Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Некоторые иммунологические механизмы формирования воспаления у больных бронхиальной астмой, влияние глюкокортикоидной терапии

На правах рукописи

ШИРИ ЗИАД АЛИ

/

НЕКОТОРЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САНКТ- ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и в лаборатории иммунологии НИИ Пульмонологии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Трофимов.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Татьяна Евгеньевна Гембицкая.

доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Собченко.

Ведущая организация - Военно-Медицинская Академия

Защита состоится «^ь 2002 г. в--часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт- Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова по адресу: ул. Л. Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан

-2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Л. Александров

Актуальность проблемы. В настоящее время считается общепризнанным, что у больных бронхиальной астмой (БА) имеет место изменение функции Т- хелперов в виде преимущественной активации Т-хелперов 2 (ТН2) по сравнению с Т-хепперами 1 (ТН1). Преобладание ТН2 над ТН1 лимфоцитами у пациентов с астмой приводит к избыточной активации B-лимфоцитов и развитию lgE-зависимых реакций. Активность ТН1 и ТН2 лимфоцитов находится под цитокиновым контролем. Цитокины, выполняющие многочисленные регуляторные функции, синтезируются и выделяются различными воспалительными клетками. При этом ТН1 лимфоциты продуцируют преимущественно IFNy, а ТН2 лимфоциты - IL-4 и IL-5. Таким образом, определяя уровень 1L-4 и IFNy в крови и мокроте пациентов, можно судить о соотношении ТН1 и ТН2 лимфоцитов в структуре Т-хелперов и, следовательно, о типе общего и местного иммунного ответа. TNFa является плюрипотентным цитокином, который в основном продуцируется моноцитами и макрофагами. TNFa входит в группу провоспалительных цитокинов и выполняет важнейшие функции в период запуска воспаления: активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты, индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергичным с TNFa действием (IL-1, IL-6, IFNß, GM-CSF). Таким образом, по уровню TNFa в биологических жидкостях можно судить об активности воспалительного процесса в целом. IL-8, синтезируемый преимущественно моноцитами и макрофагами, является хемоаттраетантом для нейтрофилов, базофилов и Т-лимфоцитов. В последние годы появилась информация о том, что IL-8 также является хемоаттрактантом и для эозинофилов, а его уровень в крови коррелирует с тяжестью течения БА.

Общепризнанно использование глюкокортикоидных гормонов в качестве базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы.

Известно, что глюкокортикоидмые гормоны способны оказывать влияние, как на синтез цитокинов, так и на реализацию их эффектов на уровне клетки. Pelaia G., Marsico S.A. 1995г. указывают, что глюкокортикоиды могут ингибировать синтез провоспалительных цитокинов. Известно, что кортикостероидные гормоны снижают продукцию IL-1, вызывающего экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток подавляют освобождение Т-лимфоцитами фактора роста Т-лимфоцитов IL-2 , фактора роста тучных клеток IL-3 активатора эозинофилов IL-5. Показана способность глюкокортикоидных гормонов блокировать экспрессию гена для IL-8 и продукцию IL-8 в эпителиальных клетках дыхательных путей, а также синтез фактора некроза опухоли (TNFa), гранулоцитарного и моноцитарного колониестимулирующего фактора (GM - CSF) и IL-6.

Клинические наблюдения показывают, что больные отличаются по чувствительности к глюкокортикостероидной терапии. Устойчивость к противовоспалительному действию ГК при БА и других воспалительных заболеваниях недостаточно изучена и является общей проблемой в терапии.

В настоящее время является актуальным изучение особенностей цитокинового спектра у больных БА и иммунологических механизмов формирования устойчивости к ГК терапии, поиск маркеров стероидорезистентности и прогностических критериев для оценки эффективности лечения больных БА системными глкжокортикостероидами.

Цель работы : Уточнить изменения иммунного статуса у больных БА, роль этих изменений в формировании резистентности к глкжокортикоидной терапии и оценить возможности их иммунологической коррекции.

Основные задачи исследования

1. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с различными кпинико-патогенетическими вариантами БА.

2. Исследовать спектр цитокинов в биологических жидкостях больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА.

3. Изучить особенности иммунитета у больных гормонозависимой БА с разной чувствительностью к глкжокортикоидной терапии.

4. Исследовать взаимосвязь между активностью иммунного воспаления и эффективностью глкжокортикоидной терапии у больных БА.

5. Изучить возможности иммунологической коррекции выявленных изменений иммунного статуса препаратом «ронколейкин» (рекомбинантная форма интерлейкина-2).

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние пероральной глкжокортикоидной терапии на динамику цитокинового профиля в биологических жидкостях больных бронхиальной астмой.

Впервые показаны различия в динамике провоспапительных цитокинов в мокроте кортикочувствительных и стероидрезистентных пациентов.

Впервые изучена возможность использования корригирующей терапии ронколейкином в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с целью уменьшения дозы перорапьных глюкокортикоидных гормонов.

Впервые показан механизм действия ронколейкина на аллергическое воспаление у больных бронхиальной астмой через переключение иммунных реакций с гуморальных на клеточно-опосредованные.

Практическая ценность работы:

Исследование цитокинового спектра мокроты з динамике может быть рекомендовано для оценки чувствительности пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой к гормональной терапии. Включение дополнительного корригирующего лечения ронколейкином в комплексную терапию пациентов гормонозависимой бронхиальной астмой может быть использовано для понижения дозы глюкокортикоидных гормонов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение глкжокортикоидной терапии у больных бронхиальной астмой оказывает противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Иммуномодулирующий эффект пероральных кортикостероидов заключается в поляризации местных иммунных реакций с ТЬ2 на ТМ тип иммунитета и переключении иммунного ответа с гуморального (1дЕ-обусловленного) на клеточно-олосредованный.

2. Глюкокортикоидная терапия оказывает различное действие на содержание провоспалительных цитокинов в мокроте у кортикочувствительных и стероидрезистентных больных гормонозависимой БА. Концентрация ТЫРа и 11.-8 в мокроте кортикочувствительных пациентов понижается, а у стероидрезистентных больных этот эффект кортикостероидных гормонов отсутствует.

3. Включение терапии ронколейкином в комплексное лечение гормонозависимых больных БА способствует уменьшению дозы пероральных глюкокортикоидсв. Механизм лечебного эффекта препарата связан с активацией клеточно-опосредованного и подавлением гуморального (1дЕ-зависимого) типа иммунного ответа.

Апробация работы. Полученные результаты внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.

Материалы диссертации докладывались на Булатовских чтениях (СПб, 2000, 2001); на Европейском Респираторном Конгрессе (Берлин, 2001); на конгрессе по болезням органов дыхания (М., 2001).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 24 рисунками и одним приложением.

Материалы и методы исследования. В работе обобщены результаты обследования 60 больных БА. Средний возраст обследованных был равен 48 лет, Длительность заболевания составила около 12 лет. Среди обследованных пациентов были 21 мужчина и 39 женщин. Больные были разделены на несколько групп по ведущему клинико-патогенетическому варианту заболевания. У19 пациентов была диагностирована преимущественно аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, у 7 пациентов преимущественно неаллергическая инфекционно-зависимая бронхиальная астма, и у 34 пациентов

преимущественно гормонозависимая бронхиальная астма. Больные ГЗБА были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 24 пациента, которые получали, с хорошим клиническим эффектом, лечение системными глюкокортикоидами через рот в дозе не превышающей 15 мг преднизолона в сутки. Эту группу больных отнесли к кортикочувствительным пациентам (БАКЧ). 10 больных, получали более 20 мг преднизолона в сутки. Эти больные составили подгруппу стероидрезистентных пациентов (БАСР).

У 5 пациентов страдающих бронхиальной астмой (БА) диагностировали легкое течение заболевания, у 21 - наблюдалось течение средней тяжести, и у 34 - тяжелое течение болезни. 43 пациента обследовались в фазу обострения БА, 17 больных были обследованы в фазу'затихающего обострения.

Согласно задачам исследования все обследованные больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 38 пациентов которые получали традиционную противовоспалительную терапию и во вторую группу вошли 22 пациента, которым кроме традиционной противовоспалительной терапии проводилось лечение препаратом «Ронколейкин», который вводился больным внутривенно, капельно по 500 тысяч ЕД, разведенных в 400 мл физиологического раствора, дважды, с интервалом в 3 дня.

Всем обследованным больным были выполнены следующие исследования:

1. Определение уровня суммарных 11-ОКС плазмы крови цитофлюориметрическим методом по De Moor, и уровня кортизола в крови.

2. Определение величины кортизолпоглощения лимфоцитов периферической крови по методу В.И.Пыцкого в модификации В.И.Трофимова и соавторов.

3. Определение уровня некоторых цитокинов в биологических жидкостях (IL1, IL2, IL4, IL8, TNFa, IFNy) методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов ТОО " Цитокин " (Санкт-Петербург, Россия).

4. Определение уровня субпопуляции лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+) в крови методом моноклональных антител.

А также общепризнанное клиника-лабораторное обследование, исследование показателей ФВД. Некоторым больным была проведена диагностическая фибробронхоскопия.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975; Поллард Дж., 1982; Рунион Р., 1982) и системы концептуального моделирования "COMOD", разработанной на кафедре АиПУ СПбГЭТУ . Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении двух групп - t-критерий Стьюдента, в случаях множественных сопоставлений групп - критерий Стьюдента-Ньюмана-Коулза. Оценка динамики показателей в ходе лечения производилась с помощью парных критериев td (Стьюдента) и Ud (Вилкоксона). При сравнении частотных величин пользовались биноминальным тестом и точным методом Фишера, при анализе

сложных таблиц распределения - х2~кРитерием Пирсона. Оценку характера статистического распределения анализируемых величин производили с использованием 22-критерия Пирсона и критерия Колмогорова-Смирнова (D). Использовались также методы одно-факторного дисперсионного анализа (ANOVA) и непараметрические критерии - Краскела-Уолисса (Н) и Фридмена (FF); линейного корреляционного анализа - критерии Пирсона (г) и Спирмена (rs).Вычисления выполнялись с использованием ПЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Stafgraphics v.7.0 и др.). Критический уровень достоверности Нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Полученные нами результаты обследования больных БА показали, что у пациентов с различными клинико-патогенетическими вариантами заболевания воспалительный процесс в бронхах имел свои клинические и иммунологические особенности.

Так, у больных преимущественно аллергической астмой наблюдали достоверно более высокое содержание эозинофилов в крови. Это соответствует результатам, полученным другими исследователями о том, что неспецифическая гиперреакгивность бронхов коррелирует с повышением количества эозинофилов в периферической крови (Griffin Е. et al„ 1991; Annema J. et al., 1993; De Diego A. et al., 1993; Oddera S. et al., 1995), a также данным Немцова В.И. и Качановой Т.Л. (1996), которые показали значимость эозинофилов в развитии аллергического воспаления у больных бронхиальной астмой.

Особенностью воспаления у больных гормонозависимой бронхиальной астмой был более высокий уровень лейкоцитов в периферической крови, тогда как количество эозинофилов и лимфоцитов у них было достоверно ниже (р<0,004 и р<0,001 соответственно) по сравнению с больными АБА. Эти различия можно объяснить влиянием системной глюкокортикоидной терапии, которую получали больные гормонозависимой бронхиальной астмой. Известно, что глкжокортикоидные гормоны в терапевтических дозах оказывают стимулирующее действие на лейкопоэз, но обладают эозинопеническим и лимфопеническим эффектом (Трофимов В.И., 2001).

Интересно, что содержание различных клеток воспаления в мокроте (по данным цитологического исследования) существенно не отличалось у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА, что может свидетельствовать о недостаточности противовоспалительной терапии, проводившейся больным перед госпитализацией.

При этом процентное содержание эозинофилов в клеточном составе мокроты оказалось повышенным у пациентов всех клинических групп. А корреляционный анализ показал наличие достоверных положительных взаимосвязей между процентным содержанием эозинофилов в мокроте и выраженностью прироста потоковых показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1 и MOCso) по данным теста с беротеком, что может указывать на важную роль эозинофилов мокроты в патогенезе гиперреактивности бронхов у больных

бронхиальной астмой и соответствует данным литературы (Немцов В.И., Качанова Т.Л., 1996).

Обращало на себя внимание достоверно более высокое содержание макрофагов в клеточном составе мокроты пациентов с гормонозависимой БА по сравнению с больными АБА. Как известно, основной функцией макрофагов является участие в неспецифической защите от патогенных микроорганизмов и в запуске специфического иммунного клеточно-опосредованного ответа на чужеродный антиген (Фрейдлин И.О., 1998). В то же время альвеолярные макрофаги, несущие повышенное количество низкоафинных рецепторов FceRII, способных связывать иммунные комплексы, включающие IgE (Fratazzi С. et al., 1998), могут играть значительную роль и в патогенезе аллергического воспаления при бронхиальной астме. Однако, многими исследователями было показано, что кортикостероидные гормоны способны подавлять функцию макрофагов, ингибировать комплементарные рецепторы мононуклеаров и таким образом снижать происходящую при участии комплемента адгезию моноцитарно-макрофагальных клеток (Gin W., Kay A.B., 1985). С учетом полученных нами данных о достоверно более высоком уровне IgA у пациентов с гормонозависимой БА, выявленную макрофагальную реакцию можно связать с активизацией вирусной и бактериальной инфекции у данной группы пациентов, так как известно, что IgA обеспечивает местный иммунитет слизистых, препятствуя адгезии и адсорбции возбудителей (бактерий и вирусов) на чувствительных клетках (Фрейдлин И.С., 1998). В то же время мы не получили доказательств непосредственного влияния гормональной терапии на уровень IgA, так как при исследовании в динамике на фоне терапии пероральными глюкокортикоидными гормонами существенного изменения концентрации IgA в сыворотке крови получено не было.

Исследование спектра иммуноглобулинов показало, что содержание IgE было более высоким у больных АБА и ГЗБА, по сравнению с пациентами ИЗБА. Это объясняется более значимой ролью аллергического воспаления в обострении заболевания у больных АБА и ГЗБА.

Изучение показателей клеточного звена иммунитета подтвердило супрессорный эффект системных глюкокортикоидов преимущественно на Т-клетки (снижение абсолютного количества CD3+, CD4+ лимфоцитов и естественных киллеров (CD16+ лимфоцитов) у больных ГЗБА).

Исследование цитокинового профиля показало, что у больных БА в фазе обострения заболевания был повышен уровень, как IL4, так и IFN^ в крови и мокроте. Это отражает повышение активности как Т-хелперов 2, так и Т-хелперов 1 среди CD4+ лимфоцитов у больных бронхиальной астмой в фазу обострения болезни.

Повышенный уровень TNFa в крови пациентов БА в фазе обострения заболевания укладывается в общепринятое представление о пусковой роли данного цитокина в генезе иммунного воспаления (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 2001).

Мы не наблюдали сколько-нибудь существенных изменений в уровне IL-8 в крови больных БА как в фазе обострения, так и в фазе затихающего обострения заболевания. В то же время содержание IL-8 в

мокроте в десятки и даже сотни раз превышало норму в фазе обострения заболевания и оставалось повышенным у больных в фазе ремиссии БА. Таким образом, содержание IL-8 изменялось преимущественно в мокроте, а не в крови, что отражает паракринное действие IL-8 в очаге воспаления и свидетельствует о большей значимости этого цитокина именно для местных воспалительных реакций при БА (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).

Содержание исследованных цитокинов в сыворотке крови и мокроте у больных различными клинико-патогенетическими вариантами БА исходно существенно не различалось, за исключением концентрации IL-8 и IL-2 в мокроте больных ГЗБА, которое оказалось достоверно (р<0,02) ниже чем у больных АБА. Это можно объяснить влиянием лечения системными и ингаляционными глюкокортикоидами на содержание указанных цитокинов в мокроте пациентов с ГЗБА. Полученные данные соответствуют результатам других исследователей, которые показали способность глюкокортикоидных гормонов блокировать экспрессию гена для IL-8 (Kwon O.J. et al., 1994), а также подавлять освобождение Т-лимфоцитами фактора роста Т-лимфоцитов IL-2 (Northrop JP. et al., 1992, Bamberger CM. et al., 1997).

38 больным БА лечение обострения заболевания проводилось внутривенным капельным введением глюкокортикоидов, которое позволило купировать обострение без увеличения дозы пероральных и ингаляционных глюкокортикоидов.

Исследование цитокинового спектра в динамике на фоне пероральной глюкокортикоидной терапии выявило снижение концентрации большинства исследованных провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-8, TNFa) как в сыворотке, так и в мокроте пациентов, за исключением IFNy, содержание, которого в мокроте увеличилось. Таким образом, наши результаты показали, что терапия пероральными глюкокортикоидами приводила к понижению концентрации IL-4 при одновременном повышении содержания IFNy в мокроте в динамике, (рис.1) Известно, что IFNy продуцируется преимущественно Т-хелперами 1 типа, а IL-4 - Т- хелперами 2 типа. (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Можно предполагать, что системные глкжокортикоиды ингибируют активность Т- хелперов и 1 и 2 типа на уровне организма, тогда как на органном уровне (в очаге воспаления, то есть в бронхах) проявляется определенная избирательность их эффекта: угнетается активность Т- хелперов 2 типа (снижение уровня IL-4), на фоне чего происходит активизация Т-хелперов I типа (повышение содержания в мокроте IFNy). Это, по-видимому, приводит к переводу IgE обусловленной местной воспалительной реакции (связанной с активностью ТН-2 хелперов), на клеточно-опосредованную воспалительную реакцию (связанную с активностью ТН-1 хелперов). Подобная поляризация иммунного ответа может являться одним из факторов, способствующих стиханию иммунного воспаления у больных БА. Высказанное предложение подтверждается снижением уровня !дЕ в сыворотке крови • бальных БА в динамике под влиянием глюкокортикоидной терапии.

in

-i 300

IFN-gamma

■до лечения

□ после лечения

Рис. 1. Влияние глкжокортикоидной терапии на содержание IL-4 и IFN-gamma в мокроте у больных ГЗБА

Интересно, что у больных АБА на фоне стандартной противовоспалительной терапии и у пациентов с ГЗБА под влиянием лечения пероральными глкжокортикоидными гормонами изменение содержания цитокинов в сыворотке и мокроте носило сходный характер.

Характер изменений 1L-4 и IFNy в мокроте больных БАКЧ и БАСР в динамике также был одинаков: уровень IL-4 понижался, а содержание IFNy увеличивалось. В то же время кортикочувствительные и стероидрезистентные больные достоверно различались между собой по динамике уровней TNFa и 1L-8 в мокроте на фоне проводимой гормональной терапии. В мокроте кортикочувствительных пациентов наблюдали понижение концентрации обоих провоспалительных цитокинов в динамике (хотя их концентрации по-прежнему превышали границы нормы), у стероидрезистентных больных содержание TNFa и IL-8 на фоне терапии препаратами глюкокортикоидных гормонов per os, наоборот, нарастало (рис.2,3). Это, по-видимому, отражает дефект чувствительности иммуннокомпетентных клеток к глюкокортикоидным гормонам при стероидрезистектной бронхиальной астме (Leung D.Y.M., Szefler S.J., 1999).

■ содержание Т№-альфа до лечения □ содержание ТЫР-альфа после лечения

Рис.2. Содержание Т^-альфа в мокроте у больных БАКЧ и БАСР

БАКЧ БАСР

| Д содержание И-8 до лечения □ содержание 11.-8 после лечения 1

Рис.3. Содержание И-8 в мокроте у больных БАКЧ и БАСР

Эффективность проводившейся терапии глкжокортикоидными гормонами подтверждалась достоверным повышением потоковых показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1 и МО Саз) в динамике, а

1Л.

также уменьшением выраженности бронхоспазма по данным теста с беротеком. Улучшение потоковых показателей и уменьшение выраженности бронхоспазма сопровождалось достоверным снижением потребности в ингаляционных бронхолитиках. Это можно объяснить нормализующим влиянием глюкокортикоидных гормонов на активность рг-адренорецепторов. На такие эффекты кортикостероидных гормонов указывали многие исследователи. Так, Мак J.C. et al. (1995) показали, что глкжокортикоиды увеличивают экспрессиию p-адренорецегтторов, а Basso А.М. et al. (1993) отметили пермиссивное действие глкжокортикоидов по отношению к катехоламинам. В то же время известно, что нарушениям функционирования p-адренорецепторов, как первично - реагирующей системе отводится центральная роль в патогенезе бронхиальной астмы (Минеев В.Н., 1996).

Улучшение показателей ФВД на фоне гормональной терапии также может быть объяснено и способностью глюкокортикоидных гормонов подавлять синтез БАВ и таким образом оказывать влияние на бронхоспазм, секрецию слизи и отек слизистой бронхов (Corrigan C.J., 1999), то есть на основные патофизиологические механизмы аллергического воспаления, приводящие к возникновению измененных чувствительности и реактивности бронхов (Федосеев Г.Б., 1996).

Таким образом, наши исследования выявили, что глкжокортикоидные гормоны обладают не только противовоспалительным, но и иммуномодулирующим действием, с которым во многом связаны их эффекты при бронхиальной астме.

22 больным БА, кроме традиционной противовоспалительной терапии, проводилось лечение отечественным препаратом IL-2 -ронколейкином. Возможность и эффективность применения ронколейкина в комплексной терапии больных аллергической астмой впервые была показана в работе Перадзе А.Т. (2000). Мы попытались оценить целесообразность включения ронколейкина в комплексную терапию пациентов с гормонозависимой БА.

Наши исследования показали, что хороший или отличный эффект был отмечен у 88 % больных ГЗБА, получавших ронколейкин в качестве дополнительной, корригирующей терапии, тогда как в группе пациентов, получавших только пероральные глкжокортикоиды, количество больных с подобными эффектами терапии составило только 53 %. Это соответствует данным Перадзе А.Т. (2000), выявившей урежение частоты приступов удушья и более высокую оценку эффективности терапии (в баллах) у больных АБА на фоне лечения ронколейкином, по сравнению с группой больных, получавших только традиционную противовоспалительную терапию.

Терапия ронколейкином приводила к снижению дозы пероральных глкжокортикоидов у всех гормонозависимых больных бронхиальной астмой: кортикочувствигельных и стероидрезистентных, чего не наблюдалось в группе пациентов, получавших только традиционную противовоспалительную терапию. Интересно, что понижение дозы препаратов кортикостероидных гормонов сопровождалось достоверным повышением уровня 11-ОКС и кортизола в крови. В литературе имеются данные о способности 1L-2 повышать количество глюкокортикоидных рецепторов и увеличивать их связывание с ДНК в мононуклеарах

периферической крови человека in vitro (Sartory M.L et al.,1998). Это также может служить объяснением повышения чувствительности пациентов к гормональной терапии под влиянием внутривенного введения ронколейкина, что и позволило, в конечном счете, уменьшить дозу пероральных глюкокортикоидов у больных, получавших препарат. Напротив, у пациентов, лечившихся только противовоспалительной терапией гормональными препаратами без корригирующего лечения ронколейкином, нам не удалось за период наблюдения снизить дозу пероральных глюкокортикоидов.

Изучение механизмов лечебного эффекта ронколейкина у больных бронхиальной астмой показало его выраженное противовоспалительное действие.

О снижении активности воспалительного процесса в бронхах на фоне терапии ронколейкином прежде всего свидетельствуют результаты бронхоскопии, показавшие уменьшение степени выраженности воспаления слизистой бронхиального дерева, оцениваемое визуально согласно стандартным эндоскопическим критериям (выраженность гиперемии и отечности), а также уменьшение трахеобронхиапьной дискинезии. Полученные данные подтверждаются результатами других исследователей, также сообщавших об улучшении бронхоскопической картины на фоне терапии ронколейкином (Перадзе А.Т., 2000). Интересно, что снижение выраженности воспалительного процесса в бронхах наблюдалось одновременно с повышением проницаемости гистогематического барьера под влиянием лечения ронколейкином, о чем свидетельствует достоверное повышение коэффициента проницаемости (Q) для альбуминов.

Цитологическое исследование мокроты выявило значительное уменьшение количества эозинофилов в мокрота больных БА в динамике на фоне терапии ронколейкином. В литературе имеются указания, что снижение уровня эозинофилов может косвенно свидетельствовать об уменьшении местной продукции IL-5 и IL-4 (Shi HZ. et al., 1999), ответственных за пролиферацию и активацию эозинофилов (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). По нашим данным, средняя величина концентрации IL-4 в мокроте пациентов, получавших терапию ронколейкином, в динамике уменьшилась более, чем в 1,5 раза, хотя разница оказалась недостоверной из-за небольшого объема исследований.

Стихание аллергического воспаления на фоне терапии ронколейкином также подтверждается и достоверным понижением содержания сывороточного IgE у больных БА при обследовании до начала и через 10 дней после курса в/в терапии ронколейкином.

Исследование динамики цитокинового спектра выявило достоверное уменьшение содержания TNFa и IL-2 в сыворотке крови пациентов с БА на фоне терапии ронколейкином.

По данным литературы известно, что TNFa является плюрипотентным провоспалительным цитокином, который выполняет важнейшие функции в период запуска воспаления: активирует эндотелий; повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках; способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию; активирует лейкоциты; индуцирует продукцию других провоспалительных

цитокинов, обладающих синергидным действием (IL-1, IL-6, IFN-p, GM-CSF) (Фрейдлин И.С., 1998). Следовательно, по содержанию TNFa можно косвенно судить об активности иммунного воспалительного процесса в целом. Поэтому понижение концентрации TNFa в сыворотке крови больных БА на фоне терапии ронколейкином в динамике свидетельствует о подавлении активности иммунного воспаления под влиянием лечения этим препаратом.

Особенно интересными представляются результаты о снижении общей, сывороточной, концентрации IL-2 (в группе больных БА в целом) и местного уровня IL-2 в мокроте (у гормонозависимых пациентов) на фоне терапии ронколейкином. В современной литературе имеются данные о повышении содержания IL-2 в бронхоальвеолярном лаваже больных БА (Chung F., Barnes P.J., 1999). Вводимый в/в ронколейкин у наших пациентов, видимо, по принципу отрицательной обратной связи приводил к подавлению секреции эндогенного IL-2 и, таким образом, понижал общую и местную концентрации этого цитокина. Полученное нами уменьшение количества эозинофилов в мокроте пациентов с БА под влиянием терапии ронколейкином также может быть объяснено понижением концентрации IL-2, так как согласно имеющимся в литературе данным IL-2 является хемоатрактантом для эозинофилов (Тотолян А.А.,1999). Данное предположение подтверждается также полученной нами положительной корреляционной связью между количеством эозинофилов в мокроте и концентрацией IL-2 после проведенного лечения ронколейкином.

Изучение механизмов лечебного эффекта ронколейкина показало достоверное повышение фагоцитоза нейтрофилов (рис.4), абсолютного числа CD3+ и CD8+ лимфоцитов и тенденцию к повышению CD16+ лимфоцитов (естественных киллеров) у больных БА на фоне терапии этим препаратом (рис.5). А у гормонозависимых пациентов абсолютное содержание CD16+ лимфоцитов возрастало достоверно (td = 2,18; р = 0,044). При этом абсолютное число CD20+ лимфоцитов существенно не изменялось (р>0,05), а концентрация igE в сыворотке крови больных БА в динамике значительно понизилась. Корреляционный анализ выявил исчезновение наблюдавшейся до начала терапии ронколейкином достоверной положительной взаимосвязи между уровнем сывороточного igE и абсолютным числом CD20+ лимфоцитов. После курса лечения ронколейкином эта связь стала слабой и недостоверной. Таким образом, изучение иммунного статуса показало, что под влиянием терапии ронколейкином у больных бронхиальной астмой происходило переключение иммунных реакций с гуморальных, lgE-зазисимых (понижение концентрации сывороточного IgE, исчезновение связи В-лимфоциты - концентрация IgE в сыворотке крови), на клеточно-опосредованные (повышение CD3+, CD8+, CD16+ лимфоцитов и активности фагоцитоза). По данным литературы известно, что основной чертой иммунитета, характерного для больных БА, является избыточная активация В-лимфоцитов и развитие lgE-зависимых реакций (Colavita A.M. et al., 2000; Laffer S. et si., 2001). Следовательно, повышение активности клеточно-опосредованных реакций под влиянием ронколейкина могло способствовать нормализации измененных иммунных реакций у больных БА.

БА АБА ГЗБА

| Вдо печения_□ после лечения

Рис.4. Активность фагоцитоза в динамике под влиянием ронколейкина у

больных БА

£ 2,5 л

о о 5 1,5 Г |

X 7 (У о К

2 § о ю <3 0,5 1 _ "ЛГЙГ . .й вт,

С03+ до лечения С03+ после о; -х Ю У в) с; С08+до лечения С03+ после лечения о _ . ж <Ь ® 1 ¿1 5 | о с

Г~ ОБА 3АБА ОГЗБА I

Рис.5. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных БА на фоне лечения ронколейкином

Особого внимания заслуживает тот факт, что под влиянием терапии ронколейкином происходило повышение CD16+ лимфоцитов. Многие авторы указывают, что дифференцировка ThO в Th1 лимфоциты происходит под воздействием IFNy в синергизме с IL-12 (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001; Mehrotra Р.Т. et at., 1995) При этом раннюю продукцию IFNy обеспечивают естественные киллеры (CD16+ лимфоциты)' (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Таким образом, повышение CD 16+ лимфоцитов под влиянием терапии ронколейкином могло быть тем механизмом, который обеспечивал поляризацию дифференцировки Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов 1. В то же время показано, что Th1 цитокины ингибируют В лимфоциты (Orris Т.В. et а!., 1997). Таким образом, повышение абсолютного числа естественных киллеров могло способствовать IFNy-опосредованному подавлению избыточной активации В-лимфоцитов, присущей пациентам с бронхиальной астмой (Colavita A.M. et al., 2000).

Интересно, что терапия пероральными глюкокортикоидами также приводила к переключению местных иммунных реакций с IgE обусловленных (связанных с активностью Th-2 хелперов), на клеточно-опосредованные (связанные с активностью Th-1 хелперов). Об этом свидетельствовало понижение концентрации IL-4 при одновременном повышении содержания IFNy в мокроте гормонозависимых пациентов с БА в динамике на фоне пероральной гормональной терапии, так как известно, что IFNy продуцируется преимущественно Т- хелперами I типа, a IL-4- Т- хелперами 2 типа (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Однонаправленность иммунномодулирующего действия ронколейкина и пероральных кортикостероидов, по-видимому, приводила к потенцированию противовоспалительных эффектов последних под влиянием терапии ронколейкином. Это, в конечном счете, могло способствовать снижению дозы препаратов глюкокортикоидных гормонов, так как позволяло достигать одинакового по силе противовоспалительного действия при назначении меньших доз пероральной гормональной терапии.

Кортикочувствительные и стероидрезистентные больные гормонозависимой бронхиальной астмой демонстрировали несколько различную реакцию иммунной системы на введение ронколейкина. У пациентов с БАКЧ наблюдали более выраженное снижение концентрации сывороточного IgE, повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и достоверный прирост относительного содержания CD4+ лимфоцитов. При стероидрезистентной астме изменение иммунологических показателей имело аналогичную направленность, но было менее выраженным.

Однако, терапия ронколейкином приводила к уменьшению дозы пероральных глюкокортикоидов у всех гормонозависимых больных БА не зависимо от чувствительности к гормональной терапии: и у кортикочувствительных, и у стероидрезистентных. В литературе имеются указания, что предполагаемая роль иммунного воспаления в формировании вторичной стероидрезистентности являются основой для поиска новых подходов к лечению больных БА тяжелого течения с низкой чувствительностью к препаратам глюкокортикоидных гормонов per os (Leung D.V.M., Szefler S.J., 1999; Sher E.R. et al, 1994).

Современные стратегии такой терапии предполагают назначение альтернативного противовоспалительного лечения (Leung D.Y.M., Szefler S.J., 1999), направленного на уменьшение выраженности иммунного воспаления. Наши исследования показали возможность использования ронколейкина в качестве такой вспомогательной, иммуннокорригирующей терапии. Обоснованием целесообразности применения ронколейкина в комплексной терапии, больных БА является выявленное нами уменьшение lgE-опосредованной активности иммунного воспаления на фоне применения ронколейкина. Это, видимо, и явилось той основой, которая позволила понизить дозу пероральных глкжокортикоидов у гормонозависимых больных БА.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили уточнить особенности воспалительного процесса у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы, показали влияние гормональной терапии на этот воспалительный процесс, выявили, что глюкокортикоидные гормоны обладают не только противовоспалительным, но и иммуномодулирующим эффектом. Полученные нами результаты показали целесообразность включения ронколейкина в комплексную терапию больных гормонозависимой бронхиальной астмой с целью уменьшения дозы пероральных глкжокортикоидов и позволили уточнить механизмы лечебного эффекта ронколейкина.

ВЫВОДЫ

1. У больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы воспалительный процесс имеет определенные особенности: у пациентов с преимущественно аллергической бронхиальной астмой высока роль эозинофильного воспаления. У больных гормонозависимой бронхиальной астмы воспаление в бронхах обостряется на фоне относительной лимфопении и эозинопении.

2. Пероральная глюкокортикоидная терапия кроме противовоспалительного оказывает иммуномодулирующий эффект который заключается в поляризации местных иммунных реакций с ТЬ2 на ТЫ тип иммунитета и переключении иммунного ответа с гуморального (1дЕ-обусловленного) на клеточно-опосредованный.

3. Кортикочувствительные и стероидрезистентные больные гормонозависимой БА отличаются по динамике Т№а и И-8 в мокроте. Гормональная терапия приводит к снижению концентрации Т^а и И-8 в мокроте кортикочувствительных пациентов, а у стероидрезистентных больных этого не наблюдается.

4. Включение иммунокоррегирующей терапии ронколейкином в комплексное лечение гормонозависимых больных БА способствует уменьшению дозы пероральных глюкокортикоидов.

5. Терапия ронколейкином приводит к подавлению продукции эндогенного И-2 в биологических жидкостях больных бронхиальной астмой.

6. Механизм лечебного эффекта ронколейкина связан с активацией клеточно-опосредованного иммунных реакций, что приводит к подавлению 1дЕ-зависимого типа иммунного ответа у больных бронхиальной астмой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ТЫРа и И-8 в мокроте целесообразно использовать для оценки степени чувствительности гормонозависимых больных БА к терапии пероральными глкжокортикоидами.

2. Применение ронколейкина в комплексном лечении больных гормонозависимой БА может быть рекомендовано для уменьшения дозы пероральных глкжокортикоидных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль глюкокортикоидных гормонов в развитии аллергического воспаления. // Аллергология. - 2000. -N4. - С.13-17 (Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Сесь Т.П., Мнускина М.М., Дудина О.В., Шири Зиад Али).

2. Мониторинг цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой -влияние глгакокортикоидной терапии. // Медицинская Иммунология. -2001. - Т.З N1. - С.69-76 (Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Шири Зиад Али, Сесь Т.П., Малышев М.Е., Дудина О.В.).

3. Оценка эффективности глкжокортикоидной терапии • по уровню цитокинов в крови и мокроте больных бронхиальной астмой. // Тезисы VI Булатовских чтений, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого СПбГМУ им. И.П. Павлова- СПб -Нордмед-издат, 2001 С.3-4 (Васильева Т.А, Шапорова Н.Л , Шири Зиад Али, Дудина О. В , Лебедев А .Э.).

4. Особенности цитокинового спектра в крови и мокроте больных бронхиальной астмой - влияние глкжокортикоидной терапии. // Тезисы VI Булатовских чтений, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М. В. Черноруцкого СПбГМУ им. И.П. Павлова - СПб -Нордмед-издат. - 2001. - С.15-16 (Шири Зиад Али, Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Сесь Т.П., Малышев М.Е.).

5. The cytokines profile peculiarities in patiénts with bronchial asthma. II Europ.Respir.J.. - 2001. - Vol.18. - Suppl.33. - C. 272s . - P1833. (N. L . Shaporova , V. I. Trofimov, Z . A. Shiri, T, P. Ses, M. E . Malyshev, О. V. Dudina, T. A. Vasiljeva).

6. Интерлейкин-8 в мокроте больных бронхиальной астмой как маркер стероидрезистентности. // Пульмонология. - 2001. - приложение. - 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - сборник резюме.-тезисы. - Москва. - 2001. - раздел X. - С.100 (Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Шири Зиад Али, Сесь Т.П., Малышев М.Е., Дудина О.В.).

7. Особенности цитокинового спектра у больных бронхиальной астмой. И Пульмонология. - 2001. - приложение. -11 Национальный конгресс по болезням, органов дыхания. - сборник резюме, -тезисы. - Москва. -2001. - раздел X. - С.113 (Шири Зиад Али, Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Сесь Т.П., Малышев М.Е., Васильева Т.А.).

8. The glucocorticoid treatment influence on the asthmatic patients immunity indexes. II European Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2002. -Vol.57. - Suppl. 73. - S.341. - P.1122 (V.I. Trofimov, N.L. Shaporova, ZAShiri.).