Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые изменения центральной и периферической гемодинамики при острых холециститах и их коррекция
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Иванов, Виктор Алексеевич :: 2003 :: Саранск
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (обзор литературы)
1.1. Структура заболеваемости желчнокаменной болезни и ее осложнения.
1.2. Проблема нарушения гемодинамики у больных с острым деструктивным холециститом.
1.3. Изменения микроциркуляторного русла и реологических свойств в крови.
1.4. Эндотоксикоз у больных с острым деструктивным холециститом.
1.5. Бактериология желчи при острых деструктивных холециститах.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.1.1 Клинические симптомы, определяющие тяжесть состояния больных.
2.1.2. Характеристика оперативных вмешательств.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Регистрация комплекса показателей центральной и периферической гемодинамики.
2.2.2. Методы изучения интегральных показателей интоксикации.
2.2.3. Ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны при деструктивном холецистите.
2.2.4. Исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у больных с острым деструктивным холециститом.
2.2.5. Бактериологическое исследование желчи при остром деструктивном холецистите.
ГЛАВА 3. РОЛЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, МАРКЕРОВ ЭНДОТОКСИКОЗА В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА.
3.1. Нарушения центральной и периферической гемодинамики при остром деструктивном холецистите.
3.2. Динамика токсикологических показателей крови, центральной и периферической гемодинамики у больных с острым деструктивным холециститом.
ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ.
4.1. Определение оптимальных сроков хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом.
4.2. Принципы корригирующей терапии нарушений показателей гемодинамики.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Виктор Алексеевич, автореферат
Актуальность работы
В последние годы количество лиц, страдающих желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, резко увеличилось. Они стали составлять подавляющее большинство пациентов хирургических стационаров (38, 69, 72, 81, 87, 91, 95, 107, 114, 122, 123, 129, 158, 175). Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. самых разнообразных операций на желчных протоках, накоплен большой опыт по ведению таких пациентов, однако, показатели послеоперационных осложнений по-прежнему остаются на высоком уровне и колеблются от 12,3 до 57,8 % (61, 120, 158). Не снижается уровень летальности, достигающий иногда 36,6-45 % (110, 144, 191, 173), в том числе из-за развития недостаточности кровообращения (11). Часто это связано с преклонным возрастом пациентов, у которых ситуация отягощается за счет неблагоприятного фона, обусловленного сопутствующими заболеваниями сердца, сосудов, легких, почек. По мнению ряда авторов (75, 2, 99, 118, 143), такой фон способствует быстрому развитию недостаточности функции печени.
На зависимость изменений гемодинамики у больных холециститом от присоединившихся осложнений указывали многие хирурги (2, 9, 104).
Некоторые хирурги (55, 56, 57, 58) в качестве оценки тяжести больных использовали признаки эндотоксикоза, под которым понимали процесс прогрессирующей недостаточности системы детоксикации организма, они (15, 16, 57) считают, что эндотоксикоз является сложным многофакторным патологическим процессом, весьма поликазуальным в начальной фазе своего развития и постепенно приобретающим не менее сложный, но все более универсальный патогенетический характер, зависящий от основного звена - системной гипоксии тканей со всеми ее сложными метаболическими последствиями.
Неудовлетворённость результатами хирургического лечения острого холецистита у больных старческого и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями заставляет хирургов искать новые пути к решению этой проблемы. Свидетельством её актуальности является тот факт, что и сегодня она содержит много неясных и нерешенных вопросов, решение которых определяет перспективу поиска в данном направлении.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось определение клинико-диагностического значения показателей эндогенной интоксикации, её роли в нарушениях центральной и периферической гемодинамики у больных с острым деструктивным холециститом для выработки наиболее оптимальных методов и способов детоксикации.
Для реализации этой цели нами поставлены следующие задачи:
1. Дать оценку функционального состояния центральной и периферической гемодинамики у больных ОДХ.
2. Разработать наиболее объективные клинико-лабораторные тесты для оценки степени тяжести течения острого деструктивного холецистита.
3. Установить взаимосвязь между клинико-гематологическими показателями, центральной и периферической гемодинамики и уровнем средних молекул, сорбционной способностью эритроцитов в оценке тяжести и прогнозирования течения острого деструктивного холецистита.
4. Определить оптимальные сроки хирургического лечения больных с ОДХ, взяв за основу данные вышеозначенных клинико-лабораторные исследования.
Научная новизна исследования.
Научная новизна работы определена следующими положениями.
1. Проведенные исследования позволили достоверно свидетельствовать о роли повышения уровня факторов эндогенной интоксикации при деструктивных холециститах в развитии патологических расстройств в системе центральной и периферической гемодинамики.
2. Впервые нам удалось показать роль МСМ в изменениях центральной и периферической гемодинамики и судить о компенсаторных возможностях организма.
3. Установлено, что степень выявленных изменений гемодинамики связана с ЭИ, отражающей морфологические изменения в желчном пузыре.
4. Выявленная зависимость между содержанием факторов эндогенной интоксикации в крови и степенью нарушения гемодинамики служит объективным тестом тяжести состояния больного, показателей центральной и периферической гемодинамики и обосновывает новый подход в определении тактики лечения больных.
Практическая ценность
Результативность проведенных исследований позволяет говорить об их практической ценности, она состоит, прежде всего, во внедрении в практическую деятельность хирургов сведений о степени эндогенной интоксикации, обуславливающей изменения центральной и периферической гемодинамики, что позволит дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики, даст возможность оптимизировать сроки и объем оперативных вмешательств, которые приводят к существенному снижению количества осложнений и летальности.
Реализация результатов работы внедрение основных положений работы)
Разработанные методики для оценки тяжести эндогенной интоксикации больных с ОДХ и комплексный дифференциальный подход к лечению таких больных внедрены в практику работы хирургического и реанимационного отделений МУЗ «Чебоксарская центральная районная больница».
Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской и общей хирургии Чувашского госуниверситета им. И.Н.Ульянова и на циклах усовершенствования врачей хирургов на кафедре общей, эндоскопической и лазурной хирургии РМАПО МЗ РФ, на кафедре хирургии ГИУВ МЗ ЧР.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.У больных калькулезным холециститом выявляется эндогенная интоксикация, которую необходимо выделить по степени и тяжести течения заболевания.
2. Степень эндотоксикоза зависит от времени начала заболевания, и глубины деструктивных изменений в желчном пузыре.
3. Выбор лечебной тактики должен проводиться дифференцированно с учетом времени заболевания и тяжести эндогенной интоксикации и изменений центральной и периферической гемодинамики.
4. Диагностика должна основываться на комплексе клинико-лабораторных и инструментальных исследований, данных УЗИ, ФГДС и т.д.
Апробация работы
Апробация диссертации проведено на совместной научной конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудников больницы им. С.П.Боткина г. Москвы 14 ноября 2002 г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного хирургического общества ЧР (1998, 1999, 2000, 2001), на республиканских конференциях хирургов (2000, 2001).
По теме диссертации опубликовано 3 работы, отражающие основное содержание диссертации. и
Заключение диссертационного исследования на тему "Некоторые изменения центральной и периферической гемодинамики при острых холециститах и их коррекция"
ВЫВОДЫ
1. Острый деструктивный холецистит сопровождается нарушением центральной и периферической гемодинамики и характеризуется гипокинетическим типом кровообращения в дооперационном периоде.
2. В конце пятых суток послеоперационного периода имеет место тенденция гемодинамики к трансформации из гипокинетического типа кровообращения в гиперкинетический тип.
3. У больных острым деструктивным холециститом в дооперационном периоде выявлено повышение концентрации средних молекул, повышение значений ССЭ, ЛИИ и ГПИ, уровень которых зависит от степени тяжести патологического процесса.
4. При остром холецистите с легкой и средней степенью эндотоксикоза компенсаторно-приспособительные реакции организма сохраняются; при тяжелой степени происходит их декомпенсация. Выделение характера и типа нарушений гемодинамики дает возможность проводить целенаправленную терапию с учетом тяжести эндотоксикоза.
5. Установлена высоко достоверная корреляционная связь между клиническими проявлениями острого деструктивного холецистита, состоянием центральной и периферической гемодинамики и уровнем факторов эндогенной интоксикации: МСМ, ССЭ, ЛИИ, ГПИ.
6. Выявленная зависимость между содержанием факторов ЭИ в крови и степенью нарушений гемодинамики может служить дополнительным, объективным тестом в определении тяжести состояния больных, гемодинамики и дает возможность судить о компенсаторных способностях больных с ОДХ, обосновывает новый подход к диагностике и оценке тяжести их состояния.
7. Проведенные исследования позволили определить оптимальные сроки проведения хирургических операций, т.е. в течение первых 2-4 суток с момента поступления в стационар после коррекции нарушений центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и снижения ЭИ, а также верификации диагноза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение уровня средних молекул и сорбционной способности эритроцитов микрофотометрическим методом может быть рекомендовано в качестве необходимого элемента в комплексном обследовании больных с острым деструктивным холециститом, которое позволяет уточнить тяжесть, характер течения патологического процесса.
2. При гипокинетическом типе нарушений гемодинамики, наблюдающемся у больных с ОДХ до начала лечения, констатируется резко нарушенная сократительная способность миокарда, поэтому вся терапия должна проводиться на фоне кардиотропных препаратов. Восстановление объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса достигается введением плаз-мозаменителей: инфукола, реополигликина, при неэффективности данной терапии в комплекс лечения вводятся средства, усиливающие сократимость миокарда и уменьшающие нагрузки на сердце (допамин).
При дефиците сердечного выброса задачей терапии является восстановление сократительной способности миокарда, что достигается введением до-памина на фоне кардиотропных препаратов, глюкокортикоидов. Эффективны так- же периферические вазодилятаторы, которые снижая пред - и после-нагрузку, облегчают работу измененного и ослабленного миокарда ( после восстановления ОЦК).
3. При нарушении гемодинамики у больных Н-группы с ОДХ, характеризующихся гипер- или эукинетическим типом гемодинамики, в послеоперационном периоде улучшение кровообращения достигается применением вазоди-лятаторов без повышения сердечного выброса. При патологической гипердинамике целесообразно назначение (3-адреноблокаторов на фоне введения кардиотропных средств. Мы пришли к выводу о том, что применение лекарственных средств без учета типа нарушений гемодинамики может быть причиной ухудшения насосной функции сердца и усугубления тяжести нарушений гемодинамики.
4. Определение уровня средних молекул и сорбционной способности эритроцитов больных с острым деструктивным холециститом может служить дополнительным объективным критерием для прогнозирования течения гнойного процесса, состояния компенсаторных реакций организма, особенно при развитии критического состояния.
5. Динамика изменений уровня СМ и ССЭ в процессе лечения может служить критерием эффективности проводимой терапии, дает возможность более быстрой коррекции обнаруженных изменений показателей гемодинамики.
6. Выявленные высокодостоверные корреляционные связи предоставляют возможность судить о нарушениях центральной и периферической гемодинамики, основываясь лишь на клинических признаках и величинах уровня СМ м ССЭ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Иванов, Виктор Алексеевич
1. Анисимов А.Ю. Молекулы средней массы как показатель эндогенной интоксикации при остром аппендиците. //Каз. мед. журнал. 1990 . - № 6. С. 430-432.
2. Арикьянц М.С. и др. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите. //Вестник хирургии.- 1987 . № 3- С. 31-34.
3. Арипов У.А. и др. Гемодинамика у больных осложненным калькулез-ным холециститом в пожилом и старческом возрасте. //В сборн. IV Всесо-юзн.съезд герантологов и гериатров. Кишинев 1982.
4. Белокуров Ю.И., Рыбачков В.В. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии //Вестник хирургии.- 1991.-Т. 146.№ 5-С.3-7.
5. Белоусов С., Леонтьева Г.В., Туманян М.А. и др. Морфология нарушений микроциркуляции и гемостаза при язвенной болезни.// Сов. мед. -1983. -№ 1 С. 12-15.
6. Белоцерковская Э.А., Штейн, Земченок Р.К. Метод автоматизированного цитоморфологического анализа для классификации лейкоцитов по стадиям деструкции //Цитология 1984 - № 4. С. 49-493.
7. Биленко М.В., Чуракова Т.Д. Влияние продуктов перекисного окисления на тонус сосудов //Бюл. экспер. биол.- 1982-Т. 94, № 7.- С. 22 -25.
8. Богомолова Н.С., Цацаниди К.Н., Шервамидзе и др. Антибактериальная терапия острого гнойного холангита // Хирургия. 1987. -№ 2.- С. 58-63.
9. Болховитин. И., Максимова Н.С. Объем циркулирующей крови у больных острым холециститом. // Сборник работ по хирургическим заболеваниям желчевыводящих путей и гастродуоденальному кровотечению. Алма-Ата, 1980 С. 84-85.
10. Ю.Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндоскопическоевмешательство в лечении механической желтухи.// С-Петербург: Эскулап 1997.
11. Боровков С. А. Обоснование активной хирургической тактики лечения холецистита у больных пожилого и старческого возраста. // Клин, хирургия.-1984.-№4 Стр. 11-14.
12. Броновец И.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных хирургическим заболеванием желчных путей и печени. //Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М.,- 1983.
13. Бударин В.Н. Гемнышов C.B. и др.//Хирургия. 1999.- № 2 .-С. 58.
14. Буянов В.М., Ноздричев Ю.И., Филимонов Ю.И. Тромбоэмболические венозные осложнения при операциях на желчном пузыре и желчных протоках //Сов. Мед.,- 1978.- № 3- С. 70 77.
15. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости. //Хирургия. -1995.- № 2.- С. 54- 58.
16. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. и др. Антибактериальное и иммунно коррегирующее действие озонотерапии при перитоните.// Вестник хирургии. -1995. -№ 3, -С. 56-60.
17. Вавринчук С.А. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании магнитным полем в комплексном лечении больных острым холециститом. // Дис. . д-ра мед. наук. Хабаровск, 1995,- 232 с.
18. Винограцов В.В., Мареев П.Н., Зима П.И. Диагностика холецистита. //М. Медицина , 1973.
19. Виноградов В.В., Панфилов Б.К., //Хирургия. 1977.-№ 7.- С.71-76.
20. Вицин Б.А., Любарский М.С. Нарушение гемодинамики и микроциркуляции при механической желтухе //Хирургия.- 1982.- № 6.- С. 70-71.
21. Владыка A.C., Беляков H.A., Шугаев А.И. и др. Диагностическое значение уровня молекул средней массы в крови при оценке тяжести эндотокси-кации //Вестник хирургии.- 1986.- Т 137, № 8.- С. 126 129.
22. Волобаев H.A. Изменения микроциркуляции и их коррекция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости //Дис. . д-ра. мед. наук. -Целиноград, 1977. -370 с.
23. Волобаев H.A. Коррекция микроциркуляторных нарушений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. //Хирургия.-1977.-№4.-С. 18-24.
24. Воробьев И.В. Применение антиоксидантов в комплексном лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.//Автореф. дис. канд. мед. наук.- Новосибирск, 1990. 17с.
25. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербакова О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии /Тер., арх.-1983.- № 6. С. 76 -78.
26. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Жигалкин В.Н. и др. Определение средних молекул в условиях гемодиализа в терапии, //Тер.,арх.-1983.-№ 11.-С. 107-110.
27. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербанева О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефропатии. //Тер., арх.-1983.- № 6.-С.76-78.
28. Габриэляч Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у де-тей.//Лаб. дело.-1984.- № 3 .- С. 138-140.
29. Гавриленко Г.А., Стулин Н.В., Юльметов Н.Ш. и др. Эндотоксикоз и токсические вещества в крови и желчи при холецистите осложненном механической желтухой //Всероссийская конференция хирургов Ессентуки. - 1994.-С. 135-136.
30. Гавриленко Г.А., Анненкова A.A., Рычковский Г.Ф., и др. Клинико-экспериментальной обоснование применения антиоксидантов в лечении механической желтухи //Хирургия. -1991.- № 11.- С. 35-43.
31. Галеев М.А., Тимербулатов В.М., Желчекаменная болезнь и холецистит.// Уфа .БГМУ.- 1997.-124с.
32. Гальперин Э.И., Куравлев Н.Ф., Чевакин А.Ю. Лечение повреждений внутрипеченочных желчных притоков, полученных при лапараскопической холецистэктомии. //Хирургия.- 2001.- С. 51-53.
33. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М.,- 1987.
34. Гальперин Э.И. О тактике лечения острого холецистита. //Хирургия.-1983.-№ 1.-С. 114-116.
35. Ганичкин A.M., Потапов Л.В., Галин Н.С. и др. Острый холецистит и механическая желтуха в пожилом и старческом возрасте.// Хирургия.- 1977.- № 9.- С. 52-58.
36. Геня Л.П., Гребнев A.C. //Клин, мед.,- 1988.- № 5.- С. 3-37.
37. Герасимов A.M., Фурцева Л.И., Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. //М.:Медицина , 1986. 272 с.
38. Гиреев Г.И. Диагностика и лечение холедохолитиаза осложенный механической желтухой у больных среднего и пожилого возраста. //Вестник хирургии.- 1993. № 5-6. - С. 48-49.
39. Гологорский В.А., Гельфонд Б.Р. Болдатьев В.Е. и др. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом //Хирургия .-1988.- № 2.-С. 73-76.
40. Гостищев В.К., Мисник В.И. и др. Острый холецистогенный гнойный холангит //Хирургия. 1991. - № 11.-С. 5-9.
41. Гостищев В.К. , Синовец A.A. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните //Вестник хирургии.-1986.-Т.137. № 9.-С. 34-38.
42. Григорян A.B. Лохвицкий C.B. Актуальные вопросы патологии и хирургии желчевыводящих путей.// Свердловск.- 1976.- С. 99-101.
43. Гринев М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н., Клинические аспектытоксико-асептического шока при перитоните,// Вестник хирургии.- 1995.- № 1. С.7- 11.
44. Гудим В.И., Сигал А. П., Москалева Г.П. и др. Роль средних молекул крови больных хронической почечной недостаточностью в патогенезе нефро-генной анемии .//Современные проблемы гемодиализа и гемосорбции в трансплантологии. -Ташкент, 1982,- С. 57-60.
45. Давидовская Л.И. Прогнозирование риска оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита у больных в возрасте старше 70 лет //Дис. . канд. мед. наук.- С-Петербург.- 1998.- 145с.
46. Дзяк Л.А. Состояние микроциркуляции и мозгового кровообращения у больных с гипертонической болезнью. //Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Днепропетровск. С. 22.
47. Добровольский В.И. О значении исследования микроциркуляции в послеоперационном периоде //Материалы конференции молодых ученых I ГММИ.-1971.-С. 51-52.
48. Добронравов Д.С. Фазовый анализ сердечной деятельности при холециститах в периоды их хирургического лечения. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.- 1975.
49. Долина O.A. Птушкина С.Г. , Васильев В.Ю. Нарушение гемодинамики и их коррекция у больных пожилого и старческого возраста после операции на внепеченочных желчных путях. //Анестезиология и реаниматология.- 1984,-№4.- С. 8-12.
50. Думпе Э.П. и др. Осложненный острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. //В книге : актуальные вопросы хирургии пожилых. -Ташкент.- 1982.- С. 23-26.
51. Ермолов A.C., Жохович И.А., Норман Н.М., и др. //Хирургия.- 1989.-№ 3.- С.58-61.
52. Ермолов A.C. //Анналы хирургии 1998.-№ 3.- С. 12-24.
53. Ермолов A.C. , Удовский Е.Е., и др. Диагностика и лечение обструк-тивного холангита. //Хирургия.- 1994.- № 6.- С. 3-6.
54. Ерюхин H.A., Белый А.Я., Ханевич Н.Д. Значение гемореологических нарушений в развитии послеоперационного тромбоза глубоких вен н/к //Вестник хирургии.- 1987.- № 10 .- С. 104-109.
55. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ханевич Н.Д. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните //Вестник хирургии. -№ 1.- С.5-8.
56. Ерюхин И.А., Кочетков Н.И., Белый В.Я., Поздняков П.К. Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом гнойном перитоните //Вестник хирургии.- 1985.- Т. 134. -№ 2 -С.41-46.
57. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общая патологическая реакция: на модели острого перитонита. JL, 1989.- 261с.
58. Зубарева H.A. Хирургическая тактика при желчекаменной болезни на основании комплексного анализа микробного фактора. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. 29 с.
59. Кабанов А.Н. , Астафуров В.Н. . Филиппов С.И. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболевания.// Вестник хирургии.- 1993.- № 1-2.С7- 9.
60. Кишкун A.A., Кудинова A.C. и др. Значение средних молекул в оценке уровня эндогенной интоксикации. //Обзор литературы. Военно-медицинский журнал.- 1990.- № 2 .-С 41-44.
61. Кожевников Ю.Н. О перекисном окислении липидов в норме и патологии //Вопросы мед. химии.- 1985.- № 5.- С27.
62. Козлов В.В., Рябов С.И., Дорофеева Т.В. Елияние гемодиализа и гемо-сорбции на уровень средне молекулярных компонентов сыворотки крови больных с хронической почечной недостаточностью //Терапевт.арх.-1984.-№ 7.-С. 77-81.
63. Комаров Б.Д. , Лужников Е.А., Шиманко Н.И. Острая печеночно-почечная недостаточность и принципы ее лечения. Структурно-функциональные основы печеночно-почечной недостаточности. // Труды НИИ им. Н.В. Склифа-совского. М.,- 1978.- С. 5-12 .
64. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.-1990.- 240с.
65. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. К вопросу о «хирургическом» остром холецистите ( острый обтурационный холецистит) //Хирургия.-1985.-№ 8.- С. 96-102.
66. Кочеровец В.И., Солбовой A.B. Неклостридиальная анаэробная инфекция при заболеваниях печени и желчных путей. //Вестник хирургии.- 1984.-№4.-С. 133-136.
67. Кригер А.Г., Горскин В.А. и др. Внутрибрюшное желчеистечение после холецистэктомии.// Хирургия.- 2001г.- № 11.- С. 44-46.
68. Кубышкин В.А., Строколовский В.П., Вуколов A.B. Лапароскопичеекая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете //Хирургия.- 1997. № 1.-С. -65-68.
69. Кузин М.И., Дрезина A.M., Добровольский В.И. Изменения микроциркуляции у оперированных больных //Хирургия. 1972. - № 11.- С. 118-125.
70. Кузин Н.М., Кузнецов H.A. К проблеме хирургии калькулезного холецистита.// Хирургия.- 1995.- № 1- С. 18-22.
71. Кузнецов В.А., Чунина В.Г., Анисимов А.Ю. Молекулы средней массы до и после детоксикации у больных с перитонитом /Хирургия.- 1993.- № 9.-С. 12-15.
72. Куприянов В.В., Кораганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло.//М.,- 1975.- 216 с.
73. Куприянов В.В. Теоретические проблемы микроциркуляции и системный подход к их разработке //Актуальные проблемы патологии и патофизиоло-гии.-М.,-1976.- 24с.
74. Кочеровец В.И., Столбовой A.B. , Неклостридиальная анаэробная инфекция заболеваниях печени и желчных путей /Вестник хирургии.- 1984,- № 4.-Сю 133-136.
75. Лазарев A.B. Микроциркуляторные нарушения и их целенаправленная коррекция при перитоните.// Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков. -1983 -26 с.
76. Майорова Т.А. Костиков М.В. и др. Опыт изучения концентрации средних молекул в крови с вирусным гепатитом А //Педиатрия.-1988.- № 3.-С.111.
77. Макар Д.А. , Фильц О.В., Андрюшенко В.П. Острый обтурационный холецистит //Клин. хир.-1983.- № 9.- С. 35-37.
78. Максимов A.B. Особенности иммунного статуса у больных хроническим калькулезным холециститом.// Вестник хирургии. -1993. -№ 1-2 .-С. 2426.1. Wu tlijb. /0
79. Малая Jl.Г., Власенко М.А., Миняев И.Ю. и др. //Врачебное дело. -1975.-№2.-С. 21-25.
80. МартовЮ.Б., Подолинский С.,Кирковский В.,В., Распространенный перитонит.//М.,1998.- 142 с.
81. Милонов О.Б., Тоскин К.Д. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирурги .//М.,-1990.- 558с.
82. Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.А. Опыт лечения острого холецистита у больных старше 70 лет.// Вестник хирургии.-1993.-№ 1-2-С. 109-111.
83. Мишарев О.С., Дмитриев В.В., Курек В.В. и др. Способ оценки тяжести состояния детей в отделениях интенсивной терапии и реанимации. //Анестезиология и реаниматология.-1990.- № 2 .- С. 42-44.
84. Михельсон В.А., Межирова Н.М. Значение молекул средней массы в определении тяжести эндогенной интоксикации у новорожденных детей. //Педиатрия .- 1991 № 5.- С. 33-36.
85. Мол очный В.П. Пептиды средней массы как показатель тяжести кишечного токсикоза у детей грудного возраста //Педиатрия 1988.- №11.-С. 109.
86. Мумладзе Р.Б., Гордиенко С.П., Перфилов В.В. и др.// Хирургия.-1987.-№2.-С. 136-141.
87. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш. и др. Гнойно-воспалительньче осложнения после лапароскопических холицистэктомий //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы им. С.П.Боткина. М.,- 2000.-С. 44-46.
88. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т. Комплексное лечение перитонита. //TVL,1998.
89. Мухорлямов Н.М., Алмазов H.H. Методы клинического исследования микроциркуляции.
90. Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Ежаева Л.Г. , Борисов Н.Е.,// Вестник Российского университета дружбы народов.- 2000.- № 1.- С. 51-53.
91. ЮО.Панфилов Б.К. Роль терапевта в хирургии холецистита .// Хирургия.-1995.-№1.-С. 34-36.
92. Ю1.Парфункова Г.А., Чернядьева И.Ф., Ситин В.К. Средние молекулы -маркер эндогенной интоксикации //Врачебное дело.-1987.- № 4.- С. 72-74.
93. Ю2.Пикуза О.И., Мердогель М.С., Муслимов И.Х. Молекулы средней массы и их индикаторная роль при острой пневмонии у детей раннего возраста. //Педиатрия.- 1991.-№ 10.-С. 13-15.
94. ЮЗ.Платунов В.Д. Нарушения гемодинамики и их коррекция при хирургическом лечении острого холецистита. //Дисс. . канд.мед.наук.- Барнаул, 1987.- 220с.
95. Ю4.Расулов В.Б. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующим инсулин независимым сахарным диабетом.//Автореф. дисс. .канд.мед.наук. -М., 1990.-18с.
96. Ю5.Рейс Б.А., Чернышев А.К., Николов В.М. Сравнительная характеристика методов оценки токсичности плазмы крови и тяжести интоксикации приостром разлитом перитоните //Вестник хирургии.- 1983.-№ 6.- С. 53-55.
97. Юб.Родионов В.В. Диагностика и хирургическое лечение камней желчных протоков.// Методические рекомендации. М., 1985.
98. Розанов И.Б. Хирургия острого холецистита. //Доклад на 2220 заседании хирургического общества г.Москвы и Москов.обл.от 06.03.1986г.- Хирургия.- 1987.- 150 с.
99. Ю8.Рыбачков В.В., Малофеева Э.В. Клиника и лечение эндоинтоксика-ции расстройства при септическом шоке у больных перитонитом /Вестник АМН СССР.- 1984 .-№ 10.- С. 36-42.
100. Ю9.Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при неотложных хирургических заболеваниях. // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- М., 1988 45с.
101. ПО.Рябцев В.Г., Соломка Я.А. Комплексное лечение механической желтухи. //Хирургия.- 1994.- № 5.- С. 38-40.
102. Ш.Рябцев В.Г. , Мысловатый Б.С., Корнилов Ю.М. И ДР. Хирургическое лечение неразрешившейся механической желтухи //Хирургия.- 1986.- № 7.- С. 32-38.
103. Савельев B.C., Гологорский В.А., Александров Н.П. Геморологиче-ские расстройства при септическом шоке у больных перитонитом //Вестник АМН СССР.- 1984.- № 10.- С. 36-42.
104. Савельев B.C. и др. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. //Хирургия.- 1995.-№ .- С. 23 -25.
105. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.// М.,1979.- 189 с.
106. Салпагарова З.С. Место и возможности ультразвуковой диагностики ранних послеоперационных осложнений у больных острым холециститом. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук- М., 1999. 28 с.
107. Пб.Саркисов Д.С., Аруин А.И., Бабаев А.Г. и др. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. //М.: Медицина.- 1987.- №16.-79с.
108. Свитич Ю.М. Выбор метода тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с учетом факторов риска.// Автореф дисс. . канд. мед. наук.- Иркутск.-1991.- 21с.
109. Славин E.J1. Диагностика и лечение холедохолитиаза в свете ЛХЭ //Эндохирургия сегодня. -1995. № 1. - С. 7-15.
110. Сорокин A.C. Сосудистые нарушения в патогенез холецистита. //Труды МОНИКИ М., -1980.- Т.26.- С. 102-104.
111. Сохаутдинов В.Г. Галимов Н.Ф., И ДР. Хирургическое лечение повреждение внутрипеченочных желчных протоков, полученных при лапара-скопической холецистэктомии.//Хирургия. -2001. -С. 51-53.
112. Стручков В.И. Лоховицкий C.B., Мисник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. //М., -1978.- 184 с.
113. Стручков В.И. Проблема острого холецистита //Вестник хирургии.-1977.-№7.-С. 5-11.
114. Тарасенко C.B. Диагностика и лечение острого эндотоксикоза при ургентной абдоминальной хирургической патологии у больных сопутствующим сахарным диабетом.//Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук.- Рязань, 1997.-46с.
115. Тительман K.M., Мустафаева Т.М., Яновская И.К. Использование определения средних молекул сыворотки крови как скрининга азотемии //Лаб.дело.- 1986.- № 3.- С. 143-145.
116. Тогайбаев A.A., Кургузкин A.B., Рикун И.В., Карибжанова P.M. Спо
117. Способ диагностики эндогенной интоксикации. //Лаб.дело. -1988.- № 9.- С.22-24.
118. Ульянов Ю.Н. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска.//Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Л., 1990.- 23с.
119. Ускова Г.В. Ближайшие и отдаленные результаты этапно-восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчекамен-ной болезни //Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 1996. 19 с.
120. Федоров В.Э. Выбор хирургической тактики и методов лечения больных неопухолевой механической желтухой. //Дисс. .д-ра мед. наук.- Саратов, 1997.-273 с.
121. Цацаниди К.Н., Пугачев A.B., Крендель А.П. и др. Тактика лечения больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом //Хирургия.-1987.-№ 7.- С. 123-126
122. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии /Вестник хирургии .-1990 .-Т. 144.- № 4.- С. 3-8.
123. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. //Микроциркуляция. М., 1984.-420 с.
124. Чеснокова Г.Г. Влияние внепеченочного холестаза на показатели ли-пидного и углеводного обменов.// Автореф. дисс. . канд. биол. наук.-М., 1983.-22с
125. Чиж С.И. Применение озонированных растворов в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности при общем перитоните. //Дисс.канд.мед.наук.- Москва ,1998.- 107с.
126. Иб.Чихачев A.M. Лечение острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук., -К., 1991.-23 с.
127. Шапот Ю.Б. Изменения сердечно-сосудистой системы при остром холецистите.// Вестник хирургии.- 1975.- № 8 .- С. 31-34.
128. Шапошников A.B., Гончаренко A.B. Лейкоцитарный индекс интоксикации при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости //Клин.хирургия.-1985.- № 5.- С. 66.
129. Шилина Н.К., Чернавина Г.В. Соотношение показателей перекисного окисления липидов печени, плазме и эритроцитов у больных при недостаточности функции печени. //Вопросы медицинской химии.- 1986.- вып.2 -.С. 150154.
130. НО.Шишкин С.А. Лабораторные методы оценки эндогенной интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких /Вестник хирургии.- 1983.-Т. 131.-№ 11.- С. 21-24.
131. Шулутко A.M., Лукомский Г.И., Сурин Ю.В. и др. Прогнозирование риска операции при остром холецистите //Хирургия .-1989.- № 1.- С. 29-32.
132. Astiz M.,Soh D.Broohsk.et al.Comparison of the inductons of in endotox-ini and peritonitis monophosphory lipid a end lipopolysaccharide //Circulatory shoch 1993 Mar.-39 (3): 194- 8.
133. Asada H., Alvestrand A., Bergatrom T. et al. Uremic middle in non-dialyzed azotemic patients relation to symptoms and clinical biochemisties// Clin. Nephrol. 1982. Vol.17 - P. 90-95.
134. Bergstrom J., Furst P., Zimmerman K. Uremic middle molecules exist and are biologically active // Clin. Nephrol. 1979. - Vol. II - P. 229-238.
135. Boutelier P. Larroy, Kikasse J. Cammon bile duct Lithiasis analisis of surqical core in 130 conservate cases //Press nud.- 1995. -Vol. 24 -P 164-168/
136. Bovermenn G. Rantenstrach H., Junq G. Treumeny Von Mittelmolekulen ems in bioloqichem sistem //Niren und Hochdruckkranheiten.- 1980.- Heft 3.-P.125-132.
137. Cambia V., Burio C., et al. Vascular stability and middle molecules removal in hypertonic haemodiafiltration//Proc/ EDTA 1981. - Vol. 18. - P.681-689.
138. Cybulszki Z.Solarski O Maiwshiw Infection os a rish foctori n biliary sustem surqeri Review. [Polish]Wiadomosci Zekarskie. Poland-1994 Auq 47 (1516): 619-24.
139. Chanq T. Hemoperfusion over microencapcusulated absorbentin patient with hepatic coma// Lancet -1972.- № 12.- P. 1371-1372.
140. Chang T., Tister C. Middle molecules in hepatic coma and uremia //Artif:Orqans-1981 -Suppl Vol.4.-P. 169-172.
141. Cueille G.,Man N.K., Farqes T.P. et al. Characterization of sub-peak middle molecules //Artif.Orqans.-1980-Vol.4.-P.28-32.
142. Cuevas P.LShiyama M., Koizumi S.et al. Rde of endotoxemia of intestinal oriqin in eavly death from large burns/ //Surq.Gynec.Obstet.-1974.-Vol.138.- № 5 .P- 725 730.
143. Chijviwa K., Vanaqisawa J Biliari bile acids the qallbadder and the common bileduct of patients wits anomalaus pancriaticobiliory ductal junction //Jornolof Gastro ente rioloqy et hepatoloqy -1993 Mar-Fpr- 8 (2): 38-41.
144. Deutsh A.A., Nudelman J, Gutman H, Reiss R. Choledochoduodenostom an important surgicol tool in the managent of common bile duct stoms. Arebiew of 26 cjses. Eur J Surq 1991; 157 : 9 531 -533.
145. Deziel DJ. Complications of cholecystectomy //Surg.Clin
146. North.Am. 1994.74 (4): 809-823.
147. Dimitriesku D. Diagnostic strategies in holestatic jaundies //Med.interga. -1992, №2.-P. 14-19.
148. Dixit V.K. Obstruktive jaundiese a diagnostic apparaisae //Jassac phi-cicious. -1993.- Vol. 4- P. 200-202.
149. Ellid F.A. The settlinq of Sludqe durinq //Fcta Anat.-1961.-V.44 (Seppl.41).-P.l-64.
150. Engin A. The effect of lethae endotoxeaemia an the liver qlicoqen metabolism in quineapiqs with common bile duct obstruction //Indian J.Med.Res 1995,102 Sept 134-137.
151. Faquer P., Man V.K., Cueille G. Et al. Tmpkaved separation and quantification of the "middle molecule" 6-4-2 in urenia//Chin.Chem.-1983.-Vol.29.-P. 703707.
152. Fineqold S.M.Anaerodbic infection //Surq.Clin.N.Amer.l988.V.68. -№ 1.-P.49-64.
153. Fraqa C., Zeibovits B., ToppeB A.//Free radical Biolond Med -1988-№ 3-Vol 4.-P. 155-161.
154. Franh L. Messoro D. Oxiqen toxiciti //Amer.J.med. 1980. -Vol. 717.
155. Fucui H., Tsujita S., Matsomoto M.et.al. Endotoxin inactivatinq action of plasma in patient with liwer cirrbosis //JPN Liver .1995 15/2 (104-109).
156. Furst P., Zimmerman L., Berdstrom J,Determination of endoqenons middle molecuies in normal and uremia body fluid.//Chin.Nephrol.-1976.-Vol.5.-P. 178189.
157. Gaidos M., Spustova V.,Gerykova M., Eritrocyti transport of middle moléculas substantions//Proc. EDTA, -1981,- Vol. 18. -P. 163-186.
158. Gans K., Lundy S., Doweinq R et al Extracellular phospholiposole j 2 olecular Substances //Proc.EDTA -1981 .-Vol. 18-P. 163-183. activity in two in vivo wodels of inflammatijn / Advonces in Experineentol Medicine et Bioloqy 1990 275155067.
159. Gardiener R.R. Hallidey M.I. Barclay G.R.et.al.Sinificance of Systemic endotoxemia in inflammatry bowel disease //Gut 1995 36/6 897-901.
160. Gaublaud G., Spieqelhalter K., Rawer P.,Intersuchenqer zur Bedentunq mittelgrosser Molekullals Urametoxini //Med.Welt.-1979.-Vol.30.-P. 161-165.
161. Griqorescu M. The biochimical profile of the cholistatic syndrome //Med.Interna -1992 -V.44 -№2 -P. 34-40.
162. Groqono J.B. Woods W.G. Selective use of operative cholanqioqraphy //World J.Surq 1986.10:1009-1013.
163. Guibaud L. Bred P.H.Reitold C et.al. Bile duct obstruction and choledo-cholitiasis //Can-radioloqy 1995.-197/1 (109-115).
164. Hellinq T.S. Worqan B.M. Olsen S.A. et.al. //Hepatoloqy 1995 22/5 (1554-1559).
165. Herzoq U., Mesmer P, Sutter M.et.al. Surqical treatment for cholelithiasis Surq, Ginecol, Obstet 1992; 175; 238-242.
166. Hooqerwerf W.A. Soloway R.D. Epidemioloqi, potboqenests, and treat ment of qallostouss Curr Opin Gostraenteral 1998; 14:5: 413-416.
167. Kellam L.G. Goco J.R. Novan R.E. Accyssory byle dust and laparascopie cholanqioqrafy //Amer.Surq.1996.- V/62 -№ 4.-P.270-273.
168. Kjellstrand C.M. The clinical siqnificance of middle molecules //Dialys.Transplant.-1979.-Vol .E.-P.860-865.
169. Knisely M. The settlinq of Sludqe durinq // Acta Anat.-1961.-V.44 (Suppl.41).-P.l-64.
170. Kumitomo N. Mixrocirculatio of humon canjunctive //Tokio:Jqaki Tosho Shuppan, 1974.- P. 166.
171. Lillemol K.J\. Beniqn post- operatide bill duct strictures. Bailh Clinical Gastroenteroloq 1997; 11:4:749-761.
172. Lewis P. Microcirculastene melo Shock qemorraqio ed endotossinue
173. Acta anasth.itol.-1984.-V.35- № 1 -. P. 12-19.
174. Lydakis N. Incidence fnd significance of primary stones of the common bile duct in choledocholithiasis //Surg Cynec. Obstet/-1983/-Vol/157, -№ 5.-P.-434-436.
175. Menyhart J.,Graf J. Many hitherto unknown peptidesare principal con-stituentsof ukemic middle molecules //Clin.Chem.-1981.-Vol. 27.-P. 1712-1716.
176. Milulinovic J.,Babb A., Eschbach J. Uremic-Toxicity. Artif.Organs.-1978-Vol.2-P.145-154.
177. Möricke R.Der conjunktivalindex bei Hypertonikern und bei Infarkpatien-ten mit und ohne Hypertonie // Zschr ,Ges.inn.Med.-1972-Bd.28, -№ 14.-S.219-221.
178. Sallentin W.,Kern R.,Kandzia P.,Torsion der Gallenblase -Uberra-schingsbefund bei der Fruhoperation der acuten Cholecystites //Ditsch. Gesundh.-Wes.-1980.-Bd. 35, N 52.- S.2142-2144.
179. Scheiman J.M. Cholistosts //Compreh.Thes -1994.- Vol. 20- № l.-P. 2835.
180. Schoots A., Mikkers F., Cramers C. F Characterization of uremic middlt molecules fractions by gas chromatography, mass spectrometry isotachophoresis and liquid chromatography //Clin.Chem., -1982, -vol. 26, -P. 45-49.
181. Schoffel U.,Harinq R.Diaqnostic and treatment strateqy of intra-abbominal abscess //Zentralbi.Chir. -1993-.V.118.- № 5-.P. 303308/
182. Shiwada K.,Chjuxa K.,Vonagisawaj Biliari bile acids in the qallbladder and the common bileduct of patients with anomalaus pancraticobiliory du ctal junction //Journd of Gastroenterology et Hepatology-1993 Mar -Ahr -8 (2) -. P.138-141.
183. Sianesi M.,Ghirarduzzi A.Pergudani M.et al. Cholecystctomyfor acute cholecystitis: Timing of operation, bacteriologic aspects and pastoperative coure // AmerJ.Surg.-1984.-Vol. 148, n 5.-P. 609-612.
184. Tritapere R., Padova C., Pazzoli M.,Montrosi W. Dissoluzione cou monooctanoina dei calcoli biliare residui post colecistectomia //Minerva chir.-1985.-Vol.- N 7 .- P. 501-504.
185. Tunq Z.C., Hatinq R. Waldschmidt J. Erfahrunqen mit der extracarporalen Leberperfusion bei akuten Leberversaqen //Zbl. Chir.-1980.-Bol. 105. -№18.-S/l 195-1205.
186. Wills M.R. Uremic toxins and their effects of intermediaky metabolism //Clin.Chem.-l 985.-Vol.31 .-P.5-13.
187. Willi Pams A., Barry, Free radical qeneration by neutrophils; Apotentiua naechgnisim of celluar injury in acuta alcoholic hepatitis // Gut -1987 -Vol 28 -№ 9-P 11 57-11 61.
188. Wittman D.H.Intra-abdominal infection. Pathophysioloqy andtreatment. N.V.:Marcel Dekker, 1991.
189. Zimmerman L., Jornnvall H., Berqstrom J. Et.al. Characterization of a donble conjuqate in uremic body fluids //FEBS Letters .-1981.-Vol. 129.-p.237-240.
190. Zimmerman L., Janall H, Berstram J.Et al //Artif orqans 1981 -V ol 4/ Suppl-p-33-36.
191. Zweifach В Microcirculation/AnnRevPhysioloq- 1973 V35-P 117-150.
192. Zweifach В. Микроциркуляция // Актуальные проблемы общей патологии и патофизиологии// Перевод с нем. М., -1976.- С.162- 173.