Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Некоторые аспекты метаболической функции легких и их коррекция при хирургическом сепсисе у детей раннего возраста

АМИНОВ ОБИДЖОН ТОХИРОВИЧ

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Душанбе-2011

4858103

Работа выполнена на базе Государственного учреждения Республиканский научно - клинический центр педиатрии и детской хирургии (директор - доктор медицинских наук, профессор З.Н. Набиев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Набиев Захир Нарзуллоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич

кандидат медицинских наук, доцент Рахматова Рухшона Акрамовпа

Ведущее учреждение: Башкирский государственный

медицинский университет Российской Федерации

Защита диссертации состоится 09. 2011 г. в

часов на заседании диссертационного совета К.737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г.Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Автореферат разослан _ 23.0%. 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент/^^

Д.Б. Хамидов

Введение

Актуальность. Проблема сепсиса остаётся до сих пор неясной во многих отношениях - как в теоретическом, так и, особенно, в практическом плане. В последние годы отмечается нарастание количества больных с септическими состояниями. По результатам эпидемиологических исследований в Европе и Австралии, в 2003 году частота сепсиса в индустриально развитых странах составила 50 - 100 случаев на 100 тыс. населения.

Летальность при сепсисе составляет от 30% до 80%, в среднем колеблясь около 40% [Самсыгина Г.А. 2007г.].

Тяжелым проявлением сепсиса является синдром полиорганной недостаточности, при котором летальность достигает до 80% [Белобородов В.Б., 2001г.].

Легкие страдают при сепсисе наиболее часто [Мурадов

A.M., 2000г., 2001г.], и поражение легких при тяжелых случаях выражается в виде острой дыхательной недостаточности (ОДН).

В настоящее время существуют две противоположные точки зрения на патогенез ОДН при сепсисе и септическом шоке: первая из них рассматривает развитие ОДН, как результат первичного повреждения газообменных функций на основе нарушения центральной гемодинамики [В.Л. Кассиль, 2003 г.], а вторая - как результат первичного нарушения метаболических функций легких [Абдуфатоев Т.А., 2003 г., Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К., 2006г., Набиев З.Н., 2006г.].

Однако, если механизм вентиляционно-перфузионных несоответствий и степень выраженности нарушений газообменных функций при ОДН у больных сепсисом изучены сравнительно глубоко, то данные о патологии метаболических функций легких, в частности, клеточной адаптации, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма многообразны и имеются разноречивые сообщения [Кассиль

B.Л., 2006 г., Абдуфатоев Т.А., 2007 г., Набиев З.Н., 2008г.].

Отсутствует информация о нарушении метаболических функций легких, их зависимости от тяжести хирургического сепсиса и фазы его развития.

Не изучена ОДН при хирургическом сепсисе у детей с позиции функциональной системы газообмена, что является одной из причин неэффективности традиционных элементов дыхательной реанимации, направленных в первую очередь на легочной элемент газообмена. Патогенез ОДН с позиций первичного нарушения альвеолярной вентиляции определяет использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в качестве основного элемента интенсивной терапии, что во многих случаях не способствует обратному развитию гипоксического статуса и восстановлению легочных функций, а иногда даже ухудшает их состояние [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010г.].

Интенсивная терапия ОДН, направленная на коррекцию нарушений метаболической функции легких у детей, изучается с недавних времен и представлена в единичных исследованиях [Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К. 2004 г., 2006 г., Набиев З.Н. 2009 г.]. В связи с этим, изучение патогенетических механизмов, ранней диагностики и интенсивной терапии ОДН при хирургическом сепсисе у детей является актуальной задачей.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.

Задачи исследования.

1. Определить начальное патогенетическое звено в развитии острых нарушений газообмена при хирургическом сепсисе у детей.

2. Выявить общую закономерность нарушения метаболических функций легких у детей с хирургическим сепсисом.

3. Изучить возможность использования данных изменений метаболических функций легких для определения тяжести и ранней диагностики ОДН при хирургическом сепсисе у детей.

4. Разработать принципы и методы интенсивной терапии и профилактики острой дыхательной недостаточности при хирургическом сепсисе у детей.

Научная новизна. В клинической практике изучены данные о метаболической функции легких при острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.

С целью сравнительной оценки степени нарушения метаболической функции легких при сепсисе определена степень участия легких в детоксикации, гипокоагуляции, регуляции реологии крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Установлена взаимосвязь синдрома нарушений метаболической функции легких и острой дыхательной недостаточности, как стадии развития поражения легких при сепсисе.

Диагностика ранней стадии развития синдрома нарушения метаболической функции легких даёт возможность прогнозировать развитие острой дыхательной недостаточности и синдрома острого легочного повреждения и предпринимать профилактически-лечебные мероприятия.

Разработаны методы специфической комплексной интенсивной терапии (КИТ) острой дыхательной недостаточности с учетом нарушения метаболической функции легких у детей раннего возраста с острым хирургическим сепсисом.

Практическая значимость. Анализ клинических проявлений течения острой дыхательной недостаточности и нарушений метаболической функции легких у детей, выяснение степени нарушений метаболической функции легких и взаимосвязи со степенью эндотоксикоза позволяют прогнозировать и предотвратить развитие полиорганной недостаточности. Предлагаемые диагностические, лечебные, профилактические методы и тактический подход являются адекватным пособием практическим анестезиологам-

реаниматологам, детским хирургам и педиатрам в выборе метода лечения детей при хирургическом сепсисе.

Применение разработанных мер позволяет существенно снизить частоту послеоперационных, реанимационных осложнений и летальность у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острая дыхательная недостаточность при хирургическом сепсисе, как начальная стадия нарушений метаболических функций легких, протекает на фоне тяжелой острой эндогенной интоксикации. При этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития острой дыхательной недостаточности, являются: снижение вентиляционно-диффузионной способности, микротромбирование легочных капилляров, нарушение микроциркуляции и метаболической активности легких на фоне тяжелой степени острого эндотоксикоза с развитием полиорганной недостаточности.

2. Метаболические нарушения легких и ОДН зависят от степени течения и тяжести развития циркуляторного и эндотоксического шоков. Ранняя коррекция газообменных функций легких, гиповолемии, микроциркуляции, обменных процессов в организме и снижение эндотоксикоза способствуют восстановлению нарушенний МФЛ в профилактике развития тяжелой степени СОЛП.

3. Появление гиперкоагуляции в АК, по сравнению с СВК, свидетельствует о начале нарушения МФЛ с развитием полиорганной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

4. На основе полученных данных разработана и апробирована в клинике методика ранней диагностики СН МФЛ и ОДН, тактика комплексной интенсивной терапии.

5. Ранняя диагностика, тактика интенсивной комплексной терапии по разработанным критериям относятся к эффективным способам улучшения результатов лечения критических состояний в профилактике развития осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе Украины (г.Харьков, 2003г.), П-конгрессе детских хирургов и педиатров России (г.Москва, 2003г.), Ш-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (г.Душанбе, 2008г.), П-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008г.), Х-м международном Евроазиатском конгрессе (г.Астана, 2010г.), П-съезде педиатров Республики Таджикистан (2010г.), заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2010г.), объединенном межкафедральном экспертном совете Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Республиканского научного центра педиатрии и детской хирургии (2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (2 тезиса и 8 журнальных статьей).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу анестезиолого-реанимационного отделения Национального медицинского центра (г.Душанбе) и городской клинической детской хирургической больницы г.Душанбе. Результаты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 206 работ, в том числе 131 - литературных источника стран СНГ и 75 - дальнего зарубежья. Иллюстрирована 22 таблицами, 1 схемой, 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленной цели и задач нами проведено обследование и лечение 115 детей с хирургическим сепсисом, госпитализирующихся в отделении детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Национального медицинского центра на базе кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино за последние 5 лет. Среди наблюдавшихся мальчики составляли 50,9%, девочки 49,1%. У 100 (86,7%) больных с хирургическим сепсисом установлен отягощенный анамнез (внутриутробное инфицирование, многоводие, асфиксия, заболевание матери во второй половине беременности). У 42 (36,5%) из 115 больных наблюдался неблагоприятный соматический фон в виде дефицита массы тела, хронического очага инфекции (кариес зубов, тонзиллит, пиелонефрит) и отставание в физическом развитии.

Причинами развития сепсиса являлись острый гематогенный остеомиелит (41 больных-36,4%), острая бактериальная деструкция легких (41 больных-36,4%), и гнойный перитонит (33 больных-27,2%).

В зависимости от выраженности клинической симптоматики и нарушений параметров гомеостаза нами выделено 3 степени ЭИ у детей с ОЛП (табл. №1). При том, что Ш степень ЭИ разделено на два под степени - Illa и Шб степени. Ша степень - состояние детей крайне тяжелое, но функции легких компенсированные - т.е. в проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не нуждаются, Шб степень - состояние детей терминальное - т.е. больные нуждаются в проведение вспомогательной ИВЛ.

Критерии эндогенной интоксикации

Клинико- биохимические показатели Степени ЭИ

I II Illa Шб

Сознание ясное заторможенное (реже возбуж.) сопорозное отсутствует

Цвет кожных покровов нормальный бледный акроцианоз, положит, симп. «бел. пятна» акроцианоз и пятнистый цианоз

Частота дыхания увел, до 25% от должного увел, до 40% от должного увел, более 40% от долж. поверхност., неров. Чейн-Стоксовое дыхание

Альвеоло-респиратор. дыхат. недостаточ. I ст. П ст. Ш ст. Ш ст. р02<60 мм рт. ст. рС02>70 мм рт.ст.

Концентрация ионов водорода (рН) 7,35-7,30 7,30-7,25 7,25-7,20 <7,2

Дегидратация отсутствует легкая средняя тяжелая

Гипокоагулиру ющая функция легких компенсированная субкомпенси-рованная декомпенсиро-ванная гипокоагуля-ция в ОАК, ДВС Ш ст.

Частота пульса, уд. в мин. до 120 120-140 140-160 более 160

Тромбоциты X 10'л"1 200-150 150-100 100-60 >60

Лимфоциты, % В норме 17-13 менее 13 менее 13

ЛИИ, усл. ед. 2-4 4-6 6-8 более 8

Сорбционная способ. эритроцитов(н-37±2,3) 43,1±1,5 51,3±2,7 67,5±3,2 82,6±2,9

Фибриноген плазмы, г/л 4,6±1,2 5,4±0,9 6,3±1,4 8,1±2,4

Этаноловый тест отрицат. слабо полож. резко полож. резко, полож

Уровень МСМ, усл. ед. 0,360±0,04 0,465±0,03 0,640±0,06 0,850±0,08

Время выживаемости парамеций, сек. 29,2±0,9 25,0±0,7 19,0±0,7 11,4±0,4

Для объективной оценки тяжести состояния больных, кроме общеклинических (анамнез, жалобы больных или родителей, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), клинико-лабораторных, рентгенологических (обзорная рентгенография и томография), данных УЗИ и функциональных методов исследований исследовались газы крови (РО2 , РСО2 и содержания кислорода - Sat. 02 в капиллярной крови) и РОг, РСО2 в выдыхаемом и вдыхаемом воздухе с помощью оксигемометра фирмы «Datex».

Показатели центральной гемодинамики определялись методом тетра-полярной реовазографии по Кубичеку и соавт. (1971) в модификации Ю.Т. Пушкаря (1972). Кривые реограммы записывались при помощи шестиканального

электрокардиографа с вмонтированной фонокардио-графической приставкой 6 НЕК-12 (ГДР) и реоплетизмографом РПГ - 2-02.

Исследовались ударный объем сердца (УОС), минутный объем сердца (МОС), центральный объем крови (ЦОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), объем циркулирующей крови (ОЦК), среднее артериальное давление (САД), мышечная работа левого желудочка (МРЛЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС). Все параметры определялись при поступлении, в процессе лечения на 3 сутки и при выписке из стационара.

Иммунологические исследования проводились определением количества Т- и В-лимфоцитов с учетом относительных и абсолютных значений. Т-лимфоциты выявляли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е - РОК) по Londal и соавт. Иммунорегуляторные Т -лимфоциты исследовали методам L. Morrtta, комплектарного зависимого розеткообразования по Haldral с эритроцитами быка. Функциональную способность В-лимфоцитов оценивали по способности образовывать иммуноглобулины различных классов. Определение иммуноглобулинов классов А, М, G в крови проводили методом Манчини. ЦИК выявляли методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля.

МФЛ изучены у 115 больных с хирургическим сепсисом и у 15 практически здоровых детей (ПЗД - контрольная группа) путем анализа смешанной венозной (СВ) крови, притекающей к легким (катетеризацией правого желудочка сердца с рентгенологическим или ультразвуковым контролем локализации катетера) и оттекающей от легких артериальной крови (OAK) - катетеризацией бедренной артерии.

Проводились анализы содержания глюкозы крови (ортотолуидиновый метод, ммол/л), Р-липопротеидов (по Бурштейну и Самаю, в ус. ед.), холестерина (по Ильку - в мг %), общего белка (биуретовый метод), белковых фракций (по Буревичу в модификации Коровина), массы средних молекул (по Габриэляну - ед.). Продолжительности жизни парамеций (ПЖП) в мин., гемоглобин - фотометрическим методом, гематокрит -по Шкляру. Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4. Для изучения гемокоагуляционной функции легких проводилось исследование гемостаза по следующим тестам: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс (ПИ) по Квику, фибрин и фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэту, активированное время рекальцификации (АВР) по Хауэллу, свободный гепарин по Сирмаи, толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Сигу, продукты деградации фибриногена по Иванову.

Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М ± m и оценкой достоверности результатов по таблице Стьюдента. Обработка цифрового материала осуществлялась на компьютере «Pentium III ХР».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами анализ показал, что больные с хирургическим сепсисом в зависимости от нарушения МФЛ были разделены на 4 группы. У больных I группы в СВК и OAK отмечалось отклонение в сторону гиперкоагуляции, по сравнению с контрольной группой. При этом разница в СВК и

OAK уменьшалась, по сравнению с контрольной группой, от 39% до 54%, что свидетельствует об увеличении гемокоагуляционного потенциала в сторону гиперкоагуляции со снижением гипокоагулирующей функции легких.

У 2 группы больных обнаружено отсутствие достоверной разницы по исследуемым параметрам гемокоагуляционных свойств OAK, по сравнению с СВК, проявляющееся функциональной недостаточностью легких влиять на гемостаз. При этом отмечалось ухудшение всех гемокоагуляционных показателей в СВК и OAK, чтое характеризовало увеличение свертываемости крови с началом генерализованной формы ДВС-синдрома.

На рентгенограмме отмечалось усиление легочных рисунков с некоторым снижением воздушности легких. У этих групп больных клинико-рентгенологическими и функционально-лабораторными исследованиями устанавливались СОЛП.

Показатели свертывающей системы у 3 группы больных в OAK были увеличены в сторону гиперкоагуляции от 4% до 10%, по сравнению СВК. У этой группы больных, по сравнению с контрольной группой, в СВК и OAK отмечается гиперкоагуляции, явления дыхательной недостаточности, над легкими выслушивались на фоне жесткого дыхания единичные разнокалиберные хрипы. На обзорной рентгенограмме грудной клетки на фоне снижения воздушности тканей легких определялись субплевральные мелкоочаговые индикаторы.

В 4 группе отмечалась гиперкоагуляция в OAK, но, в отличие от 3 группы больных, в 4 группе показатели свертываемости крови оказались увеличенными от 10% до 20% в сторону гиперкоагуляции. Коагуляционные потенциалы СВК и OAK были снижены в сторону гипокоагуляции, отмечалась генерализованная форма ДВС-синдрома.

Изучение гипокоагулирущей функции легких способствовало раннему выявлению начала острого поражения легких в виде микроциркуляторных нарушений и локального микротромбирования легочных сосудов.

Изучение участие легких в регуляции реологических свойств

крови, дало возможность оценить начало развития интерстициального отека легких, нарушения гемостаза и программировать соответствующие ранние способы коррекции.

Учитывая тот факт, что легкие не только орган дыхания, но и один из центральных звеньев системы эндогенной регуляции, безусловно, интересным было выяснение состояния детоксикационной функции легких у детей с хирургическим сепсисом. На основании данных исследований СВК и OAK по азотистым белковым компонентам крови (мочевина, креатинин), МСМ и биологическому тесту (продолжительность жизни парамеций (ПЖП) отмечалось увеличение токсичности СВК и АК во всех 4 группах. Однако, у больных 1 группы отмечается компенсированная форма нарушения детоксикационной функции легких, т.е. АК менее токсична, чем СВК. У детей 2,3,4 групп с некомпенсированными формами в зависимости от тяжести поражения легких на фоне сепсиса отмечаются признаки полиорганной недостаточности. Тяжесть проявления нарушения детоксикационной функции легких достоверно характеризует прогноз болезни.

Для оценки глубины гипоксии и прогнозирования неблагоприятных последствий для детей раннего возраста определена интенсивность процессов пероксидации, как показателя деструкции клеточных мембран, и состоятельность антиоксидантной защиты, как свидетельство клеточной адаптации. При изучении процессов перекисного окисления липидов по продуктам малонового диальдегида, системы антиоксидантной защиты, супероксидисмутазы (СОД), аскорбиновой кислоты имеют значение не столько абсолютные величины показателей, сколько соотношение между ними. У практически здоровых детей легкие участвуют в инактивации малонового диальдегида, для чего активно синтезируется супероксиддисмутаза - неферментная антиоксидантная защита аскорбиновой кислоты. При тяжелых поражениях система антиоксидантной защиты не в состоянии инактивировать

продукты перекисного окисления липидов, что доказывает наше исследование. Поэтому возникает необходимость разработки специальных способов терапии в этом направлении.

Острая дыхательная недостаточность при септическом шоке (клеточной, дыхательной и нейроинфекции) рассматривается как диффузная структурно-функциональная несостоятельность газообменных функций легких.

Способы определения развития артериальной гипоксемии свидетельствуют о нарушении газообменной функции легких в позднюю стадию ОДН. Оценка нарушения МФЛ для ранней диагностики развития ОДН и СОЛП у детей раннего возраста остается мало изученной. Поэтому изучение метаболической функции легких для оценки степени нарушения газообменных и метаболических функций легких остается актуальным.

При высокой температуре, инфекционно-эндотоксическом шоке организм (почки, легкие, кишечник, кожа) полноценно не могут выделять конечные продукты белкового обмена, из-за чего их концентрация в крови повышается. Токсичность СВК и OAK, как показатель участия легких в детоксикации, у 40 больных с хирургическим сепсисом мы оценивали по показателям МСМ, ПЖП, мочевины в СВК и OAK.

Данные исследования тестов токсичности плазмы указывают на то, что легкие в норме выполняют детоксикационную функцию по отношению к эндогенно-образующимся токсическим веществам, а при патологии она постепенно нарушается. Детоксикационная способность легких до определенной степени интоксикации организма и утрата этой функции при значительном возрастании концентрации токсических продуктов в притекающей крови может быть обусловлена отравлением самих легких.

Потеря легкими детоксикационной функции свидетельствует о начале шокового поражения легкого. Определение степени участия легких в детоксикации эндотоксинов имеет диагностическое и прогностическое значение для СОЛП.

Для обоснования проведения антиоксидантной терапии у детей с острым инфекционным токсикозом нами изучено участие легких в метаболизме МДА, СОД и аскорбиновой кислоты в притекающей и оттекающей из легких крови. Исследование показателей в СВК и OAK и раннее выявление степени тяжести синдрома нарушения метаболических функций легких способствуют диагностике СОЛП в начальных стадиях и проведению соответственных профилактических мероприятий.

Комплекс патофизиологических реакций и метаболических сдвигов, возникающих в мозгу в результате септического шока, приводит к развитию взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, белкового и водно-электролитного обменов, которые, в сочетании с другими подтверждающими факторами, обуславливают тяжесть клинического течения и исход заболевания.

Наши исследования показывают, что для ранней и объективной диагностики СОЛП у детей в критических состояниях необходимо изучать не только клинические данные, но и состояние МФЛ, т.к. только их совместная оценка дает возможность объективно оценить тяжесть состояния больного и дать прогноз заболевания, чтобы своевременно и целенаправленно разработать терапию.

Раннее программирование способов коррекции, принципы проведения интенсивной комплексной терапии синдрома нарушений МФЛ у детей при критических состояниях базируются на двух принципах: неотложности и комплексности. Неотложность назначения комплекса мероприятий при синдроме нарушений МФЛ у наших больных обусловлена, с одной стороны, стремлением ограничить распространение воспалительного процесса и предотвратить возникновение патологических синдромов и нарушений гомеостаза, включая нарушения газообменных и метаболических функций легких, а при их наличии быстро провести коррекцию. Комплексность терапии заключается в одновременном проведении ряда мероприятий, направленных на различные стороны патологического процесса. В зависимости от тяжести и формы

заболевания, степени эндогенной интоксикации, гиповолемии, синдром недостаточности МФЛ и изменений гомеостаза этот комплекс может быть расширен или сведен до минимума. На всех этапах наблюдения за детьми с различными формами заболевания, приводящими к критическим состояниям, решающее значение имеет рациональное использование различных комплексов интенсивной терапии больных при бурном развитии инфекционно-воспалительного процесса, прогрессивно нарушаются жизненно важные функции организма и без срочной эффективной дополнительной коррекции создается реальная угроза для жизни.

Поэтому проведение КИТ детям с хирургическим сепсисом зависит от степени эндогенной интоксикации, гиповолемии и степени нарушения МФЛ, и мы её осуществляли по методике, разработанной в нашей клинике и указанной в нижеприведенной схеме.

Изучение влияния комплексной интенсивной терапии на состояние метаболических нарушений, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в СВК и OAK у детей с гнойно-септическими заболеваниями, осложнившимися септическим шоком показал, что после КИТ показатели коагуляционной, антикоагуляционной и фибринолитической систем СВК и OAK несколько улучшились. В зависимости от группы больных после комплексной интенсивной терапии имеется положительная динамика: у больных 1 группы, по отношению к контрольной группе, гипокогулирующая функция восстановилась на 15%, а в сравнении с данными до лечения - на 37%.

При сравнении показателей гемостаза у больных детей 2 группы после лечения отмечается значительное улучшение показателей свертывающих, антикоагуляционных и фибринолитических свойств СВК и OAK: по сравнению с контрольной группой, они восстановились до 45%, а с данными до лечения - на 29%.

Коррекция нарушений негазообменных

функций легких детей в критическом состоянии

Степень нарушения МФЛ Лечебные мероприятия

1 стадия 1. Улучшение газообменной функции: оксигеноаэрозол терапия, бронхолитики, отхаркивающие препараты. 2. Бронхоалвеолярный лаваж 3. Антибиотикотерапия 4. Десенсибилизирующая терапия 5. Энтеросорбция 6. Эндобронхиальная и наружная гелий-неоновая лазерная и магнитотерапия

II стадия 1. Лечебные мероприятий при 1 стадии 2. Препараты, улучшающие тканевой обмен (кокарбоксилаза и АТФ) 3. Антиферменты (контрикал, гор доке) 4. Дезагерганты (курантил, трентал) 5. Антиоксиданты (вит. Е, унитиол, реамберин) 6. Иммуностимуляторы (иммуноглобулины, нативная плазма, циклоферон) 7. Инфузионная терапия (р-р Рингера, 10% глюкоза, реополиглюкин, гемодез)

III стадия 1. Лечебные мероприятия при П стадии. 2. Инфузионно-коррегирующая терапия (р-р Рингера, 10% глюкоза, реополиглюкин, гемосоль, альбумин, аминалон 3. Гормонотерапия 4. Переливание препаратов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса) 5. Гепаринотерапия 6.Форсированный диурез 7. Иммуностимуляция (спец. гамма-глобулины, иммуноглобулины, гипериммунная и нативная плазма) 8. УФО, энтерособция ГБО, лимфотропное введение а/б. 9. Оксигенотерапия положительным давлениям на выдохе, ИВЛ (по показаниям)

У больных 3 группы до лечения отмечалось нарушение функции легких по гипокоагуляции, наблюдалась тенденция к гиперкоагуляции OAK, ДВС-синдрому, локализованному в легких. После КИТ отмечается некоторое улучшение показателей В-А разницы: по времени свертывания крови по Ли-Уайту на 26%, времени рекальцификации плазмы на 17%, при снижении показателей протромбинового индекса на 4%, фибриногена на 8%. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что гипокоагулирующая функция легких восстанавливается очень медленно - на 22%, по сравнению с контрольной.

У больных 4 группы на фоне КИТ практически не наблюдалась положительная динамика восстановления гипокоагулирующей функции легких. Отмечена стабилизация гемодинамических показателей, улучшение динамических генерализаций ДВС-синдрома, уменьшение явлений микротромбирования легочных капилляров, что характеризовалось уменьшением показателей

гемокоагуляционного потенциала на 20%.

Исследование реологических свойств СВК у больных 1 группы указывает на повышение количества Нв на 68% и Ht на 70%. После комплексной интенсивной терапии у больных 1 группы отмечается полное восстановление состояния реологических свойств СВК и OAK.

После КИТ у больных детей 2 группы, также как и в 1 группе, отмечается улучшение реологических свойств СВК и OAK, в основном при благоприятном исходе заболевания. При исследовании картины реологии больных 3 группы после лечения также, как в 1 и 2 группах отмечается повышение содержания Нв и Ht, но все же они остаются на очень низких цифрах и в СВК, и в OAK. Содержание НЬ в СВК 61,5%, уровень НЬ 31,6%, что свидетельствует о тяжести и выраженности постгеморрагического синдрома. КИТ у больных 1, 2, 3 групп повлияла на реологические свойства СВК и OAK, значительно улучшив функцию легких по регуляции реологии. Однако у больных 4 группы с некомпенсированной формой

нарушения она не восстановилась. Поэтому необходимо провести дальнейшую коррекцию и реабилитацию имеющихся нарушений МФЛ.

Методы восстановления детоксикационной функции легких в проведении методов детоксикации, УФО, ЭС, ГБО, а также лечение основного заболевания, лечение и профилактику полиорганных осложнений, восстановление ОЦК, метаболической коррекции, лечении нарушений реологии крови и других реанимационных пособий.

КИТ у больных 1, 2, 3 групп положительно повлияла на токсичность СВК и OAK, а также на детоксикационную функцию легких. Однако, у больных 4 группы токсичность СВК и OAK остается на высоких цифрах, и детоксикационная функция легких восстановилась лишь до уровня 3 группы и нуждается в коррекции нарушений МФЛ.

Результаты изучения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы свидетельствуют о том, что для детей, больных сепсисом, характерно максимальное истощение резервов антиоксидантной системы организма. Самая высокая активность перекисного окисления липидов, по сравнению со здоровыми детьми, у больных с локализованными формами гнойной хирургической инфекции, причем, чем тяжелее и длительнее протекает патологический процесс, тем больше исчерпывается резерв антиоксидантов организма, тем выше активность липопероксидации.

У больных с хирургическим сепсисом вследствие выраженных нарушений гомеостаза поражаются МФЛ (гипокоагулирующая, участие в регуляции реологии, детоксикации и перекисном окислении липидов с АОЗ). Причиной этих нарушений является эндогенная интоксикация, кровопотеря и ее несвоевременное и неадекватное восполнение, аспирация, нарушение дыхания, обструкция и гипоксия. В критических состояниях с различными пусковыми факторами развивается синдром недостаточности МФЛ, имеющей единый с СОЛП патогенетический механизм развития и являющийся его основной фазой. Синдром недостаточности МФЛ

характеризуется стадийностью нарушений (I стадия компенсированная, II стадия - субкомпенсированная, III стадия -декомпенсированная, которая, в свою очередь, делится на Ша, Шб, Шв в зависимости от нарушения других систем), сопровождается полиорганной недостаточностью и терминальным состоянием больных. Биохимическая и клиническая оценка МФЛ позволяет прогнозировать в ранних стадиях начало СОЛП и применять прицельные, профилактические и лечебные мероприятия для прерывания порочного круга патологических сдвигов гомеостаза. Так, появление гиперкоагуляции в OAK свидетельствует о начале СОЛП следствие микротромбообразования в легких и других органах. КИТ положительно повлияла на синдром недостаточности МФЛ, но субкомпенсированная и декомпенсированная формы нарушения требуют дальнейшей коррекции, последующей реабилитации и изучения.

Таким образом, изучение степени нарушения метаболических функций легких и ранняя их диагностика у детей при критических состояниях с последующей оптимизацией комплексного лечения с применением УФО, ГБО, лимфотропного введения антибиотиков, ранней бронхоскопии, энтеросорбции, ингаляции увлажненным кислородом с лечебными травами дали возможность прогнозирования течения заболевания, значительно снизили количество осложнений и уменьшили летальность с 38,3% до 13,9%.

ВЫВОДЫ

1. Основным патологическим механизмом развития острой дыхательной недостаточности при хирургическом сепсисе является токсемия и нарастание эндотоксикоза, нарушающих метаболические функции легких, в зависимости от тяжести состояния больных.

2. Пусковым фактором патогенеза острой дыхательной недостаточно при септическом шоке является микробно-

ферментативный токсикоз с начальным развитием гипоксии преимущественно в ткани легких.

3. Детоксикационная способность легких до определенной степени интоксикации организма и утрата этой функции при значительном возрастании концентрации токсических продуктов в оттекающей крови может быть обусловлена отравлением самих легких и свидетельствует о начале синдрома острого легочного повреждения.

4. Для оценки глубины гипоксии и прогнозирования неблагоприятных последствий для детей раннего возраста при септическом состоянии обосновано определение интенсивности процессов периоксидации, как показателя деструкции клеточных мембран, и состояния антиоксидантной

защиты, как свидетельство клеточной адаптации.

5. Нарушение участия легких в регуляции гемокоагуляции и гемореологии находится в прямой зависимости от детоксикационной функции легких, они взаимосвязаны и взаимно усугубляют друг друга, имеют стадийный характер: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

6. Комплексная терапия, направленная на улучшения нарушений газообмена, гемодинамики, гомеостаза, снимает воспалительный процесс, интоксикацию, гипоксию, способствует коррекции нарушений МФЛ.

7. Разработанный способ сочетанного применения УФО и энтеросорбции является патогенетически обоснованным, а его применение у больных с хирургическим сепсисом, находящихся в критическом состоянии, позволяеть снизить летальность с 38,3 % до 13,9% .

Практические рекомендации

1. При лечении детей с хирургическим сепсисом необходимо учитывать высокую вероятность осложнения в виде острого легочного повреждения и своевременно применять лечение по рекомендованной схеме.

2. Существенная роль в снижении летальности при хирургическом сепсисе отводится ранней диагностике нарушений метаболических функций легких и своевременной их коррекции.

3. Динамический контроль за артерио-венозным различием по показателям токсемии (МСМ, мочевина, креатинин, тест парамеций) дает возможность не только своевременной ранней диагностики ОДЫ, но и позволяет оценить патологические процессы непосредственно в легких.

4. У больных с гнойно-септическим хирургическим заболеванием целесообразно использовать данные оценки процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы с целью объективной диагностики степени тяжести патологического процесса, оценки эффективности проводимой терапии, своевременной диагностики осложнений, а также возможности прогнозирования вероятности исхода заболевания.

5. В качестве метода оценки эффективности проводимой комплексной инфузионной терапии для практического здравоохранения можно рекомендовать методы, позволяющие оценить метаболические функции легких (по артерио-венозной разнице показателей гемокоагуляции, реологии, токсемии, продуктов перекисное окисление липидов и антиоксидантной защиты).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Эндогенная интоксикация у детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями / З.Н. Набиев, О.Т. Аминов, З.А. Шодиева // Клиническая фармация №3, Украина, г.Киев, 2003, с. 186- 188.

2. Определение степени эндогенной интоксикации у новорожденных и детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями /О.Т. Аминов, З.Н. Набиев, А.П. Абдувалиев // Мат. 3-его Российского научного форума

«Хирургия 2001» Достижения современной хирургии», Москва, 2001, с. 241.

3. Рациональный подбор антибиотиков в схемах послеоперационной терапии гнойно-септических осложнений / О.Т. Аминов, З.Н. Набиев, Д.Р. Магзумов // Известия Академии наук РТ. Отделение биологичеких и медицинских наук,- 2008, №1-3, с.64-67.

4. Метаболическая коррекция у детей при критических состояниях / О.Т. Аминов, З.Н. Набиев, A.A. Абдуалимов, С.А. Мазабшоев // Мат. Всероссийского научного форума хирургов. Москва, 2005, с. 122-123.

5. Комплексная интенсивная терапия при эндогенной интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями / З.Н. Набиев, О.Т. Аминов, З.И. Тешаева // Здравоохранение Таджикистана №3, г.Душанбе, 2009, с.68-71.

6. Применение цефамеда у больных с гнойно-септическими заболеваниями / З.Н. Набиев, Н.М. Содиков, О.Т. Аминов, М. Сатторов // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана №3, г.Душанбе, 2010, с.254-256.

7. Энтеросорбция в комплексном лечении септического шока у детей раннего возраста / З.Н. Набиев, Д.Н. Садыкова, О.Т. Аминов, З.И. Тешаева // П-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» // Москва, 15-17 октября 2004г.

8. Гиперкоагулирующая функция легких при терминальных состояниях у детей / A.A. Азизов, З.Н. Набиев, О.Т. Аминов // Вестник Авиценны №3-4, г.Душанбе, 2004, с.21-24.

9. Диагностика острого легочного повреждения и пути коррекции у детей раннего возраста / О.Т. Аминов, З.Н. Набиев, А.Абдумаджидзода // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана №3, г.Душанбе, 2010, с. 196-197.

10. Нарушения свертывающей системы крови и методы их коррекции при септических состояниях у детей / Т. Бобоев, О.Т. Аминов, Т.М. Мухамедов // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана №3, г.Душанбе, 2010, с.270-272.

Подписано в печать 29.06.2011г. Зак. №035 Объем 1,2 п.л. Формат 60x84. Тираж 100 Отпечатано в типографии РТСУ. 734025, Республика Таджикистан, г.Душанбе, ул. Мирзо Турсунзаде, 30

Актуальность проблемы. Проблема сепсиса остаётся до сих пор неясной во многих отношениях - как в теоретическом, так и, особенно, в практическом плане. В последние годы отмечается нарастание количества больных с септическими состояниями. По результатам эпидемиологических исследований в Европе и Австралии, в 2003 году частота сепсиса в индустриально развитых странах составила 50 - 100 случаев на 100 тыс. населения.

Летальность при сепсисе составляет от 30% до 80%, в среднем колеблясь около 40% [Самсыгина Г.А. 2007г.].

Тяжелым проявлением сепсиса является синдром полиорганной недостаточности, при котором летальность достигает до 80% [Белобородов В.Б., 2001г.].

Легкие страдают при сепсисе наиболее часто [Мурадов A.M., 2000г., 2003г.], и поражение легких при тяжелых случаях выражается в виде острой дыхательной недостаточности (ОДН).

В настоящее время существуют две противоположные точки зрения на патогенез ОДН при сепсисе и септическом шоке: первая из них рассматривает развитие ОДН, как результат первичного повреждения газообменных функций на основе нарушения центральной гемодинамики [В.Л. Кассиль, 2003 г.], а вторая - как результат первичного нарушения метаболических функций легких [В.Д. Садчиков, 1988 г., Абдуфатоев Т.А., 2003 г., Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К., 2006г., Набиев З.Н., 2009г.].

Однако, если механизм вентиляционно-перфузионных несоответствий и степень выраженности нарушений газообменных функций при ОДН у больных сепсисом изучены сравнительно глубоко, то данные о патологии метаболических функций легких, в частности, клеточной адаптации, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма многообразны и имеются разноречивые сообщения [Кассиль В.Л., 2006 г., Абдуфатоев Т.А., 2007 г., Набиев З.Н., 2008г.].

Отсутствует информация о нарушении метаболических функций легких, их зависимости от тяжести хирургического сепсиса и фазы его развития.

Не Изучена ОДН при хирургическом сепсисе у детей с позиции функциональной системы газообмена, что является одной из причин неэффективности традиционных элементов дыхательной реанимации, направленных в первую очередь на легочной элемент газообмена. Патогенез ОДН с позиций первичного нарушения альвеолярной вентиляции определяет использование искусственной вентиляции легких (HBJI) в качестве основного элемента интенсивной терапии, что во многих случаях не способствует обратному развитию гипоксического статуса и восстановлению легочных функций, а иногда даже ухудшает их состояние [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 2010г.].

Интенсивная терапия ОДН, направленная на коррекцию нарушений метаболической функции легких у детей, изучается с недавних времен и представлена в единичных исследованиях [Абдуфатоев Т.А., Бузурукова Ш.К. 2004 г., 2006 г., Набиев З.Н. 2009 г.]. В связи с этим, изучение патогенетических механизмов, ранней диагностики и интенсивной терапии ОДН при хирургическом сепсисе у детей является актуальной задачей.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.

Задачи исследования.

1. Определить начальное патогенетическое звено в развитии острых нарушений газообмена при хирургическом сепсисе у детей.

2. Выявить общую закономерность нарушения метаболических функций легких у детей с хирургическим сепсисом.

3. Изучить возможность использования данных изменений метаболических функций легких для определения тяжести и ранней диагностики ОДН при хирургическом сепсисе у детей.

4. Разработать принципы и методы интенсивной терапии и профилактики острой дыхательной недостаточности при хирургическом сепсисе у детей.

Научная новизна. В клинической практике изучены данные о метаболической функции легких при острой дыхательной недостаточности у детей с хирургическим сепсисом.

С целью сравнительной оценки степени нарушения метаболической функции легких при сепсисе определена степень участия легких в детоксикации, гипокоагуляции, регуляции реологии крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Установлена взаимосвязь синдрома нарушений метаболической функции легких и острой дыхательной недостаточности, как стадии развития поражения легких при сепсисе.

Диагностика ранней стадии развития синдрома нарушения метаболической функции легких даёт возможность прогнозировать развитие острой дыхательной недостаточности и синдрома острого легочного повреждения и предпринимать профилактически-лечебные мероприятия.

Разработаны методы специфической комплексной интенсивной терапии (КИТ) острой дыхательной недостаточности с учетом нарушения метаболической функции легких у детей раннего возраста с острым хирургическим сепсисом.

Практическая значимость. Анализ клинических проявлений течения острой дыхательной недостаточности и нарушений метаболической функции легких у детей, выяснение степени нарушений метаболической функции легких и взаимосвязи со степенью эндотоксикоза позволяют прогнозировать и предотвратить развитие полиорганной недостаточности. Предлагаемые диагностические, лечебные, профилактические методы и тактический подход являются адекватным пособием практическим анестезиологам-реаниматологам, детским хирургам и педиатрам в выборе метода лечения детей при хирургическом сепсисе.

Применение разработанных мер позволяет существенно снизить частоту послеоперационных, реанимационных осложнений и летальность у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту. 1 .Острая дыхательная недостаточность при хирургическом сепсисе, как начальная стадия нарушений метаболических функций легких, протекает на фоне тяжелой острой эндогенной интоксикации. При этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития острой дыхательной недостаточности, являются: снижение вентиляционно-диффузионной способности, микротромбирование легочных капилляров, нарушение микроциркуляции и метаболической активности легких на фоне тяжелой степени острого эндотоксикоза с развитием полиорганной недостаточности.

2. Метаболические нарушения легких и ОДН зависят от степени течения и тяжести развития циркуляторного и эндотоксического шоков. Ранняя коррекция газообменных функций легких, гиповолемии, микроциркуляции, обменных процессов в организме и снижение эндотоксикоза способствуют восстановлению нарушенний МФЛ в профилактике развития тяжелой степени СОЛП.

3. Появление гиперкоагуляции в АК, по сравнению с СВК, свидетельствует о начале нарушения МФЛ с развитием полиорганной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

4. На основе полученных данных разработана и апробирована в клинике методика ранней диагностики СН МФЛ и ОДН, тактика комплексной интенсивной терапии.

5. Ранняя диагностика, тактика интенсивной комплексной терапии по разработанным критериям относятся к эффективным способам улучшения результатов лечения критических состояний в профилактике развития осложнений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе Украины (г.Харьков, 2003г.), II-конгрессе детских хирургов и педиатров России (г.Москва, 2003г.), Ш-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (г.Душанбе, 2008г.), П-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008г.), Х-м международном Евроазиатском конгрессе (г.Астана, 2010г.), И-съезде педиатров Республики Таджикистан (2010г.), заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2010г.), объединенном межкафедральном экспертном совете Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и Республиканского научного центра педиатрии и детской хирургии (2011).'

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ (2 тезиса и 8 журнальных статьей).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в работу анестезиолого-реанимационного отделения Национального медицинского центра (г.Душанбе) и городской клинической детской хирургической больницы г.Душанбе. Результаты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 121 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 206 работ, в том числе 131 - литературных источника стран СНГ и 75 - дальнего зарубежья. Иллюстрирована 22 таблицами, 1 схемой, 6 рисунками.

Выводы

1. Основным патологическим механизмом развития острой дыхательной недостаточности при хирургическом сепсисе является токсемия и нарастание эндотоксикоза, нарушающие метаболические функции легких, в зависимости от тяжести состояния больных.

2. Пусковым фактором патогенеза острой дыхательной недостаточно при септическом шоке является микробно-ферментативный токсикоз с начальным развитием гипоксии преимущественно в ткани легких.

3. Детоксикационная способность легких до определенной степени интоксикации организма и утрата этой функции при значительном возрастании концентрации токсических продуктов в оттекающей крови может быть обусловлена отравлением самих легких и свидетельствует о начале синдрома острого легочного повреждения.

4. Для оценки глубины гипоксии и прогнозирования неблагоприятных последствий для детей раннего возраста при септическом состоянии обосновано определение интенсивности процессов периоксидации, как показателя деструкции клеточных мембран, и состояния антиоксидантной защиты, как свидетельство клеточной адаптации.

5. Нарушение участия легких в регуляции гемокоагуляции и гемореологии находится в прямой зависимости от детоксикационной функции легких, они взаимосвязаны и взаимно усугубляют друг друга, имеют стадийный характер: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

6. Комплексная терапия, направленная на улучшения нарушений газообмена, гемодинамики, гомеостаза, снимает воспалительный процесс, интоксикацию, гипоксию, способствует коррекции нарушений МФЛ.

7. Разработанный способ сочетанного применения УФО и энтеросорбции является патогенетически обоснованным, а его применение у больных с хирургическим сепсисом, находящихся в критическом состоянии, позволяет снизить летальность с 38,3 % до 13,9% .

Практические рекомендации

1. При лечении больных детей с хирургическим сепсисом необходимо учитывать высокую вероятность осложнения в виде острого легочного повреждения и своевременно применять лечение по рекомендованной схеме.

2. Существенная роль в снижении летальности при хирургическом сепсисе (СОЛП) отводится ранней диагностике нарушений метаболических функций легких и своевременной их коррекции.

3. Динамический контроль за артерио-венозным различием по показателям токсемии (МСМ, мочевина, креатинин, тест парамеций) дает возможность не только ранней диагностики ОДН, но и позволяет оценить патологические процессы непосредственно в легких.

4. У больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями целесообразно использовать данные оценки процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы с целью объективной диагностики степени тяжести патологического процесса, оценки эффективности проводимой терапии, своевременной диагностики осложнений, а также возможности прогнозирования вероятности исхода заболевания.

5. В качестве метода оценки эффективности проводимой комплексной инфузионной терапии для практического здравоохранения можно рекомендовать методы, позволяющие оценить метаболические функции легких (по артерио-венозной разнице показателей гемокоагуляции, реологии, токсемии, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты).