Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности и пути коррекции дисбиоза кишечника и дислипедемии у больных с функциональным запросом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности и пути коррекции дисбиоза кишечника и дислипедемии у больных с функциональным запросом
003480461
На правах рукописи
ПЕТРЕНКО Валентин Валерьевич
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА И ДИСЛИПИДЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 ОКТ 2009
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009
003480461
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Успенский Юрий Павлович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук профессор Рысс Евгений Симонович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Защита диссертации состоится «Л6> ноября 2009 г. в «_» часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).
Автореферат разослан < > октября 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор
Ю.П.Успенский
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Внимание к проблеме хронического запора в мире достаточно велико, в том числе с позиций его оценки как фактора риска колоректального рака (Ше-меровский, 2002). В структуре запоров наряду с запорами органической природы, существенное место занимают так называемые иднопатические (первичные, функциональные) запоры. Понятие функционального запора в настоящее время определяется консенсусом, известным как «Римские критерии III» 2005 года. Данное соглашение не только дает критерии диагностики функционального запора, но и разграничивает его с понятием «синдром раздраженного кишечника (СРК) с запором». При этом различие между ними определяется прежде всего наличием абдоминального болевого синдрома в случае СРК (Бельмер C.B., Га-силинаТ.В., 2009).
Следует признать, что за последние 10-12 лет абсолютное большинство исследований в области функциональных заболеваний кишечника было посвящено именно СРК, изучению преимущественно клинико-психологических и социальных аспектов данного страдания. Однако, далеко не все случаи запора при отсутствии органического субстрата заболевания, особенно в старшем и пожилом возрасте, соответствуют критериям СРК. Данное обстоятельство особенно важно в связи с получением новых научных данных о сопряженности заболеваний органов пищеварения и метаболических нарушений (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003), а также в свете представлений о влиянии микробиоценоза кишечника на обменные процессы, протекающие в организме человека (Шендеров Б.А., Манвелова М.А., 1992, 1997, Шендеров Б.А., 1998).
Вместе с тем, работы, посвященные изучению функциональных заболеваний кишечника с позиций комплексной оценки изменений его микробиоценоза и метаболических нарушений, весьма немногочисленны, практически отсутствуют сведения, касающиеся ассоциации указанных состояний с функциональным запором.
В то же время у данной категории пациентов существуют патофизиологические предпосылки для формирования нарушений липидного обмена. При этом в условиях сочетающегося с констипацией дисбиоза кишечника (ДК) у больных функциональным запором развивается нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшение экскреции продуктов метаболизма холестерина с фекалиями, что способствует формированию дислипидемии (ДЛП), являющейся одним из важнейших факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний.
Таким образом, в целом распространенность метаболических расстройств и их характер у больных функциональным запором требуют уточнения, а подходы к их коррекции у данной категории больных нуждаются в совершенствовании. Следовательно, имеется актуальность исследования в целях оценки нарушений микробиоценоза кишечника и метаболических нарушений у больных функциональным запором для выявления их распространенности и разработки подходов к лечению.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей микробиоценоза кишечника и липидного обмена у больных с функциональным запором и их изменений на фоне проводимого лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений заболевания у больных с функциональным запором и их динамику в зависимости от характера проводимого лечения.
2. Оценить особенности микробиоценоза кишечника у больных с функциональным запором и динамику показателей, характеризующих состояние кишечной микрофлоры, при использовании холе-ретической терапии и назначении пребиотика с осмотическим действием.
3. Провести анализ распространенности и оценить характер нарушений липидного спектра крови у больных с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника.
4. Проанализировать динамику показателей липидного спектра крови у больных с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, при использовании холере-тической терапии и назначении пребиотика с осмотическим действием.
5. Изучить особенности психологического статуса и качества жизни больных с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, и их изменения при использовании дифференцированных подходов к лечению.
Научная новнзна.
Впервые изучена распространенность нарушений липидного спектра крови у больных функциональным запором, уточнен тип дислипидемии.
Получены новые данные о составе микрофлоры (просветной и пристеночной) кишечника у больных функциональным запором, ассоциированным с дислипидемией и дисбиозом кишечника.
Уточнены клинические возможности препаратов с пребиотическим и хо-леретическим действием в коррекции синдрома запора, дисбиоза кишечника и нарушений липидного спектра крови у больных функциональным запором, ассоциированным с дислипидемией.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные данные о распространенности дислипидемии у больных функциональным запором и возможностях ее коррекции препаратами пребио-тического и холеретического действия актуальны с теоретической точки зрения и имеют практическую ценность для клинической работы. В целях практического здравоохранения важным является необходимость оценки липидного спектра крови при диспансерном наблюдении больных функциональным запо-
ром и коррекция выявленной дислипидемии путем воздействия на физиологические механизмы регуляции липидного обмена.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных с функциональным запором выявляется тесная сопряженность синдрома констипации с дисбиозом кишечника.
2. Наличие функционального запора ассоциировано с нарушением психологического статуса и снижением качества жизни пациентов.
3. Функциональный запор, сочетающийся с нарушениями микробиоценоза кишечника, ассоциирован с частым развитием изменений липидного спектра крови по типу дислипидемии.
4. Применение растительных желчегонных средств на основе артишока и неадсорбирующегося дисахарида лактулозы восстанавливает регулярность стула, оказывает корригирующее влияние на состояние кишечного микробиоценоза и способствует уменьшению выраженности дислипидемии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: 9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2007»; отчетные научно-практические конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» - 2008 и 2009 годы. Реализация работы.
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры Пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, в работе СПб ГУЗ городская поликлиника №38, ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе ] - в издании, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 163 источника, из которых 103 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического и терапевтического отделений клиники Пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных с функциональным запором (ФЗ). Для придания выборке максимальной клинической однородности, в состав групп обследованных пациентов не были включены больные с клинически выраженным атеросклерозом крупных сосудов, эндокринной патологией, выраженной хронической сердечнососудистой недостаточностью, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, имеющие онкологические заболевания и клинически значимую сопутствующую общесоматическую патологию, а равно и другие заболевания, при которых констипация могла носить вторичный характер.
Проведено первичное обследование 117 больных с функциональным запором,- у 66 из них (56,4%) выявлена дислипидемия.
В дальнейшее исследование были включены только указанные 66 человек с дислипидемией.
Для оценки влияния лечения на клиническое течение, лабораторные проявления заболевания, динамику психологического статуса, состояние ки-
шечного микробиоценоза были выделены 3 группы пациентов общей численностью 66 человек, у которых согласно проведенным стандартизированному опросу, лабораторно-инструментальным исследованиям отсутствовали признаки органической патологии толстой кишки, «симптомы тревоги». В зависимости от варианта получаемой терапии было сформировано две группы исследования и одна группа сравнения. В группу исследования 1 было включено 14 пациентов с функциональным запором, которым проводилось комплексное лечение, включающее диетические рекомендации, рекомендации по коррекции питьевого, двигательного режима, а также препарат лактулозы «Дюфалак» в дозе 15мл утром натощак в течение 4 недель. В группу исследования 2 вошли 26 пациентов с функциональным запором, у которых общие рекомендации дополнялись назначением биологически активной добавки с желчегонным и ге-патолротективным действием «Хофитол» в дозе 2 драже 3 раза в день перед едой в течение 4 недель. Группу сравнения составили 26 пациентов с функциональным запором, у которых общие рекомендации не дополнялись назначением медикаментозной терапии.
Клиническое обследование больных включало подробный расспрос и оценку жалоб (при оценке их интенсивности применялась аналоговая шкала с 7 градациями - от отсутствия признака до его крайней степени выраженности), анамнеза заболевания и жизни больного. Диагноз функционального запора устанавливался в соответствии с Римской классификационной системой функциональных заболеваний пищеварительной системы 3 пересмотра (2005 год).
Для постановки предварительного диагноза выполнялись основные и дополнительные критерии (Longstreth G.F. и соавт, 2006):
Основные критерии: два из следующих признаков:
1. Не более трех дефекаций в неделю
2. Патологическая форма стула (плотный или твердый не менее четверти всех дефекаций за оцениваемый период времени)
3. Натуживание при 25% дефекаций и более.
4. Чувство препятствия при 25% дефекаций и более.
5. Чувство неполного опорожнения при 25% дефекаций и более.
6. Ручные вспомогательные мероприятия при 25% дефекаций и более.
Дополнительные критерии:
1. Не выполняются основные критерии СРК.
2. Неоформленный стул, в отсутствие приема слабительных, реже, чем твердый.
Преимущество в определении пациента как страдающего хроническим запором отдается определению характера (формы) стула. По Римскому соглашению 2005 года последняя оценивается согласно Бристольской шкале, которая выделяет 7 типов стула: от 1 типа (отдельные твердые как орехи комочки) до 7 типа (жидкий, водянистый); 1-2 типы стула свидетельствуют в пользу замедленного транзита кишечного содержимого, являясь надежным критерием запора.
При расспросе у больных так же выявлялось наличие клинических проявлений дисбиоза кишечника: метеоризм, урчание, вздутие и распирание живота.
При физикальном обследовании производилась оценка антропометрических данных. Лабораторные методы исследования проводились в соответствии с общепринятыми методиками и включали в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий холестерин (ХС), холестерин липопро-деидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопродеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), билирубин, амилаза, щелочная фосфатаза, глюкоза и др.), общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, яйца глистов. Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на дисбиоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением анаэробной техники и специальных питательных сред на кафедре микробиологии ГОУВПО СП6ГМА им. И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Ори-шак Е.А. и к.м.н., ассистентом Ниловой Л.Ю.
Для установления типа дислипидемии использовали такие лабораторные данные, как: ХС сыворотки крови, ТГ, ХС ЛПВП. Содержание холестерина в ЛПНП осуществляли расчетным методом по формуле Фридвальда (ХС ЛПНП,
ммоль/л = ХС - ХС ЛПВП - (0,45 х триглицериды)). Фенотипирование дисли-пидемий осуществлялось по классификации предложенной в 1967 году D.Fredrickson et al. и одобренной и расширенной в 1970 году ВОЗ. Коэффициент атерогенности высчитывался по формуле А.Н.Климова: КА = (общий ХС -ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП; нормальным считается показатель менее 3,0.
Психологическое исследование проводилось с использованием психодиагностических шкал и методик, допускающих количественную оценку изучаемых признаков: шкалы самооценки Ч.Д.Спилбергера- ЮЛ.Ханина, шкалы Цунга, опросника Мини-Мульт. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросников SF-36 и GSRS.
Все клинические, лабораторные, психологические показатели и показатели качества жизни, зарегистрированные у больных функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием пакета статистической обработки данных Microsoft Excel и дополнения MegaStat, пакета программ для статистического анализа STATISTICA for Windows (версия 6.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Средний возраст больных функциональным запором в выборке составил 53,73±4,82 года. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,76.
Средняя длительность заболевания составила 13,84±4,18 года. В 40% случаев длительность заболевания составила 10 лет и более.
Неежедневный стул имели 80,3% больных, у 84,85% - стул был 1 или 2 типа по Бристольской шкале, 85% регулярно нуждались в натуживани при дефекации.
Для больных ФЗ большую значимость имели такие субъективные жалобы как затруднение опорожнения (95,5%) и чувство неполного опорожнения (92,4%), требующие натуживания, нежели достаточно объективный показатель - наличие твердого стула (72,7% обследованных).
Это отмечено и при оценке того насколько сильно беспокоили эти жалобы: встречаемость терминов «сильно» и «очень сильно» в структуре жалоб на чувство неполного опорожнения составляет 31,8%, на чувство затрудненного опорожнения - 30,04%, на твердый стул - только 13,6% пациентов.
При оценке качества жизни у больных функциональным запором и дис-липидемией в сравнении с данными по популяции города Санкт-Петербурга (Новик A.A., 2007), обращает на себя внимание нарушение социальной активности пациентов (SF), повседневной деятельности (RE, RP), обусловленных ухудшением физического и эмоционального состояния (таблица 1):
Таблица 1
Качество жизни больных функциональным запором с дислипидемией
и жителей Санкт-Петербурга по опроснику SF-36
Шкала Показатель у боль- Показатель у жителей
ных ФЗ, М±ш СПб,М
Общее здоровье (GH) 54,11±5,85 54,1
Физическое функциони- 79,55±7,50 79,6
рование (PF)
Продолжение таблицы 1
Ролевое физическое функционирование(ЯР) 46,36±11,76 64,9
Ролевое эмоциональное 49,50±11,71 66,5
функционирование(ЯЕ)
Социальное функционирование (5 Р) 48,48±4,02 68,0
Боль (ВР) 59,44±6,33 66,4
Жизнеспособность (УТ) 44,43±6,11 56,2
Психологическое здоровье (МН) 56,73±5,71 58,0
Выявлена корреляционная связь (р<0,05) шкалы общего здоровья (вН) с выраженностью затруднения при опорожнении (г=-0,35), степенью дисбиоза кишечника (г=-0,46), уровнем (КОЕ/г) бифидобактерий в толстой кишке (г=+0,39).
Ролевое функционирование пациентов с функциональным запором с ДЛП (ЯР) коррелировало (р<0,05) с выраженностью затруднений при опорожнении (г=-0,47), урчания в животе (г=-0,39), вздутия и распирания в животе (г=-0,42), уровнем (КОЕ/г) бифидобактерий (г=+0,43).
Ролевое функционирование в эмоционально-психологическом аспекте (RE) коррелировало с теми же жалобами (г=-0,50, -0,49, -0,41 соответственно, р<0,05) и со степенью дисбиоза кишечника (г=-0,38, р<0,05).
Выявлено, что уровень социального функционирования (SF) коррелировал с уровнем (КОЕ/г) E.Coli с нормальными ферментативными свойствами (г=+0,61, р<0,05).
Таким образом, выявлена зависимость качества жизни больных ФЗ от выраженности широкого диапазона клинических проявлений заболевания, а также уровня облигатной и факультативной микрофлоры кишечника, степени дисбиоза кишечника.
При оценке психологического статуса больных функциональным запором и дислипидемией, установлено, что у данной категории пациентов имели место высокий уровень реактивной (50,9 балла) и личностной (51,3) тревожности (шкала Ч.Д.Спилбергера- ЮЛ.Ханина), ипохондрии (72,8, Мини-Мульт), повышение уровня психологической астении (64,0, Мини-Мульт) и умеренно повышенные показатели депрессии (по шкале Цунга и опроснику Мини-Мульт: 53,6 и 63,9 соответственно).
Выявлена положительная корреляционная (р<0,05) связь реактивной тревожности с уровнем (КОЕ/г) E.Coli со сниженными ферментативными свойствами (г=-Ю,45), уровнем (КОЕ/г) грибов рода Candida (г=+0,34) и степенью дисбиоза кишечника (г=+0,42); личностной тревожности - с уровнем (Lg КОЕ/г) E.Coli со сниженными ферментативными свойствами (г=+0,41) и степенью дисбиоза кишечника (г=+0,42). Уровень депрессии по шкале Цунга коррелировал (р<0,05) с выраженностью жалоб на затруднение при опорожнении (г=+0,35), на твердый стул (г=+0,35), со степенью дисбиоза кишечника (г=+0,57). По данным опросника Мини-Мульт депрессия коррелирует (р<0,05) не только со степенью дисбиоза кишечника (г=+0,67), но и уровнем (КОЕ/г) бактероидов (г=-0,62).
У 100% больных функциональным запором, ассоциированным с дислипидемией, выявлен дисбактериоз 2-4 степени, приоритетное значение имела
третья степень ДК, выявленная в 54,5% случаев, у 24,2% больных - выявлена вторая степень ДК и у 21,2% - 4 степень ДК с полным отсутствием бактероидов и резко сниженными показателями бифидо- и лактофлоры.
При корреляционном анализе выявлено, что степень дисбиоза имеет достоверную (р<0,05) связь с длительностью анамнеза (г=+0,36) и затруднениями опорожнения кишечника (г=+0,63), шкалой «синдром запоров» опросника GSRS (г=+0,38). В большей степени страдает уровень бактероидов и бифидо-бактерий: так три четверти (75,8%) обследованных имели сниженный уровень бифидобактерий, а уровень бактероидов был снижен более чем у 90% пациентов, при этом почти у 27% обследованных бактероиды вовсе не высевались.
Произведено исследование микрофлоры в биоптатах слизистой толстой кишки. Соотношение анаэробная/аэробная флора составило 0,38 (в норме у здорового человека предполагается преобладание в 5-10 раз анаэробной флоры).
У каждого обследуемого определялись основные показатели липидного обмена и тип их нарушений по классификации D. Fredrickson et al. (1967), расширенной экспертами ВОЗ. Выявлены следующие типы нарушений липидного обмена: в 1 группе у 71,5 % определялся На тип ДЛП, у 28,5 % - Пб тип. У пациентов 2 группы в 84,6 % случаев выявлен Па тип ДЛП, в 15,4 % - 116 тип ДЛП. У обследованных группы сравнения была выявлена ДЛП На тип - у 57,7%, Нб тип - у 34,6%, IV тип - у 7,7%. Нарушение обмена липидов закономерно выражалось повышением КА: в 1 группе до 4,09±0,33, во 2 группе до 3,32±0,27 и в группе сравнения до 3,34±0,28.
На фоне лечения у пациентов обеих групп исследования наблюдалось улучшение как субъективных (меньше беспокоили твердый стул, необходимость натуживания, чувство неполного опорожнения), так и объективных характеристик запора: тип по Бристольской шкале, средняя частота стула. Значимых различий в достижении положительного клинического эффекта между группами исследования получено не было. В группе сравнения также наблюдалась положительная динамика, но не столь значительная (таблица 2).
Таблица 2
Динамика выраженности основных симптомов у больных функциональным за-
пором после курса лечения
Симптомы и их динамика в % Группа исследования 1, М+т Группа исследования 2, М+т Группа сравнения, М+т
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Вздутие, распирание 3,71+0,39 2,71+0,31 * 3,62+0,31 2,85+0,29* 3,67+0,27 3,47+0,28
й% -26,9 -21,3 -5,5
Затруднение опорожнения при дефекации 4,86+0,24 2,71+0,26*/** 4,38+0,24 2,54+0,23*/** 4,57+0,33 4,53+0,28
й% -44,2 -42,0 -0,9
Чувство неполного опорожнения 4,14+0,30 2,43+0,26*/** 3,38+0,24 1,77+0,25*/** 3,94±0,23 4,03+0,25
(1% -41,3 -47,6 -2,3
Твердый стул 3,43+0,31 | 2,14+0,24*/** 3,23+0,29 | 2,08+0,23*/** 3,37+0,27 | 3,35+0,27
-37,6 -35,6 -0,6
Форма стула по Бристолькой шкале (тип 1-тип 7) 1,67+0,19 3,50+0,22*/** 2,00±0,22 3,46+0,21*/** 2,00+0,22 2,46+0,21
<1% +109,6 +73,0 1 -0,23
Частота стула, раз в неделю 4,17+0,28 5,50+0,30*/** 3,85+0,25 5,77+0,28*/** 3,60+0,23 3,82+0,21
+31,9 +49,9 +6,1
* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05) ** - различия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверны (р<0,05)
Из общей позитивной тенденции выделяется сохранение числа больных с жалобой на вздутие и распирание живота, хотя в среднем интенсивность жалоб уменьшилась, и увеличение количества больных с жалобой на повышенное газовыделение с увеличением выраженности этой жалобы в группе №1, что можно объяснить известным нежелательным эффектом лактулозы.
По шкале опросника БР-Зб «общее здоровье» достоверно выросли показатели в группе №2, в группе №1 рост оказался статистически не значим. По шкале «социальное функционирование» достоверные положительные изменения выявлены в группе №1, а в группе №2 показатели улучшились незначительно. По всем остальным шкалам показатели качества жизни достоверно уве-
личились в обеих исследуемых группах. Преимущественный рост в обеих группах отмечен в шкалах ролевого физического (ЯР) и эмоционального (ЯЕ) функционирования. В группе сравнения, не смотря на увеличение показателей по большинству шкал, не выявлено достоверности полученной динамики, что еще раз свидетельствует о меньшей эффективности лечения в данной группе (таблица 3).
Таблица 3
Динамика показателей качества жизни у больных функциональным запором на
фоне проводимой терапии
Шкала Группа исследова- Группа исследова- Группа
ния 1, М±ш ния 2 М+т сравнения, М+т
До лече- После До лече- После До ле- После
ния лечения ния лечения чения лечения
Общее здоровье 38,86± 42,71± 56,54+ 70,08+ 34,50+ 35,71+
(ОН) 5,30 5,52 5,63 5,66*/** 5,52 5,45
д% +9,93 +23,95 +3,5
Физическое функ- 71,43± 76,43+ 80,38+ 87,31+ 57,71± 57,52+
ционирование (РИ) 6,28 5,61* 6,45 4,76*/** 6,43 6,39
д.% +7,0 +8,6 -0,3
Ролевое физиче- 32,14± 53,57± 50,00+ 71,15± 50,38+ 50,51 +
ское функциони- 13,81 15,48* 10,74 10,82* 11,31 11,52
рование (ЯР)
6% +66,7 +42,3 -0,3
Ролевое эмоцио- 33,71± 52,71± 56,62± 69,46± 50,88± 51,90+
нальное функцио- 12,31 11,99* 11,30 8,43* 11,18 9,96
нирование (ЯЕ)
+56,4 +22,7 +2,0
Социальное функ- 48,43± 55,43± 53,92+ 57,85+ 43,07+ 42,70+
ционирование (ЭР) 3,16 5,20* 2,89 3,75 2,95 3,39
+14,5 +7,8 -0,9
Боль (ВР) 57,00± 67,86+ 56,77+ 71,08+ 63,43+ 64,6±
4,55 6,05* 6,32 6,31* 5,93 6,14
ё% +19,05 +25,2 + 1,8
Жизнеспособность 35,00± Г 46,43± 53,85+ 60,77+ 40,09± 41,23+
(УТ) 4,52 5,81* 5,35 4,58* 5,34 5,22
а% +32,7 +12,9 +2,8
Психологическое 40,57+ 51,43+ 58,77± 64,92+ 63,39± 64,15+
здоровье (МН) 5,87 3,76* 5,37 5,59* 5,39 5,6!
(1% +26,8 + 10,5 +1,2
* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05) ** - рамичия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверны (р<0,05)
В обеих группах исследования по опроснику GSRS выявляется положительная динамика в виде снижения показателей практически по всем шкалам. Достоверные изменения выявлены по шкале «запоры» (таблица 4).
Таблица 4
Динамика показателей качества жизни больных функциональным запором по опроснику GSRS после курса лечения
Шкала опросника Группа исследования 1, М±ш Группа исследования 2, М±ш Группа сравнения, М±т
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Синдром запоров И,14± 0,71 7,43± 0,65*/** 11,00± 0,73 6,3 8± 0,57*/** 11,20± 0,69 11,05± 0,69
d% -33,33 -41,96 -1,34
* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05) ** - различия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверны (р<0,05)
При динамическом наблюдении в группах исследования выявлено достоверное (р<0,05) снижение уровня реактивной (на 8,47 и 15,57% соответственно) и личностной тревожности (12,89%/9,24%) по шкале Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, ипохондрии (3,29%/16,08%), психастении (7,73%/14,91%) по одноименным шкалам опросника Мини-Мульт.
Уровень депрессии снижался как по шкале Цунга (6,52%/7,62%), так и по шкале депрессии опросника Мини-Мульт (6,47%/17,96%). Более выраженное улучшение психологического статуса зарегистрировано в группе больных, получавших Хофитол. Достоверных изменений в группе сравнения выявлено не было, при некоторой тенденции к росту ипохондрических расстройств (таблица 5).
Таблица 5
Динамика психологических показателей у больных функциональным запором
после курса лечения
Группа исследова- Группа исследова- Группа сравнения,
ния 1, М±ш ния 2, М±ш М±тп
До лече- После До ле- После ле- До ле- После
Шкала опросника ния лечения чения чения чения лечения
Шкала самооценки Спилбергера - Ханина
Реактивная тре- 52,29± 47,86± 47,92± 40,46± 53,20± 53,06±
вожность 2,51 1,64* 2,87 2,28* 2,70 2,61
й% -8,47 -15,57 -0,26
Личностная тре- 59,86± 52,14± 47,46± 43,08± 50,56± 49,95±
вожность 2,15 2,64* 3,05 2,05* 2,41 2,29
-12,89 -9,24 -1,21
Опросник Мини-Мульт
Ипохондрия 73,71± 71,29± 71,83± 60,29± 73,43± 75,26±
3,16 2,96* 3,52 2,64* 3,60 3,34
d% -3,29 -16,08 +2,49
Депрессия 68,43± 64,00± 66,17± 54,29± 59,32± 58,96±
4,16 4,80* 2,83 2,80* 3,34 2,85
d% -6,47 -17,96 -0,61
Психастения 64,71± 59,71± 66,83± 58,57± 60,79± 60,86±
2,51 2,63* 3,42 2,67* 2,56 3,12
й% -7,73 -14,91 +0,12
Шкала Цунга 59,14± 55,29± 52,46± 48,46± 56,83± 55,67±
3,82 3,31* 4,15 4,15* 3,51 3,48
d% -6,52 -7,62 -2,04
* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05)
Во всех группах исследования преимущественно увеличивалось представительство облигатной кишечной флоры, снижался уровень условно-патогенных микроорганизмов.
Достоверно (р<0,05) выросли уровни бифидо- и лактобактерий, бактероидов, эшерихий с нормальными ферментативными свойствами в обеих группах исследования. Однако в группе 1, за счет бифидогенного действия лактулозы, был более значим рост уровня бифидобактерий (+36,8 против +16,9%), больше вырос уровень лактобактерий (+22,2 против +18,6%). В группе, получавшей Хофитол, отмечен больший рост бактероидов (+21,8 против +4,8%), эшерихий с нормальными ферментативными свойствами (+22,9 против +10,2%) и значительное снижение уровня грибов рода Candida (51,0 против 45,5%).
В обеих группах исследования стали достоверно ниже (р<0,05) уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП и было зарегистрировано снижение коэффициента атерогенности более чем на 20% в каждой из групп (р<0,05). Уровень холестерина уменьшился на 13,3% в первой и на 10,5% - во второй группах исследования. Уровень холестерина ЛПВГТ вырос в обеих группах, но достоверные изменения получены только в группе больных, принимавших холеретик,- на 4,4%. В то же время холестерин ЛПНП более значительно снизился в группе исследования 1 (дюфалак) - на 19,6% против 14,4% в группе 2 (хофитол). В обеих группах более чем на 20% уменьшился КА (таблица 6).
Таблица 6
Динамика показателей липидограммы у больных фунциональным запором
после курса лечения
Группа исследова- Группа исследова- Группа сравнения,
ния 1, М±ш ния 2, М+т М+т
До лече- После До лече- После До лече- После
ния лечения ния лечения ния лечения
хс, 6,63+ 5,75+ 6,20+ 5,55+ 5,97± 5,94+
ммоль/л 0,23 0,29* 0,21 0,22* 0,25 0,26
д% -13,33 -10,53 -0,50
ХС ЛПВП, 1,34± 1,38+ 1,52+ 1,58+ 1,33+ 1,26+
ммоль/л 0,10 0,11 0,11 0,10* 0,10 0,10
й% +3,21 +4,40 -5,26
ХС ЛПНП, 4,52+ 3,63+ 4,05+ 3,47± 3,72+ 3,81±
ммоль/л 0,21 0,29* 0,14 0,16* 0,19 0,20
д.% -19,60 -14,44 +2,42
ХС 0,30± 0,27+ 0,22+ 0,21+ 0,36+ 0,35+
лпонп, 0,07 0,06 0,07 0,06 0,09 0,07
ммоль/л
й% -10,00 -4,55 -2,78
ТГ, 1,50+ 1,37+ 1,12+ 1,07+ 1,8+0,12 1,76+
ммоль/л 0,16 0,26* 0,10 0,08* 0,12
<1% -9,13 -4,41 -2,22
КА 4,09+ 3,25+ 3,32+ 2,61+ 3,34+ 3,40+
0,33 0,26* 0,27 0,18* 0,28 0,29
й% -20,52 -21,13 + 1,80
* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05)
В группах больных, получавших пребиотик лактулозу и желчегонный препарат из листьев артишока, установлено значительное улучшение
объективных и субъективных проявлений констипационного синдрома, уменьшение диспептических жалоб. Выявлено улучшение состава микробиоценоза кишечника: в обеих группах значимо (р<0,05) выросло количество представителей нормальной микрофлоры: бифидо- и лактобактерий, бактероидов, эшерихий с сохраненной ферментативной активностью, умешьшилось количество неполноценных эшерихий, грибов рода Candida. Указанные изменения соотносились с достоверным снижением уровня общего холестерина, холестерина ЛПНГТ, коэффициента атерогенности у данных категорий пациентов (р<0,05). Также у больных функциональным запором, ассоцированным с дислипопротеидемией и дисбиозом кишечника, на фоне использованных подходов к лечению удалось достичь улучшения показателей психологического статуса и повышения качества жизни.
ВЫВОДЫ.
1. В клинической картине у больных функциональным запором частота и выраженность субъективных проявлений запора (чувство неполного опорожнения, затруднение при дефекации, необходимость натуживания) преобладает над объективными его характеристиками (консистенция стула, частота дефекации). Назначение холеретической терапии и пребиотика с осмотическим действием способствует улучшению регулярности кишечной моторики и удовлетворенности актом дефекации.
2. У всех больных функциональным запором, ассоциированным с дислипи-демией, диагностируется дисбиоз кишечника той или иной степени тяжести. В 75,7% случаев его выраженность соответствует 3-й и 4-й степени дисбиоза и характеризуется низким содержанием бифидо- и лактофлоры при повышении уровня условнопатогенных микроорганизмов и грибов рода Candida. Состав пристеночной микрофлоры толстой кишки характеризуется низким содержанием анаэробных микроорганизмов: соотношение анаэробные/аэробные микроорганизмы^,38. Назначение больным холеретической терапиии или пребиотика
с осмотическим действием способствовало улучшению качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника.
3. Установлено, что более чем у половины (56,4%) больных функциональным запором выявляется дислипидемия, преимущественно Па и IIb типа по классификации D. Fredrickson.
4. Назначение больным функциональным запором, ассоциированным с дис-биозом кишечника и дислипидемией, холеретической терапиии или пребиоти-ка с осмотическим действием в течение одного месяца обеспечивает достоверное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови на 13,3 и 10,5%, холестерина ЛПНП - на 19,6 и 14,4% соответственно, коэффициента атероген-ности - более чем на 20% в обоих случаях.
5. У больных функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, выявляются изменения психологического статуса в виде высокого уровня личностной и реактивной тревожности, проявлений депрессивного, ипохондрического, астенического личностного расстройства, а также снижение показателей, характеризующих качество жизни. Использование холеретической терапии и назначение пребиотика с осмотическим действием способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Методы традиционного обследования больных функциональным запором необходимо дополнять оценкой состояния кишечного микробиоценоза и определением липидного спектра крови.
2. С целью оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимого лечения при ведении больных функциональным запором следует применять методы оценки психологического статуса (шкала Цунга, опросник Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, опросник Мини-Мульт) и качества жизни (опросники SF-36, GSRS).
3. Больным с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, следует назначать препараты со свойствами осмотического слабительного и пребиотическим действием (Дюфалак в дозе 15мл в сутки) или препараты с холеретическим действием (Хофитол по 2 драже 3 раза в день до приема пищи) курсом не менее 1 месяца.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Петренко В.В. Использование продуктов специализированного питании в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника (методические рекомендации) / Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Т.Н. Жигалова, Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина, В.В. Петренко, Ю.В. Можелис,- СПб, 2005.- 24с.
2. Петренко В.В. Возможности нутриционно-метаболической терапии больных с заболеваниями органов пищеварения, ассоциированных с психологическими расстройствами / Е.И. Ткаченко. Ю.П. Успенский, В.В. Петренко, Н.В. Барышникова, Ю.В. Можелис // Клиническое питание.-2005.- №3.- С. 6-8
3. Петренко В.В. Новый подход к лечению заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника, основанный на использовании продуктов специализированного питания / Е.И. Ткаченко. Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, В.В. Петренко, В.М. Льнявина // Клиническое питание.- 2005.- №4.- С. 6-8
4. Петренко В.В. Возможность использования лечебного питания для коррекции нарушений микробиоценоза у больных гастроэнтерологической патологией / Н.В. Барышникова, В.В. Петренко, H.A. Орлова, Е.А. Нило-ва, Л.Ю. Нилова // III Санкт-Петербургская медицинская ассамблея -2005 «Врач - Провизор - Пациент»: материалы конфкренции.- СПб, 2005.- С. 10-11
5. Петренко В.В. Клинические возможности пробиотической терапии в коррекции нарушений липиднош обмена у больных ишемической болезнью
сердца / Е.И. Ткаченко. Ю.П. Успенский, Г.А. Баскович, Л.Н. Белоусова, В.М. Льнявина, Н.В. Барышникова, В.В. Петренко // Клиническое питание,- 2006,-№1-2,- С. 25-30
6. Петренко В.В. Современное состояние проблемы интеллекта / Ю.П. Успенский, И.Г. Пахомова, В.В. Петренко // Питание, микробиоценоз и интеллект человека / под ред. Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского,- Санкт-Петербург: СпецЛит, 2006. - С. 447-514
7. Петренко В.В. Клинические и психологические особенности больных СРК с преобладанием запоров / В.В. Петренко, О.И. Медведева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2007,- №1-2.- М. 88
8. Петренко В.В. Психосоматические аспекты взаимоотношений макро- и микроорганизмов / Е.В. Балукова, В.В. Петренко // Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению / под ред. проф. Е.И.Ткаченко, проф. А.Н.Суворова.- СПб.: СпецЛит, 2007,- С. 37-57
9. Петренко В.В. Особенности психологического статуса и качество жизни у женщин с синдромом раздраженного кишечника / В.В. Петренко // Сборник материалов 2 Международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2007».- СПб, 2007,- С. 120
Ю.Петренко В.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Л.Н. Белоусова, В.В. Петренко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2008.-№2.- С. 92-96
П.Петренко В.В. Распространенность гастроинтестинальных жалоб у больных ишемической болезнью сердца / В.Н. Бубякина, В.В. Петренко // Материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2008,- №2-3,- М. 15
12.Петренко В.В. Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника / Ю.П. Успенский,
Е.Б. Авалуева, Г.А. Баскович, Н.В. Барышникова, ММ. Захарченко, В.М. Льнявина, В.В. Петренко, Н.В. Матвеева,- СПб, 2008.- 12с.
13.Петренко В.В. Синдром метеоризма в терапевтической практике: оптимизация подходов к лечению / Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова, Н.В. Барышникова, И.Г.Пахомова, В.В. Петренко; под ред. Ю.П. Успенского.-СПб.: ИнформМед, 2009.- 63с.
14.Петренко В.В. Использование БАД «Витафлор» в форме суппозиториев для коррекции кишечного дисбиоза у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров/ В.В. Петренко, Л.Ю. Нилова, С.И. Ситкин, Е.Б. Авалуева, C.B. Иванов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3,- М. 63-64
ЛР№ 020365
Подписано в печать08.10.2009 г. Заказ№ 1575 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3
Оглавление диссертации Петренко, Валентин Валерьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава 1 .Представления о функциональном запоре, дисбиозе кишечника и нарушениях липидного обмена (современное состояние проблемы)
1.1. Функциональный запор
1.2. Нормальная микрофлора человека и ее физиологическое значение.
1.3. Влияние микрофлоры кишечника на обмен холестерина
1.4. Дисбиоз кишечника
1.5. Дислипопротеидемии
1.6. Лечение функционального запора
1.7. Коррекция дисбиоза кишечника
1.8. Коррекция дислипопротеидемии
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 55 2.1 Общая характеристика обследованных больных
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования
2.3. Методы психологического исследования
2.4. Оценка качества жизни
2.5. Методы многомерного статистического анализа полученных данных
ГЛАВА 3. Клинико-психологические проявления и состояние липидного обмена у больных функциональным запором
3.1. Клинические проявления функционального запора
3.2. Анализ состояния психологического статуса и качества жизни больных функциональным запором
3.3. Особенности микробиоценоза кишечника у больных функциональным запором
-43.4. Анализ нарушений липидного обмена у больных функциональным запором
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика динамики основных клинических проявлений у больных функциональным запором , ассоциированным с дислипопротеидемией на фоне использования дифференцированной терапии, в зависимости от назначения пребиотиков (лактулоза) и растительных желчегонных (экстракт листьев артишока)
4.1. Динамика клинических проявлений у больных функциональным запором на фоне использования различных схем терапии
4.2. Сравнительная характеристика изменений показателей качества жизни и состояния психологического статуса у больных функциональным запором, ассоциированным с дилипопротеидемией на фоне использования различных схем терапии
4.3. Сравнительная характеристика изменений показателей микрофлоры кишечника у больных функциональным запором, ассоциированным с дилипопротеидемией на фоне использования различных схем терапии
4.4. Сравнительная характеристика изменений липидного спектра сыворотки крови у больных функциональным запором, ассоциированным с дилипопротеидемией на фоне использования различных схем терапии 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121 ВЫВОДЫ 124 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125 Список литературы
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Петренко, Валентин Валерьевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Внимание к проблеме хронического запора в мире достаточно велико, в т.ч. с позиций его оценки как фактора риска колоректального рака [53]. В структуре запоров наряду с запорами органической природы существенное место занимают так называемые идиопатические (первичные, функциональные) запоры. Понятие функционального запора в настоящее время определяется консенсусом, известным как «Римские критерии III» 2005 года. Данное соглашение не только дает критерии диагностики функционального запора, но и разграничивает его с понятием «синдром раздраженного кишечника (СРК) с запором». При этом различие между ними определяется прежде всего наличием абдоминального болевого синдрома в случае СРК [11].
Следует признать, что за последние 10-12 лет абсолютное большинство исследований в области функциональных заболеваний кишечника было посвящено именно СРК, изучению преимущественно клинико-психологических и социальных аспектов данного страдания. Однако, далеко не все случаи запора при отсутствии органического субстрата заболевания, особенно в старшем и пожилом возрасте, соответствуют критериям СРК. Данное обстоятельство особенно важно в связи с получением новых научных данных о сопряженности заболеваний органов пищеварения и метаболических нарушений [32], а также в свете представлений о влиянии микробиоценоза кишечника на обменные процессы, протекающие в организме человека [54; 55; 56].
Вместе с тем работы, посвященные изучению функциональных заболеваний кишечника с позиций комплексной оценки изменений его микробиоценоза и метаболических нарушений, весьма немногочисленны, практически отсутствуют сведения, касающиеся ассоциации указанных состояний с функциональным запором.
В то же время у данной категории пациентов существуют патофизиологические предпосылки для формирования нарушений липидного обмена. При этом в условиях сочетающегося с констипацией дисбиоза кишечника у больных функциональным запором развивается нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшение экскреции продуктов метаболизма холестерина с фекалиями, что способствует формированию дислипидемии, являющейся одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, в целом распространенность метаболических расстройств и их характер у больных функциональным запором требуют уточнения, а подходы к их коррекции у данной категории больных нуждаются в совершенствовании. Следовательно, имеется актуальность исследования в целях оценки нарушений микробиоценоза кишечника и метаболических нарушений у больных функциональным запором для выявления их распространенности и разработки подходов к лечению.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей микробиоценоза кишечника и липидного обмена у больных с функциональным запором и их изменений на фоне проводимого лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений заболевания у больных с функциональным запором и их динамику в зависимости от характера проводимого лечения.
2. Оценить особенности микробиоценоза кишечника у пациентов с функциональным запором и динамику показателей, характеризующих состояние кишечной микрофлоры, при использовании холеретической терапии и назначении пребиотика с осмотическим действием.
3. Провести анализ встречаемости и оценить характер нарушений липидного спектра крови у лиц с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника.
4. Проанализировать динамику показателей липидного спектра крови у больных функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, при использовании холеретической терапии и назначении пребиотика с осмотическим действием.
5. Изучить особенности психологического статуса и качества жизни больных функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, и их изменения при использовании дифференцированных подходов к лечению.
Научная новизна.
Впервые изучена встречаемость нарушений липидного спектра крови у больных функциональным запором, уточнен тип дислипидемии.
Получены новые данные о составе микрофлоры (просветной и пристеночной) кишечника у больных функциональным запором, ассоциированным с дислипидемией и дисбиозом кишечника.
Уточнены клинические возможности препаратов с пребиотическим и холеретическим действием в коррекции синдрома запора, дисбиоза кишечника и нарушений липидного спектра крови у больных функциональным запором, ассоциированным с дислипидемией.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные данные о встречаемости дислипидемии у больных функциональным запором и возможностях ее коррекции препаратами пребиотического и холеретического действия актуальны с теоретической точки зрения и имеют практическую ценность для клинической работы. В целях практического здравоохранения важным является необходимость оценки липидного спектра крови при диспансерном наблюдении больных функциональным запором и коррекция выявленной дислипидемии путем воздействия на физиологические механизмы регуляции липидного обмена.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных функциональным запором выявляется тесная сопряженность синдрома констипации с дисбиозом кишечника.
2. Наличие функционального запора ассоциировано с нарушением психологического статуса и снижением качества жизни пациентов.
3. Функциональный запор, сочетающийся с нарушениями микробиоценоза кишечника, связан с частым развитием изменений липидного спектра крови по типу дислипидемии.
4. Применение растительных желчегонных средств на основе артишока и неадсорбирующегося дисахарида лактулозы восстанавливает регулярность стула, оказывает коррегирующее влияние на состояние кишечного микробиоценоза и способствует уменьшению выраженности дислипидемии.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и заключался в осуществлении обзора мировой литературы по проблемам хронического запора, дисбиоза кишечника, обмену липидов и нарушениям липидного обмена, разработке дизайна исследования, наборе больных, клиническом обследовании, проведении лечебных мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: 9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург — Гастро-2007»; отчетные научно-практические конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» - 2008 и 2009 годы.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в работе СПб ГУЗ городская поликлиника №38, ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России.
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Клиническая эффективность использования продуктов специализированного питания в лечении заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2005), «Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2008).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 1 - в издании, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 163 источника, из которых 103 -иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетические особенности и пути коррекции дисбиоза кишечника и дислипедемии у больных с функциональным запросом"
Выводы.
1. В клинической картине у больных функциональным запором частота и выраженность субъективных проявлений запора (чувство неполного опорожнения, затруднение при дефекации, необходимость натуживания) преобладает над объективными его характеристиками (консистенция стула, частота дефекации). Назначение холеретической терапии и пребиотика с осмотическим действием способствует улучшению регулярности кишечной моторики и удовлетворенности актом дефекации.
2. У всех больных функциональным запором диагностируется дисбиоз кишечника той или иной степени тяжести. В 75,7% случаев его выраженность соответствует 3-й и 4-й степени дисбиоза и характеризуется низким содержанием бифидо- и лактофлоры при повышении уровня условнопатогенных микроорганизмов и грибов рода Candida. Состав пристеночной микрофлоры толстой кишки характеризуется низким содержанием анаэробных микроорганизмов: соотношение анаэробные/аэробные микроорганизмы=0,38. Назначение больным холеретической терапиии или пребиотика с осмотическим действием способствовало улучшению качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника.
3. Установлено, что более чем у половины (56,4%) больных функциональным запором выявляется дислипидемия, преимущественно Па и lib типа по классификации D. Fredrickson.
4. Назначение больным функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, холеретической терапиии или пребиотика с осмотическим действием в течение одного месяца обеспечивает достоверное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови на 13,3 и 10,5%, холестерина ЛПНП - на 19,6 и 14,4% соответственно, коэффициента атерогенности - более чем на 20% в обоих случаях.
5. У больных функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, выявляются изменения психологического статуса в виде высокого уровня личностной и реактивной тревожности, проявлений депрессивного, ипохондрического, астенического личностного расстройства, а также снижение показателей, характеризующих качество жизни. Использование холеретической терапии и назначение пребиотика с осмотическим действием способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни пациентов.
Практические рекомендации.
1. Методы традиционного обследования больных функциональным запором необходимо дополнять оценкой состояния кишечного микробиоценоза и определением липидного спектра крови.
2. С целью оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимого лечения при ведении больных функциональным запором следует применять методы оценки психологического статуса (Шкала Цунга, опросник Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, опросник Мини-Мульт) и качества жизни (опросники SF-36, GSRS).
3. Больным с функциональным запором, ассоциированным с дисбиозом кишечника и дислипидемией, следует назначать препараты со свойствами осмотического слабительного и пребиотическим действием (Дюфалак в дозе 15мл в сутки) или препараты с холеретическим действием (Хофитол по 2 драже 3 раза в день до приема пищи) курсом не менее 1 месяца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петренко, Валентин Валерьевич
1. Абуали Ибн Сина. Канон врачебной науки. Ташкент, 1954. - Т. 1
2. Аминев A.M. Руководство по проктологии Том 1. / A.M. Аминев -Куйбышев, 1965.- 518 с.
3. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 45с.
4. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения / М.Д. Ардатская, А.В. Дубинин, О.Н. Минушкин // Терапевтический архив. -2001.-№2.-С. 67-72
5. Бакумов П.А. Запор: клиника, диагностика, немедикаментозное лечение / П.А. Бакумов // Вестник ВолГМУ.- 2006.- №18.- С.13-19
6. Бондаренко В.М. Дисбактериоз / В.М. Бондаренко М.: Медицина. -1994.-334с.
7. Виноградов А.В. Запор / А.В. Виноградов // Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987.- С.240-252
8. Ю.Винокур В.А. Коррекция нарушений липидного метаболизма припсихоэмоциональном напряжении: Автореф. дис.канд. мед. наук. 1. Л. 1990.-22 с.
9. П.Гасилина Т.В. Функциональный запор у детей: проблемы определения, диагностики и лечения / Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер // Врач.- 2009.-№8.- С. 10-14
10. Гехтман Г.Я. К вопросу о диагностике и терапии хронических запоров / Г.Я. Гехтман // Журнал усовершенствования врачей. — 1929. №5. -С.294-301
11. Гребенев А.Л.Болезни кишечника / А.Л. Гребенев, Л.П. Мягкова. М.: Медицина, 1994.- 400с.
12. Гриневич В.Б. Синдром раздраженного кишечника (клиника, диагностика и лечение): учебно-методическое пособие / В.Б. Гриневич и др..- СПб.: ВМА им С.М.Кирова, 2000.- 60с.
13. Гукасян А.Г. Болезни кишечника / А.Г. Гукасян,- М.: Медицина, 1964.-475с.
14. Демографический ежегодник России. 2005: Статистический сборник / Росстат. М., 2005. - 595 с.
15. Демографический ежегодник России. 2008: Статистический сборник / Росстат. М., 2008. - 557 с.
16. Егоров Н.С. Микробные ингибиторы ферментов биосинтеза и этерификации холестерина / Н.С. Егоров, Н.А. Баранова, В.Г. Крейер // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - N5. - С. 38-44.
17. Звенигородская JI.A. Статиновый гепатит / JI.A. Звенигородская, Л.Б. Лазебник, Е.А. Черкашова, Л.И. Ефремов // Трудный пациент.- 2009.-Том 7. №4-5.- С. 44-49.
18. Звягинцева Т.Д. Принципы диагностики и лечения алкогольной болезни печени/ Т.Д. Звягинцева // Здоров'я Украины.- 2006.- №9/1.-http://www.health-ua.com/articles/1309.html
19. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге (1970-2003) / В.М. Мерабишвили и др.; под ред. В.М. Мерабишвили.- СПб, 2004. -299 с.
20. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России / В.М. Мерабишвили и др.; под ред. В.М.Мерабишвили, К.П.Хансона.- СПб, 2005.- 313с.
21. Ивашкин В.Т. Патогенез и лечение запоров / В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // РМЖ. Болезни органов пищеварения.- 2004, Том 6.-№1.- С.49-53
22. Кашин С.В. Колоректальный рак и предопухолевая патология: новые методики эндоскопической диагностики и требования к подготовке толстой кишки / С.В. Кашин и др.// Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения.- 2006, том 8.- № 2.- С. 122- 125.
23. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб.: Питер, 1999.-505с.
24. Козлова Х.Ю. Психосоматические особенности и качество жизни у пациентов с рецидивирующей формой неспецифического язвенногоколита при дифференцированной фармакотерапии заболевания: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб.- 2003. - 19с.
25. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Под ред. М.М. Генри, М. Своша; пер. с англ. Н.В. Морозов, В.П. Ривкин М.: Медицина, 1988.- 460с.
26. Кудрякова С.В. Характеристика особенностей липидного обмена у больных сахарным диабетом I и II типа и их значение в развитииишемической болезни сердца: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.1984.-22с.
27. Кухарчук В.В. Лечение • дислипидемии как важный фактор профилактики атеросклероза и его осложнений / В.В. Кухарчук // Системные гипертензии. 2007. - №2. - С. 35-43
28. Лазебник Л.Б. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами / Л.Б. Лазебник и др. // Терапевтический архив.- 2003.- №8.- С. 51-55.
29. Маев И.В. Синдром хронического запора (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие / И.В. Маев, А.А. Самсонов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и CP РФ, 2006.- 44с.
30. Маев И.В. Синдром раздраженного кишечника (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов.: Учебное пособие / И.В. Маев и др. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и CP РВ, 2006.- 32с.
31. Маевская М.В. Применение лактулозы в клинической практике: механизмы действия и показания / М.В. Маевская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - № 5. - С. 21-25
32. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2004 году (экспресс-информация Популяционного ракового регистра) / В.М. Мерабишвили. СПб. - 2005. - 31с.
33. Мирсайдуллаев М.М. Мониторинг факторов риска основных хронических неинфекционных заболеваний у женщин в возрасте 15-49 лет / М.М. Мирсайдуллаев, М.А. Хужамбердиев, Н.С. Мамасалиев // Укра'шський медичний часопис. 2006. - № 6 (56). - С. 74-77.
34. Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника.- Утвержден приказом Минздрава России от 09.06.2003 г. N 231.- http://www.disbak.ru/php/content.php?id=617
35. Парфенов А.И. Профилактика и лечение функциональных запоров в свете консенсуса Рим III / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина, С.Ю. Сильвестрова // РМЖ.- 2006, Том 8.- №2.- С. 109-113
36. Петухов В.А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пробиотиком Хилак-форте / В.А. Петухов // РМЖ. 2002, Т. 10.- №4. - С. 77-89
37. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс. .д.м.н.- М.- 2000.- 299с.
38. Предраковые заболевания органов пищеварения.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2002.- №4.- С.42-44.
39. Сарано Н.Е. Комбинированная терапия флувастатином и фенофибратом больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа со смешанной гиперлипидемией / Н.Е. Сарано, С.Г. Козлов, М.Г. Творогова // Кардиология. 2003. - №4. - С. 30-35.
40. Скрининг колоректального рака (материалы круглого стола) / В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №4.- С. 64-72
41. Ткаченко Е.И. Питание, эндоэкология человека, здоровье, болезни. Современный взгляд на проблему их взаимосвязей / Е.И. Ткаченко // Терапевтический архив. 2004. - №2. - С. 67-71
42. Ткаченко Е.И. Эрадикационная терапия, включающая пробиотики: консенсус эффективности и безопасности / Е.И. Ткаченко и др. // Клиническое питание. 2005. - №1.- С. 14-20
43. Ткаченко Е.И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский.- СПб.: СпецЛит, 2006.- 590с.
44. Тутельян В.А. Новые стратегии в лечебном питании / В.А. Тутельян, Т.С. Попова,- М:Медицина.- 2002. 144с.
45. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / А.В. Фролькис. Л.: Медицина.- 1991. - 224с.
46. Хавкин А.И. Хронические запоры. Подход к терапии / А.И. Хавкин.// Русский медицинский журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология.- 2006, том 14.- № 3.- С. 159-162.
47. Шемеровский К.А. Рекомендации по диагностике и лечению запора (К 59.0 по МКБ-10) / К.А. Шемеровский.- Санкт-Петербург.- 2002.- 12с.
48. Шендеров Б.А. Микрофлора человека и животных и её функции / Б.А. Шендеров // Медицинская микробная экология и функциональное питание / Б.А.Шендеров. М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. - Том I.-288с.
49. Шендеров Б.А. Микробная экология человека и животных и метаболизм холестерина. I. Доказательства и механизм участия микрофлоры хозяина / Б.А. Шендеров, М.А. Манвелова // Антибиотики и химиотерапия. 1992. - № 11. - С.25-30
50. Шендеров Б.А. Функциональное питание и пробиотики: микроэкологические аспекты / В помощь практикующему врачу / Б.А. Шендеров, М.А. Манвелова. М.: Агар. - 1997. - 24с.
51. Шептулин А.А. Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника / А.А. Шептулин // РМЖ.- 2003, Том 11.- №14.- С.832-835.
52. Широкова Е.Н. Хофитол в терапии неалкогольного стеатогепатита / Е.Н. Широкова, B.C. Ешану, В.Т. Ивашкин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.- Том 14, N 2.- С. 74-77.
53. Штайнберг Д. Запоб1гання 1шем1чшй хвороб1 серця шляхом зниження р1вня холестерину. 50 рок!в вщ лабораторп до л1жка хворого / Д. Штайнберг, А. Готто // Лжарсысий вюник. 2002, XLVII, ч. 1. - № 147. - С. 7-20
54. Шустов С.Б. Атеросклероз: (Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) / С.Б. Шустов, В.Л. Баранов, С.Н. Ягошкина. -СПб.: ВмедА. 2001. - 56с.
55. Akehurst R. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomised controlled trials/ R. Akehurst, E. Kaltenthaler // Gut.- 2001.- Vol.48.- P.272-282
56. Anderson J.L Lack of Association of Tegaserod With Adverse Cardiovascular Outcomes in a Matched Case-Control Study/ J.L. Anderson et al. // J. of Cardiovascular Pharmacology and Therapy.- 2009.- Epub ahead of print.
57. Andrews E.B. Prevalence and Demographics of Irritable Bowel Syndrome: Results from a Large Web-Based Survey/ E.B. Andrews et al..// Alimentary Pharmacology & Therapeutics.- 2005 .- Vol.22(10) .- P.935-942.
58. Ardatskaya M.D. Investigation of short chain acids in liver diseases in different biological substrates / M.D. Ardatskaya et al. // Falk symposium
59. N115 Liver Cirrhosis and its development' XI International Congress of Liver Diseases.- Basel.- 1999.- P.4.
60. Aronov D.M. Clinical trial of waxmatrix sustained-release niacin in a Russia population with hypercholesterolemia / D.M. Aronov et al. // Arch Farm Med. 1996. - Vol.5. - P.567-575.
61. Basson M.D. Constipation / M.D. Basson et al. // Emedicine for Web MD.-2008,- http://www.emedicine.com/med/TOPIC2833.HTM
62. Beamount J.L. Classification of hyperlipidaemias and hyperlipoproteinaemias / J.L. Beamount et al. // Bull.WHO. 1970. -Vol.43.-P. 891-908.
63. Beisiegel U. Lipoprotein metabolism / U. Beisiegel.// Eur. Hert. J. 1998.-Vol.19 (Suppl A). - P.A20-A23.
64. Bennett G. Irritable bowel syndrome in the eldery / G. Bennett, N.J. Talley // Best Pract Res Clin Gasroenterol.- 2002.- Vol.16.- P. 63-76.
65. Bennett E.J. Level of chronic life stress predicts clinical outcome in irritable bowel syndrome / E.J. Bennett et al. // Gut.- 1998.- Vol.43.-№2.- P.256-261.
66. Berardi R.R. Safety and tolerability of tegaserod in irritable bowel syndrome management / R.R. Berardi // J. Am. Pharm. Assoc.- 2004.- Vol.44(l).-P.41-51.
67. Brewer H.B. Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins, associated with an increased risk of cardiovascular disease / H.B. Brewer // Am. J. Cardiol.- 1999 Vol.83.- P. 3-12.
68. Brooks D. Chronic Constipation Defining the Problem and Clinical Impact / D. Brooks // Medscape Gastroenterology.- 2005.- Vol.7, №i. http://www.medscape.com/viewarticle/501467.
69. Chan A.O.O. Efficacy of Tegaserod for Functional Constipation in Chinese Subjects: A Randomized Double-blind Controlled Trial in a Single Centre / A.O.O. Chan et al. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics.- 2007.-Vol.25.- №4.- P.463-469.
70. Chang L. New Updates in Chronic Constipation and Irritable Bowel Syndrome / Chang L. // Medscape.- 2005.-http://www.medscape.com/viewarticle/517739.
71. Chang L. Gender, Age, Society, Culture, and the Patient's Perspective in the Functional Gastrointestinal Disorders / L. Chang et al. // Gastroenterology, 2006.- Vol.130.- №5.- P.1435-1446.
72. Chattat R. Illness behavior, affective disturbance and intestinal transit time in idiopathic constipation / R. Chattat, G. Bazzocchi, M. Balloni // J. Psychosom. Res.- 1997.- Vol.42.- №1.- P.95-100.
73. Cheng C. Coping strategies, illness perception, anxiety and depression of patients with idiopathic constipation: a population-based study / Cheng C. et al. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics.- 2003.- Vol.18.- P.319-326.
74. Cheng G.D. Prevalens and correlations of anal incontinence and constipation in Taiwanese women / G.D. Cheng et al.// Neurourol Urodyn.- 2003.-Vol.22.- P.664-669.
75. Coffin B. Relationship between severity of symptoms and quality of life in 858 patients with irritable bowel syndrome / B. Coffin et al. // Gastroenterol Clin Biol.- 2004.- Vol.28.- №1.- P. 11-15.
76. Connell A.M. Variation in bowel habit in two population samples / A.M. Connell et al. // Br. Med. J.- 1965.- №2.- P. 1095.
77. Corazziari E. Approach to the patient with chronic functional constipation / E. Corazziari, D. Badiali // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (second printing)/ edited by E.Corazziari.- Milano: Messaggi, 2000.- P.341-354.
78. Corazziari E. Definition and epidemiology of functional gastrointestinal disorders / E. Corazziari // Best Pract Res Clin Gastroenterol.- 2004.-Vol.18.- P.613-631.
79. Cummings J.H. Constipation, dietary fiber and the control of large bowel function / J.H. Cummings // Post. Med. J. 1984. - Vol. 60. - P. 811-819.
80. Cummings J.H. Gut health and immunity / J.H. Cummings et al. // Eur. J. Nutr.- 2004,- Vol.43 (II).- P. 118-173
81. De Ponti F. Irritable bowel syndrome: new agents targeting serotonin receptor subtypes / F. De Ponti, M. Tonini // Drugs.- 2001.- Vol.61(3).-P.317-332
82. Drossman D.A. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction / D.A. Drossman et al. // Gastroenterology.- 1982.- №83.-P.529-534.
83. Drossman D.A. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders / D.A. Drossman et al. // Gut.- 1999.- №4.- Suppl. II.- P.25-30
84. Drossman D.A. The byopsychosocial model and chronic gastrointestinal disease / D.A. Drossman // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (second printing)/ edited by E.Corazziari.- Milano: Messaggi, 2000.- P.97-108.
85. Drossman D.A. Functional GI disorders: what's in a name?/ D.A. Drossman // Gasroenterol.- 2005.- Vol.128.- P.1771-1772.
86. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterology.- 2006.- Vol.130.- №5.- P. 1377-1390.
87. Drossman D.A. AGA technical review on irritable bowel syndrome / D.A. Drossman, M. Camilleri, E.A. Mayer // Gastroenterol.- 2002,- Vol. 123.-№6.- P.2108-2131.
88. Drossman D.A. Sexual and physical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders / D.A. Drossman et al. // Ann. Intern. Med.- 1990.- Vol.113.- №11.- P.828-833.
89. Drossman D.A. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome. A multivariable study of patients and nonpatients with irritable bowel syndrome / D.A. Drossman et al. // Gastroenterology.- 1988.- Vol.95.-P.701-708.
90. Eriksson E.M. Irritable bowel syndrome subtypes differ in body awareness, psychological symptoms and biochemical stress markers / E.M. Eriksson, K.I. Andren, H.T. Eriksson // World J. Gastroenterol.- 2008.- Vol.21.-№31.- P.4889-4896.
91. Ersryd A. Subtyping the Irritable Bowel Syndrome by Predominant Bowel Habit: Rome II versus Rome III / A. Ersryd et al. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. > 2007.- Vol.26.- №6.- P.953-961.
92. Faresjo A. A population-based case control study of work and psychosocial problems in patients with irritable bowel syndrome ~ women are more seriously affected than men / A. Faresjo et al. // Am. J. Gastroenterol. .-2007.-Vol.102.- P.371-379.
93. Fredrickson D.S. Fat transport in lipoproteins an integrated approach to mechanisms and disorders / D.S. Frederickson, R.I. Levy, R.S. Less // N. Engl. J. Med. - 1967. - Vol. 276. - P. 215-224.
94. Friedwald W.T. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge / W.T. Friedwald, R.I. Levy, D.S. Frederickson // Clin. Chem. 1972. - Vol. 18. - P. 499-502.
95. Furrie E. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/Synergy 1) initiates resolution of inflammation in patients with active ulcerative colitis: a randomised controlled pilot trial / E. Furrie et al. // Gut.- 2005.- Vol.54.-P.242-249
96. Gibson G.R. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics / G.R. Gibson, M.B. Roberfroid // J. Nutr. 1995. - Vol. 125. - P. 1401-1412.
97. Gibson G.R. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics / G.R. Gibson et al. // Nutr. Res. Rev.-2004.- Vol.17.- P.259-275.
98. Glia A. Quality of life in patients with different types of functional constipation / A. Glia, G. Lindberg // Scand. J. Gastroenterol.- 1997.-Vol.32, №11.- P.1083-1089.
99. Grundy S.M. Causes of high blood cholesterol / S.M. Grundy, G. Vega // Circulation. 1990. - Vol.81.- P. 412-427.
100. Gwee K-A. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction / K-A. Gwee, Y-L. Leong, C. Graham // Gut.-1999.- Vol.44.- P.400-406.
101. Handbook of gastroenterology /ed. T. Yamada.- Phyladelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998.- 726p.
102. Heaton K.W. The role of the large intestine in cholesterol gallstone formation / K.W. Heaton // Bile acids in hepatobiliary diseases / Edited by Northfield TC, Ahmed HA, Jazrawl RP, Zeutler-Munro PL.- Dordrecht: Kluwer Publisher, 2000.- P. 192-199.
103. Heaton K.W. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study / K.W. Heaton et al. // Gut.- 1992 .- Vol.33.- P.818-824.
104. Henningsen P. Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review / P. Henningsen, T. Zimmermann, H. Sattel // Psychosom. Med.- 2003. Vol.65, №4.- P.528-533.
105. Higgins P.D. Epidemiology of chronic constipation in North America: a systematic review / P.D. Higgins, J.F. Johnson // Am. J. Gastroenterol.-2004 Vol.99.- P.750-759.
106. Husebye E. Intestinal microflora simulates myoelectric activity of rat small intestine by promoting cyclic initiation and aboral propagation of migrating myoelectric complex / E. Husebye et al. // Dig Dis Su. 1994. -Vol. 39 (5).-P. 946-956.
107. Irvine E.J. Health-related quality of life in functional GI disorders: focus on constipation and resource utilization / E.J. Irvine et al. // Am. J. Gastroenterol.- 2002. Vol.97.- P. 1986-1993.
108. Koch A. Symptoms in chronic constipation / A. Koch et al. // Dis. Colon. Rectum.- 1997 .- Vol.40.- P. 902-906.
109. Kov6cs Z. Depressive and anxiety symptoms, dysfunctional attitudes and social aspects in irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease / Z. Kov6cs, F. Kov6cs // Int. J Psychiatry Med.- 2007 .- Vol.37. №3.- P.245-255.
110. Kune G.A. The role of chronic constipation, diarrhea, and laxative use in the etiology of large-bowel cancer. Data from the Melbourne Colorectal Cancer Study / G.A. Kune et al. // Dis Colon Rectum.- 1988.- Vol.31, №7.- P.507-512.
111. Lee V. Functional bowel disorders in primary care: factors associated with health-related quality of life and doctor consultation / V. Lee et al. // Psychosom. Res.- 2008.- Vol.64, №2,- P.129-138.
112. Longstreth G.F. Functional bowel disorders / G.F. Longstreth et al.// Gastroenterology .- 2006 .- Vol.130 (V5).- P. 1480-1491.
113. Lu L. Pathologic and physiologic interactions of bacteria with the gastrointestinal epithelium / L. Lu, A. Walker // Am. J. Clin. Nutr.- 2001.-Vol. 73.-P.l 124-1130.
114. Macfarlane S. Review article: prebiotics in the gastrointestinal tract/ S. Macfarlane, G.T. Macfarlane. J.H. Cumings // Aliment Pharmacol Ther.-2006.-Vol.24.- P.701-714
115. Mason H.J. Psychological morbidity in women with idiopathic constipation / H.J. Mason et al.// Am. J. Gastroenterol.- 2000 .- Vol.95, №10.- P.2852-2857.
116. Merlcel I.S. Physiologic and psychologic characteristics of an elderly population with chronic constipation / I.S. Merkel, J. Locher, K. Burgio // Am. J. Gastroenterol.- 1993 .- Vol.88, №11.- P. 1854-1859.
117. Mohammed I. Genetic Influences in Irritable Bowel Syndrome: A Twin Study / I. Mohammed et al. // Am. J. Gastroenterol.- 2005 .Vol.100.- P.l-5.
118. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial / Heart Protection Study Collaborative Group // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P.7-22.
119. Pace F. Inflammatory bowel disease versus irritable bowel syndrome: a hospital-based, case-control study of disease impact on quality of life / F. Pace, P. Molteni, S. Bollani // Scand. J. Gastroenterol.- 2003 .- Vol.38, №10.- P.1031-1038.
120. Pare P. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of healthcare seeking / P. Pare et al. // Am. J. Gastroenterol.- 2001 .- Vol.96.- P. 3130-3137.
121. Pedersen T.R. High dose atorvastatin vs. usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial / T.R. Pedersen et al. // JAMA .- 2005-Vol.294.-P. 2437-2445.
122. Peppas G. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review / G. Peppas et al. // BMC Gastroenterol.- 2008 .- Vol.8.-P.5.
123. Pescatori M. Holistic approach to chronic constipation / M. Pescatori // Acta Chir. Iugosl.- 2006 Vol. 53 .- №2.- P.67-69.
124. Pinto C. Stressful life-events, anxiety, depression and coping in patients of irritable bowel syndrome / C. Pinto et al.// J. Assoc. Physicians India.- 2000 .- Vol.48, №6.- P.589-593.
125. Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention.// Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19. - P.1434-1503.
126. Rendtorf R.C. Stool patterns of healthy adult males / R.C. Rendtorf, M. Kashgarian // Dis. Colon Rectum .- 1967 .- №10.- P. 222-228.
127. Rivkin A. Tegaserod maleate in the treatment of irritable bowel syndrome: a clinical review/ A. Rivkin // Clin. Ther. 2003.- Vol.25(7).-P. 1952-1974.
128. Roberts M.C. Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population / M.C. Roberts, R.C. Millikan, J.A. Galanko //Am. J. of Gastroenterol.- 2003 .- Vol.98.- P.857.
129. Saito Y.A. Генетика синдрома раздраженного кишечника / Y.A. Saito et al. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. - Том1, №4,- С.248-255.
130. Saito Y.A. Genetics of Irritable Bowel Syndrome / Y.A. Saito, N.J. Talley // J. Gastroenterology.- 2008 .- Vol.103.- P.2100-2104.
131. Sandler R.S. Symptom complaints and health care seeking behavior in subjects with bowel dysfunction / R.S. Sandler et al. // Gastroenterology. -1984 .- Vol.87, №2.- P.314-318.
132. Scarpignato C. Management of irritable bowel syndrome: novel approaches to the pharmacology of gut motility / C. Scarpignato , I. Pelosini // Can J Gastroenterol.- 1999.- Vol.13.- Suppl A.- P.50-65.
133. Schoenfeld P.S. Guidelines for the Treatment of Chronic Constipation: What Is the Evidence? / P.S. Schoenfeld // Medscape Gastroenterology.- 2005.- Vol.7 (2).-http ://www.medscape. com/viewarticle/507545 1.
134. Smith S.C. AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease. 2006 update / S.C. Smith et al. //Circulation.- 2006.- Vol.113.- P.2363-2372.
135. Sonnenberg A. Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986 / A. Sonnenberg, T.R. Koch // Dig. Dis. Sci.- 1989.- Vol.34.-P.606-611.
136. Susekov A. Effect of simvastatin 20 and 80 mg/day on function and structure in CHD patients with familial hypercholesterolemia. Final results of the ESCAPE study / A. Susekov et al. // Circulation. 2006. - Vol.114 (18).-Suppl. II.-P.-318.
137. Talley N.J. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome: a population based study / N J. Talley, P.M. Boyce, M. Jones et al. // Gut.- 1997. Vol.41.- P.394-398.
138. Talley N.J. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study / N.J. Talley et al. // Gastroenterology.- 1992.-Vol.102.- P.895-901.
139. Thompson W.G. The Road to Rome / W.G. Thompson // Gastroenterology.- 2006.- Vol.130, №5.- P. 1552-1556.
140. Truong T.T. Impact of IBS With Constipation and Chronic Constipation on Women's Health: Current Concepts and Considerations / T.T. Truong, L. Chang // Medscape Gastroenterology.- 2008 .-http://www.medscape.com/viewarticle/573447.
141. Wald A. The Burden of Constipation on Quality of Life: Results of a Multinational Survey / A. Wald et al. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics.- 2007.- Vol.26, №2.- P.227-236.
142. Walker L.S. The relation of daily stressors to somatic and emotional symptoms in children with and without recurrent abdominal pain /L.S. Walker et al. // J. Consult. Clin. Psychol.- 2001 .- Vol.69.- P.85-91.
143. Walter S. A population-based study on bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence and constipation / S. Walter et al. // Scand. J. Gastroenterol.- 2002.- Vol.37.- P. 911-916.
144. Whitehead W.E. Effects of stressful life events on bowel symptoms: subjects with irritable bowel syndrome compared with subjects without bowel dysfunction / W.E. Whitehead et al. // Gut .- 1992 .- Vol.33, №6.-P.825-830.
145. Whitehead W.E. Alterations of defecatory behavior attributable to psychosocial and environmental mechanisms/ W.E. Whitehead //Approach to the patient with chronic gastrointestinal disoders// edited by Corazziari E.-Milano: MESSAGGI, 2000. P.81-96