Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы содержания и организации работы отделения профилактики территориальной поликлиники крупного города

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

КУЖЕЛЬ Александр Михайлович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОДЕРЖАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

Работа выполнена на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Петербургского медицинского института имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. А. Миняев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К. И. Шапиро; доктор медицинских наук, профессор И. Т. Леонов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская Академия пост дипломного образования.

Защита диссертации состоится » 1993 ГОда

в 13.00 час. на заседании Специализированного Совета Д.074.037.02. по защите диссертации при Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГ1МИ им. акад. II. П. Павлова. .

Автореферат разослан Ж ^ г 1993 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Трезубое

ВВЕДЕНИЕ . • ' '

Актуальность' проблемы. Отделения профилактики территориальных поликлиник стали создаваться в нашей отране о 1983 года. За десятиле-- . тний период накоплен значительный опыт их функционирования в разных условиях, выявились положительные и отрицательные сторона работа, проявились не только ближайшие, но и отдалённые, результаты дая- ' тедьности, определилось их влияние на состояние и показатели медицинского обслуживания населения.'

За этот период в стране произошли кардинальные социально-экономические преобразования, существенно изменившие условия функционирования медицинских учреждений, что требует пересмотра и реорганизации деятельности всех учреждений здравоохранения, включая.систему проведения комплексных профилактических обследований, в соответствии с новыми тенденциями'и направлениями, общественного развития. Шесте с тем углублённого системного анализа и комплексной оцен-деятельности отделений профилактики до-настоящего времени не проводилось. Имеющиеся публикации носят преимущественно описательный характер или рассматривают лишь отдельные стороны и направления деятельности отделений профилактики без углублённого анализа и-обобщённой оценки результатов их функционирования и перспектив дальнейшего развития. '

Цель исследования- на основе комплексного изучения и критического анализа всех сторон деятельности отделений профилактики определить их место и роль в системе здравоохранения, установить оптимальные (Торми и метода работы, оценить перспективы развития, разработать концептуальные подходы и основные направления реорганизации их деятельности 2 условиях формирования рыночных механизмов в экономике и страховой системы медицинского обслуживания.

Основные задачи: пронести критический обзор накопленного' опыта работы отделений профилактики и организации комплексных профилактических медицинских обследований по данным отечественной и зарубежной литературы; последовать состояние и динамику сети отделений профилактики крупного города (С.-Петербурга); провести углублённое изучение объёма .содержания и результатов работы отделений профилакти*« ки на разных этапах их становления и развития и при обслуживании ра- ■ зшх контикгентов населения; определить блийайшее и отдалённое влияние их деятельности ка динамику потребности в различных видах медицинской помощисостояние'и показатели медицинского обслуживания; . .' последовать технологии проведения комплексных профилактических осмотров, систему организации труда персонала и обслуживания пациентов в разных условиях ('.„ушщноьирования отделений; изучить мнение грачей и населения о деятельности отделений профилактики и организации про-

филактических медицинских осмотров.; разработать оптимальную модель для реорганизации отделений профилактики в измениыихсн условиях, опираясь на результаты научного анализа и критичскую оценку накопленного опыта.

Научная новизна. Выполненная диссертация является первым углублённым системным исследованием деятельности отделений профилактики аналитического характера с изучением всего комплекса внутренних и внешних аспектов их функционирования, включая оценку результатов работы и перспектив дальнейшего развития.

В работе впервые: изучены результаты повторных профосмотров и проведено их сопоставление с данными первичных обследований и текущей обращаемости; проанализированы не только ближайшие следствия, но и отдалённое влияние деятельности отделений профилактики на систему медицинского обслуживания и показатели медицинской помощи; изучены организационно-технологические аспекты функционирования отделений профилактики, формы и,методы управления их деятельностью; проанализирована динамика объёма, содержания и показателей работы за продолжительный период; проведен сравнительный анализ организации, управления и результатов деятельности отделения при разных формах организации труда и разных условиях функционирования.

Практическая значимость. Работа выполнена по заказу Главного управления здравоохранения Ленгорисполкома (письмо от 05.03.86г. за № 12/11-6).,Её результаты позволили подвести итоги многолетнего функ-. ционирования отделений профилактики в крупном городе, определить положительные и отрицательные стороны юс деятельности, выявить неиспользованные резервы и потенциальные возможности, наметить перспективы развития и направления реорганизации в новых социально-экономических условиях.

По результатам исследования разработаны: методика коррекции технологии комплексного профилактического осмотра; основы реорганизации системы комплексных профилактических медицинских обследований и построения оптимальной организационной модели для их проведения с перечнем основных показателей для оценки различных сторон деятельности отделений профилактики.

Материалы диссертации использованы: при разработке "Методических рекомендаций по совериёнствованию диспансеризации населения" и "ТйпЪвых должностных инструкций для административно-управленческого аппарата..."; при анализе хода и подведении итогов эксперимента по переводу системы здравоохранения на новые условия хозяйствования; для коррекции технологии и совершенствования организации работы отделений профилактики поликлиник С.-Петербурга и в учебном процессе С.-Петербургского медицинского института им.акад.И.II.Павлова.

По итогам диссертации опубликовано 7 научных работ и одзлано 2 научных доклада. ■

Апробация работы. Материалы диосертации доложены и обоукдены: на конференции молодых учёных-медиков в Военно-медицинской академии им, С.М.Кирова (1986); на эаоедании Ленинградского научного общзотва социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (1987); на заседаниях кафедры социальной медицины.и организации здравоохранения и на Проблемной комиссии С.-Петербургского медицинокого института им.акад. И.П.Павлова (1993). ,

Положения, выносите, на защиту:

1. Оценка значения отделений профилактики,их роли в системе организации медицинской помощи и влияния на состояние и показатели медицинского обслуживании.

2. Проблем технологии проведения комплексных профилактических медицинских- обследований, организации и управления деятельностью отделений профилактики и пути совершенствования их работы,

3. Анализ резервов и потенциальных возможностей отделений профилактики, опособы и методы их реализации.

4. Новые принципы функционирования и направления реорганизации отделений профилактики в услоелях формирования рыночных отновшений в экономике и создания системы страховой медицины.

Объём ii структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, раздела "Внедрение в практику", 'списка литературы (175 отечественных и 76 зарубежных источников), документов,подтверждающих внедрение, и 20 приложений. Основное оодерканле изложено на 150 страницах машшописного текста, иллюстрировано 25 таблицами и двумя рисунками. В приложениях представлены 7 видов отатиотичеоких карт, использованных при оборе материала, II таблиц и две методических, разработки, выполненных по результатам исследования.

СОДЕЕаАНИЕ РАБОТЫ.

В первой главе по данным отечественной и зарубежной литературы Проанализирован опыт проведения профилактических медицинских осмотров с критической оценкой используемых форм и методов их организации и решения научно-методичеоких проблем профилактической медицины.Изучены директивные документы, методические разработки и научные публикации по истории создания, обобщению опыта и анализу результатов деятельности отделений профилактики. Отмечен'преимущественно описательный характер публикаций, отсутствие системных аналитических исследований и программных разработок по перспективам развития этой новой форпы организации комплексных профосмотров.

Во второй главе описаны базы, объекты наблюдения'и изложена многоэтапная комплексная методика выполненного исследования, охватыва-

юцая анализ Есех сторон деятельности отделений профилактики: научение объёма, содержания, форм, методов и результатов работы п дина-инке за десятилетний период с оценкой ближайшего и отдиыннсч-о влияния на систему медицинского обслуживания. Большое внимание удалялось изучению технологии, управления и организации коыплексьгк профилактических осцотров и сравнительному анализу результатов деятельности разных отделений и медицинских бригад.

Объём исследования составил более 30 ООО наблюдений. Сбор материала проводился путём: выкопировки данных из медицинских, отчетных и учётных документов официального и оперативного характера; непо--средственного наблюдения¡хронометража пациентов и сотрудликов;соци-ологического опроса врачей и населения; экспертных оценок и заключений; организационных экспериментов.'

Обработка материала проведена на ЭВМ типа ЕС. При анализе полученных данных использован широкий арсенал статистических методов, включая корреляционный и дисперсионный анализ, метод стандартизации,разнообразные способы оценки динамических рядов с использованием приёмов их выравнивания; непараметрические критерии. При научении работы отделений профилактики, кроме известных, использовались оригинальные методики и показатели для оценки качества разработки технологии осмотра и эффективности управления. Проведен детальный анализ организации и результатов работы базовых отделений в динамике.

Ознакомление с сетью отделений профилактики крупного города (С.Петербурга) выявило чрезмерную Вариабельность их структуры, штатов, содержания, форы и методов работы, контингентов обслуживания, отра-иающую существенные различия в понимании их предназначения и"функций. В момент проведения сплошной регистрации 27,7% отделений по разным причинам не функционировали. Отмечен низкий уровень технического оснащения отделений профилактики.

В третьей гд£ве проанализированы результаты 20 ООО первичных и 5 ООО повторных профосмотров, проведенных в отделении профилактики.

Лишь 10,3% первичноосмотренных отнесены в группу здоровых лиц; 17,2%- в группу практически здоровых, а у 72,5% лиц установлены хронические заболевания различной тяжести и локализации.

Б структуре зарегистрированных в ходе осмотра заболеваний 38,5% составили болезни системы кровообращения, 15,4%- болезни костно-мы-шёчйой-системы и соединительной ткани; 15,3%- болезни органов пищеварения. Уровень общей заболеваемости (болезненности) по данным первичных комплексных обследований составил.2161 о/оо.

Показатели заболеваемости и распределения осмотренных по группам здоровья заметно различаются в разных контингентах и социально-демографических группах населения. Наиболее существенные различия от-

метет ■ с pas них г.озрзсткнх группах. Сила связи уровня заболеваемости с возрастом составляет по данным коэффициента корреляции +0,9.Стандартизованный по Еозрэсту показатель заболеваемости оказался несколько выг:е (2258 о/оо) фактического уровня.

Частота впервые pfvawrUK при профосмотре заболеваний составила у пергичнообследуеттх 187,G о/оо. Более всего вновьвыявленных заболеваний пришлось на опухоли и гиперплазии молочной железы (30,2о/оо), ишемическую болезнь сердца (29,1о/оо), грыжи (24,1о/оо). Кроме того, 89,6о/оо патологически: изменений в ходе осмотра не бьаги дифференцированы я требовали дальнейшего углублённого обследования.

При ьоЕторннх осмотрах одних и тех же лиц доля здоровых пациентов сниэш.юь на 4%, а удельный вес лиц, имеющих хронические заболевания, возрос 2%\ у 1С% паниентов группа здоровья ухудшилась, а у улучи'нля-сь; частота впервые выявленных заболеваний снизилась на 2/3, а число неугочнённых диагнозов- в два раза.

5!з сбггл сумг.м "накопленных" за два осмотра хрон:гческих заболеваний 35,3? были зарегистрированы только при первичном обследовании, 32,7?- только при повторном осмотре и 32$- оба раза. Экспертная оценка показала, что такой высокий процент "обновления" диагнозов у одних и тех же лиц при повторных обследованиях связан не столько с излечение старых и возникновением новых болезней, сколько с изменение трактовки результатов обследований и формулировки диагнозов, что в большинстве случаев не сопровождается объективным обоснованием или ориентацией врача, т.е. носит субъективный характер.

За десятилетний период наблюдения отмечено существенное варьирование показателей результативности профосыотров. Выравнивание динамических рпдов показателей выявило отчётливою тенденцию к увеличению доли зг.орсвых'лг.ц при соответствующем снижении удельного веса "практически а.-.оровнх". Cyn/арныЯ же процент обеих групп здоровья в последние годы оказался стабильным и составил 30-31$. Это обстоятельство указывает на нечёткость критериев отнесения пациентов к той или иной группе здоровья. Показатель частоты впервые выявленных эа-бслевян:;": установился на уровне 130о/оо при колебании в отдельные годы от 92 до 190 о/оо.

3 четвертой главе кручено влияние деятельности отделения профилактики на об: ;-,« объём и содержание медицинской помощи населению. По экспертным оценкам 89,пациентов, прошедших комплексные профилактические осмотры, нуждается в медицинской помоида разного характера и интенсивности. В частности, 18,ЗЙ- в дополнительном обследовании, - около 347- Е активном лечении (в т.ч. 2,6%- в оперативных вмешательствах); 38,7?- в диспансерном наблюдении разных специалистов. Более

2Gr> осмотреннгх нуждаются в санации полости рта.

Наиболее вь-псэ потребность осмотренных пациентов в помои?: врачей-

терапевтов (5й5), а такке- хирурга (18,752), невропатолога (11,7^), онколога (7,350, эндокринолога (5,752).

При повторных осмотрах отмечен некоторый рост потребности в медицинской помощи (в среднем на +1,450, преимущественно- узкоспециализированных видов. Наблюдается снижение потребности в дообследовании и возрастание необходимости активного лечения. В половине случаев при повторных осмотрах повторяются назначения, сделанные при первичном обследовании. У неработающего населения частота повторяемости назначений достигает 87,5/2. Наиболее выоок процент повторных назначений к наркологу и психиатру (Ю0?5), а такке- к терапевту (54,9/0, нефрологу и онкологу (по 50$), офтальмологу ,(405?), урологу (35,2/0, ревматологу (34,4%), фтизиатру (33,3/0;

По результатам выборочной проверка через 6 мес. после осмотра реализуется в среднем лишь 39,3$ рекомендаций,а через ¿0-12 мес. процент выполнения назначений возрастает до 55-56 (при колебании ь разных контингентах и по разным видам рекомендаций от 0 до МО/0.

По данным годового отчёта за 5 лет активного функционирования отделения профилактики посещаемость е территориальную поликлинику возросла в среднем на 3555; - наибольший прирост посещаемости наблюдается у врачей узкотерапевтического профиля (кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога), а также- у физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре, в отделении вооотановительного лечения. Более всего возросло число посещений профилактического характера и объём диагностических исследований. Частота регистрации хронических заболеваний возросла в 2 раза, а впервые-установленных- в 5 раз.

При сравнении уровней посещаемости одних и тех ке лиц до и после осмотра отмечен её рост: в среднем- на 7,2/», по поводу хронических заболеваний-на 14,8%,а посещений профилактического характера- на' 42,3$. В контрольной группе лиц, не прошедших комплексного профос-мотра, за аналогичный период общая посещаемость снизилась на 10,955, а чаотота профилактических посещений- на 28,9/5.

Из всей суммы "накопленных"'за два гида ( при профосмотре и в порядке текущей обращаемости) заболеваний 46,1$ было зарегистрировано только при профосмотре; 34,8/5- и при профосмотре, и по обращаемости, а ±9,1/5— только в порядке текущей обращаемости. В целом в течение годац.предшествующего осмотру, было зарегистрировано 30,6/5 всех "накопленных" болезней,в ходе осмотра- 65,255 ,а в течение года'после осмотра - 39,6/5.

Цри сравнении данных текущей обращаемости и-профосмотра установлен значительный процент изменения формулировок и "спутал" диагнозов боз объективных оснований и аргументации врача,

Втеченио года после прохоедшшя осмотра у пациоктов отделения

профилактики заметно возросли показатели временной нетрудсвспособ-ности: е случаях- на +23,5%, а в днях- на +19,9%.

Более 1/3 (3555) лиц, обследованных в отделении профилактики,обратились в территориальную поликлинику в течение первого же месяца после после прохождения осмотра, 14$- в течение второго и в течение третьего месяцев. Всего же за год сделали обращения 83% обследованных. При этом только в 38,3й случаев первые после, осмотра обращения были связаны с его результатами и направлены на выполнение сделанных рекомендаций. На первом месяце доля таких'обращений составила 60%, на втором- 57,1%, на третьем- 22%. Ь целом полнее всего были реализованы рекомендации, требующие обращения к врачу-окулисту (77,8 %) и терапевту (72%). Назначения к врачам уэкотерапевтического профиля выполнены в среднем на 50/?, а уэкохирургического- на 27,3%.

При динамическом наблюдения! отмечен рост посещаемости осмотренных лиц в течение двух лет после проведения первичного комплексного обследования с последутадам постепенным снижением. Уровни и темпы изменения показателя посещаемости в разных группах и контингентах осмотренных заметно различаются. Посещаемость лиц контрольной группы за идентичный период характеризовалась более низким урЬвнем и относительной стабильностью. '

Ь пятой главе представлены результаты изучения организационно-технологических аспектов проведения комплексных профилактических осмотров в отделениях профилактики. Результаты хронометража пациентов обнаружили существенные различия в прбграммах обследования, порядке прохождения и содержании конкретных функций на одноименных этапах осмотра в разных отделениях и медицинских бригадах.

Средние затраты времени на обследование одного пациента составили 61,1 мин. (при колебании фактической продолжительности осмотра от 18 до 190 мин). Наиболее сильное влияние на продолжительность осмотра оказывает число пройденных этапов (видов обследований, врачебных осмотров). Сила связи продолжительности осмотра пациента с числом этапов составила по данным коэффициента корреляции рангов +0,97.

Из общих затрат времени пациентов на прохождение осмотра 57,3$ составляет основное Бремя (проведение обследований), а 42,7$ времени занимает ожидание. Средние затраты основного времени на отдельных этапах осмотра варьируют от 2,7 мин. на взятие анализа крови до 7,9 мин. на осмотр врача-стоматолога и акушера-гинеколога.'Продолжитель- , ность ожидания колеблется от 2,5.мин. у анамнестического кабинета до 7,6 мин. у кабинета врача-стоматолога. Затраты времени на одних и тех же этапах существенно различаются в разных медицинских бригадах, что связано, прежде всего, с разным содержанием конкретных функций на некоторых этапах, а также с различиями в системе организации

труда и обслуживания пациентов.

Затраты основного времени на каждом этапе складываются из технологически обусловленных (нормативных) и дополнительных затрат, связанных с действием случайных факторов (организационных, технических, личностных). Соотношение нормативного, дополнительного времени я продолжительности ожидания составляет примерно25% : '¿Ъ% : 50%. Организационный эксперимент показал, что потери времени пациентов на ожидание являются следствием неравномерности затрат основного времени на разных этапах осмотра; ожидания возникают в тех звеньях технологической "цепи", где после менее продолжительного по затратам времени этапа следует более продолжительный. При поточном методе в условиях "чистого" эксперимента связь между разностью во времени обследования на последующем этапе по сравнению с предшествующим и продолжительностью ожидания следующего пациента носит функциональный характер, а длительность ожидания каждого следующего пациента по сравнению с предыдущим возрастает в арифметической прогрессии. При приближении продолжительности ожидания в расчёте на один этап осмотра > средней продолжительности обследования на одном этапе поточность движения нарушается вследствие стихийного вмешательства в технологический процесс его объектов (пациентов) и субъектов (сотрудников отделения). Основными способами регулирования движения пациентов в отделениях профилактики являются: саморегулирование пациентами маршрутов движения и взаимопомощь персонала.

Организационный эксперимент показал, а практика, работы бригад подтвердила, что основными показателями качества разработки организационно-технологической системы комплексных профосмотров могут служить: средняя продолжительность обследования и ожидания в расчёте на один этап осмотра, которые по нашим данным составили соответственно 5,5 и 4,1 мин. Мерой "технологической погрешности" конкретной организационной системы может служить амплитуда колебаний (максимальная разность) средней продолжительности обследования на отдельных этапах осмотра, которая составила в изученных бригадах в среднем 5,2 мин. Влияние случайных факторов на продолжительность обследования проявляется через разность среднего значения индивидуальных амплитуд пациентов (Б,б мин.) и"технологической" амплитуды; в изученных бригадах эта разность составила 1,4 мин.

Наблюдения за деятельностью отделений профилактики в разных условиях показали также, что организационно-технологические просчёты могут быть с большей или меньшей эффективностью скомпенсированы приёмами оперативного управления, влияние которых может быт1 оценено разностью между средней продолжительностью ожидания на одном этапе осмотра и среднем вмачением индивилуальт-'х амплитуд. Этот показател!

составил в среднем -2,5 мин. при варьировании в разных бригадах от -1,1 до-4,4 мин., что свидетельствует об эффективности оперативного управления, но одновременно- о существенных недостатках в технологии и организации профосмотров.

В шестой главе рассматриваются общие вопросы организации работы отделений профилактики на основе данных фотохронометража рабочего времени персонала, анализа оперативной информации, изучения мнения врачей и населения по различным аспектам их деятельности.

Полученные материалы показали, что основная работа- проведение комплексных профосмотров- занимает лишь 75% рабочих дней в году и около 60/5 ежедневного рабочего времени в "прёмные" дни, а в целом-. 45,5% общегорового бюджета рабочего времени, а 1/4 рабочих дней в году и более 40% ежедневного.рабочего-времени затрачивается на выполнение дополнительных и вспомогательных функций; почти половина затрат времени на их выполнение по существу является потерями времени, так как расходуется на подготовку к приёму неявившихся пациентов и заполнение невостребуешх документов.

В ходе осмотра в среднем 50,9% времени затрачивается на проведение обследований пациентов, 30,2%- на выполнение необходимых вспомогательных функций, 11,5%- на беседы с пациентами, 7,4%^- на вынужденные ожидания.

У заведующего отделением, главной фигуры в отделении, 5$9% ежедневного рабочего времени затрачивается на приём пациентов; 30,1%-иа выполнение различных дополнительных и вспомогательных функций вне приёма и 2%- па личные нужды. В ходе приёма 36,1% времени заведующего затрачивается на объективное обследование пациентов,. 17,6%-бсседы с ними, 4,0л— на консультации с другими врачами; 39,8% времени занимает'ведение записей и 2%- подготовительные и заключительные работы. Вне приёма 64,2% временных затрат связано с изучением результатов обследований и оформлением заключений по результатам осмотра каждого пациента; 21,6% времени занимают беседы с персоналом, 9,0%- подготовительные работы и 5,0%- служебные разговоры по телефону.

Наибольшие потери и непроизводительные затраты времени (в сочетании с минимальной нагрузкой) наблюдаются п{Г проведении плановых осмотров неорганизованных контингентов населения- жителей территориальных участков. Максимальная же нагрузка отмечается'при обслужи- . евнии организованных коллективов в выездных условиях, однако при отом возрастают потери дней в связи с необходимостью перемещения, свёртывания и развёртывания отделения.'

Спрос врачей показал, что 92,5% из них убеждены в'целесообразности создания отделений профилактики, однако 29,7£ из них выразили '

неудовлетворённость организацией их работы. Онозипе за:.«.- -и. л врачей касались расширения штатов, углубления прогрег.«; о'' ,ле,: ги. •, улучшения технической оснащённости отделений и организации . г.. ;'Оскала. Обнаружилась большая вариабельность в понимании вр-м'^.м I оли отделений профилактики и выполняемых ими функций.

Подавляющее большинство (97,435) опрошенных пациентов тг.:; с. сразили положительное мнение о работе отделений профилактики, но, вместе с тем, высказали большое число замечаний и пожеланий по совершенствованию их деятельности: 31%- по улучшению организации приёма пациентов; 5,3%- по улучшению воспиталыюй работы с персоналом; 2,6% отметили затруднения.в выполнении рекомендаций отделения профилактики; 2,5%-считают необходимым расширить программу осмотра.

При опросе лиц, приглашённых, но не явившихся на осмотр, установ--лено, что более половины (52,4%) из них не пришли на профосмотр по объективным причинам (болезнь, отсутствие в городе, занятость), а 48,6$- не пожелали придти, так как "не верят врачам", считают гтроф-осыотры бесполезными, или чувствуют себя здоровыми.

Желание в дальнейшем обследоваться в отделении профилактики выразили около 505? опрошенных, в т.ч. все 100% лиц, ранее обследованных, 38,6% гиц, имеющих медицинские учреждения по месту работы, и 61,5% лиц, диспансеризуемых различными специалистами. >

В результате опроса были установлены оптимальные сроки проведения ггрофосмотров различных контингентов и оптимальный режим работы отделения .

вывода.

1. Создание отделений профилактики является целесообразным шагом

в совершенствовании системы проведения комплексных медицинских осмотров населения,подтверждённым положительными практическими результатами и позитивным мнением 92,Ь% врачей и 57,4% опрошенных жителей.

2. Деятельность отделений профилактики оказывает положительное вли яние на систему здравоохранения, что проявляется в увеличении объёма профилактических медицинских осмотров, обеспечении одномоментности их проведения и сокращении средней продолжительности обследования дс I часа, привлечении дополнительных источников финансирования эа счёт выполнения медицинских обследований на условиях хозрасчёта.

3. Непосредственным результатом деятельности отделений профилактики "является возрастание потребности осмотренных контингентов в различных видах медицинской помощи и рост реального спроса населения на медицинские услуги, особенно профилактического характера, специализированные виды помощи, диагностические исследования. Продолжительное активное функционирование отделений профилактики приводит

к перераспределению объёмов амбулаторно-поликлинической помощи в

-II-

кгчтпгтентс1?, охвачених профосмотрам».

■1. Несмоци I.'- псло»1'тельнь.с результаты работы самих отделений про- , ^илахтаки,' с£с$я медицинская, социальная и экономическая эффективность от их деятельности недостаточно высока вследствис низкого темпа охва-

населения профилактическими- осмотрами, неполной реализации (в сре- . дчом на сОг.) сделанных по результатам осмотра рекомендаций и недоста- , точной ¡эффективности оказываемой леяебно-профилактической помощи. '

Ь. Имеющийся потенциал, отделений профилактики используется неполностью и недостаточно рационально: значительная часть отделений (более 27%) в настоящее время не функционирует, а в действующих отделениях пропускная способность реализуется не более чем на 50% вследствие перегруженности персонала дополнительными функциями и вспомогательными гидами деятельности. Основная работа- проведение комплексных, профос-мотров- занимает лишь 45,5% годового бюджета рабочего времени; почти половина этого времени затрагивается непроизводительно: на запол- ■ пение левостреСуемых документов и подготовку к приёму неявиЕшихся пациентов.

6. Наибольший уровень потерь и нерациональных затрат рабочего времени наблюдается при проведении плановых обследований неорганизованных контингентов населения. Эффективность этого направления деятельности снижает низкий процент (25-30%) явки на осмотр и низкий удельный вес (менее 30%) реализации сделанных по результатам осмотра назначений, тогда как при обследовании организованных контингентов процент охвата осмотрами составляет 70-90, а полнота выподлнения назначений- не менее С0%. Отмеченные закономерности приводят к стихийной переориентации деятельности отделений профилактики на преимущественное обслуживание организованных контингентов, которая усилилась при переходе на хозрасчётный принцип их обслуживания.

7. При проведении комплексных профилактических обследований в от- | делениях профилактики отмечаются значительные потери времени пациен- ; тов на ожидание обследований, которы"» увеличивают технологически обусловленные затраты времени на прохождение осмотра в 1,75 раз. Основной причиной ожиданий является недоучёт основных требований "конвей- '. ерной" технологии, легашей в основе организации комплексных осмотров:!. равнозначности этапов, равномерности движения объектов по этапам, ритмичности их поступления на "конвейер" и др.

[3. Вследствие многообразия выполняемых функций и высокой степени интегрированнссти в систему медицинского обслуживания в деятельности отделений профилактики, кроме специфических, проявились все основные проблемы и недостатки современной системы здравоохранения:низкий уровень научно-методического обеспечения, организации труда и технического оснащения, неотработачность системы информационных потоков;

несовертенство системы оценки результатов труда и системы управления, отсутствие перспективных разработок по концептуальным и прикладным основам функционирования в новых социально-экономических условиях формирования рыночной экономики.

9. В деятельности отделений профилактики остро проявляется нерешённость многих методических вопросов общемедицинского назначения, включая отсутствие стандартов на всех этапах профилактического обследо-

. вания, неотработанность критериев диагностики и формирования групп здоровья, определения факторов риска, высокую степень субъективизма в формулировках диагнозов, отсутствие стандартных методик и программ обследования различных контингентов и трактовки его результатов, что затрудняет проведение сравнительного анализа результатов деятсльно-. сти отделений и использование их для нужд практического здравоохранения, в т.ч. страховой медицины, при которой потребность в профилактических обследованиях возрастает, а требования к уровню методического обеспечения и стандартизации существенно возрастают.

10. В отделениях профилактики сложилась нерациональная система документооборота, не удовлетворяющая потребности практики и не обеспечивающая необходимого уровня преемственности медицинского обслуживания. Сложившаяся система передачи информации к пациенту- через участкового врача- является чрезмерно трудоёмкой и многоэтапной, что приводит к частичной утрате информации и задержке в оказании паци-

• . • енту медицинской помощи, и в целом снижает эффективность ирофосмотров

11. Общепринятая система оценки деятельности отделений профилактики, опирающаяся преимущественно на показатели, характеризующие со-стряние здоровья осмотренных контингентов (уровни и структура общей и впервые выявленной заболеваемости, распределение осмотренных по группам вдоровья),.не обеспечивает адекватной и всесторонней оценки результатов их работы и страдает существенными методическими погрешностями. В ней отсутствуют критерии состояния организационно-технологической системы профилактических осмотров, качества и эффективности управления, недостаточно отражается медицинская, социальная

и экономическая эффективность деятельности отделения, что свидетельствует о необходимости реорганизации порядка учёта и анализа его работы.

12. В системе управления деятельностью отделений профилактики преобладают приёмы оперативного управления, основанные преимущественно на интуиции и практическом опнте сотрудников, при недостаточном внимании к тактическим и стратегическим направлениям, опирающимся на об1г ективную информацию и знание общих закономерностей теории управления.

13. Сформированная сеть отделений профилактики, положительный опыт их работы при наличии неиспользованных резервов, с одной стори;к,а

с другой- существование большого числа общемедицинских и специфических нерешённш проблем в организации их работы, противоречий между тесретическигли основами и практическими, результатами деятельности, на фоне изменившихся условий функционирования, свидетельствуют о необходимости коренной реорганизации отделений профилактики на основе новой концепции, соответствующей современному-этапу общественного развития- формированию рыночных отношений в экономике и демократических начал в управлении.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Освободить отделения профилактики от задачи проведения плановых профилактических осмотров неорганизованных контингентов населения.по программе всеобщей диспансеризации и рассматривать их как организационную форму для проведения различных видов комплексных медицинских обследований по государственному и социальному заказу и добровольному желанию отдельных граждан и организованных коллективов.

2. Переименовать отделения профилактики в отделения комплексных профилактических медицинских обследований, что более чётко и адекватно отражает основную задачу■данных подразделений.

3. Освободить работников отделений профилактики от выполнения непро-1 изводительных работ, сзязанных с проведением плановых лрофилактиче- : ских обследований неорганизованных контингентов населения: проведения переписи и сплошного учёта населения, оформления и рассылки персональных приглашений на осмотр всем жителям, предварительной заготовки первичных и учётных документов на всех жителей приглашаемых участков и др. работ, связанных с регламетированной системой проведения профилактических осмотров.

4. Провести коррекцию организационно-технологической системы комплексных профилактических обследований в отделениях профилактики, направленную на снижение потерь и затрат времени пациентов на основе установленных объективных закономерностей и требований конвейерной технологии, используя для этой цели разработанную и апробированную нами методику.

Ь. Осуществить постепенный переход крупных и относительно автономных отделений профилактики нп полную финансовую самостоятельность и договорные отношения не только с объектами обслуживания, но и со всеми заинтересованными органами, учреждениями и организациями.включая базовые поликлиники, органы здравоохранения, страховые компании, ¡т[ омишленнне предприятия, общественные организации.

I . 1- договорах-на проведение профилактических медицинских осмотров оргпннпорашп,г; контингентов и финансовым расчётам по ним предусмотреть г плету не то.мк<> непосредственных медицинских услуг (диагностических !:ссл<Ч10|этн1'(1, _прачебш« осмотров), но и всех вспомогательных.

подготовительных и заключительных работ, связанных с их проь':,:-;.>;,'.(::.! и оформлением результатов. Это можно осуществить л;:бо пу-тег ргзра-ботки расценок на все виды работ, исходя из стредних сат1ат времен;; (человеко-часов) на их выполнение, либо путём введения общего поправочного коэффициента на общую стоимость'медицинских услуг, которой по нашим данным должен составлять не менее 1,3.

7. Потенциал и опыт отделений профилактики целесообразно использовать для удовлетворения нужд и запросов страгсорой медицины, что может стать важным дополнительным источником финансирования профилактической деятельности и реальным стимулом для успешного и бнетрого решения методических, научных и технических проблем профилактической медицины.

8. Для защиты интересов потребителей медицинских услуг в условиях рыночной экономики, принимая во внимание неравноценные диагностические возможности различных отделений, целесообразно ввести систему лицензирования наиболее важных ("декретированных") видов профилактических обследований, требующих выдачи'квалифицированных стандартных заключений, предоставляя право на их проведение послей экспертной оценки возможностей отделения и подтверждения необходимого качества работ.

9. В качестве основного медицинского и учётного документа при проведении профилактических медицинских обследований целесообразно принять "Карту.профилактического осмотра", в которой в сжатой форме отражать содержание и результаты проведенных обследований и заключение по итогам осмотра с экспертной оценкой необходимого объёма медицинской помощи. Следует также ввести порядок обязательной выдачи на руки каждому пациенту 'Отделения профилактики выходного документа-"Заключения" (справки) о прохождении и результатах осмотра, которая может служить не только формой, передачи информации непосредственно пациенту, но и документом, обеспечивающим преемственность обслуживания при повторных осмотрах и текущих обращениях, независимо от места обращения, а также как документ, удостоверяющий состояние здоровья пациента в случаях, не требующих специального оформления, и выполнять функции официального направления на дальнейшие исследования и консультации.

10. Для оценки деятельности отделений профилактики предлагается использовать разработанную на основе данного исследования систему показателей, включающую как общепринятые, так и оригинальные показатели, характеризующие объём, качество и эффективность профилактических профилактических обследований, ка'ч^тво разработки технологии осмотра, эффективность управления деятели? >стью отделений профилактики.

11. В качеотва организационных вариантов отделений профилактики (отделений комплексных профилактических медициноких оболедований) в настоящее время предлагается два типа отделений:

Первый - небольшие отделения, обеспечивающие комплеконое обследование по программе клинического минимума (скрининга). В штате такого отделения предусматривается одна долкнооть врача-терапевта, выполняющего одновременно функции заведующего отделением, отдаление не имеет финансовой самостоятельности и является неотъемлемым структурным подразделением базового учреждения (амбулатории, небольшой поликлиники, медсанчаоти, санатория и т.п.). Отделения такого типа могут попользоваться для проведения клинического минимума обследований по направлению врачей или неланию пациентов,а также для прохождения первого этапа любого вида комплексных профилактических оомот-ров о последующим дополнительным обследованием в других подразделениях базового учрекдения. Главная 'задача такого отделения - установление профиля имеющейся патологии ддя дальнейшего целевого дооболе-' дования в специализированных кабинетах и учреждениях.

Второй тип - достаточно крупные и относительно автономные отделения,, организуемые при крупных многопрофильных учреждениях: территориальных и консультативно-диагностических поликлиниках, медико-оанитар-ных частях, стационарах. В штатах отделения должны бить предотавле-ны все' специалисты, осмотра которых предусмотрены программами основных видов профилактических обследований. Такие отделения споообны обеспечить не только проведение первичного скрининга, но и полное комплексное оболедование пациентов' по стандартным и индивидуальным программам (о привлечением в -необходимых случаях на договорной оо-нове специалистов и'технической базы других подразделений и медицинских учреждений). Отделения такого типа могут иметь финансовую самостоятельность и право на получение собственной лицензии на проведение "декретированных" видов медицинских обследований о выдачей стандартных заключений (тогда как при первом варианте лицензии 'могут выдаваться лишь базовому учреждению в целом),

12. Для практического осуществления реорганизации отделений про-Смлакгаки предлагаются выполненные по материалам диссертации мето-;лческие пособия:"Основы реорганизации системы комплексных профилактических медицинских оболедова1шй и построения оптимальной организационной модели их проведения" и "Методика коррекции технологии комплексного профилактического осмотра", которая прошла уопэ-ьнуы апробацию в базовом отделении профилактики.

БНЦЦРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

1.Фактические данные,^ полученные в результате проведенного исследования, и разработанные на их основе предложения по совершенствованию деятельности отделений профилактики использованы при составлении "Методических указаний по совершенствованию проведения всеобщей диспансеризации населения" (М.:МЗ СССР, I9G8 г.).

2. Результаты хронометража, анкетирования сотрудников и интервьюирования пациентов отделений .профилактики применены при коррекции технологии комплексного профосмотра и совершенствовании организации и управления деятельностью отделений профилактики территориальных поликлиник С.-Петербурга (Ленинграда).

3. Данные обобщённого анализа состояния и развития сети отделений профилактики и результатов их деятельности'в динамике использованы при разработке программы и подведении итогов Всесоюзного эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в систему здравоохранения, в т.ч. при выполнении по заказу Исполкома Ленгорсовета научной темы: "Анализ хода эксперимента по переводу системны здравоохранения Ленинграда на новые экономические условий', а также при составле-нии"Типовых должностных инструкций для административногуправленчес-кого аппарата и руководящих работников территориальных медицинских объединений на период эксперимента по отработке новых форм управления, планирования й финансирования здравоохранения в Ленинграде".

4. Материалы диссертации использованы при чтении лекций и ведении семинарских'занятий со студентами, аспирантами, клиническими ординаторами и слушателями курсов усовершенствования в Санкт-Петербургском медицинском институте им.акад. И.Ii.Павлова.

ПО ТЕМЕ даССЕРГАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЦДОЩИЗ РАБОТЫ:

1. Некоторые итоги работы отделения профилактики территориальной поликлиники крупного города //Материалы научной конференции молодых учёных/ Сб.статей BMA им.С.М.Кирова-Л.,1986.-С.61.

2. Результаты комплексных профилактических осмотров различных кон-тингентов населения в отделении профилактики территориальной поли-клиники//Здравоохранение Рос.Федерации.-1966.-1,"С.-С.3-5 (в соавт.)

3. Опыт и результаты работы выездной бригады отделения профилактики территориальной поликлиники//Диспансеризация больных с инфекционной патологией:Научн.тр./Под ред.проф.Е.II.Шуваловой и з.д.н.Р^.,проф.

В.А.Миняева.-Ji.:1ЛМИ, 1967.-С.£8-32.(в соавт.).

4. Вопросы организации ежегодной диспансеризации неорганизованных контингентов населения крупного города//Проблемы совершенствования медицинской■помощи населению Ленинграда /Под ред.А^Н СССР С.Н.Голикова и доц.А.С.Иванова.-Л.,1988.-С.9-11.

5. Итоги проверки' выполнения врачами рекомендаций отделения профи-

лактеки //Объединёга.гя научная конференция молодых учёных-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, посвя-щёиьэл 70-летию БЛКСМ: Тезисы докл./ Рига: МЗ Латв.ССР, 1988.-Т.Т, чЛ.-С.168-169. (в соавт.).."

6. Методические рекомендации по совершенствованию всеобл!ей диспансеризации населения / Н.П.Соболева и др.- М.: МЗ СССР, 1968,31 с. (в соавт.).

7. Объём и содержание медицинской помощи работающей молодёжи // Объединённая научная конференция молодых учёных-медиков Латвийской ССР и студентов Рижского медицинского института, посвященная 70-летип ВЛКСМ: Тезисы докл.- Рига: 113 Латв.ССР, 1968.- Т.1.-4.1.-

С. 10. (в соавт.).