Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей и их клапанного аппарата в норме и при венозной патологии

На правах рукописи

Лайков Алексей Владимирович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ КЛАПАННОГО АППАРАТА В НОРМЕ И ПРИ ВЕНОЗНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.02 Анатомия человека 14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003451ь5и

Оренбург - 2008

003451650

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

Нузов Борис Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

доцент

Гелашвили Павел Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Курлаев Петр Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « ^"»АйуД^у 2008 года в «/¿?» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранения и социального развития» по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 22 ъ Шс 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Н.Н.Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания вен нижних конечностей являются распространенным патологическим состоянием человека. Тромбоз глубоких вен представляет реальную угрозу для жизни, его стандартизированная заболеваемость на 10.000 населения в год составляет о? 4,6 до 9,5 (Р„1.Ро\укез е1

Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (В.С.Савельев с соавт., 2001; А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, 2003; А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, 2005; ЮЛ.Шевченко с соавт., 2005; N. Labropoulos, 2002). Одним из ведущих моментов прогрессирова-ния хронической венозной недостаточности является клапанная несостоятельность вен (А.Н.Веденский, Э.В.Белоконев, 1981; А.Н.Веденский, 1983, 1989; Р.А.Бредихин с соавт. 2001, 2002; R.Kistner et al., 1975, 1995; J.J.Bergan, 1995; G.Danielsson et al., 2004).

Лечение венозной патологии невозможно без. современных методов диагностики. До конца XX века основным методом исследования венозной системы в клинике являлась рентгеноконтрастная флебография -инвазивная методика, имеющая ряд серьезных недостатков, которая не может считаться корректной, поскольку вносит существенные искажения в естественные гидродинамические характеристики изучаемого объекта (Э.П.Думпе с соавт., 1982, А.Г.Кайдорин с соавт., 2000). Современная флебология, изучающая процессы естественного и патологического венозного кровотока, особенно остро нуждается в корректных, неинвазив-ных методах исследования (А.Г.Богданов, И.А.Золотухин, 1994).

С развитием ультразвуковых методов исследования, отличающихся функциональностью, безвредностью, доступностью, высокой чувствительностью и специфичностью, появилась возможность дополнить, а во многих случаях и заменить рентгеноконтрастную флебографию (А.Р.Зубарев, Р.А.Григорян, 1991; Г.Д.Константинова, Т.В.Алекперова, 1997; Т.В.Алекперова, 2001; Градусов Е.Г. с соавт., 2003; И.М.Игнатьев с соавт., 2002,2003; M.J.Lunt, 1999; M.Perrin, 2004).

Несмотря на широкие возможности ультразвукового сканирования проксимальных отделов вен нижних конечностей, остается открытым вопрос точности диагностики дистального венозного русла (G.M.Baxter, 1997; J.Hirsh, A.Y.Lee, 2002; S.Goodacre et al., 2005). Современные методики ультразвукового исследования не предусматривают осмотр всего

al, 2003).

магистрального венозного русла, оценку вариантов строения вен и их клапанного аппарата на всем протяжении.

Сканирование проводится без учета ультразвуковой анатомии венозных сосудов и их клапанного аппарата. Имеющиеся в литературе анатомические и топографо-анатомические сведения основаны на анализе трупного материала и не в полной мере отражают прижизненные особенности строения и топографии вен (В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949; В.Н.Банков, 1974; Г.Д.Константинова с соавт., 1994). Прижизненные топографо-анатомические исследования с использованием ультразвукового сканирования представлены единичными работами (J.D.Fraser, D.R.Anderson, 1999).

Диагностическая эхолокация основана главным образом на опыте врача-специалиста по ультразвуковой диагностике и в меньшей степени на объективных сведениях по вариантной ультразвуковой топографической анатомии (А.Р.Зубарев, 2000; D.J.Quinlan et al., 2003; B.K.Zierler, 2004). Такой пробел является одним из сдерживающих факторов совершенствования ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.

Из вышеизложенного очевидна актуальность прижизненных топографо-анатомических исследований венозного русла нижних конечностей в условиях нормы и, на этой основе, совершенствование методов диагностики и хирургической коррекции венозной патологии нижних конечностей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось выявление закономерностей вариантной ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их использование для улучшения диагностики венозной патологии нижних конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить прижизненную ультразвуковую топографическую анатомию вен нижних конечностей и различия их анатомического строения.

2. Выявить особенности ультразвуковой анатомии венозных клапанов и различий в их топографии.

3. Использовать полученные данные по ультразвуковой анатомии магистральных вен и их клапанного аппарата для совершенствования ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.

4. Дать инструментальное обоснование предоперационному определению возможности проведения и степени экстравазальной хирургической коррекции для устранения недостаточности венозных клапанов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Получен комплекс новых данных по ультразвуковой анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

Дана морфометрическая характеристика диаметров магистральных вен нижних конечностей на основе прижизненного ультразвукового сканирования. Показаны пределы половых и возрастных различий в диаметрах магистральных вен нижних конечностей. Определены диапазоны индивидуальных различий в количестве и расположении клапанов магистральных вен.

Установлены особенности ультразвуковых изменений вен нижних конечностей и их клапанов в условиях варикозной болезни, острого венозного тромбоза и посттромботической болезни.

Детализирована функция предустьевого клапана бедренной вены, определены критерии его «коррегируемости» при относительной недостаточности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс клинико-анатомических данных по ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их клапанного аппарата может рассматриваться как анатомическая основа ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.

Показаны возможности комплексного подхода к ультразвуковому исследованию вен в диагностике острого венозного тромбоза глубоких вен, посттромботической и варикозной болезней вен нижних конечностей.

Разработан новый способ определения показаний для проведения экстравазальной коррекции венозных клапанов (Патент РФ на изобретение № 2255658 от 27 августа 2005 г.).

Полученные данные могут применяться в работе флебологиче-ских кабинетов поликлиник, специализированных сосудистых отделений и в преподавании на хирургических и анатомических кафедрах медицинских вузов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ:

1. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет получить комплекс современных данных по прижизненной вариант-

ной анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

2. Индивидуальные различия магистральных вен нижних конечностей выражаются различиями в их количестве в разных сегментах конечности, различиями диаметров каждой из вен, вариабельностью количества и уровней расположения венозных клапанов.

3. В условиях венозной патологии нижних конечностей наблюдаются различные изменения магистральных вен и венозных клапанов, исходным фоном которых являются установленные топографо-анатомические особенности и различия магистральных вен и их клапанного аппарата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году, на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2005, 2006); на VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); на Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); на VIII Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2007).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получен патент РФ на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, в том. числе 120 работ отечественных и 93 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 61 снимком ультразвукового сканирования, 16 схематичными рисунками, 12 допплерограммами, 4 макрофотографиями, 38 таблицами. Диссертация написана на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования

Объектом настоящего исследования явились 170 людей, из которых 100 не имели признаков венозной патологии нижних конечностей, а 70 пациентов были с различными видами венозной патологии. В состав первой группы из 100 человек входили заведомо здоровые добровольцы, а так же пациенты, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено какой-либо патологии. Распределение указанной группы обследованных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту_

Пол Всего По возрасту

Зрелый возраст Пожилой возраст (65/55-74 года)

1-й период (21/20-35 лет) 2-й период (35-60/55 лет)

Мужчины 48 15 33 -

Женщины 52 21 26 5

Итого 100 36 59 5

Из таблицы следует, что было обследовано 48 мужчин, 52 женщины, средний возраст которых составил 39,4±1,1 лет.

На 100 здоровых обследованных изучалась ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей и их клапанного аппарата. У каждого обследуемого изучались вены левой и правой нижней конечности. Таким образом, материалом этого раздела исследования явились вены 200 нижних конечностей.

Клинический раздел исследования был выполнен на указанных выше 70-ти больных, обследование и лечение которых осуществлялось в ММУЗ МГКБ им. Н.И.Пирогова г. Оренбурга.

70 пациентов имели различные виды венозной патологии нижних конечностей, представленные в таблице 2.

В процессе работы на здоровых и больных было выполнено 410 ультразвуковых флебографических исследований (количество исследований определялось по принципу «одна конечность - одно исследование»). У здоровых общее количество исследований составило 200, у больных 210 исследований с учетом, что в этой группе, во-первых, выполнялись исследования здоровой и больной конечностей, во-вторых, в процессе лечения осуществлялось динамическое наблюдение с выполнением ультразвуковых исследований 2-3 раза у одного больного.

Таблица 2.

Распределение пациентов по характеру заболевания_

Из них

Кол-во больных По возрасту

Зрелый возраст Пожи-

Вид патологии 1-й период (21/2035 лет) 2-й период (35-60/55 лет) лой возраст (60/55 -74 года)

Варикозная болезнь 23 9 14 3 17 3

Острый флеботромбоз 25 10 15 2 17 6

Посттромботическая болезнь 22 12 10 1 14 7

Итого 70 31 39 6 48 16

Настоящая работа выполнена с применением следующих методов исследования:

1. Ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы (В-режим)

2. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование

3. Импульсная допплерометрия

4. Изучение топографии вен на поперечных эхограммах

5. Морфометрия параметров и топографии вен и клапанов на эхограммах

6. Вариационно-статистический метод

Объем исследования включал в себя: комплексное ультразвуковое сканирование нижних конечностей на аппарате 01азошс5 «Са1ауеу-РХ» (США) конвексными 3,5 и 6 МГц, линейными 10 и 12 МГц датчиками.

На первом этапе вены были исследованы по общепринятой методике статического сканирования в стандартных зонах (паховая область, на бедре на уровне паховой складки и ниже, подколенная ямка, медиальная и задняя поверхность голени, медиальная подлодыжечная ямка).

Вторым этапом исследования явилось изучение топографии вен на поперечных эхограммах. Учитывая общепризнанное обстоятельство тканеспецифической ультразвуковой регистрации структур, нами предпринят важный компонент исследования - изучение ультразвуковой топографической и вариантной анатомии вен нижних конечностей. Исследование сосудов на всем протяжении конечности проводилось с учетом пространственной ориентации по отношению к постоянным видимым анатомическим ориентирам (подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, межмышечных церегородок, костей).

Определялось количество вен в составе сосудистых пучков: бедренных, подколенных, передних большеберцовых, задних большеберцо-вых, малоберцовых, больших и малых подкожных вен на всем протяже-

нии конечности. Проводилось измерение диаметров указанных магистральных вен на разных уровнях конечности, определение уровней расположения венозных клапанов.

Всем больным с гемодннамически значимой относительной недостаточностью клапанов вен бедренно-подколенного сегмента было проведено исследование по авторской методике (Патент РФ на изобретение № 2255658).

Пневматическую манжету с отверстием, соответствующим рабочей поверхности траксдьюссера накладывают на бедро так, чтобы оно располагалось над несостоятельным клапаном. В отверстии устанавливается датчик (микроконвексный 6 МГц) без надавливания на кожу.

Медленно, непрерывно, равномерно нагнетается воздух в манжету либо откачивается из нее, изменяя диаметр вены. Непрерывно исследуются сосуды в режиме цветового допплеровского картирования. Периодически проводится проба Васьсальвы, в момент исчезновения реф-люкса крови измеряют диаметр вены в области клапана. Находится наибольший диаметр вены, при котором исчезает рефлюкс крови. Диаметр корригирующего устройства соответствует найденному диаметру вены.

Статистическая обработка числовых результатов исследования проводилась на PC «Pentium» методом математической статистики, проведением корреляционного анализа в программе Exel 2003. На основе полученных данных определяли среднюю арифметическую (X), ошибку средней (Sx), среднее квадратическое отклонение (а). Сравнительная оценка данных определялась с помощью t-критерия Стьюдента по классическим алгоритмам для выявления существенных различий между величинами рядов. Вероятность значимой разницы (р), разница сравниваемых величин считается достоверной при значении р<0,05. Надежность рассчитанных данных составила величину не менее 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количественная характеристика и топография вен по данным ультразвукового сканирования

Результаты наших исследований показали, что топография хода основных магистральных стволов вен нижних конечностей отличается выраженным постоянством расположения среди мышечного массива. Отличия касаются преимущественно количественных характеристик венозных магистралей и величин просветов вен.

Бедренная вена не на всем протяжении бедра визуализируется как единичный сосуд. Так, в нижней трети бедра добавочные вены (диамет-

ром меньше основного ствола) в составе бедренного сосудистого пучка определялись в 37% наблюдений. В средней трети бедра добавочный венозный ствол определялся в 15% конечностей, а в верхней трети до впадения глубокой вены бедра лишь в 2%. Добавочная вена определялась медиальнее основного ствола или находилась кпереди и медиальнее бедренной артерии. Выше впадения глубокой вены бедра в зоне под паховой связкой бедренная вена всегда визуализируется в виде одиночного сосуда.

Бедренный сосудистый пучок проходит параллельно условной линии, соединяющей середину паховой складки и внутренний мыщелок бедренной кости. При поперечном переднемедиальном сканировании в средней трети бедренная вена определялась кпереди от медиальной межмышечной перегородки в клетчаточном пространстве треугольной формы, ограниченном латерально медиальной широкой мышцей бедра, спереди и медиально - портняжной мышцей, сзади и медиально - мышцами приводящей группы.

Глубокая вена бедра в 68% исследованных конечностей визуализировалась на всем протяжении бедра, лоцировалась кзади от медиальной межмышечной перегородки, в средней и нижней трети бедра вдоль зад-немедиальной поверхности бедренной кости. В остальных 32% исследований в дистальных отделах нижней трети бедра магистральный ствол глубокой вены бедра определить не удавалось.

Обращалось особое внимание на варианты анастомозирования глубокой вены бедра с бедренной и подколенной венами. Так, в случаях выраженности глубокой вены бедра она определялась на всем протяжении до подколенной области. Связи глубокой вены бедра с вышеперечисленными венами были зарегистрированы в 48% исследованных конечностей. Из них прямое визуальное слияние глубокой вены бедра с подколенной веной определялось в 12% исследованных конечностей (рис. 1 А).

Анастомозы глубокой вены бедра с бедренной веной определялись в 36% конечностей. Причем, в 28% они регистрировались в виде прямого слияния в дистальных отделах нижней трети бедра. В 8% исследований выявлялись различной степени выраженности соединительные ветви между стволами глубоких вен бедра и бедренными ренами.

Подколенная вена была представлена типично расположенным единичным венозным стволом в 64% исследованных конечностей. Дополнительные вены в подколенной ямке определялись в количестве одной в 26%, двух в 10% наблюдений, располагались по боковым поверхностям одноименных артерий и отличались меньшим диаметром.

Передние большеберцовые сосуды локализуются между больше-берцовой и малоберцовой костями, кпереди от межкостной мембраны.

Задние большеберцовые и малоберцовые сосудистые пучки лоцируются в виде параллельно идущих стволов вдоль задних поверхностей одноименных костей между поверхностными и глубокими слоями мышц. Задние большеберцовые сосуды расположены ближе к большеберцовой кости, а малоберцовые сосуды - ближе к одноименной кости, находятся в клетча-точном пространстве на поперечной фасциальной перегородке, кпереди от камбаловидной мышцы.

Глубокие магистральные вены голени в большинстве наблюдений представлены парными сосудами; тройными передние большеберцовые вены определялись в 21%, задние большеберцовые - в 30%, малоберцовые - в 22% конечностей.

Атипичное строение магистральных вен голени выявлено в 6% конечностей. У двух пациентов выявлена симметричная гипоплазия переднего большеберцового сосудистого пучка (отсутствие визуализации в нижней трети голени). У одного пациента выявлено симметричное атипичное строение задних большеберцовых вен. В обычной локализации они не определялись. Сосудистый пучок был представлен единым тибио-перонеальным стволом, прослеживающимся на всем протяжении голени, располагающимся в проекции хода малоберцовых сосудов. В дистальиых отделах нижней трети голеней они по крутой дуге переходили в проекцию типичного хода, и за медиальной лодыжкой задние большеберцовые вены определялись в обычном расположении.

Нами впервые проведено ультразвуковое исследование перфорирующих ветвей малоберцовых сосудов. Последние в дистальных отделах нижней трети голени через нижнее отверстие межкостной мембраны выходят на переднюю поверхность голени. При ультразвуковом исследовании они определяются выше и кпереди от наружной лодыжки, латераль-нее переднебольшеберцовых сосудов. Перфорирующий сосудистый пучок определялся в 62% исследованных конечностей.

Единичный ствол большой подкожной вены с типичным расположением в дупликатуре фасции регистрировался в большинстве исследованных конечностей. Две вены определялись в 18% конечностей. Малая подкожная вена была представлена единичным стволом с типичным расположением в 74% исследованных конечностей. Дополнительные вены определялись в 26% конечностей.

В целом, можно отметить выраженную степень симметрии по количеству магистральных вен нижних конечностей. Расхождение в количестве вен между правыми и левыми конечностями не превышает 1%, по полу - 4-5%. Выявлялись единичные случаи индивидуальной асимметрии.

Рис. 1.

А. Вариант анастомозирования подколенной вены и глубокой вены бедра в верхнем углу подколенной ямки (протокол № 23).

Б. Эхограмма средней трети правого бедра (поперечная плоскость сканирования). Преобладание просвета глубокой вены бедра над бедренной веной (протокол № 8).

А. Б.

Рис. 2.

А. Эхограмма клапанного аппарата задней бояьшеберцовой вены (продольная плоскость сканирования)(протокол № 55).

Б, Одностворчатый клапан бедренной вены (продольная плоскость сканирования) (протокол № 53).

Различия в диаметре вен

Сведения о результатах изучения величин просветов магистральных вен нижних конечностей приведены в таблице 3.

В верхней трети бедра в 20% исследованных конечностей диаметр глубоких вен бедра (в среднем 6,92±0,24 мм) превышал соответствующий показатель бедренных вен (5,32±0,29 мм) (р<0.001). В средней трети (рис.1 Б) превышение диаметра глубокой вены бедра (6,71±0,29мм) над бедренной (5,29±0,27мм) было зарегистрировано в 16 конечностях из 100 (р<0.01). В нижней трети бедра в 8-ми конечностях сохранялось симметричное преобладание просветов глубоких вен бедра (6,39±0,18мм) над бедренными венами (5,16±0,23мм). Во всех наблюдениях выявлялись различные варианты их анастомозирования в начальных отделах. Таким образом, можно сделать предположение, что в 8% конечностей глубокая вена бедра является преимущественным путем венозного оттока.

Таблица 3.

Название вен Правая конечность Левая конечность

Х±эх (мм) Мт (мм) Мах (мм) о Х±эх (мм) Мш (мм) Мах (мм) а

Бедренная вена1 9,45±0,25 6,2 13,4 1,77 9,45±0,25 6,5 13,4 1,74

Бедренная вена2 6,22±0,16 3,4 8,7 1,11 6,19±0,17 3.2 8,8 1,17

Глубокая вена бедра 5,61 ±0,16 3,9 8.4 1,14 5,56±0.16 3.8 8,6 1,14

Подколенная вена 6,61 ±0,14 4,6 8,7 0,99 6,65±0,15 4.6 9.1 1,03

Передние большеберцо-вые вены 3,04±0,06 1,6 4.1 0,56 3,07±0,06 1,5 4,1 0.57

Задние больше-берцовые вены 3,94±0,08 2,6 6,0 0,84 3,91 ±0,08 2,3 6,8 0,82

Малоберцовые вены 5,29±0,09 3,6 7,5 0,93 5,28±0,08 3,6 7,4 0.85

Большая подкожная вена 4,44±0,14 2.6 6,4 0,98 4,49±0,14 2,9 6,5 0,97

Малая подкожная вена 2,83±0,09 1,5 4,4 0,62 2,84±0.09 1,8 4,0 0,61

бедренная вена выше впадения глубокой вены бедра 2 бедренная вена на 1 см ниже впадения глубокой вены бедра

Измерение величин просветов магистральных глубоких вен голеней проводилось в проксимальных и дистальных половинах голени. Приведенные в таблице 3 значения измерялись в верхней половине голени. Как видно из таблицы, в указанном сегменте конечности максимальными по значению диаметров являются малоберцовые вены. При анализе вели-

чин просветов глубоких магистральных вен голеней в нижней половине получены следующие результаты: средние значения диаметров задних большеберцовых вен (2,71±0,03 мм) превышали соответствующие показатели передних большеберцовых вен (2,45±0,02 мм) и малоберцовых вен (1,47±0,02 мм).

Данные о величине просветов магистральных вен нижних конечностей у лиц мужского и женского пола, полученные в нашем исследовании, отражает таблица 4.

Таблица 4.

Различия в диаметрах вен по полу__

Наименование вен и уровни Средние значения диаметров магистральных вей (мм) Р

у мужчин у женщин

Бедренная вена

Верхняя треть бедра 1 10,02±0,24 8,92±0,23 <0,01

Верхняя треть бедра2 6,56±0,16 5,87±0,15 <0.01

Средняя треть бедра 6,30±0,15 5,69±0,14 <0,01

Нижняя треть бедра 6,42±0,16 6,03±0,12 >0,05

Глубокая вена бедра

Верхняя треть бедра 5,84±0,16 5,36±0,16 <0,05

Средняя треть бедра 4,96±0,16 4,94±0,20 >0,05

Нижняя треть бедра 3,86±0,23 4,04±0,26 >0.05

Подколенная вена

Подколенная ямка 6,87±0,15 6,40±0,13 <0,05

Передние большеберцовые вены

Верхняя половина голени 3,20±0,06 2,93±0,05 <0,01

Нижняя половина голени 2,56±0,04 2,35±0,03 <0,01

Задние большеберцовые вены

Верхняя половина голени 4,20±0,09 3,66±0,07 <0,001

Нижняя половина голени 2,84±0,04 2,60±0,03 <0.01

Малоберцовые вены

Верхняя половина голени 5,46±0,09 5,13±0,08 <0,01

Нижняя половина голени 1,50±0,04 1,46±0,03 >0,05

Большая подкожная вена

Верхняя треть бедра 4,79±0,15 4,17±0,11 <0,01

Середина бедра 4,33±0,15 3,80±0,11 <0,01

Малая подкожная вена

Подколенная ямка 2,88±0,09 2,79±0,08 >0,05

1 бедренная вена выше впадения глубокой вены бедра

2 бедренная вена на 1 см ниже впадения глубокой вены бедра

Как видно из таблицы, в большинстве изучаемых отделов магистральных вен нижних конечностей имеется четкая связь величин просветов вен с полом пациентов. Так, средние значения диаметра бедренной вены у мужчин в верхней и средней третях бедра превышали соответствующие показатели у женщин. В нижней же трети бедра различия в диа-

метрах не достоверны. Различие в диаметре глубокой вены бедра между полами регистрируется в верхней трети бедра. В средней и нижней третях половых различий не прослеживается. Также не выявлено достоверных половых различий в средних диаметрах малоберцовых вен в нижних половинах голеней и малых подкожных венах.

Имеются достоверные возрастные различия в диаметрах магистральных вен нижних конечностей в пределах зрелого возраста, состоящие в увеличении диаметров вен в последнем десятилетии зрелого возраста (50-59 лет) по сравнению с первым десятилетием (20-29 лет). При этом, чем проксимальнее расположена вена, тем возрастные различия их диаметров более выражены.

Ультразвуковая анатомия венозных клапанов

С целью изучения ультразвуковой анатомии венозных клапанов исследованы поверхностные и глубокие вены 100 нижних конечностей 50 здоровых добровольцев.

Ультразвуковое изображение венозных клапанов на всех изучаемых уровнях нижних конечностей отличается достаточным постоянством. Качество визуализации структурных элементов клапана зависит от калибра, глубины залегания вены, плоскости сканирования и используемой рабочей частоты трансдьюссера. В области локализации венозного клапана определяется локальное увеличение просвета суправальвулярной части вены, более заметное при проведении нагрузочных проб Вальсаль-вы, проксимальной компрессии, а также в положении стоя (рис. 2А). С возрастом отмечается более контрастная визуализация непосредственно створок клапана за счет повышения их эхогенности от умеренной до значительной в более старших возрастных группах.

Большинство выявленных клапанов имели двустворчатое строение с равной, реже с ассиметричной длинной створок. В нашем исследовании клапанов с большим количеством створок зарегистрировано не было. В единичных наблюдениях обнаруживались одностворчатые клапаны без определенной топической локализации (рис. 2Б).

Общее количество выявленных клапанов в венах одной конечно- . сти составило от 36 до 57, в среднем 44,9±0,47 клапана. Наибольшее количество конечностей 74% содержало от 40 до 49 клапанов.

Одинаковое количество клапанов между конечностями зарегистрировано у 26% исследованных пациентов. Разница в один клапан от общего их количества между конечностями одного пациента составило 36% наблюдений, разница в два клапана - 22%. Асимметрия общего количества в три клапана встречалась у 8% исследованных. Различие в четыре и

пять клапанов между конечностями одних и тех же пациентов обнаруживалось в 4% случаев. Таким образом, у большинства исследованных (83%) наблюдались симметричные или незначительные количественные различия в 1-2 клапана между правыми и левыми нижними конечностями.

Количество клапанов в венах нижних конечностей у женщин составило от 36 до 56, в среднем 45,0±0,71, у мужчин от 37 до 57, в среднем 44,9±0,61. Таким образом, различий в количестве венозных клапанов между мужчинами и женщинами не зарегистрировано. Также не выявлено существенных различий в количестве клапанов от роста и возраста обследованных пациентов.

В глубоких магистральных венах нижних конечностей регистрировалось от 24 до 41, в среднем 30,6±0,39 клапана. В магистральных поверхностных венах (стволы большой и малой подкожных вен) выявлялось от 8 до 20 клапанов, что в среднем составило 14,4±0,22.

При анализе частоты встречаемости клапанов в различных венах нижних конечностей получены следующие количественные параметры, представленные в таблице 5.

Таблица 5.

Данные о количестве клапанов в отдельных венах

Наименование вены Х±Бх пип шах ст

Бедренная вена 3,5±0,0 9 2 6 0,92 26,28

Глубокая вена бедра 0,7±0,05 0 1 0,46 64,23

Подколенная вена 1,1 ±0,03 1 2 0,34 29,91

Передние большеберцовые вены 5,2±0,06 4 7 0,82 16,00

Задние большеберцовые вены 6,9±0,06 4 9 0,93 13,54

Большая подкожная вена 9,9±0,16 5 14 1,64 16,66

Малая подкожная вена 4,5±0,08 3 6 0,81 17,87

Для описания различных отделов бедренной вены нами использовалось предложенное В.Н.Ванковым (1974) деление ее на участки (субин-гвинальный, межприточный, подприточный, внеприточный).

Важнейшим показателем топографии венозных клапанов является наличие мест их наиболее частой локализации на протяжении венозных магистралей, выявляемых при ультразвуковом исследовании. Распределение частоты встречаемости клапанов вен иллюстрирует рисунок 3.

Клапаны бедренной вены в субингвинальной области проецировались на внутреннюю треть условной линии, соединяющей передне-верхнюю ость гребня подвздошной кости и симфиз. Один клапан определялся выше сафено-феморального соустья (субингвинальный участок) в 38% наблюдений, только в 3% исследованных конечностей выявлялся

второй клапан, расположенный ниже впадения большой подкожной вены (межприточный участок).

Первый клапан участка бедренной вены ниже впадения глубокой вены бедра (подприточный участок) определялся в приустьевом отделе в 100% исследованных конечностей. Он проецировался на передне-медиальную поверхность бедра в середине верхней трети. Второй клапан обнаруживался в 78% наблюдений с проекцией на границу верхней и средней трети бедра. Третий клапан (внеприточный участок) визуализировался в 42% исследованных конечностей и проецировался на середину бедра. Четвертый клапан, определяемый в 84% наблюдений, проецировался на верхнюю половину нижней трети бедра (рис 3).

Рис. 3. Зоны наиболее частой локализации венозных клапанов.

Клапаны в глубокой вене бедра обнаруживались в 71% исследованных конечностей. Все выявленные клапаны определялись в приустьевом отделе глубокой вены бедра на расстоянии 1-Зсм от места впадения в бедренную вену.

Клапанный аппарат передних и задних большеберцовых вен ло-цировался в нижних третях голеней в 100% исследованных конечностей.

В подколенной вене в 74% конечностей выявлялся единичный клапан, расположенный ниже суставной щели коленного сустава. В 13% исследований одиночный клапан лоцировался выше суставной щели. В 10% наблюдений обнаруживались два клапана с локализацией выше и ниже суставной щели. 3% исследованных конечностей характеризовались наличием двух клапанов, расположенных ниже суставной щели.

Расположение клапанов на протяжении бедренного отдела большой подкожной вены характеризовалось неравномерностью. В верхней трети бедра определялось от 3 до 6 клапанов, в среднем 4,31±0,07, что составило 65,9% от общего количества клапанов бедренного отдела большой подкожной вены. В средней трети визуализировалось от 0 до 3 клапанов, в среднем 0,97±0,08, что составило 14,8%. В нижней трети бедра выявлялось от 0 до 2 клапанов, в среднем 1,26±0,05, что составило 19,3% от количества клапанов бедренного отдела.

В верхней трети голенного отдела большой подкожной вены определялось от 1 до 4 клапанов, в среднем 2,1±0,07, что составило 63,6% от общего количества клапанов голенного отдела. В нижней трети выявлялось от 0 до 2 клапанов, в среднем 1,15±0,05, что составило 34,8% от общего количества клапанов голенного отдела большой подкожной вены. В единичных случаях клапаны визуализировались в средних отделах голени, где определялся 0-'1 клапан, в среднем 0,5±0,02, что составило 1,6% от общего количества выявленных клапанов голенного отдела большой подкожной вены.

На протяжении малой подкожной вены расположение клапанов так же было неравномерным. Верхняя треть голени содержала от 1 до 5 клапанов, в среднем 2,98±0,08, что составило 65,9% от общего количества клапанов малой подкожной вены. В средней трети визуализировалось от 0 до 2 клапанов, в среднем 0,5±0,06, что составило 11,1%. В нижней трети голени определялось 0-2 клапана, в среднем 1,04±0,04, что составило 23,0%) от количества клапанов малой подкожной вены.

Ультразвуковые изменения вен нижних конечностей и их клапанного аппарата при патологии

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

При ультразвуковом исследовании на всех стадиях варикозной болезни регистрировались извитость, неравномерное расширение, утолщение, повышение эхогенности стенок магистральных подкожных вен и их притоков. Двухсторонний процесс отмечался у 6-ти пациентов из 23-х. Во всех случаях регистрировалась различной степени выраженности недостаточность остиальных клапанов магистральных подкожных вен. Час-

тота вовлечения в варикозную трансформацию стволов больших и малых подкожных вен различна. Так, варикозной трансформации подкожных вен 29-ти нижних конечностей большая подкожная вена и ее притоки подверглись расширению в 27-ми наблюдениях, малая подкожная вена в 4-х, соответственно оба бассейна были поражены в 2-х исследованных конечностях.

Величины просветов бедренной вены на всем протяжении, глубокой вены бедра (в верхней трети), подколенной вены, малой подкожной вены конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен достоверно превышали соответствующие показатели вен здоровых конечностей (р<0.05). Различия между диаметрами глубоких вен пораженной и непораженной конечностей уменьшаются в дистальном направлении. Преобладание величины просвета большой подкожной вены в конечностях с первичным варикозным расширением оказалось более значительным (р<0.001).

При сравнении количества клапанов в основных сегментах глубокой венозной системы здоровых конечностей и конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен статистически достоверных различий не выявлено. Исключение составили бедренные вены выше са-фено-феморального соустья. Клапанные структуры в этих сегментах бедренных вен в конечностях с первичным варикозным расширением подкожных вен не определялись ни в одном из наблюдений.

Варикозная трансформация подкожных вен сочетается с расширением и, как следствие, возникновением относительной клапанной недостаточности глубоких вен из-за общего нарушения тонико-эластических свойств венозной стенки. В нашем исследовании недостаточность клапанов глубоких вен ограничивалась бедренно-подколенным сегментом.

Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен в конечностях с гемодинамически значимой несостоятельностью клапанного аппарата бедренно-подколенного сегмента составило от 3 до 7, в среднем 5,55±0,41, значительно превышало соответствующий показатель конечностей с состоятельным клапанным аппаратом, в которых определялось от 0 до 5 несостоятельных перфорантных вен, в среднем 2,78±0,31 (р<0,01).

В 11 исследованных конечностях (что составило 37,9%) выявлялось сочетание варикозной трансформации подкожных вен с недостаточностью клапанов глубоких вен. У всех пациентов в бедренных венах ниже впадения глубокой вены бедра определялись створки клапанов, смыкающиеся при натуживании, регистрировалась различной амплитуды и

продолжительности регургитация кровотока. Из них в 4-х конечностях при проведении стандартизированной пробы Вальсальвы рефлюкс кровотока по бедренной вене ограничивался верхней третью бедра (1ст.) продолжительностью менее 1 сек. В остальных 7-ми случаях (что составило 24,1%) регистрировалась продолжительная (более 2 сек.) высокоамплитудная регургитация на всем протяжении бедра, подколенной вены и в 2-х конечностях в ствол малой подкожной вены, что соответствует II-III ст., требующим хирургической коррекции.

С целью улучшения результатов экстравазальной коррекции недостаточных венозных клапанов нами разработаны способ и устройство, обеспечивающие подбор адекватного диаметра корректора, при котором восстанавливается функция клапана.

В 2-х случаях признана «некоррегируемость» клапанов. Отмечалось сохранение рефлк?кса крови при сужении просветов вены более 2/3 от исходного диаметра. Подобран диаметр каркасной спирали и оперировано 5 (что составило 17,2%) больных (операция Веденского), у 4 больных сужения просвета вен не требовалось, были установлены корригирующие устройства (спираль Веденского), равные диаметру вены. Во всех случаях функция клапанов была восстановлена, имеются удовлетворительные послеоперационные и отдаленные результаты.

Острый венозный тромбоз

Изолированный тромбоз вен голеней был зарегистрирован в 14 конечностях из 25-ти. Поражение с распространением на вены бедренно-подколенных сегментов определялось в 11 конечностях. Частота встречаемости тромбоза вен существенно не различалась между правыми и левыми конечностями.

Определялись протяженность поражения в проксимальном и дис-тальном направлениях, характер верхней границы тромбоза, состояние других магистральных вен, оценивались пути коллатерального оттока. Всем больным проводились контрольные ультразвуковые исследования через 5-7 дней или в другие сроки при возникновении клинической необходимости, обусловленной нарастанием симптоматики распространения тромбоза.

При локализации тромботического поражения вен ниже колена неодинакова частота встречаемости тромбоза среди магистральных вен голени. Так, из 14-ти наблюдений данной локализации тромбоза не выявлено ни одного случая поражения передних большеберцовых вен.

Изолированное поражение малоберцовых вен выявлено в 9-ти конечностях, что составило 64,3%. Тромбоз задних большеберцовых вен был зарегистрирован в 4-х конечностях, что составило 28,6%. Сочетан-

ное поражение малоберцовых и задних большеберцовых вен выявлено в одном наблюдении.

Тромбоз с вовлечением бедренно-подколенного сегмента на всем протяжении бедра зарегистрирован в 2-х наблюдениях, в 2-х случаях верхняя граница доходила до середины бедра, в 5-ти наблюдениях тромбоз ограничивался нижней третью бедра, и в 2-х - подколенной веной.

При оценке нижней границы тромботического поражения выявлены следующие особенности. Окклюзивный тромбоз малоберцовых вен был зарегистрирован в 10-ти случаях поражения. Тромбоз задних большеберцовых вен определялся в 9-ти наблюдениях. Явления парциального тромбоза передних большеберцовых вен в верхних третях голеней выявлены в 3-х наблюдениях. В остальных наблюдениях передние больше-берцовые вены оставались проходимыми на всем протяжении. Таким образом, ни в одном из исследований тотального тромботического поражения всех трех пар глубоких магистральных вен голеней зарегистрировано не было.

В нашем исследовании флотирующий характер верхней границы тромбоза при первичном ультразвуковом исследовании был зарегистрирован в 3-х конечностях, в 2-х при повторных исследованиях, выполненных по поводу прогрессирования клинических симптомов восходящего флеботромбоза. Таким образом, частота выявления эмбологенного тромбоза составила 20%.

Оперативное лечение в объеме перевязки бедренной вены ниже впадения глубокой вены бедра выполнено 5-ти пациентам. В 3-х случаях типичного строения бедренного сегмента вен перевязка бедренной вены произведена ниже устья глубокой вены бедра. В одном случае перевязка бедренной вены произведена в середине бедра ниже впадения добавочного ствола бедренной вены. В этом случае при ультразвуковом исследовании проекция впадения добавочного венозного ствола была отмечена на коже при предоперационном ультразвуковом исследовании. Во втором случае у больного выявлен тромбоз одной из удвоенных вен бедренно-подколенного сегмента, занимающей латеральное положение относительно проходимого венозного ствола. Выполнена перевязка тромбиро-ванного венозного ствола в приустьевом отделе с сохранением кровотока по добавочному венозному стволу.

Посттромботическая болезнь

Изолированные посттромботические изменения глубоких вен голеней были зарегистрированы в 8 нижних конечностях из 22-х. Распро-

страненное поражение глубоких вен голенного и бедренно-подколенных сегментов определялось в 14 исследованных конечностях.

Для посттромботического изменения вен любой локализации характерна однотипная эхосемиотика проявлений. Основными признаками посттромботического поражения. вен являются: утолщение, повышение эхогенности стенок вен, ригидность просветов вен (частичная сжимаемость при компрессии датчиком, отсутствие передаточной артериальной пульсации и расширения просвета на дыхательные и компрессионные пробы), неоднородность просвета вены за счет эхогенных включений, отсутствие визуализации клапанных структур.

При локализации посттромботического поражении вен ниже колена неодинакова частота встречаемости изменений среди магистральных вен голеней. Так, из 8-ми наблюдений данной локализации поражения не выявлено ни одного случая изолированного поражения передних боль-шеберцовых вен.

Изолированное постгромботическое поражение задних больше-берцовых вен было выявлено в 2-х конечностях, малоберцовых в 3-х. Со-четанное поражение задних большеберцовых и малоберцовых вен зарегистрировано в 3-х исследованиях. Существенных различий в частоте встречаемости постгромботических изменений между правыми и левыми нижними конечностями не выявлено.

Подгруппу больных с вовлечением в посттромботический процесс вен бедренно-подколенных сегментов составили 14 пациентов мужчин и женщин в равном соотношении.

Поражение бедренной вены на всем протяжении бедра ниже впадения глубокой вены бедра зарегистрировано в 12 наблюдениях. В одном наблюдении верхняя граница патологических изменений ограничивалась бедренной веной в середине бедра и еще в одном - подколенной веной.

При оценке нижней границы посттромботического поражения были выявлены следующие особенности. Большинство постгромботических изменений (8 конечностей) включало одновременное поражение бедренной, подколенной, малоберцовых и задних большеберцовых вен. Из них в 4-х наблюдениях задние большеберцовые вены были изменены на всем протяжении голени. В остальных случаях в нижней трети голеней задние большеберцовые вены оставались интактными, сохраняли четко-образный вид и клапанный аппарат.

В 5-ти наблюдениях (больные с наиболее тяжелой 11-Ш степенью хронической венозной недостаточности) дополнительно к вышеперечисленным венам патологические посттромботические изменения выявлены в передних большеберцовых венах, из них в 3-х случаях изменения ограничены верхней третью голени, в 2-х на всем протяжении. Таким обра-

зом, лишь в 2-х наблюдениях из 22-х случаев посттромботического поражения выявлено тотальное поражение всех трех пар глубоких магистральных вен на всем протяжении голеней.

ВЫВОДЫ

1 .Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет получить комплекс современных данных по прижизненной вариантной анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

2. Индивидуальные различия магистральных вен нижних конечностей, выявляемые при ультразвуковом исследовании, выражаются различиями в их количестве, диаметрах каждой из вен в разных сегментах конечности, вариабельностью количества и уровней расположения клапанов.

3. Топография и количественные параметры поверхностных и глубоких магистральных вен нижних конечностей и их клапанов характеризуются симметричностью между левыми и правыми нижними конечностями.

4. Половые различия магистральных вен состоят в преобладании их диаметров у мужчин по сравнению с женщинами, особенно выраженном у бедренной, большой подкожной и задних большеберцовых вен.

5. Имеются достоверные возрастные различия в диаметрах магистральных вен нижних конечностей в пределах зрелого возраста, состоящие в увеличении диаметров вен в последнем десятилетии зрелого возраста (50-59 лет) по сравнению с первым десятилетием (20-29 лет). Чем проксимальнее расположена вена, тем возрастные различия их диаметров более выражены.

6. Количество клапанов магистральных вен нижних конечностей, определяемое при ультразвуковом исследовании, изменяется в пределах от 36 до 57 на одной конечности при среднем значении 44,9±0,47. Эти различия не связаны с антропометрическими показателями, возрастом и полом обследованных.

7. Важнейшим показателем топографии венозных клапанов является наличие мест их наиболее частой локализации на протяжении венозных магистралей, выявляемых при ультразвуковом исследовании: а) в бедренной вене - выше сафено-феморального соустья и четыре последовательные зоны ниже впадения глубокой вены бедра, б) в подколенной вене - уровень тотчас ниже суставной щели коленного сустава, в) в передних и задних большеберцовых венах - нижняя треть голени, г) в большой подкожной вене - верхние трети бедра и голени.

8. При односторонней варикозной болезни происходит достоверное увеличение диаметров всех магистральных вен пораженной конечности по сравнению с непораженной, наиболее выраженное у бедренной и большой подкожной вен. Различия между диаметрами вен пораженной и непораженной конечностей уменьшаются в дистальном направлении. Выявляемая недостаточность клапанов глубоких магистральных вен ограничена бедренно-подколенным сегментом.

9. При остром тромбозе вен нижних конечностей преимущественной локализацией первичного поражения являются малоберцовые и задние большеберцовые вены, что определяет необходимость ультразвукового исследования этих магистральных вен на всем протяжении с учетом их топографии и индивидуальных различий.

10. Для посттромботической болезни характерно распространенное поражение магистральных вен бедренного, подколенного и голенного отделов конечности с уменьшением диаметров вен, количества выявляемых клапанов и наличием реканализированного кровотока, регистрируемого в режиме цветового допплеровского картирования.

11. Использование данных по вариантной ультразвуковой анатомии магистральных вен и клапанов позволяет индивидуализировать ультразвуковую диагностику, оптимизировать оценку патологических изменений в венах нижних конечностей, выполнять индивидуализированную, анатомически обоснованную перевязку пораженной вены, предотвращающую тромбоэмболию и проксимальное распространение тромбоза при сохранении функционирующего коллатерального венозного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое ангиосканирование должно выполняться всем больным с подозрением на заболевания вен нижних конечностей. Оно позволяет выявить особенности анатомического строения венозного русла, распространенность поражения и степень гемодинамических нарушений.

2. Исследование следует начинать в стандартных точках сканирования. Для определения вариантов анатомического строения венозной системы рекомендуется исследование в поперечных плоскостях сканирования с одновременной дифференцировкой постоянных (костных и мягкотканых) структур и сосудистых пучков соответственно их топографии. В дальнейшем следует проводить динамическое продольное сканирование верифицированных венозных магистралей на протяжении.

3. Ультразвуковое исследование с картированием несостоятельных перфорантных вен должно являться обязательным предоперацион-

ным обследованием больных варикозной болезнью вен нижних конечностей для оптимизации хирургического лечения.

4. В комплексном хирургическом лечении варикозной болезни при гемодинамически выраженной недостаточности клапанов глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, определении возможности проведения и степени экстравазальной коррекции рекомендуется проведение дополнительной манжеточно-компрессионной пробы. В случае отрицательного результата последней, т.е. сохранении регургитации кровотока через несостоятельный венозный клапан при сужении просвета вены более 2/3 от исходного, экстравазальная коррекция не показана.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Различия в количестве клапанов вен нижних конечностей по данным ультрасонографии // Морфологические ведомости (приложение).- 2004,-№ 1-2,-С. 59.

2. Способ ультразвукового планирования экстравазальной коррекции несостоятельных венозных клапанов //Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: Сб. научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург,- Оренбург, 2004,- С 116-117. (Соавт.: Б.Г.Нузов, И.И.Каган, Э.М.Забиров, Д.В.Юрин).

3. Возможности и проблемы ультразвукового исследования вен нижних конечностей // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Рос. ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ.-Оренбург, 2005.- Вып. 5-й.- С. 94 - 101.

4. Способ определения показаний и степени экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Рос. ассоциации клинических анатомов в составе НМО АГЭ.- Оренбург, 2005.- Вып. 5-й.- С.263 - 264. (Соавт.: Э.М.Забиров).

5. Возможности ультразвукового исследования в изучении прижизненной анатомии // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты).- Волгоград, 2005.- С. 99-100. (Соавт.: И.Н.Фатеев, И.Ю.Баева, Е.А. Трофимова).

6. Ультразвуковая анатомия клапанов вен нижних конечностей //Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Сб. материалов. Часть 2.- Оренбург, 2005.- С. 100 -101.

7. Новые подходы к ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб.

трудов VI научно-практической конференции врачей Приволжско -Уральского военного округа,- Оренбург, 2005.- С. 402 - 406. (Соавт.: И.И.Каган, Б.Г.Нузов).

8. Информационные возможности УЗИ при изучении клинической анатомии вен нижних конечностей и их клапанного аппарата в условиях нормы и патологии // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.- 2006.- № 2.- С. 22 - 23.

9. Вариантная анатомия глубоких вен нижних конечностей по данным ультразвукового сканирования//Морфология.-2006.-Том 129.- № 4.- С. 74.

10. Клиническое значение ультразвуковой топографической анатомии глубоких вен нижних конечностей // Актуальные вопросы хирургии.- Челябинск, 2006.- Вып.6,- С. 83-86. (Соавт.: Б.Г.Нузов, И.И.Каган,

A.Х.Галимов).

11. Индивидуальные различия ультразвуковой анатомии и топографии клапанов вен нижних конечностей и их прикладное значение // Анатомо-физиологичекне аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова,- Санкт-Петербург, 2006.- С. 117-118.

12. Ультразвуковая топографическая анатомия глубоких вен нижних конечностей //Вестник ОГУ.- 2006,- № 13.- С. 246-247.

13. Различия ультразвуковой анатомии и топографии клапанов вен нижних конечностей // Ошибки, опасности и осложнения в хирургии: Тезисы докладов VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей.- Казань, 2007.- С 58-59.

14. Различия количества и топографии клапанов вен нижних конечностей по данным прижизненных ультразвуковых исследований // Морфология.-2008.- Том 133.- № 2,- С. 55. (Соавт.: И.И.Каган, Б.Г.Нузов).

15. Применение современных методов прижизненной визуализации в изучении отдельных разделов клинической анатомии //Морфология.-2008.- Том 134.- № 5.- с. 48-50. ( Соавт.: И.И.Каган, С.В.Чемезов,

B.И.Ким и др.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ определения диаметра корригирующего, устройства для устранения недостаточности венозного клапана. Патент Р.Ф. на изобретение № 2255658 от 27 августа 2005 года (Соавт.: И.И.Каган, Э.М.Забиров, В.И.Селиванов).

Подписано в печать 14.10.08 г. Формат 60x84/16. Усл.-печ.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman.

Отпечатано с готового оригинал-макета

ЛР№ 063109 от 04.02.1999 г.

Отпечатано 21.10.2008 г, Заказ № 1020. Тираж 150 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 79-17-25

Актуальность темы

Заболевания вен нижних конечностей являются распространенным патологическим состоянием человека. Тромбоз глубоких вен представляет реальную угрозу для жизни, его стандартизированная заболеваемость на 10.000 населения в год составляет от 4,6 до 9,5 (F.J.Fowkes et al, 2003).

Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (В.С.Савельев с соат., 2001; А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, 2003; А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, 2005; Ю.Л.Шевченко с соавт., 2005; N. Labropoulos, 2002). Одним из ведущих моментов прогрессирования хронической венозной недостаточности является клапанная несостоятельность вен (А.Н.Веденский, Э.В.Белоконев, 1981; А.Н.Веденский, 1983, 1989; Р.А.Бредихин с соавт. 2001, 2002; R.Kistner et al., 1975, 1995; J.J.Bergan, 1995; G.Danielsson et al., 2004).

Лечение венозной патологии невозможно без совершенных методов диагностики. До конца XX века основным методом исследования венозной системы в клинике являлась рентгеноконтрастная флебография - инвазивная методика, имеющая ряд серьезных недостатков, которая не может считаться корректной, поскольку вносит существенные искажения в естественные гидродинамические характеристики изучаемого объекта (Думпе Э.П., Ухов Ю.А., Швальб П.Г., 1982, А.Г.Кайдорин с соавт., 2000). Современная флебология, изучающая процессы естественного и патологического венозного кровотока, особенно остро нуждается в корректных, неинвазивных методах исследования (Богданов А.Г., Золотухин И.А., 1994).

С развитием ультразвуковых методов исследования, отличающихся функциональностью, безвредностью, доступностью, высокой чувствительностью и специфичностью, появилась возможность дополнить, а во многих случаях и заменить рентгеноконтрастную флебографию (А.Р.Зубарев,

Р.А.Григорян, 1991; Г.Д.Константинова, Т.В.Алекперова, 1997; Т.В.Алекперова, 2001; Градусов Е.Г. с соавт., 2003; И.М.Игнатьев с соавт., 2002, 2003; M.J.Lunt, 1999; M.Perrin, 2004).

Несмотря на широкие возможности ультразвукового сканирования проксимальных отделов вен нижних конечностей, остается открытым вопрос точности диагностики дистального венозного русла (G.M.Baxter, 1997; J.Hirsh, A.Y.Lee, 2002; S.Goodacre et al., 2005). Современные методики ультразвукового исследования не предусматривают осмотр всего магистрального венозного русла, оценку вариантов строения вен и их клапанного аппарата на всем протяжении.

Сканирование проводится без учета ультразвуковой анатомии венозных сосудов и их клапанного аппарата. Имеющиеся в литературе анатомические и топографо-анатомические сведения основаны на анализе трупного материала и далеко не в полной степени отражают прижизненные особенности строения и топографии вен (В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949; В.Н.Ванков,. 1974; Г.Д.Константинова с соавт., 1994). Прижизненные топографо-анатомические исследования с использованием ультразвукового сканирования представлены единичными работами (J.D.Fraser, D.R.Anderson, 1999).

Диагностическая эхолокация основана главным образом на опыте врача-специалиста по ультразвуковой диагностике, а не на объективных сведениях по вариантной ультразвуковой топографической анатомии (А.Р.Зубарев, 2000; D.J.Quinlan et al., 2003; B.K.Zierler, 2004). Такой пробел является одним из сдерживающих факторов совершенствования ультразвуковой диагостики венозной патологии нижних конечностей.

Из вышеизложенного очевидна актуальность прижизненных топогра-фо-анатомических исследований венозного русла нижних конечностей в условиях нормы и, на этой основе, совершенствование методов диагностики и хирургической коррекции венозной патологии нижних конечностей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явились выявление закономерностей вариантной ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их использование для улучшения диагностики венозной патологии нижних конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить прижизненную ультразвуковую топографическую анатомию вен нижних конечностей и различия их анатомического строения.

2. Выявить особенности ультразвуковой анатомии венозных клапанов и различий в их топографии.

3. Использовать полученные данные по ультразвуковой анатомии магистральных вен и их клапанного аппарата для совершенствования ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.

4. Дать инструментальное обоснование предоперационному определению возможности проведения и степени экстравазальной хирургической коррекции для устранения недостаточности венозных клапанов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Получен комплекс новых данных по ультразвуковой анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

Дана морфометрическая характеристика диаметров магистральных вен нижних конечностей на основе прижизненного ультразвукового сканирования. Показаны пределы половых и возрастных различий в диаметрах магистральных вен нижних конечностей. Определены диапазоны индивидуальных различий в количестве и расположении клапанов магистральных вен.

Установлены особенности ультразвуковых изменений вен нижних конечностей и их клапанов в условиях варикозной болезни, острого венозного тромбоза и посттромботической болезни.

Детализирована функция предустьевого клапана бедренной вены, определены критерии его «коррегируемости» при относительной недостаточности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс клинико-анатомических данных по ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их клапанного аппарата может рассматриваться как анатомическая основа ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.

Показаны возможности комплексного подхода к ультразвуковому исследованию вен в диагностике острого венозного тромбоза глубоких вен, посттромботической и варикозной болезней вен нижних конечностей.

Разработан новый способ определения показаний для проведения экст-равазальной коррекции венозных клапанов (Патент РФ на изобретение № 2255658 от 27 августа 2005 г.).

Полученные данные могут применяться в работе флебологических кабинетов поликлиник, специализированных сосудистых отделений и в преподавании на хирургических и анатомических кафедрах медицинских вузов.,

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ:

1. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет получить комплекс современных данных по прижизненной вариантной анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

2. Индивидуальные различия магистральных вен нижних конечностей выражаются различиями в их количестве в разных сегментах конечности, различиями диаметров каждой из вен, вариабельностью количества и уровней расположения венозных клапанов.

3. В условиях венозной патологии нижних конечностей наблюдаются различные изменения магистральных вен и венозных клапанов, исходным фоном которых являются установленные топографо-анатомические особенности и различия магистральных вен и их клапанного аппарата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2004 году, на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2005, 2006); на VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); на Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); на VIII Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2007).

По. теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получен патент РФ на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, в том числе 120 работ отечественных и 93 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1 .Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет получить комплекс современных данных по прижизненной вариантной анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.

2. Индивидуальные различия магистральных вен нижних конечностей, выявляемые при ультразвуковом исследовании выражаются различиями в их количестве, диаметрах каждой из вен в разных сегментах конечности, вариабельностью количества и уровней расположения клапанов.

3. Топография и количественные параметры поверхностных и глубоких магистральных вен нижних конечностей и их клапанов характеризуются симметричностью между левыми и правыми нижними конечностями.

4. Половые различия магистральных вен состоят в преобладании их диаметров у мужчин по сравнению с женщинами, особенно выраженном у бедренной, большой подкожной и задних большеберцовых вен.

5. Имеются достоверные возрастные различия в диаметрах магистральных вен нижних конечностей в пределах зрелого возраста, состоящие в увеличении диаметров вен в последнем десятилетии зрелого возраста (50-59 лет) по сравнению с первым десятилетием (20-29 лет). При этом, чем прокси-мальнее расположена вена, тем возрастные различия их диаметров более выражены.

6. Количество клапанов магистральных вен нижних конечностей, определяемое при ультразвуковом исследовании, изменяется в пределах от 36 до 57 на одной конечности при среднем значении 44,9±0,47. Эти различия не связаны с антропометрическими показателями, возрастом и полом обследованных.

7. Важнейшим показателем топографии венозных клапанов является наличие мест их наиболее частой локализации на протяжении венозных магистралей, выявляемых при ультразвуковом исследовании: а) в бедренной вене - выше сафено-феморального соустья и четыре последовательные зоны ниже впадения глубокой вены бедра, б) в подколенной вене - уровень тотчас ниже суставной щели коленного сустава, в) в передних и задних болыиеберцовых венах — нижняя треть голени, г) в большой подкожной вене - верхние трети бедра и голени.

8. При односторонней варикозной болезни происходит достоверное увеличение диаметров всех магистральных вен пораженной конечности по сравнению с непораженной, наиболее выраженное у бедренной и большой подкожной вен. Различия между диаметрами вен пораженной и непораженной конечностей уменьшаются в дистальном направлении. Выявляемая недостаточность клапанов глубоких магистральных вен ограничена бедренно-подколенньш сегментом.

9. При остром тромбозе вен нижних конечностей преимущественной локализацией первичного поражения являются малоберцовые и задние большеберцовые вены, что определяет необходимость ультразвукового исследования этих магистральных вен на всем протяжении с учетом их топографии и индивидуальных различий.

10. Для посттромботической болезни характерно распространенное поражение магистральных вен бедренного, подколенного и голенного отделов конечности с уменьшением диаметров вен, количества выявляемых клапанов и наличием реканализированного кровотока, регистрируемого в режиме цветового допплеровского картирования.

11. Использование данных по вариантной ультразвуковой анатомии магистральных вен и клапанов позволяет индивидуализировать ультразвуковую диагностику, оптимизировать оценку патологических изменений в венах нижних конечностей, выполнять индивидуализированную, анатомически обоснованную перевязку пораженной вены, предотвращающую тромбоэмболию и проксимальное распространение тромбоза при сохранении функционирующего коллатерального венозного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое ангиосканирование должно выполняться всем больным с подозрением на заболевания вен нижних конечностей. Оно позволяет выявить особенности анатомического строения венозного русла, распространенность поражения и степень гемодинамических нарушений.

2. Исследование следует начинать в стандартных точках сканирования. Для определения вариантов анатомического строения венозной системы рекомендуется исследование в поперечных плоскостях сканирования с одновременной дифференцировкой постоянных (костных и мягкотканых) структур и сосудистых пучков соответственно топографии. В дальнейшем проводится динамическое продольное сканирование верифицированных венозных магистралей на протяжении.

3. Ультразвуковое исследование с картированием несостоятельных перфорантных вен должно являться обязательным предоперационным обследованием больных варикозной болезнью вен нижних конечностей для оптимизации хирургического лечения.

4. В комплексном хирургическом лечении варикозной болезни при ге-модинамически выраженной недостаточности клапанов глубоких вен бед-ренно-подколенного сегмента, определении возможности проведения и степени экстравазальной коррекции рекомендуется проведение дополнительной манжеточно-компрессионной пробы. В случае отрицательного результата последней, т.е. сохранении регургитации кровотока через несостоятельный венозный клапан при сужении просвета вены более 2/3 от исходного, экст-равазальная коррекция не показана.