Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности тактики и организации лечения больных послеоперационным перитонитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Владимир Георгиевич

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В ПРОВИНЦИАЛЬНЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Гриненко Александр Яковлевич

Официальные о п п о н е н т ы: Член-корреспондент £АМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «_»_ 200_года в _ час. на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан"_ "_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

даг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационным перитонитом остается одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Частота этого осложнения патологических состояний в брюшной полости, обусловливающих релапаротомию, достигает 60,7% - 70,9 % (В.Н. Борданов, 1997; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; G Velmahos, 1997; T. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001).

Внедрение ряда патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости позволило добиться определенных успехов в лечении больных послеоперационным перитонитом (A.B. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; М. Schein et al., 1992; T. Sautner, 1997; A. Schwartz, 1997; M.F. Rotondo et al., 1997; Y. Pare et al., 1999). Вместе с тем, летальность, обусловленная послеоперационным перитонитом достигает 60-80 % (Т.П. Рычагов и соавт., 1997; Ю.Н. Белокуров, 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; В.Г. Лубянский и соавт., 2003; Б.С. Добряков и соавт., 2003; J. Mariani et al., 1993; T. Koperna et al., 2000; J.W.Johnson et al., 2001).

Особенно актуальна проблема лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации, где контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в специализированных отделениях абдоминальной хирургии региональных медицинских центров (Н.В. Комаров, 1997; К.Н. Мовчан, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Данные об особенностях проведения реопераций при перитоните в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения представлены лишь в немногочисленных публикациях, содержат терминологические разночтения, противоречивые рекомендации по способам временного закрытия послеоперационной раны в период проведения санаций брюшной полости (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; Б.И. Альперович и соавт., 2003; C.B. Байдо и соавт.,2003; В.И. Короткое и соавт., 2003). Поэтому изучение особенностей лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населенных пунктов является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях провинциальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга: МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности, головном многопрофильном ЛПУ региона и клинической базе академической кафедры, занимающейся решением научных задач абдоминальной хирургии.

2. Разработать систему своевременной диагностики послеоперационного перитонита в условиях хирургического отделения МУЗ провинциальной территории на основе оценки доступных клинических признаков и новых хирургических технологий.

3. Оценить результаты применения программированной санационной релапаротомии и релапаротомии по показаниям при лечении послеоперационного перитонита в условиях провинциальных МУЗ, с выяснением роли и места этих операций в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом при оказании им медицинской помощи в ЛПУ муниципального ранга.

4. Определить показания к применению и особенности использования малоинвазивных технологий при лечении больных ПП в МУЗ малых городов и сельских населенных пунктов.

5. Проанализировать организационные и экономические возможности улучшения результатов лечения больных 1111 в провинциальных МУЗ.

6. Разработать алгоритм обследования и лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Научная новизна. Ретроспективное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило определить перспективные пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях хирургического отделения провинциальных МУЗ методом программных санационных релапаротомий. Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного.

Проведена оценка диагностической ценности подсчета прогностического коэффициента при обследовании больных послеоперационным перитонитом. Продемонстрировано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции,

постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных ГШ. Установлено, что осуществление малоинвазивных вмешательств в провинциальных больницах, по показаниям, может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям.

Изучены возможности использования хитозана для стимуляции специфической и неспецифической резистентности организма, а также процессов регенерации послеоперационных ран у больных ПП. Установлено, что применение биологически активной добавки «Хитозан Альга голос» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления ран в случае использования хитозанового геля у больных ПП протекает быстрее.

Показано, что использование в МУЗ энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных.

Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности при лечении больных послеоперационным перитонитом. Использование активной хирургической тактики при лечении больных послеоперационным перитонитом в МУЗ, способствовало снижению летальности на 21 %.

Возможности реорганизации деятельности хирургической службы на уровне Муниципального Образования, путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних, демонстрируют значение организационных путей улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом.

Анализ экономической составляющей затрат на лечение больных ПП в МУЗ показал, что лечение таких пациентов представляет для ЛПУ существенную проблему, преодоление которой возможно не только путем внедрения новых медицинских технологий, но и при коррекции финансового обеспечения провинциальных больниц в рамках медицинского и социального страхования граждан, с привлечением бюджетных средств.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что для улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности необходимы определенные организационные мероприятия,

суть которых состоит в регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствовании управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащении МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.

Сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при осложнении у них заболеваний и хирургических вмешательств послеоперационным перитонитом.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие послеоперационного перитонита в провинциальных МУЗ в большинстве клинических наблюдений индуцируется продолженным осложненным течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в меньшей мере - дефектами оперативных вмешательств выполняемых планово.

2. Больные послеоперационным перитонитом при обследовании и лечении в МУЗ провинциальных территорий должны выделятся в особую группу. Выявление первичного перитонита и констатация его продолжения в раннем послеоперационном периоде в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности, как правило, зависят от сроков поступления больных в стационар с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, характера и объема первичного оперативного вмешательства. В меньшей степени течение и исход 1111 обусловливается диагностическими, тактическими и техническими ошибками при выполнении первичных операций.

3. При хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно шире использовать программные релапаротомии - как оптимальный метод устранения данного патологического состояния. Применение в комплексе лечения больных послеоперационным перитонитом программных релапаротомий обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет устранить дефекты, допущенные при первичной операции, и предотвратить развитие осложнений в ранние сроки, прошедшие после операции.

4. При укомплектованности ЛПУ Муниципального уровня кадрами квалифицированных хирургов и технической оснащенности в лечении больных ПП должны шире использоваться малоинвазивные эндовидеохирургические методики и технологии адьювантной терапии (использование иммуномодуляторов, энзимотерапии, лечебного питания и т.д.).

5. Дополнительным путем улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в МУЗ малых городов и населенных пунктов

сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в Центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о клинических наблюдениях, математический анализ и статистическую обработку полученных материалов с использованием статистического пакета "Microsoft Excel 97", непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-й Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно - Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); 4-й Научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); 10-й Юбилейной международной конференции хирургов— гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003); Всероссийской конференции хирургов посвященной 80-летнему юбилею проф. В.П. Петрова (Красногорск 2004)

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ЛПУ Ленинградской и Орловской области, МСЧ 122 (клиническая больница им. Л.Г. Соколова, СанктПетербург), 442 Окружного клинического военного госпиталя (Санкт-Петербург). Александровской больницы (Санкт-Петербург).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводсв, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 28 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 201 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего в диссертации анализируются данные о 340 клиническом наблюдении (табл. 1-2).

Основные группы клинических наблюдений, данные о которых анализировались ретроспективно.

Число

Группы исследования Задачи исследования клинических наблюдений

Больные ПП, обследованные и оперированные в МУЗ «Лужская ЦРБ». Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения больных ПП в МУЗ 36

Больные ПП, поступившие на обследование и лечение в ЛОКБ. Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения больных 1111 в головном ЛГТУ региона. 122

Больные ПП, поступившие на обследование и лечение в клиническую базу кафедры хирургии им. М.Д. Монастырского (МСЧ №122) Ретроспективная оценка результатов хирургического лечения больных ПП в специализированной клинике абдоминальной хирургии. 64

Всего 222

Основу исследования составили ретроспективные данные о 222 больных, проходивших лечение с 1989 по 1998 гг. в хирургических стационарах разного ранга: в МУЗ «Лужская ЦРБ» Ленинградской области, в Ленинградской областной клинической больнице, на клинической базе кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО - Медсанчасти № 122 (клиническая больница им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург), где обследование и лечение больных проводится в объемах, сопоставимых с таковыми в специализированной клинике абдоминальной хирургии (в дальнейшем в работе - клиника абдоминальной хирургии).

Проспективные исследования выполнены на основании изучения данных о 118 клинических случаях (табл.2.).

Для сравнительного анализа результатов применения ПСР и релапаротомии по требованию в МУЗ проспективно собирались и анализировались сведения о 53 больных, перенесших реоперации в хирургическом отделении Лужской ЦРБ с 1998 по 2003 гг. Проспективно так же проводилось изучение ряда параметров гомеостатического статуса у 65 больных, которым в период с 1998 по 2003 год в клинике абдоминальной хирургии были выполнены повторные операции. У этих больных изучалось влияние на ход патологического процесса препаратов хитозана, антиоксидантной защиты, энзимотерапии и лечебного питания.

Основные группы клинических наблюдений, данные о которых анализировались проспективно.

Число

Группы исследования Задачи работы клинических наблюдений

Больные ПП, обследованные и оперированные в Лужской ЦРБ Проспективная оценка результатов применения ПСР в МУЗ. 53

Больные ПП, поступившие на обследование и лечение в клинические базы кафедры им. М.Д. Монастырского СПб МАЛО Проспективное изучение результатов лечения ПП в специализированной клинике абдоминальной хирургии и оценка ряда параметров гомеостатического статуса больных ПП с учетом технологий их лечения. 65

Всего 118

Обследование больных, первично поступающих в стационар с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, осуществлялось с использованием комплекса лечебно-диагностических программ стандартно, согласно протоколам и общепринятым требованиям Тактика лечения больных ПП определялась на основании данных клинического обследования, а также сведений, полученных в процессе динамического наблюдения за пациентами при оценке степени тяжести их состояния с помощью прогностического коэффициента, шкалы APACHE-II, данными специальных методов обследования (УЗИ, лапароскопия и др.).

Основные принципы комплексного лечения больных послеоперационным перитонитом, используемые в работе, базировались на многокомпонентном подходе к проведению хирургического вмешательства, который включал следующие этапы: выбор метода обезболивания; срединная лапаротомия и устранение источника перитонита; санация брюшной полости; декомпрессия желудочно-кишечного тракта; выбор метода завершения операции с решением вопроса о необходимости дренирования брюшной полости и прогнозированием плановой лапароскопии (релапаротомии) по соответствующему алгоритму; лечение больных в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения с многоцелевой послеоперационной терапией.

Программированные санационные релапаротомии считали, показанными: в терминальной и токсической стадии перитонита с явлениями полиорганной недостаточности; при послеоперационном перитоните на почве

s

несостоятельности швов полых органов и их анастомозов; при оставленном источнике перитонита (панкреонекроз, нерезектабельные опухоли желудочно-кишечного тракта); при клинической картине анаэробного перитонита. Для выполнения операций использовались стандартные наборы инструментов и оборудования отечественного производства. Эндовидеохирургические вмешательства проводили лапароскопическими инструментами отечественного ("Аксиома", "Эндомедиум") и зарубежного ("Ethicon", "Autosuture", "Storz", "Wolf", и др.) производства.

Малоинвазивные оперативные вмешательства выполнены у 41 больного находившегося на лечении в клинике абдоминальной хирургии, хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и Лужской ЦРБ с 1999 по 2003 г.г. У 26 пациентов повторные вмешательства выполнены после лапароскопических операций на органах брюшной полости, у 15 после традиционных лапаротомий.

Изучение эффективности комплексной терапии послеоперационного периода с использованием антиоксидантов проведено у 24 пациентов, прооперированных по поводу перфорации хронической язвы 12-перстной кишки. Системная антиоксидантная терапия включала введение препарата супероксиддисмутазы (СОД) совместно с жиро- и водорастворимыми витаминами-антиоксидантами (токоферолом и аскорбиновой кислотой).

У 20 больных ПП лечение проводилось с использованием системной энзимотерапии, одновременно использована ранняя нутриционная поддержка для коррекции энтеральной недостаточности. По мере восстановления перистальтики кишечника осуществлялось энтеральное питание по схеме А.Л. Костюченко и соавт., (1996), больные принимали флогензим по 2 - 3 драже 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Для повышения иммунологической реактивности и неспецифической резистентности организма применялся хитозан 25 больных ПП, его назначение также способствовало заживлению вялогранулирующих ран передней брюшной стенки у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу ПП. Биологически активная добавка «Хитозан Альга плюс» принималась больными по 2 капсулы ежедневно перед едой в течение 10-15 дней после восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде.

Обработка ран 5% ацетатным гелем крилевого хитозана осуществлялась ежедневно 1 раз в день.

Оценку экономической эффективности лечения больных ПП проводили путем сравнения затрат на лечение при применении программированной релапаротомии и при лечении больных методом релапаротомии по требованию.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 97» для ЭВМ. Доверительность различий между полученными показателями оценивали с помощью t - критерия Стьюдента (р.<0,05).

Результаты исследования

Частота релапаротомии в МУЗ по поводу послеоперационного перитонита составила 1,2 %. Среди других послеоперационных осложнений (кровотечение, острая кишечная непроходимость, эвентрация), обусловивших проведение релапаротомии после оперативных вмешательств послеоперационный перитонит наблюдался в 54,3% случаев.

Среди больных ПП, перенесших релапаротомию после экстренных оперативных вмешательств, в 72 % случаев больные до первой операции поступали в стационар позднее 24 часов от начала заболевания, что негативно сказывалось на течении раннего послеоперационного периода. Продолженный перитонит констатирован в 45,8 % случаев. Несостоятельность швов анастомозов выявлена в 29,4 % наблюдений. После плановых операций по поводу послеоперационного перитонита несостоятельность швов органов брюшной полости оказалась причиной ПП в 71,5 % случаев.

Дефекты оказания медицинской помощи у больных 1111 констатированы в 21,5 % случаев. Чаще всего (37,5%) среди этих дефектов отмечается поздняя диагностика послеоперационного перитонита. Реже - технические ошибки (33,3%) и повреждения органов (12,5%) при проведении первичной операции и релапаротомии. Независимо от ранга лечебного учреждения преобладали ошибки, связанные с поздней диагностикой осложнений послеоперационного периода. Недооценка особенностей течения послеоперационного периода на пределе защитно-компенсаторных сил организма обусловливается, как правило, скрытым течением процесса без выраженных клинических проявлений, что, как следствие, приводит к поздней диагностике осложнений. Среди дефектов, связанных непосредственно с проведением оперативных вмешательств, развитие 1111 наиболее часто обусловливается: неадекватным выбором оперативного доступа (2,1%); нарушением правил ревизии брюшной полости (2,1%); погрешностями в технике выполнения оперативных приемов (22,9%); несоблюдением правил мобилизации органов (4,1%), санации и дренирования брюшной полости (6,2%); декомпрессии кишечника (6,2%) и др..

Результаты исследования показали, что кроме клинических признаков послеоперационного перитонита при его верификации необходимо ориентироваться на показатели специальных методов исследования. Использование системы подсчета ПК для оценки тяжести состояния больных ПП позволяет своевременно и адекватно выработать тактику лечения таких пациентов. При неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, постепенно снижаясь до 80 к пятым суткам наблюдения. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства. При оценке состояния больных по шкале APACHE II в зависимости от полученных результатов тактику лечения целесообразно корректировать следующим образом: при тяжести состояния, оцениваемой до

19 баллов целесообразно проводить комплексную интенсивную терапию; при тяжести состояния 20-29 баллов и выше - показано усиление дезинтоксикационной терапии и решение вопроса об оперативном лечении, при тяжести состояния более 30 баллов - проводимые мероприятия чаще всего оказываются не эффективными. Применение прогностических шкал у больных ПП позволяет оценить характер патологического процесса, определить прогноз течения и исхода, также тактику комплексного лечения.

Особое значение при оказании помощи больным ПП в МУЗ принадлежит ПСР. Этот метод санационной релапаротомии для хирургов провинциальных больниц ценен особо т.к. в этих ЛПУ необходимость проведения программированной санационной релапаротомии при послеоперационном перитоните часто обусловливается невозможностью радикального, устранения источника инфекции при первичной операции.

Таблица 3.

Результаты санации брюшной полости у больных продолженным послеоперационным перитонитом.

Число наблюдений (%) проведения

Нозологические формы, обусловливающие проведение первичнои операции ПСР релапаротомии по показаниям

оперирова но умерло оперирова но умерло

острый аппендицит 8 (17,3) - 5(11,36) 1(20)

прободная язва желудка и 12-перстной кишки 3 (6,5) 1 (33,3) 3 (6,8) 2 (66,6)

острый холецистит 7(15,2) 1 (14,3) 7(15,9) 4(57,14)

травма органов живота 11 (23,9) 4(36,3) 8(18,18) 5 (62,5)

острая кишечная непроходимость 10 (21,7) 5(50) 6 (13,63) 4 (66,66)

другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости 7 (15,2) 3 (42,8) 15 (34,09) 7 (46,66)

ВСЕГО: 46 (100) 14 (30,4) 44 (100) 23 (52,27)

Как следует из данных табл.3, используя ПСР у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, летальные исходы удается предотвратить во всех клинических наблюдениях. Среди больных контрольной группы летальный исход отмечен в одном из 5 случаев. При ПП, обусловленном прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, летальность при проведении ПСР

оказывается в 2 раза ниже, чем после релапаротомии по требованию. Проведение ПСР при ПП, обусловленном острым холециститом, позволяет улучшить результаты лечения в 4 раза, при травматических повреждениях органов брюшной полости - в 1,7 раза, острой кишечной непроходимости - в 1,3 раза.

Исход лечения больных распространенным перитонитом существенно зависит от его фазы (табл.4.).

Таблица 4.

Результаты релапаротомии при разных фазах перитонита.

Фазы перитонита Число случаев (%) проведения

ПСР релапаротомии по показаниям

оперировано умерло оперировано умерло

реактивная токсическая терминальная 33 (72,7) 13(27,2) 8(25) 6(55,5) 29 (65,9) 15(34) 12(41,4) 11(73,3)

ВСЕГО: 46 (100) 14 (30,4) 44 (100) 23 (52,3)

Среди 33 больных с токсической фазой перитонита, в лечении которых использовалась ПСР, умерло 8 человек, что составило 25 % случаев. Из 29 больных, лечение которых проводилось традиционно, летальный исход наступил в 12 случаях (41,4 %). При применении ПСР в терминальной стадии перитонита фатальный исход заболевания удается предотвратить в 45,5 % случаев. Проведение релапаротомии по требованию сопровождается летальным исходом в 73,3 % случаев.

Сравнительный анализ данных о 46 больных (табл.5), которым после экстренных операций проводилась программированная санационная релапаротомия и о 44 пациентах, которым показания к проведению релапаротомии ставились в процессе активного динамического наблюдения, показал, что определяющим в развитии осложнений релапаротомии оказывается воспалительный процесс, способствующий: нагноению послеоперационных ран; формированию абсцессов брюшной полости; образованию кишечных свищей; несостоятельности кишечных швов и анастомозов; спаечной послеоперационной кишечной непроходимости; формированию острых язв и эрозий желудочно-кишечного тракта; эвентрации органов брюшной полости. В целом проведение программируемой релапаротомии способствует уменьшению осложнений послеоперационного перитонита в 1,5 раза.

Частота осложнений у больных 1111.

Число наблюдений (%) в группах

Осложнения исследования п = 46 контроля п = 44

нагноение операционной раны 13 (34,2) 17(32,07)

абсцессы брюшной полости 12 (31,6) 7(13,2)

кишечные свищи 5 (13,1) 5(9,4)

продолженный перитонит 4 (10,5) 7(13,2)

несостоятельность швов

полых органов 2 (5,2) 4(7,5)

спаечная непроходимость

кишечника 1 (2,6) 7(13,2)

острые язвы и эрозии

желудочно-кишечного тракта 1 (2,6) 3 (5,6)

эвентрация - 3 (5,6)

Всего: 38(100) 53(100)

В 44 случаях проведения релапаротомии по требованию при ПП умерли 23 пациента (52,3 %). Основной причиной смерти у 13 больных была интоксикация и полиорганная недостаточность (рис.1). Еще 10 чел. умерли от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, являющихся составляющими полиорганной недостаточности. После проведения больным ПП программированной санационной релапаротомии среди 46 больных умерли 14 человек. Летальные исходы наступили в связи с интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Вцелом, выполнение программированных санационных релапаротомий позволило снизить частоту летальности у больных с распространенным перитонитом на 21,9 %.

Вынужденная релапаротомия направлена на лечение возникших осложнений, снижающих защитные силы организма, ослабленные течением заболевания и первым оперативным вмешательством.

Ш интоксикация и полиорганная недостаточномь

□ другие причины

□ умерло в каждой группе

Рис. 1. Причины летальных исходов у больных ПП, лечение которых осуществлялось с использованием ПСР.

Применение в комплексе лечения перитонита программированных релапаротомий не только обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, но и позволяет вовремя нивелировать негативные последствия первичной операции и устранить на раннем этапе развивающиеся осложнения. Высокая эффективность ПСР, способствует уменьшению вероятности развития гнойных осложнений и снижению послеоперационной летальности, позволяют рекомендовать ПСР к широкому применению в практике хирургов МУЗ.

Лапароскопические вмешательства при лечении больного ПП в МУЗ, при соответствующих условиях, являются альтернативными традиционным операциям (табл 6). Результаты выполнения лапароскопии у 26 больных, оперированных на органах брюшной полости эндовидеохирургическими технологиями по поводу послеоперационного перитонита показывают, что летальность в этих случаях не превышает 23 % (6 больных).

В 22 случаях достаточно было одной эндовидеохирургической санации, ререоперации выполнены четырем пациентам. Переход на лапаротомию проводился в 3 случаях: при затруднении вскрытия подпеченочного абсцесса

Заболевания, оперативное лечении которых осложнилось ПП, устраняемым с использованием эндовидеохирургических технологий.

Нозологические формы, при которых проводились Число случаев выполнения лапароскопии пои ПП

первичные операции оперировано умерло

острый аппендицит 2 -

хронический холецистит 19 4

острый панкреатит 2 1

киста печени 1 1

рак желудка 1 -

рак поджелудочной железы 1 -

Всего: 26 6

после лапароскопической холецистэктомии; после лапароскопического дренирования брюшной полости и повреждения тонкой кишки в связи с острым панкреатитом; при несостоятельности билиодегистивного анастомоза, выполненного лапароскопическим способом по поводу рака головки поджелудочной железы.

Технические дефекты проведения лапароскопических вмешательств (повреждения желчных путей, кишок, неадекватная обработка ложа удаленного желчного пузыря, недостаточная фиксация дренажей в брюшной полости) отмечены в 6 случаях (23,7%). Высокая частота таких дефектов наблюдалась в первые годы освоения эндохирургических технологий при оказании помощи больным ПП.

В 15 наблюдениях лапароскопия выполнялась в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости традиционным (открытым) способом (табл.7.). Прогрессирование патологического процесса явилось показанием к релапаротомии в 3 случаях. Летальный исход наступил у 3 пациентов этой группы (20 %).

По мере приобретения в МУЗ опыта в эндовидеохирургии и разработки новых технологических приемов показания к эндохирургическим вмешательствам должны расширяться.

Патологические состояния, выявленные в ходе диагностической лапароскопии у больных, перенесших лапаротомические вмешательства.

Патология Число больных

оперировано умерло

желчеистечение из ложа

удаленного желчного пузыря 1 -

острый панкреатит 2 -

послеоперационный парез

кишечника 4

несостоятельность швов

анастомоза 3 3

послеоперационная кишечная

проходимость 2 -

абсцессы брюшной полости 3 -

ВСЕГО: 15 3

Кроме применения ПСР среди других путей улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ выделяются еще два направления: совершенствование используемых медицинских технологий консервативного лечения и оптимизация организации оказания медицинской помощи таким больным.

В совершенствовании медицинских технологий важное значение приобретает использование средств, стимулирующих заживление остаточных ран, наблюдаемых у больных ПП. В исследовании на уровне локального статуса раневых дефектов изучены возможности использования такого стимулятора регенераторных процессов в ране, как 5% гель ацетата крилевого хитозана. Показано, что применение хитозана в виде геля вызывает сокращение сроков заживления ран у больных ПП почти на 20%. В первые дни раневой болезни эффект от применения геля хитозана более выражен, чем при использовании традиционных мазевых повязок: процесс заживления раны протекает более гладко и интенсивно. Активизация процесса репарации в основном связана с ускорением фазы биологического очищения раны (выраженная экссудация, увеличение количества нейтрофилов в раневом экссудате, ускорение санации раны от микроорганизмов).

Результаты использования энзимотерапии в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом показали положительное ее влияние на

течение инфекционного процесса. При оценке тяжести состояния по шкале APACHE II в группе больных, получавших системную энзимотерапию отмечался выраженный положительный эффект, по сравнению с больными контрольной группы (к 7 суткам послеоперационного периода отмечено снижение оценки физиологических нарушений до 20%).

В ходе выполнения работы продемонстрировано, что в группе из 20 больных, оперированных по поводу ПП, которым лечение проводилось с использованием искусственного питания, восстановление массы тела пациентов к концу курса лечения отмечено в среднем на 3,7%. В контрольной группе из 17 оперированных больных ПП, лечение которых проводилось без использования искусственной нутриционной поддержки, восстановление массы тела пациентов к концу курса лечения отмечено в среднем на 1,6 %. Использование искусственного энтерального питания позволило ускорить восстановления дефицита массы тела пациентов в 2,3 раза.

Результаты проведенных исследований позволили установить, что важная роль в лечении больных 1111 принадлежит коррекции нарушений иммунного статуса. В работе изучены показатели иммунного статуса 25 пациентов на фоне применения биологически активной добавки БАД «Хитазон Альга плюс». Материалы исследования позволяют считать, что использование БАД «Хитазон Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных перенесших оперативные вмешательства по поводу ПП. Действие примененной БАД на иммунную систему проявляется в нормализации показателей гуморального, стимуляции клеточного иммунитета (иммуномодулирующее действие), а также в повышении показателей неспецифической резистентности, в частности базального НСТ-теста (с 0,09 до 0,14).

Анализ финансово-экономической составляющей лечения больных ПП в МУЗ показал, что оказание медицинской помощи при этой патологии представляет для ЛПУ существенную организационную проблему, преодоление которой возможно в рамках совершенствования системы медицинского страхования граждан и их социальной защиты с использованием, прежде всего, бюджетных средств.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что для улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности необходимы определенные организационные мероприятия, суть которых сводится к регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствованию управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащение МУЗ.

Реорганизация хирургической службы с концентрацией ее в ЦРБ положительно сказалась на результатах оперативного лечения больных в Муниципальном образовании «Лужский район» Ленинградской области. О чем свидетельствует снижение послеоперационной летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости с 5 до 1,5 %. Если до 1999

года летальность при ПП в Лужской ЦРБ была 52,3% и выше, то в 2001 году случаи смертельных исходов составили - 30,4%.

В рамках реализации концепции переоснащения МУЗ Ленинградской области финансовое обеспечение программы в 2003 году превысило 139322 тыс. рублей. Больницы Ленинградского Региона оснащены 22 эндовидехирургическими установками.

Разработка и внедрение в практику специалистов Региона методических рекомендаций по неотложной эндовидеохирургии острых заболеваний, ранений и травм живота, а также создание методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи больным острым панкреатитом позволили, в частности, достичь тенденции к сокращению среднего койко-дня при лечении больных с ДП с 44 до 39 суток, а частоты летальности при этом заболевании, являющимся одной из основных причин ПП, - с 30% до 28%.

Обследование и лечение больных ПП в провинциальных МУЗ целесообразно проводить согласно определенному алгоритму (схема 1).

Решение задач по оказанию медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом особенно актуально для хирургов провинциальных лечебных учреждений, где возникает ряд вопросов в процессе обследования и лечения таких пациентов. Прежде всего, неясным остается вопрос о том, является ли ПП в провинциальной больнице результатом дефектной деятельности хирургов данного учреждения или случаи ПП в МУЗ должны рассматриваться как объективная закономерность в работе ЛПУ данного ранга?; способны (могут) ли, в принципе, хирурги провинциальных МУЗ (при имеющихся у них условиях деятельности) оказывать медицинскую помощь больным ПП на надлежащем уровне?; относить ли проведение в провинциальном МУЗ повторной операции на органах брюшной полости к разряду объективной необходимости или к действиям, превышающим полномочия специалистов МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности в плане оказания медицинской помощи больным ПП?; расценивать ли обращение специалистов территориальных МУЗ при констатации случаев ПП за помощью в Головное ЛПУ Региона как объективное свидетельство исчерпанности их сил и средств или как их нежелание (пассивность) специалистов МУЗ (при отсутствии моральной и материальной мотивации) заниматься решением сложных задач по оказанию медицинской помощи больным 1111?

Очевидно, что оказание помощи больным ПП на надлежащем уровне -тяжелое испытание не только для пациентов, но и для специалистов ЛПУ. Вместе с тем лечение таких больных в провинциальных МУЗ является требованием современного этапа развития практического Здравоохранения. В настоящее время кадровый потенциал МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, их техническая оснащенность, методическая вооруженность и поддержка лечебных учреждений Регионального и Федерального ранга не позволяет специалистам провинциальных МУЗ только

Схема 1. Алгоритм обследования и лечения больных послеоперационным перитонитом в МУЗ, расположенном вне регионального административного центра

констатировать факт развития ПП и отходить от участия в многогранной работе по оказанию медицинской помощи при этом тяжелом состоянии в хирургии. Анализ деятельности муниципальных ЛПУ показывает, что в тех из них, где оказание медицинской помощи больным ПП осуществляется согласно принципам, предложенным в представленной работе, результаты лечения оказываются сравнимыми с таковыми в Головном ЛПУ региона или в специализированных подразделениях абдоминальной хирургии ЛПУ Федерального Ранга.

ВЫВОДЫ

1. Случаи послеоперационного перитонита, верифицируемого в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, преимущественно развиваются после операций, проведенных экстренно или срочно по поводу заболеваний группы «острый живот» при позднем обращении больных за медицинской помощью, ограниченных возможностях диагностики и лечения первичного заболевания на догоспитальном этапе, запоздалой госпитализации. Частота развития послеоперационного перитонита в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения составляет 54,3% по отношению ко всем осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости.

2. Верификация послеоперационного перитонита в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, так же как и в многопрофильных больницах мегаполисов и региональных административных центров, должна осуществляться по определенной диагностической схеме на основании: сведений, полученных при проведении первичной операции (наличие выпота в брюшной полости, инфильтрации и фибринозных наложений на брюшине, нарушение перистальтики кишечника и других признаков перитонита); особенностей клинического течения раннего послеоперационного периода (болевой синдром и напряжение мышц и вздутие живота, изменения пульса, температуры тела, периферической крови и др.); данных специальных методов обследования пациентов (лабораторных, лучевой диагностики, внутрипросветной и внутрибрюшной эндоскопии, интегральной оценке тяжести состояния больных с помощью прогностического коэффициента, шкалы APACHE II и тестов аналогичных им).

3. Релапаротомию в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения в связи с послеоперационным перитонитом не следует расценивать как операцию отчаяния или самоцель, а целесообразно рассматривать как объективную необходимость. Проведение релапаротомии «по требованию» после экстренных вмешательств в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения больным послеоперационным перитонитом сопровождается положительными результатами лечения лишь в 47.7%, при выполнении программированной санационной релапаротомии - в 69,6% случаев.

4. Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения могут быть существенно улучшены не только за счет модификации сугубо хирургических технологий, но и путем использования методов консервативного лечения (иммунотерапии, энзимотерапии, искусственного питания и др.).

5. Организационными путями улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения являются: реорганизация работы лечебно-профилактических учреждений территории с концентрацией сил и средств в центральной районной

больнице; переоснащение Муниципальных Учреждений Здравоохранения техническими средствами, обеспечивающими адекватное обследование и лечение больных послеоперационным перитонитом; реструктуризация финансово-экономической составляющей лечения больных послеоперационным перитонитом в плане перераспределения доплаты за их лечение из бюджетных средств; повышение квалификации врачей разработка стандартов оказания хирургической помощи больным послеоперационным перитонитом в условиях Муниципальных Учреждений Здравоохранения.

6. Обследование и лечение жителей провинциальных городов и населенных пунктов сельской местности, у которых заболевание осложнилось послеоперационным перитонитом, должно осуществляться согласно определенному алгоритму, обеспечивающему преемственность оказания медицинской помощи таким пациентам на всех этапах медицинского обеспечения: Муниципальное Учреждение Здравоохранения -» головное лечебно-профилактическое учреждение региона -» лечебное учреждение Федерального ранга (по показаниям). Уровень оснащения и организация работы современного Муниципального Учреждения Здравоохранения позволяет проводить полноценное обследование и лечение больных послеоперационным перитонитом в большинстве случаев. Объективная необходимость в переводе больного послеоперационным перитонитом в головное лечебно-профилактическое учреждение региона возникает не более чем в 0,5% случаев. Противопоказанием к переводу в головное лечебно-профилактическое учреждение и поводом для проведения хирургического вмешательства в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения являются:

нетранспортабельное состояние больного; наличие квалифицированных кадров хирургов и анестезиологов, способных провести операцию и создать условия для адекватного ведения больных в послеоперационном периоде; оснащенность диагностическим и медицинским оборудованием и медикаментозными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, целесообразно рассматривать как пациентов с потенциальной угрозой развития послеоперационного перитонита. При прогнозе этого осложнения в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения кроме клинических признаков (наличие перитонита при первичной операции, выявление в послеоперационном периоде симптомов, свидетельствующих о неблагополучии в брюшной полости, сохранение эндогенной интоксикации и др.) целесообразно ориентироваться на результаты дополнительных неинвазивных методов исследования (лабораторных, лучевых и т.д.), а так же данные интегральной оценки тяжести состояния больного (ПК, APACHE, APS, SAPS, шкалы Глазго и др.)

2. Для своевременной верификации послеоперационного перитонита в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения целесообразно шире

использовать миниинвазивные технологии. При технической оснащенности Муниципальных Учреждений Здравоохранения эндовидеохирургичгскими комплексами отказ от лапароскопического мониторинга допустим лишь при недостаточной квалификации хирургов. Конверсия или релапаротомия в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, оснащенной эндовидеоаппаратурой, при лечении больных послеоперационным перитонитом должны выполняться только при противопоказаниях к эндовидеохирургическому методу или исчерпанности его возможностей.

3. Повторную операцию на органах брюшной полости в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения должен осуществлять

высококвалифицированный хирург, имеющий опыт абдоминальной хирургии. Релапаротомию по требованию необходимо выполнять при обязательном участии оператора проводившего первичную операцию. Программированную санационную релапаротомию в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения целесообразно проводить бригаде хирургов, осуществлявших первичную операцию под контролем ведущего хирурга лечебного учреждения. Реоперации при послеоперационном перитоните, проводимые как по требованию, так и программировано, необходимо завершать с учетом возможной потребности в повторной лапаротомии.

4. В комплекс неоперативного лечения больных послеоперационным перитонитом целесообразно включать: антиоксидантную терапию (эрисод, реамберин и др.), стимуляторы регенерации раневого процесса по типу 5% геля ацетата крилевого хитазона и иммуномодулятора «Хитазон Альга плюс», энзимотерапию для коррекции нарушений пищеварения, искусственное питание с целью восстановления дефицита массы тела

5. Обследование и лечение больных с послеоперационным перитонитом в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения должно осуществляться по единым принципам, согласно стандартов (протоколов, методических рекомендаций), утвержденных органом Управления Здравоохранения Региона в качестве официальных документов. Положения, отраженные в этих документах, должны быть руководством к действию для врачей клинических специальностей, администраторов здравоохранения, а также сотрудников организационных структур, осуществляющих контроль за качеством оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Мовчан КН. Основные параметры деятельности хирургических служб Муниципальных Учреждений Здравоохранения региона при оказании помощи больным заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей / КН. Мовчан, ТВ. Яковенко, В.Г. Александров, Н.В. Наливко, П.А. Макаревич // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении: Тез. докл. VI Всеросс. научн.-практич. конф., посвящ. 300-летию СПб и 205-летию ВМедА. - СПб.: Б.и., 2003. - С.66 - 67.

2. Мовчан КН. Результаты лечения больных острой кишечной

непроходимостью в Здравоохранения Ленинградского региона / К.Н. Мовчан, С.Н. Петров, В.Г. Александров, И.Е. Щербаков // Актуальные лечения в многопроф ильном учреждении: Тез. докл. посвящ. 300-летию СПб и 205-летию ВМедА. - СПб.: Б.и., 2003. - С. 69.

3. Мовчан КН. Основные причины и результаты повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде при лечении больных хирургическими заболеваниями гепатобилиарной зоны / КН. Мовчан, В.Г Александров, Т.В. Яковенко, Т.И. Оболенская, Н.В. Наливко, Г.Л. Хромов // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т.З., №2. - Приложение №3: IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно -двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (Материалы конференции, Петрозаводск, 4 -6 сентября 2003г.). - С.74.

4. Мовчан КН. Возможности релапароскопии в раннем послеоперационном периоде при лечении больных хирургическими заболеваниями гепатобилиарной зоны / КН. Мовчан, В.Г Александров, Т.В. Яковенко, Н.В. Наливко, Г.Л. Хромов // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ //Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 324.

5. Саркисова В. А. Реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства при деструктивном панкреатите / В.А. Саркисова, К.Н. Мовчан, Ю.М. Морозов, Т.И. Оболенская, С.Э. Ладин, Е.А. Полубедова, Н.В. Наливко, В.Г. Александров, Т.В. Яковенко, Г.Л. Хромов, Е.С. Лущик, О А. Берников. // Сестренское дело. - 2004.- №3. - С. 15 - 18.

6. Зиновьев Е.В. Результаты применения антиоксидантов в комплексной послеоперационной терапии у больных перфоративной дуаденальной язвой / Е.В. Зиновьев,С.И. Перегудов, К.Н. Мовчан, В.О. Сидельников, Ю.М. Морозов, В.Г. Александров, М.А. Хабибуллин, A.A. Смирнов // Современная медицина (Теория и практика). - 2004. - №3. - С. 38 - 42.

7. Гриненко А.Я. Спорные и нерешенные задачи оказания медицинской помощи при остром животе жителям провинциальных муниципальных образований /

A.Я. Гриненко, К.Н. Мовчан, Ю.М. Морозов, А.И. Могила, О.Г. Берников,

B.Г.Александров, В.Ю. Прокофьев, Е.Е. Примак, Д.В. Яковенко // Совершенствование спец. мед. помощи в многопрофильном стационаре: Материалы Всерос. конф. хирургов посвящ. 80- летнему юбилею проф. В.П. Петрова. (8 октября 2004 г.).-Красногорск: Науч. метод, совет, ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 2004,-С. 103-104.

8. Мовчан КН. Значение искусственного питания в послеоперационном реабилитационном лечении больных панкреонекрозом, перенесших оперативное вмешательство / К.Н. Мовчан, Т.И. Оболенская, Ю.М. Морозов, В.Г. Александров, Н.В. Наливко, Т.В. Яковенко // Совершенствование спец. мед. помощи в многопрофильном стационаре: Материалы Всерос. конф. хирургов посвящ. 80- летнему юбилею проф. В.П. Петрова. (8 октября 2004 г.).-Красногорск: Науч. метод, совет, ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 2004. - С. 268263.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ APACHE-II - шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний

APS - шкала оценки острых физиологических нарушений

БАД - биологически активная добавка к пище

ДП - деструктивный панкреатит

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

ЛКТ - тест - содержание лизосомальных катионных белков

НСТ-тест-способность нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий

МАЛО - Медицинская Академия Последипломного Образования

МО - Муниципальное образование

МУЗ - Муниципальное Учреждение Здравоохранения

ОАРИТ - отдаление анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ПП - послеоперационный перитонит

ПИП - парентеральное искусственное питание

ПК - прогностический коэффициент

ПСР - программированная санационная релапаротомия

PTMJT - реакция торможения миграции лейкоцитов

СОД - супероксиддисмутаза

СЭТ - системная энзимотерапия

SAPS - упрощенная шкала оценки острых физиологических нарушений

г

л

л

»

Тип."Издательский дом СП6МАП0".Зак.207.Тираж 100 экз. Подписано в печать 21.12.04 г.

ß-1 112

РНБ Русский фонд

2005-4 47285

Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационным перитонитом остается одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Частота этого осложнения патологических состояний в брюшной полости, обусловливающих релапаротомию, достигает 60,7% - 70,9 % (В.Н. Борданов, 1997; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; G. Velmahos, 1997; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001).

Анализ причин гнойно-воспалительных осложнений оперативных вмешательств на органах брюшной полости показывает, что развитие этих компликаций определяется особенностями проведения первичной операции, вирулентностью инфекционного агента, изменениями реактивности макроорганизма, тактическими, техническими и организационными трудностями проведения комплексного лечения (Ю.М. Верушкин и соавт., 1995; A.C. Ермолов и соавт., 2000; В.К. Гостищев и соавт., 2003; A.B. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; С.Е. Юрасов, 2003; J.F. Pusajo et al., 1993; Н.В. Reith, 1997; G. Velmahos, 1997; C. Ohmann et al., 1997).

Внедрение ряда патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости позволило добиться определенных успехов в лечении больных послеоперационным перитонитом (A.B. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; М. Schein et al., 1992; Т. Sautner, 1997; A. Schwartz, 1997; M.F. Rotondo et al., 1997; Y. Pare et al., 1999). Вместе с тем, летальность, обусловленная послеоперационным перитонитом достигает 60-80 % (Т.П. Рычагов и соавт., 1997; Ю.Н. Белокуров, 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; В.Г. Лубянский и соавт., 2003; Б.С. Добряков и соавт., 2003; J. Mariani et al., 1993; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001). В отличие от первичных операций и условий их выполнения, повторные оперативные вмешательства при перитоните отличаются рядом тактических и технических особенностей, среди которых особое значение отводится оперативному доступу, объему релапаротомии, методу санации брюшной полости, варианту декомпрессии желудочно-кишечного тракта и др. (В.Я. Девятов, 1992, О.Г Карданов и соавт. ,1992, Н. В.Комаров, 1997; K.JL Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; В.П Глобай и соавт., 2003; А.Ю. Анисимов и соавт., 2003; P.J. Mariani et al., 1993; H. Goor, 1997; Y. Pare et al., 1999)

Для хирурга проведение релапаротомии в раннем послеоперационном периоде - большое психологическое и физическое испытание, требующее особой сосредоточенности и определенной последовательности тактических действий (Л.С. Журавский, 1974; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; J.H. Duff, 1981; G. Velmahos, 1997). Особенно актуальна проблема лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации, где контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в специализированных отделениях абдоминальной хирургии региональных медицинских центров (Н.В. Комаров, 1997; К.Н. Мовчан, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Данные об особенностях проведения реопераций при перитоните в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения представлены лишь в немногочисленных публикациях, содержат терминологические разночтения, противоречивые рекомендации по способам временного закрытия послеоперационной раны в период проведения санаций брюшной полости (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; Б.И. Альперович и соавт., 2003; C.B. Байдо и соавт.,2003; В.И. Коротков и соавт., 2003). Поэтому изучение особенностей лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населенных пунктов является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях провинциальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга: МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности, головном многопрофильном ЛПУ региона и клинической базе академической кафедры, занимающейся решением научных задач абдоминальной хирургии.

2. Разработать систему своевременной диагностики послеоперационного перитонита в условиях хирургического отделения МУЗ провинциальной территории на основе оценки доступных клинических признаков и новых хирургических технологий.

3. Оценить результаты применения программированной санационной релапаротомии и релапаротомии по требованию при лечении послеоперационного перитонита в условиях провинциальных МУЗ, с выяснением роли и места этих операций в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом при оказании им медицинской помощи в ЛПУ муниципального ранга.

4. Определить показания к применению и особенности использования малоинвазивных технологий при лечении больных ПП в МУЗ малых городов и сельских населенных пунктов.

5. Проанализировать организационные и экономические возможности улучшения результатов лечения больных ПП в провинциальных МУЗ.

6. Разработать алгоритм обследования и лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Научная новизна. Ретроспективное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило определить перспективные пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях хирургического отделения провинциальных МУЗ методом программных санационных релапаротомий. Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсическош процесса и объективных показателей состояния больного.

Проведена оценка диагностической ценности подсчета прогностического коэффициента при обследовании больных послеоперационным перитонитом. Продемонстрировано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных ПП. Установлено, что осуществление малоинвазивных вмешательств в провинциальных больницах, по показаниям, может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям.

Изучены возможности использования хитозана для стимуляции специфической и неспецифической резистентности организма, а также процессов регенерации послеоперационных ран у больных ПЛ. Установлено, что применение биологически активной добавки «Хитозан Альга плюс» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления ран в случае использования хитозанового геля у больных 1111 протекает быстрее.

Показано, что использование в МУЗ энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных.

Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности при лечении больных послеоперационным перитонитом. Использование активной хирургической тактики при лечении больных послеоперационным перитонитом в МУЗ, способствовало снижению летальности на 21 %.

Возможности реорганизации деятельности хирургической службы на уровне Муниципального Образования, путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних, демонстрируют значение организационных путей улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом.

Анализ экономической составляющей затрат на лечение больных ПП в МУЗ показал, что лечение таких пациентов представляет для ЛПУ существенную проблему, преодоление которой возможно не только путем внедрения новых медицинских технологий, но и при коррекции финансового обеспечения провинциальных больниц в рамках медицинского и социального страхования граждан, с привлечением бюджетных средств.

Материалы исследования свидетельствуют о том, что для улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности необходимы определенные организационные мероприятия, суть которых состоит в регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствовании управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащении МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.

Сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при осложнении у них заболеваний и хирургических вмешательств послеоперационным перитонитом.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие послеоперационного перитонита в провинциальных МУЗ в большинстве клинических наблюдений индуцируется продолженным осложненным течением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и в меньшей мере — дефектами оперативных вмешательств, выполняемых планово.

2. Больные послеоперационным перитонитом при обследовании и лечении в МУЗ провинциальных территорий должны выделятся в особую группу. Выявление первичного перитонита и констатация его продолжения в раннем послеоперационном периоде в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности, как правило, зависят от сроков поступления больных в стационар с момента начала заболевания, сопутствующей патологии, характера и объема первичного оперативного вмешательства. В меньшей степени течение и исход ГШ обусловливается диагностическими, тактическими и техническими ошибками при выполнении первичных операций.

3. При хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно шире использовать программные релапаротомии - как оптимальный метод устранения данного патологического состояния. Применение в комплексе лечения больных послеоперационным перитонитом программных релапаротомий обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет устранить дефекты, допущенные при первичной операции, и предотвратить развитие осложнений в ранние сроки, прошедшие после операции.

4. При укомплектованности ЛПУ Муниципального уровня кадрами квалифицированных хирургов и технической оснащенности в лечении больных 1111 должны шире использоваться малоинвазивные эндовидеохирургические методики и технологии адьювантной терапии (использование иммуномодуляторов, энзимотерапии, лечебного питания и т.д.).

5. Дополнительным путем улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в Центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-й Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно - Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); 4-й Научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); 10-й Юбилейной международной конференции хирургов — гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003);

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ЛПУ Ленинградской и Орловской области, МСЧ 122 (клиническая больница им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург), 442 Окружного клинического военного госпиталя (Санкт-Петербург), Александровской больницы (Санкт-Петербург).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Случаи послеоперационного перитонита, верифицируемого в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, преимущественно развиваются после операций, проведенных экстренно или срочно по поводу заболеваний группы «острый живот» при позднем обращении больных за медицинской помощью, ограниченных возможностях диагностики и лечения первичного заболевания на догоспитальном этапе, запоздалой госпитализации. Частота развития послеоперационного перитонита в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения составляет 54,3% по отношению ко всем осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости.

2. Верификация послеоперационного перитонита в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, так же как и в многопрофильных больницах мегаполисов и региональных административных центров, должна осуществляться по определенной диагностической схеме на основании: сведений, полученных при проведении первичной операции (наличие выпота в брюшной полости, инфильтрации и фибринозных наложений на брюшине, нарушение перистальтики кишечника и других признаков перитонита); особенностей клинического течения раннего послеоперационного периода (болевой синдром и напряжение мышц и вздутие живота, изменения пульса, температуры тела, периферической крови и др.); данных специальных методов обследования пациентов (лабораторных, лучевой диагностики, внутрипросветной и внутрибрюшной эндоскопии, интегральной оценке тяжести состояния больных с помощью прогностического коэффициента, шкалы APACHE II и тестов аналогичных им).

3. Релапаротомию в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения в связи с послеоперационным перитонитом не следует расценивать как операцию отчаяния или самоцель, а целесообразно рассматривать как объективную необходимость. Проведение релапаротомии «по требованию» после экстренных вмешательств в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения больным послеоперационным перитонитом сопровождается положительными результатами лечения лишь в 47.7%, при выполнении программированной санационной релапаротомии - в 69,6% случаев.

4. Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения могут быть существенно улучшены не только за счет модификации сугубо хирургических технологий, но и путем использования методов консервативного лечения (иммунотерапии, энзимотерапии, искусственного питания и др.).

5. Организационными путями улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения являются: реорганизация работы лечебно-профилактических учреждений территории с концентрацией сил и средств в центральной районной больнице; переоснащение Муниципальных Учреждений Здравоохранения техническими средствами, обеспечивающими адекватное обследование и лечение больных послеоперационным перитонитом; реструктуризация финансово-экономической составляющей лечения больных послеоперационным перитонитом в плане перераспределения доплаты за их лечение из бюджетных средств; повышение квалификации врачей разработка стандартов оказания хирургической помощи больным послеоперационным перитонитом в условиях Муниципальных Учреждений Здравоохранения.

6. Обследование и лечение жителей провинциальных городов и населенных пунктов сельской местности, у которых заболевание осложнилось послеоперационным перитонитом, должно осуществляться согласно определенному алгоритму, обеспечивающему преемственность оказания медицинской помощи таким пациентам на всех этапах медицинского обеспечения: Муниципальное Учреждение Здравоохранения -» головное лечебно-профилактическое учреждение региона лечебное учреждение

Федерального ранга (по показаниям). Уровень оснащения и организация работы современного Муниципального Учреждения Здравоохранения позволяет проводить полноценное обследование и лечение больных послеоперационным перитонитом в большинстве случаев. Объективная необходимость в переводе больного послеоперационным перитонитом в головное лечебно-профилактическое учреждение региона возникает не более чем в 0,5% случаев. Противопоказанием к переводу в головное лечебно-профилактическое учреждение и поводом для проведения хирургического вмешательства в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения являются: нетранспортабельное состояние больного; наличие квалифицированных кадров хирургов и анестезиологов, способных провести операцию и создать условия для адекватного ведения больных в послеоперационном периоде; оснащенность диагностическим и медицинским оборудованием и медикаментозными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, целесообразно рассматривать как пациентов с потенциальной угрозой развития послеоперационного перитонита. При прогнозе этого осложнения в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения кроме клинических признаков (наличие перитонита при первичной операции, выявление в послеоперационном периоде симптомов, свидетельствующих о неблагополучии в брюшной полости, сохранение эндогенной интоксикации и др.) целесообразно ориентироваться на результаты дополнительных неинвазивных методов исследования (лабораторных, лучевых и т.д.), а так же данные интегральной оценки тяжести состояния больного (ПК, APACHE, APS, SAPS, шкалы Глазго и др.)

2. Для своевременной верификации послеоперационного перитонита в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения целесообразно шире использовать миниинвазивные технологии. При технической оснащенности Муниципальных Учреждений Здравоохранения эндовидеохирургическими комплексами отказ от лапароскопического мониторинга допустим лишь при недостаточной квалификации хирургов. Конверсия или релапаротомия в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения, оснащенной эндовидеоаппаратурой, при лечении больных послеоперационным перитонитом должны выполняться только при противопоказаниях к эндовидеохирургическому методу или исчерпанности его возможностей.

3. Повторную операцию на органах брюшной полости в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения должен осуществлять высококвалифицированный хирург, имеющий опыт абдоминальной хирургии. Релапаротомию по требованию необходимо выполнять при обязательном участии оператора проводившего первичную операцию. Программированную санационную релапаротомию в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения целесообразно проводить бригаде хирургов, осуществлявших первичную операцию под контролем ведущего хирурга лечебного учреждения. Реоперации при послеоперационном перитоните, проводимые как по требованию, так и программировано, необходимо завершать с учетом возможной потребности в повторной лапаротомии.

4. В комплекс неоперативного лечения больных послеоперационным перитонитом целесообразно включать: антиоксидантную терапию (эрисод, реамберин и др.)? стимуляторы регенерации раневого процесса по типу 5% геля ацетата крилевого хитазона и иммуномодулятора «Хитазон Альга плюс», энзимотерапию для коррекции нарушений пищеварения, искусственное питание с целью восстановления дефицита массы тела

5. Обследование и лечение больных с послеоперационным перитонитом в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения должно осуществляться по единым принципам, согласно стандартов (протоколов, методических рекомендаций), утвержденных органом Управления

Здравоохранения Региона в качестве официальных документов. Положения, отраженные в этих документах, должны быть руководством к действию для врачей клинических специальностей, администраторов здравоохранения, а также сотрудников организационных структур, осуществляющих контроль за качеством оказания медицинской помощи.