Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска и роль образовательных программ в профилактике артериальной гипертензии среди мужского неорганизованного населения

На правах рукописи

ПЕРЕПЕЧАЕВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

Факторы риска и роль образовательных программ в профилактике артериальной гипертензии среди мужского неорганизованного населения

14.00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Кильдебекова Раушания Насгутдиновна

Научный консультант

доктор медицинских наук Исхаков Эдуард Робертович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Галяутдинов Геншат Саляхутдинович

доктор медицинских наук,

профессор Мингазетдинова Лира Набиулловна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «/£ » марта 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке при ГОУ ВПО ОрГ-МА Минздрава России

Автореферат разослан « /

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А Н

M05JL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом (Оганов Р.Г., Чазов Е.И., 2003, Keys A. et al, 2002).

Особую актуальность для нашей страны приобретает проблема лечения и профилактики АГ, которая является безусловным лидером среди ведущих стран мира по смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний. Уже сегодня 40% населения в возрасте старше 30 лет страдают АГ (Бри-тов А.Н. с соавт., 2002). Возможность снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний в России была доказана в процессе выполнения кооперативной программы по борьбе с артериальной гипертензией (Ощепко-ва Е.В., Балкаров И.М., 2001). Для повышения эффективности профилактических программ необходима информация о распространенности основных факторов риска и состоянии здоровья населения, которую можно получить с помощью эпидемиологических исследований. На основании этой информации можно формировать группы повышенного риска при построении стратегии первичной и вторичной профилактики, что позволило бы сделать её экономически более целесообразной (Перова Н.В., Волков B.C., 2003).

Материалы популяционных исследований свидетельствуют о том, что распространенность АГ среди населения в определенной мере ассоциируется с такими факторами риска как курение, избыточная масса тела, частота дис-липопротеидемии, злоупотребление алкоголем, низким социально-экономическим статусом и др. Низкая приверженность к систематическому приёму препаратов и ведению здорового образа жизни у пациентов АГ обусловливает необходимость разработки немедикаментозных методов коррекции факторов риска. Одним из прогрессивных методических подходов в лечении АГ является организация систему больных, как в стационаре, так и в амбулаторных услоМЙс ''WacMie пациентов в образовательной

программе формирует правильное представление о самом заболевании, о факторах риска возникновения и развития АГ, а также учит контролю за лечением и способствует наиболее четкому выполнению врачебных рекомендаций. В отечественных и зарубежных лечебно-профилактических программах большое значение придается немедикаментозной коррекции артериального давления (АД) путем применения образовательных программ (Оганов Р.Г., Глазунов Е.Е., 2002, Berger В.А., Stanton A.L., 2002).

С учетом вышеизложенного вопрос оценки основных фаюоров риска развития АГ и ее первичной профилактики с применением образовательных программ на современном этапе представляет несомненный интерес

Цель исследования: Установить частоту факторов риска и их влияние на развитие АГ, определить эффективность региональной кардиологической программы в профилактике и лечении артериальной гипертензии. Задачи исследования:

1. Определить частоту основных измеримых факторов риска АГ среди мужского неорганизованного населения.

2. Оценить влияние комплексного лечения с применением региональной кардиологической образовательной программы на течение АГ у исследуемых пациентов.

3. Установить влияние обучения в кардиологической школе на психоэмоциональную сферу и качество жизни у больных АГ.

4. Определить эффективность влияния образовательной программы на приверженность к лечению, основные факторы риска и поведенческие навыки ' по профилактике и контролю за заболеванием у больных АГ.

Научная новизна. Впервые в г. Магнитогорске проведено комплекс ное изучение влияния таких факторов риска как курение, избыточная масса тела, уровень липидов сыворотки крови, микроальбуминурии, скорость клу-бочковой фильтрации и уровень мочевой кислоты, уровень систолического и диастолического АД на течение АГ и развитие нефатальных осложнений

Показано, что с возрастом на степень АГ и на поражение органов-мишеней оказывает влияние различное по числу, характеру и силе действия сочетание факторов риска.

Доказана позитивная роль разработанной региональной кардиологической образовательной программы в уменьшении факторов риска, улучшении течения АГ, повышении качества жизни, в выработке эффективных поведенческих навыков по профилактике и контролю за заболеванием.

Установлено положительное влияние применения специфичных методов в процессе обучения на комплайенс и на психоэмоциональное состояние пациентов с АГ.

Практическая значимость. Создан банк информационных данных частоты факторов риска АГ среди мужской популяции г. Магнитогорска для последующего динамического мониторинга за состоянием здоровья.

Определение факторов риска позволяет выделить группы больных АГ для проведения рациональных целенаправленных профилактических мероприятий путем разработки и применения региональных кардиологических образовательных программ, доступных на первичном амбулаторно-поликлиническом этапе без существенных дополнительных затрат.

Научно обосновано применение разработанной решональной образовательной программы в комплексном лечении АГ, ведущее к улучшению течения болезни и социально-психологических показателей пациентов.

Результаты исследования позволяют рекомендовать определение таких факторов риска как гиперхолестеринемия, микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации для раннего выявления поражения органов-мишений, уточнения особенностей клинического течения и дифференциального подхода к тактике веления больных с АГ.

Эффективная профилактика АГ осуществляется путем коррекции поведенческих факторов риска (курение, избыточная масса тела, приверженность к выполнению врачебных рекомендаций по лечению и контролю за заболеванием). Обучение пациентов должно стать обязательным компонентом

профилактических программ для населения, а также составной частью лечения АГ у мужчин.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена высокая распространенность основных измеримых факторов риска у мужчин трудоспособного возраста, таких как избыточная масса 1ела, курение, гиперхолестеринемия.

2 Региональные образовательные программы, применяемые у пациентов с ЛГ в системе амбулаторно-поликлинического звена,"улучшают течение болезни.

3 Обучение больных в кардиологической школе повышает социально-психологические показатели такие как комплайенс, психоэмоциональный статус, качество жизни, снижают количество и частоту факторов риска АГ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на заседании V Научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), Всероссийской научно-пракшческой конференции «Болезни почек" эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на конференции студентов и молодых ученых «Международный форум молодых ученых и студентов» (Анталия, 2004) Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр терапевтического профиля Башкирского государственного медицинского университета (декабрь 2004 I.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе по профилактике артериальной гипертен-зии с применением образовательных программ в кардиологических шкотах в поликлиническом отделении ГКБ №13 г. Уфы, в поликлинике №2 МУЗ «Городская больница №3» г. Магнитогорска. Основные положения используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе на кафедрах

госпитальной терапии №2 и поликлинической терапии Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собсг венных исследований и обсуждение полученных данных, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы Библиографический указатель включает 210 источников, из них 106 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа содержит 30 таблиц и 16 рисунков.

Материалы и методы исследования

Для изучения распространенности АГ и ее связи с различными факторами риска среди мужчин в возрасте 20-59 лег, было определено необходимое число обследуемых По формуле бесповюрной случайной выборки из 7365 человек (по спискам избирателей) было отббрано 1473 человека (20% от общего списка избирателей). Из них была сформирована окончательная выборка мужчин трудоспособного возраста, составившая 1184 человека.

Обследование состояния здоровья мужчин было проведено в 3 этапа'

I этап - эпидемиологическое скринирующее обследование, в ходе ко-юро1 о определены факторы риска АГ. Одновременно проводилось формирование группы наблюдения.

II этап - проспективное исследование- изучение воспроизведения и наблюдения характера предвестников АГ среди м\жчин трудоспособного возраста. Наряду с этим произведена объективная оценка основных факюров риска, определяющих процессы развития АГ.

В ходе III этапа клинического наблюдения обосновывались, разрабатывались и проводились обучающие кардиологические программы, проведены катамнестические наблюдения.

Немедикаментозная профилактика и коррекция нарушений липидного обмена проводилась с помощью диетотерапии. Вторичную медикаментозную профилактику АГ проводили традиционными методами в амбулаторных условиях, начинали с монотерапии метопрололом 50-100 мг в сутки и при необходимости комбинировали с гипотиазидом 12,5-25 мг в сутки.

Было выявлено 340 (28,7%) пациентов с повышенным АД, методом случайных чисел была отобрана группа больных АГ 1-Й степени по классификации ВОЗ > МОАГ (1999) в количестве 106 пациентов для более углубленного исследования и проведения образовательной кардиологической программы и разработки рекомендаций. Из них 42 (39,6%) пациента с АГ I степенью тяжести течения, и 64 (60,4%) II степени тяжести. Средний возраст которых составил 46,3+3,5 года.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте 20-59 лет без признаков сердечно-сосудистой патологии и заболеваний эндокринной системы.

Определение концентрации общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПВП сыворотки крови проводили стандартными методами (Колб В.Г , Камышников ВС., 1976). Выявление дислипопротеидемии проводили в соответствии с разработанными рекомендациями, используя, во-первых, общепринятые критерии, рекомендованные ВОЗ, во-вторых, принимата во внимание как границы условной популяционной нормы 10% и 90% отрезные точки эмпирических распределений концентраций ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и 5%. 95% отрезные точки эмпирических распределений концентраций ТГ и ХС ЛПОНП с учетом возрастных особенностей границ нормы (Климов А Н , Ни-кульчева Н.Г., 1980).

Уровень мочевой кислоты у больных АГ определяли ферментативным калориметрическим методом с помощью уриказы.

Определение уровня микроальбуминурии проводили с помощью им-муноферментного набора для количественного определения альбумина в моче фирмы «ОЯОЕШТЗС» (принцип метода - непрямой твердофазный ИФА -

ELISA). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Соск-croft-Gault.

Параметры цен гральной гемодинамики оценивали по данным эхокар-диографии, проводимой на аппарате SONOS - 2500 Hewlett Packard (США) по стандартной методике, утвержденной протоколом эхокардиографии ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики и Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE).

Оценка средних значений уровня и колебаний АД в течение суток проводилось согласно методике САДМАД (самостоятельное амбулаторное дневное мониторированис АД), модифицированной Бакшеевым В.И. (2001).

Характеристика психоэмоционального статуса оценивалась при помощи: теста «САН» - оперативная'оценка самочувствия, активности и настроения; определение личностной тревожности но Спилбергеру-Ханину.

Суммарный показатель качества жизни рассчитывали по методу Гладкова А.Г., адаптированному Айвазян Т. А. и Зайцевым В.П. (1989).

Для обучения больных АГ была разработана специальная программа с учетом отечественных и международных рекомендаций, методика проведения которой была' предложена Исхаковым Э Р. Проводились занятия-семинары по темам: 1) Немного о сердце и кровообращении; 2) Факторы риска развития артериальной гипертонии; 3) Артериальная гипертензия, при». чины ее возникновения и варианты течения; 4) Осложнения артериальной гипертензии; 5) Лекарственные гипотензивные препараты; 6) Помощь при гипертоническом кризе; 7) Формы контроля и самоконтроля артериальной гипертензии; 8) Немедикаментозная профилактика и лечение артериальной ¡•ипертензии; 9) Роль лечебной физкультуры в лечении и профилактике артериальной гипертензии; 10) Хронические стрессы и борьба с ними Пациентам демонстрировались обучающие видеофильмы.

Обучающая программа рёссчшана на 10 занятий продолжительностью 60 минут, один раз в неделю Посте окончания основного обучения проводились дополнительные занятия (усовершенствование) один раз в месяц. Цикл

проводился по принципу «закрытого коллектива» - после начала обучения новые слушатели в группу не принимались Всего в процессе комплексного лечения с обучением в кардиологической школе прошли 57 пациентов АГ

Для оценки уровня базисных знаний больных о своем заболевании, факторах риска АГ и методах немедикаментозной коррекции была разработана специальная анкета. Исследование проводилось до цикла обучения, сразу после обучения и через 12 месяцев после основного обучения.

Статистический анализ данных осуществляли с использованием стандартных пакетов программ для персональных компьютеров. Нормальность распределения величин количественных показателей проверяли посредством сравнения эмпирического распределения с теоретическим по критерию Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Сравнение двух независимых выборок осуществляли с применением /-критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или /У-критерия Манна-Уитни для порядковых данных и для количественных данных при отличающемся от нормального распределении величин показателя. Различия частот оценивали с использованием критерия х2- При исследовании связей между величинами показателей вычисляли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (Боровиков В , 2001; Бююль А., Цёфель П , 2002).

Результаты исследования

В результате проведенного скрининга мужской популяции г Магнитогорска артериальная гипертензия была выявлена у 340 (28,7%) лиц Средние ур'овни АД составили для систолического - 125,17±0,60 мм рт.ст. и диасто-лического АД - 81,49±0,37 мм рт.ст (р<0,05). Частота АГ нарастала с возрастом, так в 20-29 лет АГ выявлялась у 5,3%, а в 50-59 лет - у 42,9%.

Из факторов риска АГ среди обследуемой мужской популяции курение выявлено у 68,8%, наследственная предрасположенность у 33,9%, дислипи-демия у 31,2%, малоподвижный образ жизни у 27,4%, избыточная масса те та

у 22,6%. Курение у лиц с более высоким уровнем образования отмечалось значительно реже.

Среди обследованных лиц в 27.4% случаев отмечалось наличие 2-х факторов риска, в 7,5% - 3-х факторов риска и в 1,9% случаев имело место сочетание 4-х факторов риска. И только у 0,9% обследованных имелось сочетание 5-ти и более факторов риска.

Изучение параметров липидного спектра среди мужской популяции выявило достаточно высокий уровень тапидов. Среднее содержание общего холестерина для выборки мужчин г Магнитогорска составило 4,90±0;05 ммоль/л. Динамика холестерина в связи с возрастными особенностями таково, что некоторое увеличение отмечаются в возрасте 40-49 лет (5,44±0,66 ммоль/л) и 50-59 лет (5,65±0,54 ммоль/л) по сравнению с возрастными группами 20-29 (4,87±0,31 ммодь/л) и 30-39 лет (4,62±0Д9 ммоль/л). Липиды низкой плотности и ЛПОНП практически повторяют таковую общего ХС.

У 90% обследованных лиц содержание ТГ находились в пределах 0,62 -1,91 ммоль/л (5% и 95% процентили соответственно). Концентрации ТГ и ХС ЛПОНП тесно взаимосвязанные параметры липидного метаболизма и особенности их варьирования совпадают

Анализ липидного спектра у пациентов АГ показал статистически значимое повышение уровня общего ХС у больных АГ II степени по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Уровень триглицеридов у больных АГ I степени составил 1,84±0,15 ммоль/л и 2,47±0,18 при II степени ¡яжести (р<0,001). Показатели ТГ увеличиваются со степенью тяжести заболевания и возрастом. Такая же закономерность наблюдается и по уровню атерогенной фракции липопротеидов.

Для изучения поражения органов-мишеней при АГ нами проводилось изучение почечной дисфункции. Выявтено достоверное повышение уровня микрбальбуминурии по сравнению с контрольной группой у пациентов с АГ уже при I степени тяжести, еще богее выраженное при II степени АГ (р<0,01).

Уровень мочевой кислоты у 18,9% больных АГ был повышен и при АГ I степени тяжести составил в среднем 241,9±4,1 ммоль/л (р<0,01 в сравнении с контролем), а при АГ II степени тяжести - 352,7±4,8 ммоль/л (р<0,001). Уровень мочевой кислоты у пациентов АГ с нормальной массой тела достоверно не отличался от показателей здоровых лиц. У больных АГ с ИМТ этот показатель был на 14,7% выше, чем в контрольной группе.

Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики у больных АГ указывали на нарушение сократительной способности левого желудочка (табл. 1).

Таблица 1

Параметры внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной

гипертензией (М±ш)

Показатели Контрольная группа АГ I степени п=42 АГ П степени п=64

ЧСС (ударов/мин) 74Д±2,1 77,3±2,4 79,6±2,7

САД (мм рт.ст.) 126,2±2,7 154,97±0,89 195,9±Х,41

ДАД(мм рт.ст.) 82,9±3,1 92,62±0,51 102,73±1,44

КДО ЛЖ (мл) 127,92±0,73 141,6±0,89*** 178,62±0,75***

КСО ЛЖ (мл) 56,45±3,21 67,3±3,71*** 84,66±5,65***

ФВ ЛЖ (%) 63,58±3,63 59,7±2,1** 56,6±2,4*

ТЗС ЛЖ (см) 0,89±0,13 0,99±0,11*** 1,48±0,11**

ТМЖП (см) 0,91±0,17 1,07±0,14** 1,32±0Д9*"

Примечание: одной, двумя и тремя звездочками обозначены достоверные различия с контрольной группой (р<0,05; р<0,01 и р<0,001 соответственно)

У пациентов с АГ I степени КДО ЛЖ составил 141,6±0,89 мл, при II степени тяжести 178,62±0,75 мл (р<0,001), КСО ЛЖ при I степени АГ был 67,3±3,71, а при II степени АГ 84,66±5,65 (р<0,001). Средние величины КДО и КСО ЛЖ при I и II степени АГ были достоверно выше в сравнении с контролем. У 81,1% лиц контрольной группы определена нормальная геометрия левого желудочка сердца. У 14,6% пациентов с АГ I степени отмечается концентрическое ремоделирование левого желудочка, так как значения относительной толщины миокарда левого желудочка и ОТЗС ЛЖ достоверно превышали 0,45 см, а при П степени АГ этот тип ремоделирования был отмечен у 61,3% пациентов и в нашем исследовании относительная толщина миокарда левого желудочка равнялась 0,51 см; ОТЗС ЛЖ составляла 0,48 см.

Данные нашего исследования свидетельствует об увеличении массы миокарда левого желудочка у пациентов АГ в среднем на 12,3%. Нами выявлена корреляционная зависимость между массой миокарда левого желудочка и сердечным выбросом (г=0,29; р<0,05). У больных АГ отмечалось не только снижение сократительной способности миокарда, но и наличие гипертрофии левого желудочка, в большинстве случаев по концентрическому типу.

Для определения роли образовательных программ в первичной профилактике АГ нами были созданы две группы:

• I группа - группа активной профилактики, больные получавшие гипотензивную терапию и обучавшиеся в кардиологической школе (п=61);

• II группа - пациенты АГ, получающие гийотензивную терапию, но не обучавшиеся в кардиологической школе, составили группу сравнения (п=45).

Группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, степени тяжести и уровню АД.

В результате лечения больных АГ с применением образовательной программы целевые значения АД были достигнуты у 90,2% пациентов, у 9,8% также наблюдалось снижение АД, но оно не достигало целевых значений. В группе сравнения целевые значения АД были достигнуты лишь у 31,1% пациентов, а снижение АД, но не до целевого уровня у 68.9% пациенюв.

У больных, где в комплексное лечение включались образовательные программы, отмечалось достоверное повышение суммарного показателя качества жити, уровня удовлетворенности рядом жизненных ситуаций, улучшились параметры характеризующие психосоциальный статус, жизненный тонус и эмоциональные проблемы.

Через 12 месяцев после основного обучения в группе слушателей кардиологической школы качество жизни повысилось от -12,8 до -5,9 баллов (р<0,01), а в группе сравнения от -12,8 до -9,5 баллов (р<0,05).

Отмечена тенденция к уменьшению числа лиц, имеющих высокий уровень фрустрации в процессе активного наблюдения и лечетпяя (р>0,05) и уве-

1

личение числа больных АГ с низким уровнем фрустрации с 7,0±3,38% до 16,0±4,85% (р>0,05) (рис. 1).

60 ^

%

0

□ В начале занятий в КШ в После обучения

Высокий Средний Низкий уровень уровень уровень фрустрации фрустрации фрустрации

Рис. 1. Изменения уровня фрустрации у пациентов с АГ

Такая же тенденция наблюдалась и при изучении уровня тревожное ш. У пациентов АГ, прошедших обучение в кардиологической школе, отмечено снижение числа лиц, имеющих высокий уровень тревожности с 39,3±5,2% до

21,3±5,2% (р<0,05) и увеличение числа лиц со средним и низким уровнем тревожности с 49,2±5,6% и 9,8±2,7% до 59,0±6,4% и 18,03-Ь4,7% (р<0,05) через 12 месяцев после основного обучения. В этой же группе исследуемых отмечено снижение числа лиц с высоким уровнем ригидности с 60,7±5.24% до 42,6±6,7% (р<0,05) и определена тенденция к увеличению числа лиц со средним и низким уровнем ригидности с 42,б±б,2% и 3,3А2,6% до 52,5±6,2% и 8,2±4,2% (р>0,05) в конце обучения (рис. 2).

Низкий уровень ригццности Щ

Средний уровень ригццности Щ

Высокий уровень ригидности

Ш после обучения □ до обучения

О 20 40 60 80 % обследованных

Рис 2. Динамика показателя ригидности у больных АГ

Анализ показателей «Самочувствие», «Активность» и «Настроение» у пациентов с АГ выявил тенденцию увеличения числа лиц, имеющие более высокие баллы в процессе лечения с обучением в кардиологической школе.

Нами оценивались изменения показателей, характеризующих факторы риска и поведение больных АГ до обучения и по истечении одного года после основного цикла обучения в кардиологической школе (табл 2).

Таблица 2

Изменение показателей факторов риска и поведения у больных АГ после обучения в кардиологической школе

Показатель До обучения (п-61) Через 12 месяцев после обучения (п_57) Р

Абс. % Абс. %

Осведомленность о наличии АГ 34 55,73-1-6,57 57 100,0 <0,001

Информированность о факторах риска АГ 27 44,26X6,59 57 100,0 <0.001

Частое развитие кризов 17 27,86+5,95 2 3,50+2,-13 --0,01 <0 01

Госпитализация в связи с развившимся гипертоническим кризом 13 21,3^5,57 1 1,75±1 73

Систематический самое!оятельный контроль АД 32 52,45+6,61 55 96,49X2,43 <0 001

Число пациентов, у которых достигнуты целевые уровни АД 8 13,11+4,63 53 92,98+3,38 <0,001

Улучшение качества жизни 7 11,47+4,34 54 94,73+2,95 <0,001

Отсутствие приверженности к лечению 17 27,86+5,95 1 1,75+1,73 <0 01

Соблюдение рекомендаций по модификации образа жизни' наличке то- 2 4,27+2,43 47 82,45+5,03 <0 001

Сбалансированное питание 7 11,47+4,34 37 64,91±6,32 <0 001

Увеличение двш азельной активности за последний год 12 19,67X5,39 29 50,8+6.62 <0 01

Систематические занятия аутогенной тренировкой, лсихорелаксацией 1 1,63+1,73 5 8,77+3 74 >0 05

Систематический прием гипотензивных препаратов 3 4,91 ±2,95 57 100,0 -4)00!

Систематический прием липидсни-жаюших препаратов 1 1,63+1,73 4 I 7,01+3.38 | >0 05

Ичели ИМ I 33 54,09±6,59 28 49,12+6,62 >0 03

Снизили свой вес за последний год 0 0 11 19,29+5 22 <0 01

Снижение количества выкуриваемых сигарет вдень за последний год 0 0 18 31,57+6,15 <0 001

Полное прекращение ку рения за последний год 0 0 5 8,77+3,74 <0 0э

Как видно из представленных данных, обучение в кардиологической школе сопровождалось достоверным повышением осведомленности пациента о наличии АГ, информированности о факторах риска АГ, приверженности к лечению и его адекватности, улучшению качества жизни, снижение частоты развития гипертонических кризов. Сам факт обучения в кардиологической школе, ежедневный самостоятельный контроль АД, адекватная шио-

тензивная терапия на фоне соблюдения рекомендаций по оптимизации образа жизни способствовали достижению контролируемого уровня АД и снижение его в пределах не менее 10 мм рт.с 1. (для систолического АД это составило 18,02±3,5 мм рт.ст., для диастолического АД - 12,8±4,1 мм рг.ст., р<0,05). В целом у 90,2% больных удалось достигнуть целевого уровня АД, одного из важнейших условий улучшения прогноза заболевания. У 96,7% пациентов отмечалось улучшение качества жизни.

В результате проведенной образовательной программы в кардиологической школе у пациентов АГ повысился уровень знаний о гипертонической болезни, факторах риска, методах лечения создавая необходимые предпосылки для эффективного контроля своего заболевания.

Как видно из данных, приведенных в табл. 3, значительно возросло число лиц. дающих правильные ответы на вопросы, в то же время уровень знаний в контрольной группе за период наблюдения остался на прежнем уровне.

Таблица 3

Уровень знаний у слушателей кардиологической школы в процессе

обучения

Доля правил ь-ных ответов (%) До обучения Через 12 месяцев

Слушатели кар-диошколы (п=61) Группа без обучения (п=45) Слушатели кар-диошколы (а=57) Труп па без обучения (п=45)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

мепее 10 18 29,5±3,52 13 28,9±4,7 0 0 10 22,2±8,15

ДО 20 12 19,7±3,21 10 22,2±7,2 1 ; 1,8±1,53 8 17,7±7,6

30 9 14,8±2,57 6 13,3±6,8 2 ' 3,5±1,91 8 17,7±7,6

40 9 14,8±6,82 6 13,3±2,5 2 3,5±2,14 8 17,7±7,6

50 7 11,5±2,41 2 4,4±3,40 4 7,0±3,12 3 6,6±4,90

60 2 3,3±1,75 2 4,4±3,40 3 ! 5,3±2,14 2 4,4±3,40

70 1 1,6±1,12 2 4,4+3,40 5 1 8,8±3,09 0 0

80 2 3,3±1,36 2 4,4-ЬЗ,40 7 12,3±3,4 2 4,4±3,40

90 0 0 1 2,2±3.70 8 ■ 12,9±3,5 2 4,4±3,40

100 1 1,6±0,60 0 0 25 43,9±5,2 2 4,4±3,40

Анализ первоначального уровня базисных знаний, в зависимости от давности заболевания показал, что минимальный уровень знаний (10-20% правильных ответов) чаще определяется у пациентов, имеющих стаж болезни меньше года - 51 (89,47%), а свыше 5 лет заболевания у 33 (57,89%). Однако, с увеличением стажа заболевания наблюдались лица с более высоким уровнем знаний о болезни. Если при стаже заболевания менее года не встречались пациенты, ответившие правильно на 40 и более процентов, то при стаже болезни 1-5 лет 60% правильных ответов дали 5 (8,77%) больных, и 80% правильных ответов показали 3 (5,26%) больных. Пациенты АГ, которые имели стаж болезни 10 и более лет ответили правильно на все вопросы.

Определены различия и в усвоении знаний в кардиологической школе в зависимости от возраста пациента АГ. Вьивлена тенденция преобладания низкого уровня базисных знаний у лиц старшего возраста по сравнению с молодыми

Так крайне низкий уровень (доля правильных ответов менее 10%) был зафиксирован среди слушателей 50 лет и старше - 13 (50.0%), а среди лип 3039 лет и 40-49 лет всего 2 (20.0%) и 5 (22,7%) соответственно. Все пациенты в возрасте 20-29 лет продемонстрировали число правильных ответов 90% и выше, в 30-39 лет пациенты, показавшие 70% правильных ответов составила 5 (50,0%), а в 40-49 лет - находились пациенты, отвешвшие лишь на половину вопросов - 5 (22,7%) и в 50-59 лет часть пациентов - 3 (11,5%) смогли правильно ответить на 40% и менее вопросов. Эю указывает на то, что в старшем возрасте у пациентов АГ способность усваивать новые знания снижаются.

Все опрошенные слушатели кардиологической школы отметили, что во время проведения образовательной программы они получили не менее 50% всей располагающей информацией о болезни и её самоконтроля. Для 17 (29,82%) пациентов эта информация была полностью новой, 9 (15,78%) -слушателей о!ветили, что 90% полученной информации была для них новой для 13 (22,80%) слушателей - новизна составила 80%

Обучение в кардиологической школе сопровождалось достоверным повышением осведомленности пациента о наличии АГ, информированности о факторах риска АГ, приверженности к лечению и его адекватности, улучшением качества жизни, снижением частоты развития гипертопических кризов Сам факт обучения в кардиологической школе, ежедневный самостоятельный контроль АД, адекватная гипотензивная терапия на фоне соблюдения рекомендаций по оптимизации образа жизни способствовали достижению контролируемого уровня.

Таким образом, применение образовательной кардиологической программы положительно влияет на психоэмоциональные и гемодинамические показатели у пациентов АГ, возросла самооценка уверенности справиться с лечением и контролем заболевания. Обучение ботьных в кардиологической школе является эффективным звеном в комплексной терапии больных АГ, обеспечивает адекватный контроль систолического и диастолического АД и способствует профилактике возникновения осложнений АГ.

Выводы

1. Факторы риска АГ, изучаемые в амбулаторных условиях среди мужского населения, такие как избыточная масса тела, курение и социальный статус имеют наиболее сильную положительную связь с распространенностью заболевания.

2. У больных АГ выявлено достоверное повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липидов низкой плотности и снижение ХС ЛПВП, выраженность изменений зависит от степени тяжести заболевания и возраста.

3 В результате активной многофакторной профилактики, комплексного лечения с проведением региональной кардиологической образовательной про!раммы улучшилось течение АГ, повысилось качество жизни и снизилось число дней временной утраты трудоспособности на 16.2%

4. Обучение пациентов АГ в кардиологической школе повысило уровень информированности о своем заболевании. Низкие показатели базисных знаний отмечались у лиц старшего возраста и при стаже заболевания менее одного года

5. Под влиянием обучения у больных АГ повысилась приверженность к лечению, улучшилась психоэмоциональная сфера, сформировались поведенческие навыки по профилактике и контролю за заболеванием, уменьшились основные факторы риска АГ.

Практические рекомендации

1. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных АГ необходимо включить региональные образовательные программы с учетом имеющихся факторов риска.

2. Обучение пациентов АГ в кардиологической школе значительно улучшает их социально-психологические показатели - психоэмоциональную сферу, качество жизни, комплайенс и научно обосновывает применение образовательных кардиологических программ в информационно-просветительской системе.

3. При формировании групп больных АГ для обучения в кардиологической школе рекомендуется учитывать возраст пациента и длительность течения болезни, а также применять разработанные методики психолого-педагогических приемов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перепсчаева, ТА. Роль факторов риска в возникновении артериальной гипертснзии среди мужской популяции / ТА. Перепечаева, Р.Ф Галимов. Е.Л Ворокосова // Сборник материалов IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2004 - С. 102

2. Перепечаева, Т.А. Клиническая эффективность работы кардиоло! ической образовательной школы среди неорганизованного мужского населения / Т А Перепечаева, PII Кильдебекова, Е.Л. Ворокосова // Фундаментальные исследования. - 2004. - №4. - С. 69-70.

3. Перепечаева, Т.А. Прогностическая значимость факторов, влияющих на выполнение немедикаментозных рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Т.А. Перепечаева, Р.Н. Кильдебекова // Успехи современного естествознания. - 2004. - №8. - С. 43-44.

4. Перепечаева, Т./ Микроальбуминурия как прогностический признак ва-зоренальной артериальной гипертензии /ТА Перепечаева, Р.Н. Кильдебекова, Е.Л. Ворокосова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек- эпидемиология, диагностика, лечение». - Кызыл. - 2004. - С. 57. *

5 Перепечаева, Т.А. Эффективность программы профилактики артериальной гипертензии среди рабочих промышленного предприятия / Т А. Перепечаева, Р.Н Кильдебекова // Ежегодный сборник Кировской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы клиники и профи- t лактики профессиональных заболеваний)/. - Выпуск II - 2004. - С. 179181.

6 Перепечаева, Т.А. Оценка эффективности монотерапии метопрололом у больных с артериальной гипертензией / ТА Перепечаева. Р.Н. Кильдебекова, Э.Р. Исхаков, И.П. Антипина // Сборник материалов «Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи». - Уфа, 2004. - С. 68-69.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ИМТ - индекс массы тела КА - коэффициент атерогенности

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка ЛП - размер левого предсердия ОХС - общий холестерин ТГ -триглицериды

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФУ ЛЖ - фракция укорочения левого желудочка

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС ЛГТОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ПЕРЕПЕЧАКВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

Факторы риска и роль образовательных программ в профилактике артериальной гипертензии среди мужского неорганизованно! о населения

Подписано к печати 10 02.2005. Сдано в набор 4 02 2005 Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Печать офсетная Уел печ.л 1.82 Уел -изд.л 1,6 Тираж 100 экз Заказ 217

Отпечатано в типографии издательства «Мерк\ рий»

РНБ Русский фонд

2005-4 46011

f

&

150

Актуальность темы

Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом [96].

По данным кооперативного исследования «семи стран» более высокая распространенность артериальной гипертензии . наблюдалась среди населения, проживающего в Северных странах Европы и Северной Америки (Финляндия, железнодорожники США), чем среди населения, проживающего в странах бассейна Средиземного моря, а также в Японии [16, 155]. Аналогичные данные получены и при эпидемиологических исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний в России. Особую актуальность для нашей страны приобретает проблема лечения и профилактики АГ, так как она является безусловным лидером среди ведущих стран мира по смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний. Уже сегодня 40% населения в возрасте старше 30 лет страдают АГ. Возможность снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России была доказана в процессе выполнения кооперативной программы по борьбе с артериальной гипертензией [16]. Для осуществления эффективности профилактических программ по снижению заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний необходима информация о распространенности основных факторов риска и состояние здоровья населения, которую можно получить с помощью эпидемиологических исследований. На основании этой информации можно формировать группы повышенного риска при построении стратегии первичной и вторичной профилактики, что позволило бы сделать её экономически более целесообразной [73].

Материалы популяционных исследований свидетельствуют о том, что распространенность АГ среди населения в определенной мере ассоциируется с такими факторами риска как курение, избыточная масса тела, частота дислипопротеидемии, злоупотребление алкоголем, неблагоприятным социально-экономическим статусом и др. Низкая приверженность к систематическому приёму препаратов и ведению здорового образа жизни у пациентов с АГ обусловливает необходимость разработки немедикаментозных методов коррекции факторов риска. Одним из прогрессивных методических подходов в лечении АГ являются организация системы обучения больных, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Участие больных в образовательной программе формирует правильное представление о самом заболевании, факторах риска его возникновения и условии прогрессивного течения, а также контролем за лечением и способствует наиболее четкому выполнению комплекса врачебных рекомендаций. В отечественных и зарубежных профилактических программах наряду с лекарственной терапией большое значение придается немедикаментозной коррекции артериального давления (АД) через применение образовательных программ.

В настоящее время практически отсутствуют публикации о роли региональных образовательных программ в профилактике АГ среди мужской популяции неорганизованного населения.

С учетом вышеизложенного были определенны цель и задачи исследования.

Цель исследования

Установить частоту факторов риска и их влияние на развитие АГ, определить эффективность региональной кардиологической программы в профилактике и лечении артериальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Определить частоту основных измеримых факторов риска АГ среди мужского неорганизованного населения.

2. Оценить влияние комплексного лечения с применением региональной кардиологической образовательной программы на течение АГ у исследуемых пациентов.

3. Установить влияние обучения в кардиологической школе на психоэмоциональную сферу и качество жизни у больных АГ.

4. Определить эффективность влияния образовательной программы на приверженность к лечению, основные факторы риска и поведенческие навыки по профилактике и контролю за заболеванием у больных АГ.

Научная новизна

• Впервые проведено комплексное изучение влияния таких факторов риска как курение, избыточная масса тела, уровень липидов сыворотки крови, микроальбуминурии, скорость клубочковой фильтрации и уровень мочевой кислоты, уровень систолического и диастолического АД на течение АГ и развитие нефатальных осложнений.

• Показано, что с возрастом на степень АГ и на поражение органов-мишеней оказывает влияние различное по числу, характеру и силе действия сочетание факторов риска.

• Доказана позитивная роль разработанной региональной кардиологической образовательной программы на факторы риска, течение АГ, на качество жизни, поведенческие навыки по профилактике и контролю за заболеванием.

• Установлено положительное влияние применения специфичных методов в процессе обучения на комплайенс и на психоэмоциональное состояние пациентов с АГ.

Практическая значимость работы

Создан банк информационных данных частоты факторов риска АГ среди мужской популяции г. Магнитогорска для последующего динамического мониторинга за состоянием здоровья.

Определение факторов риска позволяет выделить группы больных АГ для проведения рациональных целенаправленных профилактических мероприятий путем разработки и применения региональных кардиологических образовательных программ, доступных на первичном амбулаторно-поликлиническом этапе без существенных дополнительных затрат.

Научно обосновано применение разработанной региональной образовательной программы в комплексном лечении АГ, ведущее к улучшению течения болезни и социально-психологических показателей пациентов.

Результаты исследования позволяют рекомендовать определение таких факторов риска как гиперхолестеринемия, микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации для раннего выявления поражения органов-мишений, уточнения особенностей клинического течения и дифференциального подхода к тактике ведения больных с АГ.

Наиболее эффективная профилактика АГ осуществляется путем коррекции поведенческих факторов риска (курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни). Определение уровня общего холестерина и триглицеридов должно стать обязательным компонентом профилактических осмотров населения, а также составной частью интегральной оценки состояния здоровья мужчин.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе по профилактике артериальной гипертензии с применением образовательных программ в кардиологических школах в поликлиническом отделении ГКБ №13 г. Уфы, в поликлинике №2 МУЗ «Городская больница №3» г. Магнитогорска. Основные положения используются в лекционном материале и научно-исследовательской работе на кафедрах госпитальной терапии №2 и поликлинической терапии Башкирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлена высокая распространенность основных измеримых факторов риска АГ у мужчин трудоспособного возраста, таких как избыточная масса тела, курение, гиперхолестеринемия.

2. Региональные образовательные программы, применяемые у пациентов с АГ в системе амбулаторно-поликлинического звена, улучшают клинико-гемодинамические показатели болезни.

3. Обучение больных в кардиологической школе повышает социально-психологические показатели такие как комплайенс, психоэмоциональный статус, качество жизни, снижают количество факторов риска АГ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на заседании V Научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2004), IX Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на конференции студентов и молодых ученых «Международный форум молодых ученых и студентов» (Анталия, 2004). По теме диссертационной работы опубликовано 6 публикаций.

Апробация работы прошла на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета 4 декабря 2004 года.

Выводы

1. Факторы риска АГ, изучаемые в амбулаторных условиях среди мужского населения, такие как избыточная масса тела, курение и социальный статус имеют наиболее сильную положительную связь с распространенностью заболевания.

2. У больных АГ выявлено достоверное повышение уровня общего холестерина, триглицеридов, липидов низкой плотности и снижение ХС ЛПВП, выраженность изменений зависит от степени тяжести заболевания и возраста.

3. В результате активной многофакторной профилактики, комплексного лечения с проведением региональной кардиологической образовательной программы улучшилось течение АГ, повысилось качество жизни и снизилось число дней временной утраты трудоспособности на 16%.

4. Обучение пациентов АГ в кардиологической школе повысило уровень информированности о своем заболевании. Низкие показатели базисных знаний отмечались у лиц старшего возраста и при стаже заболевания менее одного года.

5. Под влиянием обучения у больных АГ повысилась приверженность к лечению, улучшилась психоэмоциональная сфера, сформировались поведенческие навыки по профилактике и контролю за заболеванием, уменьшились основные факторы риска АГ.