Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение безопасности рентгеноконтрастных методов исследования в амбулаторных условиях

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОВОСИБИРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ДОВГАЛЬ Татьяна Геннадьевна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14 00 37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П .А П Р 1Ш

111111111111111111

003166760

Новосибирск - 2008

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ в Новосибирском Государственном медицинском университете Росздрава и в рентгеновском отделении отдела лучевых методов исследований ГУЗ Государственном Новосибирском областном клиническом диагностическом центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Шмаков Алексей Николаевич

Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится « » Qfl^&kfy.QQ8 г вчасов на заседании диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 222-22-86

Автореферат разослан <o¿T~» ЧМЯ/и ^608 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 062 03 доктор медицинских наук

Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Известно, что безопасность использования диагностических рентгеноконтрастных методов исследований в структуре современных стацио-нарзамещающих технологий возможно только при наличии в штатном расписании амбулаторно-поликлинического учреждения анестезиолого-реанимационной службы (Ахмеджанов Ф M , Федоров С В , 2001, Уколов В А и др , 2006)

Доказано, что, несмотря на чрезвычайно значимую диагностическую ценность клинического использования современных рентгеноконтрастных средств (РКС) сохраняется риск развития жизнеопасных осложнений, требующих быстрого распознавания и лечения, а также проведения сердечно-легочно-мозговой реанимации в случаях фатальных исходов (Шимановский H Л и др , 2002, Наполов Ю К и др , 2006, Laroche D et al, 2003 Michael A et al, 2004, Thomsen H S et al, 2004)

Так, после введения гипероосмотичных РКС тяжелые реакции развиваются в 0,22% случаев и в 0,04% случаев - крайне тяжелые, а при введении гипоосмотичных РКС - в 0,04% и 0,0004% случаях соответственно (Наполов Ю К и др , 2006) Однако установлено, что частота летальных исходов не зависит от фармакологического типа, вводимых РКС и составляет 1 170000 (Седых С А и др , 2006, Clauss W et al, 2002, Stacul F et al, 2003, Thomsen H S et al, 2004) Известно, что в амбулаторно-поликлинических условиях риск подобных осложнений в три раза выше, чем в стационаре (Morcos S К et al, 2004)

Нами с 2006 года применялся метод определения индивидуальной чувствительности пациентов к йодосодержащим рентгеноконтрастным средствам методом НСТ-тестирования in vitro Известно, что у конкретного пациента возможны значительные колебания степени индивидуальной чувствительности (Березикова Б H, 2004, Песков С А, 2006) В связи с этим нами было выдвинуто допущение, что функциональное состояние нейтрофилов крови имеет ключевое значение для прогнозирования развития осложнений внутрисосудистых рентгенодиагностических исследований Наиболее часто встречающиеся рекомендации по профилактике осложнений глюкокортикостероидами (ГКС) носят противоречивый характер (Greenberger Р A et al, 1991, Sidhu PS et al, 1999)

Сохраняющийся риск развития фатальных осложнений, отсутствие прогностически достоверного и высокочувствительного теста для персонифицированной оцен-

\

ки риска развития жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентге-ноконтрастных средств и патогенетически обоснованных рекомендаций по анестезиологическому обеспечению безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторных условиях послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования: повысить безопасность анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований путем оптимизации диагностики факторов риска и профилактики жизнеопасных осложнений

Задачи исследования*

1 На основании имеющегося опыта изучить эффективность профилактики жизнеопасных осложнений, обусловленных внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств

2. Оценить изменения системной гемодинамики в выделенных группах больных на этапах рентгеноконтрастных исследований

3. Установить информативно-клиническую значимость изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности ней-трофилов (резерва биоцидности) в НСТтесте при использовании рентгеноконтрастных средств in vivo et m vitro.

4. Разработать шкалу оценки степени риска в развитии побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств в условиях амбулаторно-поликлинической диагностики заболеваний

5 Определить клиническую значимость предложенной формализованной анкеты-опросника аллергоанамнеза, на основании которой разработать и внедрить клинико-диагностический алгоритм анестезиологического обеспечения безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях диагностики заболеваний

Научная новизна. Для снижения риска диагностических рентгеноконтрастных исследований впервые предложено использовать модификацию лабораторного метода исследования для оценки индивидуальной чувствительности при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств Впервые выявлена закономерность изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов при индукции к рентгеноконтрастным средствам in vivo et m

vitro в тесте с тетразолием - синим (НСТ-тест) Определены прогностические критерии риска возникновения жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств с использованием превентивного метода НСТ-тестирования с индукцией к РКС in vitro Применен скрининг аллергоанамнеза для амбулаторных больных в персонифицированной оценке прогнозируемого риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение РКС Разработана персонифицированная оценка степени риска возможных побочных реакций и жизнеопасных осложнений от внутрисосудистого введения РКС для амбулаторных больных по десятибалльной шкале, которая формализована в виде опросника - анкеты, позволяющей осуществить индивидуально выбор рентгеноконтрастно-го препарата и его дозы Разработана и внедрена в практику схема адекватной фара-макологической коррекции глюкокортикостероидами у чувствительных к РКС пациентов Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований у пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющий эффективно снизить степень риска внутрисосудистого использования рентгеноконтрастных средств

Практическая значимость. Использование превентивного метода НСТ-тестирования при индукции рентгеноконтрастными средствами in vitro позволяет объективно определить вероятность индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных препаратов, и превентивно осуществить профилактику осложнений с использованием глюкокорти-костероидов у чувствительных к РКС пациентов Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза с оценкой степени риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений по десятибалльной шкале позволяет определить толерантность и чувствительность пациентов к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях Предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений позволяет в два раза снизить частоту развития жизнеопасных осложнений при проведении рентгенодиагностических исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств в амбула-торно-поликлинических условиях

Положения, выносимые на защиту:

1 Установление количественного значения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и снижение на пятьдесят и более процентов индуцированной активности нейтрофилов при индукции рентгеноконтрастными средствами in vitro является прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств

2 Отсутствие изменений спонтанной биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов с индукцией гипоосмотичными рентгеноконтрастными средствами in vitro при концентрации 10~4 М является критериями риска побочных реакций, не приводящих к фатальному исходу, но требующих фармакологической коррекции

3 Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза по десятибалльной шкале позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных осложнений при внутрисосу-дистом использовании РКС, осуществить персонифицированный подбор рентгено-контрастного препарата и его дозы у толерантных к РКС пациентов, а также превентивно провести фармакопрофилактику у фармакосенсебилизированных пациентов

4 Сочетанное использование данных анкетирования, результатов превентивной оценки НСТ-тестирования in vitro при индукции рентгеноконтрастными средствами, мониторинга параметров системной гемодинамики позволяет снизить в два раза риск развития жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных методах диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях

Внедрение. Результаты исследований внедрены в практику работы рентгеновского отделения в отделе лучевых методов исследований ГУЗ Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра и в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ «Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава»

Апробация работы. Материалы работы докладывались на ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Екатеринбург, 2006, на Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины», Новосибирск, 2007, на XI Всероссийском научном форуме с международным участием им Академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007, ежегодной

конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров», Екатеринбург, 2007 В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедр Анестезиологии и Реаниматологии и заседании проблемной комиссии по хирургии (Новосибирск, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна в центральной печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из оглавления, списка терминологических сокращений, введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками Диссертация изложена на 158 листах Список используемой литературы содержит 96 отечественных и 108 зарубежных источников Личный вклад автора.

При выполнении работы автор лично собрала и проанализировала научную информацию по рассматриваемой научно-практической проблеме Клинический материал, полученный на основе клинических наблюдений и лабораторных исследований у 126 больных, обработан и проанализирован самостоятельно

Автор выражает глубокую признательность главному врачу ГУЗ ГНОКДЦ Ю И Бравве, заместителям Т К Федоровой, A M Оробей, заведующим С А Пескову, И Ю Паутову, A M Харченко, П Ф Маралову, профессорам И П Верещагину, Е И Верещагину, В H Кохно, С В Васильеву, В П Шевченко, доц А H Шмакову

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и диагностики осложнений Работа основана на анализе диагностики и профилактики внутрисосудистых рентгеноконтрастных осложнений у 126 больных в рентгеновском отделении ГНОКДЦ (г Новосибирск) в период с 2005 по 2006 год Все пациенты обследованы амбулаторно с онкологическими и урологическими диагнозами

Характеристика больных по возрасту представлена в таблице 1 из которой видно, что в группах наблюдения преобладали пациенты в возрасте свыше 40 лет, а в группе сравнения до 30 лет

Таблица 1

Распределение больных в группах по возрасту

Возраст I группа II группа III группа IV группа Всего

До 30 9 (36 %) 3 (12 %) 7(16,3%) 6(18,2%) 25 (19,9 %)

31-40 3 (12 %) 0 3 (7 %) 2 (6,1 %) 8 (6,3 %)

41-50 7 (28 %) 8 (32 %) 6(14%) 8 (24,2 %) 29 (23 %)

51-60 6 (24 %) 7 (28 %) 8(18,6%) 10 (30,3 %) 31 (24,6%)

Старше 60 0 7 (28 %) 19 (44,1 %) 7(21,2%) 33 (26,2 %)

Итого п=25(100%) п=25(100%) п=43 (100%) п=33(100%) п=126 (100 %)

Характеристика больных по полу представлена в таблице 2 Обследовано 35 мужчин (27,7 %) и 91 женщина (72,3 %) Распределение по полу в группах наблюдения неравнозначно - 80 % женщин и 20 % мужчин В группе сравнения количество женщин и мужчин одинаково

Таблица 2

Распределение больных в группах по полу

Пол I группа II группа III группа IV группа Всего

Женщины 12 (48 %) 20 (80 %) 31 (72,1 %) 28 (84,8 %) 91 (72,3 %)

Мужчины 13 (52 %) 5 (20 %) 12 (27,9 %) 5(15,2%) 35 (27,7 %)

Итого п=25(100%) п=25(100%) п=43 (100 %) п=33 (100 %) п=126(100%)

Распределение по основным заболеваниям представлено в таблице 3 Преобладание пациентов с диагнозом МКБ в группах наблюдения в среднем более 50 %, в группе сравнения около 30 % С онкологическими заболеваниями - максимально в I группе 40 %, в III - 26 %, во П-й и 1У-й по 10 % С диагнозами гидронефроз, воспалительные заболевания, аномалии развития от 10 % до 18 %

Таблица 3

Распределение больных в группах по диагнозам

Диагноз I группа II группа III группа IV группа Всего

Онкологические заболевания 10(40%) 2 (8 %) 11(25,8%) 4(12,1 %) 27(21,4%)

Аномалии развития 2 (8 %) 3 (12 %) 3 (7 %) 5 (15,2 %) 13(10,3%)

МКБ 8 (32 %) 16(64%) 21(48,8%) 15(45,5%) 60(47,6%)

Воспалительные заболевания 2 (8 %) 1 (4%) 4 (9,3 %) 3 (9,1 %) 10(7,93%)

Гидронефроз 3 (12 %) 3 (12 %) 4 (9,3 %) 6(18,2%) 16(12 7%)

Итого п=25 (100 %) п=25 (100%) п=43 (100 %) п=33 (100 %) п=126 (100 %)

Распределение больных по сопутствующим заболеваниям представлено в таблице 4 Сопутствующие заболевания отсутствовали у пациентов группы сравнения и встречались у пациентов в группах наблюдения

Наибольший процент составляли пациенты с артериальной гипертонией в среднем 90 % ХИБС (ИБС, ПИКС, СН ФК II - III) отмечено у 80 % пациентов II группы и у 50 % в III и IV ХОБЛ отмечено у 20 % пациентов во II и III группах, в IV группе - у 30 % Патология щитовидной железы отмечалась максимально в IV группе у 30 %, минимально во II группе - у 12 % пациентов Сахарный диабет и перенесенные ОНМК были в среднем у 10 % пациентов

Таблица 4

Распределение больных в группах по сопутствующим заболеваниям

Диагноз I п III IV Всего

группа группа группа группа

Артериальная гипертония 0 21 37 30 83

ХИБС ПИКС СНФКП-Ш 0 20 22 15 57

Перенесенные ОНМК 0 2 5 3 10

Сахарный диабет 0 2 5 4 11

ХОБЛ 0 5 9 10 24

Патология щитовидной железы 0 3 11 9 23

Итого пациентов в группах 25 25 43 33 126

Все обследованные больные с использованием НСТ - тестирования были распределены на четыре клинические группы Первая, группа (сравнения), состояла из лиц с неотягощенным аллергоанамнезом, без сопутствующих заболеваний, у которых выбор гиперосмотичных РКС осуществлялся по данным анкетирования и результатам превентивного метода НСТ-тестирования in vitro, без побочных реакций и осложнений после внутривенного введения РКС in vivo (n=25)

Вторая гр (наблюдения), состояла из лиц с отягощенным аллергоанамнезом и сопутствующими заболеваниями, у которых выбор гипер- и гипоосмотичных РКС осуществлялся только по данным анкетирования без учета результатов НСТ-тестирования, с побочными реакциями и осложнениями после внутривенного введения РКС (п=25)

Третья гр (наблюдения) пациентов с различными аллергическими и сопутствующими заболеваниями в анамнезе, где выбор гипоосмотичных РКС осуществлялся

по данным анкетирования и результатам НСТ-тестирования in vitro, без осложнений после внутривенного введения РКС (п=43)

Четвертая гр (наблюдения) пациентов с отягощенным анамнезом (в виде тяжелых аллергических реакций) и сопутствующими заболеваниями, у которых выбор ги-поосмотичных РКС осуществлялся по данным анкетирования с адекватной фармакологической коррекцией по результатам НСТ-тестирования in vitro, без осложнений после внутривенного введения РКС (п=33)

Клинически оценивались тяжесть побочных реакций и осложнений после внутривенного введения РКС, выраженность субъективных ощущений пациентов и объективных данных Для классификации осложнений по трем степеням тяжести (легкая, средняя и тяжелая) была использована клиническая градация американской анестезиологической ассоциации (ASA) Критерием выздоровления после развившихся осложнений являлось полное исчезновение неблагоприятных клинических проявлений

Все больные за неделю до исследования заполняли информированное добровольное согласие Данные опроса аллергоанамнеза и сопутствующих заболеваний у пациентов были формализованы в виде анкеты, по которой оценивали персонифицированный риск развития побочных реакций и осложнений Анкета разработана автором в Новосибирском областном клиническом диагностическом центре

Экскреторная урография проводилась по стандартной методике в рентгеновском отделении на аппарате Diagnost фирмы Филлипс (Голландия) Внутривенно вводились йодосодержащие контрастные вещества фирмы «Никомед» (Нидерланды) ги-перосмотичные (гипак 76%) в дозе 0,4 мг/кг веса и гипоосмотичные (омнипак 300 мг/мл) в дозе 0,5 мг/кг веса пациента

Для исследования показателей системной гемодинамики использовали осцил-лографический метод с помощью компактного монитора Criticare systems, me (CSI) 506DX2 (США) Определяли систолическое артериальное давление (АДс), диастоли-ческое артериальное давление (АДц), среднее артериальное давление (САД), степень насыщения гемоглобина кислородом (Sa02), частоту сердечных сокращений (ЧСС)

Условно были выделены четыре этапа измерения I этап - до внутривенного введения РКС и 3 измерения после внутривенного введения РКС - на 2 минуте (II этап), на 7 минуте (III этап), на 30 минуте (IV этап) конец исследования

С целью выявления иммунологического компонента индивидуальной чувствительности к РКС всем больным проводилось исследование биоцидности нейтрофилов спектрофотометрической модификацией НСТ-теста (Маянский Д Н и др , 1996, Киселева Е П, Полевщиков А В , 1984) на полуавтоматическом микропланшетном спектрофотометре Anthos ht II (Финляндия) при длине волны 620 нм Использовалась венозная кровь, полученная для постановки теста розеткообразования не позднее, чем через 2 часа после забора К венозной крови пациентов добавляли гиперосмотичные и гипоосмотичные РКС при помощи титрования в разведениях концентраций (10"4М, 10"3М,10"2М), соответствующих дозам in vivo от 1 мг/кг до 1,5 мг/кг Ставили два варианта теста стандартный и стимулированный опсонизированными частицами зимо-зана Спонтанная кислородзависимая биоцидность лейкоцитов крови у пациентов при индукции РКС оценивалась по индексу фагоцитоза (ИФ) Индуцибельная активность лейкоцитов крови оценивалась по коэффициенту функционально-метаболической активности фагоцитов (КФМА) Показатели in vitro сравнивали с результатами, полученными при клиническом использовании РКС m vivo до и после внутрисосудистого введения РКС Определены прогностические критерии риска жизнеопасных осложнений - повышение спонтанной биоцидности лейкоцитов (ИФ) и снижение на 50 % и более индуцированной активности нейтрофилов (КФМА) и прогностические критерии риска побочных реакций - отсутствие изменений ИФ и КФМА при концентрации Ю^М

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам на PC CPU AMD ATHLON 64 X2 4000 в среде Windows с использованием пакета Microsoft Excel версии 2003 и SPSS 13 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В трех клинических группах (первой, третьей, четвертой), где индивидуальный подбор вида и дозы РКС осуществлялся по результатам превентивного НСТ-тестирования, у пациентов побочных реакций и осложнений не отмечено

Во второй клинической группе, где выбор вида РКС осуществлялся только по данным анкетирования, у четырех пациентов после внутривенного введения РКС развились побочные реакции (жар, покалывание, зуд, удушье, тошнота, гиперемия, онемение языка), которые прошли самостоятельно, а у двух - жизнеопасные осложнения

(крапивница и гипертензия) были купированны медикаментозно (ГКС - терапия дек-саметазоном в дозе 0,3 мг/кг)

В четвертой клинической группе пациентам по результатам НСТ-тестирования in vitro превентивно вводили ГКС 1) по методу Лассера - дексаметазон в разовой дозе 8-12 мг в/м за 60 мин до РКС при отсутствии изменений ИФ и КФМА с индукцией омнипак в Ю^М, 2) в нашей модификации дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг внутривенно при повышении ИФ до 18 % и снижение КФМА до 37 % при всех концентрациях с гипер- и гипоосмотичными РКС

По данным наших исследований увеличение частоты развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений в зависимости от кратности введения РКС не подтверждается Давность предыдущих исследований составляет от 1 года до 30 лет Влияние физико-химических свойств на частоту встречаемости осложнений не обнаружено Из шести полученных осложнений - три на гиперосмотичный гипак и три на гипоосмотичный омнипак

Проведен ретроспективный анализ осложнений на внутрисосудистое введение РКС в отделе лучевых методов исследования ГНОКДЦ за пять лет Максимальное снижение до 1 % отмечено в 2003 году в связи с расширением показаний к гипосенсе-билизации, что не исключало тяжелые реакции в 0,3 % случаев Максимальное повышение в 2004 году до 2,5 % в связи с расширением применения гиперосмотичных РКС Тенденция к снижению в 2005 до 1 % в связи с внедрением анкеты-аллергоопросника, в 2006 применен алгоритм анестезиологического сопровождения, что позволило снизить осложнения до 0,7 % и полностью исключить развитие тяжелых реакций

При исследовании параметров системной гемодинамики на 4 этапах рентгено-контрастных исследований в группе сравнения и в группах наблюдений Ш-й и IV-й отмечены статистически достоверные однонаправленные изменения средних величин САД, при недостоверных изменениях во П-й группе наблюдения

После внутривенного введения РКС на П-м этапе отмечено повышение САД достоверно в группах 1-ой - на 9 %, Ш-ей - на 11 %, IV-ой - на 7 % Во П-ой группе изменения отсутствовли Такой характер изменений мы связываем с транзиторным повышением осмолярности плазмы крови, вследствие гипертоничности растворов (см рис 1)

I —5— Первая гр —G- - Вторая гр - А - Третья гр о Четвертая гр | Примечание * достоверность р < 0,0*

Рис 1 Динамика САД в выделенных группах больных

На третьем этапе отмечалась стабилизация САД и сохранялась на этих показателях до конца исследования Отмечено снижение по сравнению со И-м этапом достоверно в группах I, III, и IV - в среднем на 14 %, а во П-й - на 7 %, в то же время снижение по сравнению с первым этапом составило в группах I - на 7 %, во II - на 6 %, в Ш-ей - на 4 % и в IV - на 7 % Данные изменения, по нашему мнению, объясняются разбавлением растворов (см рис 1)

На четвертом этапе исследования отмечено возвращение к исходному уровню со стабилизацией показателей Повышение по сравнению с III-м этапом в группах I и II - на 8%, в Ш-й - 2 % и в IV-й - на 4,5 % (см рис 1)

Таким образом, в группах наблюдения и в группе сравнения к окончанию исследования наблюдалась стабилизация показателей системной гемодинамики, кроме пациентов второй и четвертой групп, где восстановление параметров до их исходного уровня не произошло Такой характер изменений был обусловлен возникшими осложнениями у пациентов второй группы и тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе и сопутствующими заболеваниями у пациентов четвертой группы

Применялся метод определения скрытой чувствительности к йодосодержащим РКС с использованием НСТ-тестирования in vitro (см табл 5)

По результатам превентивного НСТ-тестирования in vitro у пациентов группы сравнения при всех концентрациях отмечено снижение ИФ с индукцией гипак в среднем до 10 % и с омнипак до 30 %, повышение КФМА с индукцией гипак до 20 %

и с омнипак до 60 % (см табл 5, 6) Такой характер изменений мы связываем с повышением резерва биоцидности нейтрофилов по мере разбавления РКС от гиперос-мотичных к гипоосмотичным, что свидетельствует о толерантности к препаратам Результаты клинического применения гипероосмотичных РКС с отсутствием осложнений подтвердили динамику in vitro снижение ИФ и повышение КФМА - до 18 %

Таблица 5

Оценка потенциальной биоцидности лейкоцитов (ИФ) в условных единицах до и после использования РКС в различных концентрациях, М ± m

Группы пациентов НСТ-тест НСТ-тест in vitro

до в/в введения РКС после в/в введения РКС гиперосмотичный гипак в М (молярной) концентрации гипоосмотичный омнипак в М (молярной) концентрациии

Iff* 10"3 104 10* 10'3 ю-4

<4 " II й 80,9± 4,16 65,4± 3,86* 77,8± 3,84# 69,8± 3,84* 69,34± 4,0* 59,2± 4,1* 54,5± 4,12* 53,04± 3,82*

II п = 25 67,6+ 6,94* 80,1± 4,57** 102,4+ У 90,9± 6,89** 86+ 4,99** 74,5+ 4,47** 67,6± 3,88 62,3+ 4,37

III п = 43 69,5± 6,38* 59,3± 4,6*# 94,5± 6,54** 87,5± 6,21** 79,3± 5,15** 64,1± 5,39** 57,6± 5,44* 51,37± 5,14*

IV п = 33 67,14± 6,2* 71,76± 5,6*" 97,7± 7,36** 91,2± 6,86** 86,9± 6,09*# 78± 5,03*# 74,15± 5,0** 71,6 ± 4,92*

Примечание *- величины, достоверно отличающиеся от группы сравнения (от р<0,05 до р<0,001), *- величины, достоверно отличающиеся от исходных данных (от р<0,05 до р<0,001)

У пациентов II группы превентивно in vitro отмечено повышение ИФ с индукцией гипак при всех концентрациях в среднем на 42 % и с омнипак в 10"2М и 10"3М -до 10 %, снижение ИФ с индукцией омнипак в 10~4М - до 8 % Снижение КФМА отмечено с индукцией гипак при всех концентрациях в среднем на 67 % и с омнипак в 10"2М и 10"3М до 22 %, повышение КФМА с омнипак в 10"4М - до 6 % (см табл 5, 6)

Изменения такого характера мы связываем с проявлением скрытой чувствительности к гипак и омнипак, кроме омнипак в 10"4М Учитывая малую прогностическую значимость традиционного анкетирования у шести пациентов возникли осложнения Поэтому результаты внутривенного введения гипер- и гипоосмотичных РКС не подтвердили динамику in vitro - повышение ИФ на 18,5 % и снижение КФМА на 37, 5 %

ИФ в усл.ед.

120

КФМА в усл.ед.

□ минимальные значения 0 средние значения К максимальные значения Примечание: * достоверность - р < 0,05

Рис. 2. Динамика ИФ и КФМА у пациентов с побочными реакциями.

Итак, у пациентов с побочными реакциями превентивно in vitro было отмечено повышение ИФ при всех концентрациях с индукцией гипак в среднем на 69 % и с ом-нипак в 10~2М и 10~3М до 22 %, а с омнипак в 10"4М изменения отсутствовали. Снижение КФМА отмечено при всех концентрациях с индукцией гипак в среднем на 79 % и с омнипак в 10~2М и 10"3М до 32 %, а в Ю^М изменения отсутствовали (см. рис. 2).

ИФ в усл.ед. КФМА в усл.ед.

зо в.вросле введешш нет - тест in vivo

10"4

гипак I омнипак в М концентрации НСТ - тест ill vitro

□ минимальные значения 0 средние значения & максимальные значения Примечание: * достоверность - р < 0,05

Рис. 3. Динамика ИФ и КФМА у пациентов с жизнеопасными осложнениями.

Такой характер изменений связан с повышенной чувствительностью пациентов к рентгеноконтрастным препаратам, кроме омнипак в 10"4М, поэтому после внутривенного введения РКС отмечено повышение ИФ на 57 % и снижение КФМА на 5 %

У пациентов с жизнеопасными осложнениями превентивно m vitro отмечено повышение ИФ при всех концентрациях с индукцией гипак до 85 % и с омнипак до 39%, снижение КФМА при всех концентрациях с гипак до 85 % и с омнипак до 66 % (см рис 3) Изменения такого характера указывали на скрытую чувствительность пациентов к рентгеноконтрастным препаратам После внутривенного введения РКС повышение ИФ до 45 %, снижение КФМА до 54 %

Таблица 6

Оценка индуцированной активности нейтрофилов (КФМА) в условных единицах до и после использования рентгеноконтрастных средств в различных

концентрациях, М ± m

Группы пациентов НСТ-тест НСТ-тест m vitro

до в/в введе ния РКС после в/в вве дения РКС гиперосмотичный гипак в М (молярной) концентрации гипоосмотичный омнипак в М(молярной) концентрации

102 10"3 104 10"2 10 ю-4

I п=25 0,17± 0,02 0,2+ 0,03* 0,19+ 0,02* 0,19± 0,02* 0,23+ 0,03* 0,25± 0,03* 0,27+ 0,03* 0,3± 0,03*

II п=25 0,16+ 0,02 0,09± 0,02** 0,01± 0,01** 0,06+ 0,01** 0,09+ 0,02*# 0,1+ 0,02** 0,17± 0,02* 0,2+ 0,02*

III п=43 0,13± 0,02* 0,27± 0,03** 0,02± 0,01** 0,04± 0,01 *# 0,11± 0,02** 0,2± 0,02*" 0,26± 0,02* 0,31± 0,02*

IV п=33 0,26± 0,04* 0,36± 0,03** 0,04± 0,02** 0,08± 0,01 *# 0,11± 0,02** 0,14± 0,02** 0,18± 0,02** 0,23± 0,05**

Примечание - величины, достоверно отличающиеся от группы сравнения (от р<0,05 до р<0,001), *- величины, достоверно отличающиеся от исходных данных (от р<0,05 до р<0,001)

У пациентов Ш-й группы превентивно in vitro отмечено при всех концентрациях повышение ИФ с индукцией гипак до 25 % и снижение ИФ с омнипак до 17 %, снижение КФМА с индукцией гипак до 56 % и повышение КФМА с омнипак до 98 % (см табл 5, 6)

Такой характер изменений мы связываем с проявлением скрытой чувствительности к гиперосмотичным РКС и толерантности к гипоосмотичным Результаты внут-

ривенного введения омнипак без осложнений подтвердили динамику m vitro - снижение ИФ до 15 % и повышение КФМА до 108 %

В IV-й группе у пациентов превентивно in vitro отмечено при всех концентрациях повышение ИФ с индукцией гипак до 37 % и с омнипак до 11 %, снижение КФМА с индукцией гипак до 68 % и с омнипак до 29 % (см табл 5, 6)

Такой характер изменений мы связываем с проявлением скрытой чувствительности к РКС Превентивное использование ГКС оказало протективное действие, что позволило исключить развитие побочных реакций и жизнеопасных осложнений Результаты внутривенного введения омнипак подтвердили динамику m vitro - снижение ИФ до 7 % и повышение КФМА до 39 %

По результатам проведенного исследования была найдена прямая, линейная, умеренная положительная корреляционная связь между снижением индуцированной активности нейтрофилов (КФМА) после внутривенного введения РКС и возникновением побочных реакций и осложнений (г=0,53)

На основании найденных 24 клинико-лабораторных критериев снижения индуцированной активности нейтрофилов были выделены 10 наиболее значимых признаков, оказавших влияние на развитие побочных реакций и жизнеопасных осложнений, что подтверждается умеренной степенью прямой положительной корреляционной зависимостью (см табл 7)

Таблица 7

Наиболее значимые и изученные факторы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на рентгеноконтрастные средства

Факторы развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений Осложнения (корреляционные связи, г)

1 Снижение КФМА в НСТ-тесте при индукции РКС + 0,53

2 Побочная реакция на предыдущее введение РКС + 0,36

3 Общее количество предшествующих введений РКС более двух + 0,36

4 Давность последнего введения РКС до трех месяцев + 0,33

5 Вид предыдущего введения РКС (гиперосмотичные) РКС + 0,32

6 Доза предыдущего введения РКС + 0,39

7 Подбор вида и дозы РКС по НСТ-тесту -0,45

8 Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания + 0,35

9 Гипосенсебилизация -0,32

10 Патология щитовидной железы + 0,32

На основании выделенных признаков был составлен аллергоопросник с персонифицированной оценкой риска развития осложнений по десятибалльной шкале За эквивалент единицы в шкале взята одна десятая доли корреляционной связи, то есть 1 балл по оценочной шкале равен 0,1 корреляционной связи

Оценка персонифицированного риска по десятибалльной шкале 1 балл - введение гиперосмотичных РКС при всех концентрациях От 2 до 3 баллов - введение гиперосмотичных РКС в дозе до 0,4 мг/кг, при увеличении дозы -превентивно дексаметазон (0,3 мг/кг) 4 балла введение гипоосмотичных РКС при всех концентрациях От 5 до 6 баллов введение гипоосмотичных РКС в дозе 0,5 мг/кг Свыше 6 баллов необходимо проведение модифицированного НСТ-тестирования От 7 до 8 баллов введение гипоосмотичных РКС с фармакологической коррекцией ГКС по методу Лассера (внутримышечное введение дексаметазона в дозе 0,3 мг/кг веса пациента за один-два часа до исследования) От 9 до 10 баллов введение гипоосмотичных РКС с модифицированной нами ГКС-терапией (дексаметазон в/м в дозе 0,3 мг/кг за 60 мин до исследования и дексаметазон в/в в разовой дозе 8-12 мг Свыше 10 баллов противопоказание к обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях Заключительным этапом нашей работы явилось разработка и внедрение алгоритма анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях Алгоритм структурно состоит из трех основных этапов (см рис 4)

На 1-м этапе по данным анкеты выделяют три группы пациентов с различными рисками развития рентгеноконтрастных осложнений Первая группа - с неотягощен-ным аллергоанамнезом, без сопутствующих заболеваний (минимальный риск), вторая группа - с отягощенным аллергоанамнезом и сопутствующими заболеваниями (средний риск) и третья группа - с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе и сопутствующими заболеваниями (высокий риск)

На П-м этапе превентивно НСТ-тестирование с индукцией к РКС in vitro у пациентов с высокой степенью риска У толерантных пациентов осуществляется выбор вида и дозы РКС, у чувствительных к РКС - коррекция ГКС На III-м этапе осуществляется мониторинг системной гемодинамики Врачебное наблюдение у толерантных пациентов в течение 1-го часа, у чувствительных к РКС - в течение 3-х часов

Рис. 4. Алгоритм анестезиологического обеспечения безопасности рентгеноконтрастных методов исследований в

амбулаторно - поликлинических условиях

Итак, ключевыми составляющими алгоритма являются оценка индивидуальной чувствительности к РКС m vitro методом НСТ-тестирования в комплексе с разработанной анкетой опросником аллергоанамнеза Внедрение предложенного алгоритма позволило полностью исключить развитие жизнеопасных рентгеноконтрастных осложнений в амбулаторно-поликлинических условиях

ВЫВОДЫ

1 Профилактика жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных исследованиях в амбулаторно-поликлинических условиях проводится без учета индивидуальной чувствительности и осложнения встречаются в 3-х случаях на 1000 исследований

2 Установлено, что в неосложненных случаях повышение систолического и диастолического артериального давления на втором этапе исследования в пределах 10%, со снижением артериального давления в пределах 11 % на третьем является благоприятным прогностическим признаком

3 Снижение значения ИФ до 18 % параметра, отражающего спонтанную био-цидность лейкоцитов и повышение значения КФМА до 18 %, параметра отражающего индуцированную активность нейтрофилов (резерв биоцидности) свидетельствуют о толерантности пациента к рентгеноконтрастным средствам У чувствительных к рентгеноконтрастным средствам пациентов регистрируется повышение ИФ до 17,5 % и снижение КФМА до 37,5 %

3 1 Прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений при использовании НСТ-тестирования, индуцированного рентгеноконтрастными средствами in vitro, является повышение кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и снижение на 50 % и более индуцированной активности нейтрофилов Критериями риска побочных реакций является отсутствие изменений ИФ и КФМА с индукцией гипоосмотичными рентгеноконтрастными средствами при концентрации 10"4 М

4 Разработанная шкала оценки в баллах на основе полученных клинических данных и выявленных корреляционных связей позволяет при регистрации 5 баллов предпринимать меры для предупреждения опасных осложнений

5 Разработанная система анкетирования позволяет определить индивидуальный риск развития жизнеопасных осложнений и осуществить персонифицированный

выбор рентгеноконтрастных средств и их дозы у «толерантных» пациентов, а также осуществить предварительное внутривенное введение глюкокортикостероидов у «чувствительных» к рентгеноконтрастным средствам пациентов

5 1 Алгоритм анестезиологического обеспечения, структурно учитывающий три основных этапа исследования, сочетает комплексное использование данных анкетирования, результатов НСТ-тестирования и мониторинга параметров системной гемодинамики, что позволяет в два раза снизить риск использования рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано проведение НСТ-теста, который является биомаркером индивидуальной чувствительности к рентгеноконтрастным средствам

2 Для прогнозирования риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств необходимо использование анкеты - опросника аллергоанамнеза с оценочной шкалой десять баллов Показанием к проведению индуцированного рентгеноконтрастными средствами НСТ-теста является риск свыше пяти баллов Показанием к превентивному внутривенному введению глюкокортикостероидов, например дексаметазона в дозе 0,3 мг/кг является регистрация степени риска свыше семи баллов

3 При проведении рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях специалистами анестезиолого-реанимационной службы необходим мониторинг параметров системной гемодинамики Критериями риска развития жизнеопасных осложнений является снижение систолического и диастоличе-ского артериального давления в пределах более чем 10 % от исходных значений

4 Абсолютными противопоказаниями к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях являются ранее регистрируемые тяжелые реакции гиперчувствительности немедленного типа (отек Квинке, генерализованная крапивница, бронхоспазм), а также тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Довгаль Т Г, Песков С А , Масленников А Б , Васильев С В Подходы к профилактике осложнений от внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных средств в амбулаторных условиях // Актуальные проблемы деятельности диагностических

центров в современных условиях Материалы ежегодной конференции ДиАма - Екатеринбург изд-во "АМБ", 2006 - С 83-84

2 Довгаль Т Г , Песков С А, Патрина М В , Васильев С В , Маралов П Ф , Паутов И Ю, Харченко А М Подходы к снижению рисков использования рентгенокон-трастных средств при стационарзамещающих технологиях в крупном многопрофильном диагностическом центре // Актуальные проблемы профилактической медицины Материалы первой городской научно-практической конференции врачей - Новосибирск изд-во2006-С 313-316

3 Довгаль Т Г , Песков С А , Патрина М В , Андриенко Л А Использование НСТ-теста для оценки индивидуальной чувствительности к рентгеноконтрастным средствам // Медицинская иммунология - 2006 - Т 9 - № 2-3 - С 179

4 Довгаль Т Г, Песков С А, Васильев С В Персонифицированные подходы к профилактике возможных осложнений от внутрисосудистого использования рентге-ноконтрастных средств при стационарзамещающих технологиях в условиях диагностического центра // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров Материалы ежегодной конференции ДиаМА- Екатеринбург изд-во "АМБ", 2007 - С 79-81

Соискатель

Довгаль Т Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДц - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление ГКС - глюкокортикостероиды ИБС - ишемическая болезнь сердца ИФ - индекс фагоцитоза

КФМА - коэффициент функционально-метаболической активности

НСТ - нитросиний тетразолиий

НСТ-ТЕСТ - тест с нитросиним тетразолием

САД - среднее артериальное давление

ЗаОг - сатурация кислорода

РКС - рентгеноконтрастные средства

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано к печати 26 03 2008 Формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Xerox 4110 Тираж ЮОэкз Номер заказа К» 175 Отпечатано в типографии Сибирского университетского издательства Новосибирск, ул Арбузова, 1/1, ИПФ, корп 1

Актуальность исследования. Известно, что безопасность использования диагностических рентгеноконтрастных методов исследований в структуре современных стационарзамещающих технологий возможно только при наличии в штатном расписании амбулаторно-поликлинического учреждения анестезиоло-го-реанимационной службы. Даже методически безупречно выполненное инва-зивное исследование не может полностью гарантировать отсутствие осложнений и побочных реакций, особенно если оно проводится у соматически отягощенных пациентов и поэтому требует интенсивного наблюдения за состоянием обследуемых (Ахмеджанов Ф. М., Федоров С. В., 2001; Уколов В. А., Перепанова Т. С., Григорьев А. А., 2005).

Доказано, что применение рентгеноконтрастных средств (РКС), практически во всех областях клинической медицины, представляет чрезвычайно значимую диагностическую ценность. Однако современные рентгеноконтрастные препараты оказывают агрессивное воздействие на организм человека, сопряженное с возникновением жизнеопасных осложнений различной степени тяжести, что нередко требует фармакологической коррекции и даже проведения комплексных реанимационных мероприятий (Наполов Ю. К., 2000; Свиридов Н. К., Шимановский Н. JL, Котляров П. М., 2001; Лазарев В. В., Михельсон В. А., Котова С. В. и соавт. 2002; Шимановский Н. JL, Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и соавт., 2006; Iwao N., Hpri S., Funabiki Т., 2002; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003; Laroche D., Dewachter P., Mouton-Faivre C. et al., 2003; Michael A., Bettmann M. D., 2004; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Установлено, что некоторые реакции, в частности хемотаксические, возникают во всех случаях применения РКС. Они как правило предсказуемы и обусловлены физико-химическими свойствами РКС (осмолярностью, вязкостью, гидрофильностью, сродством к белкам и т.д.), а также их дозами (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Седых С. А., Кашутина Е.

И., Рубцова Н. А., 2006; Christiansen С., Pichier W., Scotland Т., 2000; Clauss W., Harz С., 2002; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Большинство же осложнений, сопровождающихся с вероятностью фатальных исходов после рентгеноконтрастных исследований, связаны с развитием атопических реакций немедленного системного типа. Подобные реакции развиваются в течение одного часа после ведения РКС, являются непредсказуемыми и наблюдаются у чувствительных к РКС пациентов (Наполов Ю. К. 2000; Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Christiansen С., Pichier W., Scotland Т., 2000; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; Stacul F., 2001; Laroche D., Dewa-chter P., Mouton-Faivre C. et al., 2003; Stacul F., Cova M., Pravato M. et al., 2003; Thomsen H. S., Morcos S. K., 2004).

Однако жизнеопасные осложнения и побочные реакции невозможно дифференцировать из-за схожести клинической картины, но они могут быть верифицированы по лабораторным критериям, что чрезвычайно актуально в связи с различным терапевтическим подходом к фармакокоррекции побочных реакций и жизнеопасных осложнений (Шимановский Н. Л., Наполов Ю. К., Свиридов Н. К., 2002; Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В. и со-авт., 2006; Judith A., Webb W., Stacul F., 2003).

Профилактическая направленность в развитии медицины всегда была основным и ведущим принципом отечественного здравоохранения. В настоящее время существует несколько современных подходов к снижению рисков использования РКС: разработка новых менее агрессивных препаратов, поиск тестов индивидуальной чувствительности к РКС и совершенствование более эффективной и адекватной фармакологической коррекции. Однако в настоящее время не удалось синтезировать молекулу рентгеноконтрастного препарата, которая бы полностью аккумулировала только положительные диагностические качества, таким образом, признается, что хемотаксическое действие рентгеноконтрастных молекул будет проявляться во всех случаях и сопровождаться риском развития жизнеопасных осложнений (Китаева В. М., Китаева С. В., 2001). Так, после введения гиперосмотичных РКС тяжелые реакции развиваются в 0,22 % случаев и в 0,04 % случаев - крайне тяжелые, а при введении гипо-осмотичных РКС - в 0,04 % и 0,0004 % случаях соответственно (Наполов Ю. К., Коробкова И. 3., Черкавская О. В., 2006; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004). Однако установлено, что частота летальных исходов не зависит от фармакологического типа, вводимых РКС и составляет 1:170000 (Свиридов Н. К., 1998; Буйлов В. М., 2005; Thomsen Н. S., Bush W. Н., 1998; Morcos S. К., Thomsen Н. S., 2001; 2004).

Активный поиск адекватных клинических проб и тестов на чувствительность к РКС, начатый еще в пятидесятые годы прошлого столетия, продолжается и в настоящее время. Тесты in vivo (внутривенная, внутрикожная и подкожная пробы) не получили широкого распространения, так как обладали недостаточной информативной ценностью и были опасны в применении (Shehadi W., 1975; Yocum М et al., 1978; Arroyave С. M., 1980). По данным опроса рентгенологов, проведенного H.W. Fischer и V. Doust (1972), были получены сообщения о смерти 74 больных из 4 млн. (1:50000 населения). В настоящее время разработаны различные тесты in vitro, где в качестве маркеров используется определенный биохимический параметр крови. К таким тестам относят: высвобождение гистамина из базофилов крови (Aroyave С. et al., 1980; Siegle R. L., Liber-man F., 1984), содержание общего комплемента в сыворотке крови людей (Siegle R. L., 1983), превращение прекалликреина в калликреин (Lasser Т. et al., 1983), определение содержания иммуноглобулинов А и М (Ваганов Н. В., 1997), тест-лизис лейкоцитов (Нелюбин С. П., 2000), гемолитический метод (Наполов Ю. К., 2000) и др. Однако все предложенные тесты отражают информацию только об одном из возможных механизмов развития рентгеноконтраст-ных осложнений. В этой связи представляется актуальной научно - практическая задача более совершенной диагностики in vitro индивидуальной чувствительности к РКС с установлением более информативных прогностических критериев.

Нами с 2006 года применялся метод определения индивидуальной чувствительности пациентов к йодосодержащим рентгеноконтрастным средствам in vitro. Использование РКС in vitro в качестве стимуляторов фагоцитарной активности позволило выявить изначальную активность и резерв функционально метаболической активности фагоцитирующих клеток к диагностическим средствам. По данным Ю. К. Наполова (2006) в основе многих побочных реакций лежит изменение сосудистой проницаемости в результате прямого и опосредованного действия РКС на нейтрофилы. Известно, что у конкретного пациента возможны значительные колебания степени индивидуальной чувствительности (Березикова Е. Н., 2004; Песков С. А., 2006). В связи с этим нами было выдвинуто допущение, что функциональное состояние нейтрофилов крови имеет ключевое значение для прогнозирования развития осложнений внутрисосуди-стых рентгенодиагностических исследований.

Наиболее часто встречающиеся рекомендации по профилактике осложнений при введении РКС, в частности, при проведении глюкокортикостероид-ной терапии, носят противоречивый характер (Greenberger Р.А., Patterson R., 1991; Sidhu P. S., Dawson P., 1999). Отсутствует алгоритм профилактики развития осложнений при внутрисосудистом введении РКС в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сохраняющийся риск развития фатальных осложнений, отсутствие прогностически достоверного и высокочувствительного теста для персонифицированной оценки индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений,на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств и патогенетически обоснованных рекомендаций по анестезиологическому обеспечению безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторных условиях послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повысить безопасность анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований путем оптимизации диагностики факторов риска и профилактики жизнеопасных осложнений.

Для достижения сформулированной мною цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании имеющегося опыта изучить эффективность профилактики жизнеопасных осложнений, обусловленных внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств.

2. Оценить изменения системной гемодинамики в выделенных группах больных на этапах рентгеноконтрастных исследований.

3. Установить информативно-клиническую значимость изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов (резерва биоцидности) в НСТтесте при использовании рентгеноконтрастных средств in vivo et in vitro.

4. Разработать шкалу оценки степени риска в развитии побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств в условиях амбулаторно-поликлинической диагностики заболеваний.

5. Определить клиническую значимость предложенной формализованной анкеты-опросника аллергоанамнеза, на основании которой разработать и внедрить клинико-диагностический алгоритм анестезиологического обеспечения безопасности рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях диагностики заболеваний.

Научная новизна.

Для снижения риска диагностических рентгеноконтрастных исследований впервые предложено использовать модификацию лабораторного метода исследования для оценки индивидуальной чувствительности при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств. Впервые выявлена закономерность изменения спонтанной кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов при индукции к рентгеноконтрастным средствам in vivo et in vitro в тесте с тетразолием - синим (НСТ-тест). Определены прогностические критерии риска возникновения жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств с использованием превентивного метода НСТ-тестирования с индукцией к РКС in vitro. Применен скрининг аллергоанамнеза для амбулаторных больных в персонифицированной оценке прогнозируемого риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение РКС. Разработана персонифицированная оценка степени риска возможных побочных реакций и жизнеопасных осложнений от внутрисосудистого введения РКС для амбулаторных больных по десятибалльной шкале, которая формализована в виде опросника — анкеты, позволяющей осуществить индивидуального выбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы. Разработана и внедрена в практику схема адекватной фармакологической коррекции глюкокортикостероидами у чувствительных к РКС пациентов. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения рентгеноконтрастных исследований у пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющий эффективно снизить степень риска внутрисосудистого использования рентгеноконтрастных средств.

Практическая значимость.

1. Использование превентивного метода НСТ-тестирования при индукции рентгеноконтрастными средствами in vitro позволяет объективно* определить вероятность индивидуального риска развития жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом введении рентгеноконтрастных препаратов, и, превентивно осуществить профилактику осложнений с использованием глюкокорти-костероидов у чувствительных к РКС пациентов.

2. Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза с оценкой степени риска развития побочных реакций и жизнеопасных осложнений по десятибалльной шкале позволяет определить толерантность и чувствительность пациентов к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбула-торно-поликлинических условиях.

3. Предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений позволяет в два раза снизить частоту развития жизнеопасных осложнений при проведении рентгенодиагностических исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях.

Личное участие автора в, получении результатов, изложенных в диссертации.

При выполнении работы автор лично собрала и проанализировала научную информацию по рассматриваемой научно-практической проблеме. Клинический материал, полученный на основе клинических наблюдений и лабораторных исследований у 126 больных, обработан и< проанализирован самостоятельно. Разработанные схема предпроцедурного обследования пациентов, составленная анкета-опросник, а также предложенный клинико-диагностический алгоритм профилактики опасных осложнений при проведении рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликггинической практике предложен автором исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установление количественного значения спонтанной кислородозави-симой биоцидности лейкоцитов и снижение на пятьдесят и более процентов индуцированной активности нейтрофилов при индукции рентгеноконтрастны-ми средствами in vitro является прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств.

2. Отсутствие изменений спонтанной биоцидности лейкоцитов и индуцированной активности нейтрофилов с индукцией гипоосмотичными рентгено-контрастными средствами in vitro при концентрации 10"4 М является критериями риска побочных реакций, не приводящих к фатальному исходу, но требующих фармакологической коррекции.

3. Разработанная анкета-опросник аллергоанамнеза по десятибалльной шкале позволяет оценить риск возникновения жизнеопасных осложнений при внутрисосудистом использовании РКС, осуществить персонифицированный подбор рентгеноконтрастного препарата и его дозы РКС у толерантных пациентов, а также превентивно провести фарамакопрофилактику у фармакосенси-билизированных пациентов.

4. Сочетанное использование данных анкетирования, результатов превентивной оценки результатов НСТ-тестирования in vitro при индукции рентгено-контрастными средствами, мониторинга параметров системной гемодинамики позволяет снизить в два раза риск развития жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных методах диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы рентгеновского отделения в отделе лучевых методов' исследования Новосибирского областного клинического диагностического центра.

Апробация работы. Материалы работы докладывались на ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Екатеринбург, 2006; на Городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины», Новосибирск, 2007; на XI Всероссийском научном форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007, ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров», Екатеринбург, 2007. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна в центральной печати. В наиболее полном виде результаты диссертации были заслушаны на совместном заседании сотрудников кафедр Анестезиологии и Реаниматологии лечебного факультета медицинского университета и Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей по Анестезиологии и Реаниматологии (Новосибирск, 2007); заседании проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2007).

ВЫВОДЫ

1. Профилактика жизнеопасных осложнений при рентгеноконтрастных исследованиях в амбулаторно-поликлинических условиях проводится без учета индивидуальной чувствительности и осложнения встречаются в 3-х случаях на 1 ООО исследований.

2. Установлено, что в неосложненных случаях повышение систолического и диастолического артериального давления на втором этапе исследования в пределах 10 %, со снижением артериального давления в пределах 11 % на третьем является благоприятным прогностическим признаком.

3. Снижение значения ИФ до 18 % параметра, отражающего спонтанную биоцидность лейкоцитов и повышение значения КФМА до 18%, параметра отражающего индуцированную активность нейтрофилов (резерв биоцидности) свидетельствуют о толерантности пациента к рентгеноконтрастным средствам. У чувствительных к рентгеноконтрастным средствам пациентов регистрируется повышение ИФ до 17,5 % и снижение КФМА до 37,5 %.

4. Прогностическими критериями риска жизнеопасных осложнений при использовании НСТ-тестирования, индуцированного рентгеноконтрастными средствами in vitro, является повышение кислородозависимой биоцидности лейкоцитов и снижение на 50 % и более индуцированной активности нейтрофилов. Критериями риска побочных реакций является отсутствие изменений ИФ и КФМА с индукцией гипоосмотичными рентгеноконтрастными средствами при концентрации 10"4М.

5. Разработанная шкала оценки в баллах, на основе полученных клинических данных и выявленных корреляционных связей позволяет при регистрации 5 баллов предпринимать меры для предупреждения опасных осложнений.

6. Разработанная система анкетирования позволяет определить индивидуальный риск развития жизнеопасных осложнений и осуществить персонифицированный выбор рентгеноконтрастных средств и их дозы у «толерантных» пациентов, а также осуществить предварительное внутривенное введение глюкокортикостероидов у «чувствительных» к рентгеноконтрастным средствам пациентов.

7. Алгоритм анестезиологического обеспечения, структурно учитывающий три основных этапа исследования, сочетает комплексное использование данных анкетирования, результатов НСТ-тестирования и мониторинга параметров системной гемодинамики, что позволяет в два раза снизить риск использования рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование НСТ-теста, который является биомаркером индивидуальной чувствительности к рентгеноконтрастным средствам.

2. Для прогнозирования риска жизнеопасных осложнений на внутрисосудистое введение рентгеноконтрастных средств необходимо использование анкеты - опросника аллергоанамнеза с оценочной шкалой десять баллов. Показанием к проведению индуцированного рентгеноконтрастными средствами НСТ-теста является риск свыше пяти баллов. Показанием к превентивному внутривенному введению глюкокортикостероидов, например дексаметазона в дозе 0,3 мг/кг является регистрация степени риска свыше семи баллов.

3. При проведении рентгеноконтрастных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях специалистами анестезиолого-реанимационной службы необходим мониторинг параметров системной гемодинамики. Критериями риска развития жизнеопасных осложнений является снижение систолиI ческого и диастолического артериального давления в пределах более чем 10 % от исходных значений.

4. Абсолютными противопоказаниями к внутрисосудистому введению рентгеноконтрастных средств в амбулаторно-поликлинических условиях являются: ранее регистрируемые тяжелые реакции гиперчувствительности немедленного типа (отек Квинке, генерализованная крапивница, бронхоспазм), а также тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.