Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация результатов хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей неокклюзионного генеза

-,-1 !

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР '' НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. С.М.КИРОВА

На правах рукописи

КЛЕЦКИН АЛЕКСАНДР ЭДУАРДОВИЧ

УДК 616.14-007.64-07.089

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НЕОКЮВОЗИОННОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1992

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте им. С.М.Кирова /ректор - доктор медицинских наук, профессор В.В.Шкарин/, на кафедра хирургии факультета усовершенствования врачей /зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профес.сор Н.А.Макаров/ на базе клинической больницы № 40 /гл. врач - Ю.А.Стыкут/.

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Макаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Жуков доктор медицинских наук, профессор В.А.Овчинников

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского /Москва/.

Защита диссертации состоится " 1992 г.

в _ часов на заседании специализированното Совета Д-084.39.02

при Нижегородском государственном медицинском институте им. С.М.Кирова /603005, Н.Новгород, пл. Минина, 10/1/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан J " t^u 1992 г.

Научный руководитель;

Ученый секретарь, специализированного Совета доктор медицинских наук, доцент

И.Д.Карев

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность шжних конечностей неокклюзионного генеза /ХВННГ/ - собиратель-шй термин, предложенный S.Raju в 1S88 году, включает в себя все юрмы патологических проявлений в нижних конечностях, причиной соторых является клапанная недостаточность венозных магистралей зсех систем - подкожной, перфорантной и глубоной, врожденная или 1риобретенная, исключая тромбоз с последующей реканализацией как £орму абсолютной недостаточности. В отечественной литературе этому понятию соответствует варикозная болезнь всех стадий в классификации В.С.Савельева /1972/ и "варикоз без варикоза" па К.Н.Веденскому /1983/.

ХВННГ является распространенным заболеванием, которым отражает до 25% населения /Антошкин A.B.-, 1983/. Классические-спооо-5ы хирургического лечения по данным М.П.Вляянского с соавт. /1988/' дают до 75$ рецидивов.. Клапаны глубоких вен страдают' и являются причиной заболевания в 70-94$ случаев /Gorenstein А., Katz s., 1988/, в остальных случаях первично несостоятельны клапаны подкожных вен и перфорантов. Поэтому операция, произведенная без коррекции клапанов глубоких вен при их несостоятельности приводит к рецидиву заболевания.

Адекватная диагностика патологии магистральных вен нижних конечностей возможна лишь посредством инвазивной флебографии в условиях стационара или амбулаторно неинвазивной ультразвуковой допплерографией. Критерии оценки иных методов обследования разноречивы.

При выборе оптимального способа лечения ХВННГ встает вопрос о вмешательстве в венозный кровоток на всех уровнях - подкожном,-перфорантном и глубоком в зависимости от стадии процесса и формы заболевания. И если основные критерии и показания к операциям на

подкожных венах и перфорантах исторически определены и клинически разработаны, то операции по коррекции относительной клапанной недостаточности, выполняемые на сегодняшний день, имеют ряд недостатков /Карташов В.Б., 1988/ и требуют дальнейших исследований.

Цель и задачи исследования. Цель данного исследования - . улучшение результатов хирургического лечения ХВННГ посредством разработки критериев инструментальной диагностики и нового способа хирургического лечения относительной несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей как основной причины заболевания. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить гемодинамику в глубоких венах нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности.

2. Определить критерии оценки ХВННГ.

3. Разработать способ эксгравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен с использованием венозного трансплантата.

4. Провести экспериментальную оценку эксгравазальной коррекции клапанов магистральных вен венозным трансплантатом.

5. Изучить отдаленные результаты в сравнении с данными при известных способах лечения ХВННГ.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике изучена закономерность изменения биомеханических характеристик конечности при нарушении венозного кровотока при ХВННГ по данным нескольких видов обследования, заключенных в математическую формулу, доступную компьютерной обработке.

Впервые коррекция нарушенного кровотока при ХВННГ осуществлена в клинике с использованием венозного трансплантата и обоснованием метода в эксперименте.

Впервые аяловенозная трансплантация в клинике обоснована и

одтверждена специфической реакцией пассивной гемагглютинации о и посла операции.

Практическая значимость работы. В результате внедрения в рактику разработанного наш способа коррекции относительно не-остоятельных клапанов магистральных вен венозным транспланта- • ом достигнута адекватность лечения в 92,4$ случаев, причем . редложенный метод консервации трансплантата позволяет не учи-ывать генотип последнего.

В процессе исследования создан алгоритм обследования и хи-ургического лечения больных ХВННГ, включающий использование ригинальных компьютерных программ.

В ходе эпидемиологического исследования контингента в 5657 эловек, принадлежащих одной индустриальной популяции, изучена груктура заболеваемости хронической венозной недостаточностью юеления Нижнего Новгорода. Компьютерный анализ полученных 1нных позволил определить потребность в лечении таких больных ) всем Нижегородском регионе и прогнозировать динамику эабо-зваемости.

Положения, выносимые на защиту, Создание единого алгоритма 5следования с компьютерным анализом результатов позволяет оп-шизировать тактику хирургического лечения больных хронической шозной недостаточностью.

Для коррекции относительной несостоятельности клапанов ма-гстральных вен целесообразно использовать ленту из большой должной вены, спиралеобразно обвивая ею несостоятельный клапан.

Реализация работы. Научные исследования и разработки в ди-'ностике и лечении больных ХВННГ внедрены в практику работы хи-ргических отделений городской клинической больницы № 40 и боль-цы № 13 /МСЧ ГАЗ/ Нижнего Новгорода, Арзамасской городской льницы им. М.Ф.Владимирского, отделения сердечно-сосудистой

хирургии областной больницы г.Твери, отделения экстренной сосудистой хирургии областной больншда г.Ленинабада Таджикской ССР, ЦРБ г.Бустон Матчинского района Ленинабадской области Таджикской ССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из них в центральной печати» В 1991 году издано учебно-методическое пособие "Хроническая венозная недостаточность /варикозная болезнь, посттромбо^щебитический синдром/", содержащее основные положения работы.

Апробация работы..Результаты исследования доложены на Всесоюзной конференции с международным участием 22 июня 1990 года в г.Ярославле, на заседании Нижегородского научного общества хирургов 18 октября 1990 г., на 1 Всесоюзном съезде сердечнососудистых хирургов 23 ноября 1990 г. в г.Москве, на конференции молодых ученых НГМИ 23 мая 1991 г.

Объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав с описанием предлагаемых способов диагностики и хирургического лечения ХВННГ с обзором литературы по теме каждой главы, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 206 источников литературы, из которых 114 отечественных и 92 иностранных автора. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

С целью изучения этиопатогенетических особенностей ХВННГ в Нижегородском регионе проведено социологическое обследование 5657 человек среди работников НПТШО "Маяк" с помощью скрининг-анкеты. Данные обследования подвергнуты компьютерному анализу по оригинальной программе. Наше исследование показало, что в струк-6

суре больных с хронической венозной недостаточностью больные СВННГ занимают ведущее место - 91,Б свою очередь в этой группе преобладают формы заболевания, требующие обязательного оперативного лечения /70/?/.

Выявленная заболеваемость /7,83£/ среди населения трудо-зпособного возраста делает исследуемую проблему социально значимой, а изучение основных причин заболевания позволяет прогнозировать процесс в данной индустриально-экологической популяции.

Этими причинами оказались: возраст старше 50 лет; работа в статической вертикальной позе более 8 лет; наследственная детерминация заболевания, передающаяся по женской линии; неправильный характер питания, вызывающий ожирение* Точна, зрения о роли беременности и излишних физических нагрузок в развитии заболевания не нашла подтверждения. Перенося эти данные из индустриальной популяции в географическую можно считать, что для йгаегородской области, имеющей население около 3 500 ООО человек, хронической венозной недостаточностью больны около 280 000 человек, из них 256 000 страдают ХВННГ и 196 ООО нуждаются в хирургическом вмешательстве. Эта цифра ежегодно увеличивается на

Для амбулаторной диагностики ХВННГ был выбран ряд способов. «инвазивного обследования, каждый из которых косвенно отражает этепень венозной, недостаточности и имеет конкретные значения тасловых выражений. Это реография, миография, тонометрия и ради— этермометрия. При обследовании 88 пациентов с различными формами венозной недостаточности, которым одновременно производилась зетроградная флебография или флебоскопия, выявлена закономер-тость зависимости указанных биомеханических показателей от сте-1вт недостаточности глубоких вен нижних конечностей. Исходя из этого составлена формула:

ИВН /индекс венозной недостаточности/ = ^ х 3,

Т + ЮМ

где R — средняя глубинная температура конечности по данным радиотермометрии ;

К - катакрота реограммы;

М - интегральная миограмма конечности;

Т - интегральный показатель сократительной способности мышц конечности по данным тонометрии;

"3"- коэффициент, рассчитанный для нормальных значений перечисленных показателей при значении ИВН = 1.

Коэффициент "10" у значений К и Ы поставлен для приведения формулы к общему виду вследствие разного порядка числовых значений величин. При значении ИВН более 1,3 имелась несостоятельность клапанов вен нижних конечностей, при ИВН = 1,3 и менее клапаны были состоятельны. Точность диагностики по сравнению с данными флебографии составила 95,5$.

Дт обработки данных биомеханического обследования составлена программа "Biolex". Конечный протокол расчета закладывается в файл "Bio" а состоит из данных обследования, фамилии пациента, значения ИВН и альтернативного ответа: "У больного клапаны глубоких вен состоятельны" или "У больного клапаны глубоких вен несостоятельны".

По разработанной программе обследован 271 пациент, у 81 ИВН оказался 1,3 и ниже, из них у 32 человек необходимость в госпитализации была отвергнута из-за отсутствия варикозной болезни.

Для хирургического лечения госпитализировано 239 человек -56 мужчин и 183 женщины. Средний возраст пациентов оказался 40,33 ± 0,98 лег. Варикозная болезнь в стадии компенсации была

у 24 пациентов, варикозная болезнь в стадии декомпенсации без трофических нарушений у 100 пациентов, варикозная болезнь в стадии декомпенсации с трофическими нарушениями - у 61 пациента, рецидив варикозной болезни имел место у 32 и ХВННГ без варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей - у 22 пациентов.

Обследуя пациентов в непосредственном предоперационном периоде в стационаре для выбора конкретного метода оперативного вмешательства в 53 случаях: мы ориентировались только на результаты догоспитального нешвазивного обследования по программе "Biolex". у 13 пациентов с ИВН до 1,3 выставлены показания к операциям только на подкожных венах. У 40 пациентов с ИВН более 1,3 с варикозной болезнью в стадии компенсации и декомпенсации без трофических нарушений и явлений низкого вено-венозного сброса с классической картиной варикозного расширения вен в системе большой подкожной вены мы сочли возможным произвести коррекцию несостоятельности клапанов бедренных вен без флебографии, и во всех случаях данные неинвазивного обследования подтвердились интраоперационно. Б остальных случаях производилась ретроградная флебография или антеградная функциональная флебоскопия под электронно-оптическим преобразователем.

Таким образом, нами разработан алгоритм обследования больных с ХВННГ. который с учетом скрининг-анкеты принимает вид Злок-схемы, представленной на рис. 1. Совокупность неинвазив-шх и инвазивных методов обследования с компьютерным анализом результатов оптимизирует тактику определения показаний к хирургическому вмешательству.

Из 239 госпитализированных пациентов у 49 /20,5$?/ были по-(азания лишь к операциям на подкожных венах, у 190 больных '79,5%/ оказалась необходима коррекция глубокого венозного кро-ютока.

СКРИНИНГ - АНКЕТА

I

КОМПЬЮТЕРНАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

НЕТ.ВЕНОЗНОЙ ПАТОЛОГИИ ЕСТЬ ВЕНОЗНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ОБСЛЩОВАНИЕ В ЛАБОРАТОРИИ БИОМЕХАНИКИ

I

ПРОГРАММА "ВЮЬЕХ"

У БОЛЬНОГО КЛАПАНЫ 7 БОЛЬНОГО КЛАПАНЫ

ГЛУБОКИХ ВЕН СОСТОЯТЕЛЬНЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫ

ПРИ ОТСУТСТВИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПАТОЛОГИЯ ИСКЛЮЧЕНА

ПРИ НАЛИЧИИ ФЛЕБОГРАФИЯ— МЕБОСКОПИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ -

ОПЕРАЦИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОДКОКНЫХ ВЕНАХ• ВЕНОЗНОГО КРОВОТОК!

Рис. 1. Блок-схема алгоритма обследования больных ХВННГ

Оптимизируя качество коррекции и учитывая такие требование к методу как точность изменения диаметра вены, сохранение притоков в проекции клапана, эластичность венозной стенки корригируемого клапана в отдаленном периоде, мы разработали "Способ эхстравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен".

Наш способ осуществляется следующим образом. Вертикальным разрезом в паховой области в проекции сосудистого' пучка выделяют сафено-бедренное соустье. Производят операцию Троянова-Трен-деленбурга с пересечением и дотированием притоков в этой зоне.

Большую подкожную вену после этого удаляют по Бэбкоку и отмывают в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе, после чего сосуд острым путем очищают от периадвёнтициальных тканей. Из того же доступа вскрывают широкую фасцию бедра и обнажают бедренные вены. Выявляют несостоятельный клапан при пробе Вальсальвы. Из удаленного ствола большой подкожной вены выкраивают ленту шириной 5 мм. Сечение несостоятельного клапана измеряют штанген-циркулем при пробб Вальсальвы.

По краю венозной ленты накладывают 5-6 меток отдельными узловыми швами через равное расстояние 3 во время ее максимального растяжения зажимами. Расстояние между метками э рассчитывают по формуле 5 = 2/ЗД^ х^тГ, где Д^ - сэчение корригируемого кя:апана,_5?Г= 3,14, 2/3 - степень сужения просвета вены, необходимая для коррекции. Это расстояние равно периметру вены в зоне коррекции после коррекции. Растяжение ленты во время наложения меток необходимо для учета поведения эластичной венозной полоски после операции, когда на нее будет воздействовать интра-венозное давление при вертикальном положении тела, Вену по проекции корригируемого клапана спиралеобразно обвивают лентой так, чтобы метки совпадали по вертикальному ряду на ее передней стенке. Трансплантат проводят между притоками.тупым путем, без использования турникетов, не опорожняя вену от крови, не прекращая на время коррекции магистральный венозный кровоток в конечности. Первый виток начинают выше клапана на 1 см, последний заканчивают ниже' на 1 см. Первый и последний витки фиксируют к адвентиции вены атравматичной мононитью. Между собой промежуточные витки фиксируют отдельными узловыми швами для профилактики гсролабирования венозной стенки под влиянием интравенозного давления. Таким образом, лента распределяется по вене вокруг нее, обеспечивая на всем протяжении коррекции заданный точный диаметр,

не изменяя эластичных свойств венозной стенки, практически не нарушая нервно-сосудистых связей и гемодинамическкх характеристик в зоне коррекции /рис. -2а/. В случае несостоятельности нескольких клапанов магистральных вен в бедренном сегменте в зоне бифуркации способ позволяет произвести адекватную коррекцию нескольких клапанов одной лентой, при переходе на другой клапан в зависимости от его сечения меняется лишь расстояние между метками на ленте. Так возможна одновременная коррекция клапанов вен в следующем сочетании: общей бедренной и бедренной /рис. 26/; общей бедренной и глубокой бедренной /рис. 2в/; бедренной и глубокой бедренной /рис. 2г/; всех перечисленных сосудов по отдельности.

При обнаружении клапана для коррекции хирурги обычно ориентируются на колбообразное расширение вены в его проекции, просвечивающие через стенку вены основания створок клапана, характерное изменение конфигурации сосуда в зоне клапана при пробе Вальсальвы /Веденский А.Н., 1979/. Но при некоторых анатомических вариантах расположения створок клапан обычными способами не визуализируется. Для предотвращения лоясной коррекции предлагаем "Способ определения локализации клапанов магистральных вен нижних конечностей".

Способ осуществляется следующим образом. При сомнении в локализации клапана бедренной вены вше его предполагаемого местонахождения через приток или через культю большой подкожной вены в дистальном направлении вводят хлорвиниловый катетер, через который вводят в вену световод - кварцевое моноволокно диаметром 0,5 мм и соединяют его с источником излучения гелий-неонового лазера ЛГ 79/2 с длиной волны излучения 632,8 нм и мощностью 4-5 мВт. Перемещают световод внутри бедренной вены до совмещения его конца с местом локализации клапана, конфигурация

хдаж^чс^^

I >

Рис 2. Варианты коррекции клапанов зоны бифуркации бедренной вены венозной лентой: а/ общей бедренной вены; б/ общей бедренной и бедренной вен; в/ общей бедренной и глубокой бедренной вен; г/ бедренной и глубокой бедренной вен.

которого просвечивается при визуальном осмотре обнаженной передней стенки вены. Достоверность определения локализации клапанов в венах при осуществлении данного способа обеспечивается тем, что при воздействии лазерным лучем на клапан последний частично поглощает свет, и сквозь стенки вены просматривается контур створок клапана. При выполнении предложенного способа для визуального обнаружения клапана достаточно обнажить только переднюю стенку вены, не требуется проводить ее циркулярную мобилизацию, что упрощает технику выполнения операции и сникает ее травматичность. Кроме того, высвеченный лазерным лучом контур створок клапана позволяет судить о степени состоятельности последних.

Потребность в лазерной трансшшюминации клапана возникла в 9 случаях из всех оперированных больных. Через тот же катетер после удаления световода можно производить диагностическую и контрольную флебографии. В процессе выполнения исследования сделано 12 таких ангиографий.

В случаях, когда большая подкожная вена бедра отсутствует при рецидиве варикозной болезни ш применение ее нецелесообразно при ХВННГ без варикозного расширения подкожных вен конечности, в качестве трансплантата использовалась лента из алло-вены, консервированной в 0,5% формалине.

Методика операции коррекции клапана та же, что и с лентой из аутовены, но чисто технически операция значительно сокращается, так как выпадает этап приготовления трансплантата, спиралеобразное наложение и фиксация ленты вокруг клапана упрощается из-за некоторой упругости, приобретенной в процессе консервации и отсутствия остатков периадвенгициальных тканей.

Клиническое применение алловенозного трансплантата получило обоснование в серии из 9 экспериментов на беспородных соба-

ках на базе отдела морфологии ЩШ НИШ. В сроках до 9 месяцев трансплантация алловенозной ленты в экстравазальной позиции не вызывала деструктивных изменений в вене реципиента, не изменяла ее эластических характеристик, важных для адекватной гемодинамики в конечности.

У 34 пациентов с целью оценки изменения иммунологической реактивности организма на трансплантацию алловены проводилась сравнительная оценка состояния иммунной системы до и после трансплантации. Для этого определялись иммуноглобулины классов А, M,Gi по методу Манчини в сыворотке крови и титр реакции пассивной гемагглютинации /ЕПГА/ со специфическим антигеном, полученным из алловены методом экстракции в водно-солевом растворе.

Специфической иммунологической реакции на алловену, консервированную в 0,5% формалине не выявлено.

Среди ситуаций, возникающих при коррекции клапанов магистральных вен различных сегментов конечности необходимо отметить особенности подколенной ямки. Наложение лавсанового корректора на подколенную вену порой затруднительно вследствие сложной конфигурации трифуркации вены, в проекции которой обычно находится клапан. Анатомическое соотношение компонентов сосудисто-нервного пучка в этой зоне таково, что отсутствие единого фас-циального влагалища после наложения корректора лишает подколенную вену необходимого пропульсивного влияния одноименной артерии /Савицкий H.H., 1936, Bergmaa Н., 1968/. Это отрицательно отражается на скорости венозного кровотока.

Для таких случаев наш предложен "Способ нормализации венозного кровотока нижних конечностей". Способ осуществляется следующим образом. Из вертикального разреза в подколенной области выделяют сосудистый пучок, ретроградной флебографией или

визуально при пробе Вальсальвы выявляют несостоятельный клапан подколенной вены, анатомически расположенной на артерии. Затем штанген-циркулем при пробе Вальсальвы, производимой мануально нажатием на мышцы нижней, трети бедра, измеряют сечение клапана Д. Необходимое для коррекции сечение составляет 2/3 от Д. Диаметр средней подколенной артерии 8 мм /Каро К., Педли Т., Шроттер Р., Сад У., 1581/. Таким образом, на ленте, выкроенной из удаленной большой подкожной вены по вышеописанной методике, накладывают 5-6 меток через расстояние s = 2/3 /Д + 8ммfj(t где ja= 3,14. Подколенную вену от артерии не отпрепаровывают, сосудистый пучок обвивают в проекции несостоятельного клапана подколенной вены так, чтобы после спирального обвитая виток за витком наложенные на ленте метки были расположены по передней стенке вены по вертикальному ряду и фиксированы к предыдущим виткам, а крайние к адвентиции вены атравматичной мононитью /рис. 3/. Вследствие достаточной ригидности артериальной стенки по сравнению с венозной и значительно более высокого давления артериального кровотока, сужение сосудистого пучка около после.

1/3 описанных манипуляций происходит за счет вены.

Таким образом, клапан подколенной вены корригирован, а одноименная артерия оказалась с веной в одном фасциальном футляре в зоне коррекции, вследствие чего усиливается действие ее пульсовой волны на венозный кровоток. По закону Паскаля давление, производимое на жидкость, передается на все точки жидкости без изменения, поэтому пульсовое давление артерии в общем фасциадьном футляре не теряется, а влияет на венозный кровоток через тонкую венозную стенку и отражаясь от корригированных створок клапана, антеградно ускоряет его /рис. 4/. Венозная лента, использунмая дан коррекции, может быть как ауто~, так и аллогенной.

Рис. 3.

Коррекция клапана подколенной вены венозной лентой с вовлечением одноименной артерик

Рис. 4. Схема коррекции клапана подколенной вены /стрелками указано направление действия пульсовой артериальной волны на венозный кровоток/

В процессе работы были оперированы 239 пациентов, которым 1роизведена 271 операция. В 32 случаях операции выполнены на эбеих конечностях без выписки из стационара.

7 49 пациентов показаний к операции на глубоких венах ко-?ечностей выявлено не было и им произведено вмешательство на юдкожных и перфорантных венах. Это были 5 пациентов с варикоз-50Й болезнью в стадии компенсации, 24 пациента с варикозной бо-иезныо в стадии декомпенсации без трофических нарушений и 20 1ациентов с варикозной болезнью в стадии декомпенсации с трофи-1ескшш нарушениями.

В 41 случае выполнена венэктомия по Троянову-Бэбкоку-Хру-:талеву по общепринятой методике, 7 пациентам подобная операция

была дополнена операцией Линтона и в 1 случае резекцией огибающей вены, патологический сброс по которой был выявлен как основная причина заболевания.

У 130 пациентов при обследовании выявлена относительная несостоятельность клапанов глубоких вен конечностей как причина заболевания, что составило 79% от всех оперированных пациентов. Им были выполнены 222 операции.

Показания к аутовенозной коррекции относительной несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей выявлены у 117 пациентов. Это были 15 человек с варикозной болезнью в стадии компенсации, 66 с варикозной болезнью в стадии декомпенсации без трофических нарушений, 36 пациентов с варикозной болезнью в, стадии декомпенсации о трофическими нарушениями. Всего этим 117 больным произведено 140 операций с использованием аутовенозной лента как оптимального материала для коррекции относительной клапанной недостаточности глубоких вен, в 23 случаях вмешательство было двусторонним.

Алловеноэная коррекция клапанов магистральных вен нижних конечностей произведена 44 больным с рецидивом варикозной болезни /24 пациента/ и ХВННГ без варикозного расширения подкок-ных вен нижних конечностей /20 пациентов/ на 48 конечностях.

Не отказываясь полностью от использования лавсанового корн-ректора А.Н.Веденского, мы применили его в 32 операциях у 27 пациентов в случаях, когда диаметр корригируемого клапана полностью соответствовал корректору и в проекции клапана отсутствовали крупные притоки, подлежащие резекции для наложения спирали, Варикозная болезнь в стадии компенсации была у 4 пациентов из этой группы, у 9 - варикозная болезнь в стадии декомпенсации без трофических нарушений, у 5 - варикозная болезнь в стадии декомпенсации с трофическими нарушениями, 7 пациентов имели

рецидив варикозной болезни и 2 ХВННГ без варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей.

Двоим больным произведены смешанные типы коррекции. Больному с варикозной болезнью в стадии декомпенсация без трофических нарушений выполнена Э8КК бедренной вены аутовенозной лентой и глубокой вены бедра лавсановым корректором в сочетании с сафенэктомией. Больному с рецидивом варикозной болезни выполнена ЭВКК бедренной вены лавсановым корректором и подколенной вены алловенозной лентой в сочетании с операцией Линтона.

Упоминая об операции Линтона, которую мы в том или ином комплексе операций выполнили на 28 конечностях у 22 пациентов с резко выраженными трофическими расстройствами и наличием несостоятельных перфорантов, следует уточнить, что в 17 операциях на конечностях с трофическими язвами и мацерациями, не поддававшихся санации консервативными мероприятиями, мы изменили методику удаления большой подкожной вены на голени. Так как наличие упомянутых трофических нарушений часто приводит к инфицированию разрезов, производимых над лодыжкой для удаления большой подкожной вены, был предложен "Способ удаления большой подкожной вены на голени", подразумевающий удаление большой подкожной вены подфасциально из доступа по Линтону без отдельных разрезов на коже голени.

Послеоперационное ведение больных включало мероприятия, общепринятые при вмешательствах на магистральных венах нижних конечностей, - эластичное бинтование обеих нижних конечностей до 3-х месяцев после операции, активизация больных в вечер дня операции или на следующее утро, прием 0,5 г аспирина 3 раза в день с целью дезагрегации эритроцитов. Особенностью является использование в комплексе ЛФК с первых дней после операции "Способа профилактики варикозной болезни вен нижних конечностей и устрой-

ства для его осуществления". Мы предлагаем пациентам в послеоперационном периоде качающие движения "с ноги на ногу" на подставке-платформе, свободно установленной посредством упругих элементов-пружин на жестком и неподвижном основании. Пружины достаточно упругие, на каждое движение пациента платформа реагирует тоническим противодействием, вызывая непроизвольное напряжение мышц голеней нижних конечностей. При достаточной ритмичности движений это является хорошим адаптирующим фактором для венозного кровотока нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде, что наиболее важно при изменении сечения венозной магистрали после коррекции клапанов последней.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали следующие. У 2-х больных с трофическими язвами над внутренней лодыжкой после операции Динтона, выполненной по общепринятой методике, имело место частичное /2-3 см по длине/ нагноение раны в нижней трети доступа, что составило 1% от всех 28 операций.

Из 271 операции, произведенной наш, в 11 случаях в послеоперационном периоде имел место мягкий лимфатический отек области голеностопного сустава и нижней трети голени, появлявшийся на 3-5 сутки после операции, что составило 4%. После 49 операций бёз вмешательства на клапанном аппарате глубоких вен было 2 таких осложнения /4$/. после 222 операций с коррекцией клапанного аппарата таких осложнений было 9 /4#/. Очевидно, что основную роль играет здесь щадящая тактика манипуляций на подкожных венах в проекции лимфатических сосудов, а характер вмешательства на глубоких венах не имеет значения. Явлений фле-ботромбоза после коррекции клапанов мы не наблюдали.

Преходящие явления лимф эдемы у упомянутых больных в раннем

послеоперационном периоде купировались посредством консервативных мероприятий. 20

Отдаленные результаты до 3 лет прослежены у 58 больных с ауто- и алловенозной коррекцией. Клинически рецидивов заболевания не было ни в одном случае, из прослеженных 23 пациентов с алловенозной и 35 с аутовенозной коррекциями относительно несостоятельных клапанов магистральных вен. Это были 11 пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни в стадии компенсации, 15 в стадии декомпенсации без трофических нарушений, 8 в стадии декомпенсации с трофическими нарушениями, Э пациентов с рецидивом варикозной болезни и 14 с ХВННГ без варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей.

При инструментальном исследовании контрольной группы Зольных мы использовали антеградную функциональную флебоскопию у 2 пациентов, ретроградную флебографию у 14 пациентов и ультразвуковую допплерографшо /УЗДГ/ у 42 пациентов.

Критерием состоятельности при флебографии мы считали полное отсутствие регургитации контраста через клапан при пробе Вальсальвы. При УЗДГ таким критерием являлось отсутствие при той нее пробе сигнала с бедренной или подколенной вены, четко лоцированных при антеградном кровотоке на дисплее аппарата "Ва-зоскан" фирмы "Соникет" /Англия/.

Предметом контрольного исследования были 58 бедренных и 8 подколенных венозных сегментов. Клапаны подколенных вен все оказались состоятельны. Выявлен несостоятельный клапан у одного больного при ретроградной бедренной флебографии через 2 гсъ-да после операции, и при УЗДГ выявлено 5 таких несостоятель-ностей в бедренном сегменте.

Процент состоятельности из исследованных в сроках до 3 лет 66 клапанов, корригированных ауто- и алловенозной лентой, оказался 92,4$. Генотип трансплантата на результат операции не влиял.

Таким образом, экстравазальная коррекция клапанов магистральных вей нижних конечностей венозной лентой как в бедренном тан и в подколенном сегменте оказалась достаточно эффективной вне зависимости от анатомо-физиологических особенностей зоны коррекции.

ВЫВОДЫ

1» Диалоговый режим программы компьютерной обработки скрининг-анкеты позволяет анализировать результаты социально-эпидемиологического исследования по кавдому из изучаемых факторов, соответственно прогнозируя необходимость в хирургическом лечении не только в исследуемой популяции, но и во всем географическим регионе, социальную структуру которого отражает эта популяция,

2. Совокупность неинвазивных и инвазивных методов обследования, доступных математическому анализу с компьютерной обработкой промежуточных результатов достаточна для выбора оптимального способа хирургического лечения любых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей неокклюзионного генеза. Создание единого алгоритма обследования больных позволяет избежать тактической ошибки в определении показаний к хирургическому вмешательству.

3. Применение венозной ленты с целью коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных веы позволяет сохранить эластические характеристики венозной стенки независимо от количества несостоятельных клапанов и сложностей анатомических взаимоотношений сосудистого, пучка в зоне коррекции.

4. Консервация амювены в 0,552 растворе формалина позволяет быстро приготовить и всегда иметь в наличии аллопротеэ, при-

годный к манипуляциям как на артериях, так и на венах без учета генотипа трансплантата. Трансплантация алловеьозной ленты в экстравазальной позиции не вызывает деструктивных изменений в сосуде реципиента, тем самым решая проблему адекватной коррекции венозных клапанов при ХВННГ без варикозного расширения подкожных вен и рецидиве варикозной болезни.

5. Применение способа экстравазальной коррекции клапанов .подколенной вены с вовлечением в единое фасциальное влагалище одноименной артерии ускоряет замедленный кровоток, нормализуя показатели венозной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЭДАЦШ

1. Создание в практике хирургических отделений единого алгоритма обследования и лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей неокклюзионного генеза позволит избегать ошибок в показаниях к госпитализации и выборе хирургического пособия.

2. Внедрение математического анализа совокупности нескольких доступных неинвазивных методов обследования на догоспитальном этапе значительно облегчит амбулаторно-полшшшическую диагностику ХВННГ.

3. Для коррекции относительной несостоятельности клапанов магистральных вен нижних конечностей может быть использована лента из удаляемой большой подкожной вены бедра, спирально обвиваемая вокруг несостоятельного клапана.

4. Способ коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен венозным трансплантатом применим при различных анатомо-физиологических вариантах сосудистого пучка в зоне операции.

5. Вследствие доступности пластического материала предла-

гаешй способ коррекции относительной клапанной несостоятельности вен нижних конечностей может найти широкое применение в хирургической практике,

СЩСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биомеханическая диагностика состояния венозной гемодинамики нижних конечностей // Вестник хирургии. - принято к печати, уведомление & 2562 от 04.12.90 /в соавторстве с Н.А.Макаровым, Л.М.Кирнусом, М.А.Сигалом/.

2. Диагностика и хирургическое лечение венозной недостаточности неокклюзионного генеза // Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии: Тез. докл. Всесоюзной конференции с международным участием, - Ярославль, 1990. - Ч. 2. - С. 88-89 / в соавторстве с Н.А.Макаровым/.

■ 3. Диагностика и хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей неокклюзионного генеза // Тез. докл. 1 Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1990. - С. 384-385 /в соавторстве с Н.А.Макаровым/,

4. Морфологические и иммунологические аспекты алловеноз-ной трансплантации в клинике и эксперименте // Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии: Сб. науч. трудов / под общ. ред. В.П.Смирнова. - Н.Новг.: НИШ, 1991. - С. 93-97.

5. Функциональная антеградная ^иебоскопля в диагностике патологии магистральных вен нижних конечностей // Актуальные вопросы хирургии сосудов. - Горький, 1990. - С. 151-153.

6. Функциональная диагностика венозной недостаточности нижних конечностей'// Современные методы диагностики и лечения в хирургии: Тез. докладов конференции молодых ученых, посвященной 70-летию НГМИ им. С.М.Кирова. - Н.Новгород, 1991. - С. 45-47.

24

7. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей неокклюзионного генеза // Современные методы диагностики и лечения в хирургии: Тез. докл. конференции молодых ученых, посвященной 70-летию НГМИ им. С.М.Кирова. - Н.Новгород, 1991. С. 42-43.

8. Хроническая венозная недостаточность /варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром/. - Н.Новгород, 1991. /в соавторстве с Н.А.Макаровым/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ эксгравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен. Заявка на изобретение Л 4677095/14 от 11.04.89, положительное решение ВНИИП1Э от 09.05.91 г.

2. Способ определения локализации клапанов магистральных вен нижних конечностей. Заявка на изобретение № 4817181/14 от 20.04.90 г.

3. Способ нормализации венозного кровотока нижних конечностей. Заявка на изобретение № 4951638/14 от 28.06.91 г.

. 4. Способ заготовки и устройство для хранения венозного аллотрансплантата. Удостоверение на рационализаторское предложение М 1263, выданное 20.02.89 г. НТО IШ им. С.М.Кирова.

5. Способ первичной неинвазивной диагностики несостоятельности клапанов глубоких вен при варикозной болезни. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1292, выданное 13. 10.89 г. НТС ГШ ис. С.М.Кирова.

6. Способ нормализации венозного кровотока. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1296, выданное 27.10.89 г. НТС МИ им. С.М.Кирова.

7. Модификация способа экстравазадьной коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1297, выданное 27.10. 89 г. НТС 1МИ им. С.М.Кирова.

В. Способ неинвазивной диагностики несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1314, выданное 25.12.89 г. НТС Мй им. С.М.Кирова.

9. Способ профилактики варикозной болезни вен нижних конечностей и устройство для его осуществления. Удостоверение на рационализаторское предложение Л 1315, веданное НТС ГМИ им. С.М.Кирова.

10.. Способ интраоперационной бедренной флебографии. Удосто-ререние на рационализаторское предложение Л 1349, выданное 11.06.S0 г. НТС ГМИ им. С.М.Кирова.

11, Способ удаления большой подкожной вены на голени. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1366, веданное 18.12.90 г. НТС НМИ им. С.М.Кирова.