Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (Патогенез. Особенности клинического течения. Дифференцированная терапия)

У1 у и 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Московская геавцкнская академля т. И.М.Сеченова

На правах рукоплся

УДК 616.333-003.64-092-035

БЕКТАЕВА Роза Рахимовна

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ В КЛОТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕН

/Патогенез. Особенности клинического *

течения. Дифференцированная терапия/

14.00.05 - внутренние болезни

• ’ Автореферат циссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа виполшна в ..¡осковскоіі «одицшіскоИ ьг.адошш пм. И.М.Сеченова

Научный консультант] ■

Доктор ноднцкпских паук, профессор А.Л.Грсбенев

Ос'игцналышо опнононты:

Доктор НОДКЦИНСКИХ наук, профессор Е.и.Клшснская

Доктор медицинских наук, про^оссор . С.И.Рспопорт Доктор модпцш'скпх наук, профессор А.В.Калаїг.н

Вбдуиоо учрсздешю:

Московский ордзна Трудового Красного Знамопи медицинский стоматолог ичоскіій ¡інститут им. Н.А.Сзмгпжо

Зашита состоится " " 1901 г. в________часов

на заседании спецсализкровапного Совета Д 074.05.03 лри Московской ыодицинской академии им. 11.ІЛ.Сеченова (Москва, ІІ938І, Б.Пироговская ул., Д.Уб).

Автореферат разослан " "________________1931 г.

С диссертсцисЕ могло ознакомиться в бнЗлпотке Московской медицинской скадсилл ш. И.М.Сеченова (Зубовская пл., д.1)

Учений секретарь спецпаллэпрован-ного совета, кандпиат медицинских наук, старпіиіі псучішй сотру дні«

Т.В.Рябова

0*?'!ЛЛ ХАГЛл'ТііР.ІЛ.ІлЛ ГЛІлШ А <туз [ьпост'і пчої гп■ і. Лктуа іьностг, расо-. атр:.іиаз:.-.ой проб іе:.ш опраііо'шізтся сіоіьпой частотой неіюстато піости харции у взрос-і іх - от о% іо іьи їх /а возраста по ¿0 сет/ по СОЯ /у пожн мх/ АДй^/.'п, У.І.Ь'е-лчі,1дЗІі Т.Р.Иєпєіц «¿<¿,1389; и др./, распространенностью и т жестью гастроэнтерологических ооюкнеїшй при сшілромз лзлостаточіюсти, кардии /СІІК/, несовершенством мзтодов Л зч шия, обусювіашіам там, что многие патогеиетичэскнв и юш-ничоскпа аспзктіі рассматриваемой пато гогнн .по конца на изучз-на. Одним из частих ослоьшоний СИХ явшзтся рзі'ііокс-ззоХагит, конкурирующий по частота с язвенной болезнью и хотециститом. Среди множества бочззнай ра^такс-эзо^агиту удаляется, к сокапе-ни:о, недостаточно внимания. Иазкду тем он опасон возможностью развития эрозивпо-язвзшшх поражений пищззода, пиїцзвоаио-жэіудо чшх кровотечений, пзптичзских стриктур пищзвоца, синдрома Баррзта, при котором у 5-12% Йот «¡их могут возникать аденокарцинома пищевода /д.у.Ае^Ле/..,1Э83; !.].Х[>ае1А?г,\'з39; и др./.

Разутьтат'і работ, посвггдзшшх изучзнам тех мн ипчх аспзк-тов рассматриваемой проблема, часто противоречива. При этом с ієну зт откатить :<райн:э;о ма.іочистеїшость работ отечественных авторов по этой пробтэ;.1э /по сравнению, к примеру, с посвящэнными проб-іагла язвзнноЗ болезни/.

Неоднозначно трактуется диагностическая ценность некоторах кшничзсішх симптомов при СІІК и ого осложнениях. По-разному терапевта и хирурги оценивают возможности консервативного течения таких ботьнах. Вез это обустовшиаот'необходимость продоякания изучения различи:« патогенетических и ісшнических аспектов лроб-із:.г.і С’іХ и его цоелатптз шіах ос.шліений.

Нтіь и Гі?.)'пг:і ::сс ;зі!опа.тля. Цэть:о работа біт о нзучзниа основних аспзктов ііатогзііоза СІІК и ого оетшенкй, особзішостзй киї— Н!11эских лрояіз Г9н::іі, а таїскз совзріизлствовашіз .тотодов пиаг-

поетики и консервативного ЛЗЧСШІЯ. В СООТВСТСТВІМ С ЭТИМ били определеш оспопние задачи исследования:

1) комплексное ішішшо-ї'уіікціїоішльїіо-морїологичоское нзуче-ши состояния верхних отделов :;;олудочпо-клисч;ісго ртракта у большх о СІК и ого воспалителышмя осложнениями;

2) уточнение значимости изменений содержания некоторых регуляторних пептидов в течении СІК и СГО ОСЛОІІПСПІІІІ;

3) КСУЧСІІІЇО ВОЗМОЖНОГО ВЛИЯНИЯ HeitLoêotïeL pybu. (IJ.p.)

па точошю воепалнтольїшх ослоглоїшґ; при СІІК;

4) клишко-фпзпологическое шучешю состояния вегетативной

первпоС спстош и психической сфори у боль них с длительно сушо-стсушш СІК; ■

Ь) уточнение Еііачешія СІК и ого ослозхношШ в гопозе болевого синдрома в грудной клзтко, требую:іюго диферевдальпого .диагноза со стонокардиеЁ ;

С) срзоршеаствопаяяэ я обоскосанио •дифГ’орещ^оваиноЁ .тора-п:ш у болышх СІК и ого ослогаіонпяли;

7) разработка штодігчоских рокоглоодаціїіі по особошюстям клініки, диагностики, лечения и профилактики СІК и ого осло;:шепкМ.

Нзучпая поолзна.

1. У больных СІЕ и воспалительными осложнениями шгшооола прозодош нотя'зксиое изучение состояния верхних отделов келу-ДОЧІЮ-КГ.ШОЧНОГО тра:та с оцонкой его роля в различных группах больных и анализов еозиоиюго его вл:зін:;я на точение СІК и развитие ослоглюним.

2. Ка основании клшикочлорхологачоского исследования пищевод; подтверждено пал'лчяг синдрома Баррота у больших с длительным

спааіезом ЯК :: рофшжс-озофагкта.

3. Впервые неучена и установлена косвеппая роль He.lLio&adei. р у ¿oit в патогенезе рзллгакс-эзоГаглта, сотпутстзуюшего хронического гастриту типа Б.

- з -

•1. Подтверждено участив биологически активного полипептида гастрниа в патогенезе СІІК и ре£н:окс-эзо^агпта.

5. У боїьішх с дштоаьшш анамнезом СІК установлена большая распространенность психопато югических синдромов и вегетативних расстроііств.

0. У больних стенокардией и кардиалгией прииеизмзнешшх или маїопзмзненшіх коронарных артериях по дашг.щ ангиограХии установлена большая распространенность СІІК и рефлюкс-эзофагита, а также двигательных нарушений пищевода, которца могут бить причиной болей в грудной мог к з и обусловливают необходимость дифференциальной диагностики.

7. Предложена оригинальная классификация недостаточности карднії и ее осложнений, имеющая в своей основе практическую направленность.

8. Проведено сравнение результатов .сонсервативного лечения СІІК современными лекарственными препаратами с применением немедикаментозных методоз в зависимости от наличия осложнений этого синдрома и эго особенностей течения.

Практическая ценность. Предложена классификация недостаточности кардии и ее осложнений. Показана особенности клинического течения СНК и его осло.улюнпй.и их значимость в клинике внутренних болезной. Представлены принципы диХференцирован-иой терапии больних о СІІК и его осложнениями. Разработаны методические рекомендации по особенностям клиники, диагностики, лечения и про-Хилактики СІІК и его осло;кнений, утвержденные М3 СССР.

Положения. рчноскг.гю на затяту.

1. Роль кпслотно-пептичзского фактора в патогенезе рефяюяс-озофагита оказывается неоднозначной. Т.гсесть и течение рефгакс-

эзофагита зависят от пола и возраста больных, уровня желудочного кис лотовыделения, наличия язвоипоП болезни двенадцати--перстиой кишки и ее течения. Индивидуальные показатели кне-лотовыдолояия могут быть различными в одной и той лэ группе.

2. При повышенном у ров на яояудочиого кнелогоицдолоши И длительно существующем 140лудочпо-шшсПОДЛОМ р-ЭфлКЖСв ВОЗШЯ-110 іїориіфопатю цилиндрического эпителия в пишеводо, которой сушествсішо ухудшает течение рейлакс-эзофагнта.

3. ДпфТеровдиальпая диагностика болевого синдрома неясного гслоза в грудной клетке ыезду ииоыической болезнью сердца и патологией шшювода дожгла быть ко:лплокспой, пклачать из толь ко анализ клинических проявлений, но также пр¡пленение адокват шх методов диагностики я правильную их оценку. ■

4. Актуальна разработка общепринятой классификации, которс долана предусматривать Еидоленпе «лииичэскнх вариантов с характерними особенностями клиники, диагностики и лечения.

5. Голыше с СІК и ре(Тшш<с-ззо£агптш до лечиться консервативным методом, при отал основным условием ОїфОКТІГОНОСТ! лечения являзтея выполнение мероприятий, направленных иа пр< йилактику или умопь-ленш селудочно-пшаоводпого рефлюкса, а такие продолжительность лечения.

Аппобанзя тоЗоты.

По ыатзриалаи диссертации сдолапо 14 сооблошііі: на научно практических конференціях кафедры пропедевтики внутренних бо лозпеіі ГІ.1А ил. И.М.Сеченова и лаборатории хропоглодяцины и кл ничоекпх проблом гастроэнтерологи,! А..ПІ ССУР (І938-І99І) ,засе ::апилх гастроэитерологической сокцеи московского научного ой шетэа торапезтоз (1000) .заседаниях плену:.» правления Тісссої: ного научного обпостпа га с тр о пп тер э лог о и (¿:.та я с 11 с к, 19 О 0 -1301}

ІУ Всесоюзном съезде гаотроэнтсрологов(Леш1:!град,1930) ,:<У Вс

соозной кон^ерзиции "Іизиоіогил пищеварения и всасывания" /Краснодар, 1990/, заседании "круглого стола" СССР-'Огос іавия /Москва, 1990/, ХУ111 научной сессии ІЦІШ гастроэнтерологии /1ЭЭ1/.

Полученные новыа данныа о состоянии органов пищеварения при СНК и ого ос южнепиях, особенностях патогенеза и клинического течения, диагностики и нов:іх аспектах консервативного лечения и спользовались при чтении лекций рля вращай г.Москви, а также для с тушат а лей факутьтета повышения квалификации преподавателей при ,\Ш им. U.U. Сеченова.

Результаты исследований внедрены в практику обследования и лечения больных с патологией пищевода в клиника пропедевтики внутренних болезней 1 лечебного факультета 1Х.!А им. И.М.Сеченова, в отделении хронической коронарной недостаточности ВКИЦ АЩ СССР.

Вноптон'лв результатов исследования. По материалам работы подготовлена и изданы Минздравом СССР методические рекомендация дія практических врачей: "Клиника, диагностика, лечение и профилактика недостаточности кардии и еа осложнений” /в соавт. с А.Л.Гребенапым/. - М., 1990.

Публикации. По таг.са диссертации опубликовано 13 научных работ.

Обьам и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах. Работа состоит из введення, 8 гіав, выводов, библио--графического указателя, у.л тстрирована ЗБ таблицами и 6 рисунками, 10 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 162 работы отечественных и 226 - зарубежных авторов.

С(лшк:а!;:;з работы

1. '.*птеп:!.-ут и гптокы ксо ге/оятния. ,

В пзриоц с 1ЭЗЗ по 1391 г. в общетарапзатичоском отделении

пропедевтической терапевтической клиники ММА им.И.М.Сеченова обследованы 232 больных /122 мужчин и ПО женщин/, страдавших синдромом недостаточности кардии /СНК/, У 72 больных /1-я группа/ выявлен СНК неосложненный, у 100 /2-я группа/ - осложненный ре<1люкс-эзо-1 агатом 1-1П степени /в соответствии с классификацией В.X.Василенко и А.Л.Гребенева /1и71/ по тягости течения были выделены 3 степени ре:1'Люкс-азо;аг;гга: I - катаральный, П - ЭРОЗИВНЫЙ, 1П - язвенный/. 35 болышх с болевым синдромом неясного генеза в грудной клетке поступали для уточнения диагноза после предварительного комплексного кардиологического обследования с включением селективной коронарно ангиографии, проведенного в ВКНЦ ААИ СССР.

В процессе обследования применяли традиционные методы, а также комплекс специальных лабораторных и инструментальных исследований. Так, у 207 болышх проведено по специально разработанной программе полипэзицпошюе рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, у 212 зндоскопическое исследование х-ерхних отделов желудочно-кишечного тракта, у 93 больных - гистологическое исследование б.;оп-татов слизистой оболочки пищевода /нижней трети/. С целыо выявления ИеиюС&ъЛа ру у 43 больных проводилась уреаз-

ный тест в модификации П.Я.Григорьева и соавт./1989/, гисто-тологическое и цитологическое исследование биоптатов из нижней и средней трети пищевода, а также из антрального отдела желудка. У 127 больных с целью уточнения диагноза выполнены эзо^агоменометрическое исследование с определением тонуса нижнего пищеводного сфинктера /Ш1С/ и амплитуды сокращений пищевода, у 42 больных - р!!-метрия пищевода с определением желудочно-пищеводного ре {люкса /,ШР/ и тестом Вет Лиъ ,

Оцсішу кислотообразующей функции .¿елудка провели у 133 Сольних методом фракционного желудочного зондирования с использованием в качестве стацуллто}» гистамина в субмаксимальних дозах. С целый оценки функционального состояния желчного пузиря, тонуса сфинктеров Одди и Люткепса проведено по показаниям у 52 болышх многомоментмое фракционное дуоденальное зондирование но методу V. X.opo¿, кроме того, функциональноструктурное состояние желчного пузі;рл оценивали методом оральноЯ холецпстограЦии /у 129 болышх/ и ультразвуковим исследованием /у 105 болышх/.

Для изучения содержания регуляторних пептидов в крова проведено радпоим/.іукологнчесіиш методо,л определение гастрл-на /у G4 больных/, соштостатина /у 33/, глюкагопа /у 52/, газоактпвного интестинального пептида /у 33/ в базальный период, а также перечисленных пептидов, инсулина и С-нептяда

после функциональных нагрузок/пищевой и сахарной/,

У 19 больных проведена количественная оценка проходимости пищевода с помощью динамической сцинтиграфиа, у 21 больного - эвзкуаторной функции желудка с помощью того же метода.

С целью оценки психической Сфери у 155 болышх проведены психоанамчестлческое исследование а тест многостороннего исследования лачноста - МЯЛ в модификация Ф.Б.Березина а М.П.Ма-роимикова /1909,1976/, у 41 болышх проведено исследование вегетативной нервной системы /вегетативная реактивность с помощью глазо-сердечяого рефлекса, вегетативное обеспеченяе-с помощью физических а эмоциональных нагрузок, вегетативний тонус-с помощью схемы, разработанной А.М.хЧейном /1971/.

Автор приносит глубокую благодарность сотрудникам клиника пропедевтической терапии, лгбораторлл патологии вегетативной нервной системы /аав.-npoí. А.М.ВеЙн/, пробле.-.шой ПИЛ ткане-

- а -

шх гормонов /зав.-проф. Т.Д.Большакова/, НУ1Ю 1Т0 НЛЦ /зав.-проф. В.Л.Лукич/, других клиник и отделений ?Ш им. Л.М.Сеченова, а также ВКНЦ А'.'Л СССР, ВНЦХ А.\!Н СССР, II М:,*Л, оказавших большую помощь в проведении исследований, результаты которых легли в основу данной работы.

Результаты собственных наблюдений и обсуждение.

Полученные в ходе исследования результаты позволяют говорить о том, что группа больных с СНК гетерогенна, подтверждением тому являются следующие положения: I/ СНК и его воспалительные осложнения развиваются в разном возрасте; 2/ СНК может на протяжении многих лет /20 и более/ протекать без осложнений; 3/ установлено многообразие клинических вариантов течения СНК. Отсутствие должной оценка данного обстоятельства, возможно, является одной из причин противоречивости результатов работ рассматриваемой проблемы.

Мнение об учащении СНК с возрастом в нашем исследована* подтвердилось - около 2/3 больных ¡12%/ были в возрасте от 40 до 70 лет, из них более половины /СО#/ - в возрасте 40-59 лет.

Соотношение мужчин и женщин не было постоянным и изменялось в разных группах. Так, осложненный СЯК в возрасте от 20 до 49 лет у мужчин отмечался чаще, чем у женщин. Особенно отчетливым /в 2 раза/ было преобладание мухчин в группе больных язвенным реЗликс-эзо}агитом. В то же время неосложненное течение СНК чаще выявлялось у женщин.

Изучение этиологических акторов у больных с СНК подтвердило определенную роль курения в возникновении осложнения у мужчин, а такие его неблагоприятное влияние на течение ре-^люкс эзофагита: эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода возникали в более молодом возрасте, результаты лечения ухудшались. -Куряадх пациентов, по нашим данным, среди больных

эрозивным ре^лшс-эзо^-агитом было в 3 раза болте, чем среди больных с пеослохпеииыл СНК.

Злоупотребление алкоголем также имеет определенное значение в возникновении воспалительных осложнений СНК у му.т-члн. По нашим данным, пациенты, часто употреблявшие алкоголь, составили 22%. При этом у больних ре$люкс-ззо(]агитом алкоголь способствовал возникновению эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, более частых пищеводно-желудочных кровотечяяьЛ, что ухудшало результаты лечения.

Часто отмечалось сочетание несвольках этиологических факторов, например, злоупотребление алкоголем - с чрезмерным курением и погрешностями в питании, гиперстенического типа . телосложения -о ожирением или запором. Поэтому не следует переоценивать значение каздого ;;з этих неблагоприятных факторов в развитии СНК и его осложнений в отдельности, а рас-матривать их в комплексе, с учетом возможного воздействия нескольких из них. ■

Общепризнано, что кислотно-пептический фактор в развитии реЗлюкс-эзо^агата является одним из главных. Проведенные нами исследования показали, что его роль в патогенезе указанного осложнения неоднозначна. При одной а той же степени тяжести ре^люкс-эзофагита показатели желудочного клслотовыде-ленля у мужчин были выше, чем у женщин, у пациентов молодого возраста - более высокими, чем у пожилых. Средний уровень желудочного кислотовкделеная у больних эрозивным и язвенным ре{лвкс-эзо^аглтом был выше, чем при неосложненном СНК. В то же время в каждой из групп выделены пациенты с пониженным, нормальным и повышенным желудочным клслото выделе ни ем. Самое неблагоприятное течение ре^люкс-эзо^аг^та отмечено у больных со значительным повышением как базальной, так и стимулирован-

ной кислотной продукции - в этих случаях определялась язвы пищевода, синдром Баррета /табл.1/. У больных эрозивным реі-люкс-озо{агатом значительно бкла повышена стимулированная кислотная продукция. В то же Еремя при неосложненном СНК, как у мужчин, так и у женщин, показатели кислотной продукции били наиболее низкими.

Неблагоприятное влияние на течение рефликс-эзо^агпта оказывает наличие язвенной болезни двенадцатиперстной клака в стадии обострения. Так, в наших наблюдения у пациентов со значительным повышением стимулированной кислотной продукции и наличием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения нередко определялся язвенный /Ь2,Ы/ и эрозивный /2Ъ%/ ре|лвкс-эзо$агит.

Таким образом, подтверждено положение о том, что гиперсекреция хлористоводородной кислоты и активного желудочного сока в патогенезе ре$люкс-эзо^агита играет значительную роль /К.Е.]е]і-л'і'!гсп.і £,7Пі)Иь.$ ,1936;и др./. Ранее било

показано, что частота ре£лкжс-эзо$агкта увеличивается пра обострения дуоденальних язв я уменьшается в период ремиссии /Л.ІЇ.Геллер с соавт. ,1984/. Нам не только удалось подтвердить это положение, но и уточнить, что при этом в большинстве случаев наблюдаются тяжелые поражения слизистой оболочки пищевода - эрозии и язвы. В опубликованных ранее работах мы по-, казали, что на течение ре^лпке-ззо^агдта глняет и пепси,но-образущая функция желудка. Так, у больных с эроз.:вно-язвея-ними поражениями пищевода отмечено усиление протеолитичес-коЗ активности желудиного сока и, как следствие АІ1Р, - наличие протеолиза в пищеводе /Р.Р.Еектаева, Н.Г.Плетнева,Юа4/.

Сравнительной анализ клинических симптомов показал, что кх частота и интенсивность значительно варьируют в зависимости от наличия воспалительних осложнений СНК. Налбо-

Л

Тайллца 1.

0;.едни!в юказепмм С)а:ш'1ыий I итмлу.чИёоиапнок кислотной п,онунции у о'эльш-х. о Ш!С л ре^лнко-аза^ах’ято..! /¡¿+ ъ /

Группа !Пэл! больных ! ! ! I !4.;(;ло !<Ьль- ¡•¡1.x 1М1, ямоль/ч 0141, тмзль/ч

1-я ДЛ1К/! м ! I 14 1,7Ь3^0,56 '6,327+1,76

1 ж ! 2 16 1,0о-4+0^13 5Х73 +1,1еЗ

2-я

люкс-эзо!|а глт/ ! I степень! м ! 3 17 1,91 +0,43 9,16 +1,76

г ;« ! 4 15 2,05 +0,38 9,73 +1,40

П степень! ..1 ! 5 28 3,091+0,4у5 13,У92+1,033

! ж ! 6 15 2,316+0,5о4 12,029+1,305

Щстспень! ¡л ! 7 13 3,953+1,076 16,454+2,924

! ;к ! в 7 ¿,779+0,890 10,240+1,229

О..нцро,и ! ¡л ! 9 7 4,442+1,197 17,208+2,857

Гаррета ! ;к ! 10 5 3,390+1,030 11,040+1,640

лоо частиш оішптоиаш у бояышх о поослошіошіш СІК били сры-гявшше, питой (47,2%), отригска (45,2>і), пзкога (44,2/') - крат-коврааеяная, уморенной интенсивности. В ряде случаев отмечались боли за грудиной и под мечовидним отростком, по связанные с прохождением шиш (тайл. 2)

При ослошюнав СІК ре ?лшк с-э з офагл том различные кяшигюсмга проявления отмотались чаше и становились болео выраяеиншп.

Так, пзкога пая в л она у ¡10% больных рофлх>кс-эзо*агятом, боли за грудшіой и под мечевидным отростком - у 63£. При этом наиболее частыми к резко вырааешшми эти симптомы были у большак оро-ЗПВИЫМ И ЯЗВСШШ.1 рефлзокс-эзо.'Тсгптом. В большинство случаев йолі отмечались «а высоте пзяоги, возникали вскоре после приема лили, иногда пррадшровали в ловую половину грудной «летки (9,4;.*) и ттлопаточную область (3,7/.'). Нередким симптомом у болышх этой группы была дисцагая, как правило, при приеме густой пиши (23,7/. наиболее часто она отмечалась у бояышх язвенишл рофл:окс-эзо-фагвтом (CC.6/Ó), нородко сопровождаясь одилофаглей (оЗ.З^). Болыше жаловались на оиуш&ше к::слого во рту (10,7£) при язвенном рофлюкс-эзо£агитв а горечи во рту (28,l£) при эрозивном рзфлюкс-озофагите. Такое распрэд-'лопиэ, по-вздамому, отра.сашт сушосгвувшю различия в забрасываемом содержимом при їЛР у отих болышх. Еолоэ чем у половины больных (г/2%) с опушенном горького во рту бил обнаружен дуодсногастралышй рофлше (по данным рентгенологического исследования, а таклсе фракционного колудочисго зопдіфоваяия).

Па основании получешшх данных глоено заключить, что клинические сшпгоыы СІК и ре'Ішжс-озо'їагпта шогат больыоо дисглос-тиче :koq значение. Son оставление их с результатами рентгенологического, ГЛУЇОСІІОПИЧОСКОГО а Других ИССЛОДОВОШ1І; В ЙОЛЫЙШЗСТВО случаев подтвердило соответствие. В то ко время результати на-

Группа б01ЪНЫХ Изжога! ! ! Отрикка Срыгивание.'Боли ! Болк в!01чУ5эные!0щу11;е-!Дис5а-!0^цко-шицей ,за ЭДИ-!1ШСЛ01'° !шю го- гдя ¡¿агкя ! диной! гастрик! во рту ¡речи ' : ! !во рту! ! Запоры

количество больных

1-я 32 ! 33 34 ! 15 ! 6 I 10 Г 13 ! 7 ! 0 22

/44,4/ /45,2/ /47,2/ !/20,8!/18,3/ ! /13,8/ !/22,2/! /9,7/! 0 /30,5/

2-я, . стелэкь . НОКС“ эзо^агдтг 128 ! 1 93 69 ! 62 ! 39 30 ! 45 ! 38 ! 16 57

1 52 ! 38 24 ! 10 ! 17 10 ! 14 ! 8 ! 2 26

/70,51 /52,7/ /32,4/ !/13,5//23,0/ /13,5/!/18,9/!/10,8/!/2,7/ /35.1/

. п 54 ! 41 33 ! 30 ! 18 10 ! 25 ! 12 ! 5 22

/31,5/ /69,5/ /55,9/ !/50,8//30,5/ /16,9/!/42,4/!/20,3/!/8,5/ /37,2/

ш 22 ! 14 12 ! 22. ! 4 10 ! 6 ! 18 ! 9 9

/81,5/ /51,8/ /44,4/ ¡/¡31,5/ /14,8/ /37, С/! /22,2/! /66,6/! /33,3/ /33,3/

Примечание. В скобках указал процент.

шего исследования показачи, что такой симптом, как болл за . грудиной и поя мечевидным отростком, приводит к диагностическим труцностш. Так, возникновение болей за грудиной при физической нагрузке, иррадиация их в спину, челюсть и другие области, облегчение в покое и после приема нитроглицерина нередко служили причиной длительного, безуспешного диагностического поиска и лечения ишемической болезни сердца /ЛЕС/. Результаты клянико-кнструменталышх исследований у этик больных, включая ангиографию коронарных сосудов, показали, что перечисленные клинические проявления не всегда специфичны для стенокардии и могут отмечаться при СНК с .511Р, аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ре!люкс-эзофагите, прячем зачастую возникновение болеХ провоцируют одна и те факторы /физическая нагрузка, прием пищи и пр./.

В то же Бремя боли за грудиной нередко могут быть обусловлены как ИБС, так и рефлюкс-эзоЗагитом у одного и того же больного. В связи с чем возникают дополнительные диагностические труаности, поскольку каждое заболевание привносит в клиническую картину свои симптомы, которые при сочетанном

течении видоизменяются, затушевываются.

В ходе нашего исследования обнаружено многообразие клинических проявлений, обусловленных частш сочетанием рассматриваемой патологии с другими заболеваниями, как гастроэнтерологическими /табл.З/, так и негастроэнтерологаческнми /табл.4/.

Среди негастроэнтерологических заболеваний часто встречался диагноз ЖС у больных язвенным /‘¿Ь,Ъ%/ и эрозивным /'¿0,Ъ%/ рефлякс-эзофагитом. В большинстве случаев указанный диагноз ставят лишь на основании жалоб больного, которые не всегда соответствуют критериям типичной стенокардии.

Таблица 3

'{чстотз г'эстргиктерологлчес'к.и заболекзн.т .у болышх с UUK ;i ре^.цчкс-азо’.огатод е % /n=¿S¿ /

Характгр ! Сол—во ! I г;.угпэ! патолога i !болышх / «=7^/!ыГТтГ

Звбол^нанля

пищевода ! !

Акс -.эль-тя Г')Ц>.:а п :це-}>5цн.)го от:-? верстая Ц.Ш-•|раглы | 65,/ ! Поел- 1\СТ1ЬЯ оперативных гмешгтельств на п,;;цетц-но-^'ег/доч. переходе. ! 1,у !

Д.:вбрг;!кул! 4,3 ! Заболевания желудка л а д£кнэ1ща-т:те,:стчоЧ Emí¡j___ !

луОН«ЧС:СК/М

гастрит ! 84,8 ! Xpon:i4iCK.i>; дуоденит ! 60,6 ! Зроз <з;нь:е ! пора кен.ш зепуцка ! 17,0,! дьгиаадатл-nepcTHO.'í

кишка ! 16,4 !

лх сочетание 8,8 ! язвеадая бо лезнь -келуд! 10,1 ! цренпщатл-

IiepCTHO.Í

кика ! 16,4 !

.га иочитзн.;е 1,3 !

КСЭЯТЭ.лЫ

яглудаз ! 1,7 !

Заболе;:дн.|-д б::лларноМ с.ютемк !

II группа /л-^iüû/

А[10Н:1Ч jCK:,Ô

пгикре?.т ,т! I

¿И3':рт iKy..-,C;.i ТОЛСТОЙ КГЬ

43,5 ! 75,0! 53,3 ' !o6,2 ! i38,3

1,6 ! 2,0! ! 3,4 ! 3,7

1.6 ! 5,5! 8,3 ' ! 3,4 ! 3,7

76,0 ! - Г-7,9 ! 94,8 k 88,6 ! 75,0

61,9 ! 72,4! 74,3 ! 71,6 ! 70,8

-1.9 ! 23,2! ¿5,6 . ! 24,5 ! 16,6

7,1 ! 19,8! 17,9 ! 22,6 ! 16,6

7,1 ! 9,4! 5,1 ! 16,9 I _

¿1,4 ! d,6! 10, ü ! 7,5 ! 7,4

19,0 ! 37,ü! £0,7 ! 32,0 ! ! o¿,5

2,Ь ! 1,7! ! 3,7 ! _

4,7 ! 3,4! '5,1 ! 3,7 1 _

7U.3 ! 74,0! 72,7 ! 70,7 ! 85, 0

21,Ú ! Là,1! .27,3 ! ¿.s,a ! 15,0

15,Ь ! Ï9,9! 20, à ! 20,0 !

М. I Ml 1 lOÎo 1 I ! i2,5 L sï.Q

2-я группа /п =150/

.больных па А=?2/! всего ! степень Л 5-З.гокс-э з о '.агнта

I 1 бо.1ьк.лх! 1 Д=74/! ПЛ=59/ П1 А=27/

Заболевания органов пыханпя ! 8,1 2,7 ! 10,6 ! 4,1 ! 10,1 29,9

Хронический бронхит 6,8 2,7 ! 8,7 ! 4,1 ! 8,4 26,2

Бронхиальная астма! 0,8 0" ! 1,2 ! 0 1.6 0

Бронхоэктатическая! болезнь ! 0,4 0 ! 0,6 ! 0 ! 0 3,7

Заболевания органов кровообращения ! 24,5 20,8 ! 26,5 ! 13,5 ! 37,2 48,1

ИБО ! 14,3 12,5 ! 15,3 ! и,7 ! 20,3 25,9

Гипертоническая болезнь ! 10,2 8,3 ! .11,2 ! 2,8 ! 16.9 22,2

Сахарный диабет ! 3,0 0 4,3 ! 4,0 ! 1,7 11,1.

Ожиренае/аяиментар-но-конституциона;ь-ное/ ! 10,3 9,7 ! 10,6 ! 10,8 ! 10,1 11.1

Гаперптазия щатовид?.. ной железы ! 4,5 5,5 . 3,7 ! 4,0 ! 3,3 3,7

Эутдрзоидный зоб ! 5,2 1.3 6,9 Г 4,0 ! 8,5 11.1

Мочекаменная болезнь 4,3 4,1 4,3 ! 4,0 ! 3,3 7,4

Сопропоішна инструмента лыша дютоди (иолоаргопотрня, холто-ровскоо ОКГ-мошіторпроваипо, сщштнгрсіїш м;:окар.ла с ¡¿01 ТЬ , коро:іарограф;'л) пршоияіотсл редко. G учотоіі наших дашшх, а также даипих лптератури о широкої; распространенности заболеваний лішсвода у Зольних с поясним болеош синдромом в грудноіі клотко при отсутствии стеноз::рушого коронарного атеросклероза можно о достаточной уверенностью говорить о гипордиагпостике у больных с патологией пищевода, что обусловливается зачастую одинаковыми-возрастом больпих (-10-59 лот), факторами ряска (оки-рспао, куренлз, я др.), а такав большей лсстороиошюстыэ прачой к патологіи ссрдсчпо-сосудпстоН ciîctowj. Сказанпоо подтаеридаот необходимость верификации диагноза ІІСС. у болышх с патологией верхних отделов келудочно-кпшочпого тракта, так как ошибочішй диагноз 1X0 мояет посиу^лть причиной ота аса от проведения но-обходстих у таких больных сло:.-л;их диагностических' исследований.

Функционально-структурное состояшш ш'шевода изучено нами по даннш рентгенологического исследования у 207 болышх, по денним эпдоскошгаеского исслодовашш - у 212. .

СІК в большинстве случаев бал обусловлен органическими пару-шсп:тш в области пяиево.щю-яе дудочного перохода. Так, у 136 (05,7^1) больпих виявлялась аномальная гружа пишоводпого отверста« диафрагм), 4 (1,9;*) перенесли оператпвпиз вмешательства на пишеводио-нелудочном переходе. При этом чаао виявляли кардиальные гріши плысводпого отсерстяя диафрагма (15,4/j), чом кардио-(Тундальнцо (.20,3%). Последние в большинство случаев снредсяя-лись у больпих с тяяолш ройлшс-эзо?аг:;тсм. Так, при рсфлюкс-эзофагпто ü степени оик обларуаеш у 74^ болышх, при эзо$ггито-П степени - у 36,2Я".

\Ъ '1 больпих, у ко тори х нарукопня возникли после оперативного вг.:ощтольстеа, у 2 бала осуществлена проксимальная резекция г.’.о~

дудка по поводу язвы субкардиалыюго от до па ;::олудка і: у 2 -операцій фупдопляксцші по ІІпссену, гшполіюшюя по поводу орозтшо-язоошюго рєфлюкс-ософагпта па фопо кардномуцпальпоИ гриіаі пшеводпого отверстия диафрагмы и частих лишоиодио-колу-дочішх кровотечений, '

У 67 (32,3£) бопьпих, у которнх при рентгенологическом Н0-слсдовашш не опродолялась гри;:ш пишеводного отворстия диафрагмы и но отмечалось последствий операций в области ппясводио-;::олудочного парохода, у 25 била обнаружена язвенная болезнь двенадцатиперстной к пики в стадии обострения , у 12 - язвенная болезнь ко луд ка о стадии обострения, у 5 - яоячнокамоннач болезнь, у 2- хронический панкреатит, у 23 - хронический гастрс дуоденит в стадіш обострения. ШЕР (при нэосло;:шспяом СІК/определялся с частотой от 25,Ь% до 40,Т,\(при реулзке-озо^агдто П степени!

Двигательные нарушения пишозода при данном исследования обнаружены у большшетва болышх (78,6;*). При этом эго£агосиазм встрочадся пате, чем гипотония пшиешда (у 40,3 н 31,3;* большн соответственно). При анализе частоты гипотонии пгдевола определялось ее учаиониэ с ростом тякести ро£л'окс--эзо£агита: в 1-Е группе - у 3,2)? больных, при ро(Т'лхжс-эзо сг:;те І-Ш степени -соответственно у 0,6 ; 48,2 и 01,4 £ болышх. Частота ооо.;а-госпазма била практически одинаковой во везх группах. Спазмі! наблюдались преимущественно в ншшей и средне!! трети пиковода и у 49 (34^) болышх сочотались с ого гипотонией.

дро/ле того, у 15 (17,С%) больных ро§лшс-ззо][-агктоіл И и Ш степени виявлена коротная стриктура плаовода - протяженностью от 0,5 до І,Ь сіл и диаметром от 1,2 до 0,7 см.(у и болышх бпл эрозивный и у 13 - ЯЗВЛ1Ш1ІІ РЗ'^ЛИКС-ООО Ш’Иї).

Ирл эцдозкошисском исследования исмопешія пиыовода бшш выявлен« у многих бопышк с іЛЬї; отсутсгионала патология толы1

у 40 (1:1 ,С>-) обследовашшх. Наиболее частіш признаком била гиперемия пищевода (75,4%), локализовавшаяся преппуисствопно в н:пшИ его грота и л:шіь у нокоторих больлих (18,1,0 распространявшаяся и сроднш треть.

У 1)9 (~7,8^) О'ОЛЫШХ ОПрОДСЛЛЛПСЬ орозіп В ІИШ10Й трети

пищевода, а у 8 болышх они распространялась на сроднш треть. При этом у 30 (16,9^) обследовашшх орогил били ыноясствешшми и у 23 (10,8‘Л - едишгшши.

У 27(12,7/*) определялись язвы в швпей трети пищевода, при этом у 16 (7 ,Ъ%) они сочетались с эрозиями шигиой трети пишовода

При изучении тонуса нитлого пияоводного сфинктера (¡ШС) у преобладающего большинства обслодованних болышх (93,9^) виявлено его сшшенда, прячем степень впраїконпости ешкеенпя тонуса ІШС находилась в прямой зависимости от тяаости рофлгскс-эзофа-гнта. Так, наиболее низким тонус ШС бил у больних язпошшм рс£'л:зкс-эзо£агито:л (3,9(5^0,74 ш рт.ст.), в том члелз у «окогори х болышх С-5,С/.-) эрозявиш и язвошшм ро$го«с-озофагятом он практически отсутствовал.

Сшкопяз тонуса ШС сопровождалось уменьшением перистальтики пищевода (у 81,7^ болышх) в сродной и шпшей его троти, что свпдотольстсузт о функциональном нарушении как гладкой, так и попорсчио-лолосагоіі мускулатури этих отделов пишовода. При этом обнаружена пряг.:ая зависимость г.соглду степенью ешкенкя перистальтики пишовода и тяхостыо рейлюкс-оооТигита.

Па.ми но установлено влияния длительности существования у больных СІМ и рз;Т;лгакс-эзо£агпта на тонус ШС, но обнаругона связь мояяу сроками заболевания п изболенном перистальтики пищевода. Так, при длительности заболевания болев 10 лот перистальтика пнаевода в н.тліоіі ого трети Зила лоїтона в значительно бо-

яьцоіі стопоіш, чем при длительности заболевания до о лот; при иоя&шой продолжительности зободопг.чяс .по столь розкпмн (от

5 до Ю лот).

Таиш образом, получошше наші да ниш подтиордили, что у больных о ИІР и рефлгакс-эзофагитом определяются два в л да иг,рушений - неспособность пшіовода"освободиться "от забрасиваошго рофлгзкепого содержимого велздетпш ослабления порпстальтпч „'ской активности пияевода п неспособность І1ПС предупредить рофлакс.

При дянакичзскоИ сцпнт:іграфпи показано, что роль нарушений моторно-эвакуаторпоН функцій кслудка и двенадцатиперстной юшки в патогенезе СПС д его осложнений неоднозначна. Тая, йолез чем у половши болышх орознвно-язвешшм рефлше-эзофагитом (60,С#) виявлоно заиодлоппе І-Ш степеня эвакуации из кслудиа (различия . достоверна). У 1/3 обследованных (33,3%) овакуеціш из колудка била усдорсиноП, что связано, по нашому иаепию, с наличием у . отих болышх обострения хронического гастродуодоппта. Получошшз нами данные согласуются с приводимыми другій:-; исследованиями ( ¿.и/, и/е. ('/¡¿Сит а і о^,І980;; Т Ил, & о.‘пе ц/іД. 1935

Замедленно эескуаторной (функцій колудка порода о сочеталось со сниженном двггаюлыюй активности колудка. Так, у болышх эро-зязио-язвошим рофлшс-ого?аг'.ітой снішснео перистальтики желудка выявляли в 7,5 раз чаша, чем у болышх о ноослояиснншл СІК, в этой из группа отвечалось преобладай из гапормоторных нарушений в двенадцатиперстной кишке (у 4С,2$) и 14,7/3 болышх соответотвонио) , при этом наиболее отчетлнвш оно било у болышх эрозгапим (59/І) и язвенным (51 ,Ь%) рофшэкс-эзофагитом.

Кроне того, у І/З всох обследованиях нами больных отмэчался рослая с контрастного вещества (преимущественно дуодсиобульбаршЗі).

Полученные нами результати свидетельствуют о налички прямой зависимости педду внрахюнпостыо гастродуоденальной патологии и степенью тлшета р^Ояшс-ософагита. Так, орооившііі рафлпке-озофаг.:т наиболее часто выявлялся при прозивних поражениях желудка и двенадцатиперстной ігтші (45,4;.) и язвенной болезни

двенадцатиперстной кийки в стадии обострения /31,1$/, а язвенный реі-л’юкс-ззоіагит - при язізенпой болезни двенадцатиперстной кишки б стадии обострения /33,2%'/. Частое сочетание дуоденальних язв о язвам пищевода отмечали и другие исследователи /Д.:1.Та:лулевичюте, А../!.Витенас,І93б/.

Заявленное нами частое сочетание эрозпших поражений пищевода, :»елудка л двенадцатиперстной кишки, а также язв пищевода и дуоденальных язв может свидетельствовать о том, что в генезе сочеташшх поражений и.ме&т значение не только кислотно-пептяческий 1актор а снижение тонуса І1ПС, но л какие-то общие с язвенной болезнью механизмы, в том числе я наследственно обусловленные. .

В связи с появлением сообщений об обнаружении синдрома Баррета у болышх при большой длительности *Л1Р представляло интерес вияснять, в какоД мере выраженность воспелптелышх изменений пищевода и наличие ¿ЗІР отражаются на течении заболевания. Наши исследования подтвердили возможность виявленая цилиндрического эпителия в нижней трети пищевода у больных ре^люкс-эзо^эгитом на іоне длительного анамнеза ХЛР /подтверждено неоднократним гистологическим исследованием с предварительным контролем локализации НИС при ззоіа-гоуанометряи/. Установлено, что цилиндрический эпителлЯ локализуется, как правило, в нижнеЛ трети пищевода. В результате клинико-морфологического сопоставления, полученных при гистологическом исследовании данных, синдром Баррета ЕЫЯБЛен у 15 /1С%/ больных ре^люкс-ззоіагитом кз 93 обследованных. В отой группе течение р е | л ;ск с - з з а г и та отличалось ряпо;л особенностей. Средний возраст болмшх с синдромом і:аррста бі;л достоверно гине, чал у болышх ре.1лшс-эзо-іагитом баз указанного синдрома и составил Ь5,7+2,3 года.

Срздішя длительность СІК у отих больных била в 2 раза бо лід чо, чом пря рофлкжс-оооіГагі;то без синдрома Гаррета, и составила 32,4+2,0 года.

Клиническая картіша у больных с синдромом Баррота била таково! аз, как при рофлюкс-эзофагито, однако у болышх с синдромом Гаррота часто отмечались орознвно-язвохшио пораисшія пищевода (93,..), П0ПТІЯ0СІШ9 стриктуры (53,ЗЯ), шхшоподио-лолудачныо кровотечения (33$). У одного больного с синдромом Баррота .направленного нами на оперативное лачоние, была пзнвтрпруюшая язва пищевода.Возможность перфорации и пеяотрации язв пищевода при енпдроуо Баррота отмочена в литературе^ Л.$, , %.у. ,1289’^.

Согласно опубликованием дапнш, развитие адонокарцпномн пкае-сода возмогло у 10% больных с синдромом Баррота. Лы только в I случае наблюдали развитие аденоматозного полппа пшовода, в 7 (46,Сл) случаях - дхюплазхпэ эпителия хикной трети шиаовода (у 4 большх - П степени, у 3 болышх -Ш степени, в последнем случае гистологическая картина била подозрительно!: в отпсыоппя рака)•

Для уточхіешш роли ІІ.Р. при рофяюкс-эзо^агнто обсллдосшш 43 болышх, у 10 из них найдены II.р. 11з 10 обследованных с иолозаи-тольшм уроазиым тостом в яшаїсіі трети пищевода только у 2 боль-шх II.р. обнаружены такгдз гистологически и при микроскопия окрашенных мазков отпечатков. Ва:::но отмэтлть, что в ходе этих исследований у указанных 2 болышх в нжноіі трети п :ыозода выявлен цилиндрический эпителий. Такоіі по эпителий обнаружен в пищеводе еше у 6 больных, но II.р. у них выявлены только в антральном отделе гюлудка,

У всех 10 больных с наличном II.р. в шиной трети пищевода воспалительный процесс в антральном отделе полудка Зил болоо тзн районным, члл у остальных, а в п:;иеводе отмечали зрозшзноо (у 7 л орозігано-яавоішоо (у 2) пора;::оіше слтаїютоіі оболочки шпней

трети и язоа ппжоиодо (у I). 0;шахо кллипчоскиа проявления практически по отличались от такових у болышх без наличия Н.р.

б шшюй трота шшовода.

Полученные дашне показывают, что Н.р. и нихаюй трети пиша-во.ца молшо обнаружить одшм из методов: урсазшш тостом,бактериоскопией мазков-отпечатков гля гистологическим методом. Однако обнаружило Н.р. и лгаюй троти шпово.11а всеми тремя методами наблюдалось только при наличии в пищеводе участков слизистой оболочки, вистлаппоИ цилиндрическим опатолиом, что нокот свидетельствовать о возшяном псрсистпровапия бактерий в пише-водо при таком ослокношм реТ;ш.жс-эЕо.Тагита, как синдром Парра-та. Обнеруясппе Н.р. только урсашшм методам, по-валтюму, г&чгаио с нал:ш;ем клвих бдкторий в тягах аол’-дочпой слизи,содержащихся в рефлгоксиом содержимом, забрасываемом из яелудка В П1ЕП0В0Д.

Получешше пая .паи пи о позволяют предположить косвенную роль

Н.р. в патогенезе роЯшкс-эго^агита, сопутствующего хроническому гастриту тгла Б и язвенной болезни.

При изучении функционального состояния сфинктсрпого аппарата билиарного тракта у болышх рэфлзке-эзофагитом часто отмечалась ого д 1С'Т:улкцкя (сЮ;.): как сочетанное иарушзпдо толуса с:Т":нх;теров Одця и Люткспса (42£), так и дпекоординярованное . каруаение тонуса этих сфинктеров (40/‘).

‘'■упкцпоиалышэ и органические изменения яолчпого пузыря не б);ли зарегистрирован« при рентгенологическом мсслодовани 1 у 27 (20,9;?,) больлмх с СШ, по дашшм ультразвукового исследования оргаличоскиа изменения отсутствовали у 16 (12,4,.) болышх. Народно вгявлялзсь д-.*;ч>рп2цгл >.:олчного пуьирп (у 12), утэлпсипо ого стонки (у 10) и со уплотненно (у 03), что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса,

В результате комплексного сЗслодозгн::*? 122 больпих с ПК

(с поослонноппыгл - Зи болышх - I группа; с ро^лшс-ооо^аглтом -93 болышх - 2 группа) хронический боскаыашкИ холецистит обнаружен у 93 (72/Л болышх, келчиокаглонпая болезнь - у 17(13,1£) холсстсроз - у 3 (2,3,1!). Таким о бра зал, общая частота органической патологии ;;:елчиого пузиря состашіла Ь7,і#, органическая патология нолчного пузиря вгявлялась чашо у болыг;х 2-й группа (91,3£), чем 1-й (77,7£). При о том папбелею распространена она была у больнда язвохшым и эрозивпюл рофлвкс-ого£аг:ітом (100 и 02,6/3 соответственно). Однако зависимости о басі: частота органической патологии ко лч ног о пузиря от иалхг-пш осложнений недостаточности карти на обнаружено.

Положение, что основой пс:;хосо:.:атнчоского развитая личности является па стольно тип патсг.с’ги'л, сколько затгешое течение болезни (г.К.УшаковД397), по-о:щ:г.:ому, полностью моглю отнести к больным с СІК.

Аналпз данных, полученных при изучения психической сгиры у болышх с СІМ я ро$лгзкс-озо(1'аглтом показал високую распространенность психопатологических синдромов (02,Ь‘/, с одной сторони, возникающих сторично - на фона длительно сужэстзуюаого 01К и развития его осложнений. С другой стороны, психопатологические синдромы возникала у акцентуированной личности -создается £оп, вздоизмэняааиА клинические проявления соматического заболевания, при этом могут возникать значительнее трудности в диагностике и лечения, '

Для СІ1К и ротлгакс-озо^агита характерна иучлтолькая из;:;огз,по-■ родко изнуряющего характера.особенно в вечерние н почпно часы.Но менез мучитольнн для больного с::г.:пто;.:и,присоодш;яюаиеся с развит:! о:л воспалитсльних или пептических осложіеииіІ-:кгучио боли за груші ной,.п::с'5агїи,одшюГггкя,срі!гі:вашю п".шсІ:,отри;і!:а. У болыг'лзстэа больных с психопатологическими пз:.ипон;іяг.::і длительность (Ж -била болсо 10 лот,при этом болеэ чей у половини из ш:х (йО^)

отмечались Еі'раі'юшшо клшиїчоскшз прояилошія рефлэдс-озофагита,

У 42/1 больпих с СІПС п рийліокс-азотлглїои шявлепи обостренная раздражительность, нарушения спа, ослабление умственной работоспособности, в ряде случаев (;#) установлеш каицсрофобіяескио расстройства. Крош їого, паблидолась тоскливость, склонность « допросеишшм а ппохопдріносшм реакціям, трсвошюсть. Психопатологические ііарушоиш нередко ¡горілиросались у акцентуированных лпчпостей (27,С/’). Эти больные и в прспорбидлом периода отличались високої! тревогой, ШШ.'едЫЮСТЬЙ, ИИЗКОІ1 конформностью, чортами навязчивости, включая и сХобичаскпо переливания, •

Усродпошшй профиль личности по тесту многопрофильного исследования личности больнцх с синдромом недостаточности керди; и рс>йликс-озоТ'агитои, по наиш данным, молот бить охарактеризован кап синдром невротической депрессии с тровошо-лпохопдри-ЧОСКНЛИ 11 ДСПрСССИВПШЦ ТОКДСПЦГЛйМ со склонностью к шггразор-с::л; достовзрнда отличия внявлош но только по шкалим, отра:лю-иш актуальное психическое состояние, по и по скалам, отра:;аю-шш заллтсросозашіость бо лоз глубшшнх характеристик лнчвости. Результати изучения психической сферы, больных с СІК и рофлюкс-эзофагптом свидетельствуют о необходимости ДОЛШЮЙ оценки КЛЯ-пнчоекпх проявлений психопатологических нарушений, дифференцированного подхода к их диагностик и лэченшэ с обязатслышгл участием психотерапевта.

Изучение вегетативной нервной система при СІК и рейлше-эзофаглвд виявило практически у всех обследованных вегетативную дисфункцию в віщо перманентних проявлений н парокс:;зг,:аиь-ІШХ расстройств. Обнаружены качосгиспиш и колнчоствошшо различия вегетативних расстройств у больных при сочетании СШ с язиошюй болезнью и боз таковой. Б первом случае преобладала парасимпатическая направленность исходного веготатизного тонуса.

во втором - изменения смошшого характера.

Всготатганоо обеспеченно физической и психической деятельности у обследованных оказалось избыточном с преобладанием парасимпатической направленности.

Получошш результаты свидетельствуют, что всгстатнпнис нарушения у больннх с СІК как при рофлзже-ззофагпте, так и при язвоипой болезни бывают облигатными и проявляются в водо пси-ховегстативного синдрома, который характеризуется тоническим напряжением вегетативных аппаратов, подо ста точностью погетатив-иой реактивности и избыточностью вегетативного обеспечения физической и психической деятельности, прешуиоствешю параепппа-тичоской направленности. Выявленные пспхопатологичоскпз синдромі-и вегетативные нарушения диктуют пообходшость дифференцированного подхода к оценке эмоционально-вегетативного статуса больного С ВИ7ЕЗЧСППСМ В КОГЛЛОКСПУЮ терапию срсдств, В03.Н0]"СТВУП;!ШХ на цоробхильноз евсно, корркгирушнх эмоциональные и вегетативные нарушения с учотом индивидуальных особоїшостоіі кагсдсго больного, '

В связи с появ ло паем сообщений об обнаружении патологии пипе оо да у больных о болевым синдромом неясного геноза В ГсУДПОЙ клетке и отсутствием етонозируюаого коронарного атеросклероза . представляло пптсрес выяснить, в какой мерз недостаточность кардпи и оо ослопшепия являются причиной появления указанного выше синдрома. Результата проведе«них нами исследований пописали, что при целенаправленном обслодоваиии у 7 Г,' больных с боле з мл сиидрмом ІШСП0Г0 геноза В ГруДИОЙ КЛЗТК0 П аНГХОГрЗ фпчсс— ка неизмоионпкми или малоизмепсинимя х;оропарнт.!ми артериями удалось виявить патологию пмиавода, которая монет бить причиной болей и дш;т:/от необходіглость дпф-сропцнрэваиного лечения. Па-иболоо часто пабл:о пались ІШР и ого ослоглекия (51,,) и нарушо-

шія моторики по тішу осо'Іагоспазма (40?). Таким образом, нами подтворядоїш получошшз раноо дашшо о значительной частота ■;ЛР :: нарушений моторной функции у псциоитов с ангпогрефнчоски шизшнсішиш ллл і.алопзглон лшши коронарними артериями и болями в грудкой К летко (Х^М/гНсм ,1982; 1937

Хотя нарушит їлоторпоіі ([ункціш пішо пода виявлялись часто, выявить зашісшость наїду иіиа п болошл синдромом било трудно.

Б ходо проведанного іаш исследования, на смотря на обнаружение у искоторих больных ГППОрПОТОрНОЙ ДПСКІНЮЗІП, установить четкую связь с бо лили в грудной к лота о такхо но удалось, Взаимосвязь ГАЇ? о боляш в грудной клетке у некоторых болышх подтверждена с пог.гошьи тоста Іич . Однако да;;:о при впявлошш патологші

пшювода нельзя во всех случаях объяснять боля в грудной клетке только »той причиной (/1986. У некоторых бояышх патология шшвода сочеталась с вшівлошішли при ннстрдаэпталышх готодах оЗслодоэаноя объзктшшшз признаками пиемии миокарда. По-шідікому, в большинство случаев отмечается сочотанмо ссрдеч-ішх и впесердочшх причин болевого синдрома.

І'олоооіі синдром в грудной клетка при аигиографичеекк неизмененных коронарних арторішх моаог быть обусловлен такко их спазмом, одиско этот феномен встречается родко Ц.^^/^,1933. Среди обсчедованннх пам.і болышх то їько у одного виявлена спастическая стенокардія. Сочетание ішС и патологии пищевода моает тлеть наглое значение в виборо аитиапгииалыюй терапил. Учитнвая, что препарати группы антагонистов кальция широко применяются при яочешш стенокардии и назначалась больш-шотву обслэдошшшх паип болышх с болевши синдромом поясного генеза п грудной «лотке, нами бкло изучено слияние антагоніста кальц.:я - корші'І'ира (нн^одзпин) йпоі.ш " « г,у Ііа Топус Ї2ІС и моторику пи-

ыоводя. Результаты исследования показали, что однократный прием

корин.1ара снижает топус !1ПС и пмпллтуду глотательных сокращений в средней и нижней третл пищевода.

Таким образом, нами подтверждены полученные ранее данные о характере влияния корпн1ара на тонус НПО и двигательную активность пищевода. Возможность этого влияния становится особенно отчетливой при длительном приеме антагонистов кальция, что может явиться причиной появления ;.ЛР и, соответственно, болей /л’, ,1930; М. е{*% дууо/.

Отсутствие общепринятой классификации С!1К и его осложнения, по нашему мнению, затрудняет практическую деятельность врача. В связи с этим наш совместно с А. Л. Гребеиевым бил предложен вариант классификации, имеющей практическую направленность. Попытки создания классификации при данной патологии били и раньше, однако, в них не учитывались этиологическая и патогенетическая основы СНК и его осложнений, недостаточно четкими была терминология и построение классификационных рубрик . и признаков. Предлагая собственную классификации, авторы далеки от того, чтобы считать её совершенной, однако, надеются на ей практическое применение и возможность совершенствования в будущем.

Результаты лечения больных с СНК и его осложнениями свидетельствуют о том, что консервативное лечение било И должно оставаться при данной патологли основным методом. При этом медикаментозное лечение обязательно должно проводиться на Зоне антирефлюксных мероприятий, напрвленных на предупреждение и уменьшение ¿ЛР, включающих рациональное питание, организацию режима дня и образа жизни. Исключение ситуаций, ведущих к повышению Енутрнбртного давления /переедание, метеоризм, подъем тяжестей и др./ и лечебное питание гкуне с медикаментозным лечением уже б первые дни стационарного лечения

позволили побиться уменьшения или исчезновения КЛННИ’ЮСКИХ проявлений СНК у большинства больных.

Сравнительное изучение результатов, полученних при применении различных лекарственных препаратов /Н^-блокагоров гиста.миновых рецепторов, цлтопротекторов/ показало лх высокую эЭДеКТИВНОСТЬ при лечении больных с CIIK, осложненным рефлвкс-эзэ^агатом /гкличзя ot озипно-язвенкыЗ/. при отсутс-в:ш отягощающих факторов. Частота клинического улучшения . при их применении составила от 30 до 93% и более, а эндоскопического улучшения - от G5 до 87% и более. При этом средние сроки заживления ароз:;вно-язвенных поражений пищевода /в отличие при применении (^-блокаторов гкста.чинових рецепторов от традиционной терапии/ значительно сократились.

Наши исследования показали, что при рефлюкс-эзо^агите антацадные и антисекреторкие препараты следует подбирать индивидуально в каждом случае: они показаны больным с нормальным и почтенным уровнем желудочного кислотовкделенйя независимо от выраженности воспаления.

При легкой степени ре^люкс-эзо^аглта и неосложненном СНК, протекающих на (jone повышенного уровня желудочного кнелото-вцделения, в основной массе случаев, как показали наш исследования, оказывается достаточной традиционная терапия, включающая антадиды и обволакивающие средства на -.¿оне анти-ре.] люксных мероприятий.

Блокаторы Н^-рецепторов гистамина показаны больным реф-лгакс-эзофагитом с повышенным уровнем желудочного кислотовы-деления л осложненным течением СНК. При пониженном уровне желудочного кислотовыделения предпочтение следует отдавать, препаратам, окязивапщам местное обволакигаьмее и вяжущее

действие, а при арозивно-язвоннэм поражении - и репарантам. Кроме того, в отих случаях целесообразно назначать цитопроте-кгори /сукраль^ат/. Последние особенно показаны при сочетании у больных ре.]лвкс-эзо4аг.:том .келудочпо-ипщивоцного и цуоцено-гастрального ре,¡люксов.

Одним из условий, способствующих предупреждению или уменьшению аПР, является повышение тонуса ННО. Учитывая, что у больных с СЯК, осложнены« ре^люкс-эзо.^агптом, тонус НПО понижен, целесообразно назначать им антагонисты дофаминовых рецепторов, которые, кроме того, оказывают нормализующее действие на двигательные нарушения гладкомивечных органов, в том числе, повышают перистальтику пищевода, ..;елудка, толстой кишки и цр.

Применение резервных способов лечения /гппербарической окслгснации, эндоскопической лазеротерапии/, как показали проведенные исследования, целесообразно при нсэЦект.шности медикаментозного лечения указанными препаратами, а также при сочетании рассматриваемой патологии с другими заболеваниями. Например, гинербарическуц окскгенацаи мокно назначать при сочетании эрозивно-язвенного ре^люхе-эзо^агита с атеросклерозом, обллтеркрущи/л онцоартериитом, сахарным диабетом, негетосоауцистой дистонией.

Проведенные исследования показыгают, 1Т0 если при применении современных способов консервативного лечения о^фект по истечении Н-12 не гг. отсутствует /при применении традиционной терапии срок отот увеличивается/, как правило, в случае дальнейшего продолжения лечения, не наблюдается заживления при ре.]лпкс-о?о^агите, возникают осложнения.

При отсутствии э:Цекта по истечении этого срока у таких

больных необходимо стаг.ить гогцос о хирургическом лечении.

Показаниями к хирургическому лечению следует считать: тяжелый ре.)люкс-эзо^агит /зрозишго-язвошшй/, не поддающийся консерпаглЕног.у лечению и сни.нзюадЗ трудоспособность больных; прогрессирующие пептические стриктуры пищевода при безуспешно гл консервативном лечении /в том числе л бужнровании/; неостанаглпвавдееся пищеводное кровотечение со значительной потере.Ч крови; подозрение на рак пищевода а кардиального отдела жепудка /в случаях, когда диагноз не удается уточнить путем эзо^агогастроскопии и биопсии/. На хирургическое лечение мы направили 2 больных, у которых отсутствовал э.Иект от консервативного лечения в течение 8-9 месяцев /5-6 месяцев традиционной терапии и 3 - с применением современных способов консервативного лечения/. У обоих больных бил нами диагностирован синдром Баррета а заподозрен рак пищевода.

Полученные результаты позеоляют працта к заключению, что большинство больных ре£пгжс-азо]агптом прл неосложненном его течении подле'хат консервативному лечению. Наличие современных противоязвенных препаратов /¡^-блокаторов гистамино-вых рецепторов, цятопротекторов/ и резервных методов лечения /гипербарическая оксигеноцпя, эндоскопическая лазеротерапия/ позволяют значительно повисать эффективность консервативной терапии и сузить показания к хирургическому лечению.

Таким образом, полученные в ходе исследований результаты позволили уточнить роль различных этиологических факторов СПК я его осложнения, уточнить основные звенья патогенеза, лыделгть особенности клинического течения, оценить эффективность современных лекарственных препаратов и .методов лечения.

- ?2 -

ГЬ'ЮДЫ

1. При комплексном кллннко^ункциопально-морфологпчсском изучении состояния верхних отделов желудочпо-кнаечпого тракта установлена значительная распространенность СНК л его осложнений у болышх с органическим л нарушениями зоны шщсющю-желудочного перехода /аксиальным гринами ннцеьодного отверстия диафрагмы - Ь5,’/?о/ и 4ункц;юналышми нарушениями /32,2>%/ при заболеваниях гастродуоденальной зоны л билиарного тракта.

2. СНК может возникать в различной возрастном периоде, на протяжении многих лет /20 л более/ протекать без осложнения, клинические варианты его течения многообразны.

3. СНК и его воспалительные осложнения отличаются .многообразием клинических проявлений. Их полимор;пзм мокст бить обусловлен сочетанием СИК а ре^кюкс-озофагита с другими заболеваниями органов пищеварения /язвенной болезнью двенадцатиперстной кишка, хроническим гастритом и .дуоденитом, холециститом/

и их Iункционалышми нарушен.1я.лл/цис1ункциеХ сфинктеров билиарного тракта и др./, а также негастроэнтерологнческимл заболеваниями /в первую очередь, ишемической болезнью сердца/.

4. При большой длительности СНК и 1е|лкже-эзо^агита выявлены значительная распространенность психопатологических синдромов /32,5^/ и выраженная дисфункция вегетативной нервной системы /100%/, проявляющаяся напряжением вегетативных аппаратов, измененной вегетативной, реактивностью.

5. У 71? бодьных с бэлевим синдромом в грудной клетке неясного генеза а неизмененными или ыалопзгленешшмл при ангиографии коронарными артериями ЕыяЕляется патология падевой, которая мо:кет быть причиной болей и требует дифференцированной терапии. Наиболее часто при этом выявляются СНК с Л1Р л ре^люкс-азо-.;агит /Ъ1%/, наруаен/<я моторики пищевода по типу эзэдагоспаз-

vía /Л%/.

G. У ІСЙ болышх рсілюкс-азоіагнтом /арозпвно-язвешю.л/ с длительно существующим І.ІІР при. гіісточог.ічсско.л исследовании выявляется синдром Бзррета, отл.ічакшііся тятели.м течением ре]лкжс-эзэ5пгита, j сзиотсн'гностыо к проводимой те*апли, развитием опасных осложнений /пенетрация язвы пищевода, острых шэдсооднкх кровотечений, дисплазии цилиндрического ОПЛТСЛЛЯ пищевода ІП степени/.

7. Голь кислотно-пептического фактора в патогенезе ре^люкс-эзо|агита неоднородна в различных группах больных. Тяжесть и течение peíл'окс-эзэрагита зависят от пола и возраста болышх, уровня желудочного кпелотовыделения, выраженности сопутствующей гастродуоденальной патоюгки. ТякелыЛ ре]люкс-изоіагит /зро-зпвно-язвениый/ и его осложнения /синдром Баррета/ Еозникают, как правило, при попгаенном уровне желудочного кхслотовицеленкл.

8. Базальное содержание гастрпна у болышх с СНК и ре^лккс-эзо;огіїтоїл повышено по сравнению с показателями у здоровых. Наиболее низкий тонус ІІПС отвечается у больных без гипергаст-¡.гнеллп л пра язвенном ре;лю:-:с-азо .агите. У больних с сочетанием ре]люкс-озоіагита и язвенной болезни двенадцатиперстной ката реакция гастрина на белковую нагрузку резко cu irse на.

9. Большинство больных с СНК и его осложнениям подлежат консервативному лечению. Применением современных лекарственных препаратов /¡^-блокаторов г;.ста:лннових рецепторов, цитопротек-то[ов/ и .методов лечения /гппербарическая оксигенация, эндоскопическая лазеротерапия/ достигается за:к/Еленле ре^лше-озо.ісгпта у бочь-пинстга больных /90% и более/. Полученные при копсорт атигно.м лечении результаты показывают, что прл условии проведения дир¿ерєнцированноїї терапии необходимость в хирурги-чсс;то:/. лечении гознвкаег лп.дь у L’,3f больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОГЙШЦЙЙ

I. Комплексное обследование больных с ороз.тю-язветшм порале-

нлсм пипскоаа, гклнчаккее динамическое гистологическое исследо-

1:ан;:е, позволяет выявить синдром Баррета.

У болышх с болевым синдромом неясного гепеза в грудной клетке

часто г-ылгляется патология пищевода - недостаточность кардии, рефликс-эзо^пгит, цискннезии пищевода по тлпу эзэ;агосназма.

3. Пил большой длительности СНК, осложненного ре1л<икс-озэ.|аг.;то.л, во многих случаях гьшвляются психопатологические синдромы, вегетативные нарушения.

4. У больных с СНК и ре4люкс-озэ:;аглто:4 часто обнаруживаются органические пора*.еная желчного пузырл /хронический бескаменный холецистит/, нарушения его моторпо-эвакуаторной (¿ункцил, а так ;:е цяс1ункцкя с]инктерного аппарата билиарного тракта.

5. Эрозивно-язвенныИ ре.|люкс-эзо;агпт часто сочетается с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишка, язвенной болезнью двенадцатиперстной кашки в стации обострения. .

6. При недостаточности кардли, осложненной ре¡люкс-азо¿агатом, овакуаторная функцая желудка зачастую замедлена.

7. С помоцыо динамической сцлнтигра^ии пищевода мо.тпю количественно оценить проходимость ЛЛЯСВОДа у больных эроз.шю-язвенним ре-4 люкс-озо;агнтом.

3. У больных с неизмененными коронарными артериями и упорным болевом синдромом в грудной клетке, плохо поддающимся антианги-нальной терапии, целесообразно проводить исследование пищевода.

9. Лечение больных с СНК а его воспалительными осложнениями должно предусматривать мероприятия, претупре>:даюуие и у:лснь:иащлв Л!Р и дуоцепогастральгшй ре^лчкс. Гклмченле в комплексное лечение современных противоязвенных препаратов и методов лечения /Н2-блокаторов рецепторов гистамина, цлтопротекторов, ГКО/ позволяет ногксивь эффективность консерЕ-ативной терапии.

1С« В случае неэффективности дл.;те^ькол коисоитатаыюД те^апаи «

тп:.:с;ю:л точопии ро;Тігші;с-озо$агпта (яавошізіі озоісгпт, спндрогл Enррота, поптіпісскяо стриктуры , подозрошю на рак пппсзоля и др. ) необходимо СІЮЛірХІОШЮ СТСВІІТЬ вопрос О XIlpypririOCKOM ЛЗЧОПЯИ.

Ппопто~:опггт ч поптвсягслогпп об і:спояг.зоганч:і п^лучся.ф.'к ivcv-льтптов. По глг.торпалагл работи подготовлены и г.с.глпч Минздравом СССР мзтсд:лос:::га ро!;с:.:опдащш для л))сі;т.’;чссі;ііх врпчой 'Міеішшз, діг.гі!ост:іка , л-чоипо а гг.о'Г-млактяка недостаточности і;ар.ші:і u go осло:::нопіїії" (в соачт, с А.Л.Гребеневім, - М. ,1020. .

СПИСОК РАБОТ, ОІІУЇШКОВЛІПЮ ПО ТШ ДІЮСаРТЛЦЇМ

1. Гг.стрин СЕТЗОРОТКЗ ІфОВИ у больных ПОПТІІЧССКГХ!!! ЯЗГ0І1И и

орозкяш! шшеоода (Рукопись д-шоп ірозапа во .43 C'J'JP,

Д-ІЬ762/иНя, -190 і. - І.-Ш2.-Гіубл. 4053. (совместно с Л.ЇІ.Кочп-і;оі:, Л.іЇ.Цпотковоі,)«

2. П!іиіоі!одііо-."олудочнив кровотечения при грітих пгліоеодпого отверстия д;:£і7рагш // Сб. тез .докл.Госпубл. гаучпо-пр;кт:гаоокой конференції:!. -і5:;осск, I9d9. - C.S /совместно с ІЗ.'.1.Лотоіпо.

3. Озот'оготоиоша.югрг.фінесаиа исследования пшюзодно-"о;іудочногг парохода// Вопросы морфологии пшог’грнтолыюК систо:.;ц/ Сб. паучник т:.удов,- М.-1909. - С.81-Ы5. /совместно с Л.Л.^олесішковш.

4. Пспхопоготативпно соотношения у болышх с недостаточностью карлкп //Сб. тез, докл. Всесоюзном научной конференции "Актуг.ль-шо проЗлсш погрпіютпоіі пслхиатрші". - ПитоДсхс, I9Ü9. -С. 14-15. /совместно с И.Т.Ооллмначшгш, Т.А.Ля 'г.улппоіі, В.И.Ломешю/,

5. Рапктядян при лочонвп эроглгопо-язпсииого роГзлпкс-эсоЗпгпта// Лат риала плжума правлешія йКОГ. - *:?ло лаг.ск.-ІГЙ9.-С. CI—г;2. /сош.пстпо с В.И.Депонко/.

С. ГилерЗлршеская о:;с:!геиац;:я в когллог.спом лочопчч ^рогллно-яавопппх иора;.’.с!Н'Л пнпевода А’укоппсь донои,.'ро,,гл;п во і,і:і ССОР./ ж.;,-199 0. —IM,- Публ. 0;JG/ совместно с Л.3.Поляковой,

В.Н.Лошопко/.

7. Забоязвапия плшевода у больших стопокардноГ, при епгиогра^и-чосшх поизштлшнх или ыалоизыонзшшх коронарных артсриях/Длян. мсд.-1$&0.- :;7.-::..и-Ы /совмостно с Н.М.Лхмодзкаповшл, Л.Л.Ляки-шовигд/.

0. Синдром Баррота //алия. мод.- 1990.-ГЗ.-0.92-93 /совмостно с 3.Л. Лошонко, Ы.Н.Баблчепод/«

9. Случаи оперативного лечения синдрома Баррота //Сб. :"Род1;ио и трудподпагшстируешо болезни органов пшоварошш". Депонировано в ШО "(-’оюзмо.т-шформ", Д-20503 от ¿0.09.1930. /совмостно о

!1.В.Поповой, ¡Л.П.Еабпчсвмм, В.И.Лешонко/.

10. Функциональное состояние нелчошшодяших путей у больных с ;юдостаточностью аардии .ослошюппой рогёлжс-эзо^аглтом// Сб.т "Актуалышо вопросы гастрооптсрллогил". Депонировано в Ш0"Союз-ыодпнйори", Д-:.0С/2 от ЙД0Л950. /совмостно с :.ДТ.;..'ало-Т)1:звской,

Н.д.Иленбасвсй/,

11. Синдром Баррота и его клшпчоское значение //.'.¡атзрпалы пленума правлонля В1ЮГ. -Смоленск. -1990. - С.91-92. /совмостно о ¿'..В..:опобоп, В.И.Лоиопко/.

12. Патология ппжовода у бояышх о болев ни синдромом в трудно!; дл-'тие и апгпографлчоски ноязменеянши коронарными артериями //.Материалы Б' Всесоюзного скозда гастроэнтерологов. Ленинград,

19^0. - Т.1.- С.139-140 /совмостао с ;1.М.Ахшэ.гсзановш, М.^.лопь-ковш/.

13. Опыт почоняя орозивно-язввнпого рзЛижс-осо^агита с примененном гипорбаршоской окспгенации // т.м ;::о, -С.501-1302 /совмостно с Я.В.Пояш;овои, В.И,Лешвнко/.

14. Влияние пшорбаричзской окенгопацгш па тонус шг:;него пищеводного сфппктора и двигательную функцию шшзвода //Тезпси доке,, ХУ Всесоюзной кон^еронциа "Физиология шшювароикя я всасн-ааппя. Краснодар,1090.- С.022 /совместно с Л.П.Полякооой ,В.Л.Лукич,

15. Концентрация регуляторных: поптндоо у о’олышх яузошюй болезнью двснадцдтппорстной кшик и рофлю«с-озо:;'аг.;тог.: // ¡.¡од. ргдаологкя. — Ш,— С.оо-139 /сошостш с Г.Н.Цоцхяадзо, Г.Л.Лез-гуяоио?/»

16. Клиника, диагностика, лочошю и профилактика недостаточности кардпя я оо ослоунешИ. Могодичоскиэ рзкомо:;дац:г г. -.1., Шизздрав СССР, -КСО. - 19 с. /совмостно с А.Л.Гробонопиг.!/.

17. у'.у^п/при роиклшс-озо'Теглтз // Сб.г.:ат. Шипугла Нразлешя 211СГ. - Смоленск, 1931. - С.СУ-69. /совместно с Л. 1.1. Колодкиниад/.

18. Сравнительная эффективность лечения больних з^озйвио-лзненныл«! поражениями шицевода ///атер^али пленума Всероссийского научного общества гастроэнтерологов. -Ростов-на-Дону.-19'Л.-

С.1М- /совместно с А.М.Колоцкйнк.-л, В.С.Голочевской/.