Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Провоспалительные и противовоспалительные цитокины при различных формах болезни Паркинсона

На правах рукописи

МИЛЮХИНА ИРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни 03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

005541137

Санкт-Петербург-2013

005541137

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители: Скоромец Александр Анисимович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Клименко Виктор Матвеевич доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Якимовский Андрей Федорович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой нормальной физиологии.

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ

Автореферат разослан« » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, доцент Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое, неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит преимущественно дегенерация дофаминергических нейронов черной субстанции. Клинически БП проявляется сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, тремором и постуральными нарушениями, а также разнообразными немоторными проявлениями. (Голубев B.JL, 1999; Литвиненко И.В., 2010; Левин О.С. и др., 2012).

В рамках основных клинических проявлений БП существуют различные комбинации симптомов, что обусловливает выраженную фенотипическую гетерогенность заболевания (Иллариошкин С.Н., 2010; Иванова-Смоленская И.А. и др., 2010), которая в первую очередь проявляется в виде различных форм БП (акинетико-ригидной, дрожательной и смешанной), а также различиями в темпе прогрессирования, выраженности моторных и немоторных симптомов, преимущественной латерализации клинической симптоматики. В связи с клинической неоднородностью затруднено выделение общих патогенетических механизмов, характерных для заболевания в целом, и уникальных для определенного клинического варианта болезни звеньев патогенеза. Идентификация не только фенотипических, но и биохимических особенностей развития клинических форм БП имеет большое фундаментальное и прикладное значение и может стать основанием для целенаправленной симптоматической терапии. Современные исследования по изучению патогенеза БП особое внимание уделяют иммунологическим механизмам развития болезни (Chavarria С., 2013; Benkler М., 2009), при этом наибольшее значение придается изучению включения про- и противовоспалительных цитокинов в процесс нейродегенерации (Mosley М., 2012; Perry, 2012, Reale М., 2009). Имеется обширный экспериментальный материал и клинические исследования, посвященные выявлению изменений содержания отдельных цитокинов в крови пациентов с БП, но без учета гетерогенности заболевания. Поэтому очевидна необходимость проведения исследования показателей цитокинового профиля, характерного для определенных клинических форм и темпов прогрессирования БП, в том числе с учетом применяемой противопаркинсонической терапии.

Степень разработанности темы исследования

Акинетико-ригидная и дрожательная формы БП имеют эпидемиологические, патоморфологические, патофизиологические отличия. Существует даже мнение, что описанные клинические формы БП могут быть самостоятельными нозологическими вариантами первичного паркинсонизма (Steelman et al., 2008).

В процессе прогрессирования и лечения БП происходит постепенная трансформация клинической картины: нарастает тяжесть существующих

симптомов, на первый план выходят новые ятрогенные и неятрогенные симптомы, плохо поддающиеся терапии, оказывающие сильное стрессорное воздействие на пациента. Это создает сложную картину клинического патоморфоза БП и обуславливает необходимость корректировки алгоритма лечения в зависимости от формы БП и с учетом эволюции заболевания (Hely М.А., 2008).

Авторы, исследующие гетерогенность БП, смотрят на проблему исключительно с клинической позиции. Так, Erro R. с соавторами в исследовании 2013 г. с помощью кластерного анализа выделяют 4 группы пациентов с БП в зависимости от преобладания в клинической картине двигательных или недвигательных симптомов (Erro R. et al, 2013). В другом исследовании выделяют подтипы БП, исходя из учета скорости прогрессирования и выраженности моторных нарушений (Selikhova М. et al., 2009). Однако для идентификации клинических форм БП кроме совокупности фенотипических проявлений и вариантов течения болезни необходимо учитывать биохимические показатели, в частности, уровень про-и противовоспалительных цитокинов в биологических жидкостях пациентов с БП.

Изучение показателей цитокинового статуса при БП проводится уже более 10 лет, однако, несмотря на длительный период исследования и большое количество клинических работ по этой теме, данные о концентрации различных цитокинов в крови и ликворе при БП носят противоречивый и разрозненный характер. Например, Stypula и соавторы в 1996 г. определяли интерлейкина (HJI)-ip, ИЛ-2, ИЛ-6 в крови больных БП и обнаружили достоверное повышение только ИЛ-2 (Stypula et al., 1996). В то время как по другим данным отмечается снижение продукции ИЛ-2 в моноцитах крови пациентов с БП после стимуляции митогеном (Kluter, 1995) в сочетании с повышением ИЛ-ip, ИЛ-6 и ФНОа (Bessler Н., 1999), что не было обнаружено в более ранних исследованиях. При этом в большинстве работ не учитывается влияние получаемой пациентами медикаментозной терапии. В последние годы исследователей стало интересовать не только сам факт изменения уровня определенных цитокинов, но и связь этих изменений с клиническими проявлениями БП (Reale М., 2008). Например, Lindqvist D. и соавторы обнаружили, что повышение ИЛ-6 и фактора некроза опухоли а (ФНОа) в крови пациентов с БП, положительно коррелирует с выраженностью некоторых немоторных проявлений (Lindqvist D. et al., 2012). Однако с учетом вышеописанных фенотипической гетерогенности и патоморфоза БП вопросы связи показателей полного цитокинового профиля в крови и ликворе с формой, стадией, возрастом начала БП и скоростью ее прогрессирования, преимущественной латерализацией имеющихся нарушений, выраженностью моторных, немоторных проявлений, а также с особенностями противопаркинсонической терапии остаются открытыми.

Целью исследования явилось изучение особенностей цитокинового статуса и показателей окислительного стресса при различных формах и

вариантах течения БП для усовершенствования диагностики и оптимизации терапии.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер моторных и немоторных нарушений у пациентов с различными формами БП на разных стадиях;

2. Определить уровень цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-1РА, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-10) в сыворотке крови и ликворе пациентов с БП, уровень антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы (СОД) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови пациентов с БП;

3. Сопоставить уровень цитокинов и антиоксидантных ферментов со стадией, длительностью, возрастом начала, скоростью прогрессирования БП, тяжестью моторных и аффективных нарушений у пациентов;

4. Оценить влияние терапии препаратами леводопы на уровень цитокинов, циркулирующих в крови и ликворе пациентов с БП;

5. Обосновать необходимость изучения показателей цитокинового профиля для диагностики и прогнозирования развития моторных и немоторных нарушений, увеличения эффективности противопаркинсонической терапии.

Научная новизна работы

В проведенном исследовании впервые показано, что для разных клинических форм и вариантов прогрессирования БП характерно различное содержание про- и противовоспалительных медиаторов в крови и ликворе: при акинетико-ригидной форме наблюдается снижение уровня ИЛ-10 в крови и повышение уровня ФНОа в ликворе на всех стадиях заболевания по сравнению с дрожательной формой. Выявлено, что для больных БП с ранним началом характерно снижение уровня церулоплазмина в крови.

Получены приоритетные данные об изменении содержания показателей нейровоспаления, характерных для аффективных и когнитивных проявлений БП, их взаимосвязи с обменом меди, уровнем супероксиддисмутазы и церулоплазмина.

Подтверждено, что уровень про- и противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе связан со стадией заболевания, выраженностью моторных и немоторных нарушений при БП.

Впервые продемонстрировано дозозависимое влияние леводопотерапии на уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови и ликворе.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты настоящего исследования расширяют современные представления о связи показателей цитокиновой сети и окислительного стресса со скоростью прогрессирования БП, выраженностью моторной симптоматики, наличием и выраженностью аффективных нарушений.

Проведенные исследования цитокинового профиля позволили углубить понимание патогенетических механизмов двигательных и недвигательных

нарушений на разных стадиях БП и при разных клинических формах, что имеет практическую значимость при выборе противопаркинсонических препаратов, своевременности и последовательности их назначения. Результаты выявленных изменений продукции цитокинов на фоне депрессии при БП позволяют осуществлять более точную диагностику данных нарушений и выбор адекватного подхода к лечению.

Полученные новые данные о биохимических особенностях форм БП открывают перспективы для создания иммуномодулирующей противопаркинсонической терапии, направленной на компенсацию дисбаланса в цитокиновой сети с учетом клинической гетерогенности.

Методология и методы исследования

В исследовании использовались общенаучные методы: анализ данных, обобщение; частнонаучные: клинические, лабораторные, статистические методы. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре БП существует клинико-биохимическая гетерогенность по соотношению про- и противовоспалительных цитокинов и антиоксидантных ферментов в зависимости от формы, типа прогрессирования и возраста дебюта.

2. Для прогнозирования скорости прогрессирования БП, развития немоторных нарушений наряду с традиционным клинико-неврологическим обследованием следует определять содержание про- и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-1РА, ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-6, в сыворотке крови и ликворе.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточным и репрезентативным объемом выборок пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием широкого спектра современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Личный вклад соискателя

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование всех пациентов, сбор анамнеза, неврологическое обследование с использованием диагностических рейтинговых шкал и тестов, динамическое наблюдение за пациентами с БП, выполнение люмбальных пункций, участвовала в проведении лабораторных исследований (методом иммуноферментного анализа), осуществляла анализ всех данных, полученных при клинико-лабораторном обследовании,

обработку материала (в том числе статистический анализ данных), анализ результатов работы, интерпретацию, формирование выводов и практических рекомендаций.

Внедрение в практику

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу I и II неврологических отделений клиники ФГБУ «НИИЭМ» СЗО РАМН; результаты исследования и научные положения внедрены в учебный и лекционный процесс на Кафедре неврологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, в лекционный процесс на Кафедре биофизики СПбГПУ.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании Отдела физиологии им. Павлова ФГБУ «НИИЭМ» СЗО РАМН и кафедры неврологии с клиникой ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ 09 октября 2013 года.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции молодых ученых "Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия", посвященной 120-летию со дня основания Института экспериментальной медицины, (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Всероссийской молодежной конференции-школы «Нейробиология интегративных функций мозга», (Санкт-Петербург, 2011г.), на II Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием), (Москва, 2011г.); на 15-й Международной междисциплинарной конференции по нейронауке и биологической психиатрии «Стресс и поведение» (15-th Multidisciplinary International Conference on Neuroscience and Biological Psychiatry "Stress and Behavior") (Санкт-Петербург, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013), на XX Всемирном Конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движения» (XX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders, Женева, 2013).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе: за рубежом - 3, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Основной материал изложен на 146 страницах машинописного текста. Текст диссертации

иллюстрирован 14 рисунками, 15 таблицами и 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 256 источников, в том числе 34 отечественных и 222 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследования проведены в Клинике ФГБУ «НИИЭМ» СЗО РАМН. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, дали свое согласие и отбирались в соответствии с разработанными нами критериями включения/исключения.

Были обследованы 87 пациентов, 47 (54%) женщин и 40 (46%) мужчин, с БП в стадии заболевания с 1,0 по 4,0 по шкале Хен и Яра (Hoehn М.М., Yahr М., 1967), диагноз которым выставлялся в соответствии с критериями Британского банка мозга «Диагностика идиопатической болезни Паркинсона» (Hughes et. al., 1992). Размах выборки по возрасту был от 43 до 82 лет, медиана 65 (57-73) лет. В исследовании преимущественно приняли участие пациенты с 1,5 по 2,5 стадию БП по шкале Хен и Яра - 63 (72%).

С помощью кластерного анализа по методу к-средних нами были выделены две группы больных: в первую группу вошли пациенты с преобладанием в клинической симптоматике дрожательного синдрома, во вторую - акинетико-ригидного. В тремор-доминантную (ТД) группу был включен 41 (47%) пациент, в акинетико-ригидно-доминантную (АРД) группу - 46 (53%) пациентов. Темп прогрессирования БП оценивался согласно рекомендациям Центра экстрапирамидных заболеваний Минздрава РФ. Быстрый темп прогрессирования, выявлен у 16 (18,4%) больных, умеренный темп - у 50 (57,5%) больных, медленный темп - у 21 (24,1%) больного. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 16 лет, преобладали пациенты с длительностью БП от 5 до 9 лет (39,1%). Возраст начала заболевания - от 33 до 76 лет, медиана составила 57,7 (51;67) лет. 7 пациентов (8,1%) - пациенты с ранним паркинсонизмом с возрастом начала БП до 45 лет. Всего 69 пациентов (79,3%), получавших леводопотерапию, разделили на две группы: 1- получающие начальную дозу леводопы (до 375 мг/сугки); 2- получающие стандартную поддерживающую дозу леводопы (от 400 до 1075 мг/сутки). Контрольную группу составили 20 человек (11 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 46 до 75 лет, (медиана 64 (55-70)лет), соотносимых по полу и возрасту с основной группой, с отсутствием хронических воспалительных заболеваний, без заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) в анамнезе.

Клиническая оценка состояния больных включала в себя определение клинической формы заболевания, степени тяжести, темпа прогрессирования, выраженности основных симптомов на фоне противопаркинсонической терапии. Неврологический осмотр проводился по стандартной методике (Скоромец A.A. и др., 2012).

Клинико-неврологическое исследование проводилось с объективизацией имеющихся нарушений с помощью шкал:

1. Двигательные нарушения: III часть УШОБП (Fahn S., Elton R.L., 1987). Для клинической оценки постуральной неустойчивости использовали комплексный показатель постуральной нестабильности и нарушений ходьбы - PIGD (Postural Instability and Gait Disorder).

2. Нарушения повседневной активности: II часть УШОБП (S. Fahn et al., 1987); шкала повседневной жизненной активности Шваба и Ингланда (Schwab R.S., 1968) в период «выключения».

3. Оценка выраженности немоторных симптомов проводилась с помощью шкалы немоторных симптомов при болезни Паркинсона PD NMS (Chaudhuri K.R.et al., 2004).

4. Исследование когнитивных функций осуществляли с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) (Folstein et al., 1975), для оценки зрительно-пространственных функций применялся тест рисования часов (ТРЧ) (Manos Р., 1994). Для исследования регуляторных функций использовался тест «Батарея лобной дисфункции» (БЛД) (Dubous В. et al., 1999).

5. Исследование аффективных нарушений проводилось с использованием Шкалы депрессии Бека (Beck, 1996), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), которая содержит две подшкалы: А- «тревога» и 0-«депрессия».

Кровь исследовалась у 87 пациентов с БП и 20 человек контрольной группы, ликвор - у 13 пациентов с БП. Содержание цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-1РА, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-10 и уровень СОД в сыворотке крови и содержание данных цитокинов в ликворе больных определялось методом твердофазного иммуноферментного анализа, выполняемого с помощью специфических тест-систем, разработанных на основе соответствующих моноклональных антител, на анализаторе «ImmunoChem-2100 Microplate Reader» согласно прилагаемой инструкции. Определение содержания ЦП проводилось методами иммуноэлектрофореза и спектрофотометрически. Определение концентрации меди в сыворотке крови проводилось методом атомно-абсорбционной спектрометрии.

Статистическая обработка данных проводилась с применением программ Microsoft Excel 2010 и пакета компьютерных прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft, 2008). Оцениваемые признаки охарактеризовались медианой, верхней и нижней квартилью. При сравнении двух независимых групп использовался критерий Манна-Уитни, трех и более групп -критерий Кроскала-Уолиса, медианный тест; при анализе статистических зависимостей вычислялся коэффициент корреляции Спирмена. Д ля решения задач классификации гетерогенности БП использовали кластерный анализ методом к-средних. Значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

Спектр выявленных нами двигательных и недвигательных проявлений у 87 пациентов, включенных в исследование, является типичным для данной патологии. Двигательные нарушения проявлялись комбинацией гипокинезии и ригидности (100%) с тремором покоя (79,7%) и постуральной неустойчивостью (48,6%).

Показатели II и III подшкал УШОБП прямо коррелировали со стадией (11=0,8, р=0,01 для обеих подшкал) и продолжительностью заболевания (11=0,5, р=0,01 для обеих подшкал).

У пациентов АРД группы выявлена большая выраженность двигательных нарушений и нарушений повседневной активности по II и III частям УШОБП (р=0,03; р=0,02) по сравнению с ТД группой (таблица З.З.).

У подавляющего большинства больных БП (84%) наблюдался односторонний дебют заболевания с тремора или чувства неловкости в одной руке, реже болезнь начиналась с дрожания одной ноги (11%) и еще реже (5%) наблюдалось двустороннее начало в виде общей гипокинезии и ригидности. Среди больных с односторонним началом у 39 (53%) больных отмечалось правостороннее начало, у 34 (47%) больных - первоначальное вовлечение левых конечностей. Связи между клинической латерилизацией и выраженностью моторного дефицита выявлено не было (р=0,07). Также не было выявлено связи между преимущественной латерализацией двигательных нарушений и скоростью прогрессирования БП, однако, при разделении пациентов на 4 группы: АРД группа с правосторонней латерализацией (АРДП), АРД группа с левосторонней латерализацией (АРДЛ), ТД группа с правосторонней латерализацией (ТДП), ТД группа с левосторонней латерализацией (ТДЛ), было обнаружено, что самое медленное прогрессирование заболевания характерно для ТДП группы больных (р=0,01).

Показатели повседневной активности больных БП по шкале Шваба и Ингланда были ниже у больных БП с выраженными двигательными нарушениями (по III части УШОБП) (Я= - 0,7; р=0,01).

К наиболее частым немоторным симптомам у вошедших в исследование пациентов относились: замедленное опорожнение кишечника (85%), усталость (69%), инсомния (68%), депрессия (63%), слюнотечение (60%), гипергидроз (56%), никтурия (59%).

Выраженность немоторных симптомов по шкале NN18 была связана со стадией по шкале Хен и Яра (11=0,7; р=0,02), тяжестью болезни по III подшкале УШОБП (11=0,6; р=0,03), более выраженные немоторные нарушения отмечались у больных БП на развернутых стадиях заболевания. Показатели повседневной активности больных БП по II подшкале УШОБП и шкале Шваба и Ингланда были также связаны с выраженностью недвигательных нарушений по шкале NN18 (11=0,7 и Я—О,6 соответственно; р=0,03).

Таким образом, при БП отмечается широкий спектр недвигательных симптомов, выраженность которых увеличивается по мере прогрессирования заболевания параллельно с моторными нарушениями, существенно снижая повседневную активность. По выраженности вегетативных нарушений АРД и ТД группы пациентов не отличались (р=0,2).

В АРД группе пациентов наблюдалась большая выраженность когнитивных нарушений по КШОПС по сравнению с ТД группой (р=0,009). По ТРЧ и тесту БЛД разницы между группами выявлено не было (р=0,09).

Отличия пациентов АРД и ТД групп по выраженности клинических проявлений суммированы в таблице 1. Таблица 1

Сравнительная характеристика АРД и ТД 1рупп пациентов с БП

Клинические показатели ТД группа АРД группа

Возраст начала (годы) 53 (49-66) 60(52-68) р=0,04

УШОБП I (баллы) 2(1-3) 3(1-5) р=0,02

УШОБП И(баллы) 6(4-10) 10(7-13) р=0,03

УШОБП III (баллы) 29(17-40) 33 (26-46) р=0,02

УШОБП IV (баллы) 0 (0-2) 1 (0-2)

РКЮ (баллы) 1 (0-3) 3(1-5) р=0,006

ЫМБ (баллы) 11 (7-23,5) 20(10-34)

КШОПС (баллы) 28 (27-29) 27(25-28) р=0,009

ТРЧ (баллы) 10(9-10) 9(8-10)

Тест БЛД(баллы) 16(15-17) 16(15-17)

НАББ «А» (баллы) 6(4-7) 7(6-9)

НАБЗ «О» (баллы) 8 (7-9) 9(8-10)

Шкала депрессии Бека (баллы) 15(13-16) 17(14-19) р=0,01

В результате проведенного нами исследования было выявлено, что АРД группа больных БП характеризуется более поздним возрастом начала, большей тяжестью клинической симптоматики, особенно постуральных нарушений, и более высокой скоростью прогрессирования болезни по сравнению с ТД группой.

При оценке степени когнитивных нарушений интересно выявленное нами отсутствие разницы между АРД и ТД группами по тестам БЛД и ТРЧ при выраженной разнице по КШОПС. Это указывает на отсутствие единого профиля когнитивного дефицита при БП, т.к. КШОПС направлена в первую очередь на выявление нарушений ориентировки в месте и времени, кратковременной памяти, внимания, счетных операций, речевых и пространственных функций, тест БЛД позволяет исследовать способность к обобщению, беглость речи, программирование движений и произвольное внимание, а ТРЧ направлен на оценку организации произвольной деятельности и зрительно-пространственных функций. Таким образом, нами выявлена гетерогенность БП по когнитивному дефициту: акинетико-

ригидная и дрожательная формы БП отличаются по выраженности нарушений кратковременной памяти, ориентировки в пространстве и счета, а развитие зрительно-пространственных нарушений не зависит от клинической формы БП. Доля пациентов с клинически выраженной депрессией в АРД группе пациентов была выше, чем в ТД группе (р=0,02).

Изменение уровней цитокинов в сыворотке крови и ликворе

В результате проведенного нами исследования содержания цитокинов в сыворотке крови и ликворе больных БП было выявлено, что медиана концентрации ИЛ-1р у больных 6,0 (3,9-8,0)пг/мл была выше (р=0,001), чем в группе контроля 2,0 (1,8-2,4)пг/мл. Уровень ИЛ-1Р в ликворе был выше, чем в сыворотке крови и составил 6,0 (4,0-7,0)пг/мл. По нашим данным уровень ИЛ-1Р в крови связан с тяжестью заболевания: у пациентов с 3 и 4 стадией по шкале Хен и Яра выявлено повышение уровня ИЛ-1Р по сравнению с пациентами с 1-1,5 и 2-2,5 стадиями БП (р=0,01). При этом связи между концентрацией в крови ИЛ-1Р и выраженностью моторного дефицита по УШОБП выявлено не было. Учитывая оказываемое влияние уровня ИЛ-1р на скорость прогрессирования, становится понятным, почему концентрация ИЛ-1Р в крови коррелирует со стадией по шкале Хен и Яра, но не с показателями УШОБП. По-видимому, ИЛ-1р способен оказывать влияние на скорость перехода заболевания на следующую стадию.

При оценке уровня ИЛ-1Р у пациентов с разным темпом прогрессирования БП мы обнаружили, что у больных с высокой скоростью прогрессирования уровень ИЛ-1Р в крови выше, чем у пациентов с медленным темпом прогрессирования БП (р=0,04) (Рис. 1).

I

1,0 * а е

тг

¡5

г з

Скорость прогр»сси(к»яния

□ М*<Нвп

□ 2Е%-7Е% X М|П-Мах

Рисунок 1. Уровень ИЛ-1Р в крови больных БП с разным темпом прогрессирования заболевания: 1- быстрый темп прогрессирования; 2- умеренный темп; 3- медленный темп. Данные представлены как Ме р=0,04 по сравнению с умеренным и медленным темпами прогрессирования

Медиана концентрации ИЛ-1РА у больных 120,0 (48,5-358,5) иг/мл, что значительно ниже (рЮ,002) чем в группе контроля 969,5 (831,5-1526,5) пг/мл. Уровень ИЛ-1РА в ликворе составил 29,0 (9,5-45,5) пг/мл. Связи уровня ИЛ-1РА в сыворотке крови и ликворе с тяжестью, длительностью заболевания, выраженностью моторных и немоторных симптомов обнаружено не было. В ТД группе уровень ИЛ-1РА был несколько выше, чем в АРД группе, однако различия были статистически значимы только на 3-й и 4-й стадиях по шкале Хен и Яра (р=0,04), т.е. на развернутых стадиях заболевания различия в цитокиновом профиле при акинетико-ригидной и дрожательной формах БП усиливаются.

Медиана концентрации ИЛ-6 у больных 0,7 (0,3-1,4) пг/мл достоверно выше (р=0,03), чем у группы контроля 0,3 (0-0,9) пг/мл. Уровень ИЛ-6 коррелировал с длительностью заболевания: у пациентов с большей продолжительностью БП наблюдалась меньшая концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови (R=-0,3; р=0,01). Выявленная нами обратная корреляционная связь между длительностью БП и уровнем ИЛ-6, дополненная данными Muller и соавт. (1998) об изменения уровня ИЛ-6 исключительно у больных, не получавших противопаркинсоническую терапию, может свидетельствовать о том, что, по-видимому, наибольшее изменение продукции ИЛ-6 происходит преимущественно на ранних, возможно даже доклинических, этапах БП. Связи между уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови и стадией заболевания выявлено не было, что может также свидетельствовать о первичной природе гиперпродукции данного цитокина. Не обнаружено связи между сывороточным уровнем ИЛ-6 и выраженностью немоторных симптомов у всех пациентов с БП независимо от клинического подтипа. Важно, что при оценке уровня ИЛ-6 с учетом преобладающей симптоматики у ТД группы пациентов не было выявлено связи с уровнем депрессии, а у АРД группы обнаружена слабая прямая корреляция между концентрацией ИЛ-6 в крови и тяжестью депрессивных нарушений (R=0,33; р=0,005).

Отмечалась прямая корреляционная связь между уровнем ИЛ-6 и уровнем ИЛ-10 в крови (г=0,3; р=0,04), что свидетельствует, по-видимому, о частичной сохранности компенсаторных механизмов, т.к. ИЛ-6 является активатором секреции противовоспалительного цитокина ИЛ-10, а ИЛ-10 подавляет продукцию провоспалительных интерлейкинов, таких как, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНОа.

Медиана уровня ИЛ-6 в ликворе составила 1,4 (1,1-6,7) пг/мл, что выше, чем уровень в сыворотке крови. При оценке уровня ИЛ-6 в ликворе, в отличие от исследования сыворотки крови, была выявлена связь со стадией заболевания по шкале Хен и Яра (R=-0,6), длительностью заболевания (R=-0,6; р=0,02), II подшкалой УШОБП (R=-0,6), т.е. чем выше стадия БП, длительность заболевания и ограничение повседневной активности, тем ниже уровень ИЛ-6. У пациентов, получающих препараты леводопы, отмечалась корреляция между уровнем ИЛ-6 в ликворе и суточной дозой леводопы (R=-0,7). Была выявлена разница по уровню ИЛ-6 в ликворе между группой пациентов не получающих леводопу (15 (6-16) пг/мл) и группами пациентов,

получающих до 375 мг/сутки (1,65 (1,35-4,75) пг/мл) (р=0,01) и выше 400 мг/сутки (1,0 (0,9-1,2) пг/мл) дозы леводопы (р=0,01). Различия по уровню ИЛ-6 в сыворотке крови и ликворе, по-видимому, связана с тем, что ИЛ-6 является основным цитокином ЦНС (М. ЕПа, 2012), и его экспрессия в ЦНС выше, чем в крови. Поэтому уровень ИЛ-6 оказывает минимальное влияние на периферическую иммунную систему, следовательно данные, полученные при исследовании ликвора имеют больший вес при оценке вклада ИЛ-6 в патогенез БП.

Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови больных колебалась от 2,0 до 29,0 пг/мл. Медиана концентрации ИЛ-10 составила 5,9 (4,8-7,9) пг/мл и не отличалась (р=0,3) от группы контроля 6,5 (5,5-12,3) пг/мл. Кроме того, оказалось, что содержание ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов с разными клиническими вариантами БП отличается: у больных АРД группы уровень ИЛ-10 был ниже (5,3 (3,6-6,4) пг/мл), чем у больных с преобладанием в клинической картинедрожательногосицдрома-(6,4(5,5-8,1)пг/мл);р=0,03 (Рис.2).

р=0,03

ТД АРД _Фасма__

о ме<яап □ 254-75*

Рисунок 2. Уровень ИЛ-10 в крови больных ТД и АРД групп.

Данные представлены как Ме ±q; р=0,03

Вероятно, более выраженное повышение ИЛ-10 в сыворотке крови при преобладании дрожательного клинического варианта БП, связано с различными иммунопатогенетическими механизмами, вовлеченными в развитие разных подтипов БП.

При оценке тяжести немоторных симптомов не обнаружено зависимости между суммой баллов по КШОПС, тесту БЛД, ТРЧ и уровнем ИЛ-10, но отмечалась прямая корреляционная зависимость только между уровнем ИЛ-10 и выраженностью тревоги и депрессии по НАББ (11=0,4 по обеим подшкалам, р=0,01). Обнаруженная нами связь ИЛ-10 и депрессии объясняется основными свойствами этого противовоспалительного интерлейкина, а именно, его супрессивным влиянием на синтез провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ФИО а и ИЛ-6 и согласуется с данными, что продукция воспалительных цитокинов способствует нейроэндокринным изменениям, и

последующая активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы приводит к развитию депрессии. Исходя из отсутствия связи содержания ИЛ-10 и моторных нарушений, мы полагаем, что ИЛ-10 участвует преимущественно в патогенезе аффективных нарушений и в значительно меньше степени вовлечен в развитие двигательной симптоматики. Причем его связь с тревожными и депрессивными нарушениями не зависит от формы БП. Это, по-видимому, означает, что уровень ИЛ-10 весьма чувствительный и специфический диагностический маркер и, оценивая его при БП, можно выявить особенности, характерные для этой патологии и общие для ее клинических подтипов.

Таким образом, при БП, осложненной депрессией и тревогой, наблюдается повышение ИЛ-10 в крови не зависимо от формы заболевания, и повышение ИЛ-6 в крови у пациентов АРД группы. Т.е. эти формы отличаются по частоте встречаемости эмоциональных расстройств, и в случае развития аффективных расстройств, усиливаются различия в их цитокиновом профиле.

Концентрация ФИО а в сыворотке крови больных колебалась от 0 до 10,9 пг/мл. Медиана концентрации ФНОа составила 2,4 (0,8-4,7) пг/мл и не отличалась (р=0,9), от группы контроля 2,5 (1,5-4,7) пг/мл. Уровень ФНОа в ликворе составил 7,2 (5,4-10,1) пг/мл. В целом, в ликворе уровень ФНОа выше, чем в сыворотке крови (р=0,00006). При этом при учете только пациентов, которым выполнялась люмбальная пункция, уровень ФНОа был также выше, чем в соответствующей сыворотке крови (р=0,01). При оценке уровня ФНОа в ликворе выявлена связь со скоростью прогрессирования заболевания: у пациентов с высоким темпом прогрессирования БП отмечалось значительное увеличение концентрации ФНОа (10,3 (10,1-10,5) пг/мл) по сравнению с больными БП с медленным темпом прогрессирования (4,8 (4,2-5,4) пг/мл),

Рисунок 3. Уровень ФНОа в ликворе больных БП с разным темпом прогрессирования заболевания: 1- быстрый темп прогрессирования; 2-умеренный темп; 3- медленный темп. Данные представлены как Ме ±q; р=0,03 по сравнению с медленным темпом прогрессирования

Выявлена связь между сывороточным уровнем ФНОа и вариантом клинической латерализации БП: у пациентов с преимущественно правосторонней клинической симптоматикой уровень ФНОа в крови был выше (3,1 (1,6-5,4) пг/мл), чем у пациентов с преимущественно левосторонней симптоматикой (1,8 (0-3,2) пг/мл) (р=0,04). Различия в цитокиновом профиле пациентов с левосторонним и правосторонним дебютом заболевания, вероятно, связаны с тем, что нейрохимическая структура доминантного полушария обуславливает активность вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Абрамова Т.Я., 2004). Активность этих структур, в свою очередь, определяет восприимчивость делящихся клеток иммунной системы к регулирующему влиянию нейромедиаторов и гормонов. Важным для понимания причины повышения уровня ФНОа в крови пациентов с преимущественно правосторонней латерализацией симптомов представляется также то, что по данным позитронно-эмиссионной томографии в базальных ганглиях левого полушария зарегистрировано большее содержание дофамина.

Нами обнаружена связь между уровнем ФНОа в ликворе и формой заболевания: в ТД группе концентрация ФНОа в ликворе была значительно ниже (5,6 (4,7-6,4) пг/мл), чем в АРД группе (8,4 (7,2-10,1) пг/мл), р=0,02

Рисунок 4. Уровень ФНОа в ликворе больных ТД и АРД групп.

Данные представлены как Ме ±q; р=0,02

Нами не выявлено связи между уровнем ФНОа в сыворотке крови и ликворе и выраженностью аффективных нарушений, но получены данные о связи содержания ФНОа и изменений когнитивного профиля. При разделении пациентов на группы по выраженности когнитивного дефицита по результатам оценки с помощью КШОПС, мы обнаружили, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями (УКН) (по результатам КШОПС <28 баллов) по сравнению с пациентами без нарушений (>28 баллов по КШОПС) отмечается снижение ФНОа (р=0,04), которое более

выражено в группе с акинетико-ригидной формой заболевания, а у пациентов с деменцией легкой степени тяжести (23 балла по КШОПС) отмечается повышение уровня ФНОа в крови по сравнению с пациентами без когнитивного дефицита и с УКН, однако, из-за малого объема группы пациентов с деменцией легкой степени выраженности не были подтверждены статистически (р=0,08). Установлено, что при деменциях альгеймеровского и смешанного типов наблюдается повышение уровня ФНОа в крови (Теишвзеп С.Е., 2003), что согласуется с нашими данными. УКН являются «преддементным» состоянием, снижение провоспалительного цитокина ФНОа, участвующего в патогенезе деменции, на данном этапе может быть связано с включением компенсаторных механизмов, активация которых пропорциональна выраженности когнитивного дефицита (АРД группа характеризовалась более выраженными когнитивными нарушениями). Мепга М. и соавторы проводили исследование уровня ФНОа при нарушении когнитивных функций у больных БП, однако, результаты имели обобщающий характер, не учитывали степень тяжести когнитивных нарушений. Выявленная связь ФНОа с выраженностью когнитивного дефицита расширяет представления о включении цитокинов в патогенез когнитивных расстройств, а также может способствовать выявлению группы риска по развитию деменции, своевременной диагностике мнестических нарушений, что позволит начать их терапию вовремя, и тем самым снизить темп развития инвалидизации и увеличить качество и продолжительность жизни пациентов с БП.

Таким образом, в результате проведенного исследования содержания цитокинов в сыворотке крови и ликворе больных БП нами было выявлено достоверное повышение в крови всех пациентов с БП уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, снижение уровня ИЛ-1РА. Эти общие изменения иммунных показателей при БП свидетельствуют о дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов, повышенный уровень ИЛ-1(3 и ИЛ-6 указывает на активность воспалительного процесса, снижение ИЛ-1РА говорит об отсутствии достаточного «противовеса» со стороны противовоспалительных медиаторов, что обуславливает хронический прогрессирующий характер нейровоспаления.

Также нами выявлено, что разная скорость прогрессирования БП характеризуется разной картиной цитокинового профиля: для пациентов с быстрым темпом прогрессирования заболевания характерно повышение в крови уровня ИЛ-1Р на 25% и уровня ФНОа на 53,4% по сравнению с медленным темпом прогрессирования.

Кроме общих закономерностей в виде похожих отклонений показателей цитокинового статуса, свидетельствующих о сходстве иммуногенеза, каждая из представленных форм БП имеет свои особенности, проявляющиеся в различных уровнях ИЛ-10, ФНОа, что в свою очередь указывает на определенные различия в иммунологических звеньях их патогенеза. У больных с клинически более тяжелой и прогностически неблагоприятной акинетико-ригидной формой БП наблюдается снижение

уровня ИЛ-10 в крови на 17,2% и повышение уровня ФНОа в ликворе на 150% по сравнению с дрожательной формой не зависимо от стадии заболевания по шкале Хен и Яра. Отличия в цитокиновом профиле акинетико-ригидной и дрожательной форм усиливаются по мере прогрессирования заболевания, на 3-й и 4-й стадиях БП помимо различий в содержании ИЛ-10 в сыворотке крови отмечается разница в уровне ИЛ-6 и ИЛ-1РА: у пациентов с акинетико-ригидной формой БП эти показатели ниже на 66,7% и 73,8% соответственно.

Важным для практического использования полученных результатов является вопрос соотношения уровней определяемых цитокинов в крови и ликворе. Выявленные нами изменения содержания ИЛ-6, ИЛ-1(3 и ИЛ-10 были сопоставимы по степени выраженности в крови и ликворе, а степень изменения ИЛ-1РА и ФНОа в крови и ликворе пациентов с БП не сопоставимы (Рис. 5).___

ИЛ-6, пг/мл

12,

ИЛ- // / 4 V ИЛ-10, пг/мл

1РА, пг/мл*10Т^ —4—ЛИКВОР

--■--КРОВЬ

ФНОальфа, пг/мл ИЛ-1бета, пг/мл

Рисунок 5. Содержание ИЛ-6, ИЛ-1Р, ИЛ-10,ФНОа, ИЛ-1РА в крови и ликворе пациентов с БП

Изменение уровней и активности показателей окислительного стресса

Концентрация меди в сыворотке крови пациентов колебалась от 400 до 1200 мкг/л, при референсных значениях 800-1300 мкг/л. Уровень ЦП у пациентов с БП колебался от 0,15 до 0,6 г/л при норме 0,25-0,6 г/л. В группе пациентов с ранним началом отмечается достоверное снижение сывороточной концентрации и активности церулоплазмина (р=0,04).

Уровень СОД в крови пациентов с БП колебался от 154 до 2310 мг/мл. Отмечалась обратная корреляционная связь между уровнем СОД и темпом прогрессирования БП (Я=-0,3; р=0,05). Также обнаружена связь между уровнем СОД и стадиями БП по шкале Хен и Яра (Я= -0,57; р=0,05) и уровнем ИЛ-1Р в сыворотке крови (Я=-0,53; р=0,05). Связь между уровнем СОД и содержанием некоторых цитокинов была различна у пациентов с дрожательной формой и пациентов с преобладанием в клинической картине гипокинезии и ригидности: на 1-1,5 стадиях БП по шкале Хен и Яра у пациентов ТД группы наблюдалась прямая корреляционная связь между уровнем СОД и уровнем ИЛ-10 (г=0,64, р=0,02), на стадии 2,0 по шкале Хен и Яра у данных пациентов выявлена сильная обратная корреляционная связь

между уровнем СОД в крови и уровнем ИЛ-lß в крови (г= - 0,83; р=0,02). У пациентов АРД группы вышеописанные связи выявлены не были, но на стадии 2,0 по шкале Хен и Яра обнаружена обратная корреляционная связь между уровнем СОД и уровнем ИЛ-1РА в сыворотке крови (г= -0,57; р=0,03).

Затем мы изучили влияние получаемой пациентами с БП леводопотерапии на содержание цитокинов в крови и ликворе, из всех определяемых интерлейкинов связь с приемом препаратов леводопы выявлена только у ИЛ-10 и ИЛ-6. При оценке связи уровня ИЛ-10 в крови и стадии БП только у группы пациентов, не получавших препараты леводопы, наблюдалась значительная обратная корреляция (R= - 0,67; р=0,04). Для оценки влияния леводопотерапии на содержание ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов с БП, было проведено сравнение уровня ИЛ-10 у 3-х групп: у не получавших леводопу (п=18) концентрация ИЛ-10 была 6,0 (3,8-7,1) пг/мл, получавших начальные (75-375 мг/сутки) дозы препарата (п=41), - 5,7 (4,4-6,3) пг/мл, стандартные (500-1000 мг/сутки) дозы (п=28) - 7,9 (5,4- 19,4). Все 3 группы были сопоставимы по возрасту пациентов, стадии заболевания, спектру получаемых препаратов несодержащих леводопу (агонисгы дофаминовых рецепторов, ингибитор МАО-B, производные амантадина). Оказалось, что у пациентов последней группы уровень ИЛ-10 был выше, чем у пациентов без леводопотерапии, р=0,04.

По нашим данным леводопа не оказывает существенного влияния на уровень ИЛ-6 в крови, однако, наблюдается тенденция к снижению содержания данного интерлейкина у пациентов, получающих препараты леводопы. В ликворе у пациентов, получающих препараты леводопы, отмечалась корреляция между уровнем ИЛ-6 и суточной дозой леводопы (R=-0,7; р=0,02). Была выявлена разница по уровню ИЛ-6 в ликворе между группой пациентов не получающих леводопу (15 (6-16) пг/мл) и группами пациентов, получающих до 375 мг/сутки (1,65 (1,35-4,75) пг/мл) (р=0,01) и выше 400 мг/сутки (1,0 (0,9-1,2) пг/мл) дозы леводопы (р=0,01).

Мы полагаем, что выявленное нами изменение цитокинового профиля у пациентов, принимавших препараты леводопы, связано с влиянием на катехоламиновую нейромедиацию, которая в свою очередь приводит к изменениям иммунологических показателей. Это возможно благодаря тому, что на мембранах иммунокомпетентных клеток присутствуют дофаминовые и адренорецепторы, посредством которых данные нейротрансмиттеры участвуют в регуляции иммунных реакций, воздействуя на пролиферацию лимфоцитов и макрофагов, модулируя продукцию лимфокинов и цитокинов (Репина В.П. 2008, Абрамов В.В., 2006). Также известно, что эндогенные катехоламины могут суппрессировать Т-хелперную активность 1 типа и изменяют активность макрофагов и микроглии (Elenkov I.J. et al., 2000), конкретно дофамин индуцирует синтез ИЛ-10, действуя напрямую через ßl-адренорецепторы на поверхности иммунокомпетентных клеток и опосредованно, через АФК, образовавшиеся в результате окислительного дезаминирования дофамина ферментом МАО-В.

Обобщая, можно заключить, что препараты леводопы способствуют повышению в сыворотке крови противовоспалительного ИЛ-10 и снижению в ликворе провоспалительного ИЛ-6. Эти данные дают основания предполагать у препаратов леводопы кроме симптоматического действия наличие дозозависимого иммуномодулирующего эффекта.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с БП вне зависимости от клинической формы и степени тяжести заболевания в крови наблюдается повышение уровня ИЛ-1(3 в 3 раза, ИЛ-6 в 2,3 раза и снижение уровня ИЛ-1РА в 8 раз.

2. Формы БП характеризуются различным цитокиновым профилем. При акинетико-ригидной форме наблюдается снижение уровня ИЛ-10 в крови на 17,2% и повышение уровня ФНОа в ликворе на 150% на всех стадиях заболевания по сравнению с дрожательной формой; на развернутых стадиях БП акинетико-ригидная форма отличается от дрожательной снижением в крови уровня ИЛ-6 на 66,7% и ИЛ-1РА на 73,8%.

3. Для пациентов с преимущественно правосторонней клинической латерализацией БП характерно повышение уровня ФНОа в крови на 41,9%.

4. Выявлена прямая связь между выраженностью депрессивных и тревожных нарушений при БП и уровнем ИЛ-10 в крови (11=0,44; р=0,01) вне зависимости от клинической формы и степени тяжести заболевания, при этом у пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания выраженность депрессии связана прямой корреляционной зависимостью с уровнем ИЛ-6 в крови (11=0,33; р=0,005).

5. Особенностью больных БП с ранним началом является снижение уровня ЦП в сыворотке крови на 19,6%.

6. Повышение уровня ФНОа в ликворе на 53,4% и уровня ИЛ-ф в крови на 25% характерно для пациентов с быстрым темпом прогрессирования заболевания, что позволяет отнести повышение этих показателей к прогностически неблагоприятным факторам при БП.

7. Для пациентов, получающих препараты леводопы в дозе 400 мг/сутки и выше, характерно повышение уровня ИЛ-10 в крови на 24% по сравнению с пациентами, не получающими леводопотерапию. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем ИЛ-6 в ликворе и суточной дозой препаратов леводопы (Ы=-0,7; р=0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве критериев, определяющих тяжесть патологического процесса, а также для выбора адекватной терапевтической тактики при БП рекомендовано наряду с клинико-неврологическими данными определять степень нейроиммунных нарушений по результатам исследования содержания ИЛ-10, ИЛ-6 и ИЛ-1РА, СОД и церулоплазмина в крови.

2. Рекомендовано для оценки особенностей прогрессирования БП определять уровень ИЛ-10 в крови и ФНОа в ликворе, для прогнозирования

развития тревожно-депрессивных расстройств использовать определение уровня ИЛ-10 в крови.

3. Целесообразно учитывать концепцию клинико-биохимической гетерогенности БП для обеспечения дифференцированного подхода при выборе стратегии лечения пациентов с различными формами болезни.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Милюхина И.В., Карпенко М.Н., Тимофеева A.A., Клименко В.М., Скоромец A.A. Роль воспаления в патогенезе болезни Паркинсона // Неврологический журнал. -2013. - №3. - С. 51-55.

2. Милюхина И.В., Карпенко M. Н., Тимофеева А. А., Клименко В. М., Скоромец A.A. Уровень ингерлейкина-10 в сыворотке крови и спинномозговой жидкости пациентов с болезнью Паркинсона // Неврологический журнал. - 2013. - №5. - С. 27-30.

Прочие работы, опубликованные по теме диссертации

1. Милюхина И.В. Разработка шкалы оценки экстрапирамидных нарушений у крыс при создании экспериментальной модели болезни Паркинсона // Медицинский академический журнал. — 2010. - Т. 10. - № 5. - С. 21-22.

2. Milyukhina I.V., Veselkina O.S., Abdurasulova I.N., Mukhin V.N., Korzhevsky D.E., Klimenko V.M. Examination of the toxic rat models of Parkinson's disease // Abstracts of the 15th Multidisciplinary International Conference on Neuroscience and Biological Psychiatry "Stress and Behavior", 2011.-P. 11-12.

3. Милюхина И.В., Карпенко M.H, Абдурасулова И.Н., Клименко В.М.. Уровень провоспалительного цитокина интерлейкина lß при болезни Паркинсона // Рук-во для врачей. По материалам II национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения. Под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. М. - 2011. - С. 323.

4. Милюхина И.В., Абдурасулова И.Н., Коржевский Д.Э., Клименко В.М. Выраженность симптомов болезни Паркинсона у крыс при различных способах введения ротенона // Рук-во для врачей. По материалам II национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения. Под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. М. - 2011. - С. 380.

5. Милюхина И.В., Карпенко М.Н., Абдурасулова И.Н., Клименко В.М. Нейровоспаление в патогенезе болезни Паркинсона // Медицинский академический журнал, спецвыпуск. - 2011.-T. 11.-С.40-41.

6. Милюхина И.В., Карпенко М.Н., Клименко В.М. Оценка некоторых показателей активности воспалительного процесса у пациентов с болезнью Паркинсона // «Актуальные проблемы патофизиологии-2012», материалы XVIII Межгородской конференции молодых ученых, СПб.: Изд-во СП6ГМУ.2012. - С.88-89.

7. Милюхина И.В., Карпенко М.Н., Тимофеева А.А., Клименко В.М. Роль воспаления в патогенезе болезни Паркинсона // Ежегодные Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012.-С. 70.

8. Милюхина И.В., Карпенко М.Н. Определение некоторых параметров цитокиновой сети при болезни Паркинсона // Медицинский академический журнал, приложение. — 2012. — С. 71-73.

9. Милюхина И.В., Щукина В.А., Харина О.В., Карпенко М.Н., Клименко В. М. Сопоставление уровня некоторых цитокинов и антиоксидантных ферментов в крови с тяжестью клинических проявлений у пациентов с болезнью Паркинсона // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: материалы; СПб. - 2013. - С. 99.

10. Милюхина И.В., Карпенко М.Н., Тимофеева А.А., КлименкоВ.М. Иммуномодулирующие свойства леводопы: новый взгляд на известное лекарство // Сб. тез. Всероссийской научно - практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы», СПб, 2013.-С. 56-57.

11. Ilyechova E.Y., Milyukhina I.V., Karpenko M.N., Skvortsov A.N., Klimenko V.M., Puchkova L.V. The Early Onset and Slow Progression of Parkinson Disease Correlate to Copper Status Indexes of Blood Serum // Abstracts of the XX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders, 2013. - P. 181.

12. Milyukhina I.V., Tikhomirova M.D., Karpenko M.N. Characterisation of some biochemical parameters at the advanced stages of Parkinson disease // Abstracts of the XX World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders, 2013. - P. 205.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРД группа - акинетико-ригидно доминантная группа БЛД - Батарея лобной дисфункции БП - болезнь Паркинсона ИЛ - интерлейкин

ИЛ-1РА - рецепторный антагонист интерлейкина-ip КШОПС - Краткая шкала оценки психического статуса СОД - супероксиддисмутаза ТД группа - тремор доминантная группа ТРЧ — тест рисования часов

УШОБП - Унифицированная рейтинговая шкала оценки БП ФНОа - фактор некроза опухоли а ЦНС - центральная нервная система

HADS - (Hospital Anxiety and Depression Scale) Госпитальная шкала тревоги и депрессии

PIGD - Postural Instability and Gait Disorder - показатель постуральной нестабильности и нарушений ходьбы

Подписано в печать 14.11.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3344.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www. lemaprint.ru