Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:немедикаментозное лечение артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в амбулаторно-поликлинической практике



На правах рукописи

Логинова Екатерина Николаевна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^иБВ77В

Омск-2007

003066776

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна (Красноярская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития

Защита состоится «¿О ъОКЗ&РЬлЯ 2007г. в <0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Нечаева Галина Ивановна

Автореферат разослан

2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.А Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из наиболее значимых социальных и медицинских проблем в связи с высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения (Остроумова О.Д , 2002, Оганов Р Г, 2003, Кобалава Ж Д., 2007).

Согласно эпидемиологическим данным, за последнее десятилетие получены неоспоримые доказательства значительного роста заболеваемости АГ, особенно в возрастной группе от 20 до 29 лет (статистика Минздрава РФ, 2005) Распространенность АГ у лиц старше 15 лет составляет около 40% (39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин) и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003, Кобалава Ж.Д., 2007). Между тем, именно состояние здоровья молодежи является важным фактором обеспечения социального и экономического развития общества (И Е.Чазова, 2002)

Недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также эффективности последних у лиц молодого возраста, препятствует проведению адекватных профилактических мероприятий у данного контингента больных, что приводит к раннему развитию поражения органов-мишеней (Оганов РГ, 2001, Кобалава Ж.Д., 2004, Кисляк О.А , 2007) В связи с этим, особую важность для врачей первичного медицинского звена приобретает необходимость раннего выявления факторов сердечно-сосудистого риска и своевременная их коррекция у молодых больных АГ с целью эффективного снижения артериального давления (АД), предотвращения поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на амбулаторно-поликлиническом этапе (Кобалава Ж.Д , 2004, Оганов Р Г , 2006, Кисляк О А., 2007)

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в интересах профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений на стадии становления заболевания.

К

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, определить особенности качества жизни и параметров суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с АГ

2. Оценить влияние факторов сердечно-сосудистого риска на липидный обмен, гемостаз и уровень лептина у молодых больных АГ на стадии становления заболевания.

3 На основании полученных данных разработать и оценить эффективность структурированной обучающей программы для лиц молодого возраста с АГ.

4 Сравнить клиническую эффективность традиционной немедикаментозной терапии и структурированной обучающей программы у молодых больных АГ.

Научная новизна.

В ходе исследования получены новые данные о нарушении параметров суточного профиля АД и качества жизни молодых больных АГ на этапе становления заболевания.

Впервые определено, что увеличение концентрации лептина у молодых пациентов с начальной стадией АГ статистически значимо коррелирует с параметрами телосложения, липидного обмена и гемостаза

Впервые исследована сравнительная клиническая эффективность различных видов профилактического вмешательства у лиц молодого возраста с начальной стадией развития АГ. Показано, что структурированная обучающая программа более эффективна, чем традиционная немедикаментозная коррекция у данной категории больных

Практическая значимость.

Использование результатов работы в амбулаторно-поликлинической практике позволит врачам первичного медицинского звена (терапевтам, кардиологам, врачам общей практики, в том числе высших и средних специальных учебных заведений) своевременно оценить риск развития ССО у лиц молодого возраста на самом раннем этапе становления АГ

Применение структурированной обучающей программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» в амбулаторно-поликлинических условиях позволит повысить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий среди данного контингента больных

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушения липидного обмена и гемостаза, повышение уровня лептина, а также изменения параметров качества жизни и суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с АГ выявляются на начальной стадии развития заболевания и сопровождаются воздействием неблагоприятных факторов риска, обусловленных образом жизни, что свидетельствует о необходимости своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий

2. Разработанная структурированная обучающая программа у лиц молодого возраста с АГ является эффективной системой организации профилактического вмешательства на амбулаторно-поликлиническом этапе, способствует профилактике сердечнососудистых осложнений, достоверному повышению качества жизни и адекватному контролю артериального давления.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Использование метода суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у лиц молодого возраста», а также «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования, а также в работе клиники Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на кардиологическом обществе (Омск, 2006), Ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современная кардиология- наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (III) «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 2 - в журналах по перечню ВАК, а также 2 -методические рекомендации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 45 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 работ (151 источник на русском языке и 269 иностранных источников)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными целью и задачами запланировано и выполнено проспективное рандомизированное контролируемое исследование с элементами вложенного исследования типа «случай-контроль», которое включало три этапа (рис 1). На первом этапе, с целью обеспечения репрезентативности исследования, по формуле Лера для мощности 80% и двустороннего уровня значимости 0,05 был рассчитан размер выборки, минимально достаточный для получения доказательных данных, установлены критерии включения и исключения пациентов (Петри А, Сэбин К., 2003).

Критерии включения:

- лица в возрасте от 18 до 27 лет с АГI степени, умеренным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ВНОК-2004),

- отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний;

- информированное согласие на участие в исследовании

Критерии исключения:

- наличие показаний для начала медикаментозной терапии (АГ III степени, наличие у пациента трех и более факторов сердечнососудистого риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний),

- симптоматическая АГ,

- беременность,

- прием лекарственных препаратов, которые могут вшить на течение АГ,

- алкоголизм, наркомания;

- нежелание пациента участвовать в исследовании

Набор пациентов осуществлялся при проведении профилактических медицинских осмотров, а также на основании анализа карт профилактического медицинского осмотра, медицинских карт амбулаторного больного студентов Омского государственного педагогического университета (ОмГПУ) и ОмГМА. Диагностика АГ проводилась в соответствии с критериями ВНОК, 2004.

Согласно критериям включения и исключения, в основную группу настоящего исследования вошли 123 студента ОмГМА и ОмГПУ с АГ I степени, умеренным риском развития ССО, в возрасте 18-27 лет (средний возраст - 21,45 ± 0,15 лет) Группу контроля составили 63 студента тех же вузов, сопоставимые по возрасту и полу, с уровнем офисного АД, соответствующим категориям оптимального и нормального (ВНОК, 2004)

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с элементами вложенного исследования типа «случай-контроль»

I этап

Изучение первичной медицинской документации и дополнительное обследование с целью исключения симптоматической АГи определения риска развития ССО

II этап

Изучение особенностей телосложения, липидного обмена, гемостаза, уровня лептина

показателей СМАД, качества жизни

Определение размера выборки, информированное согласие на участие в исследовании, другие критерии включения и исключения

Лица с нормальным АД, п=63

Лица с АГI степени, риск 1-2, п=123

Информированное согласие на дальнейшее участие в исследовании, л =-//У

С^Рандомизация

Группа I Стандартная немедикаментозная терапия, п=55

III этап

Проведение профилактического вмешательства Оценка

эффективности различных видов немедикаментозной коррекции АГ

I

Группа II Проведение «Школы Здоровья», п=59

Оценка результатов через 6 месяцев после профилактического вмешательства (точка 1)

Группа I Недостаточная эффективность, п=2 Отклонение от протокола, п=5

Группа II Недостаточная эффективность, п=0 Отклонение от протокола, п=3

Оценка результатов через 12 месяцев после профилактического вмешательства (точка 2)

Группа I Недостаточная эффективность, п=4 Отклонение от протокола, п=2

Группа II Недостаточная эффективность, п=2 Отклонение от протокола, п=4

Обобщение результатов, формулировка выводов

Лекарственная терапия

Рис. 1 Дизайн исследования

Лекарственная терапия

На втором этапе исследования осуществлялось изучение образа жизни молодых пациентов с АГ, проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и антропометрических измерений. Качество жизни определяли 8-шкальным опросником SF-36, прошедшим валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (Новик А А, Ионова Т И., 2004) С целью дополнительной оценки риска развития ССО АГ проводилось изучение показателей липидного обмена, интегративных параметров системы гемостаза, уровня лептина (методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных коммерческих тест-систем «Direct ELISA Kit for Leptm» фирмы dbc (Diagnostics Biochem Canada Inc)) Информированное согласие на дальнейшее участие в исследовании было получено у 114 лиц молодого возраста с АГ I степени и умеренным риском развития сердечнососудистых осложнений

На третьем этапе исследования, с целью оценки различных видов профилактического вмешательства, выборка методом стратифицированной рандомизации была разделена на две группы Первая группа молодых пациентов (группа I, п=55, из них 54,5% мужчин и 45,5% женщин в возрасте 18-27 лет; средний возраст 19,82±0,31) находилась под наблюдением студенческого врача-терапевта здравпункта ОмГПУ В целом по группе САД составило 150,47±1,09 мм рт ст., ДАД - 91,58±0,65 мм рт. ст. В этой группе в рамках обычной консультации была назначена традиционная немедикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2004.

Вторая группа пациентов (группа II, п=59 из них 54,2% мужчин и 45,8% женщин в возрасте от 18 до 27 лет; средний возраст 20,37±0,33) наблюдалась врачом-терапевтом здравпункта ОмГМА В целом по группе САД составило 150,63±1,26 мм рт ст., ДАД -91,47±0,79 мм рт ст. Для студентов группы II и членов их семей была проведена структурированная обучающая программа «Школа Здоровья» Занятия проводились один раз в две недели в течение 60 минут, 8 занятий для каждой подгруппы.

Повторный скрининг всех обследованных проведен через 6 месяцев от начала профилактического вмешательства - первая исследовательская точка, а также через 12 месяцев - вторая исследовательская точка. При отсутствии эффекта от немедикаментозной коррекции АГ назначалась лекарственная терапия, адекватный подбор которой осуществлялся согласно рекомендациям ВНОК - 2004

Кроме того, на основе прямого опроса респондентов проведено анкетирование врачей-терапевтов по вопросам немедикаментозного лечения АГ у лиц молодого возраста (необходимый объем выборки для обеспечения репрезентативности исследования - 320 человек).

Материалы исследования были подвергнуты статистической разработке с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6 0 и редактора электронных таблиц Excel. Проверка нормальности распределения производилась с использованием методов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки. Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использовался метод углового преобразования Фишера В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовались непараметрические критерии Манна - Уитни (U) для двух независимых выборок, Уилкоксона (Т) - для двух связанных выборок. Для сравнения качественных данных двух и более независимых групп -информационная статистика Кульбака (21-статистика) Статистическое измерение связи проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (rs) для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.

РЕЗУЛЬТАТАТЫ СОБСТВЕНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Распространенность факторов риска развития сердечнососудистых осложнений у лиц молодого возраста с АГ

В ходе исследования установлено, что обследованные студенты имели значительное число факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений При этом большинство студентов с начальной стадией АГ (67,5%) имели 2 фактора, используемых для стратификации риска, среди которых достоверно чаще, по сравнению со здоровыми сверстниками, встречались отягощенная наследственность по ранним ССЗ (82,9% в основной группе и 11,1% - в группе контроля, р<0,05), абдоминальное ожирение (14,6 и 4,8% соответственно, р<0,05) и увеличение уровня общего холестерина (ОХС) более 6,5 ммоль/л (16,3 и 3,2%; р<0,05)

Распространенность табакокурения была высока как среди студентов с АГ (49,6%), так и среди здоровых сверстников (47,6%; р>0,05), что соответствовало данным большинства исследований (Чучалин А Г, 2003, Камардина Т.В, 2004, Бабанов С А., 2006, Corwin Е J, 2006) Кроме того, более 2/3 молодых лиц исследуемых групп (91,1% представителей основной группы и 92,1% - группы контроля, р>0,05) имели повышенный риск развития ССЗ по причине пассивного курения.

Распространенность большинства факторов, связанных, с образом жизни и неблагоприятно влияющих на прогноз АГ, в исследуемых группах была велика и статистически значимо не отличалась (рис.2).

Низкая физическая а*лианосгь > "^. ^г;. .■'(|

Дтерагеннэд дпета

Пристрастие < соланой пища тУ^!:

Употрвблекие алкогрля ^'-.^-■■■■'¿Я-" ■->"»■■ Г...7 j"^'»

Психоэиоцаонэльный стресс

-иб.-....V , /.^..¿¿...vrffï 'ж-

0.0% 20.0% 10.0% 60,0% 80,0% 100,0% □ Группа контроля D Группа исследования

Рис. 2 Распределение представителей исследуемых групп по количеству факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленных образом жизни.

Наличие различных поведенческих факторов риска у студентов исследуемых групп колебалось от 1 до 5, причем большинство обследованных имели 3-4 фактора риска, связанных с образом жизни, что подчеркивало необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на изменение образа жизни с целью снижения риска развития ССО АГ.

Характеристика суточного профиля АД V лиц молодого возраста на этапе становления АГ лишь среднесуточное значение САД незначительно превышало рекомендуемые границы (126,8± 1.045 мм рт.ст.), оставаясь в пределах «нормы» в отдельные временные интервалы, несмотря на наличие достоверных различий по сравнению со здоровыми сверстниками в дневные и ночные часы (р<0,05). Анализ суточного профиля АД свидетельствовал о неоднородности основной группы по степени стабильности повышения АД в день мониторирования. Так, у 17,9% обследованных выявлено высокое нормальное АД; 14,6% составили молодые люди, у которых индекс времени гипертензии (ИВ) не превышал 25% отдельно для САД и ДАД в разное время суток; 22,8% составили лица с лабильной АГ I степени (ИВ 25 - 50%). Стабильное повышение АД (ИВ > 50%) отмечено у 44,7% обследованных. При этом, даже у молодых лиц с транзиторным повышением офисного АД и низкой нагрузкой давлением в день мониторирования, среднесуточные показатели АД, не превышая порогового значения «нормы», уже достоверно отличались от таковых параметров у здоровых сверстников: среднее гемодинамическое (СГД) (+12,1% в ночные часы, р<0.05) и

пульсовое АД (+19,1% и +18,8%, в периоды бодрствования и сна соответственно; р<0,05), а также вариабельность АД в дневные (+16,0% для ДАД; р<0,05) и ночные (+17,2% для САД; +14,8% для ДАД и +23,4% для СГД; р<0,05) часы. Более того, анализ значений суточного нндекса (СИ) САД и ДАД практически в половине случаев (48,8% и 49,7% для СИ САД и СИ ДАД соответственно) свидетельствовал о наличии прогностически неблагоприятного ритма функционирования симпатического звена вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста с начальной стадией АГ (рис.З).

Dippers Non-dippers Over-dippers Dippers Non-dippers Over-dippers

□ Группа исследования (n=123} ОГруппа контроля (г-03) » _ q^

Рис. 3 Сравнительная оценка вариантов суточного индекса САД и ДАД представителей исследуемых групп.

Таким образом, использование СМАД у лиц молодого возраста на этапе становления АГ не должно ограничиваться анализом только усредненных величин систолического и диастолического АД в отдельные временные интервалы, так как чаще всего эти результаты можно трактовать лишь как вариант «нормы». В то же время, при детальной оценке других показателей суточного профиля, в большинстве случаев выявлено прогностически неблагоприятное повышение среднего гемодинамического и пульсового АД, вариабельности АД, а также наличие у молодых лиц с АГ патологических типов суточных кривых, что ассоциируется с развитием ССО АГ (Ю.В. Котовская, 2004).

Анализ качества жизни

В ходе исследования было выявлено, что АГ у молодых характеризуется более низкими, по сравнению с нормотензивными сверстниками, значениями качества жизни по шкалам боли (BP: -13,4%; р<0,05), ролевого физического и эмоционального функционирования (RE; -8,3%; RP: -7,8%; р<0,05), общего здоровья и жизненной активности (GH:-11,1%; VT: -9,8%; р<0,05), что приводит к ухудшению физической (-3,1%) и психологической (-3,7%) составляющих качества жизни (р<0,05). В то же время высокие показатели шкал физического (РГ: 83,7+0,67 баллов в

основной группе и 85,0±0,70 - в группе контроля; р>0,05) и социального РР: 88,0*1,34 уэ. 83,6±1,04 баллов соответственно; р<0.05) функционирования характеризовали молодых людей с АГ как социально активных, деятельных и коммуникабельных личностей.

Таким образом, изменение качества жизни у лиц молодого возраста с АГ происходит на самом раннем этапе, что свидетельствует о необходимости особого внимания со стороны врачей первичного медицинского звена к оценке субъективного восприятия заболевания у данной категории больных.

Антропометрическая характеристика молодых пациентов с АГ

У лиц молодого возраста с АГ, по сравнению с нормотензивными сверстниками, статистически значимо выше были показатели индекса массы тела (ИМТ: 24,5±0,38 уэ. 21,3±0,31) и толщины кожно-жировой складки на различных участках тела, в большей степени выраженные на туловище (р<0,05). В то время как абдоминальное ожирение, согласно критериям ВНОК (2004), выявлено менее чем у 1/5 студентов с АГ (14,6%). Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о преобладании гипертрофического соматотипа у молодых пациентов с АГ, что указывало на склонность к избыточному жироотложению на этапе становления заболевания и подтверждало необходимость комплексной оценки параметров телосложения с целью ранней диагностики риска развития ССО.

Особенности липвдного обмена

Несмотря на то, что уровень ОХС превышал 6,5 ммоль/л менее чем у 1/5 студентов с АГ (16,3%), по отношению к группе контроля выявлена четкая тенденция к повышению параметров, отражающих липидный обмен: ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, ТГ, КА (р<0,05). Кроме того, ряд показателей у лиц молодого возраста с АГ превышал оптимальный уровень, установленный экспертами ВНОК (секция атеросклероза, 2004), (рис.4).

бо,о%

40.0%

20,0%

0,0%

0X05,00 ХСГНП>3,00 ТГ>1.77 КА*Зр<0,05

О Группа исследования (п-123) «Группа контроля (п=63)

Рис.4 Частота регистрации (%) значений липидного спектра, превышающих оптимальные, в исследуемых группах

Наличие в группе молодых лиц с АГ фенотипов ДЛП, характеризующихся высокой атерогенностью (класс Па - 48,8%, ПЬ -9,8%, III - 12,2%) подтверждало существенный риск развития и (или) прогрессирования атеросклероза и его осложнений даже на ранней стадии формирования АГ, что требовало своевременного начала профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинической практики.

Характеристика интегративных показателей системы гемостаза

В ходе исследования выявлено, что в группе молодых пациентов с АГ по сравнению со здоровыми сверстниками, имеет место более высокий уровень показателей, характеризующих все три фазы свертывания крови и тромбоцитарный гемостаз (международное нормализованное отношение (МНО)- +14,3%; тромбиновое время +5,31%, фибриноген +25,5%, XIII фактор +5,0%; р<0,05) В то же время, ни один из параметров свертывающей системы крови не превышал предельно допустимых значений (Баркаган 3 С, 2001, ВНОК, 2004) При исследовании агрегационной активности тромбоцитов установлено, что степень спонтанной агрегации тромбоцитов основной группы статистически значимо превышала соответствующие показатели группы контроля (1,73+0,12 уб. 1,39+0,08; р<0,05) При этом у 7,3% лиц основной и 1,6% - контрольной группы имела место патологическая спонтанная агрегация, превышающая значение 2,0 отн ед. (р<0,05). Снижения фибринолитической активности плазмы крови у представителей исследуемых групп выявлено не было

Определение уровня лептина у лиц молодого возраста с АГ Анализ уровня лептина в исследуемых группах выявил более высокую концентрацию этого гормона у молодых больных АГ по сравнению с группой контроля (20,86+2,57 уэ. 8,48+1,38 п§/т1, р<0,05), что свидетельствовало об увеличении риска развития инсулинорезистентности даже на этапе становления заболевания. При этом уровень лептина у мужчин был статистически значимо ниже, чем у женщин (18,03±1,35 ув. 24,25+1,87 соответственно, р<0,05) в основной группе и в группе контроля (7,54+0,69 уэ. 9,46+0,82, р<0,05), что, по-видимому, связано с особенностями гормонального фона

Взаимосвязь показателей липидного обмена, интегративных показателей системы гемостаза, лептина и факторов сердечно-сосудистого риска

Согласно результатам проведенного исследования, достоверное влияние на уровень ОХС, ХС ЛНП и фибриногена у лиц молодого

возраста с АГ оказывали интенсивность курения (г3=0,77; г8=0,53; г5=0,63 соответственно, р<0,05), степень развития пожкожно-жировой клетчатки (ПЖК) (г8=0,64; г8=0,58, г3=0,47; р<0,05) и ИМТ (гу=0,61, г5=0,54; г8=0,45; р<0,05). Кроме того, выявлена прямая умеренной силы взаимосвязь степени повышения САД с уровнем ОХС (г5=0,41, р<0,05), ХС ЛНП (г8=0,51, р<0,05) и фибриногена (г8=0,56, р<0,05) Определена статистически значимая зависимость концентрации лептина от ИМТ (1у=+0,77), степени развития (г3=0,73), уровня ОХС (г8=0,63), ХС ЛНП (г8=0,50) и фибриногена (г3=0,54)

Выявленные в ходе исследования взаимосвязи между показателями липидного обмена, гемостаза, уровня лептина и факторами сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста с АГ свидетельствовали о необходимости комплексной оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ и максимально раннего начала профилактических мероприятий у больных данной возрастной категории на амбулаторно-поликлиническом этапе

Клиническая эффективность немедикаментозного лечения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста

В ходе исследования были изучены информированность и отношение врачей-терапевтов первичного амбулаторного звена к немедикаментозной коррекции АГ у лиц молодого возраста В целом, во взглядах врачей-терапевтов преобладало скептическое отношение к проведению профилактических мероприятий, приоритетным направлением которых были названы индивидуальные беседы с больным (45,7±0,02%), санитарно-просветительная работа (34,2±0,01%). В то же время лишь 20,8±0,01% опрошенных отдали предпочтение проведению «Школ Здоровья». Большинство терапевтов (97,2±0,04%) полагали, что рекомендовать изменение образа жизни стоит при I и II степени АГ, и только 2,8±0,01% респондентов указали на то, что профилактические мероприятия показаны всем пациентам независимо от степени повышения АД и стадии болезни О сроках проведения немедикаментозной коррекции имели представление только 23,8±0,01% терапевтов Полученные результаты свидетельствовали о том, что большинство имеющихся клинических рекомендаций по немедикаментозному лечению АГ не находят широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике. Динамика уровня знаний и практических навыков В ходе исследования наблюдалось существенное повышение числа молодых больных, информированных о факторах риска АГ и

модификации образа жизни через 6 (89,3% в группе II и 66,0% в группе I; р<0,05) и 12 месяцев от начала проведения профилактических мероприятий (88,5% и 65,2% соответственно, р<0,05) Кроме того, через 6 месяцев от начала исследования в группе пациентов, прошедших цикл обучения, доля лиц, регулярно осуществляющих самоконтроль АД, была достоверно выше, чем в контрольной группе (85,7% уз 58,0%, р<0,05) Через 12 месяцев практические навыки по измерению АД и ведению «Дневника» ухудшились в груше I, где менее половины участников приобрели тонометры и начали регулярно контролировать АД и, напротив, сохранялись и совершенствовались у молодых пациентов, принимавших участие в образовательной программе (45,7% уэ 78,8%, р<0,05)

Динамика распространенности факторов сердечнососудистого риска

На начальных этапах профилактического вмешательства для большинства участников исследуемых групп было характерно отсутствие достаточного стремления к изменению образа жизни Однако в первой исследовательской точке в обеих группах были отмечены статистически значимые позитивные результаты. Более того, через 12 месяцев, несмотря на отрицательную динамику по отношению к 1 точке исследования, показатели, характеризующие изменения образа жизни, были по-прежнему выше исходных данных. При этом, наиболее эффективной формой профилактической деятельности в амбулаторно-поликлинической сети следует признать организацию обучения в «Школе Здоровья», обеспечивающую формирование у молодых пациентов навыков здорового образа жизни- увеличение физической активности (точка 1 +40,4% в группе I уб +59,9% в группе II, точка 2- +36,1 уб +53,9% соответственно, р<0,05), снижение числа лиц, употребляющих атерогенные продукты (точка 1. -31,6% Ув -52,6%, точка 2 -19,3% уэ -37,6%, р<0,05) и поваренную соль в больших количествах (точка 1 -23,2% уб. -42,4%, р<0,05, точка 2" -16,5% уэ. -17,2%, р>0,05), уменьшение доли курящих молодых людей (точка 1 -7,7% уэ -17,2%; р>0,05, точка 2 - без динамики) наряду со снижением количества выкуриваемых сигарет за день (точка 1 -42,3% уб. -61,2%, точка 2. -34,8% уб. -48,3%, р<0,05); уменьшение употребления молодыми людьми алкогольных напитков (точка 1 -25,2% уэ. -41,5%, точка 2 -9,1% уэ. -26,4%, р<0,05) и, что очень важно, снижение восприимчивости к стрессовым влияниям (точка 1: +3,6% уэ -17,6%; точка 2. -1,5% уэ. -34,0%, р<0,05)

Увеличение объема двигательной активности и изменение привычек питания сопровождалось снижением ИМТ в обеих группах (-17,3% уб -

26,1%, р>0,05), что способствовало повышению уровня ХС ЛВП и снижению - ОХС, ХС ЛНП, причем, в группе П эффективность этих мероприятий была выше, чем в группе I (ОХС -5,7% vs -15,7% соответственно, ХС ЛНП. -4,5% vs -13,75%; ХС ЛВП. +16,4% vs. +3,1%; р<0,05).

Применение немедикаментозной терапии АГ привело к достоверному снижению уровня офисного САД/ДАД через 6 месяцев от начала профилактического вмешательства на 9,0%/4,6% в группе I и 11,9%/8,5% - в группе II (р<0,05), а также через 12 месяцев* на 7,7%/3,4% и 10,3%/6,7% соответственно (р<0,05) При этом, целевое АД в первой исследовательской точке достигнуто у 48,0% молодых пациентов, получивших обычные рекомендации и 76,8% - пациентов, посетивших «Школу» (р<0,05), во второй - 41,3% и 69,2% соответственно (р<0,05) У 10,9% участников группы I и 3,6% - группы II регистрировалось стойкое повышение уровня АД. Немедикаментозная коррекция АГ в данном случае была расценена как неэффективная, в связи с чем, этим лицам подобрана медикаментозная антигипертензивная терапия в соответствии с современными рекомендациями ВНОК (2004)

Кроме того, на фоне профилактического вмешательства отмечена положительная динамика среднесуточного уровня систолического (-3,0% у пациентов группы I, и -4,4% - группы П, р<0,05) и пульсового АД (-6,3%; и -5,1% соответственно, р<0,05) Обращало на себя внимание снижение ИВ САД за 24 часа (-3,9%, и -9,1%; р<0,05) Нормализация циркадного профиля АД проявилась в увеличении количества лиц с нормальным суточным индексом типа «dipper» за счет существенного уменьшения доли патологических типов суточных кривых, (СИ САД: -5,6% и -17,3%, СИ ДАД: -5,35% и -15,5%; р<0,05). Между тем, только в группе лиц, прошедших обучение, отмечено нормализующее влияние модификации образа жизни на вариабельность САД (-13,8%) и СГД (-14,9%) за период ночного сна (р<0,05), выявлено статистически значимое снижение величины утреннего подъема САД (-19,6%, р<0,05) и ДАД (-15,6%; р<0,05).

Динамика качества жизни

Сравнительная характеристика показателей КЖ через 6 месяцев после начала проведения профилактического вмешательства обнаружила более высокие результаты в группе молодых лиц с АГ, проходивших обучение в «Школе Здоровья», по сравнению с группой, получившей традиционное консультирование по вопросам немедикаментозной коррекции АГ, по шкалам физического функционирования (PF+5,9%, р<0,05) и боли (ВР+11,2%; р<0,05), что обусловило повышение суммарного показателя физического компонента здоровья (РН+4,8%; р<0,05) При этом статистически

значимых отличий между группами в отношении психологического компонента здоровья выявлено не было

Через 12 месяцев от начала проведения немедикаментозной коррекции АГ у молодых пациентов группы II, по сравнению с участниками группы I, наиболее значимые отличия наблюдались по шкалам физического функционирования (РР:+3,7%; р<0,05), общего показателя здоровья (ОН.+Ю,7%, р<0,05) и, как следствие, суммарного физического компонента здоровья (РН:+3,0%; р<0,05) Болевые ощущения реже беспокоили пациентов из группы, где проводилась структурированная образовательная программа по сравнению с участниками группы I (ВР -12,3%; р<0,05) Кроме того, в группе II были отмечены более высокие, по сравнению с группой I, показатели социального функционирования (вР +4,6%, р<0,05), жизненной активности (УТ +3,5%; р<0,05)

Таким образом, у лиц молодого возраста с АГ на этапе становления заболевания широко распространены факторы сердечнососудистого риска, обусловленные образом жизни, что, на фоне имеющихся начальных нарушений липидного обмена, гемостаза, параметров суточного профиля АД, а также увеличения уровня лептина, способствует прогрессированию заболевания и развитию его осложнений В связи с этим, у молодых людей с начальной стадией АГ, несмотря на низкую мотивацию к изменению образа жизни, обусловленную, по-видимому, возрастными особенностями, а также отсутствием ухудшения качества жизни по шкалам физического и социального функционирования, необходимо проведение профилактического вмешательства для повышения приверженности к лечению и снижения риска развития ССО АГ. На наш взгляд, эффективным методом, позволяющим оптимизировать немедикаментозное лечение АГ у лиц молодого является проведение «Школы Здоровья», позволяющее осуществлять более качественную профилактическую работу врачами первичного медицинского звена (терапевтами, кардиологами, врачами общей практики), не требуя значительных материальных затрат

ВЫВОДЫ:

1 У большинства лиц молодого возраста с АГ на стадии становления заболевания имеет место сочетание факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе обусловленных образом жизни, среди которых наиболее часто встречаются неблагоприятный семейный анамнез по сердечнососудистым заболеваниям (89,5%), психоэмоциональный стресс

(92,7%), употребление алкоголя (91,9%), атерогенная диета (67,5%), табакокурение (49,6%)

2. Начальная стадия АГ у молодых характеризуется повышением качества жизни по шкалам физического и социального функционирования и снижением - по шкалам боли, ролевого физического и эмоционального функционирования, общего здоровья и жизненной активности (р<0,05)

3 Проведение суточного мониторирования АД на этапе становления АГ у молодых позволяет выявить достоверное повышение средних значений гемодинамического, пульсового АД, вариабельности и величины утреннего подъема АД, а также наличие патологических типов суточных кривых, что способствует ранней диагностике сердечно-сосудистых осложнений и определяет тактику ведения молодых пациентов.

4 У лиц молодого возраста на стадии становления АГ выявлены статистически значимые отличия, по сравнению со здоровыми сверстниками, параметров липидного спектра-повышение уровня ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛОНП, КА и снижение -ХС ЛВП (р<0,05), интегративных показателей системы гемостаза, повышение уровня фибриногена, XIII фактора, МНО и тромбинового времени, а также увеличение уровня лептина (р<0,05)

5. Достоверное влияние на уровень ОХС, ХС ЛНП и фибриногена у лиц молодого возраста с АГ оказывают интенсивность курения (г5=0,77, г5=0,53; г<=0,63 соответственно, р<0,05), ИМТ (г8=0,61; гу=0,54, г5=0,45; р<0,05), степень развития ПЖК (г8=0,64, гу=0,58, г8=0,47, р<0,05) и степень повышения САД (г5=0,41, г8=0,51, г8=0,56, р<0,05) Достоверное влияние на уровень лептина оказывают степень развития ПЖК (г5=0,78), ИМТ (г,=+0,77), уровень ОХС (г5=0,68), ХС ЛНП (г8=0,63) и фибриногена (г8=0,57), (р<0,05)

6 Разработанная структурированная обучающая программа «Школа Здоровья для молодых пациентов с АГ» повышает информированность больных о заболевании и факторах риска, частоту самоконтроля АД; способствует модификации образа жизни: увеличению физической активности, снижению потребления соли, атерогенных продуктов и алкоголя, уменьшению числа выкуриваемых сигарет, повышению устойчивости к стрессовым воздействиям, приводит к увеличению показателей качества жизни по шкалам РБ, ВР, ОН, БР, значимому снижению уровня артериального давления, в том числе до целевых значений (76,8%), а также улучшению липидного профиля (р<0,05)

7 Эффективность разработанной структурированной обучающей программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с АГ» статистически значимо выше, чем традиционная немедикаментозная коррекция в отношении информированности больных о заболевании и факторах риска, частоты самоконтроля АД, модификации образа жизни, повышения качества жизни (по шкалам ВР и УТ РР, ОН, вБ), снижения уровня систолического и диастолического артериального давления, ОХС, ХС ЛНП, КА и повышения - ХС ЛВП (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В интересах проведения целенаправленной популяционной стратегии профилактики ССО АГ у лиц молодого возраста необходимо активное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, в том числе обусловленных образом жизни

2 Врачам первичного медицинского звена следует уделять особое внимание выявлению факторов риска развития ССО АГ у лиц молодого возраста на раннем этапе становления заболевания, с обязательным учетом характеристик суточного профиля АД, особенностей липидного обмена и гемостаза, а также уровня лептина в совокупности с данными соматотипирования.

3 В целях повышения клинической эффективности немедикаментозной коррекции АГ и профилактики ССО у лиц молодого возраста с АГ амбулаторно-поликлинической практике целесообразно проведение структурированной образовательной программы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о курении лиц молодого возраста с артериальной шпертензией /МИ Шупина, ЕЛ Логинова, Ю В. Терещенко // Актуальные вопросы кардиологии (материалы ХП1 научно-практ. Конф С междунар Участием) -Тюмень,2006.-С. 188-189

2 Терещенко Ю.В Лабильная артериальная гипертензия у лиц молодого возраста- имеет ли смысл проводить суточное мониторирование АД9 / ЮВ Терещенко, МИ. Шупина, Е.Н Логинова // Актуальные вопросы кардиологии* (материалы Х1П науч.-практ Конф. С междунар Участием) -Тюмень, 2006. - С 153 -155

3 Терещенко Ю В Использование метода суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у лиц молодого возраста- метод рекомендации / Ю.В Терещенко, М.И Шупина, Е Н Логинова, под ред Г И Нечаевой. - Омск, 2006 -27 с.

4. Факторы образа жизни у лиц молодого возраст с артериальной гипертензией/М.И, Шупина, Ю.В Терещенко, ЕН. Логинова, И.С Головина// Рос. семейн. Врач.-2006 -Т 10, №1.-С 34-35

5. Шупина М.И Гиподинамия как поведенческий фактор риска артериальной гипертензии у лиц молодого возраста / МИ. Шупина, Е.Н Логинова,ЮЛЗ.Терещенко//Омскийнауч веслн -2006 -№3(37).-С 11-13

6. Шупина М.И. Курение как фактор риска артериальной гипертензии у лиц молодого возраста / М.И Шупина, Е Н Логинова, Ю В Терещенко // Омский науч. вести - 2006 - №3 (37) - С. 42 - 45

7. Шупина М.И Опыт применения школ по артериальной гипертензии в практике семейного врача / М.И Шупина, Ю В. Терещенко, ЕЛ Логинова//Рос семейн Врач -2006.-Т 10, №1 -С.45-46

8 Шупина М.И. Немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии у лиц молодого возраста, отношение врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического звена / М.И Шупина, Е Н Логинова // Актуальные вопросы кардиологии (материалы XIII научно-практ. Конф. С междунар. Участием). - Тюмень, 2006. - С 186 - 187

9. Бунова С С Обоснование гиполипидемической терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением / С.С. Бунова, В.А. Остапенко, А В. Нелидова, Н А Николаев, Е Н Логинова // Веста. СПбГМА. - 2007. - №2(2). - С.25

10 Бунова С С. Роль лептина в формировании артериальной гипертонии у пациентов с ожирением / С.С Бунова, В А Остапенко, A.B. Нелидова, Н А. Николаев, Е Н Логинова / Вестн СПбГМА -2007.-№2(2).-С.25

11. Логинова Е Н. Особенности липидного обмена у студентов с артериальной гипертензией / Е Н Логинова, М.И Шупина, С С. Бунова // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии (материалы III Всероссийской научно-практической конференции) -Казань,2007 -С41

12. Логинова Е.Н Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией: метод, рекомендации / Е Н. Логинова, М И Шупина, Ю В. Терещенко; под ред. Г И Нечаевой - Омск, 2007. -140 с.

13. Нечаева Г И. Распространенность табакокурения среди молодых женщин с артериальной гипертензией / Г И Нечаева, М И. Шупина, Е Н Логинова, С.С. Бунова // Проблемы женского здоровья -2007 — №1,Т2 - С 15-19

14 Нечаева Г.И. К вопросу о модификации образа жизни у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / Г И Нечаева, МЛ. Шупина, Е Н Логинова, Ю.В. Терещенко // Теоретические и практические

аспекты артериальной гипертонии (материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции). - Казань, 2007.—С.43

15 Шупина М.И. Информированность врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинического звена о немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии у лиц молодого возраста /МИ Шупина, Е.Н Логинова // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии Сб науч. тр - Омск, 2007 - С.34-35 (104с )

16. Шупина М И Причины становления табачной зависимости у молодых женщин с артериальной гипертензией / М.И. Шупина, Е.Н. Логинова // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии Сб науч тр - Омск, 2007 - С 35-37 (104с.)

17 Шупина МИ. Отношение врачей-терапевтов к немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии у молодых / М И. Шупина, Е Н. Логинова // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии: Сб науч.тр -Омск, 2007 -С.37-38 (104с)

18 Шупина М И Причины низкой физической активности у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / М.И. Шупина, ЕН. Логинова // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии: Сб науч тр - Омск, 2007. - С 38-40 (104с )

19. Шупина М И. Интенсивность курения и степень никотиновой зависимости у молодых женщин с артериальной гипертензией / МИ Шупина, Е.Н. Логинова, Ю В Терещенко // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии1 Сб науч тр -Омск, 2007 -С 41-43 (104с)

20. Шупина М.И Обучение молодых пациентов с артериальной гипертензией" оценка качества жизни / МИ Шупина, ЕН. Логинова, Ю.В Терещенко // Общие проблемы детской хирургии и педиатрии: Сб. науч тр. - Омск, 2007 - С 43-45 (104с )

21 Шупина М.И Антропометрическая характеристика и липидный профиль лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / МИ. Шупина, ЕН Логинова, С С Бунова // Вестн. СПбГМА. - 2007 - №2(2). - С. 195-196

22. Шупина М И. Модификация образа жизни лиц молодого возраста с артериальной гипертензией как критерий эффективности «Школы здоровья» / МИ. Шупина, Е.Н Логинова // Вестн. СПбГМА -2007 -№2(2).-С 195

23 Шупина М И Определение уровня лептина у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / М.И Шупина, ЕН. Логинова, С С Бунова//Вестн. СПбГМА.-2007 -№2(2) -С 196

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени гипертензии

имт - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

MHO - международное нормализованное отношение

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

ОмГПУ - Омский государственный педагогический университет

ОХС - общий холестерин

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднее гемодинамическое давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

тг - триглицериды

хслвп - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС лонп холестерин липопротеидов очень низкой плотности

BP - Bodily Pam (интенсивность боли)

GH - General Health (общее состояние здоровья)

мн - Mental Health (психическое здоровье)

Mh - Mental Health (психологический компонент здоровья)

PF - Physical Functioning (физическое функционирование)

PH - Physical Health (физический компонент здоровья)

RE - Role Emotional (эмоциональное состояние)

RP - Role-Physical Functioning (ролевое функционирование)

SF - Social Functioning (социальное функционирование)

VT - Vitality (жизненная активность)

vs - против

На правах рукописи

Логинова Екатерина Николаевна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 21.09.07. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. п. л. - 1,50. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз. Заказ № 196.

Полиграфический центр «КАН», 644050, Омск, пр. Мира, 11а; т. +7(3812) 65-23-73 Лицензия ПЛД № 58-47 от 21.04.97

Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий сердечнососудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной высокой смертности в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где от болезней системы кровообращения ежегодно умирает более 1 млн. человек, что составляет 55% общей смертности [4, 8, 28, 137]. Одной из ведущих причин развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (ССО) является- артериальная гипертензия (АГ), характеризующаяся высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [46,47, 78]. 1

Важной составляющей неблагоприятной ситуации по сердечно-сосудистой заболеваемости в Российской Федерации является проблема АГ у лиц молодого возраста: В настоящее время получены неоспоримые доказательства того, что заболеваемость АР значительно возросла, в том числе в возрастной группе от 20 до 29 лет [86]. Распространенность АГ у лиц старше 15 лет составляет около 40% [79, 80]. Между тем, именно состояние здоровья молодежи является важным, фактором обеспечения социального и экономического развития общества [122, 132]. К данной возрастной категории относится и студенчество — особая« социальная группа, имеющая специфические условия труда и жизни и являющаяся «стратегическим запасом» государства [95,127]. Известно, что у лиц молодого возраста в процессе учебы дебютирует большое количество заболеваний, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы и АГ [125]. Кроме того, такие особенности образа жизни современного молодого человека,, как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стресс, избыточное потребление высококалорийных и соленых продуктов нередко являются причиной возникновения АГ [6, 84].

В настоящее время существуют международные и общероссийские стандарты, содержащие конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмам диагностики, принципам профилактики и лечения АГ во взрослой популяции [29]. Однако на- практике немедикаментозные методы лечения АГ пока не используются также широко, как лекарственные препараты, несмотря на то, что практические врачи осведомлены о существовании и эффективности этих методов [47, 51, 131]. Более того, недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, а также эффективности последних у лиц молодого возраста, препятствует проведению адекватных профилактических мероприятий в данной возрастной группе [33,47].

При этом, о недостаточной эффективности фактической организации немедикаментозной коррекции модифицируемых факторов риска, равно как и о несвоевременном назначении антигипертензивных препаратов, свидетельствует высокая распространенность поражения органов-мишеней у молодых лиц с АГ [98]. Этими фактами определяется важность более раннего начала адекватного лечения АГ: эффективного снижения артериального давления, органопротекции и предотвращения развития осложнений [33].

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение факторов риска развития ССО, а также клинической эффективности немедикаментозной коррекции АГ в условиях амбулаторно-поликпинической практики у молодых лиц с начальной стадией АГ.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в интересах профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений на стадии становления заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность факторов риска развития сердечнососудистых осложнений, определить особенности качества жизни и параметров суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.

2. Определить взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска, параметров липидного обмена, гемостаза и уровня лептина у молодых больных артериальной гипертензией на стадии становления заболевания.

3. На основании полученных данных разработать и оценить эффективность структурированной обучающей программы для лиц молодого возраста с артериальной гипертензией.

4. Сравнить клиническую эффективность традиционной немедикаментозной терапии и структурированной обучающей программы у молодых больных артериальной гипертензией.

Научная новизна.

В ходе исследования получены новые данные о нарушении параметров суточного профиля АД и качества жизни молодых больных АГ на этапе становления заболевания. Впервые определено, что увеличение концентрации лептина у молодых пациентов с начальной стадией АГ статистически значимо коррелирует с вариабельностью АД, параметрами телосложения, липидного обмена и гемостаза.

Впервые, на основании изучения распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и информированности молодых лиц с АГ о заболевании, разработана методика обучения для данного контингента больных и исследована сравнительная клиническая эффективность различных видов профилактического вмешательства.

Практическая значимость.

Использование результатов работы в амбулаторно-поликлинической практике позволит врачам первичного медицинского звена (терапевтам, кардиологам, врачам общей практики, в том числе высших и средних специальных учебных заведений) своевременно оценивать риск развития ССО у лиц молодого возраста на самом раннем этапе становления АГ.

Применение структурированной обучающей программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» (в дальнейшем — «Школа») в амбулаторно-поликлинических условиях позволит повысить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий среди данного контингента больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушения липидного обмена и гемостаза, повышение уровня лептина, а также изменения параметров качества жизни и суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста с АГ выявляются на начальной стадии развития заболевания и сопровождаются воздействием неблагоприятных факторов риска, обусловленных образом жизни, что свидетельствует о необходимости своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.

2. Разработанная структурированная обучающая программа для лиц молодого возраста с АГ является эффективной системой организации немедикаментозного вмешательства на амбулаторно-поликлиническом этапе, способствует профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений, достоверному повышению качества жизни и адекватному контролю артериального давления.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Использование метода суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной пшертензии у лиц молодого возраста», а также «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования, а также в работе клиники Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на-кардиологическом обществе (Омск, 2006), Ежегодной (ХШ) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (Ш) «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы, из них 2 — в журналах по перечню* ВАК, а также 2 - методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала- и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель содержит 320 работ (151 источник на русском языке и 169 иностранных источников).

ВЫВОДЫ:

1. У большинства лиц молодого возраста с АГ на стадии становления заболевания имеет место сочетание факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе обусловленных образом жизни, среди которых наиболее часто встречаются: неблагоприятный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (89,5%), психоэмоциональный стресс (92,7%), употребление алкоголя (91,9%), атерогенная диета (67,5%), табакокурение (49,6%).

2. Начальная стадия АГ у молодых характеризуется снижением качества жизни по шкалам боли, ролевого физического и эмоционального функционирования, общего здоровья и жизненной активности, несмотря на высокие показатели по шкалам физического и социального функционирования (р<0,05).

3. Проведение суточного мониторирования артериального давления у молодых лиц, с начальной стадией АГ позволяет выявить достоверное повышение, по сравнению с нормотензивными сверстниками, средних значений систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового АД, вариабельности и величины утреннего подъема АД, а также наличие патологических типов суточных кривых.

4. У лиц молодого возраста на стадии становления АГ выявлены статистически значимые отличия, по сравнению со здоровыми сверстниками, параметров липидного спектра: повышение уровня ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛОНП, КА и снижение - ХС ЛВП (р<0,05); основных показателей системы гемостаза: повышение уровня фибриногена, XIII фактора, МНО и тромбинового времени, а также увеличение уровня лептина (р<0,05).

5. У молодых больных АГ установлена достоверная взаимосвязь уровней ОХС, ХС ЛНП и фибриногена с интенсивностью курения (г5=0,77; г5=0,53; г5=0,63 соответственно; р<0,05), ИМТ (г5=0,61; г5=0,54; г3=0,45; р<0,05), степенью развития ПЖК (г5=0,64; г5=0,58; г3=0,47; р<0,05) и степенью повышения САД (г3=0,41; г3=0,51; г3=0,56, р<0,05). Уровень лептина статистически значимо коррелирует со степенью развития ПЖК (г3=0,78; р<0,05), ИМТ (г5=0,77; р<0,05), уровнем ОХС (г5=0,68; р<0,05), ХС ЛНП (г3=0,63; р<0,05), фибриногена (г5=0,57; р<0,05) и вариабельностью САД и ДАД в дневные и ночные часы (САД: г5=0,63 и г3=Ю,55; ДАД: г3=0,71 и г5=0,57 соответственно; р<0,05).

6. Разработанная структурированная обучающая программа «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» повышает информированность больных о заболевании и факторах риска, частоту самоконтроля АД; способствует модификации образа жизни: увеличению физической активности, снижению потребления соли, атерогенных продуктов и алкоголя, уменьшению числа выкуриваемых сигарет, повышению устойчивости к стрессовым воздействиям; значимому снижению уровня офисного АД, нормализации характеристик суточного профиля, а также улучшению параметров липидного обмена; приводит к повышению показателей качества жизни (р<0,05).

7. Эффективность разработанной структурированной обучающей программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией» статистически значимо выше, чем традиционная немедикаментозная коррекция АГ, в отношении информированности больных о заболевании и факторах риска, частоты самоконтроля АД, модификации образа жизни, улучшения липидного профиля, повышения качества жизни (по шкалам РБ, ВР, РН, УТ, вН, ББ), нормализации суточного индекса, вариабельности и величины утреннего подъема АД (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В интересах проведения популяционной стратегии по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у лиц молодого возраста с АГ необходимо активное выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, в том числе, обусловленных образом жизни.

2. Врачам первичного медицинского звена следует уделять особое внимание выявлению факторов сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста на раннем этапе становления АГ, с обязательным учетом характеристик суточного профиля АД, особенностей липидного обмена и гемостаза, а также уровня лептина в совокупности с данными соматотипирования.

3. В целях повышения клинической эффективности немедикаментозной коррекции АГ и профилактики развития ССО у лиц молодого возраста с АГ в амбулаторно-поликлинической практике целесообразно проведение структурированной образовательной программы «Школа Здоровья для молодых пациентов с артериальной гипертензией».

176