Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы и организационные механизмы совершенствования здравоохранения в территориях с низкой плотностью населения

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВ ЛЕОНИД ФЕДОРОВИЧ

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ТЕРРИТОРИЯХ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

(по материалам Республики Саха (Якутия))

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской академии медицинских наук.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна

- доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «3&» 2005 года в 10 часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской академии медицинских наук (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «3(к> ЛЮ-А 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

- В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительные политические и социально-экономические преобразования, происходившие в СССР и Российской Федерации со второй половины 1980-х годов, и вызвавшие коренные изменения в государственном и общественном устройстве нашей страны, не могли не сказаться как на развитии системы охраны здоровья населения, так и сферы здравоохранения.

На данном этапе развития отечественного здравоохранения приходится констатировать, что предпринимаемые в последние годы меры по осуществлению реформ в отрасли не привели пока к ожидаемому эффекту. Во многом это объясняется тем, что задачи структурных и качественных преобразований невозможно решить без соответствующего ресурсного обеспечения и максимального использования экономических методов управления (Щепин О.П., Линденбратен А. Л., 2002).

Многие отечественные ученые, освещая проблемные вопросы в здравоохранении России (Максимова Т.М., 1993; Тишук Е.А., 1995; Чичерин Л.П., 1997; Щепин В.О., 1997; Стародубов В.И. 1997 и 1999; Щепин О.П., Овчаров В.К., 1999; Щепин О.П. с соавт., 1999; Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 2002; Шевченко Ю.Л., 2002 и др.), свидетельствуют о продолжающемся неблагополучии в формировании здоровья, которое может привести к ухудшению качества жизни населения, ограничению его участия в созидательной деятельности по улучшению социально-экономической ситуации в стране.

Меры по охране здоровья населения, в силу придания большей самостоятельности субъектам РФ, стали в большей степени зависеть от сбалансированного действия федерального центра и региональных органов власти.

Необходимо отметить, что вопросам регионализации (децентрализации) здравоохранения большое внимание уделялось и уделяется во многих зарубежных странах (Heginbotham С., Maxwell R., 1991; Anell А., 1992; Hunter DJ. et al., 1992; Borgenhammer E., 1993; Freire J.M., 1993; Mills A., 1994; Golinowska S, Tymowska K., 1995; Hunter D.J, 1995; Orosz E„ 1995; Martikainen A., Uusicylâ P., 1996; Saltman R.B., Akanov A., 1996; Budetti P.P., 1997; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).

И это понятно, поскольку даже в одной и той же стране имеются существенные различия в состоянии здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения (Illslei R., Svensson Р -G., 1986; Gunning-Schepers L. et al., 1989; Whitehead M., 1991).

Россия не является исключением, и реформы национального здравоохранения в 1990-х годах проходили также под знаком регионализации (Пригорнев В.Б. с соавт., 2003).

В результате этого, в настоящее время система здравоохранения России построена по федеративному принципу и состоит из региональных подсистем. Такая структура управления позволяет формировать нормативно-правовые, административные и иные воздействия не только на федеральном, едином для всей страны, уровне, но и на региональном, что дает возможность обеспечить сбалансированную самостоятельность региональных подсистем здравоохранения с учетом сложившихся социально-экономических, медико-демографических, экологических, климатогеогра-фических, транспортных и иных особенностей регионов (Щепин В.О., 1997; Щепин О.П. с соавт., 1999 и др.).

Однако отсутствие системной региональной политики в последнее десятилетие привело к стихийному формированию региональных моделей организации и управления здравоохранением, со своим пониманием целей и задач реформы, приоритетов в развитии здравоохранения и др., что еще

à . *■»»■ - "

более усилило территориальные диспропорции отрасли (Щепин В.О., 1997; Щепин О.П., 1999-2001).

В свете изложенного нами проведен анализ состояния здоровья населения и здравоохранения Республики Саха (Якутия), характеризующейся в первую очередь суровыми климатогеографическими особенностями и низкой плотностью населения, в том числе и с исторических позиций.

Республика Саха (Якутия) расположена на северо-востоке Российской Федерации и занимает площадь в 3103,2 тыс. кв. км (18,2 % всей территории страны) и по результатам Всероссийской переписи 2002 года имеет численность населения в 949,3 тысячи человек. Представляет одну из самых малонаселенных территорий России: плотность населения составляет 0,31 человека на 1 квадратный километр.

Наиболее характерными особенностями климата Якутии являются суровость, проявляющаяся в низких среднегодовых показателях термического режима, и резкая континентальность, обусловленная очень низкими зимними и высокими летними температурами воздуха. Такие особенности могут быть объяснены географическим расположением республики - почти 80 % ее территории лежит севернее 60° с.ш., а свыше 40 % территории находится за Полярным кругом.

По своим минерально-сырьевым ресурсам (алмазы, золото, каменный уголь, нефть, газ и др.) республика является уникальным регионом не только в масштабе России, но и во всем мире. Якутия обеспечивает 100 % добычи в России сурьмы, более 99 % алмазов, около 40 % олова, 15 % золота... (Васильев Я.Т., 1997). Это стало исторической предпосылкой для создания и развития в республике горнодобывающей промышленности, а также электроэнергетики, авиационного и речного транспорта. Традиционными видами деятельности для коренного населения остаются животноводство, земледелие, охотничий промысел, рыболовство.

Несмотря на миграционный отток населения, обусловленный политическими, социально-экономическими событиями 90-х годов прошлого столетия, Республика Саха (Якутия) по-прежнему является стратегическим регионом России в плане не только наличия природных богатств, но и в смысле культурного и духовного возрождения, имея в виду прежде всего ее человеческий потенциал.

В переходный период социально-экономических реформ в России республике удалось сохранить естественный прирост населения, добиться относительного экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия, улучшить материально-техническую базу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Вместе с тем, оставляют желать лучшего данные ожидаемой продолжительности жизни, общей и первичной заболеваемости, инвалидности и других показателей, по которым судят об уровне общественного здоровья. На наш взгляд, пришло время осознания того, что для сохранения и укрепления здоровья всех контингентов населения, живущих в неблагоприятных и крайне неблагоприятных природно-климатических условиях, необходимы совместные усилия всех ветвей власти, различных общественных и иных институтов, а не только медицинских и фармацевтических работников.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилась комплексная оценка развития здравоохранения, разработка научных основ и организационных механизмов его совершенствования в территориях с низкой плотностью населения на примере Республики Саха (Якутия), имеющей важное геополитическое положение в Дальневосточном федеральном округе.

Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи.

- выявить особенности развития здравоохранения в территориях с низкой плотностью населения;

- изучить развитие системы здравоохранения в Якутии в историческом аспекте;

- дать оценку динамике здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения республики по состоянию на конец XX - начало XXI веков;

- обосновать медико-экономическое районирование территории Республики Саха (Якутия), разработать методические подходы к районированию Севера Российской Федерации;

- провести анализ деятельности учреждений здравоохранения республики за период 1990-2003 гг.;

- рекомендовать пути улучшения медицинской помощи населению республики.

Научная новизна. Впервые комплексному изучению и оценке подверглись состояние здоровья населения и система здравоохранения Республики Саха (Якутия), которая является характерной для ряда субъектов федерации территорией с низкой плотностью населения и экстремальными климатогеографическими условиями, слабой транспортной инфраструктурой, что обусловило необходимость научного обоснования совершенствования регионального здравоохранения.

Впервые проведено комплексное медико-экономическое районирование территории Республики Саха (Якутия), в связи с чем стало возможным рекомендовать концептуальную модель развития здравоохранения в территориях с низкой плотностью населения.

Впервые разработаны медико-биологические критерии дискомфортности жизнедеятельности, использованные при районировании Севера Российской Федерации.

Объект исследования. Здоровье населения Республики Саха (Якутия) по основным параметрам, характеризующим его состояние (медико-демографические, заболеваемость и инвалидность, физическое развитие).

Система здравоохранения Республики Саха (Якутия) как одна из характерных моделей для территорий с низкой плотностью населения с их социально-экономическими, демографическими, национально-культурными особенностями, включая лечебно-профилактические учреждения, оказывающие стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь населению республики в зависимости от медико-экономического районирования административно-территориальных образований, и их ресурсное обеспечение.

Практическая значимость. Материалы исследования внедрены в виде целого ряда нормативно-методических документов в Республике Са-ха(Якутия) и могут быть широко использованы в других территориях с низкой плотностью населения.

В зависимости от медико-экономического районирования рекомендованы принципы управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, предложено пересмотреть их кадровое и материально-техническое обеспечение, оптимизировать количество коек, ввести поправочные коэффициенты при финансировании.

Изучение вопросов создания и развития сети ЛПУ в Якутии, обеспечения медицинских учреждений материально-техническими и кадровыми ресурсами с исторических позиций позволяет использовать эти данные в образовательном процессе медицинского института Якутского государственного университета (ЯГУ) и средних медицинских учебных заведений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка состояния здоровья населения и системы здравоохранения для обоснования размещения лечебно-профилактических учреждений в зависимости от типа, мощности и других параметров.

2. Методика медико-экономического районирования административно-территориальных образований Республики Саха (Якутия), позво-

ляющая отнести их к той или иной группе: арктической, сельскохозяйственной или промышленной.

3. Концептуальные основы развития здравоохранения в территориях с низкой плотностью населения с учетом социально-экономических, медико-демографических особенностей.

Внедрение. Материалы исследования использованы при подготовке:

- Государственных докладов о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 1992,1994, 1999-2000, 2002-04 годах;

- Концепций кадровой политики Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 1996-2000 и 2001-05 годы;

- решений Коллегии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) «Об учреждении значка «Отличник здравоохранения Республики Саха (Якутия)» от 12.03.96 г. № 4, заседаний Коллегии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по итогам 1992-95 и 19992001 годов;

- Указов Президента Республики Саха (Якутия) «Об учреждении Государственной премии им. П.А. Петрова в области организации здравоохранения и медицинской науки» от 30.05.96 г. № 1412, «О Грантах Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки» от 22.06.2000 г. № 1109;

- Концепции совершенствования здравоохранения Республики Саха (Якутия), принятой XIV съездом медицинских работников и общественности республики 14.12.99 г. и утвержденной постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 12.02.2000 г. № 78;

- решений совместного выездного заседания Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации и Правительства Республики Саха (Якутия) от 13.11.2000 г. № 600/15 и 601/15;

- методических указаний «Комплексная оценка уровня физического состояния детей на Севере» (Якутск, 2000);

- статистических сборников по здравоохранению, изданных Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия) в 2000 и 2001 годах;- предложений по выработке медико-биологических критериев районирования Севера России согласно распоряжению Президента Республики Саха (Якутия) от 13.02.2004 г. № 29-РП;

- проекта Государственной программы обеспечения профессиональными кадрами отраслей экономики и социальной сферы Республики Саха (Якутия) на период до 2007 года;

- информационно-справочного издания «Здоровье населения и здравоохранение Республики Саха (Якутия): на рубеже веков» (2005);

- приказов Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по управленческим и организационно-методическим вопросам, кадровому обеспечению.

По результатам исследования опубликована 41 научная работа, в том числе монография «Развитие здравоохранения в Якутии» (Якутск, 2003).

Апробация результатов исследования. Материалы настоящей диссертации были доложены и обсуждены:

- на Всероссийских научно-практических конференциях, проведенных НИИ им. Н.А Семашко (с 2003 г. - Национальным НИИ общественного здоровья) РАМН в 1997-2005 годах (г. Москва);

- на Региональном семинаре по стандартам здоровья человека в 1997г. (г.Якутск);

- на республиканских научно-практических конференциях;

- на заседаниях Коллегии Министерства здравоохранения и Ученого совета Института здоровья Академии наук РС (Я).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы, посвященной методике и организации исследования, обзора литературы, 5 глав, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы, включающего

334 источника, в том числе 281 отечественный и 53 зарубежных, приложений. Работа изложена на 306 страницах основного текста, содержит 52 таблицы и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи, представлены научная новизна, объект исследования и практическая значимость работы. Также представлены положения, выносимые на защиту, приводятся сведения о внедрении и апробации результатов исследования.

В первой главе даны методика и организация исследования. При выполнении настоящей работы были использованы следующие методы научного исследования: исторический анализ, статистический, математический, социологический, аналитический и экспертный методы.

Развитие системы здравоохранения в Якутии (Якутской области -XVII век - 1921 г., Якутской АССР - 1922-1991 гг., Республике Саха (Якутия) - 1992-2003 гг.) было подвергнуто историческому анализу на основании литературных источников, в том числе находящихся в Краеведческом фонде Национальной библиотеки республики. Были изучены также архивные данные.

Состояние здоровья населения республики определялось на основании утвержденных форм государственной статистической отчетности, статистических материалов Комгосстата и Минздрава РС (Я), Государственных докладов о состоянии здоровья населения республики и оценивалось в сравнительном аспекте с данными Дальневосточного федерального округа и России в целом.

Фактические показатели объема деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) рассчитывались по общепринятой методике.

Анализ эффективности использования коечного фонда проводился на основе разработанных в НИИ им. Н.А. Семашко (ныне - Национального НИИ общественного здоровья) РАМН методических рекомендаций*.

Медико-экономическое районирование административно-территориальных образований Республики Саха (Якутия) проводилось по 32 параметрам, характеризующим социально-экономические, демографические особенности этих территорий вкупе с основными показателями общественного здоровья и здравоохранения. При этом придерживались рекомендаций Г.В. Тарасовой, В.Ю. Семенова (1996), Вялкова А.И. (1999) и других авторов по методологическим подходам к оценке региональной эпидемиологической, социальной и экономической асимметрии.

Группировка улусов (районов) и городов производилась методами иерархической классификации и математической статистики по программам SPSS v.11.0 и STATGRAPHICS Plus v.5.1 (факторный, кластерный, Уорда и др.).

Мнение населения, проживающего в различных районах и городе Якутске, а также медицинских работников и руководителей ЛПУ, отражающее их отношение к существующей системе здравоохранения и качеству оказания медицинской помощи, определялось нами при помощи социологического опроса.

* Методические рекомендации по повышению эффективности использования коечного фонда больничных учреждений. - М., 1999. - издание 2-е, испр.

Персентильный (центильный) метод, более широко использующийся за рубежом (В. Блунк, 1981* и др.) и при оценке физического развития населения (Л.Ф. Тимофеев, 1989 и др.), нами использовался и при выработке медико-биологических критериев районирования Севера РФ.

Последним этапом наших исследований стала характеристика всех административно-территориальных образований России по 7 выбранным медико-биологическим критериям: младенческая смертность, болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, повышенное кровяное давление, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, реактивные артропатии, хронический отит.

Организация исследования была следующей в зависимости от этапов научно-исследовательской работы и их целей (табл. 1).

Во второй главе дается обзор литературных данных по особенностям развития здравоохранения в территориях с низкой плотностью населения. К таким территориям можно отнести ряд субъектов федерации на Европейском Севере, Сибири и Дальнем Востоке и которые характеризуются также суровыми природно-климатическими условиями, большим количеством труднодоступных населенных пунктов в сочетании со сложной транспортной инфраструктурой. Все это вкупе с политическими и социально-экономическими реформами, происходившими в России в 1990-е годы, не могло не сказаться на развитии социальной сферы в этих территориях в целом и отрасли здравоохранения в частности.

* Блунк В. Детская эндокринология (пер. с нем.) - М.: Медицина, 1981.

Этапы, задачи и объемы исследования

Этапы Задачи Источники информации Объемы наблюдений

I-19972000 гг. Сбор материалов, анализ данных литературы по теме НИР. Подготовка обзора литературы Труды отечественных и зарубежных авторов. Более 500 отечественных и св.50 зарубежных литературных источников

II-20012003 гг. Анализ здоровья населения и ресурсного обеспечения. Обоснование медико-экономического районирования РС (Я). Социологический опрос населения Материалы госста-тотчетности. Рай-ние на основе факторного, кластерного и др. методов матанализа Анкеты для населения, медработников и руководителей ЛПУ Население РС (Я), около 600 ЛПУ. Анализ 35 улусов (районов) республики по 32 параметрам. Свыше 900 анкет

III — 20042005 гг. Критический анализ существующей сети ЛПУ, их ресурсного обеспечения. Разработка предложений по улучшению организации оказания медпомощи в территориях с низкой плотностью населения. Работа по выработке медико-биологических критериев рай-ния Севера РФ Материалы госста-тотчетности

По данным многочисленных исследований, наиболее ярко социальное и экономическое напряжение в обществе проявилось в неблагоприятных тенденциях в демографических процессах, состоянии здоровья населения ОЦепин О.П., 1994, 1999; Корчагин В.П., 1998; Какорина Е.П., 1999; Максимова Т.М, 1999; Пригорнев В.Б. с соавт., 2003).

Очевидно, что динамика многих показателей, характеризующих состояние здоровья населения, в территориях с низкой плотностью населения также имела во многом негативную тенденцию. И только благодаря вовремя проведенному реформированию, введению дополнительных источников финансирования, стратегическому планированию и управлению с учетом региональных особенностей многим территориям удалось избежать системного кризиса в здравоохранении, устранить причины ухудшения здоровья населения и наметить пути его сохранения и укрепления.

В третьей главе с исторических позиций показывается становление и развитие здравоохранения в Якутской области и ЯАССР. До введения медицинского дела и его повсеместного распространения больных лечили шаманы, знахари и народные лекари.

Указ об определении медицинских чинов в Якутскую область появился в 1805 году. Согласно этому указу была утверждена должность «главный медик области», а в 5 окружных центрах предусматривалось по одному окружному лекарю (Ягья Н.С., 1984; Петрова П.Г. с соавт., 2002).

Необходимо подчеркнуть, что 29 мая 1897 г. был введен закон о преобразовании сельской медицины в Иркутском генерал-губернаторстве (туда в то время входила и Якутия), и этот закон сыграл значительную роль в деле развития народного здравоохранения в Якутской области в начале XX века (Гущин Н.В., 1925 и 1926; Чемезов В.Н., 1956). Структура оказания медицинской помощи в начале XX в. представлена на рис. 1.

Несмотря на экстремальные природно-климатические условия Якутской области, низкий уровень ее экономического развития, труднейшие жилищно-бытовые условия, практически отсутствие медицинской помощи для большинства жителей, в целом население территории возрастало в количественном отношении (табл. 2) (Кон Ф.Я., 1899; Маак Р.К., 1994; Тырылгин М.А., 2000 и др.).

Рис. 1. Структура врачебной медицинской помощи в Якутской области в начале XX века

Этот феномен нашел свое отражение в монографии М.А. Тырылгина (2000) и стал подтверждением выводов многих исследователей XIX - начала XX вв. о возможности демографического, экономического, социально-культурного расцвета народов, населяющих территорию Якутского края и, прежде всего - якутского (Мидцендорф А.Ф., 1878; Кон Ф.Я., 1899; Тро-щанский В.Ф., 1911; Маак Р.К., 1994 и др.). И это вопреки прогнозам некоторых исследователей Якутии, предрекавших вымирание якутов (Попов H.A., 1907 и др.).

Таблица 2

Численность населения Якутской области (ЯО) в конце XVIII - начале XX вв.

Годы Источник Население, в тыс. чел.

всего в т.ч. якутов

1795 V ревизия - 50,1*

1859 X перепись (Маак Р.К., 1886) 217,1 -

1862 Памятная книжка ЯО на 1862 г. 227,9 201,0

1866 Памятная книжка ЯО на 1867 г. 228,0 201,2

1891 Православный благовестник, 1896 229,6

1897 I Всеобщая перепись 269,9 221,5

1905 Памятная книжка ЯО за 1905 г. 266,0 231,5

1910 Памятная книжка ЯО за 1910 г. 269,7 233,6

1917 «Сельскохозяйственная» перепись 264,1 220,0

1920 Бюллетень ЯСУ ЯАССР 276,9

* Лиц мужского пола

Новое руководство Якутской автономной республики взяло курс на коренное переустройство народного хозяйства, социально-культурной сферы, и в том числе системы охраны здоровья населения. Поистине революционными можно назвать предпринятые меры по улучшению санитарно-гигиенических условий труда и быта трудящихся (Аммосов М.К., 1927; Бояров А.Ф., 1927; Петров П.А с соавт., 1972 и др.).

Изменения коечного фонда и сети амбулаторно-врачебных учреждений в 1920-40-е годы были впечатляющими, даже в годы Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.).

Послевоенный период характеризуется новым импульсом в строительстве, дальнейшей государственной поддержкой социально-культурной сферы, и это отразилось в последующем развитии сети ЛПУ (табл. 3) (Кулаковский П.Е., 1958; Петров П.А. с соавт., 1972; Тырылгин М.А., 1995 и др.).

Динамика сети лечебно-профилактических учреждений в Якутской АССР в 1950-1990 гг.

ЛПУ 1950 1960 1970 1980 1990

Больницы 154 265 281 281 298

Больничные койки 3675 6600 10100 13300 17111

Обеспеченность койками на 10 тыс. населения 101,7 125,2 152,1 154,1 152,4

Амбулаторно- поликлинические учреждения 298 336 340 370

ФАПы, ФП' 545 529 375 306

' С трахоматозными пунктами (до 1970 г.)

Таблица 3 свидетельствует, что до 1990 г. шло непрерывное увеличение количества как больничных, так и амбулаторно-поликлинических учреждений. Соответственно возрастал уровень обеспеченности больничными койками и АПУ.

Динамика численности врачей и средних медицинских работников за период 1928-1990 годы (Кулаковский П.Е., 1958; Петров П.А. с соавт., 1972; Тырылгин М.А., 1995 и др.), которая также имела тенденцию значительного роста, представлена в табл. 4.

Усилия руководства республики, отрасли здравоохранения быстро дали положительные результаты. Наиболее красноречивы темпы снижения младенческой смертности (МлС). Если в 1920-30-х годах смертность детей до одного года оценивалась в 50-70 % (Шрейбер С.Е., 1926 и 1927; АммосовМ.К., 1927; БояровА.Ф., 1927; Бушков П.М., 1927; Кулаковский П.Е., 1958), то динамику младенческой смертности в 1940-90 годы можно проследить по таблице 5. Видно, что за этот период МлС в республике снизилась почти в 12 раз.

Медицинские кадры в Якутской АССР в 1928-1990 годы

Категория медицинского персонала 1928 1940 1950* 1960 1970 1980 1990

Врачи 34 311 459 1174 1843 3157 4304

Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения 1,1 7,4 12,7 22,5 27,4 36,0 38,3

Средний медицинский персонал 84 1546 2522 5493 8338 11776 12470

Обеспеченность СМП на 10 тыс. населения 2,8 36,6 69,8 105,4 123,8 133,0 111,1

* Данные расчетные

Таблица 5

Динамика младенческой смертности на 1000 родившихся живыми в 1940-90 гг.

Годы Младенческая смертность В том числе

село город

1940 235,4 248,7 197,2

1950 134,1 147,6 113,7

1960 49,9 61,1 32,9

1970 31,7 37,3 26,1

1980 30,3 35,8 26,2

1990 19,9 22,6 15,7

Естественный прирост населения продолжал увеличиваться до 1960 г. (24,9 на 1000), но затем стабилизировался на более низких показателях и в 1990 году был равен 12,8 (табл. 6) (Ягья Н.С. с соавт., 1984; Тырылгин М.А., 1995; Тырылгин М.А. с соавт., 2000).

Естественное движение населения Якутской АССР в 1940-1990 гг.

Годы Рождаемость Смертность Естественный прирост

всего город село

1940 41,9 28,8 13,1 13,5 12,7

1950 41,9 20,7 21,2 26,6 17,7

1960 33,8 8,9 24,9 21,3 28,6

1970 20,8 8,5 12,3 10,9 14,2

1980 20,8 8,6 12,2 12,0 12,4

1990 19,6 6,8 12,8 10,5 17,5

Несмотря на скептическое отношение некоторых исследователей по поводу демографических возможностей народов, проживающих на территории республики (Гущин Н.В., 1925; Попов Г.И., 1926), в годы советской власти численность населения согласно итогам Всесоюзных переписей населения продолжала расти, в том числе малочисленных народов Севера (МНС) (табл. 7).

Таблица 7

Численность населения Якутской АССР по итогам Всесоюзных переписей населения (в тыс. чел.)

1926 1939 1959 1970 1979 1989

Все население 289,1 413,2 487,3 664,1 851,8 1094,1

Из них: якутов МНС 235,9 13,1 233,3 14,2 226,1 13,7 285,7 16,4 313,9 18,3 365,2 24,7

В четвертой главе дается оценка здоровья населения и ресурсного обеспечения здравоохранения Республики Саха (Якутия) по состоянию на конец XX - начало XXI веков.

В целом, видимо, трудно однозначно охарактеризовать состояние здоровья населения, проживающего в республике, как благополучное или неблагополучное. Поэтому оно рассматривается по отдельным блокам параметров, по которым судят о здоровье населения любой территории: медико-демографическая ситуация, заболеваемость и инвалидность, уровень физического развития.

Медико-демографическая ситуация. По сравнению с показателями Дальневосточного федерального округа (ДВФО) и России в целом обстановка благоприятная. Возможно, сказывается сравнительно молодой демографический состав населения республики: по итогам Всероссийской переписи 2002 года в PC (Я) доля людей старше трудоспособного возраста была в 2 раза меньше, чем в РФ (соответственно 10,0 и 20,5 %), а моложе трудоспособного - больше чем в 1,5 раза (26,5 и 18,1 %). Так, например, если по общей смертности республика находилась в числе территорий с низким ее уровнем, то по стандартизованным показателям Якутия входит в число субъектов Российской Федерации уже со средним уровнем этого показателя.

В 2001 г. группой специалистов НИИ им. H.A. Семашко (ныне - Национального НИИ общественного здоровья) РАМН под руководством проф. Е.А. Тишука и проф. В.О. Щепина были проведены исследования с целью выработки рекомендаций по оптимизации медико-демографических процессов и сети учреждений здравоохранения в Республике Саха (Якутия) на основе анализа статистических материалов за 1990-1999 годы. Следует отметить, что медико-демографические процессы были проанализированы с учетом возрастно-половой, поселенческой дифференциации, что во многом облегчило нашу задачу и освободило от необходимости углубления исследований по каждому показателю, отражающему медико-

демографическую ситуацию. Вместе с тем, медико-демографические процессы, протекавшие в республике в последние годы, позволили по-новому взглянуть на полученные выводы и рекомендации.

Заболеваемость и инвалидность Судя по показателям общей заболеваемости детей, подростков и взрослого населения вроде бы нет повода для особого беспокойства - все данные по Якутии оказались меньше по всем сравниваемым контингентам в целом по РФ за период 1999-2003 гг. Однако в республике высок уровень заболеваемости по отдельным видам патологии и классам болезней. Особенно бросается в глаза высокая заболеваемость такими болезнями как болезни органов дыхания, врожденные аномалии (пороки развития), хронический ревматизм, реактивные артро-патии, ревматоидные артриты и системные поражения соединительной ткани. Более строгий подход нужен при анализе и других видов патологий, показатели распространенности которых, как сказано выше, могут быть обусловлены относительно молодой возрастной структурой населения республики.

Важной особенностью заболеваемости как в Российской Федерации, так и в Республике Саха (Якутия) является то, что в течение 1990-х годов имело место последовательное снижение обращаемости в лечебно-профилактические учреждения трудоспособного населения, в результате чего почти половина патологии, имеющейся в народонаселении, не встречала необходимой медицинской помощи и продолжала развиваться по своим естественным закономерностям, в результате чего стремительно росли процессы хронизации, сочетанности и множественности патологии, первичной инвалидизации и преждевременной смертности.

Бросается в глаза и то, что в структуре первичной и общей заболеваемости населения, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичной инвалидности преобладают такие заболевания как болезни органов дыхания, системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, органов пищеварения и злокачественные новообразования. Отно-

сительно высок удельный вес травм и отравлений, а также болезней кост-но-мышечной и мочеполовой систем. Нет сомнения, что при совершенствовании медико-организационных технологий оказания медицинской помощи и широкой профилактики система мероприятий снижения именно указанных видов патологии может иметь приоритетное значение в нашей республике.

Физическое развитие. При оценке основных антропометрических признаков (длина и масса тела, окружность грудной клетки) выясняется, что как взрослые, так и дети, проживающие в Республике Саха (Якутия), несколько отстают в темпах физического развития и по их показателям в соответствующих возрастно-половых группах. Однако, при анализе других параметров физического развития - физической работоспособности и подготовленности, функционального состояния организма, в частности, по итогам исследования физического развития детей дошкольного и школьного возрастов, можно сделать вывод о неоднозначности полученных данных. К примеру, обследованные дети показывали неплохую работоспособность по тесту Р\¥Спо и по таким физическим качествам, как ловкость и выносливость.

Следовательно, необходимо согласиться с теми учеными (Максимова Т.М., 1993 и др.), кто рекомендует комплексный подход при оценке физического развития населения тех или иных регионов, поскольку односторонняя оценка только по антропометрическим данным может привести к не совсем правильным заключениям.

Далее представляется анализ законодательной базы и ресурсного обеспечения здравоохранения республики. Законодательные и исполнительные ветви власти республики провели необходимую работу, позволившую создать нормативную правовую базу в области охраны здоровья населения. Бесспорно, во многом благодаря этому Якутия на сегодняшний день имеет неплохие перспективы в деле сохранения и укрепления здоро-

вья своих граждан, для дальнейшего совершенствования системы здравоохранения.

При достаточной на первый взгляд обеспеченности больничньми койками - 139,4 на 10 тысяч населения в 2003 г. (РФ - 106,8 в 2002 г.) и мощностями АПУ (254,4 пос./см соответственно) - оставляет желать лучшего их техническое состояние.

Несмотря на снижение общего количества медицинских кадров в течение 1990-х годов, обеспеченность ими в республике (врачами -43,2 и СМР - 120,9 на 10 тысяч населения в 2003 г. только в системе Минздрава) к началу XXI века не вызывает особой тревоги. Для сравнения: в РФ в 2003 году показатель обеспеченности врачами равнялся 42,7 на 10000 населения, а СМР - соответственно 96,7. По обеспеченности средними медицинскими работниками Якутия имеет один из лучших показателей в России.

До 1992 г. состояние дел по подготовке научно-медицинских кадров нельзя было считать благополучным, поскольку в учреждениях здравоохранения и медицинского образования республики работало всего 86 человек с учеными степенями (из них докторов наук 7), что составляло 2,1 % от общего количества врачей, работавших в отрасли (рис. 2).

В 2001 году в отрасли работало уже 188 докторов и кандидатов наук (в том числе 29 докторов наук - 15,4 %), что составляло 4,9 % от общего количества врачей. По сравнению с 1992 г. количество «остепененных» увеличилось в 2,2 раза, из них докторов наук - в 4 раза. Всего за период с 1992 по 2001 годы по направлению Минздрава республики обучались и успешно окончили аспирантуру и докторантуру 57 человек.

-А—доктора наук • - кандидаты шук —•—всего лиц с уменьши степенями I

Рис. 2. Численность научно-медицинских кадров

Общий объем финансирования отрасли за счет всех источников составил в 2003 году 6098 млн. руб., или 6209,1 руб. в год на 1 жителя республики (в 2002 г. - 5573,8 руб.). При этом, без учета затрат на содержание ТФОМС и прочих административно-управленческих затрат, расходы непосредственно на 1 жителя в год составили 6097,8 руб.

На сегодняшний день реализованы два первых этапа Концепции и Программы создания Единой информационной системы отрасли здравоохранения Республики Саха (Якутия): все республиканские больницы и диспансеры, центральные улусные/районные больницы имеют возможность выходить в Интернет, передавать отчетные и другие данные по электронной почте, вести документооборот по локальной сети. Развивается телемедицина, в связи с чем у многих больных появилась возможность получать телеконсультации и в республиканских ЛПУ, и в ведущих российских медицинских центрах.

Только в 2002 году реализовано лекарственных средств и изделий медицинского назначения на сумму 807,0 млн рублей, в том числе через аптечные учреждения государственной и муниципальной собственности -на 416,7 млн рублей (51,6 %). Если в предыдущие годы преобладало приобретение медикаментов за счет личных средств (в 1999 г. 192,4 млн руб. или 60,4%), то за 2000 год доля государственных средств на медикаменты составила 63%.

В главе делается вывод о том, что имеющаяся нормативно-правовая база и ресурсное обеспечение системы здравоохранения Республики Саха (Якутия) позволяют сохранить существующий уровень оказания медицинской помощи населению республики. Вместе с тем, для повышения достигнутого уровня лечебно-профилактической помощи населению, дальнейшего улучшения ее качества и эффективности, необходим ряд последовательных мер, среди которых надо выделить принятие новых и внесение изменений и дополнений в развитие принимаемых законодательных актов в Российской Федерации в контексте происходящей социальной реформы.

В пятой главе представлено обоснование медико-экономического районирования административно-территориальных единиц республики. Даются предпосылки и принципы формирования медико-экономических групп районов.

За 1990-2002 гг. были проанализированы все 32 параметра, характеризующих социально-экономическое развитие улусов (районов), в том числе показатели здоровья и здравоохранения, и для примера представляется график (дендрограмма), построенный на основании метода Уорда и евклидова расстояния по итогам социально-экономического развития Республики Саха (Якутия) в 2002 году (рис. 3).

Дендрограмма 2002 года Ward's Method,Squared Euclidean

4 OO

ЗОО

200

Г1

100

о

л rtTXl hi

n„j

Рис. 3. Дендрограмма по итогам социально-экономического развития улусов и городов Республики Саха (Якутия) в 2002 году

Следует отметить, что указанный метод с учетом того, что административно-территориальные единицы республики имеют различный уровень социально-экономического развития, отличаются по приоритетности отраслей народного хозяйства, объединяет и/или разъединяет улусы по заложенным в программу факторам (переменным). Между тем, с целью выявить общую тенденцию в динамике здоровья населения и состоянии здравоохранения, все улусы (районы) и города республики распределены нами на 3 группы на основании анализа указанных параметров и последних публикаций Комитета государственной статистики Республики Саха (Якутия):

I группа - арктическая (12 улусов и районов): Абыйский, Аллаихов-ский, Анабарский, Булунский, Верхоянский, Жиганский, Момский, Нижнеколымский, Оленекский, Среднеколымский, Усть-Янский и Эвено-Бытантайский.

II группа - сельскохозяйственная (13 улусов): Амгинский, Верхневи-люйский, Вилюйский, Горный, Мегино-Кангаласский, Намский, Нюрбин-

ский, Олёкминский, Сунтарский, Таттинский, Усть-Алданский, Хангалас-ский и Чурапчинский.

III группа - промышленная (10 районов и городов): Алданский, Верхнеколымский, Кобяйский, Ленский, Мирнинский, Нерюнгринский, Оймяконский, Томпонский, Усть-Майский и г. Якутск.

Говоря в целом о медико-экономическом районировании территории Республики Саха (Якутия), следует подчеркнуть, что такое деление административно-территориальных образований республики по схожим параметрам социально-экономического развития позволит проводить единую политику в отрасли здравоохранения, в частности, при принятии бюджетов муниципальных образований, а также материальной и финансовой поддержке улусов, находящихся в менее благоприятных условиях. Было бы также уместно введение поправочных коэффициентов для улусов сельскохозяйственной и арктической групп при различного рода экономических и финансовых расчетах.

Если для улусов промышленной группы можно использовать коэффициенты до 1,2 при расчетах применительно к сфере здравоохранения, то для сельскохозяйственных улусов рекомендуются коэффициенты от 1,2 до 1,7. Для улусов арктической группы совершенно небезосновательны коэффициенты, равные 1,7 и более, поскольку финансовые издержки функционирования медицинских учреждений в условиях Крайнего Севера того стоят.

Районирование позволит также разработать новые модели оказания медицинской помощи в зависимости от имеющейся структуры учреждений здравоохранения и социального обеспечения, новые схемы финансовых потоков и все это в целях улучшения диагностической, лечебной, реабилитационной и профилактической помощи всему населению республики.

На наш взгляд, благодаря такому районированию стало возможным обнажить и заострить проблемы, которые годами и десятилетиями копились и множились в улусах/районах. И, какие бы ни происходили полита-

ческие и административные преобразования, социально-экономические потрясения, решения по проблемам охраны здоровья населения следует принимать постоянно и на всех уровнях республиканской власти.

Далее наше исследование было посвящено вопросам выработки медико-биологических критериев районирования Севера России. Заметим, что т.н. северные территории как раз относятся к субъектам федерации, характеризующимся в первую очередь низкой плотностью населения, и поэтому разработка указанных критериев представляла для нас особый интерес.

Нами в качестве медико-биологических критериев районирования Севера России предлагаются следующие медико-демографические показатели и виды заболеваемости: младенческая смертность (МлС), болезни органов дыхания, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, повышенное кровяное давление, врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, реактивные артропатии, хронический отит.

Предлагаемый перечень критериев, на наш взгляд, в целом подтверждает теоретические обоснования ряда научных центров по определению «маркерной» заболеваемости населения Севера. Следующим этапом наших исследований стала характеристика всех административно-территориальных образований России по 7 выбранным медико-биологическим критериям. При этом была использована балльная оценка.

По итогам 2001-02 гг. в группы с числом баллов низким и ниже среднего по уровням «маркерной» заболеваемости и МлС вошли следующие субъекты РФ: Архангельская область, Ненецкий АО, Ямало-Ненецкий АО, Республика Тыва, Таймырский (Долгано-Ненецкий) и Эвенкийский АО, Республика Саха (Якутия), Корякский и Чукотский АО, т.е. всего 9 территорий. Из них только Республика Тыва географически не входит в перечень районов Севера и приравненных к нему местностей.

Вместе с тем, такие субъекты Российской Федерации как Ленинградская, Брянская, Московская, Воронежская, Липецкая, Калининградская области, Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкарская республики, Краснодарский и Ставропольский края за рассматриваемые годы стабильно «получали» высокие оценки по предлагаемым нами критериям.

Таким образом, по нашим исследованиям по этому разделу работы можно сделать следующие выводы:

1) выбранные виды патологии и младенческую смертность можно включить в список показателей, являющихся «маркерными» для территорий Севера Российской Федерации;

2) восемь территорий - Архангельская область, Ненецкий, Ямало-Ненецкий, Таймырский (Долгано-Ненецкий), Эвенкийский, Чукотский и Корякский автономные округа, а также Республика Саха (Якутия) вне всякого сомнения должны войти по медико-биологическим критериям в состав Севера полностью;

3) Республики Карелия и Коми, Мурманская, Магаданская и Камчатская области, Ханты-Мансийский АО, Красноярский и Хабаровский края, предлагаемые согласно проекту Федерального закона «О районировании Севера Российской Федерации» для включения в перечень «северных территорий», должны самостоятельно в законодательном порядке определить, какая часть или какие районы у них войдут в состав Севера.

В шестой главе проведен анализ оказания медицинской помощи населению Республики Саха (Якутия). Приводится показатель среднегодовой занятости койки в республике, который повысился с 255 дней в 1992 г. до 327 в 2002 г. при 316 днях в целом по России в 2002 году. Налицо значительное улучшение работы больничной койки в году, достигнутое благодаря не только сокращению их, но и, главное, деятельности руководителей органов и учреждений здравоохранения по повышению эффективности использования коек на местах. Данный показатель в течение 1992-2002 гг.

увеличился как по улусам в отдельности, так и по медико-экономическим группам:

1. Арктическая группа - с 225 дней в 1992 г. до 307 в 2002 г., однако в среднем койка работала за период 1992-2002 гг. всего 244 дня по сравнению с 286 в целом по республике. Хуже обстояло дело в Нижнеколымском и Усть-Янском улусах, где в среднем койка работала 215 и менее дней, т.е. всего лишь около 7 месяцев. Лучше других этот показатель в Эвено-Бытантайском улусе (317), однако настораживают цифры, достигающие в иные годы слишком больших величин, например, в 1993 г. койки там работали все 365 дней, а в 2002 г. - даже 372. В 2002 г. койки работали 300 дней и более только еще в 4 улусах.

2. Сельскохозяйственная группа - с 248 дней в 1992 г. до 328 в 2002 году (в среднем - 300). Сравнительно низкие показатели наблюдались в Верхневилюйском и Хангаласском улусах, где койки работали в среднем около 8,5 месяца, высокие - в Вилюйском, Усть-Алданском и Олекмин-ском улусах (более 300 дней). Однако данные Усть-Алданского улуса также следует интерпретировать осторожно, поскольку, например, в 2001 г. койки там были заняты чуть ли не 400 дней, а это уже повод для углубленного анализа деятельности центральной улусной больницы по вопросам использования больничных коек.

3. Промышленная группа - с 256 до 316 дней (277) соответственно. Хуже этот показатель был в Оймяконском и Усть-Майском районах, где койки были заняты менее 8 месяцев в году и лучше - в Алданском и Нерюшринском (в среднем 317-308 дней за рассматриваемый период) Среди них наиболее эффективно больничные койки использовались в Не-рюнгринском районе.

Дается также анализ работы коек дневных стационаров и стационаров дневного пребывания, деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Отдельно, ввиду особой значимости экстренной медицинской помощи (ЭМП) для территорий с низкой плотностью населения, дается оценка деятельности санитарной авиации и станций скорой медицинской помощи (ССМП).

Десять улусов (Кобяйский, Жиганский, Эвено-Бытантайский, Булун-ский, Оленекский, Анабарский, Среднеколымский, Аллаиховский, Абый-ский и Нижнеколымский) вообще не имеют круглогодичной автомобильной дороги до населенных пунктов, где расположено то или иное медицинское учреждение: участковая (УБ) или городская больница (ГБ), врачебная амбулатория (ВА), фельдшерско-акушерский (ФАЛ) или фельдшерский пункт (ФП). Еще в 3 улусах (Усть-Майский, Момский и Усть-Янский) круглогодичное сообщение налажено только в одно из имеющихся ЖГУ. Получается, что более трети административно-территориальных образований республики находятся в крайне затруднительном положении при оказании ЭМП.

Данный вопрос усугубляется дальностью расстояний между центрами улусов и действующими ЛПУ. По состоянию на 1 января 2004 года в республике функционируют 193 УБ (ГБ), 52 В А и 229 ФАПов (ФП). Среднее расстояние до участковых больниц составляет 113,3 км, из них половина расположена на расстоянии от 38,1 до 130 км и всего 10% - до 20 км. Только 106 ЛПУ такого типа (54,9%) имеют с центральными улусными больницами (ЦУБ) автомобильное сообщение круглый год.

Врачебные амбулатории расположены в среднем в 94,5 км от соответствующих ЦУБ, в т.ч. 30 (57,7%) имеют с ними постоянное автомобильное сообщение. ФАПы (ФП) расположены в среднем в 103,4 км от ЦУБ, а от ближайших УБ (ГБ) или ВА - в 34,2 км. При этом 124 (54,6 %) из них используют для транспортировки больных автозимники, а в летнее время - в лучшем случае речной транспорт.

Нами проведена оценка транспортной сети улусов и городов по состоянию на 01.01.2004 г. При этом за основные критерии были приняты

дальность расстояний до ЛПУ и степень транспортной доступности. По методу перцентилей были определены расстояния, в зависимости от которых медицинские учреждения получали те или иные баллы по 5-балльной системе. Так, например, участковые больницы, расположенные до 20 км, получили 5 баллов, расположенные от 20 до 38 км - 4 балла, от 38,1 до 130 км - 3 балла и т.д. При наличии круглогодичной автодороги с асфальтовым покрытием и в сочетании с другим видом транспорта (железнодорожный, речной) ЛПУ также получало 5 баллов, без такого покрытия и сочетания - 4 балла, при наличии автозимника в сочетании с железнодорожным и речным транспортом - соответственно 3 и 2 балла, и только при наличии автозимника -1 балл.

Просуммировав эти баллы, мы выяснили, что всего лишь 22 участковые или городские больницы (11,4 %) получили максимальные 9-10 баллов, а значит - расположены относительно близко и не имеют сезонных проблем с доставкой больных. Более трети из них (72) получают средние 5-7 баллов и 66 (34,2 %) участковых (городских) больниц имеют неблагоприятные показатели по вышеназванным критериям.

Кроме того, нами проведен анализ корреляционных связей между количеством вызовов санитарной авиации на 1000 населения и рядом показателей, характеризующих тот или иной улус. Выявлено, что имеется прямая, но слабая связь (г = 0,33) с площадью территорий и обратная связь (г = -0,48) - с численностью населения. Понятно, что интенсивные показатели по вызовам должны быть больше в арктических улусах, имеющих большие площади и низкую плотность населения.

Вместе с тем, нас не могло не заинтересовать наличие средней обратной связи (г = -0,62) между количеством вызовов и количеством баллов, полученными участковыми или городскими больницами при оценке транспортной сети Выяснено также, что такая же связь (г = -0,57) существует в статистической паре «вызовы - средние баллы, полученные ЛПУ всех типов». По рисунку 4 можно наблюдать снижение количества вызо-

bob при увеличении баллов, другими словами, по мере улучшения транспортной доступности. На наш взгляд, это стало подтверждением мнения о необходимости безусловного развития транспортной инфраструктуры в улусах с низким ее уровнем в целях обеспечения своевременной доставки нуждающихся в экстренной медицинской помощи в специализированные ЛПУ.

Y=-1,8842~Х+7,6686

1.6 2.6 3.6 4.6 5.6 Уровень транспортной доступности

Рис. 4. Кривая зависимости количества вызовов санитарной авиации от уровня транспортной доступности

Становится очевидным: наша республика благодаря огромной территории и наличию многих труднодоступных поселений испытывает большие сложности в то время, когда требуется оказание квалифицированной экстренной медицинской помощи. Не надо никому объяснять, что в иных случаях только своевременно оказанная помощь врача-специалиста может подчас спасти жизнь человека.

За 1991-2003 гг. сравнительно больше нуждалось в вызовах станций скорой медицинской помощи население Абыйского, Жиганского, Оленек-ского и Среднеколымского улусов. Чуть меньше их показателей, но также

имеют выше среднего уровень численности лиц, которым оказана помощь бригадой ССМП, Горный, Намский, Таттинский, Усть-Майский и Усть-Янский улусы. Из 9 указанных улусов пять представляют т.н. арктическую группу улусов.

Относительно меньший уровень предоставления услуг скорой медицинской помощи наблюдается в Мирнинском, Оймяконском, Сунтарском и Усть-Алданском улусах. Скорее всего, в перечисленных улусах, представляющих промышленную и сельскохозяйственную группы, на должном уровне проводится работа по организации неотложной медицинской помощи и профилактических мероприятий в первичных звеньях здравоохранения.

В седьмой главе даются результаты и рекомендации по материалам социологического исследования населения, врачей и руководителей ЛПУ, проведенных нами в течение 2003 г. по методике, разработанной совместно со специалистами Национального НИИ общественного здоровья, в 10 ЦУБ/ЦРБ и лечебно-профилактических учреждениях г. Якутска. При этом исследование было организовано как в улусах с благоприятной транспортной схемой, достаточным количеством всех типов ЛПУ и высокой обеспеченностью медицинскими кадрами (Мегино-Кангаласский, Усть-Алданский, Таттинский, Нюрбинский), так и в территориях со слаборазвитой транспортной инфраструктурой, непропорциональным размещением ЛПУ, сравнительно низкой обеспеченностью врачами и средними медработниками (Кобяйский, Оймяконский и группа арктических улусов - Бу-лунский, Верхоянский, Среднеколымский, Усть-Янский). Кроме того, опросу были подвергнуты специалисты Минздрава республики.

Становится очевидным, что результаты социологического опроса дифференцируются в зависимости, в первую очередь, от благоприятности или неблагоприятности места проживания и трудовой деятельности для

получения адекватной медицинскои помощи^^ национал-

вИМИОТЕКА I

СЯиаИиг I

<» »«г I

Исследование дает представление о различиях в оказании медицинской помощи населению в зависимости от условий его проживания, обусловленных особенностями климатогеографического расположения улусов, уровнем их экономического развития и проблемами инфраструктурного обеспечения. Население, проживающее в менее благоприятных условиях, затрачивает значительно больше времени, сил и средств на получение медицинской помощи, причем затраты средств связаны вовсе не с бурным развитием платных медицинских услуг в республике, а с возрастающими расходами на дорогу до мест их оказания При этих затратах качество оказываемой помощи этой категории населения хуже чем для жителей более благоприятных для проживания регионов: среди населения неблагоприятных регионов ниже уровень обращаемости населения за медицинской помощью, хуже условия ее получения, ниже уровень квалификации персонала, оказывающего эту помощь, неудовлетворительно обеспечение медикаментами Помощь, оказываемая населению неблагоприятных районов, хуже по качеству, но дороже не только для населения, оплачивающего своеобразный налог на доступность (стоимость проезда до ЛПУ и аптек), но и для системы здравоохранения: ведь у этой категории населения значительно выше уровень госпитализации, а, следовательно, выше и совокупные расходы на лечение

В качестве основы для существенного улучшения медицинской помощи населению труднодоступных поселков большинство опрошенных врачей рассматривает укрепление ЦУБ/ЦРБ, создание в них условий для полноценной диагностики и лечения пациентов, а также повышение преемственности в оказании медицинской помощи жителям отдаленных поселков. Реализация этих целей предполагает, по мнению врачей, создание, по меньшей мере, ФП в каждом поселке, расширение консультаций специалистов первичного звена врачами специализированных отделений с использованием современных средств связи. Кроме того, предлагается повышение периодичности выездов врачей ЦУБ в отдаленные поселки и на-

слеги, организация общих врачебных практик на базе врачебных амбулаторий и участковых больниц для руководства работой ФАПов или ФП.

Большинство руководителей здравоохранения рассматривают трансформацию сети ЛЛ У с точки зрения улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи населению с учетом условий его проживания. В этой связи фельдшерская помощь рассматривается как необходимое звено комплексного лечебно-диагностического процесса, которое работает в тесном контакте с врачами-специалистами и, находясь ближе всего к населению, обеспечивает базу для оказания врачебной помощи и постоянное наблюдение за состоянием здоровья пациентов по рекомендациям и под руководством врача. Вместе с тем, неоднозначное отношение главных врачей и их заместителей к фельдшерским пунктам заставляет руководство отрасли принимать более взвешенные управленческие решения при открытии и/или закрытии ФАПов (ФП).

Заключение посвящено обобщению изучения проблем здоровья населения и здравоохранения республики и краткому резюме научно-исследовательской работы, свидетельствующему о выполнении поставленных задач

ВЫВОДЫ

1 Здравоохранение Якутии за 200-летний период прошло большой путь исторического развития, начиная с назначения первых медицинских чинов в 1805 году, до современного уровня оказания медицинской помощи населению республики.

В истории здравоохранения Якутии можно выделить три этапа I этап (1805-1921 гг.) - становление медицинского дела в Якутской области, II этап (1922-1991 гг.) - развитие здравоохранения в Якутской

АССР, Ш этап (с 1992 г. по настоящее время) - совершенствование здравоохранения в Республике Саха (Якутия).

2 В целях улучшения показателей здоровья населения, соответствующих современному представлению об уровне и качестве жизни, в Республике Саха (Якутия) в 2000 году разработана Концепция совершенствования здравоохранения, основной идеей которой стала разработка подходов к экономическому стимулированию здорового образа жизни в республике Достижение указанной цели предполагает разработку научно-обоснованных стандартов здоровья человека с учетом условий проживания на Севере и этнических особенностей населения, а также внедрения здорового образа жизни путем выработки самосохранительного поведения населения и участие системы здравоохранения в создании индустрии оздоровительных комплексов на базе местных природных месторождений. Другой стороной решения поставленной задачи является программа реформирования системы оказания медицинской помощи, основанная на совершенствовании нормативной и правовой базы с учетом профилактической направленности здравоохранения; консолидации и рациональном использовании финансовых средств для повышения уровня доступности и качества медицинской помощи для всех категорий населения; реструктуризации сети ЛПУ в целях повышения эффективности их работы, в частности за счет создания специализированных межулусных (межрайонных) отделений; совершенствовании подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, способных на современном оборудовании и с использованием новых медицинских и информационных технологий оказывать медицинскую помощь населению в специфических климатогеографических условиях Севера.

3 Система подготовки специалистов со средним медицинским образованием действует в республике с 1906 г., подготовка врачей осуществляется с 1957 г. Объем подготовки специалистов в системе медицин-

ского образования создает условия для высокого уровня обеспеченности отрасли медицинскими кадрами. В Республике Саха (Якутия) в 2003 году обеспеченность врачами составляла 46,3 и средним медицинским персоналом -127,5 на 10000 населения, против 42,7 и 96,7 в РФ

Между тем, показатели укомплектованности ЖГУ территории врачами (70,3 %) и средним медперсоналом (87,9 %) указывают на сохраняющуюся проблему замещения вакантных должностей и, прежде всего, в отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах республики. Более чем в четверти сельских участковых больниц и почти половине врачебных амбулаторий к началу 2004 г. ни одна врачебная должность не была замещена врачами, другими словами, почти в 70 медицинских учреждениях сельской местности население не имеет возможности получить квалифицированную медицинскую помощь.

4. Несмотря на увеличение государственных капитальных вложений и активное введение в строй различных типов медицинских учреждений в 90-е годы XX столетия, в том числе в сельских районах республики, в 2003 г , по данным Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), 85 % лечебно-профилактических учреждений в улусах находились в приспособленных зданиях, средний износ ЛПУ по отрасли составлял 53 %. При этом отмечается непропорциональное размещение медицинских учреждений по территории республики в зависимости от типов учреждений, их мощности и уровня специализации.

5. Обеспеченность населения республики больничными койками составила в 2003 г. 139,4 на 10000 жителей, мощность амбулаторно-поликлинических учреждений 254,4 посещения в смену на 10000 жителей В системе здравоохранения республики функционируют все основные специализированные службы и обеспечивается современный уровень диагностики и лечения больных, включая компьютерную томографию, теле-

медицину, кардиохирургию, пересадку органов, эндоскопическую хирургию.

В силу специфики природно-климатических условий, удаленности населенных пунктов друг от друга, центров улусов (районов), крупных городов и административного центра республики особая роль в оказании медицинской помощи населению принадлежит службе санитарной авиации При этом в ходе исследования установлено, что частота вызовов санитарной авиации в большей степени обусловлена уровнем ресурсной обеспеченности первичного звена здравоохранения и развитием транспортной инфраструктуры внутри улуса, чем удаленностью населенного пункта от центра республики.

6 Медико-демографические показатели Республики Саха (Якутия) характеризуются относительно высоким уровнем рождаемости - 15,0 на 1000 человек населения в 2003 г. (по РФ - 10,2 за тот же год), невысокими показателями общей смертности - 10,2 на 1000 человек населения в 2003 г. (РФ - 16,4), положительным естественным приростом населения. Показатели младенческой смертности остаются довольно высокими - 13,2 на 1000 детей, родившихся живыми, но уровень младенческой смертности в республике имеет стойкую тенденцию снижения, и за десять лет (19932003 гг.) снизился в 1,6 раза.

Показатели заболеваемости населения, как и в целом по стране, имеют тенденцию к росту, и мало отличаются от средних для РФ значений. Однако следует выделить ряд нозологий, по которым уровни заболеваемости и смертности превышают средние для страны показатели К ним относятся: болезни органов дыхания, врожденные аномалии, реактивные артропатии, хронический отит, болезни, связанные с повышенным кровяным давлением, а также травмы, отравления и другие воздействия внешних причин.

Уровень заболеваемости перечисленными формами болезней наряду с уровнем младенческой смертности имеют высокие значения в большинстве северных территорий России, в связи с чем предлагаются нами в качестве медико-биологических критериев районирования Российской Федерации.

7 В зависимости от климатогеографических особенностей, естест-венноисторических путей хозяйственного освоения земель, развития промышленности и других факторов административно-территориальные единицы республики (улусы и города республиканского значения) находятся в разных условиях социально-экономического развития Для их дифференциации нами теоретически обосновано медико-экономическое районирование' все улусы по результатам факторного, кластерного и других методов математической статистики объединены в три группы: арктическую, сельскохозяйственную и промышленную.

Анализ показателей здоровья населения и уровня обеспеченности медицинской помощью в сформированных типологических группах районов показал, что сравнительно благополучное положение по всем показателям характерно для территорий, входящих в промышленную группу Хуже показатели в административных территориях, отнесенных к сельскохозяйственной группе, наиболее неблагоприятные значения показателей здоровья населения и худшая обеспеченность ресурсами здравоохранения регистрируется в арктической группе. Поэтому перспективы улучшения показателей здоровья населения республики, связаны с ростом уровня здоровья жителей сельскохозяйственных и арктических районов, для чего необходимо внести изменения в ресурсную обеспеченность в зависимости от типа поселения.

8. Социологический опрос, проведенный среди населения, медицинских работников и руководящего состава здравоохранения республики, выявил необходимость сближения объема и качества медицинской помо-

щи населению, проживающему в неблагоприятных и благоприятных районов.

Для этого рекомендуется, в числе других, укрепление центральных улусных больниц, создание в них условий для полноценной диагностики и лечения, а также повышение преемственности в оказании медицинской помощи жителям отдаленных поселков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активизировать законодательные инициативы Правительства Республики Саха (Якутия), направленные'

- на реализацию основных путей развития здравоохранения и медицинской науки, отраженных в Концепции совершенствования здравоохранения республики, принятой XIV съездом медицинских работников в 1999 г. и одобренной Правительством РС (Я) в 2000 году;

- на улучшение здоровья населения, при этом добиться принятия всех необходимых подзаконных актов к Закону «Об охране здоровья населения Республики Саха (Якутия)» от 1993 года;

- на создание условий для повышения престижа медицинского работника, для экономического стимулирования их труда в зависимости от объема и качества работы, и т.д.

При принятии законодательных актов непременным условием должно стать реальное финансовое наполнение этих документов и четкие механизмы их реализации под контролем государственных, общественных и иных институтов.

2. Добиться неукоснительного исполнения всех действующих Указов и распоряжений Президента, постановлений и распоряжений Правительства РС (Я) по здравоохранению и медицинской науке Для этого нужны совместные усилия Министерства здравоохранения республики, Республи-

канского комитета профсоюза работников здравоохранения и других медицинских общественных учреждений и организаций.

3 Органам и учреждениям здравоохранения совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами реализовать усилия руководства республики по формированию и пропаганде принципов здорового образа жизни среди широких слоев населения, укреплению института семьи и охраны материнства и детства, совершенствованию демографической политики, развитию массовой физической культуры и спорта.

4 Руководству Минздрава республики осуществлять мероприятия по реструктуризации и оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений по их типам, в зависимости также от расположения населенных пунктов, национально-культурных традиций и особенностей хозяйствования. При этом надо учитывать отнесение территории к той или иной медико-экономической группе, возможность создания межулусных (межрайонных) специализированных центров и отделений

5 Усовершенствовать систему подготовки, переподготовки и расстановки медицинских кадров, особенно в трудонедостаточных районах - северных и сельских. Принять меры по повышению эффективности труда медицинских научных и педагогических работников, по ускорению внедрения их научных разработок в практику здравоохранения

6. Привести коечный фонд и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствие с федеральными нормативами, но с поправочными республиканскими коэффициентами Добиться результативности их использования, вести постоянный мониторинг их деятельности в масштабе всей республики.

7 Необходимо установить гарантийный минимальный размер бюджетного финансирования на нужды здравоохранения по улусам и городам в зависимости от их медико-экономического районирования, при этом другие расходы (внебюджетные, в т.ч средства ОМС, государственные ка-

питальные вложения, средства на модернизацию оборудования, спонсорские и др) учитывать как дополнительные.

8. Имея в виду, что все указанные меры и мероприятия направлены на решение основной задачи по сохранению и укреплению здоровья населения Республики Саха (Якутия), первостепенным должно стать создание эффективной системы по мониторингу здоровья и его составляющих у всех граждан, проживающих на территории республики. Для этого необходимо выполнение третьего и четвертого этапов республиканской Программы информатизации здравоохранения.

9. Безусловно, должны быть приняты меры, прежде всего на общефедеральном уровне, по повышению социального и профессионального статуса медицинских работников, поскольку становится очевидным всем, что без соответствующих государственных гарантий, находясь на низких ступенях социальной иерархии, врач и средний медицинский работник не может ни достойно жить, ни оказать медицинскую помощь на должном уровне.

10. При поступлении госзаказа имеется необходимость, на наш взгляд, продолжения аналогичных комплексных исследований по всем субъектам РФ, входящим в так называемый Север России, в целях разработки научно обоснованных предложений по ведению здравоохранительной политики в указанных территориях

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Актуальные вопросы здоровья населения в условиях Севера: Сборник / Редколлегия: А И. Иванов, Тимофеев Л.Ф. и др. - Якутск, 1997. -вып. 5. - 129 с.

2 Алексеева Е Ю., Сидоров А С., Тимофеев Л.Ф. Новые горизонты сельского здравоохранения // Здравоохранение и суверенитет Республики Саха (Якутия). - Якутск, 2000. - С. 49-53.

3 Восток-Север-Запад Взгляд на целительство к XXI веку. Сб. мат. междунар науч -практ конф / Под ред Ю С. Прокопьева, Е М Махарова, Л Ф Тимофеева. - Якутск, 1999 - 171 с

4 Егоров Б А, Тимофеев Л Ф. К истории внедрения системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия) // Основные результаты и пути совершенствования системы ОМС в Республике Саха (Якутия)' Мат науч.-практ. конф , г Якутск, 7-8 апреля 2004 г. / МЗ и ТФОМС РС (Я) - Якутск, 2004. - С. 30-33

5. Здравоохранение и суверенитет Республики Саха (Якутия) / Редколлегия: В П Алексеев, Л.Ф Тимофеев и др - Якутск, 2000. - 96 с

6 Комплексная оценка уровня физического состояния детей на Севере: метод, указания / Якутский госуниверситет; Сост: Л Ф Тимофеев -Якутск, 2000.-23 с.

7. Николаев В.П., Тимофеев ЛФ Основные концептуальные подходы к развитию здравоохранения Республики Саха (Якутия) в 1994-2000 гг. // Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия)' Сборник. - Якутск. 1994. - вып. 2. - С 10-13.

8 Оценка уровня физического развития детей дошкольного возраста г. Якутска (информ письмо) / Минздрав ЯАССР; Сост. Л.Ф. Тимофеев и др. - Якутск, 1989 - 50 с.

9. Прокопьев Ю.С., Ботулу С.А., Тимофеев Л.Ф. К вопросу здоровья студентов Якутского госуниверситета // Проблемы массового развития физкультуры и спорта в условиях Севера: Тез респ. науч.-практ конф. -Якутск, 1986 - С. 32-33.

10 Прокопьев Ю.С., Лапицкий Ф.Г., Тимофеев Л Ф К динамике физического развития коренного детского населения Якутии за период 1926-

1986 гг. // Физвоспитание и спортивная медицина на Севере: Тез докл. X юбил регион, научн.-метод. конф. - Архангельск, 1990. - С. 56-57.

11. Прокопьев Ю.С., Тимофеев Л.Ф. и др К вопросу нарушения осанки у детей и подростков в условиях Севера // Двигательная активность в укреплении здоровья, профилактике и лечении заболеваний взрослых и детей' Тез Ш Всесоюзн. съезда специалистов ЛФК и спорт, медицины. -Ростов-на-Дону, 1987. - ч. Ш. - С. 129.

12. Психиатрическая служба Республики Саха (Якутия): информ письмо / Сост. Г А. Круглова, Л Ф. Тимофеев и др - Якутск, 1995. - 18 с

13. Региональный семинар по стандартам (нормативам) здоровья человека на Севере (18-19 ноября 1997 г): Сб. мат. / Редколлегия: Криво-шапкин В Г., Тимофеев Л.Ф. и др. - Якутск, 1997. - 79 с.

14. Стандарты физического развития детей школьного возраста якутской и русской национальности (информ материалы) / Сост: Ю С Прокопьев, Л.Ф Тимофеев и др. / Минздрав РСФСР. - Якутск, 1989. -66 с

15 Стешенко Г.В., Тимофеев Л.Ф. Научно-медицинские кадры в Республике Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. - 2003 - № 1 - С. 30-32.

16. Тимофеев Л.Ф. Актуальные вопросы изучения физического состояния населения в условиях Севера // Региональный семинар по стандартам (нормативам) здоровья человека на Севере (18-19 ноября 1997 г.). -Якутск, 1997.-С. 20-23.

17 Тимофеев Л.Ф. Анализ показателей здоровья населения и состояния здравоохранения Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. - 2004. - № 1 (5). - С. 30-33.

18. Тимофеев Л.Ф К вопросу развития амбулаторно-поликли-нической и стационарной медицинской помощи в Республике Саха (Яку-

тия) // Бюлл НИИ им Н А Семашко РАМН. - Москва, 2002. - Тематич. вып ч. II - С. 121-125.

19 Тимофеев Л Ф. Комплексная оценка уровня физического состояния детей дошкольного возраста // Современные проблемы совершенствования системы физкультурного образования Мат. междунар конф - Кишинев, 1993. - т. П. - С.41-45.

20 Тимофеев Л.Ф. Медико-демографическая обстановка в Якутии на рубеже веков // Бюлл НИИ им Н А. Семашко РАМН — Москва, 2003 — Вып. 4. - С. 30-34

21 Тимофеев Л.Ф. О российских социальных нормативах по здравоохранению применительно к Республике Саха (Якутия) (на примере арктических улусов) // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат. VIнаучн-практ конф. - 2001.-С 214-217

22 Тимофеев Л.Ф. О состоянии здоровья детей Якутии в начале XXI века // Физкультура и спорт' тенденции развития в условиях Азиатско-Тихоокеанского региона: Мат. Междунар. науч.-практ конф 26-27 июля 2004 г. - Якутск, 2004. - ч. I. - С. 62-64.

23. Тимофеев Л.Ф. Развитие здравоохранения в Якутии- краткий исторический очерк. - Якутск, 2003. - 87 с.

24 Тимофеев Л.Ф. Характеристика физического состояния детей дошкольного возраста г. Якутска' Дис. ... канд. мед. наук. - Архангельск, 1992. - 197 с.

25.Тимофеев Л.Ф., Андреев БВ, Кылатчанов РМ Санитарная авиация Якутии в XXI веке: проблемы и пути их решения // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2004. - Вып.6 - С. 123-126.

26. Тимофеев Л.Ф., Герман Г.Н. и др К оценке функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей-дошкольников г Якутска // Физвоспитание и спортивная медицина на Се-

вере: Тез докл Хюбил регион, науч..-метод, конф - Архангельск, 1990. -С. 62-63.

27. Тимофеев Л.Ф., Герман Г.Н. и др Критерии физической готовности детей к обучению в школе с 6-летнего возраста в условиях Якутии // Физвоспитание и школьная гигиена: Тез. IV Всесоюзн. конф. (Архангельск, 10-13 ноября 1991 г.). - Москва, 1991. -ч. П. - С. 271-272

28. Тимофеев Л.Ф, Захаров Б.А. Об оценке физического состояния детей // Физвоспитание детей и молодежи в PC (Я): проблемы и пути решения- Сб тез. докл. на респ науч-практ конф. (25-27 ноября 1999 г) -Якутск, 1999.-С. 171-173.

29. Тимофеев Л.Ф., Иванова У М. О состоянии опорно-двигательного аппарата детей дошкольного возраста в условиях г. Якутска // Проблемы сельскохоз. производства Охрана окруж среды. Медицина: Тез докл VTI респ. научно-практ. конф. молодых ученых и специалистов -Якутск, 1988. -ч. III. - С. 71-72.

30. Тимофеев Л Ф , Кривошапкин В.Г, Кылатчанов P.M. К вопросу о распределении улусов и городов Республики Саха (Якутия) по медико-экономическим группам // Якутский медицинский журнал. - 2004. - № 2 (6).-С. 30-31.

31 Тимофеев Л.Ф., Кривошапкин В.Г., Кылатчанов РМ. Медико-экономическое районирование Республики Саха (Якутия) // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2004. - Вып.З - С. 135-138

32. Тимофеев Л.Ф, Прокопьев Ю С. К вопросу внедрения элементов якутских народных игр в систему физвоспитания дошкольных учреждений Крайнего Севера // Актуальные вопросы развития массовой физкультуры и спорта. Тез докл. регион, науч.-практ. конф. (Тюмень, 14-16 декабря 1989 г.). - Тюмень, 1989. - С. 151-152

33. Тимофеев Л.Ф., Прокопьев Ю.С. и др. Сравнительная характеристика некоторых функциональных и физиометрических показателей детей

дошкольного возраста г Якутска // Вопр регион, гигиены, санитарии и эпидемиологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. (Якутск, 20-21 ноября 1990 г.) - Якутск, 1990. - вып. 3. - С. 57-59.

34 Тимофеев Л Ф., Семенов П.А Оценка, прогноз и рекомендации по укреплению здоровья населения Республики Саха (Якутия) // Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы: Бюлл. НИИ им. Н.А Семашко РАМН. - М, 1997 - Спец вып. ч. I. -С. 189-192

35 Тимофеев Л Ф, Соколова Е Л., Лубнина Т.И К вопросу о ресурсном обеспечении здравоохранения республики Саха (Якутия) //Бюлл НИИ им Н.А.Семашко РАМН. - М., 1997. - Вып.4. - С.130-136.

36 Тимофеев Л.Ф., Соколова Е.Л Обеспеченность населения Республики Саха (Якутия) стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН. - М, 1999. - Вып.1,- С. 96-99.

37 Тимофеев Л.Ф., Стешенко Г.В. О подготовке научно-медицинских кадров в Республике Саха (Якутия) // Бюлл. НИИ им. Н А Семашко РАМН. - М., 2002 - Вып. 4 - ч I - С 89-93

38 Тимофеев Л Ф, Суханова Р.Е, Иванова У.М Физическая подготовленность детей дошкольного возраста г. Якутска // Физвоспитание и спортивная медицина на Севере' Тез докл XI регион науч.-метод конф -Архангельск, 1992. - С. 42-43.

39 Тимофеев Л Ф., Суханова P.E., Иванова У.М Физическая работоспособность детей дошкольного возраста г. Якутска // Физвоспитание и спортивная медицина на Севере Тез. докл XI регион науч.-метод. конф -Архангельск, 1992. - С. 43

40 Тимофеев Л.Ф, Ханды М.В Региональные стандарты физического развития населения Севера: раздел монографии // Региональные стандарты здоровья человека на Севере (в таблицах и рисунках) / Под ред

В.Г. Кривошапкина, В.П. Алексеева, П.Г Петровой. - Якутск, 2001 -146 с.

41 Дентальный метод в оценке физического развития якутских и русских детей дошкольного возраста (инфор.-метод. письмо) / Минздрав Якутской АССР; Сост.: Л.Ф. Тимофеев и др. - Якутск, 1989. - 12 с.

Автор считает своим долгом выразить искреннюю благодарность Институту здоровья Академии наук РС (Я) и лично его директору - д.м.н., профессору Кривошапкину Вадиму Григорьевичу - за помощь при подготовке настоящей работы.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Заказ № " /00 м].

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел. 917-04-74

*12879

РНБ Русский фонд

2006-4

11336