Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Лазерные перкутанные методы в нейрохирургии болевых синдромов

На правах рукописи

Р Г Б ОД О 5 ФЕВ 2004

Аднан Абду Мохамед Галеб

ЛАЗЕРНЫЕ ПЕРКУТАННЫЕ МЕТОДЫ В НЕЙРОХИРУРГИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (заведующий кафедрой -профессор Древаль О.Н.)

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор Древаль О.Н.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Добжанский Н.В. кандидат мед. наук Козлов А.В.

Ведущее учреждение:

НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета № Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (125047, г.Москва, ул.4-я Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: (095) 251-65-26,251-35-42).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения боль в спине остается значительной лечебной и социальной проблемой. Стоит вспомнить только, что частота ее возникновения в жизни каждого индивидуума достигает 80% (Bonica 1996). Этиология боли в спине чрезвычайно разнообразна, а сложное строение позвоночника является причиной трудной диагностики. Значительную роль в возникновении боли отводят дугоотростчатым суставам. С момента первых публикаций в начале прошлого века дугоотростчатым суставам в патогенезе боли в спине отводилась не менее важная роль чем межпозвонковым дискам (Goidthwait 1911, Ghormley 1933). В последние десятилетия для лечения болей в спине и, особенно, болевого фасет-синдрома обоснован метод прерывания ноцицептивной импульсации от дугоотростчатых суставов путем деструкции медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов, участвующих в иннервации этих суставов (Shealy 1976). Однако, несмотря на эффективность используемый для этого метод высокочастотной деструкции имеет и свои недостатки, связанные в частности с продолжительностью болезненного этапа операции, проводящейся под местной анестезией (Акатов О.В. и др., 1997; Rydevik 1987).

Остается значительной проблемой и лечение болевого синдрома, связанного с коксартрозом. Не всем таким больным может быть проведена радикальная операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, тем не менее в настоящее время доступны и менее инвазивные способы лечения. Миофасциальные болевые синдромы являются ниболее частой причиной боли при скелето-мышечной патологии области поясницы, плечевого пояса, шеи. При этом болевой синдром, как правило, отличается значительной интенсивностью. Частным случаем миофасциального

болевого синдрома является ано-копчиковый болевой синдром. Однако, при правильной диагностике таким больным можно помочь, причем вмешательства могут проводиться фактически и на амбулаторной основе.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось обоснование использования чрескожной лазерной денервации для лечения фасет-синдрома, болевого синдрома при коксартрозе, ано-копчикового и миофасциального синдромов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) выбор оптимального протокола для лазерного воздействия на биологические ткани с целью разрушения нервных структур;

2) оценка основных диагностических критериев фасет-синдрома и других болевых синдромов;

3) сравнительная оценка эффективности лазерной и высокочастотной денервации дугоотростчатых суставов;

4) разработка протокола вмешательства для лечения болевого синдрома при коксартрозе, ано-копчиковом и миофасциальном синдромов с последующей оценкой результатов лечения.

Научная новизна.

Предложено использование диодного лазерного скальпеля российского производства для выполнения денервации дугоотростчатых суставов при болевом фасет-синдроме, для деструкции задней ветви запирательного нерва при болевом синдроме, связанном с коксартрозом, для деструкции триггерных точек при ано-копчиковом и миофасциальном болевых синдромах. Описаны диагностические критерии, позволяющие отобрать больных для выполнения вмешательства с использованием лазерного

скальпеля. В эксперименте разработан оптимальный протокол вмешательства лазерной деструкции, обоснованы ее преимущества перед другими физическими методами. Проведен сравнительный анализ лазерной и высокочастотной денервации дугоотростчатых суставов при фасет-синдроме.

Практическая ценность.

Результаты исследования показали эффективность использования лазерной денервации дугоотростчатых суставов при фасет-синдроме. Метод является высокоэффективным и имеет такие преимущества, как укорочение времени операции и сокращение болезненного для пациента этапа вмешательства. Возможно также использование лазерной технологии для деструкции запирательного нерва при болевом синдроме, связанном с кок-сартрозом. Метод эффективен для разрушения тригтерных точек при ано-копчиковом и миофасциальном болевом синдромах.

Основные положения, выносимые на зишиту.

При болевом фасет-синдроме лазерная денервация фасеточных суставов сравнима по эффективности с высокочастотной денервацией, в то же время позволяет сократить общее время вмешательства и продолжительность болезненного для пациента этапа операции.

Показаниями для проведения лазерной денервации фасеточных суставов является болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение 1 месяца при его выраженности 4-8 баллов по визуальной аналоговой шкале.

Лазерная деструкция эффективна и может использоваться для лечения болевого синдрома, связанного с коксартрозом, ано-копчикового и миофасциального болевых синдромов.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ЦКБ гражданской авиации и нейрохирургического отделения ЦКБ МПС им.Н.А.Семашко.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научном конгрессе Лазерной Ассоциации (март 2003 года), на научной конференции РМАПО (июнь 2003 года), научно-практической конференции ЦКБ гражданской авиации (сентябрь 2003 года). Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 5 декабря 2003 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Публикации включают 1 в виде статьи в журнале «Вопросы нейрохирургии» и 4 в виде тезисов на отечественных съездах, конференциях, симпозиумах.

Структура работы.

Диссертация содержит 118 страниц, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. В работе имеются 7 таблиц, 25 рисунков и фотографий. Библиографический указатель содержит 139 источников литературы, в том числе 72 отечественных и 67 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментально-морфологическое обоснование использования лазерной технологии для денервации фасеточных суставов проводилось при изучении блок-препаратов поясничного отдела позвоночника и исследовании воздействия лазерного излучения на интактную соединительную, мы-

щечную и нервную ткань животного происхождения. Иннервация фасеточных суставов медиальными веточками задних ветвей спинальных нервов с достаточно постоянной локализацией прохождения этих веточек послужила обоснованием для возможности денервационных процедур.

Каждая медиальная ветвь иннервирует также многораздельные и медиальные межпоперечные мышцы, которые вовлекаются в патологическую алгическую систему при развитии фасет-синдрома. Каждая медиальная ветвь следует дорсально и каудально через межпоперечное пространство по направлению к верхнему краю корня соседнего поперечного отростка. Отсюда она продолжается дорсально и каудально, проходя напротив борозды, сформированной корнем поперечного отростка с корнем верхнего суставного отростка. В этой области нерв, сопровождаемый артерией, направляется к надкостнице в слое соединительной ткани, покрывающей верхний суставной и поперечный отростки. Напротив кау-дального края фасеточного сустава медиальная ветвь поворачивает медиально через борозду между сосковидным и добавочным отростками. Нерв удерживается в борозде сосковидно-добавочной связкой, прикрепляющейся к соответствующим отросткам. Под этой связкой медиальная ветвь следует медиально и каудально вдоль дужки глубоко в жировой ткани под многораздельными мышцами, в этой области отходят суставные ветви к фасеточным суставам и межостистая ветвь. Проксимальные фасеточные нервы подходят к ростральным суставам и иннервируют их с кау-дальной стороны, дистальные фасеточные нервы иннервируют каудально расположенные суставы с их ростральной стороны.

Так как суставные ветви следуют от медиальных веточек задних поясничных ветвей, эти последние нервы и являются целью для чрескожной денервации фасеточных суставов. При этом с учетом их локализации с краниальной и каудальной стороны каждого сустава для денервации одно-

го сустава требуется разрушение ветвей двух уровней - вышележащего и нижележащего.

Воздействие световой энергии на ткани имеет свои особенности, включая большее воздействие на плотные ткани. Использовалось световое излучение с длиной волны 0,97мкм, получаемое с помощью программируемого лазерного скальпеля ЛС-0,97 «ИРЭ-Полюс». Принцип действия основан на использовании теплового воздействия непрерывного и им-пульсно-периодического лазерного излучения для коагуляции биоткани при хирургическом вмешательстве. Для проведения процедуры денерва-ции фасеточных суставов с учетом особенностей соединительной ткани и целей вмешательства были выбраны показатели мощности 5-ЮВт, времени экспоцизии 4-6с. Такие показатели обеспечивают формирование очага деструкции фиксированного размера и предотвращают воздействие лазера на окружающие ткани. Результаты экспериментальной части работы показали безопасность процедуры и формирование сходных очагов деструкции по сравнению с уже используемой высокочастотной деструкцией, что позволило в дальнейшем проводить клиническое исследование эффективности лазерной денервации фасеточных суставов при фасет-синдроме.

Клиническая часть работы основана на анализе 51 пациента, 33 из которых: с фасет-синдромом (18 больных), болевым синдромом при кок-сартрозе (6 больных), ано-копчиковым болевым синдромом (5 больных), миофасциальным болевым синдромом (4 больных), лечение осуществлялось с использованием хирургических лазерных технологий. Остальные 18 больных с фасет-синдромом составили контрольную 1руппу, в которой выполнялась высокочастотная денервация фасеточных суставов.

Болевой фасет-синдром.

Оценка эффективности лазерной денервации дугоотростчатых суставов при болевом фасет-синдроме включало оценку двух групп больных с

артрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, испытывавших боль в спине не менее 2 месяцев до поступления в стационар. Первая группа включала 18 больных, которым была произведена лазерная денервация фасеточных суставов на пояснично-крестцовом уровне. В контрольную группу вошли 18 больных, в лечении которых использовалась высокочастотная денервация фасеточных суставов на том же уровне.

Сравнение двух групп больных с фасет-синдромами требовало, чтобы их различия по возрастному, половому составу, клиническому статусу было минимальным. Исследуемая и контрольная группы характеризовались следующими критериями: средний возраст 49,5 и 48,5 лет, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале 7,3 и 7,1 балла соответственно. Возрастной, половой состав групп, анамнестические данные (по продолжительности заболевания, предрасполагающим факторам) также были сходными.

В соответствии с поставленными задачами диагностический комплекс у больных с фасет-синдромом включал подробный сбор анамнеза и клинико-неврологическое обследование, рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Болевой синдром был основной причиной обращения пациентов с фасет-синдромом в стационар. Боль обычно захватывала область поясницы и распространялась на ягодицы, заднюю поверхность бедер, средняя оценка боли по визуальной аналоговой шкале составила 7,3 балла. Продолжительность болевого синдрома до хирургического вмешательства составила не менее 2 месяцев.

В обеих группах наиболее типичным было постепенное начало и медленное прогрессирование болей в спине. Эти признаки отмечены в среднем у 80% больных. Для болевого синдрома было наиболее характерным провоцирование или усиление при разгибании позвоночника, когда пациент выпрямлялся или отклонялся назад (этот признак у 89% больных).

Также типичным было ослабление болей при приеме вынужденного положения и в процессе нагрузки. При этом переход из состояния покоя к нагрузке обычно сопровождался усилением болей. Боль иррадиировала по склеротомам и миотомам более чем у половины больных. В то же время иррадиация по дерматомам была нетипичной для фасет-синдрома в наших группах больных. Обычно распространение боли по дерматомам имело корешковое происхождение, но также могло наблюдаться при сочетании фасет-синдрома с диск-радикулярной патологией. Практически у всех больных обнаружено ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в порядке убывания по частоте встречаемости отмечены следующие признаки артроза дугоотростчатых суставов: субхондральный склероз суставных отростков (особенно выраженный по периферии сустава); дисконгруэнт-ность дугоотростчатых суставов (несоответвие их по форме, размерам) с сужением суставной щели; остеофиты суставных отростков. Биомеханика позвоночника такова, что наиболее перегруженными оказываются сешен-ты Ь4-Ь5 и Ь5-81, поэтому именно на этих уровнях наиболее часто развиваются одновременно дегенеративные изменения и в межпозвонковых дисках, и в дугоотростчатых суставах. При выраженном поясничном сколиозе артроз развивался также в крестцово-подвздошных сочленениях.

Крестцово-подвздошные сочленения несут на себе тяжесть всей верхней части тела, при этом они работают не на сжатие как большинство других суставов, а на растяжение. Отсюда вся нагрузка приходится не на суставные хрящи и суставные поверхности костей, а на мощный связочный аппарат этих сочленений. Поэтому рентгенологически артроз этих суставов наблюдался редко, только у 3 больных. Тем не менее, участие крестцово-подвздошных сочленений как компонента в развитии болевого

синдрома, отмечалось гораздо чаще - почти у 70% больных в обеих группах.

У 8 больных в исследуемой группе обнаружены так называемые неоартрозы между поперечными отростками L1 позвонка и крыльями подвздошных костей, так же участвующие в патогенезе болевого синдром и требующие денервации. Приблизительно 40% больных в каждой из групп имели те или иные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, предрасполагающие к развитию спондилоартроза: ассиметричное развитие поперечных отростков, люмбализация, сакрализация, гипоплазия суставных отростков, spina bifida, аномальная поперечная ориентация дугоот-ростчатых суставов.

Каждому больному была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография, эти методы нейровизуализации использовались для уточнения диагноза и исключения грыжевого генеза заболевания. Обнаружены следующие MP-признаки артроза дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме - у 80%, сужение и неравномерность суставной щели - у 70%, гипертрофия суставных отростков фасеточных суставов - у 50% больных. Выпячивания межпозвонковых дисков обнаружены у б больных исследуемой и 5 больных контрольной групп, однако неврологических проявлений диск-радикулярного конфликта не отмечено.

Всем больным для окончательной диагностики артроза дугоотростчатых суставов и прогнозирования эффекта денервации выполнены блокады дугоотростчатых суставов с использованием местных анестетиков по стандартной методике. При блокаде учитывалась двойственная иннервация фасеточных суставов, требующая выключения как проксимальных, так и дистальных суставных ветвей. Положительный эффект блокад отмечен у всех больных.

18 больным исследуемой группы произведена 21 лазерная денерва-ция фасеточных суставов. Для процедуры использовался программируемый лазерный скальпель с длиной волны излучения 0,97мкм «ЛС-0,97 ИРЭ-Полюс». Деструкция выполнялась в течение 4-6с с мощностью 510Вт в каждой точке. Целью операции является выключение патологической импульсации от капсулы дугоотростчатых суставов. При этом известно, что каждый сустав получает иннервацию от двух веточек (нисходящей и восходящей), следующих от медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов. Таким образом, для прерывания путей болевой чувствительности необходима деструкция нисходящей веточки вышележащего уровня и восходящей нижележащего, поэтому точки-цели для каждого фасеточного сустава две. Операции проводились под местной анестезией, для контроля расположения канюли использовалась интраопе-рационная флюороскопия.

Гораздо чаще в патологический процесс были вовлечены нижнепоясничные дугоотростчатые суставы, что отражает большую нагрузку на них. У подавляющего большинства больных проводилась денервация дугоотростчатых суставов Ь4-Ь5, Ь5-81 и крестцово-подвздошных сочленений. Как правило, малоинвазивное вмешательство было двусторонним, хотя количество уровней поражения при этом справа и слева могло различаться.

Следует отметить также, что поскольку процедура денервации фасеточных суставов проводится под местной анестезией и является иногда болезненной для пациента, время экспозиции в каждой точке имеет определенное значение. Учитывая, что количество точек деструкции за время одной операции достигает иногда 12-16, сокращение времени деструкции в каждой точке с 60-90с при высокочастотной деструкции до 4-6с при лазерной позволяет как сократить общую продолжительность опера-

ции, так и период болезненных ощущений для пациента во время вмешательства.

В 3 случаях процедура была выполнена повторно. Из них в одном случае лазерная денервация выполнена при неэффективности первоначальной процедуры в ближайшие сроки после первого вмешательства. В 2 случаях операция выполнена в отдаленном периоде (через 8 и 12 месяцев соответственно) у пациентов с первоначальным хорошим эффектом вмешательства в связи с рецидивом болей.

В контрольной группе проводилась высокочастотная денервация ду-гоотростчатых суставов по стандартной методике. 18 больным выполнено 22 высокочастотных денерваций дугоотростчатых суставов. Из 4 повторных вмешательств одно выполнено в ближайшие сроки после первой процедуры в связи с ее неэффективностью. В отдаленном периоде (6-16 месяцев) выполнено 3 повторных высокочастотных денервации фасеточных суставов у больных с первоначальным хорошим эффектом в связи с рецидивом болевого синдрома.

Для оценки результатов хирургического вмешательства использовалась процентная и визуальная аналоговая шкалы. При оценке болевого синдрома до начала лечения в исследуемой и контрольной группах по визуальной аналоговой шкале этот показатель практически не отличался (7,3 и 7,1 баллов соответственно). Использование же процентной шкалы предполагает, что выраженность болевого синдрома у конкретного больного до операции принимается за 100%, а в дальнейшем оценивается ее процентное уменьшение. При этом результат рассматривался как отличный при уменьшении боли на 75-100%, хороший - при уменьшении боли на 5075%. Результат оценивался как не успешный при отсутствии регресса болевого синдрома или регрессе менее чем на 50%. При оценке по визуальной аналоговой шкале использовалась 10-тибальная шкала, где 10 баллов

соответствовали самой нестерпимой боли, которую пациент мог себе представить, а 0 - отсутствию боли.

Ближайшие результаты лечения расценены как успешные у 94% пациентов в исследуемой группе, при этом средняя оценка по визуальной аналоговой шкале составила 1,4 балла. У одного больного заметного регресса болевого синдрома достичь не удалось, причем проведенная повторная денервация также была безуспешной. При оценке отдаленных результатов в среднем через 9,6 месяца уровень успешных результатов составил 83%, а средняя оценка по визуальной аналоговой шкале - 2,2 балла. У 2 больных в сроки 8-12 месяцев после вмешательства возникли рецидивы заболевания. Этим больным выполнена повторная денервация дугоот-ростчатых суставов с хорошим эффектом.

В контрольной группе успешные результаты сразу после вмешательства получены у 94% больных, средняя оценка по визуальной аналоговой шкале 1,5 балла. Одному больному с первоначально неудачным результатом проведена повторная процедура с заметным регрессом болевого синдрома. При оценке отдаленных результатов в среднем через 10,5 месяцев уровень успешных результатов составил 78%, а средняя оценка по визуальной аналоговой шкале - 2,4 балла. 3 больным в сроки 6-14 месяцев после первого вмешательства в связи с рецидивом фасет-синдрома проведена повторная высокочастотная денервация, у 2 из них с хорошим эффектом.

^ Инфекционных и неврологических осложнений в наших группах больных не было. По данным литературы при выполнении денервации можно столкнуться со следующими осложнениями: поверхностная инфекция, ожоги кожи, генерализованная реакция на анестезию, повреждение нервного корешка, болевая дизестезия. В нашей серии больных отмечен один случай транзиторной болевой дизестезии, которая не потребовала дополнительного лечения и полностью регрессировала в течение 6 недель после вмешательства. Мышечные боли в течение нескольких дней после

операции являются скорее закономерным побочным эффектом, нежели осложнением. Важной является ранняя реабилитация таких больных с предписыванием лечебной физкультуры для восстановления объема движений, ограниченного до операции из-за болей, и усиления мышц поясничного отдела позвоночника и брюшной стенки, что позволяет уменьшить нагрузку на фасеточные суставы и межпозвонковые диски.

В целом при оценке исследуемой и контрольной групп в отношении успешных результатов хирургического лечения, уровня рецидивов достоверных различий получено не было, что позволяет сделать вывод об эффективности использования лазерной денервации для лечения фасет-синдрома. Однако, следует отметить, что лазерная денервация имеет определенные преимущества, связанные с укорочением как общего времени вмешательства, так и, что особенно важно, болезненного для пациента этапа. Рецидивы симптомов у больных с первоначальным отличным результатом при процедуре денервации дугоотростчатых суставов могут быть связаны с регенерацией медиальной ветви. В таких случаях повторное выполнение денервации обычно оказывается эффективным. В то же время при неудаче первичного вмешательства повторные денервации обычно безрезультатны, у таких больных следует рассматривать другие причины развития клинической симптоматики.

Болевой синдром, обусловленный коксартрозом.

У всех 6 больных с коксартрозом продолжительность болевого синдрома до выполнения хирургического вмешательства не менее 2 месяцев. Болевой синдром характеризовали боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при движениях, иррадиирующие по приводящим мышцам бедра до колена и в промежность. Средняя оценка по визуальной аналоговой шкале 6,9 баллов. Для таких больных типично развитие вторичных миофасциальных болевых синдромов с триггерными точками в паравер-

тебральных мышцах поясничного отдела позвоночника и мышцах бедра, что следует учитывать при планировании лечения. При рентгенологическом исследовании выявлены изменения, характерные для коксартроза II-IV стадии, наиболее типичными признаками были сужение суставной щели (у 6 больных), склерозирование субхондрального слоя (у 5 больных), краевые остеофиты головки бедренной кости и вертлужной впадины (у 3 больных). Также отмечено кистообразование в субхондральном слое. Следует отметить, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не наблюдалось.

Больным с коксартрозом проводилась лазерная деструкция задней ветви запирательного нерва. Передняя ветвь этого нерва иннервирует приводящие мышцы бедра, задняя - значительную часть капсулы тазобедренного сустава. Поскольку в патогенезе деформирующего артроза тазобедренного сустава значительная роль отводится раздражению ветвей запирательного нерва с развитием гипертонуса и спазма приводящих мышц, прерывание патологической ноцицептивной импульсации играет решающую роль в разрыве патогенетической цепи. Вмешательство выполнено 6 больным под местной анестезией в положении лежа на спине с согнутой и отведенной в тазобедренном суставе нижней конечностью. Деструкция осуществлялась в области выхода ветвей запирательного нерва из запирательного отверстия, для контроля положения стилета использовалась интраоперационная флюороскопия. Деструкция проводилась в течение 4-6с при мощности 5-10Вт. У всех больных вмешательство было односторонним в соответствии с клинической картиной заболевания.

При оценке результата в ближайшие дни после операции успешные результаты получены у 5 больных, средняя оценка по визуальной аналоговой шкале 2,2 балла. У одного больного отмечено снижение болевого синдрома с 7 до 4 баллов по визуальной аналоговой шкале и менее чем на 50% по процентной шкале, в связи с чем этот больной отнесен к неуспешным

результатам лечения. Проведение дополнительной деструкции в зоне предполагаемого наличия дополнительного запирательного нерва у двух больных с брахиморфным типом конституции к существенным изменениям болевого синдрома не привели. Осложнений отмечено не было. В литературе описаны случаи развития транзиторной слабости приводящих мышц бедра после деструкции задней ветви запирательного нерва, поверхностная инфекция и ожоги кожи. При оценке отдаленных результатов в среднем через 11,2 месяца уровень успешных результатов остался прежним. На контрольных рентгенограммах тазобедренных суставах заметной динамики патологического процесса не отмечено.

Миофасциальный и ано-копчиковый болевые синдромы.

У 5 больных с ано-копчиковым болевым синдромом и у 4 больных с миофасциальными болевыми синдромами выполнялась лазерная деструкция триггерных точек (нейрофибромиотонических узлов) в мышцах, вовлеченных в патологический процесс. Ано-копчиковый болевой синдром по своему патогенезу фактически относится к миофасциальным, однако трудности диагностики и сложность лечения заставляют всех авторов рассматривать его как отдельную группу болевых синдромов.

У всех больных с ано-копчиковым болевым синдромом отмечены боли в области промежности, существовавшие не менее полутора лет до малоинвазивного вмешательства. Средняя оценка по визуальной аналоговой шкале составила 6,2 балла. В качестве возможных причин рассматривались травма копчика, психо-эмоциональное перенапряжение, воспалительные заболевания параректальной клетчатки. Как правило, физическая нагрузка не влияла на выраженность болевого синдрома, в то же время боли могли провоцироваться переохлаждением (у 2 больных), актом дефекации (у 2 больных). Объективное исследование, в том числе per rectum, выявило наличие нейрофибромиотонических узлов в мышце подни-

мающей задний проход (2 больных), седалищно-пещеристой мышце (2 больных), наружном анальном сфинктере (2 больных).

Под контролем интраоперационной флюороскопии у этих 5 больных проведена лазерная деструкция нейрофибромиотонических узлов (триг-герных точек) в мышцах тазового дна как с одной, так и с двух сторон. Кроме рентгенологического контроля при введении стилета его положение контролировалось также пальцем, введенным в прямую кишку. Деструкция проводилась в течение 4-6с с напряжением 5-10Вт.

Успешные результаты сразу после операции получены у всех больных, средняя оценка по визуальной аналоговой шкале составила 2,6 балла. Однако при оценке через 10,5 месяцев успешные результаты лечения сохранились только у 3 из 5 больных. У одного больного через год после первого вмешательства выполнена повторная лазерная деструкция триг-герных точек в мышце поднимающей задний проход с хорошим эффектом.

У 4 больных с миофасциальными синдромами нейрофибромиотони-ческие узлы отмечены в паравертебральных мышцах (у 3 больных) и мышцах бедра (у 1 больного). Болевой синдром характеризовала высокая интенсивность, средняя оценка по визуальной аналоговой шкале составила 7,6 баллов. Частые рецидивы в течение многих лет заставляли больных искать радикальных методов решения проблемы. Лазерная деструкция триг-герных точек у этих больных проводилась после их пальпаторного выявления по стандартному протоколу и включала обычно от 4 до 12 точек.

Успешные ближайшие результаты отмечены у всех больных с практически полным регрессом болевого синдрома (средняя оценка по визуальной аналоговой шкале 1 балл). В отдаленном периоде со средней оценкой через 12 месяцев рецидивов болевого синдрома не отмечено, средний уровень боли остался на уровне 1-1,5 баллов у всех больных. Осложнений малоинвазивного вмешательства лазерной деструкции нейро-

фибромиотонических узлов у больных с ано-копчиковым болевым синдромом и миофасциальным болевым синдромом отмечено не было.

Выводы.

1. Оптимальным протоколом для воздействия лазерного излучения полупроводникового лазера на биологические ткани с целью разрушения нервных структур по результатам экспериментальной части работы являются показатели мощности 5-10Вт при времени экспозиции 4-6с.

2. Отбор пациентов для лазерной денервации при фасет-синдроме и деструкции при других болевых синдромах включает выраженность болевого синдрома 4-8 баллов по визуальной аналоговой шкале, длительность болевого синдрома не менее 1 месяца при неэффективности консервативного лечения.

3. Лазерная денервация дугоотростчатых суставов при болевом фасет-синдроме сравнима по эффективности с высокочастотной денерва-цией, однако, позволяет уменьшить как продолжительность всего малоинвазивного вмешательства, так и, что особенно важно, продолжительность болезненного для пациента этапа операции.

4. Лазерная деструкция эффективна для лечения болевого синдрома при коксартрозе, ано-копчикового и миофасциального болевого синдромов с высоким уровнем успешных результатов 85-100% и низким уровнем рецидивов 0-20%.

Практические рекомендации.

При выборе полупроводникового лазера для денервации дугоотростчатых суставов оптимальным протоколом для воздействия лазерного излучения являются показатели мощности 5-10Вт при времени экспозиции 4-6с.

Лазерная денервация дугоотростчатых суставов требует интраопера-ционной флюороскопии для контроля расположения световода в точке-цели. Каждый дугоотростчатый сустав, имея двойственную иннервацию, требует выполнения деструкции в двух точках - проксимальной и дис-тальной.

При болевом фасет-синдроме у большей части больных в патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения и неоартрозы (при их наличии), что требует также денервации этих структур для повышения эффективности вмешательства.

Вмешательство при ано-копчиковом и миофасциальном болевых синдромах включает лазерную деструкцию всех обнаруживаемых триггер-ных точек, часть из которых может располагаться вне зоны распространения боли.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение болевого фасет-синдрома методом чрескожной лазерной денервации дугоотростчатых суставов. Материалы III Съезда нейрохирургов Украины. Алушта, 2003, с.281. (Соавт. Древаль О.Н., Акатов О.В., Кузнецов A.B.)

2. Малоинвазивная хирургия цервикалгий некорешкового генеза при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника. Материалы III Съезда нейрохирургов Украины. Алушта, 2003, с.263. (Соавт. Древаль О.Н., Акатов О.В., Сарычев С.Л.)

3. Экспериментально-морфологическое обоснование использования лазерной денервации фасеточных суставов при фасет-синдроме. Сборник научных трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» выпуск 5, 2003г., с. 178. (Соавт. Древаль О.Н., Акатов О.В., Кузнецов A.B.)

4. Малоинвазивные лазерные вмешательства в лечении болевых синдромов. 4-й Международный начно-практический конгресс Ассоциации авиационно-космической, мосркой, экстремальной и экологической медицины России. (Соавт. Древаль О.Н., Кузнецов A.B.) в печати.

5. Чрескожная лазерная денервация дугоотростчатых суставов при болевом фасет-синдроме. Вопросы нейрохирургии, 2004, №1, с.36-41. (Соавт. Древаль О.Н., Акатов О.В., Кузнецов A.B., Рынков И.П., Плотников В.М., Минаев В.П.)