Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация ведения родов при преждевоемнном излитии околоплодных вод

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.124

ВЫВОДЫ.136

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.138

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.139

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

КТГ - кардиотокограмма

ПГ - простагландины

ПГ F2a - простагландин F2a

ПГ Е2 - простагландин Е2

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

15-ГПДГ - 15-гидроксипростагландиндегидрогеназа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Преждевременное излитие околоплодных вод — осложнение беременности, характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности.

Околоплодные воды являются той средой, в которой живет и развивается внутриутробный плод. В течение всей беременности плод развивается в стерильной среде. Залогом этой стерильности, а следовательно, и благополучия внутриутробного плода является целостность околоплодных оболочек. Поэтому нарушение целостности плодного пузыря является серьезным состоянием, : чреватым развитием; целого ряда осложнений со стороны матери и плода (Мальцева Л. П., Шевлягина JI. С. и др., 1990; Савельева Г.М., 2000; Нисвандер К., 1999).

Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность, (Мальцева JI. П., Шевлягина JI. С. и др., 1990). •

Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее. излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой выпадения петли пуповины или мелких частей и развития восходящей : инфекции. Преждевременное и раннее излитие вод может произойти как при доношенной; так и при недоношенной беременности.

При доношенной беременности нередко вслед за излитием: околоплодных вод развивается: родовая деятельность. Нередко преждевременное или раннее излитие околоплодных вод приводит к слабости родовой деятельности; затяжному течению родов, гипоксии и внутричерепной травме плода (Чернуха Е.А., 1999; Савельева Г.М., 2000; Нисвандер К., 1999).

При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) возможно . возникновение хориоамнионита (воспаление плодных оболочек— хориона и амниона), эндометрита (Мальцева JI. П., Шевлягина JI. С. и др., 1990).

Акушерская тактика, определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного из лития околоплодных вод. Если организм беременной готов к родам, преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно родовая деятельность в таких случаях развивается через 5-6 часов после разрыва плодных оболочек. Если родовая; деятельность самостоятельно не. развивается; то проводят родовозбуждение средствами; повышающими тонус матки (АйламазянЭ.К., 1999;Абрамченко В®!, 2003):

На сегодняшний день, нет единого5 мнения о- времени начала* родовозбуждения: Современные принципы, подготовки к родам и их ведения? должны обеспечивать рождение не только живого;, но и здорового - ребенка. Соответственно; от успешности подготовки^ родам и качества их проведения» во- многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для? эффективного начала и дальнейшего- прогрессирования нормальной родовой* деятельности одним из важных условий является? наличие: "зрелой" шейки-' матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам (Савицкий Е.А., 1999; Савельева F.M., 1997).

Выбор родовозбуждающих средств- при дородовом' излитии; околоплодных вод представляет серьезную проблему. Она осложняется? еще: и тем, что возможно токсическое: влияние используемых . лекарственных препаратов на организм плода (Стрижаков А.Н; с соавт., 2000):

В современном акушерстве существуют различные мнения о тактике ведения беременных с ПРИО. Большинство исследователей рекомендуют при отсутствии хориоамнионита, незначительном: подтекании околоплодных, вод-' и исключении уродств плода придерживаться консервативно-выжидательной тактики. При обильном излитии околоплодных вод и клинически выраженном хориоамнионите независимо? от срока беременности; необходимо активное ведение беременности. Вопрос о том, в какой: момент выжидательная тактика должна смениться активным вмешательством* является еще открытым.

В литературе отсутствует единое мнение относительно исхода беременности для матери и плода при преждевременном разрыве плодных оболочек. Это связано с тем, что в последние годы позиция акушеров в отношении осложнений при 11РПО претерпела существенные изменения. Несколько десятилетий назад главное внимание исследователей было направлено на снижение материнской заболеваемости и смертности от септических осложнений, возникающих при ПРПО. Интересы плода были на втором плане. В течение последних 10-15 лет ведущей проблемой становится снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Изучение этих и других вопросов, связанных с дородовым разрывом плодных оболочек является чрезвычайно актуальным, так как будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

I'

Актуальность

Разрывом оболочек плодного пузыря до начала родов (дородовое излитие околоплодных вод); называется' спонтанный? разрыв, оболочек до начала регулярных сокращений матки (Энкин.М. и соавт, 1999).

При разрыве оболочек до начала- родов прш сроке,: беременности до 37 недели используется- термин «разрыв; оболочек: до начала? преждевременных родов», а, начиная с 37 недели, используется термин «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов».

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается^ в. 6-19% всех: срочных родов (Нисвандер К., Эванс: А.,. 1999; Cunnigham E.G. et all, 2001; Чернуха E.A., 2003; Мэррей Энкин и др., 2003).

Гнойно-септические заболевания матери» и новорожденного являются основными осложнениями' при данной патологии: Однако в современном акушерстве доля гнойно-септических осложнений в материнской и перинатал ьной смертности невелика.

На сегодняшний день является актуальным вопрос времени начала родовозбуждения: при: разрыве оболочек: до начала родов и эффективных препаратов для индукции родов.

В последнее десятилетие дискутируется вопрос о целесообразности активной тактики при дородовом? из литии околоплодных вод, внедренная в прошлом столетии. Она была обусловлена необходимостью снижения гнойно-септических осложнений, как среди матерей, так и среди новорожденных, так как гибель матерей и детей в то время, главным, образом, была связана с длительным течением? родового5 акта и развитием тяжелых форм внутриматочной и внутриутробной, инфекции. Рациональная антибиотикотерапия позволила снизить тяжелые формышослеродовых гнойно-септических заболеваний:

Однако на сегодняшний день, остается открытым; вопрос о начале и методах родовозбуждения, так как у 10% беременных роды не начинаются: в течение 48 часов, у 2-5% - и через 72 часа и почти у такой же доли беременных (2-5%) роды не наступают и после 7 дней (Мэррей Энкин и др., 2003):

Исход родов;зависит от степени «зрелости» шейки матки. Для оценки «зрелости» шейки матки разработаны оценочные бальные системы: В акушерской1 практике' оценка степени «зрелости» идет согласно? двум* рекомендациям; Одни авторы выделяют «зрелую»; «созревающую» и, «незрелую» шейку матки- другие «зрелую» и «незрелую»» (Абрамченко В.В:, 2003; Чернуха. Е.А., 2003; Мэррей Энкин И: др., 2003); Существующая4 на сегодняшний, день оценка степени «зрелости» шейки матки? субъективна. Поэтому изыскиваются методы оценки состояния шейки матки, т.к. от ее правильности зависит тактика ведения' беременных с разрывом оболочек до начала родов при:доношенном; сроке.

Цель исследования ?

Сравнительная оценка- эффективности? выжидательной? и; активно-выжидательной тактики! ведения беременных при разрыве плодного^пузыря до начала срочных родов в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.

Задачи

1. Изучить исходы^ родов? для> матери* и- плода при дородовом, излитии: околоплодных вод в зависимости от степени; «зрелости» шейки матки при активной тактике ведения;

2. Определить инструментально-биохимические изменения в шейке матки при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.

3. Определить инструментально-биохимические изменения в шейке матки при дородовом; излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки при1 выжидательной и активно-выжидательной тактиках.

4. Изучить исходы для матери и плода при дородовом излитии околоплодных вод в зависимости от степени «зрелости» шейки матки при выжидательной и активно-выжидательной тактиках. Научная новизна

На основании комплексного обследования с использованием . современных методов исследования получен ряд новых положений о биохимических и биофизических изменениях, происходящих в организме беременной при разрыве плодного пузыря до начала срочных родов. :

Впервые изучены активность 15-ГПДГ, содержание кальция, гистамина, АТФ в крови, взятой из шейки матки и венозной крови беременных с дородовым излитием околоплодных вод в доношенном сроке в зависимости от степени «зрелости» шейки, матки, что позволило получить более полное представление о состоянии шейки матки при разрыве: оболочек плодного, пузыря до начала родов.

Впервые изучены ультразвуковые параметры степени готовности шейки: матки при дородовом излитии околоплодных вод в доношенном сроке . / беременности, позволяющие объективизировать оценку степени ее «зрелости».

На основании сравнительной оценки биохимических и биофизических параметров состояния шейки матки при применении и без применения, лекарственных средств получены данные, свидетельствующие об отсутствии влияния применения энзапроста и энергетически-гормонального комплекса на ускорение «созревания» шейки матки.

Впервые установлено, что в течение 12 часов при выжидательной тактике , у беременных с дородовым излитием околоплодных вод.до начала срочных родов, биофизические и биохимические изменения способствуют созреванию j' шейки матки и повышению тонуса матки и развязыванию родовой деятельности у 90% беременных со «зрелой» шейкой матки в течении 24 часов. Практическая значимость

Для практического здравоохранения: определены ультразвуковые и биохимические критерии оценки шейки матки при дородовом излитии ' ' околоплодных вод до начал срочных родов.

Доказано положительное влияние выжидательной тактики на подготовку организма к родам при дородовом излитии околоплодных вод.

Основные положения; выносимые на защиту

1. Активное ведение родов при дородовом излитии околоплодных вод приводит к возрастанию частоты абдоминального родоразрешения; коррелирующая со степенью зрелости шейки матки; к увеличению при кесаревом сечении частоты гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, при родовозбуждении - травм родовых путей, что свидетельствует о необходимости пересмотра тактики ведения при: разрыве плодного пузыря до начала срочных родов.

2. У беременных с дородовым излитием околоплодных вод не зависимо от степени зрелости шейки матки имеет место срыв адаптационных1 процессов,: нарушение микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов как в организме в целом, так и в шейке матки, проявляющиеся в изменениях -активности 15-Г11ДГ, содержания АТФ, кальция и гистамина венозной и крови из шейки матки.

3. Выжидательная; тактика- при «незрелой» шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод улучшает биохимические и сонографические показатели, приводящие к наступлению спонтанных родов у 90% женщин в течение 24 часов и не ухудшает исходы для матери и плода.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано'6 научных работ, из них 2 тезиса.

Результаты исследования и основные рекомендации; вытекающие из них; используются в родовспомогательных учреждениях г. Алматы.

Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии

I'

КазНМУ. Изданы методические рекомендации: «Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родов».

Личный вклад соискателя

Анкетирование беременных и рожениц, ведение родов, сбор сывороток крови, проведение лабораторных исследований, создание базы данных на основании полученных результатов и. ее компьютерная' обработка проводиларь лично автором.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2004 - 2006), на проблемной комиссии КазНМУ . (2006), на Республиканской научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» в Караганде (май, 2004), на Международной : научно-практической конференции «Современные аспекты прогнозирования и профилактики акушерских осложнений» (2004 г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, состоит из введения; обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований; обсуждения полученных результатов, выводов, практических-рекомендаций и списка использованных.источников.

выводы

1. Спонтанная родовая деятельность при разрыве оболочек плодного;

I ' '•■.• ■ пузыря до начала схваток: развивается: в течение 4-14 часов ; и; ее частота: v : к . . ■

1; зависит от степени зрелости, шейки матки: при зрелой! шейке матки в 75,4%, и при незрелой шейке матки в 51,1% наблюдений.

2; Частота: акушерского; травматизма; безэффективность родовозбуждения и острой гипоксии, плода выше- в группе* беременных с

I незрелой шейкой матки в момент разрыва оболочек плодного пузыря.

I ' ' . ' . ' ' '

I 3.При неподготовленности» родовых путей;.к- родам: у беременных с

I ' . •'

I разрывом? оболочек плодного пузыря при: доношенном1 сроке: беременности; имеет место нарушение: процесса утилизации кальция; ограничение: энергетических: ресурсов5; (АТФ), нарушение синтеза простагландинов и образования? гнетами на, что; подтверждается; увеличением, содержания :

I кальция, АТФ, активности 15-ГПДГ и снижением содержания гистамина, как в венозной крови, так и в крови из шейки матки.

Ф .При незрелой шейке, матки; в момент разрыва5 оболочек, плодного пузыря имеет место достоверное увеличение длины и. ширины шейки матки шейки, расстояния' между нижним полюсом предлежащей части плода и внутренним; зевом, уменьшение переднезаднего; размера нижнего? сегмента, что; коррелирует с биохимическими изменениями; свидетельствующих о ' неподготовленности родовых путей к родам.

5. При выжидательной тактике и; активно-выжидательной^ тактике, предусматривающей; использование: энзапроста или; энергетически-гормонального. комплекса,, при незрелой шейки матки в течении 12 часов происходит ускорение созревания шейки; матки, подтвержденные ультразвуковыми и биохимическими исследованиями, не отличающееся от тактики-ведения.

6. Спонтанная родовая- деятельность, развивается при выжидательной > i тактике у беременных с незрелой шейкой матки в лечении первых 24 часов в'

90% наблюдений и исход для матери и плода не отличается при начале родоразрешения через 12 часов безводного периода (активно-выжидательная тактика).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов в доношенном сроке беременности определяется выжидательная тактика в течение 24 часов безводного периода без вагинального исследования.

2. Влагалищное исследование проводится только перед индукцией родов.

3. При необходимости с целью объективизации оценки шейки матки у/ беременных с разрывом оболочек плодного пузыря до начала родов следует проводить трансвагинальное УЗИ шейки матки для определения длины и ширины шейки матки, диаметра цервикального канала на уровне внутреннего зева, расстояния между нижней точкой предлежащей части плода и внутренним зевом, эхоплотности ткани шейки матки.