Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Немедикаментозные методы коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с дислипидемиями

На правах рукописи

ЩЕРБОВА Залина Ростиславна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 т т

005569508

Москва-2015

005569508

Работа выполнена в ФБГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

Научный руководитель:

Сергеев Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нутрициологии ФБГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России».

Официальные оппоненты:

1. Ардатская Мария Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры терапии и гастроэнтерологии ФБГУ ДПО «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ,

2. Гусакова Елена Викторовна, доктор медицинских наук, директор Департамента реабилитационно-восстановительного лечения ЗАО «Группа компаний «Медеи».

Ведущая организация: Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита диссертации состоится «_»_2015г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01 при ФБГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, Москва. Борисоглебский пер. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» по адресу: 121069, Москва. Борисоглебский пер. 9.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дислипидемии и ассоциированные с ними заболевания включают в себя не только проблемы атеросклероза и его мультифокальных ишемических проявлений: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инсульты, и пр. (Самсонова Н.Г. и соавт, 2010), но и алиментарно - конституциональное ожирение с метаболическими нарушениями в органах гепатобилиарной системы, панкреатогенной и эндокринной области, заболевания, обусловленные развитием эндотелиальной дисфункции, патологию мочеполовой системы, поликистоз яичников, кохлеарные вестибулопатии (Хорошина JI. П. и соавт 2014; Радчен-ко В .Г. и соавт.. 2009, 2010), тем самым объединяя заболевания из многих областей медицины.

На сегодняшний день препаратами выбора в коррекции дис-липидемий являются статины, которые рассматриваются как незаменимые средства для профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний. Однако, при оценке отдаленных результатах наблюдений появляется все больше сообщений об негативных побочных эффектах этих препаратов на организм человека (Маме-дов Н.М., 2007; Малай, Л.Н. и соавт, 2008; Takaguri A., Satoh К. et al., 2008).

С другой стороны, накапливается все больше данных свидетельствующих о том, что состояние кишечного микробиоценоза оказывает существенное влияние на состояние липидного обмена. (Бондаренко В.М., 2005, 2012; Шендеров Б.А., 2012, 2014).. Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, регулируя энтеропатическую циркуляцию желчных кислот в организме или воздействуют непосредственно на ферментные системы клеток организма, синтезирующие эндогенный холестерин или препятствуют абсорбции холестерина из пищеварительного тракта (Grill J.P et al., 2000; Floch M.H. 2001). Кроме того, доказано, что некоторые кишечные бактерии обладают способностью полностью деструктурировать холестерин благодаря ферментативным системам с образованием уксусной, пропионовой кислот и других метаболитов, при этом достигается до 93% деградации стероида. (Шендеров Б.А, 2008, 2014; Гриневич В.Б. и соавт., 2005,2012).

Для коррекции дисбиоза кишечника в настоящее время используют пробиотики, препараты, содержащие в своем составе микроорганизмы, участвующие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, и пребиотики, которые способны селективно стимулировать рост и метаболическую активность собственной микрофлоры хозяина. (Чиркин В.И., Лазарев И.А., Ардатская М.Д., 2012).

Значительная частота выявления сочетания нарушений ли-пидного обмена и дисбиоза кишечника, с одной стороны, и формирование побочных эффектов на организм при фармакологической коррекции дислипидемии статинами с другой, диктуют целесообразность изучения и необходимость разработки немедикаментозных технологий с применением про- и пребиотиков для нормализации нарушений липидного обмена за счет восстановления количественного и качественного состава кишечного микробиоценоза, однако исследований такого рода до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования: Разработать комплексные немедикаментозные технологии коррекции дисбиоза кишечника с использованием гиполипидемической диеты, лечебно- столовой, хлоридно-сульфатно- натриевой минеральной воды, малой минерализации Липецкий бювет, пребиотиков и пробиотиков и оценить их терапевтическую эффективность у пациентов с нарушениями липидного обмена по данным ближайших и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Выявить особенности патологической зависимости нарушений липидного обмена от степени дисбиоза кишечника для выбора адекватных методов метаболической терапии с применением пре-и пробиотиков.

2. Научно обосновать, разработать и оценить клиническую эффективность немедикаментозных технологий с использованием гиполипидемической диеты, лечебно- столовой, хлоридно- сульфатно- натриевой минеральной воды, малой минерализации Липецкий бювет, пробиотиков и пребиотиков у больных с дислипиде-миями.

3. Провести сравнительный анализ эффективности влияния технологий с использованием гиполипидемической диеты, лечебно- столовой, хлоридно- сульфатно- натриевой минеральной воды, малой минерализации Липецкий бювет, пребиотиков и пробиоти-

4

ков у пациентов с нарушением липидного обмена по непосредственным и отдаленным результатам наблюдения.

Научная новизна. Впервые установлена выраженная взаимосвязь между степенью выраженности дисбиоза кишечника с нарушениями липидного обмена у пациентов с дислипидемиями: при легкой, средней и тяжелой степени дисбиоза кишечника значения коэффициента атерогенности соответственно составили 3,10±0,24; 4,76±0,35 и 5,69±0,42 (г|2= 0,81, р<0,001), и установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем бифидум бактерий и выраженностью нарушений показателей липидограммы.

Доказана терапевтическая эффективность использования немедикаментозных технологий коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника, включающих гиполипидемическую диету, лечебно-столовой, хлоридно- сульфатно- натриевую минеральную воду, малой минерализации Липецкий бювет, пребиотик Мукофальк и про-биотик Биовестин в нормализации показателей липидного обмена. По данным непосредственных результатов выявлено достоверное улучшение показателей липидного обмена, выраженное примерно в равной степени у пациентов, получавших пробиотик Биовестин и пребиотик Мукофальк, и положительная динамика параметров липидограммы была в среднем на 48-92% выше, чем у пациентов группы сравнения, получавших стандартный лечебный комплекс.

Результаты отдаленного наблюдения свидетельствовали о сохранении нормальных референтных значений показателей липидного обмена в группе исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, в группе же исследования, получавшей пробиотик Биовестин отмечалось постепенное повышение уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности до исходных значений.

Установлено, что основные гиполипидемические эффекты влияния разработанных технологий реализуются как за счет повышения уровня кишечной нормофлоры, в первую очередь бифидум бактерий, и их регуляторного влияния на нарушенный липидный обмен, так и нормализации нарушенных функций гепатобилиарной системы, восстановления нормальной энтеропатической циркуляции желчных кислот, что также сопровождается нормализацией нарушенных показателей липидограммы и купированием основных гастроэнтерологических синдромов (диспепсического, психовегетативного и болевого).

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены немедикаментозные реабилитационные технологии коррекции дисбиоза кишечника, включающие, использование, наряду с гиполипидемической диетой и лечебно- столовой, хлорид-но- сульфатно- натриевой минеральной водой, малой минерализации Липецкий бювет пребиотика Мукофальк и пробиотика Биовес-тин, которые способствуют более эффективному (в 1,5-2 раза) регрессу нарушений липидного обмена. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать включение в стандарты обследования больных с заболеваниями, в основе которых лежат нарушения метаболизма липидов (атеросклероз и его осложнения, ожирение, метаболический синдром, инсулиннезависимый сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь и т.п.), исследование состояния симбионтной микрофлоры кишечника, а также целесообразность включения в стандарты лечения и протоколы медицинской реабилитации больных с дислипидемиями применением разработанных новых комплексных технологий с целью патогенетической терапии у данной категории больных. Причем, при дисбиозе кишечника легкой и средней степени тяжести у пациентов с дислипидемиями желательно использовать в составе коррегирующих технологий пребиотик Мукофальк, при дисбиозе тяжелой степени коррекцию необходимо соче-танное использование пробиотика Биовестина и пребиотика Мукофальк, курсами 2-3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлена взаимосвязь между степенью дисбиоза кишечника (легкая, средняя, тяжелая) с выраженностью нарушений липидного обмена у пациентов с дислипидемиями и установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем бифидум бактерий и показателями липидограммы, что позволяет дифференцировать пути к разработке новых методов нормализации липидного обмена у больных с дибактериозом кишечника.

2. Разработанные технологии коррекции дисбиоза кишечника, включающие гиполипидемическую диету, лечебно- столовую, хло-ридно- сульфатно- натриевой минеральную воду малой минерализации Липецкий бювет , пробиотик Биовестин и пробиотик Мукофальк, оказывают достоверное нормализующее на нарушенные показатели липидного обмена за счет восстановлению качественного

и количественного состава микрофлоры кишечника, восстановления регуляции обмена веществ и нормализации на этом фоне переваривания пищи и ассимиляции нутриентов.

3. Более выраженный пролонгированный терапевтический эффект - восстановление количественного и качественного состава симбиотной микрофлоры кишечника и нормализация нарушенных показателей липидограммы получен в группе исследования, где в качестве коррегирующей технологии была использована гипохоле-стериновая диета, лечебно- столовая, хлоридно- сульфатно- натриевая минеральная вода малой минерализации Липецкий бювет и пребиотик Мукофальк, как в сравнении с группой исследования, где наряду с гипохолестериновой диетой использовался пробиотик Биовестин, так и группой сравнения, пациенты которой получали только гипохолестериновую диету и лечебно- столовую, хлоридно-сульфатно- натриевой минеральную воду малой минерализации Липецкий бювет. Данный эффект сохранялся как по результатам непосредственных, так и отдаленных результатов (6 и 12 месяцев).

Внедрение в практику. Разработанные немедикаментозные технологии коррекции дисбиоза кишечника с сопутствующими нарушениями липидного обмена рекомендованы для включения в комплексные лечебно - профилактические программы в ряде поликлиник и санаторно-курортных учреждений города Воронежа и Воронежской области.

Апробация работы. Апробация основных положений диссертации проводилась на российских симпозиумах, международных конференциях, национальных конгрессах в Москве, Санкт- Петербурге, Воронеже. Основные положения диссертации доложены на Славяно-Балтийском Форуме» (Санкт-Петербург, 2012, 2013); ежегодных Всероссийских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2010.2011, 2012, 2013); XV Всероссийском конгрессе диетологов (Москва, 2-4 июня 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобр-науки России.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста; иллюстрирована 10 рисунками и 14 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику методов исследования и коррекции, результатов собственных исследований и их обсужде-

ния, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 211 источников, из них 121 отечественных и 90 зарубежных авторов.

' СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. Для решения поставленных задач были проведены исследования у 90 пациентов с нарушениями липидного обмена (дислипидемиями) и кишечным дисбио-зом, без клинических проявлений атеросклероза, возрастом от 40 до 70 лет, у которых в анамнезе эпизодически возникали жалобы, ассоциированные с диспепсическим и психовегетативным синдромом и которые методом рандомизации с использованием таблиц «Случайных чисел» были разделены на 3 равнозначные группы. В группе сравнения для коррекции нарушений липидного обмена использовали гиполипидемическую диету, суточная калорийность 22002500 ккал и лечебно- столовая, хлоридно- сульфатно- натриевая минеральная вода, малой минерализации Липецкий бювет по 200 мл 2 раза в день за 30 мин до еды, которые служили базовым фоном для пациентов групп исследования.

Пациентам с дислипидемиями первой основной группы исследования (30 человек) для коррекции дисбиоза кишечника дополнительно использовали пробиотик Биовестин по 6 мл перораль-но 2 раза в день за 30 минут до еды (перед завтраком и ужином), 30 пациентам второй основной группы исследования с той же целью использовали пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в день после еды. Курс использования коррегирующих технологий составил 90 дней.

Для оценки степени ожирения использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерения веса и роста и подсчет индекс массы иела (ИМТ, индекс Кетле) по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). За норму принимали показатели 18,5-24,5; показатели 25,0-29,5 расценивали как избыточный вес; показатели, превышающие 30, расценивали как ожирение, а показатели 18 и ниже расценивали как белково-энергетическую недостаточность. Среди исследуемых пациентов преобладали пациенты с избыточной массой тела и различной степенью ожирения - 70%, доля пациентов с нормально массой тела составила 28%, с дефицитом веса -всего 2%.

Для верификации диагноза (степени дисбиоза кишечника и характера дислипидемии) и оценки терапевтической эффективности применяемых технологий, в динамике изучались жалобы и оценивалась клиническая картина заболевания у исследуемых пациентов, а также использовался комплекс анкетно - опросных, клинико-биохимических и инструментальных методов исследования. Так, разработанная анкета-опросник, позволила оценить индивидуальную переносимость пищевых продуктов у исследуемых пациентов и оценить адекватность используемых режимов питания и состава рационов питания.

Всем пациентам в динамике проводились клинические анализы крови на гематологическом анализаторе «Abacus-5» (Австрия), мочи - на анали-заторе «Uriscan optima» (Южная Корея), ЭКГ, УЗИ исследование органов брюшной полости проводилось на аппарате ALOKA SSD-4000 (Япония), а ФГДС - с помощью гастрофиброскопа FG-29V (Япония). Биохимические исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе Furuno СА-400 (Япония) и использовались нами для выявления субклинической стадии заболевания (скрининг), так как по внешним признакам большинство наших пациентов были относительно здоровы, и для контроля за течением заболевания и оценки терапевтической эффективности исполь-зуемых технологий (мониторинг). Биохимические исследования, включали исследование глюкозы крови, показателей липидного обмена: холестерин общий (ХС общий), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды, подсчет коэффициента атерогенности (КА). Исследование ферментов амилазы и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП) позволяло, в совокупности с копрологическим исследованием, оценить функцию гепато-билиарной системы и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, учитывая их важную роль в регуляции липидного и углеводного обмена.

Ранним диагностическим признаком внешнесекреторной недоста-точности поджелудочной железы является стеаторея -повышенное содержание в кале нейтрального жира и жирных кислот, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой (Урсова Н.И., 2005; Максимов В.А. и соавт., 2005), а также непереваренных мышеч-ных волокон

(креаторея) и клетчатки (амилорея). Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн-Литвак Р.В., Вилыианской Ф.Л, 1970 и М.Э.Микельссар и соавт., 1972). В работе использовалась микробиологическая классификация дисбиоза кишеч-ника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С.(1991)

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных БТАТСЯАР с применением критериев параметрической (Стю-дента) и непараметрической статистики: критерий Пирсона х2, Вил-коксона-Манна-Уитни, точный метод Фишера и коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе жалоб и клинической картины у исследуемых пациентов установлено, что репрезентативность исследовательских групп по частоте встречаемости основных гастроэнтерологических клинических синдромов (диспепсического, психовегетативного и болевого) у пациентов групп исследования и группы сравнения была достаточно эффективной. Так в группе сравнения диспепсический синдром выявлялся у 27 чел. (89%), психовегетативный - у 28 чел. (93%), болевой - у 16 чел. (53%); в группе исследования, получавшей Биовестин, диспепсический синдром выявлялся у 28 чел. (92%), психовегетативный - у 27 чел. (89%), болевой - у15 (51%); а в группе исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, диспепсический синдром выявлялся у 27 чел. (89%), психовегетативный - у 29 чел. (94%)), болевой - у 14 чел. 48%) соответственно.

Нами установлено, что у пациентов с наличием дисбиоза кишечника отмечаются выраженные изменения метаболических реакций, которые коррелируют с выраженностью дисбиотических нарушений (табл. 1).

При проведении биохимических исследований у пациентов исходно определялись нарушения показателей липидного обмена: повышение уровня общего холестерина, за счет атерогенной фракции ХС ЛПНП и снижения уровня холестерина антиатерогенной фракции ХС ЛПВП), повышение уровня коэффициента атерогенности.

Таблица 1 - Взаимосвязь нарушений метаболических параметров и клинических симптомов с выраженностью дисбиоза кишечника у _пациентов исследуемых групп. _

Показатели Степень выраженности дисбиоза кишечника Корреляционное от-2 ношение г]

легкая средняя тяжелая

Глюкоза (ммоль/л) 4,84±0,24 5,07±0,28 5,11±0,29 0,19 (р>0,05)

Общий холестерин (ммоль/л) 4,84±0,37 6,05±0,39* 6,61±0,42* 0,64 (р<0,001)

ЛПВП (ммоль/л) 1,18±0,11 1,05±0,09 0,95±0,08* 0,31 (р<0,05)

ЛПНП (ммоль/л) 3,82±0,26 4,10±0,29 4,44±0,33 0,52 (р<0,01)

Триглицериды (ммоль/л) 1,41±0,18 1,60±0,21 1,67±0,23 0,37 (р<0,05)

Коэффициет атерогенности 3,10±0,24 4,76±0,35* 5,69±0,42* 0,81 (р<0,001)

Амилаза (ммоль/л) 60,2±4,82 70,2±5,02 71,5±5,38 0,23 (р>0,05)

ГТТП (ммоль/л) 25,1±1,74 24,9±1,65 27,9±1,95 0,11 (р>0,05)

Диспептический синдром, баллы 1,05±0,12 2,04±0,19* 2,54±0,23* 0,72 (р<0,001)

Болевой синдром, баллы 1,52±0,14 1,97±0,16* 2,82±0,24* 0,66 (р<0,001)

Психовегетивный синдром, баллы 2,02±0,19 2,15±0,21 2,27±0,22 0,34 (р<0,05)

При сравнительной оценке исходного уровня ферментов установлено: уровень колебания фермента гаммаглютамил-транспептидазы (ГГТП) у пациентов группы контроля и групп исследования находился в пределах нормальных значений, тогда как исходный уровень фермента амилазы был незначительно снижен, как в исследуемых группах, так и группе сравнения, что могло отражать снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

При исследовании состояния микрофлоры кишечника у всех исследуемых пациентов с дислипидемиями установлено различная степень нарушения ее качественного и количественного состава. При корреляционном анализе выявлена отрицательная взаимосвязь уровня бифидум бактерий и показателями общего холестерина (г= -0,49, р<0,05) и холестерина липопротеидов низкой плотности (г= -0,41, р<0,05). Следовательно, можно предположить, что среди причин нарушений липидного обмена у пациентов, наряду с экологическими, алиментарными и психоэмоциональными факторами,

существенная роль может принадлежать нарушениям количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Полученные результаты подтверждались также исходными результатами копрологического исследования, в котором фиксировалась различная степень креатореи, стеатореи и амилореи у 80-100% пациентов, без достоверного различия в исследуемых группах и группе сравнения, что нами расценивалось как следствие нарушении функции гепатобилиарной системы и внешнесекретор-ной функции поджелудочной железы, на фоне дисбиоза кишечника.

Переносимость разработанных немедикаментозных технологий для коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с дислипиде-миями, включающих гиполипидемическую диету, минеральную воду Липецкий бювет, пребиотика Мукофальк и пробиотика Био-вестин, была хорошей, негативных реакций при их применении не отмечалось.

Опираясь на имеющиеся в публикациях сообщения, что бифи-дум бактерии участвуют в регуляции метаболизма липидов (тендеров Б.А., 2008; Teitelbaum J.E., Walker W.A., 2002) а также учитывая полученные нами данные о разнонаправленности уровня би-фидум бактерий и показателей липидного обмена, проведен сравнительный динамический анализ уровня бифидобактерий в исследуемых группах и группе сравнения по данным ближайших и отдаленных результатов, после применения коррекционных технологий (рис. 1).

Установлено, что в группах исследования по данным ближайших результатов наблюдений произошло достоверное, в сравнении с исходными нарушенными показателями, восстановление уровня бифидум бактерий до нормальных референтных значений, что косвенно могло отражать положительную динамику исходно нарушенных показателей липидограмм. В группе сравнения, получавшей гиполипидемическую диету, не отмечено достоверного изменения уровня бифидум бактерий. Данные же отдаленных результатов исследования свидетельствовали, что в группе исследования, принимавшей пробиотик Биовестин, отмечалось снижение количества бифидум бактерий, сопоставимое с группой контроля, и расценивалось нами как рецидив кишечного дисбиоза и возможный фактор риска нарушений липидного обмена. В группе исследования, принимавшей пребиотик Мукофальк, по данным отдаленных

результатов наблюдения уровень бифидум бактерий оставался в

пределах нормальных референтных значений. %

100'

во

60

40

20

о

Исходно 5 »ее. 5 »к. 12 вях исходно 5 дос. £ «ее. 12 »ж. Исходно г кэе. £ м«. 12 иве.

*Сравнение произведено ло критерию^

Примечания: * - достоверность отличий (р<0,05) от показателя до лечения (по критерию х2)

Рисунок 1 - Динамика уровня бифидум бактерий у больных групп исследования и контроля по результатам непосредственного и отдаленных результатов наблюдения.

Динамика массы тела у пациентов групп исследования и сравнения по результатам непосредственного и отдаленного результатов наблюдений носила недостоверный характер в сравнении с исходными результатами и поэтому не использовалась нами как показатель оценки эффективности применяемых технологий.

Анализ динамики копрологического исследования у пациентов, по результатам ближайших и отдаленных результатов исследования, подтверждал коррегирующее влияние восстановления нарушенного количественного состава бифидум бактерий, составляющих более 90% нормофлоры кишечника, на функцию гепатобили-арной системы и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что сопровождалось восстановлением процессов переваривания пищи и ассимиляции нутриентов (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика показателей копрограммы у пациентов исследуемых и контрольной групп по результатам непосредственных и отдаленных результатов наблюдения

Исследуемые показатели Группы исследования

1 основная группа исследования (Биовестин) 2 группа основная группа исследования (Мукофальк) Группа сравнения (п=30)

До лечения 3 мес 12 мес. До лечения 3 мес. 12 мес. До лечения 3 мес. 12 мес

Креаторея 6 2* 4 5 1 *** 3 6 3 6

Стеаторея 14 3* 11 15 2*** 5* 16 7* 13

Амилорея 10 3* 8 10 [ *** 3* 11 5* 9

Примечания:*-достоверность отличий (р<0,05) от показателя до лечения; ***- достоверность отличий (р<0,05) от показателя группы сравнения

Установлено, что наиболее выраженная достоверная нормализация нарушенных показателей копрограммы, по данным непосредственных и отдаленных результатов наблюдения, получена в группе исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, как в сравнении с исходными результатами, так и результатами группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин и группы сравнения.

Динамика исследуемых биохимических показателей: глюкозы, холестерина и его фракций, триглицеридов, коэффициента атеро-генности и ферментов после курсового применения различных немедикаментозных технологий коррекции дисбиоза кишечника у пациентов, на основании ближайших и отдаленных результатов исследования отражена в таблице 3.

Выявлено, что наиболее выраженная достоверная нормализация нарушенных показателей липидограммы (общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, КА) и исследуемых ферментов (амилазы и ГГТП), по данным непосредственного наблюдения, достигнута в группе исследования, пациентам которой для коррекции дисбиоза кишечника получали пребиотик Мукофальк, как в сравнении с исходными данными, так и с группой исследования получавшей пробиотик Биовестин, где также отмечена достоверная, в сравнении с исходными, нормализация нарушенных показателей липидограммы и ферментов, так и группой сравнения, где отмечено лишь достоверное, в сравнении с исходным уровнем, снижение коэффициента атерогенности и триглицеридов.

Таблица 3 - Динамика уровня бифидум бактерий и метаболических параметров и у пациентов, получавших различные немедикаментозные реабилитационные технологии.

Показатели Пациенты, принимавшие Мукофальк (п=30) Пациенты, принимавшие Биовестин (п=30) Группа сравнения (п=30)

До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев До лечения Через 3 месяца Через 12 месяцев

Глюкоза (ммоль/л) 5,01±0,12 4,62±0,09* 4,89±0,06 4,84±0,11 4,66±0,08 4,80±0,10 4,92±0,11 4,88±0,10 4,89±0,13

Общий ХС. (ммоль/л) 6,39±0,15 5,22±0,12* 5,44±0,11 * 6,19±0,14 5,05±0,13* 5,75±0,10* 6,31±0,15 5,93±0,14 6,35±0,18

ЛПВП (ммоль/л) 1,11±0,04 1,56±0,05* 1,45±0,06* 1,08±0,05 1,43±0,06* 1,22±0,06* 1,09±0,04 1,14±0,04 1,15±0,07

ЛПНП (ммоль/л) 4,18±0,14 3,14±0,11* 2,63±0,08* 4,02±0,13 2,91±0,08* 3,08±0,10* 4,13±0,15 4,25±0,16 3,83±0,13

Триглицер. (ммоль/л) 1,55±0,11 1,11±0,09* 1,04±0,07* 1,52±0,13 1,37±0,12 1,69±0,17 1,63±0,14 1,53±0,13 2,03±0,17*

Коэффиц. атероген. 4,69±0,18 2,39±0,14* 3,30±0,12* 4,78±0,20 2,72±0,15* 3,79±0,09* 4,71±0,19 3,25±0,16* 4,15±0,18*

Амилаза (ммоль/л) 73,0±3,03 52,9±2,43* 63,4±2,69 68,5±2,72 53,9±2,53* 58,1±2,24* 69,8±2,95 72,4±3,98 63,4±2,76

гттп (ммоль/л) 27,4± 1,21 19,5±0,61* 20,6±0,71* 24,0±1,02 20,0±0,83* 20,4±0,62* 21,2±1,05 23,7±1,09 24,21±1,8

Бифид.бакт. (% от норм.) 13% 100% 93% 6% 100% 10% 5% 17% 8%

Примечание: Данные представлены в виде среднего (Хер) и стандартного отклонения (6) *анализ динамики показателей произведен по парному критерию Стыодента (р<0.05).

Однако по данным отдаленных результатов (через 12 месяцев наблюдения), показатели липидограммы у пациентов группы исследования, получавшей пребиотик Мукофальк, остались на уровне нормальных референтных значений, достоверно отличаясь как от исходных значений и результатов группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин, где констатировано постепенное нарушение ухудшение липидного обмена: повышение общего холестерина до 5,72±0,09 ммоль/л за счет повышения уровня атерогенной фракции ХС ЛПНП до 3,08±0,10 ммоль/л и снижения уровня холестерина антиатерогенной фракции на 14%, что сопровождалось повышением коэффициента атерогенности с 2,72±0,15 до 3,79±0,09.

В группе сравнения по данным отдаленных результатов установлено лишь достоверное снижение уровня коэффициента атерогенности и повышение уровня общего холестерина и триглицери-дов в сравнении с исходными значениями.

I

ш

X ф

□ Группа сравнения

□ Мукофальк Ш Биовестин

1

Сразу после Черев б месяцев Через 12 окончания месяцев

лечения

Рисунок 2 - Сравнительная эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с дислипидемиями.

Таким образом, интегральная оценка динамики исследуемых клинико -биохимических показателей при использования различных немедикаментозных технологий в коррекции дисбиоза кишечника для нормализации нарушенного липидного обмена, как по данным непосредственных, так и отдаленных результатов наблюдения (ри-

сунок 2), убедительно показала преимущество использования комплексной технологии включающей гиполипидемическую диету, лечебно - столовую, хлоридно- сульфатно- натриевую минеральная вода, малой минерализации Липецкий бювет и пребиотик Муко-фальк, что подтверждалось достоверной нормализацией исходно нарушенных показателей липидного обмена, на фоне восстановления количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, нормализацией функции гепатобилиарной системы и внешне секреторной функции поджелудочной железы, купированием основных гастроэнтерологических синдромов - диспепсического, психовегетативного и болевого, как в сравнении с группой исследования, получавшей пробиотик Биовестин, где отмечена достоверная нормализация изучаемых показателей, в сравнении с исходными нарушенными результатами лишь по данным непосредственных наблюдений, и группой сравнения, где получены достоверные изменения, только индекса атерогенности и копрограммы, лишь по данным непосредственных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Установлена взаимосвязь между степенью выраженности (тяжести) дисбиоза кишечника (легкая, средняя, тяжелая) с уровнем нарушения показателей липидного обмена у пациентов с дислипи-демиями и установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем бифидум бактерий и показателями липидограммы. Так, при легкой степени дисбиоза кишечника уровень общего холестерина составил 4,84±0,37 ммоль/л, средней степени -6,05±0,39 ммоль/л, тяжелой - 6,61±0,42 ммоль/л (т|2 = 0,64, р<0,001), а значения коэффициента атерогенности соответственно 3,10±0,24; 4,76±0,35 и 5,69±0,42 (л2 = 0,81 , р<0,001).

2. Разработанные немедикаментозные технологии коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с нарушениями липидного обмена, включающие гиполипидемическую диету, лечебно - столовую, хлоридно- сульфатно- натриевую минеральную воду, малой минерализации Липецкий бювет, пробиотик Биовестин и пробиотик Мукофальк показали выраженную терапевтическую эффективность, проявляющуюся в нормализации нарушенных показателей липидного обмена, однако длительность достигнутого терапевтического эффекта зависела от используемых коррегирующих средств.

17

Сравнительный анализ результатов после курсового применения различных немедикаментозных технологий для коррекции дисбио-за кишечника у пациентов с нарушениями липидного обмена, по данным непосредственных, результатов, показал их терапевтическую эффективность, проявляющуюся в достоверной нормализация, исходно нарушенных показателей липидного обмена (общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВГТ, коэффициента атерогенности, триглицеридов) и исследуемых ферментов (амилазы и ГГТП), в группах исследования, пациенты которых получали пребиотик Му-кофальк и пробиотик Биовестин, как в сравнении с исходными данными, так и группой сравнения, на фоне восстановления уровня бифидум бактерий.

3. По данным отдаленных результатов наблюдения установлено, что у пациентов группы исследования, получавшей пребиотик Мукофальк исследуемые биохимические показатели (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, коэффициент атерогенности) и пищеварительные ферменты остались на уровне нормальных референтных значений, как и уровень бифидум бактерий, достоверно отличаясь как от исходных нарушенных значений, так и результатов группы исследования, получавшей пробиотик Биовестин, где отмечено нарушение липидного обмена: повышение общего холестерина до 5,72±0,09 ммоль/л и коэффициента атерогенности до 3,79±0,09, на фоне снижения уровня бифидум бактерий, и группой сравнения, где исследуемые биохимические показатели и уровень бифидумбактерий практически не отличались от исходного уровня.

4. Динамика результатов копрологического исследования, отражающих состояние гепатобилиарной системы и внешнесекретор-ной функции поджелудочной железы, играющих важную роль в регуляции липидного обмена, и, напрямую зависящие от состояния симбионтной микрофлоры кишечника, по данным непосредственных и отдаленных результатов наблюдения, также показала достоверное терапевтическое преимущество в купировании креатореи, стеатореи и амилореи у пациентов группы исследования, где в коррекции дисбиоза использовалась гиполипидемическа диета, лечебно - столовая, хлоридно- сульфатно- натриевая минеральная вода, малой минерализации Липецкий бювет и пребиотик Мукофальк, как в сравнении с исходными результатами, так и группой исследо-

вания, получавшей пробиотик Биовестин, и группой сравнения, получавшей гиполипидемическую диету и лечебно - столовую, хло-ридно- сульфатно- натриевую минеральную воду, малой минерализации Липецкий бювет, в которой не выявлено динамики изучаемых показателей в сравнении с исходными значениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения предложены немедикаментозные реабилитационные технологии коррекции дисбиоза кишечника, включающие, использование, наряду с гиполипидеми-ческой диетой и лечебно - столовой, хлоридно- сульфатно- натриевой минеральной водой, малой минерализации Липецкий бювет, пребиотика Мукофальк и пробиотика Биовестин.

2. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в стандарты обследования пациентов с заболеваниями, в основе которых лежат нарушения метаболизма липидов (атеросклероз, ИБС, ожирение, метаболический синдром, инсулиннезависимый сахарный диабет, НЖБП, ЖКБ и т.п.), исследование состояния симбионтной микрофлоры кишечника, а также целесообразность включения разработанных нами комплексных технологий в стандарты лечения и протоколы медицинской реабилитации больных с дислипидемиями с целью патогенетической терапии.

3. При дисбиозе кишечника легкой и средней степени тяжести у пациентов с дислипидемиями необходимо, наряду с гиполипиде-мической диетой и минеральной водой, использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в день после еды; при дисбиозе средней степени тяжести необходимо использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в день после еды, или пробиотик Биовестин по 6 мл перорально 2 раза в день за 30 минут до еды (перед завтраком и ужином); при тяжелой степени дисбиоза необходимо сочетанное их сочетанное использование по следующей схеме: первые 1,5 месяца для коррекции дисбиоза кишечника желательно использовать пробиотик Биовестин по 6 мл перорально 2 раза в день за 30 минут до еды, затем в течение 1,5 месяцев использовать пребиотик Мукофальк по пакетику 3 раза в день после еды для восстановления собственной нормофлоры кишечника.

4. Разработанные методические рекомендации могут быть использованы в учебных программах профессиональной подготовки врачей терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Щербова З.Р. Современные методы лечения дисбактериоза // Медицинский вестник. -2010. -№ 13. - С. 518-519.

2. Щербова З.Р., Колтун. JI.M. Использование БАД «Биовестин» при гиперлипидемии // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» - 2011. -№ 5. - С. 63.

3. Сергеев, В.Н.,. Филимонов P.M., Михайлов В.И., Щербова З.Р., Одинец А.Г., Ревенко В.И. Терапевтическая эффективность дифференцированного использования нутритивно-метаболических средству больных психосоматическими заболеваниями на этапе реабилитации // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. -№> 3. - С.57-83.

4. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Лебедев В.Б, Шестопалов А.Е., Щербова З.Р., Одинец, Л.В. Тарасова. Основные механизмы и роль метаболическогои клеточного питания при депрессивных состояниях // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2013. -№ 5. -С.21-35.

5. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Лебедев В.Б., Шестопалов А.Е, Щербова З.Р., Одинец А.Г., Тарасова Л.В. Комплексное лечение депрессивных состояний с учетом метаболических нарушений // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2013, № 5. -С. 36-43.

6. Сергеев В.Н., Михайлов В.И., Тарасова Л.В., Одинец А.Г., Щербова З.Р. Формирование, клиника и лечение нервной анорексии // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2013. -№7. -С. 11-24.

7. Сергеев В.Н.„ Михайлов В.И., Тарасова Л.В., Одинец А.Г., Щербова З.Р. Цель нутритивной поддержки больных нервной ано-рексией // «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -2013. -№ 7. -С.25-41.

8. Щербова З..Р., Сергеев В.Н., Состав и стратегия использования персонифицированных нутриологических программ у боль-

ных с хроническим Гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на реабилитационном этапе // «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». -2013. -№ 2. -С. 26-27.

9. Сергеев В.Н., Филимонов P.M., Михайлов В.И., Одинец А.Г., Щербова 3. Р., Тарасова Л.В., Беличенко О.И. Дифференцированный подход к использованиюнутритивно - метаболических средств при хроническом гастродуодените и язвенной болезни 12-перстной кишки на реабилитационном этапе // Терапевт. -2013. -№ 5.-С. 31-40.

10. Щербова З.Р, Сергеев В.Н. Использование препарата Мукофальк при гиперлипидемии и дисбиозе кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2014. №1.-С. 44.

11. Щербова З.Р., Сергеев В.Н., Михайлов В.И. и др. Влияние коррекции дисбиоза кишечника на липидный обмен. (Часть 1). // Терапевт. -2015, № 1. - С. 50-58.

12. Щербова З.Р., Сергеев В.Н., Михайлов В.И. и др. Влияние коррекции дисбиоза кишечника на липидный обмен (Часть 2). //Терапевт -2015 , № 2. - С. 35-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле) КА - коэффициент атерогенности ХС общий - общий холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

Подписано в печать 24.04.2015 г. Формат бОхвО'Дб Бумага кн.-журн.

П.л. 1,0. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 12003. Типография ФГБОУ ВПО ВГАУ 394087, Воронеж, ул. Мичурина, 1.