Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Некоторые клинико-метаболические особенности течения рецидивирующего бронхита у детей Эвенкии

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Красноярская государственная медицинская академия

Р Г Б ОД

[ ? ОЕВ На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Елена Ивановна

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ ЭВЕНКИИ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск, 1990

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Е. И. ПРАХЙН; доктор медицинских наук В. П. ТЕРЕЩЕНКО.

доктор медицинских наук, профессор В. П. СОРОГИН; доктор медицинских наук, профессор Л. Б. ЗАХАРОВА.

Новосибирский медицинский институт.

Защита диссертации состоится «

„ .{О

1996 года

часов на заседании диссертационного сонета

(К 084.47.01) при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «_

1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

3. П. Гончарук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Патология органов дыхания и прежде всего бронхиального дерева, составляет одну из самых распространенных причин общей заболеваемости • детей (Каганов С.Ю.'и др. ,1992). При этом существенная роль среди различных ин-фекционно - воспалительных процессов в бронхолегочной системе у детей принадлежит рецидивирующему бронхиту (Матвеева Л.А.,1983; Артамонов Р.Г.,1986; Рачинский C.B. и др. ,1987; Гавелов С.М., 1995). Данное заболевание вносит значительный вклад и в формирование хронических болезней органов дыхания 'Tie в зрелом возрасте (Корепанов A.M.,1983; Киршин Г.И.,1984; Богданова A.B. и др.,1984,1987; Мозалевский А.Ф. и др.,1991; Антонов Е.П. и др. ,1995). Особую актуальность рассматриваемая проблема имеет* в условиях Крайнего Севера, в силу сохраняющихся на стабильно высоком уровне, показателей респираторной заболеваемости детей.

В патогенезе рецидивирующего бронхита (РЕ) большое место отводится поражению регуляторных систем на уровне клетки и ее мембраны (Сорогин В.П. ,1987; Гавалов С.М..1990; Дурйгин А.Н., 1994). На Крайнем Севере вследствие специфики экстремальных влияние создаются предпосылки для усиленного вовлечения в патологический процесс клеточных и субклеточных структур организма ребенка (Неязов В. А. , 1986; Терещенко В;П., 1992). Степень расстройства полимолекулярных механизмов и взаимосвязь этих изменений с клиническими проявлениями РБ может определяться и этническими особенностями исследуй ах популяций. •

Известны лишь единичные работы, посвященные изучению активности процессов дестабилизации клеточных- мембран в зависимости от климато-географической зоны проживания (Дурягин В.В.,1983; Сорогин В.П.,1984). Исследований особенностей мембранопатий при

РБ у детей различной этнической принадл. :ности, проживающих на Крайнем Севере, вообще не проводилось. Между тем оценка структурной' организации эритроцитарных мембран является существенным дополнением к характеристике механизмов метаболической адаптации у детей с РБ в зависимости от возраста, этнической принадлежности.

- • Цель исследования: выявить закономерности взаимосвязи клинических проявлений рецидивирующего бронхита и структурно-метаболического с стояния эритроцитарных мембран у детей различных возрастных и этнических групп, проживающих в Эвенкии.

, Задачи исследования: • '

1.Изучить клинические проявления РБ у детей Эвенкии с учетом возраста и этнической принадлежности.

2. Выявить индивидуальные и о.щие особенности биохимических и биофизических параметров, характеризующих мембрану при РБ у детей различных возрастных групп и этнической принадлежности.

3. Дать' характеристику состояния структурного фонда липидов у детей в зависимости от фазы, формы РБ.

4. Проследить корреляционные зависимсти между клиническими . проявлениями и показателями структурной организации клеточных

мембран у детей различных возрастных и этнических групп, болею-тих РБ.

Научная новизна. В результате проведенной работы были впервые изучены особенности клинико-функциональных проявлений РБ у детей различных этнических и возрастных групп Эвенкии.

Проведено комплексное исследование состояния мембранных липидов, текучести поверхностных и глубоких слоев мембран эритроцитов о учетом клинических особенностей: фазы, формы заболевания. Установлена различной степени выраженность дислипидемичес-ких нарушений в зависимости от возрастных и этнических особенностей больных РБ детей. При этом, новизной исследования явилось

выявление как общих для всех групп детей с РБ, в сравнении со здоровыми детьми, так и дифференцированных изменений структурной организации мембран эритроцитов и их взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

Этнические особенности при РБ проявлялись в снижении функционально-активных фракций фосфолипидов и их текучести при меньшей динамике уровня ЛФХ у детей эвенков. У школьников с РБ отмечена большая выраженность мембранодеструктивных появлений, обусловленных обеднением мембран эритроцитов основными фракциями фосфолипидов, значительными биофизическими нарушениями.

Практическая значимость. Результаты исследования выявили закономерные особенности клиниро-функциональных проявле ий РБ у детей Эвенкии различных возрастных и этнических групп, а также взаимосвязь клинической характеристики болезни с состоянием одной из универсальных информационных систем организма - мембранных липидов. Это позволяет применять названный комплекс биохимических и биофизических исследований для уточнения вариантов течения, объективизации оценки динамики развития болезни^- ее прогноза.

На основании полученных данных о характере мембранопатоло-гии при РБ у детей обосновано назначение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, обладающего мембраностабилизиру-ющим действием.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований используются г лечебной работе клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН и Эвенкийской окружной больницы.

Апробация работы. Материалы исследований были представлены на итоговой конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1993), Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны материнства и детства" (Ха-

баровск, 1994), Втором международном l лмпозиуме фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии (Владивосток, 1994), Международной конференции " Город в Заполярье и окружающая среда" (Воркута, 1994), 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Конгрессе педиатров "Новые технологии в педиатрии" (Москва, 1995), Третьем Международном Симпозиуме Японско-Российского научного обмена по медицине (Осака, 1995).

Апробация гссертации проведена на объединенном заседании сотрудников Института медицинских проблем Севера и кафедр поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печаа них работ.

Положения. выносимые на защит;

1. Клинико-функционапьные проявления РБ имеют свои особенности среди детей различных этнических и возрастных групп Эвенкии. .

2. Структурно-метаболическое состояии эритроцитарних мембран при РБ в значительной с""шени определяется этнической принадлежностью и возрастом ребенка.

3. У детей Эвенкии с РБ различного возраста и этничестюй принадлежности наряду с индивидуальным» особенностями структурной организации эритроцитарных мембран имеются универсальные маркеры фазы и характера течения РБ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 отечественных и 72 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 24 таблицами.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ PABOTU.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты, полученные при экспедиционных исследованиях (19921993 гг.) 74 здоровых и 226 детей больных РБ в возрасте от 2 до 14 лег пришлого и коренного (эвенки) населения Эвенкии, проживающих в четырех населенных пунктах : п.Тура, п.Байкит, п.Полигус, п.Суринда.

Все дети с РБ были разделены на две возрастные пуппы: I группа (дошкольников) объединяла 147 детей в возрасте от 2 до 7 лет; II группа (школьников) состояла из 79 четей, в возрасте от 8 до 14 лет. Пришлое население представили 142 ребенка, коренное - 84 ребенка. Среди больных деуей было 61,1Z мальчике- и 38.9Z девочек. Большинство (65%) обследованных составили дети дошкольного и младшего школьного возраста. В фазу обострения наблюдалось 129 детей, в фазу ремиссии - 97 детей, в обе фазы РБ - 21 ребенок. В качестве контрольной группы в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах-Эвенкии обследовало 38 дошкольников и 36 школьников, преимущественно второй группы здоровья. Среди них преобладали дети пришлого населения (55,4Х,), в сражении с эвенками (44,6Х); девочек было 54,27., мальчиков -45,97..

Клинический диагноз формулировался в соответствии с "Классификацией неспецифических бронхолегочных заболеваний у детей" (1981), дополнений к ней (Ширяева К.Ф.,1984; Богданова A.B., 1984; Гавалов С.М.,1984; Ar -амонов Р.Г.,1987; Рывкин А.И. и др., 1995) с выделением фаз: обострение, ремиссия; форм: простая, обструктивная. Фаза заболевания подтверждалась лабораторными показателями активности воспалительного процесса.

Функция внешнего дыхания исследована у 127 детей с РБ и 56 здоровых детей на компьютерном спироанализаторе "Spüovit" (Швейцария) и у 108 больных РБ и 86 здоровых детей - на пневмо-

тахометре ПТ-2 (совместно с к.м.н.Куртасс зой Л.М.). Функциональные исследования осуществлялись в соответствии с методическими рекомендациями Ширяевой И.С. (1976) и рекомендациями по стандартизации легочных функциональных тестов Европейского Респираторного Общества (1994). С целью выявления латентного бронхоспазма 64 детям с РБ проведена функциональная проба с беротеком и пнев-мотахометрия с физической нагрузкой. У 80 больных РБ определен уровень общего IgE (исследования проведены в лаборатории иммуно-генетики к.м.н Шашило Е.В.).

По показаниям болыше консультировались фтизиатром, оториноларингологом, аллергологом, иммунологом, кардиологом, гастроэнтерологом; часть детей с РБ (142) дополнительно обследовались в клинике Института медицинских проблем Севера.

Изучение липидного спектра у ,4 здоровых детей и 184 больных РБ строилось на системе анализов мембран эритроцитов. Использовалась методика, разработанная Ростовцевым В.Н.и Резником Г.Е.(1982), включающая тонкослойную хроматографию фракций нейтральных липидов (HJI) - общих фосфолипидов (ОМ), свободных жирных кислот (СЖК), свободного холестерина С"X), триацилглицеридов (ТАГ) и фосфолипидов - фосфатидилхолина (ФХ), фосфатидилзтанола-мина (ФЭА), фосфатидилсерина и фосфатидилинозитола (<ХС и ФИ), сфингомиелина (СМ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ) при базовом определении уровня общих липидов (ОЛ) сульфофосфованилиновым методом. Вычислялись интегральные коэффициенты: СЖК/ТАГ, СХС/ОФЛ, СМ/ФХ, ФХ/ФЭА, ЛФХ/ФХ и величина окисляемости липидов (ВОЛ).

Физико-химические свойстьа эритроцитарных мембран : аследо-валисъ методом флюоресцентной спектроскопии на спектрофлюоримет-ре "Hitachi", с определением текучести глубоких слоев мембран эритроцитов по флюоресценции зонда пирен и текучести поверхностных структур мембран по поляризации флюоресценции зонда АНС по методу, предложенному Владимировым Ю.А. и Добрецовым^Г.Е.(1980).

- 7 -

Показатели оценивались в относительных единицах.

В комплекс лечебных мероприятий 13 детям в фазу обострения РБ была включена лазеротерапия. Использовалась лазерная установка "Узор" с длиной волны 0,89 мкм. За один сеанс лечения при максимальном режиме излучения проводилось освещение ротоглотки (экспозиция 60 сек) и поверхности кожи, соответствующей проекции главных бронхов со спины (4-7 грудные позвонки) с экспозицией на одно поле 120 сек. На один сеанс суммарная доза лазерном энергии составила 6,0 Дж, экспозиция - 300 сек. Курс лечения составил 5-7 сеансов в зависимости от динамики патологического процесса.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на IBM PC/XT-286 методом вариационной статистики v математического парного корреляционного анализа с использованием пакета прикладных программ "Statgraf".

Результаты исследования и их обсуждение.

Обобщение данных анамнеза жизни и болезни у детей с РБ выявило, что формированию РБ, определяя доклинические мембранные нарушения, способствуют: семейная предрасположенность к брон-хо-легочным заболеваниям (38,94+5,192 наблюдений), патология бе-реме шости и родов (62,39+4,081), частые острые респираторно-вирусные инфекции (82,74+6,322) и другие, сочетанные.в 82,30+2,81Z *

случаях преморбидные состояния. Несомненное значение имеют факторы, усугубляющие нарушение иммунонейроэндокринного гомеостаза у больных РБ: хронические очаги инфекции у детей (84,51+2,622) и в их семьях (70,35+3,622); социальные: пассивное (78,76+3,072) или активное (12,82) курение, неудовлетворительные жилишло-бытовые условия (68,14+3,75%), нерациональное питание (9^,26+2,082). Детям эвенков с РБ свойственна более высокая наследственная отя-гощенность хроническими воспалительными заболеваниями легких со стороны матери (в 1,2 раза) или обоих родителей (в 1,3 раза), что формирует неблагоприятный генеалогический фон. У них. чаще

отмечалась сопутствующая хроническая о*, .говая инфекция, в том числе и у членов семьи (р<0,05), представляющих потенциальный источник постоянного инфицирования.

Течение РБ характеризовалось сезонностью: наибольшее количество обострений приходилось на холодное время года. Средняя кратность обострений заболевания в год варьировала у дошкольников от 3 до 7 раз (в среднем, 4,60+0,22), у школьников составляла 2-4 раза (в среднем, 2,54+0,12). Средняя длительность обострения у дете I группы - 20,86+0,84 дней, у детей II группы -45,27+2,45 дней. У детей эвенков отмечалась более редкая кратность обострений при более выраженной длительности их течения.

В структуре РБ преобладала обструктивная форма (56,59+5,82). Однако, у детей эвенков последняя диагностиров. лась в обеих возрастных группах, в среднем, в 1,5 раза реже, чем у детей пришлого населения. Из клинических признаков обострения РБ больший удельный вес имели умеренно выраженные симптомы интоксикации (86,05+3,3%), кратковременное повышение температуры до субфебршшных значений (54,26+5,9%), влажный кашель (чаще равномерный в течение дня) с отделением небольшого количества мокроты (62,79+5,4%) слизистой или слизисто-гнойной, сухие и непостоянной локализации влажные хрипы (49,61+6,2%). Превалирование влахного кашля и описанной физикальной картины у обследованных детей, особенно эвешсов, может быть обусловлено исходной повышенной проницаемостью биомембран, гиперплазией се1феторных желез бронхов (Крылов В.И. и др.,1985; Казначеев В.II. и др. ,1980).

Клинически часто выявляемыми в период ремиссии боле. :Ш были симптомы хронической интоксикации (84,54+3,99%), жесткое дыхание (68,0+5,7%). Несмотря на отсутствие реакции со стороны гемограммы у 31 ребенка, в основном II группы, отмечался эпизодический кашель, из них у 29% детей - влажный, с отделением небольшого количества слизистой мокроты, преимущественно по утрам. Это сви-

детельствует о состоянии нестабильной клинической ремиссии для них и отражает снижение репаративной способности бронхиальных структур на фоне вялотекущего воспалительного процесса, что было подтверждено Сорогиным В.П. (1984).

При рентгенологическом обследовании в период обострения заболевания у всех детей отмечалось усиление легочного рисунка, у 87,6+3,IX больных - расширение и деформация корней легких. 3 фазу ремиссии полной ликвидации названных изменений не н^тупало" у 77,3+4,87. больных. Исследование функции внешнего дыхания в фазу обострения выявило нарушение бронхиальной проходимости (чаще умеренное) у 717. детей I группы и у 87,2% детей II группы. Нормализация показателей в фазу ре миссии отмечалась у бо-пмпинства детей, однако у 197. из них, в основном II группы, оставались умеренно сниженными 0ФВ1 или МВЛ.

У школьников, в сравнении с дошкольниками, рецидив бронхита характеризовался меньшей остротой, преобладанием влажного кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты (р<0,05), пролонгирован-ностью основных клинических проявлений рецидива. У детей коренного населения, в сравнении с детьми пришлого населения, в обеих воз; четных группах отмечалась замедленная динамика инфекцион-но-воспалительного процесса и большая степень нестабильной клинической ремиссии.

Проведенные биохимические исследования позволили выявить общие признаки поражения мембран и оценить индивидуальные различия. Универсальными преобразованиями мембран эритроцитов у детей Эвенкии с РБ явились: уменьшение общего содержания фосфолипидов, накопление ЛФХ, СЖК, СХ, нарастание асимметрии теку^ сти поверхностных и глубоких слоев биомембран (рис.1,2).

У дошкольников в фазу обострения РБ значительно повышенные лизоформы фосфолипидов, выраженная липолитическая направленность обмена обусловливали остроту клинических проявлений болезни. Од-

I II

сжк

I и СЖК/ТАГ

Рис.1 Содержание нейтральных I. пидов в мембранах эритроцитов дошкольников (I) и школьников (II) Эвенкии в контроле (А), в фазу обострения (В) и фазу ремиссии (С) рецидивирующего бронхита. Примечание: Достоверность различий со здоровыми детьми: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.-

I и ФХ

' - <•

ФЭА

I и

4С+ФИ

Рис.2 Содержание фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов дошкольников (I) и школьников (II) Эвенкии в контроле (А), в фазу обострения (В) и фазу ремиссии (С) рецидивирующего бронхита. •

Примечание: Достоверность различий со здоровыми детьми: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

новременно отмечалось и более высокое содержание стабилизирующих клетку соединений, что в фазу ремиссии способствовало нормализации уровней ОФЛ, СХ и меньшим изменениям физико-химических свойств клеточных мембран, определяя преобладающий выход воспалительного процесса в бронхах в полную клиническую ремиссию.

Особенности модификации мембранных липидов у школьников характеризовались большим снижением уровня ОФЛ, увеличением содер-

г

жания СЖК, значительным нарушением соотношения СХ и ОМ, снижением текучести глубоких слоев мембран эритроцитов. Подобная динамика биофизических параметров субклеточных структур определяется как возможная причина хронизации патологического процесса (Вельтищев Ю.Е. ,1982; Крылов В.И.и др.,1989). Более выраженная структурная недостаточность клеточных мембран у школьников способствовала пролонгированное™ течения рецидива и меньшей репа-ративной возможности в фазу ремиссии РБ.

Но прежде всего, индивидуальные различия структурной организации липидного бислоя мембран эритроцитов определялись этнической принадлежностью детей. У детей коренного населения в фазу обострения отмечались более низкие, в сравнении с детьми пришлого населения, уровни ОФЛ и высокие показатели СХ, СЖК, интегральных коэффициентов СХ/ОФЛ, СКК/ТАГ, значительнее изменялись и физико-химические свойства. Вероятно, названные особенности ли-пидных преобразований и определяют больший срок клеточной репарации и медленную редугадию клинических проявлений патологического процесса у эвенков.

Изменения липидного обмана в мембранах больных детей характеризовались, с одной стороны, однонаправленностью в' динз.шие течения заболевания и, с другой стороны, вариантами структурно., преобразований мембран в соответствии с цикличностью РБ. Послед-н з более ярко проявлялось у дошкольников. У школьников, наряду с уменьшением степени разнонаправленное™ показателей клеточного

метаболизма в фазы РБ, отмечалось накопление в мембранах эритроцитов маркеров дестабилизации, свидетельствующих о снижении резерва компенсаторных способностей организма детей.

В период обострения РБ повышенное количество СЖК у детей, особенно I группы (при более интенсивных у них процессах липоли-за), служит резервом для восполнения энергетической задолженности организма, а также источником синтеза фосфолипидов, который в динамике болезни может реализовать возможность адаптивного обновления фосфолипидного состава мембран клеток, в том числе, бронхолегочной системы (Алимова Е.К. и др.,1975; Krüh J.,1979; Barenburg J.,1992; Shermann Р.,1992). Длительное накопление данной фракции, отмеченное у эвенков и школьников пришлого населения, может выступать дополнительным повреждающим клетки фактором - обеспечивать легкие постоянным субстратом для процессов переокисления липидов, нарушать функционирование поверхностно-активных элементов сурфактанта (Проваторов В.М. и др.,1994; Scott J.,1992), поддерживая тенденцию к затяжному течению. СЖК могут нарушать тканевые окислительные процессы с разобщением дыхательной цепи и фосфорилирования (Крылов В.И. и др.,1985; Панин Л.Е.,1981), что является главным условием появления перекисных соединений (Клембовский А.И. и др., 1984). Это подтверждается и усилением обратной корреляционной связи между уровнем текучести глубоких слоев мембран и количеством СЖК от г—0,45 - у дошкольников до г—0,59 (р<0,001) - у школьников.

Повышение при РЁ уровня СЯК при одновременном накоплении лизоформ, являющихся поверхностно-активными веществами, уменьшающими потенциал электрического пробоя мембран (Абилов Б.А. и др.,1991; Лопухин Ю.М. и др.,1983), свидетельствует о значительной активации фосфолиполиза.

Стабильное снижение суммарного уровня фосфолипидов, преимущественно за счет ФХ и ФЭА в фазу обострения РБ, может быть

обусловлено не толыто включением в легочной ткани этих богатых энергией фосфорных соединений в процессы катаболизма, повышенным расходом на образование медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и т.д.), расщеплением под действием активированных фосфолипаз, но и угнетением активности ферментов начального этапа биосинтеза фосфолипидов, особенно при длительном течении заболевания. Высокое содержание ФИ и ФС у детей I группы в услови-

/

ях выраженного нарастания лизолецитина, очевидно, стабилизировало их мембраны. Уменьшение количества ФХ, ФС и ФИ, учитывая их высо1сие репаративные способности, при меньшей динамике ЛФХ, у детей с РБ II группы является отражением интенсификации мембра-нодеструктивных изменений, прежде всего за счет перекисного компонента. Сохраняющееся на низком уровне содержание ОМ в период ремиссии РБ свидетельствует, что физиологическая активация эндогенных фосфолипаз, ферментативного и аутопвреишсления в результате срыва адаптационных реакций, сменяется патологической. Незначительная динамика СМ у детей с РВ, очевидно, определяется меньшей активностью данной фракции в обменных реакциях (Разин А.С. и др.,1986). Однако выявляемая корреллпциоиная связь между СМ и ЛФХ (у дошкольников - г-+0,47,р<0,05, у школьников -г-+0,55, р<0,01) указывает, что постоянный уровень С!,), обладающего способностью к электрической изоляции клеток, определяет стабилизацию липидной фазы мембран.

Выявленные нарушения состава структурных липидов клеточных мебран при РБ, свидетельствующие о несостоятельности сурфактант-ной системы и возможном снижении ее антибактериальных свойств, подтверждаются результатами исследований Волковой М.Й.(1900)» Дурыгина А.Н. (1993), Княжевой Н.Н.(1991), Ларюшкиной P.M. ti др.(1991).

Повышение уровня мембранного холестерина, особенно свойственное дошкольникам и школьникам пришлого населения, является

компенсаторным механизмом. Вероятно, при снижении уровней ОФЛ у больных детей (в том числе ФХ, локализующегося преимущественно на поверхности мембран) холестерин, в це^ях стабилизации биофизических нарушений перераспределяется между ее слоями. Это подтверждает усиление корреляционной взаимосвязи текучести поверхностных слоев мембран и содержания' СХ (в I группе г-+0,43 р<0,01, во II группе г-+0,54,р<0,002). СХ активирует митоз, синтез стероидов, стабилизирует обмен интрацеллюлярного кальция, увеличивая электрическую стабильность мембран, снимает не только последствия перекисного окисления, но тормозит и сам процесс ли-попероксидации (Лопухин Ю.М.,1983). Последнее, судя по характеру корреляционной связи СХ и СЖК у детей I группы (г-+0,77,р<0,001) и II группы (г-+0,59, р<0,001), более свойственно первым.

Описанные преобразования мембран эритроцитов у детей с РВ, по-видимому, обусловленные оксидантно-антиоксидантным дисбалансом, приводят к снижению электрической стабильности, изменению биофизических параметров мембран и могут определять дефекты межклеточных связей, функционирование мембраносвязанных ферментов. Подтверждением этому является изменение текучести бислоев мембран, как в фазу обострения, так и ремиссию болезни. Выявленные мембранопатологические изменения в эритроцитах при РБ могут способствовать нарушению их микрореологических свойств, что подтверждается данными Сорогина В.П.(1984).

При обструктивной форме РБ, в сравнении с простой формой, наряду с нарастанием ¡в мембранах ЛФХ (р<0,05), отмечалась гипо-липидемия, преимущественно за счет СХ (р<0,05), ФХ (р<0,01), ФЭА (р<0,01). По-видимому, данное сочетание является предрасполагающим фактором для реализации механизмов обструкции. При этом у детей пришлого населения значительно снижался предшественник кортикостероидов - СХ, у эвенков - ФХ. Параллельно с этим, в мембранах первых компенсаторно нарастал СМ, у вторых - ФС и ФИ.

Очевидно, увеличение ЛФХ при обструктивной форме РБ носит и защитный характер: поддерживает на должном уровне содержание ли-пидного фосфора. Ведь снижение последнего определяется одним из механизмов развития хронических обструктивных заболеваний легких (Flaccadori E.et al.,1990).

У детей с признаками нестабильной клинической ремиссии отмечалось нарастание содержания лизоформ (р<0,01) и их соотноше-

/

ния к ФХ (р<0,01), что может приводить к лабилизации клеточных мембран с последующим высвобождением протеолитичесгам ферментов (Алимова А.К. и др.,1975; Глвалов С.М. и др.,1984). Подобные молекулярные нарушения, возможно, формируют и ультраструктуриыо изменения слизистой бронхов, способствуя длительному персистиро-ванию бактериальной флоры.

Содержание лизоформ в мембранах эритроцитов в период обострения РБ было более высоким 7 эвенков, но только у них в период ремиссии отмечалась нормализация уровня ЛФХ. Последнее, вероятно, является компенсаторно-приспособительной реакцией в условиях сравнительно интенсивной перестройки мембранных липидов. У детей пришлого населения в возрасте 2-7 лет уровень ОФЛ достоверно отличался от контроля, к 8-14 годам происходила его нормализация, у детей же коренного населения наблюдалась обратная тенденция: с возрастом нарастал дефицит ОФЛ, являющихся субстратом для синтеза специфических иммуноглобулинов и участвующих в реализации иммунного ответа клетки (Дидковский Н.А. и др.,1990; Agostini С. et al., 1990; Thompson R.A.et al.,1995).

По-видимому, у детей коренного населения в 2-7 -летнем возрасте исходные возможности биохимической адаптации клеточных мембран более благоприятны: эвенкам нужно приложить меньшие пи глубине усилия, чтобы в острую фазу РБ скомпенсировать энергетическую задолженность организма, в период ремиссии - стабилизировать липидный обмен. В динамике РБ отмечаются клеточные маркеры

истощения функциональных резервов, более глубоких нарушений го-меостаэа, обусловленных, в том числе, снижением качества регулирования при отмечаемой у них тенденции к затяжному течению болезни. Одним из многих факторов, определяющим особенности фонового липидного обмена, возможно, явился переход коренного населения на европейский образ жизни,. в> том числе на несвойственный им характер питания и одежды.

У детей пришлого населения РБ протекал более остро. У большего числа из них (24% против 17% коренного населения) наблюдалось пролонгированная (6-8 месяцев) ремиссия РБ, несмотря на сохраняющуюся разбалансировку показателей структурных липидов мембран. Это свидетельствует о большей динамичности организма детей пришлого населения, гибкости липидного обмена, определяющих способность дать хоть и более бурную, но быструю реакцию, что может приводить к-формированию определенной адаптации и к инфекционному возбудителю.

Выявленные количественные и качественные изменения состава клеточных липидов: дефицит глицеролфосфатидов, накопление дестабилизирующих соединений, сопровождаемые изменением физико-химических свойств мембран, явились обоснованием для включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий 13 детям с РБ курса лазеротерапии, что основывалось на данных Гайдашева Э.А.и др.(1991), Корепанова В.И. (1994) о стабилизирующем действии лазерного излучения на структуру клеточных мембран.

Клинически положительный эффект данного метода лечения наблюдался у большинства детей, что проявлялось в урежении частоты кашля и количества отделяемой при нем мокроты. У одного ребенка отмечалось значительное купирование симптомов бронхита в течение недели после начача лечения. Наряду с клиническим улучшением в мембранах больных детей увеличивалось содержание суммарных фос-фолипидов, уменьшались интегральные коэффициенты - СМ/ФХ

(р<0,01), ЛФХ/ФХ (р<0,01). Регистрировалось и снижение текучести товерхностных слоев мебран эритроцитов. Уменьшение уровней СЖ (р<0,05), СЖК/ТАГ(р<0,05) свидетельствует о стихании липолити-1еских процессов. Обогащение мембран ФХ, содержащих« преимущест-зенно ненасыщенные жирные кислоты, а также значительное уменьшение соотношения ЛФХ/ФХ и ЛФХ (р<0,05) при накоплении ФЭА, указы-зает на преобладание факторов, стабилизирующих клеточные мембра-

у

¡и над элементами деструкции, в частности процессами переокисле-шя липидов.

вывода

1. Универсальными призншсами дестабилизации липидного слоя леыбран у детей в фазу обострения РБ являются: уменьшение общего зодерж^ния фосфолипидоз н их основных фракций, накопление СЖ, 1ФХ, увеличение асимметрии текучести поверхностных и глубоких злоев мембран при одновременном повышении мембраностсбилизируа-цего СХ.

2. Характер структурной модификации липидного бислоя мемб-эан эритроцитов определяется этническими особенностями организма ребенка. Для детей эвенков характерна большая выраженность мемб-эалодестабшшзирующих проявлений ( в фазу обострения), неточные критерии медленной репарации ( в фазу ремиссии), что коррелирует з пролонгиропанность» ¡«линическнх признаков РБ у этой'группы детей в сравнении с детьми пришлого населения.

3. Возрастные особенности структурной организации липидного Эислоя мембран эритроцитов состоят п преобладании деструктивных процессов у школь нгасов: относительный дефицит глицеролфосфати-» цов, преимущественное снижение текучести глубоких слоев при компенсаторно низком уровне ЛФХ сочетается с вялотекущим характером -Б, сохранением респираторной симтоматики в фазу ремиссии болезни.

4. При обструктивной форме РБ изменения биохимических параметров характеризуются преимущественной потерей мембраной функционально активных фосфолипидов - ФХ и ФЭА, замещением их лизо-формами при параллельном нарастании мембраностабилизирующих соединений - СМ либо ФС и ФИ в зависимости от этнической принадлежности детей.

5. Между длительностью клинических проявлений заболевания и нарастанием мембранодестабилизирующих показателей имеются умеренные и средне выраженные прямолинейные корреляции.

6. Лазеротерапия является одним из эффективных лечебно-профилактических мероприятий, которое уменьшает проявления дестабилизации клеточных мембран за счет репаративной перестройки фосфолипидного слоя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам и медицинским работникам ФАП, участковых больниц, ЦРБ и окружной больницы Эвенкии в профилактической работе следует учитывать высокий риск заболеваний РБ среди эвенков, а при установлении диагноза РБ - неблагоприятный прогноз по длительности течения и динамике болезни.

Р.. Учитывая выявленные метаболические нарушения в липидном спектре мембран эритроцитов у детей, болеющих РБ, практическому здравоохранению северных регионов Сибири предложено дополнять клинико-функциональное обследование детей методами оценки мемб-ранодеструктивных процессов, позволяющих уточнить характер течения РБ' и индивидуальную необходимость коррекции метаболизма клеточных мембран.

3. В качестве варианта выбора, повышающего эффективность лечения рецидива заболевания и улучшающего прогноз, целесообразно использовать доступный для лечебно-профилактических учреждений метод лазеротерапии.

4. Рекомендуется включение в питание детей о РБ, проживающих в Эвенкии, продуктов,- содержащих оптимальное соотношение жирных кислот и фосфолипидов, обладающих мембран остабиливирующими свойствами.

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильева Е.И. Характеристика структурных липидов и микровязкости мембран эритроцитов у детей с рецидивирующим Оронхи-

/

том,проживающих в Эвенкии // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Тез.докл.междунар.науч.-практ.конф,- Хабаровск, 1094. - С.131.

2. Прахин Е.И., Терещенко В.П., Васильева Е.И. Экологические аспекты патогенеза рецидивирующих бронхитов у детей азиатского Заполярья // Город в Заполярье и окружающая среда: Тез.Дикл.междунар.конф.- Воркута, 1994,- С.78.

3. Прахин Е.И., Терещенко В.П., Васильева Е.И. Клеточно-мо-лекулярные диагностические критерии предрасположенности к реци- ■ дивирующим бронхитам у детей различных регионов Сибири // Второй междунар.симпоэ. фонда медицинского обмена Японии, Россини стран Северо-Восточной Аеии: Tee.докл. - Владивосток, 1904.-С.182.

4. Васильева Е.И., Куртасова Л.М. Частота встречаемости факторов риска среди детей с рецидивирующим бронхитом, проживающих в Эвенкии // Науч. конф. ин-та мед.проблем Севера СО РАМН за 1993 год: Tea. докл.- Красноярск, 1995. - С.67

5. Васильева Е.И. Липидный состав мембран эритроцитов у детей с рецидивирующим бронхитом // Науч. конф. ин-та мед.проблем Севера СО РАМН за 1993 год: Тез. докл.- Красноярск, 1995. - С.66

6. Васильева Е.И. Особенности течения рецидивирующих броь хитое у детей Эвенкии // 5-й Национальный конгресс по болеаням . с ганов дыхания.- Москва, 1995.- N 1272.

7. Прахин E.i:. , Терещенко В.П., Васильева Е.И. Показатели

липидного спектра мембран эритроцитов в общей клинической оценке рецидивирующих бронхитов у детей северных регионов // Новые технологии ï педиатрии: Матер, контр, педиатров.- Москва, 1995.-С.335-336.

8. Prachin ЕЛ., Tereschenco Y.P., Vasilyeva Е.1. The characteristic of the structural ' erithrocite membranes under relapsing bronchopulmonary disease in children // The Third Intern. Sympos. Japan -.Russia Med. Exchange Foundation.- Osaka, Japan, 22-23 June, 1995.- Osaka (Japan), 1995.- P. 73.

Полиграфпредприятие "Сибирь", заказ N 1299. Тиран 100 ЭКЗ.