Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Индивидуальный подход к улучшению качества жизни больных местно-распространенным и генерализованным раком простаты

005006440

На правах рукописи

Фаенсон Александр Владимирович

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ подход К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРОСТАТЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 т 2011

Ростов-на-Дону - 2011

005006440

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ (директор института - доктор медицинский наук, профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шевченко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маслов Андрей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Красулин Виктор Васильевич

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

_ .

Защита диссертации состоится ^ ^ 2011г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г.Ростов-на-Дону, ул. 14-линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

лл^ X!

Автореферат разослан «_»_/ '_2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Л.Ю.Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Рак простаты сегодня считается одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. В Европе рак простаты является наиболее распространенной злокачественной солидной опухолью, заболеваемость которой составляет 214 случаев на 1000 мужчин, опережая рак легких и колоректальный рак (Boyle Р., Perlay J., 2005). К тому же, в настоящее время в Европе рак простаты занимает второе место среди основных причин смерти от рака у мужчин (Jemal A., Siegel R., 2008).

В России за последние пять лет заболеваемость раком простаты выросла с 25,61 до 38,41 на сто тыс. мужчин. Процент прироста заболеваемости раком простаты в РФ за последние 5 лет составил 40,2 %, а смертность от рака простаты в России за последние 5 лет увеличилась с 12,44 до 15,19 на сто тыс. мужчин. В структуре онкологической смертности рак простаты занимает седьмое место (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011).

В России до 70% больных раком простаты при первичном обращении уже имеют III и IV стадию заболевания (Иванов В.В., 1999; Матвеев Б.П. и соавт., 2003).

Чаще всего метастазирование при раке простаты происходит в кости скелета, что в 2/3 случаев сопровождается развитием выраженного болевого синдрома. При этом происходит нарушение баланса между ноцицептивной и антиноцицептивной системами.

Эта боль лишена сигнальной и защитной функций и не способствует оптимизации поведения пациента, направленной на мобилизацию репаративных функций организма. Она становится самостоятельным болезненным состоянием. Это состояние приводит к физическому и психическому истощению, а также социальной дезадаптации пациента.

Длительно существующая интенсивная боль может вызывать развитие альгогенного психосиндрома с характерными для него депрессией, раздражительностью, слабостью, сужением интересов и сниженной социальной активностью (Штрибель Х.В., 2005).

Новые возможности борьбы с болевым синдромом открываются при местном использовании известных гормональных препаратов.

Лабораторией экспериментальной гормонотерапии опухолей РНИОИ более 30 лет назад был предложен способ эндоликворной гормонотерапии, с успехом применявшийся при лечении диссеминированных форм рака молочной железы (Бордюшков Ю.Н., Верховцева А.И., 1973).

Теоретической основой эндоликворной гормональной терапии рака простаты является более высокая чувствительность гипоталамических структур к малым дозам гормона, попадающего в цереброспинальную жидкость после его эндоликворного введения, по сравнению с более высокими дозами того же гормона, приносимого с током крови к ядрам гипоталамуса после орального или внутримышечного введения и оказывающего, помимо основного положительного эффекта (снижение уровня андрогенов), отрицательное побочное влияние (повышение артериального давления, раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта и др.).

Нами предлагается модификация и применение данного способа при лечении больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражением костей и развитием выраженного болевого синдрома.

В настоящее время общепринято, что больным местно-распространённым и генерализованным раком простаты проводится гормональное лечение в виде максимальной андрогенной блокады.

В большинстве стран двухсторонняя орхидэктомия до сих пор считается методом выбора лечения распространённого рака простаты. В результате подобного оперативного вмешательства концентрация циркулирующего тестостерона снижается на 95%, и в большинстве случаев уже на первые сутки после неё может быть получен благоприятный эффект.

Однако для многих больных хирургическая кастрация является психологически травмирующей, так как приводит к неминуемой утрате полового влечения.

Ещё в 1896 г. А.Т. Cabot отмечал, что кастрация приводит к развитию психических расстройств и эмоциональных потрясений, которые не соответствовали тяжести и объёму хирургического вмешательства.

Но поскольку этот метод эффективен и вызывает ремиссию у большинства больных, среди клиницистов не отмечается особого интереса к психологическому благополучию больных после данной операции.

Результаты ряда исследований подтвердили, что больные раком простаты придают особое значение половому влечению и половой функции (Singer P.A. et al., 1991). Снижение половой функции является наиболее частой причиной стресса, связанного с лечением данного заболевания.

Попытки медикаментозной коррекции потенции у данной категории больных успеха не имеют (Селиванов С.П. и соавт., 2000).

В связи со всем вышеизложенным, актуальной представляется проблема коррекции эректильной функции больных раком простаты III—IV стадий, подвергшихся хирургической кастрации, путём выполнения фаллоэндопротезирования. Это позволит в значительной степени улучшить качество жизни больных, для которых утрата половой функции является тяжелой психоэмоциональной травмой.

Цель исследования: улучшение качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты путём эффективного купирования выраженного болевого синдрома и восстановления эректильной функции.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать методику эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии при генерализованном раке простаты с метастатическим поражением костей.

2. Изучить влияние эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии на качество жизни больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражении костей по изменению выраженности болевого синдрома (визуальная аналоговая шкала) и характеру общесоматического статуса (шкала Карновского).

3. Изучить частоту и степень выраженности побочных реакций при эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии.

4. Изучить состояние эректильной функции больных местно-рас-пространенным и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации, до и после выполнения фаллоэндопротезирования.

5. Изучить психологическое состояние больных местно-распространенным и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации, до и после выполнения фаллоэндопротезирования.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

• разработан и применен в клинике новый способ купирования болевого синдрома у больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражением костей (получен патент РФ на изобретение №2420293, Бюл.№16 от 10.06.2011г.)

• доказана принципиальная возможность улучшения общего состояния, качества жизни больных раком простаты с метастатическим поражением костей с помощью эндолюмбального введения гидрокортизона на аутоликворе, в комплексе с традиционным лечением

• доказана возможность улучшения качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации, путём восстановления эректильной функции с помощью выполнения фаллоэндопротезирования.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать использование эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии при генерализованном раке простаты с метастатическим поражением костей и развитием выраженного болевого синдрома в качестве возможного метода

лечения в сочетании с традиционной терапией. Под влиянием эндолюмбальной аутоликворогомонотерапии происходит значительная регрессия выраженности болевого синдрома.

Относительная простота методики эндолюмбальной гормонотерапии на аутоликворе позволяет использовать данный метод лечения в любом специализированном онкологическом учреждении.

2. Доказано, что восстановление эректильной функции путём выполнения фаллоэндопротезирования у больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации, в значительной мере улучшает психологическое состояние и качество жизни данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии в качестве возможного метода лечения в сочетании с традиционной терапией, а также способ восстановления эректильной функции путём выполнения фаллоэндопротезирования у больных раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации, внедрен и применяется в клинической практике урологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснованность применения эндолюмбальной аутоликоврогормоно-терапии в сочетании с традиционным лечением у больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражением костей, страдающих от выраженного болевого синдрома.

2. Целесообразность восстановления эректильной функции путём выполнения фаллоэндопротезирования у больных местно-распространенным и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической кастрации.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России 07.10.2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 3 - в рецензируемых ВАК источниках).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 245 литературных источников (55 -отечественных и 190 - зарубежных), работа содержит 24 таблицы и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов лечения

Основой исследования послужили данные о 60 больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, находившихся на стационарном лечении в отделении урологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 2005-2009г.

40 больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражением костей, страдающих от выраженного болевого синдрома, составили основную и контрольную группы при изучении метода аутоликворогормонотерапии.

Основную группу исследования составили 20 больных с верифицированным раком простаты и подтверждёнными метастазами в кости, страдающих от выраженного болевого синдрома, которым, наряду с традиционным лечением (максимальная андрогенная блокада, химиотерапия, терапия бисфосфонатами, введение ненаркотических анальгетиков), проводилась

аутоликворогормонотерапия.

Контрольную группу составили 20 больных с верифицированным раком простаты и подтверждёнными метастазами в кости, страдающих от выраженного болевого синдрома, которым проводилось традиционное лечение (максимальная андрогенная блокада, химиотерапия, терапия бисфосфонатами, введение ненаркотических анальгетиков).

В исследование также вошли 20 больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, ранее подвергшихся хирургической кастрации (в рамках проведения максимальной андрогенной блокады), которым, с целью восстановления эректильной функции, выполнено фаллоэндопротезирование.

По основным клиническим параметрам обе группы больных генерализованным раком проста ты с метастатическим поражением костей, страдающих от выраженного болевого синдрома, были сопоставимы.

Распределение по возрасту в основной и контрольной группах больных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по возрасту в основной н контрольной группах больных, страдающих от

хронического болевого синдрома

Возраст, лет основная группа больных контрольная группа больных

абс. ч. (п) % абс. ч. (п) %

51-60 5 25 6 30

61-70 12 60 12 60

>70 3 15 2 10

ВСЕГО 20 100 20 100

Верификация опухоли производилась путём выполнения полифокальной трансректальной пункционной биопсии простаты.

У всех больных опухоль простаты была представлена аденокарциномой. Распределение по степени дифференцировки опухоли показало, что в исследуемых группах было примерно равное соотношение больных,имеющих

умереннодифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли

Гистотип опухоли Количество больных

Основная группа, п(%) Контрольная группа, п(%)

Аденокарцинома 20(100%) 20(100%)

средней степени дифференцировки 14(70%) 15(75%)

низкодифференцированная 6 (30%) 5(25%)

При оценке частоты метастатического поражения различных отделов скелета выявлено, что наиболее часто поражались кости таза (68% - в основной группе и 66 % в контрольной группе), а также - шейный и поясничный отделы позвоночника (42% - в основной группе и 44 % в контрольной группе).

Метастатическое поражение костей скелета было подтверждено данными СРКТ, остеосцинтиграфии, рентгенографии костей.

При оценке сопутствующей соматической патологии выявлено, что у больных в обеих группах преобладали сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, коронарокардио-склероз) (рис. 1).

Ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертензия Кардиосклероз Сахарный диабет

Хронический пиелонефрит

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

80%

80%

20

60 80 В Основная

[1 Контрольная

Рис 1. Распределение больных в группах исследования по частоте и характеру сопутствующей соматической патологии

Для оценки интенсивности болевого синдрома мы применяли визуальную аналоговую шкалу (Scott et al., 1976). Визуальная аналоговая шкала представляет собой прямую линию длиной 10 см., начало которой соответствует отсутствию боли. Конечная точка на шкале отражала мучительную, невыносимую боль. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом линии и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах и округляли до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствал 1 баллу. Как показал наш опыт, все пациенты легко усваивали визуальную аналоговую шкалу и правильно пользовались ею. Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли (Штрибель Х.В., 2005г.).

У больных в обеих исследуемых группах, на фоне приёма ненаркотических анальгетиков, интенсивность болевого синдрома составляла от 8 до 10 баллов (рис. 2).

40% 30% зо%

■ Основная □ Контрольная

Рис 2. Интенсивность болевых ощущений у больных основной и контрольной групп по визуальной аналоговой шкале до проведения аутоликворогормонотерапии

Изменение общего состояния больных основной группы на фоне проведения аутоликворогормонотерапии оценивали по шкале Карновского, определяющей

общий статус в процентах - от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%, а также систему EC0G-B03 - в баллах от 0 (нормальная активность) до 4 (больной не в состоянии обслуживать себя, прикован к постели).

У 12 из 20 больных (60%) общий статус по шкале Карновского до проведения аутоликворогормонотерапии соответствовал 30% и активность по шкале EC0G-B03 составляла 4 балла, ещё у 8 больных (40%) - 40% по шкале Карновского и 3 балла по шкале EC0G-B03.

Всем больным обеих клинических групп проводили полный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.0».

Больным основной группы проводилась аутоликворогормонотерапия.

Методика проведения эндолюмбальной гормонотерапии на аутоликворе состоит в том, что после обработки кожи, в строго асептических условиях, больному в субарахноидальное пространство между четвёртым и пятым поясничными позвонками устанавливали катетер; затем производили забор 5 мл. спинномозговой жидкости, смешивали её с суспензией 125 мг гидрокортизона, инкубировали смесь в термостате в течение 30 минут при температуре 37°С и вводили через установленный катетер 1 раз в день с интервалом через день, не удаляя катетера. Общее количество введений гидрокортизона - 5.

В исследование также вошли 20 больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, ранее подвергшихся хирургической кастрации (в рамках проведения максимальной андрогенной блокады), которым, с целью восстановления эректильной функции, было выполнено фаллоэндопротезирование.

Все больные данной группы настаивали на восстановлении утраченной эректильной функции.

18 больных этой группы (90%) состояли в браке, 1 (5%) - вдовствовал, и ещё 1 (5%) - находился в разводе.

16 больных (80%) имели местно-распространённую форму заболевания, ещё 4 больных (20%) имели генерализованный рак с метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов и костей скелета. Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 3.

¡51-60 лет

161-70 лет

Рис 3. Распределение больных по возрасту

У всех больных опухоль простаты была представлена аденокарциномой. Распределение по степени дифференцировки опухоли показало, что у большинства больных имела место умереннодифференцированная аденокарцинома (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли

Гистотип опухоли Кол-во больных

п=20(%)

Аденокарцинома

высокодифференцированная 2(10,0%)

средней степени дифференцировки 12 (60,0%)

низкодифференцированная 6 (30,0%)

Эректильную функцию исследовали при помощи Международного индекса эректильной функции.

МИЭФ - это анкета, заполняемая пациентом, которая позволяет врачу оценить выраженность имеющихся сексуальных нарушений (эректильная и

оргазмическая функция, либидо, удовлетворенность половым актом и т.д.). Анкета состоит из 15 вопросов.

Сумма баллов, полученных при ответах на вопросы, характеризует эректильную функцию мужчины. Если сумма составляет менее 26 баллов, диагностируют эректильную дисфункцию.

Все больные исследуемой группы предъявляли жалобы на стойкую эректильную дисфункцию, развившуюся после выполнения хирургической кастрации: индекс МИЭФ у всех 20 больных составлял 7 баллов.

Всем больным проводили полный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Фаллоэндопротезирование выполнялось полужёсткими силиконовыми протезами отечественного производства (СПКО «Каучук» г. Ростов-на-Дону) путём их интракавернозной имплантации. Фаллоэндопротезы данной конструкции выпускаются различной длины и толщины, эластичны, упруги, химически и физически инертны, термостабильны, механически прочны и долговечны, легко стерилизуются.

Анализ литературы показал, что когда используемые протезы имеют гладкую поверхность, вокруг них, в пещеристых телах, формируется соединительнотканная капсула. Ткани полового члена во время полового акта смещаются по отношению к протезам, и это смещение находится в прямой зависимости от правильности подбора протезов во время операции, первичности или повторности полового акта. Подвижность протезов способствует увеличению их механического давления на ткани, способствует развитию асептического воспаления, нарушает питание тканей и приводит к развитию перфорации пещеристого тела и пролабации протезов (Красулин В.В., Серебренников С.М., 1994; Коган М.И., 2005).

Используемые нами протезы выполнены в виде монолитного стержня из силиконовой резины, имеют множественные циркулярные бороздки, которые в послеоперационном периоде заполняются соединительной тканью, что делает протезы практически неподвижными в пещеристых телах полового члена при

половом акте. Это значительно уменьшает механическое давление на ткани пещеристого тела у верхушки головки полового члена, предупреждая тем самым пролабацию протезов.

Фаллоэндопротезирование выполнялось по общепринятой методике (Красулин В.В., Серебренников С.М., 1994; Коган М.И., 2005). Подбор размера протезов осуществлялся индивидуально.

Перед установкой протезов, мы обрабатывали их гидрофильным гелем «Инстиллагель», что позволяло значительно уменьшить травматичность имплантации.

Результаты исследования

Анализ динамики субъективных и контролируемых клинических симптомов после атоликворогормонотерапии показал, что после проведения курса аутоликворогормонотерапии у всех больных в основной группе отмечена выраженная положительная динамика, проявляющаяся в значительной регрессии интенсивности болевого синдрома.

У 3 (15%) больных она составляла 2 балла по визуальной аналоговой шкале, у 12 (60%) больных - 1 балл, и у 5 (25%) больных отмечена полная регрессия болевого синдрома - 0 баллов по визуальной аналоговой шкале. Все больные основной группы, после проведения курса аутоликворогормонотерапии, смогли прекратить приём анальгетиков.

Средняя продолжительность периода, когда больные основной группы могли воздерживаться от приёма анальгетиков, составила 3,5 месяца.

За время наблюдения ни у одного больного из основной группы не возникло необходимости в назначении наркотических анальгетиков.

В то же время, все 20 (100%) больных контрольной группы в течение двух месяцев перешли на приём наркотических анальгетиков (табл. 4).

Таблица 4

Выраженность интенсивности болевого синдрома у больных основной группы _(по ВАШ) до и после проведения аутоликворогормоиотерапии_

Баллы ощущений Количество больных, п (%)

до лечения после лечения

0 - 5 (25%)

1 - 12 (60%)

2 - 3 (15%)

8 8 (40%) -

9 6 (30%) -

10 6 (30%) -

Также установлено, что на фоне проведения аутоликворогормоиотерапии, у больных основной группы изменилась и степень выраженности других

симптомов заболевания.

Для таких проявлений болезни, как учащённое мочеиспускание, ноктурия, рези при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, повышенная утомляемость и снижение аппетита, разница в степени выраженности носила статистически достоверный характер (табл. 5).

Таблица 5

Выраженность симптомов заболевания у больных основной группы до н после

проведения аутоликворопн змонотерапии

Характер жалоб Долечения, п(%) После лечения,п (%)

1. Учащённое мочеиспускание 15 (75±10) 8 (40,0±10) *

2.Затрудненное мочеиспускание 8 (40±10) 4 (20,0±10)

3.Ноктурия 15 (75,0±10) 10 (50,0± 10)*

4.Рези при мочеиспускании 12 (60,0± 10) 4 (20,0±10) *

5.Императивные позывы на мочеиспускание 5 (25,0±10) 2 (10,0±5)

6.Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 8 (40,0±10) 3 (15,0±10) *

7.Боли над лоном 4 (20,0±10) 2 (10,0±5)

8,Повышенная утомляемость 20 (100%) 6 (30,0±10) *

9.Снижение аппетита 12 (60,0±10) 4 (20,0±10) *

Примечание: * - достоверное уменьшение числа жалоб после лечения (р < 0,05)

У 14 (70%) больных после курса лечения общий статус по шкале Карновского составил 90% (1 балл по шкале ЕССЮ-ВОЗ), у б (30%) больных -общий статус составил 80% (что также соответствует 1 баллу по шкале ЕССЮ-ВОЗ) (табл 6).

Таблица 6

Общее состояние больных основной группы (Performance status) по шкале Карновского н EC0G-B03 до и после проведения аутоликворогормонотерапни

Шкала Карновского (активность %) EC0G-B03 До лечения После лечения

Состояние нормальное, жалоб нет. 100 0 Нормальная активность.

Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания. 90 1 Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию. 0 6 (30±10)

Нормальная активность с усилием. 80

Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе. 70 2 Больше 50% дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа. 0 14 (70±10) *

Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять значительную часть своих потребностей. 60

Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании. 50 3 Нуждается в пребывании в постели более 50% дневного времени. 8 (40±10) 0*

Инвалид. Нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской. 40

Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть не предстоит. 30 4 Не способен обслуживать себя. Прикован к постели. 12 (60±10) 0*

Тяжелый больной. Госпитализация необходима. Необходимо активное лечение. 20

Умирающий. 10

Примечание:* - достоверное улучшение после лечения (р < 0,05)

Аутоликворогормонотерапия является щадящим методом лечения, сопровождается малой частотой и выраженностью побочных реакций. Лишь у 4 (20%) больных основной группы отмечалось повышение артериального давления до 170-180/95-100 мм рт.ст., которое развивалось в течение 1 часа после выполнения процедуры. Данное осложнение легко купировалось введением гипотензивных препаратов. Каких-либо осложнений со стороны других органов и систем мы не наблюдали.

Также была исследована группа из 20 больных, перенесших фаплоэндо-протезирование.

У 19 (95%) больных мы не зафиксировали каких-либо осложнений после выполнения данной операции. У 1 (5%) больного из исследуемой группы в послеоперационном периоде развился кавернит, что потребовало удаления протезов.

Изучение отдаленных результатов показало, что удовлетворительный косметический и функциональный эффект достигнут у 19 больных исследуемой группы (95%).

Индекс МИЭФ у всех этих больных после операции составил 45 баллов (рис. 4).

Баллы:

45

45 40 35 30 25 20

В До операции и После операции

15 10

1

5

100% 95% больных

Рис 4. График МИЭФ до и после выполнения фаллоэндопротезирования

19 пациентов (95%) возобновили половую жизнь через 2—3 месяца после операции (к этому сроку полностью стихают боли и наступает психологическая адаптация к новому положению полового члена).

Нам представлялось важным оценить особенности психологического статуса данной категории больных, настаивающих на восстановлении эректильной функции.

Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обуславливает поведение субъекта.

С этой целью мы использовали тест «Исследование тревожности Спилбергера-Ханина» (Елисеев О.П., 2004). Данный тест является информативным способом самооценки уровня тревожности. Если психологический тест выражает у испытуемого высокий показатель тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касаются оценки его престижа.

Выявлено, что до операции у всех 20 (100%) больных исследуемой группы отмечался высокий уровень реактивной (ситуативной) тревожности, соответствующий 50 баллам. После операции выявлено, что у 19 (95%) больных отмечался низкий уровень реактивной тревожности, соответствующий 28 баллам (рис. 5).

Рис 5. Оценка изменения уровня реактивной тревожности до и после фаллоэндопротезирования по результатам теста «Исследование тревожности Спилберга-

Ханина»

Все больные, в первую очередь, отмечали положительный психоэмоциональный эффект от выполнения фаллоэндопротезирования. Способность вести сексуальную жизнь значительно подняла их самооценку, что способствовало наиболее безболезненной адаптации к условиям, созданным тяжёлым заболеванием и необходимостью постоянного лечения.

Резюмируя вышеизложенное можно отметить, что проведённое исследование показало:

• применение эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии позволяет эффективно купировать выраженный болевой синдром у больных раком простаты с метастатическим поражением костей (на фоне традиционного лечения), что значительно улучшает качество жизни данной категории больных

• методика эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии легко воспроизводима в специализированном лечебном учреждении и сопровождается малой частотой и выраженностью побочных реакций.

• восстановление эректильной функции путём выполнения фаллоэндопротезирования у больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, подвергшихся хирургической ка страции, в значительной мере улучшает психологическое состояние и качество жизни данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика эндолюмбальной аутоликворогормонотерапии может быть рекомендована к применению при генерализованном раке простаты с метастатическим поражением костей и развитием выраженного болевого синдрома в качестве возможного метода лечения в сочетании с традиционной терапией, так как достоверно улучшает качество жизни данной категории больных.

2. Эндолюмбапьная аутоликворогомонотерапия эффективно купирует выраженный болевой синдром при метастатическом поражении костей у

больных генерализованным раком простаты. У 8 (40%) больных до начала лечения интенсивность болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) соответствовала 8 баллам, у 6 (30%) - 9 баллам, и у 6 (30%) - 10 баллам. У 5 (25%) больных отмечалась полная регрессия болевого синдрома (0 баллов по ВАШ). 12 (60%) больных отмечали интенсивность остаточных болевых ощущений в 1 балл по ВАШ, и 3 (15%) больных - в 2 балла (р<0,05).

3. Эндолюмбальная аутоликворогормонотерапия является щадящим методом лечения, сопровождается малой частотой и выраженностью побочных реакций. Лишь у 4 (20%) больных отмечалось повышение артериального давления до 170-180/95-100 мм. рт.ст., которое развивалось в течение 1 часа после выполнения процедуры. Данное осложнение легко купировалось введением гипотензивных препаратов. Каких-либо осложнений со стороны других органов и систем не наблюдалось.

4. Выполнение хирургической андрогенной депривации (в плане проведения максимальной андрогенной блокады) приводит к стойкой эректильной дисфункции, что подтверждается результатами опросника МИЭФ: индекс - 7 баллов у всех 20 (100%) больных. Выполнение фаллоэндопротезирования позволило восстановить эректильную функцию у 19 (95%) больных: индекс МИЭФ - 45 баллов (р<0,05).

5. При изучении психического статуса больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, утративших эректильную функцию после выполнения хирургической андрогенной депривации и настаивающих на её восстановлении, до выполнения фаллоэндопротезирования выявлено, что у всех 20 (100%) больных исследуемой группы отмечается высокий уровень реактивной (ситуативной) тревожности (в среднем - 50 баллов). После операции выявлено, что у всех больных регистрируется низкий уровень реактивной тревожности: средний балл - 28 (р<0,05). Это свидетельствует о том, что

из жизни пациентов исчезла крайне травмирующая их стрессовая ситуация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечения больных генерализованным раком простаты с метастатическим поражением костей, страдающих от выраженного болевого синдрома, целесообразно включать проведение эндолюмбальной гормонотерапии на аутоликворе.

2. При отсутствии противопоказаний, следует идти навстречу больным местно-распространённым и генерализованным раком простаты, подвергшимся хирургической андрогенной депривации (в плане проведения максимальной андрогенной блокады), и желающим восстановить эректильную функцию путём выполнения фаллоэндопротезирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.А. Семыкин, A.B. Фаенсон, А.Н.Шевченко. Новый взгляд на проблему улучшения качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты // Материалы XII Российского онкологического конгресса. - Москва, 2008г. - С.206.

2. A.B. Фаенсон, А.Н. Шевченко. Роль эндолюмбальной гормонотерапии в лечении больных раком простаты с метастатическим поражением костей скелета // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008г.-С.368-369.

3. A.B. Фаенсон, А.Н. Шевченко, Ю.А. Семыкин, Д.А. Швырёв. Новые подходы к проблеме улучшения качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты // Сборник материалов VII съезда онкологов России, том II. - Москва, 2009г. -С.119-120.

4. A.B. Фаенсон, А.Н. Шевченко. Пути улучшения качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, перенёсших хирургическую кастрацию // Сборник научных трудов

РНИОИ «Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения». - Москва, 2010г. - С.602-608.

5. A.B. Фаенсон, А.Н. Шевченко. Нетрадиционный подход к вопросу купирования хронического болевого синдрома у больных раком простаты с метастатическим поражением костей // Сборник научных трудов РНИОИ «Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения». - Москва, 2010г. - С.609-614.

6. A.B. Фаенсон. Новый способ купирования болевого синдрома у больных раком простаты с метастатическим поражением костей // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Спецвыпуск - естественные науки. - Ростов-на-Дону, 2011г. - С.91-94.

7. Ю.С. Сидоренко, А.Н. Шевченко, В.П. Задерин, A.B. Фаенсон, Д.А. Швырёв. Способ лечения рака предстательной железы // Патент на изобретение №2420293, Бюл. №16 от 10.06.2011г.

8. A.B. Фаенсон. Улучшение качества жизни больных местно-распространённым и генерализованным раком простаты, перенёсших хирургическую андрогенную депривацию, путём восстановления эректнлыгой функции// Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион №4. - Ростов-на-Дону, 2011г. -С.110-114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СРКТ - спиральная рентгеновская компьютерная томография ВАШ - визуальная аналоговая шкала МИЭФ - международный индекс эректильной функции

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л, Заказ № 2428. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88