Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Стратегия контроля и коррекции нарушений гемостаза в периоперационном периоде у пациентов гематологической клиники

На правах рукописи

Буланов Андрей Юльевич

СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

Гематология и переливание крови 14.01.21

Анестезиология и реаниматология 14.01.20

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

^ В ДЕК 2013

Москва, 2013

005544566

005544566

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Городецкий Владимир Матвеевич

Официальные оппоненты:

Трахтман Павел Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, ФНКЦ «Детской гематологии, иммунологии и онкологии им. Д. Рогачева», заведующий отделением трансфузиологии.

Стуклов Николай Игоревич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», руководитель курса гематологии.

Козлов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, заведующий научно-организационного отдела.

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «15» января 2014 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский пр-д, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ.

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Зыбунова Елена Евгеньевна

Актуальность исследования

Одним из востребованных методов диагностики и лечения заболеваний системы крови является хирургическое вмешательство. В свою очередь, управление системой гемостаза пациентов во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде специалисты определяют как важную трансфузиологическую и анестезиологическую проблему. Сочетание множества факторов: операционная травма и кровопотеря, использование синтетических коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов, анестезиологические технологии, гипотермия при длительных оперативных вмешательствах, особенности операционного доступа, сопутствующая патология, прием лекарственных средств и др. определяют состояние гемостаза оперированных больных в каждый конкретный момент. Изменения системы гемостаза под влиянием приведенных факторов далеко не всегда предсказуемы и в ряде случаев сопровождаются серьезными осложнениями как геморрагического, так и тромботического характера (Т. Bombeli et al., 2004; A.M. Mahdy et al. 2004; S. Kozek-Langeneker et al., 2007).

Еще сложнее ситуация у пациентов с заболеваниями системы крови, при которых гемостаз и его способность реагировать на различные факторы, например действие инфузионных растворов, исходно изменены (Буланов и соавт., 2003). Спектр изменений довольно широк: изолированная патология коагуляционного гемостаза (гемофилии); тромбоцитопении, часто сопровождающиеся гиперкоагуляционым синдромом; функциональные нарушения тромбоцитарного звена (болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана); сочетанная недостаточность тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (ПМФ, болезнь Гоше); комбинированные нарушения гемостаза, присущие секретирующим опухолям системы крови; тромбофилии различного генеза. Современный спектр трансфузионных сред и лекарственных средств позволяет эффективно корригировать различные дефекты системы гемостаза. Тем не менее, кровотечения и тромбозы остаются значимой проблемами периоперационного периода в гематологической клинике (Е.М. Шулутко и др., 2003; Л.Г. Ковалева и др, 2004; Г.М. Галстян и др, 2005). Это обуславливает актуальность разработки стратегии ведения системы гемостаза у пациентов гематологической клиники до операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде на основе современных методов экпресс-диагностики нарушений и их коррекции с использованием специфических и неспецифических средств.

Цель работы: разработка стратегии контроля и коррекции гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности изменений системы гемостаза характерные для больных с патологией крови в периоперационном периоде.

2. Выявить факторы, определяющие состояние гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови.

3. Разработать алгоритм эффективного контроля состояния системы гемостаза в периоперационном периоде у пациентов гематологической клиники.

4. Выявить категории больных, оперативное вмешательство у которых сопровождается наиболее значимыми проблемами со стороны системы гемостаза.

5. Определить показания, критерии эффективности и риска осложнений при проведении гемостатической терапии (тромбоциты, СЗП, фармакологические гемостатики).

6. Определить показания, критерии эффективности и риска осложнений при проведении периоперационной антитромботической профилактики.

Научная новизна

1. Впервые представлен систематизированный анализ структуры и динамики нарушений гемостаза в периоперационном периоде у пациентов с заболеваниями системы крови.

2. Впервые доказана оптимальность использования ТЭГ для диагностики, мониторинга и контролируемой коррекции нарушений гемостаза в периоперационном периоде у пациентов гематологической клиники.

3. Впервые проведен научный анализ эффективности стандартной предоперационной гемостазиологической подготовки у больных с патологией системы крови.

4. Впервые сопоставлена диагностическая значимость методик контроля гемостаза ТЭГ и теста тромбодинамики в периоперационном периоде у больных с нарушениями системы гемостаза.

5. Впервые изучена эффективность использования аутоСЗП у больных гемофилией.

Научно-практическая значимость работы

1. Разработана стратегия контроля и коррекции системы гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови.

2. Разработан алгоритм лабораторного контроля системы гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови.

3. Разработан алгоритм выбора инфузионных растворов у пациентов с заболеваниями системы крови.

4. Сформулированы перспективные научные задачи: исследование роли эндотелиального гликокаликса в формировании нарушений гемостаза и оценка места концентратов факторов свертывания, в частности КПК как альтернативы СЗП, у больных с заболеваниями системы крови.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены автором на следующих конференциях и конгрессах: конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии», Киев, Украина 2006; научно-практической конференции «Принципы бескровной медицины», Москва, 2007; XXI ISTH Congress, Geneva, Switzerland, 2007; XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Санкт-Петербург, 2008; 10th Annual NATA Symposium. Linz, Austria, 2009; 11th Annual NATA Symposium. Barcelona, Spain, 2010; XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Москва, 2010; V Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии.» Москва, 2011; XIII всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» Москва, 2011; XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2011; VI Беломорском симпозиуме, Архангельск, 2011; IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» Москва, 2011; IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2012; XIII (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыне, 2012; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2012», Екатеринбург 2012; II Международном конгрессе по инфузионной терапии. Львов, 2012; V съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа, Тверь, 2012; VI Всероссийском научно-методическом семинаре «Клиническая трансфузиология и гемостазиология с позиций доказательной медицины» Краснодар, 2012; VI конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» Москва, 2013.

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемных комиссий «Проблемы клинической трансфузиологии, патологии гемостаза, хирургической гематологии, анестезиологии и интенсивной терапии», «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» ФГБУ ГНЦ МЗ протокол № 1 от 18 июня 2013 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика и контролируемая коррекция нарушений системы гемостаза требует комплексного применения различных лабораторных методик, но в периоперационном периоде в гематологической клинике оптимально использование ТЭГ в качестве базового метода.

2. Различные методики исследования гемостаза - это взгляд на систему с различных точек. Несовпадение данных является основанием для углубленного анализа клинической ситуации. Сопоставление полученных

результатов дает полную объективную картину состояния системы гемостаза.

3. Целью и гемостатической и антитромботической терапии в периоперационном периоде является не достижение полной нормализации показателей, а перевод системы гемостаза на безопасный уровень, позволяющий с одной стороны провести оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей, с другой, минимизировать риск тромботических осложнений.

4. Стандартное применение средств коррекции системы гемостаза в расчетных дозировках у ряда пациентов (доля которых зависит от особенностей контингента больных конкретного лечебного учреждения, в нашем случае 23,2%) дает нестандартный ответ.

5. Проблема влияния инфузионной терапии на систему гемостаза имеет два аспекта. Помимо фактора риска развития гемодилюционной коагулопатии инфузионные растворы, в частности синтетические коллоиды, обладающие антиагрегантным действием, дают дополнительную возможность коррекции гемостаза

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 73 печатных работ, в том числе 3 главы в книгах, 19 статей в реферируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, 9 статей в других журналах и 43 публикации в сборниках и материалах конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 238 машинописных страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 42 таблицы и 89 рисунков, список цитируемой литературы из 401 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обсуждается актуальность исследования, сформулированы цель работы и задачи, решение которых необходимо для ее выполнения.

В первой главе представлен обзор литературы по проблеме. Обсуждены ключевые аспекты современных представлений о системе гемостаза, факторы, определяющие состояние гемостаза в периоперационном периоде, значимость и выбор методов лабораторного контроля системы гемостаза в периоперационном периоде и основные стратегические направления ведения периоперационного гемостаза.

Вторая глава знакомит с материалами и методами исследования. По дизайну исследование определено как проспективное клиническое аналитическое когортное. Сформулировано понятие периоперационного периода, который в рамках данной работы определен как время, в течение

которого были актуальны и решались анестезиологические задачи: обследование, определение тактики анестезиологического и трансфузиологического обеспечения, подготовка больного, проведение анестезии, послеоперационное наблюдение и интенсивная терапия.

В исследование включено 1602 пациента с заболеваниями системы крови (рис. 1), оперированных в Гематологическом научном центре РАМН, позднее Минздравсоцразвития России (директора акад. РАН А.И. Воробьев, акад. РАМН В.Г. Савченко) в течение 5 лет с 2007 по 2011 г. Выбор времени не был случайным. К 2007 г. в ГНЦ была отработана технология основных оперативных вмешательств: лапароскопической спленэктомии и эндопротезирования крупных суставов, сформировался современный спектр средств коррекции системы гемостаза. Существенных изменений указанные позиции в течение срока исследования не претерпели. С 2007 в рутинную практику анестезиологического обеспечения вошла ТЭГ.

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам.

В структуре выполненных оперативных вмешательств преобладали спленэктомия с различными вариантами операционного доступа (28% всех операций), эндопротезирование крупных суставов (20,5%) и другие вмешательства ортопедического профиля (12,6%), диагностические вмешательства (11,3%), более половины из которых выполнены с использованием эндоскопической техники. В экстренном порядке оперативные вмешательства выполнялись в 273 случаях, что составило 15,5% оперативной активности.

Большинство оперативных вмешательств (78,2%) проводились в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. Для вводной

Болезнь Тромбофилии;

Виплр^пяилл' ЧД

' Другие; 137

анестезии использовался мидозалам (дормикум, JIa Рош) или пропофол (диприван) в сочетании с фентанилом, поддержание осуществлялось севофлюраном (севоран, Эбботг) и фентанилом с миоплегией атракуриумом (тракриум, ГлаксоСмитКляйн). Реже использовалась внутривенная (пропофол в сочетании с фентанилом) и/или ингаляционная анестезия севофлюраном (19,2%), проводниковые методы обезболивания (спинальная или спинально-эпидуральная анестезия) (2,6%).

Тяжелых пациентов, имевших функциональные нарушения органов и систем (3-5-й классы по ASA) в предоперационном периоде было 18,9%. Немногим менее половины больных - 44,2% не имели системных расстройств (1-й класс по ASA).

Группу сравнения в разделах по методике коагулогического контроля и инфузионной терапии составили доноры КМ. Для сравнения характеристик трансфузионной терапии в качестве ретроспективного контроля были взяты пациенты с ИТП (13 чел.) и АА (18 чел), которым выполнялась спленэктомия и больные гемофилией А (30 чел.), которым выполнялось эндопротезирование тазобедреного сустава в 2006 г. (до начала настоящего исследования).

Для оценки состояния системы гемостаза производился подсчет количества тромбоцитов, определение A41В, ПВ (выраженное в виде протромбина по Квику), ТВ, количественное определение фибриногена по методу Клауса, определение активности факторов свертывания, активность AT III, фибринолитическая активность (ХНа-зависимый лизис). Выполнялась ТЭГ и тест динамики объемного роста сгустка (тромбодинамики). Подробно представлена технология последних двух методик. Для выполнения стандартных коагулологических исследований, ТЭГ и тромбодинамики использовались образцы крови, стабилизированные цитратом натрия (0,106 моль/л) в соотношении 1:9.

Статистическая обработка проводилась с помощью программ Microsoft Excel-2010 и Biostat-4.03. После проверки нормальности распределения проводился однофакторный дисперсионный анализ, оценка достоверности различий между группами по критерию Стьюдента, оценка достоверности различий при повторных измерениях по парному критерию Стьюдента, оценка корреляции с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (при нормальном распределении) или коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при ненормальном распределении). Уровнем статистической значимости принято р<0,05. При статическом анализе данных рассчитывались среднее и стандартное отклонение; медиана, максимальные и минимальные значения.

В третьей главе представлены характеристика состояния системы гемостаза на этапах периоперационного периода у исследуемого контингента больных, ее анализ и обсуждение.

По данным предоперационного обследования те или иные нарушения гемостаза выявлены у 1418 пациентов, что составило 88,6% всех включенных

в исследование. Самым частым проявлением этих нарушений было удлинение АЧТВ. Более 40 с данный показатель составлял у 629 пациентов (39,3%). В основном это были больные гемофилией, составляющие большинство включенных в исследование. С высокой частотой отмечались тромбоцитопении и гиперфибриногенемия. Число тромбоцитов менее 100x109/л отмечалось у 406 (25,37%) больных. При этом у 241 (15%) оно не достигало 50х109/л, а у 100 (6,2%) гемостаз характеризовался критическим уровнем тромбоцитопении - менее 20x109/л.

Следует подчеркнуть, что нарушения гемостаза ни в одной из групп больных не носили монофакторного характера. Тромбоцитопении и иммунного, и гипопластического генеза сопровождались изменениями системы свертывания. Треть больных гемофилией А помимо изменений гемостаза, связанных с дефицитным фактором, имели и другие нарушения: у 19,9% пациентов отмечалась гиперфибриногенемия, очевидно связанная с присутствием хронического воспаления у этой категории больных, у 6,9% -напротив имело место снижение уровня фибриногена. Наиболее широкий спектр нарушений, включавший в себя набор практически всех типов указанных выше изменений, характеризовал группы пациентов с МДС, ПМФ и ИТП.

В целом выявлены следующие основные группы нарушений гемостаза:

- преимущественно дефицит факторов свертывания (гемофилии А и В);

- преимущественно тромбоцитопении (ИТП, АА);

- комбинированные нарушения гемостаза (болезнь Гоше, ПМФ, МДС)

Совокупная оценка характера имеющихся нарушений демонстрирует

равную долю протромботических (что встречается у 31% больных) и прогеморрагических (имеет место в 33% случаев) изменений.

Предоперационная гемостазиологическая подготовка, основанная на результатах предшествующей оценки гемостаза, существенно улучшала картину. Так при апластической анемии после предоперационной трансфузии тромбоцитов число больных с тромбоцитопенией менее 100х109/л уменьшилось с 93,1 до 76,7%, а минимальный уровень тромбоцитопении поднялся выше отметки 50x109/л. Аналогичная динамика наблюдалась и при ПМФ. Эффективна была и предоперационная трансфузия СЗП у больных ПМФ: доля пациентов с ПК менее 60% уменьшилась вдвое (с 21,7 до 10,3%). Уровень дефицитного фактора свертывания у больных гемофилией А и В достиг целевых значений.

Однако компенсация достигалась не у всех. Для оценки функциональной эффективности предоперационной гемостазиологической подготовки перед началом оперативного вмешательства (непосредственно перед кожным разрезом или введением иглы Вериша) 177 пациентам (табл. 1), получившим такую подготовку, выполнялась ТЭГ. В качестве критерия компенсации состояния системы гемостаза оценивали показатель СЛ. При выходе его за пределы нормальных значений (от -3 до 3) больных относили к группе «отсутствия компенсации системы гемостаза», при этом

отрицательные значения трактовались как склонность к повышенной кровоточивости, положительные - склонность к повышенному тромбообразованию.

Таблица 1

Характеристика выборки пациентов_

Нозологическая форма Количество больных

Гемофилия А 51

Лимфопролиферативные заболевания 37

ИТП 24

ПМФ 12

Апластическая анемия 9

АИГА 8

Наследственые тромбофилии 6

Миелодиспластический синдром 5

Болезнь Гоше 4

Другие 21

Анализ выполненных тромбоэластограмм продемонстрировал, что 23,2% пациентов к моменту начала оперативного вмешательства характеризовались отсутствием лабораторной компенсации системы гемостаза (табл. 2). При этом у большей части из них - 68,3% отмечалась склонность к кровоточивости. У трети больных имела место противоположная тенденция - к повышенному тромбообразованию. Следует отметить, что в категорию «некомпенсированного» гемостаза вошли все основные нозологические формы, включенные в исследование.

Таблица 2

Результаты тромбоэластографическон оценки состояния гемостаза_

Склонность к тромбозам Склонность к кровоточивости

Нозологическая форма Количество больных (абс./% всех больных с данной нозологией) Нозологическая форма Количество больных (абс./% всех больных с данной нозологией)

Болезнь Виллебранда 2(50) Миелодиспластический синдром 3(60)

Наследственная тромбофилия 3(50) Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия 1(50)

Болезнь Гоше 1(25) Болезнь Гоше 2(50)

АИГА 1 (12,5) ИТП 8 (33,4)

Апластическая анемия 2 (22,2) Апластическая анемия 3 (33,4)

Сублейкемический миелоз 1 (8.4) Сублейкемический миелоз 3(25)

ЛПЗ 3(8,1) АИГА 1 (12,5)

Гемофилия А 4(7,8)

Всего 13 Всего 25

Примечание. Заливкой выделены нозологические формы попавшие в группу декомпенсации и геморрагической и тромботической направленности.

Как наиболее близкое к оптимальному можно определить состояние гемостаза у больных гемофилией А. В этой группе лишь у 7,8% (4 чел.) пациентов было констатировано отсутствие компенсации гемостаза, по данным ТЭГ выражавшееся 2-3-кратным удлиннением интервала г. Следует отметить, что все они страдали ингибиторной формой заболевания. Состояние гемостаза проявлялось и клинически в виде более выраженного геморрагического синдрома. Средняя операционная кровопотеря при протезировании тазобедренного сустава у 3 из них составляла 1767±873 мл, против 1116±424 у остальных больных данной группы, которым выполнялось то же оперативное вмешательство (р<0,05).

Самой проблемной группой оказались больные с МДС. У 3 из 5 включенных в выборку пациентов было констатировано отсутствие компенсации гемостаза. При этом картина не отличалась однообразием. Генез нарушений гемостаза был различным. У двух пациентов они проявлялись изолированным уменьшением МА, что, учитывая нормальный уровень фибриногена по Клауссу, можно связать с тромбоцитопенией (53x10% и 69 х109/л), у одного наблюдалась плазменная гипокоагуляция, проявившаяся удлинением интервалов гик, уменьшением угла а.

Предоперационная ТЭГ-картина у 8 (33,4%) пациентов ИТП, включенных в выборку, характеризовалась выраженным снижением МА, обусловленным тромбоцитопенией. У половины из них снижение числа тромбоцитов сочеталось с гиперкоагуляцией, проявлявшейся, главным образом, изолированным укорочением г или изменением всех показателей, характеризующих функцию коагуляционного каскада. По данным коагулограммы, это сопровождалось повышением активности факторов протромбинового комплекса (ПК - 136±2,6%). Приведенные изменения, очевидно, имеют компенсаторный характер. На момент операции гиперкоагуляционные изменения, по данным ТЭГ, полностью компенсируются тромбоцитопенией. Очевидно, риск выхода за пределы компенсации возникает в послеоперационном периоде в связи с приростом тромбоцитов в случае эффективной спленэктомии. Другой причиной предоперационного гиперкоагуляционного синдрома у больных ИТП может быть синдром Иценко-Кушинга, осложнивший предшествующую терапию кортикостероидами. Это имело место у 7 пациентов выборки (29,1%), у 3 из них отмечалось существенное укорочение ПВ.

Пациенты, страдающие другим заболеванием, относящимся к группе геморрагических диатезов - болезнью Виллебранда, вошли только в группу тромбогенного риска. Причем, как «некомпенсированный» гемостаз был оценен у половины всех больных с данной нозологией, включенных в исследование (медиана CI - 4,15, колебания от 3,2 до 5,2). Изменения на ТЭГ касались всех ее показателей: имело место укорочение интервалов гик, увеличение угла а, МА. Нарушения гемостаза при болезни Виллебранда в большей степени касается сосудистого звена. А сосудистая стенка, как известно, входит в «слепую зону» ТЭГ (A. Chen et al., 2009) . И этим можно

было бы объяснить полученные результаты. Тем не менее, оценка других показателей гемостаза позволяет поставить под сомнения необъективность ТЭГ в данном. У всех 4 больных, вошедших в выборку, уровень фактора Виллебранда на фоне заместительной терапии превышал 80%. Верхняя граница нормы по ФВ (160%) была превышена у 30,4% пациентов по VIII фактору (150%) - у 21,7%. При этом у ряда больных были и другие исходные протромбогенные изменения: тромбоцитоз более 400х109/л (4,3%) и гиперфибриногенемия (4,3%). По данным литературы, пациенты, страдающие болезнью Виллебранда, при проведении заместительной терапии составляют группу риска скорее по тромбозам, чем по геморрагическим проявлениям (Г.М. Галстян и др., 2005; М. Franchini et al. 2009).

Тенденция к повышенному тромбообразованию у пациентов с наследственной тромбофилией была ожидаемой. Как правило, она проявлялась протромбогенными сдвигами всех показателей ТЭГ.

Полученные результаты дают основание оценить как проблемный гемостаз пациентов, страдающих болезнью Гоше. 3 из 4 больных по данным ТЭГ были отнесены в категорию «некомпенсированного» гемостаза. У 2 больных наблюдалось существенное снижение гемостатического потенциала крови за счет всех компонентов, при превалирующих изменениях тромбоцитарного гемостаза в виде тромбоцитопении (исходный уровень 40 и 61 х 109/л). У одной пациентки картина была противоположная: имело место выраженная гиперфункция тромбоцитов при нормальном их количестве (268 х 109/л).

Как «некомпенсированный» был оценен гемостаз у 5 (55,6%) больных апластической анемией. При этом направленность изменений оказалась различной. Склонность к кровоточивости (у 3 была связана с низкой функцией тромбоцитов, обусловленной тромбоцитопеней (36 х 109/л), и проявлялась снижением МА в сочетании с удлинением интервала к. Противоположные изменения того же показателя были причиной появления склонности к повышенному тромбообразованию. Наиболее вероятной причиной высокой МА было существенное повышение числа тромбоцитов (до 118 х 109/л) после трансфузии концентрата тромбоцитов на фоне гиперфибриногенемии.

По данным предоперационного ТЭГ-скрининга, к разряду пациентов с «некомпенсированным» гемостазом была отнесена существенная часть - 4 из 12 больных ПМФ (33,4%) Снижение гемостатического потенциала крови было обусловлено сочетанным изменением всех показателей ТЭГ, что отражало тромбоцитопению, гипофибриногенемию, снижение активности факторов протромбинового комплекса по данным других исследований.

Таким образом, предоперационная гемостазиологическая подготовка, основанная на применении средств коррекции гемостаза в расчетных дозировках по результатам рутинных коагулологических тестов, у больных с заболеваниями системы крови не дала полной компенсации системы

гемостаза. Причинами этого были как недостаточная подготовка и у больных «геморрагических» нозологии, и пациентов, склонных к повышенному тромбообразованию, так и избыточная гемостатическая терапия у первой категории пациентов.

К проблемным группам больных следует отнести пациентов, страдающим МДС, ПМФ, АА, болезнью Гоше, ингибиторной гемофилией, болезнью Виллебранда.

Основной тенденцией в динамике нарушений гемостаза во время оперативных вмешательств было снижение гемостатического потенциала крови за счет коагулопатии потребления и развивающегося ДВС-синдрома. Причиной этого явилась перенесенная массивная (свыше 50% ОЦК менее, чем, за 2 ч) кровопотеря, что имело место у 32 пациентов (2% всех включенных в исследование). Объем кровопотери у них составил 4400 мл (от 3400 до 10500 мл). Основу этой группы составили больные с ПМФ (4 чел) и ЛПЗ (9 чел), которым выполнялась спленэктомия по поводу массивной или гигантской спленомегалии, больные гемофилией А (9 чел) и В (2 чел), которым производилось удаление гемофилической псевдоопухоли (4 чел) или ревизионное эндопротезирование крупных суставов (7 чел).

Состояние гемостаза в раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой направленной терапии у большинства пациентов (52,8%) не претерпело значимых изменений по сравнению с дооперационным статусом.

Основная тенденция динамических изменений состояния системы гемостаза имела протромбогенную направленность. Такая картина наблюдалась у 40,7% пациентов. В первую очередь это касалось больных, которым выполнялась спленэктомия с целью коррекции иммунной тромбоцитопении. Быстрый эффект от выполненной спленэктомии наблюдался прежде всего у пациентов с ИT1I. Рост числа тромбоцитов в первые послеоперационные сутки при этой нозологии наблюдался в 79,4% случаев (у 143 из 180 больных). Среднее число тромбоцитов уже в первые сутки у больных ИТП достоверно (р<0,05) повысилось двукратно, что отличало эту категорию больных от пациентов с гипопластической тромбоцитопенией и тромбоцитопенией смешанного генеза.

Другая распространенная причина возросшей тромбогенности -реактивные изменения, главным образом увеличение содержания фибриногена, связанные с оперативным вмешательством. Типичную динамику этого показателя можно продемонстрировать на примере самой многочисленной группы - больных гемофилией А, оперированных на крупных суставах. В первые сутки после операции отмечалось незначимое снижение показателя, которое можно объяснить интра- и послеоперационной кровопотерей. На вторые сутки имел место достоверный прирост фибриногена на 21,3%.

Тенденция к снижению гемостатического потенциала крови имела место у 104 пациентов (6,5%). Чаще причиной этого были осложнения: перенесенная массивная кровопотеря или послеоперационное кровотечение,

геморрагический шок, ДВС-синдром, гепариноподобный синдром, избыточная активация фибринолиза. У 17 пациентов (16,3% обсуждаемых подгруппы больных) в основе проблем с гемостазом лежали исходные тяжелые нарушения, резистентные к проводимой гемостатической терапии (резистентная тромбоцитопения при ИТП и МДС, печеночная недостаточность при ПМФ).

В большинстве случаев (77,5%) наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода, и пациенты в течение первых послеоперационных суток были переведены в профильные отделения.

Умерли 29 больных (1,85%) в том числе от причин, связанных с нарушениями в системе гемостаза 10 (0,62%). У данной категории больных в танатогенезе превалировал геморрагический синдром (9 из 10 случаев).

У 3 пациентов основной причиной смерти явился тяжелый геморрагический шок с ДВС-синдромом, развившиеся в результате массивной кровопотери во время оперативного вмешательства. Основной причиной кровопотери были грубые исходные нарушения гемостаза, к которым у одного из пациентов присоединилось массивное хирургическое кровотечение.

У 3 пациентов (ОПЛ, OMMJI и гемофилия А) оперативные вмешательства выполнялись в связи с кровоизлияниями в мозг, ведущая причина которых - исходные нарушения гемостаза (тромбоцитопения с дефицитом факторов протромбинового комплекса, изолированная тромбоцитопения и дефицит VIII фактора свертывания соответственно). Непосредственной причиной смерти у них явились септические осложнения. У 2 пациентов с ингибиторной формой гемофилии интра- и послеоперационные геморрагические проявления были причиной развития инфекционных осложнений, приведших к летальному исходу.

У 1 пациента, страдающего тяжелой формой гемофилии А, послеоперационный период после эндопротезирования тазобедренного сустава на 57-е сутки осложнился развитием массивной ТЭЛА, приведшей к смерти больного, что будет подробно разобрано в разделе, посвященном осложнениям гемостатической терапии.

Таким образом, нарушения гемостаза - одна из частых причин послеоперационной смертности пациентов гематологической клиники. С ними была связана треть летальных исходов в рамках данного исследования. Причиной 90% из них были кровотечения и их осложнения.

Отдельный раздел главы 3 посвящен обсуждению гепариноподобного синдрома (ГПС) как причине нарушений гемостаза у обсуждаемого контингента больных. В рамках данной работы он выявлен в двух случаях (0,12% всех больных): больного множественной миеломой и пациентки с наследственной тромбофилией (табл. 3). Последний случай подробно разобран как клинический пример.

Таблица 3

Характеристика пациентов с ГПС_

Пациенты Пол/ возраст Диагноз Коррек -ция в тесте с гепари- назой, % Проявления геморрагического синдрома Коррекция гемостаза Примечания

Г. Ж/34 Тромбофилия. Перитонит. Сепсис 61 Массивная операционная кровопотеря гУПа

К. М/41 Множественна я миелома 84 Гемоторакс СЗП Введение протамина сульфата без эффекта

Также проведено сопоставление лабораторных изменений системы гемостаза и их клинических проявлений.

Исходно худшее состояние гемостаза перед началом оперативного вмешательства, зафиксированное для больных с МДС, несмотря на коррекцию трансфузионной терапии, проявилось в значимо большей кровопотере при однотипных оперативных вмешательствах (спленэкгомии лапароскопическим доступом), чем при других заболеваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией. Операционная кровопотеря у больных МДС была на 35,5% больше, чем у больных ИТП (р<0,005) и на 26,7% больше, чем у больных АА (р<0,05).

Оценка корреляционной взаимосвязи между количеством тромбоцитов при тромбоцитопении как иммунного, так и гипопластического генеза с объемом операционной кровопотери не выявила таковой.

Как показал анализ предоперационного состояния гемостаза, не редкой ситуацией у больных ИТП (12,2% больных) является гипофибриногенемия. При этом уровень фибриногена не выходит за рамки критических значений (менее 1,0 г/л) и формально не требует направленной коррекции. Тем не менее, этот уровень фибриногена значимо отразился на выраженности периоперационного геморрагического синдрома в данной группе больных (рис. 2).

р=0,0001 г=-0,5171

г * е

Фибринптеп. г'л

Рис. 2. Корреляция между исходным уровнем фибриногена и объемом операционной кровопотери при лапароскопичекой спленэктомии у больных ИТП

Как итог главы 3 составлена таблица 4, объединяющая данные о проблемных нозологических формах на различных этапах периоперационного периода.

Таблица 4

Нозологическая локализация основных гемостазиологических проблем периоперационного периода у больных гематологической клнники

Этап периоперационного периода Проблемные нозологические формы Примечания

1 2 3

Предоперационное обследование Гемофилии ИТП, АА МДС, ПМФ. болезнь Гоше

Стандартная предоперационная гемостазиологическая подготовка МДС АА Болезнь Гоше Ингибиторная гемофилия Болезнь Виллебранда Стандартная подготовка подразумевает использование средств коррекции гемостаза по данным предоперационного обследования по представленной в рекомендациях схеме в стандартных дозировках

Проведение оперативного вмешательства МДС ЛПЗ ПМФ Гемофилия При спленэктомии по поводу массивной и гигантской спленомегалии При удалении псевдоопухолей и ревизионных эндопротезированиях крупных суставов

Продолжение таблицы 4

1 2 3

Ранний послеоперационный период итп мдс ПМФ Гемофилия А Болезнь Виллебранда Быстрое разрешение тромбоцитопении Резистентная тромбоцитопения Длительная гемостатическая терапия

Исходы периоперационного периода Гемофилия А мдс Ингибиторная гемофилия Длительная гемостатическая терапия в сочетании с тромбогенными факторами послеоперационного периода Отстроченные геморрагические осложнения

Выявленная сложность и динамичность нарушений гемостаза в периоперационном периоде диктует необходимость лабораторного контроля, принципы которого обсуждаются в четвертой главе.

Базовым методом гемостазиологического контроля в периоперационном периоде является ТЭГ. Оптимально использование стабилизированных цитратом проб крови. Максимальное время экспозиции без потери качества результатов до постановки пробы составляет 1 час.

Сопоставление результатов ТЭГ и других методов контроля гемостаза не показало полного универсального соответствия. Степень их корреляции зависит от особенностей пациента и характера клинической ситуации.

Взаимосвязь между АЧТВ и г имела место (р<0,05), но в общей популяции пациентов гематологической клиники (без учета особенностей гемостазиологической ситуации) была невысокой (рис. 3). Анализ данной зависимости в выделенной группе пациентов, получавших антикоагулянтную терапию НФГ, показал достоверную (р<0,05) более значимую корреляцию между показателями (рис. 4).

г=0,2667, р=0,041 Коэф. кор.=0,504, р=0,011

Рис. 3. Корреляция между интервалом г и Рис. 4. Корреляция между интервалом г и

АЧТВ в общей популяции АЧТВ у пациентов, получающих НФГ. гематологических больных.

Значимая (р<0,01) корреляция средней степени между г и ПК выявлена в общей популяции (рис. 5) и более выраженная у пациентов с дефицитом факторов протромбинового комплекса (рис. 6).

Коэф. корр.— -0,4868 , р=0,001

Рис. 5. Корреляция между интервалом г и протромбином по Квику в общей популяции гематологических больных.

Коэф. корр.= -0,720 , р=0,002

Рис. 6. Корреляция между интервалом г и протромбином по Квику у пациентов с дефицитом факторов протромбинового комплекса.

Анализ взаимосвязи ТВ и интервала к не показал значимой взаимосвязи (рис. 7) (р>0,1). Исключение же пациентов, получавших антикоагулянтную терапию НФГ и НМГ (как показано выше значимо изменяющих к, но не отражающихся в терапевтических дозах на показателе ТВ) кардинально изменило ситуацию. В оставшейся группе выявлена достоверная (р<0,001) корреляция средней степени (рис. 8).

Коэф. корр.=0,1754 , р=0,2 Коэф. корр.=0,480 , р=0,005

Рис. 7. Корреляция между интервалом к и Рис. 8. Корреляция между интервалом к и ТВ в общей популяции. ТВ при исключении из популяции

пациентов с тромбоцитопенией и получающих гепарины.

Не выявлено достоверной корреляционной зависимости между показателя ТЭГ, характеризующими функцию тромбоцитов (МА и к) и числом тромбоцитов ни при АА (рис. 9, 10), ни при ИТП (рис. 11,12).

.роиЛоикли. »И»'«

тромбоците«,

Коэф. корреляции—0,2531; р= 0,13

Коэф. корреляции=0,1914; р= 0,256

Рис. 9. Корреляция между интервалом к и Рис. 10. Корреляция между МА и числом числом тромбоцитов при АА тромбоцитов при АА

Чяся> цдо&здкю*.

Чжш 1рлюшп», л

Коэф. корреляции—О,0165; р=0,19869 Коэф. корреляции=0,6351 р=0,5267

Рис. 11. Корреляция между интервалом к и Рис. 12. Корреляция между МА и числом числом тромбоцитов при ИТП тромбоцитов при ИТП

На основании клинических примеров сопоставлены интегральные методы исследования системы гемостаза: ТЭГ и тест динамики объемного роста сгустка. Показана эквивалентность результатов при отсутствии нарушений гемостаза. Выявлены большая чувствительность тромбодинамики к гиперкогуляционным изменениям, при этом отсутствие возможности выявления нарушения функции тромбоцитов и избыточного фибринолиза.

Проведен анализ эффективности внедрения ТЭГ в практику анестезиологического и трансфузиологического обеспечения оперативных вмешательств у больных с заболеваниями системы крови. Показано, что у больных АА за период исследования и по сравнению с предшествующим контрольным годом средний объем операционной кровопотери значимо уменьшился при снижении частоты переливаний СЗП с 22 до 9% (рис. 13, 14).

Рис. 13. Средняя операционная кровопотеря при лапароскопических спленэктомиях у больных АА. Р=0,029

Рис. 14. Частота трансфузий СЗП (нижняя часть столбиков) в первые операционный сутки при эндоскопических спленэктомиях у больных АА.

Аналогичная динамика по объему кровопотери наблюдалась и при эндопротезировании тазобедренных суставов у больных гемофилией А (рис. 15). Существенного изменения трансфузионной нагрузки у данной категории больных не выявлено (рис.16).

Кровопотеря, мл 1800

1600 : т--

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г.

Рис.15. Средняя операционная кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных гемофилией А. Р=0,0012

ом

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2003 г. 2010 г. 2011г.

Рис. 16. Частота трансфузий СЗП (нижняя часть столбиков) в первые операционный сутки при эндопротезированиях

тазобедренного сустава у больных гемофилией А.

Значимо снизилось и число повторных операцией, причиной которых явилось послеоперационное кровотечение, что иллюстрирует динамика релапаротомий за период исследования, приведенная на рисунке 17.

Рис. 17. Число релапаротомий по поводу

послеоперационного внутрибрюшного кровотечения.

Итогом главы 4 явился алгоритм лабораторного контроля состояния гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови.

Таблица 5

Структура алгоритма

Основные тесты Категории больных Дополнительные тесты*

1 2 3

До операции

АЧТВ, ПВ (ПК, MHO), ТВ, фибриноген, число тромбоцитов Всем

ТЭГ стандартная мдс, сублейкемический миелоз, ИТП, болезнь Гоше, тромбастения Гланцмана, клиника спонтанной кровоточивости**

ТЭГ: тест с гепариназой Терапия гепарином более 7 ДН. Лечебные дозы гепарина Планируемое продолжение инфузии НФГ во время операции AT III

Сочетание тромбоцитопении и гиперфибриногенемии ТЭГ: тест на активный фибриноген***

Глубокая резистентная тромбоцитопения (оценка компенсаторной гиперкоагуляции) Тромбодинамика

ТЭГ стандартная Введение rVIIa off-label Введение КПК

Во время операции

ТЭГ стандартная Повышенная кровоточивость

Повышенная кровоточивость + удлиннение г и к по стандартной ТЭГ ТЭГ с гепариназой

ТЭГ стандартная Кровопотеря более 50% ОЦК

Кровопотеря более 50% при тромбоцитопении ТЭГ: тест на активный фибриноген***

ТЭГ стандартная Введение rVIIa off-label Введение КПК Введение транексама

Продолжение таблицы 5

1 1 2 | 3

После операции

ТЭГ стандартная Повышенная кровоточивость

Повышенная кровоточивость + удлиннение г и к по стандартной ТЭГ ТЭГ с гепариназой

АЧТВ, ПВ (ПК, MHO), ТВ, фибриноген, число тромбоцитов Кровопотеря за время операции 30% ОЦК и более

Число тромбоцитов Спленэктомия

Прирост тромбоцитов после спленэкгомии на 100х109/л и более ТЭГ стандартная

Активность дефицитного фактора свертывания Гемофилия

Активность фактора Виллебранда и VIII фактора Болезнь Виллебранда

ТЭГ стандартная Введение rVIIa off-label Введение КПК Введение транексама

Примечания: * - приведены основные клинические ситуации, при необходимости спектр может быть расширен в пределах возможности лаборатории (стандартные коагулогические тесты, активность факторов свертывания, волчаночный антикоагулянт, мультимеры фактора Виллебранда, протеины С и Э, антитела к комплексу гепарин-1У фактор и т.д.); ** - кроме больных гемофилией, не получавших заместительной терапии препаратом дефицитного фактора; *** - или фибриноген по Клауссу.

Пятая глава посвящена анализу использования средств коррекции гемостаза в рамках данного исследования. Базовыми средствами являлись применяемые для обеспечения гемостаза у пациентов с геморрагическими нозологиями концентраты факторов свертывания VIII и IX (636 пациентов или 39,7% всех больных) и концентрат тромбоцитов (217 пациентам - 13,4%), а так же СЗП (753 больных - 47%), используемая, главным образом, с целью восполнения дефицитов, обусловленных операционной кровопотерей.

Концентрат тромбоцитов в большинстве случаев, у 211 (97,2% получавших трансфузию тромбоцитов) использовался для коррекции исходной тромбоцитопении или обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде у больных тромбоцитопенических нозологии. Для коррекции тромбоцитопении, развившейся вследствие массивной кровопотери у пациентов с исходно нормальным числом тромбоцитов трансфузия тромбоцитов выполнялась 6 больным (2,8% получавших тромбоциты).

Критическая гипофибриногенемия (менее 1,0 г/л), возникшая в результате массивной кровопотери, послужила основанием для трансфузии криопреципитата у 11 пациентов (0,69% всех больных). Небольшая

потребность в криопреципитате, как в источнике фибриногена, существенно меньшая ожидаемой исходя из количества пациентов, перенесших массивную кровопотерю, может быть обусловлена большими объемами использования СЗП.

Использование фармацевтических гемостатических средств не достигало 1% всех случаев.

Не использовались с профилактической целью ингибиторы фибринолиза. Тем не менее, избыточный фибринолиз (по данным ТЭГ) явился причиной кровотечений лишь у 7 пациентов (0,44% всех больных). Эти кровотечения не приводили к системным нарушениям и были купированы введением транексамовой кислоты в терапевтической дозе (10 мг/кг массы тела).

С использованием СЗП, концентрата тромбоцитов и криопреципитата было связано самое распространенное осложнение применения средств коррекции гемостаза - TRALI (5 пациентов - 0,35% больных, включенных в исследование или 1 на 700 трансфузий в рамках данного исследования). Трое из них умерло, TRALI явилось непосредственной причиной смерти 1 пациента.

Осложнения, связанные непосредственно с гемостатической терапией выявлены у 2 (0,12%) больных. В одном случае длительная гемостатическая терапия препаратом VIII фактора свертывания больному гемофилией А в послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава в сочетании с тромбогенными факторами послеоперационного периода, септическими осложнениями и фоновым синдромом Иценко-Кушинга привела к массивной ТЭЛА, закончившейся смертью больного. Вторая пациентка, страдающая тромбастенией Гланцмана, поступила для оперативного вмешательства со сформировавшимся илео-феморальным тромбозом. В процессе безуспешного двухмесячного лечения кровотечения из эрозий 12-перстной кишки в комплекс терапии была включена транексамовая кислота, которую пациентка получала практически весь период лечения, и разовые введения rVIIa. Это и спровоцировало катетер-ассоциированный тромбоз у пациентки с тяжелым геморрагическим диатезом.

Анализ осложнений позволил придти к заключению, что эффект гемостатической терапии может быть избыточным. Факторы риска тромботических осложнений при проведении гемостатической терапии: ее длительность (в рамках нашего исследования более 50 дней), комбинированный характер и сочетание с другими протромбогенными факторами - иммобилизацией, синдромом Иценко-Кушинга, длительным сосудистым доступом.

В рамках данной работы осложнение, непосредственно связанное с применением антикоагулянтов, было зафиксировано у 1 пациентки (0,06% всех больных, 0,4% от пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, 4,1% получавших НФГ). По характеру его можно определить как

относительная передозировка гепарина. Фактором риска периоперационной антикоагулянтной терапии в рамках данной работы явились потребление AT III на фоне гепаринотерапии и быстрое восстановление его активности при проведении заместительной терапии.

В шестой главе обсуждается роль инфузионной терапии в формировании состояния гемостаза в периоперационном периоде у исследуемой категории больных. На основании предшествующих исследований сформулированы принципы использования инфузионных растворов у больных «геморрагических нозологий» (А.Ю. Буланов, 2003). Эти же исследования выявили проблему гиперкогуляционных эффектов инфузионной терапии. В рамках данной работы совместно с Е.И. Синауридзе и на основании ее экспериментальных исследований продемонстрирована способность всех инфузионных растворов к гиперкоагуляционным изменениям. Это обусловлено механизмом - неспецифической гемодшпоцией.

Наиболее вероятная причина этого в развитии дисбаланса, связанного с инфузией, между про- и антикоагулянтными механизмами. Известно, что характер зависимости функции факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов от разведения различен, что схематически изображено на рис. 17. Если умеренное снижение концентрации факторов свертывания значимо не отразится на функции коагуляционного каскада, то аналогичное снижение концентрации антикоагулянтов, в частности антитромбина III, приведет к видимому снижению и их функции.

75% 75%

А Б

Рис. 17. Сравнительная схема зависимости функции (f) факторов свертывания (А) и противосвертывающих механизмов (Б) от концентрации (с).

Заштрихованный прямоугольник демонстрирует разницу в функциональных изменениях про- и антикоагулянтов при 25% разведении крови, что и определяет гиперкоагуляцию.

Т.о. умеренная гемодилюция (в пересчете на разведение in vitro до 25%) приводит к функциональному дефициту физиологических антикоагулянтов. Более глубокая гемодилюция (в пересчете in vitro более 5060%) уже будет сопровождаться хорошо известной гипокоагуляцией, но в случае синтетических коллоидных растворов она обусловлена главным образом специфическими механизмами, а не разведением как таковым.

25

В случае использования декстранов, ГЭК 1-й и 2-й генераций, присущие им специфические эффекты нивелируют гемодилюционную гиперкоагуляцию и суммарный эффект направлен в сторону снижения гемостатического потенциала крови. Этого не отмечается при использовании препаратов МЖ и солевых растворов.

Исходя из представленных данных был выработан алгоритм выбора инфузионных растворов у больных с заболеваниями системы крови, основанный на наличии, направленности и степени выраженности нарушений системы гемостаза.

Таблица 6

Алгоритм выбора синтетических КОР у пациентов с нарушениями системы гемостаза_

Группы пациентов, клинические ситуации Препараты выбора Препараты риска

Тяжелая гиповолемия, шок, глубокая гипотензия (на начальных этапах) Растворы для «малообъемного возмещения»

Необходимость минимизации влияния проводимой инфузионной терапии на систему гемостаза: массивная кровопотеря, «геморрагические» нозологии и состояния* ГЭК130/0.4 МЖ** Декстраны ГЭК 450/0.7

Больные с высоким риском тромботических осложнений, терапевтическая гемодилюция в рамках лечения ишемических/тромботических осложнений ГЭК 200/0.5 МЖ

Примечания: * - максимальная безопасная доза 15 мл/кг массы тела, не рекомендовано применение при тромбоцитопении со спонтанным геморрагическим синдромом (альтернатива - СЗП), при ингибиторной гемофилии (альтернатива - альбумин, криосупернатант); ** - характеризуется низким волемическим эффектом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволяет заключить следующее.

Исходные нарушения в системе гемостаза являются распространенной проблемой при обеспечении хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови. Частота нарушений зависит от особенностей лечебного учреждения и в данном случае составила 88,6%. Характерной чертой этих нарушений является полиморфизм проявлений. Так, у больных гемофилией А - заболеванием, обусловленным изолированным дефицитом VIII фактора свертывания, в 9,9% случаев отмечались нарушения других компонентов системы гемостаза (гипо- или гиперфибриногенемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз). Следует отметить, что полиморфизм нарушений гемостаза имел место на всех этапах периоперационного периода.

Характеристика проблемных, по отношению к системе гемостаза, категорий больных была различной на различных этапах периоперационного периода.

На этапе подготовки к оперативному вмешательству особая настороженность требуется пациентам с полиморфностью исходных

нарушений и/или нестандартным ответом на стандартную гемостазиологическую подготовку, что отмечалось у больных МДС, АА, болезнью Гоше, ингибиторной формой гемофилии.

Во время оперативного вмешательства гемостазиологические проблемы связаны с перенесенной хирургической кровопотерей, осложнившейся коагулопатией потребления и ДВС-синдромом, что имело место, в первую очередь, при массивной и гигантской спленомегалии (ЛПЗ и ПМФ) и, кроме того, при вмешательствах на измененных крупных суставах и при удалении гемофилических псевдоопухолей (гемофилия А и В).

В послеоперационном периоде особого внимания требуют пациенты, перенесшие массивную кровопотерю, в особенности сопровождающуюся артериальной гипотензией (что не зависит от нозологической формы), пациенты тромбоцитопенических нозологий с быстрым приростом числа тромбоцитов (ИТП), больные, получающие длительную гемостатическую терапию терапию (гемофилия, болезнь Виллебранда).

Стандартная, патофизиологически обоснованная, разработанная на основании предшествующих исследований и клинического опыта, предоперационная гемостазиологическая подготовка по данным интегрального метода контроля гемостаза — ТЭГ в 23,2% не привела к полной компенсации системы гемостаза. Причинами этого были как недостаточная подготовка (и при «геморрагических», и при «тромбофшшческих» нозологиях), так и ее избыточный характер у больных с исходным риском кровотечений.

На основании собственного предшествующего опыта и данных литературы в качестве метода объективного контроля гемостаза в периоперационном периоде выбрана ТЭГ. Оценка различных вариантов ее выполнения в начале исследования показала оптимальность использования для поставленных задач проб крови, стабилизированных цитратом натрия, стандартного (нестимулированного) варианта поставки тромбоэластограммы с использованием по показаниям модификации с гепариназой и теста на активный фибриноген. Однако, при всех преимуществах, ТЭГ не перекрывает полностью возможностей стандартных коагулологических тестов и внедряемого в клиническую практику теста тромбодинамики. Последние включены в алгоритм периоперационного контроля гемостаза в качестве вспомогательных методов. Базовым методом для обоснования принятия решений по коррекции тактики ведения системы гемостаза в рамках данной работы была ТЭГ, как интегральная технология динамического контроля.

За период исследования и по сравнению с предшествующим годом отмечено снижение объема операционной кровопотери при основных оперативных вмешательствах: лапароскопической спленэктомии у больных ИТП и эндопротезировании ТБС у больных гемофилией А, а также уменьшение частоты релапаротомий по поводу послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Учитывая отсутствие изменения техники

оперативных вмешательств, стабильный состав хирургических бригад и неизменную качественную структуру оперируемого контингента за период исследования, указанные достижения можно отнести на счет введения в практику периоперационного ведения больных ТЭГ.

На основании вышеизложенного, был сделан вывод о приоритете у больных гематологической клиники индивидуального подхода в периоперационном ведении системы гемостаза. Оптимальным объективным ориентиром для этого на настоящем этапе является ТЭГ.

Отдельное место в проблеме периоперационного ведения гемостаза у больных с заболеваниями системы крови занимает инфузионная терапия. Ее вклад в состояние системы гемостаза следует рассматривать с двух позиций: безопасность пациента и дополнительная возможность коррекции состояния гемостаза. Все инфузионные растворы обладают способностью изменять состояние гемостаза. Изменения могут быть направлены как в сторону снижения гемостатического потенциала крови, так и в сторону повышения тромбогенности. В периоперационном периоде оптимальна комбинация синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов. Наиболее безопасны из коллоидов растворы ГЭК 130/0.4. ГЭК 200/0.5 в терапевтической дозировке обладают антиагрегантным эффектом, что может быть использовано у пациентов с высоким риском тромботических осложнений.

Помимо специфических гемостатических средств, направленных на коррекцию дефицитного звена при гемофилии, тромбоцитопении, самым широко используемым средством оказалась СЗП. Она применялась у 47% всех оперированных больных. С одной стороны, это характеризует востребованность универсального сбалансированного средства коррекции гемостаза, с другой - ставит вопрос о потенциальной возможности частичной замены СЗП альтернативными средствами, в частности, вводимым в клиническую практику КПК.

Другим перспективным направлением научного поиска, вытекающим из результатов данной работы, является изучение роли эндотелия сосудов, в частности, эндотелиального гликокаликса в генезе нарушений гемостаза у пациентов гематологической клиники.

ВЫВОДЫ

1. Приоритетной стратегией контроля и коррекции системы гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями крови является индивидуальная целенаправленная терапия на основе динамического лабораторного контроля.

2. Целью коррекции гемостаза в периоперационном периоде у пациентов гематологической клиники является не нормализация показателей, а достижение минимально безопасного уровня баланса системы гемостаза.

3. Состояние гемостаза пациентов с заболеваниями системы крови в периоперационном периоде характеризуется:

- высокой частотой исходных нарушений гемостаза (более 80% больных);

- полиморфизмом нарушений на всех этапах периоперационного периода (более 90%);

- динамичностью нарушений, со сменой риска геморрагического синдрома на риск тромбозов за короткий промежуток времени, что в данной работе наблюдалось в 40 % случаев.

4. Основные факторы, определяющие состояние гемостаза больных с заболеваниями системы крови в периоперационном периоде: исходное состояние гемостаза, «гемостазиологические» осложнения основного заболевания (развитие гепарино-подобного синдрома, резистентность к трансфузии тромбоцитов, выработка ингибиторов к факторам свертывания), -проводимая гемостатическая терапия, перенесенное интра- или послеоперационное кровотечение, лечебный (разрешение тромбоцитопении, удаление опухолевой массы) и побочный (реактивные воспалительные изменения) эффекты оперативного вмешательства, инфузионная терапия.

5. Алгоритм эффективного контроля системы гемостаза в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови основывается на использовании глобальной методики on-line контроля гемостаза - ТЭГ.

6. Внедрение алгоритма периоперационного контроля гемостаза, основанного на ТЭГ, привело к уменьшению операционной кровопотери при спленэктомиях у больных ИТП на 46,1%, при эндопротезировании КС у больных гемофилией на 39,2%, в целом частоты релапаротомий по поводу послеоперационных кровотечений в 9 раз.

7. По состоянию системы гемостаза основными проблемными категориями пациентов в периоперационном периоде явились больные МДС и ПМФ, у которых нарушения гемостаза выявлены более чем в 50% случаев и отмечены на всех этапах периоперационного периода.

8. Показания и выбор средств гемостатической терапии определяются состоянием гемостаза пациента в конкретный момент времени. Базовые гемостатические препараты у исследуемого контингента больных: СЗП (применялась у 47% пациентов), концентраты факторов свертывания (39,7%), концентрат тромбоцитов (13,4%) и rVIIa (1,3%). Критериями эффективности являются увеличение гемостатического потенциала крови в динамике тромбоэластограмм и регресс клинических проявлений кровоточивости. Критерий безопасности - отсутствие гиперкогуляции по данным ТЭГ.

9. Основной фактор риска тромботических осложнений при применении гемостатических препаратов — длительная, в особенности комбинированная гемостатическая терапия в сочетании с тромбогенными факторами послеоперационного периода и сопутствующей патологией (синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет).

10. Использование трансфузионных сред: СЗП, концентрата тромбоцитов, криопреципитата в комплексе гемостатической терапии

является фактором риск трансфузионного повреждения легких, осложнившего каждую 800-ю трансфузию.

11. Для проведения антитромботической профилактики и терапии в периоперационном периоде у больных с заболеваниями системы крови средствами выбора являются гепарины. Базовые препараты - НМГ (применялись у 98,7% больных, получавших гепарин). При необходимости минимизации перерыва в антикогулянтной терапии на время оперативного вмешательства или продолжении ее в течение операции (10,7% случаев в данной работе) приоритетно использование НФГ. Эффективности и безопасности периоперационной антикоагулянтной терапии определяются на основе тромбоэластографии с гепариназой.

12. Основным фактором риска осложнений антикоагулянтной терапии в виде развития кровотечений явилась быстрая коррекция гепаринорезистентности, связанной с истощением АТIII.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторного контроля состояния системы гемостаза в периоперационном периоде с помощью ТЭГ оптимально использование проб крови стабилизированных цитратом натрия (1:9). Допустимо хранение цитратной крови в пределах 1 ч, за исключением проб пациентов, получающих гепарин, постановка которых должна осуществляться в пределах 10-15 мин с момента забора крови. Оценка результатов тестов, поставленных по истечению этого периода возможна, но носит приблизительный характер и должна проводиться с учетом гиперкоагуляционных сдвигов в полученных данных.

2. Оптимальные сроки выполнения ТЭГ для контроля эффекта лекарственных средств представлены в таблице 7.

Таблица 7

Оптимальное время забора проб крови для оценки эффекта препаратов, _действующих на систему гемостаза_

Препарат Интервал от момента введения

СЗП, криопреципитат 10-30 мин*

Концентрат тромбоцитов 10-30 мин*

Активированный VII фактор свертывания 15 мин

Концентрат VIII, IX факторов 40-60 мин

Концентрат протромбинового комплекса 60 мин

Нефракционарованный гепарин** 10 мин

Низкомолекулярный гепарин*** Зч.

Примечания. * - зависит от темпа инфузии; ** - при болюсном в/в введении; *** -при подкожном введении.

3. У больных с ранее диагностированными локализованными нарушениями системы гемостаза (гемофилии, ИТП, тромбоцитопатии) в периоперационном периоде, в первую очередь при подготовке к

оперативному вмешательству, не следует ограничиваться исследованием нарушенного звена.

4. Контроль гемостаза при длительной (более 7 дней) терапии пациентов с болезнью Виллебранда концентратом фактора VIII должен включать помимо оценки активности фактора Виллебранда оценку активности и собственно VIII фактора.

5. Пациентов, получающих в послеоперационном периоде гемостатическую терапию, в первую очередь концентратами факторов свертывания, следует рассматривать как потенциально тромбоопасных. Оптимальным методом контроля тромбоопасности в этом случае, с учетом множественности факторов, влияющих на гемостаз в послеоперационном периоде, является ТЭГ. При выявлении у пациента склонности к гиперкоагуляции первым терапевтическим мероприятием является уменьшение интенсивности гемостатической терапии.

6. При недостаточной эффективности введения rVIIa в расчетной дозе при ингибиторной гемофилии целесообразна трансфузия криосупернатантной плазмы.

7. При продолжающемся операционном кровотечении показания к трансфузии СЗП, концентрата тромбоцитов и криопреципитата должны определяться «профилактическими» критериями: не следует ожидать достижения клинико-лабораторных признаков коагулопатии.

8. При достижении операционной кровопотери 50% ОЦК необходимо рассмотреть вопрос о включении в комплекс трансфузионой терапии криопреципитата, как источника фибриногена, 150% ОЦК - концентрата тромбоцитов.

9. При больших объемах интраоперационной инфузионной терапии оптимально использование сбалансированных полиэлектролитных растворов в сочетании с ГЭК 130/0.4.

10. Эффективным компонентом периоперационной антитромботической терапии являются растворы ГЭК 200/0.5, обладающие значимым антиагрегантным действием.

11. Антитромботическая терапия в периоперационном периоде нуждается в лабораторном контроле. Сроки и набор тестов зависят от выбранной схемы и особенностей клинической ситуации. Универсальным методом является ТЭГ.

12. При появлении признаков резистентности к гепаринам целесообразно оценить активность AT III. В случае подтверждения факта истощения AT III при его восстановлении следует уменьшить дозу гепарина и через 1 ч случае использования НФГ или через 3 ч. в случае использования НМГ оценить эффективность и безопасность выполненного терапевтического мероприятия.

ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в книгах

1. Городецкий В.М., Буланов А.Ю. Острая постгеморрагическая анемия. В кн.: Руководство по гематологии в 3 томах под. ред. акад. А.И. Воробьева, том III, стр. 148-153. Москва, Ньюдиамед - 2005 г.

2. Буланов А.Ю.. Городецкий В.М. Протокол инфузионной терапии у пациентов с гемобластозами. В кн. Программное лечение заболеваний системы крови под. ред. В.Г. Савченко. Москва, Практика, 2012 г.

3. Буланов А.Ю.. Городецкий В.М. Функциональный контроль гемостаза в гематологической клинике. В кн. Программное лечение заболеваний системы крови под. ред. В.Г. Савченко. Москва, Практика, 2012 г.

Публикации в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации диссертационных исследований

1. Буланов А.Ю.. Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., Орел Е.Б., Малофеев В.Н., Щербакова О.В., Мамонов В.Е., Стрельникова Т.Б. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза. Анестезиология и реаниматология. - 2004. — №2. — С. 25-29.

2. Щербакова О.В., Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Городецкий В.М., Серебрийский И.И., Васильев С.А.., Грималовский A.B. Метод дифференциальной экспресс-диагностики периоперационных кровотечений. Вестник Российского университета Дружбы народов. 2005. - 3(т. 31). - С. 84-88.

3. Буланов А.Ю., Синауридзе Е.И., Васильев С.А. Гемостазиологические аспекты предоперационной гемодилюции. Вестник Российского университета Дружбы народов. 2005. - 3 (т. 31). - С. 98-101.

4. В.А. Руднов, A.C. Зубарев, A.C. Базаров, ..., Е.М. Шулутко, ..., А.Ю. Буланов. О.В. Щербакова, И.Б. Рязанова, К.В. Яцков, ... Современная практика инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ России. Вестник службы крови России. 2006. — № 2. - С. 11-19.

5. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И., Васильев С.А., Горбатенко A.C.. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия. Тер. архив. 2006. - № 7. - С. 90-94.

6. Карагюлян С.Р., Гржимоловский A.B., Шавлохов B.C., Ковалева Л.Г., Данишян К.И., Соркина О.М., Буланов А.Ю.. Колосова Л.Ю., Виноградова Ю.Э., Силаев М.А. Одномоментная гастрэктомия и спленэктомия у больных со злокачественными заболеваниями системы крови и раком желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13(2): 22-26.

7. Синауридзе Е.И., Буланов А.Ю.. Щербакова О.В., Горбатенко A.C., Атауллаханов Ф.И. Усиление гиперкоагуляции, вызываемое переливанием искусственных плазмозамещающих растворов. Тер. архив. 2009; № 1: 52-56.

8. Буланов АЛО., Аграчева Н.С., Шулутко Е.М., Карагюлян С.Р., Силаев М.А., Виноградова Ю.Э. Т-клеточная лимфома и рак желудка у пожилого пациента. Трансфузионная терапия при хирургическом вмешательстве. Клиническая геронтология. 2009; 15(3): 47-50.

9. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Любимова Л.С., Желнова Е.И. Тромбоэластографическая характеристика различных схем инфузионной терапии у здоровых доноров (доноров КМ). Анестезиология и реаниматология 2009; 5: 23-27.

10. Буланов А.Ю. Острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких (TRALI): очевидное и непонятное. Анестезиология и реаниматологияю 2009; 5: 47-53.

11. Синауридзе Е.И., Буланов А.Ю.. Щербакова О.В., Горбатенко A.C., Атаулаханов Ф.И. Изменения коагуляционного каскада при инфузии плазмозамещающих растворов. Тер. архив. 2009; 81 (1): 52-56.

12. Буланов А.Ю. СЗП в современной клинической практике. Российский медицинский журнал, 2009.-N 6.-С.44-47.

13. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю.. Джулакян У.Л. Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелееев И.В. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии. Гематология и трансфузиология. 2011; 1:6-10.

14. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Карпов Е.Е., Полянская Т.Ю., Мишин Г.В., Морозов С.А., Калинин H.H., Точенов A.B., Яцков К.В., Зоренко В.Ю., Сампиев М.С. Терапия острой массивной кровопотери у больного гемофилией: клинический случай. Терапевтический архив. 2011; № 8: 70-73.

15. Буланов А.Ю. Кристаллоиды и гемостаз: современное состояние проблемы. Тромбоз, гемостаз и реология. 2012; №2: 7-11.

16. Буланов А.Ю.. Яцков К.В., Шулутко Е.М., Глухова Т.Е., Андрейченко С.А. Эндогенный гепариноподобный синдром: анализ клинических наблюдений. Анестезиология и реаниматология. 2012; №3: 5154.

17. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Щербакова О.В., Рязанова И.Б., Судейкина H.H., Шулутко Е.М., Орел Е.Б., Васильев С.А., Данишян К.И., Гржималовский A.B., Карпов Е.Е., Полянская Т.Ю. Тромбоэластографическая оценка системы гемостаза и эффективность ее коррекции перед оперативными вмешательствами у больных с заболеваниями системы крови. Гематология и трансфузиология. 2012; 57(5): 36-42.

18. Шутов С.А., Карагюлян С.Р., Зоренко В.Ю., Данишян К.И., Гржимоловский A.B., Буланов А.Ю., Карпов Е.Е. Сочетанные хирургические вмешательства у больных гемофилией. Вестник службы крови России. 2012; 34: 41-45.

19. Андрейченко С.А., Глухова Т.Е., Буланов А.Ю.. Буланова Е.Л. Эндогенный гепариноподобный эффект: современное состояние проблемы. Тромбоз, гемостаз и реология. 2013; №1: 18-28.

Публикации в других журналах

2. Буланов А.Ю. Гидроксиэтилкрахмалы и система гемостаза: современные аспекты проблемы. Консилиум-медикум. Хирургия. 2008; №1: 31-33.

2. Буланов А.Ю.. Щербакова О.В., Аграчева Н.С., Городецкий В.М., Шутова H.A. Тромбоэластографическая характеристика влияния перфторана на гемостаз. Вестник интенсивной терапии, 2009.-N 1.-С.27-30.

3. Городецкий В.М., Евдокимов Е.А., Буланов А.Ю.. Бугров A.B., Хватов Е.Б. Протокол ведения больных: профилактика и терапия операционной кровопотери. Неотложная медицина 2010; № 3: 65-69.

4. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю. и др. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии у гематологический больных. Вестник гематологии. 2011; t.VII(l): 43-44.

5. Буланов А.Ю. Гемостаз при острой кровопотере: патогенез изменений, диагностика, коррекция. Тольятгинский медицинский консилиум.2011; № 3-4: 26-28.

6. Буланов А.Ю.. Прасолов Н.В., Точенов A.B. Принципы диагностики нарушений гемостаза при тяжелой травме. Неотложная медицина. 2011; 15 (№3): 38-40.

7. Буланов А.Ю. Роль тромбоэластографии в трансфузионной терапии постравматической коагулопатии. Трансфузиология. 2011; 12 (№4): 47-55.

8. Шутов С.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю.. Гаврилина O.A., Коваленко A.B. Опыт применения рекомбинантного активированного фактора VII в лечении геморрагического цистита. Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. 2012; том 11 (2): 39-41.

9. Шутов С.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю.. Соркина О.М., Баландина А.Н., Васильев С.А. Опыт применения отечественного рекомбинантного активированного фактора VII при выполнении лапароскопической сплненэутомии у пациентки с хронической иммунной тромбоцитопенией. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2012; 11(3): 9-15.

Публикации в сборниках и материалах конференций

1. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Васильев С.А., Синауридзе Е.И., Орел Е.Б. Современные представления о механизмах гемодилюционной коагулопатии. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» II всероссийская научная конференция. Москва, 2-4 февраля 2005 г. С. 45.

2. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И., Васильев С.А. Гемостазиологические эффекты инфузионной терапии. Альманах анестезиологии и реаниматологии. № 5 (2005 г.). - С.10-11.

3. Bulanov A.. Shulutko Е., Gorodetsky V., Vasiliev. S. Adverse effects of artificial colloids depend on the type of patients. Tranfusion alternatives in transition medicine. - 2005. - Vol. 7. (Suppl. 1). - P.79.

4. Senauridze E., Gorbatenko I., Bulanov A. Effects of plasma dilution with crystalloid or colloid solutions on blood coagulation. J. Of Thromb. and Haemostasis. - 2005. - Vol.3 (suppl. 1) - P.0080.

5. Bulanov A.. Shulutko E., Gorodetsky V., Riasanova I., Jatskov K. Chois of solutions for the treatment of hypovolemia in hematology patients. Tranfusion alternatives in transfution medicine. - 2006. - Vol. 8. (Suppl. 1). -P.89.

6. Буланов A.IO. Протокол профилактики и лечения операционной кровопотери Вестник интенсивной терапии 2006. - № 6 - С. 24.

7. Буланов А.Ю.. Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Рязанова И.Б., Яцков К.В., Прасолов Н.В., Малофеев В.Н. Гиповолемия в интенсивной гематологии: особенности выбора корегирующих растворов. Новое в гематологии и трансфузиологии вып. 5. Киев 2006 г. С.21-25.

8. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Малофеев В.Н., Зильбер К.И. Особенности терапии острой кровопотери в гематологической клинике. Проблемы гематологии и переливания крови. —2006. - №1 - С. 13

9. Буланов АЛО. Кристаллоидные растворы и безопасность инфузионной терапии: современные данные. Альманах анестезиологии и реаниматологии. №7 2007. — С.12.

10. Bulanov A.. Shulutko Е., Scherbakova О. et al. Effects of different colloid solutions on clot formation in healthy donors. Tranfusion alternatives in transfution medicine. - 2007. - Vol. 9. (Suppl. 1). - P. 54.

11. Буланов А.Ю.. Городецкий B.M., Васильев С.А., Синауридзе Е.И., Орел Е.Б. Роль гемодилюции в патогенезе гемодилюционной коагулопатии. Вестник интенсивной терапии - 2007 - №5 (приложение) — с.11-12.

12. Щербакова О.В., Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Городецкий В.М., Васильев С.А., Грижималовский А.В. Тромбоэластография как метод экспресс контроля периоперационных кровотечений. Вестник интенсивной терапии - 2007 - №5 (приложение) - с.61-62.

13. Буланов А.Ю.. Щербакова О.В., Серебрийский И.И., Любимова Л.С., Гапонова Т.В. Тромбоэластографическая характеристика различных схем инфузионной терапии у здоровых доноров. 2-й Беломорский симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» тезисы докладов. Архангельск, 2007. С. 87

14. Буланов А.Ю. Коллоидные объемозамещающие растворы в современной клинической практике. 2-й Беломорский симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» тезисы докладов. Архангельск, 2007. С. 133

15. Sinauridze E.I., Bulanov A.Y. Hemodilution causes hypercoagulability. J. Thromb. Hatmost. 2007; 5 (Suppl. 2): PW 463.

16. Sinauridze E.I., Gorbatenko A.S., Bulanov A.Y. Plasma dilution by standart plasma expenders produces hypercoagulation. Proceedings of the workshop "Modeling of Blood Diseases". Lyon, 2007: p. 20.

17. Буланов А.Ю., Рязанова И.Б., Щербакова O.B., Антонова И.А. Концепция сбалансированной инфузионной терапии. Сборник материалов XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г. С. 502.

18. Буланов А.Ю. Трансфузионное повреждение легких: проблемы диагностики. Сборник материалов XI съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г. С. 503.

19. Bulanov A., Scherbakova О., Gorodetsky V., Agrachova N., Sudeikina N. Coagulation effect of perftoran in hematology patients: TEG analysis. Tranfusion alternatives in transfution medicine. - 2009. - Vol. 11. (Suppl. 1). — P. 34-35.

20. Буланов А.Ю.. Щербакова O.B., Городецкий B.M. Влияние апротинина на гемостазиологические эффекты гидроксиэтилированных крахмалов. Всероссийская конференция «Беломорский симпозиум III». Архангельск, июнь 2009. Тезисы докладов, с. 110.

21. Bulanov A.. Scherbakova О., Gorodetsky V. Modulation of coagulation effect ofHES by aprotinin. Tranfusion alternatives in transfotion medicine. -2010. -Vol. 12. (Suppl. 1).-P. 34-35.

22. Андрейченко C.A., Буланов А.Ю., Морозов C.A., Калинин H.H., Мамонов В.Е. Эффективность применения аутоСЗП у больных гемофилией. Материалы XII съезда анестезиологов и реаниматологов России. Москва, 1922 сентября 2010 г.

23. Буланов А.Ю. Гемостаз при острой кровопотере. Материалы XII съезда анестезиологов и реаниматологов России. Москва, 19-22 сентября 2010 г.

24. Буланов А.Ю. Тромбоэластография как метод контроля гемостаза при острой кровопотере. Материалы III всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» Москва, 23-26 ноября 2010 г.

25. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Судейкина H.H., Рязанова И.Б., Городецкий В.М., Андрейченко С.А. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии. Материалы V Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии.» Москва, 3-5 февраля 2011, с.81.

26. Силаев М.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Джулакян У.Л., Егорова Е.К., Магомедова А.У., Капланская И.Б., Пантелеев И.В. Спленэктомия при массивной и гигантской спленомегалии. Вестник гематологии. 2011; t.VII(I): 43-44.

27. Андрейченко С.А., Буланов А.Ю.. Морозов С.А. и др. Эффективность применения аутологичной свежезамороженной плазмы у больных гемофилией. Вестник гематологии. 2011; t.VII(I): 91.

28. Буланов А.Ю.. Рязанова И.Б., Щербакова О.В. Гемостазиологический профиль различных тетракрахмалов. XIII всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» Москва, март 2011 г., тезисы докладов. С. 29.

29. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Рязанова И.Б., Левченко O.K., Городецкий В.М. Тромбоэластография, как метод контроля эффекта гепаринов в периоперационном периоде. Сборник материалов VI Беломорского симпозиума. Архангельск, 2011. С. 19.

30. Буланов А.Ю. Сравнение гемостазиологический свойств различных препаратов ГЭК третьего поколения. Сборник материалов VI Беломорского симпозиума. Архангельск, июнь 2011. С. 47.

31. Буланов А.Ю. Безопасность инфузионной терапии: современное состояние проблемы. Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» Москва, июнь

2011. С. 17.

32. Буланов А.Ю., Щербакова О.В., Шулутко Е.М., Глухова Т.Е., Прасолов Н.В., Гржималовский A.B., Данишян К.И. Обеспечивает ли безопасность пациента стандартный подход к оценке тромбоцитарного гемостаза в периоперационном периоде. Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» Москва, июнь 2011.С. 17-18.

33. Буланов А.Ю., Андрейченко С.А., Яцков К.В., Прасолов Н.В. Гепариноподобный синдром: миф или реальность. Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. IV образовательный конгресс. 22-25 ноября 2011 г., Москва. Материалы конференции, с. 23-24.

34. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Прасолов Н.В. Современные принципы терапии острой кровопотери. Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». Новосибирск, 24 февраля 2012 г. С.: 193-196.

35. Буланов А.Ю. Современные принципы безопасности инфузионной терапии. Материалы XIII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 16 марта

2012. С.10.

36. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Прасолов Н.В., Рязанова И.Б., Щербакова О.В. Стратегия безопасности периоперационной гемостатической терапии. X научно-практическая конфренция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» Москва, 27-28 июня 2012 г. Тезисы докладов. С. 19.

37. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Щербакова О.В., Рязанова И.Б., Судейкина H.H., Шулутко Е.М., Данишан К.И., Грималовский A.B., Карпов Е.Е., Полянская Т.Ю. Предоперационный гемостазиологический пейзаж в

гематологической хирургии. Материалы конгреса гематологов России, 2-4 июля, Москва. Гематология и трансфузиология. 2012; №3:33.

38. Андрейченко С.А., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Городецкий В.М. Ретроспективный анализ осложненного течения периоперационного периода при спленэктомии у больных первичным миелофиброзом. Материалы конгреса гематологов России, 2-4 июля, Москва. Гематология и трансфузиология. 2012; №3:93.

39. Буланов А.Ю.. Городецкий В.М., Судейкина H.H., Рязанова И.Б., Шулутко Е.М., Данишан К.И., Гржимаповский A.B. Критерии эффективности гемостаза в периоперационном периоде у больных с тромбоцитопениями. Материалы конгреса гематологов России, 2-4 июля, Москва. Гематология и трансфузиология. 2012; №3:98

40. Буланов А.Ю. Современные представления о механизмах гемодилюционной коагулопатии. Материалы II Международного конгресса по инфузионной терапии. Львов, 25-26 сентября 2012 г.

41. Буланов А.Ю.. Шулутко Е.М., Прасолов Н.В., Щербакова О.В., Антонова И.А. Современные принципы периоперационной гемостатической терапии. Материалы VI конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 31 января - 2 февраля 2013. С. 52-53.

42. Буланов А.Ю. Современные аспекты клинической трансфузиологии. Материалы XIV сессии МНОАР. Голицино, 29 марта 2013 г. С. 11.

СОКРАЩЕНИЯ

АИГА Аутоимунная гемолитическая анемия

AT III Антитромбин III

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ГИТ Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГНЦ Гематологический научный центр (в настоящее время федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Минздрава России)

КМ Костный мозг

КОР Коллоидные объемозамещающие растворы

КПК Концентрат протромбинового комплекса

КС Коленный сустав

ЛГМ Лимфогранулематоз

ЛПЗ Лимфопролиферативное заболевание

ЛС Лимфосаркома

МА Максимальная амплитуда (тромбоэластограммы)

МЖ Модифицированный желатин

ММ Множественная миелома

НМГ Низкомолекулярный гепарин

НФГ Нефракционированный гепарин

ОМЛ Острый миелобластный лейкоз

ОММЛ Острый миеломонобластный лейкоз

ОПЛ Острый промиелоцитарный лейкоз

ПВ Протромбиновое время

ПК Протромбин по Квику

ПМФ Первичный миелофиброз

СЗП Свежезамороженная плазма

ТБС Тазобедренный сустав

ТВ Тромбиновое время

ТЭГ Тромбоэластография

CI Коагуляционный индекс

TRALI Трансфузионное повреждение легких

Подписано в печать 20.11.2013. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,15. Тираж 100 экз. Заказ 186. Типография «Фабрика Переплета Триумф» 125009, Москва, Страстной б-р. 6 ст.1 Тел.8 (916)351-39-43