Особенности организации медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов Горного Алтая

Нонукова, Ирина Васильевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Особенности организации медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов Горного Алтая

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нонукова, Ирина Васильевна Новокузнецк 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности организации медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов Горного Алтая

На правах рукописи

НОНУКОВА Ирина Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ТРУДНОДОСТУПНОСТИ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ ГОРНОГО АЛТАЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новокузнецк - 2010

004606247

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Виблан Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор Фомичев Николай Гаврилович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

Защита состоится 2010 г. в у^хчасов на заседании

диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (384-3) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан « иллй^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья является одним из основных прав, гарантированных гражданам Российской Федерации (РФ) Конституцией страны независимо от национальной принадлежности, вероисповедания, политических взглядов, места проживания и т.д. Мероприятия по охране здоровья населения включают в себя предоставление гражданам бесплатной медицинской помощи (МП) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансирование федеральных программ по охране и укреплению здоровья, обеспечение экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Вместе с тем до настоящего времени организация оказания медицинской помощи сельскому населению вызывает серьезные затруднения, которые обусловлены многими факторами, в т.ч. и низкой плотностью населения, значительной удаленностью части жителей села от лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и т.д. Социально-экономические преобразования в 90-х годах прошлого столетия и начале 21-го века ограничили доступность МП сельскому населению, не улучшили качества и не повысили уровень ее организации. С начала 90-х годов наметилось снижение ресурсного обеспечения сельского здравоохранения. Кроме того, значительная доля жителей села проживает в условиях неразвитых коммуникаций с отсутствием современных средств связи (Гаджиев P.C., 1992; Будаев С.Д., 1996; Мелянченко Н.Б., 1997; Вялков А.И., 1999; Лакунин К.Ю., 2001; Борисов Е.Е., 2001; Колядо В.Б., 2005; Калининская A.A. с соавт., 2002, 2005).

На территориях с малой плотностью расселения жителей, проживающих в труднодоступных населенных пунктах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, организация оказания МП имеет выраженные особенности. Исследования, проведенные А.Ц. Лясковиком, 1998; В.А. Белоусовым, 2003; М.Г. Рома-ненко, 2003, Л.Ы. Куулар, 2009 и др. в республиках Саха (Якутия), Тыва, Ямало-Ненецком АО, Алтайском крае и других территориях, показали специфику организации и планирования территориального здравоохранения, отдельных ЛПУ и медицинских служб в таких условиях. Вместе с тем, до настоящего времени не было предложено современной модели сельского здравоохранения, построенной с учетом ранее перечисленных особенностей, на основе системного подхода.

Совершенствование системы здравоохранения - одно из коренных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а улучшение состояния здоровья населения - важнейшая цель этой стратегии. Модернизация российского здравоохранения призвана повысить доступность и качество медицинской помощи для широких слоев населения на основе рационализации использования ресурсов отрасли и возрождения профилактической направленности в здравоохранении.

Очевидно, что достижение поставленной цели потребует значительных усилий и пересмотра сложившихся стереотипов в организации МП населению. Необходима большая гибкость в формировании нормативов, стандартов и принципов функционирования отрасли (Бабенко А.И., 1995, Денисов В.Н., 1995).

Всё вышеизложенное подчеркивает актуальность и необходимость выработки методических подходов к совершенствованию организации медицинской помощи в рамках государственных гарантий для повышения её доступности населению с низкой плотностью проживания, особенно в труднодоступных населенных пунктах.

Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиенического исследования научно обосновать и разработать модель сельского здравоохранения для региона с низкой плотностью населения и труднодоступностью некоторых населенных пунктов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-демографические процессы и заболеваемость населения Горного Алтая.

2. Изучить особенности оказания медицинской помощи населению Горного Алтая.

3. Научно обосновать, разработать и внедрить модель сельского здравоохранения в регионе с низкой плотностью населения и труднодоступностью некоторых населенных пунктов.

4. Определить медико-социальную и экономическую эффективность внедрения разработанной модели сельского здравоохранения в условиях низкой плотности населения и труднодоступности некоторых населенных пунктов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены особенности медико-демографических процессов среди населения Горного Алтая;

- дана комплексная социально-гигиеническая оценка организации оказания медицинской помощи населению Республики Алтай (РА);

- научно обоснована и разработана модель здравоохранения для оказания медицинской помощи в условиях низкой плотности населения и проживания его в труднодоступных местах.

Практическая значимость проведенной научной работы в том, что модель организации медицинской помощи сельским жителям, проживающим в условиях низкой плотности населения и труднодоступности населенных пунктов, внедрена в Республике Алтай (акты внедрения Министерства здравоохранения РА от 19.08.2009, Территориального фонда ОМС Р А от 18.08.2009), а также в других регионах Сибирского федерального округа (акты внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 19.11.2009, департамента здравоохранения Томской области от 01.02.2010) и позволила значительно повысить доступность и качество оказываемой населению медицинской помощи.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения от 16.11.2009), в ГОУ СПО «Горно-Алтайское медицинское училище» (акт внедрения от 20.08.2009), ГБОУ НСО «Новосибирский центр повышения квалификации работников здравоохранения» (акт внедрения от 28.01.2010).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения и определяющие его факторы» (г. Горно-Алтайск, 19 апреля 2002 г.); региональной конференции врачей хирургов и гастроэнтерологов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной зоны» (3-4 июня 2004 г., г. Горно-Алтайск); XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 27-28 апреля 2004 г.); Международной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера» (г. Ханты-Мансийск, 29-30 сентября 2005 г.); региональной научно-практической конференции «Охрана здоровья и обеспечение санэпидблагополучия населения Республики Алтай, новые пути решения проблем» (г. Горно-Алтайск, 2005 г.); I съезде врачей Республики Алтай (г. Горно-Алтайск, 2007 г.); научно-практической конференции молодых ученых ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России» (Новосибирск, 2009 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, 1 учебно-методическое пособие.

Личный вклад автора заключается в том, что им сформированы цель, задачи, обоснована методика, определены объем, программа, объект исследования. Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении самих исследований по всем разделам диссертационной работы, проводил сбор, обработку и анализ данных, осуществлял внедрение предложений в работу практического здравоохранения региона. Автором, на основе глубокого анализа состояния отрасли, научно-обоснована и создана современная модель сельского здравоохранения в условиях труднодоступности некоторых населенных пунктов и разработаны технологические элементы эффективного управления им.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проживание значительной части населения Горного Алтая в труднодоступных местах формирует особенности оказания медицинской помощи, требуя активной выездной работы, использования санитарной авиации и обусловливает более высокий уровень госпитализации и увеличение сроков пребывания на койке.

2. Модель сельского здравоохранения для оказания медицинской помощи в условиях низкой плотности населения и труднодоступности некоторых населенных пунктов включает в себя использование экономических методов в управлении отраслью, оптимизацию структуры, нормативно-правовое и информационно-методическое обеспечение, с использованием более низких нормативов нагрузки на медицинских работников и меньшей численностью населения, обслуживаемого ЛПУ.

3. Внедрение модели сельского здравоохранения в условиях низкой плотности населения и труднодоступности некоторых населенных пунктов позволяет повысить качество и доступность медицинской помощи жителям села.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 странице компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 187 источников, в т.ч. 26 иностранных авторов.

Работа выполнена по плану в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», тема утверждена Ученым Советом факультета экономики и управления в здравоохранении (протокол № 5 от 26.06.2008) и по плану НИР Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РЛМН в рамках темы: «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала в Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120.0500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава включает в себя обзор литературы и основных документов, регламентирующих организацию медицинской помощи в условиях низкой плотности населения и труднодоступное™ некоторых населенных пунктов. В основном это характерно для сельской местности, в связи с чем приведены данные, характеризующие особенности заболеваемости жителей села и демографических процессов.

В сельской местности проживает более 26,7% населения РФ (38,5 млн. чел.). В одной четверти субъектов РФ сельские жители составляют более 40% населения.

Фактическое состояние многих сельских ЛПУ, система управления ими и организация сельского здравоохранения не соответствуют современным требованиям. Достаточно острой является кадровая проблема, только за 2003 г. численность сельских врачей уменьшилась по РФ на 1,1 тыс. (2,2%).

Основой реформы является идея оптимизации структуры системы и приоритетности первичной медико-санитарной помощи. При проведении преобразований одним из обязательных условий является учет специфики той или иной территории (географических, климатических, соотношение сельских и городских жителей и др.).

В этой же главе описано становление здравоохранения Республики Алтай с учетом особенностей расселения жителей и национальных традиций.

Во второй главе дана характеристика Республики Алтай, как аграрного региона, численностью населения 204,5 тыс. человек, особенностями которого являются: большой удельный вес сельских жителей (74%), низкая плотность населения (2 человека на 1 кв. километр), проживание части его в труднодоступных населенных пунктах, значительно удаленных от районных и республиканского центров, что требует активной выездной работы, использования республиканскою центра медицины катастроф (РЦМК), открытии общеврачебных практик (ОВП) на базе сельских врачебных амбулаторий (СВА) и участковых больниц (УБ).

На расстоянии до 10 км от районных центров находятся 11,3% (26) населенных пунктов и только 6 из них до 5 км, т.е. не превышающем пешеходную доступность. Подавляющее большинство сел (88,7%) удалены от ЦРБ более чем на 11 км, в т.ч. 44,2% более чем на 30 км, а 18,6% - свыше 50 км.

На расстоянии менее 100 км от республиканского центра находится только 17,3% населенных пунктов, от 101 до 200 км - 32,9%, почти четверть (25,5%) удалены от него на 200-400 км, 24,2% - более 400 км.

Медицинская помощь жителям сельской местности оказывается в 19 республиканских ЛПУ, 10 центральных районных и 15 участковых больницах, 26 сельских врачебных амбулаториях, 155 фельдшерско-акушерских пунктах. В Республике Алтай открыты 14 общих врачебных практик, из них 1 в г. Горно-Алтайске, остальные в сельской местности.

Исследование охватывало период с 2000 по 2008 годы и включало в себя несколько этапов (табл. 1).

На I этапе (2000 г.) была разработана программа, поставлены и обоснованы цель, задачи и методы исследования.

В ходе II этапа (2000-2002 гг.) исследования были проведены: анализ литературных источников (187) и нормативно-правовых документов (36) по вопросам организации медицинской помощи сельскому населению.

На III этапе (2002-2006 гг.) проанализированы годовые статистические отчеты ЛПУ и республиканского статистического управления (140), изучены отечественные и зарубежные публикации об использовании статистических данных.

На IV этапе (2006-2007 гг.) проанализированы материалы, полученные в ходе проведения социологических опросов в области управления системой сельского здравоохранения, руководителей ЛПУ, главных специалистов в качестве экспертов (19 человек). Для выявления отношения к произошедшим пе-

ременам в отрасли и оценки их как медицинскими работниками, так и населением, нами дважды (2004 и 2007 гг.) опрошено 473 работника здравоохранения, в т.ч. 203 в 2004 году и 270 в 2007 году и изучено мнение 1073 представителей различных групп населения - 274 в 2004, 319 в 2007 и 480 в 2008 году.

Таблица 1

Программа, материал и методы исследования

Этапы исследования Методы исследования Источники информации Объём исследований

1. Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач исследования Исторический, ретроспективный анализ Приказы Минздравсоцразвития РФ, исследования других авторов

2. Анализ литературных источников и нормативно-правовых документов по вопросам организации медицинской помощи сельскому населению Исторический, ретроспективный анализ Литературные источники Нормативно-правовые документы 187 36

3. Анализ демографической ситуации, сети ЖГУ республики, финансово-хозяйственной деятельности. Статистический Данные республиканского статистического управления (годовые статистические отчеты ЛПУ) 140

4. Социологический опрос различных групп сельского населения, медицинских работников. Экспертная оценка руководителей учреждений здравоохранения. Анализ полученного в ходе исследования материала с позиций системного подхода. Социологический (анкетирование), экспертный, аналитический Анкеты соцопроса: населения, мед. работников. Экспертные карты 1073 473 19

5. Разработка, научно-концептуальное обоснование и внедрение эффективной организационно-функциональной модели муниципальной системы сельского здравоохранения Организационно-функциональное моделирование, Экономический анализ Внедрение модели в Республике Алтай, анализ эффективности

V этап (2007-2008 гг.) включал в себя научно-концептуальное обоснование и внедрение эффективной организационно-функциональной модели регионального здравоохранения в условиях низкой плотности населения и труд-нодоступности некоторых населенных пунктов, а так же определение ее медико-социальной и экономической эффективности. Внедрение отдельных элементов модели начато с 2002 года.

В ходе исследования проводился анализ статистической информации по основным направлениям: демографические показатели; заболеваемость населения; ресурсы здравоохранения; объем медицинской помощи, оказываемой населению; результаты оказания медицинской помощи; стоимость медицинской помощи. Данная информация изучалась как на государственном (республиканском), так и на муниципальном (районном) уровнях.

Объектом исследования являлась система здравоохранения сельских районов Республики Алтай.

Предметом исследования были струшурно-функциональные взаимоотношения субъектов муниципальной системы сельского здравоохранения.

В соответствии с поставленными задачами использован комплекс адекватных методов исследования: аналитический, статистический и социологический методы, а так же экономического анализа и организационно-функциональное моделирование. В качестве базы исследования были выбраны субъекты муниципальной системы сельского здравоохранения.

В третьей главе проведен анализ медико-демографической ситуации и заболеваемости населения, а так же организации оказания медицинской помощи жителям Горного Алтая.

Медико-демографическая ситуация в РА в целом повторяет процессы, происходящие в России. Начиная с 1994 года, показатели рождаемости и смертности максимально приблизились друг к другу. При этом естественный прирост населения в РА, в отличие от данных по Российской Федерации, в течение всего анализируемого периода имел положительное значение, но снизился с 24,0%о (1960г.) до 0,8%о (2001-2002 гг.), в последние годы наблюдается рост данного показателя до 9,1 %о в 2008 году.

Заболеваемость взрослого населения РА характеризуется тем, что как общая, так и первичная, превышают аналогичные показатели по России, начиная с 1996 года, что особенно заметно в последние годы. Так, в 2006 году общая заболеваемость в РА была выше на 12%, а первичная - на 17%. Еще в 1995 го-

ду общая заболеваемость в республике была на российском уровне. С этого времени ее рост составил в РА 54%, в то время как в РФ - 41%. Первичная заболеваемость выросла в РФ на 13%, в РА на 11%.

Сложная социально-экономическая ситуация в республике способствовала не только росту заболеваемости. Она не могла не отразиться на таком универсальном показателе, как ожидаемая продолжительность жизни, которая, согласно статистическим данным, в течение последних лет, как среди мужского, так и женского населения, заметно ниже, чем в среднем по РФ более чем на 3 года. Это особенно характерно для сельской местности, где как среди мужчин, так и женщин, ожидаемая продолжительность жизни на 2,5-3,0 и более лет короче, чем у жителей города.

Примерно на один год в РА выше разница ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, относительно данных по РФ, где она составляет немногим более 13 лет, в то время как в РА превышает 14 лет.

Целостность здравоохранения обеспечивается формированием преемственности 4-уровневой системы оказания медицинской помощи населению:

1 уровень - ФАПы,

2-СВАиУБ,

3-ЦРБ,

4 - республиканские учреждения здравоохранения (РУЗ).

Сложившаяся численность обслуживаемого населения по РА: на ФАПе -от 200 до 500, СВА - от 500 до 1700, УБ - от 750 до 3500, ЦРБ - от 8 до 28 тыс. человек. По-нашему мнению, это является оптимальным для регионов с низкой плотностью населения и труднодоступностыо некоторых населенных пунктов.

За анализируемый период отмечена положительная динамика в обеспечении медицинскими кадрами ЛПУ республики. Если в 1995 году разница в обеспеченности врачами на 10000 населения между республиканским и российским показателями составляла почти 10, то в 2006 году она сократилась до 6 и показатель достиг 37,1. Средними медицинскими работниками республика обеспечена лучше, чем в среднем по РФ и по Сибирскому федеральному округу (СФО), что в основном обусловлено преобладанием сельского населения и большого количества маломощных ЛПУ (ФАПы, УБ, СВА). Это подтверждается и соотношением средних медицинских работников к врачам, которое в республике составило 3,4, в то время как по РФ этот показатель равен 2,2, а по СФО-2,27.

Специализированную помощь жителям республики оказывают лечебно-профилактические учреждения республиканского центра. В структуре пролеченных ими больных сельские жители составляют в среднем 50-55%. Это косвенно указывает на доступность специализированных видов медицинской помощи жителям села.

В четвертой главе рассматриваются основные подходы к формированию организационно-функциональной модели сельского здравоохранения в регионе с низкой плотностью населения и труднодоступностью некоторых населенных пунктов. Оказание медицинской помощи сельскому населешпо должно основываться на системном подходе и быть направлено на рационализацию использования сил и средств отрасли, при этом необходимо решить ряд задач, таких как:

- реструктуризация сельского здравоохранения: развитие стационарза-мещающих технологий, общеврачебных практик и др.;

- укрепление материально-технической базы сельских ЛПУ;

- совершенствование кадрового обеспечения, повышение уровня квалификации медицинских работников;

- повышение заработной платы медработников и материальной заинтересованности в результатах труда;

- определение оптимальных нормативов нагрузки на медработников;

- внедрение современных медицинских технологий, в т.ч. телемедицинских;

- создание единого информационного пространства в регионе.

Реформирование отрасли в целом и управление ею должно носить комплексный характер и осуществляться поэтапно, а предлагаемая модель должна включать в себя (табл. 2):

1. Более широкое использование экономических методов и современных технологий в управлении здравоохранением.

2. Принятие эффективных мер по привлечению и закреплению кадров в сельском здравоохранении.

3. Нормативно-правовое обеспечение преобразований.

4. Установление четкого взаимодействия между всеми субъектами системы здравоохранения и сотрудничающими с ней организациями, службами и т.д.

5. Информационно-методическое обеспечение всех субъектов системы здравоохранения.

6. Взаимодействие с общественными организациями, имеющими отношение к здравоохранению.

Таблица 2

Организационно-функциональная модель сельского здравоохранения

Экономические основы и современные технологии

Структура здравоохранения, работа с кадрами

Нормативно-

правовое обеспечение

Взаимодействие с органами власти и партнерами

Информационно-методическое обеспечение

Сотрудничество с общественными организациями

1) Подушевое финансирование сельского здравоохранения на основе полного фондодержания.

2) Деятельность ЦРБ как самостоятельно хозяйствующих субъектов.

3) Расширение внебюджетного финансирования (ДМС).

4) Внутриучрежденческий хозрасчет;

5) Сдельная оплата труда (подрядные формы организации и оплаты труда и др.).

6) Использование индикативных методов в управлении.

7) Выездные бригады и санитарная авиация.

8) Телемедицинские технологии.

9) Медико-социальные койки и стационарзаме-щающие виды МП.

10) Общеврачебные практики и передвижные формы медицинского обслуживания. ) 1) Снижение нормативов нагрузки на медработников.

1) Реструктуризация здравоохранения.

2) Совершенствование этапности: ФАП-УБ (СВА)-ЦРБ-РУЗ.

3) Профориентация среди учащихся школ.

4) Довузовская подготовка выпускников сельских школ.

5) Обучение в вузах на контрактной основе.

6) Предоставление льгот («подъемные»; надбавки к заработной плате; оплата коммунальных услуг, предоставление ссуды, ипотечных кредитов; обеспечение жильем).

7) Повышение квалификации через систему последипломного образования.

8) Подготовка параме-диков.

9) Дифференцированная оплата труда.

1) Программно-целевое планирование деятельности сельского здравоохранения.

2) Стандартизация лечебно-диагностического процесса.

3) Стандартизация оснащения сельских ЛПУ.

4) Стандарты ухода за больными.

5) Тарифы на медицинские услуги в рамках ОМС с учетом плотности населения и отдаленности от республиканских ЛПУ.

6) Документы, регламентирующие организацию оказания МП.

1) Исполнительные и представительные органы власти субъекта РФ.

2) Контрольно-надзорные органы (Росздравнадзор, Роспотребнадзор и

дрО-

3) Фонд ОМС.

4) СМО.

5) Исполнительные и представительные органы местного самоуправления.

6) Немедицинские службы (социальные, коммунальные, транспортные, торговли и др.). 1) Фармацевтические организации. 8) Организации, поставляющие и обслуживающие медицинскую технику.

1) Компьютеризация ЛПУ.

2) Методическое обеспечение организации МП и лечебно-диагностического процесса в ЛПУ.

3) Социологические опросы населения.

4) Мониторинг здоровья населения.

5) Гигиеническое обучение и воспитание населения.

6) Статистический учет и отчетность.

1) Профессиональные ассоциации.

2) Профсоюзная организация.

3) Государственные и общественные организации по защите прав пациентов.

4) Российское общество Красного Креста и Красного Полумесяца.

5) Другие органн зации.

Реализация в полной мере вышеперечисленных мер позволит рационализировать использование ресурсов здравоохранения, обеспечить выполнение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, повысить ее качество и доступность (рис. 1).

Рисунок 1 - Элементы, необходимые для совершенствования организационно-функциональной модели сельского здравоохранения.

Успешное функционирование системы здравоохранения невозможно без эффективного взаимодействия со всеми субъектами отрасли (рис. 2), а также органами исполнительной и представительной власти всех уровней, немедицинскими службами.

В последние годы, в связи с реализацией Федерального закона от 06.10.2003 №131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», изменились взаимоотношения и подчиненность субъектов системы здравоохранения, при этом центральные районные больницы являются теми учреждениями, в которых использование экономических методов является наиболее перспективным и эффективным (рис. 3).

Рисунок 2 - Схема взаимодействия субъектов сельского здравоохранения Республики Алтай.

Условные обозначения: МЗ РА - Министерство здравоохранения Республики Алтай; ТФОМС - территориальный фонд ОМС; СМО - страховые медицинские организации; ЦРБ - центральные районные больницы; УБ - участковые больницы; СВА - сельские врачебные амбулатории; AMO - администрация муниципального образования; АСМО - администрация сельского муниципального образования; ФАГ1 - фельдшерско-акушерские пункты.

Подушевое финансирование их при условии полного фондодержания напрямую заинтересовывает в неформальной организации профилактической работы, расширении менее затратных стационарзамещающих видов медицинской помощи и предполагает реализацию принципа «деньги следуют за пациентом», на основе внутриучрежденческого хозрасчета.

При расчете подушевого норматива для формирования бюджета ЦРБ в обязательном порядке необходимо учитывать факторы, оказывающие влияние на стоимость медицинских услуг (это возрастной состав населения, плотность населения, удаленность района от республиканского центра, наличие транспортных коммуникаций, связывающих их и др.).

Рисунок 3 — Схема движения финансов в центральной районной больнице в условиях внутриучрежденческого хозрасчета при подушевом финансировании и полном фондодержании.

Одним из важнейших факторов является «человеческий», то есть заинтересованность персонала (в т.ч. материальная) в выполнении возложенных на него функций. Однако, как показала экспертная оценка по оплате труда, проведенная среди руководителей 9 ЛПУ, в 7 ЦРБ не предусмотрено введение сдельных форм оплаты труда в ближайшее время, в 2 планируется внедрение. Только в 3 го опрошенных ЛПУ используют контрактную форму найма на работу, но лишь в одном контракт предполагает сдельную оплату труда.

В целях повышения качества и доступности оказания медицинской помощи в ЛПУ РА разработана и внедрена с 2003 года система интегральной оценки эффективности деятельности ЛПУ, в рамках которой ежеквартально проводится на балльной основе оценка деятельности учреждений здравоохранения по таким разделам, как профилактическая работа, использование коечного фонда, работа амбулаторного звена, медико-демографические показатели и т.д.

В соответствии с разработанной и внедренной методикой эффективность деятельности ЛПУ определяется степенью достижения установленных программно-целевых показателей. Критерии оценки разработаны отдельно для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в основе которого лежит общий принцип. Данная методика позволяет проводить ранжирование ЛПУ, выявить проблемы и принять адекватные управленческие решения как в разрезе ЛПУ, так и различных служб.

Среди системных изменений необходимо отметить реструктуризацию здравоохранения, которая тесно связана с расширением объема МП, оказываемой на догоспитальном этапе, в частности, в дневных стационарах. В итоге за период с 2002 по 2006 годы количество коек в дневных стационарах и дневного пребывания в ЛПУ РА увеличилось в 1,63 раза, а пролеченных в них больных почти в три раза.

Часть коек в стационарах ЦРБ и УБ была перепрофилирована в медико-социальные, софинансирование их осуществляет служба социальной защиты. Ежегодно такую помощь получают в РА около 2 тыс. человек. Экономия для здравоохранения составила более 6 млн. рублей в год и была направлена на лечение основной группы больных.

Развертывание медико-социальных коек позволило решить ряд проблем, в т.ч. способствовало снижению социальной напряженности среди населения и обеспечило комплексность и преемственность на всех этапах медико-социальной помощи, взаимосвязь в работе учреждений здравоохранения и социального обеспечения.

В 2003 году началась организация ОВП, и к 2006 году их количество достигло 14, что составляет почти 9% от всей участковой службы. Прирост их в республике за 4 года превысил темпы по СФО. Как показала практика, внедрение ОВП было вполне оправданным, особенно в УБ и СВА, что позволило получить положительные результаты.

За период с 2002 по 2006 годы активизировалась выездная работа. Количество выездов бригад специалистов возросло на 70%, количество выехавших специалистов на 65%, осмотренных лиц на 80%.

С целью увеличения доступности специализированной медицинской помощи сельскому населению в условиях низкой плотности населения и труднодоступное™ некоторых населенных пунктов и рационального использования финансовых средств, возросло число выездов специалистов Республиканского центра медицины катастроф в районы республики на 22%, в том числе санитарной авиацией, на 26%. Принятые меры позволили добиться значи-

тельного снижения общей смертности на селе (на 11%) по сравнению с показателями в городской местности (на 2%) и снизить послеоперационную летальность в 4 раза.

Кадровая политика в здравоохранении РА включает в себя три взаимосвязанных направления:

- планирование и оптимизация численности и структуры кадров;

- совершенствование подготовки кадров;

- управление человеческими ресурсами здравоохранения.

За период с 2002 по 2006 год на контрактной основе в медицинские высшие учебные заведения направлено более 200 человек, в т.ч. выпускников сельских школ около 140.

Руководителями ЛПУ дана экспертная оценка положения с кадрами, прежде всего врачебными, во всех районах. Обеспеченность ими значительно ниже, чем по территории и составляет менее 20 на 10000 населения, при этом и укомплектованность врачами (физическими лицами) в сельских ЛПУ не превышает 70%.

Несмотря на сложность ситуации в районах до настоящего времени не уделяется должного внимания решению этой проблемы. В подавляющем большинстве из них не организована должным образом работа по профориентации, она не носит системного характера с использованием всех форм и методов.

Только в половине ЦРБ выплачиваются «подъемные», в каждой пятой устанавливается персональная надбавка к заработной плате молодых специалистов. В половине районов осуществляется помощь в решении квартирного вопроса - в четырех готовы их предоставить, в одном снимают жилье для специалистов. Льготы на коммунальные услуги предоставляются только в каждом пятом районе.

По мнению экспертов, учитывая сложность ситуации с обеспечением врачами сельских ЛПУ, необходима разработка концепции кадровой политики как в целом по республике, так и в каждом районе. В последующем, следует создать, на основе системного подхода, программы, которые бы обеспечили организацию профориентации, подготовку специалистов на контрактной основе и создание благоприятных (привлекательных) условий для проживания медицинских работников в сельской местности (достойная заработная плата, обеспечение жильем и т.д.). Все вышеизложенное позволит, в конечном счете, обеспечить сельское здравоохранение медицинскими работниками в необходимом количестве.

Одной из причин затянувшегося реформирования является недостаточное его нормативно-правовое обеспечение. В настоящее время в республике используются подготовленные и внедренные в установленном порядке нормативные документы, регламентирующие работу органов и учреждений здравоохранения.

Оказание медицинской помощи населению республики осуществляется в соответствии с Законом Республики Алтай «Об охране здоровья населения Республики Алтай» от 03 ноября 1999г. №14-8 и строится в последние годы на основе программно-целевого планирования в целях более быстрого получения эффекта и рационального, целенаправленного использования средств отрасли.

На территории республики функционирует 15 республиканских целевых программ, из них 3 софинансируются из федерального бюджета, в т.ч. целевая программа «Развитие и поддержка сельского здравоохранения в РА. на 20042010 годы». Их выполнение позволило повысить доступность и улучшить качество оказания первичной медицинской помощи на селе вследствие улучшения материально-технической базы сельских ЛПУ и укомплектования медицинских кадров.

Успешное функционирование системы здравоохранения невозможно без эффективного взаимодействия со всеми субъектами отрасли, а также органами исполнительной и представительной власти всех уровней, контрольно-надзорными органами, ТФОМС, страховыми медицинскими организациями и другими партнерами.

Так, благодаря деятельности Управления Росздравнадзора по РА, направленной на реализацию государственных функций по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития, достигнуты положительные результаты, повысилось качество и доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения для широких слоев населения региона.

В настоящее время очень важное значение для здравоохранения имеет информационно-методическое обеспечение как управления отраслью, так и деятельностью отдельного ЛПУ.

В связи с этим перед главными специалистами РА поставлена и решается задача максимального обеспечения как ЛПУ, так и отдельных сотрудников необходимыми методическими рекомендациями, прежде всего в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье», такими как совершенствование первичной медико-санитарной службы, сни-

жение смертности среди лиц трудоспособного возраста, обеспечение приоритетности профилактической направленности в работе ЛПУ и др. За последние годы подготовлено и утверждено на уровне МЗ РА более десятка методических рекомендаций. В том числе по профилактике, раннему выявлению и лечению артериальной гипсртензии, туберкулеза, онкологических заболеваний.

В пятой главе определена экономическая и медико-социальная эффективность внедрения разработанной организационно-функциональной модели сельского здравоохранения в условиях низкой плотности населения и трудно-доступности некоторых населенных пунктов.

Только за период с 2002 по 2006 годы количество коек в стационарах с круглосуточным пребыванием сократилось на 10%, а сэкономленные средства направлены на содержание оставшихся. Эти стационары стали значительно интенсивней работать. Продолжительность пребывания больных в них сократилась с 11,8 дня (2002 г.) до 10,5 дня (2006 г.), т.е. на 11,6%, в то время как в РФ на 6,8%, в СФО на 6,3%. Работа койки за этот период выросла с 328,0 дней в году до 332,1 дня, что значительно выше данных по РФ - 317,0 дней и СФО - 316,0 дней.

Всё это позволило увеличить расходы на одного выбывшего из стационара с круглосуточным пребыванием в 2006 году до 8358 рублей, что в 1,5 раза больше, чем в 2004 году. Если бы все, получившие стационарное лечение, прошли только через стационар с круглосуточным пребыванием, то расходы на одного выбывшего составили всего 6907 рублей.

В стационарах с круглосуточным пребыванием и дневных стационарах в 2006 году пролечено на 16120 человек (22,0%) больше, чем в 2002 году.

О расширении доступности МП свидетельствует и возросшее количество посещений на одного жителя с 7,1 в 2002 году до 8,6 в 2006 году, т.е. на 21%, в то время как по СФО этот показатель снизился с 8,9 (2002 г.) до 7,7 (2006 г.).

Охват профилактическими осмотрами вырос с 84,8 % (2002 г.) до 96,4% (2006 г.), в то время как по СФО анализируемый показатель вырос с 84,5% до 91,8%.

Число лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, увеличилось с 314,5 на 1000 населения в 2002 г. до 391,9 в 2006 г. По СФО динамика аналогичного показателя менее выражена - с 324,0 до 368,3 на 1000 населения.

Расширение МП, оказываемой в амбулаторных условиях, повышение ее качества, привело к сокращению количества выездов скорой медицинской помощи с 433,0 (2002 г.) до 326 (2006 г.), т.е. на 24,7%. За указанный период по СФО произошло увеличение на 5,7%.

В результате сокращения количества выездов скорой медицинской помощи стоимость одного вызова в 2006 году возросла в 2,7 раза по сравнению с

2004 годом и приблизилась к среднему показателю по СФО. Если бы количество вызовов осталось на уровне 2002 года, увеличение расходов на 1 выезд составило бы 2,0 раза, и они оставались бы одними из самых низких в СФО.

Несмотря на сложность социально-экономической ситуации в республике, все большее распространение получают илашые медицинские услуги. В 2006 году по сравнению с 2004 годом в расчете на одного жителя рост составил 1,63 (по СФО 1,52), но, по-прежнему, платные медицинские услуги в РА оказываются почти в 2 раза меньше, чем по СФО.

Республика имеет одну из самых благоприятных демографических ситуаций по сравнению с другими субъектами РФ. По уровню рождаемости в СФО она занимает 3 ранговое место.

Несмотря на то, что младенческая смертность остается одной из самых высоких в СФО, темпы ее снижения превышают средние по округу. За период с 2002 по 2006 год этот показатель снизился в 1,8 раза.

Материнской смертности в Республике Алтай не наблюдалось с 2001 г., в 2006 году умерла 1 женщина.

В республике достаточно много внимания уделяется вопросам профилактики, причем организация ее носит комплексный характер, в результате чего получены в последние годы хорошие результаты. Посещения в поликлинику с профилактической целью превысили 40% в общей структуре. Выявляемость артериальной гипертензии, туберкулеза и других заболеваний на ранних стадиях значительно выше, чем в среднем по СФО. Охват диспансерным наблюдением лиц, нуждающихся в нем, в т.ч. с болезнями системы кровообращения, также выше, чем в других регионах Сибири. И, как результат этого, снижение смертности от болезни системы кровообращения за 5 лет на 9%, органов дыхания на 21%.

Раннее выявление, своевременно проведенная санация, внедрение мало-инвазивных методов диагностики и лечения (лапароскопические операции и др.), своевременная транспортировка больных в РУЗы при наличии показаний и достаточно высокое качество оказываемой МП обеспечивают стабильно низкую общую летальность в стационарах с 2002 по 2006 гг. (по РА - 0,9%; по СФО колеблется в пределах 1,2-1,3%). Имеет место тенденция снижения послеоперационной летальности (2002 г. - 1,6%; 2003 г. - 1,3 %; 2004 г. - 0,5%;

2005 г. - 0,4%; 2006 г. - 0,4%) на фоне более высоких показателей по СФО (в течение 2002-2005 гг. - 0,9%; 2006 г. - 0,8%).

Для выяснения оценки медицинскими работниками произошедших в РА изменений в системе оказания медицинской помощи населению, нами было опрошено 473 человека, из них в 2004 году - 203 и в 2007 году - 270 человек.

В том, что качество медицинской помощи улучшилось, уверены 74,2%, в т.ч. 15,0% - что улучшилось значительно; 8,5% указали на ухудшение его, при этом 0,8 % считают, что ухудшилось значительно; 17,3% считают, что изменений не произошло. По мнению всех участников опроса в РА улучшилась профилактическая работа, на это указали 88,9% в связи тем, что: открыты отделения профилактики (21,6%), охвачено подворными обходами большая часть обслуживаемого населения (30,4%), активнее наблюдаются пациенты с хроническими заболеваниями (16,9%), созданы школы дай больных артериальной гипертонией (16,5%).

На наш взгляд самую объективную оценку произошедшим преобразованиям могут дать только потребители медицинских услуг, поэтому нами было опрошено 1073 пациента, из них в 2004 году 274 и в 2007 году 319, в 2008 году - 480 человек. Более половины опрошенных (58,9%) в 2007 году были знакомы с программой оказания бесплатной медицинской помощи населению, это всего на 4,5% больше, чем в 2004 году, 22,0% затруднились ответить, остальные не знали (19,1%). Врачебная помощь стала доступней для жителей населенных пунктов, в которых нет постоянного врача. Более четкое закрепление сельского населения за участковыми врачами, активизация выездной работы привели к тому, что в 13,2% таких населенных пунктов врачи приезжают несколько раз в неделю, в 22,2% раз в неделю, в 32,0% не реже одного раза в месяц. Соответственно, с 32,8% до 10,3% сократилось число респондентов, указавших, что к ним врач приезжает не чаще одного раза в год.

Опрос, проведенный в 2008 году (480 пациентов), показал, что 59,2% рес-пондеотов были удовлетворены результатами медицинского обслуживания в стационарах по месту жительства, 26,6% удовлетворены не в полной мере и только 14,24% дали отрицательную оценку. Удовлетворенность амбулаторно-поликлиническим обслуживанием отметили 44,17%, не в полной мере -21,05%, неудовлетворенность - 34,78% опрошенных.

Следует отметить, что даже неполное внедрение мероприятий, предусмотренных разработанной нами моделью современного здравоохранения для сельской местности с низкой плотностью населения и труднодоступностыо некоторых населенных пунктов, позволило за сравнительно небольшой промежуток времени заметно улучшить качество и расширить объем МП, о чем свидетельствуют как приведенные нами данные, так и мнение жителей РА.

выводы

1. Особенность организации медицинской помощи жителям Горного Алтая обусловлена высоким уровнем рождаемости (по сравнению с другими субъектами РФ) и заболеваемости взрослого населения, низкой ожидаемой продолжительностью жизни (более чем на 3 года короче, чем по РФ), низкой плотностью расселения жителей, труднодоступностыо ряда населенных пунктов и значительной удаленностью их от медицинских учреждений, что требует активной выездной работы, использования РЦМК (санавиации), открытия ОВП на базе СВА и УБ и приводит к более высокому уровню госпитализации и увеличению сроков пребывания на койке.

2. Модель здравоохранения для оказания медицинской помощи жителям сельской местности с низкой плотностью населения и проживающего в труднодоступных местах должна носить комплексный и системный характер, включать в себя:

- экономические методы управления и современные медицинские технолог ии;

- оптимальную структуру здравоохранения и меры по закреплению кадров;

- установление более низких нормативов нагрузки на медработников с учетом отдаленности и трудно доступности населенных пунктов;

- современное нормативно-правовое и информационно-методическое обеспечение;

- взаимодействие с органами власти, основанное на четком распределении прав, полномочий и ответственности сторон;

- тесное сотрудничество с общественными организациями.

3. Экономическая эффективность внедрения модели сельского здравоохранения заключается в том, что за период с 2002 по 2006 годы на фоне общего сокращения коечного фонда на 10% повысилась интенсивность работы койки с 328,0 до 332,1 дня и сократилась средняя длительность лечения с 11,8 до 10,5 дней; увеличилось количество амбулаторно-поликлинических посещений на 21,0%, охват профилактическими осмотрами на 11,6% и диспансерным наблюдением на 25,0%.

4. Медико-социальная эффективность модели выразилась в повышении удовлетворенности населения функционированием системы здравоохранения. 59,2% опрошенных пациентов отметили улучшение работы стационаров, а 44,2% - поликлиник. На повышение качества медицинской помощи указали 74,2% респондентов из числа медицинских работников.

5. Внедрение модели, современных профилактических и лечебно-диагностических технологий, увеличение количества выездов специалистов республиканских ЖГУ на 70%, а РЦМК - на 22%, позволило увеличить число лиц, осмотренных по месту жительства врачами на 80%, снизить послеоперационную летальносгь в 4 раза, младенческую смертность в 1,8 раза, смертность от болезней системы кровообращения на 9% и органов дыхания - на 21%, а общую смертность сельского населения — на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель и её технологические элементы могут быть рекомендованы для внедрения органам управления здравоохранением субъектов РФ, прежде всего с низкой плотностью населения и труднодоступностью некоторых населенных пунктов.

2. Приведенные в работе рекомендации по организации деятельности центральных районных больниц могут успешно использоваться в современных условиях.

3. В организации оказания медицинской помощи населению руководителям органов и учреждений здравоохранения необходимо шире применять экономические методы управления.

4. Работа по привлечению и закреплению медицинских кадров должна осуществляться органами управления здравоохранением на основе системного подхода и включать организацию профориентации в школах, направление на учебу в медицинские высшие учебные заведения на контрактной основе и предоставление молодым специалистам комплекса льгот.

5. Подготовленные автором учебно-методические рекомендации «История здравоохранения Горного Алтая» могут быть использованы как в практическом здравоохранении, так и в процессе обучения студентов высших и средних медицинских учебных заведений.

6. При введении дополнительных функций для врачей необходим либо пересмотр нормативов нагрузки, либо введение дополнительных ставок в соответствии с увеличивающимся объемом работы (дополнительная диспансеризация, оказание МП при травмах в результате дорожно-транспортных происшествий и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности состояния здоровья и организации медицинской помощи населению Республики Алтай / С.А. Переверзев, И.В. Ноиукова, А.К. Меш-кинов, В.В. Нестерова // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 1998. - № 3. - С. 17-23.

2. Адаптация организма к воздействию природных и техногенных факторов / H.A. Мешков, Е.А. Вальцева, В.В. Нестерова, И.В. Ноиукова, В.В. Беда-рев, Е.А. Савостина, В.М. Гаврютин, Е.Б. Пупыева И Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 1999. - № 4. - С. 11-16.

3. Нонукова И.В. Особенности состояния здоровья и организации медицинской помощи в Республике Алтай / И.В. Нонукова // Здоровье населения и определяющие его факторы: матер, республиканской науч.-практ. конф. с международным участием. -Горно-Алтайск, 2003. - С. 5-10.

4. Нонукова И.В. О совершенствовании диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения в Республике Алтай / A.A. Гурьянов, И.В. Ноиукова, И.В. Вострокнутов // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной зоны: тез. регион, конф. врачей хирургов и гастроэнтерологов. - Горно-Алтайск, 2004. - С. 3-6.

5. Нонукова И.В. Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи и пути их решения в Республике Алтай / A.A. Гурьянов, И.В. Ноиукова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 14-15.

6. Ноиукова И.В. Организация медицинской помощи в условиях низкой плотности населения на примере Республики Алтай / И.В. Нонукова // Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера: тез. докл. международной науч.-практ. конф. - Ханты-Мансийск, 2005. - С. 212-215.

7. Нонукова И.В. О состоянии и мерах по улучшению медико-демографической ситуации и организации медицинской помощи населению Республики Алтай / A.A. Гурьянов, И.В. Нонукова // Охрана здоровья и обеспечение санэпидблагополучия населения Республики Алтай, новые пути решения проблем: тез. докл. науч.-практ. конф. - г. Горно-Алтайск, 2005. - С. 22-31.

8. Ноиукова И.В. Актуальные проблемы качества оказания медицинской помощи в ЛПУ Республики Алтай и пути их решения / И.В. Нонукова // Матер. I съезда врачей Республики Алтай. - Горно-Алтайск, 2007. - С. 106-112.

9. Нонукова И.В. История здравоохранения Горного-Алтая / И.В. Нонукова, В.М. Чернышев, И.Э. Яимов: учеб.-метод. пособие. - Горно-Алтайск. - 2007. - 53 с.

10. Нонукова И.В. Особенности состояния здоровья и организации медицинской помощи в условиях низкой плотности населения (на примере Респу блики Алтай) / И.В. Нонукова, В.М. Чернышев // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - № 3. - С. 33-37.

11. Хозрасчет - основа рационального использования средств в учреждении / Л.П. Радченко, В.М. Чернышев, Л.В. Парамонова, И.В. Нонукова // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции (Материалы VIII российско-германской 11аучпо-1 фактической конференции). Под общей редакцией В.В.Степанова, Г. Хана. - Новосибирск, 2009. - С. 75-77.

12. Нонукова И.В. Современные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи сельским жителям (на примере республики Алтай) / И.В. Нонукова, В.М. Чернышев, И.В. Виблая // Материалы научно-практической конференции молодых ученых ФГУ «СОМЦ ФМБА России». -Новосибирск, 2009. - С. 47-5 ].

АСМО - администрация сельского муниципального образования;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМО - администрация муниципального образования;

ДМ С - добровольное медицинское страхование;

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения;

МЗ РА - министерство здравоохранения Республики Алтай;

МП - медицинская помощь;

ОВП - общая врачебная практика;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

РА - Республика Алтай;

РУЗ - республиканское учреждение здравоохранения;

РФ - Российская Федерация;

РЦМК ~ Республиканский Центр медицины катастроф;

СВ А - сельская врачебная амбулатория;

СМО - страховые медицинские организации;

СФО - Сибирский федеральный округ;

ТФОМС - территориальный фонд ОМС;

УБ - участковая больница;

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт;

ЦРБ - центральная районная больница.

Соискатель

Нонукова И.В.

Подписано в печать 29.04.2010г. Формах 60x90. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Бумага ксероксная. Печать на ризографе 112-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Оглавление диссертации Нонукова, Ирина Васильевна :: 2010 :: Новокузнецк

Введение.

Глава 1. Организация медицинской помощи населению сельской местности. Отечественный и зарубежный опыт (обзор литературы).

1.1. Основные факторы, влияющие на здоровье населения в сельской местности.

1.2. Демографические процессы и здоровье сельского населения.

1.3. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях.

1.4. История становления здравоохранения Горного Алтая.

Глава 2. Программа, материал и методы исследования.

2.1. Характеристика Горного Алтая и здравоохранения республики.

2.2. Программа, методики и объем исследования.

2.3. Характеристика материала.

Глава 3. Состояние здоровья населения Республики Алтай и организация медицинской помощи.

3.1 Состояние здоровья населения.

3.2 Организация медицинской помощи в сельской местности.

Глава 4. Современная организационно-функциональная модель здравоохранения субъекта РФ с низкой плотностью населения и труднодоступностыо населенных пунктов.

4.1. Основные подходы к формированию организационно-функциональной модели здравоохранения субъекта РФ с низкой плотностью населения и труднодоступностью населенных пунктов.

4.2. Экономические методы управления и современные технологии как основа совершенствования сельского здравоохранения.

4.3. Нормативно-правовое обеспечение реформирования отрасли.

4.4. Взаимодействие всех субъектов системы здравоохранения республики. Информационно-методическое обеспечение.

4.5 Роль и место Управления Росздравнадзора по Республике Алтай в повышении качества и доступности медицинской помощи населению

Глава 5. Экономическая и медико-социальная эффективность проведенных преобразований здравоохранения Республики Алтай

5.1. Экономическая эффективность.

5.2. Медико-социальная эффективность.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Нонукова, Ирина Васильевна, автореферат

Охрана здоровья является одним из основных прав, гарантированных гражданам Российской Федерации (РФ) Конституцией страны независимо от национальной принадлежности, вероисповедания, политических взглядов, места проживания и т.д. Мероприятия по охране здоровья населения включают в себя предоставление гражданам бесплатной медицинской помощи (МП) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансирование федеральных программ по охране и укреплению здоровья, обеспечение экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

На территориях с малой плотностью расселения жителей, проживающих в труднодоступных населенных пунктах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, организация оказания МП имеет выраженные особенности. Исследования, проведенные в республиках Саха (Якутия), Тыва, Ямало-Ненецком АО, Алтайском крае и других территориях, показали специфику организации и планирования территориального здравоохранения, отдельных ЛПУ и медицинских служб в таких условиях [6, 65, 70, 100].

Вместе с тем, до настоящего времени не было предложено современной модели сельского здравоохранения, построенной с учетом ранее перечисленных особенностей, на основе системного подхода.

Совершенствование системы здравоохранения — одно из коренных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а улучшение состояния здоровья населения - важнейшая цель этой стратегии. Модернизация российского здравоохранения призвана повысить доступность и качество медицинской помощи для широких слоев населения на основе рационализации использования ресурсов отрасли и возрождения профилактической направленности в здравоохранении.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-демографические процессы и заболеваемость населения Горного Алтая.

2. Изучить особенности оказания медицинской помощи населению Горного Алтая.

3. Научно обосновать, разработать и внедрить модель сельского здравоохранения в регионе с низкой плотностью населения и труднодоступностыо некоторых населенных пунктов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: выявлены особенности медико-демографических процессов среди населения Горного Алтая; дана комплексная социально-гигиеническая оценка организации оказания медицинской помощи населению Республики Алтай (РА); научно обоснована и разработана модель здравоохранения для оказания медицинской помощи в условиях низкой плотности населения и проживания его в труднодоступных местах.

18.08.2009), а также в других регионах Сибирского федерального округа (акты внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 19.11.2009, департамента здравоохранения Томской области от 01.02.2010) и позволила значительно повысить доступность и качество оказываемой населению медицинской помощи.

28.01.2010).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения и определяющие его факторы» (г. Горно-Алтайск, 19 апреля 2002г.); региональной конференции врачей хирургов и гастроэнтерологов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной и гастродуоденальной зоны» (3-4 июня 2004г., г. Горно-Алтайск); XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 27-28 апреля 2004г.); Международной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера» (г. Ханты-Мансийск, 29-30 сентября 2005г.); региональной научно-практической конференции «Охрана здоровья и обеспечение санэпидблагополучия населения Республики Алтай, новые пути решения проблем» (г. Горно-Алтайск, 2005г.); I съезде врачей Республики Алтай (г. Горно-Алтайск, 2007г.); научно-практической конференции молодых ученых ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России» (Новосибирск, 2009г.).

Положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности организации медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов Горного Алтая"

ВЫВОДЫ

1. Особенность организации медицинской помощи жителям Горного Алтая обусловлена высоким уровнем рождаемости (по сравнению с другими субъектами РФ) и заболеваемости взрослого населения, низкой ожидаемой продолжительностью жизни (более чем на 3 года короче, чем по РФ), низкой плотностью расселения жителей, труднодоступностью ряда населенных пунктов и значительной удаленностью их от медицинских учреждений, что требует активной выездной работы, использования РЦМК (санавиации), открытия ОВП на базе СВА и УБ и приводит к более высокому уровню госпитализации и увеличению сроков пребывания на койке.

- экономические методы управления и современные медицинские технологии;

- оптимальную структуру здравоохранения и меры по закреплению кадров;

- установление более низких нормативов нагрузки на медработников с учетом отдаленности и труднодоступности населенных пунктов;

- современное нормативно-правовое и информационно-методическое обеспечение;

- тесное сотрудничество с общественными организациями.

4. Медико-социальная эффективность модели выразилась в повышении удовлетворенности населения функционированием системы здравоохранения. 59,2% опрошенных пациентов отметили улучшение работы стационаров, а 44.2% — поликлиник. На повышение качества медицинской помощи указали 74,2% респондентов из числа медицинских работников.

5. Внедрение модели, современных профилактических и лечебно-диагностических технологий, увеличение количества выездов специалистов республиканских ЛПУ на 70%, а РЦМК - на 22%, позволило увеличить число лиц, осмотренных по месту жительства врачами на 80%, снизить послеоперационную летальность в 4 раза, младенческую смертность в 1,8 раза, смертность от заболеваний системы кровообращения на 9% и органов дыхания - на 21%, а общую смертность сельского населения - на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Нонукова, Ирина Васильевна

1. Абрютина Л.И. Передвижные медицинские отряды Чукотки / Л.И. Абрютина // Здравоохранение РФ. 1996. - №1. - С. 41-42.

2. Аскалонов А.А. Организация медицинской помощи сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования / А.А. Аскалонов, Т.А. Асанова, В.А. Белоусов. Барнаул. - 1998. - Т. 2. - 108 с.

3. Аскалонов А.А. Организация медицинской помощи сельскому населению в условиях обязательного медицинского страхования / А.А. Аскалонов, Т.А. Асанова, В.А. Белоусов. Барнаул. - 1998. — Т. 3. - 214 с.

4. Бабенко А.И. Потери здоровья населения Сибири и стратегия его охраны / А.И. Бабенко: Автореферат дис. д-ра мед. наук -М., 1995.-48 с.

5. Батыров Ш.Б. Медико-демографическая характеристика сельских семей и совершенствование их медико-социального обеспечения / Ш.Б. Батыров: Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 1991. - 24 с.

6. Белоусов В.А. Управление службой охраны здоровья матери и ребенка в регионе с низкой плотностью населения на основе системного подхода / В.А. Белоусов: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 2003.-48 с.

7. Бойко Ю.П. Концептуальные подходы к реформированию системы охраны здоровья в мире / Ю.П. Бойко, Г.А. Комаров, Л.А. Меламед // Пробл. управл. здрав. 2005. - №2. - С. 5.

8. Борисов Е.Е. О реформировании системы здравоохранения в Республике Саха (Якутия) / Е.Е. Борисов, Д.Г. Тихонов // Здравоохранение РФ. 2001. - №3. - С. 29.

9. Будаев С.Д. Медико-социальные аспекты охраны здоровья сельского населения Республики Бурятия / С.Д. Будаев: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 26 с.

10. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье / Б.Т. Величковский // Здравоохранение Российской Федерации. —2006.-№2.-С. 8-17.

11. Виблая И.В. Определение потребности в стационарной помощи на муниципальном и региональном уровнях и пути максимального ее удовлетворения / И.В. Виблая: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Кемерово, 2004. 48 с.

12. Власов М.Н. Экологическая опасность космической деятельности / М.Н. Власов, С.В. Кричевский. М.: Наука, 1999. - 238 с.

13. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении / А.И. Вялков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 46 с.

14. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. -2001.-№1.- С. 5.

15. Вялков А.И. О задачах по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года. / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. 2001. - №4-5. - С. 5.

16. Гаврилов Н.И. Организация медицинской помощи сельскому населению / Н.И. Гаврилов, В.П. Фофанов. М.: Медицина, 1982. - 182 с.

17. Гаджиев Р.С. Основы управления и организации труда в центральной районной больнице / Р.С. Гаджиев. М.: Медицина, 1983. -176 с.

18. Гаджиев Р.С. Фельдшерско-акушерский пункт / Р.С. Гаджиев. -М.: Медицина, 1986. 256 с.

19. Гаджиев Р.С. Сельский врачебный участок. / Р.С. Гаджиев. М.: Медицина, 1988.-270 с.

20. Гаджиев Р.С. Справочник фельдшера / Р.С. Гаджиев. М.:

21. Медицина, 1990. T.l. - 490 с.

22. Гаджиев Р.С. Справочник фельдшера / Р.С. Гаджиев. М.: Медицина, 1990. - Т. 2. - 495 с.

23. Гаджиев Р.С. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению / Р.С. Гаджиев: Автореф. дис. . д-ра мед. наук (в форме научного доклада). М., 1992. - 52 с.

24. Галкин Р.А. Пути рационального использования коечного фонда в условиях ОМС / Р.А. Галкин, В.В. Павлов, С.И. Кузнецов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1994. - №4. -С. 9.

25. Галкин Р.А. К вопросу о реформировании здравоохранения / Р.А. Галкин, И.А. Гехт // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения, и истории медицины. 1998. - №1. - С. 28.

26. Галкин Р.А. Организация работы отделений медико-социальной помощи для престарелых в сельских районах / Р.А. Галкин, С.А. Суслин // Здравоохранение РФ. 2001. - №1. - С. 8.

27. Глобальные тенденции развития человечества до 2015 года // Материалы Национального разведывательного совета США: Перевод с англ. М. Леоновича; под ред. К. Жвакина. Екатеринбург: У-Фактория, 2002. -120 с.

28. Головской Б.В. Роль фельдшера в системе общеврачебной практики / Б.В. Головской, О.А. Артамонова, Я. Б. Ховаева // Здравоохранение РФ. 2004. - №1. - С. 43.

29. Гончарова О. А. История становления и развития здравоохранения национальных районов юга Сибири в 1922-1941 гг. / О.А. Гончарова. Томск, 1995. - 96 с.

30. Гончарова О.А. Из истории здравоохранения в Горном Алтае / О.А. Гончарова // Горный Алтай и Россия: 240 лет: Материалы научно-практ. конф. Горно-Алтайск, 1996. - С. 44-48.

31. Государственный архив Республики Алтай, ф. 1, on. 1, д. 196, л. 12.

32. Государственный архив Республики Алтай, ф. 1071, on. 1, д. 1,л. 39.

33. Греждян Ф.И. Обоснование усовершенствованной системы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению на сельском врачебном участке / Ф.И. Греждян: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-26 с.

34. Демидов В.А. Краеведческий материал по истории ГорноАлтайской области / В.А. Демидов. Горно-Алтайск, 1962. - 85 с.

35. Демченкова Г.З. Диспансеризация сельского населения в условиях Сибири / Г.З. Демченкова, B.C. Преображенская, В.Г. Борзов // Здравоохранение РСФСР. 1982. - №7. - С. 19.

36. Денисов В.Н. Управление системой охраны здоровья населения на территориальном уровне / В.Н. Денисов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1995.-48 с.

37. Денисов В.Н. Муниципальное здравоохранение / В.Н. Денисов, В.М. Чернышев, А.Н. Лайвин. Новосибирск, 2004. - 286 с.

38. Денисов И.Н. Становление семейной медицины в Российской Федерации / И.Н. Денисов // Медицинская сестра. 2000. - №5. - С. 2-4.

39. Денисов И.Н. Экономическое обоснование развития общей врачебной практики и семейной медицины / И.Н. Денисов, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшурина // ГлавВрач. 2005. - №5-6. - С. 9-13.

40. Денисов И.Н. Развитие семейной медицины основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации / И.Н. Денисов // ГлавВрач. - 2007. - №5. - С. 15-17.

41. Дифференцированные нормативы медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения: Методические рекомендации № 99/180 / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Э.Н. Матвеев и др. М., 2000. - 28 с.

42. Дмитриева Н.В. Основные направления создания производства и эксплуатации подвижной медицинской техники / Н.В. Дмитриева // Материалы науч.-техн. конф. Пенза, 1986.

43. Дзуцев Г.М. Опыт реформирования системы здравоохранения в Республике Коми / Г.М. Дзуцев, Н.Н. Альтман // " Экономика здравоохранения. 2002. - № 1. - С. 14-21.

44. Елисеева Т.Н. Особенности организации медицинского обслуживания сельского населения / Т.Н. Елисеева. — М., 1979. 186 с.

45. Жилинскас Ю.Ю. Потребность сельского населения в медицинской помощи, этапность ее удовлетворения и перспективы / Ю.Ю. Жилинскас: Автореф. дис. канд. мед. наук. Вильнюс, 1975.-24 с.

46. Ильин Б. А. Организационно-правовые и гуманистические1.jпринципы работы отделений сестринского ухода в участковых больницах / Б.А. Ильин, О.П. Шевцова, В.П. Кузнецов // Здравоохранение. 2005. - №7. -С. 35.

47. Информационное обеспечение управления охраны здоровья работающих (проблемы и пути решения) / Г.И. Чеченин, В.В. Захаренков, Н.М. Жилина, И.В. Виблая // Врач и информационные технологии. 2004. -№11.-С. 32-36.

48. Исаенко С.И. Социально-гигиенические и организационные аспекты оптимизации деятельности медицинских учреждений сельских районов / С.И. Исаенко: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2001. 24 с.

49. Кабакова Т. А. Некоторые особенности медико-социальной помощи пожилым, проживающим в сельской местности / Т.А. Кабакова, С.В. Камардин, И. А. Камаев // Здравоохранение РФ. 2004. - №12. - С. 41-43.

50. Казак В.К. Об опыте организации выездов специалистов ЦРБ в сельские населенные пункты района / В.К. Казак // Здравоохранение РФ.1981.-№10.-С. 27.

51. Кандаракова Е.П. Организация работы по охране матери и младенчества в Горном Алтае в период становления национальной автономии / Е.П. Кандаракова // Горный Алтай и Россия: 240 лет: Материалы научно-практ. конф. Горно-Алтайск, 1996. - С. 48-65.

52. Капарулин А.Н. Организация травматологической помощи в сельском районе / А.Н. Капарулин // Здравоохранение РФ. — 2004. №6. — С. 53.

53. Капилевич JI.B. Факторы формирования качества медицинских услуг в сельских районах Томской области / JI.B. Капилевич, Н.В. Закотнова, С.М. Хлынин // Здравоохранение РФ. 2006. - №1. - С. 21.

54. Капитонов В.Ф. Репродуктивное поведение сельских семей / В.Ф. Капитонов // Здравоохранение РФ. 2002. - №3. - С. 40.

55. Каргинов В.П. Опыт работы районной больницы по развитию стационарозамещающих технологий в оказании медицинской помощи / В.П. Каргинов, А.А. Кульчиев, В.Д. Слепушкин // Здравоохранение РФ. 2003. — №1. - С. 54.

56. Кетова Г.Г. Социально-экономическое обоснование первичной медико-социальной помощи жителям сельской местности в период формирования рыночных отношений / Г.Г. Кетова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Оренбург. - 1996. - 24 с.

57. Кодкин А.С. История, современное состояние и перспективы развития здравоохранения Горно-Алтайской автономной области / А.С. Кодкин: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул. - 1963. — 24 с.

58. Колбаско А.В. Этническая офтальмопатология населения

59. Республики Алтай / А.В. Колбаско: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Новокузнецк. 2000. - 48 с.

60. Кузьменко М.М. Медицинские кадры: научно-практические аспекты (современное состояние проблемы) / М.М. Кузьменко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - №4. -С. 42.

61. Курочкин B.C. О перспективах развития медицинской помощи на селе в Краснодарском крае / B.C. Курочкин // Здравоохранение РСФСР. -1981. -№10. — С. 13.

62. Куулар Л.Ы. Модель и технологические этапы планирования стратегии территориального здравоохранения Республики Тыва / Л.И. Куулар: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новокузнецк, 2009.-21 с.

63. Кучеренко В.З. Маркетинговый анализ качества медицинской помощи в добровольном медицинском страховании: теоретические основы проблемы / В.З. Кучеренко, В.М. Алексеева, Т.В. Скоморохова // Экономика здравоохранения. 2003. - №10. - С. 11-14.

64. Лакунин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населению сельских муниципальных образований и подходы к планированию в новыхсоциально-экономических условиях / К.Ю. Лакунин: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. - 46 с.

65. Логинова Е.А. Принципы построения сети лечебно-профилактических учреждений с учетом перспективных систем расселения / Е.А. Логинова. -М., 1982. 47 с.

66. Лясковик А.Ц. Состояние здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе в 1997 году / А.Ц. Лясковик // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». 1998. — №1. - С. 2-23.

67. Мальгин М.А. Научный отчет о работе по теме «Геохимическое изучение территории Республики Алтай с целью выявления уровней концентрации радионуклеидов и тяжелых металлов в почвенном покрове / М.А. Мальгин. Барнаул: ИВЭП. - 1994. - 256 с.

68. Медико-географическое зонирование как важнейший элемент современной системы лечебно-профилактической помощи сельскому населению / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Е.В. Колядо, Т.А. Асанова // Сибирский консилиум. 2005. - №4(45). - С. 48.

69. Медицинская помощь сельскому населению / А.А. Калининская, С.И. Шляфер, А.К. Дзугаев, Л.А. Мерекина // ГлавВрач. 2006. - №9. - С. 19-24.

70. Мелянченко Н.Б. Реформа здравоохранения России. Иллюзии и реальность / Н.Б. Мелянченко. М., 1997. - 87 с.

71. Методические рекомендации по оценке медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Ю.А. Тюков, А.Б. Блохин, Т.В. Чернова и др. М., 2001. - 15 с.

72. Мефодьев В.В. Демографические показатели и состояние здоровья населения Тюменской области / В.В. Мефодьев // Здравоохранение РФ. 2002. - №8. - С. 25-26.

73. Мешков Н.А. Экологические и медико-биологические последствия воздействия ядерных испытаний на территорию и население Республики Алтай / Н.А. Мешков. М., 1999. - 143 с.

74. Михайлова С.А. Роль экологических и социальных факторов в формировании здоровья детского населения (на примере Республики Алтай) / С.А. Михайлова, А.Г. Сухарев. М., 2000. - 56 с.

75. Найговзина Н.Б. К вопросу внедрения системы общепрактикующих врачей в России / Н.Б. Найговзина, Н.Н. Лебедева // Медицинское страхование. 1995. - №3. - С. 26.

76. Обеспеченность населения койками дневных стационаров в Самарской области / А.А. Калининская, С.И. Кузнецов, С.И. Шляфер и др. // Главврач. 2002. - №10. - С. 20.

77. Овчаров В.К. К вопросу об оптимизации деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений Тверской области / В.К. Овчаров, Б.И. Могилевский, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. — №4. — С. 32-36.

78. Отчет Алтайской духовной миссии за 1915 год. — Томск, 1996.

79. Очерки по истории Горно-Алтайской автономной области / Под ред. проф. Л.П. Потапова. — Горно-Алтайск, 1973 — 537 с.

80. Очерки по физиологии и патологии в условиях высокогорья / М.А. Алиев, С.И. Арестова, Р.Б. Султакеев и др. Л.: Медицина, 1967. - 58 с.

81. Пахарин В.И. Опыт организации работы передвижного отделения областной стоматологической поликлиники / В.И. Пахарин // Здравоохранение РФ. 1981. - №10. - С. 25-27.

82. Перспективные направления деятельности сестринского персонала / А.А. Калининская, С.И. Шляфер, А.К. Дзугаев, Д.Г. Мещеряков // Главврач. 2005. - С. 22.

83. Пивень Д.В. Планирование и оценка результатов деятельности в сфере здравоохранения / Д.В. Пивень, И.Е. Дудин, А.Е.Агапитов // Здравоохранение РФ 2006. - № 7. - С.13.

84. Пирогов М.В. Новые подходы к формированию и размещению государственного и муниципальных заказов в субъекте РФ / М.В. Пирогов // Главврач. 2006. - № 12. - С. 10.

85. Потапов Л.П. Очерки по истории алтайцев / Л.П. Потапов. М.: Издательство Академии наук СССР, 1953. - 443 с.

86. Потеря здоровья жителей сельских населенных пунктов Алтайского края в зоне ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне / Б.В. Колядо, Я.Н. Шойхет, В.И. Киселев, И.Б. Колядо. Барнаул. - 1998. -328 с.

87. Походенько И.В. Об особенностях течения беременности и родов у неработающих женщин в сельской местности / И.В. Походенько // Здравоохранение РФ. 2002. - №2. - С. 55.

88. Походенько И.В. Социально-гигиеническая характеристика неработающих беременных женщин в условиях отдаленной сельской местности / И.В. Походенько // Здравоохранение РФ. 2004. - №1. - С. 45.

89. Преображенская B.C. Оценка состояния здоровья и перспективы совершенствования медико-социальной помощи взрослому сельскому населению / B.C. Преображенская: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990.-48 с.

90. Преображенская B.C. Основные тенденции кадрового обеспечения в системе регионального здравоохранения / B.C. Преображенская, А.В. Зарубина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002 . - № 2 . - С. 302.

91. Ревункова Е.Е. О традиционных способах лечения у алтайцев / Е.Е. Ревункова, Е.Е. Ситникова // Всесоюзная сессия по итогам полевых этнографических и антропологических исследований 1982-1983 годов: тезисы докладов. Черновцы, 1984. - Ч. 2. - С. 448-450.

92. Результаты опытно-методических работ по составлению геоэкологической карты Республики Алтай: Отчет по НИР / В.Е. Кац, Г.А. Винокурова, М.С. Достовалова. Майма, 1998. - 139 с.

93. Рогожников В.А. Обоснование дифференциального подхода к управлению и финансированию здравоохранения на региональном уровне / В.А. Рогожников // Здравоохранение. 2002. - №6. - С. 18.

94. Саркисян А.Г. Стратегическое развитие здравоохранения / А.Г. Саркисян // Экономика здравоохранения. 2001. - №7-8. - С. 30.

95. Светличная Т.Г. Врачебные кадры сельских больниц и их подготовка / Т.Г. Светличная // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №2. - С. 37.

96. Семенов В.Ю. Основные направления структурных преобразований системы здравоохранения Московской области / В.Ю.

97. Семенов, Г.В. Тамазян, Н.Н. Михневич // Здравоохранение. 2004. - №5. -С. 47-58.

98. Серегина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи -суть реформы здравоохранения / И.Ф. Серегина // Здравоохранение. 2004. -№12.-С. 15.

99. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России // О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин и др. -М.: Медицина, 2007. 360 с.

100. Солодкий В.А. Планирование расходов местных бюджетов наздравоохранение в целях реализации Программы государственных гарантийпо обеспечению населения медицинской помощью / В.А. Солодкий // Здравоохранение. 1999. - № 6. - С. 3-6.

101. Соломатина Т.В. Организация лечебно-диагностической помощи жителям отдаленных северных районов Сибири / Т.В. Соломатина, JI.B. Капилевич // Здравоохранение РФ. 2002. - №3. - С. 26.

102. Соломатина Т.В. Организация выездной медицинской помощи населению северных регионов Сибири / Т.В. Соломатина // Здравоохранение РФ.-2007.-№2.-С. 19.

103. Социальная гигиена и организация здравоохранения: уч. руководство / Под. ред. Ю.П. Лисицына. Казань.: Медикосервис, 1998. -698 с.

104. Стародубов В.И. Приоритеты Концепции развития здравоохранения РФ / В.И. Стародубов // Экономика здравоохранения. -№7.- 1997.-С. 11.

105. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее / В.И. Стародубов // Здравоохранение. 1999. - №3. — С. 7.

106. Стародубов В.И. О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика / В.И. Стародубов // Тез. докл. Первого всероссийского съезда врачей общей практики. Самара, 2000. - С. 254.

107. Стародубов В.И. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению / В.И. Стародубов, В.А. Рогожников, Г.Г. Орлова // Здравоохранение. 2002. - №5. - С. 19.

108. Степанов В.В. Основные направления развития сельского здравоохранения / В.В. Степанов, Е.А. Финченко. Новосибирск, 2003. - 300 с.

109. Суслин С.А. Территориальные различия в обращаемости сельского населения за медицинской помощью / С.А. Суслин // ГлавВрач. -2005.-№4.-С. 18.

110. Суслин С.А. Современные подходы к диспансеризации взрослого населения в условиях сельской местности / С.А. Суслин // ГлавВрач. 2005. - №8. - С. 26.

111. Суслин С.А. Проблемы совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению (обзор литературы) / С.А. Суслин., Р.А. Галкин // Здравоохранение РФ. 2006. - №1. - С. 14.

112. Сухоруков Ф.В. Геохимические исследования территории РА с целью установления уровня загрязнения ее радиоактивными осадками и тяжелыми металлами / Ф.В. Сухоруков. Новосибирск, 1992. - 204 с.

113. Сыева С.Я. Оценка содержания радионуклеидов, тяжелых металлов, токсикантов в сельскохозяйственной продукции / С.Я. Сыева. — Майма, 1995. 17 с.

114. Таранов A.M. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования / A.M. Таранов, К.Ю. Лакунин,

115. B.Ф. Чавпецов. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. - 144 с.

116. Татарников М.А. Административная реформа как фактор повышения эффективности управления здравоохранением / М.А. Татарников // Главврач. 2006. - №8 . - С. 16.

117. Татарников М.А. Основные этапы и перспективы реформирования российского здравоохранения / М.А. Татарников // Главврач. 2006. - №12 . - С. 29-39.

118. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения / А.В. Тихомиров // Здравоохранение РФ. 2006. - №4 .1. C. 37-42.I

119. Токтоматов Н.Т. Пути оптимизации стационарной службы в Кыргызской Республике / Н.Т. Токтоматов, М.М. Каратаев // Экономика здравоохранения. 2004. - №1. - С. 11.

120. Трахтенберг И.М. Ртуть и ее соединения в окружающей среде (гигиенические и экологические аспекты) / И.М. Трахтенберг, М.Н. Коршун. Киев: Высшая школа, 1990. - С. 58-61.

121. Третьякова Г.В. Сельский участковый врач как семейный врач / Г.В. Третьякова: Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1996. - 24 с.

122. Тюков Ю.А. К оценке эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Ю.А.Тюков, Т.В. Чернова, Е.В. Ползик // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001.-№1.-С. 21-25.

123. Тяжелые металлы в окружающей среде и их влияние на организм / Р.С. Гильденскиольд, Ю.В. Новиков // Гигиена и санитария. —1992. -№5-6. С. 6-8.

124. Филатов В.Б. Стратегическое планирование в управлении здравоохранением на территориальном уровне / В.Б. Филатов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1996. 48 с.

125. Финченко Е.А. Об основных направлениях развития сети учреждений сельского здравоохранения / Е.А. Финченко, Ю.С. Бабич // Вестник МА "Здравоохранение Сибири" 1998. - № 2. - С. 24.

126. Финченко Е.А. Организация первичной медико-санитарной помощи сельскому населению / Е.А. Финченко, В.В. Степанов // ГлавВрач. -2004.-№6.-С. 6.

127. Фомина Е.Н. Научное обоснование организационной модели функционирования амбулаторно-поликлинической службы / Е.Н. Фомина: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 23 с.

128. Чавпецов В.Ф. Анализ состояния качества медицинской помощив условиях сельского здравоохранения по результатам различныхiисследований / В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева // Вестник ОМС. 2000. -№2.-С. 8-19.

129. Чернышев В.М. О финансировании лечебно-профилактических учреждений в условиях перехода на обязательное медицинское страхование /

130. B.М. Чернышев // Бюллетень СО РАМН. 1996. - № 3. - С. 97.

131. Чернышев В.М. О подходах к организации медицинской помощи жителям малочисленных населенных пунктов и ведущих кочевой образ жизни. / В.М. Чернышев, Б.П. Маштаков // Вестник межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". 1998. - № 2. - С. 30-31.

132. Чернышев В.М. Медицинская помощь малочисленным группам населения / В.М. Чернышев, Н.Ф. Герасименко, Б.П. Маштаков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3.1. C. 42-44.

133. Чернышев В.М. Подушевое финансирование в здравоохранении /

134. B.М. Чернышев, С.А. Банин, A.JI. Заиграев. Новосибирск, 2005. - 128 с.

135. Чертухина О.Б. Новая организационная модель в муниципальной системе здравоохранения модель врача общей практики. / О.Б. Чертухина // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 9. - С. 9.

136. Чертухина О.Б. Опыт разработки стратегии реформирования здравоохранения на муниципальном уровне / О.Б. Чертухина // Экономика здравоохранения. 2003. - № 10. - С. 5.

137. Чеченин Г.И. К концепции реформирования (выживания) здравоохранения Кемеровской области / Г.И. Чеченин // Вестник МАЗС. -1997. -№1.-36 с.

138. Чупахин Н.Н. О проблемах закрепления выпускников медицинских вузов и колледжей в учреждениях здравоохранения / Н.Н. Чупахин // Здравоохранение РФ. 2006. - №2. - С. 143.

139. Царик Г.Н. Проблемы и перспективы развития регионального здравоохранения / Г.Н. Царик // Проблемы управления здравоохранением. -2002. -№1.- С. 43-47.

140. Шапиев Ш.Г. О работе выездных бригад врачей в сельском районе / Ш.Г. Шапиев, JI.M. Асхабова // Здравоохранение РФ. 2004. - №5. -С. 53.

141. Шарафутдинов А.Я. Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья сельского населения / А.Я. Шарафутдинов // Здравоохранение РФ. 2001. - №2. - С. 34.

142. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы / В.И. Шевский // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1996. №1.1. C. 25.

143. Шевченко Ю.А. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004 гг. и на периоддо 2010 г. / Ю.А. Шевченко // Здравоохранение РФ. 2000. - №6. - С. 3.

144. Шевченко Ю.А. Повышение эффективности здравоохранения — единственное условие успешного развития отрасли / Ю.А. Шевченко // Экономика здравоохранения. 2002. - №3 (62). - С. 1.

145. Шипова В.М. Планово-нормативные вопросы организации медицинской помощи сельскому населению / В.М. Шипова, О.Ю. Ситникова // Зам. гл. врача. 2007. - №5. - С. 31.

146. Щепин В.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений и динамика их структурных преобразований / В.О. Щепин: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1997. - 48 с.

147. Щепин О.П. Структурные преобразования в здравоохранении / О.П. Щепин. М., 1997. - 260 с.

148. Щепин О.П. Развитие первичной медицинской помощи и службы врача общей практики (семейного врача) в современном здравоохранении / О.П. Щепин, Н.К. Овчаров // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохр. 1998. - №2. - С. 11.

149. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения и обеспечение доступности медицинской помощи в Российской Федерации / О.П. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №3. - С. 7.

150. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения Российской Федерации / О.П. Щепин // Социальная медицина на рубеже XXI века: матер, науч.-практ. конф. Краснодар, 1999. - С. 240.

151. Щепин О.П. Охрана здоровья проблема фундаментальная / О.П. Щепин // Здравоохранение. - 2001. - №1. - С. 10.

152. Ядринцев Н.М. Сочинения / Н.М. Ядринцев // Под. ред. С.Г. Пархомовича; сост. Ю.Л. Мандрика. Тюмень, 2000. - 336 с.

153. Яковлева П.А. Опыт работы межрайонных отделений реабилитации травматологических больных в профилактике инвалидности / П.А. Яковлева, В.А. Глущенко // Актуальные вопросы научно-практической медицины. Орел, 1982. - С. 39-42.

154. Asval J.E. Health for all in the 21 century: a policy framework for the European region / J.E. Asval // Int. J. Cup. Med. and Environ. Health. - 2000. -Vol.13. -№l. -P. 5-13.

155. Baker M.J. Marketing health / M.J. Baker // Hlth. Bull. 1988. -Vol. 46.-№5.-P. 296-303.

156. Baris E. Globalization and international trade in the twenty-first century: opportunities for and threats to the health sector in the south / E. Baris, K. McLeod // Int. J. Helth. Serv. 2000. - Vol. 30. - №1. - P. 187-210.

157. Bennet J.R. International malnutrition / J.R. Bennet // Brit. Med. J. 1984. - № 288. - P. 92-93.

158. Berkanovic E. Mexican American, Black American, and White American differences in reporting illnesses, disability and physician visitsfor illnesses / E. Bercanovic, C. Telesky // Social Science and Medicine. -1985.-Vol. 20.-P. 567-577.

159. Berry L.L. Services marketing is different / L.L. Berry // Business. 1980. - Vol. 30 (3). - P. 24-29.

160. Bone M.R. International efforts to measure health expectancy / M.R. Bone // J. of Epidemiol, and Community Health. 1992. - Vol. 46. - P. 555-558.

161. Bowling A. Measuring disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales / A. Bowling. Buckingham: Open University Press, 1996. - 208 p.

162. Caldwell T.R. Marketing of medical services / T.R. Caldwell // J. Florida Med. Ass. 1986. - Vol. 73. -№ l.-P. 47-50.

163. Corney R. The views of clients to a general practice attachment scheme and a local authority social work intake team / R. Corney // Soc. Sci. Med.- 1983. Vol. 17. - P. 1549-1558.

164. Cronroos C.A. A service quality model and its marketing implications / C.A. Cronroos // European J. of Marketing. 1991. - Vol. 18. -P. 36-44.

165. Development of Health Systems // World Health Statistics Quarterly.- WHO, 1989. V. 42. - № 4. - P. 201-227.

166. Ermakov S.P. Economic aspects of health / S.P. Ermakov, A.A. Kiselev // World Health Stat. Quart. 1992. - V. 45. - № 1. - P. 50-61.

167. Haberman P.W. Alcohol, other drags and violent deaths / P.W. Haberman //New York, 1978.-P. 135.

168. Imperato P.J. Nomads of the West African sahel and the delivery of health services to them / P.J. Imperato // Social Science and Medicine. 1974. - P. 443-457.

169. Komarov Y.M. Quality assurance in health care: Lessons for others / Y.M. Komarov // Journal of the International Society for Quality in Health Care.1994.-№6(1).-P. 27-30.

170. Louden Т. How to set up a hospital sales program / T. Louden // Hospitals. 1985. - 59. - №16. - P. 136-142.

171. Morres B. From the patient's mouth / B. Moires, A. Thompson // Soc. Serv. J. 1985. - 94. - № 4962. - P. 1040-1042.

172. Omar М.А. Кочевые племена в странах Африканского Рога / М.А. Omar, М.М. Omar // Здоровье мира. 1995. - №6. - С. 25.

173. Omar М.А. Кочевникам тоже нужна система здравоохранения / М.А. Omar // Всемирный форум здравоохранения. Т. 13. - №4. - ВОЗ, Женева, 1992 - С. 27-29.

174. Osborn D.G. Конфликты и сотрудничество в системе медико-санитарной помощи, обслуживающей национальные меньшинства // Всемирный форум здравоохранения Т. 13. - №4. - ВОЗ, Женева, 1992. - С. 33-37.

175. Powills S. The elderly: a health marketer's challenge / S. Powills // Hospitals. 1986. - Vol. 60. - № 6. - P. 70-72.

176. Romelsjo A. Alcohol consumption and unintentional injury, suicide, violence, work performance and intergenerational effect / A. Romelsjo // Alcohol and public policy: evidence and issues Oxford: Oxford University Press, 1995 -P. 114-134.

177. Sani Aliou Люди в движении / A. Sani // Здоровье мира, 1995. -№6. С. 26-27.

178. Thomson J.D. On strategy for controlling losts in University teaching hospitals / J.D. Thomson, R.B. Fetter, I. Shin // J. Med. Edic. 1978. - Vol. 53. -№3.-P. 167-175.

179. Williams G.H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance / G.H. Williams // Am. J. Hypertens. — 1998. Vol. 11.-P. 186-191.

180. Экспертная карта по изучению организации оплаты труда в центральных районных больницах1. Название ЛПУ

181. Информация об укомплектованности учреждения:

182. Врачи: 1.1.1. Кол-во ставок ; 1.1.2. Кол-во физических лиц11.3. Занято ставок;

183. Средние медицинские работники: 1.2.1. Кол-во ставок; 1.2.2. Колво физических лиц; 1.2.3. Занято ставок;

184. Прочий персонал: 1.3.1. Кол-во ставок; 1.3.2. Кол-во физическихлиц; 1.3.3. Занято ставок; Всего работников: 1.4.1.

185. Кол-во ставок (по штатному расписанию); 1.4.2. Кол-во физическихлиц; 1.4.3. Занято ставок;

186. Дефицит фонда оплаты труда на год (относительно расчетного, указать %)

187. Существует ли в учреждении Положение об оплате труда?: 4.1. Да; 4.2. Нет.

188. Применяются ли критерии для оценки качества и объема выполненной работы: 5.1. Да, регулярно; 5.2. Да, нерегулярно; 5.3. Не применяются.

189. Применяете ли доплату стимулирующего характера сотрудникам: 6.1. Да, устанавливается на год; 6.2. Да, выплачивается периодически; 6.3. Не применяется.

190. Существует ли в учреждении Положение о порядке установления и определении размера доплаты стимулирующего характера?: 7.1. Да; 7.2. Нет.

191. Применяются ли критерии для определения размеров доплаты стимулирующего характера?: 8.1. Да; 8.2. Нет.

192. Существует ли в учреждении Положение о выплате премий?: 9.1. Да; 9.2. Нет.

193. Применяются ли критерии для определения размеров премии: 10.1. Да; 10.2. Нет.

194. Выплачивается ли «президентская надбавка» установленным категориям сотрудников (участковой службе, сотрудникам «скорой», ФАПов): 11.1. Нет; 11.2. Да, всем; 11.3. Да, но не всем (указать причину) .

195. Установлен ли порядок и применяются ли критерии для решения вопроса о прекращении выплаты «президентской надбавки»: 12.1. Да; 12.2. Нет; 12.3 В стадии разработки; 12.4. Необходимо разработать Департаменту.

196. Лишались ли какие-нибудь специалисты «президентской надбавки»?:

197. Нет; 13.2. Да (укажите сколько, на какое время и за что?)

198. Планируется ли в Вашем учреждении внедрение сдельных форм оплаты труда: 14.1. Нет; 14.2. Да: 14.2.1. До конца текущего года; 14.2.2. В течение 2008 года.

199. Используются ли в Вашем учреждении контрактные формы найма на работу: 15.1. Нет; 15.2. Да; 15.2.1. Предполагает стабильную заработную плату; 15.2.2. Предполагает сдельную оплату труда.

200. Что, на Ваш взгляд, необходимо сделать для более активного использования в ЛПУ сдельных форм оплаты труда (подчеркните все приемлемые для Вас мероприятия): 16.1. Ничего не нужно, всего достаточно;

201. Благодарим за ответы на вопросы!

202. Экспертная карта по оценке работы с медицинскими кадрами на селе1. Учреждение

203. Количество врачебных ставок ;физических лиц, в т.ч. пенсионноговозраста.