Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неинвазивная количественная оценка кровотока по внутренней грудной артерии и возможности предотвращения ее спазма при коронарном шунтировании

На правах рукописи

А

МАМЧУР 15 шт

Сергей Евгеньевич

НЕКНВАЗИВНДЯ КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА КРОВОТОКА 00 ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЕЕ СПАЗМА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

То.жк - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

Официальные оппонепты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т. доктор медицинских наук Вечерский ЮЛО.

доктор медицинских наук Калюжин В. В. доктор медицинских наук Максимов И.В.

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится « 2002 года в « ^ » час. на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « » 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

Г 36$- Г-/0 3 О

* * I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Коронарное шунтирование (КШ) - один из наиболее эффективных методов коррекции тяжелой коронарной недостаточности (Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994), особенно в случае использования левой внутренней грудной артерии (ВГА). Хорошие ближайшие и отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования продемонстрированы в большинстве крупных клинических исследований (Lytle B.W., et al., 1985; Tector A.J., etal., 1981; Okies J.E., etal., 1984), а техника тотальной аутоар-териальной реваскуляризации миокарда с использованием обеих ВГА стала «золотым стандартом» современной коронарной хирургии (Grandjean J.G., et al., 1996; Bergsma T.M., et al., 1998). В связи с увеличением объемов этих вмешательств и широкого использования техники off-pump в последние годы потребность клинической практики во внедрении неинвазивных методов оценки функционирования МКШ значительно возросла (Бураковс-кий В.И., Бокерия Л.А., 1996; Акчурин Р.С., 2000).

Традиционно для использования ВГА в качестве коронарного шунта применяется ее лоскутное выделение, (Gurevich J., et al., 2000). Сравнительно недавно разработан и внедрен в клиническую практику новый способ выделения ВГА - скелетирование, благодаря которому достигается значительное удлинение артерии, позволяя хирургу производить шунтирование практически любого коронарного бассейна. Теоретические преимущества скелетирования очевидны: это увеличение длины и мобильности артерии (Cunningham J.M., 1992), уменьшение вероятности повреждения передних межреберных нервов (Mailis А., 2000), сохранение целостности стенки ВГА (Gaudino М., et al., 1999), обеспечение герметичности плевральных полостей и, вследствие всего вышеперечисленного, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности (Trick W., et al., 2000). При этом появляется возможность создания секвенциальных (Palatianos G.M., et al., 1993) и композитных шунтов (Odayan М.К., 1999), улучшающих качество коронарного шунтирования.

Тем не менее, существуют опасения относительно частого возникновения спазма МКШ, способного приводить к рецидиву стенокардии и даже инфаркту миокарда (Sergeant et al.), а также высокого риска раневой инфекции в послеоперационном периоде бимаммарного шунтирования, в частности, опасность развития остеомиелита грудины и медиастинита, частота развития которых, по различным сообщениям, колеблется между 1,9% и 15% (Demmy T.L., et al., 1990), а смертность от них достигает 14% (Loop F.D., et al., 1990).

При этом существует прямая взаимосвязь частоты развития остеомиелита грудины и большого количества возможных факторов риска, включая двухстороннее выделение внутренних грудных артерий (Grossi Е. A., et al., 1991), что связывают с возможным послеоперационным ухудшением васкуляризации грудины (De Jesus R.A., 1995) и ее диатермическим повреждением во время выделения внутренней грудной артерии (Ng P.C., et al., 2000). Такая ситуация вызывает отчасти скептическое отношение некоторых кардиохирургов к потенциальной выгоде использования обеих ВГА для эффективной реваскуляризации ишемизированного миокарда. Поэтому изучение перфузии и, следовательно, качества репарации костной ткани грудины после операций прямой реваскуляризации миокарда могло бы дать клиницистам необходимую информацию для оценки степени риска и влияния выделения ВГА на развитие послеоперационных инфекционных осложнений, в частности остеомиелита грудины.

Цель исследования

Изучить диагностическую значимость неинвазивной количественной оценки кровотока по внутренней грудной артерии и возможности предотвращения ее спазма у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.

Задачи исследования

1. Разработать методику предоперационной и послеоперационной качественной и количественной оценки кровотока во внутренней грудной артерии и определения адекватности функционирования маммарокоро-нарного шунта на основании анализа эхо- и ангиографических исследований у больных ИБС.

2. Провести сравнительное клинико-функциональное исследование свободного кровотока в ВГА в зависимости от способов ее выделения и изучить эффективность вторичной профилактики интраоперационного спазма скелетированной ВГА и МКШ нитроглицерином и папаверином во время коронарного шунтирования и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Изучить остеобластическую активность ткани грудины и ее перфузии в ближайшем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) и трехфазной динамической остеосцинтиграфии скелета грудной клетки с 99шТс-метилен дифосфонатом в зависимости от способа выделения ВГА.

4. Изучить и обосновать для кардиологической и кардиохирургичес-кой практики структурно-функциональные показатели нормы гемодинамики в ВГА при ее трансторакальном ультразвуковом дуплексном сканировании.

5. Оценить эффективность дигидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлодипина для профилактики вазоспастического синдрома ВГА у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию в процессе проспективного наблюдения.

Научная новизна

В работе обоснована новая методическая концепция неинвазивной количественной оценки гемодинамики в ВГА и МКШ, на основании которой разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной дооперационной диагностики пригодности ВГА для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием МКШ у больных ИБС. Дано клинико-анатоми-ческое обоснование скелетирования ВГА как наиболее предпочтительного способа ее выделения для использования в качестве маммарокоронар-ного шунта. Разработана методика интраоперационной вторичной профилактики вазоспазма скелетированных маммарокоронарных шунтов с использованием папаверина и нитроглицерина. Разработаны критерии неинвазивной диагностики послеоперационного спазма ВГА и методика его медикаментозной профилактики дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином у больных ИБС после маммаро-коронарного шунтирования.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработана методика неинвазивной качественной и количественной диагностики состояния гемодинамики в маммарокоронарных шунтах до и после операции. Предложены эффективные способы улучшения гемодинамических характеристик маммарокоронарных шунтов во время операции при помощи топического применения вазодилататоров нитроглицерина и папаверина, а также после операции при помощи двухнедельной системной курсовой терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином. Определена роль скелетирования как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 работ, среди которых - 2 статьи в центральных периодических изданиях.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клинике НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, кардиологическом отделении ОКБ г. Томска и в медико-санитарной части № 42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края. Получены приоритетная справка заявка на изобретение №2001129883 и удостоверение на рационализаторское предложение №283/3-2001.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Техника скелетирования не ухудшает гемодинамических характеристик ВГА, а главное - снижает операционную травму грудной клетки и повышает возможности коронарной хирургии, позволяя производить эффективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла.

2. Неинвазивный метод дооперационной оценки ВГА при помощи ее ультразвукового дуплексного сканирования не уступает по точности полуселективной рентгеноконтрастной ангиографии и позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику на дооперационном этапе обследования.

3. Выполнение интраоперационной допплерографической оценки МКШ позволяет повысить качество диагностики коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы прямой реваскуляризации ишеми-зированного миокарда посредством маммарокоронарного шунтирования у больных ИБС.

4. Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ - доступный и эффективный метод неинвазивного контроля качества функционирования МКШ у пациентов с ИБС на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения.

5. В ближайшем послеоперационном периоде имеет место вазоспазм МКШ, в профилактике и лечении которого высокоэффективно назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлоди-пина. Поэтому их использование может быть средством выбора для вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.

6. Использование ВГА при исходно низкой объемной скорости не ухудшает результатов КШ, если удается предотвратить или устранить вазоспазм ВГА в ближайшем послеоперационном периоде с использованием амлодипина per os в дозе 5 мг в сутки однократно.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на: Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2000), Пятой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), Втором ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск,

2001), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 2001), Шестой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001), ежегодном семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск,

2002), заседании ученого совета НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 6 марта 2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 249 источников (в том числе 102 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В отделениях сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН обследовано 94 пациента мужского пола с диагнозом ИБС в возрасте 52,5±7,4 лет, имеющих тяжелый сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий (табл. 1).

Как видно из табл. 1, изучаемая группа пациентов близка по своей структуре к общей популяции больных ИБС, нуждающихся в реваскуляриза-ции миокарда, часто имеющих высокую степень тяжести основного заболевания и сочетанное поражение других сосудистых бассейнов.

Все пациенты были подвергнуты операции коронарного шунтирования в отделении ССХ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель-

проф. Шипулин В.M.). Среднее количество коронарных шунтов составило 2,5±0,6, среднее количество шунтированных коронарных ветвей -2,3±0,5. В качестве оперативного доступа использовалась срединная стер-нотомия. 40 операций (43,5%) выполнено в условиях искусственного кровообращения в режиме нормотермической перфузии. Защита миокарда осуществлялась путем прерывистой или непрерывной перфузии коронарных артерий холодной кровью или кристаллоидным кардиоплегическим раствором St. Thomas через корень аорты или коронарный синус. 52 (56,5%)

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Показатель Количество

и доля пациентов

Перенесенный крупноочаговый ИМ 63 (67.0%)

Первичный инфаркт миокарда 19 (20,2%)

Повторный инфаркт миокарда 28 (29,8%)

Нестабильная стенокардия 27 (28,7%)

Стенокардия напряжения: I ФК 22 (23,4%)

Стенокардия напряжения: И ФК 20 (21,3%)

Стенокардия напряжения: III ФК 24 (25,5%)

Стенокардия напряжения: IV ФК 1 (1,1%)

Стенокардия покоя 3 (3,2%)

НК по NYHA: II ФК 68 (72.3%)

НК по NYHA: III ФК 26 (27,7%)

Гемодинамическн значимый стеноз 1 КА 8 (8,5%)

Гемодинамически значимый стеноз 2 КА 28 (29.8%)

Гемодинамическн значимый стеноз 3 КА 47 (50,0%)

Стеноз ствола ЛКА 11 (11.7%)

Ранее подвергавшиеся ЧТКА и стентированию 13 (13,8%)

Гипертоническая болезнь I степени 13 (13.8%,)

Гипертоническая болезнь II степени 24 (25,5%)

Гипертоническая болезнь III степени 3 (3,2°/,)

Постинфарктная аневризма левого желудочка 6 (6,4%)

Гиперхолестеринемия более 6,2 ммоль/л 13 (13,8%)

Сахарный диабет легкой степени тяжести 3 (3,2%)

Курение 15 (16,0%)

Ожирение 14 (14,9%)

Атеросклероз артерий нижних конечностей 30 (31,9%)

Атеросклероз брахиоцефальных артерий 38 (40,4%)

Примечание: ФК - функциональный класс, КУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца, ЧТКА - чрескожная транслюмннальная баллонная ангиопластика, КА - коронарная артерия, ЛКА - левая коронарная артерия, НК - недостаточность кровообращения, ИМ -инфаркт миокарда.

операций выполнено на работающем сердце с применением стабилизирующих миокард устройств Octopus®, Octopus®2, Octopus®2+ и Octopus®3 (Medtronic, Inc., США). У 30 пациентов (32,6%) производилось выделение ВГА лоскутом, у 62 (67,4%) - выполнялось скелетирование ВГА.

Методы исследования

Комплексное обследование пациентов проводилось в тесном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в частности лабораторией радионуклидных методов исследований (руководитель - член-корр. РАМН Лишманов Ю.Б.), лабораторией функциональных методов исследования (руководитель - проф. Дудко В.А.), рентгено-диагностическим отделением (руководитель - к.м.н. Федоров А.Ю.), клинико-диагностической лабораторией (руководитель -к.м.н. Суслова Т.Е.). Кроме общеклннических исследований (рутинные лабораторные тесты, регистрация ЭКГ), всем пациентам проводился комплекс необходимых инструментальных и лучевых параклинических исследований, позволявший установить корректный клинический диагноз: нагрузочные велоэргометрические тесты, эхокардиография, ОЭКТ миокарда с 199Т1 хлоридом, рентгеноконтрастная коронарная ангиография и левая вентрикулография.

В качестве специальных методов исследования использовались: ультразвуковое дуплексное сканирование ВГА и МКШ, интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ, прямая интраопераци-онная флоуметрия, трехфазная планарная сцинтиграфия и ОЭКТ грудной клетки с 99тТс-пирофосфатом и 91>п,Тс-метилен дифосфонатом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Возможности трансторакалыюго ультразвукового дуплексного сканирования для контроля кровотока во внутренней грудной артерии и в мам-марокоронарных шунтах: сопоставление с ангиографией

Количественные параметры кровотока во внутренней грудной артерии оценивались у 8 пациентов, которым было проведено ультразвуковое сканирование ВГА in situ, не выявившее структурных аномалий, а также у 7 пациентов с аномалиями ВГА, выявленными при помощи ультразвукового сканирования.

Для определения точности измерений, ультразвукового метода проводилась ангиография ВГА с определением диаметра ее просвета. Коэффи-

циент Спирмена между диаметрами просвета ВГА, определенными обоими способами, составил 0,97 при р<0,01 (рис. 1), что позволяет считать ультразвуковое сканирование достаточно точной методикой визуализации ВГА.

Рис. 1. График корреляции диаметров просвета ВГА восьми пациентов по данным ультразвукового дуплексного сканирования и селективной ангиографии ВГА. По оси абсцисс - диаметр ВГА по данным селективной ангиографии ВГА, ординат - по данным ультразвукового дуплексного сканирования. Сплошная линия - корреляционная прямая, пунктирная - ее 99%-доверительный интервал.

Особенности физиологии кровотока по маммарокоронарным шунтам изучены у 20 пациентов мужского пола в возрасте 53,7±6,4 лет, которым в сроки от 3 до 197 суток после коронарного шунтирования проводилось ультразвуковое сканирование маммарокоронарных шунтов и рентгено-контрастная селективная коронарошунтография. У 8 (40%) обследованных пациентов имели место признаки гемодинамической дисфункции МКШ, выявленные при ангиографическом исследовании. Во всех случаях у них отмечались изменения на ультрасонограммах в виде снижения диас-толической составляющей СДСЧ и систоло-диастолического индекса

2.35 -

1.65 1.75 1.85 1.95 2.05 2.15 2.25 2.35

Диаметр ВГА по данным рентгеноконтрастной ангиографии, мм

(СДИ), зависимость которого от степени дистального стеноза носила экспоненциальный характер: 25%-й стеноз диагностировался при значениях СДИ от 1,478 до 1,545, 50%-й стеноз - от 1,545 до 2,23, 75%-й стеноз - от 2,23 до 3,005, субтотальный стеноз - от 3,005 до 3,936, окклюзия - от 3,936 и выше или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях СДИ ниже 1,478. Величина достоверности аппроксимации составила 0,9939.

Таким образом, ультразвуковое дуплексное сканирование ВГА in situ позволяло получать диагностическую информацию, по точности не уступавшую селективной рентгеноконтрастной ангиографии. Это расширило возможности дооперационного ультразвукового сканирования ВГА, являющегося необходимым условием качественного выполнения коронарного шунтирования, т.к. получаемые при этом данные обеспечивали обоснованную рациональную хирургическую тактику, повышавшую эффективность реваскуляризации ишемизированного миокарда. Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ оказалось доступным и эффективным методом неинвазивного контроля качества функционирования МКШ у пациентов на любом сроке после операции, в т.ч. при длительном проспективном наблюдении. Наиболее адекватным показателем функционального состояния МКШ явился систоло-диастолический индекс, который может служить объективным критерием степени стено-зирования МКШ.

2. Сравнительная оценка эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС с использованием скелетированной внутренней грудной артерии и внутренней грудной артерии, выделенной лоскутом

Интраоперационное исследование кровотока в ВГА в зависимости от способа ее выделения проводилось у 52 пациентов. Пациенты были ран-домизированы на две группы: 22 пациентам I группы выделение ВГА производили методом скелетирования, 30 пациентам II группы - лоскутным методом.

По данным интраоперационной прямой флоуметрии в скелетирован-ных МКШ объемный кровоток был ниже, чем в МКШ, выделенных лоскутом, однако эти различия оказались статистически незначимыми (рис. 2). После экспозиции ВГА в 0,2% растворе папаверина в течение 20 минут свободный объемный кровоток в скелетированных ВГА значительно (на 70,5%, р<0,05) превышал таковой в ВГА, выделенных лоскутом (рис. 2). При этом в обеих группах частота встречаемости технических ошибок и осложнений составила по 4 случая.

200

х 5 С 2

а *

о н

§ 150

о.

к

а 100 о

I 5 о

г"

ю о

50

- р>0,05 -

47.4

61.1

□ Группа 1

□ Группа II

исходно

папаверин

Рис. 2. Величина свободного кровотока в ВГА в зависимости от способа ее выделения (средние значения ± 95%-доверительный интервал). Группа I - скелетированные МКШ, группа II - МКШ, выделенные лоскутом

При этом время, потребовавшееся на выделение ВГА в I группе, составило 38,3±6,1 мин, во II группе - 25,1 ±5,6 мин. В I группе длина ВГА составила 15,0±2,8 см, а во II группе - 11,2±3,2 см.

Кровоток по маммарокоронарным шунтам в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от способа выделения ВГА изучался у 64 пациентов мужского пола в возрасте 50,3 ±5,3 лет, которым была выполнено маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце или с использованием искусственной экстракорпоральной циркуляции. Пациенты были рандомизированы на две группы: 34 пациентам I группы выделение ВГА производили методом скелетирования, 30 пациентам II группы -лоскутным методом.

Как видно из табл. 2, не было статистически значимых отличий во всех показателях гемодинамики, выявленных при проведении ультразвукового дуплексного сканирования МКШ во время операции.

В табл. 3 и 4 представлены данные, полученные в результате трансторакальной допплерографии МКШ с использованием фармакологических тестов с сублингвальным приемом 10 мг нифедипина и 5 мг нитроглицерина в группах I и II, проводившихся в течение 1 недели ближайшего послеоперационного периода.

0

Как видно из табл. 3 и 4, в ближайшем послеоперационном периоде диагностировался спазм МКШ, проявившийся низкими исходными значениями диаметра просвета МКШ и их приростом на пике острого фармакологического теста с сублингвальным приемом нифедипина, которые в группе I превысили таковые в группе II (39% и 30% соответственно).

Таблица 2

Кровоток в МКШ по данным иитраоперацноиного ультразвукового дуплексного сканирования

Метод выделения ВГА Группа I М±т{95%! Группа II М±т{95%}

Пиковая систолическая скорость, см/с 8,8+3.6 9,6±4,2

Пиковая диастолическая скорость, см/с 22,3±5,6 27,0±4,8

Средняя линейная скорость, см/с 17.0±5,7 18,1 ±4,9

Объемная скорость, мл/мин 26,5±6,1 27,9±7,0

Диаметр просвета МКШ, мм 2,4±0.2 2,5±0,15

Пульсаторный индекс 1,203±0,152 1,212±0,130

Резистивный индекс 0,801 ±0,057 0,810±0,043

Систоло-диастолический индекс 0,550+0,060 0,550±0,050

Примечание: все данные представлены в виде «среднее значение ± 95%-доверительный интервал».

Также в обеих группах наблюдались признаки коронароспазма, проявлявшиеся увеличением коронарного резерва: по данным фармакологической пробы с нитроглицерином, происходил значительный прирост пиковой диастолической и объемной скоростей кровотока: в I группе - 18,4% и 92,8%, во И группе - 47,9% и 85,6%>, соответственно. Систоло-диастоли-ческий индекс снизился на 30,7% в группе I и на 33,7% в группе II. Оба препарата улучшали гемодинамику в МКШ, оказывая выраженный вазо-дилатирующий эффект: нитроглицерин преимущественно на коронарное русло шунтированного бассейна, нифедипин на ВГА и коронарное русло.

В результате проведенного исследования не выявлено статистически значимых отличий в частоте возникновения интраоперационного спазма ВГА в исследуемых группах пациентов.

Экспозиция ВГА в 0,2% растворе папаверина приводила к значимому улучшению показателей кровотока в скелетированных МКШ по сравнению с выделенными лоскутом. Использование техники скелетирования приводило к увеличению длины и мобильности ВГА, позволяя производить эффективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла, в т.ч. с использованием секвенциальных и композитных конструкций.

Таблица 3

Кровоток в МКШ в ближайшем послеоперационном периоде по данным послеоперационного ультразвукового дуплексного сканирования исходно и на пике фармакологического теста с нифедипином

Метод выделения ВГА Группа! М±т{95%} Группа II М±т{95%}

Исходно Нифедипин Исходно Нифедипин

Пиковая систолическая

скорость, см/с 15,8±6,3 17,6±5,2 16,4±4,2 17,9±4,1

Пиковая диастолическая

скорость, см/с 24,3±5,6 32,6±3,8 25,6±5,1 33,1 ±4,1

Средняя линейная

скорость, см/с 22,0+11,6 32,1±1,9 24,2±4,7 29,1 ±3,1

Объемная скорость, мл/мин 36,5±10,1 79,6±15,0 54,0± 11,3 60,8+8,9

Диаметр просвета МКШ, мм 1,8±0,2 2,5±0,04 2,0±0,1 2,6±0,04

Пульсаторный индекс 1,78+0,17 1,22±0,13 1,06±0,16 0,82±0,15

Резистивный индекс 0,99±0,07 0,81 ±0,03 0,80±0,06 0,76±0,05

Систоло-диастолический индекс 0,65±0,05 0,54±0,03 0,64±0,05 0,54±0,03

Примечание: все данные представлены в виде «среднее значение ± 95%-доверительный интервал».

Таблица 4

Кровоток в МКШ в ближайшем послеоперационном периоде по данным послеоперационного ультразвукового дуплексного сканирования исходно и на пике фармакологического теста с нитроглицерином

Метод выделения ВГА Группа II М±т{95%} Группа I М±ш{95%}

Исходно Нитроглицерин Исходно Нитроглицерин

Пиковая систолическая

скорость, см/с 18,2±2,8 20,9±4,1 23,7±7,9 26,2±9,0

Пиковая диастолическая

скорость, см/с 35,9±8,7 42,5+9,3 30,3±11,4 44,8±18,0

Средняя линейная

скорость, см/с 23,1 ±5,0 28,2+5,1 24,9±7,2 33,4±8,7

Объемная скорость, мл/мин 44,6±7,1 86,8±24,1 46,4±5,3 86,1±26,1

Диаметр просвета МКШ, мм 2,2±0,33 2,3±0,31 2,2±0,42 2,3±0,36

Пульсаторный индекс 1,45±0,26 0,72±0,22 1,22±0,25 0,67±0,26

Резистивный индекс 0,85±0,07 0,78±0,10 0,79±0,06 0,76±0,10

Систоло-диастолический

индекс 0,81+0,06 0,56+0,09 0,83±0,05 0,55+0,10

Примечание: все данные представлены в виде «среднее значение ± 95%-доверительный интервал».

По данным трансторакальной допплерографии, в послеоперационном периоде во всех случаях отмечались явления спазма МКШ и шунтированных коронарных артерий, которые успешно устранялись назначениием нитроглицерина и нифедепина.

3. Влияние маммарокоронарного шунтирования на остеобластическую активность и перфузию грудины

Отеобластическая активность ткани грудины в ближайшем послеоперационном периоде при помощи ОЭКТ скелета грудной клетки с 99тТс-метилен дифосфонатом изучена у 57 пациентов. 18 пациентам I группы выделение ВГА проводилось методом скелетирования. 18 пациентам II группы ВГА выделялась лоскутным методом. Этим пациентам выполнено маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце давностью от 1 до 20 недель. 21 пациенту III, контрольной, группы с интактной ВГА проводились операции на клапанах сердца. В сагиттальной проекции рассчитывались показатели включения радиофармпрепарата в область рукоятки, тела и мечевидного отростка грудины. Во фронтальной проекции определялось соотношение поглощения РФП в ипсилатеральной и контралатеральной половинах грудины по отношению к выделенной ВГА.

Результаты расчета относительного поглощения РФП представлены в табл. 5 и 6.

Активность остеобластов грудины в группе, где ВГА скелетировалась, выше, чем в группах II и III в 1,5 раза. Асимметрия перфузии в группах II и III оказалась практически равнозначна, в то время как в группе I она более выражена.

Таблица 5

Относительное поглощение ""Тс-метнлен днфосфоната различными отделами грудины

Относительное поглощение РФП, %

Зоны интереса Группа I Группа II Группа III

М±т{95%} М±т{95%} М±т{95%!

Рукоятка 242,4+32,1 138,9±22,8 168,9±11,4

Тело 244,8+33,1 144,0+25,3 139,7±12,9

Мечевидный отросток 219,2±37,3 153,8±25,0 138,4± 16,7

Позвоночник 100 100 100

Примечание: все данные представлены в виде «среднее значение ± 95%-доверительный интервал».

Таблица б

Относительное поглощение "Тс-метилен дифосфоната различными отделами грудины

Относительное поглощение РФП, %

Зоны интереса Группа I Группа II Группа III

М±ш{95%} М±т{95%} М±т{95%}

Ипсилатеральная

сторона 120,9±9,7 116,8±6,1 115,0±5,5

Контралатеральная сторона 100 100 100

Примечание: все данные представлены в виде «среднее значение ± 95%-доверительньш интервал».

Перфузия грудины, по данным трехфазной динамической остеосцин-тиграфии, изучалась у 20 больных ИБС мужского пола в возрасте 58,3±5,5 лет, которые были подвергнуты маммарокоронарному шунтированию. Пациенты были рандомизированы на две группы: в I группе 11 пациентам выделение ВГА проводилось методом скелетирования, во II группе 9 пациентам выделение ВГА проводилось лоскутным методом.

Для оценки перфузии грудины пациентам на второй неделе послеоперационного периода проводилась трехфазная динамическая остеосцинтиг-рафия с "П1Тс-метилен дифосфонатом. В сагиттальной плоскости подсчи-тывался абсолютный счет сцинтилляций в зонах интереса, соответствующих рукоятке, телу и мечевидному отростку грудины на протяжении всей I фазы (притока или инициального кровотока) и начального 30-секундно-го интервала II фазы (кровяного пула или перфузии) распределения фосфатов.

В обеих группах не было статистически значимой разницы в показателях счета сцинтилляций в области мечевидного отростка грудины и позвоночника. Существенные различия обнаруживались при соответствующем подсчете в области тела и в особенности рукоятки грудины (рис. 3). Здесь выявлялась явная зависимость между способом выделения ВГА и показателями счета сцинтилляций в I и II фазу распределения фосфатов. Этот факт достоверно указывает на ухудшение перфузии грудины в ближайшем послеоперационном периоде в группе II по сравнению с группой I.

В результате настоящего исследования установлено, что, по данным ОЭКТ с "П1Тс-метилен дифосфонатом, лоскутное выделение ВГА способствовало уменьшению остеобластической активности в 1,5 раза, ухудшению кровоснабжения ткани грудины и ее репарации в ближайшем

180.0 -i

160,0 ■

т 40,0 -

с с

£ 80,0 ■

и и

? 100.0 ■

о 60,0 ■

„ 140.0 •

с £

120,0

-•-Группа I -о- Группа II

20,0

0,0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Время, с

Рис. 3. Сравнение счета сцинтилляций в области рукоятки грудины при проведении трехфазной динамической сцинтиграфпи с 9,тТс-метилен дифосфонатом в группах I и II. На графике по оси абсцисс - время в секундах, по оси ординат - счет сцинтилляций в зоне рукоятки грудины

послеоперационном периоде. По данным трехфазной динамической сцинтиграфпи, скелетирование ВГА представляется более щадящим и, следовательно, предпочтительным вмешательством, поскольку оно не приводило к статистически значимому изменению перфузии грудины. Скелетирование ВГА - эффективная и безопасная методика, позволяющая увеличить длину и мобильность ВГА, явно не влияя отрицательным образом на восстановление травмированной грудины.

4. Эффективность и безопасность вторичной послеоперационной профилактики спазма маммарокоронарных шунтов посредством периферических вазодилататоров нифедипина и амлодипина

Разработка клинико-функциональных критериев нормы и спазма ВГА, выявляемых при помощи трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования, проводилась на основании изучения кровотока по ВГА in situ в предоперационном периоде у 93 пациентов в возрасте 52,5±7,4 года. Изучено 63 левых и 30 правых ВГА. Определялись следующие показатели: средняя линейная скорость кровотока, диаметр просвета, объемная скорость кровотока, пульсаторный индекс и резистивный индекс. Исследова-

ние проводилось в исходном состоянии покое и через 30 минут после суб-лингвального приема 10 мг нифедипина.

В табл. 7 представлены результаты оценки показателей гемодинамики в МКШ у изучаемой группы пациентов.

Таблица 7

Нормы ультразвуковых показателей ВГА in situ

Показатель Исходно Нифедипин IAJ % 1 1 шах1 %

мо M О %95

Средняя линейная

скорость

кровотока, см/с 8,5 18,1 39,4 8,9 21 46,6 4,7 18,3

Диаметр просвета, мм 1,7 2,4 3,0 1,8 2,5 3,2 4,2 5,9

Объемная

скорость

кровотока, мл/мин 17,2 25 104,4 21,6 28 132,2 12,0 26,6

Пульсаторный индекс 0,894 1,401 4.022 0,707 1,411 2,940 0,7 26,9

Резистивный индекс 0,729 0,879 1,547 0,698 0,978 1,532 1,0 9,0

Примечание: %5 - пятый процентиль, %'5 - 95-й процентиль, Мо - мода, |ДЫп| -минимальный прирост показателя по модулю. |Атач| - максимальный прирост показателя по модулю.

На основании полученных данных и в соответствии с рекомендациями по формированию нормативов физиологических показателей (Гланц С., 1999) в качестве диагностического критерия спазма ВГА принят наибольший показатель прироста диаметра ее просвета на пике сублингвального теста с 10 мг нифедипина, равного 5,9% или более и объемной скорости кровотока на 26,6% или более.

Эффективность нифедипина и амлодипина для вторичной профилактики вазоспастического синдрома ВГА в течение 2 недель проспективного наблюдения изучалась у 88 пациентов, которым выполнена операция мам-марокоронарного шунтирования. Все пациенты рандомизированы на три группы: 35 пациентам I группы назначался нифедипин per os в дозе 10 мг 3 раза в сутки, 30 пациентам II группы назначался амлодипин per os в дозе 5 мг в сутки однократно, в III группе, состоявшей из 23 пациентов, в программу послеоперационной терапии не включались антагонисты кальция.

Гемодинамика в МКШ регистрировалась в исходном состоянии с последующим сравнительным анализом на пике эффекта первой дозы, а также в течение 2-недельной курсовой терапии, при которой происходил при-

□ Группа 1-нифедипин

□ Группа И-амлодипин Группа III-АК не назначались

Исходно

1 сутки

7 суток

14 суток

Период наблюдения

Рис. 4. Динамика изменений диаметра просвета МКШ в течение двух недель ближайшего послеоперационного периода (* - р<0,05)

о 200.0 ■

£ 150,0 -

100,0

50,0

П Группа 1-нифедипин □ Группа И-амлодипин Ш Группа III-АК не назначались

65,3

104,8

68,0 68 0 ■т

70,8

80,3

19,6

ЙЖ

91,0 Т 46,1

Исходно

1 сутки 7 суток

Период наблюдения

14 суток

Рис. 5. Динамика изменений объемной скорости кровотока в МКШ в течение двух недель ближайшего послеоперационного периода (* - р<0,05)

,3

рост диаметров просвета МКШ в группах I и II, достигающий статистически значимых отличий от группы III на пике первой дозы обоих АК и к концу двухнедельной терапии обоими препаратами (рис. 4).

Также происходил прирост объемных скоростей кровотока, более гладкий и постепенный в группе амлодипина, но имеющий статистически значимые отличия от группы III только на пике первой дозы обоих АК и в течение первой недели терапии (рис. 5).

Частота возникновения побочных эффектов курсовой терапии амло-дипином и нифедипином составила соответственно 16,6% и 26,1%.

Определение гемодинамической производительности маммарокоронар-ных шунтов при исходно низком объемном кровотоке во внутренней грудной артерии проводилось у 39 пациентов, которые были представлены двумя группами. В группе I, состоявшей из 20 пациентов, объемный кровоток в ВГА, определенный при помощи ультразвукового сканирования, превышал 20 мл/мин. В группе II, представленной 19 пациентами, объемный кровоток в ВГА составлял 20 мл/мин или менее. Через 3-4 суток после реваскуляризации миокарда всем пациентам повторно проводилась доп-плерография МКШ (табл. 8).

Назначение амлодипина, особенно в группе с исходно низкой объемной скоростью кровотока, увеличивало пиковую систолическую и среднюю линейную скорости кровотока более чем в 2 раза по сравнению с исходными показателями, а пиковую диастолическую и объемную скорости кровотока - более чем в 3 раза. В этой группе амлодипин также более значимо увеличивал диаметр просвета МКШ. Важно подчеркнуть, что на пике теста с амлодипином объемная скорость кровотока в данной группе удовлетворяла критериям нормы, опубликованным большинством авторов (Tyras D.H., et al„ 1980; Green G.E., et al„ 1983; Mills N.L., et al., 1989). При этом значительно снижались резистивный и систоло-диастолический индексы: на 18,3% и 16,9% соответственно.

В результате проведенного трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования МКШ установлены физиологические нормы ге-модинамических показателей ВГА: средняя линейная скорость кровотока - 8,5-39,4 см/с, диаметр просвета ВГА - 1,7-3,0 мм, объемная скорость кровотока - 17,2-104,4 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,894-4,022, резистивный индекс - 0,729-1,547. Разработан алгоритм диагностики спазма ВГА с использованием трансторакального ультразвуковго дуплексного сканирования. Показано, что одновременный прирост на пике нифедипиновой пробы диаметра просвета ВГА на 5,9% и более, а также объемной скорости кровотока на 26,6% и более по сравнению с исходными цифрами яв-

Таблица 8

Скоростные характеристики кровотока в МКШ после операции в условиях острого фармакологического теста с амлодипшюм

Группа I Группа II

Показатель На пике На пике

Исходно Прирост Исходно Прирост

М ±т {95%} пробы среднего М±т{95%} пробы среднего

М±П1{95%} ДМ,% М+т{95%} ДМ, %

Пиковая систолическая

скорость кровотока, см/с 23,9±7,0 25,7±6,9 7,5 8,2±3,3 22,1 ±4,7 169,5

Пиковая диас1 одическая

скорость крово тока, см/с 36,7±6,3 49,9±6,2 36,0 12,6±5,1 40,9±5,5 224,6

Средняя линейная

скорость кровотока, см/с 27,1 ±4,0 36,6±4,9 35,1 8,4±2,9 21,7±4,1 133,0

Диаметр просвета, мм 2,24±0,26 2,41 ±0,22 7,9 1,91 ±0,56 2,36±0,Ю 23,6

Объемная скорость

кровотока, мл/мин 55,9+16,1 91,6±21,5 63,9 16,1 ±2,31 51,3+12,1 218,6

Пульсат ор> 1 ый индекс 1,251 ±0,251 0,979±0,216 -36,1 1,682±0,170 1,021 ±0,192 -39,3

Резистнииыи индекс 0,878±0,088 0,799+0,081 -9,0 0,993+0,098 0,811+0,032 -18,3

Систоло-диао одический

индекс 0,64±0,05 0,54±0.03 -15,6 0,65±0,06 0,54±0,03 -16,9

Примечание: М±т ¡95%} - среднее -значение ± 95%-доверитсльпый интервал, ДМ - прирост среднего значения.

ляется достоверным признаком повышенного сопротивления кровотоку в ВГА, обусловленного первичным ее вазоспазмом.

Оценена эффективность и безопасность профилактического использования дигидропиридиновых АК нифедипина и амлодипина для предотвращения спазма МКШ в ближайшем послеоперационном периоде на протяжении 14 суток после коронарного шунтирования.

Получены новые данные о положительном влиянии дигидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлодипина на гемодинамику в МКШ, проявлявшемся в увеличении диаметра просвета МКШ на 7,717,6% при назначении нифедипина и на 20-25,9% - амлодипина, а также приросте объемной скорости кровотока на 37,2-102,9% при назначении нифедипина и на 103,4-147,1% - при назначении амлодипина. Эти гемо-динамич^ские эффекты возникали уже в условиях острого фармакологи-ческого-тестирования с обоими АК, однако на фоне двухнедельной курсовой терапии происходило дальнейшее их усиление, более мягкое и постепенное в группе амлодипина. При этом переносимость курсового лечения оказалась лучшей в группе амлодипина.

Использование ВГА с исходно низкой объемной скоростью кровотока (менее 20 мл/мин) в качестве МКШ не приводило к ухудшению клинических результатов и скоростных гемодинамических характеристик кровотока в шунтах после операции при условии двухнедельного курсового профилактического перорального назначения амлодипина в дозе 5 мг, позволяющего успешно контролировать повышенный тонус МКШ, предотвращая, таким образом, возможные осложнения, в частности гемоди-намическую несостоятельность МКШ в ближайшем послеоперационном периоде, способствующую развитию ишемии миокарда и периоперацион-ных ИМ.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование ВГА in situ по предложенной нами методике является высокоинформативным методом, не уступающим селективной рентгеноконтрастной ангиографии, и должно входить в протокол обследования пациентов с ИБС перед маммарокоронарным шунтированием.

2. Новый доступный и информативный неинвазивный метод трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования позволяет многократно в динамике оценивать кровоток по МКШ и контролировать эффективность медикаментозного антиангинального лечения у пациентов с ИБС после маммарокоронарного шунтирования. Наиболее адекватным

показателем функционального состояния МКШ является систоло-диасто-лический индекс, зависимость которого от степени стеноза МКШ носила экспоненциальный характер.

3. Использование техники скелетирования ВГА обеспечивает увеличение длины и мобильности сосудистого трансплантата с сохранением объемного кровотока, позволяя производить эффективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла.

4. По данным ОЭКТ с 99тТс-метилен дифосфонатом, лоскутное выделение ВГА способствовало уменьшению остеобластической активности, ухудшению кровоснабжения ткани грудины и ее репарации в ближайшем послеоперационном периоде в 1,5 раза. По данным трехфазной динамической сцинтиграфии, скелетирование ВГА для маммарокоронарного шунтирования представляется более предпочтительным, поскольку оно не приводит к статистически значимому уменьшению перфузии грудины.

5. При двухнедельной курсовой терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином в дозе 10 мг 3 раза в сутки per os и амлодипином в дозе 5 мг 1 раз в сутки per os улучшается гемодинамика в МКШ: увеличивается диаметр просвета МКШ на 7,7-17,6% при назначении нифедипина и на 20-25,9% - при назначении амлодипина, а также увеличивается объемная скорость кровотока на 37,2-102,9% при назначении нифедипина и на 103,4-147,1% - при назначении амлодипина. При этом терапия амлодипином обладает меньшей частотой осложнений: 16,6% по сравнению 26,1% в группе нифедипина.

6. Использование ВГА с исходно низкой объемной скоростью кровотока (20 мл/мин и менее) в качестве МКШ не приводило к ухудшению клинических результатов и скоростных характеристик кровотока в шунтах после операции в случаях эффективной профилактики вазоспазма амлодипином в дозе 5 мг per os.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Физиологическими нормами гемодинамических показателей ВГА in situ, диагностируемых посредством трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования, являются: средняя линейная скорость кровотока - 8,5-39,4 см/с, диаметр просвета - 1,7-3,0 мм, объемная скорость кровотока - 17,2-104,4 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,894-4,022, резис-тивный индекс - 0,729-1,547.

2. В качестве объективного диагностического теста спазма ВГА рекомендуется использовать показатель одновременного прироста диаметра просвета ВГА на 5,9% или более и объемной скорости кровотока - на 26,6%

или более на пике нифедипиновой пробы по сравнению с исходными цифрами.

3. В качестве диагностических ультразвуковых критериев степени сте-нозирования маммарокоронарных шунтов рекомендуется использовать значение систоло-диастолического индекса (СДИ): 25%-й стеноз диагностируют при значениях СДИ от 1,478 до 1,545, 50%-й стеноз - от 1,545 до 2,23, 75%-й стеноз - от 2,23 до 3,005, субтотальный стеноз - от 3,005 до 3,936, окклюзия - от 3,936 и выше или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальную функцию шунта диагностируют при значениях СДИ ниже 1,478.

4. Для контроля за состоянием репарации костной ткани грудины в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших МКШ, рекомендуется проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии грудной клетки с 99тТс-метилен дифосфонатом со сравнением степени его поглощения различными отделами грудины по отношению к позвоночнику, поглощение радиофармпрепарата которым условно принимают за 100%. При нормоперфузии относительное поглощение радиофармпрепарата рукояткой грудины составляет 168,9±11,4%, телом грудины - 139,7±12,9%, мечевидным отростком - 138,4±16,7%, степень асимметрии поглощения 99шТс-метилен дифосфоната противоположными сторонами грудины не превышает 115,0±5,5%. Снижение или резкая асимметрия относительного поглощения 99тТс-метилен дифосфоната, возникающие при гипоперфузии, рекомендуется расценивать как дополнительное показание к антибиотикотерапии для профилактики возможных послеоперационных остеомиелитов грудины и медиастинитов.

5. Для использования ВГА в качестве маммарокоронарного шунта следует отдавать предпочтение выделению ее методом скелетирования, обеспечивающему более высокое качество маммарокоронарного шунтирования.

6. У больных ИБС, перенесших маммарокоронарное шунтирование, для предотвращения вазоспазма маммарокоронарных шунтов целесообразно профилактическое двухнедельное назначение амлодипина в дозе 5 мг в сутки per os однократно, начиная с первых суток послеоперационного периода.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трансторакальное дуплексное сканирование для оценки состояния внутренней грудной артерии и маммарокоронарных шунтов. // Тезисы 24

региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии». - Новокузнецк. - 2001. - с. 26-27. (соавт. Ве-черский Ю.Ю.)

2. Трансторакальное послеоперационное дуплексное сканирование маммарокоронарных шунтов. Какой кровоток по внутренней грудной артерии следует считать нормальным? // Лекции, обзоры и тезисы докладов по материалам V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск. - 2000. - с. 473-475. (соавт. Вечерский Ю.Ю.)

3. Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на кровоток по маммарокоронарным шунтам в ближайшем послеоперационном периоде. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - №2. -с. 51-55. (соавт. Вечерский Ю.Ю., Ваизов В.Х., Шипулин В.М.)

4. Нарушения кровоснабжения грудины после операций маммароко-ронарного шунтирования по данным трехфазной динамической сцинтиг-рафии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. // Тезисы IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы». - Новосибирск. - 2001. - с. 48-49. (соавт. Вечерский Ю.Ю., Чернов В.И., Кривоногое Н.Г.)

5. Трансторакальное ультразвуковое дуплексное сканирование внутренней грудной артерии и маммарокоронарных шунтов. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений Седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2001. - 212 с. (соавт. Вечерский Ю.Ю., Тепляков А.Т.)

6. Ультразвуковое исследование внутренней грудной артерии: нормы и аномалии. // Лекции, обзоры и тезисы докладов по материалам VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. - Красноярск. - 2001. - с. 125126. (соавт. Вечерский Ю.Ю., Тепляков А.Т.)

7. Использование трансторакалыюго ультразвукового дуплексного сканирования для оценки состояния внутренней грудной артерии и маммарокоронарных шунтов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. // Сердечно-сосудистые заболевания. Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. -2001.-230 с.

8. Неинвазивная оценка потентности «скелетированных» маммарокоронарных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. // Сборник

статей молодых ученых и специалистов по материалам международного конгресса «Научная молодежь на пороге XXI века». - Томск. - 2000. - с. 66-67.

9. Следует ли использовать для коронарного шунтирования внутреннюю грудную артерию при низком объемном кровотоке в ней? И Сборник статей второго ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск. - 2001. - с. 14-15.

10. Зависимость длины внутренней грудной артерии от способа ее выделения. // Тезисы докладов по материалам научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - Томск. -2000.-с. 219-220. (соавт. Вечерский Ю.Ю.)

11. Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на кровоток по маммарокоронарным шунтам в ближайшем послеоперационном периоде. // Лекции, обзоры и тезисы докладов по материалам V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск. - 2000. - с. 527-529. (соавт. Вечерский Ю.Ю., Козлов Б.Н., Ваизов В.Х.)

12. Допплерографическая оценка потентности скелетированных мам-марокоронарных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2000. - 249 с. (соавт. Шипулин В.М., Вечерский Ю.Ю., Ваизов В.Х.)

13. Влияние способа выделения внутренней грудной артерии на осте-областическую активность ткани грудины в ближайшем послеоперационном периоде. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. -№3.-с. 21-25. (соавт. Шипулин В.М., Вечерский Ю.Ю., Чернов В.И., Кри-воногов Н.Г.)

14. Изменение кровоснабжения грудины в зависимости от способа выделения внутренней грудной артерии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва. - 2000. - 62 с. (соавт. Шипулин В.М., Вечерский Ю.Ю., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

%5 %95

К,

|л

- пятый процентиль

- 95-й процентиль

- минимальный прирост показателя по модулю

- максимальный прирост показателя по модулю

М±ш{95%}- среднее арифметическое ± 95%-й доверительный интер-

вал

Мо - мода

МБР - метилен дифосфонат

ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Тс - технеций

Т1 - таллий

АД - артериальное давление

АК - антагонист(ы) кальция

ВГА - внутренняя грудная артерия

ДВ - диагональная ветвь

ЗМЖВ -задняя межжелудочковая ветвь

КШ - коронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарная артерия

МКШ - маммарокоронарный шунт

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

РФП - радиофармацевтический препарат

СДИ - систоло-диастолический индекс

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

ФК - функциональный класс

ЧТКА - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

ЭКГ - электрокардиография

Актуальность проблемы

Коронарное шунтирование (КШ) - один из наиболее эффективных методов коррекции коронарной недостаточности [39], особенно в случае использования левой внутренней грудной артерии (ВГА). В последнее время «золотым стандартом» коронарной реваскуляризации является использование внутренней грудной артерии, особенно для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, требующих коронарной реваскуляризации [172]. Как ближайшие, так и отдаленные результаты функционирования маммарокоронарных шунтов (МКШ) выше, чем при использовании шунтов из подкожных вен нижней конечности, которые подвергаются поздней окклюзии из-за развития в них атеросклероза. Высокая степень проходимости МКШ определяет лучшую выживаемость в отдаленные сроки, уменьшение заболеваемости, числа реопераций [189, 229].

Одной из основных тенденций в современной коронарной хирургии является стремление к тотальной артериальной реваскуляризации. в г.ч. у пациентов с трехсосудистым поражением. Хирургическая техника, основанная на использовании обеих ВГА все шире принимается в качестве стандарта миокардиальной реваскуляризации, поскольку документированы хорошие ближайшие результаты и результаты средней давности |56, I 14|. Однако способность ВГА поддерживать адекватный кровоток на пике миокардиадьнои потребности была продемонстрирована лишь в небольшом количестве предыдущих исследований с коротким периодом наблюдения или его отсутствием [150, 153].

Между тем, оценка качественных и количественных харакгерис шк кровотока по МКШ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является одним из главных критериев успеха КШ. В последние годы потребность во внедрении неинвазивных методов оценки функционирования МКШ значительно возросла в связи с увеличением объемов аутоаргериадь-ного шунтирования с использованием новых методик выделения BI A и внедрения техники off-pump (операции на работающем сердце) для этих вмешательств.

Традиционно для использования ВГА в качестве коронарного шунта применяется ее лоскутное выделение, когда при помощи электрокаутера формируется лоскут, в который, кроме ВГА, входят сопровождающие ее одна или две внутренние грудные вены, окружающая клетчатка и участок вн> i-ренней грудной фасции. Такой способ выделения не всегда устраивает хирурга из-за невысокой мобильности артерии и невозможности шунтировать дистальные отделы коронарного русла, даже после элонгации артерии посредством поперечного рассечения внутренней грудной фасции [119].

Сравнительно недавно появился новый способ выделения ВГА - ске-летирование, благодаря которому достигается значительное удлинение apie-рии, позволяя хирургу производить шунтирование практически любого коронарного бассейна. При помощи микрохирургической техники ВГА аккуратно отделяется от всех окружающих ее анатомических образований.

Теоретические преимущества скелетирования очевидны: это увеличение длины и мобильности артерии [85], уменьшение вероятности повреждения передних межреберных нервов [175], отсутствие нарушения целостности стенки ВГА [111], сохранение герметичности плевральных полостей и. вследствие всего вышеперечисленного, уменьшение послеоперационных осложнений и летальности [233]; появляется возможность создания секвенциальных [191] и композитных шунтов [188]. Однако до сих пор не проведено оценки преимуществ и недостатков этой техники по сравнению с фадицион-ным лоскутным способом выделения ВГА.

Существуют обоснованные опасения относительно широкою клики ческого применения этой методики. Так, Sergeant et al. [216] указываю! на более частое возникновение спазма и уменьшение объемной скорости кровотока в скелетированных MKLLI, нередко ведущих к рецидиву иенокардии и даже инфаркту миокарда, чаще всего в первые две недели после операции [69]. Рядом авторов предложены различные методики снятия интраопераци-онного спазма ВГА посредством орошения ее в растворах вазодилата торов или их параадвентициального введения [185]. И хотя опасное п. явлений спазма МКШ особенно велика в ближайшем послеоперационном периоде, для снятия послеоперационного спазма ни один из методов до настоящею времени не принят в качестве стандартного.

Другой серьезной проблемой двухстороннего выделения Bi А является раневая инфекция в послеоперационном периоде, в частности ост еом ие л и i грудины. Существенная заболеваемость и смертность ассоциируется с продолжительной госпитализацией и увеличением затрат на лечение [211]. Частота развития раневой инфекции, по различным сообщениям, колеблется между 1,9% и 15% [92]. Смертность от этих осложнений достигает 14% [171]. Показано, что существует большое количество возможных факторов риска, включая двухстороннее выделение внутренних грудных артерий [117]. Такая ситуация вызывает скептическое отношение многих кардиохирургов к потенциальной выгоде использования обеих ВГЛ для реваскуляризации миокарда. Влияние двухстороннего выделения ВГА на увеличение числа инфекционных осложнений связывают с послеоперационным ухудшением кровоснабжения грудины [89] и ее повреждением при выделении внутренней грудной артерии [184]. Поэтому изучение перфузии и, следовательно, качества репарации костной ткани грудины после операций могло бы дагь хирург необходимую информацию для оценки степени риска и влияния выделения ВГА на развитие послеоперационного остеомиелита грудины.

Цель исследования

Изучить диагностическую значимость неинвазивной количественной оценки кровотока по внутренней грудной артерии и возможное 1 и про извращения ее вазоспазма при коронарном шунтировании.

Задачи исследования

1. Разработать методику предоперационной и послеоперационной канем -венной и количественной оценки кровотока во внутренней Iрудной арк-рии и определения адекватности функционирования маммарокоронарного шунта на основании анализа эхо- и ангиографическич исследований > больных ИБС.

2. Провести сравнительное клинико-функциональное исследование свободного кровотока в ВГА в зависимости от способов ее выделения и и*учигь эффективность вторичной профилактики интраоперационного спазма ске-летированной ВГА и МКШ нитроглицерином и папаверином во время коронарного шунтирования и в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Изучить остеобластическую активность ткани грудины и ее перфузии в ближайшем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) и трехфазной динамической остеосцинтиграфии скелета грудной клетки с """Гс-метилен дифосфонатом в зависимости от способа выделения ВГА.

4. Изучить и обосновать для кардиологической и кардиохирургической практики структурно-функциональные показатели нормы гемодинамики в ВГА при ее трансторакальном ультразвуковом дуплексном сканировани.

5. Оценить эффективность дигидропиридиновых антагонистов кальция ни-федипина и амлодипина для профилактики вазоспастического синдрома ВГА у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию в процессе проспективного наблюдения.

Научная новизна

1. В работе обоснована новая методическая концепция неинвазивной количественной оценки гемодинамики в ВГА и МКШ, на основании ко юрой разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной дооперационной диагностики пригодности ВГА для коронарною цитирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием МКШ у больных ИБС.

2. Дано клинико-анатомическое обоснование скелетирования ВГА как наиболее предпочтительного способа ее выделения для использования в качестве маммарокоронарного шунта.

3. Разработана методика интраоперационной вторичной профилактики ва-зоспазма скелетированных маммарокоронарных шунтов с использованием папаверина и нитроглицерина.

4. Разработаны критерии неинвазивной диагностики послеоперационно! о спазма ВГА и методика его медикаментозной профилактики дигидроии-ридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодииином \ больных ИБС после маммарокоронарного шунтирования.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработана методика не и н ва ш н-ной качественной и количественной диагностики состояния гемодинамики в маммарокоронарных шунтах до и после операции. Предложены эффективные способы улучшения гемодинамических характеристик маммарокоронарных шунтов во время операции при помощи топического применения вазодилата-торов нитроглицерина и папаверина, а также после операции при помощи двухнедельной системной курсовой терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином. Определена роль скелегиро-вания как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстанови тельного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 работ, среди которых 2 статьи в центральных периодических изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Техника скелетирования не ухудшает гемодинамических характернаик ВГА а - главное - снижает операционную травму грудной клетки и повышает возможности коронарной хирургии, позволяя производить дефективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла

2. Неинвазивный метод дооперационной оценки ВГА при помощи ее члыра-звукового дуплексного сканирования не уступает по точности пол>селективной рентгеноконтрастной ангиографии и позволяет выбрав рациональную хирургическую тактику на дооперационном этапе обследования.

3. Выполнение интраоперационной допплерографической оценки МКШ позволяет повысить качество диагностики коронарного кровообращение и тем самым улучшить исходы прямей реваскуляризации ишемизированно-го миокарда посредством маммарокоронарного шунтирования у больных ИБС.

4. Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ -доступный и эффективный метод неинвазивного контроля качества функционирования МКШ у пациентов с ИБС на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения.

5. В ближайшем послеоперационном периоде имеет место вазоспазм МКШ, в профилактике и лечении которого высокоэффективно назначение ди-гидропиридиновых антагонистов кальция нифедипина и амлодипина. Поэтому их использование может быть средством выбора для вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию.

6. Использование ВГА при исходно низкой объемной скорости не ухудшает результатов КШ, если удается предотвратить или устранить вазоспазм ВГА в ближайшем послеоперационном периоде с использованием амлодипина per os в дозе 5 мг в сутки однократно.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клинике НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, работу кардиологического отделения ОКБ г. Томска и в медико-санитарной части №42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края. Получены приоритетная справка заявки на изобретения №2001129883 и удостоверение на рационализаторское предложение №283/3-2001.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

1. Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 18-19 мая 2000 г.);

2. Научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 14-15 сентября 2000 г.);

3. Пятой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2000 г.);

4. Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 58 декабря 2000 г.);

5. Втором ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2001 г.);

6. Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 26-27 апреля 2001 г.);

7. Шестой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2001 г.);

8. Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября 2001 г.), ежегодном семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 1 марта 2002 г.);

9. Заседании ученого совета НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск. 6 марта 2002 г.).

Выводы

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование ВГА in situ по предложенной нами методике является высокоинформативным методом, не уступающим селективной рентгеноконтрастной ангиографии, и должно входить в протокол обследования пациентов с ИБС перед маммарокоронарным шунт и рованием.

2. Новый доступный и информативный неинвазивный метод трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования позволяет многократно в динамике оценивать кровоток по МКШ и контролировать эффективность медикаментозного антиангинального лечения у пациентов с ИБС после маммарокоронарного шунтирования. Наиболее адекватным показателем функционального состояния МКШ является систоло-диастолический индекс, зависимость которого от степени стеноза МКШ носила экспоненциальный характер.

3. Использование техники скелетирования ВГА обеспечивает увеличение длины и мобильности сосудистого трансплантата с сохранением объемного кровотока, позволяя производить эффективное шунтирование практически всех отделов коронарного русла.

4. По данным ОЭКТ с 99тТс-метилен дифосфонатом, лоскутное выделение ВГА способствовало уменьшению остеобластической активности, ухудшению кровоснабжения ткани грудины и ее репарации в ближайшем послеоперационном периоде в 1,5 раза. По данным трехфазной динамической сцинтиграфии, скелетирование ВГА для маммарокоронарного шунтирования представляется более предпочтительным, поскольку оно не приводит к статистически значимому уменьшению перфузии грудины.

5. При двухнедельной курсовой терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция нифедипином в дозе 10 мг 3 раза в сутки per os и амлоди-пином в дозе 5 мг 1 раз в сутки per os улучшается гемодинамика в МКШ. увеличивается диаметр просвета МКШ на 7,7-17,6% при назначении ни-федипина и на 20-25,9% при назначении амлодипина, а также увеличивается объемная скорость кровотока на 37,2-102,9% при назначении нифе-дипина и на 103,4-147,1% при назначении амлодипина. При этом терапия амлодипином обладает меньшей частотой осложнений: 16,6% по сравнению 26,1% в группе нифедипйна.

6. Использование ВГА с исходно низкой объемной скоростью кровотока (20 мл/мин и менее) в качестве МКШ не приводило к ухудшению клинических результатов и скоростных характеристик кровотока в шунтах после операции в случаях эффективной профилактики вазоспазма амлодипином в дозе 5 мг per os.

Практические рекомендации

1. Физиологическими нормами гемодинамических показателей ВГА in situ, диагностируемых посредством трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования, являются: средняя линейная скорость кровотока -8,5-39,4 см/с, диаметр просвета - 1,7-3,0 мм, объемная скорость кровотока - 17,2-104,4 мл/мин, пульсаторный индекс - 0,894-4,022, резистивный индекс - 0,729-1,547.

2. В качестве объективного диагностического теста спазма ВГА рекомендуется использовать показатель одновременного прироста диаметра просвета ВГА на 5,9% или более и объемной скорости кровотока - на 26,6% или более на пике нифедипиновой пробы по сравнению с исходными цифрами.

3. В качестве диагностических ультразвуковых критериев степени стенози-рования маммарокоронарных шунтов рекомендуется испольювать шаче-ние систоло-диастолического индекса (СДИ): 25%-й стеноз диагностируют при значениях СДИ от 1,478 до 1,545, 50%-й стеноз - от 1,545 до 2,23, 75%-й стеноз - от 2,23 до 3,005, субтотальный стеноз - от 3,005 до 3,936, окклюзия - от 3,936 и выше или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальную функцию шунта диагностируют при значениях СДИ ниже 1. 478.

4. Для контроля за состоянием репарации костной ткани грудины в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших МКШ, рекомендуется проведение однофотонной эмиссионной компьютерной юмо-графии грудной клетки с 99тТс-метилен дифосфонатом со сравнением с re-пени его поглощения различными отделами грудины по отношению к позвоночнику, поглощение радиофармпрепарата которым условно принимают за 100%. При нормоперфузии относительна поглощение радиофармпрепарата рукояткой грудины составляет 168,9±11,4%, телом грудины - 139,7±12,9%, мечевидным отростком - 138,4±16,7%, степень асимметрии поглощения "тТс-метилен дифосфоната противоположными сторонами грудины не превышает 115,0±5,5%. Снижение или резкая асимметрия относительного поглощения ""Тс-метилен дифосфоната, возникающие при гипоперфузии, рекомендуется расценивать как дополнительное показание к антибиотикотерапии для профилактики возможных послеоперационных остеомиелитов грудины и медиастинитов.

5. Для использования ВГА в качестве маммарокоронарного шунта следуе! отдавать предпочтение выделению ее методом скелетирования, обеспечивающему более высокое качество маммарокоронарного шунтирования.

6. У больных ИБС, перенесших маммарокоронарное шунтирование, для предотвращения вазоспазма маммарокоронарных шунтов целесообразно профилактическое двухнедельное назначение амлодипина в дозе 5 мг в сутки per os однократно, начиная с первых суток послеоперационного периода.