Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль инновационных технологий организации медицинской помощи в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений

На правах рукописи

Шипачев Константин Викторович

РОЛЬ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Царик Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ушакова Галина Александровна

Денисов Валерий Николаевич

Лопатин Андрей Анатольевич

Ведущая организация: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН

Защита состоится и июня 2004 г. в I Ф часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КемГМА. Автореферат разослан _ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В настоящее время возрастает признание роли здоровья населения как стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия общества (Н.Ф. Герасименко, 2001; В.Ю. Семенов, 2001; 2002; В.В. Бодрова, X. Голдберг, 2002).

Социальные и экономические преобразования последнего десятилетия негативно сказались на здоровье и численности населения Российской Федерации (О.П. Щепин, В.К. Овчаров, B.C. Нечаев, 2000; Е.П. Яковлев, Б.Л. Винокуров, 2000).

Поэтому вопросы здоровья населения и здравоохранения выделяются в числе главных приоритетов деятельности Правительства Российской Федерации (Ю.Л. Шевченко, 2001; В.Н. Мальцев, 2001; А.И. Вял-ков, Б.А. Райсберг, Ю.В. Шиленко, 2002).

Основной целью развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации является сохранение и улучшение здоровья людей путем совершенствования планирования (В.Н. Денисов, А.И. Ба-бенко, 2001; В.М. Шилова, М.П. Куликов, 2000; В.Н. Мальцев, 2001; Ю.В. Михайлова, 2002), организации медицинской помощи, системы финансирования отрасли (О.П. Щепин, А.Л. Линдебрантен, 2000; В.О. Щепин, 2000; В.И. Шевский, 2001), обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия (Е.Н. Беляев, 2001) и предоставления государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и защите прав пациентов (A.M. Таранов, 2001; Д.Р. Шиляев, 2001; В.Б. Филатов и др., 2001), развития медицинской науки (В.И. Покровский, 2001; Д.А. Орлов, Е.П. Жиляева, 2001; Ю.М. Лопухин, 2001), медицинского образования (В.В. Шкарин, 2001; Н.А. Яицкий, 2001; Г.А. Комаров, М.В. Наваркин, 2001), лекарственного

укрепления материально-технической базы здравоохранения (Г.И. Здо-ровцов, Г.Д. Тарасенко, 2001; А.В. Решетников, 2002).

Рост стоимости медицинских услуг обусловил серьезность проблемы формирования политики в сфере здравоохранения (А.И. Вялков, 2001; В.И. Покровский, П.П. Кузнецов, 2002; В.И. Кулаков, 2002; Е.А. Финченко, В.В. Степанов, 2002) и определил необходимость модернизации системы обязательного медицинского страхования и здравоохранения (М.А. Ковалевский, Н.Н. Лебедева и др., 2002; Джеймс А. Райе, 1996).

Согласно анализу литературных источников, решение проблемы видится в сдерживании роста расходов. Поэтому деятельность в сфере реформирования здравоохранения, направленная на обеспечение равенства в вопросах доступности медицинского обслуживания и улучшения состояния здоровья населения, зачастую сдерживается стремлением ограничить фактические расходы отрасли (Р.А. Хальфин, 2001; И.М. Шей-ман, 2001).

Механизм ограничения роста фактических затрат может быть реализован как на системном, так и учрежденческом уровнях, его основой должно стать рациональное использование ресурсов системы здравоохранения (Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, 2000; Н.А. Ильина, А.Я. Кудряшов, A.M. Цирман, 2002; Н.Ф. Приходько, 2002; Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская, 2002).

Стратегическое управление здравоохранением должно ориентироваться на конечные результаты - здоровье населения, отражать основные потребности населения в медицинском обслуживании (Л. П. Климова, 1996; И.В. Самородская, И.Н. Ступаков, 2001; Е.П. Яковлев, 2002) при формировании заданий лечебно-профилактическим учреждениям на предоставление медицинских услуг (Р.А. Хальфин, О.Г. Соловьева, P.M. Зелькович, 2002), учитывать показатели их деятельности (Н.Б. Найгов-зина, Э.Г. Федорова, 2002).

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли и важнейшим фактором улучшения медицинской помощи (Ф.Н. Кадыров, 1999; А.Л. Лин-денбратен, Т.В. Гололобова, 2000; М.М. Кузьменко, 2001; В.Н. Кораблев, 2002).

Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и финансовом механизме их эффективного использования в интересах обеспечения качества медицинской помощи и здоровья населения (Г.А. Бушуева, 2000; М.А. Татарников, 2002; О. В. Андреева, 2002).

Рассмотренный круг проблем в условиях Кемеровской области имеет особую остроту и актуальность: большая степень урбанизации (более 80% населения городские жители), развитие тяжелых отраслей промышленности (угледобывающей, химической, металлургической). Все это способствует высокому уровню профессиональной заболеваемости и травматизма, смертности в трудоспособном возрасте, риска возникновения хронических заболеваний на фоне дефицита средств на охрану и укрепление здоровья населения.

Изложенное выше и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование перспективной модели организации медицинской помощи регионального уровня, направленной на укрепление здоровья населения путем расширения доступности, улучшения качества медицинской помощи за счет повышения эффективности деятельности медицинских организаций.

Задачи исследования предусматривали:

• анализ отечественных и зарубежных моделей организации медицинской помощи на основе литературных источников;

• анализ основных показателей здоровья населения Кузбасса;

• изучение организации медицинской помощи на региональном уровне;

• оценку основных направлений деятельности здравоохранения Кемеровской области;

• разработку перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта федерации с последующим внедрением и оценкой эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• сформированы методологические подходы к разработке перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта Федерации с учетом применения инновационных технологий, с использованием ситуационного и системного анализа общественного здоровья населения, деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений;

• представлен механизм корпоративного управления разработанной модели организации медицинской помощи, обеспечивающий эффективное использование ресурсов и деятельность регионального здравоохранения;

• в целях реализации концепции охраны здоровья сформированы и апробированы алгоритмы медицинских технологий в условиях многоуровневой системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с последующей оценкой эффективности;

• разработана технология совершенствования деятельности медицинских служб на основе задания государственным, муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям в условиях многоуровневой системы организации медицинской помощи, проведена оценка конечных результатов деятельности.

Практическая значимость работы. В результате реализации инновационных технологий управления, планирования и финансирования, организации и обеспечения качества медицинской и лекарственной помощи, а также оптимизации законодательной и нормативной баз системы здравоохранения и медицинского страхования в Кемеровской области сформирована перспективная модель регионального здравоохранения. Созданы органы корпоративного управления отраслью - Медицинский и Фармацевтический советы. Разработана доктрина экономического развития крупной клинической многопрофильной больницы. Проведена интегральная оценка эффективности организационных мероприятий по формированию перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации. Разработаны законодательные и нормативно-методические документы, ставшие основой для практического внедрения основных направлений и механизмов формирования перспективной модели регионального здравоохранения.

Внедрение результатов исследования.

На основании положений диссертации разработаны и внедрены в практику следующие документы: методические рекомендации № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий, утвержденные министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 12 февраля 2003 г. (акты внедрения управления здравоохранения администрации Красноярского края от 30.12.03 г., комитета по здравоохранению администрации Алтайского края от 10.12.03 г.); статьи закона Кемеровской области «О здравоохранении». (Закон принят советом народных депутатов Кемеровской области 28 января 2004 г., акт внедрения комитета по вопросам социальной политики Совета народных депутатов Кемеровской области от 02.04.04 г.); Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Фе-

дерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003-2004 гг. Кемерово, 2003 (Закон принят советом народных депутатов Кемеровской области 18 декабря 2003 г. № 1794, акт внедрения комитета по вопросам социальной политики Совета народных депутатов Кемеровской области от 02.04.04 г.); методические рекомендации «Организация многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи». - Кемерово, 1999 (утверждены администрацией Кемеровской области 25 апреля 1999 г., акты внедрения больничной кассы «Сибпром» от 28.11.03 г., Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г.); положение о центре амбулаторной хирургии (утверждено начальником департамента охраны здоровья администрации Кемеровской области 29.06.2000 г.); методические рекомендации «Фармакоэкономический анализ использования антибиотиков в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи». - Кемерово, 2002 (утверждены администрацией Кемеровской области, акты внедрения Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., фармацевтического управления департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 26.12.03 г.); инструктивно-методические рекомендации «Порядок организации медицинского обеспечения инвалидов, участников Великой отечественной войны, лиц, приравненных к ним по льготам и членов семей погибших военнослужащих». - Кемерово, 2003 г. (акт внедрения Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г.); распоряжение администрации Кемеровской области о совете по вопросам управления обеспечением качества медицинской помощи в Кемеровской области от 10.11.2003 г. № 1277-р; положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области (утверждено администрацией Кемеровской области 8 июля 2003 г., акты внедрения комитета по здравоохранению администрации Алтайского края от 10.12.03 г., инсти-

тута социально - экономических проблем здравоохранения от 12.03.04 г.); положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области (утверждено администрацией Кемеровской области 8 июля 2003 г. акт внедрения Областной клинической стоматологической поликлиники от 16.02.04 г.); руководство «Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля» (утверждено администрацией Кемеровской области 2004 г. акт внедрения института социально-экономических проблем здравоохранения от 02.03.04 г.).

Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических-учреждений, страховых медицинских организаций (письмо МЗ РФ № М-02\1672 от 07.03.03г., акты внедрения Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 07.12.03 г., городской клинической больницы № 29 от 27.04.04 г., департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области от 05.05.04 г.), а также для подготовки специалистов здравоохранения и системы ОМС, повышения их квалификации (акты внедрения Кемеровской государственной медицинской академии от 21.12.03 г., Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., института социально - экономических проблем здравоохранения от 26.01.04 г.).

Апробация работы. Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на Межрегиональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» - Новосибирск, 2002 г., 1 Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» - Москва, 2002 г., Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологической медицины» - Ленинск-Кузнецкий, 2002 г., Научно-практической конференции «Фармо-беспечение в условиях многоуровневой системы медицинского обслужи-

вания» - Кемерово, Новокузнецк, 2002 г., XI Интернациональной конференции «Больницы за здоровый образ жизни» - Флоренция, 2003 г., Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением» - Кемерово, 2003 г., Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацевтического рынка» -Кемерово, 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» - Москва, 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» - Кемерово, 2003 г., Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению» - Москва. 2003 г., заседании Медицинского совета Кемеровской области «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения области за 2002 год и задачах по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению на 2003 год» - Кемерово, 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» - Ленинск-Кузнецкий, 2003 г., ХШ научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2003 г., Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири» - Кемерово, 2003 г., Координационном Совете по здравоохранению в Сибирском федеральном округе. - Кемерово, 2003 г., Заседании Ученого Совета филиала СО РАМН - Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2003 г.

На защиту выносятся следующие научные положения: • перспективная модель регионального здравоохранения строится на инновационных технологиях управления, планирования и

финансирования, организации и обеспечения качества медицинской и лекарственной помощи, а также оптимизации законодательной и нормативной базы системы здравоохранения и медицинского страхования;

• технология управления системой здравоохранения субъекта РФ предполагает интеграцию функций государственных, муниципальных органов управления здравоохранением и органов корпоративного управления отраслью - Медицинского, Фармацевтического советов на основе анализа состояния здоровья, населения, ресурсов здравоохранения и конечных результатов деятельности ЛПУ;

• система организации медицинской помощи субъекта федерации формируется на основе перспективных. моделей служб путем формирования заказа государственным, муниципальным учреждениям в условиях многоэтапной системы оказания медицинских услуг с учетом результатов мониторинга выполнения Территориальной программы госгарантий и заданий лечебно-профилактическими учреждениями;

• формат моделей служб здравоохранения и объемы их деятельности определяются показателями здоровья населения, величиной заказа государственным, муниципальным ЛПУ, материально-технической базой, кадровым потенциалом, реализуемыми, технологиями профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оценивается наборами конечных показателей деятельности;

• эффективность внедрения перспективной модели здравоохранения на региональном уровне оценивается по результатам мониторинга показателей здоровья населения, выполнения Территориальной программы госгарантий, заданий ЛПУ, уровня удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации, его обработке, подготовке нормативно-правовых документов по основным положениям диссертации, а также рекомендаций, направленных на создание перспективной модели организации медицинской помощи населению и системы корпоративного управления отраслью здравоохранения регионального уровня.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 работы, в том числе 2 монографии, 7 методических рекомендаций и положений, 1 руководство.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений; включает библиографический список из 271 источника, 37 рисунков и 46 таблиц. Работа изложена на 263 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы проведен анализ отечественных и зарубежных моделей организации медицинской помощи на основе литературных источников, позволивший изучить накопленный опыт совершенствования организации медицинской помощи населению как в России, так и в других странах. Необходимость формирования государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки, повышения ответственности всех органов власти за ее реализацию, обеспечение адекватности финансирования государственных гарантий в среде здравоохранения, совершенствование правового регулирования деятельности в отрасли, разработки и внедрения в практику перспективных

форм организации медицинской помощи, повышения заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, совершенствования государственного регулирования в области лекарственного обеспечения, внедрения современных методов управления организациями и целевыми программами здравоохранения, обеспечивающими последовательную ориентацию их действий на достижение стратегических целей развития здравоохранения, послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Во второй главе представлены организация, материал и методы исследования.

Организация работы предусматривала разработку программы и плана ее выполнения (рис. 1).

Формат программы определял стратегию и этапы исследования: подготовительный (организационный); сбор медико-социальной информации; обработку полученного материала; анализ полученных данных; разработку рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и оценку эффективности.

План обеспечивал тактику, т.е. конкретные шаги и приемы, применяемые в процессе исследования, его сроки, документальное сопровождение, место проведения, технологию регистрации, проведение статистической сводки, формирование таблиц, моделирование.

В период подготовительного этапа обосновывались цель и задачи исследования, формировались рабочие гипотезы, определялись объект, объем и единицы наблюдения, осуществлялся выбор и описание методов исследования, устанавливался порядок проведения научно-исследовательской работы.

В процессе изучения здоровья в качестве объекта исследования рассматривалось население Кемеровской области. Соответственно каждый житель Кузбасса являлся единицей наблюдения.

• цель и задами исследования;

• формирование рабочей гипотезы; •определение:

- объекта;

- объема;

- единицы наблюдения;

• выбор и описание методов исследования,

• порядок проведения НИР

Программа и план исследования

Организационный этап

Сбор медико-социальной информации

•сбор информации, характеризующей общественное здоровье, организацию медицинской помощи, использование ресурсов здравоохранения, качество медицинской помощи, основные направления деятельности лечебно-профилактических учреждений; • источники информации: официальные учетно-отчетные документы ЛПУ, специально разработанные анкеты

Обрабо ченного гка полуматериала

•оценка общественного здоровья населения Кемеровской области;

• определение эффективности организации медицинской помощи и использования ресурсов здравоохранения;

• анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений

Анализ полученных результатов

Определение тенденций показателей в динамике (1990-2002 гг.):

• общественного здоровья;

• организации мед. помощи:

• эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и оценка эффективности

Разработка перспективной модели организации медицинской помощи субъекта Российской Федерации

Рис. 1. Характеристика плана и программы исследования

Вопросы организации медицинской помощи и основные направления деятельности субъекта Федерации рассмотрены на примере системы здравоохранения Кемеровской области.

Единицы наблюдения (элементы системы) были представлены органами управления, лечебно-профилактическими учреждениями, территориальным фондом ОМС и его филиалами, страховыми компаниями, медицинским и фармацевтическим советами Кемеровской области и соответствующими комитетами совета.

В качестве пилотных объектов для апробации многоуровневой и многоэтапной системы организации стационарной помощи использовались муниципальные клинические больницы № 1, № 29 г. Новокузнецка и № 2 г. Кемерово. Пациенты больниц рассматривались в качестве единиц наблюдения.

Углубленное комплексное изучение состояния здоровья населения Кемеровской области, а также происходящих закономерностей осуществлено на базе соответствующих официальных статистических данных за 1990-2002 гг.

Фактический материал, характеризующий здоровье населения, анализировался с использованием общепринятых критериев здоровья, таких как санитарно-демографические показатели, показатели заболеваемости и инвалидности.

При разработке и анализе полученной информации рассматривалась динамика изменения численности населения, определялся темп её снижения. Изучалась численность городского и сельского населения, устанавливалось соотношение названных контингентов.

Изучались показатели, характеризующие соотношение мужчин и женщин среди горожан и сельских жителей.

Особое внимание уделялось возрастно-половому составу жителей области и анализу ожидаемой продолжительности жизни кузбассовцев в сравнении с показателями Российской Федерации. Учитывался прогноз

Госкомстата России в отношении ожидаемой продолжительности жизни жителей Кемеровской области до 2010 и 2015 гг. в сравнении с общероссийскими показателями.

Большая роль, с точки зрения экономики, отводилась показателю демографической, нагрузки - соотношению численности лиц нетрудоспособного и трудоспособного возраста.

Рождаемость рассматривалась как основополагающий фактор воспроизводства населения. Анализ показателей рождаемости охватывает период наблюдения с 1990 по 2002 гг. При этом проводилось определение темпов снижения рождаемости в сравнении с показателями по Российской Федерации.

В процессе исследования оценивались показатели смертности населения с 1990 по 2002 гг. При этом определялся темп прироста показателей в динамике, проводилось сравнение с Российскими показателями смертности, анализировались причины и факторы, её определяющие.

Завершающим этапом изучения демографических показателей было определение и анализ показателей естественного прироста населения в исследуемом периоде.

Важнейшей составляющей характеристики общественного здоровья населения являются данные о распространенности и структуре заболеваемости.

При изучении заболеваемости рассматривались показатели первичной и обшей заболеваемости, определялась структура патологии, устанавливались ведущие причины болезни.

Наряду с демографическими данными, показателями заболеваемости в целях комплексной оценки состояния здоровья населения использовались показатели инвалидности.

Важная роль в процессе проведения исследования отводилась изучению вопросов организации медицинской помощи населению.

При этом рассматривалась структура и функции органов управления здравоохранением Кемеровской области, муниципальных образований, лечебно-профилактических учреждений, проводился анализ деятельности учреждений здравоохранения.

Анализ деятельности амбулаторно-поликлинического звена предусматривал определение функции врачебной должности, обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью, в том числе профилактическими посещениями, посещениями на дому.

Видное место отводилось изучению обращаемости городского и сельского населения на станции скорой медицинской помощи, анализу структуры причин вызова скорой медицинской помощи на дом.

Анализ стационарной помощи основывался на определении обеспеченности населения больничными койками и эффективности их использования. При этом рассчитывались показатели, характеризующие уровень госпитализации, среднюю длительность пребывания на больничной койке, оборот больничной койки, среднее время её простоя, больничную летальность.

Данные о состоянии здоровья населения, организации медицинской помощи, материалы анализа деятельности органов управления и учреждений здравоохранения легли в основу разработки стратегии и формирования перспективной модели развития здравоохранения Кемеровской области.

При формировании названной модели предусматривалось изменение структуры и функции органов управления здравоохранением в целях совершенствования вертикали управления и конкретизации управленческих функций.

В лечебно-профилактических учреждениях предполагалось внедрение современных технологий управления. Особое внимание уделялось созданию единого информационного пространства системы охраны здоровья населения. Важное место отводилось инновационным технологиям

корпоративного управления, созданию медицинского и фармацевтического советов.

Реализация стратегии развития отрасли предполагала разработку и внедрение эффективных моделей первичной медико-санитарной и специализированной помощи, подготовку пакета документов по формированию заданий, оптимизацию методики формирования подушевых нормативов финансирования, обеспечение приоритетного оказания меди-• цинской помощи контингентам особого внимания, организацию и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий.

Многоуровневая система оказания медицинской помощи предполагает организацию больниц (отделений, коек), дифференцированных по интенсивности и напряженности лечебно-диагностического процесса.

Многоэтапное оказание медицинской помощи предусматривает четкое определение срока интенсивного лечения, долечивания пациента на койке с учетом адекватного дифференцированного финансирования.

Многоэтапная дифференцированная медицинская помощь в условиях многоуровневой системы оказания стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне и этапе медицинского обслуживания с учетом нормативов финансирования.

Цель создания многоэтапной многоуровневой системы стационарного лечения - обеспечение эффективного использования ресурсов медицинских организаций.

Многоуровневая многоэтапная система медицинской помощи предусматривает формирование стационаров (отделений) или выделение больничных коек для: краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); интенсивного лечения; долечивания с круглосуточным пребыванием; долечивания с дневным пребыванием в стационаре; доле-

чивания с дневным пребыванием в поликлинике; пребывание в стационаре на дому; медико-социальной помощи.

Организация вышеперечисленных этапов осуществляется на базе республиканских, краевых (областных), городских и центральных районных больниц.

Главным требованием многоуровневой и многоэтапной системы оказания медицинской помощи является соблюдение условий предоставления медицинских услуг, в том числе показаний для пребывания на соответствующем уровне и на этапе, технологий оказания медицинской помощи, достижение критериев завершенности этапа и определение дальнейшего маршрута пациента. Особое внимание уделяется использованию дорогостоящих этапов лечения.

Для каждого этапа, как уже отмечалось, определяются показания (критерии) для направления пациента на этап и окончания пребывания с последующим определением маршрута, что используется для проведения анализа эффективности деятельности учреждения и оценки уровня удовлетворения потребности населения в медицинских услугах.

Важную роль в формировании оптимальной сети и структуры организаций здравоохранения в условиях реализации задания лечебно-профилактическими организациями играли прогрессивные формы планирования, в том числе деловое планирование деятельности медицинских учреждений.

Существенная роль при формировании перспективной модели здравоохранения отводилась координации планирования и финансирования, а также внедрению инновационных технологий организации медицинской помощи с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, обеспечения преемственности на этапах лечения и выделения кон-тингентов особого внимания в целях осуществления адресной медико-социальной политики.

Оценка эффективности оказания многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий проводилось в трех аспектах с учетом медицинского, социального эффектов и экономической эффективности.

В качестве критериев для определения медицинского эффекта использовался удельный вес осложнений и летальных исходов, уровень качества лечения в динамике.

Для оценки социального эффекта применялись показатели, характеризующие обеспечение удовлетворенности и потребности населения в стационарной помощи (наличие жалоб на отказ в госпитализации, число госпитализированных на 1000 населения, очередность на плановую госпитализацию).

Экономическая эффективность многоэтапной стационарной медицинской помощи определялась на основе мониторирования количества развернутых больничных коек, среднегодовой занятости больничной койки, среднего пребывания больного на койке.

Важное место отводилось оценке экономической эффективности на основе определения и сопоставления затрат на лечение без применения многоуровневой и многоэтапной системы медицинской помощи и с ее использованием. При этом необходимо учитывать плановые нормативы финансирования в расчете на койко-день интенсивного этапа и долечивания.

Объективная оценка качества медицинской помощи проводилась с учетом оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, доступности, квалификации и профессионализма медицинских работников, материально-технического обеспечения, санитарно-проти-воэпидемического режима, организации питания (оценивалось в стационарах), лекарственного обеспечения, соблюдения этических и деонтоло-гических норм, адекватности медицинской помощи, деятельности лечебно-профилактического учреждения.

Механизм управления обеспечением качества медицинской помощи формировался на основе рейтинговой оценки деятельности ЛПУ, основные составляющие компоненты которой базировались на удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, данных объективной оценки качества медицинских услуг, оценке эффективности использования ресурсов и финансовой деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Важное место в процессе исследования отводилось оценке эффективности внедрения инновационной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации. При этом организация медицинской помощи рассматривалась с учетом повышения её доступности и качества, удовлетворенности пациентов оказанными услугами, использования ресурсов отрасли и состояния здоровья населения.

Оценка эффективности внедрения перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации осуществлялась путем мони-торирования показателей, характеризующих здоровье населения, организацию медицинской помощи, качество медицинских услуг, эффективность использования ресурсов и финансирование лечебно-профилактических учреждений. Мониторинг вышеназванных показателей осуществлялся в два этапа: 1990-1999 гг. и 2000-2002 гг.

В третьей главе рассмотрено общественное здоровье и дана оценка деятельности здравоохранения Кемеровской области в 1990-1999 гг.

Население области с 1990 по 1999 гг. уменьшилось на 94,4 тыс. человек - с 3096,5 тыс. в 1990 г. до 3002,1 тыс. в 1999 г. Темп снижения составил 3%. В Кемеровской области с 1990 г. по 1999 г. отмечается снижение общего коэффициента рождаемости с 12,6%о до 8,3%о. Темп сокращения рождаемости в Кузбассе за десять лет составил 34,1%о. Уровень общей смертности имеет выраженную тенденцию к росту. С 1990 по 1999 гг. показатель общей смертности увеличился с 11,0%о до 15,7%о. Темп прироста составил 49,7%. Анализ основных причин общей смертности показал, что первое место среди причин общей смертности населения в 1995-1999 гг.

занимали болезни системы кровообращения (7,45-8,42 на 1000 населения), на втором месте находились травмы и отравление (2,58-3,54) и на третье место вышли злокачественные новообразования (2,0 - 2,08). Убыль населения за счет его естественного движения (рождаемость - смертность) с 1992 г. по 1999 г. возросла в 2,7 раза. Уровень общей заболеваемости населения с 1990 по 1999 гг. увеличился с 1180,0 до 1191,0 на 1000 населения, что объясняется постарением населения и ухудшением социально. экономических условий жизни общества. При изучении структуры обращений по поводу заболеваний было установлено, что чаще всего в 1995 -1999 гг. пациенты обращались в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней органов дыхания (25,0%-28,2%), второе место в структуре обращений занимают травмы и отравления (9,5%-11,5%) и на третьем месте находятся болезни нервной системы и органов чувств (12,8% - 13,8% населения). Показатели первичного выхода на инвалидность увеличились с 40,5 в 1990 г. до 60,7 в 1999 г. на 10000 трудоспособного возраста. Анализ деятельности амбулаторно поликлинического звена показал, что число посещений на жителя в 1999 году соответствовало 9,8. Функция врачебной должности составила 4800 посещений. Обеспеченность больничными койками в 1999 году составила 101,2 на 10000 населения. Уровень госпитализации на 1000 населения соответствовал 207,0. Средняя длительность пребывания на койке составила 14,8 дня. Среднее время простоя больничной койки было равно 1,7 дня. Больничная летальность за три года (1997-1999 гг.) находилась в пределах 1,2-1,3%.

Основные направления и механизмы формирования перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации изложены в четвертой главе работы. Основными направлениями формирования перспективной модели здравоохранения являлись совершенствование управления здравоохранением, координация планирования и финансирования, разработка и внедрение инновационных технологий организации медицинской помощи, повышение профессионального потенциала ра-

ботников здравоохранения, оптимизация законодательной деятельности и коррекция нормативно-правовой базы здравоохранения, повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования, совершенствование лекарственного обеспечения, повышение эффективно» сти управления обеспечением качества медицинской помощи.

Механизмы формирования перспективной модели здравоохранения предполагают: внедрение современных технологий менеджмента; создание единого информационного пространства; развитие системы корпоративного управления отраслью, создание Медицинского и Фармацевтических советов; формирование заданий ЛПУ по реализации Территориальной программы госгарантий на всех уровнях; разработку стратегии планирования и финансирования здравоохранения на краткосрочный, среднесрочный и долгосрочный периоды; формирование функциональной вертикали управления по службам на основе организации многоэтапной системы медицинской помощи; разработку мер по усилению медицинской профилактики; создание профильных специализированных центров на основе оптимизации маршрутов пациентов и финансового обеспечения; обеспечение развития экономически самостоятельного звена первичной медицинской помощи, в том числе общих врачебных практик; развитие стационарзамещающих видов помощи; совершенствование системы организации медицинской помощи контингентам особого внимания с полной или частичной централизацией служб на областном уровне; коррекцию функций и оптимизацию структуры субъектов обязательного медицинского страхования с учетом современных требований; внедрение фармацевтического менеджмента и формулярной системы во всех ЛПУ; формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи.

Реализация инновационных технологий управления, планирования и финансирования, организации и обеспечения качества медицинской и лекарственной помощи, оптимизации законодательной и нормативной

базы системы здравоохранения и медицинского страхования обеспечила создание перспективной модели здравоохранения регионального уровня.

Инновационные технологии повышения эффективности организации медицинской помощи на уровне лечебно-профилактического учреждения представлены в пятой главе. В целях адаптации лечебно-профилактического учреждения к новым условиям взаимодействия в системе здравоохранения была разработана и апробирована на базе клинической многопрофильной больницы доктрина экономического развития, которая предусматривала: выявление и развитие сильных сторон (конкурентных преимуществ) деятельности больницы с последующим изменением структуры медицинского учреждения; внедрение системы функционального управления и реализацию принципов корпоративного управления; создание финансовой модели внутрихозяйственных отношений с управлением по финансовым результатам; внедрение многоэтапной системы оказания стационарной медицинской помощи; совершенствование первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи, развитие стацио-нарозамещающих технологий; управление имущественным комплексом; обеспечение инвестиционной привлекательности учреждения.

Внедрение вышеуказанной стратегии в деятельность больницы способствовало эффективному использованию ресурсов и повышению доступности и качества медицинской помощи. Позволило оптимизировать деятельность больницы, заинтересовать структурные подразделения в конечном результате, обеспечить инвестиционную привлекательность больницы, необходимый объем медикаментов и питания, изменить психологию персонала.

В шестой главе диссертации представлены материалы по оценке эффективности внедрения перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Оценка эффективности внедрения многоэтапной системы оказания медицинской помощи в ЛПУ осуществлялась на основе определения ме-

дицинского и социального эффекта, а также расчета экономической эффективности. В качестве критериев для определения медицинского эффекта использовались показатели, характеризующие удельный вес осложнений и летальных исходов, уровень качества лечения.

В соответствии с полученными данными в исследуемых больницах удельный вес осложнений в 1997-2002 гг. находился в пределах 0,2-0,6%. Летальность на протяжении изучаемого периода составляла 0,5-3,0%. Качество лечения 1997-2002 гг. характеризовалось показателями, близкими 1,0(0,96-0,99).

Для определения социального эффекта использовались материалы социологического опроса, учитывались жалобы на отказ в госпитализации, число госпитглизированных на 1000 населения, очередность на плановую госпитализгцию в динамике.

Согласно полученным данным, претензий и обоснованных жалоб в 2000-2002 годах на отказ в госпитализации по МГКБ-29, МГКБ-1 и МГКБ-2 не зафиксировано. Число госпитализированных на 1000 населения при оценке социальной эффективности не учитывалось, так как в г. Кемерово и г. Новокузнецке имеется несколько крупных многопрофильных больниц. Прикрепления населения к стационарам не практикуется. Продолжительность ожидания плановой госпитализации в МГКБ-29 - 14-16 дней, в МГКБ-1 в 2000-2002 гг. составила 14-15 дней, в МГКБ-2 - 14 дней.

Оценка экономической эффективности строилась на основе: мониторинга показателей числа развернутых больничных коек; среднегодовой за-: нятости больничной койки; оборота больничной койки; среднего пребывания больного на койке; сопоставления затрат на лечение без применения многоэтапной системы медицинской помощи и с ее использованием.

Анализ показателей деятельности МГКБ № 29 г. Новокузнецка показал, что количество больничных коек с 820 в 1995 г. сократилось до 763 в 2002 г. Среднегодовая занятость больничной койки с 334,5 в 1999 г. возросла за период внедрения названной системы (2000-2002 гг.) до 340 дней.

Среднее пребывание больного на койке с 15,2 в 1999 г. уменьшилось до 12,0 в 2002 г.

Согласно полученным данным по МГКБ-1, количество больничных коек с 1630 в 1995 г. сократилось до 1485 в 2000-2002 гг. Среднегодовая занятость больничной койки с 355,5 в 1999 г. уменьшилась до 340,0 в 2002 г. Среднее пребывание больного на койке снизилось с 16,5 до 12,9.

При рассмотрении аналогичных показателей деятельности МГКБ N° 2 было установлено, что количество больничных коек с 606 в 1995 г. сократилось до 500 в 2002 году. Среднегодовая занятость больничной койки в 2000-2002 гг. приблизилась к нормативу и соответствовала 327-337 дней в году.

Экономическая эффективность внедрения инновационной модели организации медицинской помощи за трехлетний период наблюдения (2000-2002 гг.) составляет 15,3%-22,8% (табл. 1).

Таблица 1

Результаты оценки экономической эффективности многоэтапной системы медицинской помощи (2000-2002 гг.)

Пилотные объекты Расчетная среднегодовая стоимость оказания медицинской помощи без применения многоэтапной системы (в руб) Стоимость оказания медицинской помощи с применением многоэтапной системы (в руб) Экономический эффект от применения многоэтапной системы оказания медицинской помощи (в руб) Экономический эффект от применения многоэтапной системы оказания медицинской помощи (в %)

МГКБ-1 МГКБ-2 МГКБ-29 54302787,0 15934848,5 33815877,0 43523303,0 13491239,0 26099614,5 10779478,0 2443609,5 7716262,5 19,8 15,3 22,8

Оценка эффективности внедрения перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации проводилась по трем основным направлениям: организация медицинской помощи с точки зрения повышения доступности и качества медицинских услуг; использование

ресурсов здравоохранения на региональном уровне; обеспечение повышения общественного здоровья населения.

Анализ организации медицинской помощи, с точки зрения повышения доступности, показал, что мощность амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом качества посещений в расчете на 10 000 населения возросла со 192,3-197,4 в смену в 1997-1999 гг. до 204,3-219,5 в 20002002 гг. Мощность поликлиник для взрослых за последние три года увеличилась со 140,4 до 148,0, детских с 22,2 до 30,9 посещений в смену на 10 000 прикрепленного населения на фоне некоторого снижения мощности диспансеров с 17,2 до 15,5, что объясняется переориентацией потоков пациентов на приемы к общепрактикующим - врачам. В области функционирует 38 общих врачебных практик, в том числе 10 на селе. Они обслуживают более 190 тысяч человек. В них работают 172 обще-практикующих врача.

Показатели обеспеченности населения амбулаторно-поликлиниче-ской помощью в 2000-2002 гг. стабилизировались и составляют 9,6-9,9 в расчете на жителя. В структуре посещений наметилась тенденция к увеличению удельного веса профилактических посещений с 24,5% в 2000 г. до 28,5% в 2002 г.

За последние два года количество коек в дневных стационарах поликлиник увеличилось на 35% и достигло 3321 койки. На 43,2% увеличилось число больных, получивших лечение в стационарах на дому.

Оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения области позволяет констатировать, что функция врачебной должности увеличилась с 4427 посещений в 2000 году до 4459 посещений в 2002 году. Количество больничных коек в 2000-2002 гг. стабилизировалось и составило 95,8-96,4 на 10000 населения. Оборот больничной койки с 23,1 в 2000 г. увеличился до 24,5 в 2002 г. Средняя длительность пребывания имеет тенденцию к снижению с 14,2 до 13,6 дней. Среднее время простоя койки в 2000 г. соответствовало 1,6 дня, в 2002 г. - 1,3 дня.

Показатели общественного здоровья населения области имеют некоторую тенденцию к повышению. Уровень рождаемости с 8,3%о в 1999 г. за три года (2000-2002 гг.) увеличился до 9,9%о. Уровень общей смертности сохраняет тенденцию к росту с 15,7%о в 1999 г. до 17,696о в 2002 г. Показатель естественной убыли населения остается практически неизменным и составляет за рассматриваемый период 7,6%о-7,7%о. Младенческая смертность за прошедшие три года (2000-2002 гг.) снизилась с 20,8%о в 1999 г. до 14,4%о в 2002 г.

Показатели общей заболеваемости с 1999 г. по 2002 г. возросли с 1191 случая до 1340 случаев на 1000 населения. При этом необходимо отметить, что уровень первичной заболеваемости остается практически стабильным и составляет за последние три года 775-779 случаев на 1000 населения. Отмеченная тенденция показателей общей заболеваемости характеризует увеличение доступности медицинской помощи для населения. Первичный выход на инвалидность за 2000-2002 гг. сократился с 67,5 до 63,8 на 10000 населения.

Последние три года проходили под знаком дальнейшего совершенствования системы управления здравоохранением. В Кузбассе был создан Медицинский и Фармацевтический советы Кемеровской области. В медицинский совет вошло 258 ведущих специалистов всех уровней. Это коллегиальный орган, призванный решать стратегические задачи отрасли. Создание совета является началом процесса передачи ряда административных функций по управлению здравоохранением общественным организациям, о чем говорил в своем докладе Министр здравоохранения страны ЮЛ. Шевченко итоговой коллегии МЗ России в марте 2003 года.

Медицинский и Фармацевтический Советы области, в составе которых 13 и 4 комитета соответственно, провели более 30 заседаний, на которых рассмотрено свыше 40 предложений. Предложения переданы в Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН).

Большинство из них легли в основу нормативно-правовых документов, изданных Департаментом.

В настоящее время создается единое информационное пространство системы охраны здоровья населения области, что позволит решать задачи планирования, учета, контроля и анализа выполнения Программы государственных гарантий, а также использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов.

Материалы проведенного исследования способствовали обеспечению решения вопросов организации медицинской помощи с учетом реальной потребности населения в медицинских услугах. Реальная потребность населения в медицинской помощи определялась на основании данных, характеризующих общественное здоровье населения. С использованием этих данных формировалась «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области».

В финансовом обеспечении Территориальной программы отмечается тенденция, подобная общероссийской - рост запланированных средств по сравнению с 2001 г. в 1,5 раза.

Следует полностью согласиться с выводами коллегии Минздрава о том, что реальное выполнение Территориальной программы госгарантий станет возможным только в том случае, когда произойдет существенное увеличение размеров страховых взносов органов местного самоуправления на обязательное медицинское страхование неработающего населения, так как дефицит финансовых средств ОМС за счет страховой составляющей неработающего населения доходил до 63%.

Напряженная экономическая ситуация в области обусловила необходимость поиска внутренних резервов, новых организационных форм работы, которые позволили бы выполнять обязательства в плане оказания медицинской помощи населению.

В целях эффективного использования ресурсов отрасли формировались задания лечебно-профилактическим учреждениям с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Реализация заданий лечебно-профилактическим учреждениям осуществлялась с применением элементов делового планирования и бизнес-планирования. Это позволило анализировать показатели деятельности здравоохранения территорий, проводить их корректировку с учетом сложившейся ситуации, сопоставлять расходы и доходы лечебно-профилактических учреждений.

Стратегическим направлением развития здравоохранения является укрепление амбулаторно-поликлинического звена, развитие ресурсосберегающих технологий на базе поликлиник, реорганизаций поликлиник и сельских врачебных амбулаторий с образованием общих врачебных практик на их базе или в их составе.

Охрана здоровья населения и укрепление здравоохранения поставлены в ранг приоритетных направлений в осуществлении региональной социальной политики.

Направления бюджетной политики администрации области в этом достаточно ощутимы. Расходы на здравоохранение в областном бюджете только за последние три года увеличились с 9,5% до 14,5%.

В 2002 году затраты на здравоохранение, финансируемые из всех источников возросли по сравнению с 2001 годом на 2050,1 млн. руб. (51,7%) или в пересчете на одного жителя увеличились с 1330,1 руб. до 2045,8 руб. С учетом инфляции (16%) реальные затраты на здравоохранение выросли на 35,7%, т.е. практически на одну треть, причем доля платных услуг и услуг по программам ДМС в структуре всех затрат на здравоохранение области сократилась с 9,2% до 8,4%.

Приоритетным направлением финансовой политики здравоохранения области остается её адресность. Это касается не только текущего бюджетного финансирования, но и средств целевых программ, направляемых на

охрану здоровья матери и ребенка, укрепление здоровья граждан старшего поколения, борьбу с социально значимыми болезнями, улучшение лекарственного обеспечения населения, в том числе льготного, формирование базы для внедрения новейших медицинских технологий.

С 1999 года в Кузбассе реализуется программа «Охрана и укрепление здоровья граждан старшего поколения». В соответствии с этой программой открыт областной госпиталь ветеранов войн с числом больничных коек свыше 800. Около 16 тысяч ветеранов ежегодно лечатся в госпитале. Кроме этого в области развернута сеть ветеранских больниц и отделений.

В рамках многоуровневой и многоэтапной системы организации медицинской помощи для лечения инкурабельных онкологических больных в Кемеровской области открыты областной и 3 городских хосписа.

В прошедшем году 2,17 млн. руб. было выделено на слухопротезирование. Это позволило решить проблему обеспечения слабослышащих -людей слуховыми аппаратами.

В области продолжается развитие системы льготного лекарственного обеспечения путем формирования - сети губернских (социальных) аптек. Обеспечение их (всего развёрнуто 66 губернских аптек и отделов) медикаментами осуществляется централизованно Государственным унитарным предприятием «Кузбассфарма», которое проводит закупки медикаментов на конкурсной основе. В прошедшем году в Кузбассе было зарегистрировано около 460 тыс. жителей, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Расходы на одного льготника в 2001 году составили 257 руб., в 2002 году 413 руб.

В 2002 году на обеспечение больных дорогостоящими видами медицинской помощи и тяжелых больных дорогостоящими лекарственными препаратами было выделено из областного бюджета свыше. 6,7 млн. руб., что в 1,8 раза больше ассигнований прошлого года.

Заслуживает особого внимания и требует поддержки материально-техническая база ЛПУ. 125 млн. руб , в том числе 42,7 млн. руб. бюджетных средств было выделено на приобретение медицинского оборудования для лечебных учреждений области.

На строительство, капитальный ремонт и реконструкцию учреждений здравоохранения было выделено свыше 60,5 млн. руб., в том числе 27,5 млн. руб. из Федерального бюджета.

В 2002 году в области реализовались федеральные целевые программы: «АнтиВИЧ - СПИД», «Сахарный диабет», «Безопасное материнство», «Дети-инвалиды», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом», «Вакцинопрофилактика».

Их финансирование с учетом всех источников составило 264,4 млн. руб., в том числе 97,3 млн. руб. за счет областного бюджета.

Объем привлеченных средств составил 581,7 млн. руб., в том числе 505,8 млн. руб. за счет реализации платных медицинских услуг и развития добровольного медицинского страхования (8,4 % консолидированных расходов на здравоохранение).

Подушевой норматив финансирования на обязательное медицинское страхование на протяжении последних двух лет оставался практически неизменным и составил в 2001 г. - 38,4 руб., в 2002 - 37,8 руб. При этом удалось произвести повышение заработной платы медицинским работникам и обеспечить её выплату в текущем режиме с максимальным сокращением кредиторской задолженности.

Важную роль в реализации вышеизложенного сыграло подписанное в мае 2002 г. тройственное соглашение между Министерством здравоохранения РФ, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и Администрацией Кемеровской области по вопросам обеспечения населения медицинской помощью.

В рамках этого соглашения на сумму 220,3 млн. руб. за счет Федерального бюджета в Кузбасс поступили лекарственные средства, меди-

цинское оборудование, произведено инвестирование строительства объектов здравоохранения, выделены средства на реализацию целевых программ. 78,5 млн. руб. составили субвенции Федерального Фонда ОМС на выполнение территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению.

Таким образом, внедрение перспективной модели организации медицинской помощи на основе применения инновационных технологий с использованием ситуационного и системного анализа общественного здоровья населения, деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений позволило в определенной степени повысить доступность и качество медицинской помощи, обеспечить удовлетворенность пациентов оказанными медицинскими услугами, способствовать повышению эффективности использования ресурсов отрасли, стабилизировать показатели общественного здоровья населения с наметившейся тенденцией их улучшения.

В заключении представлены основные итоги проведенного исследования в соответствии с разработанной программой и планом ее выполнения.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного социально - гигиенического исследования на основе системного и кластерного анализа основных показателей здоровья населения Кузбасса, деятельности органов и учреждений здравоохранения позволили сформулировать основные направления и механизмы формирования перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта Федерации и предложить схему оценки ее эффективности.

2. Перспективная модель здравоохранения субъекта Российской Федерации строится на основе интеграции функций государственных, муниципальных органов управления здравоохранением и органов корпора-

иос национальная}

БИБЛИОТЕКА I С. Петербург I * 09 №0 «кг *

тивного управления отраслью - Медицинского, Фармацевтического советов.

3. Формирование перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации осуществляется на основе инновационных технологий организации медицинской помощи как на уровне региона, муниципального образования, так и на уровне ЛПУ. Основным структурным звеном, обеспечивающим реализацию перспективной модели организации медицинской помощи региона, являются медицинские организации, поскольку на их уровне сосредоточены реальные механизмы, обеспечивающие эффективное и качественное оказание лечебно-профилактической помощи населению.

4. Необходимым этапом в формировании перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации является анализ и оценка основных показателей здоровья населения, изучение организации медицинской помощи и основных направлений деятельности здравоохранения регионального уровня. Это характеризует, с одной стороны, ситуацию в регионе и потенциальные направления возможных управленческих решений в отношении охраны здоровья населения, с другой стороны - эффективность деятельности медицинских учреждений. На этой основе формируется взаимосвязанный комплекс, который служит основой для перспективного планирования на уровне субъекта Федерации, муниципального образования и медицинского учреждения с учетом реальной потребности населения.

5. В период, предшествующий внедрению перспективной модели здравоохранения в Кузбассе, численность населения области с 1990 по 1999 гг. уменьшилась на 94,4 тыс. человек. Темп сокращения рождаемости составил 34,1 %о. Показатель общей смертности увеличился с 11,0%о в 1990 г. до 15,7%о в 1999 г. Уровень общей заболеваемости населения увеличился с 1180,0 в 1990 г. до 1191,0 в 1999 г. на 1000 населения. Показатели первичного выхода на инвалидность увеличились с 40,5 в 1990

г. до 60,7 в 1999 г. на 10000 трудоспособного возраста. Обеспеченность больничными койками в 1999 году была равной 101,2 на 10000 населения. В среднем каждый больной находился на больничной койке 14,8 дня. Время простоя больничной койки было равно 1,7 дня.

6. Основными направлениями формирования перспективной модели здравоохранения субъекта РФ являлись: внедрение инновационных технологий управления, планирования, финансирования; организации медицинской и лекарственной помощи; оптимизация законодательной деятельности и коррекция нормативно-правовой базы системы здравоохранения и медицинского страхования; повышение эффективности управления обеспечением качества медицинской помощи.

7. Механизм формирования перспективной модели здравоохранения регионального уровня предполагает: внедрение современных технологий менеджмента; создание единого информационного пространства; развитие системы корпоративного управления отраслью; формирование заданий ЛПУ по реализации Территориальной программы госгарантий на всех уровнях; организацию функциональной вертикали управления по службам с учетом многоэтапной системы оказания медицинской помощи; создание профильных специализированных центров на основе оптимизации маршрутов пациентов и финансового обеспечения; развитие стационарзамещающих видов помощи; совершенствование системы организации медицинской помощи контингентам особого внимания с централизацией служб на областном уровне; внедрение фармацевтического менеджмента и формулярной системы в ЛПУ; формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи.

8. Инновационные технологии повышения эффективности организации медицинской помощи в лечебно - профилактическом учреждении включают: разработку основных направлений стратегии развития ЛПУ; реализацию системы функционального и корпоративного управления; создание на уровне ЛПУ модели внутрихозяйственных отношений с

управлением по финансовым результатам, а также обеспечение инвестиционной привлекательности медицинского учреждения; внедрение социально - психологических и экономических методов управления коллективом.

9. Развитие корпоративной системы управления отраслью позволило: одновременно осуществить постановку задач на всех уровнях (субъект РФ, муниципальное образование, учреждение); разработать нормативные документы с учетом реальных возможностей на местах; Обеспечить участие всех лиц, заинтересованных в охране здоровья населения, в выработке решений; создать функциональную вертикаль управления отраслью.

10. Оценка результатов внедрения перспективной модели здравоохранения в Кемеровской области в период с 2000 по 2002 гг. показала, что уровень рождаемости с 8,3%о в 1999 г. увеличился до 9,9%о в 2002 г. Уровень общей смертности сохраняет тенденцию к росту с 15,7%о в 1999 г. до 17,6%о в 2002 г. Младенческая смертность снизилась с 20,8%о в 1999 г. до 14,4%ов2002г.

Показатели общей заболеваемости с 1999 г. по 2002 г. возросли с 1191 случая до 1340 случаев на 1000 населения. При этом необходимо отметить, что уровень первичной заболеваемости остается практически стабильным и составляет за последние три года 775-779 случаев на 1000 населения. Отмеченная тенденция показателей общей заболеваемости характеризует увеличение доступности медицинской помощи для населения.

Первичный выход на инвалидность за 2000-2002 гг. сократился с 67,5 до 63,8 на 10000 населения.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом качества посещений в расчете на 10000 населения возросла со 197,4 в смену в 1999 г. до 219,5 в 2002 г.

В структуре посещений наметилась тенденция к увеличению удельного веса профилактических посещений с 24,5% в 2000 г. до 28,5% в 2002 г.

11. Реализация основных направлений и механизмов формирования перспективной модели здравоохранения регионального уровня способствовала повышению эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. На фоне сохранения доступности и качества медицинской помощи для населения количество больничных коек в 2000-2002 гг. стабилизировалось и составило 95,8-96,4 на 10000 населения. Оборот больничной койки с 23,1 в 2000 г. увеличился до 24,5 в 2002 г.

Средняя длительность пребывания имеет тенденцию к снижению с 14,2 до 13,6 дней. Среднее время простоя койки в 2000 г. соответствовало 1,6 дня, в 2002 г. - 1,3 дня.

Среднегодовой эффект от внедрения дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой многоэтапной системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий составил от 15,3% до 22,8% от расчетной стоимости стационарной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой охраны здоровья населения субъекта Федерации при формировании перспективной модели регионального здравоохранения необходимо оценить происходящие процессы изменения состояния здоровья населения, уровень организации медицинской помощи, основные направления деятельности здравоохранения территории и, исходя из этого, сформировать основу для перспективного планирования на уровне региона, муниципального образования и ЛПУ.

2. Важная роль при формировании перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации отводится анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений. При этом особое внимание необходимо

уделять определению эффективности использования ресурсов, оценке качества медицинских услуг с учетом мнения пациентов и объективных оценок качества медицинской помощи.

3. Формирование перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации целесообразно осуществлять посредством определения реальной потребности населения в медицинской помощи. В последующем необходима разработкой механизма, обеспечивающего удовлетворение этой потребности путем реализация основных направлений формирования перспективной модели здравоохранения на основе инновационных технологий организации медицинской помощи.

4. Необходимым условием формирования перспективной модели организации медицинской помощи на уровне региона является внедрение инновационных технологий повышения эффективности организации медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях.

5. Охрана и укрепление здоровья населения - многоаспектный процесс. Его развитие осуществляется на основе системного подхода и мо-ниторирования показателей, характеризующих здоровье населения. Предложенные в работе механизмы целесообразно использовать для своевременной коррекции негативно влияющих факторов и обеспечения своевременного оказания качественной медицинской помощи в целях повышения качества жизни.

6. Основу Федеральной концепции реформирования здравоохранения должны составлять региональные модели здравоохранения на основе инновационных технологий организации медицинской помощи. На территориальном уровне имеются реальные механизмы улучшения состояния здоровья населения за счет обеспечения всеобщего доступа к медицинской помощи необходимого объема и качества, а также за счет повышения эффективности деятельности медицинских организаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шипачев, К.В. Реорганизация льготного лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования / К.В. Шипачев, Н.В. Нелепина, Т.В. Рейхтман и др. // Современные технологии в медицине: Мат-лы межрегион, научно-практ. конф. -Томск, 1998. - С. 152 -154.

2. Шипачев, К.В. Организация многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи. / К.В. Шипачев, Г.Н. Царик, Г.В. Артамонова и др. // Методические рекомендации. Кемерово, ИнСЭПЗ, 1999.89 с.

3. Шипачев, К.В. Защита прав пациентов в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи / К.В. Шипачев // Социально-гигиенические аспекты развития отечественного здравоохранения: Мат-лы конф., посвященные 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения кемеровской государственной медицинской академии - Кемерово, 1999. - С. 85 -87.

4. Шипачев, К.В. Положение о центре амбулаторной хирургии. / К.В. Шипачев, Г.М. Муравьева, A.M. Путинцев и др. - Кемерово, ИнСЭПЗ, 2000. 11 с.

5. Шипачев, К.В. Методология стратегического управления ресурсным обеспечением учреждений здравоохранения / К.В. Шипачев, Г.В. Артамонова, В.А. Гебель // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: Мат-лы рег. научно-практ. конф. г. Новосибирск, 30-31 октября 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 25-27.

6. Шипачев, К.В. К вопросу стратегического управления системой охраны здоровья населения Кемеровской области / К.В. Шипачев // Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: Мат-лы рег. научно-практ. конф. г. Новосибирск, 30-31 октября 2002 г. - Новосибирск, 2002.- С. 71-74.

7. Шипачев, К.В. Системный подход к решению проблемы профессиональной заболеваемости трудящихся Кузбасса/ К.В. Шипачев // Профес-

сия и здоровье: Мат-лы I Всерос. конгресса, г. Москва, 19-21 ноября 2002 г. - М.: Златограф, 2002. - С. 280-282.

8. Шипачев, К.В. Основные направления развития телемедицины в Кузбассе / К.В. Шипачев // Профессия и здоровье: Мат-лы I Всерос. конгресса, г. Москва, 19-21 ноября 2002г. - М.: Златограф, 2002. - С. 373375.

9. Шипачев, К.В. Опыт и результаты внедрения многоуровневой системы . оказания медицинской помощи в муниципальной больнице / К.В. Шипачев //Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко.2002. Вып. 1. - С. 112-113.

10. Шипачев, К.В. Фармакоэкономический анализ использования антибиотиков в условиях многоуровневой системы организации медицинской помощи. / К.В. Шипачев, О.Н. Хворова, К.Г. Синцов // Методические рекомендации. Кемерово, ИнСЭПЗ, 2002.- 32 с.

11. Шипачев, К.В. Проблемы и перспективы развития здравоохранения Кемеровской области / К.В. Шипачев // Медицина в Кузбассе. - 2002. -№1.-С.4-6.

12. Шипачев, К.В. Проблемы здоровья шахтеров Кузбасса / К.В. Шипа-чев, Г.К. Додонова, О.Л. Барбараш и др. // Медицина труда и промышленная экология. - 2002.-№ 10.-С. 12-13.

13. Шипачев, К.В. Организация проф патологи ческой помощи в Кемеровской области / К.В. Шипачев, Е.Л. Жукова, О.В. Селедцова // Медицина труда и промышленная экология. -2002. - № 10. - С. 21-23/

14. Шипачев, К.В. Состояние проблемы спасения пораженных при взрывах и завалах в шахтах Кузбасса и перспективы ее решения / К.В. Шипачев, И.К. Галлеев, А.Л. Кричевский // ТЭК и ресурсы Кузбасса. -2002.-№4/8.-С. 108-110.

15. Шипачев, К.В. Особенности катастроф в угольных шахтах Кузбасса и санитарных потерь в этих катастрофах / К.В. Шипачев, И.К. Галлеев, А.Л. Кричевский и др. // Современные проблемы интенсивной терапии

при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: Мат-лы научно-практ. конф. - Новокузнецк, 2002. - С. 3-9.

16. Шипачев, К.В. Условия формирования тяжелых поражений и проблема организации экстренной догоспитальной помощи тяжелопоражен-ным шахтерам при взрыве метана и угольной пыли в шахте / К.В. Шипачев, И.К. Галлеев // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: Мат-лы на-учно-практ. конф. - Новокузнецк, 2002. - С. 9-12.

17. Шипачев, К.В. Совершенствование системы медицинского обеспечения спасения людей при взрывах и завалах в угольных шахтах Кузбасса / К.В. Шипачев, И.К- Галлеев, А.Л. Кричевский // Современные проблемы интенсивной терапии при травматических повреждениях и заболеваниях у шахтеров: Мат-лы паучно-практ. конф.-Новокузнецк, 2002. - С. 12-15.

18. Шипачев, К.В. Организация медицинской помощи тяжелопоражен-ным шахтерам при взрывах и завалах в угольных шахтах Кузбасса. / К.В. Шипачев, И.К. Галлеев, А.Л. Кричевский и др. - Кемерово. 2002. 213 с.

19. Шипачев, К.В. Пути реализации управленческих решений в здраво-охранении-Кузбасса / К.В.-Шипачев-// Инновационные технологии управления здравоохранением: Материалы докладов научно-практической конференции, г. Кемерово, 25-28 февраля, 2003 г.- Кемерово, 2003. -С. 15-17.

20. Шипачев, К.В. Стратегия развития фармацевтического обеспечения населения в Кемеровской области / К.В. Шипачев, О.Н. Хворова, Л.Е. Исакова // Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацевтического рынка: Труды межрегиональной научно-практической конференции, г. Кемерово, 25-28 февраля, 2003 г.- Кемерово, 2003.-С. 4-12.

21.Шипачев, К.В. Формулярная система/ К.В. Шипачев // Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацевтического рын-

ка: Труды межрегиональной научно-практической конференции, г. Кемерово, 25-28 февраля, 2003г.- Кемерово,2003. - С. 12-15. 22.Shipachev, К. A comprehensive Approach in Hospital Management / К. Shipachev, G. Artamonova // Re-orientihg hospitals towards better health in Europe: New governance, patient orientation and cultural diversity in hospitals: 11-th International Conference on Health Promoting Hospitals (HPH). Florence, Italy, May 18-20,2003. - P. 174.

23.Шипачев, К.В. Принципиальные аспекты организации многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К.В. Шипачев, Д.Г. Данцигер, Э.М. Шпилян-ский и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: Сб. тезисов докладов Всерос. научно-практ. конф. г. Кемерово, 21-22 мая 2003 г. - Кемерово, 2003. - С. 30-31.

24. Шипачев, К.В. Оценка экономической эффективности оказания многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К.В. Шипачев, К.С. Курилов, Данци-гер Д.Г. и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов тринадцатой научно-практ. конф. врачей 23-24 апреля 2003 г. -Новосибирск, 2003. - С. 22-23.

25. Шипачев, К.В. Принципиальные аспекты формирования перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации / К.В. Шипачев, Г.Н. Царик // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко.2003. Вып. 11. - С. 113-119.

26. Шипачев, К.В. Социально-гигиенические аспекты общественного здоровья в условиях становления и развития рыночных отношений / К.В. Шипачев // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко.2003. Вып. 13. - С. 20-24.

27.Шипачев, К.В. Управление здравоохранением субъекта Российской Федерации в условиях становления рыночных отношений / К.В. Шипачев // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко.2003. Вып. 13. - С. 149-153.

28. Шипачев, К.В! Порядок организации медицинского обеспечения инвалидов, участников Великой отечественной войны, лиц, приравненных к ним по льготам и членов семей погибших военнослужащих. / К.В. Шипачев, Г.М. Муравьева, О.Л. Рытенкова и др. // Методические рекомендации. Кемерово, 2003. - 9 с.

29.Шипачев, К.В. Положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области. / К.В. Шипа-чев, Е.А. Те, И.А. Те - Кемерово, ИнСЭПЗ, 2003.- 81 с.

30. Шипачев, К.В. Положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области./ К.В. Шипачев, Т.И. Швец, Л.А.Седачева и др. - Кемерово, Ин-СЭПЗ, 2003.- 83 с.

31. Шипачев, К.В. Место и роль обязательного медицинского страхования в системе страхования Кемеровской области / К.В. Шипачев // Проблемы и пути развития обязательного! медицинского страхования. Экономические механизмы повышения эффективности "деятельности системы ОМС: Мат-лы научно-практ. конф. посвящ., 10-летию Территориального фонда ОМС Кемеровской области, 14 октября 2003 г. - Кемерово, 2003.-С. 21-22.

32. Шипачев, К.В. Организационные меры по оптимизации структуры и повышению доступности медицинской помощи в условиях муниципального заказа / К.В. Шипачев, И.Я. Хайновская, Н.И. Ходакова и др. // Проблемы и пути развития обязательного медицинского страхования. Экономические механизмы повышения эффективности деятельности системы ОМС: Мат-лы научно-практ. конф. посвящ., 10—летию Территориального фонда ОМС Кемеровской о ласти, 14 октября 2003 г. - Кемерово, 2003.-С. 31-38.

33.Шипачев, К.В. Принципиальные аспекты управления обеспечением качества медицинской помощи / К.В. Шипачев, Т.И. Швец, Д.Г. Данци-г'ер и др. // Проблемы и пути развития обязательного медицинского страхования. Экономические механизмы повышения эффективности деятельности системы ОМС: Мат-лы научно-практ. конф. посвящ., 10-летию Территориального фонда ОМС Кемеровской области, 14 октября 2003 г. - Кемерово, 2003. - С. 58-61.

34.Шипачев, К.В.Организация и экономическое обоснование многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий / К.В. Шипачев, Д.Г. Данцигер, Л.П. Харитонова и др.//Здравоохранение.-2003. -№ 8.-С. 53-61.

35. Шипачев, К.В. Оценка эффективности оказания многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий / К.В. Шипачев, К.С. Курилов, Г.Н. Царик и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 1. - С. 69-70.

36. Шипачев, К.В. Обеспечение качества медицинской помощи в условиях общих врачебных практик / К.В. Шипачев // Рос. семейный врач. -2003.-Х» 2.-С. 91-92.

37. Шипачев, К.В. Методические рекомендации по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий (ФОМС, МЗ РФ, КГМА, КИнСЭПЗ, ДОЗН): / К.В. Шипачев, Г.Н. Царик, Е.А. Те и др. - Кемерово, 2003,94 с.

38. Шипачев, К.В. Инновационные технологии управления обеспечением качества медицинской помощи / К.В. Шипачев, О.Л. Рытенкова, Т.И. Швец и др. // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранения Сибири». - 2003. - № 4. - С. 39-44.

39. Шипачев, К.В. Эффективные ресурсосберегающие технологии организации медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий / К.В. Шипачев, Т.И. Швец, О.Л. Рытенкова и др. // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранения Сибири». - 2003. - № 4.

- С. 52-57.

40. Шипачев, К.В. Становление и развитие инновационных технологий организации медицинской помощи в условиях рыночных отношений / К.В. Шипачев, Г.Н. Царик, Д.Г. Данцигер и др. // X Российско - Японский медицинский симпозиум, 22-25 августа 2003 года: Тезисы докладов

- Якутск, 2003. - С. 701-703.

41. Шипачев, К.В. Формирование перспективной модели развития здравоохранения субъекта Российской Федерации / К.В. Шипачев - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2003. 206 с.

42. Шипачев, К.В. Организационные технологии повышения качества медицинской помощи населению / К.В. Шипачев, Э.М. Шпилянский, Д.Г. Данцигер и др. - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2003. 9 1с

43. Шипачев, К.В. Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля: Руководство / К.В. Шипачев, И.К. Алексеевский, Л.В. Антонова и др. - Кемерово 2004. 380 с.

9989

Заказ № 537 Тираж 100 экземпляров Гипотрофия Института социально-экономических проблем здравоохранения

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В настоящее время возрастает признание роли здоровья населения как стратегического потенциала, фактора национальной безопасности, стабильности и благополучия общества [31, 55, 70, 182, 183].

Социальные и экономические преобразования последнего десятилетия негативно сказались на здоровье и численности населения Российской Федерации [148, 216, 217, 240, 245].

Этот процесс усугубился такими факторами, как старение населения, рост уровня заболеваемости хроническими болезнями и инвалидности, появление новых дорогостоящих методов лечения и организационных медицинских технологий, а также растущее ожидание населения [122].

Вопросы здоровья населения и здравоохранения выделяются в числе главных приоритетов деятельности Правительства Российской Федерации [53, 124, 125,225].

Основной целью развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации является сохранение и улучшение здоровья людей путем: совершенствования планирования [64, 80, 81, 137, 230]; организации медицинской помощи [181]; системы финансирования отрасли [28, 191, 224, 235, 241]; обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия [27] и предоставления государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и защите прав пациентов [197, 207, 208, 229]; развития медицинской науки [119, 147, 157]; медицинского образования [93, 233, 244]; лекарственного обеспечения; расширения социальной и укрепления материально-технической базы здравоохранения [79, 167, 168, 169].

Рост стоимости медицинских услуг обусловил серьезность проблемы формирования политики в сфере здравоохранения [51, 107, 156, 209, 210] и определил необходимость модернизации системы обязательного медицинского страхования и здравоохранения [149, 165].

Согласно анализу литературных источников, решение проблемы видится в сдерживании роста расходов. Поэтому деятельность в сфере реформирования здравоохранения, направленная на обеспечение равенства в вопросах доступности медицинского обслуживания и улучшения состояния здоровья населения, зачастую сдерживается стремлением ограничить фактические расходы отрасли [212, 227, 242].

Механизм ограничения роста фактических затрат может быть реализован как на системном, так и учрежденческом уровнях, его основой должно стать рациональное использование ресурсов системы здравоохранения [33, 84, 139, 161].

Стратегическое управление здравоохранением должно ориентироваться на конечные результаты - здоровье населения, отражать основные потребности населения в медицинском обслуживании [92, 178, 246] при формировании заданий лечебно-профилактическим учреждениям на предоставление медицинских услуг [160] и учитывать показатели их деятельности [140, 150].

Многие страны, стремясь уйти от финансирования здравоохранения по «остаточному» принципу, увеличивают ассигнования, и почти одновременно с этим выражают озабоченность по поводу неэффективного их использования, что, в свою очередь, является лейтмотивом большинства проблем в области политики здравоохранения и поиска альтернативных стратегий более эффективного и адекватного финансирования и медицинского обслуживания [115].

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли и важнейшим фактором улучшения медицинской помощи [86, 89, 94, 106, 116].

Мировой опыт показывает, что система здравоохранения наиболее эффективно функционирует при многообразии форм собственности и организационно-правовых структур медико-производственных организаций. В условиях становления рыночной экономики надо достичь рационального соотношения государственных и негосударственных, коммерческих и некоммерческих лечебно-профилактических учреждений (организаций, предприятий). Это соотношение должно соответствовать уровню социально-экономического развития страны, сложившимся в обществе традициям и обеспечить надежную социальную защиту населения, удовлетворение его запросов и потребностей по оказанию и предоставлению медицинских услуг [16, 40, 56, 211] на основе использования современных организационных, клинических и информационных технологий [1, 87, 195, 207].

Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и о финансовом механизме их эффективного использования в интересах обеспечения качества медицинской помощи и здоровья населения [12, 17, 39, 131, 132, 198-201].

Рассмотренный круг проблем в условиях Кемеровской области имеет особую остроту и актуальность, обусловленную ухудшающимися показателями здоровья населения и дефицитом средств на его охрану и укрепление, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование перепек^ тивной модели организации медицинской помощи регионального уровня, направленной на укрепление здоровья населения путем расширения доступности, улучшения качества медицинской помощи за счет повышения эффективности деятельности медицинских организаций

Задачи исследования:

• анализ отечественных и зарубежных моделей организации медицинской помощи на основе литературных источников;

• анализ основных показателей здоровья населения Кузбасса;

• изучение системы организации медицинской помощи на региональном уровне;

• оценка основных направлений деятельности здравоохранения Кемеровской области;

• разработка перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта Федерации с последующим внедрением и оценкой эффективности.

В качестве объекта настоящего исследования при изучении организации медицинской помощи была рассмотрена система здравоохранения Кемеровской области.

Объект изучения здоровья представлен населением области, каждый житель которой являлся единицей наблюдения.

Объектом исследования основных направлений деятельности здравоохранения были органы управления системой охраны здоровья населения, система обязательного медицинского страхования, Медицинский и Фармацевтический советы при ДОЗН Кемеровской области - как органы корпоративного управления отраслью.

Работа выполнена с использованием методов: монографического, ретроспективного анализа, экспертизы, экономических оценок, статистического.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• сформированы методологические подходы к разработке перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта Федерации с учетом применения инновационных технологий, с использованием ситуационного и системного анализа общественного здоровья населения, деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений;

• разработан механизм корпоративного управления инновационной моделью организации медицинской помощи, обеспечивающий эффективное использование ресурсов и деятельность регионального здравоохранения;

• в целях реализации концепции охраны здоровья сформированы и апробированы алгоритмы медицинских технологий в условиях многоуровневой системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с последующей оценкой эффективности; • разработана технология совершенствования деятельности медицинских служб на основе задания государственным, муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям в условиях многоуровневой системы организации медицинской помощи и проведена оценка конечных результатов деятельности. Практическая значимость работы. В результате реализации инновационных технологий управления, планирования и финансирования, организации и обеспечения качества медицинской и лекарственной помощи, а также оптимизации законодательной и нормативной базы системы здравоохранения и медицинского страхования в Кемеровской области сформирована перспективная модель регионального здравоохранения. Созданы органы корпоративного управления отраслью - Медицинский и Фармацевтический советы. Разработана доктрина экономического развития крупной клинической многопрофильной больницы. Проведена интегральная оценка эффективности организационных мероприятий по формированию перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации. Разработаны законодательные и нормативно-методические документы, ставшие основой для практического внедрения основных направлений и механизмов формирования перспективной модели регионального здравоохранения.

Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций (письмо МЗ РФ № 14-02X1672 от 07.03.03г., приложение 10, акты внедрения: Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 07.12.03 г., приложение 11; городской клинической больницы 29 № 242 от 27.04.04 г., приложение 20; департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области № 1044 от 05.05.04 г., приложение 21), а также для подготовки специалистов здравоохранения и системы ОМС, повышения их квалификации (акты внедрения:

Кемеровской государственной медицинской академии от 21.12.03 г., приложение 12; Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., приложение 18; института социально — экономических проблем здравоохранения от 26.01.04 г., приложение 22).

На основании положений диссертации разработаны следующие документы:

• методические рекомендации № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий (утверждены министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 12 февраля 2003 г. (приложение 1, акты внедрения: управления здравоохранения администрации Красноярского края от 30.12.03 г., приложение 13; комитета по здравоохранению администрации Алтайского края от 10.12.03 г., приложение 14));

• статьи закона Кемеровской области « О здравоохранении » (Закон принят советом народных депутатов Кемеровской области 28 января 2004г. (приложение 2, акт внедрения комитета по вопросам социальной политики Совета народных депутатов Кемеровской области №09/60 от 02.04.04 г., приложение 15));

• Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области на 2003-2004 гг. Кемерово, 2003 (Закон принят советом народных депутатов Кемеровской области 18 декабря 2003 г. № 1794 (акт внедрения комитета по вопросам социальной политики Совета народных депутатов Кемеровской области № 09/60 от 02.04.04 г., приложение 15));

• методические рекомендации «Организация многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи». - Кемерово, 1999 (утверждены администрацией Кемеровской области 25 апреля 1999 г. (приложение 3, акты внедрения: больничной кассы «Сибпром» от

28.11.03 г., приложение 17; Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., приложение 18)); положение о центре амбулаторной хирургии (утверждено начальником департамента охраны здоровья администрации Кемеровской области 29.06.2000 г.(приложение 4)); методические рекомендации «Фармакоэкономический анализ использования антибиотиков в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи». - Кемерово, 2002 (утверждены администрацией Кемеровской области 4 октября 2002 г.(приложение 5, акты внедрения: Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., приложение 18; фармацевтического управления департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 26.12.03 г., приложение 19)); инструктивно-методические рекомендации «Порядок организации медицинского обеспечения инвалидов, участников Великой отечественной войны, лиц, приравненных к ним по льготам, и членов семей погибших военнослужащих». - Кемерово, 2003 г.(приложение 6, акт внедрения Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей от 01.04.04 г., приложение 18); распоряжение администрации Кемеровской области о совете по вопросам управления обеспечением качества медицинской помощи в Кемеровской области от 10.11.2003 г. № 1277-р (приложение 7); положение о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области (утверждено администрацией Кемеровской области 8 июля 2003 г. (приложение 8, акты внедрения: комитета по здравоохранению администрации Алтайского края от 10.12.03 г., приложение 16; института социально — экономических проблем здравоохранения от

12.03.04 г., приложение 26));

• положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области (утверждено администрацией Кемеровской области 8 июля 2003 г. (приложение 9, акт внедрения Областной клинической стоматологической поликлиники от 16.02.04 г., приложение 23);

• руководство «Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля» (утверждено администрацией Кемеровской области 2004г. (приложение 24, акт внедрения института социально - экономических проблем здравоохранения от 02.03.04 г., приложение 25)).

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на:

• Межрегиональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири». - Новосибирск, 2002 г.;

• I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье». — Москва, 2002 г.;

• Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологической медицины». - Ленинск-Кузнецкий, 2002 г.;

• Научно-практической конференции «Фармобеспечение в условиях многоуровневой системы медицинского обслуживания». - Кемерово, Новокузнецк, 2002 г.;

• XI Интернациональной конференции «Больницы за здоровый образ жизни». - Флоренция, 2003 г.;

• Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здравоохранением». - Кемерово, 2003 г.;

• Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы лекарственного обеспечения и развития фармацевтического рынка». — Кемерово, 2003 г.;

• Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении. - Москва, 2003 г.;

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению». - Кемерово, 2003 г.;

• Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению». - Москва. 2003 г.;

• Заседании Медицинского совета Кемеровской области «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения области за 2002 год и задачах по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению на 2003 год». - Кемерово, 2003 г.;

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.;

• На XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2003 г.;

• Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Кемерово, 2003 г.;

• Координационном Совете по здравоохранению в Сибирском федеральном округе. - Кемерово, 2003 г.;

• Заседании Ученого Совета филиала СО РАМН — Кузбасского научного центра. — Кемерово, 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 43 работы, в том числе 2 монографии, 7 методических рекомендаций и положений, 1 руководство.

На защиту выносятся следующие научные положения: перспективная модель регионального здравоохранения строится на инновационных технологиях управления, планирования и финансирования, организации и обеспечения качества медицинской и лекарственной помощи, а также оптимизации законодательной и нормативной базы системы здравоохранения и медицинского страхования; технология управления системой здравоохранения субъекта РФ предполагает интеграцию функций государственных, муниципальных органов управления здравоохранением и органов корпоративного управления отраслью - Медицинского, Фармацевтического советов на основе анализа состояния здоровья населения, ресурсов здравоохранения и конечных результатов деятельности ЛПУ; система организации медицинской помощи субъекта федерации формируется на основе перспективных моделей служб путем формирования заказа государственным, муниципальным учреждениям в условиях многоэтапной системы оказания медицинских услуг с учетом результатов мониторинга выполнения Территориальной программы госгарантий и заданий лечебно-профилактическими учреждениями; формат моделей служб здравоохранения и объемы их деятельности определяются показателями здоровья населения, величиной заказа государственным, муниципальным ЛПУ, материально-технической базой, кадровым потенциалом, реализуемыми технологиями профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оценивается наборами конечных показателей деятельности; эффективность внедрения перспективной модели здравоохранения* на региональном уровне оценивается по результатам мониторинга показателей здоровья населения, выполнения Территориальной программы госгарантий, заданий ЛПУ, уровня удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью.

Структура диссертации. Работа изложена на 263 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений; включает библиографический список из 271 источника, 37 рисунков и 46 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного социально - гигиенического исследования на основе системного и кластерного анализа основных показателей здоровья населения Кузбасса, деятельности органов и учреждений здравоохранения позволили сформулировать основные направления и механизмы формирования перспективной модели организации медицинской помощи на уровне субъекта Федерации и предложить схему оценки ее эффективности.

2. Перспективная модель здравоохранения субъекта Российской Федерации строится на основе интеграции функций государственных, муниципальных органов управления здравоохранением и органов корпоративного управления отраслью - Медицинского, Фармацевтического советов.

3. Формирование перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации осуществляется на основе инновационных технологий организации медицинской помощи как на уровне региона, муниципального образования, так и на уровне ЛПУ. Основным структурным звеном, обеспечивающим реализацию перспективной модели организации медицинской помощи региона, являются медицинские организации, поскольку на их уровне сосредоточены реальные механизмы, обеспечивающие эффективное и качественное оказание лечебно-профилактической помощи населению.

4. Необходимым этапом в формировании перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации является анализ и оценка основных показателей здоровья населения, изучение организации медицинской помощи и основных направлений деятельности здравоохранения регионального уровня. Это характеризует, с одной стороны, ситуацию в регионе и потенциальные направления возможных управленческих решений в отношении охраны здоровья населения, с другой стороны, эффективность деятельности медицинских учреждений. На этой основе формируется взаимосвязанный комплекс, который служит основой для перспективного планирования на уровне субъекта Федерации, муниципального образования и медицинского учреждения с учетом реальной потребности населения.

5. В период, предшествующий внедрению перспективной модели здравоохранения в Кузбассе, численность населения области с 1990 по 1999 гг. уменьшилась на 94,4 тыс. человек. Темп сокращения рождаемости составил 34,1%о. Показатель общей смертности увеличился с 11,0%о в 1990 г. до 15,7%о в 1999 г. Уровень общей заболеваемости населения увеличился с 1180,0 в 1990 г. до 1191,0 в 1999 г. на 1000 населения. Показатели первичного выхода на инвалидность увеличились с 40,5 в 1990 г. до 60,7 в 1999 г. на 10000 трудоспособного возраста. Обеспеченность больничными койками в 1999 году была равной 101,2 на 10000 населения. В среднем каждый больной находился на больничной койке 14,8 дня. Время простоя больничной койки было равно 1,7 дня.

6. Основными направлениями формирования перспективной модели здравоохранения субъекта РФ являлись: внедрение инновационных технологий управления, планирования, финансирования; организации медицинской и лекарственной помощи; оптимизация законодательной деятельности и коррекция нормативно-правовой базы системы здравоохранения и медицинского страхования; повышение эффективности управления обеспечением качества медицинской помощи.

7. Механизм формирования перспективной модели здравоохранения регионального уровня предполагает: внедрение современных технологий менеджмента; создание единого информационного пространства; развитие системы корпоративного управления отраслью; формирование заданий ЛПУ по реализации Территориальной программы госгарантий на всех уровнях; организацию функциональной вертикали управления по службам с учетом многоэтапной системы оказания медицинской помощи; создание профильных специализированных центров на основе оптимизации маршрутов пациентов и финансового обеспечения; развитие стационарзамещаю-щих видов помощи; совершенствование системы организации медицинской помощи контингентам особого внимания с централизацией служб на областном уровне; внедрение фармацевтического менеджмента и формулярной системы в ЛПУ; формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи.

8. Инновационные технологии повышения эффективности организации медицинской помощи в лечебно - профилактическом учреждении включают: разработку основных направлений стратегии развития ЛПУ; реализацию системы функционального и корпоративного управления; создание на уровне ЛПУ модели внутрихозяйственных отношений с управлением по финансовым результатам, а также обеспечение инвестиционной привлекательности медицинского учреждения; внедрение социально - психологических и экономических методов управления коллективом.

9. Развитие корпоративной системы управления отраслью позволило: одновременно осуществить постановку задач на всех уровнях (субъект РФ, муниципальное образование, учреждение); разработать нормативные документы с учетом реальных возможностей на местах; обеспечить участие всех лиц, заинтересованных в охране здоровья населения в выработке решений; создать функциональную вертикаль управления отраслью.

10. Оценка результатов внедрения перспективной модели здравоохранения в Кемеровской области в период с 2000 по 2002 гг. показала, что уровень рождаемости с 8,3%о в 1999 г. увеличился до 9,9%о в 2002 г. Уровень общей смертности сохраняет тенденцию к росту с 15,7%о в 1999 г. до 17,6%о в 2002 г. Младенческая смертность снизилась с 20,8%о в 1999 г. до 14,4%о в 2002 г.

Показатели общей заболеваемости с 1999 г. по 2002 г. возросли с 1191 случая до 1340 случаев на 1000 населения. При этом необходимо отметить, что уровень первичной заболеваемости остается практически стабильным и составляет за последние три года 775-779 случаев на 1000 населения. Отмеченная тенденция показателей общей заболеваемости характеризует увеличение доступности медицинской помощи для населения.

Первичный выход на инвалидность за 2000-2002 гг. сократился с 67,5 до 63,8 на 10000 населения.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом качества посещений в расчете на 10000 населения возросла со 197,4 в смену в 1999 г. до 219,5 в 2002 г.

В структуре посещений наметилась тенденция к увеличению удельного веса профилактических посещений с 24,5% в 2000 г. до 28,5% в 2002 г.

11. Реализация основных направлений и механизмов формирования перспективной модели здравоохранения регионального уровня способствовала повышению эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. На фоне сохранения доступности и качества медицинской помощи для населения количество больничных коек в 2000-2002 гг. стабилизировалось и составило 95,8-96,4 на 10000 населения. Оборот больничной койки с 23,1 в 2000 г. увеличился до 24,5 в 2002 г.

Средняя длительность пребывания имеет тенденцию к снижению с 14,2-до 13,6 дней. Среднее время простоя койки в 2000 г. соответствовало 1,6 дня, в 2002 г. - 1,3 дня.

Среднегодовой эффект от внедрения дифференцированной медицинской помощи в условиях многоуровневой многоэтапной системы предоставления стационарных медицинских услуг в рамках программы госгарантий составил от 15,3%о до 22,8% от расчетной стоимости стационарной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления системой охраны здоровья населения субъекта Федерации при формировании перспективной модели регионального здравоохранения необходимо оценить происходящие процессы изменения состояния здоровья населения, уровень организации медицинской помощи, основные направления деятельности здравоохранения территории и, исходя из этого, сформировать основу для перспективного планирования на уровне региона, муниципального образования и ЛПУ.

2. Важная роль при формировании перспективной модели здравоохранения субъекта Федерации отводится анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений. При этом особое внимание необходимо уделять определению эффективности использования ресурсов, оценке качества медицинских услуг с учетом мнения пациентов и объективных оценок качества медицинской помощи.

3. Формирование перспективной модели здравоохранения субъекта Российской Федерации целесообразно осуществлять посредством определения реальной потребности населения в медицинской помощи. В последующем необходима разработкой механизма, обеспечивающего удовлетворение этой потребности путем реализации основных направлений формирования перспективной модели здравоохранения на основе инновационных технологий организации медицинской помощи.

4. Необходимым условием формирования перспективной модели организации медицинской помощи на уровне региона является внедрение инновационных технологий повышения эффективности организации медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях.

5. Охрана и укрепление здоровья населения — многоаспектный процесс. Его развитие осуществляется на основе системного подхода и мониториро-вания показателей, характеризующих здоровье населения. Предложенные в работе механизмы целесообразно использовать для своевременной коррекции негативно влияющих факторов и обеспечения своевременного оказания качественной медицинской помощи в целях повышения качества жизни.

6. Основу Федеральной концепции реформирования здравоохранения должны составлять региональные модели здравоохранения на основе инновационных технологий организации медицинской помощи. На территориальном уровне имеются реальные механизмы улучшения состояния здоровья населения за счет обеспечения всеобщего доступа к медицинской помощи необходимого объема и качества, а также за счет повышения эффективности деятельности медицинских организаций.