Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Висцеральные нарушения при сколиозах начальных степеней у детей школьного возраста

Актуальность исследования. В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье школьников приобретает особую ценность. Школьный возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека и от здоровья в этом возрасте зависит здоровье человека во все последующие возрастные периоды, включая зрелость и старость.

В структуре, так называемых "школьных болезней" (Хрипкова А.Г.с соавт., 1990; Грибанов А.В., 1991) особое место занимают сколиозы, как по частоте, так и по тяжести (Мовшович И.А., Риц И.А., 1969; Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973; Абальмасова, Е.А., Хожаев P.P., 1995; Дудин М.Г.,с соавт., 1997; Коротаев Е.В.,с соавт, 2001). Так, при III—IV степенях сколиоза, как правило, возникает тяжелое заболевание всего организма -сколиотическая болезнь (Цивьян Я.Л., 1966; Мовшович И.А., Риц И.А., 1969) или "спинальный синдром у больных сколиозом" (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973). Рентгенологические исследования у таких детей свидетельствуют о грубых анатомических изменениях не только костных элементов позвоночника, грудной клетки и таза, но также внутренних органов грудной и брюшной полостей, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем (Богданов Ф.Р., 1968; Ноздрачев А.Д., 1973; Малова М.Г., Королёва Е.А., 1974; Дмитриев А.Е., Арапов Н.А., 1989; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Автандилов А.Г., с соавт, 2003).

Это может быть связано, по данным И.А. Мовшовича, И.А. Рица (1969), В.Д. Чаклина и Е.А. Абальмасовой (1973), А.А. Путиловой, А.Т. Лихварь, (1975), М.Г. Дудина, с соавт. (1997) со спинальными осложнениями: сдавлением спинного мозга выступающим позвонком или застойными венами, а также натяжением твердой мозговой оболочки, сдавлением сосудов утолщенной твердой мозговой оболочкой и суставными отростками.

Однако все исследования сколиотической болезни и "спинального синдрома" проводились, как правило, у детей при выраженных морфологических изменениях в позвоночном столбе, то есть при сколиозах Ш-ей - IV-ой степени (по В.Д. Чаклину). При этом до сих пор отсутствуют или содержат фрагментарные сведения данные о висцеральных нарушениях или изменениях у детей школьного возраста при начальных степенях сколиоза (Шишелова О.В., 2004).

Сколиозы начальных степеней - эта группа сколиозов 1-ой — П-ой степени (по В.Д. Чаклину), которая не может характеризоваться выраженностью ортопедической симптоматики, однако скудная клинико-рентгенологическая картина говорит о том, что сколиоз состоялся. Поэтому исследование висцеральных нарушений у этой категории детей являются актуальными как с теоретической, так и с практической точки зрения.

Для удобства восприятия материала в представленном научном труде мы будем пользоваться для обозначения этой группы пациентов термином «сколиозы начальных степеней».

Цель исследования — определить степень выраженности изменений в сердечно-сосудистой системе, характер нарушений внешнего дыхания и системы пищеварения у детей школьного возраста при сколиозах начальных степеней для выявления донозологических состояний, определения стратегии диагностики, профилактики и коррекции возникающих отклонений.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Установить частоту висцеральных нарушений у детей школьного возраста (7-15 лет), со сколиозами начальных степеней.

2. Дать характеристику соединительнотканной дисплазии сердца и функциональных изменений в деятельности сердечно — сосудистой системы у детей со сколиозами начальных степеней.

3. Исследовать функциональные возможности системы внешнего дыхания у детей со сколиозами начальных степеней.

4. Провести оценку состояния системы органов желудочно-кишечного тракта с учетом их сегментарной иннервации у детей со сколиозами начальных степеней.

5. Определить стратегию коррекции выявленных нарушений как неотъемлемую часть комплексного лечения детей со сколиозом.

Концепция.

Высокий уровень пораженности опорно-двигательного аппарата у детей в период школьного обучения обусловлен сочетанным влиянием комплекса биологических, медицинских, санитарно-гигиенических, социальных и др. факторов.

Рассматривая сколиоз как проявление синдрома соединительнотканной дисплазии, можно полагать, что он сочетается с признаками дисплазии как минимум одного из внутренних органов или систем. Риск формирования сколиоза увеличивается при наличии у ребенка фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, в частности, малых аномалий развития сердца.

Управление функциями отдельных внутренних органов осуществляется сегментарными вегетативными центрами, а именно -симпатическим стволом, который располагается по обеим сторонам позвоночного столба. Наличие трехплоскостной деформации позвоночного столба, или сколиоза, влечет нарушение сегментарной иннервации внутренних органов, что может проявляться нарушениями регуляции в деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, нарушением функции внешнего дыхания.

Эти изменения клинически не манифестируют, так как маскируются компенсаторными возможностями ребёнка, но они должны быть выявлены и верифицированы на ранних стадиях сколиоза. Раннее обнаружение висцеральных нарушений на доклинической стадии необходимо для выявления группы риска по развитию хронической патологии, определения стратегии диспансерного наблюдения, коррекции и лечения имеющихся нарушений.

Научная новизна результатов исследования. Впервые у детей-северян школьного возраста при сколиозах начальных степеней проведено комплексное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания и системы пищеварения с применением современных методик.

Впервые выявлены объективные признаки функциональных нарушений в кардиореспираторной и пищеварительной системах у обследованных детей. Выявлена частота и структура соединительнотканных дисплазий сердца у детей с начальными степенями сколиоза. Проведена оценка объёмного кровотока на верхних и нижних конечностях, изучены показатели центральной гемодинамики, исследованы размеры структур сердца. Оценены функциональные возможности системы внешнего дыхания и исследована проходимость воздухоносных путей. Определено функциональное состояние пищеварительной системы. Впервые обосновывается предположение о пренатальной дисплазии всех базовых тканей у детей со сколиозами.

Практическая значимость работы. Выявленные особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем у детей школьного возраста со сколиозами начальных степеней расширяют представления о характере отклонений, протекающих в организме таких детей, дополняя этим сведения по одному из разделов педиатрии и травматологии и ортопедии.

Результаты исследования дают возможность учитывать начинающиеся изменения в организме детей со сколиозом, выявлять "группы риска" с целью профилактики, организации диспансерного наблюдения, коррекции и лечения в период наблюдения за растущим ребенком.

Для практического здравоохранения обосновывается необходимость включения курации висцеральных нарушений в систему комплексного лечения сколиозов у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патология позвоночника и межпозвонковых структур при сколиозе начальных степеней достоверно сочетается с проявлениями соединительнотканной дисплазии сердца и коррелирует с нарушениями сосудистого тонуса, что проявляется снижением объёмного кровотока на конечностях с развитием нарушения кровообращения по спастическому типу.

2. Нарушение функции внешнего дыхания при сколиозах начальных (1-Й) степеней у детей обусловлено снижением проходимости воздухоносных путей и более выраженным сопротивлением прохождения воздуха в бронхах среднего и мелкого калибра.

3. У детей со сколиотической деформацией позвоночника I—II степени группу фенотипических признаков дополняют аномалии развития желчного пузыря; степень деформации позвоночника в рефлексогенных зонах желудочно-кишечного тракта влияет на функциональное состояние системы пищеварения.

4. Изменения внутренних органов при начальных степенях трехплоскостной деформации позвоночника у детей школьного возраста позволяют судить о наличии "висцерального синдрома".

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции педиатров Архангельской областной детской клинической больнице им. П.Г. Выжлецова (2001 г.); на факультете последипломного образования Северного государственного медицинского университета (2002 г.); на Всероссийской конференции с международным участием "Здоровая образовательная среда - здоровый ребенок" (г. Архангельск, 2003 г.); на факультете последипломного образования педиатрической академии (г. С-Петербург, 2004 г.); на научно-практической конференции педиатров Архангельской области (2005г.); на XXXIV Ломоносовских чтениях "Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы" (г.Архангельск, 2005 г.); на VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (г. Москва, 2006 г.), на VII Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (г. Москва, 2006 г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 11.01.2006 г.) в работе лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска (акт внедрения от 12.01.2006 г.)

Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (2002 -2007) и имеет номер государственной регистрации 01200002534.

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, из них 6 — в рецензируемых журналах.

Получен патент на изобретение № 2234906, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 01.10.2004г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов собственных исследований заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками и 2 фотографиями. Указатель литературы включает 239 отечественных и 51 зарубежную публикацию.

ВЫВОДЫ

1. При сколиозах начальных степеней у детей 7-15 лет имеются висцеральные нарушения, в основе которых лежат пре- и постнатальная дисплазия тканей, а также отклонения в функционировании вегетативной нервной системы. Их частота у таких пациентов достоверно выше, чем в контрольной группе.

2. Признаки соединительнотканной дисплазии сердца у детей со сколиозом начальных степеней встречаются в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе: преобладает дисфункция митрального клапана (в 3 раза) и клапана легочной артерии (в 1,7 раза). Показатели объемного кровотока, регуляция которого определяется вегетативной нервной системой, у детей со сколиозом достоверно снижены в группе младшего школьного возраста на 14—15% для верхних и на 12—14% для нижних конечностей в сравнении с данными в группе контроля. В старшей возрастной группе такое явление отсутствует.

3. У детей 7—15 лет с сколиозом начальных степеней выявлены функциональные изменения состояния внешнего дыхания. Вентиляционная функция легких характеризуется снижением скорости потока воздуха на 15,0-20,0% по бронхиальному дереву на уровне средних и мелких бронхов, что можно объяснить повышенным тонусом симпатического отдела нервной системы. Функциональные параметры системы внешнего дыхания у детей со сколиозом зависят от возраста; в частности, самые низкие показатели были выявлены у детей младшего школьного возраста (Р<0,05).

4. Дети со сколиозами начальных степеней по результатам компьютерной экспресс-рефлексодиагностики общего состояние органов желудочно-кишечного тракта относятся к группе риска. Функциональное состояние этих органов коррелируется со степенью тяжести сколиотической деформации в зонах их сегментарной иннервации. В частности, при локализации вершины сколиотической дуги на уровне Thvi - Thx, патология желчевыводящей системы наблюдалась чаще, чем при других локализациях деформации и тем более в группе контроля. Так аномалии её анатомии и дискинезии встречались в 1,5 и в 1,7 раза (соответственно) чаще у пациентов со сколиозом, чем без такового.

5. Помимо висцеральных нарушений у детей со сколиозами начальных степеней достоверно чаще отмечены такие верифицированные признаки дисплазии мезодермы, как гипермобильность суставов, астенический тип конституции.

6. В результате проведенных исследований, а также на основе известных литературных данных можно предположить, что у детей со сколиозами имеется ряд признаков, указывающих на дисплазию всех базовых видов тканей - эктодермы, мезодермы и энтодермы. О дисплазии эктодермы говорят симптомы нарушений функционирования всех отделов нервной системы; на дисплазию мезодермы указывает ортопедическая симптоматика и кардиопатия; на дисплазию энтодермы - установленные нами нарушения со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

7. Наличие комплекса висцеральных нарушений у детей школьного возраста при сколиозах начальных степеней, позволяет определить всю их совокупность как "висцеральный синдром", требующий динамического мониторинга, который должен стать неотъемлемой частью комплексного лечения сколиоза у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления донозологических висцеральных нарушений у детей школьного возраста со сколиозом необходимо проведение скрининг - диагностики патологии внутренних органов и консультации соответствующих специалистов.

2. При наличии фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии у ребенка педиатр должен рекомендовать консультацию ортопеда для исключения патологии опорно-двигательного аппарата.

3. Детям с установленным диагнозом диспластического сколиоза показано проведение эхокардиографии для исключения или подтверждения врожденных аномалий развития сердца.

4. При локализации сколиотической дуги в грудном и верхне - грудном отделах рекомендуется проведение компьютерной спирографии и обязательное введение в курс реабилитационных мероприятий занятий лечебной физкультуры на улучшение дыхания и занятий музыкальной терапии.

5. При сколиозах, с локализацией в грудном отделе позвоночника (ThVi -Thx), особенно в сочетании с абдоминальным дискомфортом, показано обследование у гастроэнтеролога.

6. В связи с увеличением патологии опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста следует ввести физкультурные паузы во время дневной учебной нагрузки с элементами дыхательной гимнастики для повышения мышечного тонуса туловища ребёнка, разгрузки позвоночника и улучшения функции внешнего дыхания.