Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Некоторые патофизиологические аспекты органометаболических нарушений у детей при кифосколиозе

На правах рукописи

БЛКШЛЕВ ЮРИЙ ГЕННАДИЕВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ КИФОСКОЛИОЗЕ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

005534767

Саранск-2013

005534767

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н. П.Огарёва»

Научный руководитель:

Пиксин Иван Никифорович -

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ и РМ, профессор

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «._

Козлов Сергей Александрович -

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии им. профессора Н.И.Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва», г. Саранск

Моррцсон Виталий Викторович -

доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, г. Саратов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, г. Нижний Новгород

..2013 года в «________

часов

на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва» (430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская 68). Автореферат размещен на сайте Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан«..

.2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

До настоящего времени деформация позвоночника (кифосколиозы) является важной медико-социальной проблемой. Ряд авторов (Абальмасова Е. А. с соавт., 1995, Ежов Ю. И. с соавт., 2000, Васильева JI. Ф., 2001, Власов В. В., 2001, Шарайкина Е. П., 2005, Храмцова С. Н., 2006, Урусбамбетов A. X. с соавт., 2010, Scvastik J. А., 2000), отмечают, что кифосколиозы имеют прогрессирующее течение с развитием патофизиологических нарушений, снижают качество жизни и приводят к инвалидизации больных. Распространенность кнфо-сколиоза среди детей и подростков составляет до 5 - 8%, его частота прямо пропорциональна возрасту (Миронов С. П., 2010).

Многие исследователи (Казаков В. М., 1997, Беляева Л. М., 2000, Куш-нир С. М., 2004, Гаврилова В. А., 2005, Громова О. А., 2007, Жерносек В. Ф., 2007) указывают на тесную связь кифосколиоза и врожденных пороков сердца и предполагают общность этиопатогснетических факторов в их развитии. По данным В. Г. Чсрноземова, (1999), D. L. Coran et. al., 1999), кифосколиоз выявляется в 3-5% случаев в общей популяции, а среди больных с врожденными пороками сердца деформация позвоночника отмечается в 12% случаев. Известно, что дифференцировка таких соединительнотканных структур, как позвоночный столб, кожа, клапаны сердца, крупные сосуды происходит в одни и те же сроки фетальпого развития, поэтому наиболее вероятно сочетание диспластических изменений в этих системах (Гаврилова В. А. с соавт., 2000, 2005, Земцов-ский Э. В., 2000,. Демин В. Ф с соавт., 2005). Па нарушение функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем при кифосколиозе указывают также исследования М. Г. Дудина, (2003) и Р. Р. Шиляева, (2003).

Вместе с тем этиология, патогенез развития и прогрессирование деформации позвоночника до конца не выяснены, ряд авторов (Мусатова Н. М. 1998, Приступлюк О. В. 1998, Зенков Л. П. с соавт, 2004) связывают развитие искривлений позвоночника различной степени с поражением нервной системы. Другие авторы (Фищенко В. Я., 1998, Ульрих Э. В. с соавт., 2004) относят дис-пластический кифосколиоз к группе врожденных заболеваний.

Имеются лишь единичные сообщения о патофизиологических изменениях внутренних органов и метаболических нарушениях у детей с кифосколиозом (Гэлли Р. Л. с соавт., 1995, Кирсанов К. П. с соавт., 1998, Ибрагимов Я. X., 2000, Wolf A. S., 1997, Burrow С. R., 2000). Слабо раскрыты механизмы и динамика патофизиологических и органометаболических нарушений при кифосколиозе у детей (Валькович Э. И. с соавт., 1997, Копылов В. С. с соавт., 2000, Мальков Д. А., 2001, Гаврилова В. А. с соавт., 2005).

Цель исследовании. Изучить патогопез некоторых органометаболических нарушений у детей с кифосколиотичсской болезнью в зависимости от тяжести деформации позвоночника.

Задачи исследования

1. Изучить и оценить степень выраженности деформации позвоночника, провести исследования динамики патофизиологических изменений костной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания и мочевыделения у детей при кифосколиозе.

2. Провести сопоставимый анализ клинических, рентгенологических характеристик больных и определить характер и частоту встречаемости патофизиологических нарушений у детей с различной степенью кифосколиотической деформации позвоночника.

3. Детализировать метаболические нарушения, механизм их развития в зависимости от тяжести кифосколиоза.

4. Изучить состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей как возможную причину кифосколиоза.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм некоторых ор-ганометаболических нарушений у детей с кифосколиозом.

Научная новнзна исследования. Впервые представлены данные о комплексной оценке состояния органов и систем у детей с различной степенью деформации позвоночника. Установлены патофизиологические аспекты и причины повышения частоты сопутствующих заболеваний со стороны некоторых внутренних органов и систем по мере прогрессирования кифосколиотической деформации позвоночника.

Получены данные о характере выраженности анатомических компонентов тела и установлена роль прогрессирования кифосколиотической деформации позвоночника у детей в органных нарушениях на фоне врожденной соединительнотканной дисплазии органов с целью предотвращения патологии внутренних органов.

Разработан алгоритм органометаболических нарушений при кифосколиотической деформации позвоночника. На основании результатов патофизиологических исследований проведена комплексная оценка прогрессирования кифосколиотической деформации позвоночника.

Практическая значимость работы. Результаты исследования расширяют существующие представления о патологических и биомеханических сдвигах, провоцирующих возникновение, развитие и прогрессирование кифосколиотической деформации позвоночника у детей.

Установлены патогенез сопутствующих органных и метаболических нарушений, причины прогрессирования кифосколиоза. Результаты исследования позволяют выявлять детей из группы риска и своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.

Полученные данные расширяют имеющиеся представления о закономерностях развития и течения кифосколиотической болезни позвоночника, сопутствующих органных и метаболических нарушениях.

Дополнена диагностическая программа для раннего выявления лиц, предрасположенных к заболеванию, которые могут быть использованы для проведения комплексных обследований в лечебно-диагностических учреждениях.

Положения, выносимые на защиту

1. В формировании кифосколиотической болезни имеют значение множество сочетаний отдельных отягощающих факторов, которые определяют характер патологии и прогрессирования деформации позвоночника. Деформация позвоночника при кифосколиозе 1-1У степени сопровождается характерными кли-нико-патофизиологическими изменениями, выраженность которых находится в

прямой зависимости от степени тяжести соединительнотканной дисплазии, деформации позвоночного столба и типа течения заболевания.

2. Комплексные исследования соматических и метаболических нарушений позволяют прогнозировать характер развития и прогрессирование кифо-сколиозау детей.

3. Проведенные исследования позвоночника позволяют оценить прогноз болезни, качество жизни больных и осуществить (динамическое) прогнозирование прогрессирования развития кифосколиоза и сопутствующих органо-метаболических нарушений.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике городской детской поликлиники №1 г. Саранска. Теоретические положения и рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в процессе диагностики, определения динамики сопутствующих заболеваний, реабилитации, рекомендаций родителям и педагогам дошкольных и школьных учебных заведений г. Саранска. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры патологии и курса ортопедии и травматологии медицинского института МГУ имени Н.П.Огарёва.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 их них в рекомендованных ВАК РФ журналах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии (Екатеринбург, 2011), на научных конференциях «Огаревские чтения Мордовского государственного университета» (Саранск, 2010-2012).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемых источников. Работа содержит 47 таблиц, 7 рисунков. Библиографический указатель включает 209 отечественных и 55 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика детей с кифосколиозом

Под наблюдением находились 125 детей в возрасте от 6 до 17 лет с кифо-сколиотической деформацией позвоночника. Изучение клинических проявлений у больных проводилось по разработанной схеме, включавшей анализ жалоб и данных анамнеза, исследование соматического статуса. Выявлялись жалобы детей на быструю утомляемость мышц спины, боль в спине и ногах. Ортопедический осмотр пациента позволяет оценить степень и вид деформации позвоночника, наличие или отсутствие разницы в длине конечностей, объем движения в позвоночнике. Физическое развитие больных детей оценивалось по антропометрическим показателям: масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки (определялись общепринятыми методами). Все дети жаловались на деформацию спины, повышенную утомляемость, боли в спине. У 45

(36,0%) детей был кифосколиоз Ш-1У степени, у 80 (64,0%) - 1-Н степени (табл.1). Группу сравнения составили 100 здоровых детей, из них девочек 60 (60%), мальчиков 40(40,0%). Соотношение девочек и мальчиков с кифосколио-зом составило в среднем 1,5:1 (64,0% и 36,0%). Средний возраст обследуемых -12 лет.

Таблица 1

Данные по возрасту, полу и степени деформации позвоночника

Кифосколиоз Группа здоровых

Возраст I стеле- 11 степени Ш степени IV степени детей (п=100)

ребенка !ш(п =47) (п=33) (п=26) (п =19)

Д М Д М Д м Д м Д(п=60) М(п=40)

От 6 до 10 лет 12 6 8 4 3 5 2 3 - -

От 11 до 17 лет 20 9 12 9 13 5 9 5 - -

Итого 32 15 20 13 16 10 11 8 - -

Примечание: Д - девочки, М - мальчики

При определении диагноза кифосколиоза использовалась базовая клини-ко-рентгенологическая классификация Е.А. Абальмасовой с соавт., (1995). Главные признаки кифосколиоза: деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, измененное состояние лопаток, горб.

Среди 125 детей идиопатические сколиозы и кифозы отмечены у 105 (84,2%). У детей с идиопатическим сколиозом и кифозом наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были болезни сердечно-сосудистой (68%) и дыхательной систем (63,9%). При этом острые бронхиты и пневмонии составили 33,1%. Хронические пиелонефриты обнаруживались в 27,2%, нередко (40,2%) на фоне дисметаболической нефропатии. В данной группе чаще формировались тяжелые степени кифосколиотической болезни, при которых наблюдались нарушения вентиляции легких, и постепенно появлялись признаки «легочного сердца». При данном клинико-патогенетическом варианте заболевания чаще наблюдалась патология внутренних органов, что приводит к нарушению их нормального функционирования.

В исследуемых группах с кифосколиозом преобладали дети с I степенью тяжести заболевания - они составили 47 детей (37,6%). Количество больных II и III степени тяжести было меньше (33 и 26 человек или 26,4% и 20,8% соответственно). Самая малочисленная группа с IV степенью кифосколиоза составила 19 детей или 15,2 %. В группе с врожденным кифосколиозом преобладали пациенты со II и III степенью тяжести.

По виду деформации основную массу составили больные с S-образным кифосколиозом - 105 детей (84,2%). С-образная деформация наблюдалась у 125 детей (100%), из них 76 детей (60,8%) с правосторонней и 49 (39,2%) с левосторонней дугой искривления.

Методы исследования

1. Рентгенологические исследования. Всем обследуемым проводилось рентгенологическое обследование, включавшее обзорные рентгенограммы в переднее-задней проекции в положении стоя и лежа. Определялись углы де-

формации и величина ротации позвонков по методу Лиммена-Кобба. На них оценивалась деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости с учетом действия сухожильно-мышечного аппарата (функциональная составляющая кифосколиоза). Угол наклона поясничного отдела позвоночника по этой методике был определен по пересечению линий, проведенных между наивысшими точками гребней подвздошных костей и перпендикуляром, восстановленном от верхнего края нейтрального позвонка. Общее состояние позвоночника оценивалось по интегральному индексу нарушения формы дорсальной поверхности туловища, объединяющему суммарное отклонение от нормы основных топографических показателей во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Баланс туловища во фронтальной плоскости оценивался величиной отклонения оси туловища вправо или влево от вертикальной оси в градусах (в норме данный показатель не превышает 1,5е) и по перекосу плечевого пояса. Баланс туловища в сагиттальной плоскости оценивался по углу наклона туловища вперед или назад (в норме не более 1,5°) и по наклону таза. В горизонтальной плоскости оценкой баланса служили угол скручивания туловища, поворот плечевого и тазового пояса относительно вертикали (в норме не более 2,5°).Делалась также боковая рентгенограмма позвоночника, на которой оценивалась деформация в сагитгальной плоскости. Величина кифосколиотической деформации определялась по методу Кобба (Cobb J.R., 1948). Определение степени деформации позвоночника проводилось с расчетом углов деформации на рентгенограммах и на основании данных объективного осмотра. Степень деформации оценивалась по Е. А. Абальмасовой, (1994), где: I степень - угол дуги в пределах 5-10°, II степень - угол дуги в пределах 11-30°; III степень - угол дуги в пределах 31-60° и IV степень - угол дуги в пределах 60° и более. Степень ротации позвонков вокруг вертикальной оси определяли с помощью метода j.Nash С., Мое, (1969). Для этого на прямой обзорной спондилограмме оценивали расположение корней дужек вершинного позвонка. Нулевая степень ротации практически соответствует норме. При ротации I степени корень дужки на выпуклой стороне дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки. При III степени ротации корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации, расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при II степени он занимает промежуточное положение между I и III степенями. Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смещением тени корня дужки выпуклой стороной дуги за линию тела позвонка.

Грудной отдел позвоночника изучался с помощью стандартной спондило-графии в положении лежа в двух проекциях (прямой и боковой). Это позволяло оценить состояние позвоночника, рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, оценить величину торсии (патологической ротации), ориентировочно оценить состояние паравертебральных тканей, определить ригидность деформации, степень зрелости скелета и оценить размеры позвоночного канала. В исследовании использовалась схема оценки кифосколиотической деформации по В. Д. Чаклину, (1965).

2. Биохимические исследования. При продолжении обследования детей с кифосколиотическим заболеванием позвоночника проводились биохимические исследования сыворотки крови с определением уровня общего кальция, неорганического фосфата, магния, общего белка, альбумина, активности общей щелочной фосфатазы и мочи (суточная экскреция кальция, неорганического фосфата). Исследовали содержание в крови мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, фосфора, хлоридов, глюкозы натощах, оксипролин. Проводились клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, определение суточной экскреции с мочой ок-салатов, уратов, содержание альфа-амилазы мочи.

3. Иммунологический профиль оценивали путем исследования иммуноглобулинов А, М, в сыворотке крови методом радиальной иммунной диффузии, уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли с помощью теста с полиэтиленгликолем.

4. Уровни содержания в сыворотке крови свободного тироксина (Т4), ти-реотропного гормона (ТТГ), антитела к тиреотропному гормону (АТ-ТП), антитела к тиреоидной пероксидазе определялись с использованием набора реагентов для иммуноферментного анализа.

5. Исследовалось функциональное состояние почек, в частности клубоч-ковая фильтрация оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина (проба Ре-берга), определялась концентрационная функция относительной плотности мочи (проба Зимницкого), оценивалась канальцевая реабсорбция.

6. Инструментальные методы исследования включали компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ) позвоночника. Проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы. Запись спиро-граммы осуществлялась по стандартной методике.

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей проводилось в положении ребенка лежа и стоя. Состояние мочевого пузыря исследовалось при его наполненном состоянии и после его опорожнения. Оценивалось количество остаточной мочи в мочевом пузыре после его опорожнения. По показаниям проводились экскреторная урография и цистография.

Проводилось суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления УЗИ сердца. Дополнительно дети осматривались специалистами: нефрологом, урологом, эндокринологом, гинекологом, гастроэнтерологом, кардиологом, пульмонологом, окулистом с исследованием состояния глазного дна.

7. Статистический анализ результатов. Статистический анализ результатов обследования детей с кифосколиозом проводился с учетом типа распределения показателей. Если тип распределения показателей не отличался от нормального, то для их оценки использовали параметрические методы с вычислением средних величин и стандартных ошибок средних. Если распределение изучаемых показателей отличалось от нормального, то использовали негара-метрические методы (критерии Манна-Уитни, Вальда-Волфовица, точный критерий Фишера, Вилкоксона, знаков Краскелла-Уоллиса, коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, Кендалла) с вычислением медиан и интерквантиль-ных интервалов, пропорций. За уровень значимости принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Детальное изучение взаимосвязи клинических, рентгенологических, химико-биологических, томографических характеристик больных детей с различной степенью и типами течения кифосколиоза, а так же, органометаболических заболеваний, позволило выявить факторы, оказывающие влияние на характер прогрессирования кифосколиотической деформации позвоночника и разработать систему оценки функциональных изменений у этой категории детей.

При анализе возрастной структуры детей и подростков было обнаружено, что в возрасте от 6-7 до 12 лет среди детей с кифосколиозом Ш-1У степени несколько чаще встречаются мальчики (р>0,05), в возрасте от 13 до 17 лет статистически достоверно чаще болеют девочки.

Проведен сопоставимый анализ клинических, рентгенологических и томографических характеристик детей с НУ степенью кифосколиотической болезни, а также изучены параметры, характеризующие изменение баланса туловища в трех плоскостях в градусах. При сравнении степени деформации позвоночника по данным рентгенографии и компьютерной оптической томографии выявлено совпадение оценок степени деформации в 92% случаев. В 8% случаев при легкой и II степени деформации (когда угол искривления дуги по данным рентгенографии не превышал 14°) выявлена тенденция к уменьшению степени деформации позвоночника при проведении оптической топографии. В таких случаях I степень деформации, подтвержденная рентгенографически, определялась как сколиотическая осанка.

При топографическом обследовании больных с кифосколиозом нарушения баланса туловища зарегистрированы во всех плоскостях.

Нарушения фронтального и горизонтального баланса чаще было у детей с кифосколиозом Ш-ГУ степени (в 69,2% и 76,9% соответственно), а у детей с кифосколиозом 1-П степени в 40,4 % и 50,4% случаев соответственно. Нарушения баланса туловища во фронтальной и сагиттальной плоскости преобладало у детей с Ш-ГУ степенью кифосколиоза.

При анализе томографических показателей у детей с различной степенью кифосколиоза выявлено увеличение угла скручивания туловища в горизонтальной плоскости и увеличение угла наклона в сагиттальной плоскости вертикальной оси по мере нарастания степени деформации позвоночника. Увеличение угла скручивания туловища происходит в большей степени за счет повышения угла поворота плечевого пояса в горизонтальной плоскости, в меньшей степени за счет увеличения угла поворота таза.

Рентгенологическая картина кифосколиозов 1-ГУ степени была следующей:

-кифосколитическая деформация I степени своей дугой, имеющей величину во фронтальной плоскости не более 10°, еще не затронула угловой интервал физиологических изгибов позвоночника у 47(37,6%) детей (в норме дуга грудного кифоза находится в диапазоне 20-40°, поясничного лордоза 30-50°, параметры которых обеспечивают анатомо-биологическую устойчивость столба);

-при искривлении II степени фронтальная величина основных дуг, находясь в интервале 11-25°, приближается к показателям физиологических изгибов позвоночника сагиттальной плоскости у 33 (26,4%) детей и непосредственно затрагивает угловой диапазон, ухудшая структурально анатомо-биохимическую устойчивость органов;

-при заболевании кифосколиозом III степени величина искривления находится в угловом диапазоне 26-40°, что уже полностью затрагивает угловой интервал физиологических изгибов позвоночника у 26 (20,8%)детей. Деформирующий спондилоартроз и спондилез выявлен у 17,8% детей в грудном и 82,2% в грудопоясничном отделах позвоночника. В данной ситуации защитные ресурсы организма, его физические возможности уже не позволяют оказывать сопротивление механизму деформирования;

-при кифосколиозе IV степени, дуге искривления более 40° и отсутствии интервала физиологических изгибов позвоночника у 19 (15,2%) детей, деформирующий спондилоартроз и спондилез выявлен у 26, 1% детей в грудном и 73,9% в грудопоясничном отделах позвоночника. Физические возможности организма больного становятся крайне недостаточными, они выходят за пределы параметров анатомо-биомеханической устойчивости пораженного органа, продолжая структуральные разрушения.

При проведении МРТ у всех детей с III-IV степенью кифосколиоза выявлена тяжелая деформация позвоночника без наличия патологических изменений спинного мозга. У 90% обследованных кифосколиоз сочетался с нестабильностью шейного отдела позвоночника, у 45 % не было дегенеративных изменений со стороны позвонков, у 35 % наблюдались патологические изменения позвонков в виде клиновидной деформации. Наличие полупозвонков или добавочных, сочетавшихся с консолидацией тел позвонков, выявлено у 40% больных (табл.2).

Таблица 2

Частота встречаемости патологии позвонков по МРТ у детей с кифосколиозом III-IV степени

Характер патологии Абс. (п=45) %

Кифосколиотическая деформация позвоночника 45 100

Отсутствие дегенеративных изменений тел позвонков 20 45

Наличие полупозвонков 13 30

Клиновидная деформация тел позвонков 16 35

Консолидация тел позвонков 18 40

Добавочные полупозвоики 4 10

Нестабильность шейного отдела позвоночника 41 90

Патология спинного мозга 0 0

Проведено изучение патологии костно-мышечной системы у 125 детей с кифосколиотическим заболеванием позвоночника. Установлено, что у 85 ребенка (68,0%) кифосколиотическое заболевание развилось в возрасте 11-17 лет, у 40 детей (32,0%) в возрасте 6-10 лет.

Средние показатели клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) у больных кифосколиозом были статистически достоверно

ниже их уровня у группы здоровых детей, а показатели СОЭ у детей с кифоско-лиозом больше. Среднее количество тромбоцитов и лейкоцитов у детей с кифо-сколиозом не отличалось от показателей здоровых.

Средние показатели гемостазиограммы и биохимического анализа крови у детей с кифосколиозом статистически не отличались от показателей здоровых детей. Лишь уровень ионизированного кальция у больных с кифосколиозом был статистически достоверно ниже, что свидетельствует о нарушении минерального обмена у детей с кифосколиозом.

Исследования патофизиологических нарушения дыхания у детей с кифосколиозом было проведено с целью выявления особенностей изменений легочной системы при деформации позвоночника и прогнозировании их развития.

Основными жалобами со стороны респираторного тракта у больных кифосколиозом являлись боли в грудной клетке (84,0%), затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке (67,2%), кашель (51,2%).

При сборе анамнестических данных указания на частые острые респираторные заболевания (ОРВИ) были выявлены у 55,2% больных, 84 (67,2%) ребенка перенесли обструктивный бронхит, 58 (46,4%) - пневмонию.

У 77 ребенка (61,6%) был диагностирован рецидивирующий бронхит. Перенесенные обструктивный бронхит и пневмония встречались среди детей с кифосколиозом Ш-1У степени статистически достоверно чаще, чем среди детей с кифсколиозом 1-Н степени.

При физикалыюм исследовании у 78,4% больных кифосколиозом наблюдалось учащенное дыхание в покое, превышающее возрастную норму на 4-8 в 1 минуту. Тахипное выявлялось у всех пациентов с кифосколиозом Ш-1У степени, статистически достоверно реже оно встречалось у детей с кифосколиозом I-П степени. Перкуторно над легкими у 56,0% детей определялся легочный звук с коробочным оттенком, который достоверно чаще выявлялся у детей с тяжелой деформацией позвоночника, чем у детей со кифосколиозом 1-П степени. Изменениями в легких являлись ослабленное (36,8%) и жесткое дыхание (56,0%). Сухие хрипы выслушивались у 20,8%, влажные у 16,8% больных кифосколиозом. У 12 больных с кифосколиозом Ш-1У степени причиной хрипов, выслушиваемых в течение длительного времени в задненижнем отделе легких, являлся хронический бронхолегочный процесс в легких. При исследовании иммуно-граммы у всех больных с хроническим бронхолегочным процессом обнаружен селективный дефицит иммуноглобулина А (0,38±0,01) г/л.

По результатам спирографического исследования больных детей 6-17 лет установлено, что при кифосколиозе 1-И степени, в отличие от здоровых, выявляется тенденция к увеличению частоты дыхания, снижению дыхательного объема, минутного объема дыхания, резервного объема вдоха и выдоха, форсированной жизненной емкости легких. У детей с кифосколиозом ПЫУ степени наблюдалось значительное нарушение функций дыхания, при котором страдают физическое и психофизическое развитие ребенка.

У всех детей с кифосколиозом нами исследовано состояние сердечнососудистой системы. Наиболее частыми жалобами были быстрая утомляемость (90,0%) и боли в области сердца (68,8%). Несколько реже дети жаловались на

нарушение сердечного ритма: чувство замирания сердца (40,0%), сердцебиение (48,0%), перебои в сердце (31,2%).

При осмотре сердечной области обращало на себя внимание выпячивание грудной клетки у 81,6% детей. Изменение емкости грудной клетки способствует расширению границ сердца в поперечнике, которое выявлялось у 15,2% детей. Смещение границ сердца вправо или влево наблюдались у 75,2% больных кифосколиозом I-II степени и зависело от направления угла и степени кифоско-лиоза, а при кифосколиозе III-IV степени у всех детей.

При аускультации у всех детей с кифосколиозом выслушивалось приглушение тонов сердца, у большинства из них была дыхательная аритмия и бради-или тахикардия. Дыхательная аритмия достоверно чаще, а тахикардия несколько реже определялась у детей с кифосколиозом Ш-IV степени по сравнению с детьми с кифосколиозом I-II степени.

При оценке показателей артериального давления нами использовались общепринятые критерии: нормальным считали средний уровень систолического (САД) и диастолического артериального давлений (ДАД), находящегося в пределах 10-89 перцентилей кривой распределения соответствующего возраста.

У 38 (30,4%) из 125 детей с кифосколиозом артериальное давление было нормальным (в пределах 10-90 перцентилей), у 48 (38,4%) - давление в пределах 90-95 перцентилей и выше, у 37 (29,6%) - в пределах 5-10 перцентилей и ниже. Нормальное АД встречалось у детей с кифосколиозом I-II степени статистически достоверно чаще, чем среди детей с кифосколиозом Ш-IV степени.

Суточное мониторирование было проведено у 23 детей с повышенным артериальным давлением. У 5 из них в возрасте 15-17 лет был выявлен так называемый феномен «гипертонии на белый халат». Стандартные отклонения САД и ДАД ночью (снижена на 10-20% от дневного уровня АД) отмечались у 6 пациентов. У 5 подростков наблюдалось чрезмерное снижение АД в ночное время (более 20%). У 7 больных отсутствовало ночное снижение АД.

Наиболее частым изменением, выявляемым на ЭКГ у детей с кифосколиозом, являлась синусовая аритмия (92,8%), проявляющаяся в виде синусовой бради- или тахиаритмии. Бради-аритмия выявлялась у детей с кифосколиозом III-IV степени статистически достоверно чаще, а тахиаритмия достоверно реже, чем у детей с кифосколиозом I-II степени. Следующим по частоте встречаемости изменением на ЭКГ у детей с кифосколиозом являлось нарушение метаболических процессов в миокарде желудочков (36,0%). Частичная блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась у 18,4% детей и с одинаковой частотой при сколиозе различной степени. Остальные изменения на ЭКГ (преждевременное возбуждение желудочков, укорочение PQ-интервала, синоаурикулярная блокада, нарушение реполяризации желудочков, сглаженный или отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, экстрасистолия) встречались с одинаковой частотой при кифосколиозе и у небольшого числа детей (5,0% - 8,88%).

При ультразвуковом исследовании сердца в большинстве случаев (95,5%) ложная хорда или трабекула сочетались с пролапсом митрального клапана. У 84,0 % больных кифосколиозом I- II степени выявлялось нерезкое провисание

митрального клапана (пролапс I степени), структура самого митрального клапана была неизмененной. У детей с кифосколиозом Ш-ГУ степени статистически достоверно чаще (р<0,001), по сравнению с детьми с кифосколиозом 1-П степени, выявлялись пролапс митрального клапана II степени, сочетающийся с пролабированием трикуспидалыюго клапана и дисфункцией хорды, регургита-ция II степени, митральный щелчок. На ФКГ определялся систолический срсд-нечастотный шум, не связанный с тонами сердца, систолический щелчок. Пролапс митрального клапана сопровождался регургитацией. Нерезко, выраженная регургитация I степени встречалась с одинаковой частотой у детей с различной степенью кифосколиоза. У больных кифосколиозом Ш-1У степени статистически достоверно чаще, чем среди детей с кифосколиозом 1-П степени выявлялась более выраженная регургитация II степени. Частота встречаемости отдельных типов вегетативной дисфункции была одинаковой с некоторым преобладанием ваготонической и смешанной вегетососудистой дисгонии у детей с кифосколиозом Ш-1У степени.

Большинство детей с ваготоническим типом (СВД) отмечали сонливость, сниженную работоспособность, быструю утомляемость. У 36,0% детей наблюдалась склонность к обморочным состояниям, особенно при пребывании в душном помещении. При ваготоническом типе СВД у больных с кифосколиозом артериальная гипотония выявлялась в 68,0%, брадикардия - в 80,0%, стойкий красный дермографизм в 92,0% случаев.

По мере увеличения возраста у детей с кифосколиозом возрастала частата СВД. Наибольшая частата встречаемости СВД наблюдалась в возрасте 11-17 лет (93,3%), наименьшая частота - в возрасте 6-7 лет (46,6%). У детей в возрасте 8-10 лет вегетативная дистопия определялась в 76,0% случаев, что достоверно чаще (р<0,001) чем среди детей в возрасте 11-17 лет (р<0,05). Ваготониче-ский и симпатикотонический типы СВД выявлялись у детей различного возраста с одинаковой частотой, однако смешанный тип дистопии не был обнаружен ни у одного ребенка в возрасте 6-7 лет.

Наряду с другой патологией при кифосколиотических позвоночниках у детей и подростков встречаются пороки развития почек и мочевого пузыря.

Наиболее частым изменением в анализах мочи при кифосколиозе 1-1У степени была протеинурия (46 больных (36,8%). Встречалась изолированная кристаллурия у 21 ребенка (16,8%), реже гематурия в сочетании с оксалатурией у 13 детей (10,4%) и изолированная лейкоцитурия у 9 детей (7,2%). У 13 детей (10,4%) протеинурия (0,66±0,15 г/сутки) была изолированной или в сочетании с оксалатурией, у 31 ребенка (24,8%) она сочеталась с лейкоцитурией, у 22 (17,60 %) - с микрогематурией и повышенной экскрецией солей (оксалаты, ураты или фосфаты).

По мере прогрессирования кифосколиоза увеличивалась частота изменений в анализах мочи, имелись также отличия в характере мочевого синдрома. При обследовании почек и мочевыводящих путей обнаружены изменения: при проведении УЗИ, корреляционном анализе (проведении экскреторной урогра-фии и цистограммах) иммунограммы, ортостатической пробы, биохимических показателей крови, исследования ритма мочеиспусканий.

У 27 (21,6%) детей с кифосколиозом был выявлен хронический обструк-тивный пиелонефрит, у 20 (16,0%) тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), у 22 (17,6%) - дизметаболическая нефропатия. Вышеуказанные заболевания встречались статистически достоверно чаще (р<0,01) у детей с кифосколиозом III-IV степени, чем у детей с кифосколиозом I-II степени. У детей с кифосколиозом I-II степени чаще (р<0,05), чем при кифосколиозе III-IV степени выявлялась изолированная кристаллурия. Остальные заболевания почек у детей с кифосколиозом встречались с одинаковой частотой.

У 27 пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом минимальная протеинурия сочеталась с лейкоцитурией, непостоянной кристаллури-ей. У 20 больных с протеинурисй в сочетании с гематурией и кристаллурией имелся тубулоинтерстициальный нефрит, у 5 (4,0%)- хронический гломеруло-нефрит гематурической формы. У 3 детей с изолированной лейкоцитурией имелся хронический первичный пиелонефрит. У 22 детей с повышенной экскрецией солей была диагностирована дизметаболическая нефропатия.

Ортостатическая проба у детей с кифосколиозом была положительной: после физической нагрузки наблюдалось увеличение протеинурии более чем в 3-10 раз по сравнению с ее исходным уровнем.

При корреляционном анализе нами была обнаружена тесная прямая связь между суточной экскрецией белка в моче и степенью деформации позвоночника (гп.=+0,56), умеренная корреляция между экскрецией белка и степенью неф-роптоза (гл. =+0,48).

При проведении экскреторной урографии у большинства детей (94,0%) с протеинурисй был выявлен нефроптоз, сочетающийся с другими изменениями со стороны почек и мочевыводящих путей (удвоение почек, асимметрия размеров почек и др.). У 7 из 47 детей с нефроптозом имелась тазовая дистопия одной почки с недоразвитой чашечно-лоханочной системой. У 15 (30, 0 %) детей с кифосколиозом на урограммах выявлялись признаки дисплазии почек. Таким образом, у детей с грудопоясничным кифосколиозом И-Ш степени и мочевым синдромом (протеинурия в сочетании с лейкоцитурией) имеется врожденная аномалия развития почек (удвоение), осложненная пиелонефритом. У 5 детей с кифосколиозом и хроническим обструтивным пиелонефритом имелась артериальная гипертензия: у трех из них артериальное давление достигло 155/110160/120 мм. рт. ст., у 2 -135/90 мм. рт. ст. Проведение холтеровского монитори-рования показало сохранение повышенного АД у детей в ночное время. У пяти детей наблюдалось снижение концентрационной функции почек с колебаниями удельного веса мочи в пределах 1002-1013. У трех было выявлено снижение клиренса эндогенного креатинина до 50-60 мл/мин. и непостоянное повышение уровня мочевины сыворотки до 11,8-13,5 ммоль/л, при нормальном уровне креатинина сыворотки крови (88,5-90,0 мкмоль/л).

У детей с кифосколиозом тубулоинтерстициальный нефрит проявлялся протеинурией, микрогематурией, повышенной экскрецией солей, непостоянной лейкоцитурией. Отеков ни у одного ребенка не выявлялось. У 3 детей отмечалось нестойкое повышение артериального давления, у 5 -склонность к артериальной гипотензии. Обращала на себя внимание бледность кожных покровов,

гипотония мышц, гипермобилыюсть суставов, лабильность пульса, приглушенность тонов сердца, наличие функционального систолического шума, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, признаки дисфункции мочевого пузыря. У 6 детей наблюдалось отставание в росте на 2-3 сигмальных отклонения, у 2 детей 12-13 лет рост превышал возрастные показатели на 2-3 сигмы при показателях массы тела 25 центилей. У 7 из 15 детей выявлялось парциальное нарушение функции: у 5 снижение концентрационной функции ночек, у 2 последнее сочеталось с гиперфильтрацией (клиренс эндогенного креатинина 140-150 мл/мин). У 3 детей выявлено снижение канальцевой реабсорбции до 95-96%.

У детей с кифосколиозом и обструктивным пиелонефритом средний уровень гемоглобина и эритроцитов был статистически достоверно ниже, а уровень СОЭ достоверно выше, чем его показатели у группы здоровых детей

Таблица 3

Некоторые биохимические показатели крови у детей с почечным синдромом при кифосколиозе.

Показатели Обструктивный пиелонефрит (п=27) ТИН (п=20) (тубулоинтерстициальный нефрит) Дизмстабо-лическая нефропатия (п=22) Группа здоровых детей (п=30)

Общий белок, г/л 68,0+1,15 69,4+1,73 70,4+1,2 68,5+1,64

Мочевина, ммоль/л 4,7+ 0,25 4,27+0,51 4,4+ 0,3 5,3+0,72

Креатнии мкмоль/л 62,5+1,23* 55,70+3,81 54,3+2,1 54,5+4,91

Калий, ммоль/л 4.7+0,11 4.61+0,22 4,6+0,11 4,55+0,18

Натрий, ммоль/л 135,1+2,3 132,0+1,82 136,2+2,1 134,5+2,9

Кальций, ммоль/л 2,3 + 0,10 2,28+0,13 2,3+0,2 2,29+0,12

Ионизированный кальций, ммоль/л 1,11 ±0,03** 1,09+0,05** 1,1+0,02* 1,45 ±0,05

Фосфаты, ммоль/л 1,3+0,13** 1,4+0,02** 1,32+0,1** 1,85+0,07

Хлориды, ммоль/л 96,3+2,7 95,4+3,1 97,0+2,8 95,5+1,35

Достоверность показателей по сравнению с группой здоровых детей : *Р<0,05, **Р<0,01

Биохимические показатели крови у детей с кифосколиозом и сопутствующей патологией почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, дизме-таболическая нефропатия) статистически не отличались от их показателей у здоровых детей. Средний уровень суточной экскреции оксалатов составлял 68,0±2,0 мг (при норме 35,0±5,0 мг/сутки), (р<0,001). Наблюдалась также повышенная экскреция оксипролина в моче (1050,0± 23,7 мг/сутки, при норме 285,5 ±28,3 мг, сутки). Клинический и биохимический анализы крови были без отклонений от нормы. Функции почек у детей с кифосколиозом и дизметаболи-ческой нефропатией были сохранны. Однако уровень ионизированного кальция и фосфатов сыворотки крови у них был ниже (табл.3).

Таблица 4

Уровень иммунологических показателей крови у детейс кифосколиозом

Показатели Группа здоровых детей (п=30) Обетруктив-ный пиелонефрит (п=27) ТИН (п=20) (тубулоинтер-стициальный нефрит) Дизметабо-лическая неф-ропатия(п=22)

Иммуноглобулины А,(г/л) 1,18+0,05 0,8+0,15* 0,75+0,04** 1,2+0,13

4ммуноглобулш1ыМ,(г/л) 0,76+0,015 1,87+0,21** 1,39+0,03** 0,86+0,13

Достоверность показателей по сравнению с контрольной группой: * Р<0,05;** Р-<0,01.

При исследовании иммунограммы у больных кифосколиозом (табл. 4)были обнаружены некоторые различия в частоте встречаемости трех классов иммуноглобулинов в зависимости от патологии почек. Нормальные показатели уровня иммуноглобулина А встречались статистически достоверно чаще у детей с дизметаболической нефропатией, чем у детей с тубулоинтерстициальным нефритом и обструктивным пиелонефритом. Сниженные показатели иммуноглобулина А выявлялись у 59% детей с тубулоинтерстициальным нефритом. Соответственно, у детей с обструктивным пиелонефритом (36%) и дизметаболической нефропатией (4,35%). Нормальный уровень иммуноглобулина М наблюдался с одинаковой частотой у детей с тубулоинтерстициальным нефритом и дизметаболической нефропатией и достоверно чаще, чем у детей с пиелонефритом (р<0,01). У 72% детей с обструктивным пиелонефритом было выявлено повышение уровня иммуноглобулина М, что свидетельствует о воспалительном процессе.

Исследование ритма спонтанных мочеиспусканий было проведено у 80 детей, из них у 60 - с кифосколиозом 1-П степени, 20 - с кифосколиозом Ш-1У степени. Нормальная функция мочевого пузыря (норморефлекторный мочевой пузырь) была выявлена у 22 (27,5%), нарушение уродинамики - у 58 (72,5%) пациентов, из них у 30 (37,5%) имелась гипорефлекторная, у 28 (35,0%) - гипе-рефлекторная дисфункция мочевого пузыря.

Дисфункция мочевого пузыря выявлялась у 63,3% детей с кифосколиозом 1-П степени и у 84,5% больных с кифосколиозом Ш-1У степени. Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря выявлялась у детей с кифосколиозом III-IV степени чаще, чем среди детей с кифосколиозом 1-П степени.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при нарастании костной деформации в организме ребенка происходят метаболические сдвиги. На стадии компенсации нарушается иммунитет и с большой частотой выявляются-изменений в почках, что способствует заболеванию почек. Патология почек выявлена нами у 89 (71,2,0%) больных кифосколиозом. Наблюдается изменение баланса развития организма, что приводит к органометаболическим сдвигам, и как следствие, поражению почек по мере увеличения тяжести деформации позвоночника: у детей с кифосколиозом 1-П степени 62,5%, Ш-1У степени 86,64%.

Наиболее частым изменением, обнаруживаемым на УЗИ и экскреторных

урограммах, является нефроптоз. Обнаружена тесная прямая корреляция между степенью кифосколиоза и нефроптозом и как следствие, протеинурией. Все это свидетельствует о нарастании костной деформации позвоночника, появлении признаков хронической интоксикации, отставании в физическом развитии.

При оценке физического развития у детей и подростков с кифосколиозом выявляются значительные отклонения от показателей у здоровых сверстников. Для детей в возрасте 10-17 лет с кифосколиозом Ш-1У степени независимо от пола средние показатели длины и массы тела, окружности грудной клетки более низкие, чем у здоровых детей. При кифосколиозе 1-Й степени у девочек отмечается статистически достоверное превышение по сравнению, со средними показателями у девочек группы здоровых детей длины тела при низких показателях массы тела и окружности грудной клетки. Среди мальчиков отличия показателей физического развития от сверстников выявляются в возрасте от 14 лет и старше.

Оценка центильных величин массы тела по длине свидетельствует, что у 89,27% мальчиков и у 80,76% девочек с кифосколиозом 1-Н степени показатели массы тела соответствует ниже среднего. При сколиозе Ш-1У степени центиль-ные сниженные и ниже среднего показатели массы тела по длине (у 41,17% мальчиков и 35,71% девочек) встречаются статистически достоверно реже (Р<0,001), чем среди детей с кифосколиозом 1-П степени, достоверно чаще, чем среди здоровых сверстников. Полученные данные подтверждают более частое опережение роста с параллельным отставанием массы тела у детей с кифосколиозом 1-П степени по сравнению с больными Ш-1У степени и здоровыми сверстниками.

Сниженные показатели (центильные интервалы № 1-3) длины тела у детей с кифосколиозом 1П-1У степени (у 89,1% девочек и 88,22% мальчиков) и массы тела (у 92,85% девочек и 94,11% мальчиков) встречаются статистически достоверно чаще, чем у детей и подростков с кифосколиозом 1-Н степени (у 21,42% мальчиков и 19,22% девочек - по длине тела; у 35,71% мальчиков и 36,52% девочек - по массе тела) и у совершенно здоровых детей.

На отставание в физическом развитии детей с кифосколиозом указывает статистически достоверно более частое обнаружение микро - и мезомикросома-тического соматотипа (у 100% больных кифосколиозом 1П-1У степени; у 96,61% мальчиков и у 76,91% девочек с кифосколиозом 1-П степени), чем частота их встречаемости у группы здоровых детей. Для большинства детей с кифосколиозом Ш-1У степени типичны гиперстенический и нормостенический типы телосложения (у 88,22% мальчиков и у 90,0% девочек). У 77% мальчиков и девочек с кифосколиозом 1-Н степени наблюдается астенический тип тела.

Показатели кальция, неорганического фосфата сыворотки крови и активности общей щелочной фосфатазы сыворотки крови оказывают влияние на уровень фосфорно-кальцневого обмена детей с кифосколиозом. При обследовании больных детей выявлены выраженные колебания уровня 25(0Н)03, более высокая частота недостаточности витамина Б, гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза, по сравнению с группой сравнения. При корреляционном анализе обнаружены взаимосвязи, аналогичные выявленным у здоровых детей:

обратная корреляция между уровнем 25(ОН)Оз и ПТГ сыворотки крови, обратная корреляция между низким уровнем 25(ОН)Оз и уровнем ПТГ сыворотки крови. Между показателями фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей и с заболеванием I степени кифосколиозом разница не выявлена.

Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у детей с IV степенью кифосколиоза был ниже, по сравнению с этим показателем детей с I степенью заболевания (р<0,001). Различия в исследованиях неорганического фосфата сыворотки крови отмечаются у детей на всех стадиях пубертата.

Также найдены достоверные различия активности общей щелочной фос-фатазы сыворотки крови у детей на всех стадиях пубертата. Наблюдается достоверно низкая активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у детей с П1-1У степенью кифосколиоза при сравнении с 1-П степенями (р<0,01 во всех группах сравнения). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с разными степенями пубертата соответствовал средним значениям и был достоверно выше у детей с IV степенью при сравнении с III степени (р<0,05).

Результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена у 100 практически здоровых детей и 125 больных кифосколиозом различной степени заболевания показали, что средний уровень общего кальция сыворотки крови при нормопротеинемии соответствует нормальным значениям (табл.5).

Таблица 5

Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена крови у больных кифосколиозом и группы сравнения.

Показатели Группа здоровых детей Кифосколиоз МУ степени (п=125) Р

Кальций крови (ммоль/л) 2,22 ±0,01 1,4±0,01 р<0,001

Фосфат крови (ммоль/л) 1,58 ±0,03 1,43±0,04 р<0,05

Общая щелочная фосфатаза и/Ь 699,39±34,56 525,32±46,96 р>0,05

Общий белок крови(г/л) 75,19 ±0,72 74,50±0,97 р>0,05

Альбумин (г/л) 44.24 ± 0.48 43.07±0.81 о>0.05

Суточная экекпеиия кальнияе мочой (ммоль/сут1 Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 2.35 ±0.22 27,36 ±2,03 2.49±0.30_ 23,25±2,98 п<0-05 р<0,001

Паратиреоидный гормон (пг/мл) 35,36 ±2,41 36,27±2,89 р<0,01

25(0Н)03 (мг/мл) 12,55 ±2,75 5,75±3,45 р<0,001

Магний крови (моль/л) 0,86 ±0,01 0,82±0,01 р<0,05

Гипокальциемия (кальций ниже 2,2 ммоль/л) выявлена у 3 (3,7 %) практически здоровых детей. Средняя суточная экскреция кальция с мочой соответствовала нормальным значениям при потреблении кальция с пищей (менее 800 мг/сут). Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у здоровых детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно выше (р<0,05). Средняя суточная экскреция фосфата с мочой у детей соответствовала нормальным значениям. Средний уровень магния в сыворотке крови в группе сравнения отличался от нормальных показателей. Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови не соответствовала верхней границе интервала

нормальных значений (р<0,05). Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови выше значения 500 наблюдалась у всех детей. Выявлены отчетливые колебания уровня 25(0Н)03 сыворотки крови. Средняя концентрация 25(0Н)03 исследования нижней границе нормальных значений (р<0,001). У 60% детей отмечалось недостаточность витамина Б, из них в 42,5% выраженная недостаточность. Вышесказанное подтверждает, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей значительно влияет на рост и развитие костной ткани, а соответственно и на формирование позвоночника.

Увеличение щитовидной железы встречается у 53,75% больных кифоско-лиозом. Наиболее распространенным у больных кифосколиозом является диффузный эутиреоидный зоб. Аутоиммунный тиреодиг имел место у 3,75% детей с кифосколиозом, он проявлялся повышением титра антител к ткани щитовидной железы, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов. Для больных кифосколиозом характерно повышение уровня свободного тироксина. Наиболее значительные статистически достоверные отличия (р<0,001) указанных показателей от их уровня у группы здоровых детей отмечались у больных кифосколиозом Ш-ГУ степени. Полученные данные свидетельствуют о резком отставании в физическом развитии детей и подростков с кифосколиозом, особенно при тяжелой деформации позвоночника.

Таким образом, кифосколиоз у детей сопровождается патофизиологическими изменениями многих органов и систем. На основании полученных данных разработан алгоритм развития некоторых органометаболических нарушений.

Анализируя алгоритм патогенеза (рис.1) органометаболических нарушений у детей при кифосколиозе, предположительными причинами изменения развития костной деформации позвоночника изначально могут быть скрытые наследственные изменения, болезни матери в период вынашивания, пороки в период внутриутробного развития. Изначально заболевание протекает без видимых симптомов костной деформации позвоночника (исключение составляют врожденные изменения). Образование приобретенной костной деформации позвоночника происходит под действием многих факторов в период развития ребенка, которые можно определить только при многократном комплексном обследовании. При изменении костного скелета происходит нарастании костной деформации, соответственно степени патологии, что приводит к изменениям не только в костной системе, но и метаболическим сдвигам. Из-за изменения емкости грудной клетки происходят гемодинамические сдвиги, патофизиологические нарушения(внешнего дыхания) легочной и сердечно-сосудистой системы у детей с кифосколиозом.

От начала деформации до IV степени кифосколиоза на стадии компенсации и субкомпенсации, наряду с другой патологией у детей и подростков, наблюдаются нарушение иммунной системы, соединительнотканная дисплазия, пороки развития почек и мочевого пузыря. Происходит нарастание метаболических сдвигов.

1.Стадия компенсации

НАЧАЛО КОСТНОЙ ДЕ ФОРМАЦИИ

;

-----------

Предположительные причины: наследственность, внутриутробное развитие, болезни матери

2. Стадия субкомпенсации

Л

Нарастание костной деформации _(

Нарушение ИММУг нитей

3. Стадия декомпенсации

Метаболические сдвиги

Изменения емкости грудной клетки, дыха" тельная недостаточность. гипоксия

Гемо-

дина-

мичс-

ские

сдвиги

Окончательные, часто необратимые патологические сдвиги

\ . . /

Нарастание метаболических нарушений

Рис.1 Патогенез органометаболических нарушений при кифосколиозеу детей

Стадии декомпенсации характерны окончательные, часто необратимые патологические сдвш и. изменения костного скелета грулного отдела позвоночника, вплоть до образования горба и нарушения физического развтия (патология почек, сердечно-сосудистые расстройсгва, легочные нарушения и т.д.)

ВЫВОДЫ

1. Кифосколиоз является одним из тяжелых проявлений системной соединительнотканной диенлазии и сопровождается поражениями многих внутренних органов и систем. У 100% детей с кифосколиозом деформация позвоночника сочетается с малыми соединительнотканными аномалиями сердечнососудистой системы, у 68,0% - с синдромом вегетативной дисфункции, у 27,2% - с патологией почек и мочевыводяших путей, у 46,25% - с увеличением шито-видной железы. Основными клиническими проявлениями дистрофических вариантов кифосколиотичсской болезни являются боли и утомляемость в спине на начальных этапах развития заболевания. При прогрессировании заболевания

кифосколиоза, независимо от его природы, заметно увеличивается диспропорциональность телосложения.

2. Факторами риска формирования кифосколиозов различной природы у детей являются неблагоприятные условия антенатального периода развития, патология интра- и постнатального периодов, а их частота способствует формированию различных клинико-патофизиологических вариантов сколиотиче-ской болезни. В структуре сколиозов у детей наиболее частыми являются идио-патичсские (84,2%) сколиозы, реже сколиозы на фоне дисплазии соединительной ткани (20.8%) и дистрофические (15,7%). Редкими формами являются врожденные (3,75%) и посттравматические сколиозы (1,2%), которые, как правило, усугубляются с течением времени и в совокупности с возникновением кифоза переходят в кифосколиоз.

3. Патофизиологической основой органометаболических нарушений у детей при кифосколиозах являются деформация позвоночника и грудной клетки с последующим уменьшением легочного объема, тугонодвижность груди с увеличением нагрузки на дыхательную маскулатуру, снижение вентиляции легких.

4. Вследствие прогрессирования изменений костного скелета позвоночника и органой патологии наступают метаболические, иммунологические и ге-модинамические нарушения. Выявленные сдвиги фосфорно-кальциевого обмена позволяют предположить о заинтсрисованности околощитовидных желез в патогенезе прогрессирования кифосколиоза у детей.

5. Частота и характер ассоциированных с кифосколиозом заболеваний варьирует в зависимости от патогенетического варианта болезни. Наиболее часто у детей с кифоколиозами регистрируются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, при врожденных сколиозах у четверти детей выявляются аномалии почек; и у более трети больных развивается дисметаболическая нефропатия с хроническим пиелонефритом.

Практические рекомендации

Высокая частота заболеваемости позвоночника у детей, прогрессирующий характер ее течения, увеличивающийся число больных с тяжелыми формами кифосколиотической деформации позвоночника, высокая степень инва-лидизации, полиорганность проявлений заболевания требуют дальнейшего пристального изучения данной патологии с позиций не только травматологии и ортопедии, но органометаболических нарушений. Учитывая найденные изменения фосфорно-кальциевого обмена, следует продолжить изучение функционального состояния околощитовидных желез с целью выяснения их заинтересованности в развитии с кифосколиотической болезни.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Пикснн И. Н. Патофизиология внешнего дыхания у детей при кифосколиозе / И. Н. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Материалы научной конференции «XXXIX Ога-ревские чтения». - Саранск, 2010. - С. 245-248.

2. Пиксин И. Н. Функциональные нарушения опорно-двигателыюго аппарата у детей с кифосколиозом / И. Н. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Материалы научной конференции «XXXVIII Огаревские чтения». - Саранск, 2011. - С. 90-91.

3. Пиксин И.Н. Органная патология у детей больных кифосколиозом / И. Н. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Материалы научной конференции «XXXVIII Огаревские чтения». - Саранск, 2011. - С. 88-90.

4. Пиксин И. Н. Патофизиологические изменения у детей при кифосколиозе / И. Н. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием / Екатеринбург, 2011. - С. 206 - 207.

5. Пиксин И. II. Патофизиологические изменения внешнего дыхания у детей при кифосколиозе / И. II. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». - Екатеринбург, 2011. - №2. - С. 18-25.

6. Пиксин И. II. Патология почек при кифосколиозе у детей / И. II. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Научное обозрение. - Москва, 2013. - №4. - С. 209-213.

7. Пиксин И. II. Патофизиология сердечно-сосудистой системы у детей при кифосколиозе / И. II. Пиксин, Ю. Г. Бакшаев // Научное обозрение. - Москва, 2013. - №4. - С. 214-221.

Подписано в печать 17.09.13. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1314. Типография Издательства Мордовского университета 430005, г. Саранск, ул. Советская, 24