Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексные немедикаментозные технологии в коррекции эректильной дисфункции у пациентов с возрастным андрогендефицитом

На правах рукописи

СУЛЕЙМЕНОВ ЕРЖАН АБИЛХАСИМОВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОРРЕКЦИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНЫМ АНДРОГЕНДЕФИЦИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

17 МАП 201

¡3

005569»

Москва 2015

005569512

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский Научный Центр Медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук Курникова Ирина Алексеевна Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Маркосян Тигран Гришаи, доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального государственного бюджетного учреждения «ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства России.

Дубовой Роман Михайлович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой медицинской реабилитации Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ставропольского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2015 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, г. Москва, Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г.Москва, Новый Арбат, 32) и на сайте центра www.rncmrik.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /"

доктор биологических наук, профессор-^^В.К. Фролков

Общая характеристика работы

Изучение механизмов действия и разработка методов применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений, методов лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии, улучшающих эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с различными заболеваниями в последние годы, приобретает все большее значение. Влияние немедикаментозных методов терапии на функционирование нервной и эндокринной системы на сегодняшний день подтверждено результатами научных исследований (Герасименко М.Ю. и др.,2011; Фролков В.К. и др.,2011; Турова Е.А. и др.,2007). Методы немедикаментозного воздействия широко используются в лечении заболеваний, сопровождающихся нарушениями углеводного и липидного обмена, функциональной недостаточностью эндокринных желез и вегетативной дисфункцией (Боголюбов В.М., 1999; Урвачева Е.Е., 2005; Курникова И.А. и др.,2010). Преимуществами немедикаментозной терапии с использованием природных и преформированых факторов у пациентов с системными заболеваниями (возрастной андрогендефицит, сахарный диабет, метаболический синдром и др.) являются: реализация влияния через активацию физиологических механизмов, доступность и относительная безопасность применяемых методов, хорошая переносимость и пролонгированный эффект (Фролков В.К., Бобровницкий И.П.,2007).

Применение комплексных технологий немедикаментозной терапии как метод выбора можно рассматривать в тех случаях, когда патогенез заболевания включает несколько структурных компонентов. Так, например, эректильная дисфункция у пациентов с возрастным андрогендефицитом (ВАД), обусловлена не только недостатком продукции тестостерона, но и сосудистыми нарушениями, проявлениями нейропатии и др. Поэтому андрогензаместительная терапия дает однозначно положительный эффект только у молодых мужчин (Shabsigh R, Rajfer J, Aversa A, et al., 2006).

Востребованность немедикаментозной терапии повышается и в связи с широкой распространенностью возрастного андрогендефицита. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие годы ожидается увеличение средней продолжительности жизни среди мужчин, что приведет к увеличению численности пациентов с возраст-ассоциированными заболеваниями, прежде всего, с возрастным андрогенным дефицитом (Michel М.С., Heemann U., Schumacher H. et al., 2004; Demir O., Akgul K., Akar Z., et al., 2009; Tomita K., Mizoue T., Matsumoto T., 2009; Temml C., Obermayr R., Marszalek M. et al., 2009).

Все это требует принципиально нового подхода. Специалисты считают, что восстановление собственной продукции тестостерона возможно у 70% пациентов с ВАД (Бавильский В.Ф. и др.,2010; Brigand A. et al., 2008; Djavan В., 2009; Gorbachinsky I., Haluk A., Assimos D. G., 2010). Естественно, что это потребует нормализации метаболических процессов, регуляторных механизмов и включение дополнительных резервов адаптации.

Следует отметить, что, несмотря на сложившееся отношение к назначению андрогензаместительной терапии, на сегодняшний день в арсенале медицинской реабилитации имеются современные средства и методы немедикаментозного воздействия с доказанной клинической эффективностью, применение которых в моно- и комплексной терапии ВАД оправдано не только патогенетически, но и экономически (Агасаров Л.Г. и др.,2004,2011; Пономаренко Г.Н. и др.,2009; П.В. Глыбочко, Ю.М. Шаплыгин, П.В. Спирин и др., 2009; Журавлев И. Е., Терешин А. Т.,2010; Карпухин И.В. и др.2010).

Питьевая бальнеотерапия в лечении пациентов с эрекгильной дисфункцией опирается на свойство природных минеральных вод корректировать показатели липидного, углеводного и других видов обмена (Урвачева Е.Е., 2005; Фролков В.К. и др., 2011; Рубин В.В., Хорошко Е.В. и др.,2013]. В научной литературе эффективность лечения ЭД отмечена на фоне применения электромиостимуляции и различных видов массажа [Глыбочко, Ю.М. Шаплыгин, П.В. Спирин и др., 2009).

Таким образом, в лечении эрекгильной дисфункции и андрогендефицитных состояний актуальным направлением исследований остается поиск новых подходов к патогенетической немедикаментозной терапии. Методы гормональной коррекции, широко применяемые на практике, не всегда оправдывают себя и приводят к увеличению риска опухолевых заболеваний у пациентов старшей возрастной группы. Использование природных и искусственных физических факторов, в том числе в комплексе с медикаментозными методами лечения - перспективное направление современной медицины. Одним из важнейших путей решения проблемы эрекгильной дисфункции мы видим в поиске эффективных, но при этом щадящих методов для оптимизации уровня андрогенов у мужчин любой возрастной группы, создание новых лечебно-восстановительных технологий, опирающихся в том числе и на стимуляцию функциональных резервов организма, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка немедикаментозных и комбинированных технологий в коррекции эректильной дисфункции у пациентов с возрастным авдрогенным дефицитом, изучение эффективности их использования в зависимости от соматотипа пациента, уровня коморбидности и сохранности функциональных резервов организма.

Задачи исследования

1. Анализ состояния сексуальной и репродуктивной функции мужчин в возрасте от 40 до 60 лет с оценкой соматотипа, уровня коморбидности и функциональных резервов организма с выделением групп риска по развитию андрогендефицита.

2. Изучение комплексного влияния немедикаментозных методов (миостимуляция, массаж, стимуляция лимфатического дренажа) на проявления эректильной

дисфункции, метаболические и гормональные нарушения, состояние резервов адаптации у обследуемых пациентов.

3. Изучение предикторов эффективности и выявление наиболее значимых прогностических факторов в оценке эффективности восстановительных мероприятий.

4. Оптимизация дифференцированного подхода к применению немедикаментозных и комбинированных методов в зависимости от сохранности функциональных резервов организма.

5. Усовершенствование комплексных технологий в лечении андрогенного дефицита на основе методов немедикаментозной и комбинированной терапии. Оценка ближайших и отдаленных результатов у пациентов с различными вариантами терапии (немедикаментозная комплексная и немедикаментозная комплексная в сочетании с андрогензаместительной).

6. Клинический анализ динамики психосоматических процессов, изменения качества жизни у обследованных пациентов.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка влияния соматотипа, уровня коморбидности и сохранности функциональных резервов организма (ФР) на риск развития андрогендефицитных состояний. Впервые определение соматотипа и количественная оценка функциональных резервов использованы в качестве прогностических критериев эффективности лечения у больных с возрастным андрогендефицитом.

Доказано и обосновано влияние на формирование андрогендефицита и эффективность воздействия комплексных немедикаментозных и комбинированных технологий (немедикаментозные методы + заместительная терапия препаратами тестостерона) сохранности функциональных резервов организма. Показано, что у больных в возрастной группе 40-60 лет с низким уровнем ФР (ПАС>0,3) проявления возрастного андрогендефицита наблюдаются в 82,9% случаев. Высокий уровень сохранности ФР приводит к уменьшению частоты развития ВАД: у пациентов с удовлетворительным уровнем ФР (0>ПАС<0,3) до 69,9% (р<0,0001), с высоким уровнем ФР (-0,3>ПАС<0) до 29,1% (р<0,0001) от числа наблюдаемых.

Впервые методика определения функциональных резервов (показатель адаптационного соответствия - ПАС) предложена как метод индивидуального отбора пациентов для проведения андрогензаместительной и немедикаментозной терапии, выбора технологии немедикаментозного или комбинированного воздействия у больных с ВАД и фактор прогноза эффективности немедикаментозной терапии.

Разработаны на патогенетической основе технологии немедикаментозной и комбинированной терапии больных ВАД в зависимости от выраженности нарушений и сохранности функциональных резервов организма.

Впервые в практику немедикаментозной терапии больных возрастным андрогендефицитом были включены методы стимуляции лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта и доказана их эффективность.

Разработан оригинальный (авторский) способ дифференциальной диагностики эректильной дисфункции на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (патент на изобретение №21993 от 26.10.2009r.Kz).

Практическая значимость работы

Предложены дополнительные критерии для отбора пациентов на курс немедикаментозной и комбинированной терапии - по сохранности функциональных резервов организма (пациенты с высокими или удовлетворительными функциональными резервами - ПАС<0,3). При низком уровне функциональных резервов ожидаемая эффективность немедикаментозной терапии очень невысока («0» в динамике проявлений андрогенной недостаточности) и применение немедикаментозных методов неоправданно как с медицинской, так и экономической точки зрения.

Для комплексной оценки репродуктивного здоровья и перспекшвности медицинской реабилитации выделены группы наиболее значимых критериев, к числу которых относятся: количественная оценка функциональных резервов организма, определение соматотипа и проведение психологического тестирования.

Разработаны и апробированы технологии немедикаментозной и комбинированной терапии пациентов с возрастным андрогенным дефицитом.

Составлены алгоритмы отбора пациентов для применения немедикаментозных технологий и алгоритмы дифференцированного подхода к выбору немедикаментозной или комбинированной технологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность немедикаментозной терапии пациентов с возрастным андрогендефицитом и нарушением функции репродуктивной системы в значительной степени зависит от сохранности функциональных резервов организма, для оценки которых предложен к использованию показатель адаптационного соответствия (ПАС) - аналоговый показатель базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала (РП) человека. Эффективность применения немедикаментозных технологий доказана для пациентов с высоким уровнем РП (-0,3>ПАС<0). При низком уровне РП (ПАС^0,3) применение немедикаментозных технологий медицинской реабилитации не оказывает существенного влияния на уровень андрогенной недостаточности, при удовлетворительном значении РП (0>ПАС<0,3) - применение немедикаментозных технологий усиливает эффективность заместительной терапии, но не обладает самостоятельным стимулирующим действием.

2. Эффективность немедикаментозной терапии пациентов с возрастным андрогендефицитом повышается при дифференцированном подходе к выбору индивидуального реабилитационного комплекса и режима. Достаточная клиническая эффективность у пациентов с низким уровнем РГТ отмечена только при назначении комбинированной терапии (реабилитационный комплекс и заместительная гормональная терапия). У пациентов с удовлетворительным РП в оценке эффективности дополнительным прогностическим критерием оказался соматотип, так в группе пациентов с экгоморфным соматотипом была эффективна немедикаментозная терапия только на фоне препаратов тестостерона. У пациентов с высоким или удовлетворительным уровнем РП и экгоморфным соматотипом достигнут высокий уровень эффективности даже при отсутствии заместительной гормональной терапии (у 45% пациентов), при этом включение средств стимуляции лимфатического дренажа позволяло значительно улучшить результаты.

3. Определение соматотипа пациента является прогностическим критерием, позволяющим выделить пациентов группы риска (эктоморфный тип) и обеспечить первичную профилактику андрогендефицитных состояний с применением комплексных немедикаментозных технологий медицинской реабилитации. Выбор комплекса немедикаментозной или комбинированной технологии для пациентов с возрастным андрогендефицитом должен опираться на антропоморфные и метаболические особенности организма (соматотип), сохранность биологических ресурсов (показатель адаптационного соответствия).

4. Повышение эффективности немедикаментозной терапии при включении в комплекс средств стимуляции интерстициально-гуморального транспорта подтверждает значение антропогенных и эндогенных факторов в развитии возрастного андрогенного дефицита, что позволяет рассматривать последний как один из вариантов хронических эндотоксикозов, а активацию лимфатического дренажа как компонент патогенетической терапии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен аналитический обзор современной российской и зарубежной литературы по проблеме, осуществлен отбор и динамическое клиническое наблюдение пациентов. Проведена интерпретация и анализ полученных данных, включая статистический. Результаты представлены в виде диссертации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы специалистов по медицинской реабилитации на клинической базе Научного центра урологии им. Б.У. Джарбусынова (г. Алматы), в санатории «Дорохове» (Московская область, Рузский район);

Основные положения диссертационного исследования используются в практике преподавания вопросов медицинской реабилитации на кафедрах: Урологии с курсом оперативной нефрологии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова (Казахстан, Алматы), урологии с курсом андрологии Казахстанско-Российского Медицинского Университета (Казахстан, Алматы). Изданы методические рекомендации «Оценка эффективности и безопасности препарата Проскар при лечении ДГПЖ» 2010 г., «Оценка клинической эффективности препарата Импаза в лечении сексуальных дисфункций при ДГПЖ» 2010 г., «Применение препарата Омник-Окас в лечении ДГПЖ» 2010 г., утвержденные Министерством здравоохранения республики Казахстан. Получен Инновационный Патент на изобретение №21993 от 26.10.2009 г. Комитет по правам интеллектуальной собственности Министерства юстиции Республики Казахстан «Способ дифференциальной диагностики эрекгальной дисфункции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ХХХ-ом Конгрессе Всемирной Ассоциации урологов (КНР, Шанхай, 2009); X Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах» (Казахстан, г. Кызылорда, 2009); на VIII Конгрессе «Мужское здоровье» (Ереван, 2012); XII Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2012); с международным участием на Конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Италия, Милан, 2013); на Пленуме урологов Казахстана «Мужское здоровье, качество жизни, междисциплинарный подход» (Казахстан, Алматы, 2013); на Всемирном Конгрессе «Мужское здоровье. Междисциплинарный подход. Качество жизни», VIII Международном конгрессе ISAAM «От канцерофобии к профилактике рака: Дефицит половых гормонов и инсулинорезистентность» (Казахстан, Алматы, 2014); на II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ (Москва, 2014); II Международном междисциплинарном конгрессе «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой» (Москва, 2014); Первом международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2015); на заседании научно-методической комиссии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (2014).

Публикации

Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 49 научных публикациях, в том числе 17 публикаций в российских и зарубежных журналах, рекомендованных ВАК, 3 - учебно-методических пособия, 2 - монографии

(монография и глава в коллективной монографии), 1 - информационное письмо. Получено 4 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация объемом 236 страниц состоит из введения, обзора литературы, главы -материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 313 источников (164 отечественных авторов и 149 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика клинических групп. В соответствии с поставленными задачами, комплексное клинико-функциональное обследование согласно международным этическим требованиям, ВОЗ [правила GCP - Good Clinical Practice] и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях, осуществлено у 311 лиц мужского пола, из которых 304 полностью завершили запланированную программу исследования. Исследование проводилось на базе Научного центра урологии им. Б.У. Джарбусынова (г. Алматы) с 2009 по 2013 г.г. В обследование включались пациенты в возрасте от 40 до 60 лет, впервые обратившиеся амбулаторно в связи с нарушением сексуальной и репродуктивной функции, согласившиеся на участие в исследовании посредствам подписания информированного согласия. Диагноз возрастного андрогендефицита устанавливался в соответствии с рекомендациями ISSAM.

У 202 пациентов по результатам анкетирования и исследования уровня общего тестостерона был диагностирован первичный андрогендефицит (основная группа), из них 161 пациент получил комплексное лечение с применением немедикаментозных технологий, они и составили основную группу наблюдения, 41 пациент получал только андрогензаместительную терапию (группа сравнения). В группу контроля вошли пациенты с проявлениями ЭД, но нормальным уровнем тестостерона в крови (109 чел.). Контрольные точки исследования - начальная (начало наблюдения), промежуточные - через 1 и 3 месяца наблюдения, конечная - через 6-12 мес. При оценке факторов риска развития ВАД для сравнительного анализа использовались клинико-лабораторные показатели пациентов основной и контрольной группы, что позволило нам оценить влияние соматотипа и сохранности функциональных резервов организма. Поэтому на конечном этапе анализа полученных результатов пациенты были сгруппированы по принципу сохранности функциональных резервов организма (рис.1). Распределение пациентов в группы по этому принципу (пациенты с сохраненными функциональными резервами и пациенты со сниженными функциональными резервами) позволило выявить не только влияние изучаемых факторов, но и связь этого влияния с индивидуальными особенностями организма.

Состояние функциональных резервов оказалось значимым критерием в оценке эффективности терапии и было положено в основу сравнительного анализа эффективности проводимой терапии (рис.1).

Пациенты, включенные в исследование п=311

Контрольная

группа (ТС норма) п=104

групп* наблюдения (лечение с применением мемединлиемтомых и комбикировакныхтехнологий) __i п=1б1

I---1

Группасравнения (лечение с применением ЗГТ( П341

Группа наблюдения 1 (ФР сохранены) п=72

Группа наблюдения 2 (ФР снижены) п=89

njynna сравнения 1 (ФР сохранены) п=23

Группа сравнения2 (ФР снижены) n«ie

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Примечания: ТС — тестостерон; ЗГТ - заместительная гормональная терапия; ФР -функциональные резервы.

Принципиальные отличия в группе наблюдения и контроля были отмечены по наличию ожирения, артериальной гипертонии и первичной инсулинорезистентности, что подтверждает распространенное на сегодняшний день мнение ученых об отрицательном влиянии андрогендефицита на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений (табл.1). Однако, первичность андрогендефицита в развитии метаболического синдрома еще требует уточнения, т.к. нельзя исключить и обратного влияния. По уровню распространенности воспалительных и гиперпластических процессов урогенитальной сферы приоритет оказался за пациентами группы контроля. Достоверность полученных данных определена еще и тем, что пациенты обследовались в условиях урологического центра высококвалифицированными специалистами, что позволило в ряде случаев уточнить диагноз. В результате тщательного урологического обследования у большого количества пациентов группы наблюдения был снят диагноз хронический простатит, который маскировал истинную причину нарушения урогенитальной функции. Более 40% пациентов с выявленным нами андрогендефицигом считали

причиной урогенитальных расстройств хронические воспалительные заболевания, текущие или перенесенные раньше (83 чел. - 41,1%) Вполне естественно, что воспалительные заболевания мочеполовой сферы чаще встречались у пациентов группы контроля (табл.1).

Таблица 1 - Медико-социальная характеристика пациентов с эректильной дисфункцией

Критерии Группа Группа Ъ Р

пациентов с пациентов с

андрогендефи-цитом нормальным

(основная) уровнем ТС

(п=202) (контрольная)

(п=109)

п % п %

ИМТ>30 кг/м2 83 41,1 22 20,2 3,59 0,001

АГ 96 47,5 34 31,2 2,66 0,008

НТГ или СД 70 34,7 18 16,5 3,27 0,001

Хронический алкоголизм 18 8,9 9 8,3 -0,03 0,975

ДГПЖ 37 18,3 51 46,7 5,17 0,001

Хронический простатит 34 16,8 47 43,1 4,91 0,001

Примечание: р* - уровень статистической значимости; г** - статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах. ТС - тестостерон; ИМТ - индекс массы тела, НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, СД - сахарный диабет, ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

У пациентов с возрастным андрогендефицитом избыточная масса тела и другие проявления первичной инсулинорезистентности (НТГ) выявлены в два раза чаще, чем у пациентов с эректильной дисфункцией другого генеза.

При распределении пациентов с ВАД (202 чел.) на группу наблюдения и сравнения они оказались полностью сопоставимы между собой по большинству клинических характеристик, что подтвердило правильность изначально проведенной рандомизации (табл.2.).

На начало исследования 100% пациентов предъявляли жалобы на снижение сексуальной активности, общий индекс по шкале МИЭФ 5,б±1,2 балла. В обеих группах преобладали мочеполовые расстройства, отмеченные практически у 100% обследованных, с высокой частотой встречались психоэмоциональные и соматические расстройства. Очень часто соматогенные проявления андрогендефицита сам пациент и его окружение, включая врача, расценивали как признаки соматического заболевания. У таких пациентов мы проводили всестороннее обследование с консультацией профильного специалиста (кардиолог, эндокринолог и др.).

Таблица 2 - Медико-социальная характеристика пациентов сравниваемых групп

Критерии оценки Группа Группа Z Р

наблюдения сравнения

(п=161) (п=41)

п % п %

ИМТ>30 кг/м2 66 40,9 17 41,5 -0,11 0,91

Артериальная гипертензия 75 46,5 22 53,6 0,64 0,52

НТГ или СД 54 33,5 16 39,0 0,47 0,63

Хронический алкоголизм 12 7,4 4 9,7 0,16 0,87

ДГПЖ 28 17,3 9 21,9 0,45 0,65

Хронический простатит 25 15,5 9 21,9 0,74 0,46

Примечание: р* - уровень статистической значимости; г** - статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах. ИМТ - индекс массы тела, НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, СД - сахарный диабет, ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Очень значимым маркером возрастного андрогендефицита у пациентов основной группы оказалось ожирение и прогрессирующая мышечная слабость. Это приводило к тому, что у пациентов кратно снижалась работоспособность и значительно чаще наблюдались нарушения сна. В обеих группах преобладали мочеполовые расстройства, отмеченные практически у 100% обследованных, с высокой частотой встречались психоэмоциональные и соматические расстройства. Очень часто соматогенные проявления андрогендефицита сам пациент и его окружение, включая врача, расценивали как признаки соматического заболевания. У таких пациентов мы проводили всестороннее обследование с консультацией профильного специалиста (кардиолог, эндокринолог и др.) (табл. 3.).

Таблица 3 - Клинические проявления возрастного андрогендефицита

Проявления ВАД Группа Группа Р

наблюдения сравнения

(п—161) (п=41)

п % п %

Мочеполовые расстройства 161 100,0 41(100) 100,0 1,00

Вегетососудистые расстройства 69 42,8 12 29,2 0,16

Психоэмоциональные расстройства 130 80,7 29 70,7 0,24

Соматические расстройства 133 82,6 31 75,6 0,42

Примечание: р - уровень статистической значимости; ВАД - возрастной андрогендефицит.

По результатам анкетирования с использованием шкалы МИЭФ суммарный балл выраженности эректильной дисфункции соответствовал значительной степени в обеих группах пациентов (наблюдения и сравнения) с андрогендефицитом, что было ожидаемым явлением. Однако, по достаточно большому количеству показателей

отмечены значительные отличия в сравнении с группой контроля (табл.4.), и это подтверждает мнение о том, что генез ЭД имеет значение.

В таблицу 4 не включены данные по достоверности различий между средними значениями показателей группы сравнения и наблюдения (Р2), т.к. ни по одному из оцениваемых критериев их не было обнаружено. По уровню значений некоторых физикальных показателей пациенты с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением одинаково часто встречались у пациентов групп наблюдения и сравнения.

Таблица 4 - Оценка сексуальной активности пациентов сравниваемых групп

показатели Количество баллов

Группа наблюдени я п=161 Группа сравнения п=41 Группа контроля п=109 PI

Достижение эрекции (МИЭФ 1) 6,6±1,2 6,9±1,5 6,1±1,1 <0,005

Эрекция при сексуальной стимуляции (МИЭФ2) 5,8±1,3 6,0±1,4 6,8±1,3 <0,001

Достаточность эрекции (МИЭФ 3) б,0±1,1 6,3±1,2 6,1±1,2 >0,1

Сохранение эрекции (МИЭФ 4) 6,1±1,2 6,4±1,1 б,8±1,1 <0,001

Эрекция до завершения полового акта (МИЭФ5) 6,4±1,6 6,9±1,5 6,2±1,2 >0,1

Число попыток совершить половой акт (МИЭФ 6) 6,2±1,4 6,4±1,3 6,5±1,2 >0,1

Удовлетворенность половым актом (МИЭФ 7) 5,8±1,2 5,9±1,3 6,3±1,1 <0,005

Удовольствие от полового акта (МИЭФ8) 5,4±1,2 4,9±1,5 5,3±1,2 >0,5

Частота эякуляций (МИЭФ 9) 5,3±1,3 5,5±1,4 5,5±1,1 >0,1

Частота оргазмов (МИЭФ 10) 4,5±1,2 4,4±1,1 5,0±1,2 <0,01

Сексуальное желание (частота) (МИЭФ 11) 6,3±1,2 6,9±1,4 7,1±1,1 <0,001

Сексуальное желание (степень) (МИЭФ 12) 6,3±1,2 6,7±1,5 6,9±1,2 <0,001

Удовлетворенность сексуальной жизнью в целом (МИЭФ 13) 4,2±1,1 4,5±1,4 4,9±1,1 <0,001

Удовлетворенность сексуальными отношениями с партнершей (МИЭФ 14) 5,4±1,3 5,8±1,2 5,3±1,2 >0,1

Уверенность в достижении и поддержании эрекции (МИЭФ15) 4,1±1,3 4,9±1,5 4,4±1,1 >0,1

Общий индекс 5,6±1,2 6,0±1,3 6,1±1,2 <0,01

Примечание: Р1 - достоверность различий по группе наблюдения и контроля.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и простатит чаще были диагностированы у пациентов группы контроля, что позволило в ряде случаев

объяснить проявления ЭД при отсутствии лабораторно установленного андрогендефицита в этой группе (рис.2).

Структура лабораторных показателей по количественным критериям оказалась наименее значимой, т.к. у пациентов обеих групп наблюдался значительная вариабельность, связанная с возрастными особенностями и большим количеством сопутствующих заболеваний. Как показали наши исследования, чем старше по возрасту были пациенты обследуемых групп, тем меньше их была их однородность, тем меньшее значение имеет оценка средних (М±ш).

дгпж хп

Рисунок 2 - Распространенность гиперпластических и хронических воспалительных процессов у пациентов сравниваемых групп.

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ХП -хронический простатит.

Изменения метаболических показателей (гиперлипидемия и дислипидемия, гипергликемия) имели определенные отличия по сравнению с группой контроля, которые были связаны с тем, что среди пациентов с возрастным андрогендефицитом гораздо чаще встречались люди с проявлениями метаболического синдрома (рис.3.). А отсутствие достоверных различий в аналогичных показателях группы наблюдения и сравнения только подтверждало адекватность проведенной рандомизации.

Уровень артериального давления, не рассматривался как диагностически значимый показатель в нашем исследовании, т.к. практически все пациенты, за исключением небольшой группы с впервые выявленной АГ, принимали лекарственные препараты. И полученные в исследовании данные отражают, скорее, качество проводимой терапии и приверженность к ней пациентов, чем глубину соматических проявлений. На начало наблюдения нормализация артериального

давления медикаментозными методами была достигнута у 15,2% пациентов группы основной и у 16,7% пациентов группы контроля. Однако в последующем мы рассматривали динамику АД в оценке индивидуально достигаемого эффекта.

периферические отеки шт

увеличение предсгиггельной железы

АЛ <1«Я84 более 90 мм Нд

VI более 140 ММ Нй

ИМТ более 30 кгШ

й 1й го м 40 го ас

*ВАД"-" »ВАД"+"

Рисунок 3 - Сравнительная оценка некоторых показателей объективного обследования пациентов с ЭД.

ВАД - возрастной андрогендефицит; ВАД «+» - основная группа; ВАД «-» -контрольная группа.

Результаты измерения силы мышечных групп показали более выраженные нарушения у пациентов, имеющих возрастной андрогендефицит по сравнению с показателями группы пациентов с нормальным уровнем тестостерона (табл.5.).

Таблица 5 - Показатели мышечной силы в группах обследуемых

Группа Группа

Показатель основная контроля

(п=202) (п=109) Р

Кистевая динамометрия (%) 39±3,11 48±4,72 <0,001

Силовой индекс руки 0,59±0,06 0,68±0,13 <0,001

Становая динамометрия (кг) 121±12,4 141±18,6 <0,001

Силовой индекс спины (%) 176±14,4 188±21,9 <0,001

Примечание: р - уровень статистической значимости.

Пациентам обеих групп, которым было диагностировано ожирение и избыточная масса тела, помимо определения уровня тестостерона, пролактина и ФСГ было проведено исследование дополнительных гормонов (инсулин, С-пептид).

Исследование гормональных показателей позволило установить, что помимо различий в показателях уровня тестостерона (что изначально служило критерием распределения пациентов в группу контроля и основную) отмечены различия и по уровню других гормонов (табл.6.).

Таблица 6 - Профиль гормонов у пациентов сравниваемых групп на начало наблюдения

показатель Группа основная (п=202) Группа контроля (п=109) Р Референсные значения

п М±т п М±ш

Тестостерон (нмоль/л) 202 8,7±1,1 109 14,3±0,9 <0,001 9,71-28,78

Пролактин (мкМЕ/л) 138 286±19,4 47 279±21,1 >0,05 44,5-381,6

ФСГ (Ед/л) 138 7,1±0,9 73 6,6±0,7 <0,01 1,3-19,3

Кортизол (нмоль/л) 89 441,2±18,8 63 425,3±22,6 <0,001 171,1-535,4

Инсулин (МЕ/мл) 122 12,9±1,6 67 11,6±0,9 <0,001 2,7-10,4

С-пептид (пмоль/л) 122 1630,1±44,1 67 1186,4±35,9 <0,001 258-1718

HOMA-IR 122 4,1±0,8 67 3,5±1,0 >0,05 <2,5

Примечание: р* - уровень статистической значимости. ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, НОМА-Ж - индекс оценки инсулинорезистентности.

Несмотря на то, что большинство средних показателей не выходили за пределы референсных значений (пролактин, ФСГ, кортизол), был отмечен более высокий уровень ФСГ и кортизола у пациентов с возрастным андрогендефицитом (табл.5). Не исключено, что увеличение уровня кортизола проявляется как ответная реакция на дефицит тестостерона и отражает высокое напряжение гуморальных механизмов адаптации у этой категории пациентов. Несколько более высокие значения ФСГ и пролактина у пациентов основной группы (низкий уровень тестостерона в крови) свидетельствуют о сохранности механизмов гормональной регуляции у обследованных пациентов. В обеих группах наблюдались проявления инсулинорезистентности у достаточно большого числа пациентов, что отразилось и на значениях М±ш (табл.5.). А более высокие количественные значения у пациентов основной группы связаны с тем, что число лиц с избыточной массой тела в ней оказалось большим (табл.4).

Проявления соматических заболеваний выявлены у 81% пациентов, причем с высоким индексом коморбидности (более 10 баллов по шкале CIRS - Cumulative Illness Rating Scale) - у 30,6%. У всех обследуемых наблюдалось нарушение психоэмоционального статуса и качества жизни.

Распространенность коморбидной патологии была примерно одинаковой у пациентов группы контроля и наблюдения, но структура коморбидности по тяжести отличалась. Среди пациентов группы наблюдения выявлено больше пациентов с высоким уровнем CIRS (табл.7).

Таблица 7- Показатели кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний (СГОБ) пациентов, принимавших участие в исследовании

Показатели CIRS (баллы) Группа пациентов с низким уровнем ТС (основная) (п=163) Группа пациентов с нормальным уровнем ТС (контрольная) (п=89) Р* Z**

(п/%) (п/%)

5-7 62/ 38,0 39/ 43,8 0,445 0,764

8-10 39/ 24,0 32/ 36,0 0,061 1,876

11-13 57/ 34,9 18/ 20,2 0,022* 2,296*

14-16 5/3,1 0/0 0,227 1,208

Примечание: р* - уровень статистической значимости; z** - статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах. CIRS - Cumulative Illness Rating Scale - кумулятивная шкала рейтинга заболеваний; ТС - тестостерон.

Поскольку основной задачей работы было - повышение эффективности медицинской реабилитации - потребовался принципиально новый подход к формированию клинических групп. Поэтому у всех пациентов была проведена оценка реабилитационных возможностей организма по показателю адаптационного соответствия, определение конституционального соматотипа и установлена связь этих показателей с уровнем дефицита тестостерона. При анализе полученных данных был использован метод компьютерного моделирования.

И, если влияние соматотипа мы изучали в основном при оценке полученных результатов, то сохранность биологических ресурсов послужила основой для формирования клинических групп. В группе наблюдения и группе сравнения обследуемых было выделено по 2 подгруппы: подгруппа 1 с сохранными функциональными резервами (ПАС<0,3) и подгруппа 2 с низким уровнем функциональных резервов организма. Пациенты обоих групп в соответствие с разработанными технологиями получали курс немедикаментозной или комбинированной терапии (см. далее).

Методы исследования. Анамнез и физикальное обследование. В пробе плазмы крови, взятой натощак, определяли липидный спектр по уровню общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), индекса атерогенности по формуле: ИА= (общий ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Контроль углеводного обмена обеспечивался исследованием гликемического профиля в соответствии с медико-экономическими стандартами (Приказ № 766 от 20.11.2006 Минздравсоцразвития РФ). Инсулин, С-пептид определяли методом иммунохемилюминесценции. Инсулинорезистентность определяли по формуле: Индекс НОМА = уровень инсулина натощак (МЕ/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5. У здоровых людей индекс НОМА не более 2,5.

Гормональные исследования с определением ЛГ, ФСГ, общего тестостерона, пролактина. Определение в крови общего и свободного ПСА. Специальные методы исследования.

Морфологические исследования (спермограмма). Инструментальные методы исследования (УЗИ предстательной железы, УЗДГ сосудов полового члена в сочетании с интракавернозным фармакологическим тестом, Риджискан-мониторинг). Диагностика эректильной дисфункции проводилась помимо изучения жалоб пациентов, сбора анамнестических данных, результатов объективного исследования (осмотр и мануальное исследование наружных половых органов, неврологического исследования генитальных рефлексов), лабораторных данных с использованием оценки адекватности эрекции на фармакологический тест (интракавернозное введение папаверина гидрохлорида или Альпростадила). Для дифференциальной диагностики различных вариантов ЭД нами использовался Риджискан мониторинг и способ дифференциальной диагностики ректальными суппозиториями по авторской методике (патент на изобретение №21993 от 26.10.2009 r.Kz).

Сексуальную активность оценивали с использование опросника МИЭФ. Качество жизни оценивали по опроснику «SF-36 Health Status Survey».

Для оценки коморбидности пациентов использовалась кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS), согласно которой минимальная сумма баллов 0, максимальная 56 баллов, высоким уровнем коморбидности считается сумма баллов больше десяти.

Исследование реабилитационного потенциала (РП) и реабилитационного прогноза (РПр) производились методами определения: показателя адаптационного соответствия (ПАС) (патент на изобретение № 2342900 «Способ оценки функциональных резервов организма», автор - Курникова И.А.) с помощью автоматизированной оценки (свидетельства об официальной регистрации № 2007614560).

ПАС=0,011(Р-Р*) +0,014(S-S*) +0,008(D-D*) +0,009(W-W*), где Р- частота пульса фактическая (удары/мин.); Р* - частота пульса идеальная в пределах возрастной нормы (удары/мин.); S - систолическое артериальное давление

фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); S* - систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); D - диастолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); D* -диастолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба; W - масса тела фактическая на момент обследования (кг); W* - масса тела идеальная (кг); Н -рост пациента на момент обследования (см).

При значениях показателя ПАС, равном или меньше 0, функционирование организма не нарушено, при значениях ПАС от 0 до 0,3 функционирование организма компенсировано за счет собственных функциональных ресурсов или медикаментозной коррекции, при значениях ПАС больше 0,3 функционирование организма нарушено, собственные ресурсы организма истощены, а медикаментозные средства не полностью компенсируют имеющиеся нарушения. Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. версия 6.0, USA). Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот встречаемости (%). Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались при нормальном типе распределения методом дисперсионного анализа ANOVA. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам -непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости принимали р<0,05.

При стратификации рисков для кроссекционных и когортных исследований

относительный риск (RR) рассчитывали по формуле (А + в) (C+D); отношение

шансов (OR) по формуле Вольфа OR=— , где a,b,c,d - значения в полях таблицы

be

2x2, а (А) - наличие признака в опытной группе, b (В) - отсутствие признака в опытной группе, с (С) - наличие признака в контрольной группе, d (D) - отсутствие признака в контрольной группе. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR> 1 - как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR < I - как отрицательную ассоциацию риска («фактор устойчивости»). Для определения 95% доверительного интервала (Confidence interval - CI), т.е. для уровня статистической

вп J 965 £ DD' . ^ RR p+1.96S

значимости р<0,05 использовали формулу

Для оценки связи количественных и качественных показателей использовался статистический анализ графика поверхностей с использованием расстояния взвешенных наименьших квадратов. Данные представлялись в виде ЗБ-графиков.

Технологии немедикаментозной медицинской реабилитации. На основании известных, на сегодняшний день, патогенетических механизмов были разработаны технологии немедикаментозной и комбинированной медицинской реабилитации больных с возрастным андрогендефицитом. В реабилитационном комплексе применялась вода Сарыагашская (термальная минеральная хлоридно-

гидрокарбонатно-натриевая), добываемая на месторождении с одноименным названием, расположенным в Южном регионе, на границе Южного Казахстана в Алматинском водохозяйственном бассейне. Группа А. Минерализация - 0,4-0,8 г/л. Согласно заключению НИИКиФ Сарыагашская вода отнесена к бальнеологической группе без «специфических» компонентов и свойств.

Питьевой режим: по 100 мл 3 раза в день в охлажденном виде до еды в течение 30 дней.

Комплекс N° «а» включает: методы немедикаментозной реабилитации общего действия с влиянием на регуляторные системы, которые, одновременно, улучшают трофику тканей, микроциркуляцию, стимулируют активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме. Питьевая бальнеотерапия+курс миостимулирующей терапии (основной частотный диапазон 30-150 Гц.) № 10+массаж LPG на аппарате LPG Cellu Мб. Комплекс № «б». Те же немедикаментозные методики в сочетании с андрогензаместительной терапией.

Комплекс № «в». Питьевая бальнеотерапия+курс миостимулирующей терапии (основной частотный диапазон 30-150 Гц.) № 10 ежедневно или через день+массаж LPG на аппарате LPG Cellu Мб № 10 ежедневно+средства стимуляции лимфатического дренажа и интерстициально-гуморального транспорта (комплекс препаратов фирмы Heel).

Комплекс № «г». Те же немедикаментозные методики в сочетании с андрогензаместительной терапией.

В основе питьевой бальнеотерапии применялась минеральная вода «Сарыагашская» - термальная минеральная гидрокарбонатная. Минерализация -0,4-0,8 г/л. Питьевой режим: по 100 мл 3 раза в день в охлажденном виде до еды в течение 30 дней

Оценивалась эффективность и переносимость терапии. Критерии оценки переносимости:

• Хорошая переносимость - отсутствие побочных эффектов или побочные эффекты не значительно выраженности, не требующие отмены лечения.

• Удовлетворительная переносимость - наличие побочных реакций легкой или умеренной выраженности, требующих временного прерывания курса лечения.

• Неудовлетворительная переносимость - наличие побочных реакций, требующих прекращения лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приняв за условные числовые значения определенный соматотип (1 -эктоморфный, 2 - промежуточный, 3 - эндоморфный) были построены ЗБ-графики. В результате установлено, что уровень тестостерона оказался в зависимости не только от возраста пациентов, что было ожидаемым явлением, но и от соматотипа (рис.4). Основной принцип конституционального подхода состоит не в поисках

прямолинейной связи между определенным соматотипом и определенным заболеванием, а преследует цель выявить видовую трансформацию родовых свойств болезни на генетическом пересечении биологических основ конституциональных типов с факторами, обусловливающими возникновение болезни. Интересно, что в нашем исследовании более низкие значения тестостерона были отмечены у пациентов с изначально более «сильным» эндоморфным соматотипом. Причина в том, что среди пациентов старшей возрастной группы с эндоморфным соматотипом чаще встречались пациенты с избыточной массой тела, что приводило к активации процессов «ароматизации» и уменьшению уровня тестостерона в результате превращения в эстрогены.

Рисунок 4 - График зависимости андрогендефицита от конституционального соматотипа.

ТС - тестостерон

■ 9,876 Ш 10,554 Ш 11,233 Ш 11,912 □ 12,590 О 13,269 ЕЭ 13,947

■ 14,626

■ 15,304

■ 15,983

■ аЬоуе

Выделение соматотипа было оправдано с позиций оценки состояния метаболических процессов. Известно, что у пациентов с промежуточным и эндоморфным соматотипом ведущими механизмами регуляции физиологических функций являются вегетативные, а у пациентов с эктоморфным - метаболические механизмы. По данным нашего исследования именно у пациентов с эндоморфной конституцией проявления андрогендефицита были более выражены.

Другим значимым фактором оказался уровень функциональных резервов организма, при более высоких значениях показателя адаптационного соответствия -ПАС (увеличении степени отклонения фактических параметров от индивидуальной физиологической нормы) наблюдалось снижение уровня тестостерона, которое можно было описать по представленной на графике формуле (рис.5).

ЗР Э^асе Ркй (ЫЕИ.ЭТА №'1 Юс)

г=17,645+0,921*х-0,0е2*у-0,498*х*х^)1032*х'у-О.О01*у*У

□

□

ш

Рисунок 5 - График зависимости андрогендефицита от функциональных резервов организма

ТС - тестостерон;

7,632 8,265 8,897 9,530 10,162 10,795 11,427 12,060 12,692 13,325 аЬоте

ПАС адаптационного соответствия

показатель

В группе пациентов с низким уровнем общего тестостерона (основная группа) количество пациентов с низкими функциональными резервами оказалось значительно большим (табл.8.).

Таблица 8 - Распределение пациентов в группах в зависимости от сохранности функциональных резервов

Показатель сохранности Группа Группа Суммарное

функциональных резервов основная контрольная количество

пациентов

п % п % п

ПАС <0 23 11,4 56 51,4 79

0>ПАС<0,3 72 35,6 31 28,4 103

ПАС >0,3 107 53,0 22 20,2 129

итого 202 100 109 100 311

Примечание: ПАС - показатель адаптационного соответствия.

У пациентов с низким уровнем функциональных резервов (ПАС>0,3) распространенность андрогендефицита составила 82,9% (табл.9). Самый низкий показатель ВАД отмечен в группе пациентов с высокими функциональными резервами (29,1%).

Таблица 9 - Распределение пациентов в группах в зависимости от сохранности функциональных резервов

Показатель сохранности функциональных резервов Всего пациентов в группе (п) Пациенты с ВАД

п %

ФР высокие (ПАС <0) 79 23 29,1

ФР удовлетворительные (0>ПАС<0,3) 103 72 69,9

ФР низкие (ПАС >0,3) 129 107 82,9

Р Р1 <0,0001; Р2<0,0001; Р3<0,0001

Примечание: UAL - показатель адаптационного соответствия. ВАД - возрастной андрогендефицит. Р - уровень статистической значимости (Р1 для показателей группы с ФР высокими и ФР низкими; Р2 для показателей с ФР удовл. и ФР низкими; РЗ -для показателей группы с ФР высокими и ФР удовл.).

Это позволило нам на последующих этапах анализа распределить пациентов по принципу сохранности функциональных резервов. У пациентов группы сравнения (41 чел.), получавших андрогензаместительную терапию, принципиальных отличий в значениях показателей группы с высокими и низкими ФР выявлено не было, что позволило в дальнейшем рассматривать их в одной группе (далее - группа сравнения). В процессе немедикаментозной терапии сохранность функциональных резервов имела принципиальное значение в оценке эффективности лечения, поэтому в группе наблюдения были выделены группы 1 и 2. Группа наблюдения 1 (95 чел., средний возраст 47±6,3г) с сохранными функциональными резервами (ПАС<0,3) и группа наблюдения 2 (107 чел., средний возраст 48±4,9) с низким уровнем функциональных резервов организма.

Полученные данные подтверждают, что для мужского организма дефицит андрогенов сказывается на показателях, характеризующих общий уровень биологических ресурсов организма, и может оказать влияние, как на течение различных заболеваний, так и на эффективность их лечения и реабилитации.

Пациенты с ИМТ>30 в группе 1 (РП высокий + РП удовлетворительный) составляли 17,7% от числа наблюдаемых, в группе 2 (РП низкий) - более половины (57%). Распространенность дислипидемии была одинакова в обеих группах, инсулинорезистентность выявлена у 6,7% пациентов 1 группы и 15,2% пациентов группы 2. Показатель уровня глюкозы в среднем по группе был ниже у пациентов с высоким уровнем РП, несмотря на то, что количество больных с инсулинорезистентностыо (СД-2) было больше (в группе 1 - у 12,5 %, в группе 2 - 4,3 %), что также свидетельствует о лучшей сохранности механизмов регуляции. В структуре жалоб пациентов обеих групп преобладали проявления эректильной дисфункции - психоэмоциональные (100% пациентов), вегетососудистые (91%), метаболические (100%), мочеполовые (18%). Клинические проявления андрогендефицита имели существенные отличия у пациентов разных групп (рис.6). У пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей вегетососудистые и

психоэмоциональные нарушения встречались чаще (р<0,001). В этой же группе чаще наблюдались соматические проявления и коморбидные заболевания.

□ группа 1 Н группа 2

100 90 80 70 60 50

в группах 40

30 20 10 0

% пациентов

МПР ВСД ПЭР СР критерии андрогендефицита

Рисунок 6 - Проявления андрогендефицита в зависимости от сохранности функциональных резервов.

МПР - мочеполовые расстройства; ВСД - вегетососудистая дисфункция; ПЭР -психоэмоциональные расстройства; СР - соматические расстройства; группа 1 -пациенты группы наблюдения с высоким уровнем реабилитационного потенциала (функциональных резервов); группа 2 - пациенты группы наблюдения с низким уровнем реабилитационного потенциала (функциональных резервов).

И хотя в формуле ПАС используются в основном антропометрические и, регулируемые вегетативной нервной системой, показатели, связь с уровнем гормонов была выявлена совершенно определенная (табл.7.). В обеих группах выявлена зависимость гиперинсулинемии и инсулинорезистентности от сохранности функциональных резервов организма, подтверждая связь гуморально-метаболических и вегетативных механизмов регуляции.

У пациентов с возрастным андрогендефицитом и высоким уровнем сохранности резервов адаптации относительные показатели тестостерона были выше, а пролактина ниже, чем у пациентов с низким уровнем реабилитационного потенциала (ПАС>0,3). Уровень кортизола от сохранности функциональных резервов не зависел, что свидетельствует о том, что повышение уровня кортизола у наших пациентов основной группы (табл.10) определялось самим фактом наличия возрастного андрогендефицита.

По показателям эректильной дисфункции группы были абсолютно сопоставимы между собой, что подтвердило правильность рандомизации групп. Распределение пациентов по уровню коморбидности было нормальным. Таблица 10 - Уровень гормонов у пациентов в зависимости от значения ПАС

Клинические группы Тестостерон (нмоль/л) Пролактин (мкМЕ/л) Кортизол (нмоль/л) Инсулин (МЕ/мл) С-пептид (пмоль/л)

Основная (п=202) 0,3<ПАС<0 (п=44) 7,2±0,4 256±10,2 439,4±12,1 9,1±1,1 1132,4±26,3

0>ПАС>0,3 (п=51) б,4±1,1 271±24,1 448,3±19,4 11,7±0,6 1280,3±35,3

ПАС>0,3 (п=107) 6,1±0,7 301±11,7 433,4±21,3 13,1±2,1 1730,1±44,4

Достоверность разницы в группе Р1<0,01 Р2<0,01 Р3>0,01 Р1>0,01 Р2<0,01 Р3<0,01 Р1>0,1 Р2>0,01 Р3>0,1 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3>0,01 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Группа контроля (п=109) 3,3<ПАС<0 (п=39) 14,4±0,8 265±22,3 431,2±21,8 8,7±0,7 991±43,5

Э>ПАОО,3 (п=34) 14,1±1,0 276±19,6 418,4±17,6 11,9±1,1 941±21,4

ПАС>0,3 (п=36) 13,7±0,9 281±18,4 427,7±27,6 12,7±0,4 1255±33,1

Достоверность разницы в группе Р1>0,1 Р2>0,1 Р3>0,01 Р1>0,1 Р2>0,01 Р3>0,01 Р1>0,01 Р2>0,1 Р3>0,1 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3>0,01 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3<0,01

Достоверность разницы между аналогичными показателями в разных группах Р1<0,01 Р2<0,01 Р3<0,01 Р1>0,01 Р2>0,01 Р3>0,01 Р1>0,1 Р2<0,1 Р3>0,1 Р1>0,1 Р2>0,1 Р3>0,1 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3<0,01

Примечание: Р1 - достоверность разницы между группами с -0,3<ПАС<0 и 0>ПАС>0,3; Р2 - достоверность разницы между группами с 0>ПАС>0,3 и ПАС>0,3; РЗ - достоверность разницы между группами с-0,3<ПАС<0 и ПАОО,3; * - Р<0,05; ** -Р<0,01; *** - Р<0,001.

Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, костно-мышечные заболевания, патология нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Возрастной андрогендефицит является доказанным фактором риска развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. У наших пациентов количество соматических заболеваний было достаточно большим и потребовалось использование методов, которые позволили бы абстрагироваться от конкретной патологии и оценить связь между андрогендефицитом и соматопатиями в целом. Достигнуть этой цели позволило использований оценки уровня коморбидности по шкале СШв.

Правильность распределения позволила нам использовать методики параметрической статистики в оценке взаимосвязей и динамики морфофункциональных изменений по этому критерию. В нашем исследовании мы не получили доказательств, демонстрирующих связь коморбидности с соматотипом (р>0,3). Хотя в научной

медицинской литературе встречаются описания более высокой частоты распространения некоторых заболеваний у астеников (язвенная болезнь) или гиперстеников (артериальная гипертония). Нам таких связей установить не удалось, очевидно, это связано с тем, что обследованные нами пациенты - люди старшей возрастной группы. С возрастом значение соматотипа для выявления связи с конкретной нозологией уменьшается, а для оценки уровня сохранности функциональных резервов увеличивается. Индекс коморбидности у обследуемых пациентов был связан с самим фактом андрогендефицита, но не имел прямой зависимости от уровня тестостерона (г=-0,63 при р=0,52). И если снижение функциональных резервов организма мы однозначно можем отнести к предикторам андрогендефицита, то показатель коморбидности характеризует уже следствие этой недостаточности.

По основным клинико-лабораторным параметрам существенных различий у пациентов 1, 2 и группы сравнения на начало исследования не выявлено. У пациентов группы сравнения основные показатели соответствовали клиническим и лабораторным проявлениям пациентов 1 группы. По результатам анкетирования с использованием шкалы МИЭФ суммарный балл выраженности эректильной дисфункции соответствовал значительной степени во всех группах пациентов (табл.3).

Для прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий была проведена стратификация рисков по состоянию функциональных резервов, соматотипу и уровню коморбидности. Установлено, что низкий уровень адаптационных возможностей является прогностическим фактором риска развития андрогендефицита, увеличивая относительный риск в 2,5 раза (Ш1=2,5, р<0,001) (табл.11).

Таблица 11 - Риск развития возрастного андрогендефицита

Показат ель п ВАД+ ВАД- яя Р С195% СЖ Р

ФР ПАС>0,3(п=131) ПАС<0,3(п=180) 99/0,32 62/0,20 32/0,10 118/0,38 2,5 <0,001 1,9-3,3 9,6 <0,001

СТ Энд (п=22) Пр+Экт (п=122) 14/0,09 62/0,43 8/0,06 60/0,42 1,29 <0,01 0,8-1,9 1,8 <0,001

ИК СГО£!>10(п=98) С1И8<10(п=113) 76/0,36 54/0,26 22/0,10 59/0,28 1,62 <0,001 1,3-2,0 3,7 <0,001

Примечание: ФР - функциональные резервы; ПАС - показатель адаптационного соответствия; СТ - соматотип; Экт - эктоморфный СТ; Пр - промежуточный; Энд -эндоморфный СТ; ИК - индекс коморбидности; СЖБ - показатель коморбидности; ВАД «+» - наличествуют возрастной андрогендефицит; ВАД «-» отсутствуют проявления возрастного андрогендефицита.

С увеличением уровня коморбидности также наблюдалось увеличение риска развития андрогендефицита, хотя и менее значительно, чем ожидалось, что подтверждает уже высказанное предположение о первичности андрогенной

недостаточности в формировании коморбидной патологии. Влияние соматотипа оказалось менее значительным по Ш1 (1,29; р<0,01), однако по отношению шансов (011=1,8; р<0,001) прогностический риск развития андрогендефицита при эндоморфном соматотипе увеличивалось почти в 2 раза (табл.8).

По результатам наших исследований определение соматотипа и сохранности реабилитационных возможностей организма пациента является обоснованным прогностическим критерием, позволяющим выделить пациентов группы риска (эндоморфный тип) и низкий уровень РП (ПАС>0,3). У пациентов с эндоморфным соматотипом риск развития андрогендефицита в возрастной группе 40-60 лет значительно повышается, что позволяет прогнозировать это состояния и назначать превентивное лечение с применением немедикаментозных технологий. Использование этой информации на практике позволяет составить персонифицированный реабилитационный прогноз. При наличии имеющихся нарушений необходимо учитывать их глубину уже на стадии выбора режима (щадящий, тренирующий и др.) на этапе медицинской реабилитации и прогнозировать отрицательную или положительную динамику не только в отношении течения заболевания, но и эффективности реабилитации.

Все использованные в процессе исследования методики были представлены в виде четырех комплексов. Чтобы повысить достоверность статистического анализа на начальном этапе мы распределили пациентов в группы, комплекс реабилитации которых включал применение только немедикаментозной (а+в) или комбинированной (б+г) терапии. И оценили влияние предлагаемых комплексов в зависимости от сохранности функциональных резервов.

На начальном этапе исследования распределение пациентов в группы с различными вариантами терапии проводилось методом рандомизации, поэтому количество пациентов в группах оказалось приблизительно одинаковым (табл.12).

Таблица 12 - Распределение пациентов В АД в группы с различными вариантами немедикаментозной и комбинированной терапии

Реабилитационный комплекс (РК) Группа п=202 (п/%)

РК «а» Группа наблюдения «а» 36/17,8

РК «б» Группа наблюдения «б» 45/22,3

РК «в» Группа наблюдения «в» 37/18,3

РК «г» Группа наблюдения «г» 43/21,3

АЗГТ Группа сравнения 41/20,3

Примечания: РК - реабилитационный комплекс (а.б.в,г - см. стр. 22); АЗГТ -андрогензаместительная терапия.

Предварительные результаты в целом отражали положительную динамику в группе пациентов, получавших немедикаментозную терапию, но более высокого

уровня достоверности показатели эффективности достигали, если при оценке результатов учитывалось состояние функциональных резервов организма по критерию ПАС (группа 1 - сохранными ФР и группа 2 - снижены ФР).

Назначение разработанных реабилитационных комплексов было относительно равномерно распределено между пациентами обеих групп, а при последующем сравнительном анализе полученных данных к номеру группы добавлялась литера реабилитационного комплекса (табл.13).

Таблица 13 - Распределение пациентов в группы по технологиям медицинской реабилитации

Реабилитационный комплекс (РК) Группа наблюдения 1 (ФР высокие или удовлетворительные) п=72 Группа наблюдения 2 п=89 (ФР снижены) Р* 2**

(п/%) (п/%)

РК «а» 17/23,6 21/23,6 0,85 -0,19

РК «б» 19/26,4 27/30,4 0,70 0,38

РК «в» 17/23,6 23/25,8 0,89 0,14

РК «г» 19/26,4 18/20,2 0,46 0,74

Примечания: РК - реабилитационный комплекс; ФР - функциональные резервы; аДв,г - шифр комплекса медицинской реабилитации

В соответствии с Отраслевым стандартом «Протоколов ведения больных» (РФ) медицинская реабилитация с использованием немедикаментозных и комбинированных технологий позволила улучшить самочувствие у большинства пациентов. Большинство пациентов переносили процедуры хорошо. В процессе проведения медицинской реабилитации «удовлетворительная» переносимость отмечена у 1 пациента группы «а» и 3-х пациентов группы «в», из них 2 пациента отказались продолжать лечение из-за ухудшения самочувствия. Во всех остальных случаях отмечена хорошая переносимость применяемых комплексов немедикаментозной терапии.

Сравнительная оценка эффективности предложенных комплексов проводилась в зависимости от сохранности функциональных резервов, соматотипа и уровня коморбидности. При этом показатель адаптационного соответствия как критерий изменяемый, использовался и для контроля эффективности проводимой терапии. Оценивались мочеполовые расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция), вегетососудистые (гиперимия лица, «приливы», колебания артериального давления, кардиалгии, головокружения), психоэмоциональные (повышенная раздражительность, утомляемось, бессонница, ухудшение общего самочувствия, депрессии), соматические (уменьшение мышечной силы, увеличение массы тела или прогрессирование ожирения, атрофия кожи, уменьшение вирилизации) в динамике.

Медицинская реабилитация позволила улучшить самочувствие у большинства пациентов, комплекс реабилитации которых включал и применение только немедикаментозной (а+в) и комбинированной (б+г) терапии (табл.14).

Таблица 14 - Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе MP

показатели а+в (п=73) б+г(п=88) Группа сравнения п=41

«а» группа (п=36) «в» группа (п=37) «б» группа (п=45) «г» группа (п=43)

Улучшение самочувствия 25/69,4 26/70,3 45/100** 33/76,7 32/ 78,0

Уменьшение ИМТ 7/19,4 6/16,2 16/36,6** 11/25,6** 7/17,1

«+» динамика липидного профиля 20/55,6 19/51,4 37/82,2** 31/72,0 29/ 70,7

Уменьшение индекса ДОМА 7/19,4* 14/37,9 18/40,0 17/39,5 16/39,0

Нормализация АД 27/75,0* 20/54,0 45/100** 34/80** 17/41,5

Увеличение общего индекса МИЭФ на 3 балла 12/33,3* 0 33/73,3** 29/67,4 26/63,4

Примечание: р* - уровень статистической значимости в сравнении между группами 1 и 2; р** - уровень статистической значимости в отношении группы сравнения; ИМТ - индекс массы тела; индекс HOMO - индекс инсулинорезистентности; АД - артериальное давление; МИЭФ - международный индекс эректильной дисфункции; а,б,в,г - шифр комплекса медицинской реабилитации.

Влияния на проявления андрогепдефицита при использовании комплекса немедикаментозного воздействия по критерию МИЭФ у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей не выявлено, однако у 33% пациентов с высоким РП такой эффект отмечен. А в группе пациентов, у которых высокий РП сочетался с низким уровнем коморбидности и экгоморфным соматотипом эффективность комплекса а+в увеличивалась до 45%. Включение в РК андрогеля (б+г) практически уравнивало шансы пациентов обеих групп по эффективности реабилитационного воздействия (табл.8). Эффективность по соматическим и вегетативным проявлениям была несколько выше у пациентов группы 1, а по эффективности коррекции проявлений ЭД различия практически отсутствовали. Сравнительный анализ проводился с данными пациентов контрольной группы через месяц после начала терапии тестостероном. Следует отметить, что даже у пациентов с низким РП включение комплекса MP купировало основные проявления андрогендефицита значительно быстрее, а эффективность была выше (табл.14).

Сравнительная оценка эффективности предложенных комплексов проводилась в зависимости от сохранности функциональных резервов, соматотипа и уровня коморбидности. При этом показатель адаптационного соответствия как критерий, изменяемый использовался и для контроля эффективности проводимой терапии. В

первую очередь оценивались в динамике проявления андрогендефицита: мочеполовые расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция), вегетососудистые (гиперимия лица, «приливы», колебания АД, кардиалгии, головокружения), психоэмоциональные (повышенная раздражительность, утомляемось, бессонница, ухудшение общего самочувствия, депрессии), соматические (уменьшение мышечной силы, увеличение массы тела или прогрессирование ожирения, атрофия кожи, уменьшение вирилизации).

Таблица 15 - Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «а» (относительные показатели - %)

Клиничес- Группа Группа Группа

кие наблюдения 1 наблюдения 2 Сравнения

проявления (ФРГ) (ФР|)

1 2 Р1 1 2 Р2 (ФРТ) (ФР|) РЗ

(п=15) (п=15) (п=21) (п=21) (п=23) (п=18)

МПР 15(100) 12(80) >0,5 21(100) 21(100) >0,5 23(100) 18(100) <0,001

ВСР 6(40) 5(33) >0,5 7(33) 5(24) >0,5 8(34) 8(44) <0,001

ПЭР 10(67) 8(53) >0,5 15(71) 13(62) >0,5 14(61) 12(67) <0,001

СР 9(60) 8(53) >0,5 21(100) 15(71) <0,1 16(69) 16(88) <0,001

Примечание: 1 - исследование на начало наблюдения; 2 - исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР - мочеполовые расстройства; ВСД -вегетососудистые расстройства; ПЭР - психоэмоциональные расстройства; СР - соматические расстройства. Р1 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 1; Р2 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 2; РЗ - достоверность разницы между группами наблюдения и группой сравнения на начало наблюдения.

У пациентов с низкими функциональными резервами (группа 2) заметные положительные изменения были достигнуты по коррекции психоэмоциональных и соматических проявлений андрогендефицита, у пациентов с высоким уровнем реабилитационного потенциала отмечены также положительные изменения со стороны вегетососудистых нарушений, но они не достигали уровня достоверности. Статистически значимый эффект достигнут только по проявлениям соматических расстройств у пациентов 2 группы. Минимальное влияние представленный РК оказал на состояние мочеполовой сферы. Положительная динамика всех перечисленных показателей под влиянием андрогензаместительной терапии (группа сравнения) выглядела более убедительно (табл.15).

Проводимое исследование было достаточно длительным по времени и под нашим наблюдением оказалось определенное количество пациентов с эрекгильной дисфункцией другого генеза (группа контроля - 73 чел.), которые также были распределены в группы с низким уровнем функциональных резервов (1к) и высоким уровнем (2к). Из них 38 пациентов (12 чел. - гр. 1к и 17 чел. - гр. 2к) проходили курс медицинской реабилитации с использованием комплекса «а». Мы провели

сравнительный анализ с динамикой показателей пациентов группы наблюдения и сравнения и установили, что применение указанного комплекса достоверно улучшало динамику проявлений ЭД у пациентов группы контроля (рис. 7).

Рисунок 7 - Оценка эффективности немедикаментозной коррекции (комплекс «а») по динамике проявлений андрогендефицита у пациентов группы наблюдения и контроля в зависимости от сохранности функциональных резервов и типа ЭД. 1н1 - 1 группа наблюдения - исследование на начало наблюдения; 1н2 - 1 группа наблюдения - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 2н1 - 2 группа наблюдения - исследование на начало наблюдения; 2н2 - 2 группа наблюдения - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 1 к1 — 1 группа контроля -исследование на начало наблюдения; 1к2 - 1 группа контроля - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; 2к1 - 2 группа контроля - исследование на начало наблюдения; 2к2 - 2 группа контроля - исследование в течение 1 мес. после завершения курса МР; МПР - мочеполовые расстройства; ВСД - вегетососудистые расстройства; ПЭР - психоэмоциональные расстройства; СР - соматические расстройства.

120 100 80

аг 60 40 20 0

МПС ВСР ПЭР СР

клинические группы

120 100 80 зг $0

40 20 0

МПС ВСР ПЭР СР

клинические группы

100 80 60 40 20 О

МПС ВСР ПЭР СР клинические группы-

МПС ВСР ПЭР СР

клинические группы

У пациентов группы контроля динамика была положительной, но уровень достоверности определялся сохранностью резервов адаптации - в группе 1к мы можем говорить лишь о тенденции к улучшению показателей МПС, ВСР, ПЭР и СР, а в группе 2к по критерию МПС в динамике отмечено достоверное улучшение показателя (р=0,003) и ПЭР (р=0,05).

Включение в комплекс немедикаментозной терапии тестостерона (РК «б») значительно уменьшало в динамике проявления андрогендефицита, причем результаты лечения, полученные по показателям со стороны мочеполовых и психоэмоциональных нарушений у пациентов в группе 1 были более явными, чем у пациентов 2-й группы.

Проявления соматических нарушений уменьшились у пациентов 1 и 2 группы в равной степени. Полученные данные позволяют предположить, что компенсация андрогенной недостаточности положительно влияет на состояния функциональных резервов адаптации за счет метаболического компонента, т.к. положительной динамикой вегетативных изменений на этом этапе исследования не подтвержден (табл.16).

Таблица 16 - Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «б» (относительные показатели - %)

Клини- Группа Группа Группа

ческие наблюдения 1 наблюдения 2 сравнения

проявле (п-18) (п=27)

ния 1 2 Р1 1 2 Р2 ФРТ (п=23) ФР! (п-18) РЗ

МПР 13(100) 5(39) 0,03 18(100) 10(56) 0,05 28(100) 15 (53) <0,001

ВСР 5(39) 3(20) 0,53 9(50) 9(50) 0,74 8(28) 1(4) <0,001

ПЭР 13(100) 2(15) 0,001 15(83) 6(33) 0,007 20(71) 6(21) <0,001

СР 13(100) 9(60) 0,004 18(100) 10(56) 0,005 21(75) 16(57) <0,001

Примечание: 1 - исследование на начало наблюдения; 2 - исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР - мочеполовые расстройства; ВСД - вегетососудистые расстройства; ПЭР - психоэмоциональные расстройства; СР -соматические расстройства; ФР - функциональные резервы. Р1 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 1; Р2 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 2; РЗ - достоверность разницы между группами наблюдения и группой сравнения на начало наблюдения.

Минимальное влияние РК оказал на вегетососудистые расстройства и это связано, в первую очередь, с изменением уровня регуляции у больных с низким РП. При оценке возможностей и активности любой из систем регуляции методически важно последовательно анализировать функциональное состояние каждого уровня системы: контроля - регуляции - управления. Снижение приспособительных способностей человека в современных медицинских исследованиях рассматривается

в качестве главного фактора, формирующего степень вероятностных или уже существующих патофизиологических изменений.

В комплексной программе «в» структура реабилитационного комплекса «а» была расширена за счет включения средств стимуляции лимфатического дренажа, что позволило достигнуть прогресса в динамике показателей, характеризующих состояние психоэмоциональной сферы и соматических проявлений у пациентов как 1, так и 2 группы, однако достоверное улучшение ПЭР наблюдалось только у пациентов 2 группы. Отмечена явная положительная тенденция в динамике показателей, характеризующих функцию мочеполовой системы у пациентов с высокими резервами адаптации (группа 1) и, хотя полученные данные не сопоставимы по результатам андрогензаместительной терапии, они явно свидетельствуют о том, что дополнительная элиминация экзо- и эндотоксинов приводит к активации гуморально-метаболических механизмов и ферментных систем (табл.17). Эта группа пациентов в течение 3-х месяцев находились под динамическим наблюдением с контролем основных показателей, характеризующих гормонально-метаболические нарушения 1 раз в месяц.

Таблица 17 - Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «в» (относительные показатели - %)

Клиничес- Группа Группа Группа

кие наблюдения 1 наблюдения 2 Сравнения (п=41)

проявлени я (п=16) (п=21)

1 2 Р1 1 2 Р2 1 2 РЗ

МПР 16(100) 8(50) 0,04 21(100) 18(86) 0,44 28(100) 15 (53) <0,001

ВСР 7(44) 4(25) 0,66 9(43) 8(38) 0,94 8(28) 1(4) <0,001

ПЭР 14(88) 4(25) 0,01 17(81) 7(33) 0,01 20(71) 6(21) <0,001

СР 11(72) 6(37) 0,22 21(100) 16(76) 0,11 21(75) 16(57) <0,001

Примечание: 1 - исследование на начало наблюдения; 2 - исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР - мочеполовые расстройства; ВСД - вегетососудистые расстройства; ПЭР - психоэмоциональные расстройства; СР -соматические расстройства. Р1 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 1; Р2 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 2; РЗ - достоверность разницы между группами наблюдения и группой сравнения на начало наблюдения.

Полученные данные были подтверждены достоверным увеличением уровня общего тестостерона (с 8±0,79 нмоль/л до 9,8±0,11 нмоль/л, р<0,05) и уменьшением инсулинорезистентности у пациентов группы 1. И, хотя полученные значения общего тестостерона по нормативным критериям находились в пределах значений, характеризующих гипоандрогению, не исключено, что положительная динамика МПР

была обусловлена метаболическими механизмами, и основные эффекты были связаны с увеличением уровня свободного тестостерона.

Зинамика Ли* е грчгла* обследуеиых

Г

гит» «гнгргда

Рисунок 8 - Сравнительный анализ динамики ИМТ в группе пациентов, получавших комплекс «б».

Отмечена выраженная тенденция к прогрессирующему снижению массы тела практически у всех пациентов группы наблюдения, несколько более выраженная у пациентов с сохранными функциональными резервами (ПАС<0,3) и отсутствие достоверных различий в динамике связано, скорее, с малочисленностью группы, но при построении линии тренда - прослеживается отчетливая положительная динамика (рис.8).

Оценивая динамику влияния ИГТ на показатели инсулинорезистентности и липидограммы, мы объединили пациентов группы 1 и 2 (27 чел.) для повышения достоверности полученных результатов и оценки влияния непосредственно методики. Стимуляция интерстициально-гуморального транспорта и лимфодренажа с использованием антигомотоксикологических препаратов приводила не только к снижению массы тела, но и к уменьшению проявлений инсулинорезистентности, что мы связываем с эффектом уменьшения эндотоксикоза, а также с улучшением выделительной функции почек и печени (рис.9.).

Динамика индекса ИР в группах обследованных

Р1 — достоверность различий в динамика у пациентов группы наблюдения

Рисунок 9 - Динамика индекса инсулинорезистентности у пациентов группы наблюдения, получивших комплексную программу «в» на этапе медицинской реабилитации.

Динамика уровня триглицеридов в группах обследуемых

1 иссл 2 иссл 3 иссл

Р-1- доетовернооть различий в динамик« у пациентов группы наблюдения Р2 — достоверность различий в сравнении е группой контроля

Рисунок 10 - Динамика триглицеридов у пациентов группы наблюдения, получивших комплексную программу «в» на этапе медицинской реабилитации.

Применение комплекса «г» в медицинской реабилитации обеспечило наиболее оптимальные результаты, которые, как в 1, так и во 2 группе превосходили в динамике результаты, полученные у пациентов группы «а» (табл.18).

Таблица 18 - Динамика проявлений возрастного андрогендефицита в процессе медицинской реабилитации комплекс «г» (относительные показатели - %)

Клиничес Группа наблюдения 1 (п=18) Группа наблюдения 2 (п=25) Группа сравнения

1 2 Р1 1 2 Р1 ФР| (п=23) ФР|(п=18) Р1

МПР ВСР ПЭР СР 18(100) 10(56) 11(61) 18(100) 6(33) 2(11) 4(22) 8(44) 0,01 0,29 0,13 0,03 25(100) 9(36) 18(72) 25(100) 10(40) 4(16) 5(20) 10(40) 0,001 0,26 0,008 0,001 28(100) 8(28) 20(71) 21(75) 15(53) 1(4) 6(21) 16(57) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: 1 - исследование на начало наблюдения; 2 - исследование после завершения комплекса медицинской реабилитации. МПР - мочеполовые расстройства; ВОД -вегетососудистые расстройства; ПЭР - психоэмоциональные расстройства; СР - соматические расстройства. Р1 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 1; Р2 - достоверность разницы динамики показателей у пациентов группы наблюдения 2; РЗ - достоверность разницы между группами наблюдения и группой сравнения на начало наблюдения.

Заместительная гормональная терапия в сочетании с методами немедикаментозной коррекции может быть признана средством выбора у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей организма.

Динамика показателей уровня тестостерона была изучена в группах пациентов, курс немедикаментозной терапии которых не предусматривал назначение тестостерона (группы 1а, 2а, 1в,2в).

тестостерон

В 2 исследование

Рисунок 11 - Динамика эндогенного тестостерона в процессе медицинской реабилитации.

Положительная динамика клинических проявлений получила объективное подтверждение (рис.11). Применение немедикаментозных технологий приводит к улучшению кровоснабжения тканей, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме. Под влиянием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества (тканевые гормоны), при помощи которых происходят сосудистые реакции, передача нервных импульсов и другие процессы. Все это активировало диссоциацию белков и увеличение продукции свободного тестостерона. Преимущественно метаболический уровень происходящих изменений объясняет незначительный эффект по коррекции вегетососудистых расстройств от применяемой терапии у пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей.

Массаж и миостимуляция приводят к усилению циркуляции лимфы, крови, межтканевой жидкости. Дополнительные эффекты от включения нелекарственных растительных препаратов - стимуляторов интерстициально-гуморального транспорта обусловлены уменьшением проявлений эндотоксикоза, выведением ксенобиотиков и эндотоксинов, что способствует восстановлению гормонального баланса и уменьшению уровня антагонистов андрогенов. Механизм действия каждого из компонентов лечебного комплекса был неоднократно изучен и доказан, как клиническими, так и лабораторными исследованиями (Л.П.Свиридкина и др., 2002; 2007; Ю.М. Левин и др., 2011).

Состояние неудовлетворительной адаптации характеризуется повышением степени напряжения регуляторных систем, но сопровождается снижением функционального резерва. При срыве адаптации, что имеет место у больных с возрастным андрогендефицитом, происходит резкое снижение уровня функционирования системы в результате истощения регуляторных систем. Применение немедикаментозных технологий оказывало положительное влияние и на функциональные резервы организма (рис.12).

Большое значение имеет определение и коррекция психологического статуса больных. В оценке качества жизни (вР-Зб) больных отмечено снижение уровня физического функционирования (РБ), ролевого (ШЭ) и эмоционального (ЫЕ) особенно, в группе пациентов с низким уровнем реабилитационных возможностей (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья также снижался.

Для того, чтобы медицинская реабилитация в целом и восстановительное лечение, в частности, оказывали хороший эффект, как медико - социальный, так и экономический, врачам, осуществляющим отбор пациентов на этап медицинской реабилитации, необходимо пользоваться методами научного медицинского прогнозирования и методами контроля эффективности восстановительного лечения.

И 1 исследование ВЭ 2 исследование

2 исследование 1 исследование

Рисунок 12. Динамика показателя адаптационного соответствия (ПАС) в группах обследованных пациентов.

Медицинская помощь больным на любом этапе (госпитальном, амбулаторном, санаторно-курортном) направлена на сохранение ресурсов организма, максимальное восстановление нарушенных функций и способности к обеспечению жизнедеятельности при сочетании с благоприятными социально-средовыми факторами. Вопросы оказания медицинской помощи непосредственно связаны с оценкой перспективности и прогнозирования результатов лечебных воздействий, учитывающей возможности организма больного. Поэтому нами были предложены критерии для отбора на этап медицинской реабилитации, которые могут быть использованы как для амбулаторной помощи, так и санаторно-курортного лечения. Разработан алгоритм отбора пациентов с андрогендефицитом на этап медицинской реабилитации (рис.13).

Эрехтмльнзя дисфункция |

Андрогендефицит

Медицинам реаонптация

Амдрогендефицн

т «■»

РИДЖИШШ ; мониторинг !

ииссчителыия гормонотерапия

Немеди I каиентожые | Методы» ммееттепьная гормоиг&рапия

Аядрогеидефицш! : Андрогендефициг

* + » I «»а

Ш№НГОЗНЗЯ______

терапия : ; Медицинская, реабиптацня;

-Консультация ;психотерапевта

Рисунок 13 - Алгоритм отбора пациентов для медицинской реабилитации на этапе диагностики.

АнД«+» - андрогендефицит выявлен; АнД«-» - андрогендефицит не выявлен; ЗГТ -заместительная гормонотерапия; НТ - немедикаментозная терапия; МР - медицинская реабилитация; ЭД - эректильная дисфункция.

После отбора пациентов на этап медицинской реабилитации для проведения оптимального курса и повышения эффективности осуществлялся индивидуальный подбор реабилитационного комплекса с учетом индивидуальных особенностей организма, включая оценку функциональных резервов, соматотипирование, уровень коморбидности (рис.14).

Эректильная дисфункция

Лплро! енлефыкит «+»

/

Медицинская реабилитация

ПАС>»,Э

НАС <0-3

'>ПЛ0*|01>фНЫ&|

ст

¡' Нежели "'!

Эктойорфный к аромсжуточыый

| ИК > 10 ИК <10

1

ИК <10

мет«*зы<-ЭГ'

пиш |_Л I И-

[емели«* Меи точная т^ратия ;

згт

Йемгинка.жн гдоньиЛ

Рисунок 14. Алгоритм выбора технологии на этапе медицинской реабилитации.

АнД - андрогендефицит; ЗГТ - заместительная гормонотерапия; ИК - индекс коморбидности; МР - медицинская реабилитация; ПАС - показатель адаптационного соответствия; ЭД - эректильная дисфункция

ВЫВОДЫ

1. Установленными факторами риска развития нарушений сексуальной и репродуктивной функции у мужчин в возрасте 40-60 лет являются эндоморфный соматотип, высокий уровень коморбидности (СШ.8>10) и снижение функциональных резервов организма. Прогностический риск развития андрогендефицита при эндоморфном соматотипе увеличивается почти в 2 раза (ЯК=1,29; р<0,01; (Ж=1,8; р<0,001), у пациентов с индексом коморбидности СИ18>10 более, чем в 3,5 раза (Ю*=1,52; р<0,001; 011=3,7; р<0,001). Важным фактором риска андрогендефицита оказался низкий уровень функциональных резервов (показатель адаптационного соответствия >0,3) - Ш1=2,5; р<0,001.

2. Применение немедикаментозных методов общего действия оказывало положительное влияние на проявления соматических и психоэмоциональных нарушений у 91% пациентов. Эффективность применения немедикаментозных технологий в коррекции андрогенного дефицита доказана для пациентов с высокими функциональными резервами (положительная динамика в 33% случаев), с увеличением эффекта при сочетании с низким уровнем коморбидности и эктоморфным соматотипом (45%).

3. Значимыми предикторами эффективности комбинированных методов терапии следует считать эктоморфный соматотип (%2=9,7, р<0,001) и низкий уровень коморбидности (х2=12,3, р<0,001). Низкий уровень реабилитационный возможностей (ПАС>0,3) не позволял достигнуть терапевтического эффекта в группе пациентов, получавших комплекс немедикаментозных методов реабилитации («О» динамика в проявлении симптомов андрогенной недостаточности).

4. Включение в реабилитационный комплекс андрогензаместительной терапии способствовало положительной динамике клинико-метаболических проявлений (снижение ИМТ, индекса НОМА, дислипидемии) у 36% пациентов с высоким уровнем ФР и 25% с низким уровнем ФР, что было значительно выше чем в группе сравнения (17%). Положительная динамика проявлений эрекгальной дисфункции у пациентов с высокими ФР при использовании комплексных технологий (немедикаментозные методики и заместительная терапия тестостероном) отмечены у 73% пациентов (64% в группе сравнения р<0,01),

5. Включение стимуляторов интерстициально-гуморального транспорта в реабилитационный комплекс позволило повысить эффективность медицинской реабилитации в группе обследованных не только у пациентов с высоким уровнем реабилитационных возможностей, но и у пациентов с исходно низким ФР (3^11,4, р<0,001) и у пациентов с эндоморфным соматотипом (%2=7,4, р<0,01), что позволяет признать перспективность метода. Методика, направленная на активацию тканевого метаболизма, опосредованно приводила к увеличению функциональных резервов и улучшению реабилитационного прогноза.

6. У больных возрастным андрогендефицитом наблюдалось повышение личностной и ситуационной тревожности. Показатель реактивной тревожности (ТС) имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) г=0,32 и в обратной зависимости от уровня социального функционирования (г=-0,48) и психологического здоровья (г=-0,34). Применение немедикаментозных методов медицинской реабилитации приводило к улучшению психологического здоровья (91% пациентов с высокими ФР и 74% пациентов с низким ФР), снижению личностной тревожности (у 71% и 54% соответственно). Социальное функционирование увеличивалось у пациентов группы наблюдения (ПАС<0,3) у 20%. Корреляционной зависимости динамики показателей психологической

адаптации в процессе медицинской реабилитации от соматотипа и уровня коморбидности выявлено не было.

Полученные результаты позволили нам сформулировать конкретные рекомендации для практического здравоохранения.

Практические рекомендации

1. При отборе пациентов на этап медицинской реабилитации с применением немедикаментозных технологий кроме утвержденных стандартных диагностических исследований рекомендуется в перечень необходимых обследований включать оценку уровня коморбидности, сохранность функциональных резервов и конституциональные особенности пациента.

2. Показанием для назначения андрогензаместительной терапии без немедикаментозной технологий, является низкий уровень функциональных резервов (ПА.00,3) и высокий уровень коморбидности (CIRS>10), так как эффективность немедикаментозных методов у данной группы пациентов не доказана.

3. Пациентам с эндоморфным соматотипом показано применение только комбинированной (немедикаментозная в сочетании с заместительной гормональной) терапии.

4. Относительным противопоказанием для назначения немедикаментозной терапии является сочетание высокого уровня коморбидности (ИК >10 баллов), недостаточность функциональных резервов и эдоморфного соматотипа.

5. При выборе комплекса терапии и объема немедикаментозных методов (количества методов, количество процедур, сочетаемость) на этапе санаторно-курортного лечения необходимо руководствоваться сохранностью функциональных резервов с определением режима: щадящего, • щадяще-тренирующего и тренирующего.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Сулейменов Е.А. Андрогель в коррекции эректильной дисфункции у пациентов с возрастным гипогонадизмом / М.К.Алчинбаев, Т.Э. Хусаинов, Т.М. Туленов, Е.Ш. Исмолдаев, Е.А.Сулейменов // Медицина. - № 2,2008. - С. 38-40.

2. Сулейменов Е.А. Оценка клинической эффективности препарата Андрогель при лечении гипогонадизма у мужчин старшего возраста / М.К. Алчинбаев, Е.А.Сулейменов, Т.Э. Хусаинов // Медицина. - №7,2008. - С.34-36.

3. Сулейменов Е.А. Качество жизни мужчин при эректильных дисфункциях на фоне соматических заболеваний и оценка эффективности препарата «Сиалис» (Тадалафил) / Е.А.Сулейменов // Вестник ЮКГМА. - 2008. - №3.-С.94-95.

4. Сулейменов Е.А. Оценка клинической эффективности препарата «Андрогель» при лечении гипогонадизма / Е.А.Сулейменов, М.К.Алчинбаев, Т.Э. Хусаинов // Вестник ЮКГМА. - 2008,-№3. - С.91-93.

5. Сулейменов Е.А. Качество жизни мужчины при эректильных дисфункциях на фоне соматических заболеваний / Е.А. Сулейменов, Т.М. Туленов, Ч.А. Нугманов // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб.тр IX конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. - Алматы, 2008. - С.259-260.

6. Сулейменов Е.А. Сравнительная характеристика ингибиторов ФДЭ-5 при лечении эрекгильной дисфункции // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб.тр IX конференции молодых ученых-медиков стран СНГ.

- Алматы, 2008. - С.258-259.

7. Патент на изобретение №21407 от 27.04.2009 г. Способ эндоскопической диагностики заболеваний органов мошонки / Алчинбаев М.К., Хусаинов Т.Э., Туленов Т.М., Исмолдаев Б.Ш., Абсиметов А.К., Сулейменов Е.А., Буканов Т.М., Нугманов Ч.А.; НЦ урологии.

8. Патент на изобретение №21398 от 27.04.2009 г. Способ ультразвуковой диагностики необструктивной азооспермии / Алчинбаев М.К., Ибраева А.Ш., Хусаинов Т.Э., Исмолдаев Е.Ш., Туленов Т.М., Абсиметов А.К., Нугманов Ч.А., Ералиева А.У., Жумабеков М.Г., Сулейменов Е.А.; НЦ урологии.

9. Патент на изобретение № 21400 от 27.04.2009 г. Способ микрохирургического лечения обструктивной азооспермии / Алчинбаев М.К., Хусаинов Т.Э., Исмолдаев Е.Ш., Туленов Т.М., Абсиметов А.К., Нугманов Ч.А., Сулейменов Е.А.; НЦ урологии.

10. Сулейменов Е.А. Оценка сексуальной функции у больных с ДГПЖ после хирургического лечения / Е.А.Сулейменов // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб.тр. X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ.

- Алматы, 2009. - С.256.

11. Сулейменов Е.А. Лечение эректильной дисфункции в современных условиях / Е.А. Сулейменов, М.К. Алчинбаев, Т.Э. Хусаинов // Медицинский журнал ОМС. - 2007, № 6(10).- С. 53.

12. Сулейменов Е.А. Анализ сексуальных и копулятивных дисфункций у пациентов с ДГПЖ после оперативного лечения / Е.А. Сулейменов // Современные проблемы теоретической и клинической медицины. Сб.тр. X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. - Алматы, 2009. - С.257-260.

13. Сулейменов Е.А. Оценка сексуальной функции у больных с ДГПЖ после хирургического лечения / Т.Э. Хусаинов, Е.А.Сулейменов // Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах. Материалы научно-практической конференции. - Кызылорда, 2009. - С. 214-216.

14. Сулейменов Е.А. Современные подходы к оценке копулятивных нарушений у пациентов с ДГЖ / Е.А.Сулейменов // Актуальные вопросы и развитие

хирургической службы в регионах. Материалы научно-практической конференции. -Кызылорда, 2009. - С. 150-153.

15. Сулейменов Е.А. Анализ эффективности консервативной терапии сексуальных дисфункций при ДГПЖ. // Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах. Материалы научно-практической конференции. -Кызылорда, 2009. - С. 56-57.

16. Сулейменов Е.А. Анализ сексуальных и копулятивных дисфункций у пациентов с ДГПЖ после хирургического лечения // Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах. Материалы научно-практической конференции. -Кзыл-Орда. - 2009. - С.44-47.

17. Сулейменов Е.А. Мониторирование ночных пенильных туменесценций в дифференциальной диагностике эректильной дисфункии мужчин в отдаленный период после уретропластики / Хусаинов Т.Э., Табынбаев Н.Б., Сулейменов Е.А., Масасин А.Ю. // Актуальные вопросы и развитие хирургической службы в регионах. Материалы научно-практической конференции. - Кызылорда, 2009. - С. 210-214.

18. Suleimenov Y.Application of Androgel During Androgen deficiency in Aging Male/ Alchinbaev M.K., Khussainov Т.Е., Ismoldayev E., Zhumabekov M., Absimetov A., Sychynava G., Nugmanov C., Brimzhanov M.,Suleimenov Y.// Urology, 2009 - Volume 74, Supplement 4A. MP-11.09. - P.596 (Журнал Всемирной Ассоциации урологов, КНР г. Шанхай.).

19. Сулейменов Е.А. Оценка эффективности и безопасности препарата Проскар при лечении ДГПЖ / М.К. Алчинбаев, Е.А. Сулейменов, Т.Э. Хусаинов // Методические рекомендации. - Алматы, 2010 г.

20. Сулейменов Е.А. Распространенность уроандрологической патологии на фоне соматических заболеваний у жителей города Алматы / М.К. Алчинбаев, Е.А.Сулейменов, Т.Э. Хусаинов // в кн.: Материалы съезда урологов Казахстана и II Евразийского андрологического Конгресса. Алматы, 2010. - С.157-158.

21. Сулейменов Е.А. Оценка клинической эффективности препарата Импаза в лечении сексуальных дисфункций при ДГПЖ/ М.К.Алчинбаев, Е.А.Сулейменов, Т.Э. Хусаинов // Методические рекомендации. - Алматы, 2010 г.

22. Сулейменов Е.А. Применение препарата Омник-Окас в лечении ДГПЖ / М.К. Алчинбаев, Е.А.Сулейменов, Т.Э. Хусаинов // Методические рекомендации. -Алматы, 2010 г.

23. Сулейменов Е.А. Клиническая характеристика заболеваний репродуктивной системы / Хусаинов Т.Э., Сулейменов Е.А. и др. // VII Mezhdunarodney naukowi-praktycznez konferencji «Wschodnie partnerstwo-2011» 07-15 wrzesnia 2011 roku- Volume 5 Medycyna nauk biologicznych Ekologia Chemia I chemiczne technologie Weterynaria.-Przemysl Nauka i studia.- 201 l.-C.10-14.

24. Сулейменов Е.А. Психосоматические характеристики и риск развития андрогендефицита / Е.А.Сулейменов, В.Н. Сергеев, С.М. Телеспаев и др. //

Материалы II Всероссийского конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ 25-28 мая Москва. - Москва, 2014. - С.443.

25. Сулейменов Е.А. Оценка резервов адаптации в разработке персонифицированных программ этапной медицинской реабилитации больных с эндокринными заболеваниями / И.А. Курникова, Е.А. Сулейменов, К.А. Евстягина и др. // Материалы II Всероссийского конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ 25-28 мая Москва. - Москва, 2014. - С.53.

26. Сулейменов Е.А. Психологическая составляющая в структуре системной оценки реабилитационных возможностей / И.А. Курникова, В.Н. Сергеев, Е.А.Сулейменов, К.А. Евстягина // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2014, №11. - С.50-62

27. Сулейменов Е.А. Эффективность восстановительных программ и реабилитационный прогноз / И.А. Курникова, Е.А. Сулейменов, В.Н. Сергеев, К.А. Евстягина, В.И. Михайлов, З.В. Щербова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014, №10. - С.67-72

28. Сулейменов Е.А. Психологические и социальные аспекты в структуре адаптации пациентов с возрастным андрогендефицитом / Е.А. Сулейменов, К.А. Евстягина, И.А. Курникова, В.Б. Лебедев, В.Н. Сергеев, С.М. Телеспаев // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2014, №12. - С. 46-54.

29. Сулейменов Е.А. Возрастной апдрогендефицит и конституциональные особенности организма // Современные проблемы науки и образования. - 2014, №7 www.science-education.ru

30. Сулейменов Е.А. Медицинская реабилитация пациентов с эректильной дисфункцией // Современные проблемы науки и образования. - 2014, №7 www.science-education.ru

31. Сулейменов Е.А. Резервы адаптации в прогнозировании риска сердечно-сосудистой патологии у больных с метаболическими нарушениями / И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, Е.А. Сулейменов // Фундаментальные исследования. - 2014, №10 (часть 5). - С.913-919 http://search.rae.ru/

32. Сулейменов Е.А. Возрастной андрогендефицит в структуре коморбидной патологии / Е.А. Сулейменов, К.А. Евстягина // Фундаментальные исследования. - 2014, №10 (часть 5). - С.978-981 http://search.rae.ru/

33. Сулейменов Е.А. Оценка психологического состояния больных с эндокринными заболеваниями в процессе немедикаментозной терапии / И.А. Курникова, Е.А. Сулейменов, Т.В. Кочемасова // Фундаментальные исследования. - 2014, №10 (часть 7). - С.1408-1415.

34. Сулейменов Е.А. Нарушения метаболических процессов и состояние психического здоровья / И.А. Курникова, Е.А. Сулейменов, Т.В. Кочемасова // Материалы II Международного междисциплинарного конгресса «Экологая мозга: искусство взаимодействия с окружающей средой». - Москва, 2014. - С.

35. Сулейменов Е.А. Анализ эффективности немедикаментозных и комплексных методов медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогендефицитом / Е.А. Сулейменов// Медицина. -2014, №3/141- С.70

36. Сулейменов Е.А. Комплексные технологии немедикаментозных методов медицинской реабилитации пациентов с возрастным андрогенным дефицитом на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Е.А. Сулейменов // Медицина. -2014, №3/141- С.72

37. Сулейменов Е.А. Анализ и оценка резервов адаптации в разработке персонифицированных программ этапной медицинской реабилитации больных с эндокринными заболеваниями /Е.А. Сулейменов, И.А. Курникова // Материалы Всемирного Конгресса «Мужское здоровье. Междисциплинарный подход.

38. Качество жизни», VIII Международного конгресса ISAAM «От канцерофобии к профилактике рака: Дефицит половых гормонов и инсулинорезистентность». - Алматы, 2014. - С.112

39. Сулейменов Е.А. Андрогенный дефицит: психосоматические характеристики и риск развития /Е.А. Сулейменов, И.А. Курникова //Материалы Всемирного Конгресса «Мужское здоровье. Междисциплинарный подход. Качество жизни», VIII Международного конгресса ISAAM «От канцерофобии к профилактике рака: Дефицит половых гормонов и инсулинорезистентность». - Алматы, 2014. -С.114

40. Инновационный Патент на изобретение №21993 от 26.10.2009 г. Комитет по правам интеллектуальной собственности Министерства юстиции Республики Казахстан «Способ дифференциальной диагностики эректильной дисфункции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы». Патентообладатель: Сулейменов Е.А. Бюллетень Национального института интеллектуальной собственности Комитета по правам интеллектуальной собственности Министерства юстиции Республики Казахстан, 2009. - №12.-С.174

41. Сулейменов Е.А. Глава в 3-х томной коллективной монографии «Фундаментальные и прикладные аспекты современных эколого-биологических и медико-технологических исследований»: Глава 2. Резервы адаптации в прогнозировании риска сердечно-сосудистой патологии у больных с метаболическими нарушениями / Курникова И.А., Кузнецова И.А., Сулейменов Е.А. - Том 1. - Ришон ле-Цион: Издательство «MEDIAL», Израиль, 2014. - С.37-62.

42. Suleymenov Е.А. Activators of lymphatic drainage in overcoming insulin resistance / Kurnikova I.A., Zykina S.A.,Suleymenov E.A.// European Science and Technology [Text]: materials of the IX international research and practice conference, Munich, December 24-25,2014 / publishing office Vera Vertag Waldkraiburg - Munich -Germany,2014 - p.413-414. ISBN 978-3-941352-42-1

43. Suleymenov E.A. Adaptation reserves in assessing the quality of heals / Suleymenov E.A., Kurnikova I.A. // European Science and Technology [Text]: materials of

the IX international research and practice conference, Munich, December 24-25,2014 / publishing office Vera Veriag Waldkraiburg - Munich - Germany,2014 - p.436-437. ISBN 978-3-941352-42-1

44. Сулейменов E.A. Питьевая бальнеотерапия в коррекции метаболических нарушений у пациентов с возрастным андрогендефицитом / Е.А. Сулейменов, И.А. Курникова, Т.В. Кочемасова, С.М. Телеспаев // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2015, №1.

45. Сулейменов Е.А. Влияние дисбиоза кишечника на липидный обмен (часть 1) / З.Р. Шербова, В.Н. Сергеев, В.И. Михайлов, А.Г. Одинец, А.Б. Петухов, В.Т. Порядина, Е.А. Сулейменов и др. // Терапевт. -2015,№1. - С.45-50.

46. Сулейменов Е.А. Влияние дисбиоза кишечника на липидный обмен (часть 2) / З.Р. Шербова, В.Н. Сергеев, В.И. Михайлов, А.Г. Одинец, A.B. Петухов, В.Т. Порядина, Е.А. Сулейменов и др. // Терапевт. - 2015,№2. - С.38-42.

47. Сулейменов Е.А. Комбинированные методы немедикаментозной терапии больных с метаболическими нарушениями /Курникова И.А., Сергеев В.Н., Евстягина К.А., Артикулова И.Н., Сулейменов Е.А. // Материалы Первого международного конгресса «Санаторно-курортное лечение». - 18-19 марта 2015г., Москва.

48. Сулейменов Е.А. Скрининг факторов риска развития андрогенной недостаточности / Телеспаев С.М., Сулейменов Е.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2015,№4. www.science-education.ru

49. Сулейменов Е.А. Методы общеклинической лимфологии в коррекции андрогенной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом / Сулейменов Е.А., Уалиханова А.У., Телеспаев С.М. // Современные проблемы науки и образования. - 2015,№4. www.science-education.ru/

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертензия; АнД - андрогенный дефицит;

ДГПЖ -доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

ДГТ -дигидротестостерон;

ЗГТ - заместительная гормональная терапия;

ЗТТ - заместительная терапия тестостероном;

ИФИ - индекс функциональных изменений;

КЖ - качество жизни;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности;

МИЭФ - международный индекс эректильной дисфункции;

ОЗМ - острая задержка мочи;

ПАС - показатель адаптационного соответствия;

РП - реабилитационный потенциал;

РПР - реабилитационный прогноз;

ПСА — простат специфический антиген

СМАД — суточный мониторинг артериального давления;

СНМП - симптомы нижних мочевых путей;

СССГ - глобулин, связывающий половые гормоны;

ТГ - триглицериды;

ТС - тестостерон;

ФР - функциональные резервы организма;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЦНС - центральная нервная система;

ЭД - эректильная дисфункция;

ЭКГ - электрокардиография;

AUA —Американская урологическая ассоциация;

С 1RS - кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale)

IPSS - международная шкала простатических симптомов;

DAN-PSS-Sex - Датская шкала простатических симптомов;

НвА1с - гликозилированный гемоглобин;

РСА — простат специфический антиген

Заказ № 261. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а.тёл.(499)250-92-06 www.postator.ru