Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Научные основы интенсификации хирургической деятельности онкологических стационаров

Г9Р г, 4 9 7: •

российская академия медицинских наук онкологический научный центр

На правах рукописи УДК 616-006-082:338.34

ГУСЕВ Леонид Иванович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ.

14.00.14 - онкология 14.00.33 - социальная гигиена и

организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Онкологическом научном центре Российской Академии медицинских наук

Научный консультант - доктор медицинских наук В.Н.Сагайдак.

Официальные оппоненты: •

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Дурнов

Доктор медицинских наук Е.Ф.Странадко

Доктор медицинских наук, профессор О.М.Хромченко

Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена Минздрава Российской Федерации.

р 1

Завдта состоится " . . 1992 г. на заседании

Специализированного совета Д.001.17.01 по защите диссертаций на степень доктора наук при Всероссийском онкологическом, научном

центре АМН (115478, Москва, Каширское ш.24). *

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " /Ь* сл 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю.В.Юогаш

'^'.■äi'lil'.Ji'.

Актуальность проблемы. Главенствующая роль хирургического ме-" тода, в' лечешпш онкологических больных не вызывает сомнения (Берез-■'•"юш-'Д.П1. с соавт.. 1986; Kulakowskl А., 1984). Не вызывает сомнения и тот факт, что адекватную хирургическую помощь можно получить : только в специализированных онкологических учреждениях (ГрицмаЯ Ю.Я. с соавт.. 1986; Щорс Т.А., 1989).Но сегодня, как и 20 лет назад, 40 - Ъ0% больных получают эту помощь в неспециализированных клиниках (Берзин С.А. с соавт.,1970; Мишура В.И. с соавт.,1982; Чиссов В.И. с соавт., 1986; Щорс Т.А.,1989).Такое положение связывают с нехваткой в целом по стране свыше 25.000 онкологических коек (Шабашова Н.Я. с соавт.,1989; Щорс Т.А.,1989). Иначе говоря, сегодня т располагаем 2,2 онкологическими койками на 10.000 населения вместо расчетных 3,3-5 коек (Дятченко О.Т. с соавт.,1989; Поз,..орев A.M. с соавт.,1986; Присяжнюк А.Б.,1985, и др.).На первый взгляд приведенные нормативные показатели онкологической коечной потребности и тем более методики по которым они рассчитывались, сомнений не вызывают (Сагайдак В.Н.,1986; Чиссов В.И., 1986; Щербаков В.Н., 1984). Но мевду 330 и 500 койками необходимыми на I млн. населения разница существенная. Такой разброс заставляет ■ поставить под сомнение правомочность приведенных показателей.

Дефицит коечного фонда привел к скученности больных в онкологических стационарах. Остро стоит проблема реконструкции многих, в том числе онкологических, лечебных учревдений (Титова A.B. с соавт.,1988; Шубин Б.Ф., 1990).И хотя наша страна занимает первое место в мире по числу развернутых коек на душу населения, организаторы здравоохранения всех рангов, от союзного до районных, продолжают связывать улучшение стационарной помощи с дальнейшим наращиванием коечной мощности (Буренков С.П.,1986; Корчагин В.П. с

соавт.,1989; Чиссов В.И. с соавт.,1987).

Существует и другое мнение. Рад авторов, не отрицая ^ принципе необходимость увеличения коечного фзнда, предлагают различные (паллиативные) меры то более рациональному использованию существующей коечной сети (Дятченко О.Т. с соавт.,1990; Кучеренко В.З. с соавт.,1989,1990; Назаретян М.К. с соавт.,1988 и др.) К одной из таких мер относятся и проводимые в нашей стране эксперименты по интенсификации работы стационаров.

Попытки интенсифицировать работу лечебных учреждений за последние года предпринимались неоднократно (Головтеев В.В. с соавт.,1986; Семенов В.Ю. ,1989),но признания и широкого практического внедрения ни один из проведенных экспериментов не получил. Причина в том, что никогда не производился полноценный анализ истоков нерационального использования коечного фонда, а соответственно не было разработано теоретического обоснования ни к одному из проведенных экспериментов. Да и проведение самого анализа не было возможным, т.к. существующие подходы не дают возможности объективно оценить хирургическую деятельность и тем самым выявить причины ее низкой активности. О том, что необходимы новые критершт оценки деятельности лечебных учреждений говорилось неоднократно (Лисицин Ю.П.,1986; Лисицин Ю.П. с соавт.,1990),но таких разработок до сих пор не было.

Все беда отечественного здравоохранения связывают с ост точным принципом его финансирования, однако обстоятельного анализа как расходуются средства отпускаемые на здравоохранение, не проводилось (Чикин С.?..,1990, Щэпин О.П.,1989).Надезды на улучшение положения дел в здравоохранении в последние годы связывают с переходом на новый хозяйственный механизм ( Щепин О.П.,1990).

Последний был апробирован в Куйбышевской. Кемеровской и Ленинградской областях. Авторы, знакомые с данным экспериментом, предупреждают о наличии серьезных недостатков в новом хозяйственном механизме. Это отбор больных в стационары, увеличение в них документооборота, опасность "административного хозрасчета" (Миняев В.А. с соавт.,1990; Решетников А.Н. с соавт.,1990; Ройтман М.П.,1989, и др.). Социологический оцрос в ряде городов, где проводился эксперимент показал, что 40% населения считают состояние здравоохранения в них неудовлетворительным, а 54Я дали лишь удовлетворительную оценку (Татаринов М.А. с соавт.,1990). И тем не менее большинство публикаций в целом одобрительно отзываются о проведенном эксперименте (Галкин P.A. с соавт.,1990; Павлюткин А.И. с соавт.,1989 и др.). Но полноценного анализа эффективности нового хозяйственного механизма не сделано опять-таки из-за отсутствия методики такого анализа.

Все это говорит о насущной необходимости разработки новых критериев оценки деятельности лечебных учреждений чтобы с их помощью создать принципиально новую методику анализа хирургической деятельности. Необходимо выявить причины нерационального использования коечного фонда и разработать современную модель интенсификации операционной деятельности хирургических стационаров, позволяющей на существующих мощностях резко повысить ее активность. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью настоящего исследования является разработка эффективной методики анализа хирургической деятельности и создание методики ее интенсификации базирующейся на результатах анализа работы хирургических

онкологических стационаров. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать новые критерии оценки хирургической деятельности.

2. Изучить на основании новых критериев состояние хирургической помощи в онкологических стационарах различной мощности.■

3. Рассчитать нормативный стандарт для большинства оперативных вмешательств применяющихся в 'онкологии, основанный на учете трудовых затрат-хирургов.

4. Разработать методику интенсификации хирургической деятельности онкологических стационаров.

5. Разработать принципы совершенствования структуры хирургических стационаров в онкологических диспансерах.

Научная новизна. Впервые в мире и в отечественной практике здравоохранения разработаны принципиально новые критерии оценки деятельности хирургических стационаров. Впервые обоснованы нормативы нагрузки на хирургов-онкологов базирующиеся на учете их трудовых затрат. Создана эффективная методика- интенсификации хирургической помощи позволяющая повысить оборот хирургической койки в 2 и более раз. Впервые разработана и апробирована оригинальная методика оплаты персонала хирургических клиник в зависимости от их трудовых затрат.

Работа была начата в ВОНЦ АМН ССОР в 1986 году. Первая публикация появилась в 1986 г.(Сагайдак В.Н..Гусев Л.И.,1986). Аналогичная разработка в США начата в 1986 г., первые публикации относятся к 1988 г.(Braun Р.et al.,1988; Hsiao W.O. et.al.,1968).

Практическая значимость. Внедрение разработанных методик дает

возможность резко снизить потребность в хирургических онкологических койках. Это позволяет не только ликвидировать очереди на госпитализацию и оперативное лечение онкологических больных, но и значительно улучшить условия их пребывания в стационарах. Текущие затраты на оперативное лечение снизятся не менее чем в 1,5 раза. Внедрение методики интенсификации хирургической деятельности не только не требует дополнительного финансирования, а наоборот дает значительную экономию средств которые можно направить на дальнейшее совершенствование онкологической службы.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены 10 декабря 1991 г. на совместной конференции отделения противораковой борьбы, онкологической статистики, меди -цинской информации, проктологического, диагностического, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, детской онкологии, рентгенодиагностического. А также доложены и обсуждены на: - Всесоюзном совещании онкологов "Актуальные вопросы совершенствования организации лечебной помощи онкологическим больным" (Калинин, 1986).

- Всесоюзном рабочем совещании онкологов (Москва, 1988).

- Пленуме проблемной комиссии "Организация противораковой борьбы" (Москва, 1989).

- Республиканском совещании онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989).

- Республиканской конференции онкологов Якутии (Якутск, 1990).

- V Республиканской научно-практической конференции онкологов Башкирии "Актуальные вопросы организации медицинской помощи, диагностики и лечения злокачественных новообразований" (Уфа, 1990).

- VIII Республиканском съезде онкологов Украины (Донецк, 1990). По теме диссертации опубликована 21 печатная работа.

Внедрение. Основные положения и вывода диссертации внедрены в работу Курского областного онкологического диспансера. Якутского республиканского онкологического диспансера, онкохирургического отделения 40-й Московской городской больницы, Онкологического научного центра республики Модцова, а также внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ЦОЛИУв. Полученные данные легли в основу • новых типовых проектов онколе тгаеских диспансеров на 240 и 450 коек разработанных ГипроНИИздравом.

По теме диссертации опубликовайо три методических рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на /62. страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована /£ таблицами, у/ рисунками. Библиографический список содержит 97 отечественных и 63 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Практически во всех областях медицины в стране ощущается недостаток наличного коечного фонда. Аналогичная ситуация сложилась и в области онкологии. Существующие расчеты говорят нам о нехватке 25.000 онкологических коек, а так #ак около 60% коечного фонда в онкологии занимают хирургические койки, то в первую очередь нахватает именно этих коек. Попытки интенсифицировать работу наличных коек предпринимались в нашей стране неоднократно, однако результаты этих экспериментов были малоутешительны и практического применения они не нашли. Причина этого заключается в том, что все эти эксперименты не имели достаточного тегтетического обоснования и самое главное: не были выявлены основные причины нерационального

использования коечного фонда. Для выявления этих причин необходимо было разработать методику анализа деятельности хирургических стационаров. Такая методика была разработана нами и базировалась она на принципе учета трудовых затрат хирургов на операционную деятельность.

Методика учета трудовых затрат персонала хирургических стационаров впервые начала разрабатываться в ВОНЦ АМН СССР в 1985 году, а через год такая же разработка была начата в США. В силу различий систем здравоохранения данная методика имеет в каздой из стран разработчиков свои специфические черты.

Наша задача заключалась в разработке методики анализа хирургической деятельности, выявлении причин нерентабельного использование наличного коечного фонда и создание модели его интенсивного использования на базе полученных данных. Стоимость оказываемых услуг и разработка прогрессивной системы оплаты в зависимости от затраченных усилий были вторым этапом данной работы. В США. эта разработка своей конечной целью имела оценку стоимости ресурсов при оказании медицинской помощи. Эта оценка включает в себя как стоимость времени врача и степень интенсивности его труда, так и стоимость оборудования, оплата дополнительных медицинских услуг, стоимость страховки в случае врачебной ошибки (Lee Ph.R.,1988)

Причину отличия задач стоящих перед нами и американскими учеными можно понять из того факта, что у нас в стране на 10.000 населения развернута 131 койка, а в США 52 (данные на 1988 г.). Но если наши организаторы здравоохранения планируют дальнейшее наращивание коечного фонда, то в США специалисты считают наличный коечный фонд избыточным (Woolhandler J.E. et al.,1988). Естественно, что в данной ситуации первоочередные задачи поставленные нами в

данном исследовании являются наиболее актуальными для нашей страны.

Основное, что объединяет наши разработки, вто введение среднего времени на выполнение различных манипуляций и расчет усредненных трудовых затрат на их выполнение.

Для определения среднего времени необходимого для выполнения того или иного оперативного вмешательства в онкологии, мы проанализировали 4.500 анестезиологических карт в которых указано время начала и конца операции.Часть оперативных вмешательств не проанализирована из-за слишком большого разброса времени. В частности, такое произошло с операциями по повода' сарком мягких тканей. Такие оперативные вмешательства нами предложено оценивать индивидуально. В этих случаях время затрачиваемое на операции не вошедшие в нормативный стандарт трудовых затрат и численный состав операционной бригада выписываются из операционного журнала и анестезиологической карты. При анализе деятельности хирургических онкологических стационаров число таких оперативных вмешательств было незначительным.

»Трудовые затраты на производство оперативных вмешательств рассчитываются путем умножения среднего времени затрачиваемого на производство того или иного вида оперативных вмешательств на число хирургов участвующих в их выполнении. Для определения второго параметра нами произведено анкетирование хирургов в различных по мощности онкологических учреждениях. При этом требовалось указать не тот состав операционных бригад в которых они принимают участие, а оптимальный, т.е. Наиболее удобный для выполнения оперативного вмешательства. Дело в том, что нередко состав бригада на местах формируется исходя не из принципа целесообразности, а исходя из существующих возможностей. Результаты анкетирования представлены

в Табл.1 в колонке "Число хирургов"*

Получив необходимые данные, мы рассчитали трудовые затраты на производство большинства оперативных вмешательств в онкологии.

Таблица I.

Расчет трудовых затрат необходимых для производства различного вида оперативных вмешательств. Нормативный стандарт.

Среднее Число Трудовые Наименование операции время хирург. затраты

(в мин) (в хирурго-

часах)

Г.Сектор.рез.молочной железы 50 I 0,8

2.Подмышечная лимфаденэктомия 45 2 1,5

3.Радикальная мастэктомия 100 2 3,3

4.Радикальная мастэктомия с

овариоэктомией 160 2 8

5.Ампутация молочной железы 50 2 1,7

6.Овариоэктомия 90 2 3

7.Биопсии и пр.мелкие опер. 30 I 0,5

8.Субтот.резекция желудка 145 3' 7,3

9.Резекция желудка 130 3 6,5

Ю.Гастроэнтероанастомо'з 90 2 3

П.Гастрэктомия 180 3 9

12.Гастрэктомия со спленэктом. 200 3 10

13.Лапаротомия (пробн.,диагн.) 50 3 2,5

14.Холецистоэнтероанастомоз +

энтероэнтероанастомоз НО 3 5.5

15.Экстирпация прямой кишки 130 3 6,5

16.Резекция прямой кишки 140 3 7

17.Наложение колостомы 60 2 2

18.Гемиколэктомия 130 3 6,5

19.Резекция сигмовидной кишки 120 3 в

20.Операция Гартмьна 180 3 9

21.Бркшно-анальная резекция

прямой кишки 150 3 7,5

22.Нефрэктомия 105 3 5,2

23.Цистэктомия с уретеро-

кутанеостомией 210 3 10,5

24.Резекция мочевого пузыря 120 3 6

25.Резекция мочевого пузыря с

пересадкой мочеточников 150 3 7,5

26.3абршинная лимфаденэктомия 170 3 8,5

27.Удаление семенного канатика с

забркшшной лимфаденэктомией . 210 3 10,5

28.Трансуретральная резекция .J

опухоли мочевого пузыря 30 I 0,5

29.Уретерокутанеостомия 130 3 6,5

30.Ампутация полового члена 50 2 1.7

31.Орхофуникулэктомия 40 2 1.3

32.Операция Дюкена 120 2 4

33.Расширенная экстирпация матки 180 3 9

34.Эксгирп.матки с придатками 120 3 6

ЗБ.Надвлагалищная ампутац.матки 90 2 3

Зб.Надвлагалищная амптетяп.метки с

резекцией большого сальника 100 2 3,3

37.Удаление придатков матки 70 2 2,3

38.Верхняя лобэктомия 170 3 8,5

39.Нижняя лобэктомия 130 3 6,5

Ю.Проксим.резекция желудка 320 3 16

II .Пнавшнэктомия 160 3 8

12 .Билобэктоют- 250 3 13,5

13.Удал.опух.заднего средостения 120 3 6

14.Операция Льшса 390 3 19,5

В.Операция Торека 330 3 16,5

¡б.Эксплоративная торакотомия 80 3 4

7.Парастарнальная медиастинотомия па г 3,7

8.Ампутация бртра 70 3 3,5

9.Ампутация голени 70 2 2,3

О.Межлопаточно-грудная ампутация

верхней конечности 80 3 4

1.Эндопротезирование бедр.кости 105 3 5,3

2.Резекция верхней челюсти 120 3 6

З.Субт.рез.околоушной железы 90 3 4,5

4.Резекция гортани 105 2 3,5

5.Гамитиреоидэктомия 75 2 2,5

З.Субт.рез.щитовидной железы ПО 2 3,7

Г.Субт.рвз.щитовидной железы с

одностор.иссечением клетч.шеи 205 3 10,2

5.0дност.иссечение клетч.шеи 150 3 7,5

).Ларингэнтомия 135 3 6,8

>.Тиреоидэктомия 120 3 6

•Тиреоидэкт.с иссеч.клетч.шеи 260 3 13

Всего в нормативный стандарт трудовых затрат на оперативные вмешательства наиболее часто производимые в онкологической практике вошла 61 операция'. Так как для определения затраченных усилий необходимы 2 основных показателя: средне время затрачиваемое на операцию и чисданный оптимальный состав хирургической бригада, - то трудовые затраты измеряются хирурго-часами. Так, если биопсию выполняет один хиругт1 за 0,5 часа, то трудовые затраты на данную операцию равны (0,5 часа х I хирурга) 0,5 хирурго-часам. Наиболее трудоемкие оперативные вмешательства выполняются в торакальных отделениях. Расчеты показали, что для производства операции Льюиса в среднем затрачивается 390 минут (6,5 часов), а оптимальный состав хирургической бригада состоит из 3 хирургов. Соответственно трудовые затраты на эту операцию равны 19,5 хирурго-часам.

При подсчете трудовых усилий затраченных в хирургическом отделении за год работы приходится манипулировать довольно большими цифрами выраженными в хирурго-часах. Поэтому для удобства расчетов нами предложена единица измерения трудовых затрат в виде "условной операции". Это некая абстрактная операция длящаяся 2 часа и в выполнении которой принимают участие 3 хирурга.- Иначе говоря, одна условная операция равна 6 хирурго-часам. Если в отделении за год на хирургическую деятельность затрачено 1416 хирурго-часов, то это при переводе в условные операции составит (1416 х/ч : 6 х/ч) 266 условных операции (у.о.).

Хирургические отделения отличаются друг от друга как коечной мощностью, так и числом работающих в них хирургов. Поэтому для сравнения хирургичеспй деятельности различных по мощности отделений были введены такие ноше пказатели, как: число условных операций на I койку и число условных операций на I хирурга.

Показатель числа условных операций на I койку.

Число условных операций на I койку определяется по формуле: а я в : с, где а - число условных операций на I койку в год; в -число условных операций произведенных в отделении за год; с = число коек в отделении.

Данный показатель позволяет сравнить хирургическую деятельность различных по профилю и мощности отде"9ний, сопоставить нагрузку на койку в различные годы работы всего хирургического стационара. Расчеты просты и гарантируют строгую объективность показателя, зависящего только от количества трудовых затрат хирургов на операционную деятельность.

Показатель числа условных операций на I хирурга.

Этот показатель определяется отношением трудовых затрат к числу хирургов и рассчитывается по формула: а = в : с. Где а -число условных операций на I хирурга; в - число условных операций за I год; о - число хирургов выполнявших данные операции.

Методика анализа позволяет объективно определить индивидуальные трудовые затраты врачей участвующих в операциях за интересующий нас промежуток времени (месяц, год), а следовательно дает возможность оплатить его труд в соответствии с затраченными усилиями. До появления настоящей разработки аналогов в отечественном и зарубежном здравоохранении не было.

Эти показатели дают возможность сопоставить операционную деятельность различных по своему профилю и мощности отделений. Приведем наглядный пример. В 40 коечном урологическом отделении за год 3 хирургами произведено 197 условных операций. В другом диспансере в 30 коечном отделении 3 хирургами за год произведено Э47 условных операций. В первом из них число у.о. на I койку равно

4,9. а на I хирурга 69,5 у.о., во втором на I койку приходится также 4,9 у.о. и 49,1 у.о. на I хирурга. Из этого сравнения видно, что хирургические койки в этих отделениях работают с одинаковой нагрузкой, а нагрузка на хирургов выше в первом из анализируемых отделениях. Этот пример приведен из реальных результатов анализа различных онкологических диспансеров. Таким же образом можно сопоставлять нагрузку различных по профилю отделений, нагрузку одного и того же отделения или стационара за различные года работы.

Показатель среднего объема'оперативных вмешательств.

Данный показатель определяется соотношением трудовых затрат на все произведенные операции и выраженные в хирурго-часах, к общему числу операций выполненных за год. Рассчитывается по формуле: а * в : с, где а - средний объем оперативных вмешательств (в хирурго-часах) , в - трудовые затраты на все виды оперативных вмешательств выраженные в хирурго-часах; с - общее число оперативных вмешательств. Определение данного показателя в динамике

ют объективное представление о росте или снижении числа крупных *ли мелких оперативных вмешательств в анализируемом отделении.

Но одно сравнение х эской деятельности различных

отделений или стационаров Нам дает слишком мало информации. Необходимы нормативные данные вышеприведенных показателей. Для этого нами были произведены соответствующие расчеты.

Анкетирование хирургов ряда онкологических диспансеров страны показало, что оптимальным временем их работы в операционной большинство считает 3 часа. Сюда не входит время на мытье рук, ожидание вводного нр^коза и т.д. Это "чистое" время. При 4-х операционных днях в неделю это составит 12 часов работы в операционной, а за год (исключая время отпуска и курации подшефных

районов) 12 час.х 46 недель = 552 часа. За эти 552 часа хирург мпет произвести (552:6 х/ч) 92 условные операции. Таким образом: нормативный показатель среднегодовой операционной нагрузки на I хирурга равен 92 условным операциям.

Если учесть, что производство I условной операции требует пребывания больного в стационаре около 27 даей (7 дней до операции и 20 дней после), то получается, что хирургу для -го деятельности за год понадобится (27 к/д х 92 у.о.) 2.484 койко-дня. При 350 днях работы хирургической койки (350, а не 340 дней работы койки нами взято потому, что на практике, в подавляющем большинстве онкологических учреждений, койка работает именно столько) получается, что для полноценной работы хирургу необходима нагрузка в (2.484 : с 30) 7 коек. Оптимальная нагрузка хирурга-онколога составляет 7 коек. Согласно приказу N 500 МЗ СССР от 6.04.87 г. в онкологических диспансерах предусматривалась I должность врача на 20 - 25 коек, т.е. нагрузка на хирурга была завышена более чем в 3 раза.

Исходя из полученных данных рассчитываем показатель операционной нагрузки на I хирургическую койку в год. Он составляет (92 у.о.: 7 коек) 13,1 условных операции. Нормативный показатель операционной нагрузка на I койку равен 13,1 условных операций в год.

Таким образом мы получили нормативные показатели новых критериев оценки хирургической деятельности.Такой расчет нагрузки ранее не производился.

На основании разработанных критериев оценки хирургической деятельности мы. можем, произведя соответствующий анализ, достоверно определить насколько рационально используются хирургические койки в

онкологии. С этой целью нами проанализирована работа ПО хирургических отделений 38 различных по мощности онкологических учреждений. Проанализирована работа 5.635 коек и 444 хирургов. За год работы проанализированных отделений в них выполнено 27.941 условных операций. Это означает, что в среднем по стране нагрузка на I хирургическую койку равна (27.941:5.635) 4,9 у.о. или 37,4% от расчетного нормативного гоказателя в 13,1 у.о. (Рис.1). Среднегодовая нагрузка на I хирурга составляет (27.941:444) 62,9 у.о. или 68,1% от расчетных 92 у.о.'(Рис.2).

Зная число произведенных, на проанализированных 5.635 койках, условных операций и нормативный показатель чила условных операций на I койку, несложно определить какое число коек необходимо для выполнения данного объема оперативных вмешательств (27.941:13,1). Получается, что для этого достаточно 2.133 коек (так называемые, "работающие" койки), а 3.502 койки являются своеобразными „"отстойниками" (Рис.3). Аналогично можно определить число хирургов необходимое для выполнения указанного объема (27.941:92 у.о.). Получается, что достаточно было бы наличия 304 хирургов (Рис.4).

Если проане"пировать работу хирургических коек в различных республиках то сразу обращает на себя внимание существенная разница в полученных результатах (Рис.5). В Молдове показатель нагрузки на I койку равен 7,5 условных операций в год, что составляет 57,2% от нормативного показателя (13,1). На втором месте Украина - 5,9 у.о.(45%), на третьем РСФСР- 4,9 (37,4%), четвертом -Латвия 4,7 (35,8%), пятом - Грузия 4,3 (32,8%), шестов место занимает Литва - 4,1 (31,2%), а на последнем месте находится Таджикистан - 1,8 (13.7%). В число республик где нами проведен анализ не включен Узбекистан, т.к. ой представлен одним только Бухар-

Рис; I

СРЕДНЕГОДОВАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ НАГРУЗКА: НА 1 КОЙКУ

у /

.................. - э / / 1

норпа показатель нагрузки

фактический

Рис. 2

НА 1 ХИРУРГА

60

/.....................А

■—I—-—т-

норпа

фактический

показатсль нагризки

Рис.

t

СООТНОШЕНИЕ ФАКТИЧЕСКИХ И "РАБОТАЮЩИХ" - КОЕК

(ооо

seco

4000

зооо

2000

1000

«88

-р.

ра38ери1лые

3«

¿L

«иккционирмошис

- ХИРУРГОВ

Рис. 4

800

эоо

too

«I

г-

'{',< л?<

¿ Ф.<>* X л > >>?

N V. ^

т фактические

Финкиюнирщошис

Рис.5

ТРУДОВЫЕ ЗАТРАТЫ НА 1 КОЙКУ

В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ СТРАНЫ

гс

СП

о

и 12 10 8 6

2

13/(

1:6

1.3

5.9

7.5

1'9

г I : I 11 ^-1-Г

НОРП.ПСЖ. ЛИТВА ЛАТВИЯ УКРАИНА ) СССР

ТАДЖИКИСТАН ГРУ:>.;Я рсфср ПООДОВА

ским областным онкологическим диспансером. Среднегодовая операционная нагрузка на I койку в данном диспансере составляет I у.о(7,8%).

К одной из основных причин столь нерентабельной работы хирургических коек следует отнести завышенную нагрузку на врачей хирургов. В проанализированных онкологичрчких учреждениях она распределяется следующим образом: Молдова- 7,2 койки на I хирурга, Украина - 11,7 коек, РСФСР - 13,5 коек, Латвия - 17,6 коек, Грузия -7,2 койки, Таджикистан - 12 коек. Видно, что в первых трех республиках: Молдове, Украине, РСФСР - средняя нагрузка на хирургов коррелирует со степенью рациональности"использования коечного фонда, но в других регионах такого соответствия не наблюдается и на это есть другие причины которые мы рассмотрим ниже.

Как Грузия, так и Молдова представлены научно-исследовательскими институтами онкологии и нагрузка на хирургов у них одинаковая. Примерно одинаково и количество операционных столов на I хирургическую койку: в Грузии I стол приходится на 38, в Молдове на 36 коек. А нагрузка на койку разнится весьма существенно. Дело в том,'что в Молдавском НИИ онкологии есть пансионат, а в Грузинском нет и они вынувдены класть больных в стационар'для обследования. Но тот факт, что и в Молдове имеющей при НИИ онкологии пансионат, нагрузка на койку составляет лишь-57,2% от расчетной, свидетельствует, что причина нерационального использования коечного фонда в данном случае заключается в нехватке операционных ^голов.

Чтобы доказать тот факт, что наличие или отсутствие пансионатов в онкологических учреждениях не играет существенной роли в их операционной активности, мы проанализировали отдельно хирургическую деятельность областных и республиканских диспансеров нуждающихся в пансионатах, а также деятельность городских

диспансеров, для полноценной деятельности которых пансионаты не нужны. Д"Я объективности данных, НИИ онкологии из этого анализа исключены. Среднегодовая нагрузка на I койку в областных и республиканских онкологических диспансерах составляет 4,9 у.о. (37,4%), в городских 3,5 у.о. (26,7%); нагрузка на I хирурга соответственно равна 65,9 у.о. (71,6%) и 49,6 у.о.(53,9%).(Рис.6,7) В качестве еще одного аргумента приведем пример Волгоградского диспансера. При наличии Пансионата среднегодовая нагрузка на койку в нем составляет 4 условные операции, а очередь на операцию ужа госпитализированных больных достигает 3-х недель.

Таким образом мы определили, что основные причины нерационального использования коечного фонда это: необоснованно завышенная нагрузка на хирургов и нехватка операционных столов. Третья причина заключается в неадекватной оценке труда затрачиваемого хирургами на операционную деятельность. Существующая система оплаты ни в коей мере не стимулирует их активности. Никто из работающего персонала не заинтересован в обороте койки.

Все вышеизложенное побудило нас разработать методику интенсификации хирургической деятельности с учетом причин ее тормозящих. Такие попытки предпринимались и раньше, но незнание причин нерационального использования коечного фонда.отсутствие какого-либо теоретического обоснования, привели к тому, что желаемого эффекта достигнуто не было. Практически все эксперименты проводившиеся с целью уве.тпгшть пропускную способность лечебных учреждений основывались на принципе материального стимулирования персонала за увеличение оборота койки. При этом не учитывался фактор физических возможностей врачебного персонала, да и само материально^ стимулирование можно считать чисто символическим. Среднегодовая

Рис.6

ОПЕРАЦИОННАЯ НАГРУЗКА НА I КОЙКУ: ОБЛАСТНЫЕ И РЕСПУБЛИКАНСКИЕ ДИСПАНСЕРЫ

7

13.1

111Щ1111

s У

'{ -.к' < , ' / /

норна

ФАКТИЧЕСКИЙ

показатель нагризки

'л "

Рис. 7

ГОРОДСКИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ДИСПАНСЕРЫ

14

12

i 10

I 8

\ С

g

S 4

2

0

13.1

£

-3.-Ç

-,-

н0р1и показать а иагрг1ки

1¿L

фактический

,3

суша доплаты врачам за интенсис^жацию труда в одном из таких экспериментов составляла 65 рублей. Авторы экспериментов не учли простой вещи: всякая доплата за число пролеченных больных приводят к появлению контингента "выгодных" больных. Итоги этих экспериментов наглядно подтвердили это положение. Анализа потерь государства от содержания в.стационаре не нуждавшихся в этом людей и потерь государства в следствии отрыва этого контингента от производства никто никогда не проводил.

Страдает недостатками и эксперимент получивший название нового хозяйственного механизма. Отсутствие полноценного анализа предыдущих экспериментов привело авторов последнего к повторению зтарнх ошибок. В основе нового хозяйственного механизма лежит все гот же принцип оплаты за каждого пролеченного больного. Троведенный нами анализ и здесь обнаружил появление пресловутого 'выгодного" контингента больных. При разработке нашей модели штенсификации хирургической.деятельности были учтены .все ошибки Предыдущих экспериментов, а сделать это позволил проведенный анализ шерационной деятельности.

Разработанная нами методика интенсификации основывается на ¡мвдуютк основных положениях:

■ создание оптимальных условий для работы персонала хирургических отделений, а именно: нагрузка на врача-хирурга в 7 коек и наличие в постоянном распоряжении каждой операционной бригады операционного стола;

материальное стимулирование персонала, хирургических отд>,л шй осуществляется не за каждого прооперированного больного, а за количество трудовых усилий затраченных во время операции; лечебное учреждение переведшее на интенсивный метод работы полу-

чает долговременное, стабильное финансирование не зависящее после перехода на новый метод работы от числа развернутых коек; , - администрации учреждения предоставляется полная йинансовая и административная независимость.

Под финансовой независимостью подразумевается, что все сэкономленные средства остаются в распоряжении учреждения (в НХМ средства сэкономленные по статьям "Питание" и "Медикаменты" отчисляются в фонд развития вышестоящего учреждения), а под административной - отказ от выполнения пресловутого плана по койко-дням, самостоятельное решение всех кадровых вопросов и т.д.

Эксперимент по интенсификации хирургической деятельности был проведен на базе онкохирургического отделения 40-й больницы г.Мс квы в 1988 году. 60 коечное отделение было сокращено до 35 коек и в распоряжение отделения с 5 хирургами было предоставлено 2 операционных стола. Материальное стимулирование осуществлялась в прямой зависимости от количества трудовых усилий затраченных на оперативные вмешательства. Расчет количества трудовых затрат осуществлялся по разработанному нормативному стандарту.

Для сравнения приведем основные показатели хирургической деятельности отделения до эксперимента и после подведения итогов работы отделения в новых условиях.

Таблица 2.

1986 г.

1988 г.

60 коек

35 коек

I.Всего произведено операций 2.Оперативная активность

3.Средний койко-день всех больных

4.Средний к/д оперированных бо.тлт

715

86%

23,9

32

530 92Ж 20,6 22,1

5.Средний к/д оперированных больных

со злокачественными опухолями 37 24,2

6.Средний предоперационный к/д 11,8 8

7.Всего произведено у.о. 300 303,5

в.Число у.о. на I койку 5 8,7

Э.Средний объем операт.вмешательств 2,5 3,4

Создание оптимальных условий для работы хирургов автоматически привело к сокращению предоперационного периода почти на 4 дня. А тот факт, что предоперационный к/д равен 8 дням свидетельствует о том, что больные поступали в отдзление без какого либо отбора и практически не обследованные.

Обращает на себя внимание факт снижения числа произведенных операций, хотя объем трудовых затрат возрос. Существенно увеличилась операционная нагрузка на койку (Рис.8,9). Причина этого хорошо видна при сравнении оперативных вмешательств до и во время эксперимента.

Таблица 3.

1.Радикальные операции по поводу рака желудка

2.Радикальные мастэктомш

3.Диагностические и пробные лапаротомии

4.Операции по поводу рака прямой а толстой кишок

б.Овариоэктомии, удаление сарком мягких тканей, ампутации конечностей

1986 г.

43 (6«) 157 (22»)

48 (6%)

41 (6»)

1988 г.

80 (16%) 131 (25%)

57 (103!)

36 (7Я)

140 (20*) ЛО (21%)

Рис. 8

СРЕДНЕМЕСЯЧНАЯ НАГРУЗКА НА> КОЙКУ : - ДО ЭКСПЕРИМЕНТА <60 КОЕК)

пссяцл года

Рис.9

- В ЭКСПЕРИМЕНТЕ (35 КОЕК)

пссяш* гоол

6.Секторальные резекции мол.желез

7.БИОПСИИ, иссечение опухолей кожи

121 (17%) 78 (15%) 165 (23%) 33 (7Х)

Всего:

715 (100») 530 (100%)

Как видно, 23» оперативных вмешательств производящихся в отделении до эксперимента фактически относятся к амбулаторным операциям. В условиях эксперимента, наоборот, число сложных операций возросло.

Несмотря на увеличение числа крупных оперативных вмешательств число послеоперационных осложнений снизилось. У больных оперированных по поводу рака желудка они снизились на 17», а у оперированных по поводу рака прямой и толстой кишок на 12».

Опять-таю несмотря на увеличение числа круглая оперативных вмешательств средний срок пребывания оперированных больных в стационаре сократился с 32 до 22 дней, т.е. более чем-на 30». А.Е.Присяжшск занимавшийся проблемой определения потребности оико-ческих коек в своих расчетах опирался на близкую иифоу, а именно: 33,3 дня, плюс-минус 0,6 дня. Это свидетельствует о том, что в этот срок вошло и аремя ожидания больными своей очереди на оперативное лечение. Получается, что в расчетных данных потребности в онкологических койках запланирована очередность на оперативное лечяние. Проведенный нами эксперимент показал, что при создании хирургам оптимальных условий для работы и материальной заинтересованности в обороте к~Дки потребность в онкологических койках снижается га те же 30».

На первый взгляд, несмотря на очевидные достижения, эксперимент по. интенсификации операционной деятельности одной из

основных сво:1х задач, а именно выполнения объема работ в 460 у.о. но выполнил. Однако на это есть веская причина, с момента перехода ■на интенсивную методику работы исчезли очереди на госпитализацию и на оперативное лечение. Отделение стало испытывать острую нехватку больных. По этой причине и госпитализировались недообследованные больные, что не позволило еще больше сократить предоперационный койко-день. В общей сложности в течение года все отделение "прогуляло" 25 дней и эта цифра могла бы быть значительно больше если бы врачи по причине отсутствия больных не стремились к выполнению плана по койко-дням (Рис.10,II).

О том что такие нормативные показатели как число условных операций на I койку и число условных операций на I хирурга в год определенных нами в 13,1 и 92 у.о. соответственно, реальны для выполнения и даже несколько занижены может свидетельствовать следующий факт. Онкогинекологическому 40 коечному отделению Винницкого облонкодиспансера по нашим расчетам были созданы условия для работы аналогичные условиям в нашем эксперименте. Итоги подведенные через год работы в оптимальных условиях показали, что за это время в отделении выполнено 606 условных операций. Показатель нагрузки на койку составил 15 у.о., а на I хирурга 121 у.о. в год. (Рис.12,13).

Текущие затраты на содержание* 60 коечного отделения составляли в год 207.922 руб. Это означает,что производство I условной операции обходилось в (207.922:300 у.о.) 693 рубля. А текущие затраты на содержат..- 35 г.оечного отделения были равны 124.637 рублям в год. Затраты на производство I у.о. составили (124.637:303,5 у.о.) 410 руб., т.е. эти затраты снизились на 60%. Реальная, а не условная экономия средств за год раанялпь 83.285 руб. (все в ценах 1988 г)

Рис. 10

СРЕДНЕМЕСЯЧНАЯ ЗАНЯТОСТЬ КОЙКИ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА - ДО ЭКСПЕРИМЕНТА (60 КОЕК)

гшмл года

Рис.II

- ЭКСПЕРИМЕНТ (35 КОЕК)

песшл гоол

Рис.12

ПОКАЗАТЕЛИ НАГРУЗКИ В ВИННИЩОМ ООД : - НА 1 КОЙКУ

У - А

/

13 1

-

у

« и ■■ ■

/

i

т

норяа в зсперипснтс

со эксперимента показатель иагризки

Рис. 13

- НА 1 ХИРУРГА

ио 120 100 ю со

40

20 о

и

¿с

«i

к!

-Г---(-г

торг"! 8 зсперипснте

до змжрилснм

показатель нагрузки

и при этом значительно улучшились условия пребывания больных в стационаре, ликвидированы очереди на госпитализацию и опэративИ' лечение, существенно повысилось качество лечения.

От внедрения методики интенсификации хирургической деятельности выигрывают все. И в первую очередь больные. Для перехода на данную методику работы онкологическое учреждение в первую очередь должно определить свои резервы и в зависимости от этого совершенствовать свою структуру. Продемонстрируем методику совершенствования структуры онкологического диспансера на примере Московского областного онколог веского диспансера. (Табл.4)

Максимальное количество трудовых затрат на операционную деятельность в данном диспансере соответствует производству 2.557 условных операций в год. Диспансер располагает 9 хирургическими отделениями на 435 коек и .7 операционными столами (один стол на 62 хирургические койки). Подсчитав число условных операций производимых в каждом отделении определяем сколько коек фактически функционируют в каждом из этих отделений. Для этого число условных операций выполняемое в каадом из этих отделений де.дм на нормативный показатель числа условных операций на I койку в год. т.е. на 13,1 у.о. В зависимости от того сколько ксек практически функционирует в отделениях определяем его оптимальную коечную мощность с учетом увеличения объема работы. Количество хирургов и операционных столов будут зависеть от определенной нами коечной мощности. Как видно из табл.4, для полноценной работы энному диспансеру необходимо 276 хирургических коек, 38 хирургов (вместо имеющихся 33) и дополнительные 7 операционных столов с соответствующими штатами. При сохранении существующей структуры диспансера потреоность в разворачивании 7 операционных столов

Таблица 4.

¿анализ хирургической деятельности областного онкологического диспашера за I год и нуги перехода на интенсивный метод работы.

пп !

I

! }

Отделение

¡Число услов^| Ксшсчество ¡Число функци-; Потребности с учетом "них оцера- | коек |Хирургов ¡он®??1®®* ко~] роста объема хирургичес-цк2 за I год| | " • "------

ех

кой помощи

{Коек ¡Хирургов ¡опер.столов

I ! 2 ! * 3 ' 4 5 1 6 ¡7 ! 8 ! 9

I. Торокальнов I .325 25 3 25 25 3 I

2. Торокальное П 381 50 4 30 35 5 2

3. Хирургическое I 282 60 . 4 22 35 5 2

4. Хирургическое П 271 60 4 21 35 5 2

5. Хирургическое У1 195 60 4 15 21 3 I

6. Гинекологическое 1У 355 60 5 28 35 5 2

7. Гинекологическое У 319 40 3 25 35 5 2

8. Оп.головы-шеи 310 40 3 24 30 4 I

9. Урологическое 119 40 3 10 25 3 I

2557 435 33 190 276 38 14

' со го

требует строительства нового операционного блока. При существующем положении дел это практически нереально. Нереально я то, что оставив 76 из 435 хирургических коек диспансер сможет организовать поток больных. Ведь вместо 2.557 у.о. в год на 276 койках должно " выполняться '276 х 13,1 у.о.) 3496 у.о., а это на 36% больше. Данное предположение подтверждает проведенный эксперимент. Следовательно необходимо изменить существующую структуру диспансера таким образом, чтобы ценой малых затрат создать оптимальные условия как для пребывания больных, так и для работы персонала. Такой вариант представлен на табл.5. Ликвидация 2-х отделений позволяет на освободившихся площадях развернуть дополнительно 5-6 операционных столов. Число хирургов остается прежним, а увеличение объема работы на 18» гораздо более реальная цифра. Гак как лекарственное л чение и лучевая терапия будут производиться в специализированных отделениях, часть сокращаемых коек (по 30 коек) отойдут к ним, 20 коек целесообразно отвести под диагностическое отделение. В общей сложности сокращению будет подлежать НО коек. Ежегодная экономия средств составит (НО х 350 дней х 16,5 руб.) 635.250 руб.(в ценах 1988 г.).

Если аналогичным образом подсчитать во что обходится содержание 3.502 койки ("отстойники"), получается 22.224.050 руб. (в ценах 1988 г.), а ведь нами проанализировано лишь около 10% наличного хирургического онкологического коечного фондь.(РисД4).

Существуицие положения и законодательства в здравоохранении препятствуют переходу на интенсивный метод работы. Всякое сокращение коек тут же ведет к сокращению финансирования. Как отметил видный экономист в области здравоохранения, профессор В.Корчагин (1990):"Инициатива в достижении тех же результатов с

Таблица 5.

Анализ хирургической деятельности областного онкологического Дкзпансера за I юд и пути перехода на янтенсивннй метод работы

-Г-

~ ] Фактическое | Число функ-1 Потребностя с учетом 1 ролячесуро | дионирущюс| Р00"1* ^еш хжрургя-

№ пп

IЧисло ус

Отделение

ровных операций ьа I год

коек ¡хирургов! коек ! !

ческой помощи

I-1-1-

¡коек { хирургов {опер.столов

I. Торокальное I 325 25 3 25 25 3 I

2, Торокальное П 381 50 4 30 35 5 2

3. Хирургическое I 35 5 2

4. Хирургическое П 748 180 12 58 35 5 2

5. Гинекологическое I (1У + У) 674 100 8 43 60 8 3

6. Оп.головы-шеи 310 40 3 V 24 30 4 1-2

7. Урологическое 119 40 3 10 25 3 I

К

2557 435 33 190 245 33 12-13

Рис.14.

ЗАТРАТЫ ЗА ГОД НА СОДЕРЖАНИЕ КОЕК "ОТСТОЙНИКОВ" И "РАБОТАЮЩИХ"

3.502 койки -20.224.050 руб. .. ..

2133 койки -I2.3Ib.075 руо,.

меньшими затратен! не только не поощрялась, но и-финансово подавлялась" В это высказывание можно внести легкую поправку - и подавляется по сегодняшний день. Поэтому переход на методику интенсификации сегодня возможен только при переходе на государственно-арендные отношения дапцие администрации полную финансовую самостоятельность.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые разработана методика анализа хирургической деятельности онкологических стационаров основанная на учете трудовых затрат,позволяющая с ъектикно определить количественные показатели работы хирургических стационаров.

2. Оценкр деятельности хирургических стационаров основанная на разрчготанных нами показателях:

- чг.сло условных операций на I койку,

- число условных операций на I хирурга,

- средний объем оперативных вмешательств,

дает полное представление как о работе стационара в целом, так и о деятельности каждого отделения и каждого хирурга.

3. Анализ работы . НО хирургических отделений онкологических учреждений показал:

- хирургический коечный фонд используется на 37,7« своих возможностей;

- операционная активность хирургов-онкологов составляет 68,1% от

их возмоллостс 3.

4. Основными причинами низкой хирургической активности в онкологических хирургических стационарах являются.

- завышение в 2 - 3 раза числа коек на I хирурга.

- недостаточное количество операционных столов по отношению к числу развернутых хирургических коек - I операционный стол на 30-60 коек.

5. Наличие или отсутствие в онкологическом учреждении пансионата для больных, не явлется определяющим фактором для увеличения объема хирургической деятельности.

6. Интенсификация хирургической деятельности онкологических стационаров возможна при выполнении следупцих условий:

- сокращение нагрузки на хирургов до 7 коек;

- обеспечении операционными столами из расчета I стол на 18-20 хирургических коек;

- материального стимулирования персонала в соответствии с выполнении объемом работы;

- финансовой самостоятельности лечебного учреждения.

7. В эксперименте по интенсификации операционной деятельности хирургического онкологического отделения были получены следующие результаты:

- увеличение числа условных операций на I койку в 2 раза;

- сокращены средние сроки пребывания оперированных сильных в стационаре с 32 до 22 дней;

- уменьшено число послеоперационных осложнений у больных оперированных по поводу рака желудка на 17Ж, а по поводу рака прямой кишки на 12%;

- снижены текущие затраты на производство I условной операции с 693 до -Л0 руб. или в 1,7 раза (в ценах 1988 г.).

- получена реальная экономия за год работы только одного отделения в суше 83.285 руб.(в ценах 1988 г.).

8. Внедрение методики интенсификации хирургической деятельности

не требует сущес.зенных дополнительных капиталовложений и позволяет добиться значительной экономии текущих расходов. 9 .Переход хирургических онкологических стационаров на разработанную нами методику организации труда позволит сократить существующий фонд хирургических коек не менее чем на 30%.

список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросу о введении понятия "условная операция" как критерия хирургической активности.//В сб.:"Актуальные вопросы совершенствования организации лечебной помощи онкологическим больным".-Калинин.- "986.- 20-21 мая.- С.31-33 (соавт. Сагайдак В.Н.).

2. К проблемам концентрации хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями.// В сб.:"Организация противораковой борьбы".- Алма-Ата.- 1988.- C.I62-I67 (соавт. Сагайдак В.Н., Ахметов М.Ш.).

3. Запланированные очереди.// Медицинская газета.--1988.- N 83.-С.2

4. Новый подход к анализу хирургической активности онкологических учреждений.// Вопросы онкологии.- 1989.- N 12.- С.1465 - 1469 (соавт. Сагайдак В.Н., Ахметов М.Ш.).

5. Оценка опера'..шной работы хирургов-онкологов.// В сб.:"Медицина и здравоохранение", серия "Онкология", НПО "Союзмединформ".-1989.- С.22-23 (соавт. Сагайдак В.Н.).

6. Хирургическая деятельность онкологических стационаров и пути ее интенсификации.// В сб.:"Республиканская научная конференция онкологов Киргизии".-Фрунзе.-1989.-С.23-24(соавт.Сагайдак В.Н.)

7. Проблемы внедрения интенсивных методов хирургического лечения

• онкологических больных.//В сб.:"Республиканская конференция онкологов Якутии",- Якутск.-1990.- 0.12-14 (соавт.Сагайдак В.Н ).

8. Пути интенсификации хирургической деятельности онкологических стационаров.// В сб.:"VIII Республиканский съезд онкологов Украины".- Донецк.- 1990.- С.26-28 (соавт. Зеликович С.А., Сагайдак В.Н.).

9. Особенности перехода на новый хозяйственный механизм в онкологу // В сб.: "Республиканский съезд онкологов Башкирии".- Уфа.-1990

- С,- 42-43 (соавт. Сагайдак В.Н.).

ДО.Выигрывает (Зольной.// Экономическая газета.-1990.-N 33.-С. 16.

11.Интенсификация труда хирургов онкологических стьлонаров.// В сб.:"Социально-экономические аспекты организации противораковой

борьбы".- Москва.-1990.-С.I08-II5.

12.Перспективы развития хирургической помощи в онкологии, в условиях нового хозяйственного механизма в здравоохранении.// В сб.: "Современные метода диагностики и лечения злокачественных опухолей молочных желез и желудочно-кишечного тракта".- Рига.- 1990.-С.66.

13.ИНтенси*лкация хирургической деятельности онкологических стаци-е-аров.- Вопросы онкологии.- 1990.-N II.-С.1339 - 1345 (соавт. Зеликович С.А., Сагайдак В.Н.).

14.К вопросу об интенсификации работы онкодиспансеров в условиях нового хозяйственного механизма.// Вестник Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.- 1991.- N 2.- С.56 - 58 (соавт,Сагайдак В.Н.)

15.Реальные пути улучшения онкологической помощи населению страны // В сб.:"Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка"

- Казань.-1991.-С. 19-21.

16.К вопросу о рациональном использовании хирургического коэчного фонда.// Хирургия.-I99I.-N"5:-C.II3-II4.

17.Хирургическая помощь населению в условиях нового хозяйственного механизма здравоохранения на примере онкологии.// Советское здравоохранение.-1991.-N 6.-С.19-23.

19.К вопросу о тактике перехода на ноше условия хозяйствования в онкологии.//В сб."III съезд онкологов ^ларуссии" (тез.докл.).-1991.- Минск.- С.19-20.

методические рекомендации.

1. Анализ хирургической деятельности онкологических стационаров.// Методич. рекомендации.- М.-1989.-17 с.(соавт.Сагайдак В.Н.).

2. Переход зп'рургических стационаров онкологических учреждений на интенсивный метод работы.// Методич. рекомендации.- М.- 1990.10 с.(соавт.Сагайдак В.Н.).

3. Интенсификация хирургической деятельности онкологических учреждений.// Методич. рекомендации.-М.-1990.- 30 с. (соавт. Сагайдак В.Н.).

участок множительной техники вонц амн ссср мяп.кпечатн ¡0,1$ ¿п. < «кла тира« /0^.