Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическая коррекция вертикального рефлюкса крови при варикозной болезни

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ / о . т РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

БЕЛИКОВ ЛЕОНИД НИКОЛАЕВИЧ

УДК: 616. 15:616.14-007:64-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА КРОВИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14. 00. 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени -кандидата медицинских наук

*

Воронеж — 1993

Работа выполнена на кафедре хирургических

' болезней № 2

Курского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института

Научный руководитель:, доктор медицинских наук,

. профессор П. М. Назаренко

Официальные оппоненты:' доктор медицинских -наук, •■ . ' профессоре. И- Булынин

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Затолокин

Ведущее учреждение: Российская медицинская

академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится •«. 27* -¿<Г<У 1993 г. » /О цл-пж м заседании специализированного совета К 0В4. 62. 01 при Воронежском, государственном меди-цимском институт« мм. Н. Н. Бурденко (394622 К Воронеж, ул. Студенческая, ц. 10)

С диссертацией, можно ознакомиться библиотеке Вероиежского -государственного медицинского институте им. Н. Н. Бурденко

Автореферат разослан ^ > е<ги Д г г.

т

Ученый секретарь -специализированного совета.

кандидат медицинских наук /,/ - д!.

41

I.,

\

ф. Неретина

IV-

. П° данным'В. С. Савельева и соаат. (1992) только в России це менее 5 миллионов больных нуждаются в оперативном лечении по поводу варикозной болезн.и. Осложненмя этого заболевания приводят к различным срокам временной нетрудоспособности, причем ее удельный вес от всех хирургических болезней составляет 10—12%, à ежегодная стойкая утрата трудоспособности отмечается у 1 —3% больных (М. И. Кузин и соавт., 1984; Асиерхзнов Р. П., 1984).

Действенных методов консервативного лечения этого заболевания не существует, а оперативное лечение еще полностью не удовлетворяет ни больных, ни хирургов, так как послеоперационные рецидивы заболевания даже в ведущих флебологических клиниках мира достигают 40% (Thomas M. L. et al., 1986).

Исследования последних лёт свиде>ельствуют о том, ч|о расширение поверхностных вен — это не самостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на венозную гипертензию и клапанную недостаточность в глубоких венах (Цуканов Ю. Т., 1979; 1980; Ананикян Г). П. и соавт., »981; Белоконев Э. В., 1980; 1983; А.Н. Веденский, 1983; В. С. Савельев, 1983; Г. Д. Константинова и соавт., 1986, 1988; и др.).

Одним из возможных путей улучшения результатов лечения этой патологии является коррекция глубокой венозной гемодинамики, то есть, устранение патологического вертикального рефлюкса крови. Однако, как резюмировал 31 съезд хирургов СССР (Ташкент, 1986), хирургическая коррекция клапанной недостаточности . глубоких вен еще не вышла за рамки клинической апробаций.

Необходимо определить роль вертикального рефлюкса крови в каждой мышечно-аенозной «помпе» раздельно, продолжить поиск путей улучшения диагностики клапанной недостаточности глубоких вен, так как неинвазивные методы недостаточно информативны, а имвазмвные трудоемки и травматичны. Проблема хирургической коррекции глубокого ретроградного кроаото-

ка также далека от своего окончательного решения, ибо множество существующих методов либо чрезмерно сложны, либо мало эффективны. Не определены показа- ' нив к различным способам коррекции клапанов, а существующие не всегда учитывают механизм развития вертикального рефлюкса крови.

Таким образом, большая распространенность заболевания, часто заканчивающаяся инвалидностью и снижением трудоспособности, недостаточная еще эффективность существующих методов лечения, нередко приводящих к рецидиву заболевания, определяют актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель работы: улучшить диагностику вертикального рефлюкса крови при варикозной болезни нижних конечностей и на этой основе разработать патогенетически обоснованные методы его хирургической коррекции.

Задачи исследования.

1. Определить пути передачи вертикального рефлюкса крови при различных вариантах поражения клапанов : глубоких вен в каждом сегменте мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей.

2. Разработать новые более* эффективные методы флебографической диагностики вертикального рефлюкса крови в глубоких венах таза, бедра, голени и стопы.

3. Установить гемодинамически обоснованные показания к хирургической коррекции кровотока для каждой мышечно-венозной «помпы» (стопы, голени, бедра и таза) раздельно.

4. Уточнить показания к различным способам хирургической коррекции клапанов глубоких вен и предложить собственный патогенетически обоснованный метод.

Научная но в н з н а. -___----

1т~Впервые определены экстравазаяьные механизмы, предотвращающие кавальный рефлюкс крови в вены

нижних конечностей и уточнен уровень его формирования.

2. Доказано значение патологии вен газа в патогенезе варикозного расширения вен атипичных локализаций и установлены существующие при этом закономерности (рацпредложение № 1000). .

• 3. Определено клиническое значение и обоснована целесообразность коррекции при варикозной болезни проксимального клапана общей бедренной вены (рацпредложение № 989-91; № 103792).

4. Индивидуализированы показания к применению тех .или других способов экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен.

5. Предложен новый, патогенетически обоснованный, способ экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен (положительное решение на заявку N2 4889804/14 «Способ оперативной коррекции клапанов глубоких вен »).

6. Разработан способ ретроградной флебографии (положительное решение на заявку № 4829567/14 «Способ флебографии нижних конечностей»), позволяющий объективизировать исследование и повысить точность выявления патологических нарушений клапанного аппарата глубоких вен.

7. Усовершенствованы способы пункции магистральных вен (рацпредложение N2 974-91) и флебографии стопы (рацпредложение N° 1038-92).

8. На основании определения и уточнения вариантов поражения клапанного аппарата глубоких вен и путей передачи вертикального рефлюкса крови в мышгчио-венозных «помпах» нижней конечности разработана рациональная тактика хирургической коррекции глубокой венозной гемодинамики.

Практическая значимость.

1. Учет выявленных взаимосвязей между патологией вен газа и варикозным расширением пен ашпичных локализаций позволяет понять механизм возникновения подобных ферм заболевания и намешть путч его хирургического) лечения.

2. Предложенные способы выявления и определения функционального состояния проксимального клапана общей бедренной вены позволяют глубже понять его значение в формировании ретроградного кровотока, а оперативная коррекция этого клапана надежно и с меньшей травмой устраняет кабальный рефлюкс крови.

3. Применение патогенетически обоснованного способа экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен способствует улучшению результатов лечения варикозной болезни.

4. Предложенный способ пункции глубоких вен позволяет упростить эту процедуру.

5. Внедрение в клиническую практику разработанного метода ретроградной флебографии позволит повысить точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен.

6. Применение метода флебографии стопы дает возможность оценить функциональное состояние ее глубоких вен и на этой основе произвести оптимальную хирургическую коррекцию. ,

7. Использование предложенной тактики хирургической коррекции вертикального рефлюкса крови приведет к улучшению функциональных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью.

Основные положения, выносимы« на змциту.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей — заболевание со сложным патогенезом. Одним из основных его звеньев является навальный рефлюкс крови, который формируется в инфраренальном отделе нижней полой вены и оказывает повреждающее воздействие на вены нижних конечностем. Фактором, препятствующим развитию рефлюкса крови из нижней полой вены, является экстравазальный клапанный механизм.

2. Осуществляя лечение больных с варикозной болезнью, необходимо выявлять клинические симптомы -дисфункции—мышечно=ветгозных «помп» нижнеи конечности, наличие которых должно служить показанием для

проведения ретроградной ф л е б'о'гр'а фйй' способом", предназначенным для исследования' кбн^рбУной™ «помпы».

3. Во время ретроградной флебографии* необходимо устанавливать варианты функционального состояния глубоких вен и определять возможные пути передачи вертикального рефлюкса в поверхностные вены нижних1 конечностей. Знание этого поможет выбрать рациональную хирургическую тактику.

4. У больных с варикозной болезнью следует определять локализацию и функциональное состояние проксимального клапана общей бедренной вены, имеющего важное патогенетическое и клиническое значение. Для этой цели необходимо при ретроградной бедренной флебографии сместить место пункции на 2 см выше паховой складки кожи, либо использовать метод контрлатеральной бедренной флебографии.

5. При сочетании эктазии вены с пролапсом клапанных створок патогенетически обоснованно применение предложенного нами способа, позволяющего устранить эти' пороки.

6. При проведении ретроградной флебографии пнев-'мокомпрессия глубоких вен выше места пункции способствует снижению травматичности исследования и повышению точности выявления патологических нару--шений клапанного аппарата глубоких вен.

7. Для улучшения функциональных результатов лечения варикозной болезни необходимо стремиться максимально улучшить глубокую венозную гемодинамику, учитывая при этом механизм развития недостаточности клапанов и степень вертикального рефлюкса крови.

Внедрение и апробация работы.

Результаты выполненного исследования внедрены хирургическими и рентгенологическими отделениями больницы скорой медицинской помощи г. Курска.

Материалы работы доложены на заседании научно-практического общества хирургов Курской области (1992), а также используются при обучении сгуденюв.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ в центральной печати. Получены положительные решения по 2 заявкам на изобретения, 5 рационализаторских предложений местного значения приняты Курским медицинским институтом.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 2, общей хирургии Курского медицинского института.

Обьем и структура работы.

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 201 источник. Включает 17 таблиц, 41 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования нами было обследовано и прооперировано 196 больных варикозной болезнью в возрасте от 16 до 72 лет.

Всем больным перед операцией проводилось общеклиническое обследование, а также применялись специальные методы изучения венозной гемодинамики.

В зависимости от клинической картины больных распределили на три группы, применив с этой целью наиболее широко распространенную в литературе классификацию В. С. Савельева и соавт. (1972).

Стадия компенсации выявлена у 30 (15,3%) больных, декомпенсации у 98 (50%), декомпенсации с трофическими нарушениями у 68 (34,7%).

На основании клинических данных судили о локализз-ции преимущественного поражения какого-либо ссг-мента мышечно-венозной апомп»!» НЩяк-'и)! яокечнос-

«

V

тей. Кроме того разработали дополнительные клинические критерии, на основании которых ставили показания к инструментальным методам исследования определенного сегмента нижней конечности.

Для выявления локализации и функционального состояния клапанов, степени клапанной недостаточности каждого сегмента мышечно-венозной «помпы» конечности использовался комплекс флебографических методов по специально разработанным дифференцированным показаниям.

Данные об объеме флебографических методов исследования представлены в табл. I.

Таблица 1

Кол-во исследований

N9 Виды исследований ДО 1 после

№ операции I операции

1. Восходящая дистальная флебография 6 2

2. Восходящая проксимальная фпебографиа 40 4

3. Ретроградная ка>аипиография 44

4.-Ретроградная контрлатерапьная " газовая флебография ¿0

5. Ретроградная контрлатерапьная бедренная флебография 60 Í8

4. Ретроградная бедренная флебография 126 42

7. Ретроградная подколенная флебография 108

8. Ретроградная флебография стопы 42

Всего- 486 128

Восходящая дистаяьная флебография по способу

A. Н. Веденского (1983) выполнялась для исключения тромботических и поспромботических окклюзии вен голени и бедра.

Восходящая проксимальная флебография по методу

B. С. Савельева и соавт. (1972) производилась для под-

тверждения проходимости глубоких вен таза, контроля з'г^ет'ёпейью оперативного сужения вен и изучения характера воздействия внутрибрюшного давления на тазо-•*вь1ё Ь'ёШ.

'" Ретроградные флебографические методы использо-'е'алМбь"^"предоперационном периоде для изучения ге-"мбД'и"Нй>/Ич'ёских характеристик вертикального рефлюк-• ¿а'Рсрови, в послеоперационном периоде они применялись для Контроля за эффективностью произведенной коррекции" клапанов.

Для подтверждения отдельных теоретических предположений в ряде случаев проведено прямое измерение венозного давления.

Состояние глубокой венозной гемодинамики оценивалось на основании флебографических критериев, приведенных в классификации Е. Ф. Фирсова и соавг. (1989). Больные в зависимости от степени клапанной недостаточности глубоких вен распределились следующим образом (табл. 2).

. Таблица 2

Степень клапанной недостаточности Число больных

абс. %

Легкая 66 33,6

Средняя 90 ■ а

Тяжелая 40 20,4

Всего 196 100

Таким образом у всех об<утедойаннык нами больных с большей или меньшей степени наблюдалась илеп&ннак недостаточность глубоких вен. Причем недостаточность бедренной вены отмечена у 100% обследованных больных, а недостаточность глубоких век голени у 52%.

Полученные нами результаты показали, что отсутствует прямая "связь между клинической картиной заболевания н изменениями в глубокой венозной системе.

. Поэтому целесообразным представляется инструментальное исследование каждого венозного сегмента по соответствующим показаниям.

Результаты диагностики вертикального рефлюкса крови при варикозной болезни

На поражение навального «насоса», требующее инст- ■ ру'ментального исследования, указывает варикозное расширение вен атипичных локализаций (ягодичной и лобковой областей, задней поверхности бедер, промежности, половых органов), а также положительный симптом Гаккенбруха-Секара, свидетельствующий о передаче рефлюкса крови из «помпы» таза.

Наиболее информативным методом исследования его на сегодня, с нашей точки зрения, является рентген-контрастная ретроградная каваилиография и контрлатеральная ретроградная илиография.

Применив эти методы у 60 лиц с варикозной болезнью, нами установлено следующее: при натужива-нии в нижней полой вене возникает ретроградный кровоток, который формируется с уровня III поясничного позвонка и распространяется в дистальном направлении. Выше этого уровня повышающееся внутрибрюшноо давление лишь ускоряет центростремительный каваль-ный кровоток, что имеет большое значение, так как предохраняет функционально важную венозную систему органов брюшной полости от динамической кабальной гипертензии и способствует венозному оттоку из этого отдела брюшной полости.

Исследования показали также, что распространение рефлюкса из нижней полой в подвздошные вены происходит неравномерно. Большая часть его передается в правую общую подвздошную вену, которая является как бы продолжением в дистальном направлении нижней полой вены. Из общей подвздошной большая часть вертикального рефлюкса (примерно 2/3) идет в наружную подвздошную, меньшая во внутреннюю подвздошную вены, « ' ■ .

Исследвания позволили выявить 12 вариантов распространения навального рефлюкса по венам таза.

В 36,7% случаев мы не отмечали передачи навального рефлюкса в вены нижних конечностей. При этом обратили внимание, что в этих случаях при флебографии происходит остановка движения контрастного вещества на уровне верхней горизонтальной ветви лонной кости. Однако клапанов в этой области мы ни в одном случае не наблюдали, а вместе с тем контуры вены напоминали «писчее перо». Нами высказано предположение, что это результат экстравазальной компрессии. Это предположение было подтверждено последующими флебогра-фическими исследованиями, при которых установлено, что при отсутствии сокращения мышц брюшной стенки подобное экстравенозное сдавление не происходит. Этот феномен, предотвращающий передачу кавального рефлюкса в вены нижних конечностей при резком повышении внутрибрюшного давления, назван нами антиреф-люксным, экстравенозным запирательным механизмом.

Его существование подтверждается анализом биофизических свойств брюшной стенки, данными флебома-нометрических исследований "и интраоперационными наблюдениями.

Работа его нам представляется следующим образом: вследствие сокращения мышц передней брюшной стенки и диафрагмы происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, которое передается на инфраре-нальный отдел полой и подвздошные вены и вызывает в них ретроградный кровоток. Одновременно в этот момент в естественное углубление нижнего этажа брюшной полости под воздействием силы диафрагмы устремляются петли кишечника. Передняя стенка этого углубления, представленная миофасциальными образованиями паховой области, приближается к задней, -частью—которой—япттяетсл—нстгедвиЖная лонная кость с~ находящимися на ней подвздошными сосудами. В образовавшуюся жесткую систему, в виде «клина-> входят riGTi.ii кишечника и прижимаю! тонкостонную подзздош-

ную вену к лонной кости. Таким образом у человека имеется своего рода экстравенозный клапан. Данная система функционирует как саморегулирующееся образование. Гак, чем выше внутрибрюшное давление, тем сильнее сдавливается подвздошная вена и ограничивается ретроградный кавальный кровоток.

В 63,3% случаев происходила передача кавального рефлюкса в вены нижних конечностей. Нами выявлены три пути передачи.

Прямой (20%) — непосредственно из магистральных вен таза в магистральные вены бедра; непрямой (18,3%) — из магистральных вен таза в их притоки, а затем по анастомозам в вены бедра; и сочетание прямого и непрямого пути, которое отмечалось у 25% больных.

Причиной прямой передачи кавального рефлюкса были слабость или отсутствие выявленного нами запира-тельного механизма, а также отсутствие или недостаточность проксимального клапана общей бедренной вены.

С нашей точки зрения этот клапан имеет исключительно важное значение и является ключевым в работе кавального «насоса». При отсутствии запирательного мех.анизма он служит первой преградой на пути кавального рефлюкса, после чего происходит трансформация ретроградного кавального кровотока б антеградный.

Следует отметить, что интенсивность прямой передачи кавального рефлюкса находится в прямо пропорциональной зависимости от степени эктазии подвздошных вен.

При наличии непрямой передачи возможны два варианта поражения притоков магистральных вен таза.

Первый заключается в нисходящей эктазии вначале подвздошных вен, а затем их притоков с последующей клапанной недостаточностью (26% случаев). Второй — в клапанной недостаточности тазовых вен без их предвз^ рительного расширения (16,7%).

Мы считаем, что атипичное расположение варикозных подкожных вен в области лобка и влагалища, наруж-

но-задней поверхности бедер, промежности, ягодиц обусловлено различными вариантами поражения притоков магистральных вен таза, что можно установить при помощи ретроградной контрлатеральной тазовой флебографии, показанием к которой является: наличие варикозного расширения вен указанных локализаций; рецидив варикозного расширения вен; подозрение на посттромботическую окклюзию тазовых вен; обширный варикоз паховой области (опасность тромбоэмболичес-ких осложнений после пункции). Относительными показаниями служат: рубцы паховой области на стороне предполагаемого вмешательства; поверхностный тромбофлебит бедра; возникшие трудности при пункции вены из-за анатомических особенностей, то есть моменты, затрудняющие традиционную проксимальную флебографию.

Анализ клинического материала показывает, что при наличии варикозной болезни важное значение следует придавать исследованию мышечно-венозной «помпы» бедра. Ретроградное флебографическое обследование этой «помпы» показано при наличии таких клинических симптомов как: варикозное расширение поверхностных вен бедра, особенно атипичных локализаций; тяжесть и распирающие боли в бедре, возникающие к концу рабочего дня; недостаточность сафено-бедренного анастомоза или подозрение на нее, а также регистрации доп-плеровского сигнала над бедренной веной свыше 2 сек. во время приема Вальсальвы.

Выполнив ретроградную бедренную флебографию 96 больным известным способом (В. С. Савельев и со-авг., 1972) мы пришли к заключению, что этот способ не дает полной информации о состоянии проксимального клапана общей бедренной вены, который, как мы уже подчеркивали, очень важен в функциональном отношении и, следовательно, может стать ошимальным объектом для хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, так как он отличается постоянством локализации, отсутствием притоков, близостью к сафено-бедренному соустью.

Для его выявления предлагаем два усовершенствованных нами способа ретроградной бедренной флебографии. ;

У 60 больных исследование проведено путем контрлатеральной катетеризации начального отдела наружной подвздошной вены, для чего-пунктируется бедренная вена противоположной конечности и катетер под рентгенконтролем проводится в начальные отделы наружной подвздошной вены исследуемой конечности.

У 30 больных ретроградная флебография нами проведена путем пункции наружной подвздошной вены из точки, расположенной на 2 см выше паховой складки кожи, чем достигается расположение иглы над зоной указанного клапана.

Методы ретроградной флебографии бедра, с описанными усовершенствованиями, позволяют выявить локализацию и функциональное состояние проксимального клапана общей бедренной вены, а также показали, что при варикозной болезни в 100% случаев имеет место недостаточность клапанов глубоких вен различной степени.

При выборе методов лечения варикозной болезни существенно важным является знание состояния венозной гемодинамики в голени, особенно у пациентов с такими симптомами как: тяжесть и распирающие боли в голени, возникающие к концу рабочего дня; зуд кожи; судороги мышц голени и увеличение ее объема к концу рабочего дня, трофические изменения кожи, поражение малой подкожной вены или подозрение на ее поражение. На необходимость углубленного флебографичес-кого обследования указывает также регистрация доп-плеровского сигнала над подколенной веной со время пробы Вальсальвы-свыше 2 сек.

Выполнив ретроградную флебографию 42 больным способом А. Н. Веденского (1983) мы встретились с рядом технических трудностей.

В частности, пункция подколенной вены не всегда бывает успешной из-за ее малого диаметра и низкогб пнут-рисосудистого давления.

Недостатком ретроградной флебографии является и еще ряд моментов, связанных в основном с выполнением приема Вальсальвы (натуживанием больного). Проба Вальсальвы производится каждым больным субъективно и в ряде случаев не выполняется правильно из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем или низкого интеллекта больного (М. Thomas, J. Bowles, 1985). При чрезмерном натужива-нии возможны непроизвольные физиологические акты, а также возникновение обморочных состояний в результате гипоксии мозга. Все это не позволяет достаточно полно оценить состояние клапанного аппарата глубоких вен. К недостаткам метода следует отнести большой расход контрастного вещества при необходимости выполнения многопрофильных флебограмм, лучевую нагрузку на персонал.

Устранить многие эти недостатки помогают усовершенствованный нами «.Способ пункции магистральных вен» и предложенный «Способ флебографии нижних конечностей», которые мы применили у 64 больных.

На с/з бедра накладывается пневмоманжетка от аппарата Рива-Роччи. Создается давление в пределах 70100 мм. рт. ст. Это приводит к повышению давления в подколенной вене в 5-6 раз, что увеличивает ее диаметр в-1,5 — 2 раза. Вследствие этого процесс пункции облегчается и становится менее травматичным, снижается число осложнений „(внутритканевых гематом, экстрава-заций контрастного вещества, ошибочных пункций артерии). Введение 20 мл 60—80% раствора контрастного вещества, являющегося почти в 1,5 раза тяжелее крови, вызывает ретроградный кровоток, который под действием дополнительно повышающег эся внугрисосудисто-го давления и силы тяжести устремляется к зоне клапа-нои. При этом исключается необходимость выполнения субъективного приема Вальсальвы, что повышает точность диагностики состояния клапанов глубоких вен голени на 25%. Увеличивающееся время контрастирования вен способствует снижению лучевой нагрузки на

медицинский персонал и экономии контрастного вещества.

Ретроградная флебография мышечно-венозной «помпы» голени позволила нам выявить 11 вариантов поражения клапанного аппарата глубоких вен и определить основные пути передачи вертикального рефлюкса крови в поверхностные вены.

Анализ наших наблюдений подтверждает литературные сведения (А. Н, Веденский, 1983; В. К. Гостищев и соавт., 1983; !. Ludbrook, 1966; О. Thulesins et al., 1973; S. Norden, 1975 о важности в патогенезе варикозной болезни вертикального рефлюкса крови в плантэрном «насосе» стопы. Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, непосредственно посвященных этой проблеме.

Изучение ретроградного кровотока в этом сегменте проведено у 42 больных усовершенствованным нами способом флебографии стопы, суть которого заключается в том, что производится ретроградное введение контрастного вещества в плантарные вены путем катетеризации первой коммуникантной вены по линии Линто-на.

Анализ результатов исследования позволил выявить 8 вариантов поражения плантарных вен стопы и определить основные пути распространения ретроградного кровотока в поверхностные вены.

Следует подчеркнуть, что при нормальном состоянии клапанов глубоких вен стопы или частичном их поражении передача вертикального рефлюкса в поверхностные вены ие происходит. Его распространение становится возможным в случае полного поражения плантарнык вен. При этом передача в поверхностные вены происходит по коммуникантам, связанным с той или иной недос- , тагочной плантарной веной. Целесообразно с практической точки зрения варианты распространения вертикального рефлюкса крови представить в виде следующей классификационной схемы, что позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику.

НО — недостаточности нет. На рентгенограмме контрастное вещество не распространяется дистальнее

\Т

места перехода плантарных вен в задние большеберцо-вые. • .

Н I — частичная недостаточность глубоких вен стопы. Передачи вертикального рефлюкса по коммуникангным венам нет. Рефлюкс крови при флебографии дистальнее ля точно-кубовидного сочленения не происходит.

Н'П — полная недостаточность глубоких вен стопы. Рефлюкс крови по какой-либо из глубоких вен может достигать проксимальных головок плюсневых костей, однако контрастирование глубокой венозной подошвенной дуги при этом не происходит. При этой степени возможна передача вертикального рефлюкса по коммуникангным венам, связанным с какой-либо полностью недостаточной глубокой веной.

Н III — тотальная недостаточность глубоких вен стопы. Происходит контрастирование глубокой подошвенной венозной дуги и плюсневых вен с множественной недостаточностью коммуникантов, связанных с глубокой венозной подошвенной дугой, ллантарными и плюсневыми венами.

Хирургическая коррекция вертикального рефлюкса крови при варикозной болезни

Анализ результатов хирургического лечения у наб-'людаемых нами больных показывает, что при выборе уровня оперативной коррекции клапанной недостаточности глубоких вен наряду с косметичностью вмешательства нужно стремиться не просто устранить вертикальный рефлюкс, но и улучшить функциональную способность всех мышечно-венозных «помп». При этом необходимо выполнять коррекцию клапанов, расположенных на границах мышечно-венозных «насосов», т- е. клапанов входа и выхода «помпы».

Выбор—способа—коррекции_Ь&облодимо проводить

дифференцированно с, учетом механизма недостаточности клапанов.

Применяемые нами способы оперативной коррекции клапанного аппарата в различных сегментах глубоких

IB

вен нижних конечностей представлены в таблице 3 (буквенные обозначения указывают сегменты глубоких вен, в которых осуществлялась коррекция).

Таблица 3

Способ коррекции ОБВ" ПБВ ГБВ ПВ ЗБВ Итого

А. Н. Веденского 34 35 3 »9 93

Ю. Т. Цуканооа 12 6 3 3 22

Б. С. Суковатых 7 3 10

В. А. Лэзаренко

Предложенный нами 16 2 18

рецекция дистапьной масти задних бопьше-берцоеых вен 2 2

Окклюзия дистальной части задних больше-берцовых вен 5 5 "

Всего операций 46 64 6 27 7 150

ОБВ"" — общая бедренная вена; ПБВ — поверхностная бедренная эека; ГЬО — глубока» бедренная вена; ПВ — подколенная вена; ЗБВ — эздм»э большеберцовые еемы.

Наши («.«блюдеиия позволяют считать, что способ А. Н. Зеленского наиболее оправдан при эктазии пены.

П;чи сломных топогрзфо-анэтоми чески* взаимоотно-шэнмях сосудистого пучиа м миофасцизльных образова-кмй, близости нервных стволов и суставов, наличии крупный притоков считаем показанной экстразэзальмук> коррекцию по Б. С. Суковатых, □ . А. Лаззренко (1990).

При наличии зятазии вены и относительной недостаточности клапанных створок на флебограмме, затруднении локализации клапана при интраоперационнои реви-

зим более оптимальным является сужение вены парава-зальными фасциальными структурами по Ю. Т. Цуканову. • ' >

В случае зктазни вены в сочетании с пролапсом клапанных створок наиболее приемлем, как показали наблюдения, предложенный нами метод коррекции. Он выполняется следующим образом: измеряем фактический диаметр вены в области клапана на высоте пробы Валь-сальвы, вычисляем должный принимая равным 2/3 фактического диаметра. Синтетической нитью № 4/0 — 5/0 с атравматической иглой прошиваем комиссураль-ные возвышения клапана сборчатыми швами, концы нитей завязываем. Этим достигается сближение створок клапана. Место вкола, глубина прохождения иглы контролируется визуально, а нить проводится интрамураль-но, не проникая в просвет вены. На клапан одеваем каркасную спираль из лазсана, внутренний диаметр которого соответствует должному диаметру вены. Два ситка спирали располагаем выше прошитых комиссу-ральных возвышений. Через третий виток спирали, играющий роль блока, перекидываем концы синтетических нитей. Тракцией за нить подтягиваем стенку вены через третий виток спирали и фиксируем к четвертому. Этим Достигается натяжение створок клапана на 1,4—3 мм. При отсутствии коррекции клапана после вышеописанных манипуляций,' наряжение створок можно производить через два или три витка спирали.

Для нормализации венозного кровотока в кавальном «насосе» проводили коррекцию рефлюкса с учетом путей его передачи.

При непрямом пути производили перевязку недостаточных коммуникантных вен соответствующей области, иарикпчных вен и их истоков.__

В случае прямой передачи вертикального рефлюкса выполняли коррекцию недостаточного проксимального клапана общей бедренной вены. По нашим данным вмешательство на нем целесообразно в силу следующих

причин: )) клапан располагается на границах мышечно-венозных «помп» — кавальнои' и бедренной, являясь одновременно клапаном входа и выхода «помп». Следовательно, это позволяет не только устранить рефлюкс, но й улучшить насосную функцию «помп»; 2) коррекция этого клапана предохраняет от повреждающего воздействия ретроградного кровотока не только бедренную вену, но и ее функционально значимые притоки; 3) клапан отличается Постоянством и встречается по нашим данным у 71 % больных; 4) операционный доступ к этому клапану технически проще и косметически выгодней.

Выбирая тактику хирургической коррекции вертикального рефлюкса в мышечно-венозной «помпе» бедра, голени и стопы учитывали варианты распространения вертикального рефлюкса крови и степень клапанной недостаточности.

При клапанной недостаточности первой степени мы считаем, что ретроградный кровоток гемодинамически не значим, поэтому его коррекция не проводилась.

При клапанной недостаточности второй степени — возможна передача вертикального рефлюкса крови по коммуникантным венам, в этих случаях выполняли коррекцию глубокой венозной гемодинамики.

При клапанной недостаточности третьей степени ге-модинамические' нарушения значительны, поэтому их коррекцию считали всегда обязательной.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения у 156 больных показывает, что разработанная нами тактика хирургической коррекции вертикального рефлюкса в зависимости от вариантов его распространения, степеней клапанной недостаточности и путей передачи в поверхностные вены, дифференцированный подход к выбору способов экстравазальной коррекции в сочетании с вмешательством на поверхностных и коммуникзм-тных венах позволяет добиться у 96% больных с варикозной болезнью хороших и отличных результатов.

8 Ы В О Д Ы

* . >

1. Клапанная недостаточность глубоких вен с развитием вертикального рефлюкса крови встречается при варикозной болезни в 100% случаев и играет важную роль а ее патогенезе.

2. Клапанная недостаточность глубоких вен может наблюдаться в каждом из четырех сегментов мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей. Она существует в многочисленных вариантах и их сочетаниях, знание которых необходимо для выбора патогенетически обоснованной хирургической) тактики.

3. Развитие ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей связано с передачей каваль-ного рефлюкса вследствие зктазии глубоких вен или с его самостоятельным формированием при недостаточности клапанного аппарата во время динамической венозной гилертензии.

4. Предложенный нами клинино-флебографический комплекс топической диагностики нарушений глубокой венозной гемодинамики позволяет выявлять и в полной мере определять характер этих нарушений на всех уровнях.

• 5. Предложенный нами метод экстравазальный коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, связанной с зктазиеуй и пролапсом клапанных створок, позволяет безопасно 'и эффективно устранять подобные Пороки.

6. Коррекция вертикального рефлюкса крови на всех уровнях (стопа/ голень, бедро, таз) в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни позволяет улучшить глубокую венозную гемодинамику и получить у 96% больных хорошие и отличные функциональные результаты.

7. В норме у человека существует экстравазальн&й механизм, препятствующий передаче кавального" рёф-

' люкса в вены нижних конечностей, что, с нашей точки зрения, служит одним из естественных регулятор'бв венозного кровотока и предупреждающих факторов развития варикозной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с варикозной болезнью необходимо целенаправленно выявлять клинические симптомы поражения мышечно-венозных «помп» нижних конечностей с последующим их инструментальным исследованием.

2. При наличии клинических симптомов поражения какого-либо сегмента мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей показана рефоградная флебография способом, предназначенным для исследования именно этого сегмента.'

3. При наличии варикозного расширения поверхностных вен лобка, ягодиц, промежности, задней поверхности бедер показано проведение ретроградной контрлатеральной тазовой флебографии, позволяющей выявить причину варикозного расширения вен указанных локализаций и определить пути передачи навального реф-люкса в вены нижних конечностей.

4. У больных с варикозной болезнью следует определять локализацию и функциональное состояние проксимального клапана общей бедренной вены, имеющего важное клиническое значение. Для его выявления пр"и ретроградной бедренной флебографии необходимо сместить место пункции на 2 см выше паховой складки кожи.

5. При выполнении ретроградной подколенной флебографии необходимо использовать пневмокомррес-сню глубоких вен выше места пункции. Этот, разработанный нами, прием упрощает пункцию подколенной вены, повышает точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен, позволяет избежать неприятных субъективных ощущений, связанных с выполнением приема Вальсальвы. ^

6. При наличии признаков «субмаллеолярной хронической венозной недостаточности» показано выполнение ретроградной флебографии стопы путем катетеризации сублодыжечной коммуникантной вены. Выявляемые при этом нарушения функционального состояния/ глубоких вен стопы подлежат хирургической коррекции.

7., Наиболее оптимальным уровнем хирургической коррекции кавального рефлюкса при прямой его передаче является проксимальный клапан общей бедренной вены. Он отличается постоянством локализации, отсутствием притоктэв, близостью к сафено-бедренному соустью, исключительной важностью в функци ональ н ом отношении. Хирургический доступ к нему прост и кссме-тичен.

0. При наличии показаний к экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен необходим дифференцированный выбор способа коррекции. При отсутствии эффекта от традиционного сужения зоны клапана на 1/3 — 1/4 необходимо использовать предложенный нами способ, заключающийся в устранении провисания клапанных створок путем подтягивания комиссуральных возвышений через виток каркасной спирали.

9. При определении показаний к хирургической коррекции клапанов глубоких вен необходимо учитывать варианты распространения вертикального рефлюкса крови в каждом сегменте мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты экстравазальной коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей у больных варикозной болезнью. (В кн.: Актуальные вопросы флебологии. — Ярославль, 1990. — С. 132—133 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. А . Назаренко).

2. Состояние мышечно-венозной «помпы» бедра при варикозной боле;зни. (Клин. хир. — 1990. — № 7. •- С. 33—36 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко, И. В. Герасимовым).

3. Основные закономерности передачи вертикального рефлюкса нрови из глубоких цен бодрь р повсрхнос^ ТПИе у~ оот.ных варикозной болезнью. (Вестн. х.нр. —

1990. — На 7. — С. ЗЯ—42 (в соавторства с Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко).

4. Варианты поражения клапанов глубоких вен голени и основные пути передачи вертикального рефлюкса крови в поверхностные вены при варикозной болезни. (Вестн. хир. — 1991. — N° 7. — С. 36—40 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко).

5. Состояние мышечно-венозной «помпы» голени при варикозной болезни. (Клин. хир. — 1991. — №7. — С. 23 — 26 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. М. Назарен-ко).

6. Ретроградная тазовая флебография в диагностике нарушений гемодинамики у больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнью. (В кн: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1991. — С. 64—65 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко).

7. Варианты распространения вертикального рефлюкса крови по венам таза и пути его передачи в вены нижних конечностей у больных варикозной болезнью. (Вестн. хир. — 1992. — № 5. — С. 164—169 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Способ флебографии нижних конечностей». Положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 4829567/14 от 17.12.91 (в соавторстве с Б. С. Суковатых, Т. И. Ефре-менко).

2. «Способ оперативной коррекции клапанов глубоких вен» Положительное решение ВНИИГПЭ на заявку № 4889804/14 от 12.02.92 (в соавторстве с Б. С. Суковатых).

3. «Способ пункции магистральных вен нижних конечностей». Рацпредложение № 974-91 от 10.04.91, принятое Курским медицинским институтом (в соавторстве с Б. С. Суковатых). ( ,

4. «Способ диагностики состояния клапанного апиара--Та бедренной вены». Рацпредложение № 989-91 от

'18.12.91, принятое Курским медицинским институтом (в. соавторстве с Б. С. Суковатых). '■

.5. «Способ диагностики причин атипических форм варикозной болезни». Рацпредложение № 1000 от 19.02.92, принятое Курским медицинским институтом (в соавторстве с Б. С. Суковатых, Т. И- Ефременко).

6, «Способ ретроградной бедренной флебографии». Рацпредложение № 1037-92 от 25.03.92, принятое Курским медицинским институтом (в соавторстве с Б. С. Суковатых, Т. И. Ефременко).

7. «Способ флебографии стопы». Рацпредложение № 1038-92 от 25.03.92, принятое Курским медицинским Институтом (в соавторстве с Б. С. Суковатых, Т. И. Ефременко), ,