Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы формирования политики здравоохранения на различных уровнях государственного управления

Одним из основных элементов политики здравоохранения тех лет стала децентрализация управления - эффективный способ улучшения медицинского обслуживания, обеспечения оптимального распределения ресурсов, а также прогресса в состоянии здоровья населения с учетом региональных особенностей. Политика здравоохранения должна была учитывать, что сама по себе отрасль иерархична и выходит далеко за пределы традиционных административныхктур. В этом отношениимление поскорее приобщить отрасль к еще не устоявшимся рыночным отношениям не могли принести ничего, кроме нового ухудшения состояния общественного здоровья и значительного удорожания всей системы здравоохранения. Тяжелая социально-экономическая ситуация переходного периода девяностых годов в России вынудила региональные системы здравоохранения изолироваться от федерального центра и рассчитывать в основном на собственные силы. Произошло стихийное формирование методов управления на региональном уровне со всеми негативными последствиями такого процесса. Региональные органы здравоохранения оказались недостаточно подготовленными к самоуправлению в профессиональном отношении.

Одобренная Правительством Российской Федерации «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в России» (1997) явилось качественно новым этапом в развитии политики здравоохранения. Основной целью было определено сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. Были определены принципы реализации политики здравоохранения - профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, экономическая эффективность функционирования системы здравоохранения, участие населения в решении вопросов охраны здоровья. К первоочередным стратегическим задачам были отнесены увеличение объема мероприятий медицинской профилактики; предоставление населению качественной и общедоступной медицинской помощи; повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Стратегические направления развития здравоохранения, закрепленные в государственной политике, предполагали объединение и гармонизации существующих систем здравоохранения, межсекторальное сотрудничество, децентрализацию и самоуправление, вовлечение частных поставщиков медицинских услуг, эффективную инвестиционную политику, оздоровление окружающей среды.

Принятие политики развития здравоохранения на федеральном уровне позволило определить направления преобразований отрасли, среди которых центральное место было отведено вопросам управления. На второй план оказались отодвинуты такие разделы регулирования системы здравоохранения как планирование, контроль, исполнительская дисциплина, документооборот, подготовка кадров. Постоянная политическая ротация кадров приводила к отсутствию взвешенной стратегии в реализации политики здравоохранения. Поэтому на первый план была выдвинута системная подготовка и переподготовка руководящих кадров и формирования кадрового резерва отрасли.

Децентрализация привела к пересмотру региональной политики в области здравоохранения. Предполагалось в территориальном развитии здравоохранения реализовать систему государственного регулирования и протекционизма через налоговые льготы, государственное инвестирование, субсидирование и кредитование приоритетных региональных программ. Регионализация в системе здравоохранения потребовала и от самих регионов нового механизма ресурсопользования, инвестиционной политики, пересмотренной системы организации и регулирования интеграционных связей между собой. При этом необходимо было учитывать, что характер развития российского здравоохранения как целостной системы скорее предполагал не сепаратную региональную и муниципальную политику, а единую государственную политику здравоохранения, ориентированною на получение максимального эффекта от использования отраслевых ресурсов для обеспечения конституционных гарантий в области охраны здоровья населения. Это получило практическое подтверждение в разработанных в Иркутской, Вологодской и ряде других областей документов по политике здравоохранения и охраны здоровья населения.

Анализ реальных изменений, произошедших в 90-е годы, свидетельствует о том, что подробно проработанные на теоретическом уровне перемены на практике происходят медленно. Из общего объема расходов, выделенных на здравоохранение, до настоящего времени 60 - 70% из них по-прежнему преходятся на ресурсоемкую стационарную помощь. Продолжается неоправданный рост обеспечения населения врачебными кадрами, при этом доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, составляет лишь 20-25% от общего их числа. В то же время существенно расширилась сеть, мощность и объемы деятельности стационарзамещающих видов медицинской помощи. Представляется, что проспективными задачами политики здравоохранения будут установление оптимального баланса между процессами централизации и децентрализации; между автономным управлением и государственным регулированием; между государственным и частным владением; между финансированием ресурсов и финансированием медицинских потребностей.

Одним из значимых шагов по изменению политики здравоохранения в условиях системного кризиса девяностых было проведение структурной перестройки управления системой здравоохранения. Она включала в себя разделение соответствующих полномочий между федеральным уровнем и субъектами Федерации. Многие управленческие функции были делегированы на региональный и местный уровни при сохранении бюджетного финансирования базовых видов медицинской помощи. Неотъемлемым разделом политики здравоохранения стало медицинское страхование, которому отводилась роль инструмента вывода отрасли из экономического кризиса. Активно развивалась система обязательного медицинского страхования, сложилась общая структура ее служб, сформировался сектор добровольного медицинского страхования. Параллельно расширялся рынок платных медицинских услуг. Функционирование учреждений с государственной, муниципальной и частной формами собственности положило начало трудному процессу формирования реальной конкурентной среды в здравоохранении

Политика здравоохранения по обеспечению населения медицинской помощью была ориентирована на поиски таких форм и методов медицинского обслуживания, которые при социальной и экономической нестабильности дали бы возможность не только сохранить необходимый объем медицинских услуг, но за счет привлечения местных ресурсов повысить их качество. Наиболее ярко реализация этого направления политики здравоохранения проявилось в развитии системы муниципального здравоохранения.

Предпринятое реформирование политики здравоохранения было направлено на повышение качества и эффективности медицинской помощи на основании выявления приоритетных проблем охраны здоровья населения. Ключевым направлением была определена реорганизация первичной медицинской помощи. Основные потери общества в здоровье были связаны именно с организацией и качеством амбулаторно-поликлинической помощи и ее первичного звена - участковой службы. В этот период активно рассматривались на государственном уровне и широко обсуждались научной общественностью переход к организации первичной медицинской помощи преимущественно на принципах общей врачебной практики.

К 2000 году стала очевидной необходимость обновления политики здравоохранения, изложенной в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (1997), которая разрабатывалась в условиях системного социально-экономического кризиса. Идеология Концепции состояла в сохранении существовавшей системы здравоохранения и внесении структурных, экономических и правовых корректив. Однако 1999-2000 годы можно оценить как время относительно стабильного развития здравоохранения, что позволяет прогнозировать позитивное развитие отрасли. Здравоохранение находится в затянувшемся состоянии реформы и структурных преобразований, нуждающихся в экономической поддержке. Имеет место нерациональные расходы, задерживается дифференциация медицинских услуг, в зависимости от состояния больного, затрат бюджета и материального достатка пациента. Слабо развивается система стационарозамещающих технологий, межсекторальное сотрудничество.

Несмотря на неоднократные попытки реализации преимущественного развития амбулаторно-поликлинической службы, усиления роли первичного звена здравоохранения, повышении эффективности использования накопленных за многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, эффективность лечебно-профилактической помощи остается низкой. Отсутствует реальное перемещение объемов медицинской помощи на уровень амбулаторно-поликлинической службы.

Сложность формирования и реализации совместных региональных, федеральных, муниципальных и региональных программ, с участниками различной формы собственности, требует соблюдения единства в решении общих проблем. Отсюда необходимость разработки новой общегосударственной политики здравоохранения, организационно и методически обеспечивающей осуществление общей для государственных структур, ведомств и организаций мер в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения Российской Федерации.

Государственная политика здравоохранения, как совокупность решений и обязательств, ориентированных на реализацию конкретных целей и задач в области сохранения и укрепления здоровья граждан, предполагает научное обоснование приоритетности программ здравоохранения, создания социально-политической среды, которая способствует реализации этих программ, оценке эффективности и широкому внедрению их результатов.

Следует отметить, что основой всех основных достижений отечественного здравоохранения явилась доступность квалифицированной медицинской помощи и ее профилактическая направленность, независимо от социального положения пациента, места и времени ее оказания. Реализация концепции развития здравоохранения через соответствующую политику в любой стране весомо способствует обеспечению стабильности и безопасности в обществе. В этом отношении Россия не исключение.

Поэтому необходимы существенные меры социально-экономической стабилизации, как это имеет место после периодов крупных медико-демографических потрясений. Острейшая необходимость сохранения здоровья нации требует скорейшей разработки продуманной и обоснованной, ответственной государственной политики в области охраны здоровья, в целях правовой регламентации организационных, структурных, финансовых и экономических принципов функционирования системы здравоохранения на федеральном, региональном и местном уровнях. Россия нуждается в последовательном эволюционном реформировании всей системы здравоохранения с сохранением имеющихся положительных характеристик и выявлением механизмов ее адаптации к постоянно меняющимся социально-экономическим и правовым условиям. В целом важнейшей задачей политики здравоохранения в России должно стать достижение каждым гражданином такого уровня здоровья, который позволит вести продуктивную в социальном и экономическом плане жизнь при максимально возможной продолжительности жизни.

Реформирование российского здравоохранения началось со второй половины 80-х годов не особо удачными попытками широко внедрить так называемый «новый хозяйственный механизм». К началу 90-х годов это направление было свернуто и здравоохранение вступило в период хаотичных и непоследовательных преобразований, вызванных сменой политической и экономической системы, сломом советской системы управления государством и обретением новых гражданских свобод. Сначала в ыкачестве основных направлений были заявлены внедрение рыночных механизмов, введение медицинского страхования, децентрализация, демонополизация, разгосударствление, многоукладность и многоканальность финансирования здравоохранения. Однако, вопреки обещаниям и ожиданиям, ни повышения качества оказания медицинской помощи, ни значительного улучшения условий оплаты труда медицинских работников, ни повышения эффективности самой системы здравоохранения не было достигнуто. Произошло почти прямо противоположное - набрали силу спад рождаемости, рост смертности, снижение средней продолжительности предстоящей жизни. Значительно ухудшились санитарная, гигиеническая и эпидемиологическая обстановка, все условия жизнедеятельности людей. Непоследовательное реформирование погрузило отечественное здравоохранение в глубокий кризис. Качество и доступность медицинской помощи катастрофически упало, лекарственное снабжение достигло социально опасного низкого уровня, профилактика фактически приобрела рудиментарный характер, широко распространилась в явной и скрытой форме платная медицина.

Во второй половине 90-х годов в стране установилась относительная стабилизация социально-экономической ситуации, что не могло не коснуться здравоохранения. Начал понемногу реализовываться рыночный потенциал системы здравоохранения. Робко, но начали работать такие факторы как спрос, предложение, деньги и цена. Жесткое централизованное планирование в отрасли потеряло свое значение в силу того, что многие управленческие функции были делегированы на региональный (областной) и местный (городской) уровни.

Рыночные механизмы в секторе здравоохранения из средства превратились в цель реформы. Социальная и моральная цена такой перемены оказалась высокой. Последовало значительное снижение объемов, качества и доступности медицинской помощи, беспрецедентное сокращение финансирования отрасли на федеральном уровне и неприкрытая «коммерциализация», что очень быстро привело к открытому нарушению конституционного права граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь. Национальная система здравоохранения практически оказалась без необходимой и достаточной государственной поддержки, а население - без социальной защиты своего неотъемлемого права на здоровье.

Возможности экстенсивного развития системы здравоохранения к началу двадцать первого века себя практически исчерпали. Интенсификации использования накопленного потенциала не происходит потому, что политические, правовые и экономические механизмы не получают должного научно-методического обеспечения. Поэтому, для успешности реализации политики здравоохранения необходим системный подход в мобилизации всех факторов, определяющих достигаемое улучшение состояния здоровья, временные затраты, степень риска для пациента и экономическую эффективность использования ресурсов при оказании медицинской помощи.

В качестве пути реализации политики здравоохранения государственная власть в Российской Федерации избрала путь программно-целевой метод. В России функционирует около 15 федеральных целевых программ («Вакци-нопрофилактика», «Анти-СПИД», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи» и др.). На федеральном уровне приняты программы по борьбе с туберкулезом, поддержке медицинской промышленности, совершенствованию Всероссийской службы медицины катастроф. Аналогичная работа по разработке программ проводится и в регионах. Между тем, реализация их была бы более полной при соблюдении необходимого ресурсного обеспечения, ибо многие из этих программ практически не финансировались.

Вступили в силу 18 Федеральных законов, принято 18 Постановлений Государственной Думы. Обновление законодательства осуществляется и на региональном уровне. В 56 субъектах Российской Федерации приняты законодательные акты в области здравоохранения. Вместе с тем реализация законов затруднена из-за отсутствия должного финансирования и низкой активности законодательных и исполнительных органов в ряде регионов страны.

В связи с этим особое внимание в политике здравоохранения следует уделить соблюдению конституционных прав граждан на медицинскую помощь, на доступность медицинской помощи для населения. Возросшие правовые возможности пациента предстоит подкрепить финансовыми и медико-технологическими ресурсами, обеспечивающими страхование профессиональной деятельности врача и наличие соответствующей медико-технологической базы, доступной для определенных групп больных с высокой степенью риска при их лечении. Это наиболее трудная для практики политики здравоохранения проблема, нуждающаяся в политической, нормативной проработке и в мерах предупреждения социального конфликта.

В этой связи в Совете Безопасности Российской Федерации (1999) был рассмотрен вопрос «О законодательной деятельности по решению проблемы национальной безопасности в области охраны здоровья граждан Российской Федерации». В области охраны общественного здоровья предлагалось внести в государственную политику здравоохранения такие принципы как усиление межведомственного сотрудничества и ответственности Правительства за состояние здоровья и здравоохранение, укрепление здоровья и профилактика заболеваний как факторы национальной безопасности; фиксированная доля финансирования здравоохранения в расходной части бюджета всех уровней, обеспечивающую доступность и бесплатность гарантированных объемов медицинской помощи.

Перспективы развития политики здравоохранения России на последующие годы определены в Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года. Под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Охрана здоровья населения Российской Федерации отнесена к приоритетным направлениям государственной социальной политики.

В стране уже имеется правовая основа для реализации политики здравоохранения - Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан, Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов», Концепция государственной политики в области здорового питания до 2005 года Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания; вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации

Большое значение имеет утвержденная Указом Президента Российской Федерации № 1300 от 17 декабря 1997 года Концепция национальной безопасности Российской Федерации, которая определяет здоровье населения основой национальной безопасности страны. Правительством Российской Федерации принят ряд целевых федеральных программ в области сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний населения Российской Федерации, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, создания эффективной системы вакцинопрофилактики населения.

Концепция политики здравоохранения развивает указанные направления деятельности по охране здоровья населения. Она является основой для разработки комплекса мероприятий в области обеспечения охраны здоровья населения, предусматривающих объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций и граждан.

Целью перспективной политики здравоохранения является стабилизация показателей здоровья населения Российской Федерации через изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье. Основными задачами в области охраны здоровья определены улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи, реализация федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности факторов риска и уменьшению их влияния.

К основным принципам реализации политики здравоохранения отнесены сочетание общих мероприятий по профилактике заболеваний и коррекции факторов риска среди всего населения с конкретными целенаправленными мероприятиями в группах населения высокого риска; консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по формированию и реализации комплексных программ сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний; многоуровневый и дифференцированный подход к организации профилактических мероприятий; использование результатов научных исследований при разработке и реализации программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний; использование опыта международного сообщества с целью выработки оптимальных подходов к решению проблем сохранения и укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний; повышение качества жизни семьи; улучшение структуры и качества питания населения; снижение распространенности потребления табачных изделий и алкоголя; профилактика употребления наркотиков и наркотических средств; снижение распространенности социально обусловленных заболеваний (туберкулеза, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, в том числе передающихся половым путем); совершенствование системы медицинского и социального страхования; обеспечение гарантированного права граждан на получение необходимой медицинской, в том числе лекарственной помощи; обеспечение иммунизации населения; обеспечение безопасных условий труда.

Политика здравоохранения осуществляется по двум направлениям: формирование понимания у людей необходимости позитивных изменений в образе жизни и поддержка их стремления к таким изменениям, и создание условий, способствующих улучшению качества жизни и укреплению здоровья населения.

Законодательного обеспечения требует финансовая политика, с учетом того, что расходы на здравоохранение должны постепенно увеличиваться. Законодательством должно также предусматриваться создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни.

Необходимо совершенствование на федеральном и территориальном уровнях законодательной и нормативной базы в области охраны труда, окружающей среды, создания условий для занятий физкультурой и повышения физической активности, регулирования рекламы и продажи табачных изделий. Должны найти отражение в законодательной базе вопросы защиты семьи, и, прежде всего женщин и детей, а также людей преклонного возраста,

Назрела необходимость принятия решений о проведении структурных и организационных преобразований в системе здравоохранения и изменении функций ряда медицинских служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний. Они должны предусматривать: увеличение доли финансирования первичного звена здравоохранения - амбула-торно-поликлинических медицинских учреждений с целью развития профилактического направления их работы; укрепление нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики; совершенствование системы медицинского страхования; подготовка специалистов по вопросам пропаганды здорового образа жизни.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ

Социально-профилактическая направленность политики здравоохранения в современном обществе

Переход мирового сообщества на постиндустриальную стадию развития все больше способствует тому, что состояние личного здоровья и получение необходимой медицинской помощи фактически становятся четвертой жизненной потребностью человека, став в один ряд с потребностями в пище, одежде и жилье. Тем самым охрана индивидуального и общественного здоровья обретает выраженную социальную значимость и является важным самодостаточным компонентом социальной политики, а политика здравоохранения постепенно утрачивает свою подчиненную роль и выполняет самостоятельную политическую функцию. По сути дела, хорошее здоровье населения и есть хорошая политика, потому что без наивысшего человеческого потенциала не может быть прогрессирующего духовного, социального, экономического и политического развития любого общества.

Международный и национальный опыт развития систем здравоохранения свидетельствует о значительном возрастании социальной и экономической значимости здоровья, усилении роли политики здравоохранения в решении проблем общественного развития и приоритета медико-социальной профилактики. Состояние общественного здоровья во все возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса, а его показатели в конечном счете являются кумулятивными индикаторами результатов политической, экономической, социальной, научной и культурной деятельности.

В условиях постиндустриального информационного сообщества любые сдвиги в духовной, политической, экономической, социальной, научной или культурной областях прямо или косвенно отражаются на состоянии общественного здоровья, и, соответственно, на здравоохранении и политике здравоохранения.

Хотя здравоохранение как таковое далеко не исчерпывает функции общества по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, оно является системой, которая располагает наиболее полной информацией о характере и закономерностях формирования здоровья населения и определяющих его условиях. В силу этого оно является тем ведущим звеном, где формулируются, обосновываются и разрабатываются стратегические цели и задачи политики здравоохранения.

Подлинную степень влияния политики здравоохранения на состояние общественного здоровья достаточно сложно оценить во всей ее полноте, потому что здоровье как таковое не имеет собственных прямых количественных и качественных измерителей. Критериями его оценки являются косвенные показатели - рождаемость, заболеваемость, смертность, индикаторы ресурсного обеспечения и т.п. Поэтому и оценка социальной, экономической и политической значимости политики здравоохранения является в конечном итоге опосредованной. Измерить ее так же трудно, как пытаться определить ценность человеческой жизни, оперируя только ее количественными характеристиками и показателями. Вместе с тем, положительная политика здравоохранения, ориентированная на профилактическую направленность, приносит существенный социальный, экономический и медицинский эффект. Снижение смертности и заболеваемости населения, осуществление широких профилактических мер, распространение активного здорового образа жизни определяют возможности наиболее полного использования трудового потенциала людских ресурсов, улучшают благосостояние граждан и способствуют увеличению национального дохода. Отсюда главная цель современной политики здравоохранения состоит не в получении какого-либо экономического эффекта, а. в повышении саногенной эффективности профилактических мероприятий, в превращении политики здравоохранения в фактор сохранения и укрепления индивидуального и общественного здоровья.

Развитие политики здравоохранения постепенно приобретает все более выраженную социально-медицинскую направленность, что отражает последовательное движение от узко лечебной деятельности к укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В современных условиях в политике здравоохранения на первый план выходят профилактические технологии формирования индивидуального здоровья и активного управления общественным здоровьем.

Концептуальная суть профилактики заключается в продлении жизни людей и снижении числа лиц с неполноценным здоровьем или, говоря словами видного исследователя Эрнста Виндера, в том, чтобы «дать возможность людям умирать молодыми в как можно более преклонном возрасте» (102).

В контексте настоящего исследования под профилактикой понимается система комплексных государственных и общественных мер приятий, которая имеет своей целью устранение факторов, вредно действующих на здоровье людей, обеспечение всестороннего развития духовных, душевных и физических сил человека и его активного долголетия. Профилактика подразумевает создание условий жизни, труда, окружающей среды, формирование факторов и обстоятельств, привычек, исключающих или снижающих заболеваемость населения. (Ю.П. Лисицын, 1984, 1998, Г.М. Комаров, 1980).

В методологическом отношении профилактика может рассматриваться с двух позиций: как предотвращение болезни и других отрицательных последствий жизнедеятельности человека и как укрепление и совершенствование здоровья. Реализация этих подходов включена в процесс перехода от здоровья к болезни, который предполагает наличие определенных условий и

118 факторов, участвующих во взаимодействии с объектом (человеком) и тем самым задают определенное направление дальнейшего развития состояния его здоровья. Эти условия и факторы могут быть заключены как в самом объекте, так и в среде обитания. В любом из звеньев сложной динамической системы взаимоотношений человека и среды могут возникнуть нарушения. Поэтому любое условие или фактор может стать источником патогенетической цепи, что и определит содержание профилактической деятельности. Тем самым в рамках политики здравоохранения профилактика дифференцируется как по общей направленности, так и по конкретным механизмам приложения. (О.П. Щепин с соавт. 1983, 1985, Ю.П. Лисицын, 1998).

В современном обществе от состояния индивидуального и общественного здоровья зависит успешное решение социальных, культурных и политических проблем как и состояние самого здоровья определяется наличием этих же проблем. Поэтому профилактика не должна исключаться из политики здравоохранения, а проведение профилактических мероприятий на государственном уровне требует обязательного введения соответствующего правового регулирования (Scot-Samuel (287), Wingert, 296). При этом весьма часто применяется т.н. «интервентивный подход», когда к профилактике выделяется области, в наибольшей степени способствующие формированию состояния нездоровья, и включаются в соответствующие разделы политики здравоохранения (Kristiansen, Harding 282).

Доминирующее место в структуре заболеваемости и смертности населения занимают хронические неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни легких, травматизм, нервно-психические, аллергические, генетические и другие заболевания). Предупреждаемость этих состояний возможно путем воздействия на всю гамму социально-экономических, экологических, поведенческих и других факторов именно через политику здравоохранения.

Говоря словами H.A. Семашко, когда болезнь обретает статус социального явления, задача охраны здоровья населения становится «социальной задачей по преимуществу», и, добавим, не в меньшей мере и задачей профилактической. Практическое ее решение является одним из определяющих условий обеспечения эффективности политики здравоохранения, которая, помимо решения «технологических» задач организации медицинской помощи населению, предполагает обоснование и координирование широких профилактических мер по охране окружающей среды, улучшению условий производства, осуществлению эффективности демографической политики.

В этом отношении представляет научный теоретический и практический интерес попытка осмысления советского опыта разработки «Комплексной программы работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985-1990 гг.» (далее Программа. - прим. авт.), реализация которой предполагало широкое привлечение к решению проблем общественного здоровья всех звеньев государственного механизма и широкой общественности. По своей сути это был пример формирования политики здравоохранения, в котором в контексте настоящего исследования первоочередной интерес представляют не результат, а подходы к ее разработке.

Формирование Программы началось с правительственного Постановления «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982), в котором перед Министерством здравоохранения СССР, Советами Министров союзных республик, министерствами и ведомствами СССР была поставлена задача разработать и осуществить в период до 1990 года «Комплексную программу работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения». Программа была разработана на протяжении 1983-1984 гг. и ведена в действие с 1 января 1995 года. Она содержала около 2000 мероприятий (заданий), направленных на решение частных задач, связанных с профилактикой болезней и укреплением здоровья населения, и состояла из подпрограмм (блоков) по решению проблем общего характера (оздоровление окружающей среды, охрана и улучшение условий труда, развитие массовой физической культуры и т.д.).

Генеральная цель Программы состояла в улучшении здоровья и продлении активной творческой жизни советских людей, а ее основными задачами являлись:

1.Первичная социальная и медицинская профилактика (оздоровление окружающей среды, улучшение условий и охраны труда, санитарно-оздоровительные мероприятия, укрепление здоровья отдельных групп населения, развитие активного отдыха и массовой физической культуры, обеспечение рационального питания, гигиеническое воспитание).

2.Первичная и вторичная профилактика наиболее распространенных заболеваний путем устранения соответствующих условий и факторов риска.

3.Диспансеризация всего населения как метод внедрения профилактического направления в практику здравоохранения.

4.Научная база совершенствования профилактики заболеваний путем повышения качества научных исследований проблем профилактики и оперативного внедрения их результатов в практику здравоохранения.

В качестве результата решения указанных задач предполагалось достижение позитивных таких показателей общественного здоровья как уровень физического и психического развития и состояния здоровья различных групп населения; средняя продолжительность предстоящей жизни; общая профессиональная заболеваемость и травматизм; временная нетрудоспособность; смертность детей и трудоспособных групп населения; инвалидность; число оздоровительных мероприятий, охват санаторно-курортной помощью, диетическим питанием и т.п.

Предусматривалось расширение научных исследований причин развития сердечно-сосудистых, онкологических, легочных, эндокринных, нервно-психических, других заболеваний в различных климатогеографических зонах и разработку методов их первичной профилактики, ранней диагностики и лечения.

Программа открывалась разделом, посвященным теоретическим аспектам профилактики, которая была отнесена к генеральному направлению здравоохранения. Постулировались социальная обусловленность общественного здоровья и ответственность государства за его сохранение и укрепление. Принципиальным условием эффективного осуществления профилактики заявлялась ее рациональная организация на государственном, коллективном, семейном и индивидуальном уровнях.

Государственный уровень профилактики должен был обеспечиваться повышением материального и культурного уровня жизни населения, законодательными регламентациями охраны общественного здоровья, участием всех министерств и ведомств, общественных организаций в создании оптимальных с позиций здоровья жизненных условий на основе всестороннего использования достижений научно-технического прогресса.

Профилактика на уровне трудового коллектива предусматривала обеспечение санитарно-гигиенического контроля за условиями производства, гигиены жилища и общественного питания, создание рационального режима труда, отдыха, благоприятного психологического климата и взаимоотношений в коллективе, санитарно-гигиеническое воспитание.

Профилактика на семейном уровне увязывалась с индивидуальной профилактикой и заявлялась определяющим условием формирования здорового образа жизни, обеспечения полноценного отдыха, занятий физической культурой и создания условий, исключающих возникновение вредных привычек.

Профилактика на индивидуальном уровне предполагала ответственность каждого члена общества за сохранение, укрепление и совершенствование своего здоровья.

Основные позиции и положения Программы предполагалось реализовы-вать через мероприятия по следующим направлениям:

• Обеспечение благоприятных условий труда работающих, предупреждение профессиональных заболеваний и производственного травматизма.

• Укрепление здоровья женщин, детей, формирование здорового образа жизни молодежи, сохранение здоровья и творческой активности лиц старшего возраста.

• Развитие дифференцированной сети профилактических учреждений, в первую очередь первичного звена - поликлинической службы.

• Совершенствование правовых основ, контроля за соблюдением законодательных гарантий и прав в области охраны здоровья.

• Сохранение здоровья и творческой активности лиц старших возрастных групп.

• Повышение социально-медицинской роли семьи в формировании здорового образа жизни

• Обеспечение рационального питания населения с учетом региональных особенностей.

Особое место в Программе отводилось формированию здорового образа жизни посредством физической культуры и спорта. В этих целях предполагалось: привлечение к систематическим занятиям физкультурой к 1990 году две трети населения страны; полный охват физическим воспитанием детей, подростков и молодежи; увеличение объема занятий физкультурой по государственным программам воспитания; развитие сети спортивных сооружений; удовлетворение потребности в занятиях физкультурой и спортом.

Другим центральным разделом Программы было санитарно-гигиеническое воспитание населения и формирование здорового образа жизни. При этом гигиеническое воспитание рассматривать как важнейший элемент общей культуры населения, который не только предоставляет знания по проблемам экологии, условий труда, жизни, профилактики заболеваний, отдыха, но способствует формированию, с учетом национальных традиций, содержательных межличностных отношений в коллективе и семье. Важное место в системе гигиенического воспитания отводилось борьба с пьянством и курением. Подчеркивалось, что гигиеническое воспитание требует широкой социально-гигиенической ориентации, и в его осуществлении должны принимать участие не только медицинские работники, но и все звенья культурной составляющей общества, включая литературу, кино, театральное искусство, средства массовой информации. Предусматривалось и привлечение многих министерств и ведомств к решению проблем формирования образа жизни, способствующего полноценному физическому и духовному развитию личности.

Всеобщая диспансеризация рассматривалась в Программе как единая интегрированная система, обеспечивающая всестороннюю оценку состояния общественного здоровья, динамическое наблюдение за здоровьем каждого человека, комплексное осуществление социально-экономических и медицинских мер по улучшению экологической обстановки, производственных и бытовых условий, возможности гармоничного физического и психического развития личности, предупреждения и эффективного лечения заболеваний, повышения уровня здоровья и творческой активности населения. Центральное место отводилось изучению факторов риска и групп риска, что должно было обеспечить использование специфических и целенаправленных мер профилактики.

Обширный раздел Программы был посвящен профилактике и снижению заболеваемости наиболее социально значимыми болезнями. Структурировался он по самостоятельным автономным целевым программам следующим образом.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний как определяющей причины смертности и нетрудоспособность и инвалидность трудоспособные контингента.

Профилактика ревматических заболеваний посредством раннего выявления этого серьезного недуга прежде всего у молодого контингента населения.

Профилактика злокачественных новообразоваьий как второй по значимости причины смертности посредством создания комплекса условий для снижения заболеваемости и смертности в отдельных группах населения за счет ранней диагностики и своевременного лечения.

Профилактика травматизма как третьей причиной смертности, наносит большой социальный и экономический ущерб обществу. Борьба с травматизмом рассматривалась как государственная задача, к решению которой должны были привлекаться все государственные и общественные организации страны.

Профилактика болезней органов дыхания путем борьбы с загрязнением атмосферы и производственной среды промышленных предприятий и сельскохозяйственного производства, флюрографирование, индивидуальная и групповая пропаганда закаливания организма. В борьбе с легочными заболеваниями центральное место отводилось искоренению курения, пьянства и гиподинамии.

Профилактика туберкулеза путем раннего выявления и оздоровления больных, в том числе выявление и оздоровление контингентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Профилактика болезней нервной системы направлялась на предупреждение сосудистых поражений нервной системы, черепно-мозговых травм, заболеваний периферической нервной системы как ведущих причин временной нетрудоспособности среди неврологических больных. В целях предупреждения заболеваний нервной системы важное место отводилось профилактике артериальной гипертонии.

Профилактика психических расстройств предполагала развитие социально-трудовой реабилитации психически больных, а также мероприятия по обеспечению здоровой микросоциальной среды. Особое место отводилось специализированной неврологической сети и внедрению аутогенного тренинга и психотерапии на промышленных предприятиях и в высших учебных заведениях. Этот подраздел включал и мероприятия профилактики алкоголизма, включая расширение наркологической службы.

Профилактика заболеваний органов пищеварения предполагала внедрение скрининговых методов выявления лиц, предрасположенных к этим заболеваниям, а также массовую пропаганду и внедрение рационального питания.

Профилактика наследственных болезней направлялась на оказание медико-генетической помощи и медико-генетическое консультирование, перинатальную диагностику, контроль за мутагенной опасностью факторов окружающей среды. Особое значение придавалось внедрению системы пропаганды медико-генетических знаний среди населения.

Профилактика заболеваний органов зрения предполагала уменьшить удельный вес этой патологии в структуре нетрудоспособности инвалидизации населения в том числе за счет расширения сети специализированных санаториев для лиц с глазной патологией.

Профилактика урологических заболеваний ставила задачу выявления на профилактических осмотрах ранние функциональные нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Предполагалось совершенствование специализированной урологической медицинской помощи и создание центров урологии на базе крупных урологических отделений республиканских, областных клинических больниц.

Профилактика аллергических заболеваний центральное место отводилось уменьшению экономических потерь в связи с нетрудоспособностью и инвалидностью из-за бронхиальной астмы Методы ее лечения и предупреждения включались в мероприятия по профилактике аллергических заболеваний.

Профилактика эндокринных заболеваний нацеливалась в первую очередь на проблему сахарного диабета путем ранней диагностики его латентных форм с последующей диспансеризацией заболевших.

Профилактика стоматологических заболеваний предусматривала гигиеническое воспитание населения, массовое фторирование питьевой воды, профилактические осмотры на раннее выявление стоматологических заболеваний.

Профилактика болезней уха, горла, носа предполагала широкую просветительную работу по профилактике ОРЗ, гриппа и их осложнений, включая развитие специальных учреждений санаторного типа для оздоровления лиц с хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Профилактика болезней крови и кроветворных органов предусматривала массовые профилактические осмотры для выявления патологии крови, в первую очередь среди профессиональных групп в химической, текстильной промышленности, среди работников сельского хозяйства.

Профилактика болезней кожи и подкожной клетчатки предусматривала осуществление широких санитарно-гигиенических мер по предупреждению повреждений кожи в процессе производства и исключение из производственного цикла и быта средств, вызывающих заболевания кожных покровов.

Профилактика венерических болезней предполагала усиление предупреждения гонореи и сифилиса, широкую санитарно-гигиеническую пропаганду, раннее выявление и лечение венерических заболеваний.

Профилактика инфекционных болезней ставила задачу по предотвращению загрязнения хозяйственными сточными водами открытых водоемов, внедрения на всей территории страны единой системы планирования и контроля профилактических прививок и совершенствование системы подготовки и специализации врачей-инфекционистов.

Профилактика патологией беременности и родов предполагала мероприятия по обучению соблюдению во время беременности правильного режима питания, труда и отдыха, по физиопсихопрофилактической подготовке к родам, исключению курения и употребления алкоголя.

Определяющим фактором в решении проблем профилактики была постулирована готовность медицинского персонала к глубокому пониманию социальной сущности профилактики, проявлению внимания к здоровому человеку, участию в формировании здорового образа жизни граждан. В Программу был включен специальный раздел по подготовке медицинских кадров в области профилактики, предполагавший внедрение в медицинских институтах сквозных планов преподавания теоретических основ и методов профилактической работы врачей основных специальностей.

Самостоятельный раздел Программы был отведен дополнительные мероприятиям по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения в союзных республиках, которые учитывали масштаб, сложность и динамизм развития каждой республики в зависимости от исходного состояния проблемы профилактики заболеваний, уровня материально-технической базы здравоохранения, уровня межведомственного сотрудничества. Предложения союзных республик были положены в основу республиканских планов реализации Программы, включавшие в себя межведомственные социально-экономические, медицинские, технические и организационные меры, увязанные по ресурсам и срокам и направленные на реализацию программных целей. План отражал характеристику исходного состояния проблемы заболеваемости и формирования здорового образа жизни; систему статистических и других показателей; обоснование комплекса программных мероприятий; организационные решения; обоснование потребности в материальных и финансовых ресурсах и кадрах; систему управления и информационного обеспечения. * *

Управление Программой оказалось весьма непростой задачей, которая, в конечном счете, до конца так и не была решена, что, среди прочих причин, привело к ее неудаче.

Программа была направлена на решение многомерного комплекса крупных социально-экономических и медицинских проблем национального и республиканского уровней и ее реализация требовала совместных, скоординированных и целенаправленных усилий 15 союзных республик, 53 союзных министерств, 19 государственных комитетов, многочисленных массовых общественных организаций страны, деятельность которых в вопросах охраны и укрепления здоровья не была их приоритетной функцией. Особенностью Программы являлась ее этапность, которая предполагала возможность регулярной тактической и стратегической коррекции характера и содержания мероприятий Программы на перспективу .

Таким образом, сложность и уникальность для своего времени организационного руководства Программой очевидна. Реальные структура и основные принципы руководства ею представлялись в следующем виде.

Руководство Программой осуществлял Межведомственный совет по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения в состав которого входили представители Всесоюзных министерств и ведомств, профсоюзов молодежных и общественных организаций, а Председателем являлся министр здравоохранения СССР. Основная задача Совета состояла в координации деятельности министерств, ведомств и общественных организаций в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. Межведомственный и межотраслевой характер Программы потенциально позволял привлечь практически весь социально-экономический потенциал страны к конкретной работе по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения.

Управление программой на ведомственном уровне осуществлялось в министерствах, ведомствах и общественных организациях, участвующих в ее выполнении, одним из управлений (отделов) под общим руководством заместителя министра.

Структура управления Программой на уровне Министерства здравоохранения СССР выглядела следующим образом. Общее руководство Программой возлагалось на первого заместителя министра, являвшегося одновременно первым заместителем председателя Межведомственного совета. Организация и проведение программных мероприятий были возложены на Главное управление и управления Министерства здравоохранения СССР, республиканские министерства здравоохранения, краевые и областные отделы здравоохранения, главные управления здравоохранения Московского, Ленинградского, Киевского, Тбилисского и Ташкентского горисполкомов и Московского облисполкома, ведомственные научно-исследовательские институты.

Для научно-методического обеспечения Программы во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Минздрава СССР был организован Всесоюзный научно-методический центр по реализации «Комплексной программы работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985-1990 годы». Предполагалось, что Центр будет осуществлять научное изучение проблем профилактики, (теоретические основы профилактики, ее правовые и этические аспекты, формирование здорового образа жизни, проблем социальной профилактики государственного и ведомственного уровней) и обеспечивать разработку системы управления Комплексной программой (научное обоснование системы управления Программой, критериев оценки социально-экономической эффективности профилактики, программно-целевое планирование). Наряду с разработкой научных проблем, на Центр возлагались задачи оперативного контроля реализации программных мероприятий и соответствующая организационно-методическая помощь министерствам, ведомствам, организациям и учреждениям.

Важной особенностью Программы являлось то, что она ориентировалась на конечные результаты, т.е. на конкретные показатели здоровья населения -снижение смертности, увеличение средней продолжительности жизни, снижение заболеваемости. Однако, для выхода на эти конечные результаты, требовалось, чтобы программа и ее подпрограммы функционировали как единый хорошо отлаженный механизм. Сбои и недоработки в одной из подпрограмм, даже при условии активной реализации других подпрограмм, неизбежно сказывались на конечных результатах.

Поэтому очень быстро на первый план в реализации Программы вышли проблемы управления, В одних случаях они были связаны с тем, что министерства и ведомства формально отнеслись к работе и не уделили должного внимания организационным вопросам - не были назначены ответственные руководители/исполнители, не были определены подразделения по контролю ведомственной реализации Программы. В ряде городов и районов не только не приступили к реализации Программы, но даже не знали о ее существовании. В значительной мере формально выполнял свои функции и Межведомственный совет по профилактике. Его решения на ведомственном уровне выполнялись с большим опозданием, либо не исполнялись вообще. Министерства здравоохранения союзных республик не всегда своевременно и точно исполняли распоряжения Минздрава СССР.

Однако одними факторами управленческого характера трудности реализации Программы не исчерпывались . В значительной мере они были связаны с дефектами самой Программы. Дело в том, что при разработке Программы в нее не были включены некоторые параметры принципиального характера, отсутствие которых превратило процесс управления и оценки программы в трудноразрешимую задачу. Больше того, в конечном счете отсутствие этих параметров поставило вопрос о том, мог ли данный документ вообще называться программой.

Речь в первую очередь идет о том, что почти все «ожидаемые результаты» программных заданий не имели количественного выражения. Хотя во многих заданиях в рубрике ожидаемых результатов говорится об уровнях загрязнения воды, воздуха, 1 ты. о заболеваемости, об условиях труда, о качестве питания, эти рез\ и, ,1 обычно выражались словами «повысить», «»укрепить», «снизить» тало выход на «конечные результаты» мало нереальным.

Серьезным дефектом Комплексной программы профилактики явилось отсутствие исходных показателей, относящихся ко многим заданиям программы. Лишь при наличии таких «точек отсчета» в сочетании с конечными (количественными) целями может быть обеспечен необходимый контроль реализации программных заданий, и, тем самым, и управление ею как таковое.

В комплексной программе профилактики отсутствовали указания на источники и объемы финансирования программных заданий. Понятно, что без включения в программу необходимых ресурсов и данных об их освоении выполнение программных заданий выпадает из-под контроля.

Существенным просчетом Комплексной программы было отсутствие каких-либо указаний о включении отдельных программных заданий в государственный план экономического и социального развития, хотя уже в те годы опыт осуществления научно-технических и региональных программ различного характера показывал, что «если программа полностью не трансформирована в задания государственного плана, то она, как правило, не выполняется»1.

Неудачи в реализации Программы в конечном счете были связаны с тем, что управление ее базировалось исключительно на административных методах. Все другие методы управления, включая экономические, не были заложены в основу управления этими программами. В Программе не получил необходимого развития «человеческий фактор», т.е. выход на индивида. Адресность программы ограничивалась министерствами, ведомствами, научными учреждениями.

Таким образом, в системе управления Программой имелись следующие наиболее слабые звенья:

1 .Отсутствовала служба управления Программой на уровне Минздрава СССР: оперативное управление на среднем уровне осуществляли Ученый медицинский совет и Главное санитарно-эпидемиологическое управление, что затрудняло координацию и

1 Научно-технический прогресс, программный подход.//под ред. Д.М. Гви-шиани. - М,: Мысль. - 1981. - С. 118. приводило к нарушениям в циркуляции управленческой информации и в управленческих процессах в целом.

2.Министерства, участвующие в разработке и реализации Программы, не входили в состав Межведомственного совета и не получили необходимой управленческой информации по Программе.

3.Во многих отраслевых союзных министерствах не были назначены руководители работы по реализации программных заданий, которая поручалась в качестве дополнительных обязанностей исполнителям, недостаточно подготовленным к выполнению таких задач.

4.0траслевые министерства не имели четких методических рекомендаций по Программе, о форме представления информации о ходе реализации программы.

5.Не были созданы республиканские межведомственные советы (за исключением Литовской ССР), что затрудняло управление Программой на уровне республик.

6.Фактическое количество лиц, занятых оперативной и научно-методической работой по Программе в Минздраве СССР, не позволяло качественно и планомерно осуществлять текущее управление

В теории менеджмента разработаны различные структурные формы управленческой системы. Для Программы наиболее перспективным могла бы стать матричная структура системы управления, чья суть заключается в динамичном сочетании линейных и программно-целевых подсистем управления. Преимущества использования этого подхода к управлении Программой заключается в сочетании управленческих воздействий из единого центра по отраслям путем двойного подчинения участников управленческого процесса: по административно-организационной линии - своему министерству, в оперативном отношении - комитету, наделенному властью и ресурсами.

Матричная структура системы управления позволяла состыковать линейную ответственность соисполнителей по вертикали с ответственностью за всю программу, проходящую горизонтально через все подразделения, участвующие в Программе. Другая особенность матричной структуры состояла в выделении трех уровней руководства Программой: высший (координационный совет), средний (координационный штаб) и низший (исполнители программных заданий). При этом повышалась надежность управления Программой, упрощались и сводились до минимума управленческие связи, что ликвидировало лишние звенья управления, задерживающие управленческие информационные потоки и сокращало до оптимальных значений управленческие взаимодействия.

В этом контексте принципиальное значение приобретал вопрос о специальной службе управления Программой, которая занималась бы сбором необходимой информации, ее оценкой, выработкой управленческих решений, их передачей соответствующим исполнителям и контролем за исполнением. По сути, служба управления программой должна была выполнять функции рабочего аппарата координационного совета по программе, обеспечивая и контролируя выполнение его решений всеми участниками Программы. Вариантов матричной структуры управления Программой представлен на рис. 5.

Как видно из схемы, органом управления Программой на высшем уровне руководства является Межведомственный совет по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения. Он осуществляет стратегическое руководство программой, принимает ключевые решения и оценивает результаты выполнения программы. Средний уровень руководства Программой -штабная служба управления, организованная в рамках Минздрава СССР. Она занимается вопросами планирования, формирования, коррекции программы, текущим руководством и контролем, координацией работ.

Рис. 5. Вариант матричной структуры системы управления комплексной программой профилактики на 1985-1990 гг.

136

Кроме того, средний уровень руководства включает организации-исполнители соответствующих заданий Программы. На низшем уровне руководства Программой органами управления являются ответственные исполнители по выполнению программы и непосредственные исполнители заданий. В их задачи входит непосредственное выполнение заданий, информирование штабного органа. Также предлагалось, с целью унификации межведомственного управления на республиканском уровне, создать республиканские межведомственные советы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения.

В рамках предлагавшейся системы управления видоизменялась и организация контроля выполнения заданий Программы (рис. 6).

Сведения от союзных республик, министерств и ведомств о ходе выполнения программных заданий направлялись в службу управления Программой (оперативную группу), которая передавала их в научно-методическую группу для анализа, обобщения и оценки эффективности. Научно-методическая группа представляла полученные результаты Руководителю Программы, который информировал о ходе выполнения Программы Межведомственный совет по профилактике, принимал решения о корректирующих действиях и в виде методических указаний передавал бы соответствующим ответственным руководителям в союзных республиках, министерствах и ведомствах.

Такая схема процесса контроля в рамках системы управления обладала теми преимуществами, что процесс контроля осуществлялся на всех уровнях управления Программой. При этом сохранялась самостоятельность ответственных руководителей в проведении оценки контроля соответствующих программных мероприятий.

Для объективной оценки выполнения заданий Программы был предложен ряд новых для того времени критериев.

Рис. 6. Вариант организации контроля хода выполнения программы профилактики на 1985-1990 гг.

Например, наиболее важный критерий оценки на начальном этапе выполнения Программы - степень включения заданий Программы в планы социально-экономического развития. Это позволяло судить о выполнимости Программы, которая не имела адресной директивности и приобретала это свойство лишь после включения ее заданий в государственные планы развития. В этой связи предполагалось что в процессе включения заданий Программы в планы конкретных министерств и ведомств, а также союзных республик, плановыми органами будут определяться объемные показатели по каждому заданию Программы и на этой основе будут рассчитываться необходимые ресурсы в соответствии с выделенными лимитами финансирования.

Вторым важным критерием оценки хода выполнения Программы является ее ресурсное обеспечение. При разработке Программы, в силу ряда причин, финансовые ресурсы, выделяемые на выполнение самой Программы и ее отдельных заданий, определены не были. Между тем, данные такого рода, включая динамику ресурсного обеспечения по годам, могли явиться ценным критерием для оценки хода выполнения Программы союзными министерствами и ведомствами, союзными республиками. Система оценки Комплексной программы профилактики должна была строиться по той же матричной схеме, что и система управления Программой.

По вертикали процесс оценки охватывал бы различные уровни выполнения программных заданий по территориальному (город, область, республика, общегосударственный) и отраслевому (трудовой коллектив, предприятие, министерство) принципам. Он позволял бы выявлять региональные и отраслевые особенности хода выполнения Программы и определить меры, которые будут наиболее эффективными в конкретных региональных и отраслевых условиях.

По горизонтали процесс оценка охватывал бы все подпрограммы (блоки) Программы и по каждой из них должны были определяться критерии хода выполнения программных мероприятий в виде показателей выполнения программных заданий:

1. Оздоровление окружающей среды: охрана атмосферного воздуха, водных ресурсов и источников водоснабжения, почвы, условий проживания населения.

2. Улучшение условий и охраны труда (снижение нетрудоспособности, профессиональной заболеваемости и производственного травматизма, рост числа рабочих мест, приведенных в соответствие с требованиями и нормами охраны труда).

3. Формирование и укрепление здоровья отдельных групп населения -женщин, детей, молодежи, лиц старших возрастов (расширение системы медицинского наблюдения и оказания социально-правовой помощи беременным и матерям, расширение мероприятий по контрацепции; расширение сети детских специализированных санаториев; повышение качества диспансеризации детского населения; расширение сети домов-интернатов для престарелых; расширение охвата лиц старших возрастов медико-социальной помощью и т.д.)

4. Развитие активного отдыха населения (рост общего числа оздоровительных мероприятий; расширение сети оздоровительных учреждений; совершенствование структуры санаторно-курортной помощи, расширение преемственности в порядке этапной профилактики и лечения в различных лечебно-профилактических учреждениях и т.д.)

5. Развитие физической культуры и спорта (рост числа привлеченных к систематическим занятиям физкультурой, обеспечение физического воспитания детей, подростков, молодежи, населения в целом и т.п.).

6. Обеспечение рационального питания населения (Совершенствование рационов питания; расширение витаминизации пищевых продуктов; профилактика загрязнения пищевых продуктов; развитие и расширение сети общественного питания, совершенствование организации диетического питания и т.п.).

7. Активизация гигиенического воспитания населения и формирование здорового образа жизни (расширение сети и улучшение деятельности университетов и факультетов медицинских и гигиенических знаний; расширение тематики телевизионных и радиопередач по вопросам здоровья; развитие всех форм активного участия населения в формировании здорового образа жизни; расширение подготовки медицинского персонала по вопросам гигиенического воспитания и т.п.)

В заключение следует подчеркнуть, что оценивание Программы по ее конечным результатам стало бы искомой интегральной оценкой влияния политики здравоохранения на состояние общественного здоровья. Для этой цели могли использоваться такие показатели здоровья населения как средняя продолжительность предстоящей жизни, уровень детской смертности и смертности населения трудоспособного возраста, физическое развитие, уровень и структура заболеваемости, охват различных групп населения профилактическими мероприятиями и т.д. Поскольку достоверные сдвиги в большинстве перечисленных показателей обнаруживаются лишь на протяжении относительно длительных периодов времени, то воспользоваться ими можно было лишь на заключительном этапе реализации Программы (1990 г.), причем оценка была бы ориентировочной, а более объективные данные быть получены спустя 10 и более лет.

Однако, при всех недостатках и ошибках рассмотренной выше Программы, во многом теоретически обоснованные и методологически верные положения и всесторонне проработанные подпрограммы и мероприятия не смогли быть полноценно и до конца реализованы на практике вследствие отсутствия должной материально-финансовой поддержки со стороны государственных властных структур всех уровней, а также допущенных и не выправленных методологических ошибок в процессах управления, оценки и контроля реализации Программы. В результате к началу 1990-х годов «Комплексная программа работ по усилению профилактики заболеваний и укреплению здоровья населения СССР на 1985-1990 гг.» была свернута. Попытка создания и реализации действительно всеобъемлющей и интегративной российской политики здравоохранения уровня потерпела неудачу, оставшись убедительной декларацией о намерениях и предоставив ценный положительный и отрицательный в области теории и методологии формирования политики здравоохранения.

ГЛАВА ПЯТАЯ Национальная политика здравоохранения как инструмент государственного управления

Современная цивилизация все больше сосредотачивается на накоплении потенциала здоровья нации ради созидания активных, долгоживущих человеческих поколений, а динамика изменений в состоянии общественного здоровья все шире используется в качестве интегрального показателя качества жизни населения.

Конечная и постоянная цель развития современного демократического государства состоит в улучшении здоровья и благосостояния его отдельно взятого гражданина. Именно этой цели подчиняются объединенные, разносторонние и системные усилия общества, направленные на создание и непрерывное улучшение духовной, психологической, физической, культурной, социальной, экономической и политической среды обитания человека.

Современная Россия характеризуется проявлением последствий глубоких, всеобъемлющих и драматических политических и экономических изменений в стране. Их воздействие будет проявляться достаточно долго на протяжении многих лет и в будущем. Такие составные части этих изменений, как, например, демократизация государственного управления, социальная справедливость и соблюдение прав человека, активное участие граждан в политической и социальной жизни, кардинальные экономические преобразования и переход к экономике современного капиталистического хозяйствования оказывают исключительно сильное влияние на повседневную жизнь населения России. И хотя в глобальном понимании преимущества происходящих изменений непросто оспорить, достаточно очевидно, что промежуточные результаты переходного периода являются во многом неопределенными и носят отрицательный характер, что делает весь процесс дорогостоящим, длительным и трудным в первую очередь для населения страны и ее регионов.

В этих условиях государственная власть на всех уровнях вынуждена удовлетворять требования в отношении прав человека, расширять реформистские процессы и обеспечивать социально-экономический прогресс. Политические частные интересы и популистские требования, навязываемые весьма часто средствами массовой информации, заставляют принимать краткосрочные меры в ущерб долгосрочному реформированию. Социальные программы проводятся в условиях все более и более жесткого ограничения выделяемых ресурсов, что связано со стремлением к экономической эффективности и сохранению желаемого государственной властью собственного уровня м качества жизни. Цена такого подхода - еще большее увеличение социально-экономического неравенства, которое возникает в результате сокращения государственных расходов, вызванных ухудшением экономико-финансового и торгового баланса, бюджетным дефицитом, а также порочными последствиями политики хаотичных и непродуманных структурных преобразований и экономических реформ.

Здоровье нации - это один из обязательных и первоочередных по своей приоритетности компонентов благоденствия, благополучия и, в конечном счете, богатства страны. Отсюда безотлагательная и постоянная необходимость разрабатывать такую политику здравоохранения, которая вносила бы весомый вклад в обеспечение общегосударственной и региональной стабильности и безопасности и отвечала бы запросам российского общества.

Здравоохранение является одним из важнейших компонентов социально-экономической системы государства, что, собственно, и определяет ее нынешнее крайне сложное состояние на любом уровне. Для многих регионов страны медико-демографическая ситуация характеризуется такими тенденциями как спад рождаемости, рост смертности, снижение средней продолжигельности предстоящей жизни. Ухудшается санитарно-гигиеническая и эпидемиологическая обстановка, природная, производственная и социальная среды обитания человека и условия его жизнедеятельности. Все это совокупно оказывает крайне отрицательное влияние на процессы формирования здоровья нации как по стране в целом, так и по отдельным ее регионам.

В связи с остро стоящей стратегической задачей сохранения и укрепления здоровья населения на всех уровнях, формирование политики здравоохранения может обеспечить единые, взаимоувязанные политические, организационные, структурные, финансово-экономические и другие принципы функционирования системы здравоохранения с учетом реалий сегодняшнего дня и местных характерных особенностей. Представляется, что предпочтение следует отдавать последовательной эволюционной политике здравоохранения с сохранением того положительного, что имеется в действующей системе здравоохранения, выявляя механизмы адаптации этого положительного опыта к новым социально-экономическим условиям. Политика здравоохранения прежде всего должна учитывать что, как и в каком направлении подлежит изменению, что продолжает сохранять свою объективную ценность для обеспечения надежного функционирования и устойчивое развитие как системы здравоохранения в целом, так и ее отдельных компонентов - медицинских служб.

Здравоохранение все чаще относят к области социальной помощи, к сфере социальных служб, а это подразумевает, что общество принимает на себя, хотя и в ограниченном виде, ответственность за доступность и оказание гражданам различных видов медицинской помощи и услуг. В этом контексте система здравоохранения определяется как целеполагающий процесс, в котором работники здравоохранения и другие ресурсы организуются и финансируются с различной степенью формальности и который в целом направлен на удовлетворение потребностей в здоровье населения. В современных условиях здравоохранение становится компонентом сложной полисистемы обеспечения удовлетворения потребностей членов общества.

Форма системы здравоохранения во многом определяется и зависит от господствующей в обществе социальной философии и отражает степень заинтересованности общества и степень включенности самого здравоохранения в систему социальной защиты населения, что весьма характерно для технологически развитых стран. Большинство социальных организаций обретают все большую интегрированность, возрастает их размер и сложность, а индивидуальная ответственность смещается в сторону общей ответственности за благополучие общества. В силу этого универсальные социальные и индивидуальные цели в улучшении состояния здоровья могут быть достигнуты в качестве побочных результатов социальных усилий, направленных на улучшение стандартов условий жизни населения.

Система здравоохранения направлена на медицинское лечение и управление медицинскими службами. Социальные службы главным образом помогают индивиду адаптироваться, частично за счет медицинского лечения, частично за счет компенсирования отрицательного воздействия экономических последствий плохого здоровья. Обе системы выполняют одну задачу, которая и объединяет их - восстанавливание баланса между психобиологической системой человека и его системой социальных ролей. Воспринимаемые нарушения в состоянии здоровья, даже болезнь в традиционном медицинском понимании, могут возникнуть из-за нарушений социальных взаимодействий людей между собой и из-за дисгармонии в обществе или в окружающей среде обитания, которые создает само же общество. Яркие примеры - несчастные случаи, профессиональные заболевания, травматизм, стресс. Помимо физической и социальной и психологической окружающей среды воздействия исходят от других проблем,. Связанных с психическими отклонениями, депри-вацией, алкоголизмом, наркоманиями, самоубийством и насилием. Многие из подобных проблем считаются все более и более относящимися к ведению здравоохранения, потому что они непосредственно связаны с состоянием здоровья. Таким образом, проблемы, связанные с состоянием здоровья населения, с которыми имеет дело система здравоохранения, варьируют в зависимости от места, времени,, чувствительности населения или его отдельных групп к воздействиям, определяющих развитие заболевания или патологического состояния.

Политика здравоохранения следует ряду общих положений, исполнение которых в принципе мало зависит от конкретики условий деятельности отдельных компонентов здравоохраненческой системы. Например, очевидное ориентирование на индивидуальные проблемы, связанные со здоровьем пациента, должно быть составной частью более широкой заботы, связанной с потребностями и нуждами отдельных групп населения в сохранении и укреплении общественного здоровья.

Необходимо признать и то, что медицина в целом и здравоохранение, несут ответственность за состояние здоровья людей как перед отдельным индивидом, так и перед общностью людей. В силу крайне усложненных условий существования в современном обществе, которые основываются на мощном влиянии научных достижений, современных высоких технологий и разветвленной организованности общественной жизни, социальные службы, к которым все более примыкает и здравоохранение, в определенной степени удовлетворяют разнообразным и разнонаправленным потребностям и в силу этого занимают в социально-политической и социально-экономической иерархии некое промежуточное место. Они необходимы, однако не являются существенно желательными в первую очередь. Это распространяется и на здравоохранение. Действительно, во многих странах расходы на здравоохранение в необходимом объеме часто не принимаются в расчет при формировании бюджета на том основании, что здравоохранение, являясь частью социальных служб, является средством для достижения цели, а не самой целью. А средства более правильно распределять по целям, потому что средства достижения целей могут быть очень разными. В этом отношении здравоохранение относится к одной категории с обороной, образованием, транспортом, коммуникациями и социальным обеспечением. Общим у них является использование достижений науки и современных технологий для обслуживания средств или промежуточных целей, чтобы облегчить достижение более лучших или более значимых целей или ожиданий. Ничто из них не служит само по себе конечной целью, но все они востребованы обществом практически на всех стадиях экономического и политического развития. Для социальных служб характерна тенденция становиться одним из приоритетов, что характерно для технологически развитых обществ. Это становится понятным, если рассматривать город как образование, которое усиливает взаимодействие на очень многих уровнях для того, чтобы обеспечивалось достижение установленных социетальных целей. Когда такое усиление достигает максимума (что имеет место в большинстве крупных городских образований), резко возрастает концентрация и распространение различных заболеваний и после этого обеспокоенность общества состоянием здравоохранения начинается рассматриваться как одна из основных целей для обеспечения необходимого уровня состояния здоровья населения. Из-за этого часто развиваются напряженные отношения между иерархиями социальных целей в обществе. Объективно неизбежный сдвиг в сфере потребления с предоставления товаров к предоставлению услуг с соответствующими достаточно сложными и противоречивыми изменениями в ресурсном обеспечении, как правило, сопровождается разного рода напряжениями в самом обществе на всех уровнях, включая региональный и местный. Само общество накладывает целый ряд сдерживающих мер в качестве практических средств для улучшения управляемости той же системы здравоохранения, имеющей дело с большими массами населения и уже в силу этого требующей обязательного минимума организа

148 ции, координации, рационализации и руководства своей деятельностью и функционированием. Возникает достаточно своеобразная ситуация - и население, и общество в целом, отдавая себе отчет в необходимости и важности здравоохранения и медицинских служб желают получать отдачу от ее деятельности в максимальной степени, однако в силу того, что здравоохранение все же относится к «промежуточным службам», постоянно желание свести ресурсные затраты в этой подсистеме к минимуму. Своя логика в этом присутствует - почему на здравоохранение нужно тратить такие средства, когда человеку требуется пища или новое более комфортное жилище? Возникающее на такой основе социальное напряжение генерирует прямое давление на здравоохранение в плане ее приспосабливания к подобным условиям, т.е. фактически речь идет о стратегии в рамках политики здравоохранения. В зависимости от общей направленности самой политики, эта стратегия может ориентироваться на социализирование здравоохранения и медицинских служб, на расширение доли государственного сектора с прямо вытекающим отсюда достаточно непосредственным государственным регулированием здравоохранения на всех уровнях, включая профессиональную врачебную деятельность. Такое развитие событий в принципе кладет начало возникновению конфликта между врачебным сословием и обществом, особенно, если в том или ином виде уже присутствует институт частной медицинской практики.

Разработка, принятие и реализация политики здравоохранения предполагает сложные взаимодействия между теми, кто принимает решения на политическом и управленческом уровнях, экономическо-социальными механизмами регулирования функционирования социума на макроуровне, регуляторными механизмами на микроуровне, поставщиками медицинской помощи и теми, кто принимает индивидуальные решения в отношении использования и поиска необходимых медицинских услуг (потребители медицинской помощи).

Все это находит свое выражение в формировании стратегии развития здравоохранения, реализующейся через процесс политики здравоохранения. В тех пределах, в которых этот процесс вовлекает системы обеспечения поступления информации, которая требует наличия соответствующих механизмов исполнения и использует данные, получаемые от отдельных лиц или групп населения для того, чтобы если не направлять полностью, то хотя бы ориентировать принятие надлежащих решений в области охраны здоровья населения на макроуровне управления системой здравоохранения, можно говорить о своеобразной саморегулирующейся модели , которая разрабатывается для достижения равновесия между потребностями, спросом, ресурсным обеспечением и потреблением в сфере здравоохранения.

Существует еще один важный момент, который до сих пор недостаточно учитывается при подходах к разработке политики здравоохранения. В данном случае речь идет о том, что эти процессы вовлекают многие научные дисциплины, которые зачастую политикам и организаторам здравоохранения, правленцам до сих пор представляются не имеющими прямого отношения ни к медицине вообще, ни к организации здравоохранения в узком смысле этого слова - операциональный анализ, политология, психология, социальная психология, системный анализ и пр. Однако, существует три области, которые должны являться обязательными компонентами процесса разработки стратегии здравоохранения и выработки эффективной политики здравоохранения. Это санитарная статистика, социология и экономический анализ. Без использования методологий, методов и данных этих трех наук применительно к здравоохранению невозможна разработка и реализация реальной, действенной и эффективной политики здравоохранения.

Формирование политики здравоохранения предполагает в той или иной мере использование методологии системного подхода, который позволяет рассматривать здравоохранение как целостную полисистему с различными иерархическими уровнями и подуровнями функционирования и взаимосвязей между компонентами. Процессы в такой системе, их направленность и характер, проявляющиеся и конкретизирующиеся в политике здравоохранения, определяются расхождениями между целями и ситуациями, в которых эти цели достигаются. Другими словами, расхождения между тем, что, с одной стороны, полагается и желательным, и реально возможным, а другой стороны существующие уровни исполнения этого и обеспечивают мотивацию для формирования и формулирования политики здравоохранения, через которую и вносятся соответствующие изменения в систему здравоохранения.

Здравоохранение со стратегической точки зрения может рассматриваться и как процесс. Этот аспект характеризуется тем, что процесс начинается с восприятия системой здравоохранения нарушений или отклонений в состоянии общественного здоровья, которые возникают в результате конкретных этиологических процессов. Отсюда возникает подпроцесс предоставления соответствующих видов медицинской помощи для возвращения общественного здоровья к норме. С другой стороны, изменения в состоянии общественного здоровья вынуждают его носителей - граждан обращаться в систему здравоохранения за получением индивидуальной медицинской помощи. В результате происходит взаимодействие между пациентами и медицинским персоналом, медицинскими службами, что и определяет те потребности в получении медицинской помощи, которые будут удовлетворены в тех или иных пределах системой здравоохранения. Фактически это является поведением в болезни, потому что, как правило, обращение за медицинской помощью и предоставление ее мотивируется, прежде всего, в данном случае тем, что что-то нарушилось в состоянии здоровья человека. Конечно, не все контакты с системой здравоохранения мотивируются исключительно наличием в обществе разнообразных заболеваний. В частности, в административные, профилактические или диагностические и консультативные медицинские службы намного чаще обращаются при отсутствии заболевания в поисках определения состояния своего здоровья. Это часто определяется как поведение в здоровье. В контексте применения элементов системного подхода при разработке стратегии здравоохранения такие подходы к здравоохранению и медицинским службам правомерно рассматривать как процесс поиска/предоставления информации, который возникает в результате воздействий, различающихся в основном только своей степенью, которые оказывают существующие заболевания и конкретные патологические состояния. По сути дела они составляют некий континуум вероятностного поведения в пределах системы здравоохранения, который имеет протяженность от обычной профилактической деятельности, через подозрение на наличие патологии и до диагноза и лечебного воздействия.

Макроуровень реализации стратегии здравоохранения через ее политику до определенного предела определяет размах и отклик конкретных медицинских служб на обращение за медицинской помощью. Кроме того, макроуровень определяет также структуру и поставку оказываемых медицинских услуг, так же как и теоретические предпосылки, лежащие в основании стратегии здравоохранения и его политики и определяющие пределы пользования медицинской помощью. В то же время социальные цели медицинских служб и здравоохранения в целом достаточно редко четко формулируются в стратегиях здравоохранения, их области в любом случае, по крайней мере, неизбежно, хотя бы в общей форме, но присутствуют в предполагаемых воздействиях. Эти рамки оставаясь одними и теми же для национальной системы здравоохранения, тем не менее, будут обладать частными нюансами на региональном и местном уровне. Соответственно, функциональное разделение профессионального труда в пределах системы здравоохранения достаточно точно определяет области оказания медицинской помощи в зависимости от вида и характера имеющейся патологии.

Современный демографический кризис, проявившийся в резком падении рождаемости и росте смертности в стране. Высокие темпы депопуляции привели к отрицательному приросту населения и его естественной убыли. Можно прогнозировать постепенное снижение территориальной дифференциации репродуктивного поведения населения России, которая отражает не одновременность перехода к современному типу репродуктивного поведения у разных социальных групп населения. Естественная убыль населения, хотя и не очень значительная, сохраниться до 2010 года, а активное старение населения приведет к формированию структуры населения по типу демографической старости. Ожидаемая продолжительность жизни к 2015 году у мужчин составит 64,8 года, а у женщин - 75,2 года.

На фоне снижения обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу острых заболеваний происходит рост хронической патологии. Течение болезней стало более тяжелым и длительным, возросло число осложнений. Больные чаще обращаются с запущенными и осложненными формами заболеваний, а также в состоянии нервно-эмоционального напряжения.

На структуру и заболеваемость населения влияют социально-экономические факторы, миграционные процессы, последствия чрезвычайных ситуаций различного характера. В связи с широким распространением стрессовых ситуаций возрастает частота основных патологий - новообразований, болезней системы кровообращения, болезней органов пищеварения, болезней эндокринной системы, мочеполовой системы, психических расстройств, алкоголизма. Рост безработицы, миграционных процессов и чрезвычайных ситуаций привел к увеличению травм и отравлений. Рост выявляемое™ патологии во многом обусловлен внедрением в практику высоких медицинских и диагностических технологий.

Состояние и уровень общественного здоровья характеризуют способность государственной власти управлять. Развитие системы здравоохранения предопределяется сложившимся и будущим характером общественного здоровья населения.

Здоровье населения является одним из важнейших ресурсов поступательного развития любого государства. Это мощный стратегический потенциал, фактор национальной безопасности. Хорошее состояние здоровья граждан, всей нации является необходимым условием поступательного приращения общественного богатства России, стабильности, благополучия и устойчивого развития страны. Реализация этих положений происходит через социальную политику государства, неотъемлемая часть которой - проспективная политика здравоохранения, координирующая и обеспечивающая охрану здоровья и профилактику заболеваний. Крайне важно донести это понимание до всех секторов общества, до каждого гражданина. Необходимо объединить разнородные и разнонаправленные интересы, мотивы и деятельности единой волей к здоровью, которая определяет меру ответственности за собственное здоровье, за здоровье других и за общественное здоровье.

Ключевую роль играет постоянное, полноценное и всестороннее взаимодействие населения, различных секторов общества и органов государственной власти всех уровней относительно проблематики здоровья на основе межсекторального подхода, который способствует достижению согласия в приоритетах, стратегиях, направлениях и предпринимаемых действиях по охране здоровья, привлекает сторонников и мобилизует общественную поддержку политики здравоохранения.

Политика здравоохранения опирается на такие основные принципы российского здравоохранения как государственный характер; обеспечение и защита прав пациента; укрепление здоровья и профилактика заболеваний; оказание общедоступной, бесплатной и квалифицированной медицинской по

154 мощи; планирование и прогнозирование; научная обоснованность и доказательность; участие общественности, партнерство; международная интеграция.

Роль политики здравоохранения как инструмента государственного управления определяется такими политическими и стратегическими целями развития Российского государства как формирование гражданского демократического общества, федеративность, развитая рыночная социально направленная экономика, правовое государство, обеспечение прав, свобод и обязанностей личности. Отсюда со всей очевидностью следует, что как национальная политика здравоохранения должны включать эти характеристики в себя и выстраиваться в соответствии с ними.

Гуманистический характер политики здравоохранения декларирует, признает, соблюдает и защищает личность пациента и его права как высшую гуманитарную ценность. Во взаимоотношениях системы здравоохранения и пациента приоритет смещается с общественных государственных интересов в охране здоровья на индивидуальные личностные интересы при взаимной ответственности государства и пациента.

Социальный характер политики здравоохранения обеспечивается соблюдением социальных гарантий в охране здоровья граждан, в том числе государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан.

Правовой характер политики здравоохранения определяется верховенством Конституции законодательства РФ, правовым регулированием вопросов охраны здоровья граждан, а также признанием принципов и норм международного права и международных договоров как составной части нормативной правовой базы здравоохранения.

Экономический характер политики здравоохранения связан с ролью здравоохранения в общественном воспроизводстве как через воздействие на главную производительную силу, так и через его ресурсное обеспечение.

Федеративный характер политики здравоохранения проявляется в том, что она реализуется на федеральном и региональном уровнях, что предполагает целостность, единство управления и разграничение предметов ведения и полномочий на региональном уровне.

Коммунальный характер политики здравоохранения проявляется в том, что признается и принимается и гарантируется роль местных органов и учреждений здравоохранения, которые в пределах своих полномочий самостоятельны.

Эти характеристики определяют место политики здравоохранения в системе российской государственной власти и дают возможность формировать ее стратегически правильно.

Главными политическими условиями реализации политики здравоохранения следует считать внесение в Конституцию РФ положения об охране здоровья человека, как одного из главных приоритетов в деятельности Президента и Правительства России, принятие Президентом РФ четырехлетней программы развития государственной системы здравоохранения в РФ и проведение ежегодного отчета о ее выполнении в обращении к нации, признание системы здравоохранения отраслью жизнеобеспечения, составляющей системы мер обеспечения национальной безопасности государства, придание министру здравоохранения РФ статуса заместителя председателя правительства РФ.

Здоровье, экономическое благополучие и социальная сплоченность взаимосвязаны. Поэтому политика здравоохранения включает в себя концептуальные основы достижения населением России лучшего уровня здоровья.

Основными принципами государственной политики российского здраво

156 охранения являются бесплатность, доступность, качество и эффективность медицинской помощи, права пациентов, профилактическая направленность.

Подходы к формированию политики здравоохранения предполагают использование богатого исторического опыта преобразований в России (земство, больничные кассы, фабричные больницы, профилактическая направленность); эволюционное реформирование, ибо разумный консерватизм является одним из элементов устойчивости системы; устойчивое и достаточное финансирование при сохранении приоритета государственной ресурсной поддержки; законодательное разделение прав и полномочий на федеральном, региональном и муниципальном уровнях; отказ от чрезмерной децентрализации управления системой здравоохранения; сохранение влияния государственного и муниципального секторов в здравоохранении; сохранение этапно-сти и управляемости в оказании медицинской помощи.

Теоретические подходы, положенные в основу методологии разработки и реализации политики здравоохранения:

• Исторический подход (использование исторического опыта преобразований российского здравоохранения)

• Этический подход (здоровье как неотъемлемое право человека и его важнейший ресурс; справедливость и солидарность в охране и укреплении здоровья; ответственность и подотчетность за состояние индивидуального и общественного здоровья как нравственные основы государственной политики здравоохранения).

• Социальный подход (бесплатность, доступность базовой медицинской помощи, обеспечение социальных гарантий в охране здоровья населения, государственная социальная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан).

• Правовой подход (верховенство Конституции РФ и федеральных законов, признание норм международного права и международных договоров составной частью нормативной правовой базы здравоохранения; разграничение предметов ведения и полномочий между отраслевыми субъектами; права пациента как высшая ценность системы здравоохранения).

• Подход управленческого разделения (управление системой здравоохранения подразделяется на законодательную, исполнительную и судебную системы).

• Синергетический подход (единство политического, социального, правового, экономического, организационного, информационного, технологического, научного и образовательного пространства и профилактическая направленность).

Фундаментальные ценности государственной политики здравоохранения -здоровье человека и населения; ответственность и подотчетность за состояние индивидуального и общественного здоровья; справедливость и солидарность в оказании медицинской помощи.

Постоянная цель политики здравоохранения состоит в совершенствовании системы оказания медицинской помощи для достижения и реализации максимально возможного потенциала здоровья каждым человеком.

Ее достижение предполагает повышение эффективности и совершенствование системы оказания медицинской помощи для достижения и реализации каждым человеком максимально возможного потенциала здоровья. Ее достижение возможно через оптимизацию и сбалансированность между влияющими на здоровье населения составляющими, а именно - вкладом общества в профилактику, в медицинскую помощь и в формирование гигиенического поведения различных фупп населения с их ответственностью за индивидуальное и общественное здоровье. Не менее важным условием является и выделение расходов на здравоохранение в пределах 8-10 % ВВП

Главными задачами по достижению постоянной цели политики здравоохранения Российской Федерации являются:

• Формирование и поддержание единой системы здравоохранения;

• Обеспечение эффективности управления и качества медико-санитарной помощи;

• Финансирование служб здравоохранения и ресурсное обеспечение;

• Развитие кадровых ресурсов для системы здравоохранения;

• Развитие новых технологий на основе научных достижений.

К приоритетам в политике здравоохранения отнесены здоровье женщин и детей; здоровье работающих; здоровье пожилых людей; ВИЧ-инфекция, туберкулез и венерические заболевания; болезни сердечно-сосудистой системы; онкологические заболевания; травмы, несчастные случаи и отравления; наркомания, алкоголизм и курение.

Стратегиями реализации приоритетов являются улучшение уровня медицинских и гигиенических знаний населения, создание условий для самореализации в укреплении здоровья, активное вовлечение немедицинских секторов (эколомика, промышленность, образование, культура, общественные организации); развитие первичного звена медицинской помощи, качественный анализ и прогноз состояния здоровья населения.

Политика здравоохранения реализуется через установление соответствующих промежуточных целей, которые становятся контрольными позициями, по которым оценивается успешность или неуспешность политики здравоохранения.

Реализация задач политики здравоохранения происходит по следующим основным стратегическим направлениям:

• Улучшение осведомленности общества о здоровье

• Обеспечение межсекторальности

• Законодательные, управленческие и финансовые инициативы

• Реформирование системы первичного здравоохранения

• Реформирование стационарной помощи

• Целевые программы, ориентированные на конечный результат.

Принципиально важным в политике здравоохранения представляется стремление к возможно более полной и всесторонней реализации «потенциала здоровья нации» на основе следующих положений:

• признание высокой значимости вклада здравоохранения в укрепление общественного здоровья, национальной безопасности, в национальную экономику и обоснованности более высокого финансирования здравоохранения и оплаты труда его работников;

• использование совместно разработанных всеми секторами и ведомствами мер в области государственной политики здравоохранения;

• доступность медицинской помощи для различных групп населения;

• экономичность, оптимизация структур и использования ресурсов, обеспечение качества медицинской помощи;

• гражданская, политическая, социальная и экономическая ответственность органов власти, работодателей, отдельных лиц за поддержание и укрепление индивидуального и общественного здоровья;

• информированность различных групп населения, сотрудничество в программах здравоохранения, укрепления здоровья и профилактики заболеваний, создание социальной базы реализации Государственной политики здравоохранения;

Эффективное использование политики здравоохранения как инструмента государственного управления должна предполагать всестороннюю оценку политической, социальной и экономической ситуации применительно к проблематике здоровья и оказания медицинской помощи. Центральную роль здесь играет Министерство здравоохранения РФ, которое является центральным органом исполнительной федеральной власти, осуществляющим государственное регулирование, управление и межотраслевую координацию по вопросам оказания медицинской помощи населению. Основные задачи Министерства: осуществление государственной политики в области оказания медицинской помощи населению; осуществление государственного контроля работы всех секторов системы здравоохранения; осуществление кадровой политики; ведение государственного мониторинга системы здравоохранения; организация выполнения работ по проблемам оказания медицинской помощи населению; разработка мер экономического управления и стимулирования системой здравоохранения; разработка и контроль отраслевых норм для системы здравоохранения; межотраслевая и межсекторальная координация и функциональное регулирование; участие в подготовке нормативных и законодательных актов; стратегическое и нормативное планирование отрасли; представление Президенту РФ и в Правительство РФ государственного (национального) доклада о состоянии общественного здоровья и здравоохранения РФ.

Региональные органы управления здравоохранением реализуют государственную региональную политику здравоохранения; осуществляют контроль деятельности всех секторов региональной системы здравоохранения; проводят региональную кадровую политику; обеспечение экономического управления и стимулирования региональной системы здравоохранения; обеспечивают социальную справедливость и законность в вопросах доступа к системе оказания медицинской помощи, ее использования и работы в рамках единой государственной системы здравоохранения; поддерживают роль здоровья в рамках общего процесса развития региона; осуществляют достаточное, справедливое и устойчивое финансирование существующей системы здравоохранения; рациональное применение научных знаний и технологий в процессе развития здравоохранения региона.

Структурно-функциональные преобразования предполагают приоритетность развития первичной медико-санитарной помощи (амбулаторно-пол-иклинического звена), перераспределение объемов деятельности и ресурсной обеспеченности между больничной, внебольничной и медико-социальной помощью; оптимизацию численности и распределения подготавливаемых врачей различных специальностей; приоритетность профилактического направления деятельности всех учреждений системы здравоохранения, развитие центров укрепления здоровья и профилактики болезней; ускоренное ра !-витие структур стационарзамещающей помощи (дневные стационары, стационары дневного пребывания, стационары на дому), специализированных центров амбулаторной хирургии (хирургия одного дня, краткосрочная хирургия) с соответствующим перераспределением объемов стационарной помощи; оптимизацию коечного фонда в соответствии с реальными потребностями. на федеральном, региональном и местном уровнях.

Развитие первичной медико-санитарной помощи как службы первого контакта дает значительные возможности в сокращении дорогостоящих обследований у специалистов и госпитализации больных. Последовательное следований у специалистов и госпитализации больных. Последовательное применение организационных технологий в работе врача на этом уровне позволяет существенно улучшить отношение населения к системе здравоохранения, оптимизировать соотношение больничной и внебольничной помощи; лечебной, профилактической и медико-социальной помощи; врачебной и медико-сестринской помощи; обеспечение личной ответственности врача за достаточную и действительно равную доступность медицинской помощи для каждого из его пациентов

Развитие амбулаторно-поликлинической службы должно идти в нескольких направлениях. Развитие и совершенствование участковой службы, как базовой в поликлинике. Создание и разв 1тие службы врача общей практики. Создание сети поликлиник общего профиля с минимальным набором узких специалистов. Создание сети консультативно-диагностических центров. Перераспределение узких специалистов из поликлиник в стационары. Увеличение доли врачей первичной медико-санитарной помощи в общей численности врачей. Развитие центров здоровья и профилактики болезней. Ускоренное развитие структур стационарзамещающей помощи. Развитие специализированных центров амбулаторной хирургии, хирургии одного дня, краткосрочной хирургии.

Развитие стационарной помощи предполагает сокращение коечного фонда до уровня обеспеченности в 90-100 коек на 10 тыс. жителей. Оптимизация его мощности и структуры на уровне страны, субъекта Российской Федерации, учреждения (подразделения); интенсификация деятельности стационаров и повышение эффективности использования ресурсов (увеличение числа дней работы и оборота койки; сокращение времени простоя и продолжительности лечения, внедрение современных информационных и управленческих технологий, ресурсосберегающих технологий диагностики и лечения); дифференциация коечного фонда учреждений по интенсивности оказываемой помощи.

Лекарственное и медико-техническое обеспечение. Государственная политика в этой области должна предусматривать снабжение медицинских работников и аптек регулярно обновляемыми перечнями основных лекарственных средств или фармацевтическими справочниками;повышение уровня подготовки врачей и медсестер в области фармакологии; массовое распространение знаний о правильном приеме лекарств.

Фармацевтические препараты и вакцины являются областью медицины, в которой правильная политика правительства может сыграть существенную роль Поскольку потребители не имеют возможности просматривать всю имеющуюся информацию о качестве, сроке годности и эффективности лекарственных средств и вакцин, необходимо политическое вмешательство в отбор лекарственных средств, их закупку и обеспечение государственных медицинских служб.

Развитие кадровых ресурсов для системы здравоохранения. Подготовка кадровых ресурсов предполагает совершенствование законодательного и нормативно-правового обеспечения кадровой политики в здравоохранении; доработку и принятие федерального закона социальной защите медицинских и фармацевтических работников, разработку на додипломном и последипломном этапах обучения новых квалификационных профессиональных характеристик, учебных планов, методик и модулей, упорядочивание номенклатуры специальностей совершенствование системы аттестации и сертификации медицинских кадров.

Развитие сотрудничества. Реформа здравоохранения на принципах медицинского страхования с сочетанием государственной и рыночной систем, развитие местного самоуправления выдвинули проблему партнерства на первый план, ибо в этих условиях система здравоохранения может эффективно

164 функционировать лишь на основе многостороннего партнерства. Отсюда необходимость в политике здравоохранения определить идеологию и разработать механизмы внутри отраслевого, межведомственного и межсекторального партнерства.

Межсекторальные действия в здравоохранении нуждаются в определении общегосударственных политических и организационно-технологических условий сотрудничества всех ведомств и организаций в оказании медицинской помощи на всех уровнях здравоохранения и предполагают конкретный вклад каждого из секторов в виде соответствующих программ.

Принятые на государственном уровне общие цели и политики здравоохранения предполагают наличие сильной системы координации, экспертно-аналитической проработки проблем общественного здоровья и обоснования программ здравоохранения, гибкость регулирующей роли государства и научное обеспечение развития отрасли. Партнерство в охране здоровья подкрепляется административными и договорными отношениями, экономическими и политическими обязательствами, взаимной заинтересованностью и научной поддержкой единства методического обеспечения медико-экономических стандартов, протоколов организационно-технологического характера и гибкости их применения.

Правовое регулирование системы здравоохранения предполагает подотчетность органов и учреждений здравоохранения всех уровней за результаты своей деятельности перед населением и местными органами власти, а также по управленческой вертикали. Формирование единого правового пространства здравоохранения для регулирования отраслевых отношений собственности (государственной, муниципальной, частной); административной ответственности органов власти, работодателей и граждан за поддержание и укрепление системы оказания медицинской помощи населению; разделения полномочий, прав и обязанностей органов и учреждений здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях; гарантий прав пациента на бесплатное, своевременное и качественное медицинское обслуживание; правовая социальная защита медицинских и фармацевтических работников.

Правовое, организационное и экономическое воздействие государства на систему здравоохранения требует постоянной координации эффективного регулирования системы здравоохранения. В силу специфики регулируемых отношений, в системе здравоохранения, при широком использовании экономических методов управления, существенную роль играют, и будут играть административные методы. Проекты региональных законодательных актов должны направляться на экспертизу в Министерство здравоохранения РФ.

Информационные ресурсы здравоохранения обеспечиваются более чем 50 формами государственной статистической отчетности Минздрава России и могут быть дополнены данными других ведомств. Эта информация используется недостаточно: лишь 10 % информации, циркулирующей в здравоохранении, используется органами управления тогда как до 80% о информации, необходимой для реализации функций управления здравоохранением содержится в отчетных данных, передаваемых учреждениями здравоохранения в виде отчетной государственной и отраслевой статистической информации. Другой причиной невостребованности статистической информации является малая приспособленность ее к использованию на уровне субъекта Федерации и еще меньше -на уровне муниципального образования.

Основными требованиями, предъявляемыми к информационным системам, являются независимость от властных административных структур всех уровней, получение качественной сопоставимой информации (унифицированной, стандартизованной, своевременной и доступной) и эффективность затрат.

Научное обеспечение политики здравоохранения предполагает подбор и анализ надежной информации о здоровье и потребностях в медицинской по

166 мощи населения, ресурсах и их использовании, организационном, правовом и финансово-экономическом потенциале управления здравоохранением в период разработки государственной политики; сопровождение утвержденных программ и экспертная оценка эффективности реализации политики, ее конкретных программ в показателях достигнутого уровня здоровья населения, его удовлетворенности медицинской помощью, экономических показателях здравоохранения и оплаты труда медицинского персонала.

Научное обеспечение политики здравоохранения предполагает глубокую проработку методологии сотрудничества государственных органов управления, механизмов государственного регулирования процессов развития здравоохранения в условиях действия допустимых для здравоохранения мер рыночного характера и все более самостоятельных действий региональных и муниципальных органов и учреждений здравоохранения. * *

Зависимость государственных обязательств от уровня экономического развития носит объективный характер. Преодолеть ее практически невозможно даже при существенном изменении бюджетных приоритетов в сторону здравоохранения. В ситуации несбалансированности государственных обязательств и реальных финансовых ресурсов трудно проводить политику реструктуризации здравоохранения и преодоления дублирования в оказании медицинской помощи. Поэтому реструктуризацию следует проводить в зависимости от федерального регулирования, уровня социально-экономического развития конкретного региона и применяемых технологий реструктуризации. Стратегия реструктуризации отрасли является основой программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государственных обязательств с ожидаемым размером финансовых средств системы ОМС и бюджетов здравоохранения. Она предусматривает уменьшение объемов оказалия стационарной помощи за счет развития стационарзамещаюших служб.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки», принятая российским правительством для преодоления системного кризиса отрасли, так и не дала внятных ответов на многочисленные ключевые вопросы, связанные с поликлинической помощью, медицинским страхованием, общей врачебной практикой, финансированием, управлением. Не получили ответа и вопросы, имеющие наибольшее значение не только для судьбы отрасли, но и для России в целом - какая система национального здравоохранения будет создана в результате весьма затянувшейся реформы и каким будет приоритет охраны здоровья в управлении государством.

При традиционном взгляде на процесс, описанный выше, легко придти к заключению, что причинами произошедшего и происходящего в отечественном здравоохранении являются частные ошибки и организационные недостатки отдельных служб, нерадивость функционеров и непоследовательность действий власти на всех уровнях. И хотя во многом это действительно так, истинная суть проблем здравоохранение лежит глубже и не столь очевидна, как может показаться на первый взгляд.

Научные исследования и практический опыт показали, что здравоохранение как таковое является сложной многомерной и полифункциональной системой. Когда идет речь о внесении изменений в такую систему - а реформирование именно это и предполагает, - тогда прямолинейный поиск очевидных путей решения проблем и достижения устойчивых равновесных состояний имеет лишь относительный смысл и в этом отношении мало продуктивен. По-настоящему положительный и действенный эффект можно получить только при понимании того, что лежит глубоко внутри системы и является ее истинным действительным основанием. Речь идет об идее охраны здоровья, которая через умозрительный анализ и синтез обретает плоть теории и воплощается в практику через соответствующую идеологию конкретной системы здравоохранения. Это весьма непростая задача может быть решена только в рамках и средствами социальной гигиены и организации здравоохранения. Для проведения реформ в отрасли необходимо получить четкие государственные гарантии по их политическому, экономическому и правовому обеспечению на всех уровнях реализации.

Фактически большинство изменений в системе здравоохранения проводятся с прямым участием общества и средствами политического процесса. При этом в изменения в той или иной мере включаются такие социально значимые понятия, как равноправие на получение жизненно необходимой медицинской помощи, эффективность и достаточность оказываемой медицинской помощи в рамках разнообразных медицинских служб. Не следует забывать, что то, как развивается система здравоохранения, является достаточно точным отражением действующих в данном обществе социальных приоритетов. Более точно речь идет о том, какую степень ответственности несет государство за обеспечение равнодоступности основных видов медицинской помощи и какова степень прямого вмешательства в процесс обеспечения населения медицинской помощью, необходимой для того, чтобы удовлетворять право граждан на здоровье и получение медицинской помощи.

Поддержание здоровья является более обширной и более общей целью, чем организация оказания медицинской помощи, а планирование в области поддержания здоровья является более сложным процессом, чем планирование медицинских служб. Весьма важно, чтобы эти более обширные цели были признаны в обществе, ибо без наличия элементов соответствующей социальной философии, заложенной в основание любой системы здравоохранения, трудно разработать соответствующую стратегию развития здравоохранения. Весьма желательно, чтобы эти элементы социальной философии трансформировались в определенные разделы, приоритеты и стандарты развития всей системы здравоохранения и отдельных медицинских служб в частности. Следует помнить, что развитие здравоохранения особенно его периоды реформирования, чаще всего связывается и с политическими, экономическими и социальными напряжениями в обществе или стране. Дело в том, что любое беспокойство по поводу состояния дел в области здоровья приводит к тому, что возникает объективная необходимость в проведении оценки, что уже подразумевает определенное основание для этого, т.е. наличие определенной социальной философии. Так же как экономическое развитие и научно-технический прогресс составляют главные определяющие организации системы здравоохранения, так же социальные ценности влияют прямо и косвенно на организацию и использование медицинских служб.

Не существует проблем здравоохранения без социального аспекта. Новая информация и знания могут привести к восприятию каких-либо производственных или социальных нарушений, что и явится причинами возникновения новых или изменившихся проблем в области состояния здоровья населения и выражающееся в развитии и распространении заболеваний, в том числе также и новых патологий. Тем самым определяются новые потребности в охране здоровья и производятся последующие пересмотры существующей системы здравоохранения как в организации медицинских служб, так и в сфере медицинского образования и подготовки медицинского персонала.

Политика здравоохранения должна однозначно подчеркивать многочисленные выраженные взаимосвязи, которые существуют между здоровьем и социально-экономическим развитием. Здоровье в определенной мере является не только результатом социально-экономического развития, но и существенным капиталовложением в это развитие. Достижение целей здравоохранения определяется в широких пределах политикой, которая лежит вне пределов сектора здравоохранения и особенно политики социально-экономического развития страны. Стратегия должна акцентировать внимание на обоюдном усилении всех взаимосвязанных частных разделов проводимой государственной политики. Поэтому многие причины непростой ситуации в здравоохранении лежат вне пределов отрасли, которая в силу этого является отражением одного из аспектов общей кризисной ситуации в России, симптомами неблагополучия в социуме, поскольку в обществе все сектора взаимосвязаны друг с другом и составляют одно интегрированное динамическое целое. Поэтому возникновение проблем в одном секторе отражается в других и нарушает их нормальную деятельность. Более того, общенациональный кризис поражает все сектора и структуры общества и государства, проводя к тотальным общесистемным нарушениям и обостряя внутрисекторальные проблемы. Поэтому разрешение трудной ситуации в здравоохранении как в национальном масштабе, так и на уровне регионов в решающей степени зависят от успешности реформирования экономики и ее социальной ориентированности. Социально ориентированная экономика предполагает активное участие государства в регулировании процессов и в несении своей доли ответственности за социально-экономическое развитие страны не только для обеспечения устойчивого экономического роста, но и ради сохранения социальной стабильности в обществе, находя и выделяя на эти цели значительные ресурсы, чтобы постоянно смягчать отрицательное и усиливать положительное влияние введения и расширения рыночных отношений на уровень и качество жизни местного населения.

Способность страны инвестировать средства в здравоохранение как часть социального развития нации, вне всякого сомнения, прямо зависит от тенденций в ее экономическом развитии. Как правило, состояние дисбаланса в экономике в любой стране приводит к тому, что бюджет здравоохранения резко сокращается, особенно тогда, когда требуются дополнительные ассигнования ресурсов в целях дальнейшего развития здравоохранения для обеспечения базовых потребностей в медицинской помощи, особенно социально незащищенных групп. Играет роль и то, каким образом стратегические цели здравоохранения инкорпорируются в общую стратегическую политику государства.

При этом нельзя относить на счет внездравоохраненческих факторов вину в не обеспечении полноценного развития здравоохранения. Весьма часто правительства серьезно и всесторонне не рассматривают стратегические действия, направленные на генерирование и мобилизацию всех возможных ресурсов в этом отношении. Необходимой компонентой политики здравоохранения в этой связи должна стать оценка переоценка величины возможных ресурсов, в том числе бюджета здравоохранения, которые требуются и могут быть выделены для достижения целей национальной стратегии обеспечения поддержки общественного здоровья. Это особенно важно в связи с тем, что до сих пор преобладает весьма неэффективное использование даже имеющихся урезанных и недостаточных ресурсов здравоохранения. Особенно следует отметить отсутствие каких-либо мер, направленных на сокращение расточительного использования этих средств или упорядочение их использования. Политика здравоохранения и должна быть направлена как на то, чтобы превратить здравоохранения из «слабого партнера» в «сильного партнера» в области общегосударственной политики социально-экономического развития, так и на то, чтобы мобилизовать эффективную поддержку здравоохранению из других секторов общества, имеющих отношение к формированию общественного здоровья.

Справедливое распределение ресурсов здравоохранения обеспечивается среди всего прочего и ответственностью на всех уровнях управления государством за состояние общественного здоровья и за то, каким образом и какими путями распределяются имеющееся в наличии ресурсное обеспечение здравоохранения. Отсюда необходимость включения в политику здравоохранения такого компонента, как разделенная ответственность, возложенная на отдельного гражданина, население, общину, правительство не за то, что возможно, а за то, что необходимо и не за то, что может быть сделано, а за то, что должно быть сделано в области здравоохранения.

Политика здравоохранения должна исходить из того, что при любой форме политической и экономической организации, правительство несет ответственность за состояние здоровья своих граждан, которая может реализоваться только через обеспечение адекватного здоровья как составной части социальной политики. Ответственность правительства в этой области происходит из осознания того очевидного факта, что отдельные граждане, неправительственные организации и частномедицинский сектор неспособны в одиночку удовлетворить потребности в здоровье больших групп населения. Отсюда ответственность правительства за обеспечение справедливого распределения ресурсов общества на основании принципа социальной справедливости. В этой связи стратегия развития здравоохранения должна быть направлена одновременно на содействие экономическому росту и сокращение социальных неравенств и развития социальной направленности политики правительства в целом.

Но одни только правительственные деньги не будут гарантировать достижения стратегических целей здравоохранения. Необходима открытая политическая поддержка и принятие соответствующих обязательств. Это имеет свое конкретное выражение, а именно: официальное объявление о принятии таких обязательств, выделение адекватной ресурсной поддержки (это самое важное), степень справедливости в распределении ресурсов, степень включенности местного уровня, установление адекватных управленческих структур для проведения соответствующей политики здравоохранения. Важность вмешательства администрации в распределение и использование ресурсов здравоохранения не требует каких-либо доказательств. В стратегическом отношении может возникнуть проблема в связи с определением тех пределов, в которых это вмешательство распространяется, особенно в связи с ответственностью государства за предоставление гражданам медицинских услуг. В центре этой проблемы лежит противостояние между относительной желательности повышения общего качества медицинской помощи и улучшением равнодоступности ее.

Улучшение состояния общественного здоровья не может быть достигнуто простым расширением или развитием одной только системы здравоохранения. Важными компонентами политики здравоохранения в этом отношении должны быть профилактика, эпидемиологический контроль и укрепление здоровья Здравоохранение должно поддерживаться улучшениями в совокупной социальной и экономической структуре конкретными вкладами со стороны других секторов общества. Сектор здравоохранения должен занимать в стратегическом отношении центральное место в адекватной координации этих межотраслевых усилий ч^рез надлежащее определение и формулирование основных проблем, разработкой стратегий профилактической направленности, предложением смещений приоритетов в распределении ресурсов в пределах бюджета, поддерживанием «здоровых» действий и участием в деятельности других секторов в связи с проблематикой общественного здоровья. Одним из стратегических принципов при этом должно быть стремление управленческих структур обеспечить, что ни одному гражданину не было отказано в получении медицинской помощи на основании его материального достатка или дохода. Однако следует помнить и о том, что эта важная цель достигается крайне редко в силу того, ресурсное обеспечение здравоохранения всегда лимитировано, что ограничивает уровень медицинского обслуживания, предоставляемого значительным по своей численности группам населения. В дополнение к этому, возрастающее давление на бюджет роста цен вынуждает правительство пересматривать механизмы финансирования здравоохранения. В результате этого лимитирование ресурсов способствует понижению качества предоставляемых медицинских услуг. Далее, все более и более нарушается принцип равнодоступности медицинской помощи. Одним из возможных (но не единственных) путей преодоления этих перекосов может стать введение и развитие системы обязательного медицинского страхования, что позволит урегулировать ряд проблем с финансовой поддержкой здравоохранения.

В целом считается само собой разумеющимся, что местный уровень здравоохранения должен играть все более и более важную и самостоятельную роль в обеспечении населения необходимой медицинской помощью. Этот принцип должен быть официально декларирован как неотъемлемая часть базовой стратегии и проводимой политики здравоохранения, что, как правило, делается на официальном уровне достаточно редко. И это при том объектив-пом факте, что местный уровень здравоохранения играет немаловажную роль в определении проблем и конкретных потребностей нам местах в медицинской помощи и очень часто в изыскании эффективных и относительно не дорогостоящих решений имеющихся проблем. Там, где выделяемая государственная финансовая поддержка здравоохранению недостаточна для обеспечения удовлетворения базовых потребностей в медицинской помощи, местный уровень вполне способен разделить бремя этих затрат через предоставление своей доли трудовых ресурсов, материально-технической базы или финансовой поддержки.

Другая сторона проблемы заключается в том, что многолетняя зависимость от центральных властей в решении всех проблем, принятии самостоятельных решений и ресурсном обеспечении в здравоохранении местного уровня привело к развитию определенной административной пассивности в этом секторе, что сегодня выражается как в непринятии многих очевидных решений, так и в устремлении в область «гиперадминистрирования». Поэтому при разработке политики здравоохранения необходимо проводить четкое разграничение между проблемами местного уровня и проблемами местного здравоохранения, а также разрабатывать и включать механизмы для обоюдной поддержки этих двух областей, в том числе включая управленческую децентрализацию. Это является критически важным моментом в мобилизации ресурсов поддержания и укрепления здоровья населения на местном уровне.

Политика здравоохранения, особенно в условиях разбалансированной экономики, вынуждается быть ориентированной на достижение определенной равновесности между экономическими и социальными целями. При этом неравенства в состоянии здоровья могут быть устранены только при условии межотраслевых согласованных действий, включающих отрасли, которые влияют на состояние общественного здоровья и только через такую политику распределения ресурсов, которая отдает предпочтение наиболее уязвимым в социальном и здравоохраненческом плане группам населения. Политика здравоохранения должна поддерживать социальные приоритеты в проводимой общеэкономической политике.

ГЛАВА ШЕСТАЯ

Методологические закономерности формирования политики здравоохранения регионального уровня

Характерная черта современности - глобализация политических, социальных, экономических и культурных проблем. Этот процесс существенно затрагивает и сферу здравоохранения. Поэтому международный опыт в области формирования политики здравоохранения представляет интерес для современной России.

Одну из центральных ролей в этом процессе играет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая занимается разработкой политики здравоохранения в глобальных масштабах, сосредотачиваясь на ее теоретических и методических аспектах. ВОЗ трактует политику здравоохранения как совокупность основных целей и задач для развития здравоохранения на международном, национальном и субнациональном уровнях, в которой находят свое выражение цели для улучшения состояния здравоохранения, приоритеты среди этих целей и основные направления деятельности для их достижения». Политика здравоохранения не всегда формулируется в специальном документе, она может быть представлена в парламентских законодательных актах и административных (правительственных) решениях.

Правительствам всех государств-членов ВОЗ рекомендуется разрабатывать политику здравоохранения, соответствующие стратегии и плачь: действий как часть всеобъемлющей национальной системы здравоохранения при координации с другими секторами.

После принятия Глобальной стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году (1981) международное сообщество получило в свое распоряжение базовые принципы, направления и подходы для формулирования и разработки политики здравоохранения всех уровней:

• признание здоровья неотъемлемым правом каждого человека, а здравоохранение - важной частью общего национального развития;

• утверждение принципов равенства и справедливости в области охраны и укрепления здоровья;

• ответственность правительств за здоровье своих народов;

• право населения участвовать в планировании и осуществлении медико-санитарных мероприятий;

• широкое использование межсекторального и международного сотрудничества; развитие систем здравоохранения на основе принципов первичной медико-социальной помощи.

К концу XX века значительные изменения политической, социальной и экономической ситуации и состояния здоровья населения в мире привели к пересмотру ВОЗ своих глобальных и региональных стратегий и в 1998 году Пятьдесят первая сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения утвердила обновленную Глобальную Стратегию «Здоровье для всех в XXI веке» .

В ней признается, что здоровье населения в значительной мере зависит от факторов, лежащих вне сектора здравоохранения. Поэтому особое внимание следует уделять межсекторальному сотрудничеству, в котором здравоохранению отводится роль лидера в определении потенциального вклада секторов в охрану и укрепление здоровья населения и координации их соответствующей деятельности через политику здравоохранения, соответствующие стратегии и реализующие их планы действий. Поскольку государственная власть несет ответственность за здоровье граждан, именно она и отвечает за разработку политики здравоохранения и ее приоритетов в соответствии с реальными потребностями населения в здоровье, за определение стандартов и норм, за законодательную поддержку здравоохранения, за обеспечение равновесия между государственным и частным секторами здравоохранения.

Органы государственной власти через политику здравоохранения обеспечивают равный доступ медико-санитарным службам для всего населения, активный эпидемиологический надзор, разработку научно-технологических инноваций, кадровые ресурсы и адекватное финансирование служб оказания медицинской помощи. Основными принципами выполнения политики здравоохранения были определены укрепление здоровья и профилактика заболеваний; антропоцентризм развития здравоохранения; обеспечение устойчивости развития; разработка и осуществление политики здравоохранения на основе наилучших научных достижений.

Эти положения легли в основу обновления политики здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ, что представляет для Российской Федерации несомненный интерес. Европейская региональная политика здравоохранения реализуется по следующим основным направлениям:

1. Здоровье и развитие.

2. Здоровье и развитие в Европе.

3. Лучшее здоровье народу.

4. Создание устойчивого здоровг я.

5. Лучшее обслуживание для улучшения здоровья.

6. Многосекторная деятельность во имя здоровья.

7. Развитие политики и изменения в управлении.

По этим направлениям распределены 26 задач по достижению здоровья для всех, каждая из которых содержит перечень условий и действий, необходимых для ее решения. Что касается непосредственно системы оказания медицинской помощи, то она, являясь разделом политики здравоохранения, предполагает следующие основные направления своего развития и совершенствования:

1. Первичная медико-санитарная помощь, обеспечение семейными врачами и семейными медицинскими сестрами, что приблизит медицинскую помощь к потребителю, поддержит в нем санитарную культуру, желание и умение сохранять и улучшать свое здоровье.

2. ВнеСольничная помощь, оказание стационарного лечения в случаях крайней необходимости (острые заболевания, сложные оперативные вмешательства и т.п.).

3. Управление здравоохранением по показателям «выгоды для здоровья», т.е. на основании измерения и учета отдачи от деятельности служб и всей системы здравоохранения, выраженной в показателях состояния здоровья населения. (Следует заметить, что ни в одной стране на постоянной основе не измеряется ни отдача от работы служб здравоохранения в показателях здоровья населения, ни влияние медицинского обслуживания на здоровье пациентов - прим. авт.).

4. Финансирование здравоохранения на основе изменений в финансовой и налоговой политике, содействующих достижению здоровья для всех.

Государству отводится особая роль и одно из центральных мест в силу того факта, что здравоохранение является одним из видов социального блага и уже в силу этого его финансировании и управлении нельзя допускать неограниченной рыночной деятельности. Любое введение рыночных элементов в здравоохранение требует со стороны государства высокой активности по защите основных гражданских прав. Поэтому государственная власть через политику здравоохранения регулирует функционирование рыночных механизмов, контролирует качество медицинского обслуживания, вводит и контролирует соблюдение необходимые норм и стандартов. В отношении сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение подчеркивает

180 ся, что вовлечение пациентов в прямую оплату медицинских услуг мало эффективно, потому что не сдерживает неоправданного использования дорогостоящих высоких технологий, однако может препятствовать доступности необходимой медицинской помощи. Отсюда политика ценообразования и налогообложения (в частности, в отношении алкогольной и табачной промышленности) должна увязываться с политикой здравоохранения, благоприятствовать здоровью и содействовать ограничению потребления вредных для здоровья продуктов.

Представляет объективный интерес опыт использования выше изложенных постулатов в формировании политики здравоохранения на региональном уровне в Уэльсе. Дело в том, что этот регион Великобритании по качеству и существу своих медико-демографических и социально-экономических характеристик и проблем и имеет много общего с областями и регионами Российской Федерации, а это, среди всего прочего, делает опыт этой страны гораздо более поучительным и простым для использования, чем в случае с какими-либо другими странами Западной Европы.

В Уэльсе (население около 3 млн. человек) основными препятствиями на пути успешной реализации политики реформирования системы здравоохранения Уэльса являются а) состояние экономической катастрофы (закрытие всех угольных шахт и портовых доков региона) и б) высокий уровень безработицы среди трудоспособного населения. Кроме того, другое основное занятие населения - овцеводство, в значительной степени пострадало после радиоактивного заражения в результате аварии на Чернобыльской АЭС, что привело к введению международного запрета на продажу баранины. Напряжение в финансовой сфере решается через целевую дотационную помощь как со стороны местного правительства, так и со стороны Лондона и Европейского Сообщества. Одна из серьезных проблем в состоянии здоровья населения - быстрый рост нервно-психических расстройств и числа самоубийств.

Здравоохранение Уэльса характеризуется развитыми системами больничной помощи, амбулаторных служб и системой трастов. Введен внешний рынок медицинских услуг. Семейные врачи сохраняют свою самостоятельность и имеют право на частичную бюджетную поддержку. Финансирование здравоохранения основано на налогообложении и на эту цель правительство тратит 6% от ВНП, что составляет примерно 12% от совокупных расходов на здравоохранение.

Идеология политики здравоохранения Уэльса предполагает внедрение такого подхода как определение и разъяснение стратегического намерения. Считается, что необходимо разработать философию реформы, которую поддержат все слои общества и большинство граждан в силу того, что ее выгодность предельно ясна.

Одним из центральных направлений политики здравоохранения является создание так называемых «местных групп здравоохранения» (local health groups), которые территориально соответствуют административным областям местного самоуправления. Это самостоятельные структуры управления здравоохранением на «субместном» уровне, своеобразный локальный подкомитет здравоохранения. В будущем эти структуры полностью заменят традиционные органы здравоохранения. Этим группам, как и семейным врачам и семейным сестрам в политике здравоохранения отводится одно из центральных мест. Особое внимание уделено роли и месту медицинской сестры в работе с населением и такой новой для Уэльса специализации как «медицинская сестра общественного здравоохранения» (public health nurse). Не меньшее значение придается внедрению концепции «выигрышей для здоровья» а именно - сокращение преждевременной смерти и улучшение качества жизни. Принятию этого направления предшествовал углубленный сравнитель

182 ный анализ показателей национальной статистики (в том числе показатели потенциально потерянных лет жизни) и их сопоставление с состоянием здоровья населения других стран Европы.

Документ по политике здравоохранения Уэльса целенаправленно разрабатывался с учетом той аудитории, которая его будет читать и исполнять. В результате он оказался реалистичным по содержанию, несложным по языку, всеобъемлющим, вдохновляющим на активное действие и, самое главное -ясным по направленности, путям осуществления и способам достижения желаемых результатов. Сроки исполнения не конкретизированы.

К основным механизмам реализации политики здравоохранения отнесены а) «выигрыши для здоровья», б) всестороннее использование ресурсов; в первую очередь не финансовых, а человеческих - научный потенциал и профессиональные кадры, в) эффективное использование информации, отказ от принципа «много данных-мало информации». Политика здравоохранения в Уэльсе проводится в жизнь через целевые программы различных уровней, а ее результативность оценивается национальными академическими институтами.

В правительстве Уэльса вопросами укрепления здоровья занимается специальное отделение. Особое внимание уделяется работе со средствами массовой информации для усиления осведомленности населения о риске сердечно-сосудистых заболеваний; созданию «поддерживающей среды» для правильного питания, отказа от курения, занятий физической культурой. С 1987 года действует самостоятельный управленческий орган Health Promotion Wales, в функции которого входят обеспечение партнерства в области укрепления здоровья, спонсорская поддержка исследований и оценочной экспертизы, подготовка специалистов, издательская деятельность. В рамках реализации политики здравоохранения разрабатывается десятилетняя стратегия укрепления здоровья (образ жизни, сексуальное здоровье, противодействие курению, укрепление здоровья на рабочем месте, методические рекомендации по политике укрепления здоровья).

В политике здравоохранения заметен все более сильный сдвиг в сторону приоритета профилактики на всех уровнях реализации. В этой связи показательны проекты в рамках реализации политики здравоохранения на местном уровне, как например, в районе Ронда Циннон Канатаф: создание дополнительных рабочих мест по народному творчеству в целях психопрофилактики (г. Ферндейл). Проект социального консультирования (Проект Пенеренглин, г. Треерберт), поддержка самопомощи (г. Хеддфан).

Политика здравоохранения Уэльса интегрирует в себя и охрану здоровья в промышленности и на рабочем месте. Хороший пример этого подхода - деятельность корпорации British Steel в г. Ньюпорт. Центральное место отведено охране окружающей и профессиональной среды, а. вся деятельность по охране здоровья в промышленности вменяется в обязанность кампании согласно действующему законодательству. Контроль здоровья работающих является частью процесса охраны и безопасности труда, в которой ведущее место отводится профилактике факторов риска. В основе всей этой деятельности лежит идея, что основой хорошего бизнеса является хорошее здоровье.

Исключительное место в политике здравоохранения Уэльса отводится правовым вопросам. Законодательство разделяет ответственность в вопросах о краны здоровья между центральной, региональной и местной властями. Большое распространение имеют «разъясняющие документы» (Advice Document), аналог ведомственных подзаконных актов в России. Фактически, это основной инструмент правового регулирования в области здравоохранения. Однако разъяснения часто подменяют собой закон, а механизма контроля за этим не разработано. Кроме того, закон регламентирует доступность медицинской помощи, но не регулирует вопросы ни о праве на пользование медицинской помощью, ни о правах гражданина на здоровье.

Обобщая все выше сказанное, можно констатировать, что в международном сообществе процесс формирования политики здравоохранения предусматривает такие методологические подходы как постановка конкретных за ■ дач по улучшению показателей здоровья населения на перспективу (приверженность граждан здоровому образу жизни, уменьшение распространенности вредных привычек и нездорового поведения, оздоровление среды обитания); улучшение качества работы и доступности служб здравоохранения за счет расширения охвата населения медицинской помощью, преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи при одновременном сокращении больничных коек и служб; отбор тех ключевых проблем, для которых имеется возможность эффективно влиять не только на их решение, но и на решение нескольких смежных проблем; межсекторальный характер политики здравоохранения; утверждение на правительственном уровне, однако закрепляющие документы часто не носят законодательный характер, а играют роль ориентирующих рекомендаций. * *

Основной принцип построения национальной системы здравоохранения России - федеративный, сочетающий в себе преимущества централизованного управления со сбалансированной автономностью и самоуправляемостью ее субъектов, который обеспечивается приоритетом Конституции и законов Российской Федерации. Система здравоохранения состоит из относительно самостоятельных региональных подсистем, которые имеют право обосновывать собственную законодательную базу, обладают определенной степенью самостоятельности в решении широкого круга проблем своего уровня. Регионализация, как фактор эффективного управления, предполагает разделение властных полномочий между центром и периферией, что требует хорошо продуманной политики здравоохранения на уровне региона с четкими целями, направлениями, приоритетами, задачами, формами и методами ее реализации.

Региональная политика здравоохранения реализует национальную идеологию охраны здоровья, профилактики заболеваний и оказания медицинской помощи на региональном/областном уровне и обеспечивает надежное функционирование и устойчивое поступательное развитие подсистемы здравоохранения. Через нее, например, определяются, гарантируются и реализуются такие приоритеты в отношении здоровья местного населения как обеспечение социальной справедливости и законности в вопросах доступности медицинской помощи; поддержание центральной роли здоровья в общем процессе развития региона; обеспечение достаточного, справедливого и устойчивого финансирования существующей системы оказания медицинской помощи; нормирование ресурсов для оптимизации оказания медицинской помощи; расширение межотраслевого, межсекторального и международного сотрудничества в области здравоохранения; повышение квалификации кадров на уровне региона.

Региональная политика здравоохранения интегрирует и обеспечивает, в соответствии с местными условиями, федеральные, региональные и муниципальные целевые программы здравоохранения (иммунизация, борьба с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, питание, лекарственное обеспечение).

Региональная политика здравоохранения осуществляется федеральным и региональными органами управления, причем у Министерства здравоохранения РФ должна формироваться координирующая и направляющая роль в этом отношении. С учетом всего предыдущего отечественного и международного опыта следует отдавать предпочтение последовательной региональной политике здравоохранения эволюционного типа с сохранением всего положительного, что имеется в действующей системе здравоохранения и последующей адаптацией к новым социальным и экономическим условиям

Положительным в методологическом отношении примером формирования региональной политики здравоохранения может послужить опыт Вологодской области Российской федерации, которая, опираясь на богатейший отечественный опыт здравоохранения и широко используя международные разработки в области политики и стратегии охраны здоровья и здравоохранения, разработала и приняла к действию долгосрочную политику охраны и укрепления здоровья населения «Вологодская область - Здоровье-21».

Юридическим основанием для ее разработки послужили полномочия, которые предоставлены «Основами законодательства РФ по охране здоровья граждан» субъектам Российской Федерации, федеральным, областным, муниципальным властям и неправительственным организациям. При подготовке использовались основные положения таких концептуальных документов как «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», «Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ», других отечественных и международных материалов и разработок. Дополнительно был изучен опыт формирования политики здравоохранения в Финляндии, Польше, США, Великобритании, Уэльсе, Грузии.

Формирование политики здравоохранения бьпо поручено Управлению здравоохранением области, был назначен ответственный координатор и организованы рабочие группы по законодательству и финансированию, первичному здравоохранению, работе с населением, подготовке кадров и системе информации и мониторинга. К их работе, которая продолжалась с марта по октябрь 1999 года, привлекались специалисты - представители почти всех основных секторов, ведомств, учреждений и общественных организаций об

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ им. H.A. Семашко РАМН

05.2.00 3 01 061 - На правах рукописи

Нечаев Василий Сергеевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Научный консультант: академик РАМН, профессор О.П. Щепин

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.2

Выводы и предложения

1. Здоровье населения признано международным сообществом одной из главных гуманистических ценностей. Крайне важно донести это понимание до всех секторов общества, до каждого гражданина, объединить единой волей к здоровью разнородные и разнонаправленные интересы, мотивы и деятельности. Любые действия личности должны совершаться с пониманием несения ответственности за собственное здоровье, за здоровье сограждан и за здоровье общества. В силу этого именно понимание является той ключевой позицией, которая в конечном счете и определяет идею, сущность, субстанцию, содержание и форму политики здравоохранения как предмета познания.

2. Политика здравоохранения представляет из себя совокупность обязательств, решений и действий органов власти государства и общества, направленных на реализацию конкретных целей и задач по медико-санитарному обеспечению здоровья граждан, на создание и поддержание условий деятельности системы здравоохранения. В этом отношении к политике следует относить такие определяющие позиции как единство системы охраны здоровья в масштабах страны, роль федерального центра и регионов, доступность медицинской помощи каждому гражданину, права пациента. Предмет и методы политики здравоохранения носят выраженный межсекторальный характер, что в системе государственного управления объективно требует применения интегрального подхода, который синтетически объединяет теоретические наработки и технологии из различных областей научного знания.

3. Политика здравоохранения ориентируется на состояние здоровья как индивидуальной личности, так и человеческого сообщества. Она замыкает на себя и в себе социальный, политический и экономический векторы жизнедеятельности общества, позиционируясь в своеобразном трехмерном «пространстве». Такая позиция достаточно неустойчива и требует перманентного равнонаправленного обновления научного и практического знания, чтобы удерживать необходимое равновесие системы. Пренебрежение этой инерционностью, смещение акцентов и навязывание ускорения одному из векторов может разрушить здравоохранение сначала как организационную систему, а затем и как систему знаний. Предметом ее является воздействие общественных отношений, социально-экономических условий и факторов среды обитания на здоровье как населения в целом, так и отдельных социальных групп и индивидуумов в частности. Разработка социальных и организационных мероприятий по устранению и предупреждению вредного для здоровья влияния условий внешней среды и по укреплению здоровья всех членов общества является одним из основных сфер ее практического применения.

4. Политика здравоохранения по природе своей есть понимание, которое всегда исходит из внутреннего, из идеи, которая неизменно пребывает в человеке. Поэтому для формирования интегральной политики здравоохранения необходимы стремление к ее формированию, способность ее сформировать, последовательность в ее формировании и воля следовать этой последовательности. Процесс формирования политики здравоохранения, как инструмента управления одним из важнейших секторов социально-политической сферы государственной деятельности, с необходимостью подчиняется основополагающему принципу стратегического менеджмента, согласно которому эффективное управление системой возможно, если разнообразие возможностей управляющей подсистемы не меньше разнообразия ситуаций в управляемой подсистеме.

5. Роль стратегического планирования в формировании политики здравоохранения предполагает выявление цели здравоохранения как системы, и задач, которые необходимо решить для их достижения, а также определение необходимых ресурсов, и предвидение соответствующих последствий, результатов и исходов ее деятельности. Основной акцент при таком подходе делается на конечном интегрировании интеллектуальных, политических, социальных, организационных и технологических процессов в единый квазипараллельный многопотоковый объединяющий процесс реализации политики здравоохранения. Такой всеобъемлющий подход к формированию политики здравоохранения предполагает не только закладывание в планы действий и программы все требуемые действия и мероприятия, но и прогнозирование возможных положительных и отрицательных изменений в стратегических сценариях реализации политики здравоохранения, что позволяет применять инструментарий государственного регулирования политики здравоохранения на всех уровнях ее реализации.

6. В основу методологии формирования политики здравоохранении закладываются стратегические принципы единства политики здравоохранения, непрерывности политики здравоохранения, гибкости политики здравоохранения, точности политики здравоохранения и интегративности политики здравоохранения.

Логикой методологии формирования политики здравоохранения является упорядоченная последовательность, взаимная согласованность и обоснованность методов, процедур и технологий, связанных с решением любой задачи по достижению целей политики здравоохранения. Она опирается на такие универсальные методологические принципы формирования политики здравоохранения как непрерывность политики здравоохранения, единство, координация и интеграция политики здравоохранения, гибкость в направленности политики здравоохранения, политико-экономическую интеграцию политики здравоохранения в государственную политику, единство централизма и самостоятельности политики здравоохранения, научной обоснованности и эффективности политики здравоохранения, медико-социальной и лечебно-профилактической направленности политики здравоохранения, «обратной связи» по выявлению ошибок, новых потребностей и новые ресурсов процесса политики здравоохранения.

7. В формировании политики здравоохранения ядром состояния и процесса является идеал - цель, которую невозможно достичь, но к которой следует неограниченно приближаться. К идеалам политики здравоохранения относится видение - руководящая философия здравоохранения, обоснование его политики, не сама цель, а скорее чувство основной цели здравоохранения. Это идеальная картина будущего, состояние, которого здравоохранение может достичь при самых благоприятных условиях своего развития. Видение определяет уровень притязаний в процессе реализации политики здравоохранения. Из идеала политики здравоохранения выводятся ее цели, под которыми понимается желаемое состояние или желаемые результаты функционирования системы здравоохранения как объекта политики в определенный момент времени.

8. Политика здравоохранения должна развиваться в направлении расширения мер социальной и медицинской профилактики, последовательного движения от лечебной деятельности к охране и укреплению здоровья. В современных условиях все большую актуальность должно приобретать активное формирование индивидуального и общественного здоровья. Политика здравоохранения будет эффективной тогда, когда ее цели, задачи, средства и формы реализации тесно увязаны с характером общественного здоровья, приоритетными профилактическими задачами здравоохранения и интегрированы в процесс социально-экономического развития общества и государства.

9. Анализ международного опыта показывает, что формирование политики здравоохранения предусматривает постановку конкретных задач по улучшению показателей здоровья население :;а перспективу (приверженность граждан здоровому образу жизни, уменьшение распространенности вредных привычек и нездорового поведения, оздоровление среды обитания). Улучшение качества работы и доступности служб здравоохранения касается преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи при одновременном сокращении больничных служб. Для постановки задач отбираются ключевые проблемы и предпочтение отдается тем, для которых имеется возможность эффективно влиять не только на ее решение, но на решение нескольких смежных проблем. Документы, в которых закреплена политика здравоохранения, чаще всего носят не законодательный, а рекомендательный характер, устанавливая необходимые ориентиры для деятельности в области национального здравоохранения.

10. Реализация политики здравоохранения любого уровня неотделима от постоянной всесторонней оценки политической, социальной и экономической ситуации применительно к проблематике здоровья и оказания медицинской помощи. С этой целью необходимо продолжить работу по разграничению компетенции, обеспечить большую согласованность и единство действий на всех основных уровнях управления здравоохранением - федеральном (национальном), региональном (областном) и местном (муниципальном). На всех уровнях необходимо учитывать, что методология формирования политики здравоохранения предполагает целевую направленность не на отдельные признаки, а на факторы решаемой проблемы и на изменение темпов и пропорций развития отрасли. Это задача решается только в рамках и средствами социально-гигиенической науки при условии четких государственных гарантий политического, экономического и правового обеспечения ее на всех уровнях реализации.

11. Развитие теоретических и методологических подходов к формированию политики здравоохранения исходит и ориентируется на здоровье личности с учетом основных закономерностей и тенденций социально-экономических и медико-демографических процессов, характер их влияния на здоровье населения. При определении приоритетов политики здравоохранения принимаются во внимание социально-политические и экспертные прогнозы развития медико-демографической ситуации, медицинской науки и систем оказания медицинской помощи. Политику здравоохранения в широком понимании следует рассматривать как действенный социально-политический инструмент повышения потенциала общественного здоровья.

12. Изучение опыта формирования региональной политики здравоохранения в Российской Федерации позволяет рекомендовать следующие методологические подходы:

К разработке политики здравоохранения привлекается максимально большее количество специалистов разных секторов и ведомств, а также представителей общественных организаций.

На разработку политики здравоохранения следует отводить срок на менее 1 года, но не более 1,5 лет, чтобы немедицинские специалисты осознали, поняли и приняли степень значимости своих секторов в вопросах здравоохранения и самостоятельно определили свои возможности.

Необходимы маркетинг и пропаганда разрабатываемой политики здравоохранения в СМИ, начиная с момента принятия решения о ее формировании. Для этого в состав рабочих групп включаются представители средств массовой информации.

Документ по политике здравоохранения направляется для утверждения в органы исполнительной и законодательной власти региона для придания ему соответствующего статуса. После утверждения для обеспечения доступности для населения политический документ должен быть опубликован.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье признано международным сообществом одной из главных гуманистических ценностей. Крайне важно донести это понимание до всех секторов общества, до каждого гражданина, объединить единой волей к здоровью разнородные и разнонаправленные интересы, мотивы и деятельности. Любые действия личности должны совершаться с пониманием несения ответственности за собственное здоровье, за здоровье сограждан и за здоровье общества. В силу этого именно понимание является той ключевой позицией, которая в конечном счете и определяет идею, сущность, субстанцию, содержание и форму политики здравоохранения как предмета научного познания.

Идея охраны здоровья населения, развиваясь через умозрительный анализ и синтез, обретает теоретическое основание и воплощается в практику через соответствующую политику здравоохранения. Политика здравоохранения есть существующее и все в ней происходящее имеет временную (наружную, обусловленную) и постоянную (внутреннюю, обусловливающую) стороны. Из этого следует, что в политике здравоохранения заболеваемость, смертность, рождаемость и прочие производные суть временное (единичное, частное), а отдельная личность со своим здоровьем/нездоровьем, которая их производит - суть постоянное (общее). В силу этого политика здравоохранения есть средство достижения постоянной цели - здоровья личности.

Первоисточником политики здравоохранения как целесообразной деятельности всегда является ее идея, именно из нее исходит весь процесс политики здравоохранения. Цель политики здравоохранения по природе своей есть элемент постоянный, а средства политики здравоохранения - элемент временный, изменяемый. В политике здравоохранения здоровье человека как цель пребывает постоянно, а различные мероприятия (меры) его укрепления и улучшения как средства достижения этой цели, видоизменяются и сменяют друг друга.

Знание политики здравоохранения возникает из желания узнать причину происходящих процессов; в результате происходит присоединение (классифицирование) познанных частных истин (фактов) друг к другу. В этом отношении знание политики здравоохранения ограничивается ее внешними признаками и формами, выражает лишь ее наружную сторону.

Понимание политики здравоохранения возникает из желания узнать цель происходящих процессов; в результате происходит соединение (интеграция) истин (фактов) друг с другом. Тем самым создаются основание и предпосылки для познания истинного содержания политики здравоохранения посредством анализа как ее внутренних состояний и процессов, так и последствий, результатов и исходов ее практической реализации.

Понимание с необходимостью привносит метафизическое обобщающее начало в содержание вне- и внутрисистемных воздействий на здоровье населения. Изменение понимания политики здравоохранения объективно влечет за собой смену целевых ориентаций в области охраны здоровья и, как следствие этого, в самом здравоохранении.

Процесс политики здравоохранении оказывает изменяющее влияние как на человека, так и на среду его обитания. Чем больше постоянства, определенности и положительности обретают формы политики здравоохранения, которая задает условия существования людей, тем более определенным, постоянным и положительным становится состояние общественного здоровья, ибо все произвольное и хаотическое, не ведущее к полезному для здоровья, сдерживается, подавляется и устраняется мерами политики здравоохранения.

Политика здравоохранения определяет соотношение между состоянием здоровья личности и состоянием общественного здоровья, причем это соотношение исходит из здоровья как постоянного компонента личности и общества и, в силу этого, политика здравоохранения является постоянной и необходимой составляющей общества и государства.

В философском и научном отношении допустимо утверждать, что предмет политики здравоохранения есть неизменно существующее, содержание политики здравоохранения - истинные знания о ней, а ее сущность - соединение этих знаний в понимание. Первоначальная внутренняя идея политики здравоохранения и есть тот умозрительный центр, к которому сходятся все схемы ее понимания. Формирование и внедрение универсальных принципов и смыслов в таком смысле понимаемой политики здравоохранения соответствует выявлению той опорной точки, через которую которая все стягивается в единое целое и, благодаря этому, осуществляется деятельность всех компонентов, обеспечивая достижение истинных внешних и внутренних целей в границах целого. Такое «синтетическое» рассмотрение политики здравоохранения позволяет осуществлять ее тактическую и стратегическую деятельность одновременно, согласованно и солидарно.

Следует подчеркнуть, что советская система здравоохранения всегда основывалась на таких основных методологических принципах как государственный характер, бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи, профилактическая направленность, единство теории и практики, широкое участие населения в проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Все основные достижения советского периода развития отрасли были достигнуты благодаря стремлению обеспечивать доступность медицинской помощи и ее профилактическую направленность, независимо от социального положения пациента, места и времени ее оказания.

Современная политика здравоохранения отражает закономерности динамики формирования общественного здоровья, причем акценты все более смещаются с изучения причин смертности и заболеваемости к исследованию условий, порождающих риск возникновения заболевания или патологического состояния. Среди факторов, влияющих на состояние здоровья, одно из ведущих мест отводится образу жизни, что и определяет современную стратегию формирования политики здравоохранения. Нужны и важны не только знания, убежденность в необходимости здорового образа жизни, но через понимание превращение его в норму существования человека, заинтересованного в укреплении собственного здоровья.

202

К приоритетной сфере в политике здравоохранения относится методология стратегического планирования, дающая возможность определять среднесрочные и долгосрочные перспективы политики здравоохранения и ставить реально достижимые и обоснованные цели и задачи в области охраны и укрепления здоровья населения.

Международный опыт показывает, что процесс формирования политики здравоохранения всегда предполагает постановку конкретных задач по улучшению показателей здоровья населения на перспективу - укрепление и расширение приверженности населения здоровому образу жизни, снижение распространенности вредных для здоровья привычек, поведения и питания, оздоровление среды обитания.

Подходы и задачи, касающиеся улучшения служб здравоохранения, повышения качества их работы и доступности как правило, основаны на положениях и принципах глобальной стратегии ВОЗ по достижению здоровья для всех в XXI веке. Это касаются расширения охвата населения качественной медицинской помощью, преимущественного развития служб первичной медико-санитарной помощи при одновременном сокращении коек и служб в системе стационарной помощи, что способствует не только более полному и качественному удовлетворению медицинских потребностей населения, но и сокращению расходов на медицинские службы.

Современная эффективная политика здравоохранения всех уровней всегда носит межсекторальный характер, поскольку исходит из признания существенного влияния, которое оказывают на здоровье факторы немедицинского характера. При этом государственные документы, в которых она закреплена, не носят законодательного характера, а играют роль рекомендаций и ориентиров, необходимых для деятельности системы национального здравоохранения.

Формирование политики здравоохранения должно исходить из здоровья личности и ориентироваться на него, а также учитывать основные закономерности и тенденции социально-экономических и медико-демографических процессов, характер их влияния на здоровье населения.

При определении приоритетов политики здравоохранения принимаются во внимание социально-политические и экспертные прогнозы развития медико-демографической ситуации, медицинской науки и систем оказания медицинской помощи, а важнейшим инструментом реализации политики здравоохранения является его правовое обеспечение.

Реализация политики здравоохранения любого уровня неотделима от всесторонней оценки политической, социальной и экономической ситуации применительно к проблематике здоровья и оказания медицинской помощи. Необходимо продолжить работу по разграничению компетенции, обеспечить большую согласованность и единство действий на всех основных уровнях управления здравоохранением - федеральном (национальном), региональном (областном) и местном (муниципальном). Необходимо учитывать, что методология формирования политики здравоохранения предполагает целевую направленность не на отдельные признаки, а на факторы решаемой проблемы и на изменение темпов и пропорций развития отрасли.

Мероприятия в рамках реализации политики здравоохранения не дают быстрой отдачи и между «вложением» и эффектом всегда присутствует заметный временной разрыв, потому что в состоянии здоровья сначала происходит длительное накопление количественных изменений, и лишь затем возникает видимое качественное изменение. Следовательно, политика здравоохранения должна реализовываться на постоянной, целенаправленной, плановой и непрерывной основе. В широком понимании слова ее следует рассматривать как действенный социально-политический инструмент повышения потенциала общественного здоровья, а затраты на ее осуществление как долговременное капиталовложение.

Здравоохранение является сложной многомерной и полифункциональной системой, в которой положительный и действенный эффект можно получить только при понимании того, что лежит глубоко внутри системы и является

204 ее истинным действительным основанием. Речь идет об идее охраны здоровья личности, которая через умозрительный анализ обретает понимание и воплощается в практику через соответствующую политику здравоохранения. Это непростая задача решается в рамках и средствами социально-гигиенической науки при условии четких государственных гарантий политического, экономического и правового обеспечения ее на всех уровнях реализации.