Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неинвазивная диагностика состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей

на правах рукописи

р Г Б од 2 9 ЯНВ 2004

КУЗОВКИНА АННА ВИКТОРОВНА

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандитата медиципских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Бузиашвили Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Абалмасов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Г.И. Кассирский Доктор медицинских наук, профессор C.B. Иванов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится -Î- 200^'года в

« » часов на заседании диссертационного совета Д001.015.01

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « 20(^года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д-UI. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Болезнью века называют сосудистые заболевания. По данным Всемирной Организации Здравоохранения заболевания сердца и сосудов занимают первое место среди причин смертности и инвалидности в абсолютном большинстве стран мира. Из них хронические заболевания вен нижних конечностей относятся к самым распространенным заболеваниям магистральных сосудов. По материалам 14 Всемирного конгресса флебологов, проходившего в сентябре 2001 года, 25% трудоспособного населения в странах Западной Европы и Северной Америки страдают этим заболеванием. В России около 35 млн. россиян нуждаются в лечении хронической венозной недостаточности (B.C. Савельев, А.И. Кириенко, 2002 г.). Социальное значение этого заболевания объясняется еще и тем, что оно поражает лиц работоспособного возраста и часто приводит к длительной нетрудоспособности и как следствие данного недуга -ранней инвалидности.

Одной из актуальных проблем флебологии является изучение физиологии венозного кровообращения в нижних конечностях. В ряде фундаментальных работ отечественных и зарубежных исследователей, приводятся сведения о механизмах венозного возврата и функции клапанов в нижних конечностях (Goldman М., Weiss R.,Bergan J.J., 1999.; Кайдорин А.Г. с соавт.2000., Гавриленко А.И. с соавт., 2001; Савельев B.C. с соавт., 2001). Одним из ведущих моментов в пргрессировании хронической венозной недостаточности является клапанная недостаточность вен (Kistner R.L., Psatahakis D.N., 1979; Bergan J.J., 1995; Абалмасов К.Г. с соавт., 2000).

На сегодняшний день, с появлением современных ультразвуковых технологий (дуплексного, триплексного сканирования) значительно расширились возможности исследований венозного русла нижних конечностей. По мнению ведущих отечественных специалистов в области диагностики (Зубарев А.Р.1999.; Шиманко А.И. 2000; Алекперова Т.Н., 2001) инвазивные методы диагностики уступают неинвазивным методам, отвечая на многие вопросы клиницистов. Кириенко А.И. считает (2001), что флебология 21 века - эра ультразвуковой диагностики, учитывая такие качества, как объективность, неинвазивность, высокую достоверность, функциональность, многократную повторяемость.

Однако до настоящего времени в исследовании региональной венозной гемодинамики нижних конечностей остается много нерешенных вопросов.

Одной из важных остается проблема оценки венозного рефлюкса при формировании клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.

Многие специалисты-флебологи создают новые классификации

степени клапанной недостаточности, учитывая время патологического

рефлюкса (Санников А.Б., Назаренко П.М., J996), скорость и

продолжительность патологического рефлюкса (Шанина Е.Ю. 1999), а

также форму, протяженность, распространение рефлюкса (Кайдорин

Л.Г. с соавт., 1999). Если в отношении флебогемодинамики в

горизонтальном положении многие вопросы решены, то изучение

венозного кровотока в ортостатическом состоянии недостаточно. Нет

четких критериев, указывающих на функцию и степень

состоятельности венозных клапанов в различных физиологических

условиях. Поскольку хроническая венозная недостаточность

встречается при многих соматических заболеваниях (артериальной

гипертонии, ишемической болезни сердца, ожирении), т.е. при

4

нарушениях центральных механизмов венозного оттока, не выявлены важнейшие факторы риска, взаимосвязи с патологией вен нижних конечностей.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ультразвуковой диагностике хронической венозной недостаточности, до настоящего времени отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие дифференцировать степень полной и относительной клапанной недостаточности глубоких вен, что является очень важным в решении вопросов тактики хирургического лечения и определений показаний к микрохирургической реконструкции клапанов. Поскольку дуплексное сканирование сегодня по праву считается основным методом скриниговой и топической диагностики заболеваний вен, поиску путей развития посвящена настоящая работа.

Цель исследования - усовершенствование методов ультразвуковой диагностики состояния клапанного аппарата при различных заболеваниях венозной системы нижних конечностей.

Задачи:

1. Определить количественные показатели венозного кровотока по глубоким венам нижних конечностей в норме при помощи ультразвуковых методов диагностики.

2. Разработать метод количественной оценки флебогемодинамики при недостаточности клапанного аппарата в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей.

3. Провести сравнительную характеристику между степенью клапанной несостоятельности и клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности.

4. Выявить частоту встречаемости различных вариантов патологического рефлюкса при недостаточности клапанов глубоких вен.

5. Провести сопоставление результатов дуплексного сканирования с ультразвуковой допплерографией, манжеточными пробами и флебографией.

Положения, выносимые на защиту

1. Доказано, что время закрытия венозных клапанов более 0,6 секунд, распространение патологического рефлюкса, его характер и локализация являются важными в прогнозировании хронической венозной недостаточности.

2. Разработана функционально-окклюзирующая манжеточная проба, позволяющая на догоспитальном этапе определить тактику лечения больных с хронической венозной недостаточностью.

3. Неинвазивные методы диагностики имеют решающее значение в диагностике патологии вен нижних конечностей. Чувствительность дуплексного сканирования составляет 98%.

Научная новизна

Настоящая работа посвящена в основном, ультразвуковым методам диагностики состояния клапанного аппарата венозной системы. Определены параметры венозного кровотока в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей на большом количестве материала. Детализирована функция клапана бедренной вены в норме и при патологии, выявлена его определяющая роль в развитии различных форм хронической венозной недостаточности, сформулирована рабочая классификация поражения клапанного аппарата, имеющая решающее значение для определения показаний к оперативному лечению. Разработан и внедрен в клиническую

практику протокол ультразвуковых исследований венозного русла нижних конечностей.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определены функциональные параметры клапанного аппарата запирательного клапана бедренной вены. Разработаны показания к проведению оперативного и консервативного лечения пациентов с различными формами хронической венозной недостаточности. Определены критерии гемодинамических нарушений при патологии клапанного аппарата.

Внедрение результатов работы в практику

Изложенные в диссертации практические рекомендации используются с 1998 года в работе отдела хирургии магистральных сосудов и ангиологии, микрососудистой и пластической хирургии, и клинико-диагностическом отделениях. Применение новых диагностических критериев в оценке состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, позволило на догоспитальном этапе определить тактику лечения пациентов с патологией вен нижних конечностей.

Апробация работы

Основные положения результатов работы доложены и

обсуждены на Первой, Второй, Третьей, Четвертой ежегодных

сессиях Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 1997,

7

1998,1999, 2000 годов; на симпозиуме, посвященному современным методам визуализации в сердечно-сосудистой хирургии в 1999 году, на 5 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 1999 году, на 1 конгрессе лимфологов. России в 2000 году, на 7 Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2001 году.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 16 научных работ, том числе 2 в центральной печати и 1 рационализаторское предложение.

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 31 таблицу и 35 рисунков. Список литературы включает 171 источник, в том числе 80 отечественных и 91 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика больных

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за пятилетний период (с 1996 по 2001 гг.) обследовано 475 человек с заболеваниями вен нижних конечностей, из них 120 пациентов, перенесших 168 операций на глубокой венозной системе.

Возраст больных колебался от 31 до 70 лет и в среднем составил 48±0.2 лет (табл.1). Основную массу пациентов составили лица наиболее активного трудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет 31-40 41-60 61-70 старше 70 всего

Мужчины 11 16 13 0 40

Женщины 138 189 98 10 435

Всего 149 205 111 10 475

Итого, % 31,3 43,1 23,3 2,1 100

В соответствии с рекомендациями рабочей группы ассоциации Флебологов России, пациентов разделили на группы согласно Международной классификации, принятой Согласительным комитетом в результате консенсуса (СЕАР) от 1995 г., что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пацнептов в зависимости от класса клинических проявлений по СЕАР

Классы Количество человек %

0 класс 49 10,3

1 класс 51 10,7

2 класс 89 18,7

3 класс 170 35,8

4 класс 66 13,9

5 класс 43 9,1

6 класс 7 1,5

всего 475 100

При выборе тактики и объема хирургической инвазии одним из определяющих факторов является наличие сопутствующих заболеваний (табл.3).

Таблица 3

Виды сопутствующей патологии у оперированных больных

Заболевание Количество пациентов % прооперирован ных б-ных

Артериальная гипертензия 78 55,8

Ожирение 27 22,5

Ишемическая б-нь сердца 15 12,5

Диабет 4 3,3

Поражение артерий нижних конечностей 3 2,5

Заболевания органов малого таза 3 2,5

Клапанный порок сердца 1 0,8

Всего 120 100

Наиболее часто ХВН встречается у больных с артериальной гипертензией, ожирением и ИБС.

Для удобства последующего анализа и выявления взаимосвязи клинических проявлений и данных ультразвуковых исследований все больные были распределены на группы:

1 группа - с поражением только клапанов глубокой венозной системы - 99 чел. (20,9%),

2 группа - с поражением клапанов глубокой и поверхностных венозных систем - 201 чел. (42,3%),

3 группа - с поражением клапанов глубокой венозной системы и недостаточностью клапанов перфорантных вен - 105 чел. (22,1 %),

4 группа - с недостаточностью клапанов глубоких, поверхностных вен и перфорантных вен - 70 чел. (14,7%).

10

Методы исследования

Выбор методов обследования больных с ХВН определяется протоколом исследования, включающим в себя обязательное выполнение всех его пунктов, т.к. от полноценного обследования зависит тактика и выбор лечения. Мы использовали следующий алгоритм:

1. изучение анамнеза,

2. данные объективного обследования (осмотр, пальпация и т.д.),

3. данные неинвазивных методов исследования (УЗДС, УЗДГ, манжеточные пробы),

4. показатели инвазивных методов исследования (флебосцинтиграфических, флебографических).

Ультразвуковое допплерографическое исследование проводили на аппарате «Уа5оПо-2» с набором стандартных датчиков: 4 мгц и 8

МГЦ.

С помощью ультразвуковой допплерографии проводили

функциональную окклюзирующую пневмопробу для диагностики

степени клапанной несостоятельности бедренной вены. Пациенту в

вертикальном положении в области в/3 бедра накладывают манжету,

подсоединенную с тонометром. Затем ниже наложения манжеты по

медиальной поверности бедра лоцируют бедренную вену датчиком 4

мгц. Следующим этапом нагнетают воздуз в манжету до исчезновения

венозного шума по бедренной вене, при этом необходимо

фиксировать те цифры давления, при котором кровоток по бедренной

вене временно прекращается. Далее, постепенно выпуская воздух из

манжеты, во время проведения пробы Вальсалъвы фиксируем цифры

давления, при котором появился кровоток по бедренной вене. В

зависимости от показателей цифр давления нами была разработана

рабочая классификация клапанной недостаточности (табл.4). Все

II

измерения и показатели, полученные при исследовании заносили в следующий протокол:

НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей ».И.О. ,, Возраст Отделение_ Ыви'6

Вена Прскоаямссть Caavaeuoeit Ciopoc» Диаи»<р Ирм Cocoaienmocrw Давление

АД •АД вд

VI D

s

VFC* D

S

VFS** U

S

VFP •** 0

s

VP D

S

VTP 0

s

VTA 0

s

VSM b

6

VSP о

$

* - Общая бедренная вена; ** - поверхностная аена бедра, *** - глубокая вена бедра

Трнплексное сканирование проводилось на аппарате «Philips SD-800» с использованием линейных датчиков 5,5 мгц и 7,5 мгц.

Из 120 прооперированных больных 45 пациентам проводились ретроградные флебографические исследования на аппарате «Integris V

3000» (Philips) с последующей математической обработкой на аппаратах «Easy Vision R/F» (Ph), «Economic Angiography BV 29» (Philips).

Статистическая обработка

Для оценки эффективности диагностических исследований в сравнении с референтным диагнозом (операционными данными) определялась чувствительность (Se) каждого метода диагности и сила теста (Pw). Чувствительность определялась как доля больных, у которых выявлялись симптомы клапанной несостоятельности (положительный результат):

Se = (PS/S) х 100%, где PS - истинно положительные результаты у больных, S - количество больных.

Чувствительности методов соответствовал статистический показатель силы теста, используемый в испытании гипотиз:

Pw = 1-NS/S, где NS - ложноотрицательные результаты у больных, S - количество больных.

Корреляция инвазнвиых и иеипвазнвиых методик исслсдопаинп

При исследовании 120 больных на дооперационном этапе мы выявили,что 99,0 % случаев отмечается несостоятельность клапанов поверхностной бедренной вены. При выполнении манжеточной пробы у данной категории больных были зафиксированы величины внешнего компрессионного давления, соответствующие 2-4 степени клапанной недостаточности.

Была проведена ретроградная флебография 45 пациентам (37,0%), с помощью которой была подтверждена клапанная несостоятельность поверхностных бедренных вен в 98% случаев и 12

больным (10,0%) выполнялась флебосцинтиграфия, также подтвердивших клапанную несостоятельность бедренной вены.

В соответствии а данными ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, манжеточных проб, клинических проявлений и показателей полученных при флебографии, мы провели сравнительный анализ результатов.

Таким образом, была составлена нижеприведенная таблица 4, подтверждающая зависимость степени клапанной недостаточности от клинического течения, распространения патологичекого рефлюкса, который в свою очередь определяется величиной внешнего компрессионного давления и данных, полученных при флебографии.

Таблица 4

Определение степени клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей

Величина

Степень Данные давления при Клинические

клапанной манжеточнои прямом проявления СЕАР

недоста- пробы измерении

точности (фг), мм рт.ст.

I Величина внешней компрессии, равная 'Л величины ВД - Дискомфорт, незначительи ые отеки при физической нагрузке 0-1

11 Величина внешней компрессии, равная 2/4 величины ВД 120-140 Телеапгио-эктазии, боли в н/к, отеки к концу дня 1-3

III Величина внешней компрессии, равная 'А величины ВД 140-190 Постоянные боли и стойкие отеки, выраженный варикоз 3-4

IV Величина внешней компрессии, равная 4/4 величине ВД 190-300 Липодермато-склероз, трофические расстройства 4-6

Таблица показывает взаимосвязь проявлений тяжести патологического процесса вен нижних конечностей и степени клапанной недостаточности. Чем выше величина внешнего компрессионного давления, тем больше величина давления, полученного путем прямого измерения при флебографии.

При выполнении функционально-окюпозиругощей пневмопробы можно определить степень клапанной недостаточности, которая соответстветствует клиническому течению заболевания.

При анализе распространения венозного рсфлгокса (в соответствии с классификацией Р. Кистнера) в зависимости от сегмента нижних конечностей по данным дуплексного сканирования и флебографии мы выявили 4 степени рефлюкса (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных по группам в зависимости от _венозного рефлюкса_

Степень рефлюкса Количество больных

Абсолютное %

Степень - 2 67 55,8

Степень - 3 40 33,3

Степень - 4 13 10,8

всего 120 100

При первой степени венозной недостаточности рефлюкса не наблюдалось. При второй степени распространение рефлюкса достигало границы средней трети и нижней трети бедра. При третьей степени рефлюкс был зафиксирован в области верхней трети голени, т.е. ниже уровня коленного сустава. При четвертой степени визуализировался тотальный рефлюкс до уровня нижней трети

голени. Соответственно распространению рефлюкса исследуемые пациенты (120 прооперированных больных) были распределены по группам, как указано в таблице 5.

Сравнивая данные, полученные при проведении манжеточных проб и данных по степени распространения патологического рефлюкса, мы выявили зависимость величины внешнего компрессионного давления, создаваемого манжетой, от степени поражения сегмента нижних конечностей. Т.е. чем более выражена клапанная недостаточность и соответственно ей клинические проявления, тем больше требуется внешнее компрессионное давление. Зависимость величины давления от степени клапанной недостаточности мы отобразили на графике (рис.1).

Рис. 1.

Величина внешнего компрессионного давления мм.рт.ст.

1 1

1 I

НГ75

^-в-ез"

тъЯГ^

1 1

12 3 4

Группы больных

При данном анализе мы нанесли на двухмерную матрицу по оси «У» давление, полученные при применении манжеточных проб, по оси «X» распространенность вертикального рефлюкса (проводя аналогию критериев распространения рефлюкса по Кистнеру). Как видно из представленного графика при увеличении давления соответственно увеличивается степень рефлюкса патологического кровотока.

Сопоставление результатов дооперацнонного обследования больных и пнтраоперационных находок.

При сопоставлении результатов дооперационного обследования с помощью неинвазивных методов исследования, флебографических и операционных результатов установлено, что чем выше степень клапанной недостаточности, тем тяжелее выражен патологический процесс в венах нижних конечностей. При патологии вен нижних конечностей гемодинамические характеристики венозного русла зависят от степени распространения рефлюкса, тяжести клинического течения и степени недостаточности клапанного аппарата глубоких вен. Эта зависимость определяет диагностическую достоверность каждого метода диагностики (табл.6).

Таблица 6

Возможности диагностических методов в выявлении клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей

Степень клапанной недостаточности Ультразвуковая допплерография Дуплексное сканирование сУЗДГи применение манжеточных проб Флебографи- ческое исследование

1 + + -

2 + + +

3 - + +

4 - + +

Знак «+» обозначает диагностическую достоверность данного

вида исследования, тогда как знак «-» не дает достоверных

результатов. В этой таблице наглядно прослеживается

диагностическая значимость дуплексного исследования с

17

применением манжеточных проб в сравнении с другими методами исследования.

Сравнивая результаты дооперационного обследования при ультразвуковом исследовании клапанного аппарата с данными анализа интраоперационных находок нами были получены следующие результаты: только у 47,0% оперированных больных в дооперационном периоде удалось визуализировать обе створки клапанного аппарата. Хотя интраоперационное выявление наличия обеих створок позволяет произвести реконструктивные операции венозных клапанов, тем не менее не удалось полностью избежать ревизий и отказов от эндовазальной вальвулопластики с заменой другими методами восстановления запирательной функции клапанного аппарата.

У 53,0% больных визуализировались только одна створка, хотя на операции был выявлен 2-х-створчатый клапан, подлежащий вальвулопластике. Поэтому мы, в дополнение к дуплексному сканированию вен нижних конечностей, проводим манжеточную пробу, позволяющую на догоспитальном этапе определить степень тяжести данного заболевания.

Особый интерес при обследовании пациентов с клапанной недостаточностью был выявлен у больных с наличием А-В сброса и патологических венозных притоков, вызывающих недостаточность клапанного аппарата.

Визуализировать сам патологический венозный приток нам не

всегда удается, но при дуплексном сканировании вен отмечаются

косвенные признаки, указывающие на данную патологию..

Флекбэктазия участка вены, выраженный систоло-диастолический

шум, высокая скорость венозного оттока, турбуленция потока крови -

признаки, характеризующие А-В свищи. Если такая картина

наблюдается при ультразвуковом картировании в области проекции

18

венозного синуса, мы можем говорить о наличии патологического притока или А-В свища, которые являются причиной клапанной недостаточности вены. Данную патологию можно заподозрть при флебографическом обследовании, так как отмечается высокая плотность контрастного вещества.

Недостаточность глубоких вен, вызванная А-В сбросом, определяется при ультразвуковом исследовании.

Таблица 7

Патология, выявленные УЗИ исследованиями (120 оперированных больных)

Данные исследования Наличие А-В Наличие патологии

сброса венозного притока

Выявление в 6 (75%) 3 (75%)

дооперационном периоде при УЗИ

Выявление в 2 (25%) 1 (25%)

дооперационном

периоде при ФГ

Всего по операционным 8(100%) 4(100%)

данным

Исходя из таблиц, можно говорить о необходимости тщательного обследования больных на дооперационном этапе, включая дуплексное сканирование вен.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований статистически обработаны в соответствии с вышеприведенной методикой оценки эффективности диагностических исследований и представлены в таблице 8 .

Таблица 8

Оценка эффективности диагностических методов

Метод исследования Истинно положительные результаты РБ Ложно отрицательные результаты N8 Чувствительность Бе Сила теста Р\¥

УЗДГ 40 80 33% 0,6

ФГ 30 15 25% 0,3 5

ДС+ман жеточны е пробы 118 2 98% 0,8 9

Как видно из представленной таблицы 8, при сопоставлении диагностических методов с операционными данными, наибольшей чувствительностью обладает дуплексное сканирование. Именно последний метод является наиболее эффективным на догоспитальном этапе обследования больных. Скрининговое применение дуплексного сканирования позволяет с достаточно высокой вероятностью выявить патологию клапанного аппарата глубоких вен.

ВЫВОДЫ

1. По данным дуплексного сканирования время закрытия клапана до 0,5 секунд и линейная скорость кровотока в глубоких венах не более 20±5 см/сек, являются показатели венозного кровотока в норме.

2. Время закрытия клапана в глубоких венах более 0,6 секунд является функционально значимым и соответствует патологическому рефлюксу.

3. При проведении функционально-окклюзирующей манжеточной пробы выявлено 4 степени несостоятельности клапанов глубокой венозной системы нижних конечностей, которые соответствуют клиническим проявлениям хронической венозной недостаточности.

4. При недостаточности клапанов глубоких вен наиболее часто встречается 2-3 степень распространения патологического рефлюкса по глубоким венам.

5. При прогрессировании хронической венозной недостаточности решающее значение имеет степень клапанной несостоятельности, распространение, характер и локализация патологического рефлюкса в глубоких венах.

6. Метод дуплексного сканирования с количественной оценкой показателей венозной гемодинамики преобладает над флебографией и допплерографией, его чувствительность составляет 98,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с хронической венозной недостаточность нижних конечностей методом выбора, должно быть дуплексное сканирование, которое на догоспитальном этапе позволяет выявить анатомические особенности венозного русла и гемодинамические нарушения.

2. Манжеточная проба позволяет провести количественную оценку венозной гемодинамики при патологии клапанов нижних конечностей.

3. Учитывая сложность проведения флебографии, необходимо назначать ее по специальным показаниям.

4. При 1 степени клапанной недостаточности по манжеточным

пробам для профилактики прогрессирования хронической венозной

21

недостаточности следует использовать эластичные чулки с дозированной компрессией, а при 2-4 степени рекомендуется оперативное лечение и использование реконструктивных операций на клапанном аппарате глубоких вен.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Абалмасов К.г., Асланиди И.П., Коралжин A.B., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Соболев A.B. «Комплексная оценка венозного кровотока у больных с ХВН». Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1998 -Доклады - С.45.

2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Кузовкина A.B., Манвелян P.JI. «Роль ультразвуковых методов в определении венозного рефлюкса» Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Новосибирск - 1999 - Доклады - С.111.

3. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Федорович A.A., Оганесян Г.К. «Роль и место реконструкции венозных клапанов в структуре хронических заболеваний вен». Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Новосибирск - 1999 - Доклады - С. 120.

4. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B. «Дифференцированная тактика лечения при повреждении лимфатических структур». Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1999 - Доклады - С.44.

5. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Федорович A.A. «Реконструктивная микрохирургия венозных клапанов». Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва

- 1999-Доклады-С.44.

6. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Малинин A.A., Кузовкина A.B., Федорович A.A., Мелкумян A.JL, Нисневич Э.Д. «Микрохирургическая пластика венозных клапанов». Анналы хирургии» - 2000 -№1 - С.60-69.

7. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Кузовкина A.B., Федорович A.A., Ведешкин С.С., Ведешкина А.Н., Ершова E.H., Оганесян Г.К. «Анатомо-функциональные особенности венозного каскада нижних конечностей». Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов - Москва - 2001 - Доклады - С.81.

8. Кузовкина A.B. «Совершенствование методов диагностики клапанной недостаточности глубоких вен при синдроме хронической венозной недостаточности». Первая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва - 1997

- Доклады-С. 13 2.

9. Кузовкина A.B. «Совершенствование методов диагностики клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей». Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1998 - Доклады - С.137.

10. Кузовкина A.B., Неджепов М.Б. «Диагностика клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей». Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1998 - Доклады - С.143.

П.Кузовкина A.B., Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И. «Определение

степени венозного рефлюкса методом дуплексного сканирования».

Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с

23

Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1999 -Доклады-С. 106.

12. Кузовкина A.B., Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Морозов K.M. «Функциональные возможности определения степени рефлюкса методом дуплексного сканирования». Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1999 - Доклады - С. 151.

13. Малинин A.A., Кузовкина A.B., Егоров Ю.С., Гайнулин P.M. «Современное понимание значения консервативной терапии лимфатических отеков». Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1999 - Доклады - С.51.

14. Спиридонов A.A., Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Кузовкина A.B., Ананьев П.П. «Некоторые закономерности строения и функционирования клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей». Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 2000 - Доклады - С.61.

15. Спиридонов A.A., Абалмасов К.Г., Тутов Е.Г., Малинин A.A., Морозов K.M., Исаева И.В., Чернышов А.И., Кузовкина A.B. «Лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах». Анналы хирургии — 1997 -№1 - С.33-37.

16. Шумилина М.В., Кравцова К.Ю., Алпенидзе В.А., Кузовкина A.B., Харпунов В.Ф. «Энцефалопатии при аномальном и обструктивном венозном оттоке». Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва - 1999 - Доклады - С.68.

Актуальность темы

Болезнью века называют сегодня сосудистые заболевания (Ю.В. Новиков, 1999 г.). Поданным ВОЗ (2000 г.) среди всех сосудистых заболеваний на первом месте стоят заболевания вен, ими страдают до 40% взрослого населения высокоразвитых стран.

Проблема ультразвуковой диагностики и лечения пациентов с патологией венозного русла нижних конечностей остается до настоящего времени одной из наиболее сложных, в особенности у пациентов, перенесших посттромбофлебитическую болезнь, а также у больных с врожденной патологией венозного клапанного аппарата.

Анатомо-патофизиологические особенности строения клапанного аппарата вен нижних конечностей обуславливают тяжесть клинического состояния больного, развития ХВН и, во многом определяют проведение различных методов диагностики для определения тактики лечения данных пациентов. Варикозное расширение вен нижних конечностей является наиболее распространенным сосудистым заболеванием, зачастую поражая лиц молодого возраста и приводящее к значительным потерям трудоспособности и инвалидности. К хронической венозной недостаточности приводят варикозная болезнь, илеофеморальный или круропоплитеальный флеботромбоз и его последствия - постромботическая болезнь глубоких вен, врожденная дисплазия вен, эктравазальная их компрессия и пр. По данным зарубежных и отечественных авторов (В. С. Савельев 1998, 2001; Н. Fisher, 1981; P.J. Franks et al. 1989; Smekky et al.1996), хронической венозной недостаточностью страдают 30- 50% женщин и 10-30 % мужчин. По данным 3-ей Российской флебологической конференции (2001г.) в специализированной флебологичесой помощи нуждаются более 35 млн. россиян, причем 2 млн. из них уже стали инвалидами. Только в г. Москве в специализированной хирургической помощи ежегодно нуждаются 9000 жителей (В.С.Савельев и соавт., 1999).

В Научном Центре Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева начиная с 1960-х годов и до настоящего времени много внимания уделяется изучению физиологии и патологии венозного кровообращения нижних конечностей. В работах А.А. Спиридонова, А.В. Покровского, Л.И. Клионера 1967-1977 годов, Э.П. Думпе 1982 года, В.И. Русина, А.Н. Думпе, Л.П. Агаджановой 1989-1999 годов, К.Г. Абалмасова, К.М. Морозова, А.А. Малинина, С.И. Прядко 1996-2001 годов освящены вопросы гемодинамики и диагностики патологии вен нижних конечностей.

В настоящее время накоплен громадный клинический опыт, изданы многочисленные научные исследования по тактике и лечению хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей. В большинстве хирургических клиник оперативная помощь ограничивалась, как правило, вмешательством на поверхностных и перфорантных венах. Однако за последние годы диагностика хронической венозной недостаточности, тактика лечения, техника операций претерпела эволюцию. Только в последнее десятилетие внимание сосудистых хирургов было обращено на основное патогенетическое звено в развитии варикозной болезни - несостоятельность клапанов глубоких вен. Многие специалисты — флебологи приходят к выводу, что заболевание является следствием недостаточности клапанного аппарата глубоких, реже поверхностных вен [56,64,72,73,97].

Совершенствование хирургической техники, появление принципиально новых способов коррекции патологической флебогемодинамики выдвинуло и новые требования к диагностике ХВН. Традиционная контрастная флебография в силу значительной инвазивности, осложнений, а также невозможности ее многократного применения для динамического контроля за пациентом, в настоящее время уступает свои позиции ультразвуковым методам. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в ультразвуковой диагностике хронической венозной недостаточности [5,58,59,107,131,132], до настоящего времени отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие дифференцировать степень относительной и полной несостоятельности клапанов глубоких вен, что является очень важным в решении вопросов тактики хирургического лечения и определения показаний к микрохирургической реконструкции клапанов. Все перечисленные выше факторы и определили актуальность проблемы и побудили выполнить данное исследование.

Цель работы: Усовершенствование ультразвуковой диагностики состояния клапанного аппарата при различных заболеваниях венозной системы нижних конечностей.

Научная новизна исследования . Настоящая работа посвящена, в основном, ультразвуковым методам диагностики состояния клапанного аппарата венозной системы. Детально изучены параметры венозного кровотока в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей, на большом количестве материала детализирована функция клапана бедренной вены в норме и при патологии, выявлена его определяющая роль в развитии различных форм ХВН, сформулирована рабочая классификация поражения клапанного аппарата, имеющая решающее значение для определения показаний к оперативному лечению.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования определены функциональные параметры клапанного аппарата, прежде всего «запирательного» клапана бедренной вены. Разработаны показания к проведению оперативного и консервативного лечения пациентов с различными формами ХВН. Определены критерии гемодинамических нарушений при патологии клапанного аппарата. Разработан и внедрен протокол ультразвуковых исследований венозного русла нижних конечностей.

Апробация работы. Основные положения результатов работы доложены и обсуждены на Первой, Второй, Третьей, Четвертой ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 1997, 1998, 1999, 2000 годов; на симпозиуме, посвященному современным методам визуализации в сердечнососудистой хирургии в 1999 году, на V Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов в1999 году, на I конгрессе лимфологов России в 2000 году, на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2001 году. По результатам исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 рационализаторское предложение.

Работа выполнялась в 1996-2001 годах в отделе хирургии магистральных сосудов и ангиологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (руководитель - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.А. Спиридонов), в отделении микро сосудистой и реконструктивной микрохирургии (руководитель - д.м.н., профессор К.Г. Абалмасов), в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д.м.н., профессор Ю.И. Бузиашвили) при сотрудничестве с отделениями: рентгенодиагностики (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор А.В. Иваницкий) и отделением рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель - д.м.н., профессор Б.Г. Алекян).

Автор выражает искреннюю признательность и глубокую благодарность директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева академику РАМН Л.А. Бокерия за предоставленную возможность выполнить данную работу в стенах Центра, заведующему отделом хирургии магистральных сосудов и ангиологии заслуженному врачу РФ д.м.н., профессору А.А. Спиридонову, научным руководителям: д.м.н., профессору К.Г. Абалмасову и д.м.н., профессору Ю.И. Бузиашвили, оказавшим большую научную и практическую помощь на всех этапах ее осуществления, всем сотрудникам отделения микро сосудистой и пластической хирургии, а также с.н.с. М.В. Шумилиной за повседневную помочь в проводимых исследованиях, и всем сотрудникам Института, принявшим участие в диссертационной работе.

выводы

1. По данным ДС время закрытия клапана до 0,5 сек и линейная скорость кровотока по глубоким венам не более 20±5см/сек. являются показатели венозного кровотока в норме.

2. Время закрытия клапана в глубоких венах более 0,6 сек. является функционально значимым и соответствует патологическому рефлюксу.

3. При проведении функционально-окклюзирующей манжеточной пробы выявлено 4 степени недостаточности клапанов глубокой венозной системы нижних конечностей, которые соответствуют клиническим проявлениям ХВН.

4. При недостаточности клапанов глубоких вен наиболее часто встречается 2-3 степень распространения патологического рефлюкса по глубоким венам.

5. При прогрессировании ХВН решающее значение имеет степень клапанной недостаточности, распространение, характер и локализация патологического рефлюкса в глубоких венах.

6. Метод дуплексного сканирования с количественной оценкой показателей венозной гемодинамики преобладает над флебографией и допплерографией, его чувствительность составляет 98%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с ХВН методом выбора, должно быть дуплексное сканирование, которое на доспитальном этапе позволяет выявить анатомические особенности венозного русла и гемодинамические нарушения.

2. Манжеточная проба позволяет провести количественную оценку венозной гемодинамики при патологии клапанов вен нижних конечностей.

3. Учитывая сложность проведения флебографии необходимо проводить ее по специальным показаниям.

4. При 1 степени клапанной недостаточности по манжеточным пробам для профилактики прогрессирования ХВН следует использовать элластичные чулки с дозировнаной компрессией, а при 2-4 степени рекомендуется оперативное лечение с использованием реконструктивных операций на клапаннном аппарате глубоких вен.