Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Рецидивирующие респираторные заболевания у детей первых семи лет жизни (диагностика, лечение, реабилитация)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ Р Г Б ОД МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

1 А АВГ 1995

На правах рукописи

ИЛЬИНА Нина Нарановна

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ СЕМИ ЛЕТ ЖИЗНИ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита -1995

Работа выполнена в Читинском государственном медицинском институте.

Научные консультанты: засл. деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор мед. наук, профессор В.Н. Иванов,

доктор медицинских наук, профессор И.М. Воронцов.

Официальные оппоненты: засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор K.M. Сергеева,

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Пайков, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Александрова,

Ведущая организация - Государственный научный центр пульмонологии, детское отделение МЗМП РФ, г. Санкт-Петербург.

Защита состоится « » ! г. На заседании дис-

сертационного совета Д 084 12.01 Санкт-Петербургской медицинской академии (г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь специализированного совета к.м.н., доцент

В. Л. Лисс

Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий произошли значительные изменения в структуре бронхолегочной патологии детского возраста. Рост техногенного загрязнения окружающей среды отразился на частоте, особенностях клинических проявлений и исхода заболеваний. Критерии диагностики экологически обусловленных заболеваний органов дыхания, разработка методов их терапии, профилактики представляют новое направление в современной пульмонологии детского возраста (Рачинский C.B. 1986, 1989; Гавалов С.М. 1989; Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. 1992; Каганов С.Ю. 1990, 1992; Таточенко В.К. и соавт. 1992, 1994; Astarita С. et al, 1988; Boner A.L. et al, 1988; Jonig W. 1988; O'Connor L.T. et al, 1989).

Воздействие химических загрязнителей атмосферного воздуха на органы дыхания значительно усиливается в жестких погодно-клима-тических условиях и ведет к распространению патологии дыхательных путей и быстрой хронизации (Козлов В.К. 1985; Чучалин А.Г. 1989; Седов Р.К. 1990; Климова И.И. 1992).

В структуре заболеваемости на долю болезней органов дыхания среди детского населения приходится первое место (от 60,2 % до 82,0 %), тогда как у взрослых устойчива 3-ранговая позиция (Артамонов Р.Г. 1981, 1984, 1992; Альбицкий В.Ю., Баранов A.A. 1986; Путов Н.В. и соавт. 1985, 1987, 1992; Kelly W.J. et al, 1990).

Болезни органов дыхания занимают существенное место в структуре младенческой смертности, обусловливая от четверти до половины умерших в разных регионах (М.Я. Студеникин, 1988; H.H. Ваганов, 1988, 1990; И.И. Гребешева и соавт. 1988; В.И. Покровский, C.B. Прозоровский, 1989; С.Ю. Каганов и соавт., 1989; В.П. Дриневский, Л.Е. Камфорин, 1991).

Изучение ранней фазы формирования хронических бронхолегоч-ных заболеваний у детей признано особо важным направлением научных исследований в силу подверженности детей острым респираторным инфекциям и частым рецидивам вследствие незрелости защитных барьеров органов дыхания и систем организма (Д.И. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1977; К.Ф. Ширяева, 1984, 1987; В.В. Иванова и соавт. 1992; И.М. Воронцов, 1990; A.B. Богданова, 1992; Н.П. Шабалов, 1993; Chretien J. et al, 1984; Caims L. 1986; Cogswell I.I. et al, 1982).

Необходимой предпосылкой такого рода исследований является отбор популяции с повторными острыми и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, отмечающимися чаще всего у детей первых пяти лет жизни (В.И. Тышецкий и соавт. 1980; В.Ю. Альбицкий 1987; А.И. Ицкович и соавт. 1990). В процессе рецидивирования респираторной патологии важную роль играет инфекционный фактор и изменение иммунологической реактивности, определяющие течение и исход заболевания, в том числе хронизацию (В.В. Ботвиньева, 1985; В.В. Ботвиньева и соавт., 1988,1989; З.М. Михайлова, 1988; Bellanti J.A. 1977;

OrieN., Josephs S.H. 1984; Peterson R.K. 1984).

Нарушение нереспираторных функций альвеолярной ткани с развитием синдрома липопероксидации при бронхолегочных заболеваниях у детей в жестких климатических условиях Севера может являться одним из факторов их рецидивирования (В.И. Крылов и соавт. 1984; В.М. Олехнович 1988; В.Н. Иванов и соавт. 1989).

В изучении неспецифических заболеваний бронхов и легких у детей достигнуты определенные успехи для организации эффективной пульмонологической службы в стране. Однако развитие специализированных служб по зонам страны неоднозначно, поэтому развитие научных исследований по междисциплинарным проблемам охраны материнства и детства (ОМД) приобретает особую значимость в региональных условиях Сибири, где в силу территориальных, демографических и медико-социальных особенностей ограничены условия для организации специализированной медицинской помощи населению (А.Г. Чучалин, 1989). Соответственно детское здравоохранение Сибири испытывает необходимость в развитии специализации на уровне первичной медицинской службы, обеспечивающей значительный объем лечебно-профилактической помощи детям с патологией органов дыхания.

С этих позиций нами исследованы вопросы рецидивирующих заболеваний органов дыхания (РЗОД) у детей раннего и дошкольного возраста, составляющих основной контингент часто болеющих респираторными заболеваниями, и предложены пути решения медико-организационных вопросов регионального здравоохранения по рациональному лечению и оздоровлению таких детей.

Цель работы: разработка системы диагностических, лечебных, профилактических мероприятий у детей раннего и дошкольного возраста с рецидивирующими респираторными заболеваниями путем изучения факторов, предрасполагающих к их развитию, определения механизмов реализации клинических форм болезни, нарушений метаболизма и иммунореактивности.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое изучение структуры и распространенности болезней органов дыхания в течение 5 лет путем экспертной оценки документации и пролонгированного диспансерного наблюдения детей.

2. Определить долю болезней органов дыхания в структуре младенческой смертности в регионе.

3. Изучить факторы, способствующие рецидивам респираторных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста.

4. Изучить клинические признаки рецидивирующих заболеваний дыхательных путей у детей до 7 лет; обосновать клинические и параклинические критерии их дифференциальной диагностики в учреждениях первичной медицинской службы региона; определить роль показателей неспецифической реактивности в рецидивировании респираторных заболеваний.

5. Установить роль иммунологических и метаболических рас-гайств в генезе рецидивирующей патологии органов дыхания у де-1.

6. Обосновать методы противоинфекционной защиты и иммуно-эрекции рецидивирующей респираторной патологии у детей раннего юшкольного возраста.

7. Усовершенствовать медико-организационные мероприятия для зфилактики рецидивов и хронизации патолопш.

Новизна научных результатов. Впервые для массового исследо-[ия использованы скрининг-параклинические тесты для диагнос-:и рецидивирующих респираторных заболеваний у детей.

Впервые в регионе изучена распространенность болезней органов 4ания у детей, в том числе нозологий, обусловливающих инвали-ацию с детства.

Впервые в качестве дифференцирующих показателей при рециди->ующих заболеваниях дыхательных путей у детей разработаны ци-югические, бактериологические данные, характеризующие состоя: местной защиты органов дыхания.

Выявлены отличия в состоянии иммунореактивности по активнос-энзимов лейкоцитов, клеточного и гуморального звеньев при раз-с клинических формах рецидивирующей респираторной патологии с >единяющим признаком - снижением антиинфекционной устойчи-ти.

Определено, что рецидивирующая респираторная патология у де-проявляется дисбактериозом дыхательных путей. Установлены нарушения нереспираторных функций легких по типу опероксидации с повышенной экскрецией липидов, начальных и ечных метаболитов в конденсате влаги выдыхаемого воздуха у де-с рецидивирующими бронхитами.

Установлена эффективность фитотерапии по тибетской техноло-в лечении и профилактике обострений у детей с рецидивирую->1И респираторными заболеваниями. Практическая значимость работы:

1. Разработана региональная концепция снижения заболеваемости ;й раннего и дошкольного возраста патологией органов дыхания с влением групп риска для проведения индивидуальной и коллек-ной профилактики.

2. Определены нозологические формы рецидивирующей респира-ной патологии, что позволяет проводить дифференцированное лене и наблюдение с учетом предрасполагающих факторов.

3. Разработана доступная клинико-функциональная методика диа-лжи и оценки эффективности лечения детей с рецидивирующей шраторной патологией.

4. Разработаны организационные формы лечения, реабилитации ;й с рецидивирующей респираторной патологией с учетом регио-кных медико-социальных условий.

5. Внедрение фитотерапии по тибетской технологии в лечении и

вторичной профилактике обострений при рецидивирующей респираторной патологии у детей исключает полипрагмазию.

6. Разработаны показания для дифференцированной иммунокор-рекции в лечении детей с рецидивирующими бронхитами и бронхиальной астмой.

7. Показано, что непрерывное наблюдение и противорецидивное лечение детей, больных бронхиальной астмой и находящихся под угрозой заболевания ею, предупреждает формирование и прогрессиро-вание болезни.

Внедрение результатов работы. По результатам проведенных исследований предложена комплексная программа по снижению респираторной заболеваемости и младенческой смертности от управляемых причин в регионе. В работу учреждений первичной медицинской службы региона Читинской области и республики Бурятия внедрены методы диагностики, лечения и реабилитации детей раннего и дошкольного возраста. В специализированных центрах и отделениях определены показания для наблюдения детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. В восстановительном лечении детей раннего и дошкольного возраста использованы местные санаторные и оздоровительные учреждения, подтверждена результативность их работы. Практические результаты выполненной работы использованы в изданных методических рекомендациях. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы используются в программах обучения студентов педиатрического, лечебного факультетов и отделения усовершенствования врачей Читинского медицинского института, а также факультета усовершенствования среднего медицинского персонала при Читинском областном управлении здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Респираторные заболевания у детей до 7 лет являются доминирующими в структуре общей заболеваемости и их рецидивирующие формы регистрируются у детей с первого года жизни.

2. Факторами, предрасполагающими к рецидивированию респираторных заболеваний у детей до 7 лет, являются социальные, биологические и медико-организационные влияния.

3. Нозологическими формами рецидивирующих респираторных заболеваний у детей первых семи лет жизни являются сочетания вариантов поражения дыхательных путей, различных по генезу и клиническим признакам.

4. Показатели неспецифической реактивности при рецидивирующей респираторной патологии у детей проявляются местным дисбио-зом аутофлоры ротоглотки и снижением антиинфекционной резистентности по активности энзимов лейкоцитов.

5. При рецидивирующих бронхитах у детей по конденсату выдыхаемого воздуха определяются нарушения нереспираторных функций легких, свойственные синдрому пероксидации.

6. Региональные особенности обосновывают организацию специа-

лизированного лечения детей с рецидивирующей респираторной патологией в учреждениях первичной медицинской службы с комплексностью воздействия на этапах реабилитации.

7. Фитотерапия эффективна на всех этапах лечения детей с рецидивирующей респираторной патологией и оказывает иммуномодули-рующее действие.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Всесоюзном симпозиуме по биохимии (г. Алма-Ата, 1987), I Всесоюзной конференции «Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения» (г. Чита, 1988), на научно-практической конференции «Педиатрия: вопросы диагностики и лечения» (г. Чита, 1988), на I Всероссийской конференции «Актуальные проблемы пульмонологии» (г. Саратов, 1988), на Всесоюзной конференции «Научно-медицинские проблемы БАМ» (г. Якутск, 1989), на научно-практической конференции «Проблемы природопользования» (г. Чита, 1989), на региональной конференции «Формирование здоровья и профилактика его нарушений у детей и подростков Дальневосточного региона» (г. Благовещенск, 1990), на Ш международной научно-практической конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (г. Чита, 1991), на Всесоюзной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и детей-инвалидов» (г. Саратов, 1991), на Всероссийской конференции «Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники» (г. Чита, 1995).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на Ш страницах машинописи, иллюстрирована 58 таблицами, 3 схемами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 308 отечественных и 158 иностранных источников.

Содержание диссертации. Материал и методы исследований. За 5-летний срок методом экспертной оценки изучалась медицинская документация и осуществлялось проспективное наблюдение 9360 детей до 7 лет, из которых одну треть составляют дошкольники.

Критериями отбора детей для наблюдения являлись частота и длительность респираторного заболевания.

Для клинического скрининга при профосмотрах использованы единые карты обследования, анкеты для опроса родителей и параклинические тесты: цитограмма носового секрета и мазков-отпечатков со слизистой оболочки небных миндалин, исследование ауто-флоры глубоких слоев кожи в области тонзиллярных лимфоузлов и ротоглотки по методике H.H. Клемпарской, Г.А. Шальновой (1966), клинический анализ крови, реакция Манту и по показаниям рентгенограммы пазух носа и грудной клетки.

Из наблюдавшихся выделены 1230 детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, среди которых преобладают дети раннего возраста (75,0 %).

На специализированном этапе пульмонологического центра обследовано 1587 детей. Это позволило разработать лечебную тактику, объем диспансерного наблюдения, решить организационные вопросы их реабилитации с учетом региональных условий.

Объем клинического обследования включал, кроме общеклинических лабораторных исследований, следующие методы:

а) показатели неспецифической защиты: цитологию мазков-отпечатков со слизистой оболочки небных миндалин и мокроты; бакте-риограмму аутофлоры ротоглотки и глубоких слоев кожи на уровне тонзиллярных лимфоузлов; активность щелочной фосфатазы нейтро-филов и кислой фосфатазы лимфоцитов по методике Goldberg, Bark в модификации Р.П. Нарциссова (1970), миелопероксидаза нейтрофи-лов по Грехем-Кноллю;

б) этиологические: бактериограмму мокроты (п = 1272); вирусологические методом парных сывороток (п = 406); серологические РПГА, РСК на стрептококковый, стафилококковый антигены (п = 496);

в) функциональные: электрокардиографию (п =1587), компьютерную пневмотахографию;

г) иммунологические показатели 1 уровня у 143 детей, из них у 113 с определением Еа — РОЛ, Eg — РОЛ, Ет — РОЛ. Иммуноглобулины сыворотки крови по Manchini у 260; комплемент Сз, С4 радиальной иммунодиффузией у 49. ЦИК по методу Гашковой (п = 52). Скарификационные аллергопробы на бытовые и растительные аллергены (п = 102);

д) биохимические исследования крови включали тесты, характеризующие активность воспалительного процесса (протеинограмма электрофорезом с окраской бромфеноловым синим, п = 998), С - реактивный белок преципитацией в капиллярах и радиальной иммунодиффузией, п = 762); концентрация натрия и хлоридов в потовой пробе методом пилокарпинового ионофореза (п = 686); активность di -антитрипсина сыворотки крови по В.А. Шатерникову (1969) (п = 146); исследование в конденсате выдыхаемого воздуха гидропероксидов общих липидов по методу В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной (1983) с модификацией; количество общих лилидов изучали по унифицированным методикам с применением наборов Bio-Lachema-Test (ЧССР), концентрацию ТБК-активных продуктов исследовали по методу Ritabch А.Е. et al. (1968); антирадикальную активность определяли по модифицированному методу Е.Б. Спектор и др. (1984); спектр высших жирных кислот с экстрагированием по методу Folch et al. (1957) газожидкостной хроматографией Chrom-4 (ЧССР) и оценкой площади пиков (п=137).

Проведены рентгенограммы органов грудной клетки и придаточных пазух носа по показаниям (п = 1632) и бронхоскопия у 32 детей.

Контрольная группа представлена 37 детьми раннего возраста и 48 - дошкольного по критериям морфо-функционального состояния, отнесенным к I группе здоровья с определением параклинических тестов и показателей конденсата выдыхаемого воздуха.

Накопление репрезентативного числа детей (1230) с рецидивирую-[ими заболеваниями органов дыхания и непрерывное наблюдение за 37 в течение 5 лет (1986-1990 г.г.) позволили проследить прогноз и 1звитие форм XH3JI к подростковому и школьному возрасту.

Реабилитационные мероприятия детям с рецидивирующими заболе-шиями органов дыхания проводили в детских дошкольных учрежде-лях общеобразовательного типа (п = 257), ведомственного подчинены (п = 98), санаторного типа (п = 73), в восстановительном центре 1>еникс» (п = 37), санаторных учреждениях (п = 105) и загородном габилитационном отделении (п = 748). Эффективность оздоровления тределялась клиническими, функциональными, цитологическими, 1Ктериологическими методами оценки неспецифической реактив-эсти.

Показатели заболеваемости ресш!раторной патологией изучались з методике И.С. Случанко (1982). Факторы риска рецидивирующих ;спираторных заболеваний у детей определялись вычислением кри-;рия соответствия (Х2) и относительного риска, епараметрическими критериями Колмогорова-Смирнова (X) и Чу-зова (К) оценивалась эффективность лечебных и оздоровительных гроприятий.

Для обработки параметрических данных использована программа МДР, реализованная на ЭВМ PC/AT 286.

Результаты исследований. Респираторная патология у обследо-пшой популяции детей составляет 79,9 % в структуре общей забо-:ваемости. Заболеваемость болезнями органов дыхания (2065,8 на XX)) у детей раннего возраста на 37,2 % выше, чем у дошколыш-эв. Регистрируемая структура болезней органов дыхания у детей до лет отражает острую патологию дыхательных путей (93,2 %), что 5условлено состоянием специализированной службы в учреждениях ¡рвичного медицинского звена.

При скрининг-обследовании у 25,8 % детей выявлены рецидиви-/ющие респираторные заболевания с неоднозначным распределением ) возрасту и полу.

Рецидивирующие заболевания органов дыхания регистрируются у 8 % детей грудного возраста, у трети - второго и третьего годов изни с преобладанием у мальчиков до 2 лет, у четверти - дошколь-

IKOB.

Распространенность рецидивирующей респираторной патологии на XX) у детей первых 7 лет жизни составляет: носоглоточная хроничес-1я - 133,1; рецидивирующий бронхит - 30,1; рецидивирующий обс-)уктивный бронхит - 29,7; «малые» респираторные аллергозы -),4 и бронхиальная астма - 14,5. Из других форм XH3JI наблюдать первичная легочная гипертензия - 1 случай, болезнь Аэрза - 1, юническая пневмония - 2 случая, муковисцидоз - 2 случая.

В структуре рецидивирующей респираторной патологии преоблада-т заболевания верхних дыхательных путей (70,3 %), которые вклю-1ют вазомоторный ринит, хронический тонзиллит и риносинусопатии

аллергического, инфекционно-аллергического генеза. У трети детей рецидивирующие бронхиты регистрировались в сочетании с заболеваниями носоглотки.

Отмеченное согласуется с наблюдениями в других регионах (Н.С. Тюрина и соавт., 1989; Т.Н. Суковатых и соавт., 1989,1990; И.И. Жерносеков, 1990; Pennington I.E., 1984; Glesen W.P. et al, 1986; Gody D.T. et al, 1989).

По экологической характеристике Чита относится к территории с высоким уровнем загрязняющих веществ воздушного бассейна. Выявлено при этом сезонное трехуровневое распределение респираторной заболеваемости, обусловленное началом и концом сезонов года и регистрацией поллинозов в летнее время.

В распределении рецидивирующей респираторной патологии у детей первых 7 лет жизни не выявлена зависимость от экологического состояния района проживания. Она выше в сельских районах, что обусловлено микросоциальными условиями и образом жизни в семье.

У детей с рецидивирующей патологией органов дыхания выявлены 19 факторов, определяющих коэффициент заболеваемости. Из них высока доля влияния социальных и экономических факторов (р < 0,001), суммарный относительный риск в 1,6 раз выше, чем у эпизодически болеющих детей. Неблагоприятное течение внутриутробного развития с токсикозом второй половины беременности в 4,3 раза выше у детей с рецидивирующей респираторной патологией. У них выше в 7,6 раза частота родовых гипоксических повреждений нервной системы и в 1,9 раза врожденных трофических расстройств. Отмеченное влияло на последующую постнатальную адаптацию детей с увеличением в 2,4 раза метаболических нарушений, в 6,9 раз частоты перинатальных синдромов поражения нервной системы.

Медико-организационные факторы риска обусловлены комплексом профессиональных и управленческих дефектов в лечении распространенной патологии доклинического этапа и состоянием специализированной службы в регионе.

Корреляционная зависимость частоты рецидивирующих респираторных заболеваний от факторов социального и медико-биологического уровня показывает, что для снижения заболеваемости болезнями органов дыхания необходимы комплексные социальные и медико-организационные управленческие решения, входящие в систему мониторинга окружающей среды и здоровья человека.

В структуре младенческой смертности удельный вес болезней органов дыхания составляет 20,5 %, из них пневмонии 10,6 % (средний показатель за изучаемый период). Устойчивый показатель смертности от болезней органов дыхания обусловлен высоким уровнем ее в сельской местности (61,4 %) и летальностью вне стационара (35,65 %).

Экспертной оценкой документации умерших детей подтверждена 4-ранговая позиция болезней органов дыхания (9-10 %) в структуре смертности детей раннего возраста с преобладанием ОРВИ у детей

10 4 месяцев.

Цитологические признаки мазков-отпечатков со слизистой обо-точки небных миндалин при рецидивирующей носоглоточной патологии у детей имеют различные по степени выраженности нейтрофиль-шй, нейтрофилыю-эозинофильный и эозинофильный типы со снижением индекса компенсации защитных клеточных процессов.

Рецидивирующий обструктивный бронхит, как самостоятельная и эбратимая нозология поражения нижних дыхательных путей, опреде-тен у детей раннего возраста при частоте бронхообструктивного ;индрома более 2 раз в течение полугода.

Этиологический диагноз вирусной инфекции подтвержден в 1/3 ;лучаев с преобладанием вирусов гриппа (21,4 %) и в сочетании с фугими в 10,8 % исследований.

Рецидивирующему течению обструктивного бронхита предрасполагали неблагоприятное фоновое состояние с синдромами восстановительного периода перинатального повреждения нервной системы у 39,5 %, трофическими расстройствами с дефицитом массы тела у половины больных, избыточной массой у 40,0 % и у трети - с проявлениями аллергодерматоза. Определено, что частота бронхообструктивного синдрома выше при избыточной массе с признаками лимфа-гизма, при дефектах вскармливания в грудном возрасте и атопии (Р < 3,001). При наличии предпосылок к иммунным нарушениям в форме аномалий конституции, отягощенной наследственности и положительных аллергопроб на экзоаллергены в генезе бронхиальной обструкции у 28 % детей выявляется при сопоставлении с предастмой достоверное различие (Р < 0,01) по цитограмме мокроты.

Отчетливые симптомы ОРВИ в форме острого поражения носоглотки, нерезкая интоксикация, цикличность течения не более 3-5 дней, слабо выраженная эффективность бронхоспазмолитической терапии обосновывали вариант рецидивирующего обструктивного бронхита.

Рецидивирующий бронхит составлял в наших наблюдениях 17,6 % от больных рецидивирующей патологией. Этиологический диагноз установлен у 11,6 % детей, из них титр вирусных антител возрастал у 22%, а бактериальная этиология подтверждена у 19 %. Клиническое течение характеризовалось сменой обострения и ремиссии, частично обусловленное носоглоточной патологией, которая регистрировалась у них с частотой 0,65 на 100 больных. Рецидивирующее течение респираторной инфекции с грудного возраста наблюдалось почти у половины больных, высокая доля социально-гигиенических дефектов у 86,9 % определяла спектр сопутствующих изменений органов пищеварения и дисгармоничного физического развития.

Показатели функции внешнего дыхания, исследованные по стиханию острых проявлений у 72,5 % детей с РБ, характеризовались снижением скоростных (Бсу) величин на уровне средних и мелких бронхов, форсированной скорости выдоха (Реу 25/75) без изменения объемных и временных критериев кривой «поток-объем».

Частота респираторных аллергозов в наших наблюдениях составляет 93,9 на 1000 случаев, из них бронхиальная астма - 14,5. Среди больных предастмой преобладают девочки (51,2 %) и дети раннего возраста (55,3 %). Развернутая клиника бронхиальной астмы диагностирована у детей-дошкольников (92,4 %).

Формирование респираторных аллергозов у большинства детей (93,7 %) происходило на фоне обменных, атопических фоновых состояний и рецидивирующего течения ОРИ с бронхообструктивным синдромом. Ведущей причиной сенсибилизации являлась пищевая: на облигатные аллергены у 87,5 % и на продукты повседневного питания у 83,8 % обследованных. Бытовые аллергены (14,05 %), пыльцевые (11,8 %), эпидермальные (11,3 %), выявленные у больных детей с РА, подтверждают роль пищевой сенсибилизации в развитии поливалентной с многообразием клинических проявлений.

В цитограмме мокроты возрастало число гранулоцитов с эозино-филией и деструкция эпителиальных клеток, наблюдалось уменьшение макрофагов, лимфоцитов, что свидетельствует о снижении местной клеточной защиты (JI.A. Матвеева, 1993; Cohen А. et al, 1983; Inoue Т. et al, 1989).

По функциональным параметрам внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения у больных детей с БА преобладала средняя степень тяжести (72,3 %) с отсутствием тяжелых форм.

Показатели крови у детей с рецидивирующими заболеваниями дыхательных путей отражают характер патологического процесса и фон реактивности, предрасполагающий к снижению антиинфекционной резистентности. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей чаще регистрировались снижение гемоглобина и количества эритроцитов, достоверен относительный нейтрофилез, реже абсолютный с ускорением скорости оседания эритроцитов. Количество лейкоцитов при наблюдавшихся формах рецидивирующей респираторной патологии имело тенденцию к снижению; лишь у части детей, больных хроническим тонзиллитом и рецидивирующим бронхитом, регистрировался лейкоцитоз. У детей, больных респираторными аллерго-зами, информативным гематологическим показателем являлась относительная эозинофилия. Абсолютная лимфопения отмечалась у 15,0 % и относительная моноцитопения у 27,5*% детей с рецидивирующей респираторной патологией.

У детей с «малыми» формами респираторных аллергозов регистрируется разнонаправленная реакция ферментов: понижение щелочной фосфатазы и повышение активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, а при бронхиальной астме высока активность всех энзимов клеток. Отмеченное характеризует катаболическую направленность внутриклеточного обмена при респираторных аллергозах.

Количественно-качественные изменения аутофлоры кожи у детей с рецидивирующей респираторной патологией отражали тяжесть иммунобиологических поражений дыхательных путей. Также установ-

лена повышенная колонизация микрофлорой у больных хроническим тонзиллитом и рецидивирующими бронхитами и пониженная при респираторных аллергозах (р < 0,001). У этих больных детей в мокроте отмечается высокая частота роста микрофлоры с вирулентными свойствами: гемолизирующими, маннитсбраживающими и, реже, грибковой и грамотрицательной. При этом в низких диагностических титрах высевались пневмококк (74,6 %), золотистый стафилококк (55,5 %), зеленящий стрептококк (49,3 %) и грибковая (43,0 %).

Аутомикрофлора ротоглотки при рецидивирующей респираторной патологии у детей характеризовалась увеличением частоты сплошного роста колоний и появлением признаков вирулентности с ростом штаммов маннитсбраживающей (35,6 %), гемолизирующей (19,3 %), грибковой (9,33 %) и грамотрицательной (5,4 %) форм.

По качественным признакам наблюдается корреляция показателей аутофлоры кожи и ротоглотки у детей с рецидивирующей респираторной патологией и тяжести заболевания. При этом установлена прямая слабая связь количества колоний аутофлоры кожи с лейкоцитозом (г = + 0,25 ± 0,05) и сильная с числом нейтрофилов в крови (г= +0,85 ±0,09).

При сопоставлении цитограммы отпечатков со слизистой небных миндалин и показателей аутофлоры ротоглотки выявлена обратная слабая связь (г = - 0,27 ± 0,03) числа лимфоцитов и патогенных микроорганизмов, для нейтрофилов прямая умеренной силы связь ,(г = + 0,62 ± 0,019) с количеством колоний на 1 мм2 поверхности. У 13,1 % больных с рецидивирующим бронхитом выявлено нарастание титра РПГА к стафилококковому антитоксину 1 : 80. К пневмококковым антигенам не выявлено диагностически значимого нарастания уровня антител (1 :26,5), что является показателем неинвазивности к легочной ткани выявленных пневмококков при рецидивирующих бронхитах.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с рецидивирующей респираторной патологией. У детей с рецидивирующим ринофарингитом и обструктивным бронхитом снижены относительная и абсолютная величины М-РОЛ (р < 0,05), а также абсолютная Е-РОЛ при РОБ за счет хелперов и активных Т-лимфоци-тов. Уровень иммуноглобулинов М и А не имел существенных отличий от здоровых, снижен при рецидивирующем ринофарингите.

У детей, больных хроническим тонзиллитом, достоверно снижено абсолютное значение Е-РОЛ, М-РОЛ и О-клеток без существенного изменения иммуноглобулинов крови. Аналогичные показатели регистрировались и при рецидивирующем бронхите с относительным и абсолютным снижением Е-РОЛ за счет хелперов, активных лимфоцитов и абсолютным М-РОЛ. При этом соотношение Е-РОЛ и активных лимфоцитов не уменьшилось, что и явилось прогностически благоприятным признаком. В сыворотке крови у них отмечалось пониженное содержание JgG (табл. 1).

У детей, больных бронхиальной астмой, относительный и абсолютный уровни активных (Еа-РОЛ) лимфоцитов и супрессоров (Ео-

Таблица 1

Показатели иммунограммы крови у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями

Клинические Число лим- Т-лимфоци- В-лимфоци- О-клетки 'Г-супрес- Т-хелперы Т—активн. Иммуноглобулины, г/л

группы, % фоцитов ты (Е-РОЛ) ты (М-РОЛ) лимфоцитов соры (Ес-РОЛ) (Ет-РОЛ) (Еа-РОЛ) в М Л

Рецидивирующий обст-руктивный бронхит, п = 21 39,3±1,2 2,29±0,02 47,7±0,45 1,092±0,05 18,8±0,39 0,43+0,08 33,5 ±0,93 0,767±0,15 13,6+2,78 0,311±0,05 34,4±2,15 0,787±0,06 12,1±2,40 0,277±0,06 7,36± 0,62 0,78± 0,12 1,06± 0,08

Рецидивирующий бронхит, п = 23 27,60±0,22 2,11 ±0,04 44,7±0,39 0,943±0,05 19,5 ±2,64 0,411 ±0,02 35,8±2,48 0,755±0,10 17,8±2,35 0,375±0,08 36,9±3,0 0,778±0,05 12,3±1,50 0,259±0,05 5,69± 0,02 0,56± 0,01 0,93± 0,07

Астматический 54,0+1,35 бронхит, бронхиальная астма, 3,51±0,06 п = 75 50,3 ±0,58 1,76±0Д1 23,2±0,62 0,811 ±030 с г 26,5±0,75 0,93±0,14 • « 14,6±135 0,512±0,09 35,4±1,92 1,242+0,03 18,9±2,33 0,663+0,08 5,45± 0,03 0,86± 0,02 0,91 ± 0,08

Хронический тонзиллит, п = 27 • * С с 26,5 ±0,32 1,52±0,04 45,4±0,65 0,69±0,05 20,4±0,58 0,31±0,02 34,2±0,78 0,52±0,18 8,65± 0,96 0,51± 0,18 0,88± 1,20

Здоровые, 40,5±1,15 47,7±1,39 21,8±1,33 30,45±2,3 9,7±1,28 38,0±2,04 15,0±1,78 п = 12 2,98±0Д5 1,421±0,12 0,649±0,10 0,907±0,1б 0,289±0,08 1,127±0,06 0,447±0,08 7,03± 0,82 0,63± 1,32 0,93± 1,20

Различия со здоровыми детьми достоверны: •• р<0,05; р<0,01; ••»» р<0,001

РОЛ) определялись повышенными (р < 0,05) в сравнении с контрольной группой. Пониженное содержание в крови больных бронхиальной астмой объединяло их по генезу с другими формами рецидивирующих респираторных заболеваний.

У больных бронхиальной астмой повышение относительного и абсолютного содержания супрессоров может свидетельствовать о тенденции к снижению активности клеточного иммунитета. У них не выявлено существенной динамики концентрации СЗ, С4 - комплемента сыворотки и уровня иммунных комплексов (1,95 ±0,63).

Снижение абсолютного значения Е-РОЛ у детей с рецидивирующей респираторной патологией свидетельствует о синдроме вторичной иммунологической недостаточности.

Показатели гуморального иммунитета у детей при рецидивирующей респираторной патологии не выявили достоверных отклонений от здоровых, несмотря на снижение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов. Показателем удовлетворительной продукции антител к возбудителям воспалительного процесса может быть титр антител к стафилококковому и стрептококковому антигенам, отмеченный ранее.

Состояние перекисного липидного баланса по конденсату выдыхаемого воздуха у детей с рецидивирующей респираторной патологией. У детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями выявлена повышенная концентрация в конденсате общих липидов, начальных и конечных метаболитов перекисного их окисления. Она коррелирует с тяжестью течения патологии и степенью дыхательной недостаточности (табл. 2).

Степень дефицита антиоксидантов в экспираге воздуха зависела от тяжести течения бронхитов с их усилением при аллергическом и рецидивирующем проявлениях (р < 0,001). При распространенной патологии дыхательных путей существенно повышена экскреция метаболитов ПОЛ и снижена антиокислительная активность в конденсате выдыхаемого воздуха с сильными корреляционными связями между начальными и вторичными метаболитами пероксидации и антиокси-дантной активностью, что подтверждает наличие функциональной взаимосвязи между параметрами системы перекисного окисления липидов и антиоксидантами.

Баланс жирно-кислотного состава общих липидов в экспирате у детей с рецидивирующей респираторной патологией поддерживался за счет снижения насыщенных и увеличения ненасыщенных кислот на 14,2 ... 20,2 %. Наибольший дисбаланс жирно-кислотного состава общих липидов в экспирате детей, больных рецидивирующим бронхитом, был следствием повышения уровня пальмитиновой и олеиновой кислот.

У детей с рецидивирующим бронхитом регистрировалось повышение соотношения кислот К2: олеиновая / арахидоновая на 21,5 %, олеиновая / линолевая на 35,0%, К = насыщенные / ненасыщенные на 29,7 %. При аллергическом бронхите последнее соотношение возросло на 14,6 %.

Таблица 2

Показатели перекисиого окисления липидов и антирадикальной активности конденсата выдыхаемого воздуха у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями в период обострения

Группы обсле- Общие липиды, Гидропероксиды ТБК-активные продукты, Антиоксидантная

дованных мкг/мл липидов, н/моль/мг липидов активность, %

Д233 »а 1 мг

Здоровые (п = 48) 2,73±0,14

Рецидивирующий

ринофарингит (п = 29) ЗД2±0,25

Рецидивирующий обет— руктивный бронхит

(п = 48) 3,98±0,25

Рецидивирующий

бронхит (п = 32) 4,66±0,33 Астматический

бронхит (п = 28) 5,00+0,49

26,50±1,28 26,38+2,82

39,73±4,49 43,44±4,66 48Д9±5,70

1,72±0,13 8,31+0,19

V • с г

10,14±0,68 • • « #

16,52±1,52 • « « «

20,39±1,79

7,67±0,96

• < с

5Д1±0,46

• « (

4,76±0,48 3,45±0,30 3,18+0,26

сл I

Различия р достоверны со здоровыми детьми:

р < 0,05; »•• р < 0,01;

р< 0,001

Соотношение насыщенные / полиненасыщенные жирные кислоты в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхитами увеличивалось в 1,5 раза. Эти факты отражают существенное нарушение баланса энергетических процессов на уровне органа, ибо динамика олеиновой и стеариновой кислот является показателем биоэнергетических адаптационных реакций организма.

При носоглоточной патологии у детей установлено несущественное изменение жирно-кислотного состава общих липидов экспирата, исключая повышенное содержание пальмитооленновой кислоты (р < 0,05).

Выявленные нарушения процессов перекисного окисления липидов (увеличение содержания общих липидов в экспирате с дисбалансом жирных кислот, накопление уровня гидропероксидов и ТБК-активных продуктов) на фоне снижения антиокислительной активности отражают развитие синдрома пероксидации, особенно выраженное при рецидивирующих бронхитах и бронхиальной астме.

Организация лечебно-оздоровительных мероприятий для детей с рецидивирующей респираторной патологией. Влияние микросоциальных условий, социально-гигиеническая характеристика семьи, сезонная ритмичность обострений респираторной патологии принимались за основу при организации лечебно-оздоровительных мероприятий для выработки мер вторичной профилактики хронических неспецифических заболеваний легких.

Медико-биологические факторы риска, определяющие высокую респираторную заболеваемость детей, взяты за основу индивидуальной и семейной реабилитации детей с периода новорожденное™ для профилактики частых заболеваний органов дыхания.

Организация лечебно-оздоровительных мероприятий для данной группы больных, представляющих риск по ХНЗЛ, включала этап-ность, комплексность, индивидуализацию с учетом клинических вариантов заболевания.

Дети, больные рецидивирующим ринофарингитом, лечились в основном в амбулаторных условиях в период обострения (92,85 %). В организации лечения детей с данной нозологической формой определены продолжительность лечебного режима на дому, объем местного воздействия на носоглотку в острый и восстановительный периоды путем интегрированной работы педиатра и оториноларинголога в детской поликлинике. При лечении РРФ апробированы 3 варианта лечебных мероприятий, что позволило по результатам клинических показателей отметить эффективность местного противовоспалительного лечения и фитотерапии при обострении заболевания. Критериями эффективности лечебных мероприятий у детей с рецидивирующим ринофарингитом являлись ринофарингоскопические признаки, субъективные ощущения, показатели крови, цитологии отпечатков со слизистой небных миндалин или носового секрета, экспресс-бактерио-граммы аутофлоры ротоглотки. Отмечена достоверная результативность местного противовоспалительного лечения в сочетании с уль-

трафиолетовым воздействием. Аналогичный эффект в лечении рецидивирующего ринофарингита у детей обеспечивает фитосбор № 2, обладающий, многоплановым механизмом воздействия и отсутствием побочных реакций.

У детей с аллергическим ринофарингитом устранение полипрагма-зии с проведением в период обострения противовирусной и противовоспалительной ингаляционной терапии фитонцидами и приемом вовнутрь фитосбора № 31 позволило достичь клинической стойкой ремиссии в течение 3 месяцев осенне-зимнего сезона.

В связи с актуальностью и социальной значимостью хронизации воспалительного процесса в лимфоидной ткани ротоглотки у детей, больных хроническим тонзиллитом, применена методика антибактериального лечения с учетом экспресс-бактериограммы и цитограммы отпечатков с поверхности небных миндалин. Применение дифференцированного антибактериального препарата вовнутрь и местно в виде орошений у детей при обострении хронического тонзиллита сокращало длительность лихорадки до 7 дней и уменьшало местные воспалительные изменения небных миндалин.

Нормализация параклинических тестов у них определялась замедленной. Почти у половины пролеченных детей (48,0 %) к 14 дню происходило восстановление цитограммы отпечатков со слизистой небных миндалин и качественного состава аутофлоры ротоглотки. В контрольной группе аналогичные изменения отмечены только у четверти и трети показателей соответственно. В связи с этим по достижении ремиссии ОРЛ проводилась интралакунарная санация, противовоспалительная и последующая местная иммуностимуляция 0,05 % левамизолом у 39 детей и 0,005 % продигиозаном у 73. Катамнез тонзиллогенной патологии в последующем оценен через 1 год, 3 и 5 лет, что позволило обосновать необходимость интралакунарной санации с иммуностимуляцией.

Обострение рецидивирующих бронхитов у детей являлось показанием для госпитализации при наличии признаков вирусемии и острой дыхательной недостаточности, бактериальной интоксикации со стойкостью локальных воспалительных изменений.

Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом лечились преимущественно в стационарных условиях и только при удовлетворительных условиях быта и медицинской активности семьи - на дому (9,0 %).

Отмечена положительная клиническая динамика бронхообструктивного синдрома и интоксикации к 3-4 дню заболевания при сочетании противовирусной и бронхоспазмолитической ингаляционной терапии у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом в сравнении с группой антибактериального лечения. Лечение детей по предложенной методике позволило организовать работу стационара кратковременного пребывания.

В качестве бронхоспазмолитического и мокротолитического препарата в лечении рецидивирующих бронхитов использован фитосбор

№ 26 в виде ингаляций и вовнутрь.

Сопоставление трех вариантов комплексного лечения рецидивирующего бронхита у детей позволило констатировать высокую эффективность сочетания эритромицина с фитосбором № 26, которая проявилась нормализацией клинических и параклинических показателей в начале 2-й недели лечения, а в контрольной группе - на 3-й неделе. У 22,7 % детей, больных рецидивирующим бронхитом, сохранялась незавершенная активность воспалительного процесса по высоким показателям кислой фосфатазы лимфоцитов и миелоперок-сидазы нейтрофилов.

Для стимуляции антиинфекционной резистентности у 26 детей внутримышечное введение 0,005 % продигиозана с 0,2 мл через 3 дня между инъекциями до пирогенного эффекта позволило получить стойкую клиническую ремиссию у 19 пациентов и сокращение количества рецидивов у 7. После курса лечения продигиозаном выявлена нормализация показателей клеточного иммунитета и JgG в крови. Длительность муколитической и спазмолитической ингаляционной терапии у детей, больных рецидивирующим бронхитом, определялась функциональными тестами бронхиальной проходимости и составляла не менее 4 недель.

Больные бронхиальной астмой наблюдались в амбулаторных условиях с проведением неотложной терапии в период приступа в стационаре кратковременного пребывания (или в процедурном кабинете ДП). В этот период проводилась бронхоспазмолитическая, противовоспалительная, муколитическая и гипосенсибилизирующая тактика. По методам лечения и выбору препаратов больные респираторными аллергозами дети распределялись на 4 группы, включая контрольную из 75 пациентов. Результаты лечения оценивались клиническим и параклиническим тестами, характеризующими активность неспецифического воспаления. Быстрое купирование бронхоспазма достигалось благодаря приему сальбутамола вовнутрь и ннгаляционно. Применение названного препарата оказало более эффективное воздействие, чем эуфиллина вовнутрь. Ингаляционное применение противовоспалительных средств - хлорофиллипта и 0,1 % новоиманина - эффективнее антибиотиков в разрешении воспалительной реакции. В постприступ-ном периоде ингаляционный и внутренний приемы фитосбора № 35 обеспечивали противомикробный, противовоспалительный, десенсибилизирующий, мокротолитический эффекты с устранением полипраг-мазил, необходимой при лечении респираторных аллергозов.

В постприступном периоде бронхиальной астмы у детей продолжалась ингаляционная муколитическая терапия при контроле функциональных показателей проходимости бронхов и метаболитов конденсата выдыхаемого воздуха. Иммунокорригирующая санация рино-тонзиллогенной патологии являлась основой послеприступного лечения. Для иммунокоррекции использовались адаптогены в фитосборе № 38 в комплексе с витаминоносителями, при сопутствующем хроническом тонзиллите - левамизол внутрилакунарно и тималин у 27

детей при сниженных показателях Еа-РОЛ.

Динамика Т-лимфоцитов у больных детей, получавших иммуно-корригирующую терапию (табл. 3), показывает увеличение общего числа Е-РОЛ. Рост активных субпопуляций и хелперов достоверно выше при лечении тималином в течение 7 дней. Местное стимулирующее действие левамизола проявлялось увеличением числа лимфоцитов в цитограмме отпечатков небных миндалин до 70 %.

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета в крови детей, больных бронхиальной астмой до и после лечения иммуномодуляторами

Показатели До лечения После лечения

левамизолом тималином

п = 10, № 5 п = 17, X» 7

Е-РОЛ, % 41,3 ±3,72 51,0±1,08 48,6±0,95 49,2±0,86

Еа-РОЛ, % 17,4±1,88 20,5±1,23 21,8±2,05 22,0±0,86

Ещ-РОЛ, % 28,7±2,65 32,6±1,08 35,6±1,71 38,0±0,72

.. р < 0,05

В региональном здравоохранении использованы следующие формы оздоровления детей с рецидивирующей респираторной патологией: в кабинетах восстановительного отделения ДП, в специализированном центре «Феникс», в дошкольных учреждениях, загородном специализированном санатории, сезонные и выездные из ДДУ смены «Мать и дитя», в санаториях-профилакториях региона.

Поскольку все формы восстановительного лечения детей требовали дополнительного финансирования, желания родителей, профессиональной компетентности персонала медучреждений, то наиболее приемлемым оказалось проведение оздоровления в ДДУ совместной работой ОРЛ, педиатра и среднего медперсонала, подготовленного к реабилитационному уходу.

Основой оздоровительных мероприятий для детей с рецидивирующей респираторной патологией являлось определение двигательного режима, диетическая коррекция с обогащением биологически активными веществами, санация носоглотки и иммуностимуляция фитосборами комплексного действия № 31, 38. Продолжительность противо-рецидивного оздоровления колебалась от 4 до 8 месяцев с учетом эпидемиологической ситуации, фоновой реактивности и экологического состояния территории.

Санаторное оздоровление детей проводилось в 2 вариантах: в санатории-профилактории сезонно в летнее время или по выездной форме приема процедур из ДДУ и в местном специализированном

детском санатории МПС. Результаты санаторного оздоровления свидетельствуют, что с кратностью пребывания в 3 раза и более (р < 0,01) повышается эффективность лечения, особенно при лечении инфекционно-обусловленных рецидивирующих респираторных заболеваний.

Базисными методами санаторного оздоровления являлись противоэпидемические мероприятия для всех возрастных групп, двигательная тренировка, гидротерапия с бальнеопроцедурами, физические методы, фитотерапия по тибетской технологии. Эффективность санаторной реабилитации контролировалась динамикой клинических, функциональных, иммунологических тестов, что позволило объективно оценить состояние достигнутой ремиссии.

Качество диспансеризации детей с рецидивирующей респираторной патологией существенно зависит от социально-гигиенической характеристики семьи, ведущей роли матери, ее социального и образовательного уровня. Диспансерное наблюдение 363 детей с удовлетворительной медицинской активностью семьи позволило определить объем, кратность и результативность этой работы. В отличие от рекомендованных сроков наблюдения детей с рецидивирующей респираторной патологией нами выделены 3 группы по кратности осмотров и объему противорецидивного лечения.

В 1 группу включались дети из семей с высоким общеобразовательным уровнем, неукоснительно выполняющие рекомендации. Им проводилось противорецидивное лечение в начале и конце осенне-зимнего сезона. Во 2 группу включались дети из семей с удовлетворительным вниманием к здоровью ребенка. Им за осенне-зимний сезон проводилось 4 курса противорецидивного лечения. В 3 группу вошли больные бронхиальной астмой и предастмой с ежемесячным контролем и поддерживающей противорецидивной терапией в течение года.

Отмеченная дифференциация сроков наблюдения и оздоровления детей с учетом микросоциальных условий и прогноза ХНЗЛ позволила стабилизировать течение рецидивирующих бронхитов у 81,5 % больных, продлить ремиссию у 2/3 детей с бронхиальной астмой.

У 287 детей, достигших возраста 11 лет и старше, определено выздоровление у 30; персистирующая носоглоточная патология у трети, у 41,8 % - гастродуоденальная, у 37,3 % - проявления компенсированного поллиноза и аллергодерматита. У 49 (17,0 %) детей при отсутствии клинических признаков патологии определены снижение скоростных показателей на уровне средних РеУ50 (73,8 ± 6,0 %), а у 5 и на уровне мелких (РеУ75) бронхов. У них функциональные пробы с беротеком дали положительный результат.

В процессе оздоровления детей и диспансерного наблюдения отрабатывалась система иммуномодулирующей терапии для повышения антиинфекционной резистентности. В качестве средств, компенсирующих местные и общие реакции на рецидивирующие инфекционно-аллергические заболевания дыхательных путей, использовались сборы

лекарственных растений, составленные по технологии тибетской медицины.

Лекарственные растения, использованные нами в лечении рецидивирующих респираторных заболеваний, оказывали противовоспалительный, отхаркивающий, усиливающий трофику мерцательного эпителия, желчегонный, стимулирующий, спазмолитический, диуретический, седативный и кардиотонический эффекты. Комплексность действия фитосборов использовалась нами на всех этапах реабилитации. Их применение в зависимости от состава обеспечивало быстрое разрешение клинических проявлений, уменьшение дисбиоза ротоглотки и дыхательных путей, нормализацию активности ферментов лейкоцитов. Применение фитосборов с адаптогенами и витаминоносителями нормализовало у детей, больных рецидивирующими респираторными заболеваниями, бронхиальную проходимость, обменные функции, иммунологические и неспецифические тесты реактивности.

Предлагаемые методы лечения и вторичной профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста доступны, экономичны и активизируют к деятельности персонал детских лечебных учреждений в новых условиях хозяйствования и страховой медицины.

ВЫВОДЫ

1. У детей в Забайкалье респираторная патология составляет 80% в структуре общей заболеваемости, из них рецидивирующие формы патологии отмечены у трети детей раннего возраста и у четверти дошкольников. Факторами, предрасполагающими к рецидивированию респираторных заболеваний, являются комплексные воздействия социального, биологического и медико-организационного риска.

2. Возрастные особенности местной реактивности у детей способствуют формированию 3 клинических вариантов рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей с разным уровнем компенсации клеточных регуляторных процессов.

3. У детей раннего возраста рецидивирующий обструктивный бронхит формируется при вирусных инфекциях на фоне особенностей формирования иммунной системы с гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки и снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулина в.

4. Развитию рецидивирующего бронхита у детей дошкольного возраста способствуют неблагоприятные микросоциальные условия, высокая частота носоглоточной патологии, снижение показателей клеточного иммунитета и иммуноглобулина в. При этом у них отмечается активация энзимов лейкоцитов, характеризующая полноценность межклеточной интеграции и фагоцитоза.

5. Высокая распространенность респираторных аллергозов обусловлена рецидивами вирусных инфекций на фоне атопии, перинатальной энцефалопатии и пищевой аллергии. У детей, больных брон-

сиальной астмой, на фоне пищевой формируется поливалентная сен-жбилизация.

6. У детей, больных бронхиальной астмой, определена высокая цстивность щелочной фосфатазы и миелопероксидазы нейтрофилов и сислой фосфатазы лимфоцитов, характеризующая катаболическую тправленность внутриклеточного обмена. При малых формах респи-эаторных аллергозов регистрируется низкая реакция щелочной фосфатазы нейтрофилов. При них у детей достоверно снижение в крови фовня иммуноглобулина в.

7. У детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями, гезависимо от локализации и характера патологии, выявлены коли-гественно-качественные признаки дисбиоза дыхательных путей. У них угмечено сходство регионарных показателей аутофлоры глубоких ;лоев кожи и ротоглотки.

8. У детей с рецидивирующими бронхитами выявлены признаки 1ероксидации по составу конденсата паров выдыхаемого воздуха. Уровень общих липидов, гидроперекисей и промежуточных продуктов шпопероксидации, снижение антиокислительной активности, дисбаланс кирных кислот липидов в нем достоверно отражают степень мета-Золических сдвигов.

9. Организация дифференцированных схем лечения в острый териод и на восстановительном этапе, в зависимости от локализации \ патогенеза рецидивирующей респираторной патологии у детей, юзволнла уменьшить число рецидивов и частично предупредить хро-шзацию патологии.

10. Применение многокомпонентных фитосборов, составленных по юстулатам тибетской медицины, обеспечило противовоспалительное, эпителиотрофическое, стимулирующее и адаптогенное воздействие в зазные периоды рецидивирующей респираторной патологии у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На педиатрическом участке при рецидивах респираторной пато-тогии более 3 раз за осенне-зимний сезон целесообразно выделить юзологические формы рецидивирующих заболеваний органов дыхания : реабилитационной программой их ведения в течение 2 лет.

2. Рецидивирующие бронхиты у детей раннего и дошкольного юзраста подлежат углубленному исследованию в специализированном отделении и диагностическом центре, включая иммунограмму 1 уров-1я, цитологию мокроты, компьютерную пневмотахографию для направленной диспансеризации и оздоровления.

3. Дети с угрозой бронхиальной астмы и больные ею подлежат щспансерному наблюдению круглогодично с ежемесячной коррекцией тротиворецидивного лечения.

4. Средством иммунокорригирующего действия для лечения детей ; рецидивирующей респираторной патологией являются фитосборы многокомпонентного состава с включением адаптогенов и витамино-юсителей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильина H.H., Чугаев В.Н., Железняк С.И. Некоторые показатели липидного обмена детей Забайкалья // Особенности липидного обмена в условиях Сибири и Дальнего Востока с учетом бытовых и пищевых факторов. Тез. докл. симпоз. СО РАМН. - Чита, 1987.

- С. 34.

2. Ильина H.H. Аутофлора кожи и ротоглотки в оценке неспецифической резистентности организма детей И Приказ ЧГМИ и Чита-облздравотдела от 24.04.87 г. «О внедрении в практику результатов научных исследований». -Чита, 1987. -С.55-56.

3. Ильина H.H. Методика снижения острой заболеваемости детей в дошкольных учреждениях II Приказ ЧГМИ и Читаоблздравотдела от 24.04.87 г. «О внедрении в практику результатов научных исследований». - Чита, 1987. - С. 56-57.

4. Ильина H.H., Егорова O.A., Чугаев В.Н. Состояние липидного обмена и иммунитета у детей Забайкалья // Тез. докл. Всесоюзного симпозиума по биохимии липидов. - Алма-Ата, 1987. - С. 66.

5. Ильина H.H., Хамина H.A. Особенности клиники бронхитов у детей Забайкалья // Педиатрия: вопросы диагностики и лечения. Тез. докл. научно-практической конференции. - Чита, 1988. - С. 39-40.

6. Тимофеева Г.П., Ильина H.H., Чехонина Э.М. О рецидивирующих заболеваниях дыхательных путей у детей // Педиатрия: вопросы диагностики и лечения. Тез. докл. научно-практической конференции.

- Чита, 1988. - С. 78-80.

7. Соловьева Н.В., Ильина H.H. Риск активизации процессов пере-кисного окисления липидов у детей с бронхолегочной патологией в условиях биогеохимической ситуации Забайкалья II Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения. Тез. докл. научно-практической конференции. - Чита, 1988.

- С. 196-197.

8. Соловьева Н.В., Ильина H.H. Реакция сурфактантов легкого и процессы перекисного окисления липидов у детей с бронхолегочной патологией в условиях Забайкалья // Геохимическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения. Тез. докл. научно-практической конференции. - Чита, 1988. - С. 76.

9. Ильина H.H., Хамина H.A., Чугаев В.Н. О состоянии органов дыхания у детей Забайкалья // Актуальные проблемы пульмонологии. Тез. докл. I Всероссийской конференции пульмонологов. - Саратов, Москва, 1988. - С. 105.

10. Ильина H.H., Мартьянова В.В., Хамина H.A., Бишарова Г.И. Факторы, влияющие на заболеваемость у дошкольников // Педиатрия: вопросы диагностики и лечения. Тез. докл. науч.-практич. конф.

- Чита, 1988. - С. 37-39.

11. Чугаев В.Н., Вощенко A.B., Ильина H.H., Золотуев Н.И. К итогам комплексного обследования детского населения севера Забай-

алья // Научно-медицинские проблемы АЯМ . Тез. докл. региональной онференции СО РАМН. - Якутск, Красноярск, 1989. - С. 81-82.

12. Ильина H.H., Чугаев В.Н. Острые заболевания дыхательных утей у детей и их связь с метеорологическими факторами // Про-пемы природопользования. Тез. докл. Всесоюзной конференции. Чита, 1989. - С. 159-160.

13. Ильина H.H. Методические рекомендации для поликлиничес-эго обучения субординаторов-педиатров. - Чита, 1989. - С. 138.

14. Ильина H.H., Бишарова Г.И., Хамина H.A. О некоторых ас-:ктах оценки здоровья детей // Эндемичные болезни Забайкалья.

б. науч. трудов Читинского мединститута. Под. ред. В.Н. Иванова. Чита, 1989. - С. 43-44.

15. О неспецифической реактивности часто болеющих детей/ ишарова Г.И., Ильина H.H., Хамина H.A., Жамбалнимбуева Д.Г. // ндемичные болезни Забайкалья. Сб. науч. трудов Читинского ^института/ Йод. ред. В.Н. Иванова. - Чита, 1989. - С. 19-21.

16. Ильина H.H. Острая заболеваемость и пути ее снижения у тей // Формирование здоровья и профилактика его нарушения у .тей и подростков Дальневосточного региона. Мат. регион, конф. :диатров Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 1990. - С. ¡-88.

17. Ильина H.H., Кондратюк Н.П., Лапина А.Н. Организация оздо-тления часто болеющих детей в поликлинике // Экологическая оология и ее фармакоррекция. - Чита, 1991. 4.1. - С. 161.

18. Организация реабилитации детей с рецидивирующими заболе-нпями органов дыхания в условиях Забайкалья / Ильина H.H., Ми-до O.A., Першикова Л.И., Чугаев В.Н. // Медицинская реабилитация тей. Тез. Всесоюзной научно-практической конференции 1-3.10.91. Саратов, 1991. - С. 44.

19. Ильина H.H., Тарнуева С.Д., Чугаев В.Н. Реабилитация детей с лергодерматозами в условиях Восточного Забайкалья // Актуаль-ie вопросы дерматологии и венерологии. Тез. докл. Всероссийской учно-практической конференции. - Чита, 1993. - С. 50-53.

20. Ильина H.H., Соловьева Н.В. Сурфактант легких и его кор-кция в процессе реабилитации детей с рецидивирующими бронхи-ми // Патология человека и роль препаратов селена и пантов в ее рапии. Мат. научно-практической конференции СО РАМН. - Чита, 93. - С. 50-52.

21. Ильина H.H. Организация лечебно-оздоровительных меропри-ай детям с рецидивирующей патологией органов дыхания. Метод, комендации. - Чита, 1993. - С. 29.

22. Фитотерапия в профилактике и лечении рецидивирующих задеваний органов дыхания у детей / Иванов В.Н., Николаев С.М., гьина H.H., Соловьева Н.В., Хамина H.A.: Метод, рекомендации. Чита, 1994. - С. 7.

23. Ильина H.H., Чугаев В.Н. О патологии органов дыхания у гей Забайкалья // Экологическая патология: вопросы биохимии, рмакологии, клиники. Тез. докл. Всероссийской конференции. Чита, 1995. - С. 36-37.