Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Изменения гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сочетанным поражением коронарных артерий и нисходящей аорты

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

РЕПИН Олег Евгеньевич

УДК 616.132—089—07:616.12—008.1—07

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У БОЛЬНЫХ С С0ЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

(14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой X) рургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. СПИРИД0Н01 доктор медицинских наук С. В. ЦХОВРЕБОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Ю. В. БЕЛОВ, доктор медицинских наук П. О. КАЗАНЧЯН

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практиче ской ценности работы — Второй Московский ордена Ленин медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «¿V »¿¿жЫик 199/г. в часов на заседании специализированного ученого совет, Д 001.15.01 Института сердечно-сосудистой хирургии имен] А. Н. Бакулева АМН СССР.

Адрес Института: 117049, г. Москва, Ленинский проспек-д. 8, корпус 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсти тута сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулев; АМН СССР.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР старший научный сотрудник

М. А. МИЛАЕВА

CÏSIS^f

■¡ото* ;

Ï.;iisr.i9 тжел

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ Актуальность темы. Операций на нисходящей аорте откосятся

лу наиболее часто выполняемых в реконструктивной сосудистой хирургия. При этом, несмотря на достижения в диагностике, оперативном лечении, анестезиологическом пособии, летальность связанная с осложнениями со стороны сердца остается высокой и составляет ОТ 5($ ДО / BJerkelund С.Е. et al. 1936, Вгота О. et al.

1981, Crawford E.S. et al. 1981, Hertzer N.B. 198o /.

Это обусловлено тем, что у этой категории больных часто встречается сопутствующее поражение коронарных артерий, в том числе и скрытые его формы / BlOEbery Р.А. et al. 1987, DeBakey М.Е. et al. 1964, Deloche A. et al. 1981, Hertzer N.R. et al. 1984,, Tomutis L.A. et al. 1972 /•

Пережатие аорты, пуск кровотока, перемещение больших объемов жидкости во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде приводят к значительным изменениям гемодинамика. Несвоевременная коррекция возникающих изменений может привести.к развитию тяжелых осложнений и смерти, что особенно вероятно у больных с поражением нескольких сосудистых бассейнов.

Вопросы изменения гемодинамики при пережатии аорты ниже почечных артерий разрабатывались .различными авторами / Реггу И.О.

1968, Attia R.R.et al.1976, Bush H.b.et al,1977,Gooding J.M./.

193o.

Однако недостаточно изучено влияние пережатия аорты выше почечных артерий и чревного ствола на изменения гемодинамики, особенности их у больных с сопутствующим поражением коронарных артерий, не разработаны оптимальные режимы коррекции гемодинамическнх изменений у оперируемых больных.

Операционная травма, массивная кровоютеря, требуют переливания значит-яьных коли1еств жидкости. Была доказана необходимость введения больших ее объемов этой категории болышх / Реггу

• M.S. 1981» Shirea G.T. 1983, Wheeler C.G. 1968 /. Однако подобная тактика , в свою очередь, вызвала рост числа осложнений связанных с гиперволемией. Особую опасность это представляет для больных о сопутствующей ИБС.

Б связи с вышеизложенным, одной из важнейших задач в области лечения больных с патологией аорты является изучение изменений гемодинамики во время операции, разработка рациональных методов коррекции возникающих изменений, а также выработка тактики рациональной инфузионной терапии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Определить характер изменений центральной гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных оперированных на нисходящей аорте, разработать меры профилактики нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения гемодинамика у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, а такзе без ИБС.при пережатли аорты на различных уровнях.

2. Наметить пути защиты миокарда от острой перегрузки во время пережатия аорты.

3. Изучить изменения гемодинамики и разработать тактику инфузионной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.,

Научная новизна. Работа является первым в отечественной литературе исследованием, дающим комплексную оценку изменений гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на нисходящей аорте. В результате проведенных исследований выявлена зависимость изменений гемодинамики от уровня пережатия аорты и наличия сопутствующего поражения коронарных артерий и миокарда. Установлено,

что боковое отжатие аорты не вызывает изменений гемодинамики вне зависимости от наличия ИБС и уровня пережатия. Предложен комплекс мероприятий для защиты сердца от острой перегрузки во время пережатия аортк. Для разработки тактики инфу-зионкой терапии во время операции и в послеоперационном периоде предложена волемическая проба. Установлено, что даже значительное поражение коронарных артерий и миокарда не является абсолютным противопоказанием для проведения реконструктивной сосудисто.? операции первым этапом.

Практическая ценность работы. Полученные данные позволят ангиохирургам и реаниматологам применять разработанный комплекс медикаментозно-лечебных мероприятий для поддержания стабильной гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, уменьшить число осложнений со стороны сердца, особенно у больных с тяжелым поражением коронарных артерий а миокарда. Использование волемаческой пробы накануне операции, мониториро-вание параметров гемодинамики в течение всего периоперационного периода позволяет подобрать индивидуальную тактику ведения для ' каждого больного.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении хирургии магистральных сосудов и в отделении реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на мекотделек-чееиэй научной конференции ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР по апробации кандидатских диссертаций.

Объем иструктура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав,

заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 19 таблицами . Указатель литературы содержит 74 отечественные и 139 зарубежных работ.

СОДЕРМШЕ РАБОТЫ Материал исследования. Для выполнения поставленных задач было обследовано 66 больных, оперированных на нисходящей аорте в отделении хирургии магистральных сосудов ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР. Средний возраст составил 50.4+1.4. Среди обследованных пациентов подавляющее большинство составляли мужчины -86.4/2, женщин боло 9 ЛЗ.6%/. Эти пациенты были оперированы по поводу следующей патологии: 37 - по поводу оккдюзирукщих поражений аорто-подвздошно-бедренного сегмента, причем у 4 из них была средняя окклюзия, а у 13 - высокая окклюзия брюшной аорты.

14 - по поводу аневризм инфраренального отдела брашной аорты.

У 5 из них, кроме того, было стенозирующее поражение аорто-под-вздошного сегмента с ишемией нижних конечностей 2Б ст.

15 человек было оперировано по поводу аневризм торакоабдоминаль-ного отдела аорты.

У 50 пациентов было выявлено сопутствующее поражение других сосудистых бассейнов /75.8$/.

Наиболее тяжелой сопутствующей патологией явилась ИБС. Она была выявлена у 30 больных /45.причем 10 из них ранее перенесли инфаркты миокарда.

Клинически ИБС проявлялась у 19 человек, у II - была бессимптомная форма, выявленная при инструментальных /инвазивных и неин-вазивных/ исследованиях. Прл этом I функциональный класс был у 4 больных, II - у 9, III - у 3 и 1У - у 3. Кроме того, у 23 пациентов диагноз был подтвержден данными селективной коронарогра-

фии, левой вентрикулографии, проведенных у 26 человека

Метода исследования. Для выявления сопутствующей ИБС, в нашем Институте был разработан следующий алгоритм обследования сосудистых больных:

1, Опрос больного, стандартное физикальное исследование

2, Электрокардиография

3, 24-часовое ЭКГ - мониторирование

4, Велоэргометрическая проба

5, Эхо-кардиография

6, Дипиридамоловая проба

?. Дияирвдамал-галлиевая сдингиграфия миокарда 8. Селективная коронарография, левая вентрикулография.

Показатели гемодинамики до операции, на всех этапах операция и в послеоперационном периоде исследовали методом термо-дилюции. С помощью многопросветного плавающего катетера Сван- ' Ганз в динамике измеряли давление в легочной артерии и в полости правого предсердия. Обязательным элементом мсниторирования у всех больных было прямое измерение системного АД и непрерывное наблюдение за ЭКГ.

Всем 66 больным производилось динамическое исследование гемодинамики во вреия операций. 38 - обследовались в ближайшем послеоперационном периоде, а 14 из них были прослежены на мониторно-компыотерной системе в отделении реанимации. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода проводили по разработанной в лаборатория математического моделирования программе Тарвей".' Контролируемые данные получали и выводили на дисплей'каждые 60120 сек. Таким образом число наблюдений по каждому, регистрируемому параметру у больного колебалось от 45 до 220.

Для определения тактики инфузионной терапии на всех этапах

ведения, 20 пациентам была произведена волемическая apoda. За 14 - 16 часов до операции, под местной анестезией, больным проводился катетер Сван-Ганз в легочную артерию, доступом через правую внутреннюю яремную вену. Кроме того, устанавливались два катетера в центральные вены для проведения инфузионной терапии. Следует отметить, что у 13 пациентов /65$/ исходное давление заклинивания составило менее 4 мм рт.ст., что свидетельствует об исходной гиповолемии. Через 15-20 минут после установки катетеров, производились исходные замеры. Затем начиналась быстрая ин-фузия растворов /5% альбумин, Рингер-лактат, физиологический раствор/ через катетеры. Измерения производились при подъеме давления заклинивания на 2 мм рт.ст.. Если после двух последовательных повышений давления заклинивания не наблюдалось повышения сердечного индекса, либо происходило снижение его, проба прераща-лась. Б других же случаях проба останавливалась по достижении давления заклинивания 20 мм.рт.ст.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЕНИЕ

Целью интраоперациокного исследования явилось изучение изменений гемодинамики при различных уровнях пережатия аорты в зависимости от наличия или отсутствия ИБС.

В зависимости от этих двух признаков все больные были разделены на группы. Кроме того, пациенты, которым производилось перенатие аорты ниже почечных артерий были разделены в зависимости от наличия или отсутствия стекозкрующего поражения терминального отдела аорты.

Все больные были оперированы под многокомпонентной анестезией на основе нейролептанальгезии с искусственной вентиляцией легких.

В нашем исследовании пережатие аорты ниже почечных артерий

Таблица 1.

Изменения гемодинамики при перекатай аорты нкяэ почечных артерий / «J /

Параметры

синдром Леряна

¡без ИБС. 1 с ИБС ¡««Щ«^ ,

инфраренальныэ аневризмы

-1-

без ИБС ! с ИБС 1

Сердечный индекс • -1.9 -8.3 -18.4

Артериальное давление

/среднее/ 2.7 -6 7.5

Давление в легочной

артерии /среднее/ -9 35.4 24

Давление заклинивания -16.5 ' 43 38

Частота сердечных

сокращений 1.7 -9 4.6 Обцэе периферическое

сопротивление 7.1. 18,7 25

Насосный коэЗйициент

левого желудочка 15.9 -4.1 -13.5

Ударный индекс -в -6,7 -22 Мощность левого

желудочка ' _ю -11

-21 17 О

9.5

5.1

45

-17 -25.5

-7.7

-24.7 18.6 35.3 39.5

10.3

52.4

-37 -27

-12 '

Даблица I/ у больных со стенозирущим поражением аорты не привело к существенному увеличению постнагрузки. Изменения гемодинамики у пациентов без ИБС бшш крайне незначительны, у пациентов же с ИБС, они хотя и быки более выраженными, однако статистически недостоверными. Это объясняется различной степенью выраженности поражения миокарда в этой группе больных.

Проанализировав группу больных с существенным поражением миокарда /с фракцией выброса менее 45}?/ мы обнаружили достоверное изменение всех показателей в ответ на пережатие аорты. При этом наблюдалось снижение сердечного индекса на 18$, насосного коэффициента левого желудочка на 41$, мощности левого желудочка на II%» Давление заклинивания в легочной артерии увеличилось на 38$. Снижение сердечного выброса было обусловлено уменьшением ударного объема /на 22%/. Частота сердечных сокращений существенно не изменилась. Все это свидетельствует о серьезной дисфункции миокарда у этих больных.

Пережатие аорты ниже почечных артерий у больных с аневризмами ин-фраренального отдела брюшной аорты привело к гемодинамическим сдвигам, сравнимым о таковыми у больных с значительным поражением миокарда. При этом, хотя изменения наблюдаемые у больных без ИБС были статистически недостоверны, по своим абсолютным значениям, они существенно не отличались от таковых у пациентов с ИБС. Б этой связи обращает на себя пожилой возраст больных в этой группе /62.1±1.8/. Ввиду этого нельзя исключить как невыявленного по- . ражёния коронарных артерий /по данным неинвазивных методов исследования патологии выявлено не было/, так и некоронарогенного характера возрастных изменений миокарда, выявляющихся в момент существенного увеличения постнагрузки.

Из приведенных выше данных ввдно, что выраженность изменений ге-

моданамики зависит также от степени развития коллатерального кро-воображения в отделах, лежащих дастальнее зажима.

Гораздо более выраженные изменения наблюдаются при пережатии аорты выше почечных артерий и выше чревного ствола. Происходит увеличение артериального давления, более выраженное у пациентов без ИБС /на"16$ и 44$ соответственно/. Прекращение кровотока по чревному стволу, верхней брыжеечной и почечным артериям, в тоторце идет соответственно 27$ и 22$ сердечного выброса существенно ограничивает возможности коллатерального кровообращения в нижележащих отделах и значительно повышает постнагрузну. Общее периферическое сопротивление увеличивается на 80$« Такое увеличение ОПС приводит к снижению совратительной способности миокарда левого желудочка, особенно у больных с ИБС. Сердечный индекс снижается на 43!?, насосный коэффициент левого желудочка на 68$, мощность левого желудочка на 21$, Снижение сердечного выброса происходит в основном за счет уменьшения ударного объема сердца /на 41$/. Снижение ударного объема вызывает компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений /на 35/?/. Возникающая недостаточность функции левого желудочка ведет к повышению диастолического давления в левом, желудочке, что' в свою очередь также ухудшает кровоснабжение субэндокардиальных слев миокарда. Однако эм изменения изменения наблюдаются в основном у больных с ИБС. У пациентов без ИБС, несмотря на увеличение АД на 44$, общего периферического сопротивления на 48$, показатели функции левого желудочка не страдают в столь значительной, степени, а наблюдаемые изменения ■ были статистически недостоверны. /Таблица 2/.

Бшш обследованы также 7 пациентов которым производилось пережатие аорты проксимальнее левой подключичной артерии. При этом общее периферическое сопротивление увеличилось на 277$, наруше-

Таблица 2. • .

Изменения гемодинамики при пережатии аорты на различных уровнях / % /

Параметры

УРОВйНЬ ПЕРЕЕАТИЯ

выше почечных артерий .

выпе чржого ствола

без ИБС

с ИБС

без ИБС

с ИБС

выше левой подключичной артерии

Сердечный индекс -4.1 -41.2

Артериальное давление

/среднее/ 15 8.5

Давление в легочной

артерии /среднее/ 8 29,7

Давление заклинивания 7.5 31.6 Частота сердечных

сокращений -5.1 12.7 Общее периферическое

сопротивление 48 76.6 Насосный коэффициент

левого желудочка 16 -53.3

Ударный индекс -10 -40 Мощность левого

желудочка -1.3 -40.5

-10.6 43.6

27.5.

25.5

Б. 5

47.6

-10.2 -12.8

25.2

-42.5

16.3

65.4 84.8

22

79.8

-67.5 -40.6

-20.8

-50

74.2

75 •100

. 35.4

277

-64 -59

-11

м ■

ния сократительн ой функции левого желудочка превосходят даже те, которые наблюдаются при пережатии аорты выше чревного ствола у больных с ИБС. Ни в одном случае не был£ зафиксирована ишемия миокарда по данным ЗКГ, однако повышение давления заклинивания на 100$, снижение сердечного индекса на 50$, насосного коэффициента левого желудочка на 64%, свидетельствует о наличии дисфункции миокарда, которая при отсутствии терапия может привести к развитию острой сердечной недостаточности.

12 пациентам было произведено боковое отжатяе аорты. При этом мы не наблюдали каких-либо значшшх изменений гемодинамики /Таблица 3/.

Таблица 3

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ БОКОВОМ 0Т2АТИИ АОРТЫ /в %/

Артериальное давление -4.4

Сердечный индекс О

Давление в легочной артерии О

Давление заадишшания О Общее периферическое

сопротивление -4.6

На основании этих данных, у больных с тяжелым поражением коронарных артерий и необходимостью пережатия аорты выше чревного ствола, применялась следующая методика:

Из забрюшинного доступа бранши бифуркационного протеза проводились на бедра, после чего первым этапом производилось наложение

дастальных анастомозов. Пережимались бранши протеза. Больного поворачивали на бок. Выполнялась торакофренолюмботомия. После за-брюшшного проведения протеза а плевральную полость а бокового отжатая аорты, производилось наложение проксимального анастомоза основной бранши протеза с грудной аортой по типу конец в бок. После дуска кровотока го протезу, аорта пережималась тотчас ниже анастомоза, и при работающем аорто-бедренном шунте выполнялась пластика ветвей брюшной аорты. Таким образом гемодинамика у этих больных оставалась стабильной в течение всей операции. Подобная методика позволяет избежать увеличения постнагрузки у больных с поражением коронарных артерий и миокарда, предупредить возникновение осложнений со стороны сердца.

У больных с аневризмами инфраренального отдела аорты и поражением аорто-подвздошного сегмента, тяжелой ИБО, идя уменьшения времени пережатия аорты, первым этапом накладывались дистальные анасомо-зы. Таким образом аорта пережималась только на время необходимое для наложения проксимального анастомоза.

У остальных больных, с целью коррекции возникающих при пережатии аорты изменений применялось внутривенное капельное введение вазодилятаторов /нитроглицерин, нитропруссид натрия/. Незначительные изменения гемодинамики при пережатии аорты ниже почечных артерий не потребовали какого-либо специального вмешательства анестезиолога и купировались углублением анестезии, увеличением дозы ингаляционных анестетиков. При этом практически все контролируемые показатели возвращались к исходному уровню самостоятельно. ■ ■

Все больные с ТО профилактически получали нитроглицерин внутривенно в дозе 0,5-2 мкг/кг мин с момента поступления в операционную. После пережатия аорты, при необходимости, темп инфузии .

увеличивался до уровня, необходимого для нормализации давления в легочной артерии я системного артериального давления. Больным, которым производилось пережатие аорты выше почечных артерий, кроме того, вводился натропруссид натрия непосредственно после пережатия аорты. Темп введения подбирался индивйдуально под контролем артериального давления и давления в легочной артерии, При этом мы не стремились к полной нормализации артериального давления. Введение вазодилятаторов больным, которым пережатие аорты производилось ниже.почечных артерий, приводило к нормализации артериального давления, уменьшению общего периферического сопротивления, увеличению ударного объема сердца, сердечного индекса, насосного коэффициента левого желудочка. Однако у больных, которым производилось пережатие аорты выше чревного' ствола, быстрое снижение АД на первом этапе, не приводило к существенному уменьшению периферического сопротивления, происходило дальнейшее снижение сердечного и ударного индекса. Наблюдавшееся у ряда больных незначительное увеличение сердечного индекса происходило в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений. В дальнейшем на фоне продолжающейся терапии происходило снижение общего периферического сопротивления, увеличение сердечного и ударного индекса, насосного коэффициента левого желудочка.

Безусловно, проводимая терапия должна координироваться с хирургами, в зависимости от сложившейся хирургической ситуации.

Весьма ответственным этапом операции является момент пуска кровотока по аорте. Это может привести к развитии тяжелой гипотонии вследствие феномена "реактивной гиперемии" в ишемизирован-ных областях, ведущего к резкому уменьшению общего периферического сопротивления. При этом мы наблюдали уменьшение общего пе-

риферяческого сопротивления на 30 - 100^ , в зависимости от уровня пережатия, по сравнению с исходным /до пережатия/ уровнем, Существенно увеличивались сердечный и ударный индекс, на-.сосный коэффициент левого яелудочга, причем их значения превосходили дооперационный уровень. За 5 - 10 минут до пуска кровотока прекращалась инфузия вазодилятаторов, увеличивались темпы инфузионной терапии. Эти мероприятия, а также постепенное снятие зажима с аорты позволили нам избежать существенной гипотонии. Важное значение придавалось восполнение кровопотеря. Особое внимание при этом должно уделяться больным с высоким уровнем пережатия, так как в этом случае даже массивная одномоментная кровопотеря не отражается на артериальном давлении, ритме. С целью предупреждения гипотонии, больным, которым производилось пережатие аорты выше чревного ствола и левой подключичной артерии, перед пуском кровотока, наряду с вышеуказанными мероприятиями вводился мезатон в дозе 0.02 мкг.' Эти мероприятия во всех случаях позволили нам избежать существенной гипотонии после пуска кровотока /более 30 - 40 мм рт.ст./. Только у одного больного, которому производилось пережатие проксимальнее левой подключичной артерии, развилась тяжелая гипотония, появились нарушения ритма, субэддокзрдиальная ишемия, которые купировались после нормализации артериального давления.

Снятие зажима с аорты приводило к нормализации всех показателей. Исключение составили больные, которым пережатие аорты производилось проксимальнее левой подключичной артерии. В этой группе больных снятие зажима с аорты не приводило к снижению давления в легочной артерии несмотря на нормализацию остальных показателей. Снижение давления наступало самостоятельно через 20 - 30 минут» что вероятно явилось следствием перенесенной ишемия миокарда.

После согревания до 36°С в легочной артерии больные переводились в реанимационное отделение. Слеадет отметить, что у всех больных, оперированных без гипотермии, наблюдаюсь спонтанное охлаждение до 33 - 34°С /максимально от 31°С до 35°С в зависимости от доступа, длительности операции, массы больного/.

В качестве метода контроля за объемом вводимых растворов применялось давление заклинивания в легочной артерии, соответствующее давлению наполнения левого желудочка.

С целью индивидуального подбора рациональной инфузионной терапии 20 пациентам была произведена водемичбская проба. Были выявлены три типа кривых функции левого желудочка.

I тип - каждое повышение давления заклинивания сопровождалось увеличением сердечного индекса.

II тип - повышение давления заклинивания сопровождается увеличением сердечного индекса до определенного уровня, по достижении которого, дальнейшая инфузия жидкости, сопровождающаяся повышением давления заклинивания, не приводит к увеличению сердечного индекса, либо наблюдается снижение его.

III - повышение давления заклинивания не приводит к увеличению сердечного индекса, либо сопровождается снижением его.

1 тип был выявлен у 4 больных

II тип - у 14 .

III тип - у 2.

При этом следует отметить, однако, что больные со вторым типом кривой, в нашем наблюдении распались на две подгруппы.

2 А подгруппу составили больные, у которых снижение сердечного индекса наступало по достижении давления заклинивания 16 - 18 мм рт.ст. Так как в послеоперационном периоде давление заклинивания поддерживалось на уровне не выше 14 мм рт.ст., тактически эти па-

циенты могут быть отнесены к первой группе. 2 Б подгруппу составили больные, у которых нисходящая часть !фи-вой выявлялась по достижении 12 - 14 мм рт.ст /3 человека/. В то же время, у двух больных, составивших группу больных с 3 типом кривой, исходное давление заклинивания составило 12 и 14 им рт.ст. Таким образом, эти 5 человек могут быть объединены в одну группу. У 4 из них был III - 1У функциональный класс по ПУНА, у одного бессимптомное поражение коронарных артерий. При коронарографии было обнаружено тяжелое поражение коронарных артерий /суммарное поражение в среднем 46.5$/, фракция выброса - 46%. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде строилась в соответствии с данными волемической пробы.

Общее количество явдкости перелитое в течение первых суток после операции для всех групп бальных составило 7762+172 ш/сутки, положительный баланс - 61 мл/кг сутки, для больных без ИБС - 64 мл/кг с ИБС - 66 ш/кг с фракцией выброса менее 45J? - 57 мл/кг сутки. Разница в объеме перелитой жидкости у больных со значительным поражением миокарда и остальными больными была статистически достоверна /р 0.05/.

У больных с аневризмами аорты положительный баланс составил 59 мл/кг сутки, у пациентов со стенозирующим поражением аорты -63 мл/кг сутки. Различие в объеме перелитой жидкости было статистически недостоверно, /р 0.05/.

Были сравнены показатели гемодинамики у больных с ИБС и без ИБС. С момента перевода в реанимационное отделение все контролируемые показатели гемодинамики оставались стабильными в течение первых суток после операции. Отмечалось снижение артериального

давления и общего периферического сопротивления на 24%, однако все наблюдаемые изменения были статистически недостоверны. Не было различия в течении послеоперационного периода у больных с ИБС и без ИБС.

Течение послеоперационного периода не зависало также от уровня пережатия аорты.

Никто из обследованных больных не погиб вследствие инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Не было также инфарктов миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.

Таким образом, тщательное мониторирование гемодинамики в течении всего периоперационного периода, адекватная коррекция возникающих изменений,подбор рациональной инфузяонной терапии в послеоперационном периоде позволили нам избежать осложнений со стороны сердца даже у больных с тяжелой коронарной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Проведение волемической пробы до операции позволяет определить тактику ведения больных с поражением аорты во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Проведение волемической пробы показано больным с ИБС вне зависимости от наличия клиничеоких проявлений.

2. Пережатие аорты у больных со "стенозирующлм поражением ее, не ведет к существенным изменениям гемодинамики, однако наличие тяжелого поражения миокарда /фракция выброса менее 45$/ ведет к значительному ухудшению контрактильной способности миокарда даже в этой категории больных.

3. Выраженность изменений гемодинамики при пережатии аорты зависит от степени развития коллатерального кровообращения. Пережатие аорты у больных с развитым коллатеральным кровообращени-

ем вызывает меньшее, увеличение постнагрузки /Ю-20%/, чем у больных.без развитого коллатерального кровообращения /45-50$?/.

4. Пережатие аорты выше почечных артерий и чревного ствола увеличивает постнагрузку на 50-80%, приводит к ухудшению конт-рактильной способности миокарда.Выраженность изменений контрак-тильности зависит не только от степени увеличения постнагрузки, но и от состояния миокарда больного /наличия ИБС/.

5. Пережатие аорты проксимальнее левой подключичной артерии ведет к значительному угнетению функции миокарда вне зависимости от наличия ишемич'зской болезни сердца.

6. Боковое отжатие аорты не вызывает изменений гемодинамики, что позволяет безопасно применять его. даже у больных с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда.

7. Мониторирование параметров центральной гемодинамики, быстрая и адекватная коррекция возникающих в процессе ведения больных изменений, применение внутривенного введения нитроглицерина, позволяет оперировать пациентов даже с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМШАЦШ

1. Больным, оперируемым на нисходящей аорте, необходимо проводить мониторирование параметров центральной гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, что обеспечивает динамический контроль за сердечной деятельностью, позволяет индивидуализировать проводимую терапию.

2. Для выработки тактики ведения больных во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, больным с ИБС показано проведение волемической пробы.

3. Применение вазодилятаторов во время пережатия аорты позволяет значительно уменьшить постнагрузку на сердце, предупредить возникновение кардиалышх осложнений. Введение мезатона в дозе 0.02 мкг перед снятием зажима с аорты у больных, которым производилось пережатие ее выше чревного ствола и левой подключичной артерии, позволяет предупредить развитие гипотонии после пуска кровотока.

4. Для предупреждения осложнений со стороны сердца в ближайшем послеоперационном периоде необходимо проведение адекватной яифузионной терапии, основой для которой слутт данные ьолет-ческой пробы проведенной накануне. Кроме того, больным с тяжелым поражением коронарных артерий показано постоянное внутривенное введение нитроглицерина.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современный мониторинг у больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и сочетанным тяжелым поражением коронарных артерий // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Тез.докл. Всесоюз. конф. - М., 1988. - с.164 /Е.Г.Тутов/.

2. Хирургическое лечение высокой окклюзии брюшной части аорты, сочетающейся с поражением венечных, почечных и висцеральных артерий// Клиническая хирургия 1989г., № 7, с.39-42. /А.А.Спиридонов, В.Г.Тутов, В.И.Русин/.

3. Влияние уровня пережатия аорты на изменения гемодинамики у больных с сочеташым атеросклеротическим поражением брюшной аорты и коронарных артерий //Всесоюзная ангиологическая конференция "Актуальные проблемы ангиологии'УТез.докл.-Ростов-на-Дону, 1989, с.175-176. /С.В.Цховребов, В.М.Курочкин/.

4. Наш опыт 197 реконструктивных операций у больных с соче-ташюй ишемией нижних конечностей и ИБС // Всесоюзная акгиологи-ческая конференция "Актуальные проблемы ангиологии" / Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1989, с.146-140 /В.П.Керцман, Ю.Д.Москаленко, Л.И.Юшонер, В.И.Русин, И.Ю.Сигаев, Е.А.Склярова/.

у. О С- х Д.Н. Ьси'упеЪц

Заказ Объем У//.у?. Тирах ^СО Типография ШСиС, ул.Орджшшсидзе, 8/9