Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нефротоксичность рентгеноконтрастных средств: механизмы действия, подходы к профилактике

На правах рукописи

г Г о од

ДЗГОЕВА Фатнма Урузмаговна 1- / ' -

' II ни

ИЕФРОТОКСИЧНОСТЬ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ: МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ПОДХОДЫ ¡С ПРОФИЛАКТИКЕ 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор И.М.КУТЫРИИА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор В.М.Ермоленко доктор медицинских наук, профессор В.С.Моисеев доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации

Защита состоится"_" _199 г. в" ^ часов на

заседании специализированного Совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им.ИМ.Сеченова (Москва, Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разЪслан' {/* _199^г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В.И.Подзолков

Список сокращений

АА арахидоновая кислота

АДФ аденозиндифосфат

АРП активность ренина плазмы

АДГ антидиуретический гормон

АПФ ангиотенэинпревращающий фермент

ВОРКС высокоосмолярные рентгеноконтрастные средства

EFn. экскретируемая фракция натрия

ИБС ишемическая болезнь сердца

6-кето-ПГФ1а 6-кето-простагландин Ф1о

КР канальцевая реабсорбция

МИ минимальные изменения

мкгн мезангиокапиллярный гломерулонефрит

мм множественнная миелома

мн мембранозная нефропатия

мпгн мезангиопролиферативный гломерулонефрит

NO оксид азота

НОРКС низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства

NOS NO-синтетаза

НС нефротический синдром

опн острая почечная недостаточность

оцк объем циркулирующей крови

пг простагландины

ПГЕг простагландин Е2 (простациклин)

ПГИ2 лростагландин И2

ПН пиелонефрит

РАС ренин-ангиотензиновая система

РКС рентгеноконтрастные средства

сд сахарный диабет

СКВ системная красная волчанка

СКФ скорость кпубочковой фильтрации

ТкАг (В2) тромбоксан А2 (В2)

ФСГС фокальный сегментарный гломерулосклероз

хгн хронический гломерулонефрит

хпн хроническая почечная недостаточность

эт эндотелии

Актуальность исследования

В современную эру инвазивной диагностики широкого спектра заболеваний, и прежде всего патологии почек и сердечно-сосудистой системы, поражение почек, связанное с использованием рентгеноконтрастных средств (РКС), расценивается как одна из важнейших причин ятрогенной острой почечной недостаточности (ОПН). По оценкам проспективных клинических исследований, вызванная РКС нефротоксичность составляет в среднем около 12% случаев госпитальной ОПН. при этом смертность достигает 5-10% (Тареева И.Е., 1987; Сергеев П.В. и соавт., 1993; Berns А., 1989; Idee J. и соавт., 1994). Это определяет как медицинский, так и значимый социально-экономический характер проблемы. Вместе с тем отсутствие достаточных знаний о механизмах нефротоксического действия РКС препятствует разработке и своевременному использованию эффективных методов профилактики этого наиболее серьезного осложнения использования контрастных средств.

В настоящее время среди причин развития ОПН, вызванной воздействием контрастных средств, обсуждается в основном прямое цитотоксическое действие РКС, прежде всего на уровне клеток канальцевого эпителия, что обусловливает ренальный тип ОПН (Derray G. И соавт., 1990; Agmon Y., Brezis М„ 1993). Вместе с тем, учитывая разнообразный характер ОПН, вызываемой РКС, в том числе и преренальный, представляется, что гемодинамические нарушения, включая изменения внутрипочечного кровообращения, играют не менее значимую роль в механизмах нефротоксического действия РКС. Причины подобных гемодинамических нарушений не выяснены и требуют дальнейшего изучения. В частности, практически не исследована роль гормональных факторов эндотелия -эндогенного оксида азота (N0) и эндотелина, являющихся мощными сосудорасширяющими и сосудосуживающими гормонами, способными воздействовать как на системную, так и на внутрипочечную гемодинамику. Нет сведений о характере участия в нефротоксическом действии РКС других вазоактивных пептидов - тромбоксанз и простациклина, противоречивы данные о ренин-ангиотензиновой системе (РАС) и простагландинах (ПГ), также оказывающих выраженное влияние иа общую и внутриклубочковую микроциркуляцию (Larson Т. И соавт., 1991; Haytor J. И соавт., 1991). В большей степени исследованы механизмы воздействия РКС на состояние водно-электролитного гомеостаза. В частности, R.Katzberg и соавт. (1986), M.Brezis и соавт. (1991) было показано, что РКС, являясь осмотически высокоактивными веществами, способны, по типу осмотических и тиазидовых диуретиков, вызывать выраженные водно-электролитные нарушения и прежде всего нарушения обмена кальция - внутриклеточного (в цитозоле) и

внеклеточного - гилеркальциемию (Ваклэ О., ВиЛей X, 1988 Эегау в. И соавт., 1990а). Учитывая многообразие и значимость физиологических функций Са, таких как участие в синтезе и метаболизме практически всех вазоактивных гормонов, роль собственно ионов Са в процессах спазма и релаксации почечных артериол, а также его роль в поддержании водно-электролитного гоиеостаза, представилось целесообразным исследовать механизмы нефротоксического действия РКС в связи с нарушениями обмена Са и определить эффекты коррекции этих нарушений в профилактике нефротоксического действия РКС в условиях экспериментальных и клинических исследований.

Согласно данным литературы, в настоящее время не существует специальных средств патогенетической терапии и профилактики ОПН, вызванной воздзйствием РКС. Вместе с тем объем использования контрастных средств растет, и в том числе за счет высоких доз РКС при ангиографии и ангиопластике, что ведет, соответственно, к росту осложнений и смертности, вызванной воздействием РКС. В этой связи остается актуальным изучение механизмов поражения почек контрастными средствами и поиск методов профилактики нефротоксического действия РКС.

•

Цель исследования

Уточнить механизмы нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств; обосновать и разработать подходы к профилактике поражения почек при их применении. .

Задачи исследования

В условиях экспериментальных и клинических исследований определить:

1. Влияние высоко- и низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств на функциональное состояние почек, водно-электролитный гомеостаз и ренин-ангиотенэиновую систему.

2. Роль простагландинов в развитии острой почечной недостаточности, вызванной воздействием рентгеноконтрастных средств.

3. Значение нарушений обмена кальция в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

4. Роль эндогенного оксида азота (N0) в нарушении внутрипочечной гемодинамики, связанном с воздействием рентгеноконтрастных средств.

5. Роль тромбоксана и простациклина в механизмах нефротоксического действия контрастных средств.

6, Роль зндотелина в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

7. Оценить эффективность антагонистов ионов кальция (верапамила и коринфара) в профилактике нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

Научная новизна

Впервые в условиях клинических и экспериментальных исследований установлена решающая роль нарушений обмена кальция в изменениях водно-электролитного гомеостаза, нарушениях внутрипочечной гемодинамики и функции почек, обусловливающих нефротоксическое действие рентгеноконтрастных средств.

Впервые на экспериментальной модели ОПН, вызванной воздействием РКС, показана роль простагландинов в механизмах нефротоксического действия контрастных средств. Установлено, что блокада синтеза простагландинов (индометацином) способствует усилению нефротоксичности РКС, а сочетанное использование индометацина и РКС является фактором высокого риска развития ОПН.

Впервые установлена роль и характер изменений синтеза оксида азота (N0) в механизмах нефротоксического действия РКС. Выявлено, что нарушение синтеза N0 обусловлено снижением активности кальцийзависимых 1Ч0-синтетаз и прямым цитотоксическим действием РКС. Дефицит синтеза N0 опосредует нарушения внутрикпубочковой гемодинамики путем воздействия на приносящую артериолу и коэффициент ультрафильтрации.

Впервые исследована роль тромбоксана и простациклина в механизмах нефротоксического действия РКС при всех вариантах хронического гломерулонефрита, атеросклероз? и ишемической болезни сердца (ИБС). Установлено, что воздействие РКС вызывает повышение уровня тромбоксана Аг и снижение концентрации простациклина. Названные изменения коррелируют со степенью ухудшения функционального состояния почек.

Впервые исследована роль изменения концентрации сосудосуживающего гормона эндотелия - зндотелина-1 в механизмах нефротоксического действия РКС у больных хроническим гломерулонефритом, атеросклерозом и ИБС. Выявлено повышение уровня эндотелина, находящееся в прямой корреляционной связи с ухудшением функции почек после введения рентгеноконтрастных средств.

Впервые на модели ОПН показано, что антагонисты ионов кальция при введении непосредственно перед инфузией РКС предотвращают развитие экспериментальной ОПН путем нормализации водно-электролитного обмена, активности ренин-анпгатензиновой системы и синтеза эндогенного оксида азота

(N0); у больных хроническим гломерулонефритом, атеросклерозом и ИБС достоверно улучшают функциональное состояние почек, способствуют нормализации синтеза эндотелина, тромбоксана и простациклина, измененных после введения РКС.

Практическая значимость

— Проведенное клинико-экслериментальное исследование позволило уточнить и выявить новые звенья патогенеза ОГ1Н, вызванной воздействием рентгеноконтрастных средств, и обосновать выбор препаратов для профилактики этого осложнения.

— Выявление приоритетной роли нарушений обмена Са в изменении внутрипочечной гемодинамики и функции почек, в нарушении синтеза вазоактивных гормонов (эндотелина, N0, тромбоксана, простациклина), также участвующих в регуляции почечного кровотока, позволило исследовать и обосновать возможности использования препаратов, нормализующих обмен кальция - антагонистов ионов Са - в профилактике нефротоксического действия РКС.

—Установленная роль нарушений гормональной регуляции функции почек делает перспективными использование препаратов, корригирующих гормональные нарушения (донаторы оксида азота, блокаторы рецепторов к эндотелину и др.) в профилактике и, возможно, лечении ОПН, вызванной воздействием РКС.

— Уточнены факторы, повышающие риск развития ОПН при использовании крнтрастных средств, наиболее значимым из которых является исходно повышенный уровень креатинина сыворотки крови.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в клинической практике клиники терапии и профболезней им.Е.М.Тареева ММА им.И.М.Сеченова, отделения острой почечной и печеночной недостаточности НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, отделения ангиографии городской клинической больницы №15 г.Москвы, а также используются в лекционных курсах общей терапии для студентов медико-профилактического факультета ММА им.И.М.Сеченова и для курсантов кафедры нефрологии факультета послевузовского профессионального образования ММА им.И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту 1. О ведущей роли нарушений обмена кальция в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

2. О значении нарушений водно-электролитного гомеостаза и активности ренин-ангиотензиновой системы в механизмах развития острой почечной недостаточности, вызванной воздействием рентгеноконтрастных средств.

3. О роли нарушения синтеза простагландинов в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

4. О влиянии рентгеноконтрастных средств на синтез эндотелиального фактора релаксации сосудов -.оксида азота (N0), о механизмах нарушения синтеза N0 и его роли при острой почечной недостаточности, вызванной воздействием рентгеноконтрастных средств.

5. О роли увеличения концентрации сосудосуживающего фактора эндотелия -эндотелина - в механизмах снижения функциональной деятельности почек при нефротоксическом действий рентгеноконтрастных средств.

6. О значении повышения уровня тромбоксана Аг и снижении уровня простациклина в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

7. О патогенетической обоснованности применения антагонистов ионов кальция в профилактике нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 16 - в центральных медицинских журналах; 19 работ опубликовано в международных журналах (2 в виде оригинальных статей, 17 в виде тезисов, принятых к докладам на международных симпозиумах).

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры нефрологии ФППО, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профболеэней медико-профилактического факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации представлены на'з Всероссийской научной конференции "Фармакология почек" (Барнаул, 1990), на двух российских научно-практических конференциях (Ростов-на-Дону, 1990; Владикавказ, 1993); на сателлитном симпозиуме XI Международного нефрологического конгресса (Иркутск, 1990), на I Международной конференции "Экологические проблемы" (Владикавказ, 1992); на 3 съезде общества физиологов России (Пущино, 1993), на I съезде нефрологов России (Казань, 1994); на I Европейском конгрессе фармакологов (Милан, 1995), на 47-м ежегодном заседании Американской ассоциации клинической химии (Анагейм, Калифорний, 1995), на XXXII и XXXIII конгрессах Европейской ассоциации диализа, трансплантации и нефрологии (Афины, 1995; Амстердам, 1996), на XIII Международном конгрессе нефрологов (Мадрид, 1995).

Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях секции нефрологии и иммунопатологии Московского городского научного общества терапевтов, на конференциях кафедры нефрологии ФППО и отдела нефрологии НИЦ ММА им.И.М.Сеченова, на научно-практической конференции отделения острой почечной и печеночной недостаточности Московского научно-исследовательского института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает отечественных и зарубежных источников.

Основной базой выполнения работы явилась кафедра нефрологии ФППО и отдел : нефрологии НИЦ (зав. - член-корреспондент РАМН, член-корреспондент РАЕН, профессор И.Е.Тареева), клиника терапии и профболезней им. Е.М.Тареева (дир. - член-корреспондент РАМН, профессор Н.А.Мухин) ММА им.И.М.Сеченова.

Обследованные больные находились на лечении и амбулаторном наблюдении в клинике терапии и профболезней им.Е.М.Тареева ММА им.И.М.Сеченова в период с 1990 по 1995 г., в отделении острой печеночно-почечной недостаточности (рук.- профессор С.Г.Мусселиус) Московского научно-исследовательского института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, в отделении интервенционной кардиологии (рук.- профессор Д.Г.Иоселиани) и отделении сосудистой хирургии (рук.- профессор В.С.Работников) Института сердечнососудистой хирургии им.Бакулева, в отделении ангиографии (зав. - к.м.н. ААФилатов) Городской клинической больницы №15 г.Москвы.

Методики биофизического, радиоиммунного и морфологического исследования проводились в Институте химической физики РАН совместно с ведущим научным сотрудником Е.Н.Бурговой и профессором А.Ф.Ваниным, в Кардиологическом научном центре РАМН при методическом участии профессора В.П.Мосенко, в Научно-производственном центре медицинской биотехнологии МЗиМП РФ совместно с к.б.н. Е.А.Перфильевой, на кафедре патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова профессором ААИвановым. Сотрудникам названных учреждений автор выражает глубокую благодарность за участие и помощь в работе.

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть Характеристика экспериментальных моделей и методики исследовании Исследования проведены на 645 крысах линии Вистар, самцах, весом 280-300 г, содержащихся на стандартном рационе. При применении низконатриевого рациона использовали дистиллированную воду и специальные брикеты с низконатриевым питанием. Суточный диурез определяли в обменных клетках. Кровь из камер сердца и аорты забирали под наркозом либо методом декапитации для исключения влияния стресса и действия наркотических анальгетиков на гормональную систему.

В соответствии с поставленными задачами проведены три серии экспериментов (рис. 1). ВI серии исследованы показатели функционального состояния почек и факторов их регуляции на модели ОПН, вызванной воздействием РКС (верографина) и индометацина. Использование индометацина преследовало двоякую цель: а) приближение экспериментальной модели к клинической ситуации -снижению функции почек блокадой синтеза простагландинов, б) исследование роли собственно простагландинов в механизмах нефротоксического действия РКС. Животные были разделены на 4 группы: I группе (контрольной) вводили физиологический раствор, II группе - верографин в дозе 7 мл/кг массы тела, III -индометацин в дозе 18 мг/кг массы тела, IV группе - оба препарата в аналогичных дозах. Подобранные дозы верографина и индометацина при изолированном введении (II и III группы) не вызывали существенных изменений функции почек, при сочетанном введении (IV группа) - развивалась ОПН. Все животные в течение недели до введения препаратов находились на низконатриевой диете. В основу получения модели ОПН взята адаптированная методика R.Vari и соавт. (1988).

Всем животным определяли натрий, калий и кальций в сыворотке крови и моче, активность ренина плазмы (АРП) и вазопрессин в плазме крови, рассчитывали экскретируемую фракцию натрия, определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и объем циркулирующей крови (ОЦК) в почках, измеряли диурез. Содержание электролитов исследовали методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (спектрофотометр фирмы "Perkin Elmer", США), измерение ОЦК проводили с использованием альбумина 1S1I. АРП определяли с применением коммерческих наборов "Renk" ("Sorin", Франция), содержание еазопрессина - наборами "Buhlmann" (Швейцария). СКФ рассчитывали по эндогенному креатинину. Антидиуретический эффект еазопрессина определяли в пробе с питуитрином.

Во II серии экспериментов было исследовано функциональное состояние почек и факторов их регуляции, роль нарушений обмена Са и влияние антагонистов ионов Са - верапамила - на механизмы нефротоксического действия РКС (верографина). В данной серии экспериментов, в отличие от I серии, ОПН получена при изолированном введении верографина в дозе 10 мл/кг массы тела животного. Животные были разделены на три группы: 1 группа - контрольная (получала инъекции физиологического раствора), 2-я группа - животные с ОПН, индуцированной путем однократного введения 76% раствора верографина в дозе 10 мл/кг массы тела со скоростью 1 мл/мин; 3-ей группе животных непосредственно перед инъекцией верографина был введен верапамил в дозе 1,3 мг/кг массы тела со скоростью 10 мкг/мин. Всем животным определяли показатели, аналогичные таковым в 1 серии экспериментов.

Морфологическое исследование почек в группах животных с ОПН проводили сеетооптическим методом на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилинэозином, использовали PAS-реакцию, окраску по Ван Гизону. Все исследования проводили через 48 ч после введения фармакологических препаратов.

В III серии экспериментов была исследована роль изменений синтеза оксида азота (N0) в механизмах развития ОПН при воздействии РКС (верографина) и влияние антагонистов ионов Са (верапамила) на процессы синтеза N0. Модель ОПН была получена аналогично таковой во II серии экспериментов. Третья серия экспериментов включала три варианта: 1) исследование влияния РКС на синтез N0 в почках и печени животных на модели ОПН, индуцированной РКС; 2) изучение влияния верапамила на синтез NO в данных условиях; 3) изучение механизмов активации синтеза NO в почках и печени под воздействием верапамила с использованием конкурентного ингибитора NO-синтетазы (NOS) - N-нитро-!.-аргинина. В данной серии экспериментов доза верапамила также составила 1,3 мг/кг массы тела. В варианте 1 показатели синтеза N0 определяли через 24 и 48 ч после введения РКС. Во 2 и 3 вариантах - через 48 ч после введения верографина и верапамила.

Оксид азота (N0), синтезированный в почках in vivo, обнаруживали с помощью метода электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), используя в качестве ловушки NO комплексы FeJt с диэтилдитиокарбаматом (ДЭТК). При связывании NO с этой ловушкой образуются парамагнитные мононитрозильные комплексы железа с ДЭТК (МНКЖ с ДЭТК), характеризующиеся сигналом ЭПР с положением максимумов g=2,035; д=2,02 и сверхтонкой триплетной структурой при д=2,035 (Kubrina L. и

соавт., 1993). Для количественной оценки NO в ткани почек животным вводили ДЭТК Na соль ("Sigma") в 0,2 мл физиологического раствора в дозе 500 мг/кг за 30 мин до забоя, N-HHTpo-L-aprviHHH ("Sigma") вводили в 0,5 мл физиологического раствора в дозе 300 мг/кг за 1 ч до забоя. При ЭПР-исследовании спектры ЭПР регистрировали при - 196°С на радиоспектрометрах "Рубин" и "Радиопан" (Польша). Исследование NO проводили в Институте химической физики РАН совместно с ведущим научным сотрудником ЕН.Бурговой и профессором А.Ф.Ваниным.

Клиническая часть В соответствии с поставленными задачами исследовано функциональное состояние почек, активность гормональных систем, регулирующих функциональную деятельность почек, и состояние водно-электролитного гомеостаза у больных до и после введения высоко- (ВОРКС) и низкоосмолярных (НОРКС) рентгеноконтрастных средств, исследовано влияние антагониста Са - коринфара на степень нефротоксического действия РКС.

Клиническая характеристика больных В настоящей работе представлены результаты обследования 136 больных. Из них 88 чел (45 мужчин и 43 женщины в возрасте от 18 до 63 лет), больных различными вариантами хронического гломерулонефрита (ХГН) и пиелонефритом (ПН), находились на лечении и амбулаторном наблюдении в клинике терапии и профболезней им.Е.М.Тареева ММА им.И.М.Сеченова в периоде 1990 по 1995 гг.

Гломерулонефрит диагностирован у 64 больных (у 38 мужчин и 26 женщины в возрасте от 18 до 63 лет), среди них ХГН латентного течения - у 9, гипертонического типа - у 24, нефротического типа - у 14, смешанного типа - у 17. Из всех 64 больных ХГН функция почек у 37 была исходно сохранной, у 27 - сниженной (креатинин крови > 1,4 мг/дл). Морфологическая картина почечного процесса была представлена МИ у 9 больных, МН - у 12, МПГН - у 11, МКГН - у 4, ФСГС - у 2.

Пиелонефрит диагностирован у 24 больных (14 мужчин, 10 женщин в возрасте от 1 в до 34 лет), из них у 16 - хронический ПН в стадии ремиссии, у 8 - в стадии обострения. У всех больных ПН функция почек была сохранной.

12 чел (8 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20 до 63 лет), страдавших тяжелыми формами ОПН, обследованы в отделении острой почечно- печеночной недостаточности Научно-исследовательского института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, куда они поступали из различных стационаров г.Москвы для проведения диализно-фильтрационных методов лечения ОПН, развившейся в результате введения РКС. Среди них 9 (75%) исходно имели патологию почек, 2 -страдали гипертонической болезнью, 1 - хроническим гепатитом. У всех больных •

ОПН развилась на 2-4-й день после введения РКС. Всем 12 больным проводилась активная детоксикационная терапия с использованием диализно-фильтрационных и сорбционных методов лечения.

Всем больным с нефрологической патологией (ХГН, пиелонефритом, ОПН) проводилась внутривенная урография с введением 40-60 мл ВОРКС верографина.

Из 64 больных ХГН 28 пациентам до и после введения РКС проводилась терапия коринфаром по поводу артериальной гипертензии. Из них у 12 больных исходно функция почек была сохранной (креатинин сыворотки <1,4 мг/дл), у 16 -сниженной. 36 больных ХГН не принимали антагонисты Са. Из них у 25 функция почек исходно была в пределах нормы, у 11 - снижена.

36 чел (30 мужчин и 6 женщин в возрасте от 35 до 73 лет), больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклеротическим поражением сосудов, обследованы в отделении интервенционной кардиологии и отделении сосудистой хирургии Института сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева. Больным проводилась ангиография и ангиопластика сосудов сердца, головного мозга и конечностей с использованием больших количеств (от 250 до 400 мл и более) высоко- и низкоосмолярных РКС в отделении ангиографии на базе городской клинической больницы №15.

Из 36 больных ИБС и атеросклерозом 17 больных принимали коринфар до и после введения РКС в связи с артериальной гипертензией, 19 больных антагонисты Са не принимали. У всех 36 больных функция почек исходно была сохранной. Из них 16 пациентам вводили ВОРКС (верографин), 20 - НОРКС (омнипак).

Методы клинического исследования

Общеклинические биохимические исследования проводились в межклинической биохимической лаборатории ММА им.И.М.Сеченова (зав. -Т.Н.Александровская), в биохимических лабораториях НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского и городской клинической больницы №15 г.Москвы. Контрольную группу для биохимических исследований составили 30 практических здоровых лиц (15 мужчин и 15 женщин в возрасте от 24 до 45 лет).

Дополнительные исследования до и через 48-72 ч после введения РКС включали в себя определение: 1) эндотелина.плазмы; 2) тромбоксана плазмы; 3) простациклина плазмы; 4) функционального состояния почек; 5) водно-электролитного гомеостаза.

Эндотелин-1 (ЭТ-1). Концентрацию ЭТ-1 определяли в экстрактах плазмы с помощью коммерческих наборов Епс1о1ЬеНп-1,2 фирмы "АтегеИат" (Великобритания). Кровь забирали утром натощак, в одно и то же время суток, в

пластмассовые пробирки, помещенные в лед и содержащие ингибитор синтеза эндотелина (контрикал - 2500 ед на 5 мл крови) и антикоагулянт (0,1 M ЭДТА в 0,9% NaCI рН 7,4). Плазму немедленно отделяли центрифугированием при 4°С и 2000 q в течение 15 мин. Экстракцию ЭТ-1 проводили модифицированным методом (Горбачева О. и соавт., 1991): 1 мл плазмы, подкисленной 55 мкл 2 M НС!, пропускали через колонку Amprep octyi С 8 ("Amersham", Великобритания), предварительно обработанную 2 мл 100% метанола и 30 мл дистиллированной воды. Скорость промывки не превышала 5 мл/мин. После прохождения плазмы колонку промывали 10 мл 0,1% раствора TFA. После выпаривания сухой остаток растворяли в соответствующем количестве буфера и проводили радиоиммунологический анализ, основанный на конкурентной ингибиции связывания антител к ЭТ-1 с меченым лигандом. Чувствительность определения была в пределах 2,5 пг на пробирку. При необходимости экстракты хранили при -20°С до момента использования. Группу контроля составили 27 здоровых доноров. Исследования ЭТ-1 проводились в Кардиологическом научном центра РАМН при методическом участии профессора В.П.Мосенко.

Тромбоксан Аг (ТкА2) и простациклин (ПГИ2) определяли в плазме по содержанию их стабильных аналогов ТкВ2 и б-кето-ПГФ^ соответственно. Использована стандартная методика радиоиммунного исследования с применением коммерческих наборов "ТкВ2-РИА" и "6-KeTO-PGF,u -РИА" производства Биотехнологическая компания "ДиаКон" (Россия). Исследования проводились в Научно-производственном центре медицинской биотехнологии МЗиМП РФ совместно с к.б.н. Е.А.Перфильевой. Все предварительные процедуры, осуществляемые во время сбора и подготовки к анализу образцов плазмы, были направлены на предотвращение синтеза простагландинов de novo и сохранение имеющихся простагландинов от метаболической и химической деградации. Кровь собирали у больных натощак, в одно и то же время суток, в пластмассовые пробирки, помещенные в лед и содержащие ингибитор синтеза простагландинов (аспирин) и антикоагулянт (2% раствор ЭДТА). Плазму немедленно отделяли центрифугированием при 4°С и 2000 q в течение 30 мин. Плазму хранили до недели при -20°С или сразу подвергали экстракции. Экстракты содержали при -20°С до момента использования, но не более 1 мес. Группу контроля при исследовании тромбоксана составили 16 практических здоровых доноров, простацикпина - 7.

Статистический анализ полученных данных проводился на ПЭВМ с использованием интегральных программных систем "Statgraphics" и "Statistica". Применялись параметрические критерии Стьюдента (t) и Фишера (F) в

экспериментальном исследовании, непараметрический критерий - парный критерий вилкоксона (Т) и коэффициент корреляции рангов Спирмена (г) - в клинической части. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальная часть

1. Функциональное состояние почек, водно-электролитный гомеостаз, ренин-ангиотензиновая система и простагландины в механизмах нефротоксического

действия РКС

Показатели функциональной деятельности почек и факторы их регуляции исследованы в трех сериях экспериментов на двух различных моделях ОПН, вызванной воздействием РКС.

ВI серии модель ОПН получена путем введения крысам линии Вистар РКС верографина в дозе 7 мл/кг и индометацина в дозе 18 мг/кг массы тела (табл. 1). Дозы препаратов были подобраны таким образом, что при изолированном введении не вызывали достоверных изменений функций почек и факторов их регуляции. Все животные в течение 1 недели до эксперимента находились на низконатриевой диете. В группе животных, получавших инъекции верографина и индометацина, было отмечено выраженное снижение СКФ по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,001) и повышение уровня креатинина сыворотки (р<0,001), достоверное снижение ОЦК, увеличение концентрации кальция в плазме (р<0,05) и экскретируемой фракции натрия (р<0,05). Это сопровождалось повышением АРП (р<0,05) при неизмененном уровне ваэопрессина плазмы.

Анализ полученных экспериментальных данных позволил сделать следующие выводы.

Таблица 1

Показатели функции почек и факторов их регуляции через 48 ч после введения верографина и индометацина

экспериментальным животным

Группы животных Препараты Показатели

краатинин сыворотки (мг%) СКФ (мл/мим/100 г) кальций сыворотки (ммопь/л) ЭКСКрвТИ- руемая фракция натрия(%) АДГ (пг/мл) АРП (нг/мл/ч) ОЦК почек (мл/г)

1 Физиологический раствор (контроль) 1,04±0,12 п=14 0,94±0,03 п=14 2,60±0,03 г\=14 0,26±0,02 п=14 27.5±0,34 п=14 7,84±0,8 п=14 0,292±0,04 п—1р

II Веро графин (7 мл/кг) 1,1±0,02 п=12 0,82±0,08 П=12 2,81±0,1 п=18 0,38±0,01 П=18 32,4±0,2 П=20 8,76±0,4 п=20 0,294±0,08 п=12

II! Индометацин 0,93±0,03 п=12 0,9±0,01 п=12 2,59±0,3 п=18 0,21 ±0,03 п=18 27,4±0,2 п=22 7,64±0,2 п=22 0,261 ±0,09 п=8

IV Верографин + индометацин 2,9±0,6 р<0,0,1 п=18 0,46±0,01 р<0,01 п=18 3,01±0,1 р<0,05 п=27 1,6±0,4 р<0,05 п=27 23,6±0,4 п=26 9,32±0,2 р<0,05 п=2б 0,134±0,02 р<0,05 п=9

Введение высокоосмолярного ионогенного РКС способствует, по аналогии с осмотическими и тиазидовыми диуретиками, снижению реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах нефрона и петле Генле, снижению объема внеклеточной жидкости и увеличению реабсорбции кальция с развитием гиперкальциемии. Повышение осмолярности в области "плотного пятна" приводит в действие механизм обратной тубулогломерулярной связи, т.е. увеличивает АРП, вызывая выраженный вазоконстрикгорный эффект, снижение ОЦК и СКФ в почках. Гиперкальциемия также способствует нарушению внутрипочечной гемодинамики, вызывая спазм преимущественно афферентной артериолы. Что касается действия индометацина, то, как свидетельствуют данные литературы (Кутырина И.М., Андросова С.О., 1982; Клар С., 1987; Freíd Т., 1993), при умеренно выраженной гиповолемии сосудосуживающее действие ренина (и катехоламинов), активированного потерей натрия, нейтрализуется простагландинами, препятствующими снижению почечного кровотока и СКФ. При применении индометацина уменьшается синтез ПГ, ведущий к спазму лрегломерулярных артерий и характерному для ОПН перераспределению кровотока.

Таким образом, на основании данных, полученных при исследований механизмов развития ОПН, индуцированной введением РКС и индометацина, можно заключить, что:

• в патогенезе ОПН, индуцированной введением высокоосмолярного РКС и индометацина, решающее значение имеет спазм афферентных артериол, падение ОЦК и СКФ« обусловленное гилеркальциемией, гиловолемией и гипонатриемией, способствующих активации РАС, и блокада синтеза простагландинов;

• нефротоксическое действие РКС возрастает на фоне приема индометацина и низконатриевой диеты;

• сочетанное использование РКС и индометацина следует рассматривать как фактор высокого риска развития ОПН.

Полученные нами данные созвучны с результатами исследований R.Vart и соавт. (1989), показавших, что хроническое (в течение 1 недели) введение животным натрия и дезоксикортикостерона, ведущее к снижению плазменной активности ренина, по меньшей мере, на 90%, предотвращало развитие РКС индуцированной ОПН. В то же время T.Larson и соавт. (1991) показали, что блокада РАС не отменяла вызванное РКС снижение почечного кровотока, что заставило предположить неучастие РАС в механизмах нефротоксического действия РКС. Нам ближе точка зрения R.Vari и соавт. (1989).

2. Роль нарушений обмена кальция в механизмах нефротоксического действия

РКС

Протективное действие антагонистов ионов Са С целью дальнейшего изучения механизмов нефротоксического действия РКС была проведена И серия экспериментальных исследований на модели ОПН, полученной введением высоких доз РКС - верографина (10 мл/кг массы тела животного). Определены показатели функционального состояния почек и факторов их регуляции, б том числе метаболизма Са, как путем непосредственного измерения его концентрации в крови, так и особенности его внутриклеточного обмена методом фармакологической блокады антагонистом ионов Са верапамилом (табл. 2). В результате проведенного исследования выяснилось, что изолированное введение ВОРКС (верографина) крысам линии Вистар вызывало у них достоверное изменение показателей функции почек: СКФ уменьшилась в 2 раза, уровень креатинина сыворотки возрос 8 2,7 раза, увеличилась декретируемая фракция появились признаки гиповолемии и нарушения внутрипочечной гемодинамики (снижение ОЦК в почках) и гиперкальциемия. Относительный рост АРП (р<0,05) сочетался с гипонатриемией и гиповолемией.

Во второй опытной фуппе одновременное с РКС введение верапамила способствовало сохранности функционального состояния почек (СКФ и уровень креатинина сыворотки не отличались от контрольных). Показатели электролитного обмена (фракционная экскреция натрия, кальций сыворотки) оставались в пределах нормы. В обеих опытных группах (как в группе с изолированным введением РКС, так и в группе с сочетанным введением РКС и верапамила) отмечалась некоторая активация ренина плазмы (более выраженная при изолированном введении РКС; р<0,05) и неизмененный уровень вазопрессина плазмы.

Таким образом, изолированное введение верографина сопровождалось развитием гипонатриемии и гиповолемии, увеличением концентрации Са сыворотки и ухудшением функционального состояния почек. Одновременное с РКС введение антагониста Са верапамила способствовало сохранности почечных функций.

Таблица 2

Показатели почечных функций и факторов их регуляции через 48 ч после введения верографина и верапамила экспериментальным животным

Группы 1 - контроль (п=14) 2 - верографин 10 мл/мг 3 - верографин + верапамил

Креатин ин сыворотки (мг%) 1,04±0,12 2,74±0,5 р<0,001 (п=39) 1,18±0,4 (п=24)

СКФ (мл/мин/100 г) 0,94±0,03 0,59±0,02 р<0,001 (п=39) 0,82±0,4 (п=24)

Кальций плазмы (ммоль/л) 2,60±0,03 3,04±0,01 р<0,05 (п-36) 2,61 ±0,04 (п=22)

Экскретируемая фракция натрия (%) 0,26±0,02 1,2±0.1 р<0,05 (п=36) 0,29±0,1 (п=22)

АДГ (пг/мп) 27,5±0,3 32±0,6 р<0,05 (п=42) 30,6±0,1 (пс24)

АРП (нг/мл/ч) 7,84±0,8 9,64±0,3 р<0,05 (п=47) 8,61±0,4 (п=24)

ОЦК почек (мп/г) 0,292±0,4 0,168±0,08 р<0,005 (п= 8) 0,241±0,0Э (п=7)

Результаты проведенного экспериментального исследования наряду с некоторыми данными литературы подтвердили предположение о том, что развитие РКС-индуцированной почечной недостаточности обусловлено в значительной степени нарушением обмена кальция и связано, прежде всего, с гиперкальциемией. Как указывалось выше, РКС, являясь в большей или меньшей степени осмотически активными соединениями/увеличивают, ло типу осмотических и тиазидовых диуретиков, реабсорбцию кальция в сочетании со снижением реабсорбции натрия и воды в соответствующих отделах нефрона (Неутап Б. и соавт., 1988; Мезэапа .1., 1988). Гиперкальциемия в свою очередь, вызывая сокращение преимущественно афферентных и в меньшей степени эфферентных артериол, приводит к падению градиента гидростатического давления в капиллярах клубочка, способствуя как хроническому, так и острому, обратимому снижению СКФ, одновременно усугубляя натрийурез и гиповолемию (Оегау в. и соавт., 1990; вагеНа в., 1993).

Для лодтверходения данной концепции патогенеза ОПН, вызванной .'. воздействием РКС, а также для обоснования эффективных мер её профилактики в исследовании был использован верапамил - блокатор кальциевых каналов. Согласно данным литературы, в настоящее время антагонисты кальция являются одной из немногих групп, влияющих на внутрипочечную гемодинамику. Исследования последних лет, в основном экспериментальные, свидетельствуют, что аитагонисты Са вызывают дилатацию афферентных артериол, что ведет к

повышению внутриклубочкового давления, почечного кровотока и СКФ (Carmines Р. и соавт., 1992; Kramer G. и соавт., 1992; Larochelle Р.. 1992). В то же время сосудорасширяющее действие антагонистов кальция не распространяется на эфферентные ортериолы. Кроме того, как свидетельствуют данные литературы, антагонисты кальция блокируют сужение афферентных артериол ангиотензином II, . но в отличие от АПФ-ингибиторов не влияют на сужение эфферентных артериол, вызванных этим пептидом (Elmfeldl D., 1992).

Нами в условиях эксперимента было показано, что одновременное с РКС введение верапамила способствовало сохранности в нормальных пределах показателей электролитного обмена, ОЦК, уровня креатонина сыворотки и СКФ, т.е. предотвращало развитие ОПН на экспериментальной модели (табл. 2).

Определенную роль в патогенезе СПН отводят способности РКС оказывать прямое цитотоксическое действие, показрнное на уровне клеток канальцевого эпителия и, как нам представляется, обусловленное в определенной степени также гиперкальциемией (Powell С. и соавт., 1989; Thomson Н., и соавт., 1991). В нашем исследовании цитотоксичность РКС была подтверждена повышением эдекретируемой фракции натрия, снижением процента канальцевой реабсорбции воды и нарушением чувствительности клеток дистального отдела нефрона к антидиуротическому действию вазопрессина (а именно, в группе животных с ОПН 30-минутный диурез после 5% водной нагрузки и введения питуитрина не отличался от такового у интактных животных после водной нагрузки).

Таким образом, на основании проведенных во II серии экспериментальных исследований мы пришли к следующим выводам.

1. В па^ргенезе ОПН, индуцированной введением РКС, решающее значение имеют:

• изменения водно-электролитного гомеостаза - гиперцальдиемия, натрийурез и гиловолемия;

• непосредственное токсическое воздействие на клетку РКС, связанное, очевидно, с гиперкальциемией и изменением концентрации ионов кальция в цитозоле;

• нарушения внутрипочочной гемодинамики - спазм афферентных артериол и, по-видимому, воздействие кальция как внутриклеточного медиатора вазоакгавных гормонов.....

2. Применение блокаторов кальциевых каналов при экспериментальной ОПН, индуцированной нарушением обмена кальция при введении РКС, способствует нормализации внутрипочечной гемодинамики и функции почек.

3. Роль эндогенного оксида азота (N0) в механизмах нвфротоксического действия РКС. Протективное действие антагонистов ионов Са.

Состояние сосудистого эндотелия, которому в последние годы отводится значительная роль в регуляции почечной гемодинамики, при ОПН, вызванной контрастными средствами, практически не изучено. В этой связи целью проведения III серии экспериментов явилось изучение характера изменений синтеза эндотелиального фактора релаксации сосудов - оксида азота (N0) в почках и возможной их роли в патогенезе ОПН, вызванной воздействием РКС. Исследование продолжили на модели ОПН, аналогичной таковой в предыдущей серии, т.е. использовались три группы животных: 1 - интактные (контроль), 2-е изолированным введением верографина (10 мл/кг), 3-е сочетанным введением верографина и верапамила 1,3 мг/кг массы тела (табл. 3).

Как отмечалось выше, введение верографина животным 2-й группы вызвало у них достоверное снижение показателей почечной гемодинамики (уменьшение ОЦК), ухудшение функции почек и электролитные нарушения - увеличение экскретируемой фракции натрия и гиперкальциемию (табл. 2). В этой же группе животных выявлено достоверное снижение выделения N0 в ткани почек (табл. 3). Морфологическое исследование ткани почек у животных 2-й группы выявило нарушения, локализующиеся в медуллярной области и выражающиеся в резком сужении петель Генле. Кроме того, в почечных клубочках наблюдалась выраженная гилерклеточность в зоне мезангия. Деструкция эпителия дистальных канальцев также сопровождалась инфильтрацией зоны повреждения мононуклеарными лейкоцитами.

Таблица 3

Концентрация оксида азота (N0) в ткани почек через 46 ч после введения верографина и верографина + верапамила экспериментальным животным в 1 'словиях воздействия ингибитора ЦО-синтетазы - ЫОгАгд (в нг ЫО/г влажной ткани

Характеристика группы Контроль Верографин Верографин + верапамил

1 2 3

Концентрация N0 (нг/г влажн. ткани) 5,7±1,7 (п=10) 3,0±1,0р<0,01 (п=4) 7,3±3 р'<0,001 (п=5)

Концентрация N0 после ингибирования NOS (нг/г) 0 (п=10) 0 (п=5) 0,33±0,04 (п=5)

р - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

р' - достоверность различий по сравнению со 2-й группой.

Примечание: Использована особая форма критерия Фишера с применением

принципов дисперсионного анализа. Достоверность разницы колеблется от 0,95 до 0,999.

В 3-й группе животных одновременное с РКС введение верапамила способствовало сохранности функционального состояния почек - почечный кровоток, уровень креатинина сыворотки и СКФ не отличались от контрольных. Фракционная экскреция натрия и кальций сыворотки оставались в пределах нормы. Выделение NO в органах у животных этой группы превысило контрольные значения, что вполне объяснимо, учитывая воздействие верапамила. Превышение регистрируемых концентраций NO можно объяснить, исходя из двух предположений: либо некоторые количества NO поступили в почки с кровью в виде нитроэильных комплексов, либо они синтезированы непосредственно в органах индуцибельной формой NOS, активированной верапамилом. Данные, полученные при введении конкурентного ингибитора NOS ^нитро-Ьаргинина животным 3-й группы свидетельствуют об активации индуцибельной формы NOS.

Таким образом, введение РКС вызвало достоверное снижение выделения N0 в почках, нарушение их функционального состояния, почечной гемодинамики и электролитного обмена. Одновременное с РКС введение антагониста Ca предотвращало развитие ОПН у экспериментальных животных.

Как указывалось выше, в патогенезе ОПН, обусловленной воздействием РКС, значительная роль отводится нарушению обмена кальция - гиперкальциемии, наличие которой было подтверждено нашим исследованием, а также связанным с ней тпонатриемии и гиповолемии (Berns А., 1989). Со своей стороны, гиперкальциемия обуславливает способность РКС оказывать прямое цитотоксическое действие (Toudti С. и соавт., 1993), показанное в полученной нами модели ОПН на уровне клеток канальцевого эпителия: морфологически -деструкцией эпителия дистальных канальцев, функционально - повышением, по Меньшей мере, экскретируемой фракции Na.

Настоящее исследование также выявило значительное снижение уровня NO в ткани почек, обусловленное, очевидно, угнетением конституционной NO-синтетазы в почках при ОПН, вызванной воздействием РКС, что способствовало увеличению • гемодинамических нарушений как путем усиления спазма афферентной артериолы, так и снижением коэффициента ультрафильтрации, что явилось еще одним звеном патогенеза исследуемого типа ОПН.

Данные литературы свидетельствуют, что активация различных типов NOS находится в функциональной зависимости от состояния внутриклеточного гомеостаза кальция (Moneada S. и соавт., 1991; Serra W., 1994). Так, эндотелиальная конституционная NOS активируется механизмами, опосредованными мобилизацией кальция (Rolj L., Baylls С., 1995). Наряду с этим данные литературы

свидетельствуют, что определенные Са-зависимые типы NOS являются индуцибельными (Bolotina V. и соавт., 1994). Имеются также сведения о том, что NO опосредует релаксацию сосудистой гладкой мускулатуры прямой активацией кальцийзависимых калиевых каналов (Cattell V., 1995). Таким образом, связь нарушений обмена кальция и изменения активности различных типов NOS, ведущая к уменьшению образования N0, представляется очевидной.

Результаты проведенного нами экспериментального исследования и данные литературы позволили нам предположить следующие механизмы участия NO в патогенезе ОПН, обусловленной воздействием РКС: контрастные средства, являясь высокоосмолярными, ионогенными веществами (верографин), вызывают нарушение обмена Са • гиперкальциемию. Вероятно, свойственное гиперкальциемии прямое цитотоксическое действие обуславливает снижение синтеза N0 в эндотелиальных клетках почечного клубочка, ведущее к повышению тонуса афферентной артериолы и сокращению мезангиальных клеток. Вместе с тем, активация конституционной NOS, как известно из данных литературы, усиливается при повышении уровня внутриклеточного кальция (Serra W., 1994; Navarro J. и соавт., 1995). Наблюдаемое вместо этого снижение уровня N0 при гиперкальциемии свидетельствует о далеко зашедшем процессе иитотоксического действия ионов кальция, приводящем, в том числе, к инактивации конституционной NOS. Снижение уровня N0 приводит к падению гидростатического давления в капиллярах клубочка, уменьшению коэффициента ультрафильтрации и - в результате - к снижению СКФ. Учитывая выявленные антиагрегирующие свойства NO (Moneada S. и coáaT., 1991), можно предположить, что дефицит N0 ухудшает клубочковую микроциркуляцию также и за счет усиления агрегации тромбоцитов.

Нормализация обмена Са введением экспериментальным животным блокатора кальциевых ханалов - верапамила - непосредственно перед инъекцией контрастного вещества способствовала сохранению в нормальных пределах показателей синтеза МО, электролитного обмена, ОЦК, уровня креатинина сыворотки и СКФ, то есть предотвращала развитие ОПН.

Можно предположить, что протеетивное действие верапамила связано, с одной стороны, с компенсаторным расширением афферентной артериолы, с другой - со снижением прямого цитотоксического действия гиперкальциемии и нормализацией кальциевой регуляции активности NO-синтетазы.

Клиническая часть Клинические особенности нефротоксического действия РКС В современной клинической практике принято считать, что понятие нефротоксичности, вызванной воздействием РКС, включает в себя повышение уровня креатинина сыворотки не менее чем на 24 мкмоль/л или 25 и 50% от базового уровня в течение от 1 до 5 дней после введения РКС (Love L. и соавт., 1989; Spinier S., 1992). В настоящей работе за нефротоксическое действие РКС принято повышение уровня креатинина сыворотки минимум на 25% от исходного в течение 48-72 ч после его введения.

В фуппе больных ХГН в целом (64 чел) нефротоксическое действие РКС отмечено у 26 (41%) пациентов: из них 11% составили больные с исходно сохранной функцией почек, 30% с исходно сниженной (табл. 4).

При оценке частоты нефротоксичности РКС у больных различными вариантами ХГН (табл. 4) выявлено, что наибольший процент больных с повышением уровня креатинина сыворотки после введения РКС отмечен при гипертоническом и смешанном типах ХГН, наименьший - при латентном.

Таблица 4

Частота повышения уровня креатинина сыворотки на 25% от исходного и более у

больных ХГН через 48-72 ч после введения верографина

Тип ХГН Количество больных

всего с повышенным уровнем креатинина исходный уровень креатинина

< 1,4 мг/дл > 1,4 мг/дл

Латентный 9 2 (22%) 1 (11%) ■ 1(11%)

Гипертонический 24 11 (46%) 3 (13%) 8 (33%)

Нефротический 14 5 (36%) 2 (14%) 3(22%)

Смешанный 17 8 (47%) 1 (6%) 7(41%)

Всего 64 26(41%) 7(11%) 19(30%)

Анализ изменений показателей функционального состояния почек и электролитного гомеостаза при воздействии РКС (табл. 5) наряду со снижением СКФ и повышением уровня креатинина сыворотки выявил тенденцию к гиперкальцмемии, что созвучно с данными проведенного нами экспериментального исследования о значительной роли нарушений обмена кальция в патогенезе РКС-индуцированной ОПН. Постоянство уровня альбумина крови свидетельствует о том, что повышение кальция в плазме крови происходит, в основном, за счет его ионизированной фракции.

Таблица 5

Показатели функционального состояния почек и электролитного гомеостаза у больных ХГН до и через 48-72 ч после введения верографина

Латентный (п=9) Гипертонический (п=24) Нефротический (п=14) Смешанный (п=17)

Креатинин, мг/дл • до введения • после 1,15±0,02 1,29±0,01 1,52±0,17 1,81 ±0,06 р<0,05 1,02±0,04 1,48 ±0,02 р<0,05 1,69±0,11 2,1±0,¿4 р<0,05

СКФ, мл/мин • до введения • после 121,6±7,03 108,4±6,2 89,6±6,08 74,3±5,12 99,8±4,3 7в,6±3,5 74,2±4,7 70,8±3,в

Альбумин, г/дл • до введения • после 3,82±0,11 3,83±0,21 4,17±0,02 4,08±0,2 2,47±0,04 2,34±0,20 2,49±0,13 2,35±0,12

Кальций, ммо/т ь/л • до введения • после 2,26±0,12 2,42±0,3 2,24±0,13 2,49±0,11 2,14±0,13 2,32±0,21 2,37±0,12 2,6±0,13

Примечание: Изменения уровня СКФ и кальция носят характер тенденции (0,05 < р < 0,1)

При исследовании влияния антагонистов ионов Ca на частоту нефротоксичности РКС выявлено, что у 19 из 41 больного гипертоническим и смешанным типами ХГН отмечено нефротоксическое действие РКС; среди них 6 больных принимали коринфар в связи с артериальной гипертензией в период радиологических исследований, 13 больных не принимали антагонистов ионов Ca. Таким образом, при использовании антагонистов ионов Ca выявлено снижение частоты нефротоксичности РКС более чем в 2 раза.

В группе больных ПН (у всех 24 пациентов функция почек была сохранной) введение РКС вызвало повышение уровня креатинина сыворотки, которое, однако, ни в одном случае не достигало 25% от исходного, что не позволяло расценивать воздействие РКС как нефротоксическое - т.е. частота нефротоксичности в данном случае составила 0%. Данные литературы о частоте нефротоксичности РКС варьируют в пределах от 0 до 70% и в значительной степени зависят от наличия факторов риска снижения функции почек, среди которых наиболее значимыми представляются исходно существующая почечная недостаточность, а также дегидратация и нарушение кровообращения (láutfn 6. и соавт., 1991; Anderson R., 1993; Paganini Е., 1994). Практически все обследованные нами больные представляли собой группу потенциального риска развития РКС-индуцированной ОПН, исходно страдая заболеваниями почек с той или иной степенью сохранности

функционального состояния почек и патологией сердечно-сосудистой системы с циркуляторными нарушениями.

При анализе частоты нефротоксического действия РКС у больных ИБС и атеросклерозом нефротоксичность контрастных средств выявлена у 9 (25%) из 36 пациентов: у 3 из 17 больных, печенных коринфаром, и у 6 из 19 пациентов, не принимавших антагонистов ионов Са, что составило, соответственно, 8 и 17% от общего числа больных ИБС и атеросклерозом. Из 9 больных с нефротоксическим действием РКС у 2 использовали НОРКС (омнипак), у 7 - ВОРКС (верографин), что составило, соответственно, 6 и 19% от общего количества больных ИБС и атеросклерозом.

С целью выявления дополнительных факторов, влияющих на нефротоксичность РКС, мы провели сравнительный анализ нефротоксического действия контрастных средств в группах больных с исходно сохранной функцией почек: у пациентов с ПН и больных ИБС и атеросклерозом. Средний возраст больных с патологией сердечно-сосудистой системы (56 лет) превышал таковой у пациентов с ПН (31 год) в 1,8 раза, также как доза вводимого РКС у больных ИБС и атеросклерозом была значительно выше, чем у пациентов с ПН. Это свидетельствовало, очевидно, о роли возрастного фактора, дозы контрастного вещества и влиянии циркуляторных нарушений на развитие (или усиление) нефротоксичности РКС, наблюдавшейся в данном случае у больных ИБС и атеросклерозом.

В плане клинических проявлений наиболее выраженными были изменения у больных, составивших группу из 12 пациентов с тяжелой формой ОПН, развившемся в результате использования РКС и потребовавшей экстракорпоральных методов лечения (табл. 6). Анализ факторов риска развития у них ОПН, вызванной введением РКС, показал, что 8 из 12 (67%) больных были в возрасте от 55 до 70 лет. 9 из 12 (75%) пациентов исходно имели патологию почек, в том числе ХГН, системную красную волчанку с поражением почек, острый гнойно-деструктивный ПН, миоглобинурийный нефроз. У 3 больных длительное время отмечалась артериальная шпертензия, 6 из 12 больных находились на низконатриевой диятр р связи с наличием гипертензивного и отечного синдромов. У 3 больных ОПН развилась на фоне медленно прогрессирующей ХПН, у остальных исходно фуикци« почек была сохранной. У всех 12 пациентов ОПН развилась на 2-4 день п<х.п<=-введения различных доз верографина. У 8 больных характер ОПН был расцени, кпк преренальный, у 4 - как ренальный, обусловленный как снижениям почечной

перфузии, так и поражением собственно паренхимы почек (в том числе у 3 развился ДВС-синдром с микротромбозами и нарушением микроциркуляции в почках).

Таблица 6

Показатели функционального состояния почек, водно-электролитного гомеостаза и уровня вазоактивных гормонов в плазме больных тяжелой формой ОПН, _развившейся после введения верографина_

Контроль ОПН

Креатинин сыворотки (мг/дл) 1,10±0,04 (п=30) 10,6±1,8 (п=12) ' >р<0,001

Диурез (мл/сут) 1500±300 0-300 (л=12)

№ (ммоль/л) 138±3 128±9 (п=12)

К (ммоль/л) 4,2±7 6,3±0,3 (п=12)

ЭТ-1 (пкг/мл) 3,12±1,2 (п=27) 14,42±4,83 (п=4) р<0,05

ТкВ2 (пкг/мл) 174±108 (п=14) 681 ±463 (п=4) р<0,05

6-кето-ПГФ,а 258±62 (п=9) 193,4±61 (п=4) р<0,05

3 из 12 больных проводилась консервативная терапия, включавшая восполнение объема циркулирующей крови (введением альбумина, реополиглюкина, плазмы, раствора глюкозы) с последующим применением диуретиков - фуросемида в сочетании с допамином, уменьшающим почечную вазоконстрикцию. У остальных 9 больных в связи с гиперкалиемией (до 7 мэкв/л и более) и выраженной азотемией (азот мочевины более 100 мг/дл или креатинин сыворотки выше 8 мг/дл) использовали экстракорпоральные методы терапии. Наиболее часто применялась гемодиафильтрация.(ГДФ) с объемом замещающейся жидкости в сосудистом русле до 5-9 л, гемофильтрация с использованием вспомогательного кровообращения и замещением жидкости а сосудистом русле до 10-15 л. При необходимости применяли плазмаферез с замещением 1200-1400 мл плазмы.

В результате проведенного лечения функция почек восстановилась полностью у 5 из 12 (42%) больных, восстановилась частично или вернулась к исходному уровню у 4 (33%). У 3 (25%) больных наступила смерть на фоне прогрессирования ОПН.

Обобщая результаты проведенных нами клинических наблюдений и данные зарубежных исследований, можно заключить, что использование РКС может осложниться поражением почек различной степени тяжести, 8 том числе тяжелыми формами ОПН. Нефротоксичность РКС усиливается при наличии факторов риска, наиболее значимым из которых представляется исходно сниженная функция почек.

Лечение тяжелых форм ОПН данной этиологии включает применение экстракорпоральных методов терапии. Летальный исход тяжелых форм ОПН, вызванной использованием РКС, может быть высок, составив в данном случае 25%

Нефротоксическое действие относительно небольших доз РКС при ХГН с сохранной или умеренно сниженной функцией почек, а также при использовании высоких доз РКС у больных с патологией сердечно-сосудистой системы с исходно нормальной функцией почек было менее выражено, чем при ОПН, зависело прежде всего от исходного состояния функции почек, а также от наличия циркулятормых нарушений, дозы и типа осмолярности РКС и, возможно, возраста пациентов - т.е. m наличия или отсутствия факторов риска нефротоксического действия РКС. Использование антагониста ионов Са - коринфара снижало частоту нефротоксичности контрастных средств.

Роль тромбоксана и простациклина в механизмах нефротоксического действии РКС. Протективное действие антагонистов ионов Са. К основным механизмам нефротоксического действия РКС относят, прежде всего, нарушения внутрипочечной гемодинамики. Согласно данным большинства исследователей, внутривенное введение РКС вызывает длительное вазоконстрикторное действие, характерное только для сосудов почки (Heyman S и соавт., 1992; Heylor I. и соавт., 1991 ). Контроль за тонусом артериол клубочка опосредуется сложным балансом взаимодействия вазоактивных гормонов противоположной направленности, таких как простагландины Е2 и FJ; тромбоегаи и простациклин, эндотелии и NO и другие, в синтезе и метаболизме которых значительную роль играют ионы кальция (Raij L., Bauli С., 1995; Ong А., 1996) В ной связи мы предположили, что нефротоксический эффект РКС тесным образом связан с изменениями гормональной регуляции почечного кровотока, опосредованными нарушением обмена Са. наличие которого представляется доказанным в механизмах нефротоксического действия РКС (Russo D. и соавт., 1990; Parfrey Р., 1992; Seyss С., Foot Е„ 1995). В продолжение исследований нами были определены изменения содержания тромбоксана и простациклина при воздействии РКС у больных с тяжелой формой РКС-индуцированной ОПН, ХГН, атеросклерозом и ИБС Данных литературы об исследованиях, позволяющих оценить роль ТкА; и простациклина в механизмах нефротоксического действия РКС, нам не встрегшюп.

Проведенные исследования концентрации ТкА2 и ПГИ2 у больных различными вариантами ХГН позволили получить следующие результаты. Введение ВОРКС больным ХГН (в группе в целом) достоверно увеличивает концентрацию ТкА? и снижает (менее выражено) содержание ПГИ2 в плазме крови (табл. 7). Так.

увеличение уровня ТкА2 в процентах по отношению к исходному, принятому за 100% (Д%) - составило в среднем 59±38%, снижение ЛГИ2 в среднем 23±27%. Т.е. при изменении концентрации ТкА2 и ПГИ2 отмечено изменение их соотношения в сторону увеличения уровня сосудосуживающего гормона ТкА2. При анализе этих же показателей у больных с различными вариантами ХГН выявлено наибольшее увеличение уровня ТкА2 в группе пациентов с гипертоническим и смешанным типами ХГН (А% составил в среднем 54±73% и 58±64% соответственно). Снижение концентрации ПГИ2 также было более выраженным в группах больных гипертоническим и смешанным типами ХГН (Д% составил в среднем 23±43% и 32±26% соответственно). Наименее демонстративными были изменения концентрации ТкА2 и ПГИ2 при латентном варианте ХГН - Д% равнялся соответственно 42±47% и -5±7%. Изменения концентрации названных ПГ, выраженные в абсолютных значениях, были достоверны (р<0,05). Изменения концентрации ТкА2 и ПГИ2 были соотнесены с функциональным состоянием почек у больных различными вариантами ХГН (табл. 8). Выявлена прямая устойчивая корреляционная зависимость между уровнем Д% креатинина и повышением уровня ТкА2 после введения РКС (г= 0,47; р<0,С5), а также обратная корреляционная связь между уровнем креатинина сыворотки (исходном и после введения РКС) и содержанием ПГИ2 в плазме крови (г=-0,54 для исходного содержания креатинина и Д% ПГИ2 после введения РКС и г=-0,36 для уровня креатинина сыворотки после введения РКС и Д% ПГИ2).

Таким образом, выявлено, что введение РКС больным ХГН в группе в целом и при анализе по различным вариантам вызывает достоверное повышение уровня ТкА2 и снижение ПГИ2, находящееся в устойчивой корреляционной связи с нарастанием уровня креатинина сыворотки крови у больных ХГН.

Анализ этих же показателей в группе больных ХГН, выделенных в зависимости от использования антагонистов Са в период проведения радиологических исследований (табл. 9) позволил нам сделать следующие выводы: прием коринфара до и в период введения РКС достоверно снижал рост концентрации креатинина сыворотки крови после введения РКС (Д% креатинина сыворотки крови в группе леченных коринфаром составил в среднем 22%, в фуппе нелеченных 39% по сравнению с исходным уровнем). Соответственно Д% уровня тромбоксана в группе больных, леченных коринфаром, составил в среднем 43%, в группе нелеченных 71%. В абсолютных показателях разница значения уровня ТкАг и ПГИ2 в фуппе больных, леченных и нелеченных коринфаром, была статистически достоверна (р<0,05).

Таблица 7

Эндотелии, тромбоксан, простациклин и креатинин крови у больных ХГН после введения верографина. Динамика показателей представлена в л % (М±т) по _ отношению к исходным, принятым за 100%______

Контроль ХГН

К 1 2

исходно (п=24) после введения РКС д%

Креатинин - (мг/дл) 1,10±0,04 (п=30) 1,3±0,07 (2) 1,78±0,08 (1) 33,2J 26,2'

ЭТ-1 (пкг/мл) 3,12±1,2(п=27) 4,432±3,5 (2) 11,06±4,4 (1) 148±113

ТкВ2 (пкг/мл) 174±108 (п=14) 439±183(2) 672±382 (1) 59,1+38

6-кето-ПГФ,,, (пкг/мл) 258±62 (п=7) 198,7±60,5 (2) 151±64,2 (1) -23±27

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0,05) различия. Использован критерий Вилкоксона Т.

Таблица 8

Коэффициенты корреляции (г) между показателями прироста (л %) уровня креатинина, эндотелина, тромбоксана, простациклина после введения РКС и параметрами клинической характеристики у больных ХГН

Д% Д%ЭТ-1 Д %ТкВ2 д% 6-кето-ПГФ,,

креатинина

Возраст НД НД НД ^нд... .

Лечение коринфаром -0,42 НД -0,26 НД

Креатинин сыворотки

• исходно НД 0,41 НД -0,54

• после введения РКС НД 0,55 НД -0,46

ЭТ-1

• исходно 0,32 -0,80 НД -0,36

• после введения РКС 0,24 0,65 НД НД

ТгВ,

• исходно НД 0,31 -0,39 НД

• после введения РКС 0,47 , . 0,54 • 0,42 НД

6-кето-ПГФ,»

• исходно НД НД -0,28 0,58

• после введения РКС НД НД -0,30 НД

Примечание; Коэффициенты корреляции достоверны (р < 0,05). НД - коэффициент корреляции недостоверен.

Таблица 9

Показатели функции почек и уровня вазоактивных гормонов после введения верографина больным ХГН в группах, выделенных в зависимости от лечения коринфаром. Динамика показателей представлена в Д% (М±т) по отношению к исходным, принятым за 100%

Леченные коринфаром Нелеченные коринфаром '

1 2 3 4 5 6

исходно (п=13) после введения РКС д% исходна (п=11) после введения * РКС Д%

Креатинин (мг/дп) 1,32±0,1 1,59±0,4 2218 1.42Ю.2 (5) 1,92±0,02 (4) 39121

ЭТ-1 (пкг/мл) 4,26±2,1 (2*) 6,5213,4 (Г) 53±54 4,В6±1,8 (5) 8,9618,3 (4) 101110 7

ТкВ2 (пкг/мл) 480±191 (2) 686±315(1) 43156 382±114 (5) 653±313 (4) 71163

6-кето-ПГФ,а (пкг/мл) 212164 (2)* 173±106 (1)* -18±14 17в±84 (5*) 123184 (4*) -30128

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0,05) различия.

• - изменения носят характер тенденции (0,05<р<0,1).

Анализ изменений уровня ТкА2 и ПГИ2 в результате воздействия РКС в группах больных ХГН, выделенных в зависимости от исходного состояния функции почек, выявил наиболее выраженные изменения названных ПГ в группах больных с исходно сниженной функцией почек, т.е. при уровне креатинина сыворотки более 1,4 мг/дп (табл. 10). Это под1*верждается устойчивой корреляционной связью между Д% креатинина сыворотки и уровнем тромбокеана после введения РКС (г=0,47), также как между изменениями концентрации ПГИГА% 6-кето-ПГФ1о и уровнем креатинина сыворотки: г = -0,54 для исходного и г = -0,46 после введения РКС (табл. б).

Таким образом, анализ полученных данных о влиянии РКС на уровень ТкА2 и ПГИ2 при ХГН и тяжелых формах ОПН, вызванных воздействием РКС, и некоторые данные литературы позволили нам прийти к следующим выводам и представить нашу концепцию роли ТкА2 и ПГИ2 в механизмах нефротоксического действия РКС:

• воздействие РКС вызывает повышение уровня ТкА2 и менее выраженное • снижение уровня ПГИ2 при всех вариантах ХГН и тяжелой форме ОПН; соотношение ТкА2/ПГИ2 увеличивается за счет повышения уровня ТкА2;

• названные изменения коррелируют со степенью ухудшения функционального состояния почек и более выражены при исходно повышенном уровне креатинина сыворотки;

• прием антагонистов кальция (коринфара) в период проведения радиологических процедур с введением РКС способствует сохранности функции почек и концентрации ТкАг и ПГИг в плазме крови; последнее свидетельствует о связи нарушений метаболизма Са и системы ТкАгПГИг в патогенезе РКС-инДуцированной ОПН.

Таблица 10

Показатели гормонального профиля плазмы и креатинина сыворотки больных ХГН после введения верографина в группах, выделенных в зависимости от исходного состояния функции почек. Динамика показателей дана в Л% (М±т) по отношению к

исходным, принятым за 100%

Креатинин <1,4 мг/дл Креатинин >1,4 мг/ ЯЛ

1 2 3 4 5 6

исходно (п=9) после введения РКС д% исходно (п=15) после введения РКС л%

Креатинин (мг/дл) 1,28±0,2 (2) 1,50±0,02 (1) 25±16 1,в1±0,3 (5) 2,4±0,04 (4) 38±38

ЭТ-1 (пкг/мл) 3,88±1,6 (2*) 5,4±3,2 (1*) 41 ±36 4,29±2,4 (5) 9,4±3,1 (4) 112±11 6

ТкВ2 (пкг/мл) 362±212 (2*) 524±336 45±51 518±334(5) 865±424 (4) 70,1±81

6-кето-ПГФ,а (пкг/мл) 221 ±64 (2*) 174±82 (1*) -16±14 179±71(5) 82±46(4) -32*28

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0,05) различия. * - изменения носят характер тенденции (0,05<р<0,1)

В связи с представленными выводами наша концепция участия ТкА2 и ПГИ7 в патогенезе РКС-индуцированной ОПН выглядит следующим образом.

РКС как осмотически активные вещества нарушают кальций-натриевый обмен в направлении развития гиперкальциемии и гипонатриемии.

Нарушения обмена кальция (тперкальциемия) способствуют активации внутриклеточного кальция (в цитозоле), что является важным звеном в сосудосуживающем действии ТкА2. Повышение концентрации Са в плазме крови увеличивает синтез ТкА2 путем усиления гормональной стимуляции синтеза ТкА2 эндотелином, ангиотензином II, вазопрессином и снижает активность ПГИг-синтетазы.

Повышение уровня ТкАг и в меньшей степени снижение концентрации ПГИг способствуют сокращению как афферентной, так и эфферентной артериол, ведущее к снижению почечного кровотока и функции почек: более выраженное снижение СКФ по сравнению со степенью снижения почечного кровотока (выявленное в том числе и нами в экспериментальном исследовании) свидетельствует о возможности

селективного воздействия ТкАг на афферентную артериолу или о способности уменьшать СКФ путем снижения коэффициента ультрафильтрации. Роль нарушений обмена кальция при этом подтверждается возможностью отмены сосудосуживающего эффекта ТкАг антагонистами Са и свидетельствует о протективном действии последних при нарушении внутрилочечной гемодинамики и функции почек под воздействием РКС.

Изменения синтеза ТкАг и ПГИг при введении высоких доз РКС больным ИБС и атеросклерозом были аналогичны таковым у больных ХГН. Обличительной особенностью исследованной группы больных ИБС и атеросклерозом являлась относительная сохранность функции почек (уменьшающая риск РКС-Н), более высокие дозы вводимого контрастного вещества и использование как ВОРКС (верографина), так и НОРКС (омнипака) - таблицы 11 и 12. Исследования выявили меньшую выраженность изменений функционального состояния почек и уровня ПГ при использовании НОРКС омнипака.

Таким образом, роль ТкАг и ПГИ2 в механизмах нефротоксического действия РКС представляется существенной, а протективное действие антагонистов ионов Са, обусловленное нормализацией почечного кровотока и синтеза ПГ, может быть использовано в целях профилактики поражения почек РКС.

Роль эндотелина в механизмах нефротоксического действия РКС. Протективное

действие антагонистов ионов Са.

Изучение роли ЭТ-1 в механизмах нефротоксического действия РКС было начато в связи с обнаружением высокого уровня циркулирующего ЭТ-1 при экспериментальной ОПН, индуцированной введением РКС (Heyman S. и соавт., 1993,1995; Oldrod S. и соавт., 1993,1995). Однако систематических исследований, связанных с этой проблемой, не проводилось. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, ЭТ-1, являясь одним из наиболее мощных вазоконстрикторов, играет значительную роль в регуляции внутрипочечной гемодинамики и функции почек. Так, по данным A.King и соавт. (1994), повышение плазменной концентрации ЭТ-1 способствует гипоперфузии и гипофильтрации в почках, обусловленным как спазмом афферентной и эфферентной артериолы, так и сокращением мезангиальных клеток, ведущим к уменьшению К».

Таблица 11

Показатели гормонального профиля плазмы и уровень креатинина сыворотки в группах больных ИБС и атеросклерозом после введения высоких доз РКС. Показатели также представлены з Д% (М±т) по отношению к исходным, принятым за

100%

ИБС Атеросклероз

Контроль 1 2 3 4

К исход (п=12) после введения РКС . Д% исход (п= 13). после введения РКС Д%

Креатинин (мг/дл) 1,Ю±0,04(п=30) 1,08±0,22 (2) 1,32+0,23 (1) 34±38 1,05±0,19 (4) 1,38+0,2 (3) 28±24

ЭТ-1 (пкг/мл) 3,12+1,2 (п=27) 5.14±3,64 (2) 7,58+5,75(1) 136±201 4,58±1,13 (4) 8,51±3,6 (3) 92±81

ТкВг (пкг/мл) 174+10 (п=14) 312±103 (2) 530+212(1) 72±84 267±136 (4) 3681141 (3) 38146

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены достоверные (р<0,05) различия.

Таблица 12

Концентрация эндотелина, тромбоксана в плазме и уровень креатинина сыворотки после введения высоких доз РКС больным ИБС и атеросклерозом в группах, выделенных в зависимости от лечения коринфаром. Показатели представлены

в Д% (М±т) по отношению к исходному, принятому за 100%

Леченные коринфаром Нелеченные коринфаром

_ 1 2 ' 1 3 4

исходно (п=9) после введения РКС j Д % исходно (п=16) после введения РКС Д %

Креатинин (мг/дл) 1,1±2,4 1,34±0.6 I 18+21 1,0+0,14 (4) 1,38:10,15 (3) 40-26

ЭТ-1 (пкг/мл) 5,14±3,53 (2) 7,71±3,61 I 42=64 ; 4,46±1,6 (4) 7,67±4,4 (3) 72i103

ТкВ2 (пкг/мл) 266±138 (11* 364+236 (2)* j 37±29 371+163 (4) 6061301 (3) 69.-51

Примечание: В скобках указаны группы, в сравнении с которыми установлены

достоверные (р<0,05) различия. * - изменения носят характео тенденции (0,05<р<0.1)

В проведенном нами клиническом исследовании роли ЭТ-1 в механизмах нефротоксического действия РКС были выявлены следующие изменения (табл. 7). Концентрация ЭТ-1 у больных ХГН (в группе в целом) после введения средних доз ВОРКС увеличилась в среднем в 1.5 раза (Д% ЭТ-1 148±113). При анализе изменений концентрации ЭТ-1 в группах больных, выделенных в соответствии с вариантом ХГН, обнаружено наибольшее увеличение ее в группах больных гипертоническим и смешанным типом ХГН (Д% 126±106 и Д% 373±418 соответственно). Менее выраженные и однотипные изменениялтмечены при латентном и нефротическом типах ХГН (А% 69±84 и 65±94 соответственно). При анализе изменений уровня ЭТ-1 после введения РКС больным ХГН в группах, выделенных в зависимости от исходного состояния функции почек (т.е. при уровне креатинина крови больше или меньше 1,4 мг/дп) выявлено более выраженное повышение концентрации ЭТ-1 в группе больных с исходно сниженной функцией почек, составившие в среднем 112% от начального уровня (табл. 10). Увеличение концентрации ЭТ-1 в группе больных с исходно сохранной функцией почек составило 42%. Таким образом, введение средних доз ВОРКС больным ХГН вызывало увеличение концентрации ЭТ-1 в плазме крови, более выраженное при гипертоническом и смешанном типах ХГН и зависело от исходного состояния функции почек. Полученные данные подтверждает наличие прямой корреляционной связи между увеличением уровня ЭТ-1 (Д% ЭТ-1) и исходной концентрацией креатинина сыворотки (г=0,41) (табл. 8). Изменение концентрации ЭТ-1 плазмы больных ХГН было соотнесено с увеличением уровня креатинина сыворотки после введения им РКС. Выявлена еще более тесная корреляционная связь между Л% ЭТ-1 и уровнем креатинина крови после введения РКС (г=0,55).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможном участии ЭТ-1 в механизмах нефротоксического действия РКС. Роль ЭТ-1 в развитии патологических изменений в почках при ОПН, токсическом повреждении почек, при лечении циклоспорином представляется четко установленной (УЛЫвсЫпдег В. и соавт., 1991; Веп1дп1 А. и соавт., 1991). Так, острое пережатие почечной артерии, внутривенное введение циклоспорина или эндотоксина ведет к выраженному повышению уровня ЭТ-1 в циркуляции, сочетающееся с развитием острой гипертензивной реакции,' гипофильтрацией и гипоперфузией почки (Родо А. и соавт., 1992). При этом, как свидетельствуют данные литературы, в синтезе и механизмах вазоконстрикторного действия ЭТ-1 существенную роль отводят активации фосфолипазы С и повышению концентрации внутриклеточного Са как за счет повышенного проникновения Са из общей циркуляции (при гоперкапьциемии), так и

за счет внутриклеточных депо Ca (Baldi Е. и соавт., 1994). В механизмах нефротоксического действия РКС изменениям метаболизма Ca также придают особое значение. В этой связи мы попытались связать участие ЭТ-1 в механизмах нефротоксического действия РКС с нарушением обмена Ca. Влияние РКС на уровень ЭТ-1 плазмы и функцию почек было проанализировано в группах больных ХГН, выделенных в зависимости от приема ими антагониста Ca коринфара до и после введения РКС (табл. 9). Выявлено менее выраженное увеличение концентрации ЭТ-1 и креатинина крови в группе больных, леченных коринфаром (Д% ЭТ-1 53±54 в группе леченных по сравнению с Д% ЭТ-1 101+107 в группе нелеченных коринфаром). Полученные результаты были подтверждены наличием обратной корреляционной связи между А% креатинина и лечением коринфаром (г=-0,42). Полученные данные свидетельствуют о возможном участии ЭТ-1 в механизмах нефротоксического действия РКС, опосредованном нарушениями обмена Ca.

В группах больных ИБС и атеросклерозом изменения концентрации ЭТ-1 и креатинина сыворотки после введения высоких доз РКС носили аналогичный характер (табл. 11 и 12). При этом отмечалось более выраженное протектианое действие коринфара, подтвержденное наличием более тесной обратной корреляционной связи д% креатинина и лечением коринфаром (г=-0,46) и Д% ЭТ-1 и лечением коринфаром (г=-0,40).

При анализе показателей функции почек и уровня ЭТ-1 в группах больных ИБС и атеросклерозом, выделенных в зависимости от использования РКС различной осмолярности - ВОРКС верографина или НОРКС омнилака выявлены менее выраженные изменения при введении омнипака, что подтвердилось наличием обратной корреляционной связи между Д% ЭТ-1 и применением омнипака (г=-0,21).

Подобные результаты в экспериментальных исследованиях были получены S.Heyman и соавт. (1995) при сравнительном анализе нефротоксического действия и влияния на синтез ЭТ-1 НОРКС и ВОРКС. НОРКС обладало меньшей нефротоксичностью и в меньшей степени стимулировало синтез ЭТ-1. По данным литературы, помимо воздействия РКС и нарушений обмена Ca стимулирующим влиянием на синтез ЭТ-1 обладают вазоактивные гормоны (ангиотензин (I, вазопрессин, тромбоксан), гипоксия, острые гемодинамические нарушения и собственно ОПН (Slmonson М., 1993; Marsen Т. и соавт., 1994).

С другой стороны, сам ЭТ-1, как указывают G.Remuzz, A.Benfgni (1995), обладает способностью увеличивать концентрацию Ca в клетках гладкой

мускулатуры путем "захвата" Са из общей циркуляции, оказывать воздействие на водно-электролитный гомеостаз, в высоких дозах уменьшая экскрецию натрия путем снижения фильтрационного заряда, в более низких концентрациях стимулируя диурез и натрийурез путем снижения реабсорбции Na в проксимальных канальцах (Uzunder К., Banks R., 1993; Sorensen S. и соавт., 1994).

В единственном клиническом исследовании, обнаруженном нами в литературе (Hentschee М. и соавт., 1995), изучалась роль ЭТ-1 в механизмах РКС-индуцированной нефротоксичности у детей с патологией сердца. Делается вывод о преимущественном поражении канальцев почек, подтвержденном повышение ферментурии; экскреция и концентрация ЭТ-1 повысились и коррелировали с ростом ферментурии у детей.

С нашей точки зрения, основанной на результатах собственных наблюдений и данных литературы, концепция участия ЭТ-1 в патогенезе РКС-индуцированной ОПН может иметь следующий вид.

Осмотически активные РКС вызывают нарушения водно-электролитного гомеостаза, в том числе гиперкальциемию, способствующую увеличению концентрации внутриклеточного Са, активацию сосудосуживающих гормонов (ангиотензина II, вазопрессина, тромбоксана), нарушения внутрипочечной гемодинамики с гипоксией медуллярного слоя, т.е. создают условия, стимулирующие усиленный синтез ЭТ-1 не только в клетках сосудистого эндотелия, но и а мезангиальных и эпителиальных клетках канальцев почек. В свою очередь, повышение концентрации ЭТ-1 усугубляет водно-электролитные нарушения (натрийурез и гиповолемию), увеличивает внутриклеточную концентрацию Са и усиливает нарушения внутрипочечной гемодинамики как повышением тонуса афферентной и эфферентной артериолы, так и сокращением мезангиальных клеток с уменьшением К*, т.е. способствует развитию ОПН.

Таким образом, нарушения синтеза зндотелина являются частью механизма нефротоксического действия РКС. Нефропротективное действие антагонистов ионсм Са связано с нормализацией синтеза эндотелина, внутрипочечной гемодинамики и функции почек.

ВЫВОДЫ

1. В клинических условиях и на экспериментальной модели доказано нефротоксическое действие рентгеноконтрастных средств, проявляющееся поражением почек различной степени тяжести, включая острую почечную недостаточность, требующую экстракорпоральных методов лечения. В механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств основное значение

имеют нарушения водно-электролитного гомеостаза, гормональной регуляции внутрипочечной гемодинамики и функции почек. Нефротоксичность рентгеноконтрастных средств усиливается при наличии факторов, увеличивающих риск поражения почек, наиболее значимым из которых является исходно сниженная функция почек.'

2. Водно-электролитные нарушения, вызываемые воздействием рентгеноконтрастных средств, характеризуются гиперкальциемией, гипонатриемией, гиповолемией. Гипонатриемия и гиловолемия способствуют активации ренин-акгиотензккоаой системы и ведут к нарушению внутриклубочковой гемодинамики и ухудшению функционального состояния почек.

3. Решающую роль в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств играют нарушения обмена кальция (внутриклеточного и циркулирующего - гиперкальциемия), которые могут оказывать прямое цитотоксическое действие, в том числе на клетки канальцевого эпителия, а также вызывать нарушения внутрипочечной гемодинамики и функции почек как изменением их гормональной регуляции, так и непосредственным воздействием на тонус сосудов клубочка почек.

4. Блокада синтеза простагландинов способствует усилению нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств. Сочетанное использование индометацина и рентгеноконтрастных средств является фактором высокого риска развития острой почечной недостаточности.

5. Рентгеноконтрастные средства вызывают снижение синтеза оксида азота (N0) в ткани почек, способствующее ухудшению внутрипочечной гемодинамики и функции почек. Нарушение синтеза N0 обусловлено снижением активности кальцийзависимых ЫО-синтетаз и прямым цитотоксическим действием рентгеноконтрастных средств.

6. Воздействие рентгеноконтрастных средств вызывает повышение уровня тромбоксана Аг и снижение содержания простациклина в плазме крови больных при 6сох вариантах хронического гломерулонефрита, атеросклерозе и ишемической болезни сердца. Изменения коррелируют со степенью ухудшения функционального состояния почек и более выражены при исходно повышенном уровне креатинина сыворотки крови.

7. Воздействие рентгеноконтрастных средств вызывает увеличение концентрации эндотелина-1 в плазме крови больных хроническим гломерулонефритом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Повышение /ровня эндотелина-1 находится в прямой корреляционной связи с исходным

уровнем креатинина сыворотки и ухудшением функционального состояния почек при введении рентгеноконтрастных средств.

8. Антагонисты ионов кальция предотвращают развитие индуцированной рентгеноконтрастными средствами экспериментальной острой почечной недостаточности при введении непосредственно перед инфузией рентгеноконтрастных средств путем нормализации обмена кальция и водно-электролитного гомеостаза в целом, снижения активности ренин-ангиотензиновой системы и восстановления синтеза оксида азота в почках

9. В клинических условиях использование антагонистов ионов кальция в период проведения радиологических исследований способствует предупреждению нарушений синтеза вазоактивных гормонов - эндотелина, тромбоксана и простациклина и препятствует изменению функционального состояния почек при введении рентгеноконтрастных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частота нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств находится в прямой зависимости от исходного состояния функции почек: риск нефротоксичности контрастных средств значительно возрастает при исходном уровне креатинина сыворотки более 1,4 мг/дл.

2. Факторами риска нефротоксического действия РКС являются наличие у больного патологии сердечно-сосудистой системы с циркуляторными нарушениями и заболевания почек. Парентеральное введение контрастных средств может, с одной стороны, способствовать прогрессированию основного заболевания, и прежде всего, за счет изменения синтеза вазоактивных гормонов (ангиотензина II, эндотелина, тромбоксана, простациклина, оксида азота), с другой - создает риск развития острой почечной недостаточности у данных категорий больных.

3. При наличии исходно сниженной функции почек и/или других факторов риска нефротоксичности рентгеноконтрастных средств особое значение приобретают доза, тип осмолярности контрастных средств и режим их введения. Меньшая частота поражения почек отмечается при введении до 40 мл рентгеноконтрастных средств, а также при использовании низкоосмолярных РКС.

Применение различных рентгеноконтрастных препаратов в течение 24 ч • увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

4. Наличие водного и натриевого истощения организма больного (при длительной низконатриевой диете, приеме мочегонных препаратов, экстраренальной потере жидкости) требует восстановления электролитного баланса и (»здания оптимальной гидратированности организма. Для этого рекомендуется за несколько часов до введения рентгеноконтрастных средств и в течение нескольких часов после вводить больному полунормальный физиологический раствор (по возможности без использования мочегонных препаратов, при необходимости - с применением фуросемида и/или маннитола) для достижения диуреза не менее 75 мл/ч; при отсутствии противопоказаний (отеки, артериальная гипертензия) целесообразна попытка получения более форсированного диуреза.

5. В период проведения радиологических исследований рекомендуется исключить прием больными потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов (аминогликозидов, цефалоспоринов, циклоспорина и др). Сочетанное использование индоматацина и рентгеноконтрастных средств является фактором высокого риска развития острой почечной недостаточности, так как блокада синтеза простагландинов индометацином способствует снижению функции почек и усилению нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств

6. Антагонисты ионов кальция (коринфар, верапамил) и препараты, являющиеся донаторами оксида азота (нитроглицерин, молсидомин, нитросорбид и другие), способствуют предупреждению нарушений внутрипочечной гемодинамики и функции почек при воздействии рентгеноконтрастных средств. У больных с наличием факторов риска снижения почечных функций и развития острой почечной недостаточности, индуцированной контрастными средствами (артериальная гипертензия, ИБС, циркуляторные нарушения, пожилой возраст и др) в период проведения радиологических исследований целесообразно использовать препараты данных групп в качестве нефропротективных средств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К патогенезу тубулярных дисфункций при нефротоксическом действии аминогликозидов IIX! Международный нефрологический конгресс,- Иркутск, 1990.- С.31

2. Функциональное состояние канальцевого и клубочкового аппарата почек у крыс в условиях введения оксациллина и гентамицина II Третья Всерос. научн. конф.: Фармакология почек.-Барнаул, 1990.-С.37-39.

3. Механизмы гормональных дисфункций при аминогликозидной нефропатии II Научно-практич. конф.: Механизмы интеграции биологических систем,- Ростов-на-Дону, 1990,-С. 120.

4. Токсические поражения почек II I Междунар. конф.: Экологические проблемы горных территорий.- Владикавказ, 1992.- С.23-24.

5. Renal dysfunction in aminoglycoside nephropathy, induced by low dose of drug II XXX ERA-EDTA Congress, Scotland, Glasgow.-1993.- P. 63 (соавт. А.В.Потапова, И.М.Кутырина).

6. Влияние некоторых нефротоксических состояний на статус лаброцитов крыс //1 съезд нефрологов России.- Казань, 1994.- С. 54 (соавтор М.Э.Туриева).

7. Роль кальция в развитии и прогрессировании почечной недостаточности (экспериментальное исследование) II Там же.- С. 12-13 (соавтор И.М.Кутырина).

8. Общие механизмы прогрессирования тубулярной недостаточности, связанной с использованием различных групп антибиотиков (клинико-экспериментальное исследование) II Там же.- С.13-14 (соавт. А.В.Потапова).

9. Роль кальция и блокаторов кальциевых каналов в развитии острой почечной недостаточности // ВИНИТИ.- №899 В-95 от 31.03.95 (соавторы И.М.Кутырина, С.Г.Мусселиус, Ю.С.Милованов, О.В.Зозуля).

10.Острая почечная недостаточность, связанная с применением рентгеноконтрастных средств и индометацина: факторы риска и механизмы развития II Тер.арх.-1995.- Na 5.- С.36-39 (соавторы Ю.С.Милованов, И.М.Кутырина).

11.Острая почечная недостаточность у больных гломерулонефритом, связанная с применением фуросемида II Клин, мед.-1995.- №3.- С.90-93 (соавторы Ю.С.Милованов, А.Ю.Николаев, Е.И.Трофимова).

12.Тубулоинтерстициальные нарушения при нефротоксическом действии антибиотиков II Урол. и нефрол,-1995.- №3.- С. 11-14 (соавторы А.В.Потапова, И.М.Кутырина, О.В.Зозуля, Д.Ю.Окунев, Ю.С.Милованов).

13.Острая почечная недостаточность, связанная с использованием рентгеноконтрастных средств II ТОП-медицина.-1995.- Na2.- С.11-12 (соавтор С.Г.Мусселиус).

^.Предварительные результаты изучения роли эндогенного оксида азота у беременных с хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезнью,

родовой эклампсией II Урол. и нефрол,-1995,- №5.- С.23-25 (соавторы О.В.Зозуля, ВАРогов, Н.Н.Бепушкина, И.К.Ряпосова, А.Л.Бейли).

15.Secretion of nitric oxide (NO) in liver and kidney in acute renal failure (ARF) in rats. XIII International Congress of Nephrology.- Madrid.-1995.- P. 164 (соаат. Е.Н.Бургова, И.М.Кутырина, А.В.Ванин, О.В.Зозуля, Ю.С.Милованов).

16.Protective effects of calcium antagonists in acute renal failure II lbid.-1995.-P.165 (соавт. И.М.Кутырина, Ю.С.Милованов, О.В.Зозуля).

17.Acute renal failure in chronic glomerulonephritis patients II lbid.-1995.-P.182 (соаат. Ю.В. Милованов, И. E. Тзреева, А. Ю. Николаев, С. Г.Мусселиус).

18.Furosemide-induced renal failure, in glomerulonephritis patients// Jbid.-1995.-P.182 (соавт. Ю. С. Мипованов, А. Ю. Николаев, С. Г. Мусселиус).

19.Nitric oxide - cGMF pathway in pregnancies with hypertension. Preliminary results // lbid.-1995.-P.125 (соавт. О.В.Зозуля, В.А.Рогов, И.Е.Тареева .И.С.Северина, Н.Л.Козловская).

20.Nitric oxide (NO) in the pathogenesis of acute renal failure (ARF) in rats IIXXXII ERA-EDTA Congress.-Athens.-1995.-P.36 (соавт. Е.Н.Бургова, И.М.Кутырина, А.Ф.Ванин, Ю.С.Милованов, О.В.Зозуля)

21 .Evaluation of nitric oxide (NO) in pregnant women with pre-existing essential hypertension(EN), chronic glomerulonephritis (CGN) and in pregnancies with eclampsia И lbid.-1995.-P. 36 (соавт. O.B. Зозупя, В.А.Рогов, И.Е.Тареева)

22.Renal toxic effects of furosemide in glomerulonephritis patients // lbid.-1995.-P. 67 (соавт. Ю.С.Милованов, С.Г.Мусселиус)

23.Risk factors of acute renal failure in chronic glomerulonephritis II Ibid .--1995-P. 68 ( соавт. Ю.С.Милованов, С.Г.Мусселиус)

24.Calcium channel blockers: effects in ischemic acute renal failure (ARF) due to contrast media//lbid.-1995.-P.45 (соавт . И.М.Кутырина, Ю.С.Милованов)

25.Drug Indused acute renal failure In chronic glomerulonephritis patients II First European Congress of pharmacology, Milan.-1995.-P.145 (соавт. Ю.С.Милованов, И.Е.Тареева, А.Ю.Николаев, С.Г.Мусселиус)

26.Nephrotoxic action of furosemide in glomerulonephritis patients II Ibid -1995.- P. 148 ( соавт. Ю.С.Милованов, С.Г.Мусселиус)

27.Nitric oxide (NO) in the pathogenesis of acute renal failure (ARF) in rats II lbid.-1995 -P. 354 (соавт. Ю.С.Милованов, О.В.Зозуля, И.М.Кутырина)

28.Contrast media indused acute renal failure: effects of calcium antagonists // Ibid. -1995.-P.354 (соавт Д.Ю. Окунев, И.М.Кутырина, В.В.Меньшиков, О.В.Зозуля)

29,Острая почечная недостаточность при токсическом действии рентгеноконтрастных средств // Урол. и нефрол,-1996.- Na1.- С.9-12 (соавторы . С.Г.Мусселиус, И.М.Кутырина, Ю.С.Милованов, О.В.Зозуля).

30.Новые подходы к патогенетической терапии и профилактике острой почечной недостаточности, связанной с рентгеноконтрастными средствами И Тер.арх.-1996,-NS6.-C.37-40 (соавторы С.Г.Мусселиус, И.М.Кутырина). .

31.Роль оксида азота в механизмах нефротоксического действия рентгеноконтрастных средств II Бюлл. экспер. биол.-1996.- №12. (соавторы И.М.Кутырина, А.А.Иванов, Е.Н.Бургова, А.Ф.Ванин).

32.Endothelin-1 in ionic contrast media nephrotoxicity II Nephrol. Dial. Transplant. -1996.-V-11 .-P.A82 (соавт. АЛ. Филатов, И.М.Кутырина, Д.Г. Иоселиани, В.С.Работников, З.У.Дзгоева)

33.Effect of verapamil on kidney nitric oxide (NO) synthesis in ARF due to contrast media //Nephrol. Dial. Transplant.-1996.-V 11.- P. A10 (соавт.Е.Н.Бургова, И.М.Кутырина, З.У.Дзгоева, А.Ф.Ванин, ААИванов, Д.Ю. Окунев)

34.Calcium antagonists: modulation of the nephrotoxic effects of contrast media II 47th National Meeting of American Association for Clinical Chem.- Caiiphornia. -1995.-Abstr. 595 (соавт. И.М.Кутырина, Д.Ю.Окунев, Ю.С.Милованов).

35.Nitric oxide in ARF due to contrast media.- Ibid.-1995.- Abstr 596 (соавт. И.М.Кутырина, С.Г.Мусселиус, Ю.С.Милованов).