Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция клапанного аппарата глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

САХАРЮК АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ КЛАПАННОГО АППАРАТА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток — 1999

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шимко В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Б,А. кандидат медицинских наук Дикий C.B.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

4(" LU^Sp^1999 г.

Защита диссертации состоится " \ / 1999 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, Владивосток, проспект Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 999 г

Ученый секретарь диссертационного совета К 084.24.03 профессор Холошина Г.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь нижних конечностей является самой распространенной сосудистой патологией и отмечается у 15— 25% взрослого населения (Макаров H.A., Клецкин А.Э., 1990; Weddell L.M., 1966; Dodd H., Cockett F.B., 1976; Beaglehole R., 1986; Geelhoed G.W., Burkitt D.P., 1991; Nelzen O., 1991). Несмотря на многообразие способов лечения венозной недостаточности конечностей, основным является оперативный. Вариабельность изменения магистральных вен затрудняет выбор способа оперативного лечения, особенно у врача общехирургической сети, где сосредоточен большой контингент больных варикозной болезнью (Clement R., Blin Е., 1992). При операциях на поверхностных и коммуникантных венах общепринятая флебэктомия часто сочетается со склерохирургическими и малоинва-зивными методами, которые радикальны и отличаются высокой космстичнос-тью (Константинова Г.Д. с соавт., 1996; Назаренко П.М. с соавт., 1996; Ггрвл-зиев В.Б., 1996, 1998; Золотухин И.А., Нитецкая Т.А., 1998; Fegan G., 1969; Tourney R., 1985; Goldman M.P., 1995; Zummo M., Forrestal M., 1995). Актуальны сафеносохраняющие операции при начальных формах поражения большой подкожной вены и эндоскопическая диссекция перфорантных вен (Веденский А.Н., 1983; Дуданов И.П. с соавт., 1996; Богачев В.Ю. с соавт., 1996; Fischer R., 1989; Pierik E.G.J.M.., Wittens C.H.A., 1996). Последние 15 лет хирургами широко применяются вмешательства на глубоких венах, направленные на устранение патологического венозного кровотока (Веденский А.Н., 1983; Градусов Е.Г с соавт., 1998; Лазаренко В.А. с соавт., 1998; Макаров H.A. с соавт., 1998). Техника этих операций достаточно проста при наличии у хирурга определенного опыта. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения варикозной болезни часто обусловлены отказом от коррекции клапанного аппарата глубоких вен, распространенным и тотальным поражением клапанного аппарата, особенно в случаях их анатомических дефектов (Абалмасов К.Г. с соавт., 1998; Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., 1998). Количество послеоперационных рецидивов колеблется в общехирургических стационарах от 31 до 75%, а в специализированных сосудистых отделениях — от 4,3 до 9,6% (Затевахин И.И. с соавт., 1983). Проведенный анализ литературы позволяет сказать, что до настоящего времени нет четко сформулированных показаний к коррекции клапанного аппарата, в зависимости от вида ретроградного рефлюкса в поверхностных, перфорантных и глубоких венах при варикозной болезни.

Отсутствуют объективные методы интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния клапанов, позволяющие выбрать адекватный способ их коррекции.

Редко используется коррекция относительно несостоятельных клапанов в общехирургических стационарах.

В литературных источниках не представлен достаточный анализ отдаленных результатов оперативного лечения варикозной болезни, в зависимости от вида патологического венозного кровотока.

Устранение недостатка сведений в данном разделе хирургии явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов оперативного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем оптимальной коррекции патологических вено-венозных сбросов и применения объективных методов диагностики состояния клапанного аппарата глубоких вен.

Задачи исследования:

1. На основании клинических данных, ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, дооперационной флебографии, интраоперационной флебографии и флебоангиоскопии через культю большой подкожной вены определить характер патологического ретро-градного кровотока в магистральных венах и соответственно объем оперативного вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей.

2. Обосновать возможность визуализации анатомического состояния клапанных структур путем интраоперационной флебоангиоскопии через культю большой подкожной вены.

3. Определить степень эффективности операции экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов в зависимости от вида патологического венозного кровотока в магистральных венах.

4. Внедрить в практическое здравоохранение применение коррекции относительно несостоятельного клапанного аппарата глубоких вен в условиях общехирургического стационара.

Научная новизна:

1. Разработан диагностико-тактический алгоритм оказания хирургической помощи больным варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Впервые обосновано применение интраоперационной флебографии и флебоангиоскопии для выявления: наличия, распространенности, морфологических причин патологического ретроградного кровотока в магистральных венах.

3. Доказана возможность проведения коррекции относительно несостоятельных клапанов глубоких вен в условиях общехирургического стационара.

Практическая значимость:

Применение диагностико-тактического алгоритма оказания хирургической помощи больным с варикозной болезнью нижних конечностей позволяет выявить характер патологического венозного кровотока в магистральных венах, выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и наиболее эффективный способ коррекции патологического ретроградного кровотока.

В силу высокой информативности интраоперационной флебоангиоскопии через культю большой подкожной вены, необходимо использовать ее для диагностики причины патологического венозного сброса и оценки эффективности его коррекции.

Интраоперационная флебография через культю большой подкожной вены дает возможность коррегировать относительную недостаточность глубоких вен в условиях общехирургического стационара.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объем оперативного вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от характера патологического ретроградного венозного кровотока в магистральных венах.

2. Возможность интраоперационной визуализации клапанного аппарата глубоких вен для выбора адекватного метода коррекции патологического ретроградного кровотока.

3. Интраоперационная флебография через культю большой подкожной вены как способ диагностики: наличие, распространенности патологического рефлюкса крови и эффективности его коррекции в условиях общехирургического стационара.

Внедрение результатов исследования и апробация работы:

Материалы работы используются при диагностике и лечении больных Амурской областной клинической больницы и муниципальной городской клинической больницы №1. г. Благовещенска.

Получена приоритетная справка на способ интраоперационной диагностики анатомического и функцонального состояния клапанного аппарата глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей из Федерального института промышленной собственности от 15 мая 1998 г. №98109536/ 14 (010511).

Основные положения работы доложены на Амурском областном обществе хирургов 2 марта 1998 г, на конференции "Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии" — Иркутск, май 1998 г., на заседании кафедры госпитальной хирургии Амурской государственной медицинской академии в марте 1999 года, на заседании проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии" Владивостокского государственного медицинского университета в мае 1999 года.

Публикации:

Опубликовано шесть научных статей в центральной хирургической печати.

Объем и структура диссертации:

Материалы диссертации изложены на 106 листах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 153 источников (107 отечественных и 46 иностранных). Диссертация содержит 8 таблиц и 26 рисунков.

Материалы и методы исследования:

За 13 лет в сосудистом отделении Амурской областной больницы оперирован 2131 пациент с варикозной болезнью нижних конечностей. Две трети составили женщины - 1449 (67,9%), одну треть мужчины - 682 (32,1%).

В возрастном аспекте 1742 (81,7%) пациентов находились в трудоспособном возрасте, 90,7% больных были старше 30 лет, а каждый шестой пациент переступил 60 -летний рубеж.

Все больные разделены на три группы в зависимости от характера патологического венозного кровотока в магистральных венах. Каждая группа пациентов имеет особенности клинической картины и различается по течению заболевания, результатам оперативного лечения и прогнозу.

В своей работе использовали оригинальную классификацию патологического ретроградного кровотока, основанную на исследованиях Г.Д. Константиновой (1980):

1. Верхний вено-венозный сброс. Обусловлен первичной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Клапанный аппарат глубоких вен состоятелен. Патологический ретроградный кровоток в результате работы "насоса" нижней полой вены устремляется ретроградно по большой подкожной вене, вызывая расширение ее ветвей или основного ствола. Клинически этот вид сброса имеет доброкачественное течение заболевания: длительный анамнез наличия варикозно расширенных вен, признаки декомпенсации венозного оттока развиваются довольно поздно (через 10-20 лет с момента появления варикоза). Чаще всего развивается у пациентов с магистральным строением венозной системы конечностей и поражает только большую подкожную вену. Анамнез и характерный вид варикозного поражения подкожных вен позволяют легко выявлять этих больных без использования специальных методов исследования (рис. 1).

2. Нижний вено-венозный сброс. Характеризуется первично развивающейся клапанной несостоятельностью глубоких вен при адекватном оттоке крови по большой подкожной вене. Патологический ретроградный кровоток по бедренной и подколенной венах быстро приводит к декомпенсации венозного оттока в результате поражения клапанов перфорантных вен. Клинически этот вид патологического венозного сброса имеет "злокачественное" течение: короткий анамнез заболевания, несоответствие жалоб больного имеющемуся варикозу, поражение обоих бассейнов подкожных вен, быстрое развитие декомпенсации венозного оттока в течении нескольких лет. Анатомическим субстратом данного вида патологического кровотока чаще всего является сетевидный тип строения венозной системы. Диагностика в этом случае трудна, гак как напоминает посттромботическую болезнь. Ультразвуковые методы и флебография позволяют уточнить диагноз (рис. 2).

3. Смешанный вено-венозный сброс. Возникает при декомпенсации верхнего вено-венозного рефлюкса в результате несостоятельности перфорантных вен, что приводит к вторичной относительной клапанной несостоятельности глубоких вен конечности. Характеризуется длительным анамнезом заболевания и тяжелыми трофическими расстройствами (рис. 3).

Степень венозной недостаточности конечности оценивали по следующим критериям:

1. Первая степень - отек, чувство тяжести, распирания в конечности купируются к утру.

2. Вторая степень - признаки венозной недостаточности к утру не регрессируют.

3. Третья степень - стойкая венозная недостаточность, сопровождающаяся наличием трофических растройств (индурация, гиперпигментация, вплоть до образования язв).

Рис. 1. Верхний вено-венозный сброс.

С целью диагностики характера патологического венозного кровотока при варикозной болезни мы использовали следующую диагностическую схему:

1. Анамнез заболевания.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Ультразвуковая допплерография.

5. Ультразвуковое дуплексное сканирование.

6. Ретроградная флебография бедренной и подколенной вен.

7. Интраоперационная флебография через культю большой подкожной вены (рационализаторское предложение №49 (695) от 02.11.87.).

8. Интраоперационная флебоангиоскопия (приоритетная справка на способ диагностики анатомического и функционального состояния клапанного аппарата глубоких вен №98109536/14 (010511).

Используемая аппаратура.

1. Флебография производилась на аппарате Chiralux 2 с сериографи-ческой приставкой, Чехия.

2. Ультразвуковая допплерография выполнялась на аппарате Sonotechnik GMBH, Германия.

3. Для ультразвукового сканирования применялся аппарат Acuson 128 ХР-4 и SDM - 500 A Schimadzu.

4. Интраоперационная флебография через культю большой подкожной вены производилась с помощью переносного палатного аппарата Арман 9Л5.

5. Эндоскопическая стойка OLYMPUS KEYMED ENDOSCOPY TROLLEY ТК-2 и бронхоскоп OLYMPUS BF-1-T-30 использовались для проведения интраоперационной флебоангиоскопии через культю большой подкожной вены. "

/

БПВ

ОБВ

мтгв

Рис. 3. Смешанный вено-венозный сброс.

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку клинического материала проводили на компьютере IBM — 486, с использованием программы QUATRO PRO (1993) ВЕРСИЯ 6.0. -

Вычисляли следующие величины: среднее арифметическое — М, среднее квадратичное отклонение — а, ошибку средней арифметической — т, критерий различия Стьюдента — t, на основании которого определяли показатель достоверности различия - р.

Результаты собственных исследований и их обсуждение:

Оперирован 2131 больной с варикозной болезнью нижних конечностей. Наибольшее количество пациентов имели смешанный тип строения венозной системы —1030 (48%), магистральный наблюдался у 693 (32%) и сетевидный у 408 (20%). Варикозная болезнь в 1567 (73%) случаях локализовалась в бассейне большой подкожной вены, в 99 (5%)

малой подкожной вены и в 465 (22%) в процесс были вовлечены обе подкожные вены. По характеру патологического венозного кровотока верхний вено-венозный сброс выявлен у 1294 (60%) больных, нижний у 135 (6%), смешанный - 702 (34%). Клапанная недостаточность имела место у 837 (40%) больных.

Независимо от характера патологического венозного кровотока преобладала вторая степень венозной недостаточности во всех группах больных (таблица 1).

* Таблица 1.

Степень венозной недостаточности конечностей в зависимости от вида патологического венозного _кровотока._£_

Вид кровотока Степень венозной недостаточности ^ Всего

I II Г- ж Количество больных /о

Количество больных „Количество % Количество больных

% больных

Верхний сброс 290 22.4 1000 77,2 . 4(2) 0.4 1294 100

Нижний сброс 26 19,2 58 43 . 51(39) 37,8 135 100 100

Смешанный | сброс 14 2 ' 672 95,7 16(12) . '2,3 702

В скобках указано наличие язвы конечностей.

Способы устранения патологического венозного кровотока в магистральных венах при варикозной болезни нижних конечностей.

Способом выбора коррекции относительной клапанной несостоятельности глубоких вен явилась экстравазальная коррекция клапана каркасной спиралью из лавсана или титана по А.Н. Веденскому 287 (87%). Второе место заняла операция, направленная на устранение патологического ретроградного кровотока по берцовым венам — обтурация задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому — 30 (9,1%). Другие способы коррекции применены в единичных случаях (таблица 2).

Уровень коррекции патологического венозного кровотока в глубоких

венах.

Наибольшее количество операций произведено на уровне поверхностной бедренной вены — 248 (75,2%). Это объясняется тем, что на этом сегменте часто находится наиболее проксимально расположенный клапан конечности, сразу ниже отхождения глубокой вены бедра. Коррекция общей бедренной вены произведена 20 (6,1%) больным, что позволило ликвиди-

ровать влияние ретроградного кровотока из нижней полой вены на магистральные вены конечностей. В 12 (3,6%) наблюдениях коррегирован подколенный сегмент с целью устранения ретроградного кровотока по берцовым венам. Сочетанные операции на нескольких клапанах выполнены 20 пациентам, у которых имелась тотальная клапанная несостоятельность глубоких вен. У 30 (9,1%) больных ликвидирован патологический венозный сброс по берцовым венам путем обтурации задних болыиеберцовых вен по А.Н. Веденскому (таблица 3).

Таблица 2.

Способы устранения патологического венозного _ _кровотока.______

Название операции Пациенты

Количество %

Экстравазальная коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому 287 87

Экстравазальная коррекция трехлигатурным способом 3 0,9

Экстравазальная коррекция фасцией 2 0,6

Создание эрзац-клапана 1 0,3

Создание искусственного клапана по В.Б.Гервазиеву 1 0,3

Вальвулопластика 1 0,3

Экстравазальная коррекция по А.Н.Веденскому и обтурация задних болыиеберцовых вен 5 1,5

Обтурация задних болыиеберцовых вен по А.Н.Веденскому 30 9,1

Итого 330 100

Таблица 3.

Уровень коррекции венозного кровотока.

Уровень коррекции Пациенты

Количество о/ /0

Поверхностная бедренная вена 248 75,2

Общая бедренная вена 20 6,1

Подколенная вена 12 3,6

Поверхностная бедренная и подколенная вена 4 1,2

Общая бедренная и поверхностная бедренная вена б 1,8

Поверхностная бедренная и глубокая вена бедра 5 1,5

Поверхностная бедренная и задние большеберцовые вены 5 1,5

Задние большеберцовые вены 30 9,1

Итого 330 100 J

Характеристика оперативных вмешательств при варикозной болезни нижних конечностей.

Из 2131 операций 330 (15%) были направлены на устранение патологического ретроградного кровотока по глубоким венам. Эксгравазальная коррекция клапанного аппарата каркасной спиралью по А.Н. Веденскому произведена 297 (13%) больным, в том числе в качестве самостоятельной операции — 13, в сочетании с обтурацией задних большеберцовых вен — 5. Обтурация задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому выполнена 30 (1,4%) пациентам, как способ устранения ретроградного кровотока по задним большеберцовым венам, в 9 наблюдениях она сочеталась с типичной флебэктомией. Основное количество коррекций клапанного аппарата выполнено в сочетании с типичной комбинированной флебэктомией — 279 (13%). Флебэктомия в сочетании с операцией Линтона применена у 43 (2%) больных. Реконструктивные операции на клапанах произведены у 3 пациентов (таблица 4).

Таблица 4.

Характер оперативных вмешательств при варикозной болезни нижних конечностей.

Название операции Пациенты

Количество о/ /о

Экстравазальная коррекция 13 0,6

Экстравазальная коррекция и флебэктомия 279 13

Экстравазальная коррекция и обтурация задних большеберцовых вен 5 0.2

Флебэктомия 1758 82,65

Флебэктомия и обтурация задних большеберцовых вен 9 0,4

Флебэктомия и операция Линтона 43 2

Обтурация задних большеберцовых вен 21 1

Создание эрзац-клапана 1 - 0,05

Создание искусственного клапана по В.Б.Гервазиеву 1 0,05

Вальвулопластика 1 0,05

Всего 2131 100

Верхний вемо-зенозный сброс.

Верхний вено-венозный сброс наблюдался у 1294 (60,7%) больных. Первая степень венозной недостаточности была у 290 (22,4%), вторая — 1000 (77,2%), третья - 4 (0,4%), в том числе у 2 имелась язва голени (рис. 4). Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства направленные на удаление поверхностных вен — флебэктомии. Средние сроки пребывания в стационаре составили 11,6±0,08 койко-дней. Отдаленные результаты прослежены по истечении 7 лет после операции, с использованием повторного осмотра и контрольной ультразвуковой допплерографии у 850 (65,7%) больных. Полный

регресс венозной недостаточности отмечен у 773 (91%), 66 (7,8%) имели первую степень венозной недостаточности в виде проходящего к утру отека голени, 11 (1,2%) оперированы в разные сроки повторно - на глубоких венах, по поводу стойкой венозной недостаточности (рис. 5).

Рис. 4. Степень венозной недостаточности у больных с верхним вено-венозным сбросом до операции.

Регресс Первая В юра я

Рис. 5. Степень венозной недостаточности у больных с верхним вено-венозным сбросом в отдаленные сроки после операции.

Выделение верхнего венозного сброса в отдельную группу позволит значительно улучшить результаты оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей в целом. Этот вид патологического кровотока удел, общехирургических стационаров, где проводится лечение основного

контингента больных варикозной болезнью. Правильно выполненная операция на поверхностных венах при верхнем вено-венозном сбросе дает возможность добиться полного выздоровления у 91% пациентов.

Нижний вено-венозный сброс.

Нижний вено-венозный сброс выявлен у 135 (6,3%) больных. В этой группе пациентов 51 (37,8%) имел третью степень венозной недостаточности, в том числе у 39 были трофические язвы, вторая степень отмечена у 58 (43%), первая у 26 (19,2%) (рис.6). Во время оперативного вмешательства использование интраоперационной флебоангиос-копии через культю большой подкожной вены позволило у 8 больных диагностировать дефекты строения клапанного аппарата, в том числе -у 6 аплазию клапанов, у 2 анатомические дефекты их в виде неполного прикрепления створок и наличия неполноценного четырехстворчатого клапана.

Операцией выбора при нижнем вено-венозном характере патологического венозного кровотока явилась экстравазальная коррекция клапанного аппарата каркасной спиралью по А.Н. Веденскому — 115 (85,1%) наблюдений. Она сочеталась с флебэктомией у 102 (75,5%), с обтурацией задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому — 5 (3,7%) и у 8 (5,9%) пациентов применена в качестве самостоятельной операции. На втором месте применялась обтурация задних большеберцовых вен, которая позволяла ликвидировать патологический ретроградный кровоток по берцовому сегменту — 17 пациентов (12,5%). У 5 (3,7%) больных выполнено сочетание экстравазальной коррекции и обтурации задних большеберцовых вен по поводу тотальной клапанной несостоятельности. Благодаря использованию интраоперационной флебоангиоскопии у 3 пациентов применены интравазальные способы коррекции: вальвулопластика, формирование искусственного клапана по В.Б. Гервазиеву, создание эрзац-клапана (таблица 5). Средние сроки нахождения в стационаре после коррекции клапанного аппарата по поводу нижнего венозного сброса составили 16,3±0,12 койко-дня.

Отдаленные результаты оценены через 7 лет после операции у 97 (72%) пациентов путем повторного осмотра и контрольного ультразвукового допплеровского исследования. Полный регресс ^венозной недостаточности и отсутствие патологического ретроградного кровотока отмечен в 68 (70,1%) случаях. У 13 (13,4%) больных имела место умеренно выраженная венозная недостаточность в виде преходящего отека конечности, обусловленная несостоятельностью клапанного аппарата на уровне не измененных до операции венозных сегментов конечности. У 16 (16,5%) пациентов обнаружена венозная недостаточность третьей степени в результате тотального поражения клапанного аппарата глубоких вен, что потребовало в последующем применения расширенного оперативного вмешательства на нескольких венозных сегментах и сочетания экстравазальной коррекции каркасной спиралью по А.Н. Веденскому с обтурацией задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому (рис.7).

Таблица 5.

Структура выполненных операций по поводу нижнего вено-венозного сброса.

Название операции Пациенты

Количество о/ /0

Экстравазальная коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому 8 5,9

Экстравазальная коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому и флебэктомия 102 75,5

Экстравазальная коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому и обтурация задних большеберцовых вен 5 3,7

Обтурация задних большеберцовых вен и флебэктомия 5 3,7

Обтурация задних большеберцовых вен 12 8,8

Вальвулопластика 1 0,8

Создание искусственного клапана по Б.В.Гервазиеву 1 0,8

Создание эрзац-клапана 1 0,8

Итого 135 100

70

X 60

I

'= 40

с

5

и

I 20

й К)

о

Первая си'пеш.

Вторая степень

Третья степень

Рис. б. Степень венозной недостаточности у больных с нижним вено-венозным сбросом до операции.

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения нижнего вено-венозного сброса обусловлены не устраненным патологическим ретроградным кровотоком по глубоким'венам. Определенный удельный вес в этом занимают анатомические дефекты и аномалии развития клапанного аппарата.

Регресс Первая степень Вторая степень

Рис. 7. Степень венозной недостаточности у больных с нижним вено-венозным сбросом в отдаленные сроки после операции.

На наш взгляд, применение современного метода диагностики — интра-операционной флебоангиоскопии, через культю большой подкожной вены, позволит более адекватно устранять патологический венозный сброс, путем выявления его причин и выбора приемлемого способа коррекции дефектов и аномалий развития клапанов.

Смешанный вено-венозный сброс.

Смешанный вено-венозный сброс отмечен в 702 (32,9%) случаях, при этом у 14 (2%) была венозная недостаточность 1 степени, у 672 (95,7%) -второй степени и у 16 (2,3%) больных была третья степень венозной недостаточности, в том числе у 12 были трофические язвы (рис.8). У всех пациентов причиной патологического венозного кровотока" явилась относительная клапанная несостоятельность глубоких вен. Основной операцией, выполняемой при смешанном вено-венозном сбросе, была флебэктомия — 464 (66,1 %), второе место заняла экстравазальная коррекция, каркасной спиралью по А.Н. Веденскому: изолированно — 5 (0,7%), и в сочетании с флебэктомией — 177 (25,3%). Операция Линтона в сочетании с флебэктомией — 43 (6,1%) наблюдения, обтурация задних большеберцовых вен по А.Н. Веденскому — 13 (1,3%), (таблица 6). Средние сроки нахождения в стационаре больных со смешанным венозным сбросом составили 14,6±0,6 койко-дня.

Отдаленные результаты изучены по истечений" 7 лет п'осле операции у 509 человек (72,5%) с использованием повторного осмотра и контрольной ультразвуковой допплерографии. Полный регресс венозной недостаточности и отсутствие патологи,четкого ретроградного кровотока отмечено у 157 пациентов (30,8%). У 285 имела место умеренно выраженная венозная недостаточность в виде преходящего — 197 (38,7%) и стойкого — 88 (17,2%) отека конечности, обусловленная клапанной несостоятельностью глубоких вен.

Таблица 6.

Структура выполненных операций по поводу смешанного вено-венозного сброса.

Название операции Пациенты

Количество 0/ /о

Экстравазальная коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому " 5 £ 0,7

Флебэктомия и экстравазальная Коррекция каркасной спиралью по А.Н.Веденскому 177 25,3

Флебэктомия и обтурация задних большеберцовых вен по А.Н.Веденскому 4 0,5

Флебэктомия и операция Линтона 43 6,1

Обтурация задних большеберцовых вен по А.Н.Веденскому 9 1,3

Флебэктомия 464 66,1

Итого 702 100

Рис. 8. Степень венозной недостаточности у больных со смешанным вено-венозным сбросом до операции.

Венозная недостаточность с обширными расстройствами трофики (ин-дурация, гиперпигментация) в результате ретроградного кровотока регистрирована у 67 (13,3%) пациентов, в том числе у 19 были трофические язвы (рис.9).

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения смешанного венозного сброса, на наш взгляд, обусловливают недостаточную эффективность оперативного лечения варикозной болезни в целом. Хирург должен проявить настойчивость в устранении патологического венозного сброса в глубоких венах при смешанном характере вено-венозного кровотока.

Регресс Первая Вторая Третья степень степень степень

Рис. 9. Степень венозной недостаточности у больных со смешанным вено-венозным сбросом в отдаленные сроки после операции.

В случае неясной клинико-рентгенологической картины заболевания целесообразно применение интраоперационной флебографии, через культю большой подкожной вены, которая поможет выявить наличие, распространенность патологического кровотока в глубоких венах, а после коррекции клапана - оценить ее эффективность.

* *

Полученные данные свидетельствуют, что несмотря на кажущуюся эффективность первичного оперативного вмешательства варикозная болезнь имеет непрерывно прогрессирующий характер. При верхнем вено-венозном сбросе регресс венозной недостаточности составляет 91%, нижнем - 70,1%, смешанном - 30,8%. Прогрессирование венозной недостаточности после операций по поводу верхнего вено-венозного сброса у 9% пациентов объясняется развитием ретроградного кровотока в результате работы "насоса" нижней полой вены по бедренной вене. В этом случае больным показана коррекция клапанного аппарата на уровне его несостоятельности. Сохранение венозной недостаточности после операций по поводу нижнего вено-венозного кровотока в 29,9%, обусловлено тотальной клапанной несостоятельностью, анатомическими дефектами и аномалиями развития клапанного аппарата и также требует дальнейшей коррекции клапанного аппарата нескольких венозных сегментов конечности. Малая эффективность оперативных вмешательств по поводу смешанного вено-венозного сброса - 30,8% - должна требовать от хирурга обязательной коррекции патологического венозного кровотока в глубоких венах (таблица 7).

Таблица 7.

Отдаленные результаты хирургического лечения

варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от вида патологического венозного кровотока.

Отдаленный результат оперативного лечения Вид патологического венозного кровотока

Верхний вено-венозный сброс (п=850) Нижний вено-венозный сброс (п=97) Смешанный вено-венозный сброс (п=509)

На 100 человек На 100 человек На 100 человек

Регресс 91±1,02 70,1±5,5 30,8+3,6

Венозная недостаточность 9±3,26 29,9±8,5 69,2±2,9

Достоверность различия р<0,001 р<0,001 р<0,001

Регресс венозной недостаточности в отдаленные сроки после операции наиболее выражен при верхнем и нижнем вено-венозном характере патологического кровотока. Смешанный характер вено-венозного сброса дает наибольший процент неудовлетворительных результатов оперативного лечения варикозной болезни из за отказа по различным причинам от первичной операции, направленной на коррекцию патологического рефлюкса крови по глубоким венам. Максимальная коррекция клапанного аппарата глубоких вен у больных со смешанным вено-венозным сбросом позволит добиться улучшения отдаленных результатов оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей в целом (таблица 8).

Регресс венозной недостаточности и устранение патологического венозного кровотока в отдаленные сроки после оперативного лечения варикозной болезни из 1456 обследованных больных отмечен у 998 (68,5%). Это подтверждает непрерывно прогрессирующий характер данного заболевания, необходимость более активной коррекции патологического рефлюкса крови по глубоким венами при смешанном характере патологического венозного кровотока, более широкого применения способов коррекции анатомических дефектов и вариантов строения клапанов при нижнем вено-венозном сбросе, требует диспансерного наблюдения всех оперированных больных.

Показания к объему оперативного лечения при варикозной болезни нижних конечностей.

На основании применяемой в отделении сосудистой хирургии Амурской областной больницы классификации патологического венозного сброса при варикозной болезни, диагностической схемы выявления клапанной несостоятельности глубоких вен, результатов оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от ее патогенетических механизмов, нами разработаны показания к обьему оперативного лечения варикозной болезни:

Таблица 8.

Степень венозной недостаточности до и в отдаленные сроки после операции в зависимости от вида патологического венозного кровотока на 100 оперированных больных.

Степень 1 венозной недостаточности Верхний вено-венозный сброс Нижний вено-венозный сброс Смешанный вено-венозный сброс

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

1 - - ' 22,4+2,44 7,8+33* 19,2±7,72 13,4±9,4** 2±3,74 38,7±3,74*

II 77,2±1,32 1,2±3,28* 43+6,5 16,5±9,27*** 95,7±0,78 17,2±4,02*

III 0,4+3,15 _** 37,8+6,78 2,3+3,74 13,3±4,14**

Регресс - 91 + 1,02* - 70,1+5,5* - 30,8+3,6*

Итого 100 ■ 100 100 100 100 100

Примечание: * - р<0,001; ** - р>0,05; *** - р<0,05, где р - достоверность различия до и после операции.

1.При верхнем вено-венозном сбросе, то есть когда варикозное расширение подкожных вен обусловлено несостоятельностью остиального клапана большой или малой подкожных вен. Клапанный аппарат глубоких вен при этом состоятелен, показана только операция на поверхностиых венах -типичная комбинированная флебэктомия (рис.10).

2.В случае нижнего вено-венозного сброса, когда он обусловлен клапанной несостоятельностью глубоких вен, при сохраненной функции клапанов -подкожных вен, показана - коррекция клапанного аппарата глубоких вен в сочетании с диссекцией перфорантов - операции Кокетта, Линтона (рис.11).

• 3.Смешанный вено-венозный сброс предполагает обязательную операцию на поверхности ых венах - комбинированную флебэктоми ю и коррекцию клапанного аппарата глубоких вен (рис.12).

ВЫВОДЫ,

1. Интраоперационная флебоангиоскопия через культю большой подкожной вены позволяет выявить анатомические дефекты и аномалии развития клапанов, выбрать адекватный способ интравазальной коррекции клапана и оценить его эффективность.

2. Интраоперационная флебография через культю большой подкожной вены дает возможность у пациентов с клиникой смешанного вено-венозного сброса выполнять в условиях общехирургического стационара экстравазальную коррекцию относительно несостоятельного клапанного аппарата глубоких вен и позволяет оценить ее эффективность.

Рис. 10. Схема оперативного лечения верхнего вено-венозного сброса.

3. Экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов каркасной спиралью по А.Н. Веденскому эффективно устраняет патологический ретроградный кровоток при нижнем вено-венозном сбросе в 70,1%, смешанном в 30,8%, что требует более широкого внедрения интравазальных способов коррекции клапанного аппарата при его анатомических дефектах: транспозиции, вальвулопластики, трансплантации клапанов и створок.

4. При верхнем вено-венозном сбросе показана операция на поверхностных венах — флебэктомия, нижнем — коррекция клапанного аппарата, смешанном — флебэктомия и коррекция клапанов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Результаты проведенных исследований позволяют с уверенностью предложить большому кругу хирургов широкого профиля диагностико-так-

тический алгоритм оказания квалифицированной помощи больным с варикозной болезнью:

Рис. 11. Схема оперативного лечения нижнего вено-венозного сброса.

1. На основании клинических признаков определить характер патологического ретроградного кровотока в магистральных венах (верхний, нижний, смешанный).

2. При варикозной болезни, вызванной верхним вено-венозным сбросом, выполняется типичная флебэктомия.

3. В случае смешанного вено-венозного сброса во время выполнения первого этапа флебэктомии - операции ГГроянова - Тренделенбурга необходимо исключить клапанную несостоятельность глубоких вен путем инт-раоперационной флебографии через культю большой, подкожной вены. При наличии патологического ретрофадного кровотока по бедренной вене показана коррекция относительно несостоятельного клапана каркасной спиралью по А.Н. Веденскому.

Рис. 12. Схема оперативного лечения смешанного вено-венозного .

сброса.

4. В случае нижнего венозного сброса, который клинически проявляется быстро прогрессирующей венозной недостаточностью, особенно в молодом возрасте, поражением обеих бассейнов подкожных вен, несоответствием жалоб больного имеющемуся варикозу, очень напоминает клинику посттромботической болезни, больного следует направить для оперативного лечения в специализированное сосудистое отделение.

5. Только в сосудистом отделении так же должны выполняться повторные операции по поводу послеоперационого рецидива варикозной болезни.

6. Всем больным необходимо перед операцией производить ультразвуковую допплерографию, которая позволит выявить или исключить наличие патологического венозного кровотока в глубоких венах.

7. Не следует считать, что оперативное лечение варикозной болезни приводит к полному излечению, пациенты после операции должны активно наблюдаться на уровне переферической хирургической сети и в случае

прогрессирования венозной недостаточности своевременно направляться на консультативный прием ангиохирурга.

8. Для выбора адекватного способа коррекции патологического ретроградного кровотока необходимо применять интраоперационную флебо-ангиоскопию.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Отдаленные результаты оперативного лечения варикозной болезни после экстравгЬальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен // Мат. науч. конф. "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии". — Ярославль., 1990. — С. 12. (соавт. Б.Х. Ба-лицкий, В.В. Садчикова, В.М. Дубровин).

2. Устранение гипертензии в глубоких венах при варикозной болезни // Вестник хирургии. - 1991. - Т.146, №.5-6. - С.58-59. (соавт. В.М. Дубровин, Ю.А. Коновец, Р.Б. Колотова, В.В. Шимко, В.В. Садчикова).

3. Метод интраоперационной диагностики и адекватности коррекции клапанного аппарата глубоких вен при варикозной болезни // Мат. науч. конф. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". — Иркутск., 1992. — С.43-44. (соавт. В.В. Шимко, В.В. Садчикова).

4. Интраоперационная диагностика клапанного аппарата глубоких вен при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. -№.2. - С. 107. (соавт. В.В. Шимко, Е.А. Бойко, A.B. Шимко).

5. Флебоангиоскопия как основной диагностический метод в выборе способа коррекции клапанной недостаточности глубоких вен // Мат.науч. конф. "Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии". — Иркутск., 1998. - С.177-178. (соавт. В.В. Шимко, П.В. Толпыгин, М.В. Хотчен-ков)

6. Флебоангиоскопия как метод адекватности коррекции клапанного аппарата глубоких вен // Мат. науч. конф. "Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии". — Иркутск., 1998. — С.178. (соавт. В.В. Шимко, П.В. Толпыгин, М.В. Хотченков, Ю.А. Коновец).

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена;

МПВ - малая подкожная вена;

ОБВ - общая бедренная вена;

ПБВ - поверхностная бедренная вена;

ГБВ - глубокая бедренная вена.