Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Неинвазивная фармакологическая диагностика сопутствующей ИБС у больных, оперируемых на нисходящей аорте и ее ветвях

[П

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЛЕВИН Василий Юрьевич

УДК: 616.132-089-06:616.127-005.4-07

НЕИНВАЗИВНАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРУЕМЫХ НА НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЕ И ЕЕ ВЕТВЯХ

(14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой х рургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. СПИРИД0Н01 доктор медицинских наук, профессор Г. А. МАЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. С. КРОТОВСКШ доктор медицинских наук Ю. В. БЕЛОВ

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практич» ской ценности работы, — Второй Московский ордена Ленин медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится » 199/ г. в

часов на заседании специализированного ученого совет Д 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирурги им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленински проспект, д. 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсти тута сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулев, АМН СССР.

Автореферат разослан « I( » очсу^Г5? 199^ г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. МИЛАЕВ^

'.Г'?"" : ОНЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•'тД'3/ä Актуальность чека. Учитывая 'высокую смертность от инфарк-ортЗГ-.; :

та< миокарда у больных поело реконструктивных сосудистых операций (Бураковскпй В.И., 1987, 1989; Спиридонов A.A., 1990; Enalx С.L., 1979; Crawford E.S., 1981; Hertzer N.R., Т982; Ьаагтап G.J., 1988), а также возможность асиштомного течения коронарной болезни (Arous E.g., 1984; Kertzer U.R., 1984; Chierhla S.L., 1987; Droste е., 1987; Ostein S.E., 1988; lb Cenn к.Ь., 1989), возникает необходимость выявления сопут- . ствуюцей ишемической болезни сердца (ИБС) в предоперационном периоде.

В диагностике ИБС фармакологические пробы как неинвазав-ные методы исследования особенно ценны у больных с артериальной патологией, которые не способны выполнять адекватную физическую нагрузку, у пациентов с ортопедическими дефектами после операций на нижних конечностях к у лиц с симптоматической артериальной гипертензией. Наиболее информативной в диагностике ИБС из медикаментозных проб является тест с дипиридамолом, предложенный Tauohert il. В I97S году.

С внедрением в клиническую практику радиояуклидных методов исследований логическим развитием диагностических возможностей явилось применение дипирндамоловой пробы в сочетании с перфузионной сцинтиграфкей миокарда TI-20I (Aibro P.S., 1978; Gould K.i>., 1978).. Это исследование стали применять как метод отбора больных на селективную коронарографгао и для определения . кардиального риска у пациентов с артериальной патологией (Boucher С.А., 1985; Brevister D.S., 1985; Cutler В.s., I9S7; Xevinson J.H., 1988).

Первые клинические исследования по сочетанной патологии коронарных и магистральных артерий в СССР начаты с 1983 г. в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР. Данная работа является фрагментом целевой комплексной программы по диагностике и хирургическому лечению больных с сочетанными атвросклеротическши поражениями аорты, ее ветвей и коронарных артерий.

К началу выполнения диссертационной работы не реиен целый ряд вопросов, касающихся показаний к применению самостоятельной дипирадамоловой пробы и сцинтиграфии шокарда в сочетании с фармакологическим тестом у пациентов, оперируемых на нисходящей аорте и ее ветвях, а также не изучена информативность этих методов исследований у данного контингента больных.

Цель исследования. Определить диагностическое значение и возможности дапиридамоловой проба и перфузионной сцинтиграфии 'миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой у больных с артериальной патологией для выявления сопутствующей ивомаческой болезни сердца и прогноза развития послеоперационных кардааль-ннх осложнений в зависимости от результатов неинвазлвных методов исследований.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую значимость дапиридамоловой пробы у больных с артериальной патологией.

2. Установить диагностическую значимость перфузионной сцинтиграфии миокарда Т1-201 в сочетании с дапиридамоловой пробой для выявления различных форм шемической болезни сердца.

3. Сравнить результаты дапиридамоловой пробы и сцинтиграфии' миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой с данными коронарографии у больных с артериальной патологией.

4. Сопоставить результаты дипиридамоловой пробы и перфу-зионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с дипиридамоловой пробой с послеоперационными кардаальными осложнения?® у больных с артериальной патологией.

Научная новизна. Впервые в отечественной медицине использованы дипиридамоловая пройа и перфузионная сцингиграфия миокарда Т1-201 в сочетаний с дипиридщюловой пробой в диапшсти-ке сопутствующей шпемическоп болезни сердца у больных, оперируемых на нисходящей аорте и ее ветвях.

На основании полученных результатов неинвазивних фармакологических методов исследований разработан скрининг обследования больных с артериальной патологией, позволяющий улучшить диагностику сопутствующей ИБС и осуществить обоснованный отбор пациентов на селект;иную коронарографию.

Впервые в отечественной практике показано, что результаты неинвазивннх фармакологических методов исследований сердца позволяют оценить возможность послеоперационных лардиальннх осложнений у больных, оперируемых на нисходящей аортэ л ее ветвях.

Практическая ценность работы. Полученные.данные позволяют предкотать широкой сети акгиохирургов диагностический алгоритм для выявления сопутствующей ИБС у больных с артериальной патологией. Применение дирирвдамоловой пробы не требует слоотой методики и громоздкой аппаратуры.

В работе обоснована необходимость применения неинвазивннх современных методов исследований сердца, на основе которых ставятся показания к селективной коронарографил при асимптомном течении ишемической болэзни сердца.

Предлагаемый комплекс обследования позволит врачам-акгио-логам более дифференцированно подходить к отбору больных на

реконструктивную сосудистую операцию с учетом всех показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят пра-мененкв в отделении хирургии заболеваний шгистральнья сосудов, в лабораториях функциональной диагностики и радаонуклвдных методов исследований КССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

■ Апробашм работы. Основныо положения диссертации доложены и обсувдены на Всесоюзной антологической конференции (Ростов-на-Дону, 1989); на межотделенческой научной конференции ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР (06.09.90).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Работа^состоит из введения, четырехглав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов,, 'указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы содержит 73 отечественные и 151 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Для выполнения поставленных задач был обследован 191 больной с артериальной патологией с 1987 по 1990 гг. неинвазивными фармакологическими методами исследований в отделении хирургии заболеваний магистральных сосудов ИССХ ем. А.Н.Бакулева АМН СССР. Из всех обследованных больных 151 произведена операция на нисходящей аорте и ее ветвях. Средний возраст больных составил 51,3*0,62 лет. Среди обследованных пациентов подавляющее большинство составляли мужчины - 177 (92,758), женщин было 14 (7,5$).

125 больным проведена дипиридамоловая проба и 6S пациентам выполнена мщнтпграфия миокарда TI-20I в сочетании с дапи-ридамоловой пробой. Из 191 больного у 57 (29,8%) диагностирована симптоматическая артериальная гнпертензия. Средние цифры артериального давления составили - систолическое 178^6,9 мм рт.ст. и диастолическое - 104^4,I мм рт.ст. Кроме того, обследовано 32 (16,8$) больных с синдромом Лериша, 20 (10,5%) больных с окклюзией брюшной аорты, 27 (14,2%) пациентов иг,шли аневризму аортн, различающуюся по морфологии и локализации. У 9 (.4,7%) больных выявлены изменения в бедренно-подколенном сешенте. 46 (24,1?) больных имели множественное порат.ение сосудистых бассейнов с вовлечением в атеросклёротический процесс сошшх, почечных и периферических магистральных артерий нижних конечностей.

При поступлении больных обращали внимание на наличие сопутствующей ИБС. Болевой синдром в грудной клетке, непосредственно связанный с физической Haipy-зкой, быстро и полностью купировавшийся, нитроглицерином, расценивался нами как типичная стенокардия и был выявлен у 67 (35,1$) больных. У остальных 124 (64,9$) больных симптомы ИБС отсутствовали и на ЭКГ в покое не выявлено нарушений коронарного кровообращения.

Методы исследования. Всем больным с артериальной патологией регистрировали ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях. В последующем проводили дополнительные инструментальные методы исследования. Медикаментозная проба с дипиридамолом выполнена 125 больным. Дипирвдамол из расчета 0,75 мг/кг в растворе хлорида натрия 20 мл вводили в периферическую 'вену верхней конечности в течение 4 минут. При проведения' пробы измеряли артериальное давление и регистрировали ЭКГ в 12 отведениях на

аппарате "Мингограф-34" фирмы "Элема" (Швеция) с постоянным осциллоскопическим контролем.

Полояительным результатом дипирадамоловой цробы считали -возникновение приступа стенокардии, появление ишемических изменений и нарушений ритма на ЭКГ. Возникновение побочных явлений на даппридамол в виде тошнотц, головной боли, гиперемии' лица не считали значимыми. Для снятия кардаальных симптомов и выраженного побочного действия внутривенно вводили антагонист • дипирадамола - эуфиллкн 125,0 мг.

Велоэргометрическтю пробу проводили по принятой методике в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР. ЭКГ записывали на шестика-нальном аппарате "Hiena АВ" фирмы . "Sienens". Толерантность к 'физической нагрузке определяли методом дозированной физической нагрузки на аппарате "Эргомат" фарш "Sleeens". Основным кри-■ терием для прекращения нагрузки считали - одашку, более 35 дыханий в минуту, резкое повышение артериального давления до 80$ от исходного, появление признаков нарушения проводимости и ухудшение коронарного кровоснабжения.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате "Эхокардаовизор - 01 и 03" и "Марк-5" (Голландия). Эти эхо-кардиографы применяли для исключения клапанной патологии, определения размеров полостей сердца и характеристики фрагментарной деятельности левого желудочка с определением его фракции выброса.

Сшштиграйия миокарда в сочетании с дишгоидамоловой пробой выполнена 66 больным с артериальной патологией. После инфузии дапиридамола из расчета 0,56 мг/кг, через две минуты внутривенно вводили TI-20I в дозе 2 мКи (74 мБк) (производство фирмы "Byck-Melllncrodt", Голландия).

ЭКГ регистрировали на тестиканальном электрокардиографе "6 -nek 401" (ГДР). Через 5-7 минут после введения радиофармпрепарата (РФП) проводили исследование на гамме-камере "Ohio Nuclear Е 4-I0S" (США) при настройке на фотошнс излучения 60-80 кэВ. Для исследования использовался универсальный коллиматор.

Запись и обработка получаемой информации производились с помощью компьютера 1ES-560 "Technicare" (США). Сдалиграфиче-ское исследование проводили в передней прямой, левой передней косой и левой боковой проекциях. В каждой позиции набиралось 400000 импульсов на все поле видения детектора гамма-камеры на . матрицу компьютера 128 х 128. Повторные сцинтиграшы регистрировали в тех же проекциях не ранее 3 часов. Количественную оценку сцинтиграмм проводили по программе, разработанной в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР профессором Маловым Г.А. и Обловацкой О.Г. (1987). Данная программа автоматически вычисляла величину снижения накопления TI-20I в зонах интереса по отношению к уровню накопления РФП в областях с максимальной активностью.

Селективную коронарограЗдш и левую вентшкулограДяю выполняли по методике, sones или Judklns-Anplats, , используя прямую передне-правую и левую косую проекции, на автографических установках фирмы "Siemens" или "Phillips". При оценке поражения коронарных артерий мы придерживались классификации, разработанной в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР профессором Нетро- . сяном Ю.С. и Зингерманом Л.С. (1974).

При выборе хирургической тактики у больных с артериальной патологией, имеющих поражения коронарных артерий, применяли классификацию, разработанную в Кливлендской клинике (1984).

Статистическая обработка полученных результатов проведена

с использованием статистических программ "Микростат" на ПЭВМ ШЛ-РС И ЫСБ-560 "ТесЬп1сага".

Диагностические возможности применения дипиридамоловой пробы у больных с артериальной патологией. 125 больным с различной артериальной патологией проведена дигшридамоловая проба. Предварительно, по данным анамнеза и ЭКГ в покое, пациенты были разделены на 3 категории. I категория - отсутствие в анамнезе ИБС и на ЭКГ в покое ишемических изменений не выявлено -17 больных (13,6$). 2 категория - больные, перенесшие инфаркт миокарда, приступы стенокардии отсутствуют. На ЭКГ в покое определяются неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, а также рубцовые изменения миокарда, но недостаточности коронарного кровообращения не обнаружено - 59 •(47,2%) больных. 3 категория - у 49 (39,2$) больных выявлена ишемия миокарда на ЭКГ в покое, данные анамнеза не имели значения.

Положительный результат при проведении дипиридамоловой пробы выявлен у 50 (40$) больных, у остальных 75 (60$) тест оказался отрицательным (табл. I).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУБДЕНИЕ

Таблица I

Результаты дипиридамоловой пробы у 125 больных в зависимости от их принадлежности к категории

Дапиридамоловая проба

Показатели

отрицательная

положительная

абс! | %

аде. ;

%

I"категория 2 категория • 3 категория Всего:

17 13,6

45 36,0

13 10,4

75 60

О 14 36 50

11,2 28,8 40

О

При положительной дипиридамоловой пробе типичный приступ стенокардии развился у 15 (30$) больных, а ишемические изменения на ЭКГ, без субъективных жалоб - у 31 (62$). У 4 (8%) пациентов зафиксированы нарушения ритма.

Во время дипиридамоловой пробы учащался пульс. По сравнению с исходным, пик максимальной частоты сердечных сокращений отмечался на 5 минуте (р< 0,05). Учитывая, что у 61 больного диагностирована симптоматическая артериальная гипэртензия, произведено раздельное сравнение изменений артериального давления (АД). При этом у больных с гипертензией АД снижалось на 2 минуте, по сравнению с пациентами, тлеющими нормальные цифры АД, которое уменьшалось после 4 минуты. Изменения были статистически достоверны (р < 0,001).

В предоперационном периоде 20 пациентам дополнительно произведена велоэргометрическая проба. Полученные данные были сравнены с результатами дипиридамолового теста и селективной коронарографид. Проба с физической нагрузкой не доведена до конца из-за болей в нижних конечностях у 7 человек, из них 6 больных с синдромом Лериша и I с аневризмой брюшной аорты. Кроме того, у 6 пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента боли в нижних конечностях отмечались одновременно с появлением ишемических изменений на ЭКГ. Порог толерантности у этих больных не превышал 300 к1)л/мин. Чувствительность велоэргомотра-ческой пробы составила 76,9$. .

В отличие от велоэргометрии дипиридамоловый тест-во всех случаях доведен до диагностических критериев и для 20 больных чувствительность метода составила 78,9$. Во время дипиридамоловой пробы количество приступов стенокардии превышало в 2 раза по сравнению с нагрузочным тестом. Процент преходящей ишемии с

отсутствием ангинозных болей был примерно одинаков при выполнении обеих методик.

Из 125 больных 54 произведена селективная коронарография. Процент ложноотрицательных результатов составил наибольшее количество у больных с поражением 2 и 3 'коронарных артерий, не исключено, что в этом случае синдром обкрадывания коронарного русла не проявлялся. Чувствительность дипиридамоловой пробы для 54 больных составила 71,1$, а специфичность - 77,8$. Информативность по отрицательному результату составила 35$, информативность при положительном результате соответственно - 94,1$.

Таким образом, применение дапиридамолового теста считаем оправданным у больных с артериальной патологией, позволяя выявить наличие сопутствующей ИБС и определить показания к селективной коронарографии. Проба с дшшридашлом особенно ценна у пациентов, не способных к выполнению адекватной физической нагрузки, и когда невозможно применение других неинвазивных диагностических методов, тлеющих большую информативность, такие как сцинтиграфия миокарда и двухмерная эхокардиографля в сочетании с фармакологическим тестом.

Сцинтиграфия миокарда Т1-201 в сочетании с дишгоидамоло-рой пробой произведена 66 больным с артериальной патологией и 10 здоровым лицам контрольной группы.

При сравнении сцинтиграфических данных контрольной группы у 26 пациентов отмечались различия по всем показателям перфузии, включая миокард/фон (М/Ф), индекс накопления таллия (ИНТ) и процент вымывания РФП (р< 0,01). На основании полученных результатов у 26 больных была диагностирована сопутствующая ИБС (табл.2).

- 18 больных с артериальной патологией имели перфузию миокарда, соответствующую лицам контрольной группы (р>0,05). Сопут-

ствущая ИБС у этих пациентов методом сщштиграфш миокарда в сочетании с дипиридамоловой пробой не выявлена (табл. 3).

Таблица 2

Сравнение показателей сцинтигргфщ миокарда в сочетании с дипиридаг.юловоЯ пробой у больных с сопутствующей ИБС , и у лиц контрольной 1РУШЗЫ

Показатели ¡Контгюльнач ; группа, а= 10 Больные с ИБС п= 26 II значение

М/Ф 2,53^0,27 2,07*0,10 р< 0,01

ИНТ 81,85*7,09 64,44-5,25 р< 0,01

% вымывания -23,66*7,77 -11,09^4,15 р< 0,01

Таблица 3

Сравнение показателей сцизтиграфш миокарда в сочетании с дипиридамоловой пробой у больных без сопутствующей ИБС и у лиц контрольной группы

Показатели |Контрольная ¡группа, п = Ю | Больные без \ ИБС, п = 18 р значение

М/Ф 2,53^0,27 - 2,36*0,10 р> 0,05

ИНТ 81,85*7,09 76,84^5,20 р> 0,05

% вымывания -23,66-7,77 -22,82—3,41 р> 0,05

У остальных 22 больных получена статистическая достоверность только по величине процента вымывания РФП (р<0,01), сос-' тавив -11,73*3,07 (табл. 4). Это значение не отличалось от величины процента вымывания у больных с подтвержденной ИБС (р>0,05). Таким образом у 22 болыщх диагностирована сопутствующая асимптомная ИБС, когда поражение венечных артерий было незначительным, а показатели перфузии отличались только по

Таблица 4

Сравнение показателей сцинтиграфил миокарда в сочетании с дигшридамоловой пробой у больных с сопутствующей асимптомной ИБС и у лиц контрольной группы

! Показатели i Г" — " --------' i Контрольная 1 группа, п= ю : | Больные с асймптом- ! | ной ИБС, п = 22 ; Р значение

М/Ф 2,53*0,27 2,45*0,30 р > 0,05

ИНТ 81,85*7,09 82,18*8,10 р > 0,05

% вымывания -23,66*7,77 -11,73*3,07 р<0,01

величине процента вымывания РФП от контрольной группы.

Мы учитывали не только величины М/Ф, ИНТ и процент вымывания, но и наличие преходящих и постоянных дафектов перфузии. Снижение накопления TI-20I в каком-либо сегменте миокарда на 30% по соотношению к другому перфузируемому участку оценивали как очаги или дефекты перфузии. Наличие устойчивых или постоянных дефектов перфузии соответствовало рубцовым изменениям миокарда. В тех случаях, когда дефекты включения TI-20I исчезали, заполняясь на повторных сцинтиграммах, - это было оценено как наличие обратимых, преходящих очагов перфузии, что указывало на ишемию миокарда.

В ipynne больных, имеющих сопутствующую асимптомную ИБС, количество постоянных дефектов перфузии занимаю 6 (2%) сегментов и статистически не отличались от группы контроля (р:>0,05). Обратимые дефекты перфузии занимали 118 (36$) сегментов и по ним получена статистическая разница при сравнении с контрольной группой и больными без ИБС (рС 0,001) (табл. 5).

- Больные с выраженной клиникой сопутствующей ИБС имели максимальное количество постоянных дефектов перфузии - 88 (23%)

и обратимых - 133 (34$). Различия были статистически достоверны (р< 0,001) от контрольной группы (т;,бл. 5).

Таблица 5

Результаты перераспределения РФП у 10 лиц контрольной группы и 66 больных с артериальной патологией

Показатели неравномерного , п = 10 перераспределения; сеш=150

■Контроль | Без ИБС

i Асшпт.ИБС ; ИБС п = 18 а = 22 j п = 26 сегм=270 f сегм=330 ; сепд=390

Наличие постоянных дефектов перфузии

О Ш 3 (1$) р> 0,05—'

6 (2$)

88 (225?)

-р> 0,05

J

-р< 0,001-

Наличие обратимых 3 (2%) 9 (3$) 118 (36Jg) 133 ( 34$) дефектов перфузии и_р > 0>05—« <-р> 0,05-1

1-р< 0,001-1

Селективная коронарография выполнена 6 больным без сопутствующей ИБС, 19 пациентам с выраженной клиникой стенокардии и 13 больным с аспмптомной ИБС. Из 38 больных у 31 выявлена симптоматическая артериальная гипертензия, из них 13 пациентов имели поражение почечных артерий с изменениями в других сосудистых бассейнах.

У больных- с асимптомной ИБС в. 85$ случаев отмечалось поражение 1-2 венечных артерий (табл. 6). При стенозе одной коронарной артерии в 75$ случаев выявлены изменения ПМКВ 3 степени, и только 2 больных (25$) имели 2 степень сужения ПКА. При поражении' двух коронарных артерий в 60% случаев отмечалась 2-3 степень сужегшя. В остальных случаях окклюзия одной венечной артерии (ПМЖВ) сопровождалась стенозом 2 степени другой артерии (ПКА. или ОВ).

У больных с выраженной клиникой сопутствующей ИБС преобладало поражение 2 и 3 коронарных артерий. В большинстве случаев величина стеноза в данной группе составляла 3 и 4 степень (табл. 6).

Таблица 6

Результаты коронарографш у 38 больных, обследованных сцинтиграфией миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой

Количество пораженных венечннх артерий

Группы больных

без ИБС п = 6

асимптомная ИБС, п = 13

симптомная ИБС, п = 19

0

1

2 3

О

5 (39$)

6 (46$) 2 (15$)

О

3 (16$) 8 (42$) 8 (42$)

Чувствительность сцинтиграфии миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой для всех 38 больных составила 83$, а.специфичность - 91$. Информативность данного метода по отрицательному результату оказалась 63$, при положительном результате -97$.

Результаты хирургического лечения больных с артериальной патологией, обследованных Фармакологическими методами исследований

Из 415 обследованных дапиридамоловой пробой прооперировано 105, а из 66 пациентов, которым произведена сцинтаграфия миокарда в с четании с дапиридамоловой пробой, 46 выполнена реконструктивная сосудистая операция. В большинстве случаев 75 (50$) больным выполнены операции, требующие выделения аорты,-

ее отжатая или пережатия, сопровождающиезя перераспределением крови в момент пуска кровотока. 39 (26$) (Зольным произведены операции - пластика почечных артерий, у 10 пациентов данный вид операции сочетался с резекцией аорты.

Из 105 больных, обследованных дипиридамоловой пробой, в ближайшем послеоперационном периоде у 26 (24,8$) отмечалась преходящая ишемия миокарда, у 5 Н,8%) больных зафиксированы нарушения ритма, у 2 (1,9$) пациентов развился острый инфаркт миокарда и у I больного наблюдалось развитие острой сердечной недостаточности (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение больных по категориям и результатам дипиридамоловой пробы с возникшими послеоперационными карлдальными осложнениями

i—;-¡—-—г

Категория больных ¡I ¡ 2 j 3

Всего

Дишридамоловая проба' - +! - + 1 1 ; - +■ ; абс. ] %

Ишемия миокарда 0 0 2 4 4 16 26 24,а

Нарушения ритма 0 0 0 I I 3 5 4,8

Инфаркт миокарда 0 0 0 . I 0 Iх 2 1.9

Острая сердечная недостаточность 0 0 0 0 Iх 0 I 0,9

Группы операционного ! риска | низкий риск ' высокий ¡ риск i

к - летальные исхода

В табл. 7 показано, что больные, принадлежащие к I категории,независимо от результата фармакологического теста и пациенты 2 категории с отрицательной дипиридамоловой пробой относятся к группе больных с низким операционным риском для возникновения кардиальннх осложнений.

Больные 2 категории с положительной дилиридамоловой пробой,1 а также все пациенты 3 категории относятся к группе высокого операционного риска.

Из 46 прооперированных больных, обследованных методом сцинтиграфии миокарда в сочетании с дипиридамоловой пробой, у 13 (28,3$) развились послеоперационные кардиальные осложнения (табл. 8).

Таблица 8

Послеоперационные кардиальные осложнения, возникшие у 46 больных, обследованных сцинтигра£ией миокарда в сочетании с дипмридамоловой пробой

Больные Цруппы опе-'.рационного ! риска I 1 ; Послеоперационные ; кардиальные осложнения; Всего

1 1 ¡ишемия ; ¡миокарда , инфаркт | миокарда ; I абс.! $ 1

Без ИБС низкий О 0 0 0

а= 15 риск

Асимптом-ная ИБС п= 16 высокий 5 I 6 37,5

Симптомная ИБС п= 15 риск 6 Iх 7 . 46,7

х - летальный исход

В группе больных, у которых сопутствующая ИБС не выявлена (15 человек), послеоперационные кардиальные осложнения не наб-'людались. Эти пациенты составили группу с низким операционным риском.

При сравнении больных с различными формами ИБС выявлено, что в группе пациентов с выраженной клиникой сопутствующей ИБС' из 15 у 7 (46,7$) человек развились послеоперационные кардиаль-

ные осложнения. В группе больных с сопутствующей аеимптомной ИБС из 16 пациентов 6 (37,5$) имели ссл<жнепия со стороны сердца (р^О.Об). Учитывая возникшие послеоперационные кардиалыше осложнения, все больные с сопутствующей ИБС отнесены в группу с высоким операционным риском. Различил между группами, имеющими сопутствующую ИБС, и без ИБС статистически достоверны (р-с 0,05).

Результаты неинвазивных фармакологических методов исследований намечали дальнейшую тактику обследования больных с артериальной патологией и в зависимости от этого определили выбор хирургического лечения.

Больным с низким операционным риском, у которых оказались отрицательные результаты дапиридамоловой пробы и сциптиграфии миокарда в сочетании с фармакологическим тестом, выполняется реконструктивная сосудистая операция в полном объеме без дальнейшего обследования коронарных артерий.

Пациентам 2 категории с положительным результатом дапиридамоловой пробы и всем больным 3 категории, а также пациентам, млеющим преходящие дефекты перфузии на сцинтиграммах, это так называемая группа больных с высоким операционным риском, необходимо проведение селективной коронарографии с левой вентрику-лографией, которая мокет быть выполнена совместно о ангиографией пораженного сосудистого бассейна.

Больным, тлеющим ангиографическую картину коронарных артерий, соответствующую I кливлендскому классу, выполняются реконструктивные сосудистые операции в полном объеме.

Если отмечается стенозирование венечных артерий, соответствующее 2 и 3 кливлендскому классу, то осуществляется реконструктивная сосудистая операция с применением инвазивного

кардиального мониторинга, с обязательным внутривенным введением нитроглицерина.

При наличии выраженного операбельного поранения коронарных артерий (4 кливлендский класс) необходимо решение вопроса о возможности проведения аорто-коронарного шунтирования, как первого этапа перед реконструктивной сосудистой операцией.

У больных с 5 кливлендским классом, имеющих выраженные симптомы сосудистого заболевания, реконструктивная операция должна быть выполнена с минимальным объемом хирургического вмешательства. При невозможности выполнения облегченной методики сосудистой операции назначается консервативное лечение.

Данный алгоритм обследования экономически целесообразен и позволяет улучшить выявление сопутствующей ИБС, которая может протекать асимптомно у больных о артериальной патологией, а также способствует отбору пациентов на селективную коронаро-графшо, не подвергая опасности инвазивной мётодихи всех больных, и намечает объем оперативного вмешательства с целью уменьшения послеоперационных кардиальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление результатов неинвазивных методов исследований с данными коронарографии показало, что чувствительность дапиридамоловой пробы в выявлении сопутствующей ИБС у больных, оперируемых на нисходящей аорте и ее ветвях, составила 71$, специфичность - 78$ и соответственно чувствительность сцинтиграфии миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой - 83$, специфичности - 91$.

2. Нарушение перфузии, выявляющееся во время сцинтиграфии ■ миокарда в сочетании с дапиридамоловой пробой, отражает тяжесть

сопутствующей ИБС у большее с артериальной патологией. При снижении всех величин: миокард/фон, индекс накопления таллия и процент вшивания, диагностика сопутствующей ИБС упрощается. При наличии маловыраженной или асимптомной ИБС основным показателем является процент вымывания радиофармпрепарата.

3. Дипиридамоловую пробу и сцилтиграфию миокарда в сочетании с фармакологическим тестом необходимо использовать как метод отбора больных на селективную коронарогрефию и левую

веятрякулографаю перед реконструктивной сосудистой операцией.

4. Применение дишридамоловой пробы или сцинтиграфии миокарда в сочетании с фармакологическим тестом в алгоритме обследования больных, оперируемых на нисходящей аорте и ее ветвях, позволяет значительно увеличить частоту выявления сопутствующей ИБС до 54$, по сравнению с клинико-электрокардиографичесними исследованиями - 35$, за счет диагностики асимптомной ИБС.

5. При выборе тактики хирургического лечения пациентов, оперируемых на нисходящей аорте я ее ветвях, необходимо учитывать результаты дишридамоловой пробы и сцинтиграфии миокарда

в сочетании с фармакологическим тестом, которые позволяют идентифицировать группы больных с высоким риском развития послеоперационных кардаалышх осложнений, определить объем оперативного вмешательства и необходимость применения контроля за центральной гемодинамикой во время и после операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШ5МЩЩЩШ

1. При обследовании больных с артериальной патологией необходимо проводить дагшридамоловую пробу или ецинтщ^афию миокарда Т1-201 в сочетании с дипиридамоловой пробой для выявления сопутствующей ИБС.

2. Дшшрвдамоловая проба и перфузионная сцинтшрафия миокарда в сочетании с фармакологическим тестом способствуют выявлению сопутствующей ИБС, которая может протекать у больных асиштомно, и данные метода исследования уточняют показания к проведению селективной коронарографии и левой вентрикулографии.

3. Дишридамоловую пробу и сцинтиграфию шокарда в сочетании с фармакологическим тестом необходимо применять у больных с артериальной патологией, которые не способны к выполнению адекватной физической нагрузки, и особенно ценны у пациентов с артериальной симптоматической гипертензлей, так как во время медикаментозного индуцирования преходящей контролируемой ишемии миокарда отмечается незначительное снижение артериального давления.

4. Результаты неинвазивных фармакологических методов исследований позволяют разделить больных на группы операционного риска и определить дальнейшую хирургическую тактику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современный алгоритм обследования больных с вазореиаяь-ной пшертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Современные проблемы реконструктивной хирургии : Тез. дом. Всесоюз. конф. - М., 1988. - С. 163.

2. Выявление методом свднтиграфли миокарда в сочетания с курантиловой пробой аскмптошюй ишекзческой болезни сердца у больных ваэоренальной пшертензией // Всесоюзная ангаологачес-кая конф. "Актуальные проблемы ангиологии" : Тез. докл. -Ростов-на-Дону, 1989. - С. 47-48 (соавт. А.А.Матвеева, Е.Б.Фитштева, О.М.Несук).

3. Диагностический алгоритм при выборе хирургического лечения атеросклероза артерий шпагах конечностей уо больных с сочетанием сосудистой и коронарной патологии // Всесоюзная ангиологаческая конф. "Актуальные проблемы ангиологии" : Тез. докл. - Ростов-на-Дону, I989. - С. 73-74 (соавт. Л.М.Фитилева, Л.И.Клионер, В.И.Русин и др.).

ИСС-Х км. ДА БаЩ/ге&а

Заказ/^у^ Объем //Лу1 Тираж /¿¿г Типография ШСиС, ул.Овдяониквдзе, 8/9