Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Организационные аспекты первичной и вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в городской поликлинике

£р О В 9 2

КАУНАССКАЯ МЩЩИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЯКУВОНЕНЕ НЕПИ, АЛШШХ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКШ ПЕРВИЧЮЙ И ВГОИЧЮЙ ПГОЖАКГИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ШНВЕЩЮНШХ ЗАБОЛЕВАНИИ В ГОЩЦСЮП ГОЛИШШНИКЕ

•14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.33 - Социальная гигиена и

организация здравоохранении

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Каунас - 1992

Работа выполнена в Каунасской медицинской академии

Научный руководитель:

д-р мед. наук, проф. Я.И. ПЯГРАУСКЕНЕ

Научный консультант:

д-р мед. наук И.С. МИСЯШЧЕНЕ

Официальные опоненты :

д-р мед. наук, проф, Ю.И. ДЕВАЙТЕНЕ канд. мед. наук В.В. ЯНУ1ЮШС

Ведущее учреждение - Вильнюсский университет

Защита оостоится 22 мая 1992 г. в 12 часов на заседании специализированного совета Д 061.04.01 при Каунасской медицинской академии / 3007, г. Каунас, ул.Швеню,'4/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Каунасской медицинской академии /3000,г. Каунас, ул.Мицкявичяус 9/

Автореферат разослан 21 апреля 1992 г.

Учёный секретарь специализированного совета Д 061.04.01, д-р мед. наук,

и.о,проф.

А,А. НОВДГОТАС

■ | ОЩАЯ ХАРАКГЕРКСТИКА РАБОТЫ

Л'.дЦИЙ }

Актуальность темы. Хронические неинфекционные заболевания /ХНИЗ/ широко распространены в экономически развитах странах мира и составляют почти 60% в структуре общей смертности населения /Б.Ьврпгзк1,19в5; К.С.Мап^п,198в; гЧЕраге!«,1989 /. Для развития ХНИЗ определяющее значение имеют общие факторы риска /ФР/: артериальная гипертензия /АГ/, избыточная масса тела /ИМГ/, курение /И.С.Мисявичене,1981; 1986 ;

Р.Ск>гв13.ск,1987; В.Й.ГрабаускасДЗУО/. Этидемиологические--профилактические исследования показали широкую распространенность этих ФР /Ю.А.Клумбене,1983/. Но при практической реализации профилактических программ положительного эффекта не было достигнуто. Каунасско-Роттердачское исследование /В.Й.Гра-баускас,1980/ показало возможность успешно регулировать АГв популяции мунчин 45-59 лет: незначительное повышение артериального давления /диастолическое давление 95-105 мм рт.ст./ удалось урегулировать у 70% мужчин. При проведении многофакторной программы профилактики ишемической болезни сердца среди мужчин Каунаса число эффективно леченных гипертоников за три года увеличилось с 0,6 до 22,7% /Ю.А.Клумбене,1983/. Но ятот эффект был кратковременный и значительно уменшился, когда больные перешли под опеку участкового терапевта.

До сих пор неопределены причины недостаточного контроля ФР ХНИЗ в системе практического здравоохранения; неразработаны оптимальные организационные формы, позволяющие приблизить эффект контроля ФР ХНИЗ в практике к полученному в профилактических программах; неоценен профиль риска в отношении ХНИЗ среди обращающегося в поликлинику населения. Было бы идеально, если профилактикой заболеваний, как и их лечением в первую очередь, занимался один человек-семейный врач. Но в данном этапе институция семейной медицины только рождается. При существующей структуре здравоохранения для профилактики ХНИЗ можно было бы использовать обращаемость населения в лечебно-профилактические учреждения,так как хотя один раз в году их посещают около 80^ взрослого населения Лт.]?б1;гаивк1апб ,1982/. Но до сих пор неясна, технология контроля ФР ХНИЗ при обращении

населения в поликлинику, неопределены возможности участия участкового терапевта и персонала отделения профилактики /доврачебного кабинета/ в первичной и вторичной профилактике ХНИЗ, неоценена ¡эффективность активного контроля ФР ХШЗ в поликлинике. Организационные непорядки в поликлинике стоят на пути успешной профилактики ХНИЗ ,

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования было оценить подготовленность и реальные возможности городских поликлиник _участвовать в первичной и вторичной профилактике ХНИЗ. Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить причины обращения населения в поликлинику и оценить частоту определения ФР ХНИЗ в поликлинике.

2. Изучить профиль риска в отношении основной хронической неинфекционной патологии обращакцегося в поликлинику населения и оценить состояние контроля ФР ХШЗ в поликлинике.

3. Оценить подготовленность врачей терапевтического профиля определить и коррегировать ФР ХНИЗ.

4. Изучить отношение населения к здоровью и его сохранению.

5. Оценить реальные возможности персонала отделения профилактики /доврачебного кабинета/ поликлиники участвовать в профилактических осмотрах с целью определения и коррекции ФР ХШЗ,

6. В порядке эксперимента контролировать некоторые ФР ХНИЗ в отделении профилактики и оценить эффективность этого контроля.

Научная новизна.'Впервые в Литве проведено изучение технологии контроля некоторых ФР ХНИЗ в поликлинике: оценено состояние определения и коррекции ФР ХШЗ, изучены возможности контроля ФР в поликлинике. Кроме того, впервые в Литве определён профиль риска в отношении ХНИЗ обращающегося в поликлинику населения, изучены причины обращения в поликлинику, оценена роль участкового терапевта и определены функции отделения профилактики /доврачебного кабинета/ в практической реализации первичной и вторичной профилактики ХНИЗ, В порядке - эксперимента впервые доказано, что активный контроль некоторых ФР ХШК

в поликлинике может принести положительные результаты. Кроме того, новым аспектом изучено отношение населения к здоровью и его сохранению. Таким образом, предпринятое исследование позволило определить оптимальные организационные формы первичной и вторичной профилактики ХШЗ в практической системе здравоохранения.

Практическая значимость. Определение организации контроля ФР ХШЗ в поликлинике позволило установить роль участкового терапевта и функции отделения профилактики /доврачебного кабинета/ в практической реализации профилактических программ на переходном этапе в институцию семейной медицины. Результаты исследования могут быть использованы при:

- проведении профилактических осмотров для определения и коррекции 3?Р ХНИЗ обращающегося в поликлинику населения;

- определении функций отделения профилактики /доврачебного кабинета/ поликлиники на данном этапе;

- улучшении подготовки врачей и медицинских сестёр в области профилактики ХШЗ;

- формировании отношения населения к своему здоровью и его сохранению.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования использованы в методическом письме, утвержденном Минздравом Литвы: "Как использовать обращаемость населения в амбула-торно-поликлинические учреждения в целях профилактического обследования". /Соавторы Я.й.Пятраускене, И.С.Мисявичене,1989/; при проведении интегрированной программы профилактики ХНИЗ в Республике; при подготовке студентов Каунасской медицинской академии в области профилактической медицины; при проведении ФР ХНИЗ в поликлинике Кальнечю г. Каунаса.

Апробация работы. Основные материалы диссертации опубликованы в 9 печатаных работах идоложены на Республиканских научных конференциях /Каунас,1988; Вильнюс,1989; Каунас,1УЪ9/, на 3-ем съезде кардиологов Литвы /Каунас,1У90/, на Всесоюзной научной конференции по вопросом социальной гигиены и организации здравоохранения /Ленинград,1990/. Они в расширенном виде обсувдены • 02 04 1992 на межкафедральном заседании сотрудников кафедры социальной медицины, 1-ой клиники внутренних болез-

ней и лаборатории профилактической медицины института биомедицинских исследований.

Объём и структура работы. Диссертация написана на литовском языке, состоит из введения, обзора литературы, методики и материалов исследования, результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, а также приложений.

Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 15 рисунками.

Список литературы содержит 22& наименования.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Обращение населения в поликлиник невполне используется для контроля ФР ХНИЗ.

2. Профиль риска обращающегося в поликлинику населения в отношении ХНИЗ высок.

3. Средний медицинский персонал отделения профилактики поликлиники имеет реальные возможности для профилактических осмотров населения с целью контроля ФР ХНИЗ.

4. Врачи терапевтического профиля неготовы полностью осуществлять первичную и вторичную профилактику ХНИЗ.

5. Отношение населения к здоровью и его сохранению несо-ответсвует нормам здорового образа жизни.

6. ФР ХНИЗ можно успешно контролировать в поликлинике, включив участковых терапевтов и персонал отделения профилактики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка подготовленности и реальных возможностей городских поликлиник участвовать в первичной и вторичной профилактике ХНИЗ проведена на основе анализа следующих материалов /рисЛ/ :

I/ данных опроса обращающегося в поликлинику населения;

2/ результатов анализа индивидуальных амбулаторных карт;

3/ данных опроса врачей терапевтического профиля;

4/ результатов опроса посетителей отделений профилактики поликлиник;

Рис. 1._Схема проведенных исследований по опенке подготовленности и реальных возиокностей

городской поликлиники принять участке з первично/, и вторичной профилактике ХНЙЗ

5/ данных фотографии рабочей недели среднего медицинского персонала отделения профилактики;

б/ результатов эксперимента активного контроля некоторых ФР ХШЗ в отделении профилактики.

Кроме того, были использованы данные регистрационных книг и результатов непосредственного наблюдения. за работающим средним медицинским персоналом отделения профилактики.

Опрос обращающегося в поликлинику населения мы осущаст-вили в регистратуре поликлиники Кальнечю г.Каунаса. Каждого обращающегося в регистратуру пациента опросили по нами разработанной анкете. В течении недели опросили 1552 лиц /92,2% всех обратившихся в регистратуру на этой недели/. Спустя 3-4 недели в регистратуре мы отобрали индивидуальные амбулаторные карты /ф.Кг 025 у/опрошенных для анализа, с занесением данных в специальные кодированные листы, приспособленные для анализа на сШ. Индивидуальные карты в регистратуре получили на 1280 /82,5^/ опрошенных лиц.

При сочетанном анализе данных анкетного опроса и изучении амбулаторной документации мы определили: I/ причины и частоту обращаемости населения в поликлинику; 2/ распределение пациентов работниками регистратуры и частоту посещения врачей различного профиля; 3/ частоту измерения артериального давления /АД/, роста и веса в поликлинике; 4/ инфорлированность населения об уровне своего АД; 5/ профиль риска в отношении ХНИЗ обращающегося в поликлинику населения; 6/ состояние контроля АГ, ИМТ и курения.

АГ мы определяли при наличии АД 160 и/или 95 мм рт.ст. или же при любом его уровне на фоне лечения гипотензивными медикаментами в течении последних 2 недель. Пограничной АГ считали при САД 140-159 и/или ДАД 90-94 мы рт.ст; умеренной- САД т60-179 и/или ДАД 95-104 мм рт.ст., значительной- САД 180-199 . или ДАД 105-114 мм рт.ст., тяжелой- САД^200 и/или ДАД? 115 мм рт.ст.. Контроль над стабильностью АГ считали осуществлённым, если в течении I месяца АД измерялось неменее 2 раз.

ИМТ мы определяли по таблицам М.Н.Егорова и Л.М.Левитского /196-3/. Курящим считали каждого регулярно выкуривающего .«чеменее

I сигареты в день. О наличии и коррекции АГ, ИМТ и курения делали выводы при обнаружении соответсвующих записей в индивидуальных амбулаторных картах.

Опрос врачей терапевтического профиля проводили по анонимному опроснику во всех поликлиниках г.Каунаса. Мы опросили 205 врачей. На опрос откликнулись '65,9% опрошенных врачей, ¿8,1% которых составили участковые терапевты. По данных', опроса оценили подготовленность врачей к первичной и вторичной профилактике ХНИЗ.

Опрос обратившихся в отделения профилактики мы проводили по почте, рассылая специальные анкеты 2093 лицам, которые в течение месяца посетили отделения профилактики 4 /Кальнечю, Дайнавос, Вильямлолес и Раудоноё крижяус/ поликлиник г. Каунаса. На опрос откликнулись 24,7% опрошенных. По юг ответам изучили отношение населения к своему здоровью и его сохранению.

Для изучения рабочего времени персонала отделения профилактики мы применили метод фотографии рабочего дня /М.А.Роговой, 1971/. На специальные листы регистрировали производительное и непроизводительное время в отдельных кабинетах отделения профилактики поликлиники Кальнечю на протяжении одной недели. По полученным результатам мы судили о возможностях отделения профилактики принимать пациентов, нуждающихся в профилактических осмотрах по поводу выявления $Р ХНИЗ.

В порядке эксперимента в отделении профилактики поликлиники Кальнечю мы проводили активное выявление и первичную некоторых ФР ХНИЗ у 509 пациентов, обратившихся по разному поводу в отделение профилактики. Прошедшие специальную подготовку две медицинские сестры под нашим контролем измерили АД, установили рост и вес всем обратившимся, собрали сведения о курении.

При выявлении АГ,ИМГ или курения, мы рекомендовали немедикаментозную коррекцию этих $Р и вручали соответствующие памятки. По истечении месяца по специальным анкетам опросили всех нами исследованных пациентов по почте. Откликнулись 142 /27,9%/ лица, которых мы условно назвали группой воздействия. Одновременно , по той же методике,опросили 593 пациентов,

которые в течение месяца обратились в отделение профилактики поликлиники Кальнечю, но их осмотр провели штатные медицинские сёстры. На опрос откликнулись ЭЭ2 /34,1%/ лица, которых мы условно назвали группой контроля. При сравнении ответов пациентов обеих групп, судили об эффективности активного выявления, первичной коррекции ФР ХНИЗ.

Статистическую обработку собранных материалов провели в вычислительном центре Каунасской медицинской академии на ЕШ ЕС-102Н. Мы применили общепринятые статистические методы обработки данных.Статистическую достовернность различия показателей оценили по критерию t с уровнем значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Причины обращаемости населения в поликлинику,охват профилактического обследования и частота его проведения.

В течение года в лечебно-профилактические учреждения обратились 88,5% опрошенных в регистратуре поликлиники лиц, 91,6% из них - в свою территориальную поликлинику. Самая распространнёная причина обращаемости в поликлинику -болезнь. По этому поводу обратилось 84,1% опрошенного населения. Сходные данные получены и другими.авторами /А.Н.Каракашян,1590; К.Радецка,19£0/. Каждый второй /53,0-56,5%/ обращающийся в поликлинику пациент направляется к врачам терапевтического профиля, 90% которых являются участковыми терапевтами. Таким образом, терапевты имеют возможность осмотреть профилактически по поводу выявления ФР ХНИЗ обращающихся к ним лиц. Однако, у 14,7% своих пациентов они не измеряют АД. 39,8-41,5% обращающегося в поликлинику населения направляется к врачам других специальностей, которые, практически, не осуществляют профилактического осмотра по поводу выявления ФР ХНИЗ /АД измеряют только у 2,9% пациентов/,. Поэтому,для ятой части населения целеобразно выявлять и коррегировать ФР ХНИЗ в отделении профилактики /доврачебном кабинете/ поликлиники. Однако, работники регистратуры .туда направляют только 3,7% обращающихся, а врачи специалисты - 5,8% пациентов.

При существующей структуре и функциях.отделения^профи-

лактики 37,4-51,596 населения обращается сюда по поводу получения медицинской справки,22,0-32,7% -по поводу измерения АД. Только каждый пятый-шестой пациент обращается в отделение профилактики по поводу выявления ФР ХНИЗ. Сходную ситуацию отмечают и другие авторы /А.А.Калининская,1985; Е.Ф.Бреднева, 1986/. Хотя в отделение профилактики были направлены только 9,5% всех посетивших поликлинику за неделю пациентов, у 37,8А из них работники отделения профилактики не измерили АД, у 61,0% не установили роста и веса. Таким образом, роль отделения профилактики в первичной и вторичной профилактике ХНИЗ незначительна.

В целом, в течение года АД.измерялось у 78,9% обратившихся в поликлинику жителей, а по поводу других ФР ХНИЗ/ШГ и курения/ обследовался только каждый второй./58,8-59,5%/ пациент, хотя такое обследование не составляет дополнительных сложностей. Такие обыкновенные исследования,как общий анализ крови, анализ шэчи^з течение года проводились только у 2/3, а флуорография грудной клетки и электрокардиография - у 1/2 части обращающегося в поликлинику населения. Профилактическое обследование населения в поликлинике не носит обширного характера.

Опреление профиля риска обращающегося в поликлинику населения и оценка состояния контроля ФР ХНИЗ в поликлинике.

Распространенность основных ФР ХНИЗ среди обращающегося в поликлинику населения оценивалась по данным индивидуальных амбулаторных нарт за трёхлетний период /1985-1987г.г./. АГ выявлена у 21,1% лиц, ИМТ -у 29,3% мужчин и 42,3% женщин; курили 27,8% мужчин и 2,5/Ь женщин. Эти результаты согласуются с литературными данными о широкой распространенности упомянутых ФР /Я.Й.Пятраускене,1У86; В.Й.Грабаускас,1990; И.С.Ми-сявичене,1990/, только курили в популяции больше мужчин и женщин. По видимому, курение невсегда отмечается в медицинской документации.

При выявлении АГ врачи поликлиники только в 35,7% случаев постановили диагноз гипертонической болезни; в 30,3% случаев они диагнозировали симптоматические /в том числе и атеро-склеротическую/гипертензии, а остальным пациентам АГ не диф-

ференцировали. Такая интерпретация АГ не соответствует литературным данным о соотношении различных нозологических форм АГ в популяции. По данным ЮЗ и большинства авторов,симптоматические АГ составляют ЛИШЬ 3,2-13,5% /Arterial hypertenaio: Report of а дао Expert Committee,197S;' Р.Н.Кильдебекова,1981;

А.М.Шишова,1981/.

Хотя основные ФР ХНИЗ широко распространены среди обращающегося в поликлинику населения, только 38,3% имеющим АГ пациентам была назначена немедикаментозная, а 54,9Я- медикаментозная коррекция этого ФР; лишь 44,6/з имеющих ИМГ и 69,2% курящих получили рекомендации по коррекции этих ФР. Настораживает факт, что 1/3 имеющих АГ лиц этот ФР в поликлинике не контролировался вообще. Результаты других исследований подтверждают недостаточную первичную коррекцию основных ФР ХНИЗ /А.Е.Корольков,1987; А.А.Грандо,1988; Т.В.Авраменко,1990/.

Таким образом полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном положении состояния контроля ФР ХНИЗ в поликлинике.

Подготовленность врачей контролировать ФР ХНИЗ.

Врачи хорошо знают основные принципы определения и коррекции ФР, однако их знания в отношении критериев выявления ФР- только удовлетворительны. Большинство /71,8-86,7'// врачей терапевтического профиля при опросе указали уровень АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст. как повышенный в молодом . /до 35 лет/возрасте и часть /15,1-33,8%/ врачей- в среднем /35-59 лет/ возросте. Такая оценка уровня АД обусловило и ответы врачей по поводу назначения гипотензивних средств: 39,3-59,7% терапевтов в молодом и 12,5-17,0%-'в среднем возросте назначают гипотензивные лекарства при уровни АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст.. В среднем и пожилом /старце 35 лет/ возросте большинство /64,6-76,6%/ врачей назначают медикаментозное лечение АГ при уровне АД 160-179 и/или 95-104 мм рт.ст. и только 19,4-30,47» врачей в пожилом /60 лет и старше/ возросте назначают гипотензивные лекарства при уровни АД^180/105 мм рт.ст. Раннее назначение гипотензивных лекарств противоречит общеизвестной' ступеньчатой схеме лечения больных АГ /Ю.А.Клумбене, К63/ и не даёт возможности оценить эффект немедикаментозной

коррекции этой патологии. Каждый второй терапевт не одобряет непрерывное лечение АГ, ссылаясь на негативный психологический эффект.

Большинство опрошенных врачей ответили, что они уделяют большое внимание контролю основных ФР ЖИЗ, однако, по выс-ше описанным результатам анализа амбулаторных карт, состояние . контроля ФР является неудовлетворительным. 2/3 опрошенных врачей высказали мнение, что положение улучшилось бы, если профилактические осмотры по поводу выявления и коррекции ФР были бы платными. Однако, при опросе населения /результаты опроса описаны ниже/ с этим согласилась только 1/3 часть опрошенных.

По мнению врачей, основную профилактическую работу в поликлинике должны проводить участковые терапевты и персонал отделения профилактики. Однако,только половина /55,9-62,3%/ врачей положительно оценила деятельность отделения профилактики при определении АГ, ИМТ и курения, и лишь 12,9-17,8% -при коррекции этих ФР.

Наши данные свидетельствуют о необходимости расширения професиональной подготовленности медицинских работников в области профилактической медицины с более явным акцентом на • контроль основных ФР ХНИЗ.

Отношение населения к своему здоровью и его сохранению.

По нашим данным, забота населения о своём здоровье и его сохранении недостаточна. Каждый второй /46,1%/ опрошенный не знает уровня своего АД, каждый третий /29,3%/ -величин своего роста и веса.

75,5% опрошенных /имеющих повышенное АД, указали, что они в отделении профилактики получили рекомендации по поводу коррекции АН. Каждому третьему /36,4%/ из них было предписано продолжать употребление гипотензивных лекарств, каждому четвёртому /25,8%/ -уменьшить содержание соли в пище. Однако, только 38,6% получивших советы по коррекции АГ пытались следовать им. Сходные данные мы получили и по поводу коррекции других ФР: 34,6"'° имеющих ИМГ ответили, что они получили ре-.комендации по коррекции этого ФР, но только 26,4;* из них пытались следовать им; 40,8% курящим было посоветано бросить

курить, но только 32,8% из них пытались это сделать. Данные других авторов потверждают'невысокую заинтересованность населения следовать советам медицинских работников /э.Е. БУвга et в11.,1987; И.С.Мисявичене,1990;К.Радецка,1990/.

При опросе выяснилось, что 76,5% имеющее МГ и 86,6% курящих хотели бы избавиться от этих ФР. При этом, 32,7% тлеющих ИМГ и 36,9% курящих посещали бы оздоровительные занятия или клубы здоровья, помогающие коррегировать имеющиеся ФР. Таким образом, отношение населения к советам медиков по поводу коррекции ФР не согласовывается с их желанием быть здоровыми.

По нашим данным, только 28,5% опрошенных были довольны профилактическим осмотром в отделении профилактики. 33,3% кителей отметили небрежное отношение, недостаточное внимание и старательность медицинских работников к пациентам. 27,5% опрошенных жаловались на нехватку рекомендаций по коррекции ФР, 26,6%- на чрезмерную•продолжительность профилактического осмотра /каждый третий провёл с I до 3, каждый четвёртый- более 3 часов/.

Таким образом, подученные нами результаты опроса населения указывают не только на необходимость формирования здорового образа жизни, повышения озабоченности о' своём здоровье, но и на более глубокую осведомлённость населения об основных ФР ХНИЗ.

Оценка реальных возможностей отделения профилактики поликлиники . участвовать в профилактических осмотрах население.

При помощи метода фотографии рабочего дня среднего медицинского персонала отделения профилактики мы изучили реальную его нагрузку, и раскрыли большие резервы времени /в первой смене в отдельных кабинетах производительно использовались лишь 17,7-53,9%, а во второй- 19,6-44,3% рабочего времени/. Мы установили, что для активного выявления общих ФР Ш13 в от-дедании профилактики /доврачебном'Кабинете/ в первую смену должны работать 2, а во вторую- I медицинская сестра.

По нашим данным, главная причина непроизводительного времени- организационные недостатки в работа поликлиники. Мы установили, что за неделю работники регистратуры должны были

направить в отделение профилактики 37,4% всех обратившихся в поликлинику, однако, они направили десять раз меньше- 3,7%. Если бы они направляли туда всех нуждающихся в профилактическом осмотре по поводу выявления ФР ХШЗ, а врачи нетерапевтического профиля посылали бы ещё своих пациентов, всё рабочее время персонала отделения профилактики было бы использовано производительно. Настораживает факт, что даже при таких резервах свободного времени, по данным нашего наблюдения и опроса населения,медицинские сёстры и с имеющимся пациентами работают небрежно: у 1/3 пациентов не измеряют ДД, почти у 2/3 не устанавливают роста и веса; 15,1% пациентов не инфордируют об уровне АД, 6,6%- о величинах роста и веса; у 15,6-19,0% пациентов только спрашивают о величинах роста и веса, неизмеряя их; 1/4 имеющих АГ, 2/3 имеющих ИМГ и более половины /59,2%/ курящих не получают никаких советов по коррекции этих ФР. Зги факты потверздают уже высказанную мысль о необходимости расширять подготовленность медицинских работников в области профилактической медицины, а также повышать заинтересованность этой работой.

Эксперимент контроля некоторых ФР ХНИЗ в отделении профилактики поликлиники.

Определение профиляриск а.При обследовании 509 обратившихся в отделение профилактики поликлиники Кальнечю пациентов мы установили широкую распространённость основных ФР ХНИЗ: у 31,6% -АГ, у 36,3% мужчин и 60,7:» женчин- ИМГ; 45,8% мужчин и 8,6% женщин курили. До 30-летнего возраста число женщин, имеющих АГ, было меньше, чем мужчин, а в возрасте 60 лет и старше распространённость АГ среди мужчин была меньше, чем среди женщин /р<0,05/. Каждому четвёртому пациенту с АГ' этот ФР ш выявили впервые. ИМГ чаще была распространена среди женщин, чем среди мужчин /р<0,05/. С возростом число лиц с ИМГ увеличивалось. Мужчины курили чаще, чем женщины /р<0,05/. 3/4 всех курящих мужчин и 92,9« курящих женщин составили лица в возросте до 40 лет. 33,8% обратившихся в отделение профилактики тлели один, 32,8%- два и 3,5% -три ФР. Настораживает факт, что 72,7% лица с АГ одновременно клели 12, ГГ.

Оценка эффективности контроля Ф Р. Эффективность контроля некоторых ФР ХШЗ оценили при сравнении результатов опроса двух групп /воздействия и контроля/ лиц, посетивших отделение профилактики поликлиники Каль-нечю /см. 7с./. Среди пациентов группы контроля уровень своего АД знали 50,5%, величины роста и веса -76,Одновременно среди пациентов группы воздействия число лиц, знающих эти параметры было больше: уровень АД знали 66,2%, а величины роста и веса -97,2л пациентов /р<0,05/. Среди пациентов группы контроля 78,2/0 имеющих АГ, 29,7% имеющих ЖГ и 57,9% курящих получили советы по первичной коррекции этих ФР, а советам следовали только 44,2* лиц с АГ, 59,1л лиц с ИМГ и 54,б* курящих. Таким образом, в группе контроля имеющихся ФР коррегировали лишь 34,5л> лиц с АГ, 17,6% лиц с ИМТ и 31,6% курящих. Мевду тем, всем пациентам группы воздействия ш посоветовали корре-гировать имеющихся ФР» а нашим советам следовало большее число лиц, чем в группе -контроля:. 59,3% лиц с АГ, 84,4% лиц с ШГ и 71,4% курящих /р<0,05/.

Среди пациентов обеих групп различались мнения по поводу профилактического осмотра в отделении профилактики. Только каждый третий /36,6%/ пациент группы контроля был полностью доволен таким осмотром. Между тем, в группе воздействия сходное мнение выразил каждый второй /53,5%/ /р<0,05/. Одновременно, критических замечаний по поводу профилактического осмотра пациенты группы воздействия высказали 1,8 раза меньше, чем пациенты группы контроля /р<0,05/.

Таким образом, совершенный нами эксперимент показал возможность изменить отношение населения к заботе о своём здоровье. Среди населения, которому мы активно определяли и коррегировали основные ФР ХНИЗ, выявили знающих уровень своего АД, величины роста и веса на 1,3 раза больше, пытающих следовать рекомендациям медиков по поводу коррекции ФР- на 1,4 раза больше, положительно оценивающих профилактический осмотр- на 1,5 раза больше, а высказывающих критические замечания по поводу такого осмотра - на 1,8 раза меньше, чем среди пациентов контрольной группы. Мы доказали, что даже при одно-вренной попытке активно контролировать ФР, можно полокитель-

но воздействовать на отношение населения к мерам первичной и вторичной профилактики ХНИЗ. Отделение профилактики поликлиники должно оправдать своё название и на данном етапе наряду с участковыми терапевтами принять активное участие в процессе' контроля ФР ХШЗ. Тогда увеличивались бы возможности реализовать профилактические программы в сети практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Чаще всего/84,1%/в территориальную поликлинику жители обращаются по поводу болезни. Половина обращающихся в поликлинику направляется к врачам терапевтического профиля, 90% которых являются участковыми терапевтами. Не все обращающиеся в поликлинику хотя один раз в году обследуются по поводу выявления факторов риска ХНИЗ. Артериальное давление измеряется у о/4 лиц, а по поводу выявления избыточной массы тела и курения обследуется только каждый второй пациент. Врачи терапевтического профиля у 14,7% своих пациентов не измеряют артериального давления, а другие специалисты эту процедуру делают исключительно редко.

2. В отделение профилактики поликлиники каждый второй житель обращается по своей инициативе, без направления; каждого четвёртого посылают работники регистратуры или врачи специалисты. Целью обращения в отделение профилактики у каждого второго-третьего является получение медицинской справки, у каждого третьего-четвёртого-измерение артериального давления. У 1/3 обращающихся в отделение профилактики не измеряется артериальное давление, у 2/3 не определяется рост и вес.

3. По данным анализа медицинской документации , среди обращающегося в поликлинику населения широко распространены основные факторы риска ХШЗ: артериальная гипертензия выявлена у

21,1% лиц. избыточная масса тела у 29,3;* мужчин и 42,3/» жегщт, курили 27,8% мужчин и 2,57» женщин. Гипертоническая болезнь установлена у 35,7% имеющих повышенное артериальное давление, симптоматические гипертензии-у 33,З/», а в 1/3 случаев артериальная гипертензия недиференцирована. Кадаилу третьему имевшему

артериальную гипертензию она неконтролируется; каждому второму имеющему избыточную массу тела и каждому третьему курящему эти факторы риска в поликлинике не крррегируются.

4. Хотя многие врачи терапевтического профиля Каунаса хорошо осведомлены о принципах выявления и коррекции артериальной гипертензии, их мнения разделяются при оценке уровня артериального давления и при назначении гипотензивных медикаментов. По данным опроса в большинстве случаев врачи назначают медикаментозное лечение слишком рано, неуспев оценить эффект немедикаментозного вмешательства. Хотя большинство врачей знают о надобности уделять большее внимание контролю факторов риска ХНИЗ, они практически этого не делают.

5. Отношение населения к здоровью и его сохранению не всегда совместимо с их желанием быть здоровыми. Каждый второй житель не знает своего артериального давления, каждый третий -роста и веса. 2/3 населения не следует рекомендациям врачей. Артериальную гипертензию коррегируют только 29,1%,. избыточную массу тела - 9,2%, курение- 13,4/» имеющих эти факторы риска.

6. Персонал отделения профилактики поликлиники имеет реальные возможности проводить профилактические осмотры по поводу выявления факторов риска ХНИЗ и осуществить первичную их коррек цию: в отдельных кабинетах этого отделения производительное время составляет только 18,6-49,1% всего рабочего времени, а . главной причиной непроизводительного времени являются организационные непорядки в работе поликлиники.

7. Произведённый эксперимент показал возможность достичь положительных результатов в формировании отношения населения к своему здоровью.При активном контроле некоторых факторов риска ХНИЗ число знающих уровень артериального давления, величины роста и веса было 1,3 раза высше, чем в контрольной группе; число следующих рекомендациям медиков -в 1,4 раза выеше; число удовлетворённых профилактическим осмотром - в 1,5 раза высше; критических замечаний по поводу профилактического осмотра о'ыло в 1,8 раза меньше.

8. Для улучшения профилактической работы в отношении ХНИЗ на переходном к семейной медицине этапе следовало бы использовать имеющиеся резервы - .участковых. .терапевтов а .медицинский,.

персонал отделения профилактики /доврачебного кабинета/. Таким образом, для этой цели не приходилось бы организовывать специальных профилактических осмотров, уделять дополнительно времени и средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждого обращающегося в поликлинику жителя нереже

чем один раз в году обследовать профилактически по поводу выявления факторов риска ХНИЗ:

1.1. Лица, которые обращаются к врачу терапевтического .профиля, должны быть обследованы по поводу факторов риска ХНИЗ самим врачом или его медицинской сестрой.

1.2. Жители, которые обращаются к врачам других специальностей,должны быть направлены в отделение профилактики /доврачебный кабинет/ для обследования по поводу факторов риска ХНИЗ, если этим лицам не требуется срочная медицинская помощь.

1.3. Врачи нетерапевтического профиля должны направлять своих пациентов в отделение профилактики /доврачебный кабинет/ для обследования по поводу факторов риска ХНИЗ после оказания им необходимой медицинской помощи.

2. Работу отделения профилактики /доврачебного кабинета/ организовать так, чтобы каждому пациенту измерялось артериальное давление, определялись рост и вес, собирались сведения по поводу курения. При определении факторов риска ХНИЗ должна осуществляться первичная коррекция этих факторов риска с объяснением пациенту об их влиянии на организм, о принципах их коррекции и с вручением соответсвующей памятки.

3. В структуре отделения профилактики поликлиники организовать школы и клубы здоровья / рационального питания, коррекции артериальной гипертензии лёгкой степени т. п./ , в которых жители могли бы осваивать принципы здорового образа жизни и коррекции факторов риска ХНИЗ.

4. Расширить професиональную подготовку врачей и сред -него медицинского персонала в области профилактической медицины , обращая внимание на форжрозанне понятия целесообразное:-

ти проведения профилактических программ в сети практического здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оценка деятельности отделения профилактики поликлиники Кальнечю г.Каунаса/ Н.Якубонене // Сб. науч. тр. 1-й респ. конф. молодых ученых медиков ЛитССР; тез. докл. респ. науч. конф. - Каунас, 1Ш8.. - 155-157.

2. Оценка и резервы работы отделений профилактики поликлиник /Я.Пятраускене, Н.Нкубонене, И.Мисявичене// Новые формы работы лечебно • -профилактических учреждений: тез. докл. науч. -практ. конф.- Клайпеда, 1Ъ1о8. - 5-7.

3. Появление некоторых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в отделении профилактики поликлиники Кальнечю г. Каунаса /Н.Якубонене//Сб. науч.тр. 11-й респ.конф. молодых ученых медиков ЛитССР: тез.допл.респ. науч. конф.-Вильнюс, 1989,- 58-61.

4. Выявление некоторых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в условиях поликлиники/ Я.Пятраускене, И.Мисявичене, Н.Якубонене, Э.Астромскене// Актуальные вопросы первичной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний: тез. докл. респ. науч. конф,- Каунас, 1989. - 190194.

5. Как использовать обращаемость населения в амбулатор-но- поликлинические учреждения в целях профилактического обследования: метод, письмо /Я.Пятраускене, И.Мисявичене, Н.Якубонене - Каунас, 1989. - 9. - На лит. яз.

6. Контроль артериальной гипергензии в поликлинике /Н. Якубонене, Я.Пятраускене, И.Мисявичене // Кардиология- 19У0: тез.докл. Ш-о съезда кардиологов Литвы. - Каунас, 1990.- 4445. - На лит. яз.

7. Возможности выявления артериальной гипергензии в поликлинике /Н.Якубонене//Медицина Ар, вузов Литов. республики/, - Каунас, 1992. - Т.33 - 53- 57- На лит. яз.

8. Отделение профилактики поликлиники: настоящее и перс-пективн/ Я.Пятраусконе, И.Мисявичене, Н.Якубонене// Медицина.-

-1992. - На лит.яз.-В печати.

У. Первичная коррекция некоторых факторах риска хронических неинфекционных заболеваний в отделении профилактики/ Н.Яку-бонене// Тез. докл.уш-о съезда врачей Литвы.- Клайпеда, 1УУ2. - На лит. яз. -В печати.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- артериальная Гипертензия

- артериальное давление

- Всемирная Организация здравоохранения

- диастолическое артериальное давление

- избыточная масса.тела

- систолическое артериальное давление

- факторы риска

- хронические неинфекционные заболевания

- электронно вычислительная машина

Létiniii neinfckcinin Исч pirminé3 ir an trinan profi-laktikos orßanizaeiniai aapektni miento poliklinjkojo

S А 'М Т П U И V А

äiano darbo оргсгнШатоз lótiniH nolnfokciniii ligu /1Л1Ь/ profilaktikos program^ realizacijoa praktiné,1e niriikatos ap-aaugou eiotemoje problemoo. 81,Eyvrntojn nora vicnq kartq par inotua apeiianko teritorlndje poliklinikoje, toclöl tikalin-ga paaaudoti gyVBntojn kreipimqal \ polikllnikq bsndrieaiema LIJL rizikoa faktoriam* nuatatyti ir korcßuoti, Taölau no viol besikreipiantys \ poliklinikq gyventojoi nora kartq por mctua profilaktiäkai patikrinomi dél LIIL rizikoa faktorin: artorinio kt-aujospQdio pamatuojaman 78,9^, o dól kitq LI iL rizikoa faktorJ'i /viräavorio ir rOkymo/tiriama tik 5ö,8-59,7í¡ pacicnti*. LHL rizikoa faktori4 koatrolé3 boklé poliklinikojo nopakankoma: l:aa treSiam turinäiam arterinq hipertenzijq pacloutui, äi nskont-roliuojama; kaa antram turinöiam viräavor^ ir kaa treöiam rö-kanöiajara nepaskiriama jokiq 31ц rizikoa faktorin korckcijoa rekomsndaci jij. Darbe anal i zuo jaman apylinkéa tcrapento ir p o-

AT

АД

BOo

ДАД

IffiT

САД

ФР

ХНИа

ЧЕМ

ir polikliaikon profilaktiko3 okyriaus vaidrauo LNL profilakti-koje, Taip pat parodomaa gydytoji} paoiruofiimaa kontroliuoti LNL rizikoe faktoriua bai gyvciitojii poäiüris \ oveikatq ir joa iöaaugojimq. Pa£ym.6tina, kad 2/3 gyvantojLi aeatlaiko modiku ra-komandacijil. Ekaperimento büdu parodoma efektyvioa LOT, rizikos

faktoriii kontrolöa galimybö poliklinikojo.

*

Organization of Kon-communicat>le diseases prevention in city out patient department

S U M M »81

This work presents the research of realization of Non-communicable diseases /NCD/ preventive progranns in practice. 81,3/i of population attend out patient department at least once a year. So, it's a good opportunity to examine them, to determine and control common risk factors of NCD. Nevertheless, Mood pressure is measured for ?8,9',i of patients and only 50,8-59,?% of them are examined for detection of other risk factors /overweiyht and smoking/. The activities of out patient department in control of these risk factors ia insufficient» every third person ivith hy-pertsntion is not controled; every second with overweight and every third smoker doesn't receive any advice to control any of these risk factors. Ths role of district physician and preventive department of fcho city out patient department in tho ItCD prevention is analysed. Besides, the attitute of population to their medical service at out patient department is showed. Noteworthy is a fact, that 2/3 of patients don't follow tho advices of physicians. With the help of experiment the possibility of efective control of common NCD risk factors in out patient department is demonstrated.