Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация операционной деятельности хирургических стационаров в условиях обязательного медицинского страхования (социально-гигиеническое исследование)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА

Г'ГВ ОД ) 1 НОЯ 1996

На правах рукописи УДК 617-089:614.2

КРАВЧЕНКО Наталья Васильевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (социально-гигиеническое исследование)

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете им.Н.И.Пирогова

Научный руководитель - академик АМН РАМН Ю.П.Лисицын

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.А.Жуков

доктор медицинских наук, профессор А.А.Матюшенко

Ведущая организация - Московская медицинская академия

на заседании специализированного совета Д 0841405 по защите диссертаций Российского государственного медицинского университета по адресу: 117513 г. Москва, ул.Островитянинова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан (ИСЛ-*^ 1996 г.

им.И.М.Сеченова

Защита

1996 г. в

часов

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р.С.Волкова

Актуальность проблемы. Введение в России системы обязательного кедицкнсхого страхования (ОМС) существенно изменило положение дел в здравоохранении, сделав более эффективным механизм финансирования медицинской помощи в условиях кризисного развития экономики (Стародубов В.И., 1993; Гришин В.В., Семенов B.C., 1995).

Медицинские учреждения получили дополнительную финансовую помощь для улучшения своей материально-технической базы. Появилась возможность обновить устаревшее оборудование, производить эахупку необходимых медикаментов, что позволит повысить качество лечения больных.

Появление дополнительного источника финансирования здравоохранения требует контроля за рациональностью и эффективностью расходов. Наибольшую озабоченность в этом плане представляет положение дел, сложившееся в хирургических стационарах. Улучшение их финансового состояния практически не отразилось на системе и показателях работы. По-прежнему сохраняется очередность на плановое хирургическое лечение, скученность в отделениях, нередки случаи использования приставных коек. Все это заставило нас проанализировать деятельность хирургической службы.

Ситуация, сложившаяся в здравоохранении со стационарной

- г -

помощью населенно, - давно беспокоит как практических врачей, так и организаторов здравоохранения. Большинство последних связывают улучшение стационарной помощи с наращиванием коечной мощности. Помимо этого, предлагаются меры по более рациональному использованию имеющегося коечного фонда (Солодков Г.П., 1983; Рогачев Г.И., 1985; Ройгман Н.П., 1985; Назаретян М.К., Хакитова A.M. с соавт., 1986; Тунян Ю.С., 1988; Корчагин В.П. с соавт., 1989; Герасименхо Н.Ф., 1989; Кучеренко В.З., Филатов В.Б., 1989; Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1990).

Эксперименты, целью которых является интенсификация работы медицинского персонала и увеличение оборота койки, проводились неоднократно, но полученные результаты не оказались достаточно эффективными (Овчаров В.К. с соавт., 1987; Семенов B.D., 1989).

Наиболее удачной оказалась модель интенсификации хирургической деятельности, апробированная в 40-й больнице г.Москвы в 1988 году. Авторы (Сагайдак В.Н., Гусев Л.И., 1989; Федорова М.И. с соавт., 1995) разработали принципиально новую методику анализа операционной деятельности, основанную на учете трудовых затрат хирургов. Ими были предложены критерии для оценки работы как хирургов, так и хирургической койки. Результаты анализа хирургической деятельности онкологических диспансеров показали, что хирургические койки используются менее чем на 5ОХ. Значительная часть коек является "балластом".

Данный анализ проводился только в онкологическом стационаре. Предпринятая нами попытка анализа работы обычного хирургического отделения в Ростове-на-Дону по вышеуказанной методике показала, что состояние хирургической помощи в нем практи-

чески находилось на том же уровне, что и в онкологическом стационаре .

Было установлено, что в стоимость лечения хирургического больного включались и средства, идущие на содержание "балластных" коек. В этом не заинтересованы ни территориальные фонды ОМС, ни больные, ни предприятия и учреждения, отчисляющие деньги в фонд ОНС.

Все сказанное подтверждает, насколько актуальным является проведение объективного анализа степени рациональности и эффективности использования хирургических коек и разработка рекомендаций по интенсификации их работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является обоснование и разработка организационных и экономических способов повышения эффективности использования коек при операционной деятельности хирургических стационаров в условиях ОМС.

Задачи исследования:

- разработать комплексную методику и программу исследования;

- изучить операционную деятельность стационаров различной мощности и оснащенности;

- определить причины, обусловливающие нерациональное использование хирургических коек в лечебных учреждениях г.Ростова-на-Дону;

- определить затраты труда на производство оперативных вмешательств;

- оценить эффективность использования финансовых ресурсов ОМС, направляемых на операционную деятельность хирургических стационаров;

- разработать предложения по повышению эффективности использования коечного фонда при операционной деятельности хирургических стационаров.

Научная новизна исследования. Проведен анализ операционной деятельности общехирургических стационаров и впервые рассчитаны трудовые затраты хирургов общей практики для большинства производимых ими оперативных вмешательств.

Определена степень эффективности эксплуатации хирургических коек и рациональность использования финансовых и материальных ресурсов в хирургических стационарах, что позволяет снизить существующую потребность в хирургических койках, ликвидировать очередность на госпитализацию и оперативное лечение, улучшить условия пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Имеющийся в хирургических стационарах коечный фонд в настоящее врекя используется малоэффективно (менее чем на 70% своих возможностей);

- Низкая эффективность использования коечного фонда в общехирургических стационарах обусловлена неразвитостью материально-технической базы и недостаточным использованием экономических механизмов;

- Существующие организационно-экономические технологии в хирургических стационарах не способствуют интенсификации труда хирургов, что обусловливает недогрузку коечного фонда и существенные экономические потери;

- Предложения по повышению организационной и экономической эффективности деятельности общехирургических стационаров в условиях ОМС.

Материал и нетодики исследования. В качестве объекта исследования было взято 5 лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону, в которых имелось 21 отделение всего на 1245 коек; опрошено 159 хирургов.

В работе были использованы клинические, социологические, экспертные и математико-статистические методики.

Практическая значимость исследования. Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили сократить потребность в хирургическом коечном фонде за счет интенсификации хирургической деятельности в большинстве лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону. Совершенствование структуры этих стационаров позволило не только повысить качество лечения, но и снизить его стоимость.

Лпробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения Ростовского медицинского университета (г.Ростов-на-Дону, 1995), Российского государственного медицинском университета им.Н.И.Пирогова (г.Москва, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции "Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (г.Ростов-на-Дону, 1995), межобластной научно-практической конференции "Современные достижения в онкологии" (г.Смоленск, 1995), научно-практической конференции "Вопросы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (г.Ижевск, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116

страницах и состоит из введения, 4 глав . ("Аналитический обзор", "Материал и методики исследования", "Анализ операционной деятельности хирургических отделений различной мощности г.Ростова-на-Дону", "Экономическая оценка операционной деятельности хирургических стационаров"), заключения, выводов и предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 графиками. Библиографический список содержит 74 отечественных и 36 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении определена актуальность исследования, цели, задачи, положения, выносимые на защиту, новизна и практическая значимость исследования.

В главе 1 "ЛналнтячвсккА обзор" показано, что ведение обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране обусловлено в первую очередь недостаточным бюджетным финансированием. С переходом на систему ОМС ожидалось существенное улучшение финансового положения дел в отечественном здравоохранении. Действительно, лечебные учреждения, финансируемые помимо бюджетных ассигнований за счет средств территориальных фондов ОМС, оказались в значительно лучших условиях, сравнительно с теми, где финансирование проводилось исключительно из бюджетных средств.

И тем не менее, говорить о коренном улучшении в здравоохранении не приходится. Особенно бросается в глаза положение дел в хирургии. До настоящего времени отмечается наличие очередей на хирургическое лечение в стационарах и очередей на госпитализацию, нехватка средств на материально-техническое

переоснащение с учетом современных требований (Герасименко Н.Ф., 1989; Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1990).

Попытки совершенствовать работу в указанных учреждениях предпринимались неоднократно. Однако, по свидетельству многих авторов (Овчаров В.К. с соавт., 1987; Семенов В.О., 1989; Кучеренко В.З., Филатов В.Б., 1989), принимаемые меры по интенсификации лечебной деятельности внедрялись в практику без предварительного выяснения причин их низкой активности.

В главе 2 "Материал н методики исследования" изложены клинические, социологические, экспертные и математико-статис-тические методики, использованные в работе.

.Нами использована модифицированная методика, разработанная в Онкологическом научном центре РАМН (Сагайдак В.Н., Гусев Л.И., 1989; Федорова М.И. с соавт., 1995) и позволяющая проводить объективный анализ хирургической деятельности в стационарах. Хотя эта методика предназначена для анализа хирургической активности онкологических стационарных отделений, ее принципы позволяют адаптировать методику к стационарам любого хирургического профиля.

Основу методики составил расчет числа условных операций (у.о.) и времени, использованного на операцию. Идея анализа хирургической деятельности основана на подсчете трудовых затрат хирургов на операционную деятельность.

Методика расчетов заключается в том, что, определив среднее время, необходимое для выполнения того или иного вида оперативного вмешательства, а также оптимальный состав операционной бригады, можно подсчитать сколько хирурго-часов (х/ч) затрачивается на их выполнение.

В качестве объекта исследований было взято б крупных лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону: Областная клиническая больница (ОКБ), Дорожная больница управления Северо-Кавказской железной дороги (ДБ), городская больница N7 (ГБ N7), городская больница N8 (ГБ N8), городская больница N20 (ГБ Н20) и Центральная бассейновая больница (ЦББ). В них развернуто 1245 коек хирургического профиля, репрезентативно представляющих нозологический аспект хирургической патологии. Была изучена медицинская документация 35972 больных, которым проведено 36282 оперативных вмешательств.

Для определения среднего времени, затрачиваемого на выполнение различных видов оперативных вмешательств и оптимального состава хирургических бригад, было опрошено 159 хирургов.

Материалы о числе и видах оперативных вмешательств, выполняемых в анализируемых стационарах, были взяты из годовых отчетов.

Подсчет трудовых затрат хирургов производится с учетом времени на оперативные вмешательства и числа занятых хирургов. К примеру, в отделении за год было произведено 40 аппендэкто-мий, 10 резекций желудка и т.д. Средняя длительность такой операции как аппендэктомия расчитана нами в 1 час, а оптимальный состав операционной бригады в 2 хирурга. Резекция желудка выполняется за 2,5 часа бригадой из 3-х хирургов. Таким образом, трудовые затраты на производство аппендэктомии за год составили: 40 операций х 1 час х 2 хирурга = 80 хирурго-часов.

На производство резекций желудка: 10 операций х 2,5 часа х 3 хирургов = 75 хирурго-часов.

Суммируя результаты всех полученных расчетов, мы получили искомое число трудовых затрат той или иной хирургической клиники за год. Сами по себе эти результаты мало о чем говорят. Чтобы знать - много это или мало, необходимо ориентироваться на разработанные нормативы (стандарты). Они вычисляются следующим образом.

За единицу хирургической активности, выраженную в трудовых затратах, предложен такой показатель как "условная операция" (у.о.). Это некая операция-стандарт, которая длится 2 часа и в выполнении которой участвуют 3 хирурга. По своим трудовым затратам она соответствует (3x2=6) 6 хирурго-часам. Если хирургическая деятельность отделения за год, выраженная в хирурго-ча-сах, равна, к примеру, 1488 хирурго-часам, то это составит (1488:6=248) 248 условных операций.

При анализе операционной деятельности хирургических стационаров перевод хирурго-часов в условные операции значительно облегчает расчет и анализ. И если раньше сравнить работу различных по профилю хирургических отделений было невозможно, то с переходом на данную систему, это оказалось реальным.

Анкетирование хирургов показало, что оптимальным временем их работы в операционной большинство считает 3 часа. Сюда не входит время на мытье рук, ожидание вводного наркоза и т.д. Это "чистое" время оперативных вмешательств. При 4-х операционных днях в неделю это составит 12 часов работы в операционной, а за год (исключая время отпуска и курации подшефных районов) 12 час. х 46 недель = 552 часа. За эти 552 часа хирург может произвести (552:6х/ч) 92 условные операции. Таким обра-

зон, нормативный показатель среднегодовой операционной Нагрузки на 1 хирурга равен 92 условным операциям.

Если учесть, что производство 1 условной операции, а это, как правило, большая полостная операция, требует пребывания больного в стационаре около 27 дней (7 дней до операции и 20 дней после), то получается, что одному хирургу для его деятельности за год понадобится (27 к/д х 92 у.о.) 2484 кой-ко-дня. При 350 днях практической, а не нормативной работы хирургической койки получается, что для полноценной работы хирургу необходима нагрузка в (2484 : 350) 7 коек. Таким образом, оптимальная нагрузка хирурга составляет 7 коек.

Исходя из этого рассчитывается показатель операционной нагрузки на ч1 хирургическую койку за год. Он составляет (92 : 7 коек) 13,1 условных операции. Нормативный показатель операционной нагрузки на 1 койку равен 13,1 условных операций в год.

Зная число выполненных условных операций и нормативный показатель числа условных операций на 1 койку, можно определить число коек, необходимое для выполнения данного объема оперативных вмешательств. Для этого число условных операций, выполненных отделением за год, делится на 13,1. Результат вычислений показывает число коек, на которых можно было бы произвести эти оперативные вмешательства - так называемые, "функционирующие" койки, разница между развернутыми и "функционирующими" койками составляет коечный "балласт", в значительной мере являющийся причиной неудачи предпринимавшихся попыток интенсификации лечебной деятельности хирургических больничных учреждений.

В главе 3 "Анализ операционной деятельности хирургических

отделений различное: мощности г.Ростова-на-Дону" содержится анализ операционной деятельности исследовавшихся больниц.

1. В 10 хирургических отделениях ОКБ развернуто 610 хирургических коек и работает 83 хирурга. Число наименований (видов) оперативных вмешательств колеблется от 60 до 20. Для облегчения подсчета трудовых затрат, мы объединяли оперативные вмешательства в однотипные группы по числу трудовых затрат.

Таблица X

Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения 1 ОКБ

Ы/Ы Наименование Число

оперативного опера-

вмешательства ций

Средняя Оптимальный Трудовые

продолжи- состав затраты

тельность бригады (в х/ч)

(в минутах)

1. Экстирпация матки 422 120 3 2532

2. Надвлагалищная ампутация матки 33 120 3 198

3. Удаление придатков матки и др.операции

на яичниках 69 60 2 138

4. Внематочная бере-

менность 8 120 2 32

5. Кесарево сечение 1 60 2 2

6. Негинекологические

операции 3 60 0 1 3

Всего

Оперативные вмешательства на гинекологическом кресле

1. Пластические операции 32 90 2 96

2. Диагностические выскаб-

ливания , аборты и пр. 871 30 1 436

Всего 903 532 х/ч или 89 у.о.

Всего произведено оперативных вмешательств - 1439

Число у.о. на 1 койку (573:80) =7,1

Число у.о. на 1 хирурга (57 3:10) = 57

К/д факт. - 27967

Выбыло больных - 2304

Хирургическая активность - 62%

Из представленного в таблице 1 анализа операционной деятельности 1-го гинекологического отделения видно, что трудовые затраты хирургов были просчитаны отдельно для оперативных вмешательств, производимых на операционных столах и отдельно на гинекологических креслах. Это сделано для того, чтобы получить четкое представление о том, какой объем оперативных вмешательств производится непосредственно в операционных.

Трудовые затраты хирургов, приходящиеся на 1 койку при работе в операционных, составляют 6 у.о. (465£) в год. Вместе с

V

операционной деятельность» на гинекологическом кресле этот по-

каэатель возрастает до 7.1 у.о. (544). Из этого следует, что основная хирургическая деятельность связана с работой в операционной ■

Таблица 2

Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения 2 ОКБ

N/N Наименование Число Средняя Оптимальный Трудовые

оперативного опера- продолжи- состав затраты

вмешательства ций тельность (в минутах) бригады (в х/ч)

1. Операции на яични-

ках, придатках.

шейке матки 60 60 2 120

2. Экстирпация матки 71 120 3 426

3. Влагалищная экстир-

пация матки 7 120 2 28

4. Лапаротомия 2 60 3 6

Всего 140 580 х/ч или 97 у.о.

Оперативные вмешательства на гинекологическом кресле

1. Пластические операции 2 60 1

2. Диагностические выскабливания, аборты и пр. 459 30 1

2

Всего

461

Всего произведено оперативных вмешательств - 601

Число у.о. на 1 койку - (134:60) ■ 2,2

Число у.о. на 1 хирурга - (134:7) = 19

Операц.столов - 1

К/д факт.- 22509

Выбыло больных - 1399

Хирургическая активность - 43Х

Трудовые затраты на операционную деятельность 2-го гинекологического отделения (табл.2) составляет всего 134 у.о. Если считать, что на 1 койку должно приходиться 13,1 у.о., то при полноценной работе трудовые затраты на оперативные вмешательства за год должны составлять (60 коек х 13,1 у.о.) 786 у.о., т.е. 134 у.о. от этого числа составляют всего 17%.

Нагрузка у врачей-хирургов также невысока, а трудовые затраты на операционную деятельность у них равны всего лишь 19 у.о.(20%). На операционном столе в данном отделении произведено 140 оперативных вмешательств, т.е. операционный стол был занят не каждый операционный день.

Аналогичные расчеты были произведены и в остальных хирургических отделениях. Приведем эти данниё.

Отделение травматологии.

Всего произведено за год 715 операций.

Трудовые затраты на их производство составили 2397,5 хи-рурго-часов или 399,5 условных операций.

Число у.о. на 1 койку (399,5 : 60) = 6.,6

Число у.о. на 1 хирурга (399,5 : 5) - 80

Операц. столов - 1

К/д факт. - 24 551

Выбыло больных - 938

Хирургическая активность - 765£.

В этой отделении отмечается довольно высохая нагрузка в виде среднегодовых затрат на 1 хирурга, она равна 80 у.о. (87Х), а показатель нагрузки на койку практически равен 505£ (6,6 у.о.).

Несомненно, что трудовые затраты в данном отделении могли быть и выше, т.к. при наличии двух операционных бригад хирургов они располагают всего 1 операционным столом. Крупных операций, в которых участвовало не менее 3-х хирургов, в отделении произведено неумного, всего 36. Однахо не следует забывать о том, что даже в случаях оперативных вмешательств, не требующих больших трудозатрат, послеоперационный период у больных данного отделения длится значительно дольше. Следовательно и нормативы нагрузки в таких отделениях должны рассчитываться индивидуально. За счет того, что многие послеоперационные больные длительно находятся в стационаре, нагрузка на хирурга, ориентировочно, должна быть 9-10 больных.

Этой же особенностью травматологических отделений может быть объяснено довольно значительное перевыполнение плана кой-ко-дней.

Отделение урологии.

Всего произведено за год 7 36 оперативных вмешательств. Трудовые затраты на хирургическую деятельность составляют 1761 хирурго-час, или 293,5 у.о.

Число у.о. на 1 койку - (293,5 X 60) - 4,9

Число у.о. на 1 хирурга - (293,5 % 8) - 36,6

Операц. столов - 2

К/д факт. - 2455,

Выбыло больных - 999

Хирургическая активность - 74%.

Низок показатель нагрузки на койку, равный 4,9 у.о. (37%). Невелики и среднегодовые трудовые затраты на операционную деятельность у хирургов - 36,6 у.о. (40%).

Поскольку в урологических отделениях довольно высок процент пожилых больных, то даже небольшие по объему оперативные вмешательства требует более длительного пребывания больных в стационаре. Перевыполнение плана койко-дней можно объяснить данной особенностью отделения.

Глазное отделение.

Трудовые затраты на операционную деятельность равны 4491 хирурго-часу, или 748,5 у.о. Всего в отделении выполнено 2330 оперативных вмешательств.

Число у.о. на 1 койку (748,5 : 90) 8,3

Число у.о. на 1 хирурга (748,5 : 15) =50

Операц. столов - 3

К/д факт. - 34089

Выбывших больных - 2937

Хирургическая активность - 79%.

Относительно высок показатель нагрузки на 1 койку, равный 8,3 у.о. (63%). Показатель нагрузки на 1 хирурга в данном отделении составляет 50 у.о. (54%). Этот показатель мог бы быть значительно выше, но данное отделение помимо планового являет-

ся и скоропомощным отделением. В связи с этим на 90 койхах работают 15 специалистов. Естественно, что для такого отделения 3-х операционных столов явно недостаточно. Возможно именно с этим и связано перевыполнение годового плана койко-дней.

Абдоминальное отделение.

На выполнение 393 операций было затрачено 2272 хирурго-часа, что составляет 378,6 условных операций.

Число у.о. на 1 койку (378,6 : 40) =9,4

Число у.о. на 1 хирурга (378,6 : 6) = 63

Операц.столов - 1

К/д факт. - 11149

Выбыло больных - 321

Хирургическая активность - 122Х.

Сравнительно с другими отделениями, показатель нагрузки на койку довольно высок, тем более, что отделение располагает всего 1 операционным столом. Следовательно существует и очередь на оперативное лечение. При этом абдоминальное отделение не выполняет плана койко-дней.

Лор-отделение.

В отделении за год произведено 1370 различного вида операций. Лор-отделение как и глазное, также несет функцию скоропо-моцного отделения. При наличии развернутых 90 коек, в отделении работают 13 специалистов. Как и в отделениях гинекологии мы подсчитали трудовые затраты на операционную деятельность, выполняемую как на операционных столах, так и на отоларингологическом кресле.

Число у.о. на 1 койку (273 + 93) : 90 = 4,0

Число у.о. на 1 хирурга (365 : 13) = 28

Операционных столов - 3

К/д факт. - 36385

Выбыло больных - 2607

Хирургическая активность - 53%

Показатель на 1 койку и на хирурга невысоки и, соответственно, равны 4,0 у.о. (30%) и 28 у.о. (30%). Судя по тому, что трудовые затраты на хирургическую деятельность на операционных столах составляют 272,2 у.о., нельзя считать, что операционные столы в отделении работают с большой нагрузкой. Тем не менее, план по койко-дням отделение значительно перевыполняет.

Родильное отделение.

Родильное отделение развернуто на 60 койках. В отделении работают 11 специалистов. Отмечается довольно высокий показатель трудовых затрат на операционную деятельность для отделения такого профиля - 320 у.о. в год.

Всего произведено оперативных вмешательств - 2617

Число у.о. на 1 койку 320 : 60 = 5,3 у.о.

Число у.о. на 1 хирурга 320 : 11 = 29 у.о.

операционных столов - 2

К/д факт. - 21569

Выбыло больных - 1429

Хирургическая активность - 183%

Показатель числа условных операций на 1 койку невысок 5,3 у.о. (40%). То же можно сказать и о нагрузке на 1 хирурга - 29 у.о. (31%). В отделении план койко-дней ежегодно выполняется.

Отделение нейрохирургии.

Отделение нейрохирургии представлено 40 койками. В отделении работают 4 хирурга. Общие трудовые затраты составляют за год 294,5 у.о., но при этом 57,5 у.о. приходятся на пиелографию, которая выполняется в рентгенологическом отделении. Всего произведено операций (включая миелографию) - 554 Число у.о. на 1 койку (294,5 : 40) = 7,3 Число у.о. на 1 хирурга (294,5 : 4) = 73 Операц. стол - 1 К/д факт. - 14452 Выбыло больных - 558 Хирургическая активность - 94%.

Хирурги отделения считают оптимальным состав бригады из 2 специалистов. В отделении работают 2 операционные бригады, в распоряжении которых всего 1 операционный стол. Это приводит к очередям на оперативное лечение больных. Показатель нагрузки на 1 койку равен 7,3 у.о. (56Х), на 1 хирурга 73 у.о. (79*). Также отмечается перевыполнение плана койко-дней.

Торакальное отделение.

Торакальное отделение развернуто на 30 койках. В отделении работают 4 хирурга. Всего в отделении за год проводится около 200 оперативных вмешательств. Трудовые затраты на их выполнение составили 103,5 у.о.

Если исходить из этого показателя, то нагрузка на 1 койку составляет (103,5 у.о. : 30 коек) = 3,4 у.о.

Число у.о. на 1 хирурга - (103,5 : 4.) = 26 у.о. Операц. стол -1 Выбыло больных - 433

Хирургическая активность - 46*.

Трудовые затраты на трахеобронхофиброскопио более чек в 3 раза превышают трудовые затраты на операционную деятельность. При 240 рабочих днях в году получается, что ежедневно выполняется (1876 исследований : 240 дней) по 8 трахеобронхофиброско-пий. При средней продолжительности в 1 час, это полностью занимает операционный стол, который в данной отделении один.

Исходя из показателя оптимальной кагрузхи на 1 койку в 13,1 условных операций, трудовые затраты каждого отделения, выраженные в условных операциях, мы разделили на это число. В результате получили число коек, на которых могли бы быть выполнены оперативные вмешательства.

Более наглядно представлено использование хирургических коек в ОКБ г.Ростова-на-Дону на приведенном графике (График 1).

2. Хирургические отделения Дорожной больницы управления Северо-Кавказской железной дороги развернуты на 140 койках.

Анализ хирургической деятельности хирургического отделения 1: Всего сделано операций - 3 26 Трудовые затраты - 631 х/ч или 105 у.о. Число у.о. на 1 койку (105 : 40) = 2,6 Число у.о. на 1 хирурга (105 : 3) = 35 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 468 Хирургическая активность - 72

Анализ хирургической деятельности хирургического отделения 2: Всего произведено - 602 операции Трудовые затраты равны 1505 х/ч или 251 у.о. Число у.о. на 1 койку (251 : 60) = 4,2

ГРАФИК 1

СООТНОШЕНИЕ РАЗВЕРНУТЫХ И "ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ" КОЕК В ХИРУРГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ

ы

о ^

о с (_)

з-

700 600 500 400 300 200 100

610

Ж

АО

I»

лц

№

оо, ,ая

ОКБ ЦББ ГБ N20

ДБ ГБ N 8 ГБ N7

НАЗВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

1Ш1Ш111

ФУНКЦ. КОЙК

1 I

РАЗВ. (СОЙКИ

Число у.о. на 1 хирурга (251 : 4) = 62,7 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1059 Хирургическая активность - 57%

Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения: Число у.о. на 1 койку (133 : 40) = 3,3 Число у.о. на 1 хирурга (133 : 9) = 15 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1315 Хирургическая активность - 98%

Из представленных данных видно, что нагрузка на хирургические койки почти не превышает 30% от возможностей отделений.

3. Четыре хирургических отделения центральной бассейновой больницы располагают 140 койками. Отмечается хорошая обеспеченность операционными столами (1 стол на 20 коек).

Анализ хирургической деятельности отделения хирургии: На 372 операции затрачено 644 хирурго-часа, что составляет 107 у.о. Число у.о. на 1 койку (107 : 40) = 2,6 Число у.о. на 1 хирурга (107 : 3) = 35,6 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 580 Хирургическая активность - 55%

Анализ хирургической деятельности отделения гинекологии: Всего операций - 772 Общие трудовые затраты - 104 у.о. Число у.о. на 1 койку (104 : 30) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (104 : 2) = 52 у.о. Операц. стол - 1

Выбыло больных - 1057 Хирургическая активность - 7 3%

Анализ хирургической деятельности ЛОР-отделения: Всего сделано 260 операций.

Трудовые затраты на их выполнение составили 387 хирурго-часов или 64,5 у.о.

Число у.о. на 1 койку (64,5 : 30) = 2,1 Число у.о. на 1 хирурга (64,5 : 3) = 21,5 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 510 Хирургическая активность - 51%

Анализ хирургической деятельности отделения урологии: Число у.о. на 1 койку (137 : 40) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (137 : 3) = 45,5 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 700 Хирургическая активность - 53%

Из представленных выше результатов анализа видно, что хирургические койки используются на 33SS и менее.

4. В городской больнице 8 развернуто 100 коечное хирургическое отделение гинекологии.

Всего произведено 6088 оперативных вмешательств. Трудовые затраты составили 1962 х/ч или 327 у.о. Число у.о. на 1 койку (517 : 100) = 5,1 Число у.о. на 1 хирурга (517 : 18) =29 Операц. столов - 3 Выбыло больных - 6254

Хирургическая активность - 97% ,

Из 6088 оперативных вмешательств, лишь 395 операций произведены на операционных столах. Хирургическая койка в отделении используется менее чен на 40% от своих возможностей.

5. Три хирургических отделения, обслуживающие взрослое население в городской больнице 20 развернуты на 195 койках.

Хирургическая деятельность стоматологического отделения: Всего сделано операций - 1869 Трудовые затраты равны 2058,5 х/ч или 343 у.о. Число у.о. на 1 койку (343 : 60) =5.7 Число у.о. на 1 хирурга (343 : 11) = 31 Операц. столов - 3 К/д факт. - 19967 Выбыло больных - 1802 Хирургическая активность - 104%

Анализ хирургической деятельности хирургического отделения: Произведено операций за год - 820 Трудовые затраты - 1224 хирурго/часа или 204 у.о. Число у.о. на 1 койку (204 : 60) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (204 : 5) = 41 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1328 К/день факт. - 18464 Хирургическая активность - 62%'

Анализ хирургической деятельности отделения гинекологии: Всего произведено операций - 4367 Трудовые затраты - 1562 х/ч или 260 у.о.. Всего произведено оперативных вмешательств - 4943 Общие трудовые затраты - 734 у.о.

Число у.о. на 1 койку (734 : 75) = 9,7

Число у.о. на 1 хирурга (734 : 10) = 73,4

Операц. столов - 2

Выбыло больных - 5810

К/день факт. - 35686

Хирургическая активность - 85%

Из данных анализа видно, что в отделении стоматологии койки используется менее чем на 50%, а в хирургическом отделении операционная деятельность осуществляется только на 1/3 развернутых коек. Более высок этот показатель в отделении гинекологии, где он составляет 74%.

6. На базе городской больницы 7 развернуто 60-коечное отделение хирургии.

За анализируемый год в нем произведено 750 операций.

Трудовые затраты на операционную деятельность составляют -

1713 х/ч или 285,5 у.о.

Число у.о. на 1 койку (285 : 60) = 4,7

Число у.о. на 1 хирурга (285 : 5) = 57

Операц. стол - 1

Выбыло больных - 1164

Хирургическая активность - 64%

В данном отделении существуют как очереди на оперативное лечение, так и на госпитализацию. Иначе не может быть, т.к. 2 операционные бригады имеют в своем распоряжении всего 1 операционный стол.

В главе 4 "Экономическая оценка операционной деятельности хирургических стационаров" представлены результаты проведенной работы по анализу операционной деяте/у»ности хирургических ста-

ционаров и выявлены причины появления в каждом из анализируемых отделений существующего огромного коечного резерва.

Причины существования такого резерва в какой-то мере однотипны. Так, в 7-й городской больнице две операционные бригады располагают 1 операционным столом, а в Дорожной больнице одна операционная бригада из 3-х человек имеет в своем распоряжении 2 операционных стола. Последний пример не типичен. В основной во всех отделениях отмечается дефицит операционных столов.

Но не только дефицит операционных столов и неадекватные нормативы нагрузки на хирургов (хотя их можно считать основными) являются причиной нерационального использования коечного хирургического фонда. Немаловажен еще один фактор. Это система оплаты работы персонала лечебных учреждений.

Введенная с началом работы по обязательному медицинскому страхованию система оплаты хирургических отделений по клини-ко-статистическии группа« (КСГ) далека от совершенства. Заложенный в КСГ норматив койко-дней, которые каждый больной должен провести при стационарном лечении, стимулирует заинтересованность врачей не столько в поступлении и лечении новых больных, сколько в удержании на больничкой койке уже поступивших. Стимул к максимально быстрому излечению и выписке больного практически отсутствует.

При оплате деятельности отделений хирургического профиля помимо учета счетов по выполненным КСГ необходимо учитывать операционную нагрузку в показателях, предлагаемых в настоящей работе: норматив хирурго-часов и условных операций.

В настоящей работе проанализирована хирургическая деятельность, осуществляемая на 1245 койках. Полученные данные

показывают, что весь выполненный объем операций мог бы быть осуществлен на 513 койках. Если принять, что средняя хирургическая активность равна 70%, то выявляется, что для лечения того же числа хирургических больных (как оперированных, так и получивших консервативное лечение) достаточно было развернуть 872 хирургические койки.

Таким образом, 373 койки в стационарах, явившихся объектом исследования, содержатся в виде "балласта" и реального участия в лечебном процессе не принимают.

Стоимость содержания одной хирургической койки составляет около 300000 рублей в сутки. Следовательно, экономический ущерб от содержания этих "балластных" коек за год достигает почти 40 млрд.руб. (373 койки х 340 дней работы койки в году х 300000 рублей). Если исходить из курса доллара США на конец 1995 г. приблизительно в 5000 рублей, то стоимость годового содержания этих "балластных" коек составляет около 7609000 долларов.

Данные затраты, будучи включены в стоимость лечения хирургического больного, не приносят экономического эффекта в виде увеличения числа больных, выписанных здоровыми, и одновременно нарушают такой основопологающий принцип страховой медицины, как оплата за выполненную работу.

Повышение эффективности использования хирургических коек, рационализация финансирования хирургических отделений из средств фонда обязательного медицинского страхования возможна только при учете коэффициента "функционирующих" коек конкретно по каждому отделению.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Организация операционной деятельности хирургических стационаров в условиях ОМС недостаточно эффективна и неполно освещена в научной литературе.

2. Примененная методика анализа операционной деятельности позволяет оценить подлинные затраты труда на оперативную деятельность, унифицировать подходы к сравнению и объективной оценке операционной деятельности хирургических отделений различного профиля и мощности, выработать показатель их нормативной нагрузки.

3. Изучение хирургической деятельности, проведенное в стационарах г.Ростова-на-Дону, показало, что хирургические койки используются менее чем на 70% своих возможностей. Анализ работы 1245 коек показал, что из них 373 койки практически не функционируют, содержатся в виде "балласта" и реальной отдачи не дают. При этом их содержание обходится территориальному фонду ОМС почти в 40 млрд.руб. ежегодно.

4. Основными причинами нерационального использования хирургического коечного фонда являются завышенные нормативы нагрузки хирургов и недостаточная укомплектованность хирургическим и наркозно-операционным оборудованием.

5. Введение оплаты за пролеченного больного по числу проведенных больным в стационаре койко-дней, н.е способствует заинтересованности хирургов в скорейшем излечении больных и ведет к нерациональному использованию коечного фонда в хирургии, что одинаково неприемлемо как с точки зрения рационализации лечебного процесса, так и повышения экономической эффективности работы стационаров.

6. Необходимо сократить более 300 хирургических коек в конкретных стационарных отделениях больниц г.Ростова-на-Дону,

произвести переоснащение хирургических отделений, увеличив укомплектованность хирургическим и наркозно-операционным оборудованием, изменить нормативы нагрузки врачей-хирургов.

7. Требует изменения система оплаты деятельности врачей-хирургов и хирургического персонала с учетом показателя оперативной активности и трудоемкости выполняемых операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Изучение готовности медицинской общественности к реорганизации здравоохранения.- //Здравоохр.Рос.Федерации.- 1992.-N7. С.10-12.

2. Новые формы управления, планирования и организации оказания медицинской помощи (А.М.Васильева, И.А.Пакус, И.А.Ре-вин). - // Здравоохр.Рос.Федерации. - 1992. - N10. С.24-25.

3. Правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования граждан Российской Федерации (В.Н.Чернышев, Ю.Г.Элланский, Р.А.Тлепцеришев и др.). - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского гидрометеоцентра, 1994. - 85 с.

4. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Евдокимов Д.В., Пятигорец И.Н., Шелехов К.К. и др.). - Ростов-на-Дону: РОФОМС, 1994. - 45 с.

5. Обязательное медицинское страхование как система гарантий качества медицинской помощи (Евдокимов Д.В., Мерклина Л.А., Пятигорец И.Н. и др.). // Проблемы и перспективы развития службы формирования здорового образа жизни в условиях

страховой медицины.: Тез. докл. - Волгоград, 1994. - С. 33-36.

6. Сборник нормативных документов по организации контроля качества медицинской помощи и использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования (Евдокимов Д.В., Пягигорец H.H., Шелехов К.К. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0Ф0МС, 1995. - 31 С.

7. Медико-экономический контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области (Пятигорец И.Н., Шелехов К.К., Евдокимов Д.В.). // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.: Тез. докл. - Ростовна-Дону, 1995. - С. 8-12.

8. Системы для автоматизированного скрининга качества медицинской помощи (Курбесов A.B., Евдокимов Д.В.). // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.: Тез. докл. -Ростовна-Дону, 1995. - С. 27-30.

9. Контроль качества медицинской помощи и использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Евдокимов Д.В., Болдырев С.С., Ще-петнов A.A. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0Ф0МС. - 1996. - 31 с.

10. Классификатор медицинских услуг (Алексеенко Л.Т., Арасланова Л.В., Афанасьева Л.В. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0-ФОМС. - 1996. - 324 с.

11. Финансирование здравоохранения в условиях ОМС (Гусев Л.И.). - // Медицинское страхование. - 1996. - N1-2. С.54-58.