Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неорганические генерализованные болевые синдромы: формирование, клиника, лечение

На правах рукописи

"II 1П.Л1

РЫБАК ВЕРА АЛЕКСАНДРОВНА

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ: ФОРМИРОВАНИЕ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградской медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор ПУЗИН М.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КАДЫКОВ А.С.

доктор медицинских наук, профессор БАЛЯЗИН Н.А.

доктор медицинских наук, профессор КУХТЕВИЧ И.И.

Ведущее учреждение: Федеральный научно-практический центр

медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов

Защита состоится « года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан » 2002 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор КИТАЕ В В.М.

Рбг-зг*. 2/о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования

Хроническая боль (ХБ) занимает ведущее место в практической медицине по распространенности, причиняемым страданиям, утрате трудоспособности. Экономические потери столь значительны, что J.A.Turner и С.R.Chapman, 1981 считают ХБ «...одной из самых превалирующих и дорогих проблем национального здоровья».

Наряду с соматически-обусловленной ХБ значительную группу составляют больные, страдающие болевыми феноменами, не обусловленными морфологическим повреждением определенных систем или органов, которые можно определить как психогенную или «неорганическую боль» (Вейн A.M., Колосова O.A., Осинова В.В. и др.. 1993; Пузин М.Н., 1999; Stuart J., Eisendrath Е., Way W., 1986). В Международной классификации болезней (МКБ-10) 10 пересмотра 1992 года имеется рубрика F45.4 и приводится глоссарий, определяющий данное состояние: «Основной жалобой является устойчивая, мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическими нарушениями или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Боль психогенной природы, возникающая в процессе эндогенного депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике».

В последние годы появился ряд работ, посвященных изучению клинико-патофизиологнческих особенностей и проблеме лечения психогенных болевых синдромов различной локализации: головная боль напряжения (Колосова O.A., Сграчунская Е.Я., 1996; Соловьева А.Д., Филатова Е.Г., 1997), кардиалгии (Шухов B.C., 1991; Торопина Г.Г., 1992), абдоминалгия (Молдоваиу И.В., 1998; Шкроб Е.О., 1991), прозопалгия (Пузин М.Н., 1999). Однако как в концептуальном, так и в лечебном плане проблема неорганической боли далека от окончательного разрешения.

Одним из наименее изученных и сложных для оценки вариантов хронической боли являются генерализованные болевые синдромы (Куршев В.А., 1984, 1993; Дж. Мюррей, 1997). В МКБ-10 генерализованная боль отнесена к рубрике R52.9. Во всем многообразии ее форм психогенные или неорганические генерализованные болевые синдромы (НГБС) занимают особое место. До настоящего времени неизвестна истинная распространенность данного страдания. Мало

разработаны вопросы этиологии, патогенеза, критерии диагностики, динамическое соотношение роли факторов периферической болевой импульсации, психогенных, вегетативных нарушений, их участие в формировании клинических проявлений НГБС.

Не изучен такой аспект проблемы, как соотношение локальных и генерализованных форм неорганических болевых синдромов. Почему при влиянии идентичных по характеру и значимости психогенных факторов боль в одних случаях проявляется преимущественно в локальной, а в других - в распространённой форме? Доминирование органопатологического направления, выделяющего ведущую роль соматогенной патологии, не позволяет в значительном числе случаев добиться выраженного терапевтического эффекта у данной группы больных.

Анализ феномена неорганической генерализованной боли с позиций системного подхода, позволяющего рассмотреть участвующие факторы не в их противопоставлении, а во взаимосвязи и являющегося наиболее адекватной основой для разработки принципов терапии, этого устойчивого патологического состояния, не производился.

Поэтому поиск путей оптимизации лечебных воздействий при хронической боли вообще и при НГБС, в частности, является актуальной научной и социально-экономической задачей. Д.Р.Лоуренс и П.Н.Беннит, 1991 подчёркивают важность разработки двух направлений в лечении хронической боли: а) совершенствование методов нелекарственной коррекции; б) применение вспомогательных лекарственных средств.

Создание немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС) позволило подойти к проблеме лечения НГБС именно с системных позиций. Одним из механизмов развития анальгетического эффекта при ТЭС является активизация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (Айрапетов JI.H., Зайчик А.Н., 1985). В более поздних публикациях показано участие холинэргических, серотонинергических и дофаминергических структур в реализации стимуляционной анальгезии (Лебедев В.П., Савченко А.Б., Красюков A.B. и соавт., 1991; Савченко А.Б., 1994; Лебедев В.П., 1998). Под влиянием ТЭС увеличивается содержание ß-эндорфина в плазме крови пациентов, снижается уровень субстанции Р в спинномозговой жидкости. Методом ауторадиографии показано, что на фоне ТЭС активизируются структуры, входящие в антиноцицептивную систему (ядра таламуса, особенно дорсомедиальное, ядра шва, околоводопроводное серое вещество). Анальгезия при ТЭС

блокируется налоксоном - антагонистом опиоидных рецепторов, что подтверждает её опиоидергический механизм.

Имеются единичные работы, посвященные применению ТЭС при хронических болевых синдромах различной локализации: стомалгии (Кирьянова Т.Д., 1992; Васенёв Е.Е., 1997), некоторых типах цефалгии (Заболотных В.Л., Лебедев В.П. и соавт., 1986), при деформирующем остеоартрозе (Заболотных И.И., 1998), спондилогенных болевых синдромах (Грецов С.И., Кацнельсон Я.С., Кирсанова Г.В. и др., 1998). Однако исследований, посвященных изучению эффективности, патогенетическому обоснованию спектра терапевтического влияния ТЭС при НГБС в доступной литературе мы не встретили.

Второе направление оптимизации лечебных воздействий -фармакотерапевтическое. Важная роль нарушения нейротрансмиттерного функционирования в генезе генерализованных алгий явилась обоснованием для применения трициклических антидепрсссантов в лечении больных (Rüssel I.J., 1989; Smithe H.A., 1972; Valroy H., Helle R., Ferre О. et al., 1988). Однако, наличие холинолитических и кардиотоксических побочных действий ограничивают возможности их применения, особенно у больных с соматической патологией. Указанных недостатков лишен атипичный четырехциклический антидепрессант леривон («Органон», Голландия), используемый в лечении ХБ (Мосолов С.Н.,1995). Встречаются работы, в которых показана эффективность миорелаксантов (в частности - сирдалуда) в лечении центральной боли (Taira Т., 1994) и при головной боли напряжения (Соловьева Л.Д., Филатова Е.Г., 1997), являющейся вариантом психогенной боли. Целесообразность и эффективность их применения в терапии НГБС мало изучена. Не разработан вопрос целесообразности сочетания ТЭС с медикаментозными препаратами. Суммируя приведенные данные, следует признать, что при НГБС четкая схема патогенетической терапии до настоящего времени отсутствует.

Таким образом, хронические неорганические генерализованные болевые синдромы являются одним из наименее изученных болевых феноменов, проблема формирования, диагностики и лечения которых остаётся открытой. Разработка современных, эффективных, доступных методов лечения является актуальным вопросом неврологии, требующим дальнейшего изучения.

Цель исследования - изучить особенности формирования, клинического проявления, а также некоторые аспекты патогенеза

неорганических генерализованных болевых синдромов и разработать терапевтическую программу повышения эффективности их лечения.

Задачи исследования:

1.Изучить диапазон клинических проявлений неорганических генерализованных болевых синдромов (НГБС) и разработать их клиническую рубрификацию.

2.Проанализировать влияние факторов, участвующих в формировании НГБС.

3.Разработать способы измерения порогов и площади боли. Изучить характеристики этих показателей в зависимости от преимущественного уровня болевых расстройств и проводимого лечения.

4.Сопоставить эмоционально-личностные особенности, проявления психовегетативного синдрома у больных с локальной (головная боль напряжения) и генерализованной формой неорганической боли.

5.Оценить состояние сегментарной вегетативной регуляции с анализом симпатических и парасимпатических механизмов кардиоваскулярной деятельности в указанных группах пациентов.

6.Разработать интегративные показатели, позволяющие количественно оценить непосредственные результаты терапии.

7.Проанализировать клинический материал лечения больных с НГБС традиционными методами.

8.Обосновать патогенетическую направленность и изучить возможность применения транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС) в лечении больных с НГБС.

9.Разработать метод комплексного лечения НГБС.

10.Провести сравнительную оценку эффективности лечения НГБС традиционными методами, ТЭС и разработанным комплексным методом. Обосновать социально-экономический эффект внедрения в практическое здравоохранение предложенного метода.

11 .Выявить факторы, отрицательно влияющие на эффективность лечения больных с НГБС, и выработать практические рекомендации применения транскраниальной электростимуляции у данной группы больных.

Научная новизна и теоретическое значение работы

Впервые на значительном клиническом материале проанализировано формирование неорганических генерализованных болевых синдромов, разработана клиническая рубрификация.

Проведена оценка и определено значение эмоционально-личностных особенностей, острого и хронического стресса, качества и выраженности невротических нарушений в патогенезе и клиническом течении НГБС.

Впервые проведено комплексное сопоставление психофизиологического статуса больных, страдающих локальной (ГБН) и генерализованной (НГБС) формой неорганической хронической боли.

Впервые для измерения площади болевой зоны в динамике разработана методика с использованием курвиметра «Ку-А» (удостоверение на рационализаторское предложение №33-98 от 30.09.98.).

Впервые для электроалгометрии применён модифицированный нами аппарат «Мирабель» и разработан способ определения порога болевой чувствительности (удостоверение на рационализаторское предложение №31-98 от 30.09.98.).

Впервые для лечения больных НГБС применен немедикаментозный метод обезболивания - транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга, обоснован методологический подход её применения. Прослежена не только противоболевая действенность ТЭС, но и позитивное влияние на некоторые физиологические функции организма.

Впервые для лечения больных НГБС разработан, обоснован и применён метод комплексной патогенетической терапии, позволяющий влиять на различные звенья патологической системы (патент РФ на изобретение №2139110: «Способ комплексного лечения генерализованных болевых синдромов неорганического генеза», приоритет от 17.04.98., удостоверения на рационализаторские предложения №30-98 и №32-98 от 30.09.98).

Продемонстрирована целесообразность сочетания метода ТЭС с использованными медикаментами как путь коррекции индивидуально-болезненной переносимости процедур, не позволяющей п некоторых случаях проводить лечение в терапевтическом режиме у лиц с сенсорной дисфункцией.

Разработаны интегративные, доступные показатели, позволяющие количественно оценивать непосредственные результаты терапии при генерализованных болевых синдромах (удостоверения на рационализаторские предложение №36-99 и №37-99 от 10.06.99.).

Положения, выносимые на защиту

1.Неорганические генерализованные болевые синдромы

характеризуются более выраженными эмоционально-личностными нарушениями, более значительной сенсорной и вегетативной дисфункцией по сравнению с локальной формой неорганической боли (головная боль напряжения).

2.Применение транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга в лечении больных с НГБС является патогенетически обоснованным.

3.Вероятными механизмами положительного влияния ТЭС являются: собственно-анальгезирующий, психотропный и вегетотропный эффекты, взаимосвязанные между собой.

4.Разработанный комплексный способ лечения позволяет получить более высокие терапевтические результаты при лучшей переносимости и меньших дозировках медикаментозных препаратов, что делает его предпочтительным.

Практическая значимость и внедрение результатов

исследования

Даны диагностические критерии неорганических генерализованных болевых синдромов. Продемонстрирована важная роль психогенных факторов в их генезе.

Обосновано применение немедикаментозного метода терапии ТЭС для лечения больных с хроническими неорганическими генерализованными болевыми синдромами.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплексный метод лечения этого устойчивого патологического состояния, что позволяет получить положительные результаты в меньшие сроки, даже в резистентных случаях.

Определены прогностические критерии эффективности методов лечения НГБС, определены основные направления профилактических мероприятий.

Разработан способ количественной оценки площади болевых ощущений, не требующий дополнительных материальных затрат, позволяющий повторять исследования в динамике и доступный метод исследования болевых порогов.

Предложены математические показатели, позволяющие комплексно, количественно оценивать результаты лечения больных с НГБС при использовании различных способов лечения.

Полученные данные внедрены в работу неврологического отделения Областной клинической больницы №1 г. Волгограда и могут

быть использованы в любых лечебных учреждениях, занимающихся лечением больных данного профиля (как стационарно, так и амбулаторно).

Публикации и апробация работы.

Материалы диссертации опубликованы в 38 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение. Утверждено 6 рационализаторских предложений.

Работа заслушана и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (24.12.2001г.).

Основные положения диссертации докладывались: на научных сессиях Волгоградской медицинской академии «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины» (Волгоград, 1991-2001); заседаниях Общества неврологов и психиатров (Волгоград, 1991-2001); VII Всероссийском симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 1994); VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995); научно-практической конференции «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами» (Новосибирск, 1997); городской конференции «Научное наследие академика П.К.Анохина и его развитие в трудах Волгоградских учёных» (Волгоград, 1998); Всемирном конгрессе «Миофаспиальпая боль и фибромиалгия» (Италия, 1998); международной научной конференции «Актуальные вопросы семейной медицины» (Волгоград, 2001); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Волгоград, 2001).

Способ комплексного лечения неорганических генерализованных болевых синдромов, разработанный автором и реализованный в ходе исследования, удостоен Диплома Международной выставки «Медицина-2001» в г.Волгограде.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения и 5 глав. Из них 1 глава - обзор литературы, 4 главы - собственные материалы проведённого исследования. Кроме того, представлены обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Основной материал изложен на 276 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 49 таблиц. Библиография представлена 420 источниками (253 отечественных и 167 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования

Всего было обследовано 238 человек. Основную группу составили 126 больных с неорганическими генерализованными болевыми синдромами (НГБС). Критериями отбора в основную группу являлись: а) хроническое течение (более 3 месяцев); б) генерализованный характер (боль захватывает более двух анатомических областей); в) при проведении обследования были исключены органические неврологические и соматические заболевания, которые могли быть непосредственной причиной генерализованных алгий, а также психические заболевания; г) психогенное происхождение болей подтверждалось позитивными критериями диагностики (МКБ-10; Молдовану И.В., 1998; Stuart J., Eisendrath Е., Way W., 1986).

Исследована группа сравнения, куда были включены больные с хронической головной болью напряжения (72 человека). Модель хронической головной боли напряжения (ГБН) была выбрана как пример локальной формы психогенной боли. Кроме того, ГБН является болевым феноменом, наиболее часто ассоциирующимся с НГБС, что позволяло предположить близость их патогенетических механизмов. Однако у одних больных неорганическая боль проявляется преимущественно в локальной форме, у других - в генерализованной. Поэтому сопоставление указанных групп было предпринято с целью возможного выявления факторов, предрасполагающих и способствующих проявлению неорганической боли в генерализованной форме.

Группу контроля составили 40 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований. Кроме того, обследование практически здоровых лиц позволяло определить диагностическую значимость некоторых методов исследования, разработанных нами.

Исходя из задач исследования для сравнения эффективности различных способов лечения больные основной группы были разделены на две подгруппы.

В подгруппе «А» лечение 58 больных с неорганическими генерализованными болевыми синдромами проводилось разработанным нами способом (патент на изобретение №2139110: «Способ комплексного лечения генерализованных болевых синдромов неорганического генеза», от 17.04.98.), включающим ТЭС, приём леривона и сирдалуда.

В подгруппе «Б» (68 человек) терапия проводилась другим методом. Лечение включало ТЭС, традиционную фармако- и физиотерапию.

Распределение больных по полу, возрасту, длительности заболевания свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий между клиническими группами и подгруппами (р>0,05). Репрезентативность обеспечивала их объективную сопоставимость.

Методы исследования

Клинико-неврологический анализ

Проводилось клинико-лабораторное обследование с целью диагностики сопутствующей соматической патологии. Клинико-неврологическое исследование осуществлялось для исключения текущих и резидуальных органических заболеваний нервной системы. Пальпаторное исследовалась мышечная система с оценкой степени повышения тонуса (Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1985). Исследование мышечной системы позволяло также диагностировать наличие активных миофасциальных триггерных точек по методике Дж. Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989, локальных мышечных гипертонусов (Иваничев Г.А., 1985). Пальпировались 18 триггерных точек, болезненность в 11 из которых включена в диагностические критерии фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (АКР, 1990). Помимо указанных аспектов, клинико-неврологическое исследование включало нейроофтальмологический осмотр, рентгенографию черепа, спондилографию, эхоэнцефалоскопию.

Клинико-анамнестический метод был использован для изучения формирования НГБС. Заполнялись целенаправленно составленные автором карты опроса, в которых отражалась динамика временных и пространственных параметров боли, сопутствующие симптомы. Особое внимание уделялось выявлению актуальных психогений. На момент обследования проводилась диагностика невроза и невротического развития личности по критериям, данным в работах М.Г.Айрапетянца, А.М.Вейна, 1982, 1998; Б.Д.Карвасарского, 1990; Н.Д.Лакосиной, 1970; МКБ-10 («Хронической болевой личности синдром»). Кроме того, клинические варианты развития личности дифференцировались в соответствии с критериями М.В.Коркиной и В.В.Марилова, 1995.

Методы изучения системы боли

Исследование сформировавшейся системы боли носило комплексный характер. Использовались следующие методические

подходы:

1. Изучение вербальных характеристик

2. Использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)

3. Заполнение комплексного болевого опросника (КБО)

4. Исследование результатов теста «качество жизни»

5. Измерение площади болевых ощущений и уровней болевых порогов (электроалгометрия), разработанных автором.

Экспериментально-психологическое исследование

Данное исследование включало комплекс тестов, позволяющих оценить различные аспекты эмоционально-личностных особенностей исследованных больных и сопоставить полученные результаты с таковыми у здоровых испытуемых. Использовался опросник PEN, адаптированный вариант, отличающийся тем, что к шкалам EPI авторами была добавлена шкала психотизма (Айзенк Г., Айзенк С., 1968). Для диагностики тревожности применялась шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным, 1976. Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека.

Методы оценки состояния вегетативной нервной системы

Исследование состояния нервной вегетативной системы проводилось с анализом фоновых параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Изучалась вегетативная реактивность в пробе Даньини-Ашнера и вегетативное обеспечение деятельности по результатам орто- и клиностатической проб. Для диагностики синдрома вегетативной дистопии использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.

Дополнительно проводилась электропунктометрия с помощью унифицированного прибора, включающего комбинированный датчик, измерительный прибор и аналого-цифровой преобразователь (Жаркин H.A., 1991). Метод заключается в определении величины электропроводности (ЭП) в 24 репрезентативных точках дистальных отделов конечностей, характеризующих особенности вегетативной регуляции отдельных функциональных систем организма. Основой является феномен Ryodoraku, учение о котором разработано Y.Nakatani.

Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной

системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности. Исследовалась температурная топография кожи с помощью электронного термометра «Ошгоп».

Проводилось исследование кардиоваскулярных рефлексов с помощью комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатический и парасимпатический контроль кардиоваскулярной регуляции (пробы «вдох : выдох», «30:15», Валъсальвы, изометрического напряжения, изменение систолического АД при вставании).

Методы лечения, применяемые в исследовании

Методика транскраяиальной электростимуляции эндорфинных структур мозга

Для проведения ТЭС до 1996 года нами использовался аппарат «Трансаир-2», а с 1996 года - аппарат «Трансаир-01».

Сеансы ТЭС проводились ежедневно, в дневные часы, длительность составляла 30 минут. Всего выполнялось 10 процедур. Положение больного - лежа на спине. На кожные покровы головы накладывались фронтальные и бимастоидальные электроды. Под каждый электрод помещались прокладки, обильно смоченные теплой водопроводной водой, изготовленные из 10-12 слоев белой фланели. Затем электроды присоединялись к аппарату. Режим воздействия обеспечивался суммарным током за счет постоянной и переменной составляющих, причем соотношение постоянного тока к переменному - 2:1. Частота импульсов переменного тока была стабильной и составляла 77Гц при длительности импульса 3-4мс.

Подбор режима лечения осуществлялся индивидуально. Начинали с минимальной величины стимулирующего тока 1,0мА при первом сеансе. В дальнейшем, с учетом индивидуальной переносимости и клинического эффекта, силу тока увеличивали до 3-5 мА. В ходе лечения использовалось также психотерапевтическое воздействие.

Электропсихотерапия, сочетающая ТЭС и психологические методы лечения, предложена Э.И.Борд, 1991. Э.И.Борд предлагает прослушивать аудиокассету во время процедуры ТЭС. Однако в этом случае в ходе исследовательской работы возникали объективные сложности. Не представлялось возможным разделить эффекты собственно ТЭС и психотерапии. Вместе с тем полный отказ от психотерапии мог снизить общие результаты лечения, т.к. больной обучался навыкам аутотренинга и имел возможность при активном стремлении продолжить занятия

самостоятельно в домашних условиях. Поэтому был использован компромиссный вариант. После 10 процедур ТЭС фиксировались все изучаемые параметры и затем больные в течение 5 дней прослушивали аудиокассету с контролем освоения ими навыков релаксации. В процессе электропсихотерапии больные овладевают специальными знаниями и навыками психофизической саморегуляции, которые расширяют адаптационные возможности личности, что очень ценно для реабилитации больных, профилактики рецидивов, выработки иной копинг-стратегии.

Способы комплексного лечения

Лечение больных в условиях клиники всегда было комплексным. Учитывая стойкий, резистентный к предшествующей терапии болевой синдром, мы сочли некорректным проведение монотерапии только методом ТЭС. Разумеется, выделение такой подгруппы было привлекательным, так как облегчало исследовательскую работу по оценке эффективности ТЭС при данной патологии. Однако мы имели в виду, что больные неоднократно принимали курсы и «традиционного лечения» до применения ТЭС без убедительного анальгетического эффекта. Поэтому имелась возможность оценки влияния данного метода не только непосредственно, но и по сравнению с предшествующей терапией.

Лечение 126 больных основной группы проводилось двумя способами.

В подгруппе «Б» (68 человек) транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга сочеталась с традиционной фармакотерапией: нестероидные противовоспалительные и вазоактивные препараты, при хорошей переносимости — амитриптилин. При необходимости - эпизодический приём анальгетиков. Суммарно больные в течение суток принимали от 6 до 8 таблеток различных , - медикаментозных средств. Назначалось также традиционное физиотерапевтическое лечение: ультразвук, радоновые ванны, озокеритовые аппликации на зоны максимально-выраженной боли.

Разработанный нами способ комплексного лечения генерализованных болевых синдромов неорганического генеза, осуществляли следующим образом. Предварительно, не менее, чем за 7 дней до выполнения сеансов электростимуляции эндорфинных структур мозга, больным назначали для приема антидепрессант леривон в дозе равной 7,5 мг за 30 минут до сна. Через двое суток, дозу антидепрессанта увеличивали вдвое, т.е. до 15 мг. Учитывая положительное влияние на

сон, больные начинают испытывать позитивное действие с первых суток. К 7 дню наступал анксиолитический и антидепрессивный эффект. Поэтому с 8 дня начинали выполнять сеансы транкраниальной электростимуляции. Причем, для потенцирования анальгезирующего,

оказания прямого антиноцицептивного действия и миорелаксации за 40 минут до каждого сеанса электростимуляции пациенты принимают миорелаксаит сирдалуд в дозе равной 4 мг. После проведения десяти сеансов транскраниальной электростимуляции пациенты продолжали прием сирдалуда и леривона продолжительностью до 1-1,5 месяцев в той же дозе. При недостаточном антидепрессивном эффекте дозу леривона увеличивали до 30 мг. Указанным способом было проведено лечение 58 больным (подгруппа «А»),

Методы оценки эффективности лечения и статистической обработки результатов исследования Обследование проводилось до начала курса лечения и после его завершения. Прослеживался катамнез через три месяца. У 68 больных был оценен отдалённый катамнез через 1 год. При анализе результатов лечения больных и сопоставлении их в подгруппах стало очевидным, что одного показателя, например, ВАШ, недостаточно. Так, показатели ВАШ могли измениться несущественно, однако площадь боли значительно сокращалась. Этот критерий при генерализованной боли, в отличие от локальных форм, значим в оценке результатов.

Оценка эффективности лечения должна быть комплексной. Вместе с тем количество оцениваемых факторов необходимо ограничить. Иначе оценка результатов станет сложной для практической работы. Поэтому важно было выделить основные критерии оценки эффективности лечения больных с НГБС и разработать интегративный, доступный показатель, позволяющий комплексно, количественно оценивать непосредственные результаты терапии.

В качестве основных критериев оценки нами избраны: изменение площади болевых ощущений (ПБ), потребность больных в анальгетиках (ПА), динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также шкал физической активности (ШФА) и настроения (ШН) из опросника «Качество жизни».

Все исследуемые показатели имели количественное выражение в процентах и соответствующее представление в баллах, что было необходимо для оценки результатов лечения по разработанному нами интегративному показателю эффективности лечения.

Помимо суммарных результатов лечения, изучалась динамика ряда показателей. Анализ их изменения позволял определить возможные механизмы саногенного эффекта, развивающегося в процессе терапии ТЭС.

Поскольку терапия проводилась двумя различными способами, рассчитывался коэффициент эффективности (Кэфф), кроме того определялись относительный экономический эффект и экономический эффект внедрения комплексного способа лечения больных с НГБС.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ «Pentium-III» по методикам, описанным Ю.И. Ивановым, О.Н.Погорелюком, 1990, а также с помощью пакета программ «Arcada». Для выявления общей количественной характеристики определенного признака изучаемого явления, вычисляли среднюю арифметическую величину. Для более полной характеристики средней арифметической величины оценивали величину стандартной ошибки средней арифметической. Оценку значимости различий двух средних арифметических величин проводили путем определения критерия Стьюдента. С целью объективного подтверждения сопоставимости различных рядов и отсутствии статистически значимых различий между ними определяли критерий %2 (кси-квадрат). Для оценки влияния различных факторов на исходы лечения использовали метод вычисления коэффициента корреляции между качественными признаками (расчёт тетрахорического показателя связи).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение динамики формирования генерализованных болевых синдромов выявило следующие данные. В 114 (90,5%) случаях распространённым болям предшествовали локальные боли, ставшие источником последующей генерализации (вторично-генерализованные боли). Генерализация происходила с любой области как в восходящем, так и в нисходящем направлении. Первичными очагами являлись цефалгии, цервикалгии, люмбалгии, кардиалгии. При вторично-генерализованной боли распространение, как правило, происходило

постепенно, в течение 3 недель - 11 лет. Лишь в 4 случаях имела место генерализация в более короткие промежутки времени (от 1 часа до 1 суток). В основном генерализация происходила под влиянием острого и хронического стресса. Объяснить сам факт распространения и его временную отставленность с позиций какой-либо органической патологии не представлялось возможным. В зависимости от дебюта выделялись первично-психогенные (118 больных) и вторично-психогенные генерализованные (8 больных) болевые синдромы. В первом варианте боли сразу носили характер психогенных. Во втором варианте дебют был соматогенным, однако впоследствии (через 6 месяцев и более) они утрачивали прямую зависимость от органического заболевания.

По длительности течения генерализованной боли также выделялись два варианта. Первый вариант - длительность боли от 3 месяцев до 1 года. Количество таких больных составило 42 (33,3%) человека. Второй вариант - хронические боли с длительностью течения свыше 1 года. Больных с вторым вариантом течения было 84(66,7%) человека.

Таким образом, преобладали больные с затяжным, хроническим течением НГБС.

По локализации выделяли болевые гемисиндромы, пансиндромы, боли выше или ниже талии, аксиальные боли. Боли могли быть двусторонними и односторонними. У 27 (21,4%) пациентов боли не захватывали полностью анатомические области, а носили фрагментарный характер. Для их обозначения использовался термин «разбросанные» боли. Однако их суммарная площадь имела значительное количественное выражение и была сопоставимой с ранее описанными вариантами течения.

Следовательно, болевые проявления локализовались в различных зонах, однако необходимо отметить их преимущественно-диффузный характер. Высока представленность «разбросанных» болей. Имеет место отчётливая тенденция к левосторонней латерализации неорганических генерализованных болевых синдромов (у 30,95% больных).

У всех пациентов болевые ощущения не укладывались в зоны иннервации корешков, периферических нервов, что особенно

демонстративно проявлялось при болевых пансиндромах и при «разбросанных» болях. У 81 (64,3%) больных имела место периодическая иррадиация боли. В 28 (22,2%) случаев она носила восходящий характер. У 46 (36,5%) больных - нисходящий характер. В 7 (5,6%) случаях имело место периодическое или постоянное распространение боли симметрично на противоположную сторону («зеркальное» распространение).

У 12 (9,5%) больных между зонами боли отмечались необычные соотношения. Они проявлялись во взаимном усилении или во взаимном подавлении болевых очагов в отдалённых и анатомически не связанных между собой областях.

Интенсивность боли по ВАШ в основной группе на момент осмотра составила в среднем 68,2±2,8%. В группе сравнения - 53,1±1,5% (р<0,001). Пациенты с НГБС оценивали свои ощущения как более интенсивные по сравнению с группой пациентов, страдающих ГБН. В обеих группах больные женского пола присваивали переносимому ощущению более высокие значения, чем мужчины (НГБС: женщины -76,5±3,2%; мужчины - 59,9±1,9%, р<0,001; ГБН: женщины - 59,4±1,8%; мужчины - 46,8±1,3%, р<0,001). Следовательно, на показатели ВАШ оказывает влияние пол. Изучение вербальных характеристик боли у пациентов основной группы также позволяет сделать вывод о влиянии пола и образования на клиническую характеристику НГБС. По количеству и качеству выбираемых слов - дескрипторов выявились два полярных варианта. При первом варианте отмечается сложность, а иногда - полная невозможность описания болевых ощущений. При втором варианте имеет место подробное, охотное, аффективно-насыщенное, чрезвычайно многословное описание своих ощущений. В группе больных с НГБС данные варианты встречались достаточно часто (61,9% случаев), причём, если первый вариант чаще встречался у лиц мужского пола, то второй - у женщин.

Клинические синдромы, сопутствующие НГБС, представлены в

табл.1.

Таблица 1

Клинические синдромы, выявленные у больных основной группы

Синдром Кол-во больных

абс. %

Головная боль:

а) эпизодическая головная боль напряжения 41 32,6

б) хроническая головная боль напряжения 73 57.9

в) мигрень 11 8,7

г) хроническая пароксизмальная гемикрания 1 0,8

Всего 126 100

Панические атаки 47 37,3

Гипервентиляционный синдром 41 32,5

Синкопалыше состояния 2 1,2

Абдоминалгии - -

Кардиалгии 68 53,9

Синдром раздражённого желудка, толстой 56 44,4

кишки

Дизурия 29 23

Нарушения сердечного ритма 46 36,5

Гипотония 26 20,6

Лабильная гипертония 84 66,6

Синдром Рейно - -

Синдром Шегрена - -

Нарушения сна 126 100

Таким образом, НГБС облигатно ассоциируется с цефалгиями и с нарушением сна. Причём НГБС гораздо чаще ассоциировались не с мигренью, а с хронической головной болью напряжения. Из других болевых феноменов - с кардиалгиями. Высока представленность панических атак, пшервснтиляционного синдрома и нарушений сердечного ритма.

Основные результаты клинико-неврологического анализа, по которым выявлены статистически-достоверные межгрупповые различия представлены в табл.2.

Таблица 2

Основные результаты кЛиникр-неврологическогр анализа;. ;,

Показатель ; Количество обследуемых!

Основная группа • Группа сравнения Контрольная руппа

абс. % абс. % абс. %

Наличие дизрафических стигм 32 25,1 15 20,8 4 10

Среднее количество стигм у 1 больного 5,5±0,8 4,2±0,4 2±0,1

Нейроэндокринные Нарушения 34 26, 9 12 15,3 - -

Источники периферической болевой импульсации (МФТТ, ЛМГ) 59 46, 8 29 40,3 - -

Несмотря на несовпадение площади боли и локализации факторов периферической болевой импульсации, их сторонность совпадала у всех больных. Даже при диффузных болевых ощущениях пациенты отмечали их большую выраженность на стороне МФТТ или ЛМГ.

Изучение психо-вегетативного статуса позволило получить следующие данные.

Среди больных, страдающих НГБС, невротические нарушения выявлены в 100% случаев. При этом невроз диагностирован у 39,7% человек, невротическое развитие личности - у 60,3% пациентов. У больных группы сравнения также имело место облигатное присутствие эмоционально-личностных нарушений невротического уровня. Однако пропорции были иными. Невроз - у 63,9%, невротическое развитие личности - у 36,1% больных. Следовательно, пациентов основной группы отличали более глубокие и стабильные эмоционально-личностные нарушения.

Сопоставление полученных данных продемонстрировало, что в основной группе (НГБС) доминировали депрессивный и истерический синдромы. В группе сравнения (ГБН) отмечено преобладание астенических и обсессивно-фобических невротических нарушений.

Учитывая высокую представленность невротического развития личности среди больных основной группы, был проведён его феноменологический анализ. При этом выявлены следующие клинические варианты невротического развития «хронической болевой личности»: а) ипохондрический, б) астенический, в) истерический. Их соотношение составило: 41%; 26% и 33% соответственно.

У больных основной группы анализировались психогенные факторы детства. Именно в детстве формируются индивидуальные личностные стереотипы преодоления стрессовых ситуаций, в которых существенную роль играет пример поведения родителей.

Учитывая неоднозначность оценки различных конкретных событий, мы предлагали больным в целом оценить своё детство как «счастливое» или «несчастливое». Оценили своё детство как «несчастливое» - 79 (62,7%) пациентов основной группы. Признаки вегетативной дисфункции в детстве отмечены у 68% больных.

По реакциям на конфликты, психотравмирующие и стрессовые ситуации 74,6% больных считали, что их родители (чаще - мать) были «стресс-неустойчивыми» людьми. Хронические боли, как модель симптома, зафиксированы в семьях 46,03% пациентов.

Изучение преморбидных личностных характеристик больных с НГБС продемонстрировало, что для большинства пациентов была характерна трудность адаптации к новым условиям (93,7%). При этом значительное число больных являлись личностями тревожными (33,3%), мнительными (45,2%), сенситивными (50,0%), обязательными (23,0%).

Таким образом, высокая представленность детских психогений, особенности поведения родителей в сочетании с особенностями воспитания и жизни в семье могли способствовать усвоению ребенком неадекватных моделей поведения, в частности, учитывая отягощенную наследственность по хронической боли, вегетативную лабильность, преморбидные характерологические особенности пациентов -формирование личности, предрасположенной к развитию психоэмоционального стресса и его последствий со склонностью к болевым проявлениям.

На момент обследования актуальные психогении имелись у 100% больных. Особенностью данной группы больных является значительная представленность психотраамирующего воздействия обстоятельств, связанных с их забог^ваняем (ятрогенип или позогенные реакции выявлены у 58,7% пациентов). Роль ятрогепного фактора подтверждают

выдержки из писем больных. «У меня брали анализ крови. Говорят, кровь идёт в нитку по сосудам. Из пальца брали и то, еле идёт. Врач сказал, что у меня сужение кровеносных сосудов на нервной почве». «У меня ужасно болит левая сторона, вся отнимается. Врачи говорят, что это на нервах». «В платной поликлинике мне сказали, что болит грудной нерв. Думала, что конец пришёл. И сейчас я считаю, что болит нерв на позвонке. От бывшей боли осталось. Ведь сколько в жизни пережито, ужас! Вот именно у меня вот такой организм: воспаляется нерв и начинает давать сильные боли по всему телу». При этом отмечалась подавленность, пессимистическая оценка своего соматического состояния и перспектив его улучшения в будущем. Само заболевание приобретало характер актуальной психогении. Такого рода восприятию своего состояния у больных часто также способствовали ятрогенные причины. Многочисленные визиты к врачам, «костоправам», «экстрасенсам» сопровождались пояснениями о том, что имеется «жуткий остеохондроз», «диски и шипы сдавливают нервные окончания, сосуды», «не поступает нужное количество крови», «надо вправить позвонки, поставить их на место» и т.д. Новые жалобы пациентов трактовались и комментировались с позиций прогрессирующего течения вертеброгенного процесса. Сохранение боли после проведения мануальной терапии, например, объяснялось «запущенностью болезни», по вине врачей. Учитывая эмоционально-личностные особенности больных с НГБС, подобный органопатологический подход способствовал усугублению их состояния.

Изучение базисных черт личности в исследованных группах было проведено с помощью опросника Айзенка. К ним относятся: а) отклонения профиля личности в сторону интраверсии; б) более высокий нейротизм.

При наличии общности перечисленных тенденций степень их выраженности достоверно преобладала в группе пациентов с НГБС. Обращал на себя внимание тот факт, что в основной группе значительное число больных имело высокие оценки по шкале искренности. Анализ ответов у этих пациентов позволил предположить, что больные старались «завысить» свои характеристики, продемонстрировав их в более благоприятном ракурсе. Изучение уровня тревожности выявило, что у больных с НГБС и ГБН уровень реактивной (РТ) к-личностной тревожности (JIT) был высоким. Однако в группе больных, страдающих ГБН, оба показателя были достоверно выше по сравнению с группой НГБС. Таким образом, несмотря на достаточно высокий уровень JIT и

РТ у больных с генерализованными болевыми синдромами, этот фактор не может объяснить распространённый характер боли.

Уровень депрессии исследовался с помощью шкалы Бека. Результаты позволяют сделать вывод о том, что у больных основной группы выраженность депрессии достоверно превышала показатели не только в контроле, но и в группе сравнения.

В основной группе отсутствовали пациенты с нормальным уровнем депрессии. Преобладали лица с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (77%).

Изучение состояния вегетативной нервной системы показало, что у больных с НГБС надсегментарные вегетативные расстройства отличались большей полисистемностью, отмечался их более выраженный характер как в фоне, так и при исследовании вегетативной реактивности^ вегетативного обеспечения деятельности.

Исследование сегментарной вегетативной регуляции не позволило диагностировать синдром периферической вегетативной недостаточности как у больных с НГБС, так и с ГБН.

Анализ показал, что средние показатели кардио-васкулярных проб в группе пациентов с НГБС не превышали нормативных показателей. Однако у 65 (51,9%) больных этой группы встречалось хотя бы одно патологическое значение кардио-васкулярных проб. Аналогичная цифра среди пациентов с ГБН составила 29 (40,3%). Причем изменения получены в парасимпатических пробах. Вопрос о генезе субклинической парасимпатической недостаточности у больных с НГБС является крайне сложным. Возможно, это связано с биологической предиспозицией у исследованных пациентов (дизрафические стигмы, признаки конституционально-обусловленной гипоталамической недостаточности). Также сложно топически диагностировать уровень выявленных нарушений. Наиболее вероятной их локализацией является ствол мозга.

Признавая дискуссионность обсуждаемых теоретических положений о роли сегментарной ВНС в формировании НГБС, очевидной представляется их клиническая реализация. Она заключается в том, что полисистемный психо-вегетативный синдром сочетается в ряде случаев со склонностью к,тахикардии, паническим атакам, колебаниям артериального давления вследствие наличия недостаточности парасимпатического контроля в кардио-васкулярной системе.

Различия также коснулись порогов болевой чувствительности.

Наряду с их снижением в обеих группах больных по сравнению со здоровыми были выявлены статистически-достоверные межгрупповые различия. Они выражались в том, что в группе пациентов с НГБС уровень ПБЧ оказался ниже, чем у больных с ГБН. Причём, если у пациентов с ГБН снижение ПБЧ доминировало в болевой (актуальной) зоне, то у больных с ГБН оно захватывало как актуальные, так и нейтральные зоны. Этот факт подтверждает более выраженное снижение активности АНС у больных основной группы в сопоставлении с группой сравнения, что, вероятно, способствует проявлению влияния психогенных факторов именно в распространённых болевых проявлениях. Очевидно, что при снижении ПБЧ становятся клинически актуальными даже подпороговые болевые сигналы для здоровых лиц. Анализ перечисленных факторов, позволяет предположить, что наследуются, разумеется, не сами хронические НГБС, а определённые особенности личности, особенности нейромедиаторного обмена, нарушение гармоничной вегетативной регуляции, связанные со стволовой дисфункцией. Эти факторы, в сочетании с психогенными факторами детства, особенностями воспитания и жизни в семье формировали предиспозицию болезни. П.К.Анохин, 1956 справедливо отмечал: «Какой именно эффективный путь окажется предпочтительным для выхода на периферию эмоциональных возбуждений, это зависит от особенностей данной эмоции, от особенности нервной конституции больного и от всей истории его жизни».

Следовательно, имеется констелляция конституционально-генетических и внешнесредовых факторов. Среди последних ведущая роль принадлежит эмоциональному стрессу. Влияние этих факторов реализуется в первую очередь на нейромедиаторном уровне и клинически проявляется болью, эмоциональными нарушениями, вегетативной дисфункцией, нарушениями мышечного тонуса, ассоциированными с периферическими источниками болевой импульсации. Генерализации и хронизации возникшей боли способствуют вторичные психотравмирующие факторы, в том числе: ятрогении, нозогенные реакции. Существенную роль в этом процессе, вероятно, играет злоупотребление анальгетиками и транквилизаторами. Приём анальгетиков в ряде случаев носит характер ритуала при альгофобии. Основные механизмы этиологии и патогенеза формирования неорганических генерализованных болевых синдромов представлены на рис.1.

Рис.1. Схема формирования неорганических генерализованных болевых синдромов

Исследование с помощью комплексного болевого опросника и теста «качество жизни» продемонстрировало, что как локальная, так и генерализованная формы неорганической боли снижают качество жизни больных. При этом у больных с НГБС нарушение трудоспособности и снижение качества жизни выражены в большей степени. Была выражена социальная дезадаптация.

Итогом данного этапа работы явилась разработка клинической рубрификации НГБС, диагностических критериев неорганической генерализованной боли.

Анализ предшествующего лечения выявил следующие данные. Из 126 пациентов 86 (68,3%) человек госпитализировались повторно в стационары неврологического профиля по поводу распространённых болей. Курсы лечения у всех больных были практически однотипными: нестероидные противовоспалительные препараты (инъекции, таблетированные формы), анальгетики, антигистаминные и вазоактивные препараты, транквилизаторы, витамины группы В, биостимуляторы, блокады с местноанестезирующими препаратами, физиотерапевтические процедуры. 46 (36,5%) больных, помимо традиционного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, получали мануальную терапию. При этом 27 (21,4%) пациентов после процедур отмечали уменьшение интенсивности боли, однако через 1-2 недели боль возвращалась к исходному уровню, т.е. эффект был нестойким. Следует отметить, чтоу 14 (И, 1%) больных отмечалось резкое усиление боли на фоне мануальной терапии. Психотерапевтическое лечение получали лишь 18 (14,3%) пациентов, однако существенного противоболевого эффекта не отмечалось. Вместе с тем, все они констатировали улучшение «общего состояния», «стали спокойнее». То есть этот метод давал позитивные результаты. 36 (28,6%) больных обращались к лицам, занимающимся «нетрадиционным лечением»: с них «снимали порчу», «убирали сглаз», «правили золотник», назначали «целебные микстуры». Также, как и при выполнении мануальной терапии, первоначальный эффект быстро редуцировался, не давая стойкого улучшения состояния. В целом после курсов лечения временный эффект отмечали 32,5% пациентов.

Таким образом, для НГБС характерна высокая степень терапевтической резистентности. Однако, несмотря на неудовлетворённость результатами предшествующего лечения, больные охотно госпитализировались для проведения повторных курсов терапии.

У 94 (74,6%) пациентов отмечалась полипрагмазия. Они ежедневно

принимали от 9 до 14 таблеток различных медикаментозных препаратов.

Длительный (от 2 месяцев до 1,5 лет ежедневно) приём анальгетиков зафиксирован у 42 (33,3%) больных основной группы. Причём, если на первых этапах их эффект был очевидным, то в последующем он уменьшался. Больные вставали утром с монотонной, «привычной» болыо и принимали анальгетический препарат (чаще всего пенталгин или индометацин), чтобы «боль не усилилась», «так спокойнее», «по привычке», «зачем ждать боль?».

У 42 (33,3%) пациентов выявлены осложнения, связанные с приёмом медикаментов. У 11 человек - кожные проявления аллергии, у 26 больных - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у 5 пациентов - лейкопения.

Таким образом, при анализе предшествующего лечения выявлены нерациональные тенденции: игнорировался или недооценивался психогенный фактор в поддержании болей и роль нарушения функционирования антиноцицептивиой системы, что выражалось в редком использовании антидепрессантов. Не учитывался мышечно-тонический компонент в формировании очагов периферической болевой импульсации и в поддержании боли, в связи с чем редко назначались миорелаксанты. Переоценка роли вертеброгенного фактора приводила к длительному, бесконтрольному приёму малоэффективных для пациентов с НГБС медикаментов (анальгетиков, нестероидных противовоспалительных, вазоактивных препаратов, курсов биостимуляторов, витаминов группы В).

Патогенетически-обоснованную терапию ранее получали лишь 15,1% человек.

Лечение начиналось с «абстинентной» терапии. Больным обеих подгрупп разъяснялась необходимость прекращения постоянного приёма этих препаратов на период проведения курса лечения. При значительном усилении интенсивности боли пациенты могли принимать анальгетики эпизодически.

Устранение нерациональных тенденций терапии создавало исходную основу для реализации других принципов оптимизации терапии НГБС.

В подгруппе «А» лечение 58 больных с неорганическими генерализованными болевыми синдромами проводилось разработанным нами способом.

У некоторых пациентов из-за неприятных субъективных ощущений

не удавалось достичь силы тока, дающей реальный анальгезирующий эффект, однако лечение не прекращалось. По существу, имела место плацебо-имитация ТЭС. Такая сила тока давала сенсорные ощущения, но не вызывала активацию опиатной системы мозга. Вместе с тем, эти пациенты не хотели отказываться от лечения «новым методом». Поэтому субъективный позитивный настрой в сочетании с отсутствием объективно-необходимых терапевтических параметров создавал модель плацебо-эффекта ТЭС.

Анализ структуры результатов лечения больных выявил преобладание отличных и хороших исходов в подгруппе «А» и более высокий процент неудовлетворительных результатов в подгруппе «Б». Число отличных и хороших результатов в подгруппе «А» было выше аналогичного показателя в подгруппе «Б» на 24,1%. Количество неудовлетворительных исходов лечения больных в подгруппе «А» меньше на 25,9%. Следовательно, результаты лечения разработанным способом были достоверно выше, чем при сочетании ТЭС с традиционной фармакотерапией и физиотерапией. Вместе с тем, по числу удовлетворительных результатов, оказавшихся значительным в обеих подгруппах, достоверных различий не получено. Эти пациенты имели незначительную положительную динамику. Их высокая представленность в обеих подгруппах ещё раз подчёркивает сложность терапии и высокую терапевтическую резистентность НГБС. Суммарно по окончании курса лечения в подгруппе «А» положительные результаты различной степени выраженности получены у 86,2% больных. В подгруппе «Б» эффект отмечен в 60,3% случаях.

Несмотря на различие способов и результатов лечения, была выявлена общность динамики ряда показателей в обеих подгруппах, в частности, противотревожный, антидепрессивный эффект, вегетостабилизирующее действие, повышение величины порогов болевой чувствительности, гармонизация показателей электропунктометрического исследования, уменьшение термоасимметрии, количества болевых точек, снижение потребности в анальгетиках и в целом - повышение качества жизни больных с НГБС. При этом мы учитывали, что общим в двух

способах лечения являлось именно включение транскраниальной электро стимуляции.

Вместе с тем, работа показала, что при сочетании ТЭС с традиционной терапией (подгруппа «Б») в ряде случаев не удалось достигнуть достаточной инактивации источников патологической болевой импульсации с периферии, поддерживающих патологическую алгическую систему. Кроме того, снижение уровня депрессии при этом способе лечения также не было достаточным, хотя это звено патогенеза является одним из ключевых. При этом следует отметить, что в связи с повышенной сенсорной дисфункцией лечение ТЭС в 10,3% случаев в этой подгруппе носила характер плацебо.

В подгруппе «А» с применением сирдалуда удалось достигнуть должной миорелаксации и инактивации триггеров в большинстве случаев. Назначение леривона в сочетании с ТЭС позволило осуществить коррекцию депрессивных расстройств. Его применение до начала процедур ТЭС позволило своевременно нивелировать исходную сенсорную дисфункцию. Больные значительно лучше переносили процедуры. Плацебо-лечение имело место лишь у 5,1% пациентов в этой подгруппе. При этом больные принимали меньшие, чем рекомендуется в аннотации, дозировки леривона. Эффективность препарата в низких дозировках объяснима тем, что ТЭС самостоятельно оказывает антидепрессивный эффект. Поэтому их сочетание оказывало взаимоусиливающее действие. Следует учесть, что сирдалуд, оказывая не только миорелаксирующее, но и антиноцицентивное влияние также способствовал усилению анальгезии.

Это было особенно ценно, учитывая высокую представленность осложнений медикаментозной терапии у пациентов с хронической болью. Немаловажным фактором являлась дополнительная экономия средств, возникающая за счёт уменьшения дозировок медикаментозных средств при сочетании фармакотерапии с транскраниальной электростимуляцией.

Значительный интерес представляла собой динамика состояния пациентов с плацебо-эффектом. При этом мы учитывали, что помимо имитации ТЭС, в обеих подгруппах они получали медикаментозное,

психотерапевтическое, а в подгруппе «Б» - ещё и физиотерапевтическое лечение.

Анализ эффективности лечения продемонстрировал значительное преобладание отличных и хороших результатов у больных, получавших ТЭС в анальгетическом режиме. У пациентов группы плацебо доминировали удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Вместе с тем, в этой подгруппе в 20% случаев удалось добиться хороших результатов, что можно связать с проведённой психотерапией, медикаментозным и физиотерапевтическим лечением. Полученные данные подчёркивают ведущую роль транскраниальной электростимуляции в достижении анальгетического эффекта у исследованных больных. Анализ сопряжённых эффектов не позволил выявить статистически-достоверной динамики по изучаемым параметрам у пациентов с плацебо-имитацией ТЭС. Исключением являлось качество ночного сна. Поэтому имелись основания отнести общие изменения, возникшие в процессе лечения, именно к влиянию ТЭС. Основные результаты лечения представлены в табл.3 и на рис.2.

Таблица 3

Суммарные результаты лечения больных с неорганическими генерализованными болевыми синдромами

Показатель Среднее значение в баллах Р

Подгруппа «А» Подгруппа «Б»

ПБ 3,6±0,2 3,0±0,14 <0,05

ПА 3,8±0,2 3,2±0,15 <0,05

ВАШ 3,7±0,19 3,1±0,13 <0,05

ШФА 3,5±0,16 2,9±0,12 <0,05

ШН 3,9±0,2 3,3±0,16 <0,05

ИПЭЛ 18,5±1,1 15,5±0,9 <0,05

ОР 3,7±0,18 3,1±0,14 <0,05

—————с—,———«—I———■

ОР-5 ОР-4 ОР-3 ОР-2

□ - Подгруппа "А"

□ - Подгруппа "Б"

Рис.2. Распределение больных подгрупп «А» и «Б» по степени эффективности лечения.

На эффективность лечения больных с НГБС с достаточной степенью достоверности отрицательно влияли следующие факторы: длительность заболевания свыше 1 года, значительная выраженность депрессии, сформировавшееся невротическое развитие личности, в частности, ипохондрический и истерический варианты, выраженность социальной дезадаптации (наличие группы инвалидности при отсутствии установки на возвращение к работе или установка на получение группы инвалидности по вертеброневрологическому заболеванию). При этом больные получали возможность избегать хронические

психотравмирующие ситуации в связи с заболеванием (особенно на работе), а также ответственности за свою бездеятельность в этих ситуациях, получать социальные льготы в связи с болезнью. Негативным фактором оказалась значительная распространённость боли до «пансиндромов», а также её проявление в виде «разбросанных» болей. Обращает на себя внимание тот факт, что при «абузусном» (анальгетик-зависимом) варианте НГБС результаты лечения оказались достаточно высокими. Отказ от анальгетиков в сочетании с медикаментозными препаратами других групп и активацией антиноцицептивной системы дали эффект у 34 из 42 пациентов с этой формой НГБС. Результаты проведённого лечения демонстрируют существенную роль хронического злоупотребления обезболивающими препаратами в поддержании генерализованной боли. Следует также подчеркнуть, что наличие источников периферической болевой импульсации не являлось прогностически-неблагоприятным фактором. В процессе лечения они инактивировались достаточно успешно.

Катамнестически из 91 больных, имевших положительные результаты лечения, через 3 месяца эффект сохранился у 58 (63,7%) человек. У 68 больных прослежен катамнез через 1 год. Положительный результат сохранился у 46 пациентов, причём 38 из них через 6 месяцев проходили повторный курс ТЭС. Катамнестические данные демонстрируют значительную терапевтическую резистентность НГБС. Вместе с тем, повторные курсы ТЭС способствуют поддержанию больных в компенсированном состоянии. Учитывая, что метод является не инвазивным, техническое выполнение не сложно, больные могут использовать его самостоятельно.

ВЫВОДЫ

1. Одной из форм клинического проявления неорганической боли являются генерализованные болевые синдромы.

2. Неорганическая боль редко принимает генерализованный характер с первых проявлений ( первично-генерализованная). Значительно чаще формируются вторично-генерализованные боли. Генерализация болевых феноменов может начаться с любой области и распространиться в восходящем и нисходящем

направлении. Преобладает левосторонняя локализация НГБС.

3. Определяющее влияние психогенного фактора в симптомообразовании следует оценивать статически: на момент лечения больного. В динамике оно могло быть первичным (первично-психогенные ГБС) или вторичным (вторично-психогенные ГБС). Однако его доминирующая роль определяет терапевтическую стратегию именно на то время, когда феномен НГБС клинически оформился.

4. Больные, страдающие НГБС и ГБН, имеют общие тенденции, которые правомерно отнести к неспецифическим изменениям, характеризующим психогенную боль любой локализации. К ним относятся: наличие актуальных психогений, облигатное присутствие эмоционально-личностных нарушений невротического уровня, стойкий, выраженный, полисимптомный ПВС, снижение ПБЧ, нарушение социальной адаптации больных.

5. Специфика перечисленных нарушений у больных с НГБС состоит в наличии более высокого уровня депрессии в сочетании с менее высокими показателями РТ и JIT по сравнению с пациентами, страдающими с ГБН. Выявленные различия дают основания предположить связь распространённых алгических проявлений с выраженностью и стойкостью депрессии невротического уровня. Существенную роль играет более выраженная, диффузная сенсорная дисфункция у больных с НГБС, отражающаяся в значительном (по сравнению с ГБН) снижении ПБЧ.

6. Выявленные различия по другим позициям, отличающие больных с НГБС от пациентов с ГБН (более значительная выраженность ПВС, наличие отклонений в парасимпатических кардио-васкулярных пробах, большая представленность факторов периферической болевой импульсации) объясняет в ряде случаев преимущественную сторонность боли, формирование некоторых симптомов (склонность к тахикардии, паническим атакам, колебаниям ЛД). Однако перечисленные различия не могут претендовать на объяснение генерализованного или локального

вариантов течения хронической неорганической боли.

7. НГБС являются неблагоприятным вариантом проявления психогенных болевых синдромов, так как имеют склонность к затяжному, хроническому течению, характеризуются более выраженными эмоционально-личностными нарушениями, вегетативной дисфункцией, высокой терапевтической резистентностью. Отмечается более выраженное снижение социальной адаптации больных с НГБС.

8. Разработанные способы измерения площади болевых ощущений и величины порогов болевой чувствительности, математические критерии дают возможность косвенно объективизировать результаты лечения, наблюдать динамику этих показателей, а также количественно оценивать степень выраженности сенсорной дисфункции у больных, страдающих хронической болью.

9. Недооценка роли психогенного фактора в поддержании феномена НГБС приводит к тому, что патогенетически-обоснованную терапию получали лишь 15,1% больных. Длительный (свыше 3 недель ежедневно) прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, транквилизаторов, полипрагмазия являются факторами, способствующими хроническому течению неорганической генерализованной боли, её переходу в ятрогенную (медикаментозно-зависимую) форму. Реализуются побочные эффекты этих препаратов. Выявленные нерациональные тенденции лечения являются одной из причин высокой терапевтической резистентности НГБС.

10. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга - эффективный, немедикаментозный метод лечения НГБС, позволяющий получить результат даже в резистентных случаях. Патогенетическая направленность лечения методом ТЭС подтверждается не только непосредственным анальгетическим эффектом, но и сопровождается развитием психотропного и вегетотропного действия. Повышается психическая активность, физическая работоспособность и в целом - качество жизни

больных.

11. Недостаточное миорелаксирующее и антидепрессивное действие ТЭС нуждается в коррекции. Комплексный метод лечения, включающий применение ТЭС в сочетании с медикаментозными препаратами леривон и сирдалуд, потенцирующими и дополняющими её терапевтические эффекты, позволяет решить эту задачу.

12. Результаты лечения разработанным способом достоверно выше, чем при сочетании ТЭС с традиционной фармакотерапией и физиотерапией. При этом число отличных и хороших результатов было выше на 24,1 %, а количество неудовлетворительных исходов лечения меньше на 25,9%. Отмечается более выраженная динамика сопутствующих эффектов.

13. На результаты лечения НГБС решающим образом влияют длительность, распространённость боли, выраженность и качество невротических нарушений, степень социальной дезадаптации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди больных, страдающих распространёнными болями, целесообразно выделение группы пациентов с неорганическими генерализованными болевыми синдромами, так как их лечение имеет особенности.

2. Длительный (свыше 3 недель ежедневно) прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, полипрагмазия являются факторами, способствующими хроническому течению неорганической генерализованной боли. Реализуются побочные эффекты этих препаратов. Необходимо осуществлять перерывы в их приеме или делать прием эпизодическим (при значительном усилении интенсивности боли) на фоне базисной терапии медикаментами других групп. Существенная роль в хронизации принадлежит ятрогенному фактору, что подчёркивает необходимость избегать психотравмирующих комментариев

в оценке состояния пациентов, результатов рентгенографии и нейровизуализационных методик.

.3. Выраженный психо-вегетативный синдром в сочетании с особенностями личности больных НГБС делают обоснованным применение антидепрессантов как средств базисной терапии. Учитывая наличие инсомний, особую чувствительность больных данной группы к любым ощущениям физического дискомфорта, целесообразно отдать предпочтение атипичному четырехциклическому антидепрессанту леривон. Отсутствие холинергических эффектов и кардиотоксического действия дают возможность его применения при сочетании НГБС с соматическими заболеваниями. Лечение следует начинать с минимальной дозы (7,5 мг) иувеличивать ее индивидуально. Курс лечения -1 -1,5 месяца.

4. Для воздействия на периферические детерминантные структуры необходимо сочетать прием антидепрессанта с сирдалудом в дозе 4 мг в сутки. Миорелаксирующие и антиноцицептивные свойства, реализующиеся на спинальном уровне, приводят к улучшению состояния больных.

5. Одним из методов патогенетической, немедикаментозной терапии больных с НГБС является транскраниальная элекгростимуляция. ТЭС показана при любых клинических проявлениях НГБС. Результат лечения выше при комплексном подходе, так как медикаментозная терапия оказывает потенцирующее действие на развитие терапевтических эффектов (центральных и периферических). Лечение может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. Проводится 10 процедур ТЭС ежедневно по 30 минут, сила тока не менее 3 мА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болевые синдромы у работающих пенсионеров//Сб. «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины». - Волгоград, 1986. С. 12.

2. Постоянные головные боли при вегетативно-сосудистой дистопии/ /МРЖ.-рукоп. Дел. За № 12888 от 04.03.87. (в соавт. с В. А.Куршевым).

3. Экспертиза трудоспособности при перманентной головной боли// МРЖ.-рукоп. Деп. За № 143933 от 26.10.87.

4. Постоянные головные боли при вегетативно-сосудистой дистонии/ /Сб. «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины». - Волгоград, 1987. С. 107.

5. Применение клофелина для купирования постоянной головной боли//Сб. «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины». - Волгоград, 1988. С. 159.

6. Постоянная головная боль при вегетативно-сосудистой дистонии: формирование, пути профилактики//Сб. «Лечение и реабилитация больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом». - Москва, 1988. С. 195-196.

7. Вегетативная регуляция при перманентных цефалгиях//Сб. «Актуальные проблемы медицинской науки и практики». -Волгоград, 1990. С. 65.

8. Психо-вегетативные соотношения при пароксизмальных и перманентных формах психогенных головных болей и головокружении//Сб. «Актуальные проблемы вегетативной патологии». - Ташкент, 1991. С. 83-84 (в соавт. с В.А.Куршевым, Я.Х.Бабушкиным).

9. Органо-функциональные соотношения при болевых и вегетативных синдромах//МРЖ.-рукоп. Деп. За№ 20843 от. 18.01.91 (в соавт. с В.А.Куршевым, Я.Х.Бабушкиным, А.Ф.Сажиным).

10. Психогенные и органические цефалгии//Сб. «Актуальные проблемы

медицинской науки и практики». - Волгоград, 1992. С. 56-60.

11. Клинико-диагностическая оценка структуры вегетативных нарушений//Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1992. Т. 92. №5-12. С. 27 (в соавт. с В.А.Куршевым).

12. Чрескожная электростимуляция (ЧЭНС) в лечении радикулопатий/ /МРЖ.-рукоп. Деп. За №23233 от 30.03.93 (в соавт. с

B.А.Куршевым, Я.Х.Бабушкиным, А.Ф.Сажиным).

13. Применение баклофена в лечении головной боли напряжения//Сб. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 1993. С.83.

14. Генерализованные боли//Сб. «Актуальные проблемы теоретической,

экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 1993.

C.89.

15. Ритмические проявления головных болей//Сб. «Эколого-физиологические проблемы адаптации (VII Всероссийский симпозиум)». - Москва, 1994. С.11-12 (в соавт. с В.А.Куршевым, Я.Х.Бабушкиным, А.Ф.Сажиным).

16. Хронизация болевых синдромов неорганического генеза в пространственных и временных параметрах//Сб. «Неординарные случаи из практики». - Черкесск, 1994. С. 127-128 (в соавт. с

B.А.Куршевым).

17. Сходные и отличительные черты хронических болевых синдромов неорганического генеза//«Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов». - Нижний Новгород, 1995. С. 121-122 (в соавт. с В.А.Куршевым).

18. Особенности работы невропатолога в условиях страховой медицины/Сб. «Областной клинической-90». - Волгоград, 1995.

C. 17-19.

19. Транскраниальная электростимуляция в лечении хронической головной боли напряжения//Сб. «Актуальные вопросы современной неврологии». - Саратов, 1997. С. 29-30 (в соавт. с В .В .Мирошникововой).

20. Оптимизация лечебных воздействий при хронических психогенных болевых синдромах//Сб. «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997. С.76.

21. Головная боль напряжения (клиника, диагностика, лечение)// «Методические рекомендации». - Волгоград, 1997. 20с.

22. Транскраниалытая электростимуляция в лечении генерализованых

болевых синдромов неорганического генеза//Сб. «Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования». - Санкт-Петербург, 1998. С.363-369.

23. Некоторые аспекты патогенеза психогеных болевых синдромов// Тезисы докладов «Научное наследие академика П.К.Анохина и его развитие в трудах Волгоградских учёных». - Волгоград, 1998. С.138-139 (в соавт. с В.В.Мирошниковой).

24. Оптимизация лечебных воздействий при генерализованных психогенных болевых синдромах//Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - №4. - Волгоград, 1998. С. 172-173 (в соавт. с В.В.Мирошниковой).

25. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга (ГЭС) в комплексном лечении хронической боли (ХБ)//Сб. «Электростимуляция в нейрохирургии и неврологии». — Саратов,

1998. С. 23-24 (в соавт. с В.В.Мирошниковой).

26. Терапия неорганических генерализованных болевых синдромов// Сб. «Вестник Волгофадской медицинской академии». - Волгоград,

1999. С. 146-147.

27. Современная концепция фармакотерапии головной боли напряжения/Журнал новые лекарства и новости фармакотерапии. - 1999. - №5. С. 30-32.

28. Терапевтические подходы к лечению больных с психогенными генерализованными болевыми синдромами//Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - Волгоград, 2000. №5. С. 186-187.

29. Нарушения сна и пути их коррекции//Журнал новые лекарства и новости фармакотерапии. - Волгоград, 2000. - №7. С. 110.

30. Пороги болевой чувствительности при неорганических генерализованных болевых синдромах//Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и эксперимеотальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. С. 110 (в соавт. с В.П.Лебедевым).

31. Психотерапия в комплексном лечении хронического болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника//Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. -Волгоград, 2000. С. 61 (в соавт. с Я.X.Бабушкиным и Н.Я.Бабушкиной).

32. Исследование порогов болевой чувствительности у больных с хронической головной болью напряжения и мигренью//Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - Волгоград, 2000. №6. С.222 (в соавт. с В.П.Лебедевым и В.В.Мирошниковой).

33. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли//Сб. «Транскраниальная электростимуляция». — Санкт-Петербург, 2001. С. 18 (в соавт. с В.П.Лебедевым и В.В.Мирошниковой).

34. Транскраниальная электростимуляция в лечении хронической боли/

/«Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов». -Казань, 2001. С. 467.

35. Транскраниальная электростимуляция в лечении больных, перенесших стрессовое воздействие//Тезисы докладов Поволжской региональной конференции «Здоровье ликвидаторов радиационных катастроф: реабилитация и лечение». - Волгоград, 2000. С. 56 (в соавт. с Я.X.Бабушкиным, Н.В.Матохиной, В.В.Мирошниковой, А.Ф.Сажиным).

36. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении «абузусной» головной боли//Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2001. С. 117-118 (в соавт. с В.П.Лебедевым и В.В.Мирошниковой).

37. Сравнительная оценка качества жизни больных остеохондрозом

позвоночника различной локализации//Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2001. С. 138-139 (в соавт. с Т.И.Потынг).

38. Effective treatment of drug resistant Fybromyaigia (FMA) by uninvasive transcranial electrostimulation (UTES) of the brain Endorphiergic structures (BES)//Journal of Musculoskeletal Pain. 1998, Italy. Vol.6. P. 151 (соавт. С В.ПЛебедевым).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Патент на изобретение №2139110 РФ. Способ комплексного

лечения генерализованных болевых синдромов неорганического гснеза /

Рыбак В .А. - Опубл. в Б.И. 1999. - №28.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ медикаментозного лечения генерализованных болевых

синдромов с применением препарата сирдалуд. - Удостоверение на рационализаторское предложение №30-98 от 19.11.98.

2. Способ определения порога болевой чувствительности. -Удостоверение на рационализаторское предложение №31-98 от 19.11.98.

3. Способ медикаментозного лечения психогенных болевых синдромов с применением препарата леривон. - Удостоверение на рационализаторское предложение №32-98 от 19.11.98.

4. Способ измерения площади болевой зоны. - Удостоверение на рационализаторское предложение №33-98 от 19.11.98.

5. Способ комплексной оценки эффективности лечения больных с генрализованными болевыми синдромами. — Удостоверение на рационализаторское предложение №36-99 от 10.06.99.

6. Способ сравнительной оценки экономической эффективности при

использовании различных методов лечения хронической боли. -Удостоверение на рационализаторское предложение №37-99 от 10.06.99.

УЧАСТИЕ В МЕЖДУНАРОДНОЙ ВЫСТАВКЕ

Диплом Международной выставки «Медицина-2001» за разработку и внедрение в практическое здравоохранение способа комплексного лечения неорганических генерализованных болевых синдромов (г.Волгоград, 27.04.01.).