Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика и особенности периоперационной коррекции метаболических нарушений у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа при операциях коронарного шунтирования

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА НАРГИЗ МАГОМЕДГАДЖИЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

(14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКУ ?пгп

Москва -2009

003480875

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, академик РАМН

Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук, член-корр.РАМН

Голухова Елена Зеликовна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Ключников Иван Вячеславович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Гиляревский Сергей Руджерович.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится «/3» (( 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «/3» РО, 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова

Актуальность проблемы:

Больные сахарным диабетом (СД) представляют собой огромную популяцию, у которой особенно часто встречаются многососудистые поражения коронарного русла, по поводу которых им проводятся плановые и ургентные процедуры реваскуляризации (Дедов А.А., 2006).

В процессе выполнения кардиохирургических операций, сопровождающихся искусственным поддержанием сердечной деятельности и дыхания, возникают определенные условия, приводящие к нарушению функций в различных системах организма. Гипергликемия в периоперационном периоде наблюдается у большинства пациентов, перенесших операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) (Furnary АР,2003), относится к числу независимых факторов риска осложнений и смертности у пациентов, подвергающихся сердечной хирургии (Doenst Т, 2005).

Во многих работах показано, что интенсивный - контроль гликемии в периоперационном периоде позволяет значимо сократить послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений (Furnaiy АР, 1999; Lazar HL, 2004; Doenst Т, 2005; Puskas F, 2007), подчеркивается актуальность тщательного контроля гликемии и необходимость разработки и внедрения удобных способов мониторинга уровня глюкозы и контроля эффективности проводимой инсулинотерапии (Brunkhorst FM,2006;. Yamashita К,2008; Klonoff DC,2005). Четкость контроля гликемического профиля требует многократной инвазивной процедуры взятия капиллярной крови и технически трудновыполнимо в периоперационном периоде. Одним из наиболее перспективных

методов такого контроля у больных сахарным диабетом является система непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ). Технологии быстрого и точного измерения глюкозы приобретают особую значимость при обширных хирургических вмешательствах, у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода (Ыопой' БС,2005).

Рядом ученых была исследована возможность применения прибора НМГ при оперативных вмешательствах на брюшной полости (Ноуогка Я, 2006; Соге^епБ АМ, 2006; Упезеш1огр ТМ, 2005). Использование непрерывного мониторинга глюкозы у пациентов с СД 2 типа при операциях коронарного шунтирования (КШ) в условиях ИК и на работающем сердце не проводилось.

Цель исследования - оптимизация диагностики метаболического статуса, методики периоперационного ведения больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом 2 типа, для снижения риска периоперационных осложнений с использованием современных технологий непрерывного мониторирования глюкозы. Задачи исследования:

1. Оценка достоверности контроля гликемии с помощью прибора непрерывного мониторирования глюкозы;

2. Выявление закономерностей изменения уровня гликемии на этапах оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде по данным 72-часового непрерывного мониторирования уровня глюкозы при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения;

3. Сопоставление закономерностей изменения гликемического профиля в периоперационном периоде с использованием НМГ при

операциях коронарного шунтирования в условиях ИК и на работающем сердце;

4. Выявление взаимосвязи колебаний гликемии с другими параметрами, характеризующими состояние метаболических процессов.

Научная новизна работы: Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ динамики гликемии у пациентов с нарушениями углеводного обмена и без них во время операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце с использованием системы НМГ.

Показано, что наиболее выраженные изменения гликемии в периоперационном периоде наблюдались у пациентов, оперированных в условиях ИК, независимо от наличия у них нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде. Среди пациентов, оперированных в условиях работающего сердца, значимые изменения наблюдались у группы пациентов с СД 2 типа, но они были достоверно ниже, чем в группах больных СД 2 типа, перенесших операцию в условиях ИК. Показано, что мониторирование уровня глюкозы у больных СД во время реваскуляризации миокарда позволяет выявлять и своевременно корригировать значимые колебания гликемии, не диагностируемые при единичных измерениях.

Выявлена также достоверная связь гликемии с показателями, характеризующими глубину метаболических нарушений (уровень лактата крови).

Практическая значимость: В данной работе показана эффективность использования метода НМГ на этапах оперативного лечения для контроля уровня гликемии у пациентов,

е

подвергающихся реваскуляризации миокарда. С практической точки зрения, наиболее предпочтительное использование НМГ признано у пациентов, относимых к группе риска по нарушениям углеводного обмена и оперируемых в условиях ИК. Показано также, что изменяющийся уровень глюкозы крови может служить критерием оценки степени метаболических сдвигов в периоперационном периоде.

Реализация результатов работы: Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических стационаров, занимающихся лечением больных ИБС и СД. Положения, выносимые на защиту:

1. Показания гликемии, полученные с помощью прибора НМГ, идентичны показателям, полученным традиционными методами контроля (при помощи глюкометра и лабораторным способом).

2. Значимые изменения гликемии у групп пациентов с СД 2 типа и без нарушений углеводного обмена возникают преимущественно при оперативных вмешательствах в условиях ИК.

3. Использование НМГ у пациентов с СД 2 типа при операциях КШ обеспечивает более полный контроль гликемии, что позволяет оптимизировать лечебные подходы у больных ИБС с СД.

4. НМГ может служить критерием оценки метаболических изменений в периоперационном периоде.

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2007г), на тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2007г), на совместном заседании отделения неинвазивной аритмологии, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной коронарной хирургии, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения, рентгенодиагностического отделения, научно-консультативного отделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 25 марта 2009г.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 32 таблицами. Список использованной литературы содержит 190 работ, из них 15 работ отечественных и 175 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования: Клиническое исследование проведено в отделении неинвазивной аритмологии (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН Е.З. Голухова) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия).

Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты дооперационного обследования и периоперационного ведения 80 пациентов с ИБС, страдающих СД 2 типа, поступивших в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН для

проведения плановой реваскуляризации миокарда за период с 2005 по 2008 годы.

Для сравнительной оценки результатов исследования все пациенты были разделены на 4 группы. По типу проводимой реваскуляризации миокарда пациенты были распределены на группы больных, оперированных в условиях ИК (I и II группы) и оперированные на работающем сердце (III и IV группы). Пациенты I и III групп страдали СД 2 типа, во II и IV контрольных группах не было нарушений углеводного обмена. Пациенты, страдающие СД, находились в состоянии удовлетворительной компенсации (уровень HbAlC < 8,5%). Подробная клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование,

представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика рассматриваемых

Оцениваемый признак Группа I Группа II Группа ГО Группа IV

ИБС+СД ИК ИБС, ИК ИБС+СД МИРМ ИБС, МИРМ

Количество больных (п) 20 20 20 20

Средний возраст, годы* 52,3±9,3 54Д±3,7 58,1±2,1 55,4±8,7

Муж/жен, % 100/0 100/0 95/5 100/0

Наследственность по СД % 17(85%) 0 14(70%) 0

ИМ в анамнезе, % 20(100%) 20(100%) 9(45%) 20(100%)

Артериальная гкпертегоия, % 20(100%) 20(100%) 20(100%) 11(55%)

Ожирение 2-й ст и более, % 17(85%) 2(10%) 11(55%) 0

Курение более 5 лет, % 17(85%) 18(90%) 11(55%) 9(45%)

ФК стенокардии, CCS, %

11 3(15%) 16(80%) 6(30%) 9(45%)

П1 17(85%) 4(20%) 14(70%) 11(55%)

ФК CH по NYHA, %

II 0 16(80%) 6(30%) 12(60%)

Ш 20(100%) 4(20%) 14(70%) 8(40%)

Снижение сократимости ЛЖ, ФВ<50% 17(85%) 2(10%) 5(25%) 0

Данные ангиографического исследования (частота,%): трехсосудистое поражение 11(55%) 16,6(80%) 11,3(56,5%) 11(55%)

поражение дистальных сегментов артерий 14(70%) 0 11(55%) 9(45%)

Холестерол, ммоль/л 5,9±0,3 5,68±0,74 5,58±1,24 4,9±1,46

НвА1с, % 7,49 5,6 7,35 ' ' 6,02

ПГ, ммоль/л 6,7 4,9 7,3 5,1

1111 Р. ммоль/л 8 6,4 7,8 6

Инсулинотералия до операции 20(100%)* 0 4(20%)* 0

*-Р< 0,005 уровень значимости для критерия Краскала-Уоллиса Характеристика проведенных операций представлена в таблице 2. Таблица 2. Характеристика провезенных операций по группам.

Группа I ИБС+СД, ИК Группа II ИБС, ИК Группа П1 ИБС+СД МИРМ Группа IV ИБС, МИРМ

Шунтирование двух сосудов 2(10%) 3 (15%) 0 9(45%)

Шунтирование трех сосудов 9 (45%) 8(40%) 6 (30%) 8 (40%)

Шунтирование четырех сосудов 8 (40%) 9 (45%) 9 (45%) 0

Шунтирование пяти сосудов 1(5%) 0 5 (25%) 0

Шунтирование шести сосудов 0 0 0 3(15%)

Время ИК 132,1±30 141,6*24,8 0 0

Время пережатия аорты 77,7±23,б 84,3±15,7 0 0

Температура в прямой кишке (гр., С") 30±0,3 28,6±0,5 34,7±0,4 35,1±0,2

Экстубация в операционной 3 (15%) 16 (80%) 14 (70%) 20 (100%)

Всем пациентам до и после операции проводился комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию, холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальную эхокардиографию, а также стандартные лабораторные методы обследования. До операции всем пациентам выполняли коронарографию, дуплексное сканирование

экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Также до операции определялось содержание гликировапного гемоглобина, исследовался гликемический профиль. Уровень глюкозы в интра- и раннем послеоперационном периоде в течение 72ч у пациентов всех групп контролировался при помощи прибора НМГ, глюкомеггра, данных клинической лаборатории. Оценка результатов проводилась на основании сравнения характера течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов между обеими группами больных СД 2 типа и каждой из них с группой больных без СД, прооперированных с помощью идентичной методики.

В интра- и раннем послеоперационном периоде определялся газовый состав артериальной, венозной и капиллярной крови, а также показатели электролитов, уровень лактата. Совокупность клинико-инструментальных данных позволяла мониторировать все возможные осложнения послеоперационного периода.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США).

Результаты исследования:

Измерение показателей глюкозы у пациентов I-IV групп в интра- и раннем послеоперационном периоде производили с помощью прибора НМГ (CGMS), глюкометра и лабораторным методом.

При определении достоверности измерений гликемии при помощи CGMS и глюкометра One Touch Ultra была выявлена их сопоставимость, между ними выявлена тесная линейная

корреляционная зависимость. Коэффициент корреляции Спирмена между измерениями, выполненными обоими способами, составил 0,99. Метод Блэнда-Алтмана также подтвердил, что значения глюкозы, полученные обоими способами, хорошо согласуются друг с другом. Средняя разность между измерениями равна -0,06, что говорит об отсутствии систематического расхождения. Стандартное отклонение разностей составило 0,49, что невелико по сравнению с самими значениями.

При сравнении данных измерений глюкозы, полученных прибором НМГ и лабораторным методом (биохимический анализатор <<Synchron-CX7), нами также была выявлена их тесная линейная корреляционная зависимость. Коэффициент корреляции Спирмена между измерениями, выполненными обоими способами, составил 0,98. Хорошая согласованность друг с другом значений глюкозы, полученных при помощи НМГ и лабораторно, была также подтверждена методом Блэнда-Алтмана. Средняя разность между измерениями составила 0,02, что говорит об отсутствии систематического расхождения. Стандартное отклонение разностей составило 0,6. Таким образом, была выявлена тесная корреляционная зависимость оценки уровня глюкозы с помощью НМГ (прибор CGMS), глюкометра One Touch Ultra и биохимического анализатора «Synchron-CX7». Это позволило использовать данный метод в оценке периоперационных изменений гликемии как наиболее достоверный.

Нами сопоставлялся средний уровень глюкозы крови по результатам НМГ на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде у больных 4 групп (табл.3,4). Наблюдение за глюкозой крови производилось в течение 72 ч. В

начале операции средний уровень глюкозы больных I группы (ИБС с СД, ИК) составил 6,1±0,65 ммоль/л, во II группе (ИБС без СД, ИК) 5,2±1,53 ммоль/л, в III группе (ИБС с СД, МИРМ) 6,3 ± 1,1 ммоль/л, в IV группе (ИБС, МИРМ) 5,9 ± 3,1 ммоль/л. Средний уровень глюкозы ко времени стернотомии в группе больных с СД составил 9,2±0,35 ммоль/л в I группе и 7,5± 0,63 ммоль/л в III группе. В группе с нормальным метаболизмом глюкозы -7,0 ± 2,28 во II группе, 5,0 ± 2,35 в IV группе. Существенных различий гликемии к началу операции выявлено не было.

В зависимости от способа реваскуляризации миокарда на этапах

операции у пациентов наблюдались следующие значения глюкозы

крови по данным, полученным при помощи НМГ: в группе больных с

ИК гликемия была выше - после начала ИК в I группе (при

наличии СД) 6,9 ± 0,35 ммоль/л против 11,2± 0,21 ммоль/л во

II (без данного осложнения); на этапе пережатия аорты 7,2±1,29

против 11,2±0,34 ммоль/л; в конце ИК 11,8±0,32 ммоль/л против

9,3 ± 2,1 ммоль/л (табл.3). Эти особенности были обусловлены

должным качеством дооперационной подготовки у больных СД.

Таблица 3. Средние показатели гликемии (ммоль/л) на этапах операции по результатам НМГ у пациентов ИБС с СД 2 типа (I группа) и без (II группа), оперированных в условиях ИК.

Этапы операции I группа ИБС+СД, ИК II группа ИБС, ИК р* < 0,05

начало операции 6,1 ±0,65 5,2 ±1,53 NS

индукция 8,7 ±1,32 6,5 ± 2,1 NS

интубация 9,5 ±0,91 6,9 ±1,76 *

кожный разрез 9,0 ±0,76 6,5 ± 0,53 *

стернотомия 9,2 ±0,35 7,0 ± 2,28 *

разрез перикарда 8,4 ±1,91 6,4 ±1,69 *

выделение ВГА, артериовенозных кондуитов 7,3 ± 2,3 7,3 ±1,89 NS

начало ИК 6,9 ± 0,35 11,2 ±11,2 *

пережатие аорты 7,2 ± 1,29 11,2 ±0,34 *

согревание 9,5 ± 0,69 7,7 ±1,4 NS

снятие зажима с аорты 10,2 ±1,72 7,7 ±0,92 *

конец ИК 11,8 ±0,32 9,3 ±2,1 *

вывоз в реанимацию 11,2 ±0,24 9,3 ± 1,96 NS

У пациентов, оперированных в условиях работающего сердца,

на этапе реваскуляризации гликемия была выше у больных с СД: 8,8±0,94 в III группе (при наличии СД) против 4,9±1,79 ммоль/л в IV группе (табл.4).

Таблица 4. Средние показатели гликемии (ммоль/л) на этапах операции по результатам НМГ у пациентов ИБС с СД 2 типа (III группа) и без (IV группа), оперированных на работающем сердце.

Этапы операции III группа ИБС+СД, МИРМ IV группа ИБС, МИРМ р* < 0,05

начало операции 6,3 ±1,1 5,9 ±3,1 NS

индукция 6,4 ±0,98 5,4 ± 2,6 NS

интубация 6,9 ±2,3 5,5 ±1,47 NS

кожный разрез 6,8 ± 1,63 5,1 ±0,97 NS

стернотомия 7,5 ± 0,63 5,0 ±2,35 *

разрез перикарда 8,7 ± 0,69 4,6 ±1,68 *

выделение ВГА, артериовенозных кондуитов 9,3 ± 1,45 4,6 ±1,32 *

этап шунтирования 8,8 ± 0,94 4,9 ±1,79 *

вывоз в реанимацию 8,7 ±2,1 5,6 ± 2,3 *

Оценка уровня гликемии в периоперационном периоде

лабораторным методом осуществляется однократно, в начале каждого этапа операции (раз в 1-1,5 часа). При НМГ измерения происходят 1 раз в 5 минут. Динамика гликемии в

Время, мин (от 0 - начало операции - до окончания)

Рисунок 2.

Изменения гликемии у пациентов с ИБС с СД, оперированных на работающем сердце (III группа) в зависимости от этапов операции по данным НМГ и лабораторным измерениям.

Глюкоза, ммоль/л

интраоперационном периоде у больных СД 2 типа, оперированных в условиях ИК, представлена на рис.1.

Рисунок 1.

Изменения гликемии у пациентов с ИБС и СД, оперированных с ИК (I группа) в зависимости от этапов операции но данным НМГ и лабораторным измерениям

глюкоза, ммоль/л

Время, мин (от 0 - начало операции - до окончания)

На рис. 1,2 совмещены показатели гликемии, полученные в результате непрерывного мониторирования глюкозы (непрерывная кривая) и рутинного исследования (столбцы). За период демонстрируемого временного промежутка, охватывающего 6-8-часовой интервал, рутинным способом гликемия определяется от 3 до 5 раз, с помощью прибора НМГ- от 70 до 96 измерений. Динамика гликемии интраоперационно у пациентов ИБС с СД 2 типа (I группа) и без метаболических нарушений (II группа), оперированных в условиях ИК (рис.3):

У пациентов I группы, оперированных с применением ИК и страдающих нарушением регуляции углеводного обмена (СД 2 типа), отмечался активный гликемический ответ на все виды операционной травмы, а также на препараты, меняющие уровень катехоламинов в крови и метаболические изменения, приводящие к гипоксии. У пациентов II группы, оперированных с применением ИК и не имеющих нарушений углеводного обмена, также наблюдалось повышение уровня глюкозы во время основных этапов операции. Но, по сравнению с I группой, после снятия зажима с аорты и далее значимого прироста гликемии не наблюдалось.

Рисунок 3.

Динамика изменения среднего значения глюкозы по данным НМГ у пациентов с СД и без данного осложнения, оперированных в условиях ИК

14.0

Динамика гликемии интраоперационно у пациентов ИБС с СД 2 типа (III группа) и без (IV группа), оперированных в условиях работающего сердца (рис.4).

У пациентов III группы, оперированных без применения ИК и страдающих нарушением регуляции углеводного обмена (СД 2 типа), отмечался заметный прирост гликемии дважды: во-первых, с момента стернотомии с достижением пика на этапе выделения внутренней грудной артерии и, во-вторых, на этапе шунтирования, с формированием плато в последней трети этапа (по сравнению с контрольной группой средний уровень гликемии в среднем выше на 2,0 ммоль/л). У пациентов IV группы, оперированных без применения ИК и не имеющих нарушений углеводного обмена, на этапах операции не наблюдалось значимых колебаний гликемии.

Рисунок 4.

Динамика изменения среднего значения глюкозы по данным НМГ у пациентов с С/7 и без данного осложнения, оперированных в условиях ОРСАВ

—VPOMHto ГЛЮКОЗЫ 3 ipvunJ (ИБС.СД, MHPMJ —■—V POliL'Mb I л к>ио 4 t рупмл (ИБС, МИРМ)

В нашей работе у пациентов, оперированных без ИК (III и IV группы пациентов - с СД и без данного осложнения), на этапах операции и в ранем послеоперационном периоде изменения гликемии носили стабильный характер. У пациентов с СД (III группа) не наблюдалось выраженных гипергликемических пиков на этапах

операции в ответ на все интраоперационные манипуляции в сравнении с пациентами с СД, оперированных в условиях ИК (I группа), не отмечалось значимого прироста гликемии (максимальные цифры гликемии составили 10,0 ммоль/л в сравнении с 11,8 ммоль/л в I группе). В контрольной группе пациентов (не имеющих нарушений углеводного обмена), оперированных на работающем сердце (IV группа) значимых колебаний углеводного обмена не было выявлено в течение всего периоперационного периода, в сравнении со II контрольной группой пациентов (оперированные с ИК), у которой отмечался гликемический ответ на все виды операционной травмы (максимальные цифры глюкозы 11,5 ммоль/л в сравнении с 5,9 ммоль/л в IV группе). Таким образом, более стабильные показатели гликемии у пациентов, подвергшихся миниинвазивной реваскуляризации миокарда, полученные в нашем исследовании, в сравнении с группами пациентов, оперированных в условиях ИК, указывают на возможность более предпочтительного использования этого метода как менее агрессивного у пациентов с исходными нарушениями углеводного обмена.

Динамика гликемии в раннем послеоперационном периоде.

При поступлении в отделение реанимации у больных ИБС, оперированных в условиях ИК, уровень гликемии составил 11,2± 2,0 ммоль/л в I группе (ИБС с СД, ИК) и 9,3±1,15 ммоль/л во II группе (ИБС без СД, ИК); при переводе в отделение в I группе уровень гликемии составил 10,6±0,35 ммоль/л, во II группе-8,6 ± 1,68 ммоль/л; к концу 1-х суток в отделении 9,3±1,73 ммоль/л в I группе и 7,8 ±2,0 ммоль/л во II группе.

Глюкоза крови в группе больных, оперированных на

работающем сердце была также выше у больных с СД: составила при поступлении в отделение реанимации в III группе (ИБС с СД, МИРМ) 8,2±2,23 ммоль/л, в IV группе (ИБС без СД, МИРМ) 6,4±1,3 ммоль/л; при переводе в отделение 8,5±1,77 ммоль/л III группа и 6,9±2,2 ммоль/л IV группа; к концу 1-х суток в отделении 8,4± 3,44 ммоль/л и 7,5±2,73 ммоль/л соответственно (табл.5, рис.5).

Таблица 5. Средние показатели глюкозы (ммоль/л) в раннем послеоперационном периоде по результатам НМГ_

Этап I группа ИБС+СД,ИК п=20 II группа ИБС, ИК п=20 III группа ИБС+СД,МИРМ п=20 IV группа ИБС, МИРМ п=20 р < 0,05

Перевод в ОРИТ 11,2 ±1,8 9,3 ± 1,15 8,2 ±1,23 6,9 ± 1,3 Р 1-3, Р 1-4, Р 2-4

Перевод в отделение 10,6 ±0,35 8,6 ± 0,68 8,5 ± 1,87 7,4 ± 1,2 Р 1-3, Р 1-4, Р 1-2

Конец 1-х суток в отделении 9,3 ± 1,73 7,8 ±2,0 8,4 ± 3,44 7,2 ±1,73 NS

Рисунок 5.

Средние показатели глюкозы в раннем «сорит

послеоперационном периоде по результатам НМГ

В псрсоод в о ¡деление ы конец 1-х суток и

I группа II группа (ИБС,ИК} III группа IV группа

(ИБС+СД.ИК) (ИБСгСД.МИРМ) (ИБС, МИРМ)

Из приведенных выше данных следует, что показатели уровня глюкозы крови в раннем послеоперационном периоде выше у

пациентов I и II групп (оперированные в условиях ИК) в сравнениис III и IV группами (оперированные на работающем сердце), у которых отмечались стабильные показатели гликемии. Гипергликемия у пациентов первых 2-х групп была наиболее выражена в течение первых 24 ч после операции, что было связано с выбросом в кровь катехоламинов, введением инотропных средств, метаболическими нарушениями.

На следующем этапе нашей работы мы рассматривали зависимость между значениями глюкозы и метаболическими показателями (рН, ВЕ, лактат). Выявлена прямая корреляционная зависимость между изменениями глюкозы крови и колебаниями лактата (г=0,63;р<0,001). Это доказывает, что уровень гликемии отражает степень метаболических нарушений в данный период времени. Учитывая отсутствие достоверных различий между показателями глюкозы, полученными в лаборатории и прибором НМГ, мониторирование гликемии позволяет косвенно предсказать наличие или отсутствие метаболических сдвигов в периоперационном периоде и, таким образом, уменьшить вероятность осложнений. У наблюдаемых групп пациентов в интра-и раннем послеоперационном периоде не отмечалось значимых метаболических изменений, уровень лактата не превышал более 2,91 ммоль/л, что говорит о хорошем уровне компенсации состояния пациентов до операции и правильно подобранной тактике периоперационного ведения.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникали в основном у пациентов I группы (пациенты с СД, оперированные в условиях ИК). Самым частым осложнением для пациентов всех групп явился перикардит (42 пациента (53%)), преимущественно

наблюдавшийся у пациентов, оперированных с ИК (34 пациента из 42). Кровотечения в периоперационном периоде возникали также в I и II группах (пациенты с СД и без, оперированные с ИК) - 25%; дыхательная и сердечная недостаточность развилась преимущественно у пациентов I группы (в 85 и 70% случаев соответственно), пневмония у пациентов I и III групп (больные с СД, оперированные с ИК и на работающем сердце) - в 15 и 25% случаев. Полученные различия по частоте осложнений отражают тенденции соответствующих процессов, но не достигают степени статистической значимости. Выводы:

1. Метод оценки уровня глюкозы с помощью системы непрерывного мониторирования выполним и представляет достоверные результаты при проведении кардиохирургических вмешательств. Измерения глюкозы идентичны измерениям глюкометра при исследовании капиллярной крови и лабораторным методам при исследовании сыворотки венозной крови.

2. Мониторирование уровня глюкозы у больных СД во время операции реваскуляризации миокарда позволяет выявлять и своевременно корригировать значимые колебания гликемии, не выявляемые при единичных измерениях.

3. Периоперационная гипергликемия у больных ИБС, оперированных в условиях ИК, отмечалась независимо от наличия у них нарушений углеводного обмена в дооперационном периоде. Наиболее значимые изменения глюкозы у этих больных наблюдались на этапе искусственного кровообращения, при этом у пациентов СД 2 типа гликемический ответ на вмешательство (даже при удовлетворительном предоперационном качестве компенсации

углеводного обмена) более интенсивен и менее управляем по сравнению с оперированными пациентами, не страдающими сахарным диабетом.

4. При операциях на работающем сердце интраоперационная гипергликемия наблюдалась чаще у больных с СД 2 типа на этапе шунтирования, но показатели глюкозы были достоверно ниже, чем в группах больных СД 2 типа, перенесших операцию в условиях ИК.

5. В результате исследования выявлена прямая корреляционная зависимость между изменениями глюкозы крови и уровнем лактата. Непрерывный мониторинг гликемии может служить критерием оценки метаболических изменений в периоперационном периоде и степени их выраженности.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется планировать выполнение операции реваскуляризации миокарда у больных с СД при достижении состояния компенсации углеводного обмена (по уровню гликозилированного гемоглобина, пре- и постпрапдиальной гликемии).

2. Для адекватного контроля уровня гликемии у пациентов, подвергающихся реваскуляризации миокарда, особенно в группе риска по нарушениям углеводного обмена и хирургических вмешательствах в условиях ИК, рекомендуем использование метода непрерывного мониторирования глюкозы на этапах оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде.

3. При кардиохирургических вмешательствах наилучшая работа прибора, удобство контроля показателей мониторинга глюкозы отмечаются при фиксации сенсора слева от VII шейного позвонка в области трапециевидной мышцы спины.

4. При невозможности использования прибора НМГ, контроль гликемии рутинными методами исследования рекомендуется осуществлять на всех основных этапах оперативного вмешательства казвдые 15-30 мин, в реанимационном отделении - каждые 30 мин -1 час, при переводе в отделение - каждые 4 часа.

5. Изменяющийся уровень глюкозы крови целесообразно использовать для оценки степени метаболических сдвигов в периоперационном периоде.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оптимизация ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа, на этапах искусственного кровообращения с использованием системы непрерывного мониторирования глюкозы / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2006.-Т.7.- №3.-С.213.

2. Оптимизация ведения больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа во время реваскуляризации миокарда / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,-2006.-Т.7.-№3.-С.203.

3. Особенности ведения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа на этапах реваскуляризации миокарда / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М, Завалихина Т.В. // Материалы российского национального конгресса кардиологов. М.,-2006.-С. 95-96.

4. Рациональный подход к ведению больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа на этапах реваскуляризации миокарда / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М, Завалихина Т.В. // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2006.-Т.7.- №5. -С.52.

5. Непрерывный мониторинг глюкозы у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа, оперируемых в условиях искусственного кровообращения / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2007,-Т.8.-№3.-С.176.

6. О некоторых аспектах выбора метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС, страдающих сахарным диабетом / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М, Завалихина Т.В. // Креативная кардиология.- 2007.- № 1-2,- С.167-177.

7. Возможности использования системы непрерывного мониторирования глюкозы в периоперационном периоде у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, оперируемых в условиях искусственного кровообращения / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М II Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2007.-Т.8.-№6.-С.275.

8. Новые технологические возможности в лечении сахарного диабета в условиях кардиохирургической клиники / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2008.-Т.9.-№3 .-С. 167.

9. Оптимизация ведения больных сахарным диабетом 2 типа на этапах реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения с использованием системы непрерывного мониторирования глюкозы / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Материалы четвертого Всероссийского диабетологического конгресса.М.,-2008-С. 158.

10. Современные методы диагностики в периоперационном периоде у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа в условиях кардиохирургической клиники / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е.,

Магомедова Н.М // Материалы конф. Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов. С-Пб.,-2008.-Т.14.- №1.- С.55-56.

11. Коронарные интервенции у больных с сахарным диабетом 2 типа: эффективность и безопасность. / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Завалихина Т.В., Магомедова Н.М // Креативная кардиология,- 2008 - № 1,- С. 55-66.

12. Контроль гликемии при операциях коронарного шунтирования: что является адекватным / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М // Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакудева РАМН.-2008,-Т.9.-№1.-С.283.

13. Гипергликемия как независимый фактор риска осложнений и смертности у пациентов, подвергающихся сердечной хирургии / Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М, Завалихина Т.В., Гегечкори Н.Р. // Креативная кардиология. - 2008.-№ 2,-С.34-46.

Подписано в печать:

10.09.2009

Заказ № 2682 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru