Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Некоторые неспецифические механизмы защиты организма в периоперационном периоде у больных ИБС и возможность их коррекции

ртй . од

На правах рукописи

БЕРГЕН ЕВГЕНИЯ ИВАНОВНА

НЕКОТОРЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У БОЛЬНЫХ ИБС И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово — 1996

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинск академии и Кемеровском кардиологическом центре

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Барбараш кандидат медицинских наук, профессор В. В. Сырнев

Официльные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушкин доктор медицинских наук А. А. Александров

Ведущая организация — НИИ кардиологии Томского нау1; го центра СО РАМН.

Защита состоится „ _ 1991

в часов на заседании Диссертационного Совета 084.61

при Кемеровской государственной медицинской академии (6501 Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА адресу: г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а.

Автореферат разослан „ Тг^" _1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

к.м.н.

В. И. Подолуж]

сшря ХАЕйКЗЕШЛИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия ишемическая бо-;знь сердца (ИБС) является одной из наиболее частых причин смерти грослого населения развитых стран (Оганов Р.Т., 1996), и, кроме >го, определяет ранюто инвалидизацию больных и увеличивает дли-шьность их временной нетрудоспособности. В связи с большой рас-юстраненностью и "омоложением" ИБС в последнее время (Бригов Н., 1996; Poplawska W. et. al., 1992), данная патология выходит I рамки медицины и становится экономической и социальной пробле->й. Это, в свою очередь, заставляет активно изыскивать новые спо-бы профилактики и лечения ИБС.

На современном этапе уже доказана немаловажная роль стрессов в вникновении и развитии ИБС (Копина О.С. с соавт., 1996; Судаков В., Шатов,Е.А., 1991; Williams S.K. et. al., 1991). Так, счита-ся, что психоэмоциональный стресс является одним из главных мелизмов усугубления ишемии миокарда, развитиА нарушений ритма и прессии сократительной функции сердечной ьышу у больных ксро-рным атеросклерозом (Becker W.C. et. al., 1995; Boltwood M.D., 93; Burg M.M. et. al., 1993).

В настоящее время, наряду с медикамэнтозной терапией, активно пользуется хирургическая коррекция коронарного атеросклероза -рто-коронарное шунтирование (ОТ) - как метод прямой реваскуля-зации миокарда. В современной литературе широко обсуждаются во-осы, связанные с "периоперационным" стрессом (Manyande A. "et. ., 1995; Porter R.R. et. al., 1994). Имеется ряд исследований, вдетельствукщдх о том, что результат операции во многом зависит исходного состояния организма (Борисов И.А., 1993; Зимин Ю.И. с авт., 1985). Лишь единичные работы указывают на то, что перед грацией у многих больных развиваются психосоматические явления, оцениваемые как психоэмоциональный стресс (Зайцев В.П. с соавт., Ю; Salmon P., Kaufman L., 1990).

Как известно, стрессреакция является необходимым эволюционно эрмировавшимся неспеиифическим звеном адаптации организма к экс-гмальным или просто новым факторам окружакшей Среда (Меерсон 3., 1991; Gregnani G. et. al., 1992). Таким образом, предопера-знная стрессорная реакция у больных ИБС может рассматриваться с один из механизмов защиты организма, или эустресс (Селье Г., 50; Судаков К.В., 1992). Однако, у определенного контингента 1ьньк с исходно сниженными адаптационными возможностями психо->циональный стресс может носить характер повреждающей реакции [стресса)(Меерсон Ф.З., 1993; Selye H., 1950), что, естественно, шагоприятно отражается на исходе оперативного вмешательства.

Вместе с тем остается практически не изученным вопрос о стрес-[дуцированных нарушениях гомеостаза у больных ИБС в предопераци-юм периоде, хотя данные метаболические изменения могут иметь аловажное клиническое и прогностическое значение для течения ^операционного периода (Гимиельфарб Г.Н., Белецкая Н.В., 1992;

Марцинкявичус A.M. с соавт., 1989; Rosengren A. et. al., 1990} и следовательно, влиять на результаты оперативного лечения. Поэтом для разработки новых методов патогенетической терапии больных дан ной патологией являются актуальными поиск эффективных средств ан тистрессорной зашиты и применение их для оптимизации результато хирургической коррекции коронарного атеросклероза.

В связи с вышеизложенным, цзпыо настоящей работы явилось выяв ление влияния характера предоперационного психоэмоциональног стресса на систем гемостаза, иммунный статус и липидный обмен пред- и интраоперационном периодах; анализ гуморальных механизме данного стрессорного воздействия у больных ИБС, а также определе ние возможности коррекции выявленных нарушений гомеостаза.

В рамках общей цели решались следующие задачи :

1. Оценка изменений клинико-функциональных показателей у больнь ИБС в предоперационном периоде.

2. Выявление у больных стенокардией напряжения динамики показать лей систем гемэстаза, иммунитета и липидного обмена в предоперг ционнам и интраоперационном периодах.

3. Изучение влияния уровня психоэмоционального предоперационно! стресса на течение и исход оперативного вмешательства у больнь стенокардией напряжения.

4. Анализ возможности прогнозирования характера предоперационно: и интраоперационного стресса у бальных ИБС.

5. Оценка влияния стресслимитирукщэй терапии синтетическим опиоид ным пептидом даларгином на течение периоперационного периода бальных ИБС.

Научная новизна исследования определяется его основными р< зультатами. В работе выявлены стрессмндуцированные изменения пер« операцией АКШ показателей неспецифической резистентности организг у больных ИБС и впервые показана значимость этих изменений для т« чения интраоперационного периода и результатов оперативного вмеш тельства. Обнаружено, что характер сдвигов в системэ гомеостаза i фоне предоперационного стресса определяется исходными клинически и лабораторными характеристиками больного.

Впервые установлено, что профилактическое лечение больных V0 синтетическим аналогом лейцин-энкефалина даларгином в предоперащ оннсм периоде значительно ограничивает стрессиндуцированные нар; шения гомеостаза, повышает неспепифическую резистентность органи: ма и тем саььм оптимизирует течение и исход хирургического вмеш тельства. Обоснована необходимость профилактической подготовки оперативному лечению определенного контингента больных с исход сниженными адаптационными возможностями.

Теоретическое значение данного исследования заключается в в: явлении характера адаптационно-приспособительных реакций у больн стенокардией напряжения на фоне предоперационного психоэмоционал ного стресса, а также в установлении необходимости и возможное коррекции стресссиндрома перед операцией.

Практическая значимость работы определяется тем, что в ней по-зана возможность по клиническим и лабораторным данным прогнози-¡ать степень развития предоперационных и ранних интраолерацион-: стрессорньк реакций у больных ИБС, оценивать потенциальные аюжности стресслимитируетцей системы и, следовательно, предска-¡ать развитие осложнений во время и после оперативного вмеша-гьства. Это позволяет выявить группу больных с высоким риском ¡вития в периоперационном периоде дистресссиндрсма. Таким боль-I показано профилактическое корригирукщее воздействие с целью ышения стресслимитирующего потенциала организма. Учитывая выяв-ное в настоящей работе антистрессорное действие у больных ИБС тетического аналога опиатергической система даларгина, можно омэндовать данный препарат для дополнительной предоперационной готовки больных с низкой стрессоустойчивостью.

Внр.тренгаа. Результаты исследования используются в работе отде-ия кардиологии областной клинической больницы (г.Кемерово), в еровском кардиологическом центре, при чтении курса лекций и ведении практических занятий на кафедрах внутренних болезней №2 -юрмзльной физиологии Кемеровской государственной медицинской цемии.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсуждены Международной научно-практической конференции "Актуальные про-•ы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995), на говой научной конференции студентов, аспирантов и молодых уче-

посвященной 40-летию Кемеровской государственной медицинской 1емии (Кемерово, 1996), на Межрегиональной научно-практической эеренции "Актуальные вопросы клинической и»л>4унологии" «ерово, 1996), на Межрегиональной конференции "Проблемы эндок-шогической патологии в регионе Сибири" (Кемгрово, 1996), на кстном заседании кафедры внутренних болезней N2 и сотрудников I КПМА, коллективов отделений кардиологии и кардиохирургии Ке-©ского кардиологического центра и областной клинической боль: №1 (Кемгрово, 1996).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано ечатных работ.

Структура диссертации. Работа изложена на 191 странице мапино-ого текста; состоит из введения и трех глав : обзора литера, материала и методов исследования, результатов собственных гдований с обсуждением полученных данных, а также заключения, цов, практических рекомендаций и списка литературы, вклю--Го 333 источника, из них 152 - иностранных.

Работа иллюстрированна 21 рисункам и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Обследовано 90 мужчин возраста 37-63 (в среднем 50,02±0,7) лет с ишемической болезнью сердца и стенокардией и 30 практичес. здоровых мужчин в возрасте от 35 до 57 (в среднем 47,8±1,2) лет.

У 16 (17,7%) больных установлен диагноз нестабильной стен кардой (НС), остальные больные, в соответствии с канадской класс фикацией, были подразделены по ФК (таблица 1) -

Таблица 1. Распределение больных по возрастньм группам и ФК.

Возраст ИФК П1ФК 1ЧФК НС Всего

(гот)

до 40 1 4 2 4 11

41-50 4 19 10 5 38

51-60 2 22 7 3 34

61-65 0 1 2 4 7

Итого 7 45 21 16 90

Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у (70,0%) больных. У 29 (32,2%) больных выявлена гипертоническая С лезнь 1-П степеней. У 48 (53,3%) больных имелись клинические при наки НК : НК I степени выявлена у 28 (31,1%), НК Па степени - у (21,1%) и Ж Пб степени - у одного (1,1%) больного. Нарушеь ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) регистрирот лись у 58 (64,4%) бальных, в том числе градаций 1 по Ъома - у " П - у 11, Ш - у шести и IV - у двух больных ; суправентрикулярь экстрасистолия регистрировалась у 61 (67,7%); мерцательная арить и суправентрикулярная тахикардия - у шести (6,6%) больных. Нару1 ния проводимости выявлены у 15 (16,7%) больных, что включало од? го больного с атрио-вентрикулярной (АВ) блокадой, десять - с да функцией синусового узла и троих - с признаками внутрижелуцочко! блокада.

Сопутствующие заболевания в стадии реь«ссии диагностирован: 47 (52,2%) бальных.

Средний процент поражения коронарных артерий, рассчитаннь» помощью шкалы суь®ларной количественной оценки поражения коронар: го русла стенозируквдим атеросклерозом (Ю.С.Петросян, Д.Г.Иосе. ани, 1976г.) по данным коронарографии, у обследованных больных ставил - 53,1712,73.

Все больньвз как в условиях стационара, так и аьбулаторно п нимали традиционные коронароактивные препараты, включавшие нит ты, р-Сшокаторы, антагонисты кальция, а при необходимости - серд ные гликозида, мочегонные и антиаритмические средства.

У 67 больных проводились исследования в периоперационном перио-АШ. С момента поступления в стационар и на протяжении всего эдоперационного периода больные принимали обычную коронаролити-скую терапию. Множественное аутовенозное АШГ производилось в гсовиях искусственного кровообращения (ИК). Многокомпонентная oeil анестезия обеспечивалась введением фентанила, оксибутирата грия, морфина, дроперидола, реланиума и ардуана на фоне ингаля-1 смэси N20 и Ог в соотношении 1:1.

В ходе предоперационной подготовки помимо 1радиционного лече-т у ряда больных использовалось внутримышечное введение синтети-;кого опиоида даларгина. В первой (контрольной) группе, которую ставили 49 (54,4%) больных, проводилось традиционное лечение, вочавшее нитраты, ß-блокаторы и антагонисты кальция. По показала использовались также анальгетические и антиаритмические сред-sa, сердечные гликозида и мочегонные препараты. 18 (20,0%) боль-

которьм наряду с традиционной терапией проводили предопераци-гую подготовку недель ньм курсом лечения даларгином в дозе 4 'сутки в виде внутримышечных инъекций, составили вторую группу.

Для анализа противоишемического и дезагрегационного эффектов [тетического опиоида даларгина у 23 больных стабильной стено->дией в течение десяти дней оценивали влияние указанного препа-■а на клинические признаки заболевания и показатели гемостаза. [ этом у 11 больных дозировка даларгина составила 2 мг/сутки, а .2-4 мг/сутки.

Забор крови из вены для лабораторных исследований осуществляли одно, т.е. через два-три дня после поступления больных в ста-«ар; в процессе лечения; утром в день операции перед премедика-й; в условиях операционной - на фоне вводного (внутривенного) >коза и через 7-12 мзсяцев после операции.

Отдаленный прогноз после АШ оценен через 7-12 (в среднем ±1,2) мэсяцев у 42 больных; из них десять проищи предоперацион-I подготовку даларгином.

Мэгоды исследования

Велоэрго№трию проводили на приборе фирмл Siemens (Germany).

Мониторирование ЭКГ до и после операции осуществляли с помощью репленного на поясе бального монитора "Coupas" (USA). В интрао-ационном периоде - с применением системы "Sirecust"-1260 emens) .

Для определения содержания липидов оценивали концентрацию об-э Хс, ХсЛПВП и триглицеридов {Тг) ферментативным методом с по-ью прибора ФЭК "Экслресс-550". Концентрацию ХаЛПСШ и ХсЛШП, а ке индекс атерогенности (HR.) - определяли по формуле Фридвалда эова Н.В., 1996).

Для определения концентрации гормэнов в плазме крови радиоим--шм методом использовали коммерческие тест-систеьы следующих I : "CIS BIO IOTER№ŒIC№i'' - Италия (эстрадиол) ; "CIS" - Фран-

ция (кортизон (К), пролактин (ПРЛ), тестостерон (Те), тиреотропн гормон (ИГ), Тз, ); использовали счетчик "Бета-2".

ДДФ-индуцированную агрегацию щэсмбоцитов воспроизводили по м тоду Born G.V. В качестве индуктора агрегации выступала динатри вая соль АДФ (фирма "Reanal" - Венгрия) в концентрации 0,02 мг/ плазмл.

Определение концентрации в крови стабильных метаболитов ДГ1 6-keto-nrFia и ТхА.2 z ~ осуществляли радиоим^эдным методом

использованием коммерческой тест-системл фир^ы "Amersham" (Англия).

Показатели активности свертывакщей и противосвертываквдай с стем крови определяли по общепринятым методикам : аутокоагулядас ный тест (АКТ на 10 мин) - по методу Berkarda, активность JG фактора - по мэтоду В.П.Балуды, уровень фибриногена (Фг) - rpai тационньм методом по Рутбергу P.A., активность в плазме антитрс бина 111 (ÄT-XXI) - по методу Hensen и Loeligen в модофика! К.М.Бишевского, протромбиновый индекс (ЯГО) - по методу Quick модификации В.Н.Туголукова, фибринолитическую активность - эум биновым мэтодом (Балуда В.П. с соавт., 1980).

Популяции и субпопуляции лимфоцитов оценивали имиунофлуор центным методом с использованием проточного флуоримэтра "Вас1 Dickinson" (США) с ломаЫо моноклональных антител той же фи] (Коросталев A.A. с соаву., 1995).

Определение функциональной активности полимэрфноядерных лей) цитов (ПЯЛ) осуществляли с помэщью лкминолзависимэй хемютсми» ценции (ХМ/Т) на приборе фирьы "Конструктор" (г. Н.Новгород) .

Статистическую обработку результатов исследования произвол на персональном копьюгере IBM "Pentium" с использованием npoip мы "Statgraf".

результат исследования и их обсуждение

Среди факторов риска развития и прогрессировали ИБС, зна мэсть которых на сегодняшний день не доказана эпидемиологическ исследованиями, особое место занимают стрессовые ситуации (Коп О.С. с соавт»,, 2.996.)^. Результаты многочисленных эксперименталь и клинических исследований подтверждают факт участия повреждают стресса в возникновении гилерхалестеринемии, гиперкоагуляции, мунной депрессии^"4 вазоконстрикции, электрической нестабильно миокарда, в снижении его сократительной способности (Евсеев В. Магаева C.B., 1985; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1993; Соке Е.И., 1993). Однако, результаты оценки стрессреакций больных в бораторных условиях не всегда убедительны и достоверны и отличг ся от реакций на естественные стрессоры (Stexribexy A., Ritzn R.F., 1990).

В настоящем исследовании изучены стрессорные реакции больных ВС в процессе естественного психоэмоционального стресса - на эта-2 подготовки и ожидания операции АКШ.

Еьшснилось, что за сутки до операции у больных увеличивается гепень коронарной недостаточности, проявляющейся ростом коли-ества приступов стенокардии, периодов ЭКГ-ишешш, в том числе эзбшевой, и повышается их общая продолжительность. Учащаются же-/дочковье и предсердные нарушения ритма как проявление стрессин-учированной электрической нестабильности миокарда (таблица 2).

Таблица 2. Изменения клинических характеристик больных ИБС в редоперационном периоде. ___

Показателя На 3-4-ый день Перед Р

сгацяон. периода. операцией

Число приступов

стенокардии 6,14±0,61 8,69±0,85 <0,05

Ькзю табл. нитроглицерина 5,63±0,61 8,2б±0,85 <0,05

Число периодов ишемии

(по Holter) 6, 61±0,98 8,85±1,59 >0,05

Длительность ишемии(мин) 44,39±7, 96 56,77±12,21 >0,05

Количество желудочковых

экстраокзтоя в сутки 547,28±49,30 715,54±56,80 <0,0 5

Меридтельная аритмия, су-

травентрикулярная тахикар- 6,25% 25, 93% <0,05

дия (% выявления)

Описанные изменения сопровождаются ростом гиперхолестеринемии атерогенной дислипопротеидемии (таблица 3), развитием гиперфиб-■шогенемии (р<0,05) и антикоагулянтной недостаточности (р<0,01), а 1к же увеличением протро^Зинового индекса, что, в целом, приводит повышению свертывакших свойств *дэови. Кроме того, накануне опе-ативного вмешательства и в раннем интраоперационном периоде у гшьных отмечается активация тро^бодатарно-сосудистого гемэстаза, зрактеризукщаяся увеличением агрегационной способности тромбоците (р<0,001), снижением их дезагрегационных свойств (Zp)(p<0,01) прогрессированием простаноидного дисбаланса в сторону преоблада-1я Тх (рисунок 1).

Учитывая, что психоэмоциональное напряжение оказывает сущэ-свенное влияние на иммунные функции, а изменения шмунологическо-з статуса организма при действии на него чрезвычайных раздражите-;й могут служить критерием развития стрессовой реакции (Меерсон ,3., Пшенникова М.Г., 1988; Kennedy S. et. al., 1992), в настоя-гм исследовании оценены относительные и абсолютные изменения не-эторых показателей клеточного иммунитета у больных ИБС в предопе-шионном периоде. Установлено, что в этот период развились досто-

/

верное повышение количества лейкоцитов (р<0,05), снижение абсолвся ного и относительного числа лимфоцитов (р<0,05), нейтрофиго (р>0,05) VI зозинопения (р>0,05). Представленная динамика перерас пределения форменных элементов крови является типичным проявление отмэченной еще Г.Селье (1976 г.) стрессорной реакции белой крови.

Таблица 3. Изменения показателей лишдного метаболизма и го{ монального спектра у больных в предоперационном периоде (гг=47).

Показателя На 3-4 день стадион. периода Перед операцией

Общо* Хс (ммоль/л) 6,22+0,19 6, 80±0, 03 р<0,01

ЛПНП (ммоль/л) 4,14±0, 09 4,53+0,11 р<0,01

ЛПВП (ммоль/л) 1,3 3±0,09 1,19±0,19 р>0,05

ИА. (усл. ед.) 3,74+0,22 5, 86±0,14 рС0,00]

Тг (ммаль/л) 1,62+0,11 2,35±0,05 р<0, 00]

ТТГ (нг/мл) 1, 49±0,13 1, 54±0,21 р>0,05

Т3 (ншпь/л) 1, 98±0,Об 1, 89±0, 08 р>0,05

Х4 (нмзль/л) 117,06±1,83 103,91±3,65 р<0,01

Тс (нмоль/л) 18,33±2,28 19, 21±1, 43 р>0, 05

ПРЛ (мЕД/п) 195,85±10,89 464,19±23,14 р<о,оо:

Эс (нг/мп) 54,33±8,39 19, 61±3,82 р<о,оо:

К (нмоль/л) 742,94±24,44 681, 01±36,25 р>0, 05

Рисунок 1. Изменения показателей гемостаза в предоперациош периоде {/$ - угол дезагрегации, ta - время наступления макс. е регации тромбоцитов).

Ч

Обнаружено, что помимо достоверного снижения абсолютного коли-эства лимфоцитов перед операцией происходило падение абсолютного лсла (ркО, 01) и процента Т-лимфоцитов (р<0,05), количества Т-элперов (р<0,01) и ЫК-клеток (р<0,05), а также недостоверное сни-эние значения Т-х/Т-с (рисунок 2).

Рисунок 2. Процент изменений показателей имиунного статуса в 5едоперационном периоде.

Особенности психосоматического состояния, изменения иммуноло-меского статуса в виде депрессии Т-клеточного звена и угнетения :тественной цитотоксичности, перераспределение форменных элемен-ж периферической крови, нейро-гормональная дисрегуляция (таблица , гиперхолестеринемия и дислипопротеидемия, а также повышение ¡ертывагацего и проагрегантного потенциала крови, наблюдаемые в зедоперационном периоде, согласно классическим представлениям, 5идетельствуют о развитии у больных ИБС накануне операции гресссиндрома.

Известно, что состояние неспецифической резистентности орга-1зма может быть немаловажным фактором, определяющим прогноз опе-гаганого вмешательства (Борисов И.А., 1993; Зимин Ю.И. с соавт. )85). Однако до настоящего времени взаимосвязь уровня предопера-юнной неспецифической резистентности организма и характера тече-ш периоперационного периода не выяснена.

В настоящей работе доказана высокая прогностическая значимость 1я течения интраоперационного и послеоперационного периодов :рессиндуцированных изменений гомеостаза у больных ИБС. ЕУражен-)сть этих сдвигов, как известно, определяется уровнем неспецифи-

Леййхугы 140

Т-суп

ТхетерьГ- М<

ческой резистентности организма (Гимиельфарб Г.Н., 1992; Кматс Е.А., 1995). Так, у больных с интраоперационными и ранними после операционными явлениями острой коронарной недостаточности, эле* трической нестабильности миокарда, артериальной гипертензии, также летальными исходами накануне операции регистрировался значу мо больший процент ухудшения клинических характеристик, а такя развились более выраженные и неблагоприятные изменения гормональ ных, метаболических, гемостатических параметров (таблица 4), также клеточных показателей неспецифической резистентности орга низма в виде значительного падения абсолютного количества лшфощ/ тов (р<0,05) и относительного числа Ж-клеток (р<0,05), т.е. имех место развитие дистресссиндрома.

Таблица 4. Некоторые гуморальные показатели стрессреакцк больных с развитием в раннем интраоперационном периоде явлеш ишемии и больных с более благоприятным течением данного периода.

Больные Больные

с преходящей тгею гей, п=8 без ишемия, п=41

Показа- Исходно Перед Р Исходно Перед Р

тели операц. операц.

ИА 6,52 11,28 <0,05 3, 64 3,31 >0,05

(усл.ед.) ±0,32 ±2,35 ±0,43 ±0,29

Фг 3,10+ 3,94 <0,001. 3,49 3,69 <0,01

(г/л) 0,19 ±0,15 ±0,08 ±0, 07

АТ-Ш 109,48 70,25 <0, 001 84,75 77,81 >0, 05

(%) ±5,22 ±4,92 ±2,39 ±3,59

Тх/ПЦ 5,85 9,76 <0,001 3,43 2,46 <0,01

(усл.ед.) ±0,61 ±0,70 ±0,12 ±0,28

Эс 12,66 20,12 >0,05 62,61 19,54 <0, 001

(нг/мл) ±6,01 ±4,11 ±5,50 ±3,13

Тс 31,75 27,01 >0,05 16,23 18,50 <0,05

(нмапь/л) ±2,47 ±3,71 ±0,47 ±0,92

Ксртизол 400,09 308,44 <0,01 816,42 528,09 <0,001

(нмоль/л) ±29,31 ±17,62 ±35,40 ±33,68

ПРЛ 329,46 60,16 <0,001 159,45 325,47 <0,001

(мЕД/л) ±20,43 ±8,74 ±13,80 ±24,59

Выяснено, кроме того, что неблагоприятный прогноз оперативног вмешательства, в частности, развитие в послеоперационном период: гнойно-септических осложнений может Сыть связан с предоперационно гипо- и гиперреактивностью ПЯЛ. Вместе с тем у больных с подобног рода послеоперационными осложнениями в предоперационном период наблюдалось угнетение Т-клеточного иммунитета (рисунок 3).

Рисунок 3. Различия в предоперационных изменениях показателей млунного статуса у больных с развитием гнойно-септических ослож-гений (1) и у больных без данных осложнений (2).

Наибольшие стрессиндуцированные нарушения гомеостаза (таблица I) (в том числе гемэстатические сдвиги) в предоперационном периоде >азвились у пациентов возраста до 50 лет, с менее длительным анам-1езом (рисунок 4) и более тяжелым течением заболевания (рисунки 5,

Рисунок 4. Процент изменений уровня Фг и АТ-Ш в предоперационном периоде у больных младше (1) и старше (2) 50 лет с различной авностью анамнеза заболевания.

□з

Я2

Ц1

4 5

усп.ед.

Рисунок 5. Динамика простаноидного соотношения у больных ИБС : зависимости от тяжести заболевания. (1 - при поступлении в стационар; 2 - перед операцией; 3 - на фоне вводного наркоза).

11ФК

111 ФК

1УФК

фунхционапшыз классы

Рисунок 6. Изменения КГ-Ш в зависимости от ФК стенокардии (1 - исходно; 2 - перед оперативньм вмештельством).

В предоперационном периоде Сыпи выявлены сильные корреляцио;-ныа связи между некоторыми показателями гемостаза и липиднох спектра при отсутствии данных корреляционных зависимостей вь стрессовой ситуации, что может указывать на взаимосвязь механизме

теро- и тромбогенеза на фоне психоэмоционального напряжения таблица 5).

Таблица 5. Корреляционные связи показателей гемостаза и липид-ого спектра у бальных ИБС в предоперационном периоде._

АКТ на 10' ЯТИ AT-XIX

г=-0,77 г=+0,66 г=-0,89

Хс р<0,05 р<0,05 р<0,01

лпнп г=-0,38 г=+0,21 г=-0,95

р>0,05 р>0,05 р<0,001

ИА г=-0,94 г=+0,88 г=-0,49

(КО, 001 р<0,01 р>0, 05

Анализ результатов АКШ через год после операции позволил уста-свить, что уровень предоперационного стресса у больных не связан этими результатами.

Обнаруженная в данной работе клиническая и прогностическая ичимость предоперационных стрессорных изменений показателей го-юстаза для оценки течения и непосредственных результатов опера-wi послужила поводам к изучению возможностей коррекции этих изме-:ний. Последние года ознаменовались достижениями в области изуче-1Я стрессшимстирукщей, кардиопротекторной и антиаритмической ак-шности опиоидных пептидов (Липыанов Ю.Б., Маслов JI.H., 1994; >nald R., 1993). Данные об антистрессорных эффектах энкефалинов >служили основой для использования синтетического аналога лейцин-кефалина - даларгина - в клинической практике (Золоев Г.К. с co-it., 1990; Федорова H.A., 1992). Однако, до сих пор убедительные ;кты, подтверждающие эффективность опиатов при лечении больных с юническими формами ИБС, отсутствуют.

Сравнительная оценка противоишемического и антистрессорного йствия даларгина у больных ИБС позволила убедиться в отсутствии ачимого клинического эффекта применения недельного курса препа-та в дозе 2 и 4 мг в сутки. Однако, наблюдение за показателями мостаза у бальных, леченных даларгином в дозе 4 мг, позволило ийти к заключению, что после недельного курса имэет место сниже-е АДФ-стимулированной агрегации тромбоцитов и увеличение их де-грегационных свойств.

В дальнейшем при оценке корригирующего влияния даларгина на инические и лабораторные показатели больных в предоперационном риоде выяснилось, что профилактическое введение препарата сущэ-венно ограничивает стрессиндуцированные нарушения гуморального, мостатического (рисунки 7, 8) и клеточного гсмеостаза накануне грации и на начальном ее этапе (до включения ИК), когда значи-сть этих нарушений достаточно велика.

Рисунок 7. Процент предоперационных изменений гуморальных по казателей у больных контрольной группы и больных, леченных далар гином.

7 6 5

3 4

ц

S. з 2 1

- контроль -даларгин

этапы исследования

О

Рисунок 8. Динамика Тх/ПЦ-соотнотения у больных с различны, способами предоперационной подготовки. (Этапы исследования: 1 исходный; 2 - перед операцией; 3 - на фоне вводного наркоза.)

Так, на фоне лечения даларгином не было обнаружено характернс го для контрольной группы увеличения накануне операции числа цръ ступов стенокардии, периодов ишемии и количества желудочковых экс трасистол. Прием препарата значительно уменьшал у больных ИБС га ред операцией степень развития предоперационных дислипопротеидем! (ИА - fVH<0,01), антикоагулянтной недостаточности (AI-III - f

),01) и гиперфибриногенемии (Фг - р^д<0,05), препятствовал увели-нию агрерационной активности крови в пред- и интраоперационном риодах (рисунок 8); существенно повышал уровень Тс (р<0,01) и едупреждал падение концентрации кортизола (К) (рисунок 7).

Следует также отметить, что предоперационные средние значения солюгного количества Т-лимфоцитов и относительного - ЫК-клеток ли достоверно выше у больных, принимавших даларгин (р<0,01). Кро-того, у данных больных менее часто развивались интраоперационно -шие злокачественные нарушения ритма (р<0,05) и ишемия миокарда СО, 01).

Все это свидетельствует о стрессмодулирукщем действии даларги-при его профилактическом введении больным ИБС.

В целом результаты исследования показывают, что оперативное аштельство представляет собой стрессор, характеризующийся дей-зием на организм не только физических, но и - задолго до начала грации - эмоциональных факторов. Выявление четкой связи между гдоперационными клиническими, метаболическими и гумюральньми ^явлениями стресса, с одной стороны, и течением операции, с дру-1, позволяет считать, что игнорирование психоэмоционального фак-за, способного запускать каскад вышеприведенных реакций, мюжет 1заться на течении хирургического вмешательства и стать причиной )ьезных осложнений, которые определяют исход операции.

шведа

1. Течение предоперационного периода у больных ИБС характери-тся развитием психоэмоционального стресса, проявляющегося уве-ением степени коронарной недостаточности и электрической неста-ьности миокарда.

2. Накануне оперативного вмешательства у бальных ИБС иьвеют то признаки гормональной диерегуляции, увеличения свертывающих проагрегантных свойств крови, угнетение Т- клеточного звена юл-итета, изменения активности полиморфноядерных лейкоцитов и уве-ение степени гипер- и дислипопротеидемии.

3. Наибольшие неблагоприятные изменения показателей гомеостаза виваются перед операцией у больных в возрасте менее 50 лет, с мнезом заболевания до одного года, а также имзекших IV ФК или табильную стенокардию.

4. Предоперационные изменения показателей неспецифической ре-гентности организме имеют прогностическую значимость для тече-

интра- и послеоперационного периодов.

5. Недельный курс терапии больных стабильной стенокардией син-яческим аналогом лейцин-энкефалина даларгином в дозе 4 мл? в ж не оказывает противоишемического эффекта, однако, вызывает пичение дезагрегационных свойств тромбоцитов.

6. Профилактическое введение больным ИБС даларгина в дозе 4 м в сутки перед оперативным вмешательством эффективно ограничива« клинико-метаболические и гуморальные проявления стрессиндуцироваь ных нарушений гомэостаза в предоперационном и раннем интраоперащ онном периодах.

ПРАК2ИЧЕСКИЕ ЕЕКСМЕЩ^ЩИ

1. Для определения риска периоперационных осложнений у больш ИБС целесообразно оценивать предоперационную динамику показател* неспецифической резистентности организма.

2. В процессе предоперационной подготовки больных ИБС с выо кой стрессреактивностью и низкой стрессоустойчивостью необходо стрессмодулируюпие воздействия, для чего можно использовать н< дельный курс терапии даларгином в дозе 4 мг/сутки.

СПИХК ОПУВЛИКСВАННЬК РАН7Г

1. Прогностическая значимость функциональной активности не трофшюв перед АКШ.// Тез. докл. "Актуальные вопросы клиническ иммунологии". - Кемерово, 1996.- С. 44-45. (Соавт. О.Л.Барбара Н.И.Лазик, В.В.Сырнев и др.)

2. Предоперационная стрессиндуцированная динамика показател клеточного иммунитета у больных ИБС.// Там же С. 45-46. (Соав О.Л.Барбараш, Н.И.Лазик, В.В.Сьрнев)

3. Профилактика с помощью даларгина стрессиндуцированной г прессии клеточного иммунитета у больных перед АКШ.// Тез. док "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" Москва, 1995.- С. 13 (Соавт. О.Л.Барбараш, И.И.Чукаева)

4. Изменения трсжйоцитарно-сосудистого и коагуляционного зе ньев гемостаза у бальных ИБС в предоперационном периоде.// Те докл. "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых ; болеваний",- Новосибирск, 1996.- С. 65-66 (Соавт. О.Л.Барбаре В.В.Сьрнев, A.B.Сапожков и др.)

5. СтрессиндуцированньЕ нарушения гемостаза у больных ИБС предоперационном периоде. Конференция молодых ученых КГМА.- Ket рово, 1996.- С. 16-18. (Соавт. О.Л.Барбараш)

6. Нарушения нейрогуморального гсмэостаза у больных ИБС факторы его определяющие. Сборник научных трудов КГМА,- Кемеро] 1996.- С. 12-15. (Соавт. О.Л.Барбараш, А.А.Марциящ, В.В.Сьрнев)

7. Показатели вариационной пульсометрии у бальных ИБС в за] симости от типа личности. Там же. С. 8-10. (Соавт. О.Л.Барбар Е.Н.Гуляева, Н.А.Барбараш и др.)

8. Реакция гипофизарно-гонадной системы у больных ИБС на ф психоэмоционального стресса. "Актуальные вопросы эндокринологи!'

ибири». Выпуск 1.— С. 23 (Соавт. О. Л. Барбараш, Л. В. Шабаша, В. В. Сырнев).

9. Содержание тиреоидных гормонов в плазме крови в пред-1ерационном периоде у больных ИБС. Там же. С. 24. (Соавт.

Л. Барбараш, Л. В. Шабалина, И. И. Чукаева).

10. Способ оптимизации результатов аорто-коронарного шун-рования. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996.—

2.—С. 42—45. (Соавт. О. Л. Барбараш, Л. В. Шабалина и др.).

11. К вопросу о факторах, определяющих прогноз оперативно вмешательства. //Тез. докл. «Отчетная сессия Кузбасского ТОК за 1993—1995 гг.». — Кемерово, 1996. — С. 274—276. (Соавт.

Л. Барбараш, Л. В. Шабалина, Н. И. Лазик).

ГПППК-96-1510.