Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Неинвазивная гемолазеротерапия больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

г Г)

— 11

1С / Г!,1 гл

РЕФОРМАТСКАЯ СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

НЕИНВАЗИВНАЯ ГЕМОЛАЗЕРОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.51- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: д.м.н. Сидоров В. Д.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Орехова Э.М.

д.м.н. Щегловитова О.Н.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «21» марта 2002 г. в « 1400» часов на заседании Диссертационного Совета К-20806001 в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121099, Москва, Новый Арбат 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (Москва, Новый Арбат 32)

Автореферат разослан «21» февраля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Турова Е.А.

/° ^¿0. Г О

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.

Социальная значимость ревматических болезней во многом определяется их инвалидизирующим воздействием на поражаемого индивидуума. Снижение, а затем и потеря не только возможности трудиться, но и выполнять обычные бытовые обязанности, ставят сложные проблемы не только перед страдающим хроническим прогрессирующим заболеванием пациентом, но и перед его семьей и обществом в целом. Интенсивность возрастания потока ревматологических больных усиливается -за 1995-1997г. она составила 9,4% против 6,4% за период 1992-1994г. Среди жителей России за пять лет (1993-1997) отмечен рост числа больных ревматическими заболеваниями на 6%. Возрастает доля ревматических болезней и в общей структуре первичной инвалидизации населения от всех причин -6,55% в 1993г, 6,75% в 1997г. По материалам специализированных ревматологических ВТЭК г. Москвы у четверти больных причиной инвалидности является ревматоидный артрит (РА). Показатель распространенности РА в 1997г. составил 2,7 на 1000 населения [Фоломеева О.М. 1998,1999].

При РА, в результате патологического процесса, развиваются деструктивные изменения суставов, которые приводят к инвалидизации лиц в еще трудоспособном возрасте. Инвалидность наступает через 3-5 лет от начала болезни и приблизительно 33% больных РА вынуждены оставлять работу. В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет [Насонова В.А., Фоломеева

0.м.,2000].

В настоящее время достигнуты определенные успехи в терапии РА. Однако, ввиду отсутствия этиотропного лечения, из-за неясности этиологического фактора, приводящего к РА, который носит постоянно прогрессирующий характер, в последнее время акцент делается на разработку новых методов, селективно влияющих на отдельные звенья иммунодатогенеза патологического ревматоидного процесса. На основе этих методов разрабатываются комплексные программы лечения и реабилитации больных РА, с учетом избирательного действия каждого патогенетически направленного терапевтического фактора. Это во многом повышает эффективность проводимой терапии и реабилитации больных РА.

На основании ранее проведенных научных исследований выявлено, что из физических факторов подобным селективным действием обладает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного и инфракрасного диапазонов.

Место НИЛИ в клинике внутренних болезней и в ревматологии, в частности, еще окончательно не установлено. Наиболее впечатляющие результаты получены при внутривенном облучении крови (ВЛОК)—анальгетическое и противовоспалительное действие, улучшение гемодинамики и гипокоагуляционный сдвиг в свертывающем звене гемостаза, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, активация антиоксидантной системы и повышение устойчивости мембран к продуктам перекисного окисления липидов, усиление реакций клеточного и гуморального звена иммунитета, интенсификация окислительно — восстановительных процессов и т.д [ОЬьЬиго Т.,1988].

Тропность НИЛИ при ВЛОК к лимфоидным клеткам используется для дое тижения иммуномодулирующего эффекта при дисфункциональных нарушения? иммунитета и аутоиммунной патологии [Freas. Wet all., 1990, Кати Т., 1992].

При РА эффект НИЛИ во многом схож с препаратами базисной терапии [Basford J R.,1990]. Однако инвазивный характер воздействия является основой ряда побочных эффектов БЛОК и фактором, ограничивающим более широкое ис пользование НИЛИ [Зверева К. В., Грунина Е. А.,1996]. Поэтому остается аюу-альным поиск новых неинвазивных методик лазеротерапии (ЛТ) больных РА, обладающих достоинствами БЛОК и лишенных присущих ему негативных сторон.

Наибольшим терапевтическим эффектом обладает лазерное излучение красной и инфракрасной части оптического спектра электромагнитных волн (0,63-1,30мкм). Однако разрешение МЗ РФ для ВЛОК имеется только на длину волнь 0,63мкм. В силу этого широко распространенные в настоящее время полупроводниковые лазеры с диапазоном 890нм используются в ревматологии в основном дм транскутанного воздействия. Основой метода является триггерный нейрорефлек-торный кожно-висцеральный механизм ЛТ, результат которой определяется локализацией воздействия и в настоящее время не поддается сколько-нибудь объективному анализу в силу неоднородности получаемых результатов и их трактовки.

Как известно, основной особенностью лазерного излучения в ближнем инфракрасном диапазоне является сильное светорассеяние (70-80%), поскольку поглощение излучения в так называемом терапевтическом окне прозрачности 0,6-1,3мкм незначительно [Н. Д. Гладкова и др.,1996] и осуществляется в зависимости от диапазона и биологических особенностей тканей на глубине в пределах 15м« [Самосюк И.З., Таранов В.В. Рязанов А.П.,1998]. При этом проникновение, бе: изменения основных физических характеристик (когерентности, поляризованности), и поглощение энергии лазерного излучения с длиной волне 890нм осуществляется в биологических тканях на глубине до 1,5-2,0 мм [Н. Д Гладкова и др.,1996]. Благодаря этому одним из альтернативных неинвазивньга методов воздействия энергией лазерного излучения на форменные элементы крови и иммунокомпетентные клетки, в частности, может явиться интераурикулярная Л1 с использованием инфракрасного диапазона 890нм—воздействие на артерио-венулярную сосудистую сеть барабанной перепонки.

В основе метода лежит воздействие НИЛИ на барабанную перепонку—тонкое около 1 мм поверхностно расположенное и доступное перепончатое образование, с развитой сосудистой сетью (ветви a.auricularis profunda, a.tympanica от a.maxillaries разветвляясь в барабанной перепонке, образуют две сети кровеносных сосудов-наружную и внутреннюю), о степени выраженности которой, свидетельствует постоянная температура барабанной перепонки, составляющая 37,2+0,1°С, что соответствует температуре ствола головного мозга, сердца и других висцеральных органов [Горизонтов П.Д., 1976, Kim Н.,1998]. Как и при ВЛОК вклад таких показателей, как масса тела и объем облученной крови для достижения биологического эффекта является малосущественным, так как эффекты генерализации изменений структуры жидкости не зависят от объемов облучаемой крови, чтс справедливо и для изменения функциональной активности клеток иммунной системы функционирующих по принципу «всё или ничего».

В результате, анатомо-физиологические особенности барабанной перепонки и биофизические характеристики лазерного излучения с длинной волны 890нм позволяют неинвазивно производить облучение крови у больных РА. Таким образом, представляется возможность разработать физиотерапевтический метод воздействия на различные нарушения функций иммунной системы у больных с системным аутоиммунным процессом, что позволит в дальнейшем использовать его для формирования эффективных лечебных комплексов, а также программ реабилитации больных РА.

Цель исследования.

Научное обоснование клинического применения новой технологии гемофи-зиотерапии — метода неинвазивного облучения крови больных ревматоидным артритом посредством воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона на сосудистую сеть барабанной перепонки и раскрытие механизмов его системного имму-нокорригирующего влияния на дисфункциональные нарушения иммунной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить терапевтическое действие неинвазивного лазерного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона у больных РА в зависимости от клини-ко-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса.

2. Изучить терапевтические эффекты НШШ инфракрасного диапазона в сравнительном аспекте с ИНМИ и в зависимости от локализации воздействия у больных РА.

3. Изучить клинические и иммуномодулирующие эффекты НИЛИ в зависимости от энергии лазерного излучения.

4. Определить показания и противопоказания для неинвазивного облучения крови, а также сочетаемость с медикаментозной терапией больных РА.

Научная новизна. Результатами проведенных исследований обосновано применение нового метода гемолазеротерапии—неинвазивного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона (890нм) по механизму действия и клинической эффективностью схожего с БЛОК, но лишенного его недостатков.

В результате проведенного научного исследования в сравнительном аспекте с некогерентным монохроматическим инфракрасным излучением (890нм) удалось установить преимущества НИЛИ (890нм), отдельные стороны механизма действия неинвазивной гемолазеротерапии дозозависимые от временной экспозиции, кли-нико-иммунного полиморфизма РА, фоновой медикаментозной терапии, а также клиническую эффективность, основные показания и противопоказания для гемолазеротерапии.

На основании полученных фактических научных данных, а также результатов статистического дисперсионного и корреляционного анализа установлено, что наибольшей клинической эффективностью обладает неинвазивная гемолазероте-рапия интенсивностью 2Вт в импульсе, частотой 3000Гц с экспозицией 6 мин, в основе терапевтической эффективности которой лежит выраженное иммуномоду-лирующее действие НИЛИ с длиной волны 890нм, заключающееся в устранении Т-клеточного иммунодефицита, активащи функциональной активности основных

пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижении уровня общей сенсибилизации и степени аутоиммуноагрессии. Указанные процессы происходят на фоне активации антиоксидантной системы, глюкокортикоидной активности надпочечников и восстановления регуляторного механизма обратной связи гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем.

Курсовое воздействие неинвазивной гемолазеротерапии способно понижать общую воспалительную активность патологического процесса, приводя к снижению индекса тяжести больных РА, активность воспалительного процесса, потенцировать действие НПВП и цитостатиков, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений. Не показан этот метод лечения больным РА, находящимся на пероральной глюкокортикосте-роидной терапии. Однако эту особенность метода можно использовать в случае развития побочных эффектов от проводимой гормональной терапии с целью максимально быстро купировать действие кортикостероидных препаратов и предупредить развитие осложнений.

Изучение комбинации неинвазивной гемолазеротерапии с транскутанным применением НИЛЙ тех-же параметров позволило установить потенцирующее ан-тиалгическое действие локального использования JTT на фоне системного патогенетически направленного иммунокорригирующего влияния энергии лазерного излучения. Дисперсионный анализ полученных результатов, проведенный в зависимости от клинико-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса, позволил впервые установить и обосновать противопоказанность транскутанной ЛТ при явлениях острого синовита, локального проявления системного аутоиммунного процесса при РА.

Новизна разработанной новой технологии восстановительной медицины подтверждена Патентом на изобретение РФ.

Практическая значимость.

Для практической физиотерапии предложена новая технология неинвазивной гемолазеротерапии, позволяющая с патогенетической направленностью на системном уровне оказывать иммунокорригирующее действие на течение аутоиммунного ревматоидного процесса, снижать индекс тяжести пациентов и общую воспалительную активность, потенцировать действие симптоматических и базисных медикаментозных препаратов, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений, повышая тем самым качество жизни тяжелого контингента больных РА.

Определены показания и противопоказания для неинвазивной гемолазеротерапии. Разработанная технология нового использования энергии лазерного излучения существенно расширяет возможности восстановительной медицины.

Положения выносимые на защиту.

Воздействие НИЛИ 890 нм на сосудистую сеть барабанной перепонки больных РА оказывает системное иммуномодулирующее действие, заключающееся в устранении Т-клеточного иммунодефицита, стимуляции функциональной митоге-ниндуцированной активности основных пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижении уровня общей сенсибилизации и супрессии эффекторной

функции гуморального звена иммунной системы и снижении степени аутоимму-.тоагрессии независимо от клиняко-иммунного полиморфизма РА. Указанные процессы обеспечиваются активацией антиоксидангной системы и глюкокортико-здной активности надпочечников на фоне восстановления регуляторного механизма обратной связи гилоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной :истем.

Метод неинвазивной гемолазеротерапии у больных РА потенцирует действие симптоматических и базисных лекарственных препаратов.

Метод не показан при приеме больными РА таблетированных форм корти-состероидных препаратов.

Апробация работы и публикации.

Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представ-1ены: на международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Фи-шотерапевтические технологии восстановительной медицины» Мальта, Куавра-26-30 марта 1999; на международном конгрессе «Лазер и здоровье-99» Москва-8-10 декабря 1999; на III Конгрессе с международным участием «Паллиативная меди-дина и реабилитация в здравоохранении» 22-28 апреля 2000г, Анталия; на II Международном конгрессе по курортологии, Москва 19-20 декабря 2000 г.

Материалы по теме диссертации отражены: в методическом пособие «Методы медицинской реабилитации физическими факторами больных ревматоидным фтритом», Москва 2000г., в пособие для врачей «Восстановительная терапия зольных ревматоидным артритом», Москва 2001г. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в научных журналах, получен Патент на изобретение №2158618 от 10.11.2000 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит аз: введения, обзора литературы, материалов собственного исследования, заключим, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюст-шрована 7 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 347 источников работ (178-отечественных и 169-зарубежных). Методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач был вы-эран ряд клинических, биохимических и иммунологических методик, результаты соторых характеризовали течение ревматоидного процесса.

В связи с полиморфизмом поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) 1ри РА в качестве критериев эффективности проводимой терапии была использо-зана динамика клинических симптомов, выраженность которых отражала актив-юсть патологического процесса. У больных РА проводилось определение числа 5олезненных при пальпации суставов (суставной счет-СС), суставного индекса золи по Ричи (СИ-в баллах), продолжительности утренней скованности (УС-в минутах), количества суставов с пролиферативно-экссудативными и экссудатив-гаши (синовит-С) проявлениями воспаления [Насонова В.А., Астапенко У1.Г.,1989].

Оценка локомоторной функции ОДА проводилась с учетом объема пора-кенных суставов (в сантиметрах) и объема сгибательно-разгибательных движений

в них на основании гониометрии (в градусах), сжатия кисти в кулак (СК-в %) маршевой пробы (МП-время прохождения 15м в секундах) [Насонов Е.Лл др.,1998].

Об активности воспалительного процесса и степени деструкции основной вещества соединительной ткани судили по изменениям морфологической картинь периферической крови. В сыворотке крови методом электрофореза на ацетатно! пленке в камере "ЕЬРНАР" (Германия) определяли аг- и у- глобулины, уровеш связанных с белком гексоз-орциновым методом, концентрацию серомукоида, < также определяли содержание мукопротеинов, церулоплазмина, С-РБ. Учитывал! концентрацию оксипролина в суточной моче.

Состояние иммунной системы оценивали по тестам, дающим представленш о качественных и количественных характеристиках клеточного и гуморальной звеньев, а также их функциональном состоянии.

Количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообра зования с эритроцитами барана (Е-РОК). Методику ЕАС-розеткообразованш (ЕАС-РОК) использовали для идентификации В-лимфоцитов. Учет Е-РОК ъ ЕАС-РОК проводили при помощи фазовоконтрасгной микроскопии в препарате "раздавленная капля", увеличение х400 ропс!е1 М.й а1.1972]. Учитывали абсолютную и относительную численность Т-нейраминидазных (Тна) [Никонова М.Ф I др. 1992]. Определение относительных и абсолютных значений популяции Т- и В-клеток и наличие данных об относительной и абсолютной численности лимфоцитов в периферической крови дало возможность вычислить пул нулевых лимфоцитов (О-лимфоциты).

Субпопуляционный анализ [МопФа Ь.е1 а]. 1975] выявил качественно различные иммунорегуляторные субклассы лимфоцитов-Ту (цитотоксичесюк /супрессоры), Тц (хелперы) и То (лимфоциты, не несущие соответственных маркеров), а также иммунорегуляторный показатель Гц/Ту, дающий представление о( относительном доминировании того или иного иммунорегуляторного субкласса Проводили идентификацию активированных ФГА лимфоцитов в реакции бласт трансформации (РБТЛ) [ЛюттХ.,1987]'.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов IgA, 1§М определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических сывороток [Мапсни в.е! а1.1965]. Для изучения содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест, основанный на осажденш ЦИК с помощью полиэтиленгликоля р1%еопМ.е1 а1.1977]. В сыворотке крови выявляли 1$М-ревматоидный фактор (РФ) реакцией Ваалер-Розе.

Проводимые клинические и лабораторные исследования легли в основу разработанных нами интегральных показателей, отражающих индекс тяжести (ИТ больного и общую воспалительную активность (ОВА) пациента РА, что также дало возможность математической объективизации эффективности проводимой лазеротерапии (по аналогии с методикой, предложенной М.Н. Ивановой) [Иванов* М.М. и др. 1994]. Снижение интегрального показателя ИТ на 20% и более расценивалась как значительное улучшение от проводимого лечения. Положительная ди-

1 Исследования пржттсь совместно с каш. Д^хешясй } 1А. и юбн. Гжгарь ЕВ.

намика ИТ в пределах 19% расценивалась как незначительное улучшение. Увеличение значений ИТ в пределах 9% расценивалось как «без эффекта», а увеличение значений ИТ на 10% и более были расценены как ухудшение течения заболевания.

Об изменениях нейроэндокринной системы пациентов РА судили по динамике гормонального спектра крови. Радиоиммунным методом исследовали уровни адренокортикотропина (АКТГ), кортизола (F), тиреотропина (TTГ), трийодтиро-нина (ТЗ), тироксина (Т4) с использованием стандартных тест—наборов фирмы «Corning»2.

С помощью аурикулярного термоскана IRT—1020 фирмы «Braun» определяли температурный градиент (°С) барабанной перепонки больных РА до и после воздействия НИЛИ и инфракрасным некогерентным монохроматическим излучением (ИНМИ). Исследование проведено на 119 больных (110 женщин, 9 мужчин, средний возраст составил 54,0±1,7г) с определенным диагнозом РА согласно диагностическим критериям АРА медленно прогрессирующим РА (давность заболевания колебалась от 1,5 до 36 лет) суставной и суставно-висцеральной формой (лимфаденопатия, васкулит, синдром Шегрена и серозиты), с серопозитивным и серонегативным вариантом заболевания. По клиническим и биохимическим данным у больных РА была диагностирована 1, 2, 3 степени воспалительной активности, при этом в пораженных суставах определялись пролиферативные, пролифера-тивно-экссудативные и экссудативные (синовит) изменения. Все находившиеся под наблюдением пациенты рандомизировано были разделены на 4 исследовательские группы.

Больные РА 1 группы (п-29) получали воздействие НИЛИ длиной волны 890нм и частотой 3000Гц от аппарата «Мустанг» интенсивностью 2Вт в импульсе интераурикулярно с помощью штатного ушного световода диаметром 0,5см, контактно, стабильно, на вазальную сеть барабанной перепонки в течение 6 мин. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур. Перед воздействием НИЛИ во всех группах барабанная перепонка обрабатывалась 96% спиртом.

Больным 2 группы (п-30) осуществляли воздействие НИЛИ длиной волны 890нм частотой 3000Гц от аппарата «Мустанг» интенсивностью 2Вт в импульсе интераурикулярно с помощью штатного ушного световода диаметром 0,5см, контактно, стабильно, на вазальную сеть барабанной перепонки в течение 12 мин. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур.

Пациентам 3 группы (п-40) осуществлялось воздействие диодным ИНМИ с длиной волны 890нм с частотой 10 Гц от аппарата «Спектр» интенсивностью 2Вт в импульсе интераурикулярно с помощью штатного ушного световода диаметром 0,5см, контактно, стабильно, на вазальную сеть барабанной перепонки в течение бмин. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур.

Методика лечебного воздействия в 4 группе больных РА (п-20) включала в себя действие НИЛИ длиной волны 890нм и частотой 3000Гц от аппарата «Мустанг», интенсивностью 2Вт в импульсе интераурикулярно с помощью штатного ушного световода диаметром 0,5см, контактно, стабильно, на вазальную сеть барабанной перепонки в течение 6 мин, а за тем проводилась транскутанная лазеро-

2 Исовджюия прсводишсь ссвмешю с юш. Бобксвой А£.

терапия с аналогичными параметрами на наиболее заинтересованные суставы (1-3 сустава на процедуру) в сканирующем режиме в течение 6 мин. Курс лечения составлял 10 комбинированных процедур, проводимых ежедневно.

Больные всех групп на фоне гемофизотерапии НИЛИ получали массаж и лечебную гимнастику. Фоновая медикаментозная терапия, получаемая больными РА до госпитализации, на период стационарного лечения оставалась неизменной в течение всего курса лечения в целях объективизации эффективности проводимого комплекса физиотерапии. 98 больных РА (82%) получали поддерживающую медикаментозную терапию: НПВП в среднетерапевтических дозах-67 больных (68%), поддерживающую дозу ГКС препаратов получали 18 больных (15%)-преднизолон 5-10 мг/сут., полькортолон 4 мг/сут. Цитостатики (метотрексат 7,5 мг/нед.) принимали 13 (11%) больных РА.

Полученные фактические данные подвергались статистической обработке с применением параметрических биометрических показателей (критерий Т Стью-дента — различия считались достоверными при значениях р<0,05*3и тенденцией при 0,1>р>0.05**)4.

Проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции г, позволивший установить между изучаемыми явлениями определенную форму и тесноту связи, а также проводился анализ полученных результатов с применением критерия согласия [Кульбак С. 1967]. Статистический анализ проводился на персональном ШМ-РС с использованием программ Microsoft ЕхсеШЮО, Microsoft Access2000 в операционной системе Windows98.

Результаты исследования.

Наблюдение за больными РА 1 группы показало, что со значительным клиническим улучшением окончили курс лечения 48,3%, с улучшением 44,8%, с ухудшением 6,9% пациентов. Положительная динамика клинической симптоматики характеризовалась сокращением времени УС, выраженности артралгий, числа заинтересованных суставов. Снижение локальной активности воспалительного процесса в суставах иллюстрировалось увеличением объема активных и пассивных движений в пораженных суставах, а также нарастанием мышечной силы кистей и опорной функции нижних конечностей.

Наблюдаемая клиническая картина у больных РА 1 группы подтверждалась снижением интегрального показателя ИТ на 22%* и показателя общей воспалительной активности на 7%*, что позволило нам говорить о том, что неинвазивная гемолазеротерапия клинически оказывала обезболивающее и противовоспалительное действие, а также улучшала локомоторную функцию ОДА.

В результате курса неинвазивного облучения крови у больных 2 группы, так же как и у 1 группы, отмечалось изменение динамики патологического процесса, которое проявлялось положительной динамикой клинической симптоматики и подтверждалось снижением интегрального показателя ИТ на 17%*, а показателя общей воспалительной активности на 8%*. Аналогично клинической симптоматике пациентов 1 группы, при применении неинвазивного облучения крови отмеча-

33deaue>aneenomexatt)>:'i—pse,0S

' Здесь и далее по текст" 0,1?р>0,05

лось значительное сокращение числа суставов(39%*) с явлениями синовита, снижение интенсивности болевого синдрома в заинтересованных суставах и продолжительности УС. Относительно 1 группы, прослеживалось менее выраженное нарастание мышечной силы кистей и опорной функции нижних конечностей. Во 2ой группе 43.3% больных закончили курс лечения со значительным клиническим эффектом, у 30% наблюдалось улучшение, без эффекта-20%, а ухудшение у 6,7% больных РА. Но все же, можно сказать, что динамика клинических симптомов, отражающая функциональное состояние ОДА, характеризовалась однонаправленностью в 1 и во 2 группах больных РА, но более существенной она была у 1 группы больных РА. Динамика данных клинического наблюдения позволили нам предположить доза зависимый характер действия неинвазивной гемолазеротерапии.

У больных РА 3 группы курс ИНМИ со значительным положительным кли-нико-лабораторным эффектом закончили 12,5% больных РА, с улучшением-55%, без эффекта-25%, с ухудшением-7,5%. Аналогично клинической симптоматики 1 и 2 групп у больных РА 3 группы снижалась УС, но число болезненных при пальпации суставов, а так же алгический синдром и локомоторная функция ОДА изменялись незначительно. Несмотря на положительную динамику ряда клинических показателей, отражавших активность ревматоидного процесса и заинтересованность в нем различных структур локомоторного аппарата, изменений интегрального показателя общей воспалительной активности отмечено не было, а интегральный показатель ИТ снижался незначительно (на 6%*).

Клиническая картина течения заболевания у больных РА 4 группы, получавших комбинированное воздействие НИЛИ-характеризовалось снижением УС, улучшением со стороны локомоторной функции ОДА, в виде снижения времени маршевой пробы, увеличения силы кистей больных РА, что подтверждалось снижением интегрального показателя ИГ на 17%*. При этом определялся более отчетливый по сравнению с другими группами антиалгический компонент суставного синдрома, вероятно вследствие дополнительного воздействия на область пораженных суставов. Однако анализ клинической эффективности курса комбинированной лазеротерапии в целом по 4 группе показал, что в отличие от изолированного воздействия НИЛИ по методу неинвазивной гемолазеротерапии со значительным положительным эффектом закончили курс лечения 40% больных РА, с улучшением-20%, без эффекта -20%, с ухудшением-20%.

Таким образом, к концу курса лечения, наиболее отчетливая положительная динамика клинических проявлений отмечалась у пациентов 1 группы, получавших курс неинвазивной гемолазеротерапии.

Центральное место в патогенезе РА занимают глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммуноком-петентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации, в связи с чем особое внимание в изучении механизма терапевтического действия НИЛИ было уделено исследованию иммунокомпетентной системы. При этом нами были учтены также клшшко-иммунный полиморфизм и гетерогенность заболевания.

В основе механизма терапевтического действия неинвазивной гемолазеротерапии у больных РА 1 группы, по нашему мнению, лежала высокая чувствитель-

ность к НИЛИ клеток иммунной системы (увеличение Т-хелперов на 16%, Т-ну-левых на 14%), как и при БЛОК [Бобоев А.Т.,1999;Зверева К.В.и др.1994]. Под влиянием неинвазивной гемолазеротерапии, вероятно, активировалась не только продуктивная, но и эндокринная функция тимуса. Это выражалось в увеличении в венозной крови общей численности клеток тимусзависимого звена иммунной системы не только за счет иммунорегуляторной субпопуляции Т-хелперов, но и пула молодых низкодифференцированных Т-нулевых клеток. Результатом отмеченных изменений, по-видимому, в силу активации регуляторной роли возросшей численности популяции Т-хелперов явилась супрессия неконтролируемой функции гуморального звена иммунной системы больных РА в виде снижения синтеза плазматическими клетками аутоантител класса что приводило к снижению степени аутоиммуноагрессии и уменьшению воспалительного процесса.

Во 2 группе в основе терапевтического эффекта у больных РА лежала активация антиоксидантной системы и иммуномодулирующее действие на функциональную активность Т-хелперов неинвазивного действия НИЛИ. Указанный процесс в комплексе приводил к супрессии функциональной активности гуморального звена иммунной системы больных РА и как в 1 группе, снижению степени аутоиммуноагрессии и как следствие уменьшению общей воспалительной активности и деструкции соединительной ткани.

Однако, наблюдаемый нами, по клинико-лабораторным данным менее значительный эффект 2 группы объяснялся, по всей видимости, активацией клеток макрофагально-фагоцитарной системы и увеличением в крови функционально активных О-лимфоцитов, обладающих выраженной цитотоксической функцией.

У больных 3 группы отмечалась значимая стимуляция моноцитарного звена периферической крови, свидетельствуя об активирующем влиянии ИНМИ на мак-рофагально-фагоцитарную систему пациентов, а так же стимулирующее действие на гуморальное звено иммунной системы. По-видимому, указанные процессы определяли и неблагоприятные стороны действия ИНМИ, что, вероятно, и определило довольно низкую клиническую эффективность у пациентов 3 группы.

В 4 группе, под влиянием энергии лазерного излучения, происходила активация клеток макрофагально-фагоцитарной системы, выполняющих также анти-генпризентирующую функцию. На этом фоне дальнейшая генерация острого локального суставного воспалительного процесса аутоиммунного генеза приводила к активации общей воспалительной активности (на 31%*) и системной аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови, свидетельствуя об уровне воспалительной реакции, на 58%* нарастала концентрация С-РБ и на 11%* церулоплазмина. Отражением этого процесса являлись рост общей сенсибилизации, а так же нарастающая лим-фопения (15%*) на фоне, по-видимому, трансформации В—лимфоцитов в плазматические клетки. На основании чего, мы сделали предположение, что дополнительное транскутанное воздействие НИЛИ инфракрасного диапазона не показано больным РА с экссудативными и экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах.

В то же время у больных РА с пролиферативными изменениями дополнительное транскутанное воздействие НИЛИ на фоне неинвазивной гемолазеротерапии приводило к более выраженному антиалгическому эффекту на фоне снижения

общей воспалительной активности в результате иммуномодулирукяцего влияния энергии лазерного излучения [Быховский В.М.,1998; Козлов В.И.,1999].

Учитывая определяющую роль различных звеньев эндокринной системы в функционировании единой иммунонейроэндокринной системы, оказывающей ре-гуляторное влияние на течение обменных, нейротрофических и репаративных процессов, а так же корригирующей иммунные, в том числе и иммунопатологические реакции, у больных РА было изучено количественное и качественное состояние осей: гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников под влиянием неинвазивной гемолазеротерапии.

В результате проведенного анализа было отмечено, что исходное значение показателей, отражающих функциональное состояние тройной функции гипоталамуса и периферических эндокринных желез, находилось в пределах границ физиологической нормы, не смотря на течение хронического персистирующего аутоиммунного патологического процесса. Под влиянием JIT после 5 процедур гемофи-зиотерапии отмечалась тенденция к увеличению на 39%** уровня F, который оставался повышенным и после 10 процедуры JIT, свидетельствуя об активации глюкокортикоидной активности надпочечников.

Однако особое значение для более полной оценки состояния тиреоидной и глюкокортикоидной активности, тропных функций гипоталамо-гипофизарной системы, а также функционирования механизма обратной связи, наиболее уязвимого звена эндокринной регуляции, нарушенного у большинства ревматоидных больных, имеет не столько их количественная составляющая, сколько качественная характеристика их взаимосвязей [Полушина Н.Д., 1997; Абрамов В.В.,2001]

В связи с этим был произведен корреляционный анализ между основными показателями, представляющими количественную характеристику функционирования системы в целом. Было отмечено, что после 5 процедуры гемофизиотерапии произошло значительное усиление корреляционных связей внутри нейроэндок-ринной системы, в частности появились тесные корреляционные взаимоотношения—обратные между уровнем АКТГ и Т3 (г= -057*), ТТГ и Т4 (г= -0,49*), ТТГ и АКТГ (i=4),60*), а также прямые между F и ТТГ (г=0,53*) и F и Т4 (г=0,40*). После 10 процедур корреляционные взаимоотношения внутри эндокринной системы представлены были тесной зависимостью между Т4 и Тз (r=0,60*), F и Т3 (г=0,56*), F и АКТГ (г=0,57*). Особенно важно, по нашему мнению, что после курса гемолазеротерапии у больных РА отмечалось восстановление взаимосвязи между корти-котропной функцией гипоталамуса-гипофиза и глюкокортикоидной активностью надпочечников. Проведенный нами корреляционный анализ показал, что прямой связи с результатом проводимой терапии, то есть со снижением интегрального показателя ИТ пациентов этот процесс не имел. Однако была выявлена взаимосвязь между повышенным уровнем кортизола и снижением общей воспалительной активности (г= 0,37*). Вероятно, определяющим в этом процессе была тесная сопряженность роста глюкокортикоидной активности надпочечников с активацией ан-тиоксидантной системы в виде повышения уровня церулоплазмина (г=0,81*), что наблюдалось и при BJIOK, а также иммунокорригирущим влиянием на клеточный иммунитет (г= -0,61 *) и супрессией синтеза ЦИК (г=0,51*).

Таким образом, одним из возможных механизмов реализации терапевтического действия неинвазивной гемолазеротерашш больных РА являлась активация функции нейроэндокринной системы, регуляторного механизма обратной связи, что в сочетании со стимуляцией антиоксидантной системы обеспечивало иммуно-модулирующее действие, приводя к супрессии аутоиммунного процесса и снижению активности воспалительного процесса.

Анализ неинвазивного действия НИЛИ в группах осуществлялся в зависимости от формы заболевания (суставная, висцеральная), серопринадлежности (се-ропозитивная, серонегативная-в зависимости от титра классического РФ в крови), активности процесса и наличия синовита, а также от результатов лечения и фоновой медикаментозной терапии (без медикаментов, НПВП, глюкокортикостероиды цитостатики).

В основе клинической эффективности курса неинвазивной гемолазеротерашш у больных с суставной формой РА, как в 1, так и во 2 грушах, в результате уменьшения общей воспалительной активности лежало иммуномодулирующее действие неинвазивной гемолазеротерашш. Под влиянием НИЛИ у больных 1 группы с суставной формой РА отмечалось устранение Т-клеточного иммунодефицита в результате увеличения численности общего пула Т-лимфоцитов за счет снижения содержания в венозной крови низкодифференцированных клеток, обладающих цитолитической активностью и участвующих в клеточно-опосредован-ных аутоиммунных процессах. Под воздействием НИЛИ увеличение пула Т-кле-ток происходило за счет иммунорегуляторной субпопуляции Т-хелперов, возрастающая регуляторная роль которых приводила к изменению функциональной активности клеточного звена иммунной системы больных РА.

У больных 2 группы с суставной формой заболевания прослеживалась тесная взаимосвязь аутоиммунного воспаления, сопровождающегося процессами де струкции основного вещества соединительной ткани-коллагена, и качественной I количественной характеристикой различных звеньев иммунной системы, играющих решающую роль в патогенезе ревматоидного процесса. В основе терапевтического эффекта ЛТ у больных 2 группы с суставной формой РА так же как и в 1 группе, по-нашему мнению, лежал иммуномодулирующий эффект неинвазивно{ гемолазеротерашш, заключающийся в повышении функциональной активности Т-лимфоцитов, играющих основную регуляторную роль в отношении функциональной активности В-клеток, синтезирующих аутоантитела к элементам соедини тельной ткани, которые циркулируют в крови в виде иммунных комплексов и оп ределяют иммунокомплексный характер патологического процесса. Также быш отмечена активация антиоксидантной системы больных 2 группы с суставной формой РА.

У больных 1 группы с висцеральной формой РА иммунокорригирукяцес действие НИЛИ заключалось в иммуномодулирующем эффекте — стимуляцш лимфопролиферативных процессов, продуктивной и гуморальной функции тиму са, качественной перестройке внутри иммунорегуляторных субпопуляций. Веро ятно, следствием динамики количественных характеристик ряда показателей им мунной системы явилось изменение функциональной активности ее звеньев Вследствие чего нивелировались явления вторичного иммунодефицита, дисфунк

циональные изменения, степень аутоиммуноагрессии и как результат — снижение интегрального показателя ИТ больных и выраженности системных проявлений иммунокомплексной патологии, например, анемии и т.д.

Однако наряду с благоприятной клинико-лабораторной динамикой у больных 1 группы с висцеральной формой РА напряженность различных звеньев иммунной системы и общая воспалительная активность после курса неинвазивной гемолазеротерапии находились на достаточно высоком уровне. И это не удивительно, учитывая давность заболевания, уровень происшедших изменений и продолжительность единственного курса неинвазивной гемолазеротерапии. Поэтому те незначительные неблагоприятные сдвиги, в виде стимуляции воспалительной активности, были связаны, по нашему мнению, с увеличением в крови пула 0-лимфоцитов в состав которых входят К- и №С-клетки способные при определенных условиях осуществлять антителозависимые и антителонезависимые цитолитические реакции и тем самым поддерживать течение аутоиммуноагрессии.

Механизм положительного противовоспалительного влияния неинвазивного лазерного облучения у больных РА 2 группы с внесуставными проявлениями, вероятно, носил более сложный, многоуровневый характер. По данным корреляционного анализа у пациентов отмечалась прямая зависимость интегрального показателя ИТ от снижения численности в венозной крови Т-цитотоксических /супрессоров, что позволяло думать о вероятном снижении в этой иммунорегуля-торной субпопуляции, учитывая клиническое течение РА, доли Т-клеток, инициирующих цитотоксические процессы.

О иммунокорригирующем влиянии неинвазивной гемолазеротерапии больных 2 группы свидетельствовал факт тесной обратной зависимости повышения уровня гемоглобина в крови пациентов от роста численности 0-лимфоцитов в венозной крови. По-видимому, это было связано с активацией механизма ответственного за перераспределение различных пулов лимфоцитов между интерстици-альной тканью и кровотоком и тем самым способствующего подавлению процессов тканевого воспаления. Подтверждением являлась корреляционная взаимосвязь между увеличением в кровотоке уровня 0-лимфоцитов с одной стороны и перестройкой внутри иммунорегуляторной субпопуляции Т-цитотоксических /супрессоров с другой, а также тесная взаимосвязь между возросшим уровнем в венозной крови 0-лимфоцитов и снижением числа суставов с явлениями синовита, деструкцией основного вещества соединительной ткани.

Серопринадлежность больных РА является определяющим признаком, характеризующим тип течения и характер системного аутоиммунного ревматоидного процесса, так как в зависимости от серонегативности и серопозитивности включаются разные патогенетические механизмы, лежащие в основе дисфункции иммунной системы. В связи с чем нами был проведен сравнительный анализ фактических данных в зависимости от серопринадлежности в группах больных РА.

Представленные данные детального корреляционного анализа в исследованных группах свидетельствовали о селективном, патогенетически направленном, иммуномодулирукмцем действии неинвазивной гемолазеротерапии. При этом терапевтический эффект у больных 1 и 2 групп серонегативной формой РА был во многом схож с механизмом действия БЛОК. В клинических исследованиях уста-

новлено нормализующие влияние лазерного излучения на функциональное состояние иммунной системы, причем в большей степени выявлено изменение количественных показателей, характеризующих клеточный иммунитет, таких как количество общих и активных Т-лимфоцитов, соотношение субпопуляций Т-клеток (хелперно-супрессорный коэффициент). Так, исходно сниженный уровень Т-лимфоцитов после воздействия ВЛОК повышался, наряду с сообщениями о нормализации количества В-лимфоцитов, доказана стимуляция фагоцитарной активности под воздействием НИЛИ [Бобоев А.Т.1999].

Следует отметить, что неинвазивная гемолазеротерапия серонегативной популяции больных РА существенным образом влияла на основные звенья аутоиммунного патологического процесса. В 1 группе это выражалось в виде устранения иммунодефицита, прежде всего иммунорегуляторной субпопуляции Т-хелперов, генетически детерминированная дисфункция которых определяла степень ауто-иммуноагрессии и неконтролируемый синтез аутоантител класса 1§А и а также, вероятно, активации лимфопролиферагивных процессов обеспечивая процесс дальнейшей дифференцировки менее зрелых форм лимфоцитов, в частности 0-клеток.

У больных 2 группы с серонегативной формой РА положительный клинический эффект в результате курса неинвазивного облучения крови НИЛИ, базировался на выраженном иммуномодулирующем эффекте, который заключался в активации функциональной активности Т-хелперов. Указанное иммунокорриги-рующее влияние, вероятно, было связано с приоритетной чувствительностью пулг Т-хелперов к НИЛИ инфракрасного диапазона и приводило к нивелированию иммунологического дисбаланса клеточного звена иммунитета, повышению его регу-ляторной роли и снижению явлений системного аутоиммунного воспалительногс процесса в следствие супрессии аутоантителозависимых иммунокомплексньи процессов, лежащих в основе патогенеза серонегативной формы РА.

Учитывая различия в иммунопатогенезе патологического процесса у больных РА в зависимости от определяемого в крови титра классического ревматоидного фактора ([¿»М-РФ) нами был проведен корреляционный анализ получении) клинико-лабораторных данных в результате курса неинвазивной гемолазеротера пии у больных не только серонегативной, но и серопозитивной формой заболева ния.

Следует отметить, что больные серопозитивной формой РА традиционно яв ляются более тяжелым контингентом пациентов с данной патологией, как по вы раженности и глубине дисфункциональных нарушений со стороны иммунной сис темы, а, следовательно, по степени развития системного аутоиммунного процесса так и по характерным клиническим проявлениям ревматоидного процесса, харак теризующегося более высокими интегральными показателями ИТ и ОВА патоло гического процесса.

У 1 группы больных серопозитивной формой РА энергия лазерного излуче ния реализовалась в крови на клеточном уровне, оказывая иммуномодулирующс действие в отношении основных пулов иммуноцитов и их эффекторной функции Это приводило к супрессии поликлональной активации В-лимфоцитов и нивели рованию их эффекторной функции в виде депрессии синтеза аутоантител класс;

и ревматоидного фактора, то есть процессов, лежащих в основе патогенеза се-ропозитивной формы РА.

У 2 группы больных серопозитивной формой РА под воздействием гемола-зеротерапии, в сыворотке крови отмечалась направленность к увеличению концентрация 1§М. Со стороны иммунной системы наблюдавшееся снижение относительного содержания Т-хелперов, находилось в обратной тесной зависимости от повышения относительного содержания Т-нулевых клеток (г= -0,87*), которое находилось в зависимости от повышения уровня 1дМ (г= -0,39*) в крови. Таким образом, энергия лазерного излучения оказывала неоднозначное по направленности стимулирующее действие на тимусзависимое звено иммунитета, которое, наряду с отмеченным положительным влиянием, имело и неблагоприятную направленность в виде возросшей численности, прежде всего, пула низкодифференцированных Т-нулевых лимфоцитов. Это, по-видимому, приводило к перестройке качественной характеристики регуляторной роли клеточного звена иммунной системы, выразившегося в тенденции к активации антителосинтетической функции гуморального звена иммунной системы.

Таким образом, под влиянием неинвазивной гемолазеротерапии, отдельные процессы, характеризующие дисфункцию иммунной системы у больных РА, не только не уменьшались, но имели неблагоприятную динамику. Так, во 2 группе, клиническое состояние больных и клинико-лабораторные сдвиги под воздействием неинвазивной гемолазеротерапии, позволило нам сделать предположение, что снижение терапевтической эффективности у больных серопозитивной формой РА носило доза зависимый характер.

Суставной синдром является одним из ведущих клинических признаков РА, при этом развитие синовита характеризует течение системного аутоиммунного процесса, а его динамика эффективность проводимой терапии. В связи с этим нами были проанализированы полученные данные у этой тяжёлой группы больных РА.

У 1 группы больных РА с явлениями синовита воздействие неинвазивной гемолазеротерапии приводило к устранению Т-клеточного иммунодефицита у пациентов и оказывало иммунокорригирующее влияние на функциональную активность основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, что реализовалось, с учетом снижения активности моноцитарно-фагоцитарной системы, в виде снижения активности патологического процесса и купирования острых проявлений воспаления синовиальной оболочки пораженных суставов.

У 2 группы больных РА с явлениями синовита под воздействием неинвазив-ного лазерного облучения крови, так же как и в 1 группе отмечалась положительная динамика клинической симптоматики и значительное снижение числа суставов с синовитом, но, по всей видимости, это было связанно с комплексным влиянием НИЛИ выразившимся в активации антиоксидантной системы больных и им-муномодулирующим влиянием на дисфункциональное состояние иммунной системы, которое определялось степенью аутоиммуноагрессии как на системном, так и на локальном уровне, в виде активного суставного синдрома.

Иммуномодулирующий эффект неинвазивной гемолазеротерапии 2 группы больных РА с явлениями синовита, по нашему мнению, заключался в том, что на фоне увеличения общего числа лимфоцитов за счет важнейшей иммунорегулятор-

ной субпопуляции Т-хелперов и возросшей их функциональной активности, про исходило снижение уровня синтеза аутоантител и образования циркулирующи: иммунных комплексов в результате уменьшения антителосинтетической функци B-лимфоцитов и трансформации их в плазматические клетки. Другим, не мене' важным, аспектом иммуномодулирующего эффекта НЙЛИ являлось снижение : венозной крови численности Т-цитотоксических/супрессоров и О-лимфоцитов клеток лимфоидного ряда опосредующих цитотоксические и цитолитические про цессы, которые играют одну из ведущих ролей в инициации аутоиммунного вое паления на системном и локальном, суставном уровне.

В 4 группе у серопозитивных больных РА выявленная отрицательная дина мика и тенденция к ней была связана, прежде всего, с нежелательным эффекта воздействия НИЛИ на периферические суставы с явлениями синовита. Дисперси онный анализ выявил интимный механизм этого отрицательного эффекта, кото рый, по нашему мнению, был обусловлен активацией клеток МФС. У этой же ка тегории больных был выявлен ряд неблагоприятных сдвигов в иммунной системе Это выражалось в депрессии гуморального звена иммунитета, проявившейся : снижении B-лимфоцитов венозной крови на фоне возросшего удельного содержа ния Т-цитотоксических /супрессоров. Подобные результаты были отмечены и ряде научных работ по транскутанному [Ильич-Стоянович О.,2000; Кончугов Г.В., Першин С.Б., Менинков A.A., 1997] и внутрисосудистому воздействию НШП [Иванов A.B., 1989; Бобоев А.Т.1999].

Следует отметить, что каких-либо особенностей действия ИНМИ излучени в 3 группе сравнения в зависимости от титра IgM-ревматоидного фактора, у боль ных РА выявить не удалось.

Активность воспалительного процесса во многом предопределяла клиниче ское течение заболевания и зависит от степени выраженности аутоиммунного про цесса вследствие дисфункциональных нарушений со стороны иммунной систем! больных РА. Поэтому проведенный нами сравнительный анализ динамики основ ных клинико-лабораторных данных у больных РА получавших курс гемолазеро терапии в зависимости от степени активности ревматоидного процесса позволи. раскрыть отдельные стороны механизма действия неинвазивного НИЛИ.

Положительный клинический эффект неинвазивной гемолазеротерапии ; больных с минимальной активностью воспалительного процесса в 1 и 2 группа: был связан с иммуномодулирующим влиянием НИЛИ. В 1 группе больных Р^ происходило увеличение численности Т-хелперов, что приводило к снижении дисфункциональных нарушений со стороны клеточного звена иммунной систем! больных и к супрессии синтеза антител и аутоантител класса IgG и IgA, в соста которых входят высоко аффинные аутоантитела определяющие уровень антитело зависимых цитотоксических и циголитических реакций, поддерживающих ауто иммунный воспалительный процесс. У 2 группы больных РА с I-степенью актив ности воспалительного процесса отмечался, так же как и в 1 груше, положитель ный клинический эффект, который складывался из активизации антиоксидантно] системы, снижения показателей, отражающих воспалительную активность и дест рукцию коллагена, а так же количественной перестройке внутри иммунорегуля торных Т-субпопуляций с тенденцией к уменьшению количества Т-цитотоксиче

ских/супрессоров, играющих определенную роль в инициации клеточно-опосре-дованных аутоиммунных цитотоксических процессах и супрессии эффекторной функции гуморального звена иммунитета в виде снижения уровня в крови ЦИК, опосредующих системную иммунокомплексную аутоиммуноагрессию.

Под влиянием НИЛИ у больных РА 1 и 2 группы со средней степенью воспалительной активности была отмечена положительная клиническая симптоматика, которая проявлялась в снижении общей воспалительной активности патологического процесса и приводила к снижению деградации коллагена. Наиболее ярко этот процесс отмечался у 1 группы больных РА и базировался на снижении напряженности 1уморального звена иммунной системы, в виде супрессии синтеза ау-тоантител класса

У больных РА с высокой степенью активности воспалительного процесса 1 и 2 групп, под влиянием курса неинвазивной гемолазеротерапии, благоприятная динамика клинической симптоматики и снижение интегрального показателя ИТ происходила в результате снижения воспаления, под влиянием иммунокорригирую-щего действия лазеротерапии. У 1 группы больных РА снижение численности клеток с антителозависимой цитотоксической активностью и дальнейшей их диффе-ренцировки нивелировало явления Т-кл сточного иммунодефицита преимущественно за счет наиболее зрелых высокодифференцированных форм иммунорегуля-торной субпопуляции Т-хелперов. Возросшая доминирующая роль эффекторной функции, которых, и приводила к снижению аутоиммуноагрессии и деструкции основного вещества соединительной ткани. У больных РА 2 группы с Ш-сгепенью активности воспалительного процесса в результате курса неинвазивной гемолазеротерапии, положительный клинический результат, по-видимому, являлся следствием активации функциональной активности антиоксидантной системы больных и снижении деструкции коллагена, на фоне иммунокорригирующего влияния лазеротерапии, на функциональную активность гуморального звена иммунной системы, в виде переключения синтеза высокоаффинных антител класса 1§А на менее аффинные антитела класса что, по-нашему мнению, могло способствовать снижению интенсивности системных антителозависимых аутоиммунных реакций и как следствие, течения активности воспалительного процесса.

Определенный интерес представляли больные РА 1 и 2 групп, которые получали воздействие неинвазивного лазерного облучения без фоновой медикаментозной терапии, что позволяло оценить физиотерапевтический эффект без влияния таблетированных препаратов.

Под влиянием лазеротерапии в крови больных РА 1 группы увеличивалась численность важнейшей иммунорегуляторной субпопуляции Т-супрессоров, функциональная активность которых, по-видимому, приводила к супрессии дисфункции гуморального иммунитета и уменьшению синтеза аутоантител класса IgA и 1§М, приводя к снижению антителозависимых аутоиммунных процессов деструкции основного вещества соединительной ткани, оказывая тем самым выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Анализ фактических данных у больных РА 2 группы, не получавших фоновую медикаментозную терапию показал, что в основе терапевтического действия НИЛИ, лежала активация антиоксидантной системы и выраженное десенсибилизирующее действие неинва-

зивной гемолазеротерапии , приводящее к иммунокорригирующему эффекту в виде активации продуктивной функции тимуса, устранению дисбаланса среди попу ляций иммунорегуляторных Т-лимфоцитов и супрессии эффекторной функция гуморального звена, приводящей к снижению аутоиммуноагрессии.

Ввиду отсутствия этиотропного лечения больные РА практически постояннс должны получать медикаментозные препараты симптоматические—НГ7ВП, корти-костероиды и препараты базисного ряда Большинство из этих средств наряду с противовоспалительным эффектом, обладают неселективным иммуносупрессив-ным действием. В связи с этим нами был рассмотрен вопрос сочетаемости проводимого физиотерапевтического воздействия НИЛИ и медикаментозных препаратов.

Наиболее широко распространенной медикаментозной терапией больных РЛ является симптоматическое лечение НПВП. Поэтому вопрос сочетаемости НПВП и неинвазивной гемолазеротерапии представлялся весьма актуальным.

Считается, что действие НПВП базируется на подавление активности цикло-оксигеназы как I, так и П типа и практически не оказывают прямого влияния не иммунную систему пациентов РА. Однако, в результате анализа клинико-лабора-торных данных, комплекс НПВП и курс неинвазивной гемолазеротерапии оказывал значительно более выраженное противовоспалительное действие как в 1, так к во 2 группах, благодаря отчетливому иммуномодулирующему влиянию, снижавшему явления иммунодефицита и обеспечивавшего стимулирующее влияние не клеточное звено иммунной системы больных РА. Таким образом, неинвазивна* гемолазеротерапия, проявляя модулирующее действие относительно системы иммунитета, выступала в роли синергиста действия медикаментозных препаратов этого ряда, приводя к снижению общей воспалительной активности и тяжести пациентов.

Особое внимание привлекли больные, получавшие метотрексат, цитостатии антиметаболического действия, неспецифически подавляющий активность тимус-зависимых лимфоцитов. Энергия лазерного излучения в 1 и 2 группах по данным корреляционного анализа, утшшзируясь эндовазально лимфоцитами, приводила к потенцированию иммуносупрессивного влияния цитостатиков, активируя функциональную активность пула Т-супрессоров, способных соответствующим образом влиять на функциональную активность Т-хелперов/эффекторов и антителооб-разующую функцию В-лимфоцитов, угнетая синтез аутоантител класса Следует подчеркнуть, что одновременно возрастала и продуктивная функция тимуса, в виде увеличения пула молодых нязкодифференцированных Т-ететок. Таким образом, по нашему мнению, неинвазивная гемолазеротерапия не только потенцировала действие цитостатических препаратов у пациентов РА 1 и 2 групп, но и отменяла целый ряд их побочных эффектов и, возможно, развитие тяжелых осложнений. Интересно, что аналогичная стимуляция лимфопролиферативных процессов до этого отмечалась лишь при внутрисосудистом облучении лимфоцитов крови человека светом инфракрасного лазера {Балабанова Р.М.,1997]. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о возможности неинвазивного воздействия лазерным излучением на клетки крови человека (иммунной и макрофагально-фа-

гоцитарной систем) и оказывали влияние, схожее с внутрисосудистым облучением крови.

Анализ результатов использования неинвазивной гемолазеротерапии у 1 и 2 групп больных РА, получавших глюкокортикостероиды в поддерживающих дозах, показал, что в результате воздействия происходила активация общей воспалительной активности и возрастала степень аутоиммуноагрессии. Статистический и корреляционный анализ фактических данных больных РА 1 группы подтверждал, что это явилось прямым следствием стимулирующего влияния лазерного излучения на продуктивную и эндокринную функцию тимуса. О чем свидетельствовало значительное увеличение концентрации циркулирующих в крови менее зрелых форм лимфоцитов, опосредующих антителозависимые и антителонезависимые цитолитические аутоиммунные реакции, а также низкодифференцированных форм Т-клеток, лимфокинная активность которых могла инициировать процессы альтерации и возрастание общей воспалительной активности. В результате чего, по-нашему мнению, неинвазивная гемолазеротерапия как бы имитировала «синдром отмены» выраженного неспецифического противовоспалительного и супрессивного влияния глюкокортикоидов на тимико-лимфатическую систему пациентов, лежащую в основе терапевтического эффекта препаратов этого ряда. Аналогичные результаты от проводимой неинвазивной гемолазеротерапии были получены и у больных РА 2 группы получавших ГКС. Эти пациенты как в 1, так и во 2 группе, составили группу с отрицательным результатом проведенного лечения. Подобный отрицательный эффект наблюдали и при ВЛОК [Насонов Е.Л.,1996].

Для более полного раскрытая механизма действия неинвазивной гемолазеротерапии следует обратить внимание на то, что барабанная перепонка и наружный слуховой проход имеют большую плотность иннервации основными черепными нервами, которые обеспечивают тесные связи его с внутренним ухом, стволовыми структурами головного мозга. Наличие значительного представительства симпатических волокон обусловливает тесные нейрофизиологические связи слухового прохода с шейным отделом позвоночника. Кроме того, барабанная перепонка и слуховой проход интенсивно кровоснабжаются ветвями наружной сонной артерии, которые образуют выраженные анастомозы через затылочную артерию с бассейном позвоночной артерии, а через глубокую ушную с сосудистой системой внутреннего уха. Вышеуказанные анатомо-физиологические особенности барабанной перепонки обосновывают также возможные механизмы рефлекторного действия эцдоауральной лазеротерапии [Шмидт Р., Тевса Г., 1996].

Необходимо подчеркнуть, что представленный нами механизм действия НИЛИ при шпгераурмкулярдам применении будет далеко не полным без учета того, что барабанная перепонка как часть среднего уха является константной периферической температурной высокоинервируемой областью тела человека, имеющей тесную связь с высшими центрами адаптации, а также периферическим органом иммунной системы [Агишева К.Н., Илюхин И.А.,1991].

Значимость сказанного подчеркивается полученными на основании РЭГ5 данными об увеличении объемного кровотока в бассейне позвоночных артерий у больных РА в 3 группе, а возросшая численность эозинофилов в периферической крови характеризовала повысившуюся кортикотропную активность гипоталамуса [Прокаева Т.Б.1999]. Динамики со стороны ЭЭГ6 у больных РА в исследовательских группах отмечено не было. Следует подчеркнуть, что изменений температурного градиента барабанной перепонки, определяемого с помощью аурикулярного термоскана фирмы «Braun», до и после воздействия неинвазивной гемолазеротерапии также не отмечено. Это и не удивительно в виду выше сказанного. Однако, выявленные нами гемодинамические сдвиги у больных РА, по нашему мнению, могли быть следствием включения механизмов термоадаптации, в силу влияния ННМИ.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали клиническую эффективность неинвазивной гемолазеротерапии, которая существенно отличалась от ИНМИ больных: РА и, по-видимому, это свидетельствовало о значимости когерентности в биологических эффектах присущих лазерному излучению.

НИЛ И обладало иммунокорригирующим действием, которое заключалось в иммуномодулирующем эффекте: стимуляции лимфопролиферативных процессов, продуктивной и гуморальной функции тимуса, качественной перестройке внутри иммунорегуляторных субпопуляций. Вероятно, следствием динамики количественных характеристик ряда показателей иммунной системы явилось изменение функциональной активности ее звеньев. Вследствие чего в 1, 2 и 4 группах нивелировались явления вторичного иммунодефицита, дисфункциональные изменения, степень аутоиммуноагрессии и как результат -снижался ИТ больных, степень общей воспалительной активности и выраженности системных проявлений иммунокомплексной патологии, например, анемии и т.д. Терапевтический эффект ИНМИ был не только менее значимым, чем НИЛИ, но и обладал совершенно иным механизмом действия. Стимулирующее действие ИНМИ на активность моноцитарного звена периферической крови, свидетельствовало об активирующем влиянии на МФС больных РА, а также о стимулирующем действии ИНМИ на гуморальное звено иммунной системы. По-видимому, указанные процессы определяли и неблагоприятные стороны действия курса ИНМИ в виде роста уровня сенсибилизации организма больных РА, что, вероятно, и определило довольно низкую клиническую эффективность использования ИНМИ. Таким образом, благоприятная клиническая симптоматика являлась не следствием иммуностимулирующего и иммунокорригирующего действия как при воздействии лазерного излучения, а результатом иммуносупрессивного влияния ИНМИ, прежде всего на клеточный иммунитет. Статистическая обработка полученных фактических данных позволила нам выявить наиболее общие черты механизма действия лазерной гемофизиотерапии, которые заключались в дозозависимом иммуномодулирующем эффекте на

5 Исследования проводились совместно с к.м.и, Филиной Т.Ф.

'Исследомнешг проводились совместно с к.мл. Филиной Т.Ф.

фоне активации анткоксидантной и нейроэндокринной систем, что во многом объединяет используемый метод с БЛОК.

Целесообразно отметить, что одно из самых коварных свойств лазерного об-лучения-резкая зависимость величины и даже знака эффекта от дозы облучения и функционального состояния биологического объекта, будь то ферментные системы, изолированные клетки или организм человека в целом. Позитивное, стимулирующее действие излучения проявляется, как правило, в узком интервале интен-сивностей, а затем исчезает или даже сменяется угнетающим его действием. Это справедливо рассматривается как указание на существование разных механизмов действия лазерного света [Плетнев С.Д.,1996]. Суммируя данные проведенных исследований, наибольшая клиническая эффективность была выявлена у больных РА 1 группы при энергетической освещенности 7,6 Дж/см2. 1 группа—2 груШщ=М

(р<0,001), X2 1 групп^-З грушв=20 (р<0,001), X2 1 группа—4 Ф)п,а=30 (р<0,001).

Изменения со стороны нейроэндокринной системы характеризовались стимуляцией глюкокортикоидной активности надпочечников на фоне усиления ти-рео- и кортикотропной активности гипоталамуса и гипофиза, а также восстановлением нарушенных регуляторных механизмов обратной связи. В результате проведенного нами, анализа полученных результатов была определена положительная сочетаемость неинвазивной гемолазеротерапии с НПВП и цитостатиками, в виде потенцирования их терапевтического действия. При этом отменялись их некоторые побочные эффекты. В частности нивелировалось неблагоприятное влияние цитостатиков на иммунную систему больных РА в виде их иммуносупрессивного действия на молодые формы тимоцитов. По нашему мнению, в результате детального корреляционного анализа полученных данных, неинвазивная гемолазероте-рапия не сочеталась с приемом глюкокортикостероидных препаратов, по-видимому в связи с отменной их неспецифического иммуносупрессивного влияния, что выражалось как бы в виде синдрома отмены препаратов, что ухудшало течение патологического процесса и клинического состояния больных РА.

Таким образом, в результате проведенного исследования удалось установить отдельные стороны механизма действия, клиническую эффективность, основные показания и противопоказания метода неинвазивного воздействия на клетки иммунной системы, находящиеся в кровяном русле. Представленные данные свидетельствуют о иммуномодулирующем действии НИЛИ, способного снижать активность воспалительного процесса, выраженность дисфункциональных нарушений иммунной системы, степень аутоиммуноагрессии, потенцировать действие НПВП и цитостатиков, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений. Не показан этот метод лечения больным, находящимся на таблетированной глюкокортикостероидной терапии. Однако эту особенность метода можно использовать в случае развития побочных эффектов от проводимой гормональной терапии с целью максимально быстро купирования действия препаратов и предупреждения развитие осложнений.

Таким образом, проведенные исследования показали, что метод неинвазивной гемолазеротерапии обладает всеми положительными чертами БЛОК, при этом является неинвазивным, простым и доступным методом физиотерапии в лечении больных РА.

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработана и научно обоснована новая технология неинвазивной ге молазеротерапии—системного воздействия НИЛИ инфракрасного диапазон (890нм) на иммуноциты больных РА, что позволило расширить показания дл; применения лазеротерапии при дисфункциональных нарушениях иммунно) системы.

2. Установлено, что неинвазивная гемолазеротерапия по механизму действия име ет общие черты с ВЛОК, что выражается в дозозависимом иммуномодулирую щем эффекте на фоне активации антиоксидантной и нейроэндокринной систем а клинически проявляется в снижении тяжести пациентов и уменьшении обще] воспалительной активности ревматоидного процесса.

3. Результаты исследований показали, что наибольшая клиническа: эффективность неинвазивной гемолазеротерапии была выявлена у больных Р/ 1-группы при энергии лазерного излучения "№=7,6 Дж/см2, далее пр] увеличении временной экспозиции НИЛИ при той же энергетическое освещенности клиническая эффективность снижалась.

4. Иммуномодуяярующий эффект неинвазивной гемолазеротерапии заключаете в нивелировании Т-клеточного иммунодефицита, активации функционально! активности основных пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, десенсиби лизации и супрессии эффекторной функции гуморального звена иммунитета ] виде снижения синтеза аутоантител и образования циркулирующих иммунныз комплексов независимо от клинико-иммунного полиморфизма РА.

5. Воздействие неинвазивной гемолазеротерапии характеризовалась изменениям! со стороны нейроэндокринной системы больных РА в виде стимуляции глюко кортикоидной функции надпочечников на фоне усиления тирео- и кортико тропной активности гипоталамуса и гипофиза, а так же восстановлением нару шенных регуляторных механизмов обратной связи.

6. Неинвазивная гемолазеротерапии выступает в роли синергиста симптоматиче ской медикаментозной терапии (НПВП) и потенцирует действие базисной те рапии цитостатиками алкилирующего и антиметаболического типа, нивелиру: их побочные эффекты.

7. Неинвазивная гемолазеротерапия не сочетается с приемом таблетированныэ форм глюкокортикостероидных препаратов, в виду отмены их неспецифическо го иммуносупрессивного влияния, имитируя как бы «синдром отмены», чте ухудшает течение патологического процесса и клиническое состояние больны? РА.

8. Неинвазивная гемолазеротерапия 890нм У/=7,6 Дж/см2 больных РА может ком бинироваться с транскутанной лазеротерапией на пораженные суставы с про-лиферативными изменениями.

9. Противопоказано проведение больным РА транскутанной лазеротерапии НИШ 0,89мкм на суставы при наличии синовита с экссудативным компонентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неинвазивная гемолазеротерапия, осуществляемая после обработки 96% спиртом наружного слухового прохода и барабанной перепонки путем контактного воздействия световодом на сосудистую сеть барабанной перепонки НИЛИ с длиной волны 890нм и энергией лазерного излучения 7,6Дж/см в количестве 10 ежедневных процедур, показана больным РА, быстро и медленно прогрессирующего течения, серонегативным и серопозитивным вариантом, суставной и сустав-но-висцеральной формой (васкулит, серозиты, гломерулонефрит, спленомегалия, лимфаденопатия и др.), 1-Ш степени воспалительной активности при наличии или отсутствии экссудативных проявлений патологического процесса в пораженных суставах (синовит).

Предлагаемый способ возможен как самостоятельный неинвазивный метод гемолазеротерапии, так и в комплексе с НПВП на фоне базисной терапии (соли золота, Д-пеницилламин, цитостатики алкилирующего и антиметаболического типа действия, хинолоновые препараты).

Метод не показан для использования в комплексе с постоянным перораль-ным приемом ппококортикостероидных препаратов у больных РА в виду отмены их неспецифического иммуносупрессивного действия под влиянием гемолазеротерапии, а также в случае индивидуальной непереносимости.

Следует особо отметить возможность альтернативного использования предлагаемого метода в случае необходимости быстрой нейтрализации действия глю-кокортикостероидов у больных ревматоидным артритом в связи с развитием побочных эффектов кортикостероидов, либо их передозировке.

Противопоказаниями к данному методу терапии из сопутствующих заболеваний являются анатомические особенности наружного слухового прохода, не позволяющие осуществить непосредственный физический контакт с барабанной перепонкой, перфорация барабанной перепонки, наличие серной пробки и т.п.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Интераурикулярная лазерная терапия ревматоидного артрита.//Вопр.курорт.-

1999.-№3. с.39-43 (Соавторы: Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р., Гонтарь Е.В).

2. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение 0,89мкм в терапии больных ревматоидным артритом.//Материалы международного конгресса «Лазер и здоровье-99». - г.Москва. - 8-10 декабря 1999.-с.383-384 (Соавторы: Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р.)

3. Комбинированная лазерная терапия ревматоидного артрита.//Вопр.курорт.-

2000.-№2. с.13-18 (Соавторы: Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р., Деревнина Н.А.)

4. Способ лечения больных ревматоидным артритомУ/Патент на изобретение № 2158618 от 10.11.2000 г.-12 с (Соавторы: Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р., Кончу-гова Т.В.)

Актуальность проблемы.

Социальная значимость ревматических болезней во многом определяв гея инвали-дизирующим воздействием на поражаемого индивидуума. Снижение, а затем и потеря не только возможности трудиться, но и выполнять обычные бытовые обязанности, ставят сложные проблемы не только перед страдающим хроническим прогрессирующим заболеванием пациентом, но и перед его семьей и обществом в целом [130,158,171]. Интенсивность возрастания потока ревматологических больных усиливается -за 1995—1997г. она составила 9.4% против 6,4% период 1992-1994г. [170]. Среди жителей России за пять лет (1993-1997) отмечен рост числа больных ревматическими заболеваниями на 6%. Возрастает доля ревматических болезней в общей структуре первичной инвалидизации населения от всех причин -6,55% в 1993г, 6,75% в 1997г. [171]. По материалам специализированных ревматологических ВТЭК г. Москвы у четверти больных причиной инвалидности является ревматоидный артрит (РА) [172]. Показатель распространенности РА в 1997г. составил 2,7 на 1000 населения [170].

При РА, в результате патологического процесса, развиваются деструктивные изменения суставов, которые приводят к инвалидизации лиц в еще трудоспособном возрасте [171]. Инвалидность наступает через 3-5 лет от начала болезни и приблизительно 33% больных РА вынуждены оставлять работу [158]. В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет [130].

В настоящее время достигнуты определенные успехи в терапии РА. Однако, ввиду отсутствия этиотропного лечения, из-за неясности этиологического фактора, приводящего к РА, который носит постоянно прогрессирующий характер, последнее время акцент делается на разработку новых методов, селективно влияющих на отдельные звенья иммунопа-тогенеза ревматоидного процесса. На основе этих методов разрабатываются комплексные программы лечения и реабилитации больных РА, с учетом избирательного действия каждого патогенетически направленного терапевтического фактора. Это во многом повышает эффективность проводимой терапии и реабилитации больных РА.

На основании ранее проведенных научных исследований выявлено, что из физических факторов подобным селективным действием обладает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного и инфракрасного диапазонов.

Место НИЛИ в клинике внутренних болезней и в ревматологии, в частности, еще окончательно не установлено. Наиболее впечатляющие результаты получены при внутривенном облучении крови (ВЛОК)—анальгетическое и противовоспалительное действие, улучшение гемодинамики и гипокоагуляционный сдвиг в свертывающем звене гемостаза, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, активация антиоксидантной системы и повышение устойчивости мембран к продуктам перекисного окисления липи-дов, усиление реакций клеточного и гуморального звена иммунитета, интенсификация окислительно-восстановительных процессов и т.д [Ohshuro Т., 1988].

Тропность НИЛИ при ВЛОК к лимфоидным клеткам используется для достижения иммуномодулирующего эффекта при дисфункциональных нарушениях иммунитета и аутоиммунной патологии [Freas. Wet all., 1990, Karu Т., 1992].

При РА эффект НИЛИ во многом схож с препаратами базисной терапии. [Basford J R.,1990], Однако инвазивный характер воздействия является основой ряда побочных эффектов ВЛОК и фактором, ограничивающим более широкое использование НИЛИ [Зверева К. В., Грунина Е. А., 1996]. Поэтому остается актуальным поиск новых неинвазивных методик лазеротерапии (ЛТ) больных РА, обладающих достоинствами ВЛОК и лишенных присущих ему негативных сторон.

Наибольшим терапевтическим эффектом обладает лазерное излучение красной и инфракрасной части оптического спектра электромагнитных волн (0.63-1.30 мкм). Однако разрешение МЗ РФ для ВЛОК имеется только на длину волны 0,63 мкм. В силу этого широко распространенные в настоящее время полупроводниковые лазеры с диапазоном 890нм используются в ревматологии в основном для транскутанного воздействия. Основой метода является триггерный нейрорефлекторный кожно-висцеральный механизм ЛТ, результат которой определяется локализацией воздействия и в настоящее время не поддается сколько-нибудь объективному анализу в силу неоднородности получаемых результатов и их трактовки.

Как известно, основной особенностью лазерного излучения в ближнем инфракрасном диапазоне является сильное светорассеяние (70-80%), поскольку поглощение излучения в так называемом терапевтическом окне прозрачности—0,6-1,3мкм незначительно [Н. Д. Гладкова и др., 1997] и осуществляется в зависимости от диапазона и биологических особенностей тканей на глубине в пределах 15мм [Самосюк И.З., Таранов В.В. Рязанов А.П.,1998]. При этом проникновение, без изменения основных физических характеристик (когерентности, поляризованности), и поглощение энергии лазерного излучения с длиной волны 890нм осуществляется в биологических тканях на пгубине до 1,5-2,0 мм [Н. Д. Гладкова и др.,1997]. Благодаря этому, одним из альтернативных неинвазивных методов воздействия энергией лазерного излучения на форменные элементы крови и иммуноком-петентные клетки, в частности, лет явиться интераурикулярная ЛТ с использованием инфракрасного диапазона 890нм- юздействие на артерио-венулярную сосудистую сеть барабанной перепонки.

В основе метода лежит воздействие НИЛИ на барабанную перепонку—тонкое (около 1 мм), доступное перепончатое образование, с развитой сосудистой сетью, о степени выраженности которой, свидетельствует постоянная температура барабанной перепонки, составляющая 37,2±0,1°С, что соответствует температуре ствола головного мозга, сердца и других висцеральных органов [Горизонтов П.Д.,1976, Kim Н.,1998]. Как и при БЛОК, вклад таких показателей, как масса тела и объем облученной крови для достижения биологического эффекта является малосущественным, так как эффекты генерализации изменений структуры жидкости не зависят от объемов облучаемой крови, что справедливо и для изменения функциональной активности клеток иммунной системы, функционирующих по принципу «всё или ничего».

В результате, анатомо-физиологические особенности барабанной перепонки и биофизические характеристики лазерного излучения с длинной волны 890нм предоставляют возможность неинвазнвно производить облучение крови у больных РА, являясь новой методикой гемофизиотерапии.

Таким образом, представляется возможность разработать физиотерапевтический метод воздействия на различные нарушения функций иммунной системы у больных с системным аутоиммунным процессом, что позволит в дальнейшем использовать его для формирования эффективных лечебных комплексов, а так же программ реабилитации больных РА.

Цель исследования.

Научное обоснование клинического применения новой технологии гемофизиотера-пии — метода неинвазивного облучения крови больных ревматоидным артритом посредством воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона на сосудистую сеть барабанной перепонки и раскрытие механизмов его системного иммунокорригирующего влияния на дисфункциональные нарушения иммунной системы. Задачи исследования:

1. Изучить терапевтическое действие неинвазивного лазерного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона у больных РА в зависимости от клинико-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса.

2. Выявить терапевтические эффекты НИЛИ инфракрасного диапазона в сравнительном аспекте с ИНМИ и в зависимости от локализации воздействия у больных РА.

3. Изучить клинические и иммуномодулирующие эффекты НИЛИ в зависимости от энергии лазерного излучения.

4. Определить показания и противопоказания для неинвазивного облучения крови, а так же сочетаемость с медикаментозной терапией больных РА.

Научная новизна.

Результатами проведенных исследований обосновано применение нового метода гемолазеротерапии—-неинвазивного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона (890нм) по механизму действия и клинической эффективностью схожего с ВЛОК, но лишенного его недостатков.

В результате проведенного научного исследования в сравнительном аспекте с неко-~°1рентным монохроматическим инфракрасным излучением (890нм) удалось установить преимущества НИЛИ (890нм), отдельные стороны механизма действия неинвазивной гемолазеротерапии, дозозависимые от временной экспозиции, клинико-иммунного полиморфизма РА, фоновой медикаментозной терапии, а также клиническую эффективность, основные показания и противопоказания для гемолазеротерапии.

На основании полученных фактических научных данных, а также результатов статистического дисперсионного и корреляционного анализа установлено, что наибольшей клинической эффективностью обладает неинвазивная гемолазеротерапия интенсивностью 2Вт в импульсе, частотой 3000Гц с экспозицией 6 мин, в основе терапевтической эффективности которой лежит выраженное иммуномодулирующее действие НИЛИ с длиной волны 890нм, заключающееся в устранении Т-клеточного иммунодефицита, усилении функциональной активности основных пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижении уровня общей сенсибилизации и степени аутоиммуноагрессии. Указанные процессы происходят на фоне активации антиоксидантной системы, глюкокортикоидной активности надпочечников и восстановления регуляторного механизма обратной связи гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем.

Курсовое воздействие неинвазивной гемолазеротерапии способно понижать общую воспалительную активность патологического процесса, приводя к снижению индекса тяжести больных РА, активность воспалительного процесса, потенцировать действие НПВП и цитостатиков, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений. Не показан этот метод лечения больным РА, находящимся на пероральной глюкокортикостероидной терапии. Однако эту особенность метода можно использовать в случае развития побочных эффектов от пповодимой гормональной терапии с целью максимально быстро купировать действие кортикостероидных препаратов и предупредить развитие осложнений.

Изучение комбинации неинвазивной гемолазеротерапии с транскутанным применением НИЛИ тех же параметров позволило установить потенцирующее антиалгическое действие локального использования ЛТ на фоне системного патогенетически направленного иммунокорригирующего влияния энергии лазерного излучения. Дисперсионный анализ полученных результатов, проведенный в зависимости от клинико-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса, позволил установить противопоказанность транскутайной JIT при явлениях острого синовита, локального проявления системного аутоиммунного процесса при РА.

Новизна разработанной новой технологии восстановительной медицины подтверждена Патентом на изобретение РФ.

Практическая значимость.

Для практической физиотерапии предложена новая технология неинвазивной гемо-лазеротерапии, позволяющая с патогенетической направленностью на системном уровне оказывать иммунокорригирующее действие на течение аутоиммунного ревматоидного процесса, снижать индекс тяжести пациентов и общую воспалительную активность, потенцировать действие симптоматических и базисных медикаментозных препаратов отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений, повышая тем самым качество жизни тяжелого контингента больных РА.

Определены показания и противопоказания для неинвазивной гемолазеротерапии. Разработанная новая технология использования энергии лазерного излучения существенно расширяет возможности восстановительной медицины.

Апробация работы и публикации.

Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены: на международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Физиотерапевтические технологии восстановительной медицины». Мальта, Куавра.-26-30 марта 1999, на международном конгрессе «Лазер и здоровье - 99» Москва. - 8-10 декабря 1999, на 1П Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»,- 22-28 апреля 2000г.-Анталия, на П Международном конгрессе по курортологии, Москва 19-20 декабря 2000 г.

Материалы по теме диссертации отражены: в методическом пособии «Методы медицинской реабилитации физическими факторами больных ревматоидным артритом» Москва 2000г., в пособии для врачей «Восстановительная терапия больных ревматоидным артритом», Москва 2001г. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в научных журналах, получен Патент на изобретение №2158618 от 10.11.2000г.

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработана и научно обоснована новая технология неинвазивной гемолазеротерапии—системного воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона (890нм) на иммуноциты больных РА, что позволило расширить показания для применения лазеротерапии при дисфункциональных нарушениях иммунной системы.

2. Установлено, что неинвазивная гемолазеротерапия по механизму действия имеет общие черты с ВЛОК, что выражается в дозозависимом иммуномодулирующем эффекте на фоне активации антиоксидантной и нейроэндокринной систем, а клинически проявляется в снижении тяжести пациентов и уменьшении общей воспалительной активности ревматоидного процесса.

3. Результаты исследований показали, что наибольшая клиническая эффективность неинвазивной гемолазеротерапии была выявлена у больных РА I-группы при энергии лазерного излучения W=7,6 Дж/см2, далее при увеличении временной экспозиции НИЛИ при той же энергетической освещенности клиническая эффективность снижалась.

4. Иммуномодулирующий эффект неинвазивной гемолазеротерапии заключается в нивелировании Т-клеточного иммунодефицита, активации функциональной активности основных пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, десенсибилизации и супрессии эффекторной функции гуморального звена иммунитета в виде снижения синтеза аутоантител и образования циркулирующих иммунных комплексов независимо от клинико-иммунного полиморфизма РА.

5. Воздействие неинвазивной гемолазеротерапии характеризовалась изменениями со стороны нейроэндокринной системы больных РА в виде стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников на фоне усиления ти-рео- и кортикотропной активности гипоталамуса и гипофиза, а так же восстановлением нарушенных регуляторных механизмов обратной связи.

6. Неинвазивная гемолазеротерапии выступает в роли синергиста симптоматической медикаментозной терапии (НПВП) и потенцирует действие базисной терапии цитостатиками алкилирующего и антиметаболического типа, нивелируя их побочные эффекты.

7. Неинвазивная гемолазеротерапия не сочетается с приемом таблетирован-ных форм глюкокортикостероидных препаратов, в виду отмены их неспецифического иммуносупрессивного влияния, имитируя как бы «синдром отмены», что ухудшает течение патологического процесса и клиническое состояние больных РА.

8. Неинвазивная гемолазеротерапия 890нм W=7,6 Дж/см2 больных РА может комбинироваться с транскутанной лазеротерапией на пораженные суставы с пролиферативными изменениями.

9. Противопоказано проведение больным РА транскутанной лазеротерапии НИЛИ 0,89мкм на суставы при наличии синовита с экссудативным компонентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неинвазивная гемолазеротерапия, осуществляемая после обработки 96% спиртом наружного слухового прохода и барабанной перепонки путем контактного воздействия световодом на сосудистую сеть барабанной перепонки НИЛИ с длиной волны 890нм и энергией лазерного излучения 7,6Дж/см в количестве 10 ежедневных процедур, показана больным ревматоидным артритом, медленно прогрессирующего течения, серонегативным и серопозитивным вариантом, суставной и суставно-висцеральной формой (васкулит, серозиты, гломерулонеф-рит, спленомегалия, лимфаденопатия и др.), I—III степени воспалительной активности при наличии или отсутствии экссудативных проявлений патологического процесса в пораженных суставах (синовит).

Предлагаемый метод возможен как монотерапия у больных РА, так и в комплексе с нестероидными противовоспалительными препаратами на фоне базисной терапии (соли золота, Д-пеницилламин, цитостатики алкилирующего и антиметаболического типа действия, хинолоновые препараты).

Метод не показан для использования в комплексе с постоянным перораль-ным приемом глюкокортикостероидных препаратов у больных ревматоидным артритом в виду отмены их неспецифического иммуносупрессивного действия под влиянием гемолазеротерапии, а также в случае индивидуальной непереносимости.

В случае необходимости возможно использовать предлагаемый метод для быстрой нейтрализации действия глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом в связи с развитием побочных эффектов кортикостероидов, либо их передозировкой.

Противопоказаниями к данному методу терапии из сопутствующих заболеваний являются анатомические особенности наружного слухового прохода, не позволяющие осуществить непосредственный физический контакт с барабанной перепонкой, перфорация барабанной перепонки, наличие серной пробки и т.п.

П «г-™