Автореферат и диссертация по медицине (14.00.54) на тему:Научное обоснование стратегии развития медико-социальной помощи и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ПОДКОРЫТОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.54 -МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 14.00.33 ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2007

003061678

Работа выполнена на кафедре медицинского страхования Менеджмента и маркетинга ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук, профессор Модестов Арсений Арсеньевич

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение Российский государственный медицинский Университет Российского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Зашита состоится « »_2007 г в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 12201 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина,3)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тенденция увеличения популяции пожилых и старых людей носит глобальный характер, влечет за собой не только увеличение потребности в медико-социальной помощи, но и оказывает непосредственное влияние на медико-демографическую ситуацию (ТГ Котельникова, О Г Яковлева, 1995, ЛФ Кобзева, 1995, ЭВ Карюхин, 1998, 1999, НН Михневич, 1996, СН Лузин, А А Модестов с соавт, 2007) С каждым годом требуется более быстрое решение вопросов, связанных с организацией жизни лиц пожилого и старческого возраста (В М Дильман 1987, Д Ф Чеботарев 1990, А А Новак, Т Н Ионова1992, П Кайдн, 1999, Бондаренко И Н , В С Лазарева и др , 2002)

В России высокие показатели заболеваемости и смертности во многом обусловлены увеличением абсолютной численности и удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения (Щепин О П 2002, Вялков А И , Шабалин В Н 2003, Гамаянова С В , Кайкова Л В 2004)

Для пожилых людей свойственны особые социальные проблемы, которые, прежде всего, связаны со здоровьем Во многих странах в настоящее время до половины всех бюджетных средств, находящихся в распоряжении системы медико-санитарной помощи, расходуется на медицинское обслуживание пожилых (Аверченко Н А , Карюхин Э В 1999, Яцемирская Р С, Беленькая И Г 2003, Дементьева Н Ф , Подкорытов А В , Турченкова Д А 2003, Scott J С, Conner DA et al 2004, Mion L С 2004)

Противоречивость существующих в мире подходов к медико-социальной защите населения, масштабы социально-экономической деятельности в данной области, потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов, обусловливают проблемы реформирования систем охраны здоровья населения, национальных систем здравоохранения являются предметом постоянного политического противоборства заинтересованных сторон В

з

\

этой связи в области социальной защиты населения, обязана быть сильной роль государства (Пузин С Н, Гришина Л П, Храмов И С, 2003)

Особенностью России является то, что среди 32 млн лиц пожилого и старческого возраста 10,8 млн человек являются инвалидами Численность инвалидов отличается резко выраженной региональной асимметрией (Гусева Н К 1999, Сырников И К 2001, Кузнецова ИВ 2002, Гришина Л П и соавт 2002, Андреева О С 2003, Пузин С Н , Гришина Л П 2004)

В Красноярском крае (В В Шевченко, 2002) также наблюдается устойчивый рост доли граждан пожилого возраста в структуре населения Доля граждан пожилого возраста в крае к 2010 году составит 19,3% от общей численности населения Демографическая нагрузка за последний год (2006) увеличилась на 1,8% и составила 27,7 лиц пенсионного возраста на 100 работающих Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в Красноярском крае увеличился за 10 лет с 14,1% в 1992 году до 17,3% в 2004 году До 80% пенсионеров по старости нуждаются в медико-социальной помощи

Оказание медицинской помощи пожилым и старым людям осуществляют учреждения здравоохранения Основную нагрузку по оказанию медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста берет на себя система социальной защиты населения В условиях дефицита финансирования важное место занимают мероприятия по интеграции их деятельности Следует подчеркнуть, что объединение Министерства здравоохранения РФ с Министерством труда и социального развития РФ в Министерство здравоохранения и социального развития РФ механически не решило проблемы, связанные с организацией медико-социальной помощи в стране Ее модернизация требует всестороннего изучения и научного обоснования

Цель исследования:

Разработка и научное обоснование стратегии развития организации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста на основе углубленного изучения медико-демографических процессов, отражающих закономерности старения населения, социально-гигиенических особенностей, кли-

нической характеристики этого контингента, анализа деятельности существующих учреждений социальной защиты и социальных работников, занятых в центрах социального обслуживания населения

Задачи исследования

1 Изучить динамику медико-демографических процессов, отражающую закономерности старения населения в Красноярском крае

2 Проанализировать показатели инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и объем оказываемых им медико-социальных услуг

3 Изучить социально-гигиеническую характеристику и клинические особенности здоровья лиц пожилого и старческого возраста, как основу для разработки индивидуальных программ их медико-социальной адаптации

4 Оценить организацию лекарственного обеспечения изученного контингента с позиций эффективности медицинской реабилитации

5 Проанализировать деятельность центров социальной защиты населения Красноярского края, как основной формы оказания нестационарных видов медико-социальной помощи и оценить организацию, доступность и качество медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста

6 Изучить социально-гигиеническую характеристику социальных работников и организацию их труда на различных этапах оказания медико-социальной помощи

7 Определить потребность лиц пожилого и старческого возраста в социальных услугах и специализированных видах медицинской помощи

8 Разработать методику расчета показателей деятельности социального работника с учетом рисков недополучения общественных затрат

9 Разработать стратегию оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоаспектным исследованием, посвященным обоснованию стратегии развития медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста в нестационарных условиях

Изучены особенности динамики медико-демографических процессов, влияющих на увеличение числа жителей пожилого и старческого возраста

Впервые проанализированы показатели инвалидности данной категории населения и выявлены закономерности связанные с возрастными и тендерными особенностями

Изучена социально-гигиеническая и клиническая характеристика лиц, находящихся на внебольничных формах медико-социального обслуживания, что позволило разработать шкалу комплексной оценки медико-социального риска Ее применение позволяет дифференцировать контингент на группы риска и осуществлять комплексное воздействие, направленное на под держание активного долголетия

Впервые проанализирована деятельность ЦСОН, как основной формы организации нестационарной медико-социальной помощи, доступность и качество услуг На основе анализа предложена методика расчета потребности лиц с ограниченными возможностями в нестационарных видах помощи

Впервые изучена социально-гигиеническая характеристика и особенности деятельности социальных работников, что послужило основой для разработки и научного обоснования рекомендаций «Методика расчета временных затрат социального работника» и «Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживании»

Впервые разработана «Методика потребности лиц пожилого и старческого возраста в офтальмологической помощи»

Разработаны стандарты социальной помощи больным пожилого и старческого возраста в учреждениях социальной защиты населения на основе дифференциации утвержденного перечня услуг, категории сложности и временных параметров, что способствует повышению их качества и доступности

Разработана и экономически обоснована методика расчета показателей деятельности социального работника с учетом риска недополучения общественных затрат

Впервые научно обоснована стратегия оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, направленная на интеграцию деятельности учреждений социальной защиты населения и здравоохранения

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лицам пожилого и старческого возраста находящимся на нестационарных формах социального обслуживания, интеграции учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, повышении доступности и качества медико-социальных услуг, снижении первичной инвалидности среди изученной категории населения

В ходе исследования разработаны рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, что способствовало интеграции деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения

Для участковых врачей территориальных поликлиник разработано 5 методических рекомендаций по работе с лицами пожилого и старческого возраста для социальных и медицинских работников края

- «Основные направления медико-социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста в условиях надомного обслуживания»,

- «Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста в условиях надомного обслуживания»,

- «Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга»,

- «Новые подходы к учету и качеству социальной работы»,

- «Оценка состояния здоровья и организация медико-социального обслуживания бывших несовершеннолетних узников фашистских концентрационных лагерей Второй мировой войны»

Основные положения исследования изложены в 2-х монографиях, рекомендованных для руководителей, врачей и социальных работников систем здравоохранения и социальной защиты населения

- «Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возраста» -Красноярск - ИПЦ «КаСС» - 2003 г -147 с

- «Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста» -Москва - «Медицина» - 2007 г -237 с

Предложены ресурсосберегающие технологии, направленные на повышение качества работы медико-социальных учреждений с лицами пожилого и старческого возраста в условиях дефицита финансирования

Разработаны формы учета работы социальных работников, что позволило дифференцировать медико-социальные услуги на 3 группы услуги, не требующие подготовки, услуги, требующие общей подготовки и услуги, требующие специальной подготовки и служит основой для разработки стандартов социальной помощи лицам с ограниченными возможностями

Разработана шкала оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах обслуживания Шкала позволяет дифференцировать данную категорию населения на 3 группы высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска Затем, с помощью разработанных нами программ медико-социальной адаптации, участковые врачи и гериатры оценивают эффективность мер медицинской реабилитации у конкретного пациента

Предложена организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, ориентированная на имеющуюся сеть учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, их информационные и реабилитационные возможности

Разработана модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, ориентированная на сохранение их здоровья Модель оценивается с помощью критериев медицинской, социальной и экономической эффективности

Основные положения, выносимые на защиту

1 Динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае характеризуется постарением населения и наличием в этой популяции значительного числа инвалидов, преимущественно второй и первой группы

2 Оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарном социальном обслуживании должна осуществляться на основе комплексного изучения социально-гигиенических факторов, самооценки состояния здоровья и выраженности клинических проявлений

3 Существующая система медико-социальной помощи характеризуется слабой межведомственной интеграцией, отсутствием единой информационной базы, что приводит к недоучету в системе здравоохранения лиц, находящихся на нестационарных формах обслуживания, сказывается на планировании деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и органов социального развития

4 Качество и доступность медико-социальной помощи с лицами пожилого и старческого возрастов основывается на квалификации социальных работников, научной организации их труда и взаимодействии служб здравоохранения и социальной защиты населения

5 Лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания, не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор пациентов производился, как правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду помощи не пересматриваются 5 и более лет

6 Методики расчета потребности в нестационарных формах социального обслуживания и временных затрат социальнрго работника базируются на изучении со-

стояния здоровья и степени выраженности категорий жизнедеятельности пациентов и сложности медико-социальных услуг

7 Разработанная шкала оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста позволяет дифференцировать данную категорию населения на 3 группы высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска, что способствует проведению адресных реабилитационных мероприятий

8 Предложенная организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста способствует интеграции деятельности центров социального обслуживания населения и территориальных поликлиник

9 Стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лицам пожилого и старческого возраста ориентирована на интеграцию деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, развитие нестационарных форм медико-социальной помощи и оценивается с помощью критериев медицинской, социальной и экономической эффективности

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Красноярск, 1999 г,

- на региональной конференции, посвященной 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения, Кемерово, 1999 г

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной медико-социальной реабилитации инвалидов, Москва, 1999,

- краевой научно-практической конференции «Здравоохранение нового века», Красноярск, 23 03 2000,

- 5-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» Москва 28-29 09 2000 г

- сессиях Красноярского городского Совета народных депутатов 2000 г ,

- Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек проблемы сохранения здоровья» 2-4 10 2001 г

- заседаниях коллегии управления социальной защитой населения администрации Красноярского края, 2003, 2004,

- заседаниях коллегии управления здравоохранения администрации Красноярского края, 2001 2003,

- семинарах председателей первичных ветеранских организации г Красноярска, состоявшихся в 2000 - 2001 гг

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов», Красноярск, 2001,

- Втором Российском конгрессе «Мир и семья», Москва, 2001,

- заседаниях координационного Совета по делам инвалидов при администрации г Красноярска в 2001-2002 гг,

- Пятом международном симпозиуме «Интеллектуальные системы», Калуга,

2002,

- Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям», Москва, 2002,

- Втором съезде геронтологов и гериатров, Москва, 2003, -научно-практической конференции ФЦЭРИ, Москва, 2003,

- 10 международном симпозиуме Японо-Российского обмена в г Красноярске (Россия), сентябрь 2005 г,

- на заседании проблемной комиссии по специальности 14 00 33

- общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия 14 06 2006 г,

- на заседании проблемной комиссии ФГУ «Федерального бюро медико-социальной экспертизы» Минздравсоцразвития РФ 4 04 2007 г

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 2 монографии, 5 методических рекомендаций и 7 статей в рецензируемых научных изданиях ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы, приложений

Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками Список литературы содержит 396 источников, в том числе 102 иностранных авторов

Содержание работы Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, ее апробация, положения, выносимые на защиту

В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной демографическим аспектам старения, прослежена взаимосвязь процессов старения Подробно проанализирована организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в России и за рубежом Вторая глава посвящена организации и методологии исследования Настоящее исследование носит комплексный статистический, социально-гигиенический, социально-реабилитационный, медико-социальный характер и включает следующие этапы

На первом этапе проведен анализ медико-демографических процессов, оказывающих непосредственное влияние на закономерности старения населения Красноярского края Изучена динамика показателей численности населения, его структура, уровень рождаемости и смертности, в том числе материнской и младенческой смертности, естественный прирост (убыль населения) за 15 лет (19902005 гг ) С учетом места жительства (город, село) проанализированы закономерности заболеваемости, основные причины смертности, показатели инвалидности и объем медико-социальных услуг, оказанный ЦСОН за 2002-2004 гг в возрас-тно-половых группах 60-74, 75-84, 85 и более лет Методы исследования на первом этапе - аналитический, выкопировки данных, аналитико-графический, статистический

На втором этапе в качестве объекта исследования была изучена организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возрастов центрами социального обслуживания населения (ЦСОН) и территориальными поликлиниками

Базы исследования ЦСОН, территориальные поликлиники г Красноярска, Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн

Единица наблюдения социальный работник ЦСОН, врач территориальной поликлиники, лицо пожилого и старческого возраста, находящееся на нестационарных формах социального обслуживания

На втором этапе для решения последующих задач исследования были специально разработаны следующие научно-статистические анкеты

Анкета 1 «Карта обследования пожилого человека, обслуживаемого социальным работником на дому», которая заполнялась респондентами с помощью специально проинструктированных социальных работников и включала 74 вопроса, которые были сформулированы с учетом особенностей пожилых и старых людей

Анкета 2 «Временные затраты на гарантированные социальные услуги», где временные параметры выполнения услуг и уровень сложности работы оценивались в баллах В качестве экспертов выступили 165 социальных работников ЦСОН, которые были разделены на группы лица со стажем работы до года, от 1 до 5лет, более 5 лет

Анкета 3 «Оценка оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста глазами участкового врача территориальной поликлиники», которая включала 26 вопросов

В ходе исследования была изучена организация медико-социальной помощи изучаемому контингенту на базе территориальных поликлиник

При разработке анкет были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социально-гигиенических исследованиях Методы исследования на втором этапе социально-гигиенический, монографический, выкопировки данных из документов, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический

Таблица 1

Необходимый объем выборки

Вид исследования Желаемая t=2 0 1^2,5 t=3,0

точность ис- р=0 95 р=0,98 р=0,99

следования

К= б/ А

1 Ориентировоч- 0,5 16 29 36

ное знакомство 0,4 25 39 56

0,4 44 69 100

2 Исследование 0,2 100 156 225

средней точности

3 Исследование 0,1 400 625 900

повышенной точ-

ности

Объем необходимого числа наблюдений (лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах обслуживания -1439 человек, количество социальных работников -165, участковых терапевтов -70), определялся по методике К А Отдельновой (1980) (табл 1)

На третьем этапе были проанализированы клинические и социально-гигиенические особенности лиц пожилого и старческого возраста, доступность и удовлетворенность медико-социальными услугами, организация дополнительного лекарственного обеспечения Интегрированная комплексная оценка состояния здоровья больных определялась на основе модифицированной нами методики предложенной С А Мартынчиком (1998) Суть данной методики сводилась к выделению трех этапов на первом составлялся перечень всех имеющихся у больного (накопленных) заболеваний и шифровка их по МКБ-10 Далее проводилась оценка степени здоровья по каждому классу заболеваний Для этого заполнялись таблицы по основным классам заболеваний болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни мочеполовой системы По каждому классу заболеваний были разработаны факторы риска На третьем этапе полученные оценки степени здоровья сводились в таблицы для расчета "взвешенной" интегральной оценки здоровья пациента

«Взвешенные» оценки степени здоровья пациентов группировались по полу и возрасту и сводились в итоговую таблицу, по которой оценивалось их состояние здоровья Схема оценки состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста представлена в виде четырех блоков (острые заболевания, факторы и условия жизнедеятельности, факторы риска, хронические заболевания), связанных с критериями состояния здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое)

Для социальных работников была разработана шкала комплексной оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания На данном этапе использовались следующие методы исследования- анкетный, интервью, статистический (группировка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин, оценка достоверности средних и относительных величин), аналитический, графический, экспертный, самооценки

На четвертом этапе были проанализированы возможности ЦСОН и территориальных поликлиник, изучен их информационный ресурс с целью последующей интеграции деятельности и разработки на основе новой эффективной организационной структуры медико-организационных технологий, направленных на повышение доступности и качества медико-социальных услуг Использованы методы 8\\ЮТ-анализа [А А Томпсон, А Д Стрикланд, 1998], экспертный, анкетный, аналитический, статистический

На пятом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика социальных работников ЦСОН и организация их труда на различных этапах оказания социальной помощи Дана экспертная оценка документации социальных работников Разработан ряд документов для планирования и учета их работы Использованы анкетный, статистический, экспертный методы исследования При решении поставленных задач сравнивались соответствующие относительные показатели Оценка достоверности их различий проводилась с помощью теста «1» Стьюдента и х2 Различия считались достоверными при р<0 05

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы показатели средней точности, при ошибке показателя р=0 95

На шестом этапе определена потребность лиц пожилого и старческого возраста в социальных услугах и в специализированных видах медицинской помощи на примере офтальмологии Разработана методика расчета показателей деятельности социального работника с учетом риска недополучения общественных затрат Использованы методы клинического осмотра, математической статистики, аналитический, экспертный

На седьмом этапе разработана стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации

В третьей главе анализируется динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае, особенности первичной и общей инвалидности у различных возрастных групп респондентов Подробно представлена социально-гигиеническая и клиническая характеристика лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживания

Динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае характеризуется постарением населения и наличием в этой популяции значительного числа инвалидов

Смертность населения за последние 10 лет (1996-2005) увеличилась на 12% и составила в 2005 г 15,7 случаев на 1000 жителей Показатель смертности на селе (20,3 %о) более чем на треть выше, чем в городе (14,2%о) (Р>0,1) Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста увеличился за последние десять лет с 14,1 % до 17,1% Коэффициент смертности на 1000 человек в возрастной группе 60-64 года находится на одном уровне в течение 1996-2005 г и составляет 30,8, в группе 65-69 лет имеется устойчивая динамика его увеличения с 40,6 в 1996 г до 42,3 в 2005 г В группе 70 лет и старше он вырос 90,8 в 1996 г до 91,5 в 2005 г, причем, его наименьшее значение - 82,5 было отмечено в 2001 г Выявлены тендерные различия в перечисленных возрастных группах У мужчин имеет место выраженный тренд увеличения показателя смертности во всех возрастных группах Наиболее уязвимым у мужчин оказался возраст 65-69 лет, где коэффициент смертности увеличился с 61,2 в 1996 г до 66,4 в 2005 г

Отмечен рост первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста за последние 5 лет с 44,6% в 2002г до 56,7% в 2005г, причем, с преобладанием инвалидов II группы (69,31%)

Контент-анализ краевых целевых программ «Старшее поколение» (1999-2002, 2003-2005) показал, что приведенная в них суммарная оценка динамики инвалидности не способствует формированию адресных мероприятий инвалидам различных возрастных групп В этой связи нами была изучена динамика половозрастной структуры инвалидности отдельно для мужчин и женщин Установлено, что во всех возрастных группах у женщин и в возрастных группах 75-84 и 85 и старше у мужчин доля инвалидов в течение 2003-2005 гг возрастала, тогда как в группе мужчин 75-84 гг инвалидность сократилась с 60,8% до 52,2%, что коррелирует с коэффициентом смертности в данной возрастной группе

Сравнительный анализ статистической отчетности агентства здравоохранения края за 2003 — 2005 гг и агентства социального развития населения края за этот же период свидетельствует об отсутствии межведомственной интеграции Это касается как численности изучаемой группы населения, так и разницы в количестве инвалидов, которая в отдельные годы достигают 10 и более тысяч человек В крае каждый второй переступивший порог пенсионного возраста признается инвалидом Наличие в этой популяции значительного числа инвалидов становится одним из факторов, определяющих развитие первичной медико-санитарной помощи и социального обслуживания

Одной из распространенных форм нестационарной помощи является надомное обслуживание граждан Количество данной категории населения увеличилось с 18432 человек в 2001 г на 19,6% и составило на 1 01 2006 г 22643 человек Органами здравоохранения более чем на 20% недоучитываются лица, находящиеся на надомном обслуживании в системе социальной защиты, что сказывается на планировании деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и, как следствие, на полноте и объеме медицинских услуг лицам пожилого и старческого возраста

Углубленное изучение 1439 лиц, находящихся на надомном медико-социальном обслуживания показало, что в возрастной группе от 60-74 лет находилось 41,2% респондентов, 75-89 лет - 46,5%, 90 лет и старше составляют 12,3% обследованных Мужчины составили 13,8%, женщины 86,2% Средний возраст мужчин составили 74,2±2,1 года, женщин 75,9±2,3 лет Выявлена высокая корреляционная связь между низким уровнем образования и физическим трудом пациентов (гху=0,7-0,75) Установлено, что 88,7% респондентов проживают в отдельной квартире Отмечена высокая корреляция оценки жилищно-бытовых условий в зависимости от возраста Так лица 60-74 лет считают условия хорошими в 60% случаев, а в группе 75-89 лет только в 44% Удовлетворительно оценили бытовые условия соответственно 40% и 25,5% опрошенных Низкую самооценку своего здоровья дали 89,5% изученного контингента Большинство обследованных оценили свое питание удовлетворительно (71,5%), хорошо - 8,7%, а 19,8% - каждый пятый, дали неудовлетворительную оценку своему питанию В рационе у 60% лиц пожилого и старческого возраста преобладала овощная и мясная пища, а у 40% - молочная и хлебобулочная пища

Доход ниже прожиточного минимума имеют 35,9% респондентов, при этом в их бюджете преобладали расходы на питание, медицинские услуги и лекарства у 72,5% респондентов (табл 1) Имеют родственников и поддерживают с ними отношения 83% опрошенных В 64,5% случаев отношения в семье расценивались как хорошие, в 31,1% как удовлетворительные, в 4,4% как плохие

Таблица 2

Структура ежемесячных расходов пожилого человека, находящегося внебольнич-

ных формах обслуживании

Перечень расходов Ориентировочно в % соотношении

Питание 55%

медицинские услуги лекарственные средства 17,5%

Одежда 5,5%

коммунальные услуги 16%

другие расходы 6%

Итого 100 %

Отмечена сильная корреляция между самооценкой здоровья и способностью к самообслуживанию у 84,2% опрошенных Ограничение в передвижении в пределах квартиры отметило 47,2% респондентов

В четвертой главе анализируется состояние здоровья обследованных Выявлено наличие 4-5 хронических заболеваний, частые их обострения (более 5 раз в год) у 65,9% лиц пожилого и старческого возраста В структуре нозологических форм заболеваний у обследованных всех возрастов преобладали болезни системы кровообращения - 74% Среди мужчин уровень заболеваемости в 2,3 раза выше (р<0,05), чем среди женщин В структуре общей заболеваемости, как у мужчин (71,5%), так и у женщин (74,2%) преобладают обращения по поводу ранее известных хронических заболеваний Частота обострений хронических заболеваний не связана с обязательной госпитализацией Так, 2 раза и более в течение года госпитализировалось только 14,4% пациентов Выявлена потребность в коррекции зрения у 61,6%, а у 75% обследованных выявлена катаракта одного или обоих глаз

Ни один из инвалидов пожилого и старческого возраста не имел ИПР, так как в этом не заинтересованы сами инвалиды не ощутили улучшений в оказании медико-социальной помощи после установления инвалидности и составления ИПР 99% опрошенных Поводы посещения территориальной поликлиники лицами пожилого и старческого возраста 63,2% респондентов обращаются в поликлинику с лечебно-диагностической, 26,2% с консультативной целью и только 10,6% обращаются с целью реабилитации Оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста, включала создание банка данных накопленных заболеваний по основным классам болезней, оценку степени здоровья по каждому классу заболеваний и «взвешенной» интегральной оценки с учетом веса профиля патологии по каждому больному Показатели состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста полученные с помощью комплексных «взвешенных» оценок отражает истинное здоровье больных, которое у лиц пожилого возраста на 20%, а у лиц старческого возраста на 40% ниже уровня их самооценок здоровья

Изучение лекарственного обеспечения респондентов свидетельствует о том, что оно не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор

пациентов производился, как правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду социальной помощи не пересматривались 5 и более лет Участковые врачи поликлиник активно не посещали данный контингент больных, а в 80% случаев лекарственные средства выписывались ими без осмотра, что привело к полипрогмазии у 32,5% пациентов

В пятой главе дана оценка организации, доступности и качеству медико-социальной помощи лицами пожилого и старческого возраста, находящимся на вне-больничных формах обслуживания, а так же изучена социально-гигиеническая характеристика социальных работников ЦСОН

В г Красноярске на 01 01 2005 г насчитывалось 161 500 лиц пожилого и старческого возраста Из их числа на надомном обслуживании находилось 6419 человек, помощь которым осуществлялась 8 ЦСОН Количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в городской местности увеличилось с 234 в 2003г до 344 в 2005г (68%) В сельской местности за этот период устойчивый тренд к уменьшению с 419 до 381 (10%) Установлено, что медико-социальные услуги лицам пожилого и старческого возраста осуществляются, без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания Отбор пациентов производится, как правило, без участия врача, а у 38,2% показания к нестационарным видам помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию

Таблица 3

Количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в 2003-2005 гг

ATE Красноярского края Количество услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека

2003 2004 2005*

Города краевого подчинения 234,1± 35,0 300,3 ±31,5 344,5± 30,7

Сельские AT 419,8±80,6 408,7±58,9 381,2±46,9

Г Красноярск 366,5±71,7 477,8±150,1 423,2±100,7

На качество медико-социальных услуг влияют недостаточная компактность проживания клиентов (41,1%), наличие очередей в поликлиниках к участковому врачу и другим специалистам (84%), нерациональное использование времени (89,9%) социальных работников, отсутствие дифференцированных стандартов социальной помощи Качеством оказания социальной помощи были удовлетворены 97%, а медицинских услуг 40,5% опрошенных

Общее число социальных работников в ЦСОН г Красноярска, непосредственно оказывающих помощь на дому пожилым гражданам, - 675 человек Из их числа с помощью специально разработанной анкеты было опрошено 165 человек

Все они представлены лицами женского пола, преимущественно в возрасте 4059 лет (85 4%), треть имеет высшее образование, стаж работы в системе более 5 лет и специальную подготовку по социальной работе 62%респондентов Для 99% опрошенных работа в ЦСОН является основной

Выявлена высокая мотивация труда считают свою работу социально значимой 96,3%, из них более половины (59,6%) полностью ею удовлетворены Установлено, что 59,5% социальных работников основным в своей деятельности считают не профессиональные знания, а жизненный опыт, чувство сострадания и личные качества На недостаток юридических, социальных и психологических знаний указали 56% опрошенных Более 83% опрошенных отметили многочасовые очереди на прием к участковому терапевту и, практически, невозможность организовать консультацию узкого специалиста на дому

В шестой главе представлена разработанная в ходе исследования методика экономического обоснования временных затрат социального работника с учетом сложности социальной услуги и рисков, возникающих при ее выполнении В

ходе исследования впервые гарантированные социальные услуги были дифференцированы на 3 категории не требующие специальной подготовки, требующие специальной подготовки социального работника и квалифицированные услуги (оказываемые медицинским работником)

Сложность социальной услуги определялась экспертным путем по 10 балльной шкале (от 0 до 10 баллов) - чем сложнее услуга, тем выше балл В качестве

экспертов выступили 165 социальных работников ЦСОН, которые были разделены на 3 группы в зависимости от стажа работы до года, от 1 до 5лет, более 5 лет По результатам опроса экспертов, были получены средние временные параметры на выполнение социальной услуги Установлено, что временные затраты социального работника зависят от ряда факторов условий, в которых выполняется услуга (муниципальный сектор, частный сектор), от квалификации социального работника, от степени риска, возникающего при выполнении социальной услуги Нами введено несколько поправочных коэффициентов, учитывающих основные риски при выполнении социальной услуги, которые рассчитываются по нижеследующей формуле "I,=iPH ПОЗ, "лан(факт) = "I,! Р, *КТ*КРТ*КИ*КАЗ| где Р - вид работы (услуги в мин ), КТ -коэффициент травматичности по определенным видам работ, КРТ - коэффициент рисковости по транспорту, КИ - коэффициент инфляции, КАЗ - коэффициент альтернативных затрат по соответствующему виду работы РН ПОЗ - это время, которое рискует потерять социальный работник при выполнении социальной услуги (выраженное в мин) Расчет временных затрат социального работника выполняется на каждую услугу и вычисляется по формуле

ПЬ=1 ПОЗ™3" =п2,=1 Зпла" +п Б=1 РН ПОЗ,,,яап

nZi=i ПОЗфакг =",1=1 3 факг) + п11=1 РН ПОЗ,факт, разница между плановыми и фактическим затратами создает резерв времени в управлении службой социальных работников Методика внедрена в работу ЦСОН и является основой для планирования работы социальных работников, с лицами, находящимися на надомном обслуживании

Седьмая глава посвящена оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста Она представлена в виде новой структуры внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста В основу структуры заложены

- расчет потребности в нестационарных формах медико-социальной и специализированной офтальмологической помощи лицам пожилого и старческого возраста с ограничениями жизнедеятельности,

- методика экономического обоснования временных затрат социального работника с учетом сложности социальной услуги и рисков, возникающих при ее выполнении,

- группировка изученной категории населения в группы медико-социального риска с помощью специально разработанной шкалы,

- банк данных на данную категорию населения,

- модель межведомственной интеграции и информационного обеспечения субъектов оказания медико-социальной помощи

В соответствии с предложенной нами формулой расчета в г Красноярске потребность в медико-социальном обслуживании лиц пожилого и старческого возраста составляет 516 человек на 10000 соответствующего населения (женщины старше 55 лет, мужчины- 60 лет) против 249 человек в настоящее время Р < 0,05 Потребность в специализированной (офтальмологической) помощи у лиц пожилого и старческого возраста по нашим расчетам составляет (928,2 ±6,45 на 1000 чел), а в надомном обслуживании нуждаются 7510 человек против 6419 Недоучет составляет около 15% Экспертным путем была создана шкала оценки медико-социального риска у лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании Выраженность каждого критерия оценивалась в баллах Шкала состоит из 4-х разделов, включающих 26 критериев социально-гигиеническая характеристика респондентов (5), состояние здоровья (6), основные характеристики жизнедеятельности (5), факторы риска(10)

В зависимости от набранной суммы баллов респондент, находящийся на социальном обслуживании попадает в одну из трех групп

- слабо выраженного медико-социального риска (35-75 балла),

- выраженного медико-социального риска (76-116 баллов),

- высокого медико-социального риска (117-158 балла)

Для каждой категории были разработаны стандарты медико-социального обслуживания, включающие дифференциацию услуг на три категории услуги не требующие подготовки, услуги, требующие подготовки и услуги, требующие специ-

альной подготовки Это позволило разработать и внедрить в практику работы Специалистов ЦСОН следующую документацию

1 Перечень гарантированных социальных услуг, ранжированных по категориям сложности и временным затратам

2 Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на надомном обслуживании

3 Квартальный план услуг социального работника

Таблица 4

Шкала комплексной оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания

№№ Факторы медико-социального риска Оценочный критерий Балл

Социально-гигиеническая характеристика

1 Возраст (лет) 60-74 75-89 90 и старше 1 3 6

2 Наличие группы инвалидности Не имеет 3 группа 2 группа 1 группа 0 2 4 6

3 Жилищные условия Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные 1 3 6

4 Состав семьи Полная Неполная Одиночка 1 3 5

5 Отношения в семье Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные 1 3 6

Состояние здоровья

1 Наличие хронических заболеваний Одно 2-4 5 и более 2

6

2 Течение хронического заболевания Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированное 1 3 6

3 Наличие психических расстройств Отсутствуют Слабо выражены Выражены 0 2 6

4 Острые заболевания в течение года Отсутствуют 1-2 3 и более 0 3 6

5 Количество госпитализаций в течение года Отсутствовали 1-2 3 и более 0 3 6

6 Самооценка состояния здоровья Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное 1 3 6

Основные категории жизнедеятельности

1 Способность к самообслуживанию Не ограничено 0

1 степень 2

2 степень 4

3 степень б

2 Способность к самостоятельному передвижению Сохранена 0

1 степень 2

2 степень 4

3 степень 6

3 Способность к ориентации Сохранена 0

1 степень 2

2 степень 4

3 степень 6

4 Способность к общению Сохранена 0

1 степень 2

2 степень 4

3 степень 6

5 Способность контролировать свое поведение Сохранена 0

1 степень 2

2 степень 4

3 степень б

Факторы риска

1 Вес Соответствует возрасту 1

Избыточный

Недостаточный 4 4

2 Вредные привычки Отсутствуют 0

Слабо выражены 2

Сильно выражены 6

3 Стрессы и конфликты Отсутствуют 0

Редкие 3

Частые 6

4 Прожиточный уровень Высокий 0

Средний 2

Низкий 6

5 Доступность медицинских услуг Высокая 2

Средняя 4

Низкая 6

6 Доступность социальных услуг Высокая 2

Средняя 4

Низкая 6

7 Качество медико-социальных услуг Хорошее 2

Удовлетворительное 4

Неудовлетворительное 6

8 Питание Хорошее 2

Удовлетворительное 4

Неудовлетворительное 6

9 Лекарственное обеспечение Хорошее 2

Удовлетворительное 4

Неудовлетворительное 6

10 Индивидуальная программа медико-социальной Есть 2

адаптации Нет 6

11 Жизненная позиция Активное долголетие 2

Пассивное дожитие 5

Для каждой группы разработан перечень необходимых пациенту медико-социальных услуг, а также указан перечень клинических, психологических, соци-

альных критериев и категорий жизнедеятельности, свидетельствующих о достижении результатов

Схема 2 Организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста

На основе проведенного анализа была разработана новая организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи, направленная на интеграцию деятельности ЦСОН и территориальных поликлиник (схема 2 ) Внедрение данной структуры позволило

1 Создать врачебные бригады и осмотреть всех лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании более 5 лет Выяснилось, что более 20% осмотренных не нуждаются в социальной помощи

2 Организовать в территориальных поликлиниках стационары на дому, что способствовало улучшению соматического состояния у лиц, страдающих сердечнососудистой, бронхо - легочной и неврологической патологией

В течение 2005 года количество госпитализаций у изученного контингента сократилось на 23 2%, а количество вызовов скорой медицинской помощи на 11,4% 3 Закрепить социальных работников за врачами поликлиник по участковому принципу, что позволило ликвидировать их очередность в поликлиниках, избежать конфликтных ситуаций и обеспечить пациентов консультациями узких специалистов

- ИНФОРМАЦИОННЫЙ МОДУЛЬ

_ _ _ АНАЛИТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

---ОРГАНИЗАЦИОННО-ИСПОЛНИТЕЛЬСКИЙ МОДУЛЬ

_ МОДУЛЬ МАРКЕТИНГА

Рисунок 2 - Модель межведомственной интеграции и информационного обеспечения субъектов оказания медико-социальной помощи

Проведение Б^УОТ-анализа дало возможность принимать управленческие решения, касающиеся разработки индивидуальных профилактических программ адаптации лиц пожилого и старческого возраста, организовать на базе территориальных

поликлиник межведомственные консультативно-отборочные комиссии в составе врача гериатра, узких специалистов, работников социальной службы, при необходимости психолога, а так же представителей общественных и религиозных организаций Разработанная модель межведомственной интеграции и информационного обеспечения субъектов оказания медико-социальной помощи включает четыре модуля информационный, аналитический, организационно-функциональный и маркетинга медико-социальных услуг

Модель носит унифицированный характер и может быть использована для решения задач, связанных с выбором наиболее эффективных стратегий в работе с такими социально-значимыми группами населения, как ветераны войн, ликвидаторы аварии на ЧАЭС, «Жители блокадного Ленинграда» и др

Выводы

1 Численность населения Красноярского края уменьшается и основной причиной этого явления, является смертность населения, которая за последние 10 лет увеличилась на 12% и составила в 2005 г 15,7 случаев на 1000 жителей Показатель смертности на селе 20,3 %о - что на треть выше, чем в городе 14,2%о В структуре смертности на первом месте болезни системы кровообращения - 46,0%, на втором травмы и отравления - 18,6%, на третьем новообразования - 12,4% За период 19952005 гг доля населения старше трудоспособного возраста возросла на 1,4% и составила 16,3% в городской и 19,6% в сельской местности Показатель демографической нагрузки имеет выраженную территориальную асимметрию и варьирует от 337 в г Норильске до 747 в Манском районе Это связано с более высокой продолжительностью жизни женщин Выявлены тендерные различия в возрастном диапазоне 60-74 года женщин больше на 32% чем мужчин

2 Отмечается рост первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста за последние 5 лет с 44,6% в 2002г до 56,7% в 2005г, причем, с преобладанием инвалидов II группы (69,31%) В статистическом учете первичной инвалидности выявлены существенные различия по численности в органах здравоохранения и социальной защиты населения, которые в отдельные годы достигают 10 и бо-

лее тысяч человек Органами здравоохранения более чем на 20% недоучитываются лица, находящиеся на надомном обслуживании в системе социальной защиты, что сказывается на планировании деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и, как следствие, на полноте и объеме медицинских услуг данной категории граждан

3 Изучение социально-гигиенической характеристики 1439 лиц находящихся на нестационарных формах медико-социального обслуживания показал, что в возрастной группе от 60-74 лет находилось 41,2%, 75-89 лет - 46,5%, 90 лет и старше составляют 12,3% респондентов Из числа обследованных, мужчины составили 13,8%, женщины 86,2% Средний возраст мужчин составили 74,2±2,1 года, женщин 75,9±2,3 лет Начальное и неполное среднее образование отмечено у 52,1% обследованных До выхода на пенсию 53,2% занимались физическим трудом Несмотря на то, что 88,7% респондентов проживали в отдельной квартире, выявлена высокая корреляция оценки жилищно-бытовых условий в зависимости от возраста Так лица 60-74 лет считают условия хорошими в 60% случаев, а в группе 75-89 лет только в 44% Удовлетворительно оценили бытовые условия соответственно 40% и 25,5% опрошенных

4 Снижена способность к самообслуживанию у 84,2% и ограничение в передвижении в пределах квартиры 47,2% респондентов Доход ниже прожиточного минимума имеют 35,9% респондентов, при этом в их бюджете преобладают расходы на питание, медицинские услуги и лекарства у 72,5% респондентов Более 56,6% опрошенных считают свое материальное положение удовлетворительным Имеют родственников и поддерживают с ними отношения 83% опрошенных В 64,5% случаев отношения в семье расценивались как хорошие, в 31,1% как удовлетворительные, в 4,4% как плохие Табакокурение у мужчин отмечено в 20,5% случаев в пожилом и в 32% в старческом возрасте У женщин соответственно 4,1% и 1,3% Злоупотребление алкоголем у обследованных не выявлено

5 Низкая самооценка своего здоровья отмечена у 89,5% опрошенных Состояние здоровья обследованных характеризуется наличием 4-5 хронических заболеваний Частота их обострения (более 5 раз в год) выявлены у 65,9% лиц пожилого и

старческого возраста В структуре нозологических форм заболеваний у обследованных всех возрастов преобладали болезни системы кровообращения - 74% Среди мужчин уровень заболеваемости в 2,3 раза выше (р<0,01), чем среди женщин В структуре общей заболеваемости, как у мужчин (71,5%), так и у женщин (74,2%) преобладают обращения по поводу ранее известных хронических заболеваний Частота обострений хронических заболеваний не связана с обязательной госпитализацией Так, 2 раза и более в течение года госпитализировалось только 14,4% пациентов Выявлена потребность в коррекции зрения у 61,6%, а у 75% обследованных выявлена катаракта одного или обоих глаз

6 Комплексная оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста включает создание банка данных накопленных заболеваний по основным классам болезней, разработку перечня социально-гигиенических факторов риска заболеваний, оценку степени здоровья по каждому классу заболеваний и «взвешенной» интегральной оценки с учетом веса профиля патологии по каждому больному Показатели состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста получены с помощью комплексных «взвешенных» оценок отражает истинное здоровье больных, которое у лиц пожилого возраста на 20%, а у лиц старческого возраста на 40% ниже уровня их самооценок здоровья

7 Лекарственное обеспечение изученных респондентов не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор пациентов производился, как правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду помощи не пересматривались 5 и более лет Участковые врачи поликлиник активно не посещали данный контингент больных, а в 80% случаев лекарственные средства ими выписывались без осмотра, что привело у 32,5% пациентов к полипрогмазии Установлено, что количество лекарственных препаратов, принимаемых тяжело больным пожилым человеком, кореллирует со степенью его зависимости от посторонней помощи выше зависимость — больше лекарств, а не наоборот При этом запасы лекарственных препаратов у лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании и имеющим право на бесплатное получение лекарств, значительно превышали их потребность

8 Анализ деятельности ЦСОН свидетельствует о том, что данная форма социального обслуживания востребована населением Так количество лиц, состоящих на надомном обслуживании, увеличилось с 18047 в 2003 г до 22643 в 2005 г (25,5%) Однако, медико-социальные услуги данной категории пациентов осуществляются без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания Отбор пациентов производится, как правило, без участия врачей территориальных поликлиник Так, 33% лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании показания к этому виду помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию Отсутствуют также дифференцированные по патологии стандарты социальной помощи

9 Оценка организации, доступности и качества нестационарных форм медико-социальной помощи показала, что количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в городской местности увеличилось с 234 в 2003г до 344 в 2005г (68%) В сельской местности за этот период отмечен устойчивый тренд к уменьшению с 419 до 381 (10%) Удовлетворены качеством оказания социальной помощи 97%, а медицинских услуг только 40,5% опрошенных На качество медико-социальных услуг влияют недостаточная компактность проживания клиентов (41,1%), наличие очередей в поликлиниках к участковому врачу и другим специалистам (84%), нерациональное использование времени (89,9%) социальных работников, отсутствие дифференцированных стандартов социальной помощи Объемы и виды медико-социальных услуг осуществляются, без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания Отбор пациентов производится, как правило, без участия врача, а у 38,2% показания к нестационарным видам помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию Закрепление социальных работников за врачами терапевтами по участковому принципу позволило ликвидировать их очереди к специалистам территориальных поликлиник, на что вначале исследования жаловались 84% опрошенных

10 Изучение социально-гигиенической характеристики социальных работников показало, что все они представлены лицами женского пола, преимущественно в возрасте 40-59 лет (85 4%), треть имеет высшее образование, стаж работы в системе более 5 лет и специальную подготовку по социальной работе 62%респондентов Для 99% работа в ЦСОН является основной Выявлена высокая мотивация труда считают свою работу социально значимой 96,3% и более половины опрошенных 59,6% и полностью ею удовлетворены Установлено, что 59,5% социальных работников основным в своей деятельности считают не профессиональные знания, а жизненный опыт, чувство сострадания и личные качества, что отрицательно сказывается на результатах работы Так, отсутствие знаний об основных принципах диетического питания у 70,4% социальных работников приводило к приобретению продуктов противопоказанных клиентам к приему по состоянию здоровья Выявлен недостаток юридических, социальных и психологических знаний у 56% опрошенных

11 Методика расчета временных затрат социального работника основана на дифференциации медико-социальных услуг по категориям сложности, применении поправочных коэффициентов, учете основных рисков, возникающих при выполнении социальной услуги и обусловлены состоянием здоровья и степенью выраженности ограничений категорий жизнедеятельности у лиц пожилого и старческого возраста В соответствии с предложенной формулой расчета в г Красноярске потребность в медико-социальном обслуживании лиц пожилого и старческого возраста составляет 516 человек на 10000 соответствующего населения (женщины старше 55 лет, мужчины- 60 лет) против 249 человек в настоящее время Р < 0,05 Потребность в офтальмологической помощи у лиц пожилого и старческого возраста по нашим расчетам составляет (928,2 ±6,45 на 1000 чел)

12 Стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста включает расчет потребности в медико-социальной помощи, методику расчета показателей деятельности социального работника, группировку пациентов в группы медико-социального риска с помощью разработанной шкалы, новую организационную структуру внебольничных форм медико-социальной помощи, модель оптимизации медико-социальной помощи и ме-

дицинской реабилитации

Внедрение стратегии позволило осуществить интеграцию деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, повысить доступность и качество услуг, что особенно важно в условиях реформирования первичного звена здравоохранения в рамках национального проекта «Здоровье» В течение 2005 года количество госпитализаций у изученного контингента сократилось на 23 2%, а количество вызовов скорой медицинской помощи на 11,4% Удовлетворенность медицинским услугами возросла с 40,5% до 67,8% Таким образом, медицинская, социальная и экономическая эффективность модели подтверждают целесообразность ее использования

Предложения

1 Министерству Здравоохранения и социального развития

1 1 Рассмотреть вопрос о целесообразности включения Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» отдельного раздела «Здоровье населения пожилого и старческого возраста», что позволит осуществлять выработку комплексной адресной медико-социальной стратегии по охране здоровья данной категории населения

1 2 Дополнить Раздел 7 Доклада «Обеспеченность лекарствами и медицинской техникой» аналитической информацией, касающейся доступности и эффективности дополнительного лекарственного обеспечения лиц пожилого и старческого возраста, имеющих инвалидность

2 Комитету по охране здоровья Государственной Думы Федерального собрания РФ

2 1 При проведении слушаний о состоянии здоровья населения России обращать особое внимание на организацию эффективность медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста

2 2 При формировании федеральных целевых программ, касающихся здоровья данной категории населения учитывать медико-демографические особенности в Федеральных округах, влияющие на процессы старения населения

3 Департаменту здравоохранения и социального развития администрации Красноярского края предлагаются

3 1 Информация о медико-демографических особенностях, способствующих старению населения края могут быть использованы в качестве информационной базы для определения приоритетных направлений социальной политики и внесения оправданных корректировок в бюджет края

3 2 Данные о динамике, структуре, первичной и общей инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста для использования при научном обосновании краевой целевой программы «Старшее поколение», а также в качестве маркеров эффективности деятельности систем здравоохранения и социальной защиты населения

3 3 Результаты исследования, которые могут быть использованы при разработке концепции медико-социальной помощи населению края

3 4 С целью межведомственной интеграции Создать при Департаменте здравоохранения и социального развития администрации Красноярского края межведомственный общественный экспертный Совет по работе с лицами пожилого и старческого возраста, находящимися на нестационарных формах обслуживания, включающий представителей общественных и религиозных организаций Считать основным направлением его деятельности снижение первичной инвалидности среди изученного контингента, повышение доступности и качества медико-социальных услуг населению

4 Руководителям органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения

4 1 Для оптимизации взаимодействия учреждений использовать организационную структуру внебольничных форм медико-социальной помощи, разработанную в ходе исследования

4 2 Для планирования деятельности ЦСОН и территориальных поликлиник использовать методические рекомендации по расчету потребности в нестационарных видах помощи лиц пожилого и старческого возраста

4 3 Создать общую информационную базу о лицах, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания

4 4 Расширить сеть ЦСОН, дневных стационаров и стационаров на дому для лиц пожилого и старческого возраста с ограниченными возможностями

4 5 Организовать межведомственные комиссии для отбора населения на нестационарные формы медико-социальной помощи

4 6 С участием членов межведомственных комиссий пересмотреть всех лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании более 5 лет для определения истинной нуждаемости в данном виде помощи

4 7 Закрепить социальных работников ЦСОН за участковыми врачами по территориальному принципу для более эффективного взаимодействия

4 8 Осуществлять комплектование групп лиц пожилого и старческого возраста в отделения реабилитации и отделение дневного пребывания ЦСОН районов на профилактическое лечение со специалистами территориальных поликлиник

4 9 Для оценки качества труда социальных работников использовать разработанную учетно-отчетную форму для социального работника «Квартальный план оказываемых услуг»

5 Врачам территориальных поликлиник и работникам ЦСОН

5 1 Для дифференциации лиц пожилого и старческого возраста на группы медико-социального риска использовать разработанную в ходе исследования «Шкалу комплексной оценки медико-социального риска»

5 2 Методические рекомендации «Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях надомного обслуживания» и «Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Модестов А А, Подкорытов А В Рынок реабилитационных услуг инвалидов // Социально-гигиенические аспекты отечественного здравоохранения Материалы конференции, посвященной 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения Кемеровской ГМА - Кемерово, 1999 -С 88-92

2 Модестов А А, Подкорытов А В , Аверченко Е А, Галичев Г А Некоторые аспекты оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста //Социально-гигиенические аспекты отечественного здравоохранения Материалы конференции, посвященной 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения Кемеровской ГМА - Кемерово, 1999 -С 30-34

3 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Трифонова Р С Реабилитация инвалидов, лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции по медико-социальной реабилитации инвалидов Красноярск, 1999 -С 22-29

4 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Трифонова Р С Организация изучения состояния здоровья и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста // Материалы Всероссийской научной конференции Москва, 1999 С 57-63

5 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В Шевченко В В Медико-социальные аспекты охраны здоровья лиц пожилого и старческого возраста в г Красноярске // Медико-социальные аспекты охраны здоровья лиц пожилого и старческого возраста в г Красноярске -С 205-213

6 Модестов А А , Новиков О М, Подкорытов А В , Шевченко В В Методика комплексной оценки состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы охраны здоровья населения Сборник научных трудов посвященных 5 -летию Красноярского отделения Российской медицинской ассоциации Красноярск, 2000 -С 8-24

7 Подкорытов А В , Захарова Т И Informatization of medical psychological rehabilitation process (Роль медицинской информации в организации реабилитации)// Труды Пятого международного симпозиума "Интеллектуальные системы" Калуга, 2002 -С 376-378

8 Подкорытов А В Учреждения здравоохранения и социальной защиты в системе медико-социальной помощи людям старших возрастных групп // Проблемы пожилых людей в современных условиях Материалы российской научно-практической конференции Медико-социальная помощь пожилым людям Москва, 2002 -С 134-138

9 Модестов А А, Новиков О М, Подкорытов А В , Смердин С В , Шевченко В В Методические подходы к комплексной оценке состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста //Сибирское медицинское обозрение Красноярск, 2001 -№2-С23-25

10 Подкорытов А В Роль Красноярского краевого госпиталя для ветеранов войн в организации гериатрической помощи населению //Краевая научно-практическая конференция по вопросам медико-психологической и социальной реабилитации участников боевых действий и вооруженных конфликтов Красноярск, 2001 - С 3-6

11 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Шевченко В В Социально-гигиенические и клинические аспекты состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста // Социально-гигиенические основы стратегии охраны здоровья лиц пожилого и старческого возраста Красноярск, 2002 -С 89-101

12 Дементьева Н Ф , Береговский Н А , Гусакова 3 С , Подкорытов А В , Смирнов В А Геронтопсихиатрический центр как организационная форма оказания специализированной медико-социальной помощи в системе учреждений социального обслуживания // Медико-социальная экспертиза и реабилитация Москва-Медицина, 2001, № 4 -С 10-17

13 Модестов А А, Новиков ОМ, Подкорытов АВ, Шевченко В В Качество жизни и здоровье человека пожилого и старческого возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация Москва-Медицина, 2001, № 4 -С 53-59

14 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Прохоренков В И , Данюк Г Г , Ильиных П Г Инновационные подходы к организации государственной службы медико-социальной экспертизы на территориальном уровне // Материалы научно-практической конференции инновации в охране здоровья людей 2223 ноября 2001 года - г Новосибирск, 2001 -С 131-132

15 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Шевченко В В Инновационные подходы к управлению здравоохранением на территориальном уровне //

Материалы научно-практической конференции инновации в охране здоровья людей 22-23 ноября 2001 года-г Новосибирск, 2001 С 132-134

16 Подкорытов А В Ограничение жизнедеятельности лиц пожилого и старческого возраста и возможности реабилитации / Материалы научно-практической конференции инновации в охране здоровья людей 22-23 ноября 2001 года - г Новосибирск, 2001 С 171-173

17 Подкорытов А В , Поляничко В В Внутрисемейные отношения и их роль в социально-психологической адаптации пожилых людей в домах-интернатах // Материалы Второго Российского конгресса "Мир семьи", XI - 2001 г, ч 2, С 25-27

18 Дементьева Н Ф , Подкорытов А В Семья как жизненное пространство пожилого человека // Материалы Второго Российского конгресса "Мир семьи", XI -2001 г,ч2, С 5-7

19 Подкорытов А В Ограничение жизнедеятельности лиц пожилого и старческого возраста и возможности реабилитации / Материалы XI1 съезда ФЦЭРИ -Москва-2001 -С 31-35

20 Дементьева Н Ф , Подкорытов А В Кризисные ситуации в жизни пожилых людей Причины возникновения Пути предупреждения // Психология личности в критической ситуации Социально-технологический институт, 2002 г -С 135143

21 Дементьева Н Ф , Подкорытов А В , Шишкина В В Проблемы взаимодействия государственных (муниципальных) учреждений и неправительственных организаций в оказании медико-социальной помощи пожилым, больным // Медико-социальная экспертиза и реабилитация Москва-Медицина, 2002, № 2 -С 6-9

22 Дементьева Н Ф , Подкорытов А В Социальный портрет и самооценка здоровья граждан старших возрастов, посещающих отделение дневного пребывания центров социального обслуживания // Социальный портрет и самооценка здоровья граждан старших возрастов, посещающих отделение дневного пребывания центров социального обслуживания Ж-л "Работник социальных служб" № 2-2002 г -С 35-40

23 Подкорытов А В Социальная помощь пожилым как реализация взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты // Проблемы пожилых людей в современных условиях Материалы конференции ФЦЭРИ, 2002 г -С 2128

24 Поляничко В В , Касаткина В В , Подкорытов А В Занятость пожилых людей как способ адаптации к условиям "Дома-интерната"// В сб работ Занятость пожилых людей как способ адаптации к условиям "Дома-интерната" М -2002-С 151-153

25 Подкорытов А В Дневной геронтологический центр и вопросы реабилитации лиц пожилого возраста //Сборник "Социальный работник теория и практика МГСУ" 2002 г-С 17-21

26 Подкорытов А В Особенности оказания медико-социальной помощи // Сборник "Социальный работник теория и практика МГСУ" 2002 г -С -21-25

27 Подкорытов А В Учреждения здравоохранения и социальной защиты в системе медико-социальной помощи людям старших возрастных групп // Сборник конференции "Проблемы пожилых людей в современных условиях" М , ФЦЭ-РИ-2002 г -С 134-138

28 Пузин С Н, Модестов А А , Подкорытов А В , Ильиных П Г К вопросу об оптимизации деятельности государственной службы МСЭ на территориальном уровне // Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 3, 2002 г, -С 2-7

29 Модестов А А , Новиков О М , Подкорытов А В , Шевченко В В Социально-гигиенические и клинические аспекты комплексной оценки состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация № 1, 2002 г , -С 18-20

30 Подкорытов А В , Захарова Т И Психиатрическая и медико-психологическая помощь ветеранам боевых действий // Совершенствование системы медико-социальной реабилитации лиц, пострадавших при выполнении воинского долга (служебных обязанностей) в процессе изменения социальной сферы в РФ Всероссийская научно-практическая конференция г Москва 2002 г -С 76-78

31 Дементьева Н Ф , Подкорытов А В Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возраста//Монография Красноярск -2003-147 с

32 Подкорытов А В Реабилитация лиц пожилого возраста потребности и возможности // Материалы "Круглого стола" в МГСУ -Москва - 2003 -С 15-19

33 Дементьева Н Ф , Поднебесная Е Б , Подкорытов А В Социальное поле и личное пространство как факторы адаптации пожилых людей в домах интернатах // Материалы "Круглого стола" в МГСУ -Москва - 2003 -С 77-79

34 Подкорытов А В Социальная работа с лицами пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы -Москва- 2003 г С-197-198

35 Змеев Р В , Подкорытов А В Состояние здоровья пожилых людей и вопросы стоматологической помощи // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии Москва -2003 -№ 2 -С 78-79

36 Подкорытов А В Организация медицинского ухода за тяжело больными пожилыми людьми на дому // Материалы Российской научно-практической конференции специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, посвященной году инвалидов М, ФЦЭРИ, 2003 г -С 99-101

37 Модестов А А , Иванова О Ю , Подкорытов А В , Гриц У Н Оптимизация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, находящихся на надомном социальном обслуживании // Сибирское медицинское обозрение, 2003 -№2 (27) -С 34-39

38 Модестов А А , Иванова О Ю , Подкорытов А В , Заборцева Ю Г Состояние здоровья лиц "третьего возраста", как основа планирования социальной помощи // Сибирское медицинское обозрение, 2003 -№4 (29)-С 72-73

39 Модестов А А , Подкорытов А В , Иванова О Ю К вопросу о разработке модели оптимизации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста // Сибирское медицинское обозрение//, 2003 -№6 (31) -С 51 -56

40 Подкорытов А В Медико-социальная помощь пожилым как реанимация взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты // Социальное обслуживание 2003 г , № 3 С 20-23

41 Модестов А А, Подкорытов А В с соавт Оптимизация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, находящихся на надомном социальном обслуживании // Рукопись депонирована в ГЦНМБ за № Д - 27544 от 20 07 2004 г

42 Клинико-организационные аспекты оптимизации гериатрической помощи/ А А Модестов, О М Новиков, А В Подкорытов// Сибирское медицинское обозрение 2004 г № 1 (32) -С 43-49

43 Дементьева Н Ф, Золоев Р В , Подкорытов А В , Поднебесная Е Б Проблемы качества жизни пожилых людей // Вестник всероссийского общества специали-

стов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии Москва, 2004 г № 3- С 72-75

44 Золоев Р В , Подкорытов А В Состояние здоровья лиц пожилого возраста и вопросы стоматологической помощи // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии Москва, 2004 г № 3 -С 78-79

45 Лузин С Н , Модестов А А , Подкорытов А В , Лихоузова Н И Методические подходы к организации деятельности Красноярского филиала Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов //Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2004 г, № 1 -С 3-6

46 Подкорытов А В , Захарова Т И , Лисняк М А Организация деятельности специализированного центра медико-психологической реабилитации для ветеранов боевых действий // Сборник научно-практических работ посвященный 120-летию Красноярского военного госпиталя Красноярск, 2005 г-С 170-173

47 Модестов А А, Подкорытов А В , Максимова С И, Заборцева Ю Г Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Методические рекомендации для социальных работников Центров социального обслуживания, врачей гериатров, участковых терапевтов, реабилитологов и психологов Красноярск, 2005 г - 30 с

48 Модестов А А , Подкорытов А В , Максимова С И, Заборцева Ю Г Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях // Методические рекомендации для социальных работников Центров социального обслуживания, врачей гериатров, участковых терапевтов, реабилитологов Красноярск, 2005 г -24 с

49 Подкорытов А В Уход за больными пожилого возраста и его роль в гериатрической реабилитации // Отечественный журнал социальной работы - 2005 г, № 1 -С 32-35

50 Подкорытов А В Гериатрическая реабилитация и роль технических средств в ее реализации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2005 г, № 3 -С 8-10

51 Подкорытов А В Реабилитация пожилых людей состояние и перспективы // Паллиативная медицина и реабилитация - 2005 г, № 3 -С 35-37

52 Модестов А А , Подкорытов А В , Захарова Т И Медико-социальная реабилитация ветеранов боевых действий в условиях региона (на примере Красноярского края)// Методические рекомендации г Красноярск, 2006 г -28 с

53 Модестов А А, Подкорытов А В Максимова С И, Заборцева Ю Г Новые подходы к учету и качеству социальной работы (технология расчета временных затрат социального работника)// Методическое пособие г Красноярск, 2006 -65 с

54 Мажаров В Ф, Оголихин А Ю Медицинское обслуживание лиц пожилого, старческого возраста и граждан льготной категории в красноярском крае // Сибирский медицинский экспресс Красноярск, 2006 г , № 3 (10) - С 8-12

55 Мажаров В Ф , Оголихин А Ю Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья и качества жизни бывших несовершеннолетних узников фашистской неволи // Сибирский медицинский экспресс Красноярск, 2006 г, № 3 (10) - С 12-15

56 Мажаров В Ф , Подкорытов А В , Оголихин А Ю Социально-гигиенические аспекты качества жизни бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей // Медицинский вестник МВД-2006 -№5 (24) - С -28-31

57 Пузин С Н , Модестов А А , Подкорытов А В Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста //Монография Москва- «Медицина» -2007 - 237 с

Список сокращений

АТ - административная территория

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГБ - городская больница

ГУЗ -главное управление здравоохранения

ДЛО -дополнительное лекарственное обеспечение

ИПА- индивидуальная программа адаптации

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

КГВВ -красноярский госпиталь для ветеранов войн

КЭК -клинико-экспертная комиссия

ЛПУ- лечебно-профилактическое учреждение

МКБ -международная классификация болезней

МУ - медицинское учреждение

МСП - медико-социальная помощь

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОМС -обязательное медицинское страхование

РН ПОЗ - риск неполучения полных общественных затрат

ЦСОН - центр социального обслуживания населения

ФР - факторы риска

ФЦЭРИ - Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы

и реабилитации инвалидов

ЦКП -целевая комплексная программа

Тип «Полис»

г Красноярск, ул. Сурикова, 3, тел 27-35-14, тир 100 экз