Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование антирезорбтивной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в постменопаузальном возрасте

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА Валентина Францевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИРЕЗОРБТИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА

БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЕОСТНОГО СУСТАВА В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003166554

Чита-2008

00316645894522

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Писаревский Юрий Леонидович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Шолохов Леонид Федорович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развшию

Защита состоится "c£V " ¿ör>J>£A? 2008 года в /о часов на заседании диссертационного совета 71 208 118 01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 672090, г Чита, ул Горького,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

39а

Автореферат разослан

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Интенсивное старение населения способствует росту числа заболеваний, характерных исключительно для лиц пожилого возраста За последние 100 лет продолжительность жизни женщин значительно увеличилась Если в начале XX века она составляла в среднем 50 лет, то в конце века увеличилась до 80 При этом продолжительность репродуктивного периода не изменилась В связи с этим около 30 лет жизни современной женщины приходится на климактерический период (Рожинская Л Я, 2001, Петак С М, 2004, Bradford R, 2003) Возрастание частоты остеопороза в этот период ведет к повышению риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, возникновению болевых синдромов в костях (Древаль А В , 1999, Беневоленская Л И, 2003, Королюк И И, 2004, Jordan К М et al, 2003, BoniHck S L et al, 2004)

По данным ВОЗ, проблема остеопороза по своей социально-экономической и медицинской значимости вышла на 4-е место Высокий рейтинг остеопороза обусловлен ростом удельного веса пожилых людей в структуре населения, отрицательным влиянием технического прогресса и неблагоприятных экологических факторов ВОЗ и Международное общество хирургической ортопедии и травматологии, рассматривают проблему остеопороза как приоритетное направление в группе заболеваний костей и суставов декады, объявленной с 2001 по 2010 годы (Рубин М П, 2003, Завадовская В Д, 2005, Guthrie J R. et al, 2000, Leib ES et al, 2004)

Основным клиническим проявлением остеопороза являются боли в костях По своей локализации боли в основном поражают элементы опорно-двигательного аппарата, испытывающих высокую биомеханическую нагрузку (поясничный отдел позвоночника, суставы конечностей) (Насонова Е Л, 2001, Родионова С С , 2005) Вместе с тем в литературе есть сведения, что системный остеопороз оказывает непосредственное влияние на кости лицевого скелета (Воложин А И, 2005, Broussard J S , 2005)

Поэтому логично предположить, что болевые синдромы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, воспринимающего также довольно высокую постоянную динамическую нагрузку, могут иметь отношение к явлениям генерализованного остеопороза у женщин в постменопаузе (Babadag М et al, 2004) Известно также, что при болевых синдромах челюстно-лице-вой области, более 30% случаев приходится на синдром болевой дисфункции ВНЧС, из которых 70-85% составляют женщины (Пузин М Н,, 2002, Антипо-ва С А , 2005, Шаповалов А Г, 2007, Ahn S J, et al, 2005, Chiba M , et al, 2006)

Обычно для уменьшения болей при остеопорозе пациенты используют

анальгетики, которые, однако, в долговременном плане недостаточно эффективны и могут вызывать зависимость Для коррекции и профилактики этих расстройств патогенетически более обосновано использование заместительной гормональной терапии препаратами женских половых гормонов На фоне ЗГТ наблюдается снижение частоты болевых синдромов в костях и улучшение качества жизни женщин Однако, несмотря на положительное влияние, существуют объективные противопоказания, ограничивающие использование ЗГТ К ним относится, в частности, высокая степень риска онкогинекологической заболеваемости (Болдырева П В , 1998, Стеколыцикова О Д, 1999, Брехова И С 2000, Эседова А Э , 2006)

По данным ЮЛ Писаревского (2001), применение эстроген-содержа-щих гормональных препаратов в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС у пациенток без клинических проявлений возрастного эстрогенодефицита и с высокой степенью риска онкогинекологической заболеваемости не оправдано Альтернативой гормонотерапии являются антирезорбтивные препараты биофосфонаты, Кальцитонин, активные метаболиты витамина D, которые в сочетании с препаратами кальция, широко применяются для профилактики остеопороза

В последние годы внимание исследователей все больше привлекают антирезорбтивные препараты, обладающие антиэстрогенными свойствами К таким препаратам относятся селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, имеющие ярко выраженные антирезорбтивные характеристики (Рштз Б Л, Мелтон III Л Дж, 2000, Сметник В П, Кулакова В И, 2001, Fisher В , et al, 1998, Lequesne М, 2002)

Все вышеизложенное обеспечивает большой научно-практический интерес к особенностям патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы

Цель работы. Патогенетическое обоснование антирезорбтивной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы Задачи исследования:

1 Установить особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постменопаузаль-ном возрасте с явлениями генерализации остеопороза

2 Изучить закономерности изменений гормонального профиля, фосфорно-кальциевого обмена, белковою метаболизма при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в зависимости от длительности постменопаузы

3 Изучить объемы общих потерь минеральной плотности костной ткани при

синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постменопаузальном возрасте 4 Провести сравнительный анализ эффективности вариантов антирезорбтив-ной патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (с помощью биофосфоната - Алендроната и с помощью селективного модулятора эстрогеновых рецепторов - Ралоксифе-на)

Научная новизна. Впервые изучены особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений гормонально-метаболического статуса у женщин с явлениями генерализованного остеопороза и в зависимости от продолжительности постменопаузы высокая интенсивность боли (до 9,2±0,6 мм по градации ВАШ) я пониженное накопление радиофармпрепарата в области височно-нижнечелюстного сустава

Доказано, что у женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, потери минеральной плотности костной ткани на фоне генерализованного остеопороза идут более интенсивно, по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста

Доказано, что методом выбора патогенетического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с интенсивными потерями минеральной плотности костной ткани, может быть терапия селективным модулятором эстрогеновых рецепторов - Ралоксифеном

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны биохимические и денситометрические критерии диагностики и эффективности проводимой патогенетической терапии у женщин с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованного остеопороза

Разработан дифференцированный подход к включению в комплексную терапию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин постменопаузального возраста на фоне интенсивных потерь минеральной плотности костной ткани селективного модулятора эстрогенных рецепторов - Ралоксифена

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Генерализованный остеопороз на фоне инволютивной гипоэстрогенемии способствует развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнече-лтостного сустава у женщин в период постменопаузы

2 В комплексное патогенетическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с явлениями генерализованного остеопороза на фоне инволютивной гипоэстрогенемии необходимо включать терапию селективным модулятором эстрогеновых рецепторов -Ралоксифеном

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2006), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), VI Региональной научно-практической конференции молодых ученых "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2007), совместном заседании кафедр патологической и нормальной физиологии, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами Список литературы содержит 177 источников, из которых 89 отечественных и 88 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были обследованы пациентки стоматологического отделения Московской семейной клиники №3 за период 20042007 годы Объектом углубленного исследования явились 77 санированных женщин в возрасте от 52 до 67 лет, страдающих синдромом болевой дисфункции ВНЧС и не имеющих хронической общесоматической патологии Контрольную группу составили 16 пациенток, в возрасте от 51 до 65 лет (средний возраст 58,2±б,4), обследованных в порядке диспансеризации

Комплексная программа обследования включала стоматологическое обследование, гинекологическое, осмотр терапевта, денсиггометрическое исследование, радиологическое, лабораторное исследование периферической крови В качестве критериев формирования групп наблюдений служили - продолжительность постменопаузы (до 5 лет, от 6 до 9 лет, от 10 до 14 лет) и методы патогенетической терапии В зависимости от продолжительности по-сменопаузы, пациентки были распределены на 3 группы

- 1-я группа - 25 человек с продолжительностью постменопаузы до 5 лет, (средний возраст 54,2±3,4 лет),

- 2-я группа - 29 больных - продолжительность постменопаузы от 6 до 9 лет, (средний возраст 58,4±2,8 лет),

- 3-я группа - 23 пациентки - продолжительность постменопаузы от 10 до 14 лет, (средний возраст 64,3±3,2 лет)

Были разработаны 2 варианта лечения, курсом 1 год Обязательным условием при подготовке больных к проведению патогенетической терапии была консультация врача-терапевта с анализом коагулограммы 1 -й вариант предусматривал включение в комплекс традиционных мероприятий антирезорбтив-ной терапии с помощью биофосфонатов -14 пациенток, 2-й вариант предусматривал включение в комплекс традиционных мероприятий антирезорбтив-ной терапии с помощью селективного модулятора эстрогенновых рецепторов Ралоксифена -15 женщин

Стоматологическое обследование включало основные клинические и дополнительные методы исследований ВНЧС (рентгенологические, радио-нуклидные) Степень тяжести синдрома дисфункции ВНЧС оценивали по клиническому индексу Не1кшю (1974) Для количественной оценки интенсивности боли применяли ВАШ (Рощенко В.А, 1998) Алгометрический мониторинг боли проводили по методике количественного описания боли (Степан-ченко А В , 1997)

Для проведения радионуклидного исследования ВНЧС использовали меченные 99мТс остеотропные РФП Компьютерная обработка результатов включала получение изображений в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях Математическую обработку проводили с получением количественных критериев различия включения РФП в ВНЧС с обеих сторон С этой целью выбирали "зоны интереса" в проекции ВНЧС, а также в области основной кости для использования ее в качестве стандартной привязки В результате деления счета в "зоне интереса" на счет в области основной кости получали КНРФП

Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию проводили с помощью рентгеновского денситометра фирмы "Но^ю" МПКТ оценивали по

трем "зонам интереса": поясничный отдел позвоночника в области Ц - Ь4, проксимальный отдел бедренной кости и лучезапястный сустав. Степень снижения МГ1КТ устанавливали по 'Г- и Z-критериям. Степень тяжести остеопороза устанавливали по отклонениям в стандартных единицах SD: от + 2,5 SD до -1,0 SD - норма; от - 1,0 SD до - 2,5 SD - остеопения; от - 2,5 SD и ниже -остеопороз; от - 2,5 SD и ниже, с наличием 1 и более переломов в анамнезе -тяжелый остеопороз. Учитывали, что зарегистрировать прирост МПКТ с помощью денситометрии и оценить эффективность терапии возможно лишь спустя 2 года после начала лечения. С помощью математического соотношения величин отклонений SD вычисляли % прироста МПКТ в каждой группе.

Анализ полученных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стыодента-Фишера. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium IV пакетом "Microsoft Excel Professional for Windows XP".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клииико-радиологические изменения при синдроме болевой дисфункции ВНЧС

У женщин с продолжительностью постменопаузы от б до 9 лет, зарегистрирована максимальная интенсивность боли (9,2±0,6 баллов). При длительности постменопаузы более 10 лет этот показатель снижается до 6,1±0,4 баллов (рис. 1).

***

1 2 3

Рис. 1. Количественная оценка интенсивности боли в клинических группах (по ВАШ).

Анализ данных по алгометрическому мониторингу боли выявил, что общее количество выбранных слов для описания боли и слов в отдельных классах сенсорных модальностей у пациенток 2-й группы было более чем в 3 раза выше, по сравнению с пациентками 1 -й и в 3-й групп

В таблице 1 приведена характеристика симптомов менопаузы у пациенток с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, из которой следует, что из всех перечисленных симптомов максимальное число наблюдений (35%) приходится на боли в позвоночнике и в костях

Таблица 1

Характеристика симптомов менопаузы у пациенток с СБД ВНЧС

Количество больных

Симптомы менопаузы (п = 77)

абс %

Потливость 16 20,8

Интенсивные "приливы" жара 14 18,2

Длительные "приливы" жара 8 10,4

Быстрая утомляемость 12 15,6

Боли в позвоночнике и в костях 27 35

Радионужлидное исследование ВНЧС (табл. 2) позволило установить, что у здоровых лиц величины КН РФП с обеих сторон были равнозначны, и оценены как нормальные

Таблица 2

Величины коэффициентов накопления РФП в области обследуемых ВНЧС

(М±ш)

Группы Число наблюдений Обследуемый сустав Р

без признаков патологии с признаками патологии

контрольная 10 0,68+0,04

1-я группа 12 0 56+0,04* 0 42+0,03***'* <0,01

2-я группа 10 0,52+0,06** 0 36+0,05**** <0,001

3-я группа 13 0,39+0,04**** 0,23+0,03**** <0,001

Примечание: р - степень различий между показателями КН РФП в суставах без и с признаками патологии, * - достоверность различий групп с контролем * - р < 0,05, *** -р<0,01,****-р<0,001

У пациенток с синдромом болевой дисфункции ВНЧС и продолжительностью постменопаузы до 5 лет (1-я группа) величина накопления РФП достоверно снижалась с обеих сторон: на стороне без патологии в 1, 2 раза, на пораженной стороне в 1,6 раза. Снижение накопления РФП на непораженной и пораженной стороне ВНЧС прогрессирует в зависимости от длительности постменопаузы и достигает пика манифестации у больных 3-й группы (продолжительность постменопаузы более 10 лет).

2. Изменения гормонально-метаболического профиля при синдроме болевой дисфункции ВНЧС

При продолжительности постменопаузы до 5 лет ( I -я группа) в сыворотке крови снижалось относительное содержание эстрадиола и прогестерона на 22,2% и 26,1%; концентрации тестостерона и кортизола, напротив, повышались на 24,2% и 37,9% соответственно (рис. 2).

175 150 125 100 75 50 25 0

эстрадиол прогестерон тестостерон кортизол

Ш 1-я группа ПМП до 5 лет и 2-я группа ПМП 6-9 лет ■ 3-я группа ПМП 10-14 лет

Рис. 2. Относительное содержание стероидных гормонов в клинических группах

Во 2-й группе (продолжительность постменопаузы 6-9 лет), концентрация эстрадиола снижалась на 66,6%; прогестерона на 39,1 % относительно контроля; зарегистрировано снижение концентрации тестостерона на 22,6% и повышение концентрации кортизола на 78,8%. В 3-й группе (продолжительность постменопаузы 10-14 лет) обнаружены самые значительные отклонения концентраций исследуемых параметров: содержание эстрадиола снизилось на 92,7%; прогестерона на 90,1 %; тестостерона на 66,9%, кортизола на 31,1 % по сравнению с физиологической нормой.

Результаты анализа некоторых показателей фосфорно-кальциевого обмена показали различные количественные изменения этих параметров у пациенток в зависимости от продолжительности постменопаузы (рис. 3).

Рис. 3. Изменения некоторых параметров фосфорио-кальциевого метаболизма в клинических группах, где 1 г - 1-я группа, 2г - 2-я группа, Зг - 3-я группа.

Так, у пациенток 1 -й группы в сыворотке крови отмечалась тенденция, направленная на разбалансировку фосфорно-кальциевого метаболизма: рост величины коэффициента Са/Р, повышение концентрации Са2+, снижение уровня ЩФ. Во 2-й группе сдвиги более существенные: на фоне физиологических концентраций неорганического фосфора повышался уровень общего кальция; рост величины коэффициента Са/Р; повышение содержания Са2+ на фоне субнормальных значений ЩФ. У пациенток 3-й группы параметры фосфорно-каль-циевого метаболизма по сравнению с предыдущей возрастной группой существенно не изменялись.

У пациенток 1-й группы (постменопауза до 5 лет) снижался уровень общего сывороточного белка (р < 0,05); на фоне снижения концентрации альбуминов (р < 0,05) повышалось содержание глобулинов (р < 0,02); снижалась величина коэффициента А/Г практически до ~1,0 (при величине ~1,26 в контроле, р < 0,001). Во 2-й фуппе (постменопауза 6-9 лет) дополнительно к этим изменениям снижалась концентрация фракции 1 -глобулинов (р < 0,05) на фоне повышения фракции 2-глобулинов (р < 0,05). В 3-й группе (постменопауза более 10 лет) изменения белкового метаболизма не прогрессировали. По глубине биохимических сдвигов в белковом составе крови критическим являлся период постменопаузы (6-9 лет).

3. Потери минеральной плотности костной ткани при синдроме болевой дисфункции ВНЧС

Анализ показателей снижения МПКТ в зависимости от продолжительности постменопаузы позволил установить следующие изменения (табл 3)

Таблица 3

Распространенность признаков снижения МПКТ в клинических группах по данным остеоденситометрии

Группы Норма Остеопения в 1 зоне Остеопения в 2-х зонах Остеопения + остеопороз

абс % абс % абс % абс %

Контрольная (п - 16) 13 81,3 0 0 2 12,5 1 6,2

1-я группа (п=25) 8 32,0 5 20,0 10 40,0 2 8,0

2-я группа (п=29) 6 20,7 9 31,0 12 41,4 2 6,9

3-я группа (п=23) 2 8,7 7 30,4 9 39,2 5 21,7

В контрольной группе максимальная распространенность приходилась на признак параметра "норма" (81,2%) В клинических группах показатель "норма" снижался в соответствии с продолжительностью посшенопаузы в 1-й группе до 32,0%, во 2-й группе до 20,7% и, наконец, в 3-й группе достигал уровня 8,7% Признак снижения МПКТ "остеопения в 1 зоне" дебютировал в 1 -й группе и достигал пика манифестации у пациенток 2-й и 3-й групп Признак "остеопения в 2-х зонах" имел место в контроле и составлял 12,5% распространенности В клинических группах этот показатель превышал таковой параметр в контроле более чем в 3 раза Максимальные значения показателя состояния минеральной плотности костной ткани "остеопения + остеопороз" (21,7%) были зарегистрированы только у пациенток 3-й группы

Анализ распространенности признаков снижения МПКТ у пациенток, находящихся в возрастном периоде постменолаузы на разных этапах ее продолжительности показал другую картину Здесь преобладала распространенность признаков "остеопения в 1-й зоне" и "остеопения в 2-х зонах" В контрольной группе по Т-критерию во всех исследуемых отделах скелета зарегистрирована остепеняя (от - 1,3 вО в лучезапястном суставе, до - 2,2 Б!) в поясничной области), однако по /--критерию (> -1,0) величина МПКТ находилась на уровне популяционной нормы В 1-й группе по Т-критерию наиболее низкий уровень костной массы определялся в осевом скелете (поясничный отдел) и соот-

ветствовал остеопорозу (< - 2,5 80), МПКТ периферических отделов скелета (бедренная кость и лучезапястный сустав) достоверно не отличалась от соответствующих параметров в контроле Во 2-й группе МПКТ снизилась более 2,5 80 (Т < - 2,5) не только в области поясничных позвонков, но уже и в области проксимального отдела бедренной кости (остеопороз) В 3-й группе величины всех параметров по Т- и Ъ- критериям в поясничной области соответствовали тяжелому остеопорозу, соответствовали остеопорозу результаты в области бедренной кости и лучезапястного сустава как по Т-, так и Ъ-критериям

4.Анализ эффективности вариантов патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС

Эффективность лечения оценивали через 12 и 24 месяца после завершения различных вариантов терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС Из табл 4 видно, что после приема Ралоксифена в составе комплексного лечения у большинства женщин стойко купировались боли Ни в одном случае в течение 2-х лет не зарегистрировано рецидива

Исследования относительного содержания стероидных: гормонов через 12 мес от начала лечения показали положительную динамику Так, по окончании 1-го варианта терапии, лечебный эффект проявлялся повышением в крови

Таблица4

Оценка эффективности лечения СБД ВНЧС

Клинические признаки Через 12 месяцев Через 24 месяца

1-й вариант терапии (п= 14) 2-й вариант терапии (п = 15) 1-й вариант терапии (п = 14) 2-й вариант терапии (п - 15)

Боль в околоушной области 14/10 15/15 14/8 15/15

Боль в височной области 12/8 10/10 12/5 10/10

Боль в области сосцевидного отростка 6/4 4/4 6/1 4/4

Миофасциальные триггерные пункты 12/10 13/13 12/6 13/13

Ограничение открывания рта 8/6 10/10 8/3 10/10

Нарушения движений нижней челюсти 15/12 15/15 15/4 15/13

Звуковые явления в суставе 14/8 13/13 14/3 13/11

Примечание. В числителе - количество больных до лечения, в знаменателе - количество больных со стойким положительным эффектом после лечения

концентраций эстрадиола на 33,8% и снижением уровня кортизола на 23,0% При 2-м варианте эффект был более существенным и стойким, проявлялся восстановлением относительного содержания всех исследуемых гормонов в течение всего 2-х летнего наблюдения

Оценка фосфорно-калъциевого метаболизма в течение первых 12 месяцев показала, что там, где проводился 1-й вариант антирезорбтивной терапии, величина ионизированной фракции кальция в сыворотке крови снижалась в сторону нормы на фоне восстановления физиологических значений щелочной фосфатазы. При 2-м варианте, дополнительно к этому, нормализовалось содержание общего кальция и расчетной величины молярного коэффициента Са/Р Величины этих параметров сохранялись в течение всего 2-го года клинического наблюдения

При 1-м варианте лечения выявлена динамика показателей белкового метаболизма в сторону нейтрализации диспротеинемии При 2-м варианте терапии к концу 1-го года почти полностью ликвидировались биохимические признаки диспротеинемии Содержание общего белка в сыворотке крови увеличилось на 8,3%, концентрация альбуминов повысилась на 10,2%, а глобулинов снизилась на 10,1% (за счет нормализации величин параметров фракционных составляющих аг -глобулинов, а2 -глобулинов, у-глобулинов) Величина расчетного коэффициента "А/Г" полностью восстановила свои возрастные физиологические значения

Мониторинг изменений МПКТ по Т-критерию показал, что при 1 -м варианте терапии минерализация кости увеличивалась только в поясничной области позвоночного столба При 2-м варианте прирос i МПКТ зарегистрирован во всех исследуемых областях скелета (поясничная область, шейка бедренной кости и лучезапястный сустав)

Мониторинг прироста МПКТ у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС через 24 мес показал следующую позитивную картину (рис 4) Так, на фоне 1-го варианта терапии отмечено увеличение на 1,5% МПКТ в поясничном отделе позвоночника В области шейки бедренной кости и луче-запястного сустава прироста МПКТ не выявлено При 2-м варианте терапии прирост МПКТ обнаружен во всех исследуемых областях скелета, а именно, в поясничной области - на 3%, в области шейки бедренной кости - на 1,7%, в области лучезапястного сустава - на 1,2 % Таким образом, оба вариан га патогенетической терапии способствовали приросту МПКТ Однако при 1-м варианте терапии прирост МПКТ был незначительным и регистрировался только в области поясничного отдела позвоночника При 2-м варианте терапии прирост МПКТ был выражен более существенно и регистрировался во всех исследуемых областях скелета

поясничная область бедренная кость лучезапястный сустав

О

-0,5

USD до лечения

-1

BSD при 1-м варианте/прирост МПКТ

■ SD при 2-м варианте/прирост МПКТ

-1,5

-2

-2,5

-3

Рис. 4. Прирост МПКТ (%) в различных отделах скелета через 24 месяца от начала различных вариантов терапии, где: I -й ряд - 80 до лечения; 2-й ряд - 50 при 1 -м варианте терапии; 3-й ряд - 80 при 2-м варианте терапии.

Исходя из вышеизложенного, патогенез синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы на фоне инволютивной гипоэстро-генемии может быть представлен в виде схемы (рис. 5).

Так, при гипоэстрогенемии количество гормонорецепторного комплекса в клетке снижается, что изменяет специфику элемента эстрогенового ответа и транскрипцию для синтеза биологически активных веществ. Это выражается в нарушении равновесия между анаболическими и катаболическими процессами и активизации биологических субстанций (серотонин, брадикинин, простагландины Е, субстанция Р и др.), активно участвующих в развитии вторичного воспаления и вызывающих массивное раздражение хемоноцицепто-ров (клеточных рецепторов боли) в клетках органа-"мишени".

Резко повышается содержание ИЛ-6, стимулирующего костную резорбцию, и снижается синтез трансформирующего фактора роста (3 (ТФР-р), обладающего ярко выраженными антирезорбтивными свойствами. Нарушение фосфорно-кальциевого равновесия влечет за собой потерю кальция из костных депо и повышение внутрикостного давления. Изменяется фракционный состав белков, нарушаются процессы связывания азота в организме и выделение его с мочой. Все это усиливает костную резорбцию и способствует формированию очагов "вторичного" воспаления и болей. В мышечной ткани откладывается кальций, спазмируются сосуды и нарушается региональная гемодинамика. Все это приводит к нарушению нервно-мышечного механиз-

Рис. 5. Концептуальная схема механизма формирования боли в органе-мишени (ВНЧС) в условиях инволютив-ной шпоэстрогенемии

ма жевательного аппарата, ограничению подвижности нижней челюсти, усилению болей в области ВНЧС

Лечение остеопороза и его осложнений всегда представляло трудную задачу Экзогенные гормоны, входящие в состав ГРК, активируют ЭЭО (АФ-

1 и АФ-2) в клетках репродуктивных органов таким образом, что запускается специфическая транскрипция, стимулирующая гиперпластические процессы в эндометрии и молочной железе Лечебный эффект Ралоксифена, судя по всему, заключается в его повышенном сродстве к эстрогеновым рецепторам При образовании ралоксифенрецепторного комплекса (РРК) происходит полная блокада АФ-1 и АФ-2, что препятствует запуску транскрипции в клетках репродуктивных органов В клетках органов-мишеней снижается синтез медиаторов воспаления и боли, ИЛ-6, повышается синтез ТФР-р Восстановление гормонального баланса, фосфорно-калыщевого и белкового метаболизма способствует оптимизации костного ремоделирования, что отражается приростом минеральной плотности костной ткани в исследуемых областях скелета Восстановление нервно-мышечного механизма жевательного аппарата увеличивает свободу движений нижней челюсти, купирует боли в области височно-нижнечелюстного сустава

ВЫВОДЫ

] Клинические проявления синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы на фоне генерализованного остеопороза имеют свои характерные особенности высокая интенсивность боли (до 9,2±0,6 мм по градации ВАШ) и пониженное накопление радиофармпрепарата в области височно-нижнечелюстного сустава

2 У женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, на фоне инволютивной гипоэстрогенемии, регистрируется стероидный дисбаланс, нарушения фосфорно-калыщевого и белкового метаболизма

3 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в пост-менопаузальном возрасте сопровождается ускоренными темпами потерь минеральной плотности костной ткани При постменопаузе до 5 лет - в поясничном отделе позвоночника, от 6 до 9 лет - в поясничном отделе и проксимальном отделе бедренной кости (по Т-критерию - остеопороз) При постменопаузе более 10 лет в поясничной области, бедренной кости и лу-чезапясгном суставе (по Т-критерию - тяжелый остеопороз)

4 Антирезорбтивная патогенетическая терапия с помощью СМЭР - Ралоксифена имеет стойкий положи гельный эффект по сравнению с биофосфона-том - Алендронатом в течение всего 2-летнего наблюдения Восстанавли-

ваются уровни параметров гормонального профиля, фосфорно-кальциевого и белкового метаболизма, стимулируется прирост МПКТ в области поясничного отдела позвоночника - на 3%, в области шейки бедренной кости -на 1,7%, в области лучезапястного сустава - на 1,2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное обследование женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном возрасте на фоне генерализованного остео-пороза, должно включать обязательную консультацию терапевта и гинеколога-эндокринолога

2. Для выявления гормонально-метаболических расстройств у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в период постменопаузы необходимо определение уровней половых гормонов, параметров фосфорно-кальциевого и белкового метаболизма

3 Для диагностики снижения общей минеральной плотности костной ткани у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном возрасте следует проводить денситометрические исследования в стандартизированных зонах скелета с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA)

4 В комплексное лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы следует включать антирезорбтивный препарат из группы биофосфонатов - Алендронат (10 мг в сутки), кальцийрегулирую-щий гормон - Калыдатонин (100 МЕ в сутки), метаболит витамина D - Каль-цитриол (0,25-1 мкг на 1кг массы тела в сутки)

5 При ускоренных темпах потерь минеральной плотности костной ткани при синдроме болевой дисфункции ВНЧС у женщин в постменопаузальном возрасте с явлениями генерализованного остеопороза необходимо применять, при отсутствии противопоказаний, селективный модулятор эстроге-новых рецепторов Ралоксифен (в дозе 60 мг в сутки) в течение 1 года

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щербакова В Ф Особенности лечения болевой дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава у женщин / В Ф Щербакова, Ю Л Писаревский // Научные труды VII международной науч -практ. конф "Здоровье и образование в XXI веке" - М, 2006 -С 581

2 Щербакова В Ф Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/В Ф Щербакова//VI Всероссийская университетская науч-практ конф молодых ученых и студентов по медицине сб материалов - Тула, 2007 -С 278-279

3 Щербакова В Ф Количественная оценка минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/В Ф Щербакова, В С Холмогоров, ТВ Кузина // XXIX Итоговая конф общества молодых ученых МГМСУ тр конф - Москва, 13-16 марта 2007г -М,2007 -С 479-480

4 Щербакова В Ф Состояние минеральной плотности костной ткани у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава / В Ф Щербакова, И Ю Писаревский, Д О Юртаев//Медицина завтрашнего дня Материалы VI региональной науч-практ конф молодых ученых - Чита, 2007 - С 283-284

5 Писаревский Ю Л Состояние минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/Ю Л Писаревский, В Ю Погребняков, В Ф Щербакова // Забайкальский медицинский вестник -2007 - №3 - С 64-66

6 Писаревский Ю Л Опыт лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/Ю JI Писаревский, В Ф Щербакова и др //Российский стоматологический журнал - 2007 - №3 - С 39-42

ч

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФ - активаторы функций

БК - бедренная кость

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВНЧС - внсочно-нижнечелюстной сустав

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГРК - гормонорецепторный комплекс

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИЛ -интерлейкины

ЛЗС - лучезапястный сустав

КН - коэффициент накопления

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

MIT - миофасциальные тригтерные точки

ПМП - постменопауза

ПО - поясничная область

РФП - радиофармпрепарат

СБД - синдром болевой дисфункции

СМЭР - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

ТФР- р - трансформирующий фактора роста (3

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭР - эстрогеновые рецепторы

ЭЭО - элемент эстрогенового ответа

BMD - bone mineral densitometry

DEXA - dual-energy x-ray absorptiometiy (двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия)

1L - интерлейкины

SD - стандартные единицы

Th - Т - хелперы

TNF - фактор некроза опухоли

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 13 02 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 ]/,6 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 342008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Актуальность проблемы.

Интенсивное старение населения способствует росту числа заболеваний, характерных исключительно для лиц пожилого возраста. За последние 100 лет продолжительность жизни женщин значительно увеличилась. Если в начале XX века она составляла в среднем 50 лет, то в конце века увеличилась до 80. При этом продолжительность репродуктивного периода не изменилась. В связи с этим около 30 лет жизни современной женщины приходится на климактерический период (Рожинская Л.Я., 2001; Петак С.М., 2004; Bradford R., 2003). Возрастание частоты остеопороза в этот период ведет к повышению риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда; возникновению болевых синдромов в костях (Дре-валь A.B., 1999; Беневоленская Л.И., 2003; Королюк И.И., 2004; Lydick Е. et al., 1998; Jordan K.M. et al., 2003; Bonnick S.L. et al., 2004).

По данным ВОЗ, проблема остеопороза по своей социально-экономической и медицинской значимости вышла на 4-е место. Высокий рейтинг остеопороза обусловлен ростом удельного веса пожилых людей в структуре населения, отрицательным влиянием технического прогресса и неблагоприятных экологических факторов. ВОЗ и Международное общество хирургической ортопедии и травматологии, рассматривают проблему остеопороза как приоритетное направление в группе заболеваний костей и суставов декады, объявленной с 2001 по 2010 годы (Рубин М.П., Чечурин P.E., 2003; Литовченко В.И., 2004; Завадовская В.Д., 2005; Guthrie J.R. et al., 2000; Leib E.S. et al, 2004).

Основным клиническим проявлением остеопороза являются боли в костях. По своей локализации боли в основном поражают элементы опорно-двигательного аппарата, испытывающих высокую биомеханическую нагрузку (поясничный отдел позвоночника, суставы конечностей) (Вакс В.В, 2000; Насонова Е.Л, 2001; Родионова С.С, Морозов А.К, 2005). Вместе с тем в литературе есть сведения, что системный остеопороз оказывает непосредственное влияние на кости лицевого скелета (Воложин А.И., Оганов B.C., 2005; Broussard J.S., 2005).

Поэтому логично предположить, что болевые синдромы при дисфункции ВНЧС, воспринимающего также довольно высокую постоянную динамическую нагрузку, могут иметь отношение к явлениям генерализованного остеопороза у женщин в постменопаузе (Babadag М. et al., 2004). Известно также, что при болевых синдромах челюстно-лицевой области, более 30% случаев приходится на синдром болевой дисфункции ВНЧС, из которых 70-85% составляют женщины (Пузин М.Н., 2002; Антипова С.А., 2005; Шаповалов А.Г., 2007; Ahn S J., et al., 2005; Chiba M., et al., 2006).

Обычно для уменьшения болей при остеопорозе пациенты используют анальгетики, которые, однако, в долговременном плане недостаточно эффективны и могут вызывать зависимость. Для коррекции и профилактики этих расстройств патогенетически более обосновано использование ЗГТ препаратами женских половых гормонов. На фоне ЗГТ наблюдается снижение частоты болевых синдромов в костях и улучшение качества жизни женщин. Однако, несмотря на положительное влияние, существуют объективные противопоказания, ограничивающие использование ЗГТ. К ним относится, в частности, высокая степень риска онкогинекологической заболеваемости (Болдырева Н.В., 1998; Стекольщикова О.Д., 1999; Брехова И.С. 2000; Эседова А.Э., 2006).

По данным Ю.Л. Писаревского (2001), применение эстроген-содержащих гормональных препаратов в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС у пациенток без клинических проявлений возрастного эст-рогенодефицита и с высокой степенью риска онкогинекологической заболеваемости не оправдано. Альтернативой гормонотерапии являются анти-резорбтивные препараты: биофосфонаты, Кальцитонин, активные метаболиты витамина D, которые в сочетании с препаратами кальция, широко применяются для профилактики остеопороза.

В последние годы внимание исследователей все больше привлекают антирезорбтивные препараты, обладающие антиэстрогенными свойствами. К таким препаратам относятся селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, имеющие ярко выраженные антирезорбтивные характеристики (Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж., 2000; Сметник В.П., Кулакова В.И., 2001; Fisher В., et al., 1998; Lequesne М., 2002).

Все вышеизложенное обеспечивает большой научно-практический интерес к особенностям патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы.

Цель работы.

Патогенетическое обоснование антирезорбтивной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы.

Задачи исследования:

1. Установить особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постмено-паузальном возрасте.

2. Изучить закономерности изменений гормонального профиля, фосфорно-. кальциевого обмена, белкового метаболизма при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в зависимости от длительности постменопаузы.

3. Изучить объемы общих потерь минеральной плотности костной ткани при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в постменопаузальном возрасте.

4. Провести сравнительный анализ эффективности вариантов антирезорбтивной патогенетической терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (с помощью биофосфоната — Алендро-ната и с помощью селективного модулятора эстрогеновых рецепторов -Ралоксифена).

Научная новизна: "

• Впервые изучены особенности клинических проявлений синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений гормонально-метаболического статуса у женщин с явлениями генерализованного остеопороза и в зависимости от продолжительности постменопаузы.

• Доказано, что у женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, потери минеральной плотности костной ткани на фоне генерализованного остеопороза идут более интенсивно, по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста.

• Доказано, что методом выбора патогенетического лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с интенсивными потерями минеральной плотности костной ткани, может быть терапия селективным модулятором эстрогеновых рецепторов Ра-локсифеном.

Теоретическая и практическая значимость работы:

• Разработаны биохимические и денситометрические критерии диагностики и эффективности проводимой патогенетической терапии у женщин с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на фоне генерализованного остеопороза.

• Разработан дифференцированный подход к включению в комплексную терапию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин постменопаузального возраста на фоне интенсивных потерь минеральной плотности костной ткани селективного модулятора эстрогенных рецепторов Ралоксифена.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Генерализованный остеопороз на фоне инволютивной гипоэстрогенемии способствует развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы.

2. В комплексное патогенетическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин с явлениями генерализованного остеопороза на фоне инволютивной гипоэстрогенемии необходимо включать терапию селективным модулятором эстрогеновых рецепторов - Ралоксифеном. ^

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007); XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); VI Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2007); совместном заседании кафедр патологической и нормальной физиологии, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Клинические проявления синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин в период постменопаузы на фоне генерализованного остеороза имеют свои характерные особенности: высокая интенсивность боли (до 9,2±0,6мм по градации ВАШ) и пониженное накопление радиофармпрепарата в области височно-нижнечелюстного сустава.

2. У женщин, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, на фоне инволютивной гипоэстрогенемии, регистрируется стероидный дисбаланс, нарушения фосфорно-кальциевого и белкового метаболизма.

3. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в по-стменопаузальном возрасте сопровождается ускоренными темпами потерь минеральной плотности костной ткани. При постменопаузе до 5 лет - в поясничном отделе позвоночника; от 6 до 9 лет — в поясничном отделе и проксимальном отделе бедренной кости (по Т-критерию - ос-теопороз). При постменопаузе более 10 лет в поясничной области, бедренной кости и лучезапястном суставе (по Т-критерию — тяжелый ос-теопороз).

4. Антирезорбтивная патогенетическая терапия с помощью СМЭР - Ралок-сифена имеет стойкий положительный эффект в течение всего 2-летнего наблюдения. Восстанавливаются уровни параметров гормонального профиля; фосфорно-кальциевого и белкового метаболизма; стимулируется прирост МПКТ в области поясничного отдела позвоночника - на 3%, в области шейки бедренной кости - на 1,7%, в области лучезапястного сустава - на 1,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном возрасте на фоне генерализованного ос-теопороза, должно включать обязательную консультацию терапевта и гинеколога-эндокринолога.

2. Для выявления гормонально-метаболических расстройств у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в период постменопаузы необходимо определение уровней половых гормонов, параметров фосфорно-кальциевого и белкового метаболизма.

3. Для диагностики снижения общей минеральной плотности костной ткани у женщин с синдромом болевой дисфункции ВНЧС в постменопаузальном возрасте следует проводить денситометрические исследования в стандартизированных зонах скелета с помощью метода двухэнергети-ческой рентгеновской абсорбциометрии (DEXA).

4. В комплексное лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС у женщин в период постменопаузы следует включать антирезорбтивный препарат из группы биофосфонатов - Алендронат (10 мг в сутки); кальцийрегули-рующий гормон - Кальцитонин (100 МЕ в сутки); метаболит витамина D - Кальцитриол (0,25-1 мкг на 1кг массы тела в сутки).

5. При ускоренных темпах потерь минеральной плотности костной ткани при синдроме болевой дисфункции ВНЧС у женщин в постменопаузальном возрасте с явлениями генерализованного остеопороза необходимо применять, при отсутствии противопоказаний, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов Ралоксифен (в дозе 60 мг в сутки) в течение 1 года.