Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние почек при рентгеноконтрастных исследованиях у больных пиелонефритом

003483711

На правах рукописи

ЗАХАРКИНА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

Функциональное состояние почек при рентгеноконтрастных исследованиях у больных пиелонефритом

14.00.09- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 НО Я 7ПГГ)

Москва - 2009

003483711

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Паунова Светлана Стояновна

Ведущая научная организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета $ ¿¿С£. О У при ГОУ ДПО

«Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д,19.

Автореферат разослан « 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на широкое применение в детской нефрологии современных

ультразвуковых методов исследования, большинству больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение экскреторной урографии и цистографии с рентгеноконтрастными препаратами, которые позволяют оценить особенности анатомического строения, а гакже функциональное состояние почек и мочевыводящих путей. При рентгенологическом исследовании детей учитывается не только высокая чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но и токсичность рентгеноконтрастных препаратов, применяемых в нефрологии.

При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек (Ищенко Б.И., 2004). Известно, что интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной системы и мочеточников зависит не только от функционального состояния нсфрона и скорости эвакуации мочи, но и от большого числа экстраренальных факторов (Сергеев В.П., Полясв Ю.А.,2002, Босин В.Ю.,2006, Каюков И.Г., 2007). В настоящее время стало очевидным, что качество получаемой информации при рентгеноконтрастных исследованиях зависит от совершенства современного диагностического оборудования и от качества рентгеноконтрастного препарата. Доказано, что рентгеноконтрастное средство должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и достигать необходимую концентрацию в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму (Agrawal М., Stouffer G.A.,2002, Bacher С.,2003, Сох С.,2004, Кармазановский Г.Г.,2004, Лампатов В.В., Зверев Я.Ф., 2005). Выбор рентгеноконтрастного препарата определяется тремя основными факторами: диагностической информативностью, безопасностью и стоимостью препарата. Наиболее

высокой способностью поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера.

Токсичносгь рентгеноконтрастных препаратов связана с их хемотоксичностью в результате воздействия препарата на белки во внеклеточном пространстве и /или на клеточные мембраны, ферменты и органеллы клетки, и осмотоксичностыо. Ионные рентгеноконтрастные препараты имеют высокую осмолярность на единицу содержания йода. Гипертоничность рентгеиоконтрастного препарата приводит к перемещению жидкости из эритроцитов, эндотелиальных клеток в межклеточные пространства различных органов и тканей. Ионная несбалансированность (слишком высокая или слишком низкая концентрация ионов) может оказывать влияние на вязкость плазмы крови, вызывая изменения клеточного гомеостаза и функции почек (Сергеев П.В, Юдин A.A., Поляев Ю.А.,2002, Шимановский Н.Л., Амосов В.И.,2004, Barrett B.J., Parfrey P.S.,2006). Применение ионных и неионных рентгеноконтрастных препаратов у детей с почечной патологией с сохранной функцией почек не сопровождается развитием выраженного нефротоксического эффекта. Наибольшая вероятность развития нефротоксического эффекта наблюдается при применении ионных рентгеноконтрастных препаратов у больных с нарушенной функцией почек (Казмазановский Г.Г.,2002, Синицин В.Е.,2003, Madyson Н., Crousbore L.,2001).

Влияние современных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение нсфропатии у детей практически не изучено, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить характер влияния различных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение пиелонефрита у детей для обоснования их рационального выбора.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у детей при использовании различных по фармакологическим свойствам рснтгеноконтрастных препаратов (Визипак, Омнипак и Урографин).

2. Определить характер изменений функционального состояния почек после введения различных рентгеноконтрастных препаратов.

3. Изучить характер экскреции М-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой до и после проведения экскреторной урографии у больных пиелонефритом.

4. Исследовать влияние различных рентгеноконтрастных препаратов на показатели почечной гемодинамики

5. Определить возрастные особенности изменений функций почек при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности.

6. Установить частоту и характер нежелательных реакций при использовании различных рентгеноконтрастных препаратов у детей с пиелонефритом.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного комплексного исследования функционального состояния почек у больных пиелонефритом с помощью лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических методов с рентгеноконтрастпыми препаратами различной осмолярности выявлены особенности нарушений почечной гемодинамики и тубулярных функций почек, зависящие от возраста ребенка, стадии заболевания и характера пиелонефрита. Впервые доказано, что применение гиперосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (Урографин, Омнипак) у больных пиелонефритом сопровождается изменениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются

через 72 часа после проводимого исследования. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не выявлено изменений почечной гемодинамики, что свидетельствует об отсутствии его нефротоксического влияния. Отмечено, что менее выраженные изменения почечной гемодинамики определяются при проведении экскреторной урографии в период стойкой ремиссии пиелонефрита. Впервые установлено, что микробно-воспалительный процесс в почечной ткани сопровождается достоверным увеличением экскреции лизосомального фермента М-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы (НАГ), которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, что свидетельствует о повреждении тубулярного эпителия. При использовании для проведения экскреторной урографии гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата происходит нарастание экскреции НАГ с мочой, которое не восстанавливается через 72 часа после исследования. Наиболее выраженная ферментурия наблюдается у детей раннего возраста Применение изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не оказывает существенного влияния на уровень ферментурии. Показано, что применение гиперосмолярных рентгеноконтрастных препаратов чаще сопровождается нежелательными реакциями, чем при использовании низко - и изоосмолярных препаратов.

Практическая значимость.

Показано, что применение для проведения экскреторной урографии изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака), не оказывает выраженного влияния на почечную гемодинамику и экскрецию лизосомальных ферментов (НАГ) с мочой, что определяет выбор рентгеноконтрастных препаратов для обследования детей с пиелонефритом. Для контроля за функциональным состоянием почек и течением пиелонефрита у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы, которым требуется проведение рентгенологического обследования с применением рентгеноконтрастных препаратов, информативным является

определение экскреции лизосомальных ферментов с мочой и проведение ультразвуковой допплерометрии с измерением индекса резистентности на дуговых и сегментарных артериях почек.

Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, медицинской радиологии и лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 08.09.2009 года. Результаты исследований представлены на Российском конгрессе детских нефрологов (Воронеж 2006), конгрессе «Новые технологии в медицине» (2005), на 6 Российском конгрессе педиатров- нефрологов (2007), на 7 международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), заседании общества детских нефрологов г. Москвы (2006), на совместной конференции кафедр педиатрии и лучевой диагностики детского возраста (2005).

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных

даннйх, проведения исследований, обработке, анализе и обобщения полученных данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, содержит таблиц, рисунков и клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 170 работ, из них — 87 отечественных и 83 иностранных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены материалы сравнительного исследования и

катамнестического наблюдения 156 детей в возрасте от 2-х месяцев до 14 лет. Всем детям проводили общепринятые в педиатрической нефрологии современные клинические, лабораторные, микробиологические и инструментальные методы исследования. В результате комплексного обследования у 110 детей диагностирован вторичный пиелонефрит на фоне аномалий развития органов мочевой системы (ПМР, повышенная подвижность почек, дисплазия почек, гидронефроз), у 24 детей - вторичный пиелонефрит на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и у 22 больных - вторичный пиелонефрит на фоне метаболических нарушений (оксалурии). Большую часть больных (58,9%) составляли дети до 3-х лет (из них 52 ребенка первого года жизни, 40 детей до 3-х лет). У детей младшего возраста преобладал вторичный пиелонефрит на фоне аномалий развития ОМС, тогда как в более старших возрастных группах увеличивалось число

больных с метаболическими нарушениями и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (таблица 1). .

таблица 1

Характеристика обследованных больных пиелонефритом

группы больных Вторичный пиелонефрит всего

при аномалиях развития ОМС при НДМП при обменных нарушениях

Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %

Количество 110 70,5 24 15,4 22 14,1 156 100

Мальчики 41 37,2 1 4,16 6 27,27 48 30,76

Девочки 69 62,8 23 95,84 16 72,73 108 69,2

До года 49 44,5 - - 3 13,63 52 33,3

До 3-х лет 32 29,1 3 12,5 5 22,72 40 25,6

4-7 лет 13 11,8 6 25 7 31,81 26 16,6

8-14 лет 16 14,5 15 62,5 7 31,81 38 24,3

Рентгенологические и биохимические исследования проведены на базе Тушинской ДГБ. Для экскреторной урографии использовали рентгеноконтрастные препараты с различными фармакологическими свойствами (1 поколения - гиперосмолярный Урографин (п = 44), 2 поколения — низкоосмолярный Омнипак (п = 56), 3 поколения -изоосмолярный Визипак (п =58)). Нами определялось влияние этих препаратов на функциональное состояние почек, показатели экскреции № ацетил-р-О-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой и показатели почечного кровотока до и после проведения экскреторной урографии. В настоящее время известно, что лизосомапьные ферменты появляются в моче при распространенных и глубоких повреждениях почечной ткани и являются маркерами повреждения эпителия проксимальных канальцев при различных нефропатиях. Среди ферментных систем канальцевого эпителия наиболее

диагностически значимым является исследование в моче активности N-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы (НАГ) (Цветцих В.Е., 2000).

Активность НАГ в моче'исследовалась колориметрическим методом с на спектрофотометре «FP-90I» (Финляндия) с использованием реактивов «PPR-diagnosticum» (Великобритания) и пересчитывалась на моль креатинина.

Функциональное состояние почек определялось так же на основании исследования в крови уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, содержания кальция, натрия, калия. В моче определяли рН, экскрецию титруемых кислот, аммиака, цистина, мочевой кислоты, кальция.

•Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах «Acuson-12XP/10» (США), «Voluson 730» (США), работающими в режиме реального времени с конвексными и линейными мультичастотными датчиками. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводили с помощью компьютерных программ, заложенных в ультразвуковых системах «Acuson-12XP/10» и «Voluson 730».

Все результаты статистически обработаны при помощи статистической программы БИОСТАТ и компьютерной программы Exel 6.0.

Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что в активный период пиелонефрита (ПН) мочевой синдром у большей половины детей характеризовался протеинурией (от 0,033 до 0,66%о), выраженной лейкоцитурией, (лейкоциты покрывали все поля зрения у 60%, у 25% - от 150 до 300 в поле зрения, у 10% - от 100 до 150 в поле зрения, у 5% - от 3- до 50 в поле зрения). На высоте активности процесса у большинства детей отмечалась транзиторная микрогематурия от 10 до 50 эритроцитов в полях

зрения. Всем детям до назначения антибактериальной терапии

/

осуществлялся посев мочи на бактериурию. Результаты исследования показали, что ПН в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Чаще всего у больных ПН в моче определялась грамотрицательная флора, что подтверждает литературные данные

(Коровина Н.А., Страчунский JI.C., 2001г, Зоркин С.Н., 2006г, Сафина С.С., 2008г). У обследованных нами больных в 69% случаев в моче обнаружены диагностические титры E.coli., у 12,5% - Proteus spp., Enterococcus spp. - у 9,4%, Klebsiella pneumoniae - у 4,6%, Enterobacter spp - у 2,5%, Pseudomonas spp - у 2%. Всем больным проводилась этиотропная антибактериальная и синдромная терапия до наступления клинико-лабораторной ремиссии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнительные исследования клинико-функциональных показателей в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита проведены нами до и после проведения экскреторной урографии с применением рентгеноконтрастных препаратов 1,2 и 3 поколения (урографина, омнипака и визипака). Перед проведением экскреторной урографии, наряду с клинико-лабораторными исследованиями, всем больным осуществлялось ультразвуковое исследование органов мочевой системы, которое позволило выявить различные структурно-функциональные нарушения почек у 77,6% обследованных больных. При этом пороки развития почек чаще определялись у детей раннего возраста. У большей половины (59,1%) больных определялась деформация ЧЛС, ее дилятация (у 73,7%), утолщение стенок лоханок (у 57%). Кроме этого у 11,5 % больных отмечалось истончение паренхимы почки. Следует отметить, что у 22,4% детей не обнаружены ультразвуковые признаки изменений органов мочевой системы, что требовало дополнительных исследований для определения характера нарушений уродинамики и причин развития пиелонефрита.

В период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, перед проведением экскреторной урографии у 60 больных нами исследованы показатели импульсной допплерометрии (таб.2). При этом показано, что при отсутствии клиники и лабораторных признаков активности микробно-воспалителыюго процесса в почечной ткани средние показатели почечного кровотока на уровне сегментарных, междолсвых и дуговых артерии во всех

возрастных группах, кроме детей первого года жизни, были в пределах контрольных значений. Однако, следует отметить, что при анализе индивидуальных показателей ■ у 31,5% больных выявлялись высокие или низкие показатели сосудистого сопротивления. Несмотря на клинико-лабораторную ремиссию пиелонефрита, у 13 больных (21,5%) отмечались высокие показатели индексов резистентности на уровне сегментарных и междолевых артерий (0,743±0,0084), низкие показатели индексов на уровне дуговых артерий определялись у 6 детей (10%) (0,573±0,0089). Наиболее существенные нарушения почечной гемодинамики были выявлены у детей первого года жизни на уровне сегментарных и междолевых артерий (таб.2).

таблица 2

Показатели Ж в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита у детей различного возраста (М± м)

возраст —» до года (п=16) 1 до 3-х лет (п=14) 2 до 7 лет (п=12) 3 до 14 лет (п=18) 4

локализация!

сегментарные артерии 0,72±0,013 0,68±0,016 0,66±0,012 0,62±0,018

междолевые артерии 0,72±0,018 0,7±0,018 0,665±0,013 0,64±0,014

дуговые артерии 0,71 ±0,014 0,68±0,014 0,67±0,012 0,66±0,012

р <0,05 1-2,1-3,1-4,2-3,2-4

Исследование показателей почечной гемодинамики в зависимости от характера аномалии мочевой системы, проведенное до экскреторной урографии показал, что у больных с гидронефрозом отмечается снижение показателей индексов резистентности на дуговых артериях и повышение индексов резистентности на междолевых артериях. У больных с ПМР 2-3 степени в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита показатели гемодинамики сохранялись нормальными на всех уровнях почечной артерии. Однако у детей с ПМР 3-5 степени индексы резистентности были повышены

на уровне сегментарных и междолевых артерий (III 0,76-0,82) и снижены на уровне дуговых артерий (III 0,48-0,51), что может быть обусловлено степенью тубулоинтерстициальных нарушений почечной ткани. Проведенные исследования показали, что пиелонефрит у большинства больных протекает на фоне нарушений уродинамики и структурных нарушений почечной ткани. Несмотря на отсутствие клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса в почечной ткани, у большинства больных сохраняются нарушения почечной гемодинамики, наиболее выраженные у детей первого года жизни.

Существующие литературные данные свидетельствуют о том, что исследование экскреции различных ферментов с мочой, позволяет получить информацию не только о биохимическом статусе тубулярного эпителия, но и о тяжести патологического процесса в почечной ткани. В настоящее время показано, что определение активности Ы-ацстил-Р-Б-глюкозаминидазы (НАГ) в моче дает возможность оценить локализацию повреждения, его тяжесть и степень гипоксии почечной ткапи (Окунев Д.Ю.,1992). Перед проведением экскреторной урографии в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, наряду с ультразвуковыми исследованиями, нами проведено определение НАГ в моче у 66 детей в возрасте от 3-х месяцев до 14 лет, при этом анализы мочи у обследованных больных были без патологических изменений. Анализ полученных данных показал, что, независимо от возраста, у больных определялась высокая экскреция НАГ с мочой, свидетельствующая о структурных нарушениях тубулярного эпителия, сохраняющихся в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита. При этом установлено, что у детей первого года жизни показатели экскреции НАГ с мочой были в 1,5 раза выше, чем у детей старших возрастных групп (таб.3).

; таблица 3

Экскреция НАГ с мочой в зависимости от возраста и характера аномалии мочевой системы до проведения экскреторной урографии (М ± м Ед/моль

возраст—> НАГ до года(п=20) 883,6±145,4 д<>3лет(п=13) 566±79,6 до 7 лет(п=12) 555,6±121,6 до 14 лет(п=21) 547,6± 79,5

характер аномалии | 1 2 3 4

ПМР * 541,Ш19 398±0,16 494 ±22,9 82 ±0,17

Обструктивные аномалии ОМС ** 1097± 81 546±61,9 1029± 64,9 309 ±110,4

Обменные нарушения иНДМП *** 517±106 1121 ±217 1521±196,4

референтные пределы - 76-227 Ед/моль креатипина рмежду1-2,1-4,3-4,2-3 <0,05 р между 1* - 2**, 1* - 3 *** <0,05

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии восстановления почечного кровотока и экскреции НАГ с мочой в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, что может быть обусловлено сохраняющимся абактериальным воспалением и гипоксией почечной ткани.

После проведения экскреторной урографии у всех детей осуществлялся контроль за анализами мочи, бактериурией, биохимическими показателями мочи (экскреция аммиака, мочевой кислоты, , оксалатов, кальция). Исследование анализов мочи через 12-24 часа" после проведения экскреторной урографии, независимо от характера вводимого РКС, позволило выявить у больных появление лейкоцитурии (у 19,2%), эритроцитурии (у 16%), протеинурии (у 15,3%). У 14,5% обследованных больных отмечалось появление повышенной экскреции с мочой оксалатов, которая чаще наблюдалась при введении гиперосмолярного ренттеноконтрастного препарата - Урографина (рис.1). Установлено, что при применении низкоосмолярного Омнипака изменения в анализах мочи наблюдались реже (лейкоцитурия у 9,6% детей, эритроцитурия у 4,48%, протеинурия у 3,8% , повышенная экскреция оксалатов у 19,2%). Наименее выраженные изменения в анализах мочи после проведения экскреторной

урографии наблюдались при использовании изоосмолярного Визипака. Следует отметить," что у 7,7% больных после проведения экскреторной урографии выявлялась бактсриурия, которая отсутствовала до проведения экскреторной урографии. При этом у большей части из них (4,5%) применялся Урографин. Нами установлено, что наиболее часто патологические изменения в анализах мочи после применения РКС появлялись' у детей первого года жизни при наличии аномалий развития органов мочевой системы.

Частота изменений осадка мочи после проведения экскреторной урографии (п=156). Рисунок 1

N 50 Г* ------1

лейкоцитурия зритроцитурия пратеинурия оксапурия бактерии

И урографин Иомнипак Нвизипак

При исследовании биохимических показателей мочи в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, несмотря на отсутствие клинических признаков заболевания, у больных определялись нарушения тубулярных функций почек, которые характеризовались снижением экскреции аммиака, кальция, мочевой кислоты с мочой и оксалурией, что свидетельствует о сохраняющихся метаболических нарушениях, наиболее часто выявляемых у детей раннего возраста.

После проведения экскреторной урографии оксалурия отмечалась у 87,5% обследованных больных, среди которых дети младшего возраста составляли

71,5%. Наиболее выраженное увеличение оксалурии наблюдалось у больных пиелонефритом на фоне обменных нарушений (уровень осалатов в моче превышал норму в 2 и бол'ее раз) и у детей первого года жизни с обструктивным пиелонефритом. У последних уровень оксалатов в моче превышал норму более чем в 4 раза.

таблица 4

Динамика биохимических показателей мочи после проведения экскреторной урографии при пиелонефрите у детей _

показатель п % Абсолютные показатели Контроль

1 2 1 2 1 2

1 экскреции кальция 31 36 64,6 75 0,474±0,166 0,424±0,066 1,25-6,2 ммоль/сут

| экскреции мочевой кислоты 27 25 56,3 52,1 0,716±0,067 0,856±0,149 1,19-2,98 ммоль/сут

{ экскреции аммиака 12 10 25 20,1 3,28±0,054 3,78±0,094 5,9-59 Ед

1-до проведения экскреторной урографии

2-после проведения экскреторной урографии

Проведенные исследования показали, что у больных пиелонефритом применение различных по своим химико-фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов сопровождается появлением в течение первых суток после проведения экскреторной урографии патологических изменений осадка мочи и увеличением частоты оксалурии. Отмечено, что наименее выраженное влияние на лабораторные показатели мочи оказывает изоосмолярный препарат Визипак.

Ультразвуковое исследование почечной гемодинамики после проведения экскреторной урографии показало, что через 2 часа после введения рентгеноконтраетного препарата, наблюдаются выраженные изменения показателей почечного кровотока на уровне сегментарной и междолевой артерий.

таблица 5

Показатели индекса резистентности на сегментарной артерии у больных пиелонефритом при использовании РКС _

возраст урографин омнипак визипак

До года

- до исследования 0,675± 0,018 0,725± 0,03 0,715± 0,07

- через 2 часа 0,782± 0,012 0,701 ±0,011 0,705± 0,5

- через 3 дня 0,744± 0,04 0,692± 0,8 0,689± 0,012

До 3-х лет

- до исследования 0,680±0,018 0,70± 0,02 0,743± 0,13

- через 2 часа 0,732± 0,04 0,72± 0,012 0,695± 0,2

- через 3 дня 0,712± 0,018 0,706± 0,04 0,685± 0,017

До 7 лет

- до исследования 0,665± 0,013 0,654± 0,03 0,596± 0,056

- через 2 часа 0,564± 0,09 0,678± 0,5 0,602± 0,018

- через 3 дня 0,596± 0,016 0,698± 0,07 0,635±0,014

До 14 лет

- до исследования 0,643± 0,014 0,542± 0,06 0,765± 0,012

- через 2 часа 0,543± 0,014 0,576± 0,012 0,708± 0,024

- через 3 дня 0,567± 0,098 0,567± 0,014 0,70± 0,04

р< 0,05

Исследование характера влияния различных РКС на почечную гемодинамику в зависимости от возраста больных пиелонефритом (таб.5), позволило выявить наиболее выраженные нарушения почечного кровотока на сегментарной артерии у детей первых 3-х лет жизни через 2 часа после введения Урографина. В этот период индекс резистентности повышается с 0,675 ± 0,018 до 0,782 ± 0,012 у детей первого года жизни и с 0,680 ±0,018 до 0,732 ± 0,04 у больных в возрасте до 3-х лет. Отмечено, что у больных 4-7 летнего возраста через 2 часа после проведения экскреторной урографии наблюдается небольшое снижение показателей индексов резистентности до 0,542± 0,06. Аналогичная динамика почечного кровотока выявлена у больных школьного возраста. Выявленные нарушения почечной гемодинамики сохраняются через 72 часа после введения РКС, что не позволяет рассматривать их в качестве адаптационно-компенсаторной реакции на "введение осмотически активного вещества. При использовании изо - и гипоосмолярных РКС наблюдалась положительная динамика почечного кровотока, которая характеризовалась постепенным

восстановлением индексов резистентности у детей всех возрастных групп через 2 и 72 часа (соответственно с 0,725 ± 0,03 до 0,692 ± 0,08 при использовании Омнипака и с 0,715 ± 0,07 до 0,689 ± 0,01 — Визипака) (таб.5).

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния изо - и гипоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов на почечную гемодинамику как у детей первого года жизни, так и у больных пиелонефритом старших возрастных групп.

Наряду с показателями почечного кровотока, у 66 больных проведено сравнительное исследование экскреции НАГ с мочой при введении различных рентгеноконтрастных средств (Урографин, Омнипак, Визипак).

Экскреция НАГ с мочой после проведения экскреторной урографии (норма 76-227 Ед/моль креатинина)

рисунок 2

Среди исследованных больных до проведения экскреторной урографии наиболее высокий уровень НАГ в моче определялся у больных, которым вводился Омнипак и Визипак (1617± 284, 1012± 201 Ед/моль креатинина соответственно). Через 2 часа после урографии выявлено нарастание экскреции НАГ с мочой у больных, получавших Урографин (с 406± 104 до

18

1087± 198 Ед/моль креатинина). В тоже время у детей, которым вводили Омнипак и Визипак активность НАГ в моче снизилась соответственно на 4,3 и 15,6%. Определение экскреции НАГ с мочой через 72 часа после проведения урографии выявило дальнейшее снижение содержания НАГ в моче у всех групп больных, но более отчетливое уменьшение ее активности в моче наблюдалось при использовании Визипака, что свидетельствует о наименее выраженном влиянии изоосмолярного РКП на функцию тубулярного эпителия (рис.2)

Анализ уровня экскреции НАГ с мочой в зависимости от характера пиелонефрита показал, что до проведения экскреторной урографии наиболее выраженная энзимурия в период ремиссии заболевания определялась у больных с пиелонефритом на фоне оксалурии и НДМП, а также при обструктивных уропатиях. Через 2 часа после проведения экскреторной урографии, особенно у больных получавших гиперосмолярный препарат Урографии, экскреция НАГ с мочой повышалась более чем в 2,5 раза (по отношению к исходным данным) и не нормализовалась через 72 часа.

Учитывая выявленные нами возрастные особенности экскреции НАГ с мочой в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита (таблица 3) проведен анализ характера экскреции НАГ с мочой до и после проведения экскреторной урографии в зависимости от возраста больных пиелонефритом и вводимого рентгеноконтрастного препарата (таблица 7). При сравнении влияния различных рентгеноконтрастных препаратов на функцию почек установлено, что применение Урографина сопровождается увеличением экскреции НАГ с мочой во всех возрастных группах (кроме детей 3-7 лет) через 2 часа после проведения экскреторной урографии, уровень которой не восстанавливается через 72 часа после проведения исследования при использовании гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата. Нами установлено, что использование изо-и гипоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (Омнинак, Визипак) не сопровождается повышением экскреции НАГ с мочой. Более того, через 2 и 72 часа, отмечается уменьшение степени

энзимурии по сравнению с исходными показателями, что позволяет думать об отсутствии токсического влияния этих РКП на тубулярный отдел нефрона.

таблица 7

Экскреция НАГ с мочой в зависимости от возраста больных пиелонефритом после проведения экскреторной урографии (Ед/моль креатинина)._

возраст урографин (п=15) омнипак (п=25) визипак(п=26)

1 2 3

от 3-х до 12мсс* - до исследования - через 2 часа - через 3 дня 263± 64,7 470± 98,2 362± 81 1617± 284 1545± 208 1284± 189 771± 87,5 695± 76,2 641± 57,8

от 1 до 3-х лет ** - до исследования - через 2 часа - через 3 дня 406±104 1087± 198 800± 72 666± 46 782± 96 664± 75 626± 89 442± 34,5 336± 45,3

до 7 лет **** - до исследования - через 2 часа - через 3 дня 232± 65,2 216± 34,7 186± 22,3 423± 98,7 325±67 333± 47 1012± 201 844± 172 757± 132,3

до 14 лет **** - до исследования - через 2 часа - через 3 дня 278± 73 393± 47 280± 56 812± 78 741± 56 623± 54 553± 87,6 480± 74,1 335± 56

_ <005,

р 2*-2***, 2* - 2**, 2*-2****, 2***-2****, 2**- 2*** <0,05, р3*-3*** з*-3** з*_з**** з***_з*#** 3#*_з#** <0 05, р* 1- 2, 2 - 3,1 - 3 < 0,05, р** 1-2,2-3,1-3 < 0,05, р*** 1- 2,1-3,2-3 < 0,05, р****1-2,2-3,1-3 <0,05

Полученные данные свидетельствуют о зависимости экскреции НАГ от фармакологических свойств вводимого контрастного вещества, что определяет целесообразность использования у больных пиелонефритом изо -и гипоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов.

Наряду с оценкой влияния рентгеноконтрастных препаратов на клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных пиелонефритом, проведена оценка нежелательных эффектов, наблюдавшихся во время и после экскреторной урографии. Отмечено, что при применении высокоосмолярных нсионных рентгеноконтрастных препаратов (Урографии)

наблюдаются более выраженные проявления нежелательных эффектов, чем при использовании низко- и изоосмолярных РКП (Омнипак, и Визипак).

таблица 8

Нежелательные эффекты при использовании рентгеноконтрастных препаратов для проведения экскреторной урографии у больных пиелонефритом (п = 156). ___

показатель п % Урографин Омнипак Визипак

п % п % п %

боль в месте 35 22,4 18 51,4 12 34,2 5 14,2

введения

гиперемия 12 7,69 8 66,6 2. 16,6 2 16,6

чувство жара 49 31,4 34 69,3 12 24,4 3 6,12

| или | АД 21 13,46 14 66,6 3 14,2 4 19

тошнота, 21 13,46 10 47,6 7 33,3 4 19,04

рвота

аллерг. р-ции 27 17,3 15 " 55,5 9 33,3 3 ПД

Следует отметить, что местные и общие реакции на введение рентгеноконтрастных препаратов были кратковременные и не требовали применения лекарственных средств. Однако, учитывая характер влияния различных по фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек, у детей целесообразно использовать гипо - или изоосмолярные рентгеноконтрастные препараты.

Выводы

1. Установлено, что гипо и гиперосмолярные рентгеноконтрастные препараты оказывают существенное влияние на тубулярные функции почек при пиелонефрите у детей, степень выраженности которого зависит от возраста больных и активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.

2. Применение гиперосмолярного (Урографина) и низкоосмоолярного (Омнипака) рентгеноконтрастных препаратов у больных пиелонефритом сопровождается нарушениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются через 3 дня после экскреторной урографии.

3. При использовании изоосмолярпого рентгеноконтрастного средства (Визипака) индексы резистентности на уровне сегментарной и междолевой артерий остаются в пределах' возрастной нормы, что свидетельствует об отсутствии его отрицательного влияния на почечную гемодинамику.

4. Микробно-воспалительный процесс в почечной ткани характеризуется выраженным увеличением экскреции лизосомалышго фермента Ы-ацетил-р-О-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой, которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита.

5. Использование гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Урографина) сопровождается увеличением экскреции НАГ с мочой в 3 раза и не восстанавливается через 72 часа после проведения экскреторной урографии. Тогда как применение изоосмолярного препарата Визипака не приводит к нарастанию энзимурии.

6. Нежелательные реакции наиболее часто регистрируются при введении гиперосмолярных препаратов по сравнению с низко- и изоосмолярными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка диагностической значимости энзимурии (экскреции НАГ с мочой) позволяет рекомендовать ее определение для характеристики функционального состояния тубулярного эпителия, и для оценки тяжести патологического процесса в почечной ткани. Определение активности ацетил-Р-О-глюкозаминидазы (НАГ) дает возможность оценить локализацию повреждения и активность микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.

2. Для своевременной диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста рекомендуется динамическое комплексное использование всех эхографических и допплерометрических методик исследования с определением почечного кровотока на дуговых и сегментарных артериях почек.

3. Учитывая характер влияния различных по фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек, для проведения экскреторной урографии у детей с пиелонефритом целесообразно использовать низко и изоосмолярные рентгеноконтрастные препараты.

4. После проведения экскреторной урографии, через 24-72 часа, необходим контроль за анализами мочи и бактериурией, позволяющий выявить латентно текущий бактериальный процесс в почечной ткани.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Захаркина Е.В. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей //Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - М., 2004. - С. 5

2. Захарова И.Н., Захаркина Е.В. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей //3 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса, М., 2004. - С. 107

3. Захаркина Е.В. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на почечную гемодинамику при пиелонефрите у детей //Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования.-М., 2005. - С. 12

4. Захаркина Е.В. Влияние рентгеноконтрастных веществ на почечную гемодинамику при пиелонефрите у детей //4 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса, М., 2004. - С. 187

5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Захаркина Е.В. Нефротоксичность рентгеноконтрастных средств.// Лечащий врач, 2006. -№4. - С. 24-26

6. Коровина H.A., Босин В.Ю., Пыков М.И., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Захаркииа Е.В. Рентгеноконтрастные методы исследования в детской нефрологии: Пособие для врачей. - М., 2006. - 38 с

7. Захаркииа Е.В. Нефротоксичность рентгеноконтрастных средств // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - М., 2007. - С. 24

8. Коровина H.A., Захаркииа Е.В. Эксреция НАГ с мочой при использовании рентгеноконтрастных препаратов при пиелонефрите у детей //6 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы конгресса, М., 2007. - С. 68

9. Захаркииа Е.В. Экскреция НАГ с мочой при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности у детей раннего возраста //Российский конгресс «Человек и лекарство» Материалы конгресса, М., 2008. - С. 39

10. Захаркииа Е.В. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек при пиелонефрите у деггей // Педиатрия: журнал имениГ.Н. Сперанского/ Союз педиатров России - 2008. - Т 87. - №3. -С. 27-31

11. Захаркииа Е.В. Экскреция НАГ с мочой при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности при пиелонефрите у детей раннего возраста.// журнал Медицинский совет, 2008. -№3-4.-С 37

12. Захарова И.Н., Коровина H.A., Вороненко O.A., Захаркииа Е.В. Безопасность применения рентгеноконтрастных средств в педиатрической практике // 7 международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Материалы конференции, Испания, Бенидорм, 2008. -С. 34

Список сокращений ОМС - органы мочевой системы НДМГТ - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря РКП - рентгеноконтрастный препарат ПН - пиелонефрит Вт.ПН - вторичный пиелонефрит НАГ - Ы-ацетил-р-О-глюкозаминидазы ЧЛС - чашсчно-лоханочная система Ш.- индекс резистентности Г1МР - пузырно - мочеточниковый рефлюкс

Подписано в печать:

05.11.2009

Заказ № 2911 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Несмотря на широкое применение в детской нефрологии современных ультразвуковых методов исследования, большинству больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение экскреторной урографии и цистографии с рентгеноконтрастными средствами, которые позволяют оценить особенности анатомического строения, а также функциональное состояние почек и мочевыводящих путей. При рентгенологическом исследовании детей учитывается не только высокая чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но и токсичность рентгеноконтрастных средств, применяемых в нефрологии.

При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек [31]. Известно, что интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной системы и мочеточников зависит не только от функционального состояния нефрона и скорости эвакуации мочи, но и от большого числа экстраренальных факторов [11, 72]. В настоящее время стало очевидным, что качество получаемой информации при рентгеноконтрастных исследованиях зависит от совершенства современного диагностического оборудования и от качества рентгеноконтрастного средства. Доказано, что рентгеноконтрастное средство должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и достигать необходимую концентрацию в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму [33, 44, 90, 96, 109]. Выбор рентгеноконтрастного средства определяется тремя основными факторами: диагностической информативностью, безопасностью и стоимостью препарата. Наиболее высокой способностью поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера. Токсичность рентгеноконтрастных препаратов связана с их хемотоксичностью в результате воздействия препарата на белки во внеклеточном пространстве и /или на клеточные мембраны, ферменты и органеллы клетки, и осмотоксичностью. Ионные рентгеноконтрастные средства имеют высокую осмолярность на единицу содержания йода. Гипертоничность рентгеноконтрастного средства приводит к перемещению жидкости из эритроцитов, эндотелиальных клеток в межклеточные пространства различных органов и тканей. Ионная несбалансированность (слишком высокая или слишком низкая концентрация ионов) может оказывать влияние на вязкость плазмы крови, вызывая изменения клеточного гомеостаза и функции почек [72, 84, 98]. Применение ионных и неионных рентгеноконтрастных средств у детей с почечной патологией с сохранной функцией почек не сопровождается развитием выраженного нефротоксического эффекта. Наибольшая вероятность развития нефротоксического эффекта наблюдается при применении ионных рентгеноконтрастных средств у больных с нарушенной функцией почек [34, 74, 135].

Влияние современных рентгеноконтрастных препаратов на функциональное состояние почек и течение нефропатии у детей практически не изучено, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: установить характер влияния различных рентгеноконтрастных средств на функциональное состояние почек и течение пиелонефрита у детей для обоснования их рационального выбора.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование клинико-лабораторных показателей пиелонефрита у детей при использовании различных по фармакологическим свойствам рентгеноконтрастных препаратов (Визипак, Омнипак и Урографин).

2. Определить характер изменений функционального состояния почек после введения различных рентгеноконтрастных средств.

3. Изучить характер экскреции ТЧ-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазы (ВАГ) с мочой до и после проведения экскреторной урографии у больных пиелонефритом.

4. Исследовать влияние различных рентгеноконтрастных средств на показатели почечной гемодинамики

5. Определить возрастные особенности изменений функций почек при использовании рентгеноконтрастных препаратов различной осмолярности.

6. Установить частоту и характер нежелательных реакций при использовании различных рентгеноконтрастных препаратов у детей с пиелонефритом.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного комплексного исследования функционального состояния почек у больных пиелонефритом с помощью лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических методов с рентгеноконтрастными препаратами различной осмолярности выявлены особенности нарушений почечной гемодинамики и тубулярных функций почек, зависящие от возраста ребенка, стадии заболевания и характера пиелонефрита. Впервые доказано, что применение гиперосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов (Урографин, Омнипак) у больных пиелонефритом сопровождается изменениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются через 72 часа после проводимого исследования. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не выявлено изменений почечной гемодинамики, что свидетельствует об отсутствии его нефротоксического влияния. Отмечено, что менее выраженные изменения почечной гемодинамики определяются при проведении экскреторной урографии в период стойкой ремиссии пиелонефрита. Впервые установлено, что микробно-воспалительный процесс в почечной ткани сопровождается достоверным увеличением экскреции лизосомального фермента К-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазы (НАГ), которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, что свидетельствует о повреждении тубулярного эпителия. При использовании для проведения экскреторной урографии гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата происходит нарастание экскреции НАГ с мочой, которое не восстанавливается через 72 часа после исследования. Наиболее выраженная ферментурия наблюдается у детей раннего возраста. Применение изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака) не оказывает существенного влияния на уровень ферментурии. Показано, что применение гиперосмолярных рентгеноконтрастных препаратов чаще сопровождается нежелательными I реакциями, чем при использовании низко - и изоосмолярных препаратов. Практическая значимость.

Показано, что применение для проведения экскреторной урографии изоосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Визипака), не оказывает выраженного влияния на почечную гемодинамику и экскрецию лизосомальных ферментов (НАГ) с мочой, что определяет выбор рентгеноконтрастных препаратов для обследования детей с пиелонефритом. Для контроля за функциональным состоянием почек и течением пиелонефрита у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы, которым требуется проведение рентгенологического обследования с применением рентгеноконтрастных препаратов, информативным является определение экскреции лизосомальных ферментов с мочой и проведение ультразвуковой допплерометрии с измерением индекса резистентности на дуговых и сегментарных артериях почек.

Связь с научными программами, планами, темами.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу клинических отделений Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии, медицинской радиологии и лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей Тушинской детской городской больницы 08.09.2009 года. Результаты исследований представлены на Российском конгрессе детских нефрологов (Воронеж 2006), конгрессе «Новые технологии в медицине» (2005), на 6 Российском конгрессе педиатров - нефрологов (2007), на 7 международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), заседании общества детских нефрологов г. Москвы (2006), на совместной конференции кафедр педиатрии и лучевой диагностики детского возраста (2005)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 170 источников литературы - 87 отечественных и 83 иностранных авторов.

выводы

1. Установлено, что гипо и гиперосмолярные рентгеноконтрастные препараты оказывают существенное влияние на тубулярные функции почек при пиелонефрите у детей, степень выраженности которого зависит от возраста больных и активности микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.

2. Применение гиперосмолярного (Урографина) и низкоосмолярного (Омнипака) рентгеноконтрастных препаратов у больных пиелонефритом сопровождается нарушениями почечного кровотока, которые определяются через 2 часа после введения препарата и не нормализуются через 3 дня после экскреторной урографии.

3. При использовании изоосмолярного рентгеноконтрастного средства (Визипака) индексы резистентности на уровне сегментарной и междолевой артерий остаются в пределах возрастной нормы, что свидетельствует об отсутствии его отрицательного влияния на почечную гемодинамику.

4. Микробно-воспалительный процесс в почечной ткани характеризуется выраженным увеличением экскреции лизосомального фермента 1\т-ацетил-(3-0-глюкозаминидазы (НАГ) с мочой, которое сохраняется в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита.

5. Использование гиперосмолярного рентгеноконтрастного препарата (Урографина) сопровождается увеличением экскреции НАГ с мочой в 3 раза и не восстанавливается через 72 часа после проведения экскреторной урографии. Тогда как применение изоосмолярного препарата Визипака не приводит к нарастанию энзимурии.

6. Нежелательные реакции наиболее часто регистрируются при введении гиперосмолярных препаратов по сравнению с низко - и изоосмолярными препаратами.