Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Некоторые особенности свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных гемофилией в зависимости от степени тяжести заболевания

На правах рукописи УДК 616 151 514 616 152 21

АЛЕКСАНЯН Лусинэ Робертовна

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 29 — Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ \ \ 2007

ООЗ 16 1*758

> I ~

003161758

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Блинов Михаил Николаевич кандидат медицинских наук Солдатенков Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Папаян Людмила Петровна доктор биологических наук Путилина Фаина Евгеньевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится « сЯ. 2007г в «

м

часов на

заседании диссертационного совета Д 208 074 01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (193024, г Санкт-Петербург, ул 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии Автореферат разослан « /0у> QlO'fjíé/O 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ГЛАЗАНОВАТВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Исследования последних лет показали, что тяжелое течение гемофилии, сопровождающееся прогрессировавшем геморрагического диатеза, артропатий, не всегда напрямую коррелирует с уровнями прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII и IX (FV1II и FIX) в плазме (Баркаган 3 С, 2001, КаргинВ Д и др., 1997) Ряд исследователей (Абдулкадыров К М и др , 2004, Андреев Ю Н, 2002, Нильссон И М , 1999) связывают тяжелое течение заболевания с инфицированием вирусами гепатитов В и С, ВИЧ и цитомегаловирусом, образованием антител к вводимым факторам свертывания Неблагоприятный вклад вносят иммунологические расстройства и воспалительные процессы, обусловленные возникающими при 1емофилии кровоизлияниями, повреждениями клеток в области суставов и деструкциями костей Отмеченные осложнения гемофилии могут приводить к гипериродукции свободных радикалов, в частности, за счет окисления гемоглобина, миоглобшт, респираторного взрыва фагоцитирующих клеток, аутоокисления катехоламинов и др В результате этого в организме больного формируется состояние "окислительного стресса", который представляет собой дисбаланс между уровнем образования кислородных радикалов и антиоксидантной системой организма (Дубинина ЕЕ, 2001, Саприн АН, 1999) Сведения о состоянии окислителыю-антиокислительной системы при гемофилии ограничены и недостаточны Обсуждается роль свободных радикалов в деполимеризации гликозаминогликанов - в частности гиалуроновой кислоты и протеогликанов соединительной ткани, в патогенезе артронагий, в том числе поражения хрящевой ткани при гемофилии (Hooiveld М et al, 2001, Roosendaal G et al, 1998) Некоторые патологические процессы, наблюдающиеся при гемофилии, могут быть вызваны несбалансированностью реакций свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты (А 03)*, нарастающим дисбалансом окислительных и антиокислительных реакций Важным также является состояние одного из компонентов данной системы — церулоплазмина (ЦП), который может принимать участие в поддержании гемостатического потенциала крови, учитывая его связь с процессами регуляции активности кофакторов свертывания — факторов Va и Villa (Walker

Слисок сокращений на стр 20

and Fay, 1990) Изучению этих механизмов посвящена настоящая диссертационная работа, поскольку полученные данные могут способствовать пониманию особенностей протекающих процессов, улучшению прогнозирования течения и, соответственно, адекватному выбору тактики лечения гемофилии

Цель исследования: изучить состояние окислителыю-антиокислительной системы у больных гемофилией разной степени тяжесги

Задачи исследования:

1 Изучить особенности перекисного окисления липидов у больных гемофилией разной степени тяжести

2 Изучить особенности функционирования ферментных и неферментных антиоксидантов у больных гемофилией разной степени тяжести

3 Изучить состояние окислительно-антиокислительной системы больных гемофилией при использовании в комплексной терапии лечебного плазмафереза и синовиортеза рифампицином

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных гемофилией установлено наличие корреляции между уровнем продуктов пероксидащш липидов и степенью тяжести заболевания Наибольшее повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) отмечается у больных с тяжелой формой гемофилии

2 Выявлен дисбаланс в функционировании ферментных и неферментных антиоксидантов нарушено сопряженное действие супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (КАТ), снижены активность глутатионпероксидазы (ГП) и содержание небелковых тиоловых групп (НТГ) У больных с тяжелой формой гемофилии на фоне двукратного возрастания общей протеолитической активности (ОПА) сыворотки крови снижается содержание церулоплазмина (ЦП) и стабильность его молекулы Установлена взаимосвязь между наличием анемического синдрома и содержанием ЦП У всех больных гемофилией, страдающих анемией, уровень гаптоглобина (Ир) снижен на 30%, уровень ЦП - на 35%, что позволяет использовать данные показатели для оценки тяжести течения заболевания

3 Выявлена тенденция к нормализации показателей окислителыю-антиокислительной системы у больных гемофилией при включении в схему лечения синовиортеза рифампицином Научная новизна

Впервые получены научные данные о состоянии окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией в зависимости от тяжести заболевания, которые раскрывают дополнительные аспекты патогенеза гемофилии

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены особенности ПОЛ и функционирования антиоксидантной системы у больных гемофилией разной степени тяжести Установлена активация пероксидации липидов, которая зависит от степени тяжести заболевания повышение уровня продуктов ПОЛ (диеновых и триеновых конъюгатов, МДА) наиболее значимо у больных с тяжелой формой гемофилии Дисбаланс антиоксидантной системы у больных гемофилией выражается в нарушении сопряженного действия ферментов СОД и КАТ (коэффициент СОД/КАТ в среднем снижается с 21 в контрольной группе до 7 при гемофилии), снижении активности ГТ1 и содержания IUI' У всех больных гемофилией, страдающих анемией, установлено снижение содержания ЦП и Пр, чго может являться отрицательным прогностическим признаком Полученные результаты расширяют представления о патологических процессах, сопровождающих течение гемофилии Данные о сниженном содержании ЦП и изменении свойств его молекулы у больных гемофилией, страдающих анемией, позволяют рекомендовать включение препарата ЦП в схему лечения Форма внедрения

Раздел «Исследование обмена железа и системы ПОЛ у больных гемофилиеи» пособия для врачей «Частота встречаемости и влияние гемосидероза, антифосфолипидных антител и мутации фактора Y Leiden на гемостаз и течение гемофилии», С-Пб, 2003г Апробация и реализация результатов работы

Материалы работы доложены на Российской научно-практической конференции «Молодые ученые медицине» (Самара, 2003), на научно -практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины» (МАЛО, Санкт-Петербург, 2004)

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 2, сборниках научных трудов - 6, пособие для врачей - 1 Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и содержит разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследования и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Список литературы» Указатель литературы включает 123 источник, из них 74 отечественных и 49 иностранных авторов Работа изложена на 102 страницах Текст иллюстрирован 9 таблицами, 1 схемой и 19 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях стационара (хирургическая клиника Российского НИИ гематологии и трансфузиологии) обследованы показатели окислительно-антиокислигельной системы у 102 больных гемофилией, из них 86 ГА и 16 ГВ, у 18 больных ГА был выявлен ингибитор к РУШ Больные были разделены на 2 группы В первую группу были включены 25 больных со среднетяжелой степенью гемофилии У 14 больных этой группы (56%) выявлен хронический вирусный гепатит В или С Возраст пациентов составил от 13 до 58 лет (средний возраст - 24,0 года) Во вторую группу были включены 77 больных с тяжелой степенью гемофилии У 95% больных этой группы диагностирован хронический вирусный гепатит В или С II группа была разделена на 3 подгруппы В подгруппу Па были включены 38 больных гемофилией Клинические проявления у больных этой подгруппы характеризовались частыми рецидивирующими геморрагиями и гемартрозами (от 1 до 5 раз в месяц), у 55% была анемия Возраст пациентов составил от 8 до 30 лет (средний возраст - 16,6 года) В подгруппу Пб были включены 17 больных с тяжелой формой гемофилии с прогрессирующими остеоартрозами Возраст пациентов составил от 30 до 65 лет (средний возраст - 42 года)

У 22 больных с тяжелой гемофилией с синовитами (группа Пв) было изучено влияние синовиортеза рифампицином на показатели окислителыю-антиокислительной системы Возраст пациентов составил от 8 до 46 лет (средний возраст - 23,6 года)

У 30 больных гемофилией были изучены показатели окислительно-антиокислительной системы до и после проведения лечебного плазмафереза

Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров РосНИИГТ в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст 27,6 года)

Методы исследования. Интенсивность процесса ПОЛ оценивали по уровню первичных продуктов этой реакции - диеновых и триеновых конъюгатов (ДК и ПС) и промежуточного продукта - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови Содержание ДК и ТК липидов определяли спектрофотометрически в метанольном растворе (Кшан ВЕ и др, 1986) Содержание МДА измеряли в сыворотке крови колориметрическим методом по реакции между МДА и 2-тиобарбитуровой кислотой (Арутюнян А В и др, 2000)

О состоянии АОЗ судили по содержанию или активности ряда компонентов первичной защиты - ферментов СОД, КАТ, ГП, ЦП и неферментных низкомолекулярных соединений Активность суммарной СОД (КФ 1 15 1 1) плазмы оценивали по степени торможения реакции окисления кверцетина (Коспок В А и др, 1990) Активность КАТ (КФ 111 16) в сыворотке 01гределяли по способности КАТ разлагать перекись водорода, о чем С}дилн по количеству неутнлизнрованной НгОг, образующей стойкий окрашенный комплекс с солями молибдата аммония (Королюк MA и др, 1988) Активность ГП (КФ 11119) измеряли по расщеплению гидроперекиси триметилкарбинола, используя в качестве субстрата восстановленный глутатион (Арутюнян А В и др , 2000) Содержание ЦП определяли по реакции окисления фенилендиаминдигидрохлорида (Ravin H et al, 1956) О содержании низкомолекулярных водорастворимых антиоксидантов судили по количеству НТГ эритроцитов, так как считается, что около 90% последних принадлежит восстановленному глутатнону Определение содержания НТГ основано на способности гшзкомолекулярных тиоловых соединении при взаимодействии с дитионнтробензойной кислотой образовывать стойкое окрашенное соединение (Мед лаб технологии, 1999) Содержание Нр определяли колориметрическим методом В качестве окислителя использовалась перекись водорода, а субстратом являлся гваякол, который в присутствии Нр окислялся в тетрагваякол (Методы анализа белков сыворотки крови Методические рекомендации Л 1973)

О протеолитической активности сыворотки судили по уменьшению общего количества белка или по увеличению продуктов расщепления белка (Прийма О Б и др , 1995) Исследование фрагментации ЦП выполнено в Отделе молекулярной генетики НИИ экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург Для этого суммарные белки сыворотки крови фракционировали с помощью электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ) в присутствии додецилсульфата натрия (Laemmli UK, 1970) с последующим иммуноферментным анализом (Pousset D etal, 2001)

Статистическую обработку данных исследования проводили по методу Стьюдента-Фишера, а также в программе Microsoft Excel 2002

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке больных гемофилией в зависимости от степени тяжести заболевания

Исследованы особенности ПОЛ при гемофилии в зависимости от тяжести заболевания У больных гемофилией со среднетяжелой и тяжелой степенью наблюдается выраженная активация ПОЛ по сравнению с нормой -двукратное суммарное превышение продуктов пероксидации жирных кислот Обращает на себя внимание, что в обеих группах больных гемофилией отмечается рост уровня первичных продуктов ПОЛ - ДК и ТК, по сравнению с таковым в контрольной группе (табл 1) Если содержание ТК в обеих группах возрастает в среднем на 70-80%, то содержание ДК у больных гемофилией с тяжелой степенью возрастает в большей степени (на 119% по сравнению с контрольной группой), чем у больных гемофилией со среднетяжелой степенью (на 69%) Уровень промежуточного продукта ПОЛ - МДА, возрастает на 78% по сравнению с нормой у больных I группы и незначительно выше - на 82 % у больных П группы

Таблица 1

Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных гемофилией в зависимости от тяжести течения заболевания

Группы п Показатели ПОЛ

ДК (у е/мг липидов) М±т ТК (у е/мг липидов) М + т МДА (мкмоль/л) М±т

Контрольная группа 50 1,05 ±0,09 0,38 ± 0,02 И ±0,9

Группа I (больные со среднетяжелой формой гемофилии) 25 1,77 ±0,11* 0,64 ±0,10* 19,6 ±0,8*

Группа Па (больные с тяжелой гемофилией с частыми геморрагиями и гемартрозами) 38 * 2,30 ±0,12** 0,70 ±0,13* 24,0 ± 0,9*

Группа Нб (больные с тяжелой гемофилией с прогрессирующими остеоартрозами) 17 * 2,15 ±0,10** 0,65 ± 0,09* 16,0 ±0,8*

* - достоверное изменение по сравнению с контрольной группой

* * - достоверные изменения между I и II группой больных р < 0,05

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с тяжелой гемофилией преобладает окисление полиненасыщенных жирных кислот, завершающееся перегруппировкой двойных связей в сопряженную диеновую структуру В процессе пероксидации образуется примерно одинаковое количество конъюгированных триенов как при среднетяжелой, так и при тяжелой гемофилии Их уровень превышает таковой в контрольной группе

Последующий каскадный процесс распада липидных гидроперекисей под влиянием липидного или кислородного радикала приводит к образованию наибольшего количества МДА (возрастание в 2,2 раза) в сыворотке крови больных (группа Па) по сравнению с контрольной группой Несколько менее

выраженное повышение содержания МДА наблюдается у больных гемофилией I и 116 групп (табл 1) В то же время следует подчеркнуть, что наибольшее повышение уровня всех трех исследованных показателей продуктов ПОЛ (ДК, ПС, МДА) отмечается у больных с тяжелой формой гемофилии и частыми рецидивирующими гемартрозами

Представленные данные свидетельствуют о напряжении окислительной системы и развитии так называемого "окислительного стресса" у больных гемофилиеи

Показатели антиоксидантной защиты у больных гемофилией

в зависимости от степени тяжести заболевания

Выявленные нами изменения в системе ПОЛ при гемофилии могут привести к несбалансированности в системе АОЗ Для оценки состояния АОС были изучены несколько параметров АОЗ организма активность СОД, КАТ, ГП, содержите НТГ и ЦП Антиоксидантные ферменты образуют единую метаболическую цепь, в которой продукт первой реакции является субстратом последующей В связи с этим для нормального функционирования всей ферментативной АОС важно сохранение определенных соотношений в активности отдельных ферментов цепи В первую очередь это касается СОД, при участии которой происходит катализ реакции дисмутации супероксидного радикала с образованием Н2О2 и молекулярно1 о Ог, а также КАТ - фермента, способного удалять избыток образующейся Н202, и ГП - фермента, катализирующего восстановление Н202 и органических перекисей с использованием восстановленного глутатиона

У больных гемофилией происходит индуктивный рост активности КАТ, вероятно, вследствие увеличения количества субстрата - липоперекисей Наблюдается трехкратное увеличение ее активности у больных с тяжелой формой заболевания, осложненной прогрессирующими артропатиями (5,8 + 0,3 уел ед по сравнению с 1,9 + 0,2 в контрольной группе), и близкое к таковому в двух других группах (рис 1)

1

. га Контроль ; В Группа I i п Группа ¡la ; ю Группе 115

AlílVüHOCTb FÍAT

Рисунок 1. Активность КАТ у больных гемофилией к зависимости да степени тяжести заболевания

Цри этом можно заметить, что средине значения активности СОД для всех грех групп больных мало отличались от нормы, но характеризовались высокой вариабельностью внутри каждой группы (рис. 2).

П Контроль "л Группа i i п Группа lía I аз Группа 116

AKrwFmnflTh СОД

Рисунок 2. Активность СОД у больных гамЩвшкей и зависимости от степени тяжести заболевания

Высокий уровень активности КАТ и вариабельность значений активности СОД могут- свидетельствовать о неспособности поддержания барьерных функций эритроцитарной мембраной, а также, возможно, о се повреждении продуктами ПОЛ. О и ее б га (ансир о ¡mu н о с ги функционирования данных ферментов свидетельствуй снижение коэффициента СОД/КАТ в среднем до 7 у больны.ч гемофилией по сравнению с 21 в контрольной группе. Параллельно с отмеченными изменениями происходит двукратное снижение активности ГП у больных гемофилией группы По (0,30 + 0,04 ммоль/мл но ераниеиию с 0,70 ± 0 04 мм.ояь/мл в контрольной группе) и в 1,5 раза у больных 1 (0,45 ;> 0,06 ммоль/мл) н Па группы (0,55 ± 0,06 ммоль/мл) (рис. 3).

Ш Контроль | в Группа I ! а Группа На | : (н Группа 11б|

актийиость Г'Г1

Рисунок 3. Активность ГП у больших гемофилией а зависимости от степени тяжести заболевания

Снижение активности ГП может быть связано с параллельным снижением содержания НТГ (рис. 4), гак как до 90% состава НТГ представляет восстановленный глутатион, необходимый для детоксикжти Н/)2 ['лутагионперокбидазоЙ, Следует подчеркнуть, -что для исех групп больных гемофилией характерно в среднем двукратное снижение Ш.Т, Глутатион является пажнешшад компонентом ж г иохеилаи гных систем рада тканей, в том числе и клеток крон и. Он выполняет зашитую роль для эритроцитов, снижение содержания НТГ может способствовать их гемолизу.

! а Контроль \

;

| а Груг)па I ;и Группа Па В Группа 11б|

Содержание 1:1"

РисуШк 4. Содержание НТГ в гемолизате аричропитон больных гемофилией щ зависимости от степени тяжести заболевания

Таким обрезом, представ ленные выше результаты дозволяют говорит1}, о несбалансированности б действии систем генерирования л «поперек и сей а их ферментативной я 11Жтаоацми.

Содержание шшшкеидантпого белка I ЦТ (рис. 5) у больных со среди етя же лой стспеныо гемофилии было на 20% выше таково! о в

контрольной группе. У больных с тяжелой степенью и группе Па уровень ЦП был на 20% ниже,, а в грудйб ПЪ - на 50% выше такоиого в контрольной группе.

"г/л" ~

i а Контроль I j с Группа I ; ! а Группа На ' н Группа 1!б|

Co^ejpTftijH иы ЦП

Рисунок 5. Содержание IЦ1 в сыворотке больных гемофилией л зависимости от степени тяжести заболевания

Снижеше содержания ЦП у больных группы На может быть вызвано щювотютерями н щрщ/анаямн функций печени. У иссх больных этой грпшы диагностирован хронический вирусный гепатит. В группе Щ> (с тяжелой гемофилией с прогрессирующими артропатиями) повышение уровш ЦП м«жег быть обусловлено воспалительными процессами, при которых ЦП выступает как белок острой фазы.

Содержание церулошшзминя и га пто глобина у больных гемофилией, страдающих анемией У больных гемофилией часто наблюдаете« снижение НЬ (Нильссон И.М., 1999) ЦП окисляет двухвалентное железо до трехвалентного. Образующееся трехвалентное железо встраивается в молекулу апвтрансферрина. Насыщенный железом траисферрин н свою очередь транспортирует железо в костный мозг, где происходит синтез гема. В литературе имеются сведения о том, что стимуляция развития эри-фснтднъгх стволовых оеток с помощью ЦП позволяет ускорить восполнение количества эритроцитов при лечении анемий различной агиологии (Сакаеиа Д.Д. й др., 2002). Учитывал юмологичность домена A PYIU структуре ЦП (Hellman N. Et ai, 2002), а т акже взаимодействие консервативных последовательностей ЦП и факторов V и VJI1 с активированным протеином С (Walker and Fay. 1990), не исключена существенная роль ЦП в патогенезе основного заболевания - гемофилии. Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности сопоставления содержания' ЦП с наличием анемического синдрома (табл. 2) с целью лучшего понимания патогенеза анемии при

гемофилии Наряду с этим представляет интерес исследование содержания Нр, который участвует в процессе реассимиляции НЬ, а также содержания сывороточного железа

Таблица 2

Содержание церулоплазмина, гаптоглобина, гемоглобина, сывороточного

железа у больных гемо( шлией с анемией и без анемии

Группы п Содержание

НЬ г/л М±т Сывороточ ное железо мкмоль/л М + т нР г/л М±т ЦП г/л М±т

Контрольная группа 25 148 ±15 21+2,1 1,03+0,05 0,40 ± 0,02

Больные гемофилией без анемии 20 130 ±8 16 +1,8 0,99 ± 0,09 0,58 ± 0,05 *

Больные гемофшгией с анемией 21 75 ±5* 5,2 ± 0,9 * 0,73 ± 0,08 * 0,26 ± 0,02 *

* - достоверное изменение по сравнению с контрольной группой

р < 0,05

Все больные с анемией входили в группу Иа Как и можно было ожидать, анемия присуща больным с тяжелой степенью и частыми кровопотерями У них отмечено снижение содержания ЦП в 2 раза по сравнешпо с больными гемофилией без анемического синдрома (табл 2) У большинства больных наряду со снижением НЬ отмечалось снижение сывороточного Бе, показатели которого составляли 3,2 - 7,0 мкмоль/л, т е для больных гемофилиеи характерна железодефицитная анемия

Представленные результаты позволяют предположить, что нарушенный синтез НЬ и, соответственно, более тяжелое течение заболевания, может быть в той или иной мере следствием сниженного содержания ЦП у этих больных Более низкие показатели Нр у больных гемофилией с анемическим синдромом (табл 4) связаны с кровопотерями, что согласуется с данными литературы (Гусева С А и др , 2001) Нр также снижен при заболеваниях печени (Лобзин Ю В и др, 1999) У всех больных этой группы был выявлен хронический вирусный гепатит Показанное в работе снижение содержания НТГ также может способствовать гемолизу и, таким образом, снижению содержания Нр

(Горожанская Э Г и др , 2002) Следует отметить, что наблюдаемое снижение уровня Нр у больных гемофилией, страдающих анемией, является отрицательным фактором для катаболизма НЬ и может способствовать формированию гемосидероза Снижение уровня Нр и ЦП - белков, которые обладают пероксидазной активностью, может приводить к недостаточной инактивации агентов, ответственных за тканевое повреждение Сопоставляя полученные данные (табл 2) можно заключить, что НЬ, ЦП и Нр являются биохимическими факторами, участвующими в развитии анемии при гемофилии

Общая нротсолтическан активность и фрагментация молекулы ЦП у больных гемофилией.

Течение гемофилии сопровождается наличием воспалительных процессов, которые могут приводить к изменению общей протеолитической активности, усилению ограниченного протеолиза и как следствие - к изменению структуры белков В этой связи было проведено определение ОПА в сыворотке у больных тяжелой гемофилией с частыми кровотечениями Полученные данные представлены в таблице 3

Таблица 3

Общая протеолитическая активность, содержание и фрагментация церулоплазмина у больных с тяжетой гемофилией с частыми кровотечениями

Группы п ОПА ммоль тирозина /л/час М + т Количество протеолитических фрагментов Содержание ЦП г/л М + т

Контрольная группа 25 0,09 ±0,01 3 0,40 ± 0,02

Больные гемофилией 14 0,18± 0,01 5-7 0,25 ± 0,01

Показано, что у больных с тяжелой гемофилией с частыми кровотечениями (п=14) ОПА в 2 раза выше но сравнению с таковой в контрольной группе Параллельно у больных этой группы методом электрофореза в ПААГ (ЬаегшпЬ и К, 1970) с последующим Вестерн-блотштгом (Рошве! Б с! и1, 2001) выявлено увеличение числа дериватов ЦП при низком его содержании (табл 3, рис 6)

М,кД П К 1 2 3 4

132 110 90 ттшш - '■" 1 1 — -

67 52 28 25 19 - — = = —

— _ —

Рисунок 6 Схема элеюрофореграммы ЦП сыворотки крови больных с тяжелой гемофилией

П - протеолитически деградированный препарат ЦП К - ЦП сыворотки крови донора

1-4 - ЦП сыворотки крови больных с тяжелой гемофилией

Электрофореграмма ЦП больных данной группы свидетельствует о выраженной фрагментации молекулы белка по сравнению с ЦП доноров У доноров выявляются 4 фрагмента с молекулярной массой 132, 110, 90 и 19 кД У больных гемофилией, кроме этих фракций, дополнительно появляются фрагменты с молекулярной массой 67, 52, а у 6 больных еще 28 и 25 кД Все эти фракции присутствуют в протеолитически деградированном препарате ЦП (рис 6)

Повышение протеолитической фрагментации молекулы ЦП у больных гемофилией связано с повышенной активностью эндогенных протеаз при гемофилии (табл 3) Усиление окислительных процессов при гемофилии также может способствовать инактивации реактивного центра ингибиторов протеиназ и, соответственно, усилению протеолитической активности (Каминская Г О и др, 1990) Изменение содержания и свойств ЦП при гемофилии, в частности выявление четырех дополнительных протеолитических фрагментов (с молекулярной массой 67, 52, 28 и 25 кДа), может влиять как на особенности коагуляционных процессов, так и на возникновение осложнений, сопровождающих течение гемофилии

Влияние лечебного илазмаферезн на показатели О ки сл ителькО-аптнокиелигельной системы у больных гемофилией

У 30 больных гемофилией, которым наряду с общепринятой заместительной терапией проводили но шть операций лечебного ллазмафсреза, исследованы показатели ПОЛ и АОС.

В качестве определяющего признака при разделении больных этой группы была принята динамика содержания М ДА, характеризующего состояние ПОЛ. Оказалось, что у 60% больных (I группа) после применения ЛПА отменено снижение содержания МДА с 20,3 до 11,5 мкмоль/л, т.е. до нормы (11,0 + 0,У мкмоль/л) па фоне дшрегуляции АОС - сравнительно низких показателей СОД и повышенной активности КАТ (рис, 7, 8, 9) Содержание ЦП и активность ГП после ЛПА приблизились к норме (рпе. 10, 11).

Рисунок 7, Содержание МДА у больных гемофилией до и после применения лечебного плазмафереза

н I группа ; и II группа I СЯ ((I группа:1

Рисунок Активность СОД у больных гемофилией до и после применения лечебного плазмафереза

я I группа

¡3 II группа j

a til группа

Рисунок 9. Активность КАТ у больных гемофилией до и после применения лечебного шазмафереза

У 23% больных (II группа) после ЛПА возросло содержание МДА, что свидетельствует об увеличении в кровеносном русле СР (рис, 7), При этом дизрегуляння АОС усиливается не только и результате отсутствия баланса между СОД и КАТ' (рис. 8, 9), ко и в снязи с выраженным Лишением активности 1П и содержания ЦП (рис. 10, 11).

D.7^1

j

□ I группа i а II группа : и Ш группа j

Рисунок 10. Активность ГП у больных гемофилией до и после применения лечебного штазмафереза

j пI Группа \ 1 a II группа | i a III группа!

Л ПА I ПООЛ&ЛГ1А I Цйру пОпгн-?;.1и н

Рисунок II Содержание ЦП у больных гемофилией до и после применения лечебного плазмафереза

У 17% больных (III группа) с изначально близкими к норме показателями содержания МДА (рис 7) после применения ЛПА не были от мечены изменения в состоянии окислительно-антиокислительной системы (рис 8-11)

Полученные данные показали, что применение ЛПА неоднозначно влияет на показатели окислительно-антиокислительной системы У 60% больных оно оказывает положительный эффект Отсутствие эффекта у 17% и увеличение напряжения окислителыю-антиокислительной системы у 23% свидетельствуют о необходимости разработки более строп« критериев для применения ЛПА при гемофилии

Показатели окислнтельно-антиокислнтельной системы у больных гемофилией при использовании синовиорзсза рифампицином

Исследование состояния окислителыю-антиокислш ельной системы после синовиортеза рифампицином в комплексе с общепринятой терапией гемофилии показало, что у больных снижается содержание продукта ПОЛ -МДА на 40% по сравнению с таковым до лечения и приближается к таковому в контрольной группе (табл 4)

Таблица 4

Показатели окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией

до и после проведения синовиортеза рифампицином

Группы п Показатель окислительной системы Показатели антиокислительной системы

Содержание МДА (мкмоль/л) М + ш Активность СОД (уел ед акт ) М + m Активность КАТ (уел ед акт) М + ш Активность ГП (ммоль/ мл) М + ш Содержание нтг (ммоль/ л) М + т Содержание ЦП (г/л) М + ш

Контроль ная группа 50 11,0 + 0,9 39 + 2 1,9 + 0,2 0,70 + 0,04 0,34 + 0,02 0,40 + 0,02

Больные до синовиортеза 22 * 24,0 ± 1,1 31 ±4 * 3,8 + 0 3 * 0,49 + 0 05 * 0,16 + 0,03 * 0 80 + 0 05

Больные после синовиортеза 22 ** 14,8 + 0,7 36 ±2 ** 2,2 + 0,2 ** 0 56 + 0,03 ** 0 20 + 0 02 ** 0,61 + 0,04

* - достоверные изменения по сравнению с нормой ** - достоверные изменения в результате лечения р < 0 05

Показатели АОС также изменяются в сторону нормализации возрастает коэффициент СОД/КАТ с 8 (до лечения) до 16 (после лечения) при норме 21 Активность ГП и содержание НТГ возрастают, но в меньшей степени Содержание ЦП снижается, что свидетельствует о снижении воспаления после лечения

Таким образом, в результате проведенных исследований можно сделать заключение, что применение склерозирующей терапии синовитов синовиортеза рифампицином, оказывает положительный эффект на состояние окислительно-антиокислительной системы организма больных гемофилией Полученные результаты согласуются с уд овлетв орите льными гемостатическими и функциональными эффектами, которые выражаются в уменьшении объема сустава, увеличении амплитуды движения, уменьшении частоты гемартрозов при минимальных осложнениях (Бураков В В и др, 2005)

Выводы

1 У больных гемофилией наблюдается активация пероксидации липидов, выраженность которой зависит от степени тяжести заболевания повышение уровня продуктов ПОЛ (диеновых и триеновых конъюгатов, МДА) наиболее значимо у больных с тяжелой формой гемофилии (повышение в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой)

2 Дисбаланс антиоксидантной системы у больных гемофилией выражается в нарушении сопряженного действия ферментов СОД и КАТ (коэффициент СОД/КАТ в среднем снижается с 21 в норме до 7 при патологии), снижении активности ГП и содержания НТГ

3 У больных гемофилией, страдающих анемией, установлено снижение содержания Нр на 30% и ЦП на 35%, чго позволяет использовать данные показатели для оценки тяжести течения заболевания

4 У больных с тяжелой формой гемофилии на фоне двукратною возрастания ОПА сыворотки крови снижается содержание ЦП и стабильность его молекулы

5 Положительный эффект на состояние окислительно-антиокислительной системы организма больных гемофилией оказывает применение склерозирующей терапии синовитов - синовиортеза рифампицином

6 Применение лечебного плазмафереза неоднозначно влияет на показатели окислительно-анхиокислительной системы у больных гемофилией, что свидетельствует о необходимости разработки более строгих критериев для применения данного метода у этих больных

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕГТАЩШ

1 Алексанян JI.P. Содержание церулоплазмина и его возможная связь с развитием анемического синдрома у больных гемофилией / Рыбакова ЛП, Егорова JIB// Сборник V съезда гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии Минск, 2003 С 16-18

2 Алексанни J1 Р. Состояние окислительно - антиокислителыгой системы при гемофилии Сборник тезисов и докладов всероссийской конференции «Молодые ученые медицине», Самара, 2003 С 35-37

3 Каргин В Д Частота встречаемости и влияние гемосидероза, антифосфолипидных антител и мутации фактора V Leiden на гемостаз и течение гемофилии /Папаян Л П, Блинов М Н, Егорова Л В, Солдат енков В Е , Бураков В В , Капустин С И , Белязо О Е , Харченко М Ф , Рыбакова Л П , Головина О Г, Кобилянская В А , Алексанян Л.Р., Матвеева ТА// Пособие для врачей, СПб, 2003, 23с

4 Рыбакова Л П Свободнорадикальные и антиокислительные процессы при гемофилии / Егорова Л В , Алексанян Л.Р., Блинов М Н , Каргин В Д // Мед акад журн 2004, № 1,том 4, С 14-21

5 Алексанян Л Р. Церулоплазмин у больных гемофилией /Соколов AB// Актуальные вопросы клиническои и экспериментальной медицины Материалы научно - практической конференции молодых ученых СПб, 2004 С 158-159

6 Рыбакова ЛП Отличия в свободно-радикальных и шггиокислителышх процессах у больных гемофилией в молодом и пожилом возрасте /Алексанян Л Р., Солдатенков В Е, Бураков В В // Научно -практическая конференция «Заболевания крови у пожилых людей диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии» Москва, 2004 С 73-76

7 Алексанян Л.Р. Примените лечебною плазмафереза как способа коррекции окислительно - антиокислительной системы у больных

гемофилией /Рыбакова Л П, Солдатенков В Е, Бураков В В // Материалы Российской научно-практической конференции, СПб, 2004 С 84

8 Алексанян Л.Р. Гемофилия и компенсаторно-приспособительные процессы окислительно-антиокислительные системы крови /Рыбакова Л П, Егорова Л В // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» Новосибирск, 2004 С 184-185

9 ЛП Рыбакова Состояние окислительно-антиокислительной системы у больных с гемофилическими артропатиями при использовании в лечении химического синовиортеза рифампицином /Л.Р. Алексанян, В В Бураков, В Б Солдатенков, В Д Каргин, М Н Блинов// Вестник гематологии 2006, № 4, том 2, С 33 - 36

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АФК - активные формы кислорода

ГА, ГВ - гемофилия А, В

ГП - глутатионпероксидаза

ДК - диеновые конъюгаты

КАТ - каталаза

ЛПА — лечебный плазмаферез

МДА - малоновый диальдегид

НТГ - небелковые тиоловые группы

ПААГ - полиакриламидный гель

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД — супероксиддисмутаза

ТК - триеновые конъюгаты

ЦП - церулоплазмин

FVIII ~ антигемофильный фактор А

FIX - фактор Кристмаса (антигемофильный фактор В)

НЬ - гемоглобин

Hp — гаптоглобин

Подписано в печать 05 10 0/ Формат 60x84 '/,

Объем I п л_Тираж 100 экз_Заказ № 714

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Исследования последних лет показали, что тяжелое течение гемофилии, сопровождающееся прогрессированием геморрагического диатеза, артропатий, не всегда напрямую коррелирует с уровнями прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII и IX (FVIII и FIX) в плазме [8, 30]. Ряд исследователей [18, 19, 48, 54] связывают развитие тяжелого течения заболевания с инфицированием вирусами гепатитов В и С, ВИЧ и цитомегаловирусом, образованием антител к вводимым факторам свертывания. Неблагоприятный вклад вносят иммунологические расстройства и воспалительные процессы, обусловленные возникающими при гемофилии кровоизлияниями, повреждениями клеток в области суставов и деструкциями костей. Отмеченные осложнения могут приводить к гиперпродукции свободных радикалов, в частности, за счет окисления гемоглобина, миоглобина, респираторного взрыва фагоцитирующих клеток, аутоокисления катехоламинов и др. В результате этого в организме больного формируется состояние "окислительного стресса", который представляет собой дисбаланс между уровнем образования кислородных радикалов и антиоксидантной системой организма [23, 62]. Сведения о состоянии окислительно-антиокислительной системы при гемофилии ограничены и недостаточны. Обсуждается роль свободных радикалов в деполимеризации гликозаминогликанов - в частности гиалуроновой кислоты и протеогликанов соединительной ткани, в патогенезе артропатий, в том числе поражения хрящевой ткани при гемофилии [87, 110]. Некоторые патологические процессы, наблюдающиеся при гемофилии, могут быть вызваны несбалансированностью реакций свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, нарастающим дисбалансом окислительных и антиокислительных реакций. Важным также является состояние одного из компонентов данной системы - церулоплазмина (ЦП), который может принимать участие в поддержании гемостатического потенциала крови, учитывая его связь с процессами регуляции активности кофакторов свертывания - факторов Va и Villa [120]. Изучению этих механизмов посвящена настоящая диссертационная работа, поскольку полученные данные могут способствовать пониманию особенностей протекающих процессов, улучшению прогнозирования течения и, соответственно, адекватному выбору тактики лечения гемофилии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить состояние окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией разной степени тяжести.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности перекисного окисления липидов у больных гемофилией разной степени тяжести.

2. Изучить особенности функционирования ферментных и неферментных антиоксидантов у больных гемофилией разной степени тяжести.

3. Изучить состояние окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией при использовании в комплексной терапии лечебного плазмафереза и синовиортеза рифампицином.

Научная новизна

Впервые получены научные данные о состоянии окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией в зависимости от степени тяжести заболевания, которые раскрывают дополнительные аспекты патогенеза гемофилии. Форма внедрения

Раздел «Исследование обмена железа и системы ПОЛ у больных гемофилией» пособия для врачей «Частота встречаемости и влияние гемосидероза, антифосфолипидных антител и мутации фактора Y Leiden на гемостаз и течение гемофилии», С-Пб, 2003г. Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены особенности ПОЛ и функционирования антиоксидантной системы у больных гемофилией разной степени тяжести. У больных гемофилией наблюдается активация пероксидации липидов, выраженность которой зависит от степени тяжести заболевания: повышение уровня продуктов ПОЛ (диеновых и триеновых конъюгатов, МДА) наиболее значимо у больных с тяжелой формой гемофилии. Дисбаланс антиоксидантной системы у больных гемофилией выражается в нарушении сопряженного действия ферментов СОД и КАТ (коэффициент СОД/КАТ в среднем снижается с 21 в контрольной группе до 7 при гемофилии), снижении активности ГП и содержания НТГ. У всех больных гемофилией, страдающих анемией, установлено снижение содержания ЦП и гаптоглобина (Hp). Полученные результаты расширяют представления о патологических процессах, сопровождающих течение гемофилии. Данные о сниженном содержании ЦП и изменении свойств его молекулы у больных гемофилией, страдающих анемией, позволяют рекомендовать включение препарата ЦП в схему лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных гемофилией установлено наличие корреляции между уровнем продуктов пероксидации липидов и степенью тяжести заболевания. Наибольшее повышение уровня продуктов ПОЛ отмечается у больных с тяжелой формой гемофилии.

2. Выявлен дисбаланс в функционировании ферментных и неферментных антиоксидантов у больных гемофилией: нарушено сопряженное действие СОД и КАТ, снижены активность ГП и содержание НТГ. У больных с тяжелой формой гемофилии на фоне двукратного возрастания ОПА сыворотки крови снижается содержание ЦП и стабильность его молекулы. Установлена взаимосвязь между наличием анемического синдрома и содержанием ЦП. У всех больных гемофилией, страдающих анемией, уровень Hp снижен на 30%, уровень ЦП - на 35%, что позволяет использовать данные показатели для оценки тяжести течения заболевания.

3. Выявлена тенденция к нормализации показателей окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией при включении в схему лечения синовиортеза рифампицином.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы работы доложены на Российской научно-практической конференции «Молодые ученые медицине» (Самара, 2003), на научно -практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (МАПО, Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 2, сборниках научных трудов - 6, пособие для врачей -1.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и содержит разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследования и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Список литературы». Указатель литературы включает 123 источник, из них 74 отечественных и 49 иностранных авторов. Работа изложена на 102 страницах. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 1 схемой и 19 рисунками.

Выводы

1. У больных гемофилией наблюдается активация пероксидации липидов, выраженность которой зависит от степени тяжести заболевания: повышение уровня продуктов ПОЛ (диеновых и триеновых конъюгатов, МДА) наиболее значимо у больных с тяжелой формой гемофилии (повышение в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой).

2. Дисбаланс антиоксидантной системы у больных гемофилией выражается в нарушении сопряженного действия ферментов СОД и КАТ (коэффициент СОД/КАТ в среднем снижается с 21 в норме до 7 при патологии), снижении активности ГП и содержания НТГ.

3. У больных гемофилией, страдающих анемией, установлено снижение содержания Hp на 30% и ЦП на 35%, что позволяет использовать данные показатели для оценки тяжести течения заболевания.

4. У больных с тяжелой формой гемофилии на фоне двукратного возрастания ОПА сыворотки крови снижается содержание ЦП и стабильность его молекулы.

5. Положительный эффект на состояние окислительно-антиокислительной системы организма больных гемофилией оказывает применение склерозирующей терапии синовитов -синовиортеза рифампицином.

6. Применение лечебного плазмафереза неоднозначно влияет на показатели окислительно-антиокислительной системы, что свидетельствует о необходимости разработки более строгих критериев для применения данного метода при гемофилии.

88

Заключение

Перекисное окисление липидов - универсальный многоуровневый процесс, существующий как в нормальных условиях, так и в патологических состояниях. Степень декомпенсированности ПОЛ характеризует переход от нормы к патологии [23]. Активация ПОЛ нарушает баланс взаимодействия прооксидантной и антиоксидантной систем и приводит к мембранным повреждениям. Морфологическим исходом этого процесса является формирование полярных перекисных каналов повышенной проницаемости. Биохимическим исходом активации ПОЛ является повышенное высвобождение медиаторов воспаления и токсинов, уменьшение гидрофобности липидов, образование ковалентных сшивок между молекулами липидов или липидов и белков. Последнее обстоятельство ведет к разветвленной цепной реакции, обеспечивающей расширенное воспроизводство CP, которые инициируют дальнейшее распространение ПОЛ, и, как следствие, резкое повреждение структуры и функции мембраны клетки. Вполне вероятно, что следствием данного процесса у больных гемофилией является обострение хронического воспаления, повреждения клеток в области суставов, обширные гематомы, деструкция костей и другие осложнения. Отмеченные функциональные и морфологические изменения приводят к развитию хронического воспаления, которое вносит неблагоприятный вклад в течение гемофилии. Одним из условий устранения воспаления является эффективное воздействие противовоспалительных медиаторов. К противовоспалительным медиаторам относятся ингибиторы экссудации и литических ферментов, инактиваторы провоспалительных сигнальных молекул, антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитики. Подобными функциями обладают антиоксиданты - сульфгидрильные и металлосодержащие белки, инактивирующие АКР и липоперекиси или прерывающие разветвленные цепные реакции, в связи с хелатированием железа. В основном антиоксиданты поставляются в очаг воспаления макрофагами и плазмой крови, поскольку последняя, в ходе преиммунного ответа и повышенной проницаемости клеточных мембран, насыщается положительными глобулинами острой фазы, многие из которых проявляют антиоксидантные свойства. В связи с вышеизложенным, представляется вполне оправданным поиск новых биохимических критериев, способствующих улучшению диагностики и прогнозирования течения гемофилии различной степени тяжести, пониманию механизмов развивающихся при этом процессов и с учетом их - выбор адекватной тактики лечения. В связи с этим в работе исследованы показатели неспецифической реактивности клеток организма больных гемофилией -окислительно-антиокислительной системы в зависимости от степени тяжести заболевания.

В результате проведенных исследований впервые показано, что у больных гемофилией в 1,5 - 2,0 раза повышены окислительные процессы (показатели МДА, ДК и ТК) по сравнению с таковыми в контрольной группе. Наиболее выраженные отличия у больных среднетяжелой и тяжелой гемофилией наблюдаются изменения относительно содержания первичного продукта пероксидации - ДК. У больных с тяжелой степенью заболевания (группы На и НЬ) уровень ДК составляет 2,30 у.е./мг липидов, со среднетяжелой степенью (группа I) - 1,77 у.е./мг липидов. То есть содержание ДК, в зависимости от тяжести заболевания, возрастает в среднем на 25 %. Уровень ДК у больных группы Па более чем в 2 раза выше от такового в контрольной группе, у больных группы Нб - несколько меньше, в 1,8 раза. Отмечен также рост ТК и МДА, но различия в их содержании у больных с тяжелой гемофилией от таковых при среднетяжелой степени были менее выражены. Все вышеизложенное свидетельствует о наличии «окислительного стресса» у больных гемофилией, степень выраженности которого зависит от характера и тяжести заболевания.

Наряду с этим отмеченные в работе изменения в состоянии окислительной системы при гемофилии не скомпенсированы функционированием антиоксидантов. При увеличении активности каталазы, как ответной реакции на рост нерадикального производного кислорода - Н2О2 в крови, наблюдается снижение активности СОД, ГП, содержания НТГ, гаптоглобина и при тяжелой форме гемофилии - ЦП по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что эффективность КАТ в отношении Н2О2 в 3 раза ниже, чем у ГП, при этом КАТ, в отличие от ГП, не может восстанавливать пероксиды липидов. Если активность ГП снижена, то избыток пероксидов липидов может вступать во взаимодействие с N0' или металлами переменной валентности, что приводит к формированию HN02 или LOONO [39]. Снижение уровня ферментов СОД и ЦП может приводить к избыточному накоплению ионов железа и тем самым способствовать гемосидерозу. ЦП также оказывает синергическое влияние при окислении аскорбиновой кислоты, катехоламинов, серотонина и соединений, содержащих сульфгидрильные группы, в частности гомоцистеина и цистеина. Усиление процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты при гемофилии может быть обусловлено наличием воспалительных реакций и вирусной инфекции гепатита В и С у большинства больных гемофилией [43]. Показано, что в патогенезе инфекций существенную роль играет дисбаланс между прооксидантной и антиоксидантной системами. Закономерное повышение содержания МДА в сыворотке крови и снижение уровня ЦП зависят от степени тяжести заболевания [47]. Отмечено также, что при многократных трансфузиях наблюдается увеличение цитотоксических альдегидов вследствие возможной перегрузки ионами железа [40,115].

Дисбаланс в функционировании прооксидантной и антиоксидантной системы отмечен у больных с тяжелой формой гемофилии и частыми геморрагическими эпизодами. Для этой группы больных характерно высокое содержание CP и низкое содержание ЦП (рис. 19). Изменение свойств молекулы ЦП, которое выражается в повышенной деградации, происходит, вероятно, за счет протеолиза. Косвенным подтверждением этому служит рост ОПА. Выявленные изменения могут способствовать развитию хронического воспаления, анемии [60], генерации продуктов окисления, таких как супероксиды и гидроперекиси [72], а также снижению противовоспалительных реакций, так как белки острой фазы оказывают иммуномодулирующее действие [41].

При лечении воспалительных процессов связывание супероксид-анионов имеет большое значение. Противовоспалительная активность ЦП обусловлена его способностью ингибировать фермент миелопероксидазу, а также инактивировать гистаминазу сыворотки крови [72].

Изменения уровня сывороточного ЦП при гемофилии носят разнонаправленный характер, зависящий от тяжести заболевания. У больных со среднетяжелой формой гемофилии содержание ЦП возрастает в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой. У больных с тяжелой гемофилией содержание ЦП снижается в 1,2 раза. Уровень ЦП у больных с тяжелой гемофилией в 2 раза ниже такового у больных со среднетяжелой формой заболевания. Сравнительно низкий уровень ЦП и наличие деградации его молекулы у больных тяжелой гемофилией может приводить к снижению гемостатического потенциала крови, так как изменяется способность ЦП конкурировать с факторами свертывания крови V и VIII за связывание с протеином С.

Повышение содержания ЦП в сыворотке больных со среднетяжелой гемофилией укладывается в картину изменений белков острой фазы при заболеваниях, сопровождающихся наличием воспалительных процессов

Использование на фоне комплексной терапии гемофилии лечебного плазмафереза оказывало неоднозначное действие на показатели окислительно-антиокислительного статуса. Данный вопрос требует дальнейшего более тщательного изучения.

В группе больных гемофилией, осложненной синовитами, использование в лечении синовиортеза рифампицином приводило к нормализации окислительно-антиокислительной системы. Активная редукция синовита позволяет снизить частоту кровоизлияний в суставы у больных гемофилией [11].

На основании полученных материалов не представляется возможным ответить на вопрос, какой процесс первичен при развитии окислительного стресса у больных гемофилией - генерация продуктов ПОЛ или снижение активности АОС? Однако ясно, что в основе обоих процессов лежит дезинтеграция метаболизма, и в первую очередь, энергетического обмена. Комплексное представление о состоянии окислительно-антиокислительной системы у больных гемофилией в зависимости от степени тяжести заболевания показано на рис. 19, где четко прослеживается повышение всех исследованных параметров окислительной системы (ДК, ТК и МДА). При этом большинство показателей антиоксидантной системы снижены.

150

100

50

50

100 А А

ДК ТК МДА сод

КАТ

ГП

Ф Больные I группы (среднетяжелая гемофилия) Больные На группы (тяжелая гемофилия с частыми рецидивирующими гемартрозами)

Д Больные Нб группы (тяжелая гемофилия с прогрессирующими артропатиями)

НТГ

ЦП норма

Окислительная система

Антиокислительная система

Рисунок 19. Состояние окислительно- антиокислительной системы у больных гемофилией в зависимости от степени тяжести заболевания

Таким образом, неспецифическая система защиты у больных гемофилией повреждена и требует коррекции. В этой связи представляется актуальным введение в схему лечения препаратов антиоксидантного действия. Таковым является ЦП, применение которого может способствовать нормализации как окислительного обмена, так, возможно, и гемопоэза. Наряду с этим целесообразно использование других антиоксидантных препаратов выбора: аскорбиновой кислоты, препаратов селена, эритроцитарной супероксиддисмутазы «Эрисод» [71], цитомединов [38], токоферола и других. Известно, что способность разных тканей адаптироваться к росту содержания АФК во многом определяется индукцией в них антиоксидантных ферментов, которая зависит от уровня экспрессии соответствующих м-РНК [46]. Применение пектинсодержащих продуктов в качестве профилактического питания также позволяет нормализовать содержание микроэлементов в плазме крови, в том числе и металлов переменной валентности, катализирующих спонтанный распад перекисей и таким образом восстанавливать антиоксидантную емкость плазмы [26].

Следует еще раз подчеркнуть, что при гемофилии выявлен дисбаланс функционирования окислительно-антиокислительной системы, который усугубляется в зависимости от степени тяжести заболевания. Полученные данные способствуют раскрытию дополнительных аспектов патогенеза гемофилии. При этом вопросы изучения адаптационных механизмов организма и разработки эффективной антиоксидантной терапии требуют дальнейшего изучения.