Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушение гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови и уровень эндогенной интоксикации у больных с разной градацией хирургического сепсиса

На правах рукописи

Конашов Алексей Геннадьевич

НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ, КИСЛОРОДНО-ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И УРОВЕНЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНОЙ ГРАДАЦИЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" на кафедре патологической физиологии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,

профессор Кривохижина Людмила Владимировна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Терентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Бубнова Ирина Давьщовна

ВЕДУШЕЕУЧРЕЖДЕНИЕ

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится « 2.0 » _200$г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д - 208. 117.02. при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Автореферат разослан « /У » СЦ^^АкЯ 20(^г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кривохижина Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Несмотря на значительные успехи в борьбе с инфекциями, хирургический сепсис остается одной из сложных и недостаточно изученных общеклинических проблем, затрагивающих различные по этиологии хирургические заболевания. Так, в Западной Европе на протяжении 50 лет (1947 - 1997) ежегодно регистрируется 300 тысяч случаев сепсиса, причем более 40% с летальным исходом (Руднов В.Н., 1995; Marino P.L., 1998). По данным различных лечебных учреждений летальность может составлять от 30% до 80% (Гринев М.В., Громов В.Е., Комраков В.Е.) Синтез и применение новых антибиотиков, увеличение арсенала антисептических препаратов, совершенствование лечебных технологий не привело к снижению летальности от хирургического сепсиса. Более того, в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных хирургическим сепсисом (Бочоришвили В.Г., 1997, Ерюхин И.А., 1997; Гринев М.В., 1998). В основе клинического прогрес-сирования хирургического сепсиса лежит действие компонентов септического каскада (Bone R.C., 1992), быстрый рост эндогенной интоксикации, приводящие к выраженному нарушению метаболизма, серьезным нарушениям гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови.

На настоящий день изучены основные патофизиологические изменения показателей центральной и периферической гемодинамики при хирургическом сепсисе, но в основном это достигалось путем применения инвазивных методов исследования. Применение подобных мегодов имеет целый ряд ограничений, в том числе тяжесть состояния больного. Кроме того, сама технология может запустить септический каскад и спровоцировать развитие септического шока (Зильбер А.П., 1997). Исходя из этого, актуальным является изучение и применение неинвазивных методов мониторинга гемодинамики и, в частности, импендансометрии (Астахов А.А., 1988; 1996; Kubicek W. et al., 1994). Результаты, основанные на импедансометрии, совпадают с результатами мониторинга сердечного выброса, определяемого "золотым стандартом" - методом термодилюции с применением катетера Swan-Ganza (Лебединский К.М., 2001; Willems J. et al, 1975). Работы P. Appel (1986), W. Shoemaker (1990) доказали, что синхронные измерения сердечного выброса методом термоди-люции и торакальной реографии имеют высокую степень корреляции.

Остается открытым вопрос о наличии зависимостей между слагаемыми синдрома эндогенной интоксикации, выраженностью гемодинамических нарушений и кислородно-транспортной функции крови. Синдром эндогенной интоксикации определяется не только количественными параметрами в крови веществ низкой и средней молекулярной массы, но и характером их спектрального распределения, присутствием в крови олигопептидов, а также повреждением клеточных мембран. Перспективно с точки зрения лечения и прогноза изучение слагаемых синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от первичного очага,

| РОС. НАЦИОНАЛЬНА« I

) СИБЛМОТЕК* 1 I «.ntwrtrtr лпЛ • о» гл^Щ!

го сепсиса.

Актуально изучение функционального резерва и механизмов дисрегуля-ции центральной и периферической гемодинамики при минимальных физиологических нагрузках у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Таким образом, в настоящее время актуальным является комплексное изучение патогенетических аспектов изменения центральной и периферической гемодинамики, ее регуляции, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации в зависимости от локализации септического очага, вида инфекции, тяжести хирургического сепсиса.

Цельработы

Комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации у больных с разной градацией хирургического сепсиса: тяжесть состояния больного, микробный спектр, локализация септического очага.

Задачи исследования

1. Исследовать центральную и периферическую гемодинамику, ее регуляцию, спектральные характеристики методом импедансометрии у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

2. Исследовать функциональный гемодинамический резерв у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

3. Исследовать кислородно-транспортную функцию крови у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

4. Исследовать уровень эндогенной интоксикации у больных с хирургическим сепсисом:

• разной тяжести хирургического сепсиса;

• разной локализации септического очага;

• разным микробным спектром;

5. Определить корреляционные зависимости между показателями гемодинамики, кислородно-транспортной функцией крови и уровнем эндогенной интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса;

6 Определить критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Научная новизна

Впервые на основе неинвазивного гемодинамического мониторинга изучена динамика изменений центральной и периферической гемодинамики, проведен спектральный анализ параметров кровообращения, функционального резерва, особенностей регуляции у больных, начиная с хирургического сепсиса и заканчивая септическим шоком.

Проведена комплексная оценка (плазма, эритроциты артериальной и венозной крови, моча) уровня эндогенной интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, разной локализацией первичного очага и разным микробным спектром.

Патофизиологическая специфичность гемодинамических нарушений, зависимых от локализации септического очага, выявлена только у больных с хирургическим сепсисом С нарастанием тяжести состояния, в том числе и у пациентов с разным микробным представительством, преобладают общие нарушения в регуляции и функционировании центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови.

На основе оценки эндогенной интоксикации определены критерии выраженности гипоперфузионных нарушений, микроциркуляторной недостаточности, а также установлены маркеры нарушения функции легких. По результатам спектрального анализа показателей кровообращения получены критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса

Теоретическая и практическая значимость

Определены основные механизмы нарушений центрального и периферического звена кровообращения при различных градациях хирургического сепсиса тяжесть состояния больных, локализация первичного очага, микробный спектр Установлены патофизиологические связи между нарушениями центральной и периферической гемодинамикой, кислородно-транспортной функцией крови и показателями эндогенной интоксикации

Определение уровня эндогенной интоксикации по веществам низкой и средней молекулярной массы, олигопептидам, сорбционной способности мембран эритроцитов способствует объективной оценке состояния больного, адекватности проводимой дезинтоксикационной терапии, и дополнять патофизиологическую картину динамического развития синдрома полиорганной недостаточности. Маркеры нарушения функции легких (олигопептиды артериальной и венозной крови) могут использоваться как ранние признаки острого поражения легких у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса При септическом шоке неинвазивное мониторирование выраженности гипоперфузионных нарушений и микроциркуляторной недостаточности важно для прогноза и коррекции отрицательной динамики патологического процесса Критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса могут использоваться для динамического контроля, за адекватностью проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в преподавание патофизиологии на базе Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования "Челябинской государственной медицинской

академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации". Новые данные, полученные в исследовании, используются в диагностике и терапии больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, с разной локализацией септического очага, с разным микробным пейзажем в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 города Челябинска

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть состояния больных сепсисом связана с эволюцией типов кровообращения. С нарастанием тяжести состояния до тяжелого хирургического сепсиса и септического шока гемодинамические проявления становятся независимыми от причины (грамположительная, грамотрицательная флора) и локализации септического очага хирургического сепсиса.

2. Значения потребления и утилизации кислорода не всегда соответствуют типу кровообращения. При тяжелом хирургическом сепсисе снижение доставки кислорода сопровождается высоким потреблением и утилизацией кислорода.

3. Результаты спектрального анализа показателей кровообращения методом импедансометрии позволяют выявить критерии неблагоприятного исхода хирургического сепсиса.

4. Характер распределения продуктов эндогенной интоксикации в артериальной и венозной крови позволяет выявить гипоперфузию и нарушения функции легких.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири "Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии", посвященной 70-летию со дня рождения Р.И. Лифшица (Челябинск, 1999); на Первой Российской межрегиональной научно - практической конференции "Новые технологии в здравоохранении" (Челябинск, 2000), на Третьей Российской межрегиональной научно -практической конференции "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 104 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре патологической физиологии Челя-

бинской Государственной медицинской академии и в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 города Челябинска в течение шести лет (19982003 гг.). В него вошли 165 больных с диагнозом хирургический сепсис различной этиологии в возрасте от 14 до 75 лет (средний возраст 41+2,4 лет). Все пациенты были разделены на три группы, основываясь на критериях диагностики этих состояний, принятых на конференции по Консенсусу Американской коллегии грудных хирургов и общества специалистов по интенсивной терапии (Bone R.C., 1992), рекомендованных для использования в России (Гель-фанд Б.Р., 1995; Ерюхин И.А., 1999): первая группа - это больные с клиникой сепсиса - 80 человек, вторая группа - пациенты с тяжелым сепсисом - 50 человек, третья группа - больные с клиникой септического шока - 35 человек.

Всем больным при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии до начала терапии проводились посевы крови на стерильность на базе бактериологической лаборатории ГКБ № 8 (методика регламентирована приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85 года).

Оценка гемодинамики проводилась методом импедансометрии (монитор "Кентавр"). Изменения в системе кровообращения оценивались по биоимпе-дансной технологии, разработанной А.А. Астаховым (1988,1996). В режиме мониторинга от удара к удару сердца регистрировались за 500 ударов средние показатели одиннадцати параметров кровообращения: частота сердечных сокращений (HR), сердечный выброс (СО), ударный объем сердца (SV), сердечный индекс (Ci), фракция выброса (EF), диастолическая волна наполнения левого желудочка сердца (Fw), кардио-васкулярный Хиттер-индекс (Hi), артериальное давления (ВР), кровенаполнения сосудов микроциркуляции (Toe), кровенаполнения сосудов среднего калибра (Shn), амплитуда пульсации аорты (Atrx). С помощью быстрого преобразования Фурье, в качестве критериев регуляторной активности перечисленных параметров были выбраны их амплитудные значения в виде мощности колебаний всего спектра (Р - POWER) и величины колебаний в виде процента мощности в четырех диапазонах частот колебаний: гуморально-метаболическом диапазоне (ультрамедленные волны - 0-0,025 Гц или Р1), диапазоне ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вазопрессина (выражено медленные волны - 0,026-0,075 или Р2), диапазоне барорегуляторной активности (медленные волны - 0,076-0,15 или РЗ) и диапазоне парасимпатической системы регуляции (высокочастотные волны -ВЧ 0,16-0,5 или Р4). За частоту всего спектра принималась его середина (Fm — frequency median). Функциональный резерв системы кровообращения оценивался методом пассивного ортостаза и пассивного антиортостаза (Ос'ад-чий Л.И., 1982).

Оценка кислотно-щелочного состояния артериальной и венозной крови проводилась на аппарате ABL-330 (Дания). По стандартным формулам рассчитывали доставку кислорода (DO2), поглощения его тканями (VO2) и коэффициент усвоения кислорода (КУК).

Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа, методом определения сорбцион-ной способности мембран эритроцитов по АА. Тогайбаеву (1988). Проводилась комплексная оценка эндотоксемии в плазме, эритроцитах, артериальной и венозной крови, моче по веществам низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) по методу М.Я. Малаховой, СВ. Оболенского (1991, 1998), с одновременным определением олигопептидов по методу Лоури (1951).

Достоверность различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием ^критерия Стьюдента. Для выявления корреляционных связей использовали корреляционный анализ.

Результаты и их обсуждение

Первое место по локализации первичного септического очага при хирургическом сепсисе занимают больные с абдоминальным сепсисом (47,5%), второе место больные с гнойным процессом в грудной полости (20%), на третьем и четвертом месте, соответственно больные с гнойным процессом в мягких тканях (17,5%) и пациенты с урогенным сепсисом (15%) При тяжелом сепсисе на первом месте по локализации септического очага были больные с абдоминальным сепсисом (52%), на втором с гнойным процессом в мягких тканях (20%), на третьем месте больные с урогенным сепсисом (14%) и гнойным процессом в грудной полости (14%). По локализации первичного очага при септическом шоке первое место поделили больные с гнойным процессом в брюшной полости (34,3%) и в грудной полости (34,3%), на втором месте пациенты с гнойным процессом в мягких тканях (25,7%), а на третьем месте больные с урогенным сепсисом (5,7%). Из 165 больных умерло 49, что составило 29,7% от общего числа обследованных. По группам летальность распределилась следующим образом: больных с хирургическим сепсисом погибло 11 человек (13,7%), в группе больных с клиникой тяжелого сепсиса умерло 14 человек (28%), при септическом шоке - 24 человека (68,6%).

Из 165 пациентов с различной градацией тяжести хирургического сепсиса бактериемия выявлена только в 43,6% случаев. Причем, при нарастании тяжести состояния от хирургического сепсиса до септического шока количество положительных результатов посевов крови в процентном отношении увеличивается. В основном это условно патогенные микроорганизмы: стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, стрептококки, клибсиеллы и протеи. Фактически, количество пациентов в абсолютных цифрах с грамположитель-ной и грамотрицательной бактериемией было одинаковым. При сепсисе и септическом шоке грамположительная бактериемия преобладала над грамот-рицательной только в процентном отношении. При тяжелом хирургическом сепсисе преобладает грам отрицательная бактериемия.

Больные хирургическим сепсисом были разделены на две подгруппы -1А и 1Б в зависимости от типа гемодинамики. Для начальных стадий хирургического сепсиса в подгруппе 1А характерен гипердинамический тип крово-

обращения, проявляющийся тахикардией (110+1,9 уд/мин), высокими цифрами ударного объема (104,2+1,9 мл), минутного объема кровообращения (11,2+0,1 л/мин), на фоне вазоплегии периферических сосудов (106,5+2,5 мом), с высокой доставкой (912,5+5,3 мл/мин/м2), потреблением (357,1+4,6 мл/мин/ м2) и утилизацией кислорода (39,3+0,39%), по отношению к больным из трех других групп (таблица № 1). Ведущей в регуляции кровообращения была ре-нин-ангиотензин-альдостероновая система, на что указывает соответствующий волновой спектр. Были задействованы и периферические механизмы регуляции кровообращения с преобладанием на уровне микроциркуляции процессов ауторегуляции. Такой вариант кровообращения является компенсаторной реакцией на возросшие энергетические потребности в тканях в условиях гиперметаболизма.

Таблица №1

Показатели гемодинамики в исследуемых группах больных с хирургическим сепсисом

Гр)ппа Статист пока зат. Показатели гемодинамики

т уд/мин мл СО л/мин ЕК % Г«' мом 1С мом/с Л1гх мом ВР ммрт.ст А1ое мом вЬп мом

1Л п=40 М 110,0 104,2 11,2 71,2 8,8 14,5 126 116,2 106,5 59,7

г 12,2 12,02 0,9 3,7 2,0 3,0 20,9 8,2 16,6 5,9

ш 1.9 1,9 0,1 0,5 0,3 0.4 3,1 1,3 2,5 09

1Б п=40 М 95,7 • 52,05 * 4,8 * 69,3 5,3 11,0 92,6 * 100,6 * 35,0 * 62,0

е 9,2 7,05 0,7 4,2 1,6 2,1 14,0 17,2 10,5 6,6

ш 1,4 1,1 0,1 0,6 0,2 0,3 2 Л 2,6 1,5 • 1,0

Тяжелый сепсис п=50 М 112,5 29,2 */*♦ 3,1 */** 57,7 */** 13,1 */** 3,8 ♦/♦♦ 60,0 * 80,9 */** 72,5 */*♦ 36,6 ♦/♦♦

г 11,3 3,3 0,4 3,5 . 2,7 0,6 6,0 5.2 7,8 4,7

ш 1,5 0,4 0,1 0,4 0,3 0,1 0,8 0,7 1,1 0,6

Септический шок п=35 М 120,2 17,23 ♦/♦*/**» 2,0 */♦»/»** 46,1 */**/**« 45,7 */*♦/♦** 3,4 */** 35,5 * 62,2 */**/**» 1,6 */**/*«* 29,3 */**/**♦

Р 7.7 4,3 0,4 5,1 6,7 0,4 7,3 6,3 2,0 5,5

т 1,3 0,6 0,07 0,8 1,1 0,06 и 1,0 0,3 0,9

8 различия достоверны (р<0,05) относительно больных из 1А подгруппы; различия достоверны (р<0,05) относительно больных из 1Б подгруппы; ! различия достоверны (р<0,05) относительно больных с тяжелым хирургическим сепсисом.

Для хирургического сепсиса в подгруппе 1Б характерен переход от гипердинамического типа кровообращения к нормодинамическому. Это возникает в связи с уменьшением частоты сердечных сокращений (95,7+1,4 уд/мин), ударного объема (52+1,1 мл), минутного объема кровообращения (4,8+0,1

мл/мин), сердечного индекса (2,9+0,1 мл/мин/м2) Снижается артериальное давления, амплитуда пульсации аорты (92,6+2,2 мом), амплитуда пульсации сосудов микроциркуляции (35+1,5 мом) Ограничивается доставка (630,4+6,9 мл/мин/м2), потребление (220,7+5 мл/мин/м2) и утилизация кислорода (35,6+0,7%) Относительно 1А подгруппы, на фоне снижения общей мощности всего спектра регуляции параметров гемодинамики, увеличивается активность в барорегуляторном, гуморально-метаболическом спектрах, что говорит о перераспределении механизмов регуляции кровообращения. По-прежнему преобладающим остается спектр активности ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы. Ортостатические пробы позволили выявить: нарушение ауторегуляции на уровне кардиомиоцитов, скрытую сердечную недостаточность, сохранение барорегуляции. В состоянии тонуса периферических сосудов преобладает центральное звено регуляции над ауторегуляцией. Неблагоприятным для больных из этой группы является тенденция к снижению общей мощности колебаний для ВР, HR, SV, Atoe и смещение спектра регуляции в сторону более медленноволновых колебаний.

С нарастанием тяжести состояния от хирургического сепсиса до тяжелого хирургического сепсиса происходит смена нормодинамического типа кровообращения на гиподинамический, за счет снижения ударного (29,2+0,4 мл), минутного объема кровообращения (3,1+0,1 л/мин), сердечного индекса (1,8+0,03 л/мин/м2), сократительной способности миокарда левого желудочка (57,7+0,5 %), амплитуды пульсации аорты (60+0,8 мом), артериальной гипо-тензии (80,9+0,7 мм рт.ст.) с вазоплегией периферических сосудов (72,5+1,1 мом), компенсаторным сужением сосудов среднего калибра (36,6+0,6 мом) и возрастания преднагрузки (13,1+0,4 мом). Тахикардия (112,5+1,5 уд/мин) уже не в состоянии поддерживать адекватный минутный объем кровообращения, а соответственно и доставку кислорода к тканям. На фоне сниженной доставки кислорода (420,1+3,6 мл/мин/м2), нарастания артерио-венозного шунтирования крови, метаболического ацидоза, тенденцией к артериальной гипоксе-мии регистрируется высокое потребление (359,5+3,2 мл/мин/м2) и утилизация кислорода (85,9+0,8 %) тканями. Уменьшились энергетические затраты на колебательную активность параметров центральной гемодинамики Ведущим в регуляции параметров кровообращения остается спектр ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Выявлено нарушение барорегуляции, истощение центральных и периферических механизмов компенсации артериальной ги-потензии при тяжелой гиповолемии, с преобладанием и превалированием механизмов ауторегуляции. Снижение значения центрального звена регуляции кровообращения, в том числе и барорегуляции, преобладание механизмов ауторегуляции периферических сосудов, подтверждается низкой реакцией со стороны сердца и отсутствием барорефлекторной реакции периферических сосудов при ортостатических пробах. В регуляции периферических сосудов выявлено увеличение общей энергии всего спектра с серединой спек-

тра в диапазоне ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Механизмы ауторегуляции микроциркуляторного русла приводят к вазодилатации, направлены на увеличение объемного кровотока, доставки кислорода клеткам в условиях гипоксического гипоэргоза. В исследовании найдена сильная прямая корреляционная связь (от г=0,84 до 1=0,97, р<0,05) между показателями потребления, утилизации кислорода и уровнем пульсации сосудов микроциркуляции. Возросшая пульсация сосудов микроциркуляторного русла у больных с тяжелым хирургическим сепсисом приводит к увеличению потребления и утилизации кислорода (Чазов Е.И., 1992). Вазоплегия периферических сосудов сопровождается снижением амплитуды пульсации сосудов среднего калибра, что может являться вариантом компенсации в ответ на гиподинами-ческий тип кровообращения. Функциональные пробы позволили установить более выраженные нарушения гетерометрической и гомеометрической ауто-регуляции миокарда В антиортостатическом положении тела выявлены признаки сердечной недостаточности: повышение преднагрузки, снижение ударного, минутного объема кровообращения, сократительной способности миокарда левого желудочка. Неблагоприятным для пациентов является снижение общей мощности колебательной активности регуляции гемодинамики по пяти параметрам кровообращения, а также манифестация гуморально-мета-болического звена, то есть смещение спектров регуляции в сторону более медленноволновых колебаний.

Конечным этапом в эволюции хирургического сепсиса является септический шок и септический шок рефрактерный к введению вазопрессоров. Для них характерен тяжелый гиподинамический синдром с высокой тахикардией (120,2+1,3 уд/мин), критическими показателями ударного объема (17,2+0,6 мл), минутного объема кровообращения (2+0,1 л/мин), сердечного индекса (1,2+0,03 л/мин/м2), артериального давления (62,2+1 мм рт.ст.), амплитуды пульсации аорты (35,5+1,2 мом), кардио-васкулярного индекса (3,4+0,06 мом/с), выраженной сердечной недостаточностью (таблица №1); присутствием синдрома централизации кровообращения, высоким сопротивлением сосудов среднего калибра (29,3+0,9 мом), спазмом мелких сосудов( 1,6+0,4 мом);. критическими цифрами доставки (170,6+7,6 мл/мин/м2), потребления (35,6+1,1 мл/мин/м2) и утилизации кислорода (21,1+0,5 %); выраженным метаболическим ацидозом и артерио-венозным шунтированием крови (26,9+0,6 мм рт.ст.). Состояние больных усугубляется тяжелым острым поражением легких, на что указывает критическая артериальная гипоксемия, гиперкапния, артерио-венозное шунтирование крови. Эти пациенты характеризуются практически полным срывом, разбалансировкой и истощением центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения (в том числе и барорегуляци), механизмов ауторегуляции, с самыми низкими цифрами общей энергии спектра для показателей центральной и периферической гемодинамики, с серединой спектра в диапазоне ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Не-

благоприятным является тенденция к снижению ударного объема, сократительной способности миокарда левого желудочка, снижение общей энергии спектра всех пяти параметров кровообращения, перераспределение спектра регуляции в сторону ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и метаболического спектра, то есть в сторону более медленноволновых колебаний Неблагоприятным для больных с рефрактерным септическим шоком является нарастание тахикардии, снижение энергетических затрат на колебания всех пяти параметров кровообращения с монорегуляцией в высокочастотном спектре регуляции гемодинамики

При сравнении показателей гемодинамики в четырех группах, по локализации сепсиса, получены различия в гемодинамических показателях, но только при хирургическом сепсисе Для абдоминального, урогенного сепсиса, больных с гнойным процессом в мягких тканях характерен нормодинамичес-кий вариант кровообращения с разной компенсаторной реакцией на патологический процесс И только для пациентов с гнойным процессом в грудной полости был получен гипердинамический вариант кровообращения, который возможно является патофизиологически более адекватным для больных с хирургическим сепсисом, так как обеспечивает большую доставку кислорода к тканям в условиях гипоксической гипоксии С нарастанием тяжести состояния до тяжелого хирургического сепсиса и септического шока гемоди-намические проявления становятся менее специфичными, независимыми от причины (грамположительная, грамотрицательная флора) и локализации септического очага хирургического сепсиса

С увеличением тяжести состояния от хирургического сепсиса до септического шока выявлено повышение степени интоксикации по показателям плазмы артериальной крови, эритроцитов артериальной и венозной крови в среднем в 2,5 раза Степень интоксикации в плазме венозной крови при септическом шоке в 5 раз больше, чем у больных с хирургическим сепсисом Также, с нарастанием тяжести больного септического шока увеличивается уровень эндогенной интоксикации по содержанию олигопептидов в плазме артериальной и венозной крови в 4,2 и 4,9 раза соответственно Уровень эндогенной интоксикации по содержанию олигопептидов на эритроцитах венозной крови возрастает в 4,7 раза, а на эритроцитах артериальной крови в 7,5 раз (рис 1, 2) С нарастанием тяжести больных растет индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови Такое возрастание обусловлено параллельным увеличением как ВНиСММ, так и олигопептидов, снижением способности почек к их выведению Спектральный анализ ВНиСММ показал, что преобладают вещества катаболического пула Это может быть связано с тем, что с нарастанием тяжести состояния больных снижается минутный объем кровообращения, формируется гипо-динамический синдром с нарушением как центральной, так и периферической гемодинамики (микроциркуляции), падает доставка кислорода к тканям, возникает тканевая гипоксия, что приводит к переключению аэробного окис-

ления на анаэробный гликолиз, нарушаются окислительные процессы, образуется большое количество как регуляторных, так и нерегуляторных олиго-пептидов Все это подтверждается тем, что между минутным объемом кровообращения, доставкой кислорода, с одной стороны, и степенью интоксикации, содержанием олигопептидов в плазме, эритроцитах венозной крови, с другой стороны, выявлена отрицательная корреляционная связь с (г = - 0,52 -0,59, р<0,05) У пациентов с септическим шоком степень интоксикации плазмы венозной крови в два раза больше (125,2+6,9 усл.ед), чем артериальной (58,1+2,2 уел. ед) (рис 1) Это может быть связано с выраженной гипоперфузи-ей (на фоне централизации кровообращения, артерио-венозного шунтирования крови), нарушением микроциркуляции, а соответственно и нарушением тканевого обмена, аноксической альтерацией тканей При септическом шоке получена отрицательная корреляционная связь между амплигудой пульсации сосудов пальца стопы и степенью интоксикации в плазме и эритроцитах венозной крови с коэффициентом корреляции 0,51 (р<0,05), что подтверждает важное значение нарушения микроциркуляции в формировании синдрома эндогенной интоксикации при нарастании тяжести состояния больного и наоборот С нарастанием тяжести состояния пациентов от хирургического сепсиса до септического шока падает напряжение кислорода в артериальной крови и уменьшается артерио-венозная разница по кислороду Получены отрицательные корреляционные связи между степенью интоксикации, содержанию олигопептидов в плазме, эритроцитах венозной крови, с одной стороны, и артерио-венозной разницей, напряжением кислорода в артериальной крови, с другой стороны (г= - 0,51 - 0,55, р<0,05) Следовательно, чем меньше минутный объем кровообращения, доставка кислорода, напряжение кислорода в артериальной крови, артерио-венозная разница по кислороду, амплитуда пульсации периферических сосудов, тем выше уровень эндогенной интоксикации

С нарастанием степени тяжести пациентов с хирургическим сепсисом вплоть до септического шока происходит увеличение содержания как ВНиСММ, так и олигопептидов на эритроцитах артериальной и венозной крови, но не только в общем, количестве эритроцитов, а также в перерасчете на одинаковое количество эритроцитов (рис 3, 4)

Это может быть связано с повышением неспецифической сорбционной способности мембран эритроцитов, в связи с возможным нарастанием ката-болических процессов в самих эритроцитах, а также с повреждением эритро-цитарных мембран компонентами септического каскада Это подтверждается увеличением неспецифической сорбционной способностью мембран эритроцитов от 41,8+0,52% (хирургический сепсис) до 76,8 + 1,9%(септический шок) Для пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом было характерно достоверное преобладание содержания олигопептидов в плазме артериальной (1072,1+35 мкг/мл) крови над венозной (973+33,2 мкг/мл) (рис 2) При септическом шоке содержание олигопептидов на эритроцитах артериальной крови было больше (3218,5+36,8 мкг/мл), чем в венозной (2042,2+25,2 мкг/мл) (рис 2, 4) Этот градиент по содержанию олигопептидов может быть оценен, как ранний признак поражения легких, и являться косвенным доказательством недостаточности малого круга кровообращения (Оболенский С В , Малахова М Я ,2000) Подтверждением является наличие отрицательной корреляционной связи между парциальным давлением кислорода в артериальной крови и содержанием олигопептидов в плазме и эритроцитах артериальной крови (г= - 0,56 - 0,51, р<0,05) При септическом шоке защитные механизмы мембран эритроцитов утратили свое значение, когда не только преобладают олигопеп-тиды на эритроцитах артериальной крови над венозной, но и представительство олигопептиды на эритроцитах значительно больше по отношению к плазме С нарастанием тяжести состояния пациентов от хирургического сепсиса

до септического шока увеличиваются расчетные индексы - токсемия плазмы, эритроцитов и индекс интоксикации артериальной и венозной крови, которые обусловлены параллельным возрастанием ВНиСММ и олигопептидов в плазме и эритроцитах.

Согласно специфике распределения ВНиСММ и олигопептидов в плазме и эритроцитах артериальной и венозной крови можно выделить диагностические критерии поражения малого круга кровообращения и функции легких, что может определять тактику ведения больных (табл. № 2)

Таблица №2

Маркеры возможного нарушения функции легких у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса

Группы больных Маркеры нарушения функции легких

Сепсис Не выявлены

Тяжелый сепсис Преобладание олигопептидов в плазме артериальной крови над венозной

Септический шок Преобладание олигопептидов на эритроцитах артериальной крови над венозной, а также индекса токсемии эритроцитов артериальной крови над венозной

У пациентов с септическим шоком индекс токсемии плазмы венозной крови (262,9+8,7 усл.ед ), а соответственно и индекс интоксикации венозной крови (401,7+14 уел ед) преобладает над артериальной (328,1+16,8 усл.ед.) за счет ВНиСММ. Следовательно, индекс токсемии плазмы венозной крови и индекс интоксикации венозной крови, степень интоксикации, а соответственно и ар-терио-венозный градиент по этим показателям, может отражать выраженность гипоперфузионных изменений, степень нарушения тканевого обмена и микроциркуляции у пациентов с клиникой септического шока.

У пациентов с клиникой тяжелого хирургического сепсиса параллельно с нарастанием индекса интоксикации артериальной и венозной крови индекс токсемии мочи фактически не меняется, что говорит о нарушении выделительной функции почек. Снижение индекса токсемии мочи (3,7+0,6 усл.ед.) при септическом шоке параллельно с нарастанием индекса интоксикации артериальной и венозной крови является критерием выраженной дисфункции почек как органа детоксикации.

В ходе исследования было выявлено, что уровень эндогенной интоксикации при грамотрицательном хирургическом сепсисе, тяжелом хирургическом сепсисе, септическом шоке выше, чем при разных степенях тяжести грам-

положительного хирургического сепсиса. Это доказывается степенью интоксикации, содержанием олигопептидов, индексом токсемии плазмы, эритроцитов, индексом интоксикации артериальной и венозной крови. Тот факт, что уровень эндогенной интоксикации при грамотрицательном хирургическом сепсисе выше, чем при грамположительном подтверждается данными соро-ционной способности мембран эритроцитов При грамотрицательном тяжелом хирургическом сепсисе и септическом шоке, сорбционная способности мембран эритроцитов выше, чем при грамположительном. Такие при грамотрицательном хирургическом сепсисе с разной градацией тяжести выделительная функция почек страдает больше, чем у больных с грамположитель-ной бактериемией. Так у пациентов с грамотрицательной бактериемией индекс токсемии мочи, меньше, чем при грамположительной бактериемии, за счет снижения содержания ВНиСММ и олигопептидов в моче.

По уровню эндогенной интоксикации самым тяжелым является абдоминальный сепсис с разной градацией тяжести. Критерии различия показателей эндогенной интоксикации в зависимости от локализации септического очага представлены в таблице № 3, 4.

Таблица №3

Критерии различия показателей эндогенной интоксикации при хирургическом сепсисе с разной локализацией септического очага

Причины сепсиса Диагностические критерии

Гнойный процесс в брюшной полости „ Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в грудной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в мягких тканях Содержание олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной и венозной крови

Урогенный сепсис' Степень интоксикации плазмы, эритроцитов артериальной и венозной крови

Направленность изменений слагаемых эндогенной интоксикации при гнойном процессе в брюшной и грудной полости одинакова, но количественные показатели при абдоминальном хирургическом сепсисе достоверно самые высокие. При тяжелом хирургическом сепсисе имеются различия между слагаемыми эндогенной интоксикации (таблица № 4) и их количественными значениями.

Таблица №4

Критерии различия показателей эндогенной интоксикации при тяжелом хирургическом сепсисе с разной локализацией септического очага

Причины тяжелого сепсиса Диагностические критерии

Гнойный процесс в брюшной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в грудной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в мягких тканях Содержание олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной и венозной крови, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Урогенный сепсис Степень интоксикации плазмы, эритроцитов артериальной и венозной крови, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Наибольший уровень эндогенной интоксикации и повреждение мембран эритроцитов был у больных с абдоминальной формой тяжелого хирургического сепсиса

Индекс токсемии мочи (6,1+0,8 уел ед ) и степени интоксикации у больных с абдоминальным и урогенным сепсисом был самым низким, что указывает на наиболее тяжелое нарушение гломерулярной фильтрации В количественном отношении на втором месте по уровню эндогенной интоксикации были пациенты с тяжёлым урогенным сепсисом, за счет нарушения функции почек выделять ВНиСММ На третьем месте по уровню эндогенной интоксикации среди пациентов с тяжелым хирургическим сепсисом - больные с локализацией гнойного очага в мягких тканях На четвертом месте по уровню эндогенной интоксикации среди больных с клиникой тяжелого хирургического сепсиса были пациенты с локализацией гнойного очага в грудной полости, из-за наиболее сохраненной детоксикационной функции почек, так как индекс токсемии мочи (12,1+2 уел ед) у них был больше, чем в других группах

Следует отметить, что при тяжелом хирургическом сепсисе различия по содержанию олигопептидов в группах согласно локализации септического очага выявлены только в плазме и эритроцитах артериальной крови Это еще раз доказывает, что, начиная с тяжелого хирургического сепсиса, страдает функция легких Больше всего функция легких страдает при тяжелом абдоминальном сепсисе и у пациентов с локализацией гнойного очага в мягких тканях При септическом шоке различий по уровню эндогенной интоксикации

при различной локализации септического очага нет. Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калифа) не может быть использован для оценки уровня эндогенной интоксикации пациентов с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, с разной локализацией септического очага и разным бактериальным спектром.

ВЫВОДЫ

1. Хирургический сепсис характеризуется гипердинамическим и нормо-динамическим типом кровообращения. При гпердинамическом типе выше доставка, потребление, утилизация кислорода, при активном участии центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения с преобладанием на уровне микроциркуляции процессов ауторегуляции При нор-модинамическом типе выявлено перераспределение центральных и периферических механизмов регуляции с преобладанием центрального звена, в том числе и на уровне микроциркуляторного русла. В антиортостазе выявляются ранние признаки скрытой сердечной недостаточности.

2. Для тяжелого хирургического сепсиса характерен гиподинамический тип кровообращения с высокими значениями потребления и утилизации кислорода на фоне сниженной доставки кислорода, нарушения барорегуляции, истощение центральных и периферических механизмов компенсации артериальной гипотензии с преобладанием местных механизмов ауторегуляции.

3. Для септического шока характерен тяжелый гиподинамический синдром с критическими значениями показателей центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, с полным срывом, разбалансировкой центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения, в том числе и ауторегуляции, с самыми низкими цифрами общей мощности всего спектра регуляции.

4. Установлено на основе спектрального анализа параметров кровообращения, что при разных видах хирургического сепсиса ведущим является спектр ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а у больных с рефрактерным септическим шоком монорегуляция в высокочастотном спектре.

5. Получены критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса по результатам спектрального анализа показателей кровообращения.

6. С нарастанием тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом увеличивается уровень эндогенной интоксикации в артериальной и венозной крови по ВНиСММ, олигопептидам, сорбционной способности мембран эритроцитов. Установлены маркеры нарушения функции легких, гипоперфузии, нарушений тканевого обмена специфичные для тяжелого сепсиса и септического шока.

7. Выявлено, что уровень эндогенной интоксикации при грамотрицатель-ном хирургическом сепсисе выше, чем у больных с разной градацией тяжес-

ти грамположительного хирургического сепсиса. При хирургическом сепсисе и тяжелом хирургическом сепсисе самый высокий уровень эндогенной интоксикации установлен у больных с абдоминальным сепсисом.

8 Количественные различия показателей эндогенной интоксикации при разных градациях хирургического сепсиса могут использоваться в качестве критериев прогноза, определения времени и тактики лечения.

9. Корреляционный анализ показал:

• с увеличением амплитуды пульсации сосудов микроциркуляции возрастает потребление и утилизация кислорода.

• уровень эндогенной интоксикации венозной крови возрастает при снижении минутного объема кровообращения, доставки кислорода, амплитуды пульсации сосудов микроциркуляции, напряжения кислорода в артериальной крови, артерио-венозного градиента по кислороду.

• обратная корреляционная связь между парциальным давлением кислорода в артериальной крови и содержанием олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной крови доказывает роль олигопептидов в ранней диагностики дисфункции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивный мониторинг гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, определение уровня эндогенной интоксикации необходимо использовать в качестве динамического наблюдения, с целью диагностики, прогноза и определения тактики лечения больных, с разной градацией тяжести хирургического сепсиса начиная с первых часов госпитализации.

2. Маркеры нарушения функции легких можно использовать в диагностике, динамическом наблюдении и лечении синдрома острого поражения легких у пациентов с разной градацией хирургического сепсиса (таблица №5)

Таблица № 5

Маркеры возможного нарушения функции легких у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса

Группы больных Маркеры нарушения функции легких

Сепсис Не выявлены

Тяжелый сепсис Преобладание олигопептидов в плазме артериальной крови над венозной

Септический шок Преобладание олигопептидов на эритроцитах артериальной крови над венозной, а также индекса токсемии эритроцитов артериальной крови над венозной

3 Диагностические критерии различия показателей эндогенной интоксикации при хирургическом сепсисе, тяжелом хирургическом сепсисе можно использовать в выборе адекватной терапии и динамическом наблюдении индивидуально в каждой группе по локализации септического очага (таблица № 6,7)

Таблица №6

Критерии различия показателей эндогенной интоксикации при

хирургическом сепсисе с разной локализацией септического очага

Причины сепсиса Диагностические критерии

Гнойный процесс в брюшной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в грудной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в мягких тканях Содержание олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной и венозной крови

Урогенный сепсис Степень интоксикации плазмы, эритроцитов артериальной и венозной крови

Таблица №7

Критерии различия показателей эндогенной интоксикации при тяжелом хирургическом сепсисе с разной локализацией септического очага

Причины тяжелого сепсиса Диагностические критерии

Гнойный процесс в брюшной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации арте-рихтьной и венозной крови

Гнойный процесс в грудной полости Степень интоксикации, содержание олигопептидов, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Гнойный процесс в мягких тканях Содержание олигопептидов в плаз vie, на эритроцитах артериальной и венозной крови, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

Урогенный сепсис Степень интоксикации плазмы, эритроцитов артериа1ьной и венозной крови, индекс токсемии плазмы, эритроцитов, индекс интоксикации артериальной и венозной крови

4. Критерии выраженности гипоперфузионных нарушений можно применять для диагностического мониторинга за этим патологическим процессом, и оптимизации лечения гемодинамических изменений у больных с септическим шоком: Таковыми являются: индекс токсемии плазмы венозной крови и индекс интоксикации венозной крови; степень интоксикации по ВНиСММ, преобладание этих показателей в венозной крови над артериальной.

5. Критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса рекомендовано использовать для контроля за динамикой развития патологического процесса, оценке тяжести состояния и подбора в ранние сроки своевременной адекватной терапии (таблица №8).

Таблица № 8

Критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной

градацией тяжести хирургического сепсиса

Группы больных Критерии

Сепсис с гипердинамическим типом кровообращения -Увеличение энергозатрат на пульсацию сосудов пальца стопы в высокочастотном спектре регуляции (Р4)

Сепсис с нормодинамичес -ким типом кровообращения Снижение общей мощности всего спектра у ВР, HR, SV, Atoe. Смешение спектра регуляции в сторону более медленноволновых колебаний.

Тяжелый сепсис Увеличение тахикардии. Снижение общей мощности всего Спектра у ВР, HR, SV, EF, Atoe. Смещение спектра регуляции в сторону более медленноволновых колебаний.

Септический шок Снижение абсолютных значений SV, EF. Снижение общей мощности всего спектра у ВР, HR, SV, EF, Atoe. Смещение спектра регуляции сторону более медленноволновых колебаний.

Рефрактерный септический шок Нарастание тахикардии. Снижение Atoe. Снижение общей мощности всего спектра у ВР, HR, SV, EF, Atoe. Монорегу ляция для всех показателей гемодинамики в высокочастот -ном спектре регуляции (Р4).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плоткин Л.Л. Органопротекторный эффект использования инстенона у больных с септическим шоком / Л.Л. Плоткин, А.Г. Конашов, В.Е. Файн и др. / / Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии: Материалы конференции биохимиков Урала, Поволжья, Западной Сибири посвященной 70-летию со дня рождения Р.И. Лифшица. - Челябинск, 1999. - С. 179 - 180.

2. Плоткин Л.Л. Оценка показателей кровообращения и кислородно-транспортной функции крови в зависимости от уровня эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / Л.Л. Плоткин, А.Г. Конашов, А.С. Кир-шенштейн, В.Е. Файн // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - N2. - С. 35 -36.

3. Конашов А.Г. Зависимость показателей кровообращения и кислородно-транспортной функции крови от уровня эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом в динамике / А.Г. Конашов, Л.Л. Плоткин, Е Н Осинников, А С. Киршенштейн // Сб научных работ "Новые технологии в здравоохранении". - Челябинск, 2000 - С. 243 - 246

4 Плоткин Л Л. Оптимизация терапии гемодинамических нарушений при сепсисе и септическом шоке / Л Л. Плоткин, А.Г Конашов // Методические рекомендации. - Челябинск, 2001. - 35 С.

5 Бордуновский В.Н. Регуляция системы кровообращения при разлитом гнойном перитоните / В Н Бордуновский, Л Л. Плоткин, А.Г. Конашов // Актуальные вопросы хирургии: под ред. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2001. -С. 344-349.

6 Конашов А Г. Изменение гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови после проведения экстрокорпоральной мембранной оксиге-нации крови у больных с септическим шоком, осложненным респираторным дистресс-синдромом взрослых / А Г. Конашов, А.Н. Рябиков, Л Л. Плоткин // Сб. научно-практических работ "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск, 2002. -С.-96-99.

7. Конашов А.Г. Нарушение гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови у больных с хирургическим сепсисом / А.Г. Конашов, Л В. Кривохижина, Л Л. Плоткин // Сб научных статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения " Новые технологии в здравоохранении". - Челябинск, 2002. - С. 141 - 143.

8. Конашов А.Г. Влияние нагрузочных проб на состояние гемодинамики у больных с хирургическим сепсисом / А.Г. Конашов // Сб научных статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения " Новые технологии в здравоохранении". - Челябинск, 2002. - С. 139 - 141.

Конашов Алексей Геннадьевич

НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ, КИСЛОРОДНО-ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ И УРОВЕНЬ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНОЙ ГРАДАЦИЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 10.04.2004 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага офсетная. Тираж 100 экз.