Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона

На правах рукописи

Иванов Алексей Константинович

Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона

14.01.11 (14.00.13)-Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□34В 1 шь

Москва 2010

003491106

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ЛЕВИН

Олег Семенович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

КАДЫКОВ Альберг Серафимович

Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Викторович

КОТОВ

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

заседании Диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

(123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования 125445, г. Москва, ул. Беломорская,

Защита диссертации состоится

Д. 19).

Автореферат разослан «20» Л

2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, Профессор

КИЦАК Василий Яковлевич

Общая характеристика работы Актуальность темы

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других мозговых структур. Основными проявлениями БП являются такие двигательные расстройства, как гипокинезия ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997), а также вегетативные, сенсорные, психические нарушения, расстройства сна и бодрствования (Левин О.С., 2003). Наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами являются препараты леводопы, однако на фоне длительной терапии леводопой у подавляющего большинства больных с болезнью Паркинсона, развиваются моторные флуктуации и дискинезии (Кадыков A.C. и соавт., 1979, Голубев B.JL, и соавт., 1999, Fahn S., 1998). Главным фактором развития моторных флуктуаций является неуклонная дегенерация нигростриарных нейронов на фоне длительного приема препаратов леводопы, которые способствуют длительному поддержанию двигательной активности и увеличению продолжительности жизни пациентов с БП. Вероятность развития флуктуаций и дискинезий нарастает с увеличением давности и тяжести заболевания, длительности приема и дозы леводопы. У значительного количества пациентов моторные флуктуации, связанные с приемом леводопы, сопровождаются колебаниями немоторных симптомов, прежде всего психических и вегетативных (немоторные флуктуации) (Hillen М.Е и соавт., 1996, Gunal D.I. и соавт., 2002, Witjas Т., 2002, Stacy М. и соавт., 2005). Однако структура, клинические варианты, особенности, причины немоторных флуктуаций, их взаимосвязь с моторными проявлениями, фазами действия препаратов леводопы, влияние на повседневную активность и качество жизни больных остаются плохо изученными. Все это делает актуальным комплексное исследование немоторных флуктуаций при БП и подходов к их коррекции.

Цель исследования

Определить частоту и спектр немоторных флуктуаций и их влияние на повседневную активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона, разработать подходы к их коррекции.

Задачи исследования

1. Разработать методы оценки немоторных флуктуаций у больных болезнью Паркинсона.

2. Оценить частоту немоторных флуктуаций у больных с разными стадиями болезни Паркинсона.

3. Исследовать соотношение немоторных и моторных флуктуаций у больных болезнью Паркинсона.

4. Исследовать влияние немоторных флуктуаций на повседневную активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона.

5. Разработать подходы к коррекции немоторных флуктуаций.

Научная новизна Разработана методика оценки немоторных флуктуаций в виде модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента, позволяющая определить их спектр, частоту и выраженность, связь с моторными флуктуациями, результаты коррекции лечения. Установлено, что факторами, влияющими на развитие немоторных флуктуаций, являются степень тяжести по Хен - Яру, наличие феномена «включения»-«выключения», суточная доза леводопы. С помощью модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента определена связь немоторных флуктуаций с различными фазами действия препаратов леводопы. Показано негативное влияние немоторных флуктуаций на качество жизни и повседневную активность больных БП. Показано, что для коррекции немоторных флуктуаций следует прибегать к изменению схемы приема леводопы, переходу со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакапон, добавлению или увеличению дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила.

Практическая значимость

Разработана методика оценки немоторных флуктуации, основанная на модифицированном опроснике M.Stacy и соавт. (2005) и дневнике пациента. Показана важность учета немоторных флуктуаций при проведении противопаркинсонической терапии. Разработаны подходы к коррекции немоторных флуктуаций, основанные на изменении схемы приема леводопы, переходе со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакапон, добавлении или увеличении дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 100 % больных с моторными флуктуациями, развивающимися на фоне длительной терапии препаратами леводопы, возникают колебания немоторных симптомов.

2. Основными факторами, влияющими на развитие и выраженность немоторных флуктуаций, являются: степень тяжести по Хен - Яру, наличие феномена «включения» - «выключения», а также суточная доза препаратов леводопы.

3. Немоторные флуктуации являются одним из основных факторов, влияющих на качество жизни больных БП.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 29 сентября 2009 года, доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 16 -20 апреля 2007 г.), I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 22 - 23 сентября 2008 г.).

Внедрение результатов исследования Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии ГОУ ДПО РМАПО. Разработанная методика оценки немоторных флуктуаций в виде

модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента, а также методы коррекции немоторных флуктуации внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО и в практику работы трех неврологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.

Личное участие автора Автором были лично произведены отбор 90 больных, клиническое обследование, тестирование пациентов с помощью шкал и опросников, инструментальные исследования с применением холтеровского мониторирования на базе кардиологического отделения ГКБ им. С.П. Боткина. Составлена база данных по обследованным пациентам, произведен статистический анализ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Содержит 24 таблицы, 5 рисунков, 1 схему. Список литературы содержит 237 источников, в том числе 60 отечественных и 177 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом БП в соответствии с критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988), у которых на фоне приема препаратов леводопы отмечались моторные флуктуации (оценка по одному из пунктов 36,37,38 шкалы UPDRS была не менее 1 балла). Степень тяжести БП оценивалась на высоте действия препаратов леводопы по шкале Hoehn и Yarh

(1967). В исследовании участвовали 38 пациентов со второй, 48 пациентов с третьей и 4 пациента с четвертой степенью тяжести. Длительность заболевания колебалась от 1 до 16 лет, в среднем составила 6,5±3,2 лет. Длительность приема препаратов леводопы колебалась от 1 до 14 лет, в среднем составила 5,0±3,1 лет. Суточная доза леводопы колебалась от 250 до 1300 мг и в среднем по группе составила 566,8±211,7 мг. Длительность моторных флуктуаций колебалась от 1 до 12 лет, в среднем составила 3,5±2,7 лет. Количество пациентов с длительностью течения заболевания менее 5 лет составило 27 человек, от 5 до 9 лет - 34 человека и 10 и более лет - 15 человек. Моторные флуктуации возникали у больных в среднем через 2,2±1,9 лет после начала приема препаратов леводопы. У 29 (32 %) больных, включенных в исследование, были выявлены дискинезии пика дозы, при этом доза леводопы в среднем составила 620,7±249,1 мг. Связь дискинезий с немоторными флуктуациями не выявлялась.

Методы исследования Исследование двигательных нарушений

1) Шкала Hoehn и Yarh (1967)

2) Унифицированная шкала БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale -UPDRS), 3 версия

3) Исследование повседневной активности больных БП:

- шкала Schwab et England (1969)

- II часть унифицированной шкалы болезни Паркинсона - повседневная активность (5-17 пункты)

Исследование немоторных нарушений

1. Опросник немоторных симптомов NMSQuest (K.R. Chaudhuri и соавт., 2005).

2. Шкала немоторных симптомов при БП (K.R. Chaudhuri и соавт., 2005).

3. Шкала вегетативных симптомов (SCOPA-AUT, Visser М., 2004).

4. Шкала вегетативных нарушений при БП (О.С. Левин, 2003)

5. Шкала нарушений сна PDSS (К. R. Chaudhuri и соавт., 2002).

6. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВРС) проводилось методом ритмокардиографии на коротких участках записи ЭКГ с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. ВРС оценивалась при помощи установки «Кардиотехника-4000», (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, аппарат - суточный холтеровский монитор ЭКГ). При оценке результатов ВРС оценивались: показатель временного анализа SDNN, мс - стандартное отклонение интервалов R-R и показатели спектрального анализа LF, мс2 - мощность волн низкой частоты в диапазоне 0,15-0,04 Гц, HF, мс2 - мощность волн высокой частоты в диапазоне 0,4-0,15 Гц, LF/HF - коэффициент симпатико-парасимпатического баланса. Оценка флуктуаций

1. IV часть унифицированной шкалы болезни Паркинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS) - осложнения лечения (32 - 42 пункты) включает: а). Дискинезии, их выраженность и болезненность, наличие утренней дистонии; б). Виды моторных флуктуаций и их продолжительность в течение дня; в). Анорексия, тошнота, рвота, нарушения сна и ортостатические реакции.

2. Модифицированный вариант опросника M.Stacy и соавт. (2005). Модификация оригинального опросника Stacy и соавт. проводилась с целью выявления у больных более широкого спектра немоторных флуктуаций. Она заключалась в добавлении часто встречающихся вегетативных симптомов, отражающих нарушение функции мочеиспускания (внезапные позывы на мочеиспускание, никтурия, учащенные мочеиспускания), желудочно-кишечного тракта (внезапное чувство голода, слюнотечение, тошнота, рвота), дыхательной системы (одышка); психических симптомов, отражающих аффективные нарушения (раздражительность, навязчивые мысли и действия, неприятные ощущения в ногах и периодические движения ими, тоскливое настроение), психотические нарушения (галлюцинации, бред), нарушения сна и бодрствования (инсомния, дневная сонливость). Каждый симптом

оценивался по тяжести следующим образом: 0 - нет, 1 - легкая степень: симптомы причиняют незначительное беспокойство пациенту, 2 - умеренная степень: симптомы причиняют некоторое беспокойство пациенту, 3 -тяжелая степень: симптомы служат источником постоянного беспокойства для пациента. С помощью опросника определялась численность и выраженность вегетативных, психических и сенсорных симптомов. Для оценки выраженности немоторных флуктуирующих симптомов был введен индекс немоторных флуктуации (ИНФ), который рассчитывался путем суммирования показателей выраженности всех выявленных у пациента немоторных флуктуирующих симптомов. ИНФ колебался от 9 до 73 баллов, в среднем составил 3 7,0 ± 15,2 баллов.

3. Дневник пациента, в котором пациенты в течение суток по часам отражали колебания моторных и немоторных симптомов, а также время приема и фазы действия препарата леводопы - за день до прихода к врачу.

Исследование когнитивных нарушений

Для оценки внимания применялся тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intellegence Scale - WAIS), адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1991). Для оценки памяти применялся тест на запоминание 12 изображений из шкалы SKT (Erzigkeit Н. et al., 2006). Исследование зрительно-пространственных функций проводилось с помощью теста «рисование часов» (Manos, 2000). Исследование речи проводилось с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Лурия А.Р., 1977). Оценка качества жизни: шкала PDQ - 39. (Peto V. et al., 1997).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica 6,0 на компьютере «Pentium 4». Использовались методы дескриптивной статистики. Для анализа значимых различий между двумя выборками использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Для анализа связи между различными численными

признаками использовался метод рангового корреляционного анализа Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения при р<0,05.

Результаты исследования Моторные флуктуации

Феномен «истощения» конца дозы леводопы — плавное предсказуемое нарастание моторных и немоторных симптомов к моменту приема очередной дозы - отмечался у 68 % больных БП. Феномен «включения» - «выключения» возникал на фоне снижения продолжительности эффекта разовой дозы леводопы и характеризовался хотя бы одним быстрым переходом от «включения» к «выключению» в течение дня. Феномен «включения» -«выключения» имел место у 29 пациентов (32%), при этом у 11 пациентов (12%) в течение дня отмечались непредсказуемые «выключения», связанные с преждевременным прекращением действия препаратов леводопы. Давность моторных флуктуаций варьировала от 3 месяцев до 11 лет, в среднем по группе составила 2,9±2,6 лет и позитивно коррелировала с длительностью заболевания (R=0,59, р<0,01). Суточная длительность периода «выключения» варьировала от 1 часа до 12 часов, в среднем по группе составила 6,8±2,2 часов и позитивно коррелировала со степенью тяжести по Хен - Яру (R=0,56, р<0,01), оценкой по части II шкалы UPDRS (R=0,51, р<0,01), оценкой по части III шкалы UPDRS (R=0,51, р<0,01). Выраженность моторных флуктуаций, оцененная по IV В части шкалы UPDRS была достоверно выше у больных с наличием феномена «включения» - «выключения» (3,89±1,2), чем у больных с феноменом «истощения» конца дозы леводопы (3,26±1,1) (р<0,05). Развитие моторных флуктуации зависело как от тяжести заболевания по Хен - Яру, длительности заболевания и оценки по III части UPDRS, так и от длительности лечения леводопой, суммарной и суточной доз леводопы.

Анализ немоторных флуктуаций

Немоторные симптомы были разделены на 3 основные группы: вегетативные, психические, сенсорные. При этом вегетативные флуктуации встречались у 86 %, психические флуктуации у 84 % больных, а сенсорные

флуктуации - у 82 % пациентов. Данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Спектр немоторных флуктуирующих симптомов (п=90)

Немоторные Частота Уменьшаются Появляются Появляются

симптомы* симптома после приема при снижении после

% препаратов эффекта дозы приема дозы

леводопы, % препаратов леводопы, % препаратов .леводопы, %

Вегетативные симптомы

Никтурия 91 67 54 -

Императивные 64 38 10 28

позывы на

мочеиспускание

Гипергидроз 81 70 62 8

Психические симптомы

Дневная сонливость 86 47 7 40

Тоскливое 71 61 49 2

настроение

Раздражительность 71 56 48 -

Замедленность 62 53 48 2

мышления

Навязчивые мысли 37 30 25 -

и действия

Тревога 60 51 44 -

Сенсорные симптомы

Боль в туловище и 52 35 35 -

конечностях

Онемение в 47 22 20 -

конечностях

* - по модифицированному варианту опросника М^асу и соавт., 2005

Вегетативные симптомы. При снижении эффекта дозы леводопы чаще возникали: гипергидроз (у 62 % больных), никтурия (54 %). На высоте действия леводопы отмечались императивные позывы на мочеиспускание (у 28 % больных), гипергидроз (8 %). Психические симптомы. При снижении эффекта дозы леводопы чаще всего возникали: тоскливое настроение (49 %), раздражительность и замедленность мышления (48 %), тревога (44 %),

проявления обсессивно-компульсивного синдрома (навязчивые мысли и действия) (25 %). На высоте действия препаратов леводопы дневная сонливость была отмечена у 40 % больных, тоскливое настроение и замедленность мышления у 2 % больных. Кратковременные галлюциации возникали в периоде «включения» у 2 (2,2 %) и в периоде «выключения» у 3 (3,3 %). Сенсорные симптомы. При снижении эффекта дозы леводопы у 35 % больных отмечалась боль в туловище и конечностях, у 20 % больных ощущение онемения в конечностях.

Зависимость немоторных флуктуирующих симптомов от фаз действия препаратов леводопы Период «включения» - время, в течение которого определяется явное клиническое действие леводопы. Период «выключения» - время, в течение которого ослабляется действие леводопы. Фаза «включения» - временной отрезок, в течение которого происходит переход от периода «выключения» к периоду «включения». Фаза «выключения» - временной отрезок, в течение которого происходит переход от периода «включения» к периоду «выключения». Фазы «включения» и «выключения» более кратковременны, чем периоды «включения» и «выключения», и могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких десятков минут. Немоторные симптомы чаще отмечались в периоде «выключения» и уменьшались или проходили после приема леводопы. Реже они появлялись в периоде «включения», возникая с началом действия очередной дозы леводопы или на пике ее действия (таблица 2). В некоторых случаях немоторные проявления возникали только в фазе «включения» или «выключения», либо в обеих этих фазах (двухфазные флуктуации). Немоторные симптомы могли опережать развитие моторного ухудшения или сохраняться после уменьшения симптомов паркинсонизма. У 56 % больных немоторные проявления предшествовали ухудшению двигательных симптомов. В фазе «выключения» чаще возникали такие немоторные флуктуации, как гипергидроз, дискомфорт в грудной клетке, ощущение жара или холода одышка, онемение, тоска,

раздражительность. К наиболее частым немоторным флуктуациям, возникающим в фазе «включения» относились: внезапное чувство голода, императивные позывы на мочеиспускание.

Таблица 2. Проявление немоторных флуктуации в различные фазы действия препаратов леводопы (п=90) __

Флуктуации Фаза «включени я», количество больных (%) Период «включения количество больных (%) Фаза «выключени я», количество больных (%) Период «выключения », количество больных (%)

Гипергидроз 7(8) 12(13) 44(49)

Ощущение жара/холода 8(9) 2(2,2) 12(13) 14(16)

Имперетивные позывы на мочеиспускание 21(23) 4(4,4) 7(8) 2(2,2)

Дискомфорт в грудной клетке - - 12(13) 25(28)

Одышка - - 8(9) 22(24)

Внезапное чувство голода 15(17) - 7(8) -

Боль в туловище и конечностях - - 4(4,4) 24(27)

Ощущение онемения в конечностях - - 2(2,2) 16(18)

Дневная сонливость - 36(40) - 6(7)

Раздражительность - - 3(3,3) 40(44)

Тоска - - 6(7) 38(42)

Навязчивые мысли и действия - - 2(2,2) 21(23)

Галлюцинации - 2(2,2) - 3(3,3)

В фазах «включения» и «выключения» наиболее часто возникали ощущение

жара или холода, императивные позывы на мочеиспускание, внезапное чувство голода.

Факторы, влияющие на развитие немоторных флуктуации

Численность немоторных флуктуирующих симптомов коррелировала с суточной дозой леводопы (11=0,69, р<0,01) и степенью тяжести заболевания по Хен - Яру (11=0,36, р<0,05), а также оценкой по ШНС (11=0,56, р<0,001),

общей оценкой по опроснику немоторных симптомов (R=0,60, р<0,001), оценкой по шкале SCOPA-AUT (R=0,50, р<0,01). ИНФ позитивно коррелировал с оценкой по части I UPDRS (R=0,43, р<0,01), а также рядом немоторных проявлений, оцененных по ШНС, в частности: оценкой нарушений мочеиспускания (R=0,43, р<0,01), оценкой нарушений сердечнососудистой системы (R=0,47, р<0,01), оценкой нарушений сна (R=0,49, р<0,01), оценкой нарушений функции желудочно-кишечного тракта (R=0,35, р<0,01) и оценкой аффективных нарушений (R=0,54, р<0,01), а также общей оценкой по опроснику немоторных симптомов (R=0,60, р<0,001) и оценкой по шкале SCOPA-AUT (R=0,52, р<0,01). У больных с IV степенью тяжести по Хен - Яру численность немоторных флуктуирующих симптомов была выше, чем у пациентов со II и III степенями тяжести (рис 1).

Численность 12,5 немоторных 71|> флуктуирующих симптомов

а Вегетативные флукт. с-мы и Психические флукт. с-мы 0 Сенсорные флукт. с-мы

Степеньтяжести по Хен - Яру

* - достоверное увеличение значений (р<0,05) Рис.1. Численность немоторных флуктуирующих симптомов у больных с разной степенью тяжести по Хен - Яру.

Выраженность немоторных флуктуирующих симптомов оценивалась с помощью индекса выраженности немоторных флуктуации (ИНФ) и была выше у больных с IV степенью тяжести по Хен - Яру, чем у больных со II и III степенями тяжести (рис 2).

100/

80

ИНФ 60 (баллы) 40 20 0

2 3 4

Степеньтяжести по Хен - Яру

* - достоверное увеличение значений (р<0,05) Рис. 2. Выраженность немоторных флуктуирующих симптомов у больных с разной степенью тяжести по Хен - Яру.

Выраженность немоторных флуктуирующих симптомов (ИНФ) не коррелировала с оценкой по III части ЦРОЯБ.

Немоторные проявления у больных с различными типами моторных

флуктуаций

У больных с феноменом «включения» - «выключения» средние значения численности всех немоторных флуктуирующих симптомов (23,0±6,0 баллов) (р<0,05) и численности вегетативных флуктуирующих симптомов (11,6±3,4 баллов) были выше по сравнению с теми же показателями у больных с феноменом «истощения» конца дозы леводопы (19,5±6,6 и 9,7±3,8 баллов соответственно) (р<0,05).

Кроме того, у больных с феноменом «включения» - «выключения» по сравнению с больными с феноменом «истощения» конца дозы была выше выраженность таких немоторных флуктуирующих симптомов, как нарушение внимания (1,1±0,7 и 0,7±0,9 баллов) (р<0,05), тревога (1,2±0,9 и 0,8±0,9 баллов) (р<0,05), психовегетативные пароксизмы (1,0±0,9 и 0,6±0,9баллов) (р<0,05), учащенное мочеиспускание (1,1±0,8 и 0,6±0,9 баллов) (р<0,05), выраженная дневная сонливость (1,6±0,6 и 1,2±0,7 баллов) (р<0,05), тошнота (0,6±0,8 и 0,3±0,5 баллов) (р<0,05).

Влияние когнитивных нарушений на немоторные флуктуации

У 60 пациентов (67 % от общего количества больных) был выявлен синдром умеренного когнитивного расстройства. У этих больных хотя бы по одной из оцениваемых когнитивных функций показатель отклонялся от возрастной нормы не менее чем на 2 стандартных отклонения, или показатели по двум и более когнитивным функциям отклонялись более чем на 1 стандартное отклонение от возрастной нормы. Больные с деменцией в исследование не включались. У больных с умеренным когнитивным расстройством (УКР) были отмечены более низкие оценки выполнения тестов на грамматически и семантически опосредованные ассоциации, на зрительную память, теста «рисование часов» и теста «кодирование». У больных с УКР флуктуации выявлялись реже. Оценка теста «рисование

часов» коррелировала с общей численностью немоторных флуктуирующих симптомов (11=0,56, р<0,01).Таким образом, у больных с более выраженными когнитивными нарушениями реже отмечались немоторные флуктуации.

Зависимость немоторных флуктуаций от выраженности перманентных

вегетативных нарушений

Численность и выраженность немоторных флуктуаций не зависели от

оценки по шкалам вегетативных нарушений, отражающих перманентные

вегетативные симптомы. С другой стороны, среднее количество немоторных

флуктуирующих симптомов было достоверно выше у больных без

ортостатической гипотензии (21,6±3,9) по сравнению с больными с

симптомами ортостатической гипотензии (17,8±7,0) (р<0,05). Численность и

выраженность немоторных флуктуаций коррелировали с показателями шкал,

оценивающих выраженность вегетативных симтомов независимо от их связи

с колебаниями эффекта препаратов леводопы (8СОРА-А1Я, ШНС). Однако

не было найдено корреляции с оценками по тем шкалам вегетативных

симптомов, которые отражали только перманентные симптомы (шкала

вегетативных нарушений О.С. Левина). С помощью ритмокардиографии в

целом по группе отмечено достоверное снижение временного (БОМЫ) и

спектральных (и, НР) компонентов ВРС по сравнению с нормой, что

отражает снижение вариабельности сердечного ритма (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика средних значений показателей временного и спектрального анализа ВРС у пациентов с БП

Показатели ВРС Нормах (М±5) Средние значения у пациентов с БП (М±5)

При снижении действия леводопы На высоте действия леводопы

ББШ, мс 141 ±39 71,9 ±23,9* 82,7 ±24,9*

мс2 765 ±410 1054 ± 1615,6* 983 ± 727,5*

Ы7, мс2 1170 ± 416 382,5 ±521,7* 208,7 ± 157,2*#

да, мс2 975 ± 203 143,3 ± 162,3* 82,9 ±60*#

* - отличие от нормы (р<0,05), # - достоверное дополнительное снижение показателей в период «включения» (р<0,05), х - И.В. Бабунц и соавт., 2002

Численность вегетативных флуктуирующих симптомов была выше у пациентов с более высоким значением вариабельности сердечного ритма (R=0,57, р<0,01), т.е. у больных с более сохранной вегетативной иннервацией сердечно-сосудистой системы.

Влияние немоторных флуктуаций на повседневную активность и

качество жизни

Среди наиболее часто беспокоящих больных симптомов, отмечались как моторные: скованность в течение дня у 21 больного (23 %) и тремор у 13 больных (14 %), так и широкий спектр немоторных симптомов: усталость у 7 больных (8 %), учащенное мочеиспускание у 7 больных (8 %), гипергидроз у б больных (7 %), императивные позывы на мочеиспускание у 4 больных (4,4 %), психовегетативные пароксизмы у 3 больных (3,3 %), боль в туловище и конечностях у 3 больных (3,3 %), раздражительность у 2 больных (2,2 %), инсомния у 2 больных (2,2 %). 49 больных (54 %) с БП отмечали, что немоторные флуктуации беспокоили в большей степени, чем моторные. Общее количество немоторных флуктуирующих симптомов коррелировало с оценкой повседневной активности больных БП (II часть шкалы UPDRS) (R=0,52, р<0,01) (рис.3). Кроме того, показатель повседневной активности коррелировал с длительностью заболевания (R=0,31, р<0,01), степенью тяжести заболевания по Хен - Яру (R=0,44, р<0,01), длительностью периода «выключения» (R=0,38, р<0,01).

R=0,52, р<0,05

К 35 ------------__-■ -i

X Ь 30 О 0

«ü J- 25 0 о » ° о „

S g & £ 20 ■ 0 о о 8 ° о 0 ° 8 ° 0 8 _°-

5«?° ]5п:-^-r^-Si-ö^-ri-nT^T; g о ° о о .....

<1)SJQ.10' о о о о о °8ио о. j

й 6 = Э 5 " о о о о ................i

О И 0 о I С -5 -----—.....................!

5 10 15 20 25 30 35 40

Количество немоторных флуктуирующих симптомов

Рис. 3. Влияние немоторных флуктуаций на повседневную активность больных болезнью Паркинсона.

Общая численность немоторных флуктуирующих симптомов коррелировала с общей оценкой шкалы качества жизни (РРО-39) (11=0,56, р<0,01) (рис. 4).

Я=0,56, р<0,01

о

ш

Щ 7

о

о

о

о о

о

о

о

О '......................

5 10 15 20 25 30 35 40

Количество немоторных флуктуирующих симптомов

Рис. 4. Влияние немоторных флуктуаций на качество жизни больных болезнью Паркинсона.

Подходы к коррекции немоторных флуктуаций

У 75 больных БП с моторными и немоторными флуктуирующими симптомами была проведена коррекция лечения, которая заключалась в: 1). Увеличении кратности приема и/или дозы яеводопы; 2). Добавлении или увеличении дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила; 3). Переходе со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат, содержащий леводопу, карбидопу и энтакапон (ЖЭ).

Влияние увеличения кратности и/или дозы приема препаратов леводопы на немоторные флуктуирующие симптомы Коррекция лечения с помощью увеличения кратности и/или дозы приема препаратов леводопы была проведена у 27 пациентов (в том числе у 18 мужчин и 9 женщин). Возраст больных колебался от 44 до 80 лет и в среднем составил 63,4±8,4 лет. Степень тяжести по Хен - Яру колебалась от 2 до 4 и в среднем составила 2,6±0,6. Длительность заболевания колебалась от 2 до 12 лет и в среднем составила 6,2±2,7 лет, длительность приема леводопы колебалась от 2 до 12 лет и в среднем составила 4,7±2,6 лет, длительность периода «выключения» колебалась от 3 до 12 часов и в среднем составила 7,6±1,8 часов, количество больных с феноменом «включения» -«выключения» составило 14 человек. Средняя доза леводопы до коррекции лечения колебалась от 250 до 937,5 мг и в среднем составила 437,5±175,9

мг/сут. Доза леводопы была увеличена в среднем на 89,7±76,6 мг (от 50 до 250 мг/сут.), при этом у 17 пациентов была также увеличена кратность приема препаратов леводопы, а у 10 пациентов кратность приема препаратов леводопы осталась прежней. В результате увеличения кратности приема и/или дозы препаратов леводопы через 3 месяца достоверно уменьшились длительность периода «выключения» на 29 % (с 7,6±1,8 до 5,4±1,2) и такие немоторные симптомы, как нарушения сна, дневная сонливость, навязчивые мысли и действия, усталость, парестезии в ногах, а также психомоторное возбуждение ночью, боль в туловище и конечностях, онемение в конечностях. В то же время не отмечено достоверного влияния на эпизодический гипергидроз, ощущение жара или холода, никтурию, императивные позывы на мочеиспускание, головокружение, дискомфорт в

грудной клетке.

Влияние добавления или увеличения дозы агониста дофаминовых рецепторов иирибедила на немоторные флуктуирующие симптомы

Добавление или увеличение дозы пирибедила к лечению имело место у 23 пациентов. Возраст больных колебался от 44 до 80 лет, в среднем составил 62,2±8,6 лет. Степень тяжести по Хен -Яру колебалась от 2 до 4 и в среднем составила 2,7±0,6. Длительность заболевания колебалась от 1 до 12 лет, в среднем составила 6,5±2,9 лет, длительность приема леводопы колебалась от 2 до 12 лет, в среднем составила 4,7±3,0 лет, доза леводопы колебалась от 300 до 937,5 мг/сут. и в среднем составила 452,7±185,0 мг/сут., длительность периода «выключения» колебалась от 1 до 12 часов, в среднем составила 7,3±2,0, количество больных с феноменом «включения» - «выключения» составило 8 человек. Исходная доза пирибедила составляла в среднем 43,5±50,6 мг. После коррекции лечения доза пирибедила составила в среднем 152,2±35,3 мг. В результате добавления или увеличения дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила через 3 месяца достоверно уменьшились длительность периода «выключения» на 24 % (с 7,3±2,0 до 5,6±1,1 часов) и такие немоторные симптомы, как гипергидоз, ощущение

жара или холода, никтурия, императивные позывы на мочеиспускание, дискомфорт в грудной клетке. При добавлении пирибедила не отмечено достоверного влияния на следующие немоторные симптомы: дневная сонливость, инсомния, головокружение, навязчивые мысли и действия, усталость.

Оценка эффективности коррекции лечения путем перехода с двухкомпонентного препарата леводопы на трехкомпоиентный препарат леводопы

У 40 больных с БП (22 мужчины и 18 женщин), принимавших препараты леводопы имели место моторные флуктуации в виде феномена «истощения» конца дозы леводопы, что является показанием к назначению комбинированного трехкомпонентного препарата

(леводопа/карбидопа/энтакапон). Возраст больных колебался от 44 до 77 лет, в среднем составил 62,6±7,9 лет. Стадия по Хен - Яру колебалась от 2 до 4, в среднем составила 2,б5±0,б. Длительность заболевания колебалась от 1 до 16 лет, в среднем составила 7,05±3,7 лет. Длительность приема препарата леводопы колебалась от 1 до 14 лет, в среднем составила 5,48±3,6 лет. Доза леводопы колебалась от 300 до 1200 мг/сут., в среднем составила 555,6±207,5 мг/сут. После назначения комбинированного трехкомпонентного препарата (леводопа/карбидопа/энтакапон) больным с БП, вместо ранее назначенных других двухкомпонентных комбинированных препаратов леводопы, при повторном обследовании через 3 месяца положительная динамика отмечалась у 24 больных (60 %) из 40 больных, участвовавших в исследовании. Из них доза леводопы, при замене другого леводопосодержащего препарата на трехкомпоиентный препарат леводопы, содержащий энтакапон, была уменьшена у 10 пациентов, они составили 25 % от общего числа больных. Уменьшение дозы леводопы колебалось от 50 до 200 мг/сут., в среднем доза леводопы была уменьшена на 105,0±15,6 мг/сут. У 14 пациентов с положительной динамикой доза леводопы осталась прежней. Эти пациенты составили 35 % от общего числа больных. В

результате отмечены положительные изменения следующих симптомов: вегетативных - одышки, гипергидроза, ощущения жара или холода, императивных позывов на мочеиспускание, головокружения, дискомфорта в грудной клетке; сенсорных - боли в туловище и конечностях, онемения в конечностях; психических - парестезий в ногах, дневной сонливости, усталости, раздражительности, тоскливого настроения, замедленности мышления и выраженности навязчивых мыслей и действий. Появились галлюцинации у трех больных (7,5 % от 40 пациентов). Таким образом, при коррекции лечения с помощью трехкомпонентного препарата леводопы у пациентов с БП на фоне уменьшения длительности периода «выключения» (р<0,05) уменьшились немоторные флуктуации.

Сравнительный анализ коррекции лечения с помощью препаратов леводопы, пирибедила и комбинации энтакапона с препаратами

леводопы

Степень снижения длительности периода «выключения» была сопоставима у всех трех методов лечения, но при этом коррекция лечения с помощью изменения схемы приема препаратов леводопы оказывала большее влияние на психические и сенсорные флуктуации, коррекция лечения с помощью добавления или увеличения дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила оказывала более значительное влияние на вегетативные флуктуации, а переход со стандартного препарата леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, содержащий ингибитор катехол — О -метилтрансферазы энтакапон позволил уменьшить выраженность всего спектра немоторных флуктуаций.

Выводы

1. У всех пациентов с моторными флуктуациями встречались колебания хотя бы одного немоторного симптома, связанного с действием препаратов леводопы, при этом вегетативные флуктуации встречались у 86 % пациентов, психические - у 84 %, сенсорные - у 82 %.

2. Немоторные симптомы чаще встречались в периоде «выключения» (84 %) и при переходе от периода «включения» к периоду «выключения» (56 %), реже встречались в периоде «включения» (42 %) и при переходе от периода «выключения» к периоду «включения» (25 %).

3. Численность и выраженность немоторных флуктуации позитивно коррелировали с более высокой оценкой по Хен - Яру, наличием феномена «включения» - «выключения», кроме того, численность немоторных флуктуации коррелировала с суточной дозой леводопы и была ниже у пациентов с перманентными вегетативными и когнитивными нарушениями.

4. Немоторные флуктуации негативно влияли на повседневную активность и качество жизни больных БП; у 54 % больных немоторные флуктуации в большей степени влияли на жизнедеятельность пациентов, чем моторные флуктуации.

5. Для коррекции немоторных флуктуаций могут использоваться: изменение схемы приема леводопы, переход со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакалон, добавление или увеличение дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила, при этом назначение комбинации энтакалона с препаратами леводопы уменьшало выраженность всего спектра немоторных флуктуаций, изменение схемы приема леводопы оказывало большее влияние на психические и сенсорные флуктуации, а добавление или увеличение дозы пирибедила - на вегетативные флуктуации.

Практические рекомендации

При оценке состояния пациентов с БП, длительно принимающих препараты леводопы, необходимо обращать внимание на наличие не только моторных, но и немоторных флуктуаций. Для выявления немоторных флуктуаций рекомендуется применять опросник флуктуаций, включающий вегетативные, сенсорные и психические симптомы. Для определения связи

немоторных проявлений с фазами действия препаратов леводопы рекомендуется применять дневник флуктуаций. При оценке эффективности коррекции флуктуаций, связанных с фазами действия препаратов леводопы, помимо двигательных симптомов необходимо учитывать динамику и немоторных проявлений. Список публикаций

1. И.Г. Смоленцева, А.К. Иванов, О.С. Левин «Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона» Болезнь Паркинсона и расстройства движений // Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса (Москва, 22-23 сентября 2008) стр. 108-111.

2. О.С. Левин, О.С. Нестерова, О.В. Отческая, Е.Ю. Журавлева, И.Ю. Артемова, A.A. Хозова, А.М. Исмаилов, Л.Н. Лисенкер, Т.В. Вдовиченко, Л.Д. Ротор, П.А. Ганжула, А.К. Иванов, А.Н. Бойко. Влияние агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (мирапекс) на дрожательный гиперкинез, аффективные и когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, №8,2009, стр. 36-41

3. О.С. Левин, H.H. Шиндряева, А.К. Иванов Особенности лечения поздней стадии болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, №8,2009, стр. 85-90.

4. О.С. Левин, А.К. Иванов «Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона»//Экстрапирамидные заболевания и старение. Киев, 2009, стр. 34-35.

5. О.С. Левин, А.К. Иванов, Л.А. Батукаева, С.О. Махнев. Немоторные проявления при болезни Паркинсона. Российский медицинский журнал №6 2009, стр. 52-56

Список сокращений

БП - болезнь Паркинсона

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДЦК - ДОФА-декарбоксилаза

ДОФА - дигидроксифенилаланин

ИНФ - индекс выраженности немоторных флуктуаций

ИХЭ - ингибитор холинэстеразы

КОМТ - катехол-О-метилтрансфераза

ЖЭ - леводопа/карбидопа/энтакапон

МАО - моноаминоксидаза

ШВН - шкала вегетативных нарушений

IIIHC - шкала немоторных симптомов

УКР - умеренное когнитивное расстройство

ЭКГ - электрокардиография

EQ-5D - шкала оценки качества жизни

HF - мощность волн высокой частоты (мс2)

LF - мощность волн низкой частоты (мс2)

LF/HF - коэффициент симпатико-парасимпатического баланса

NMSQ - опросник немоторных симптомов

PDQ-39 - шкала оценки качества жизни

PDSS - шкала нарушений сна у пациентов с болезнью Паркинсона SDNN - среднее квадратичное отклонение (мс) показатель

временного анализа UPDRS - Унифицированная шкала болезни Паркинсона (Unified

Parkinson's Disease Rating Scale) WAIS - векслеровская шкала интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intellegence Scale)

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других мозговых структур. Основными проявлениями БП являются такие двигательные расстройства, как гипокинезия ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость [11, 26, 50, 57, 102, 191], а также вегетативные, сенсорные, психические нарушения, расстройства сна и бодрствования (19, 28, 32, 48, 50, 116, 211, 233]. Одними из наиболее эффективных противопаркинсонических средств являются препараты леводопы. На фоне длительной терапии препаратами леводопы практически неизбежно у подавляющего большинства больных с болезнью Паркинсона, развиваются такие осложнения, как колебания двигательной активности (моторные флуктуации) и избыточные движения (дискинезии) [11, 50 57, 94, 31, 33, 64, 65].

Одним из двух основных факторов развития флуктуаций является неуклонная дегенерация нигростриарных нейронов [16, 18, 20, 26, 42].

Другим важным фактором является длительный прием препаратов леводопы. В настоящее время леводопа является наиболее эффективным противопаркинсоническим средством, «золотым стандартом» лечения БП. Только в отношении леводопы четко доказана способность удлиннять период активной жизнедеятельности и продлевать срок жизни пациентов с БП [22, 46, 54, 55, 56, 57, 59, 92, 94].

Флуктуации могут становиться причиной инвалидизации больных и плохо поддаются коррекции. Вероятность развития флуктуаций и дискинезий нарастает с увеличением давности и тяжести заболевания [33, 34, 45, 57]. Главный недостаток леводопы, проявляющийся осложнениями в виде развития моторных флуктуаций и дискинезий, возникает лишь в условиях критического снижения численности нигростриарных окончаний и короткого периода полужизни (Т Уг) леводопы в крови, что объясняется ее быстрым метаболизмом [26, 52, 55, 56, 57, 85,102, 173].

У многих пациентов с БП даже умеренные дозы леводопы вызывают драматическое уменьшение симптомов заболевания. Поскольку препараты леводопы являются наиболее действенным лечебным средством на всех стадиях БП, они должны быть рано или поздно назначены всем больным с этим заболеванием [22, 26, 52, 39].

У значительной части пациентов моторные флуктуации, связанные с приемом леводопы, сопровождаются колебаниями немоторных симптомов, прежде всего психических и вегетативных (немоторные флуктуации) [116, 123, 106,211,233, 174].

Однако структура, клинические варианты, особенности, причины немоторных флуктуаций, их взаимосвязь с моторными проявлениями, с фазами действия препаратов леводопы, влияние на повседневную активность и качество жизни этих больных остаются плохо изученными.

Все это делает актуальным комплексное исследование немоторных флуктуаций при БП и подходов к их коррекции.

Цель исследования Определить частоту и спектр немоторных флуктуаций и их влияние на повседневную активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона, разработать подходы к их коррекции.

Задачи исследования

1. Разработать методы оценки немоторных флуктуаций у больных болезнью Паркинсона.

2. Оценить частоту немоторных флуктуаций у больных с разными стадиями болезни Паркинсона.

3. Исследовать соотношение немоторных и моторных флуктуаций у больных болезнью Паркинсона.

4. Исследовать влияние немоторных флуктуаций на повседневную активность и качество жизни больных болезнью Паркинсона.

5. Разработать подходы к коррекции немоторных флуктуаций.

Научная новизна

Разработана методика оценки немоторных флуктуаций в виде модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента, позволяющая определить их спектр, частоту и выраженность, связь с моторными флуктуациями, а также результаты коррекции лечения.

Установлено, что факторами, влияющими на развитие немоторных флуктуаций, являются степень тяжести по Хен - Яру, наличие феномена «включения» - «выключения», суточная доза леводопы.

С помощью модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента определена связь немоторных флуктуаций с различными фазами действия препаратов леводопы.

Показано негативное влияние немоторных флуктуаций на качество жизни и повседневную активность больных БП.

Показано, что для коррекции немоторных флуктуаций следует прибегать к изменению схемы приема леводопы, переходу со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакапон, добавлению или увеличению дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила.

Практическая значимость

Разработана методика оценки немоторных флуктуаций, основанная на модифицированном опроснике M.Stacy и соавт. (2005) и дневнике пациента. Показана важность учета немоторных флуктуаций при проведении противопаркинсонической терапии. Разработаны подходы к коррекции немоторных флуктуаций, основанные на изменении схемы приема леводопы, переходе со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакапон, добавлении или увеличении дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 100 % больных с моторными флуктуациями, развивающимися на фоне длительной терапии препаратами леводопы, возникают колебания немоторных симптомов.

2. Основными факторами, влияющими на развитие и выраженность немоторных флуктуаций, являются: степень тяжести по Хен - Яру, наличие феномена «включения» - «выключения», а также суточная доза препаратов леводопы.

3. Немоторные флуктуации являются одним из основных факторов, влияющих на качество жизни больных БП.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 29 сентября 2009 года, доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 16-20 апреля 2007 г.), I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 22 - 23 сентября 2008 г.).

Внедрение результатов исследования Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии ГОУ ДПО РМАПО. Разработанная методика оценки немоторных флуктуаций в виде модифицированного опросника Stacy и соавт. (2005) и почасового дневника пациента, а также методы коррекции немоторных флуктуаций внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО и в практику работы трех неврологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.

Личное участие автора Автором были лично произведены отбор 90 больных, клиническое обследование, тестирование пациентов с помощью шкал и опросников, инструментальные исследования с применением холтеровского мониторирования на базе кардиологического отделения ГКБ им. С.П.

Боткина. Составлена база данных по обследованным пациентам, произведен статистический анализ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК:

1. О.С. Левин, А.К. Иванов, JI.A. Батукаева, С.О. Махнев. Немоторные проявления при болезни Паркинсона. Российский медицинский журнал №6 2009, стр. 52-56

2. О.С. Левин, О.С. Нестерова, О.В. Отческая, Е.Ю. Журавлева, И.Ю. -Артемова, А.А. Хозова, A.M. Исмаилов, Л.Н. Лисенкер, Т.В. Вдовиченко, Л.Д. Ротор, П.А. Ганжула, А.К. Иванов, А.Н. Бойко. Влияние агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (мирапекс) на дрожательный гиперкинез, аффективные и когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, №8, 2009, стр. 36-41

3. О.С. Левин, Н.Н. Шиндряева, А.К. Иванов. Особенности лечения поздней стадии болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, №8, 2009, стр. 85-90. г

4. И.Г. Смоленцева, А.К. Иванов, О.С. Левин. «Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона» Болезнь Паркинсона и расстройства движений // Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса (Москва, 22-23 сентября 2008) стр. 108-111.

5. О.С. Левин, А.К. Иванов «Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона»//Экстрапирамидные заболевания и старение. Киев, 2009, стр. 34-35.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

Выводы

1. У всех пациентов с моторными флуктуациями встречались колебания хотя бы одного немоторного симптома, связанного с действием препаратов леводопы, при этом вегетативные флуктуации встречались у 86 % пациентов, психические - у 84 %, сенсорные - у 82 %.

2. Немоторные симптомы чаще встречались в периоде «выключения» (84 %) и при переходе от периода «включения» к периоду «выключения» (56 %), реже встречались в периоде «включения» (42 %) и при переходе от периода «выключения» к периоду «включения» (25 %).

3. Численность и выраженность немоторных флуктуаций позитивно коррелировали с более высокой оценкой по Хен - Яру, наличием феномена «включения» - «выключения», кроме того, численность немоторных флуктуаций коррелировала с суточной дозой леводопы и была ниже у пациентов с перманентными вегетативными и когнитивными нарушениями.

4. Немоторные флуктуации негативно влияли на повседневную активность и качество жизни больных БП; у 54 % больных немоторные флуктуации в большей степени влияли на жизнедеятельность пациентов, чем моторные флуктуации.

5. Для коррекции немоторных флуктуаций могут использоваться: изменение схемы приема леводопы, переход со стандартных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы, включающий энтакапон, добавление или увеличение дозы агониста дофаминовых рецепторов пирибедила, при этом назначение комбинации энтакапона с препаратами леводопы уменьшало выраженность всего спектра немоторных флуктуаций, изменение схемы приема леводопы оказывало большее влияние на психические и сенсорные флуктуации, а добавление или увеличение дозы пирибедила - на вегетативные флуктуации.

Практические рекомендации

При оценке состояния пациентов с БП, длительно принимающих препараты леводопы, необходимо обращать внимание на наличие не только моторных, но и немоторных флуктуаций.

Для выявления немоторных флуктуаций рекомендуется применять опросник флуктуаций, включающий вегетативные, сенсорные и психические симптомы.

Для определения связи немоторных проявлений с фазами действия препаратов леводопы рекомендуется применять дневник флуктуаций.

При оценке эффективности коррекции флуктуаций, связанных с фазами действия препаратов леводопы, помимо двигательных симптомов необходимо учитывать динамику и немоторных проявлений.