Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование стратегии и тактики совершенствование системы управления качеством наркологической помощи как структурной части территориальной системы здравоохранения (на примере алкогольной патологии и ее риска)

На правах рукописи

с-:-Г, Г» П

" п 1 г-1

ОХАПКИН 0 1.» ■<■< -

АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ КАК СТРУКТУРНОЙ ЧАСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере алкогольной патологии и ее риска)

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА • 2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии и Федеральном НИИ медицинских проблем формирования

здоровья МЗ РФ

Научные руководители -

Академик. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Г.И. Куценко Т.П. Васильева

А.С. Артюхов Д.И. Кнча V Н.В. Полунина^

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится "

2002 г. в "

часов на

заседании Диссертационного совета Д.224.005.01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-практического Центра

Автореферат разослан

«< »»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Кузьмишин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определена с одной стороны, усилением медико-социальной значимости алкогольной, нарко и токсикопатологии в нашей стране, а с другой стороны, недостаточностью исследований по отработке организационно-функциональной модели управления качеством профилактики развития и реабилитации больных с данной патологией в изменившихся условиях функционирования наркологической службы как структурной части территориальной системы здравоохранения. Медико-социальная значимость алкогольной, наркологической и токсико патологии определяется отсутствием стабилизации показателей распространенности этих болезней у населения страны и повышением их у таких контингентов общества как женщины и дети, в том числе в подростковом возрасте (Цетлин М.Г. с соавт, 1992, Гузиков Б.М., Мейроян A.A., 1988 и др). Ситуация усугубляется как в медицинском, так и в социальном плане развитием на фоне алкогольной, нарко и токсикозависимости тяжелой патологии со стороны внутренних органов и систем (Абовская З.Э., Омельченко А.Ф., 1973, Иванец H.H., Кошкина Е.А., 2000 и др.), развитием личностных изменений (Тихоненко В.А.,1996), что приводит в конечном счете к потере трудоспособности, инвалидизации и смерти данных больных. В этой связи с учетом неблагоприятных тенденций в демографических процессах в стране важными становятся вопросы повышения результативности профилактики развития алкогольной, нарко и токсикопатологии и факторов их определяющих, а также медико-социальной реабилитации данных больных (Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990, Цетлин М.Г., 2000, Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2001 и др.). О значимости данной проблемы свидетельствует проявленный научный и практический интерес, что отражает большой обьем публикаций по данной теме (Г.В.Морозов с соавт., 1983, Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х.,

1990, Иванец H.H., 1988, 2000, Лисицын Ю.П., 1990, Кошкина Е.А., 1993, и др.). Выполнены исследования, касающиеся связи алкогольной патологии с формированием заболеваний других органов и систем (Авксентюк A.B., 1990, Болотова З.Н. с соавт., 1988, Абовская З.Э с соавт., 1973, Анохина И.П., 1988, Стрелец Н.В. с соавт., 1997 и др.), факторов риска (Алтшулер В.Б., 1984, 1994, Казаков JI.X., 1991), диагностики алкоголизма (Иванец H.H., Лукомская М.И., 1986, Щетинский В.В., Польшин С.Н., 1990, Анохина И.П., Коган Б.М., 1988, и др.), скрининговых тестов (Полтавец В.И., 1985), методов лечения (Авруцкий Г.Я., 1984, Н.Н.Иванец, 2000, Стрелец Н.В. с соатв., 2000). В ряде исследований освещены волросы, касающиеся организационных подходов оказания помощи при данной патологии для отдельных контингентов населения (Личко А.Е., Лавкай И.Ю., 1987, Яхин К.К., Менделевич В.Д., 1987, Михайлов Б.В. с соавт., 2000). В то же время необходимо отметить, что в современных условиях, когда система здравоохранения, находящаяся на этапе перехода к рыночным отношениям и к системе обязательного медицинского страхования, испытывает экономические и медико-организационных трудности (Захаров И.А. с соавт., 1997, Кузьменко В.Г. с соавт., 1994, Лучкевич B.C., Поляков И.В., 1995, Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А., 1999, и др.) совершенствование организационно-управленческой модели наркологической помощи наиболее целесообразно рассматривать с позиций системного анализа. В этой связи эффективность наркологической помощи как структурной части территориальной системы здравоохранения будет определяться действием внутрисистемных факторов между собой и с внесистемными факторами, возникающими со стороны других структур территориального системоком-плекса. Поэтому для поиска путей совершенствования управления качеством профилактики и реабилитации при алкогольной, нарко и токсико-

патологии необходимо получение в конкретный временной период комплексной информации. Во-первых, о населении, имеющем данную патологию и факторы риска ее развития, и, во-вторых, о среде (медицинской и социальной), в рамках которой отмечено развитие данного процесса. Такой методологический подход, направленный на одновременное получение информации о факторах риска развития и прогрессирования данной патологии и о проблемах возникающих при управлении этими факторами в территориальной медицинской и социальной среде, в проведенных ранее исследованиях не реализовывался. Это определило отсутствие необходимой теоретической базы для формирования стратегии и тактики развития территориальной наркологической помощи. При этом возможность рассмотрения этих подходов на примере профилактики и реабилитации при алкогольной патологии определяется сохранением ее приоритетности среди других форм патологии у пациентов наркологической службы. Учитывая выше изложенное, целью данной работы определено на основе комплексного социально-гигиенического исследования внутри и внесистемных факторов, определяющих эффективность управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), предложить стратегию и тактику их оптимизации в условиях наркологической службы как структурной части территориального сис-темокомплекса.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования алкогольной патологии, обеспечивающую получение информации о населении, имеющем данную патологию, и об условиях формирования факторов, способствующих развитию и прогрессирова-нию данной патологии.

2.Изучить состояние и тенденции распространенности алкогольной патологии у населения на территориальном уровне в современных условиях, половые и возрастные различия.

3.Установить факторы риска развития алкогольной патологии и ее прогрессирования в современных социально-экономических условиях.

4.Дать анализ состояния территориальной медицинской и социальной среды как условий управления качеством профилактики алкогольной патологии у населения и реабилитации при ее развитии.

5.Научно обосновать и разработать методологию, стратегию и тактику оптимизации системы управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), осуществляемых наркологической службой как структурной частью территориального системо-комплекса

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии на базе различных субъектов страны.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые: предложена методология многокомпонентного и этапного подхода к решению проблем профилактики и реабилитации, осуществляемых конкретной службой как структурной частью территориального системокомплекса, и на основе ее разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования алкогольной патологии, обеспечивающую получение информации о населении, имеющем данную патологию, и о медицинской и социальной средах как условиях формирования факторов, .способствующих развитию и прогрессированию данной патологии; получены новые теоретические данные о состоянии и тенденциях распространенности алкогольной патологии у населения в разных субъектах страны, различия в соотношении их у мужского и женского населения, а также у взрослого и несовершеннолетнего населения;

установлена значимость новых и ранее выявленных факторов риска развития алкогольной зависимости в современных социально-экономических условиях с учетом уровня их формирования (личность, семья, медицинская среда, социальная среда); установлена значимость новых факторов в эффективности медико-социальной реабилитации больных с алкогольной патологией и предложена концептуальная модель их взаимоотношения с медико-социальным вмешательством; получена комплексная оценка потенциала медицинской (база, кадры и технологии) и социальной среды (население, семья, системы других отраслей), как условий эффективности управления качеством профилактики алкогольной патологии у населения и медико-социальной реабилитации при развитии патологии; научно обоснована и разработана методология, стратегия и тактика оптимизации системы управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), осуществляемых наркологической службой как структурной частью территориального системокомплекса.

Практическая значимость - предложены практические рекомендации по совершенствованию организации и управлению наркологической службы; подготовлены методические рекомендаций по анализу взаимозависимости формирования алкоголизма и неврозоподобных состояний; даны новые рекомендации по диагностике и лечению алкоголизма и алкогольных психозов; предложена новая, не имеющая аналогов в практике медицины методика применения социологических методов анализа проблем алкоголизма; предложены методические рекомендации по построению концептуальной модели взаимодействия и взаимоотношений между формированием алкогольной зависимости и её терапией, а также выявлению особенностей социальной активности больных алкоголизмом в преморбидном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику - республиканский уровень внедрения: 1 .Материалы о концептуальной модели взаимоотношений факторов и медико-социальных реабилитационных вмешательств, о факторах риска развития алкогольной патологии и ее прогрес-сирования включены в информационное письмо "Организационно-управленческая модель работы наркологической службы по профилактике алкогольной патологии на территориальном уровне" (2002) и внедрены в субъектах РФ. 2.Предложения по научному обоснованию стратегии оптимизации территориальных систем профилактики алкогольной патологии и медико-социальной реабилитации больных с этой патологией и тактики ее реализации внедрялись в форме обучения специалистов разных субъектов Российской Федерации (на семинарах и конференциях). 3.Методика комплексного социально-гигиенического исследования территориального системокомплекса по выявлению медико-социальных проблем формирования алкогольной патологии внедрена в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов (Смоленская государственная медицинская академия); региональный уровень внедрения: 1. Типовая целевая территориальная программа "Профилактика алкоголизма и наркоманий у подростков" представлена в органы управления здравоохранением Смоленской области для апробации (2000г). 2.Методика работы с населением, имеющим факторы риска алкогольной патологии, и больными с этой патологией внедрены в практику работы учреждений области в форме обучения специалистов районных центров и г.Смоленска.

Апробация работы и публикация результатов исследования -основные результаты исследования доложены на областных совещаниях и конференциях (Смоленск, 1998, 1999, 2000, 2001гг), на итоговых совещания по службе (Смоленск, 2000, 2001гг), в докладах и выступлениях

на конференциях и симпозиумах, а также в курсе лекций для студентов Смоленской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу направлений первичной и вторичной профилактики алкогольной патологии и медико-социальной реабилитации данных больных может составить оценка прогностической значимости выявленных факторов риска по предложенной концептуальной модели взаимоотношения факторов и эффективности медико-социальных вмешательств.

2.Комплекс проблем, возникающих при осуществлении профилактики алкогольной патологии у населения с факторами риска и реабилитации больных с данной патологией, должен быть дифференцирован на территориальном уровне применительно к возрастному и половому контингенту населения ,а также применительно к сектору территориального системокомплекса.

3.Оптимизация стратегии и тактики управления профилактикой и реабилитацией (на примере алкогольной патологии), обеспечиваемых наркологической службой как структурной частью территориального системокомплекса, должна осуществляться на основе информации о совокупности проблем, возникающих в медицинской и социальной среде данной территории, соотношение которых может быть оценено с использованием разработанной методики комплексного социально-гигиенического их исследования.

Объем и структура работы - диссертация содержит 276 страниц машинописного текста и состоит из шести глав, введения, заключения, списка литературы и приложения. Содержит 13 таблиц, 23 схемы, 3 рисунка, 3 графика. Библиография включает 177 источников литературы, в том числе 67 иностранной. Объем приложений составляет 87 страниц.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности исследования, цели и задач, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость работы.

В главе 1 дан анализ проведенных ранее исследований по проблеме оптимизации наркологической помощи, первичной, вторичной профилактики алкогольной патологии и проблеме медико-социальной реабилитации больных с данной патологией. Проведенный анализ позволил обосновать наличие в изучаемой проблеме медицинских, социальных, психологических, экономических, правовых аспектов, что соответственно определило направления данного исследования. Отмечено, что предложено достаточно большое количество методов профилактики и терапии, подчеркнута важность психотерапии, врачебной этики и деонтологии, медицинской психологии. Вместе с тем анализ проведенных исследований по организационно-тактическим вопросам отметил их конкретную направленность на решение частных вопросов профилактики и реабилитации у конкретных контингентов населения, а работы в которых проблема изучалась бы комплексно с позиций системного подхода с учетом взаимосвязи медицинской среды (организационной структуры, профессиональная готовность, настороженности, отношения и участия медицинских работников в решении данной проблемы), социальной среды (общества, семьи, коллектива и самого пациента) и системы "больной -медицинский работник - специалист по социальной работе" и в однотипный временной период практически отсутствовали.

В главе 2 изложены программа и база исследования. Настоящая работа является многоплановым медико-организационным, медико-социологическим и медико-эпидемиологическим исследованием. На первом этапе исследования методом контент-анализа изучены медицин-

ские и социальные проблемы алкогольной патологии у населения и пути их решения на территориальном уровне, предложенные и апробированные в предыдущих исследованиях. На втором этапе изучено состояние показателей алкогольной патологии у населения на территориальном уровне за 1990-2001гг по данным официальной статистики, по данным НИИ наркологии, собственным клинико-социальным исследованиям в целом по Российской Федерации и по отдельным ее субьектам с учетом пола и возраста( несовершеннолетние ).. На третьем этапе дан анализ социально-психологических, медико-биологических, психосоматических, социально-гигиенических, медицинских факторов риска развития алкогольной зависимости и ее прогрессирования в современных социально-экономических условиях( в условиях Смоленской области за 1994-1996 гг.). Проведено социально-гигиеническое обследование 255 мужчин больных алкоголизмом в антиалкогольных центрах, наркологических диспансерах, поликлиниках и центрах реабилитации Смоленской области методом опроса по разработанному нами вопроснику. Кроме того ,на этом же этапе изучены особенности формирования алкоголизма на фоне неврозоподобных состояний, Сбор информации проведен методами вы-копировки данных из первичной медицинской документации, экспертных оценок, опроса у 214 больных алкоголизмом -пациентов наркологического диспансера в Смоленской области, получены данные методом выкопировки о результатах клинико-лабораторно-психологического обследования 60 больных алкоголизмом, сочетающимся с гипертонической болезнью и неврозоподобными нарушениями (основная группа) и 60 больных (контрольная группа) с неврозоподобными состояниями, обусловленными алкоголизмом без гипертонической болезни, не отличившаяся по половозрастному составу от основной, наблюдавшихся не менее 5 лет наркологами по поводу алкоголизма и терапевтами в связи с

гипертонической болезнью На четвертом этапе дан анализ территориальной медицинской и социальной среды как условий качества профилактики алкогольной патологии у населения и реабилитации при ее развитии с использованием данных из документов официальной статистики Минздрава РФ, НИИ наркологии, Госкомстата, отчетов учреждений наркологической службы Москвы и Смоленска., а также за 1990-2001гг. методами выкопировки, экспертного анализа случаев наблюдения больных алкоголизмом, контент-анализа, методом анкетирования, интервью специалистов наркологической службы о деятельности наркологической службы, а также данных из источников официальной статистики, материалов опросов населения, проведенных в разных субъектах страны, а также опроса пациентов наркологического диспансера за 1994-1996гг о состоянии социальной среды (уровне потребления алкоголя, причинах начала употребления алкогольных напитков у мальчиков и девочек, возрасте начала приема алкоголя, место первого приема алкоголя пациентами и др.). На пятом этапе исследования методом экспертных оценок дано научное обоснование и разработаны методология, стратегия и тактика оптимизации системы управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), осуществляемых наркологической службой как структурной частью территориального системоком-плекса, дана оценка эффективности предложенных положений в условиях организационного эксперимента, проведенного на базе Смоленской области в течение 2000-2001гг.

В главе 3 представлен анализ состояния и тенденций распространенности алкогольной зависимости у населения на территориальном уровне в современных условиях. Выявлено, что за последние годы стабильно высок уровень обращаемости за лечением по поводу алкоголизма среди различных групп населения. Так, в 1999 г. в наркологических дис-

пансерах было зарегистрировано 2209238 больных алкоголизмом, в 2000 г.- 2190854. Доля лиц с впервые установленным диагнозом от общего числа больных, наблюдавшихся в диспансерах с 1991г. по 1999г. почти не изменилась и составила 7%. Обращает внимание, что заболеваемость алкоголизмом за изучаемый период имела неоднозначную динамику. Так, с 1992 по 1994 г. отмечалась тенденция к росту, с 1995 г. - снижение до 1999 г, в 2000 году- рост на 21%. Заболеваемость алкогольными психозами выросла в период с 1991 г. по 2000 г. в 4 раза (с 10,7 до 42,4), особенно в таких областях, как Новгородская, Тюменская, Курская, Самарская, Сахалинская области, Алтайский, Красноярский край, Республика Саха. По данным экспертной оценки прогноз ситуации на ближайшие годы является неблагоприятным- рост больных с наиболее тяжелыми формами алкоголизма (алкогольные психозы). Установлено, что в 8090-х годах стала наблюдаться тенденция к сглаживанию различий показателей распространенности алкоголизма среди женского и мужского населения. При этом, если в 1992 г. число больных алкоголизмом женщин с впервые в жизни установленным диагнозом по РФ составляло 28,5 на 100 тыс. женского населения, то в 1999г. этот показатель увеличился и составил 38,6 (в Алтайском крае - с 29,6 до 59,0; в Курской и Читинской областях - с 21,5 до 45,5 и с 11,7 до 45,2 на 100 тыс. женщин). Самый высокий уровень обращаемости женщин по поводу алкоголизма в 1999г. отмечался в Республике Тыва - 114,1, Магаданской области -109,1 и Чукотском национальном округе -105,3. Контингент женщин, находящихся под наблюдением наркологов, вырос в среднем по Российской Федерации на 10% (434,0 на 100 тыс. 1999г женщин и 394, 4 в 1991г). Наибольшее число женщин, больных алкоголизмом, находится под наблюдением наркологических диспансеров Чукотского национального округа, Магаданской, Сахалинской, Новгородской областей, Республики Тыва; наи-

меньшее - В Дагестане, Северной Осетии, Кабардино-Балкарии. С 1991 по 1999гг. число подростков, с впервые диагностированным алкоголизмом, выросло в 1,5 раза (с 7,6 до 11,1 на 100 тыс. подростков, до 10,5). Находящийся под наблюдением у нарколога контингент злоупотребляющих алкоголем подростков увеличился за этот период на 27% (с 663,1 до 842,1 на 100 тыс. подрастающего населения). Наибольшее число злоупотребляющих алкоголем подростков отмечается таких регионах как Псковской, Кемеровской областях, в Республиках Калмыкии и Коми. В структуре алкогольной патологии в современных условиях преобладают тяжелые формы. Среди 214 опрощенных больных, состоящих на учете в наркодиспансере Смоленска, абсолютное большинство страдает хроническим алкоголизмом второй стадии (80,3%), еще 10,5% имеют диагноз "алкогольная болезнь II-III стадий". I и 1-Й стадиями алкоголизма страдают 8,3%. У 0,4% диагностирована токсикомания. Полученные данные определяют актуальность проводимого исследования и определяют необходимость анализа условий и факторов, определяющих формирование данной патологии.

В главе 4 приведен анализ социально-психологического и медико-биологического и психосоматического портрета больных алкогольной патологией, факторов риска ее развития и прогрессирования. Получено, что в современных условиях социальный портрет мужчин больных алкоголизмом характеризуется нарушением семейного положения, рода занятий и социального статуса за счет повышенного уровня безработицы, разводов, наличия детей, живущих в неполных семьях. Отмечено, что в современных условиях социально-гигиенический портрет мужчин больных алкогольной патологией характеризуется преобладанием относительно молодых лиц: больные 21-30 лет составили 14,1%, тогда как 51-60 лет-9,8%. По семейному положению - половина ведет одинокую жизнь

(холосты или находятся в разводе, 23,3% и 26,9% соответственно). Дети есть у 86,7% опрошенных. Большая часть опрошенных, имеет достаточно высокий образовательный статус: у 38,2% среднее специальное и у 34,1% - среднее. По роду занятия преобладали рабочие (77,3%) и работники обслуживания (6,1%). Во время проведения опроса не работали 39,5%. По данным проведенного клинико-социального исследования доказана роль неврозоподобных состояний в формировании алкогольной патологии (56,5% опрошенных имели до развития алкогольной патологии неврозолодобные состояния) и длительного отсутствия диагноза и адекватной помощи в формировании его затяжных форм, а также прямая зависимость патологического влечения к злоупотреблению на начальном этапе формирования алкоголизма от клинических проявлений неврозоподобных состояний различной этиологии (соматогенные, черепно-мозговые травмы, хронические инфекции и др.), от выраженности психопатологических расстройств пограничного круга, от частоты приема алкогольных напитков для купирования симптомов неврозоподобных состояний. Кроме того, установлено, что неврозоподобные состояния, обусловленные алкоголизмом, сочетающимся с гипертонической болезнью, отличаются большим преобладанием психического радикала астении, меньшей выраженности депрессивных проявлений, большей тревожности в сочетании со слабодушием и способствуют более быстрому формированию патологического влечения к алкоголю и более злокачественному его течению. Установлено, что чем выше индикатор (гармоническая средняя) показателя степени хронического алкоголизма, тем ниже уровень образования. Отмечено, что особенно высока степень алкоголизации у лиц с незаконченным средним и незаконченным высшим образованием. Анализ социально-психологических и соматических изменений, сопровождающих алкоголизм у мужчин показал, что у признанных

больными алкоголизмом чаще других диагностировались болезни брюшной полости (39,3%) с частой регистрацией астенического (70,8%) и астено-депрессивного (12,5%) синдромов. Относительно часто встречались простудные заболевания (21,3%), психические заболевания (18%), хронический бронхит и пневмония (16,4%), травмы (16,4%) и гепатит (11,5%). В анамнезе указывались следующие неврозоподобные состояния: астенический синдром (55,7%), астено-депрессивный синдром (18%); реже - обсессивно-фобический и истероформный синдромы (по 9,8%); еще реже - алкогольный делирий и алкогольный галлюциноз (по 1,6%). Как мы видим, и объективная картина, и субъективные самоощущения опрошенных больных алкоголизмом ставят неврозоподобные расстройства в центр внимания. Вместе с усилением алкогольной болезни углубляются не только сопровождающие алкоголизм состояния, но и становится шире круг социальных, социально-психологических негативных изменений. Например, при сформировавшейся алкогольной болезни черепно-мозговые травмы случались у 31,3% ответивших, у более чем 20% зафиксированы (в опросе) уголовные правонарушения в период заболевания. То есть, каждый 3-4 наносил себе физическое увечье или вступал в конфликт с законом. Каждый третий или пятый больной алкоголизмом страдал каким-то другим хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. У 66,1% имелись изменения личности (преморбидные черты характера -13,6%, психопатоподобные изменения 15,4%, усиливалась деградация личности-18%). Более 60% больных алкогольной патологией страдали снижением умственных и нравственных показателей. Анализ условий, способствующих заболеванию алкоголизмом (наследственность, личностные качества и др.) у мужчин показал, что у 56,1% обследованных отсутствовала наследственная угроза с какой-либо стороны, у 32,9%- имелась с одной стороны (отец). При этом

почти у половины опрошенных в семьях злоупотребляли алкоголем (41,5%). То есть имелась уязвимость неотягощенных наследственной алкоголизацией групп населения приобретенными факторами. Анализ конституционально-личностного типа показал, что большая часть наших респонденов относилась к астеническому (включая психастеников) типу-43,2%, 23,2%- возбудимые личности, 11.6% - неустойчивый тип, 12,1%-комбинированный. Отмечено, что 100% нашего массива пострадало хотя бы от одной экзогенной вредности, чаще всего травмы головы с потерей сознания (34,7%), инфекционные болезни (20,7%), интоксикации (19,8%). Жалобы в анамнезе на слабость, недомогание отметили 94,1% жалующихся, неврозоподобные состояния соматической природы 19,5% и заболевания сердечно-сосудистой системы 14,2%. Существенны указания на неблагоприятные условия и обстановку в семье и на работе (у 39,8% частые конфликты и переживания на работе и в семье, у 29,9% наличие больших физических или психических нагрузок, у 20,7% неблагоприятные условия труда). Средний индекс расстройства здоровья, вычисленный с помощью оператора "compute" программы SPSS, составил 0,41, то есть расстройства у опрошенных возникали с серединной интенсивностью между "иногда" или "часто". По мнению 73,8% опрошенных вокруг них были условия, связанные с повышенным риском алкоголизации. Три четверти опрошенных впервые попробовали алкоголь в возрасте до 18 лет,70,8% - в компании сверстников, 9,3% - дома с родителями. Столько же попробовали алкоголь с целью самоутверждения. У 36,1% первое опьянение вызвало чувство удовлетворения, у 23, 8%-отвращение, у 15, 1% - безразличие, у 36%- выраженную интоксикацию, у 28,6%- соматические ощущения. Средней толерантностью к алкоголю в начальном периоде характеризовались 56,1%,высокой- 19,1%. До этапа злоупотребления три четверти и больше занимались умеренным потреб-

лением алкоголя, а квалифицированное большинство (две третьи и больше) участвовало в "бытовых пьянках". Согласно нашему опросу, этап формирования влечения происходил ситуационно обусловлено (61,2%) или спонтанно неосознаваемо (16,1%). Иногда (12,2%) периодичность первичного влечения связана с психотравмирующими ситуациями.. Сравнение двух групп больных женщин — с отягощением наследственности алкоголизмом родителей и без отягощения — показало, что этот фактор отчетливо влияет как на скорость формирования зависимости от алкоголя (прогредиентность алкоголизма), так и на ее разнообразную симптоматику (алкогольный абстинентный синдром (ААС), патологическое влечение к алкоголю), но не имеет прямого отношения к быстроте развития, распространенности и тяжести последствий токсического действия алкоголя. Показатель семейной отягощенности алкоголизмом у больных женщин в два раза выше, чем у мужчин, в том числе со стороны матери в 4 раза (22 и 5 % соответственно). В целом же алкоголизм среди родственников 1-й и 2-й степени родства выявляется у 76 % больных женщин Формирование алкоголизма у женщин отличается, более поздним возрастом начала заболевания (в среднем 25,6 года, у мужчин- 21,8 года), быстрым прогрессированием, резким преобладанием периодических форм злоупотребления алкоголем (у 82 %). У подростков располагающими условиями алкоголизма явились: 1) экзогенные вредности - черепно-мозговые травмы, задержки психического развития, ре-зидуально-органическое поражение ЦНС; 2) наследственная отягощён-ность (если больны родители, то вероятность развития заболевания выше в 4-5 раз), 3) неблагоприятные микросоциальные условия - алкогольное окружение, неполные семьи, пьянство кого-то из родителей, традиции. Проведенный анализ влияния факторов на течение алкогольной патологии показал, что объем лечения зависит от сочетанности алкогольной па-

тологии с состояниями внутренних органов и систем. Так, например, особенностью терапии алкоголизма сочетающегося с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с использованием таких препаратов как нейролептики, ноотропы, антидепрессанты, транквилизаторы явилось то, что если в среднем по массиву индекс терапии с применением данных средств равен 0,49, то относительно болезней сердечно-сосудистой системы - 0,47. Выявлено, что 30,7% опрошенных явились на лечение самостоятельно; 58,7% - под влиянием родственников, сотрудников; 10,7% -направлены скорой помощью или доставлены с помощью милиции. Средний показатель антиалкогольной предварительной установки перед обращением к врачам по трехбалльной шкале равнялся 2,2. Посттерапевтическую установку на полное прекращение употребления алкоголя имели 50,6%; на временное воздержание - 28,1%; на купирование абстиненции и последствия интоксикации - 8,7%. Средний показатель антиалкогольной пост-терапевтической установки по трехмерной шкале равнялся 2,5 .То есть отмечено, что по итогам терапии улучшается состояние здоровья и изменяется установка на лечение в позитивную сторону. Эти данные явились основой построения концептуальной модели взаимоотношений различных факторов и медико-социальных реабилитационных вмешательств(принципиальная схема которой изложена в главе 6. Для определения теоретической модели использован, с одной стороны, первоначальный теоретический подход, преобразованный в общую теоретическую цель, и, с другой, организованная инструментарием база данных об исследуемом объекте. На основании экспертного анализа базы данных, предварительно организованной в виде 163 переменных, принимающих более 800 значений, и преобразованной во взаимодействующие структурные части, включающие около 11-12 интегрированных показателей, предложена концептуальная модель взаимоотношений между

факторами, способствующими формированию алкогольной болезни и ее терапией. Предшествующее алкогольному заболеванию состояние, образующее первую структурную часть схемы, являясь индикатором предрасположенности (ИП) к алкогольному заболеванию, включает такие переменные как наследственность по линии отца и матери, личностную характеристику, конституцию больного, поведенческие девиации, некоторые условия внешней среды, не зависящие от индивида и сам процесс формирования алкогольной привычки вплоть до образования устойчивого влечения. Для описания этапа привыкания используются такие индикаторы вовлеченности (ИВ) как первый опыт, адаптация, период умеренного потребления, формирование автономного специфического окружения. Процесс первоначальной адаптации завершается формированием влечения, что в дальнейшем перерастает в алкогольную недостаточность (абстиненцию). Ремиссии и рецидивы алкоголизма, , нами включены в группу показателей индикатора вовлеченности (ИВ), так как ремиссии, как бы указывают на незаконченность формирования влечения, а причиной рецидивов могут быть как наследственные или личностные наклонности, так и поведенческие особенности или принужденческое воздействие неблагополучной социальной среды. Вторая часть концептуальной модели делится на два подраздела. Первый описывает алкогольный негатив (АН) психопатологического характера и включает показатели группы "А" - "врачевание, не связанное с алкоголизмом" (невро-зоподобные состояния и диагностированные болезни, расстройства здоровья, условия жизни и труда, как на фон возникновения болезней и расстройств) и группы "Б" - "врачевание неврозоподобного состояния, связанного с алкоголизмом" (показатели сформировавшего алкогольного негатива- нарушения личности, неврозоподобные расстройства, психоподобный синдром и алкогольный психоз). Соотношение первой и вто-

рой групп заболеваний (А/Б) дает представление о доли собственно алкогольного заболевания в случившихся с респондентом неврозоподоб-ных состояниях и психических эксцессах. Чем меньше "Б", тем меньше алкогольная обусловленность нарушений состояний здоровья. Соотношение А/Б корректируется еще одной группой показателей, сопровождающих алкоголизм социально-психологическими изменениями и изменениями личности (на схеме обозначается как "В"). Соотношение А/Б корректируется величиной "в" (А/Б+В). Отношение больного к болезни выражается в установке на лечение: пред-терапевтическая установка (ПУ1) и, по нашему мнению, является частью сформировавшегося алкогольного заболевания. Размещение предварительной установки на лечение в данном разделе структуры представляется важным, так как от ее направленности зависит увеличение или уменьшение значения таких противоположных факторов как фактор вовлеченности или алкогольного негатива и фактор эффективности терапии. Следующая структурная часть -показатели этапа терапии: 1 группа- интенсивность терапии (продолжительность наблюдения в наркологических диспансерах, факт и цель применения медикаментозных средств). Сопоставление количества ремиссий, рецидивов и госпитализаций в период наблюдений и терапии с предыдущими периодами дает возможность определить эффективность терапии (вторая группа показателей). Устойчивость положительных результатов медикаментозного лечения и наблюдения в диспансере определяется показателем отношения к алкогольному заболеванию - посттерапевтическая установка. Она может внести положительные перемены и в область вовлечения (ИВ). Вовлеченность направлена на возникновение алкогольного заболевания, хотя, можно сказать, что здесь связь двухсторонняя - алкогольное заболевание, в свою очередь, увеличивает влечение к алкоголю, алкогольный негатив формирует пред-

терапевтические, предварительные установки на "любовь" к алкоголю, то есть предварительная установка находится под воздействием заболевания и, в свою очередь, направлена на область формирования алкоголизма, хотя она также направлена и на область применения терапии. Эффект терапии в свою очередь находит выражение в формировании посттерапевтических установок, что есть ни что иное, как скорректированная предварительная установка. Таким образом, данные полученные на этом этапе о социально-гигиенических, медико-биологических, психологических компонентах характеристик больных с алкогольной зависимостью позволили выделить факторы, способствующие формированию данной патологии, определить концептуальную модель их взаимоотношения в ходе реабилитации и, тем самым, обосновать методические подходы оптимизации стандартов медико-социальной реабилитации и прогноза их эффективности.

В главе 5 дан анализ состояния территориальной медицинской и социальной сред как условий управления качеством профилактики алкогольной патологии у населения и реабилитации при ее развитии. При экспертном анализе состояния соииапьной среды выявлено, что в последнее время до трети населения страны, прежде всего молодого возраста имеют ассоциальные формы поведения. После отмены в 1992 году монополии на производство и оборот алкогольной продукции, алкогольная ситуация в России вообще стала чрезвычайной. Так, по данным Госкомстата РФ с 1992 года по 1996 год количество фальсификата алкоголя выявляемого в торговле выросло на 65-70%. Потребление в год более 8 л алкоголя опасно для физического и психического здоровья, а в России на каждого жителя - 14 л в год, а на каждого взрослого мужчину - 160-180 бутылок водки в год. Многолетние исследования с помощью разработанной и многократно апробированной методики в соответствии с про-

граммой мониторинга наркологической ситуации в подростковой и молодежной среде позволяют сделать вывод, что данный контингент может явиться наиболее точным индикатором состояния социальной среды с позиций готовности ее к формированию факторов риска развития алкогольной патологии. Регулярно в течение почти 10 лет проводятся исследования учащихся средних и средних специальных учебных заведений, а также подростков, нигде не обучающихся и не работающих.. Весь массив полученных данных делится на группу не потребляющих алкогольные напитки и группу потребляющих (эпизодически, умеренно и систематически). Меньше всего потребляют школьники, значительно больше - учащиеся СПТУ, и еще больше — "дети улицы" ("группа риска"). Доля лиц, систематически потребляющих алкоголь, среди школьников составила 8,87%, в двух других группах - 38,13% и 39,04% соответственно. Интересно отметить, что в группе эпизодически потребляющих подростков обоего пола, приобщение происходило преимущественно в кругу семьи, на семейных праздниках. Систематически потребляющие алкоголь подростки чаще всего приобщились вне дома, в компании сверстников или старших товарищей. У девочек изначально количество непьющих меньше, чем у мальчиков, но к 18-ти годам непьющих нет вовсе и уровень потребления несколько выше по сравнению с их ровесниками мальчиками употребляют спиртное. В качестве причин употребления алкогольных напитков подростки указывают: желание усилить хорошее настроение - 35,34%, облегчить общение с противоположным полом -29,32%, улучшить плохое настроение - 27, 82%, "просто так" - 22,93%. Девочки из группы пьющих систематически назвали следующие причины: "просто так" - 46,15%, для улучшения плохого настроения - 30,77%, для усиления хорошего настроения - 11,54%, в силу традиций - 11,54%, для облегчения общения с противоположным полом - 11,54%, мальчики-

для усиления хорошего настроения - 48,36%, для общения с противоположным полом - 39,34%, для улучшения плохого настроения -35,25%. Учитывая все вышесказанное, можно отметить, что качественные и количественные характеристики потребления алкоголя подростками диктуют необходимость значительного усиления антиалкогольного гигиенического воспитания. Тем более, что в ходе проведенных среди подростков опросов на предмет структуры жизненных ценностей, было выяснено, что категория "здоровье" занимает у них первое место. Экспертный анализ состояния медицинской среды показывает, что современное здравоохранение мало эффективно участвует в системе профилактики и реабилитации алкогольной патологии у населения на территориальном уровне, что и требует реорганизации и последующего управления этой работы с учетом рыночных механизмов. За период рыночных преобразований в системе здравоохранения произошло не только внедрение новых отношений, но и разработана модель функционирования территориальных систем ОМС, что необходимо учитывать при разработке организационно-управленческой модели наркологической помощи как структурной части территориальной системы здравоохранения. Это подтверждается данными экспертной оценки результатов анкетирования населения, медицинских работников, руководителей здравоохранения, сотрудников фондов обязательного медицинского страхования одного из субъектов Российской Федерации Большинство из представителей субъектов ОМС с введением системы страхования в первую очередь связывали надежды на повышение качества медицинского обслуживания (до 80,0%) и улучшения финансового положения ЛПУ (до 91,7%). Однако реальное повышение качества медицинской помощи отмечают не более 16,7% респондентов, а улучшение финансового положения здравоохранения - 33,3%. Только 19,0% руководителей и сотрудников СМО счита-

ют, что ведение ОМС дало усиление защиты прав пациентов, 5,4% опрошенных врачей и 2,2% сотрудников ТФОМС и его филиалов придерживаются такой же точки зрения. Имеет существенное значение установленная корреляционная связь между формами и методами просветительской работы и повышением уровня знаний у застрахованных. Когда после информирования через периодическую печать жителей Владимирской области по итогам повторного опроса отмечено повышение числа положительных ответов. По данным экспертной оценки выделен комплекс медицинских проблем в наркологической службе : ликвидация или снижение активности административных механизмов борьбы со злоупотреблением алкоголем (прекращение деятельности комиссий по борьбе с пьянством и алкоголизмом при исполнительных органах власти, на предприятиях и учреждениях; самоустранение милиции от работы с пьяницами и от применения административного антиалкогольного законодательства и др.), что лишило амбулаторное звено наркологической службы основного источника первичного выявления больных алкоголизмом и средства осуществления за ними активного диспансерного наблюдения; разгосударствление промышленных предприятий, что практически привело к ликвидации промышленной наркологии; появление огромного количества негосударственных структур наркологического профиля; сокращение бюджетного финансирования наркологических учреждений, с низким уровнем заработной платы медицинского персонала и т.д.; недостаточность диагностической базы, сокращение количество наркологических учреждений из-за реорганизации системы здравоохранения в целом, отказ от минимальных курсов лечения и полупринудительных форм работы с больными привел к сокращению длительности их пребывания в стационаре с 63 дней для больного алкоголизмом до 24, что в сочетании с фактором усиливающейся деградации контингента

наркологических учреждений, обусловил увеличение процента повторных поступлений больных в стационар в течение года, недостаточность привлечения таких механизмов, как информирование населения о профилактических, лечебных и реабилитационных программах, о социальной и информационной защите добровольно обратившихся в диспансер через средства массовой информации; работа в организованных коллективах, работа с "уличными" детьми; консультирование населения, выявление больных в соматических стационарах и поликлиниках путем привлечения к этой работе активистов обществ анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов, недостаточность выполнения лечебно-профилактических программ(не используются в полной мере психотерапевтические и реабилитационные сообщества, в том числе общественные и самодеятельные трезвеннические движения, динамическое наблюдение и патронаж контингентов больных и групп риска наркологического диспансера, взаимодействие с органами внутренних дел и другими ведомствами по проблемам наркологических больных и групп риска, социальной службой, не учитывается комплексный подход), профессиональная подготовка психиатров-наркологов не обеспечена созданием специальных кафедр наркологии на факультетах последипломного профессионального образования, уровень их квалификации по основным разделам клинической психиатрии и детско-подростковой наркологии остается недостаточным, минимальную роль в работе по выявлению наркологических больных и проблемных лиц, профилактике алкоголизма и наркоманий играют на сегодняшний день врачи общей практики (семейные врачи) и педиатры. По итогам анализа медицинского обеспечения профилактики алкогольной патологии у несовершеннолетних обоснованы следующие медико-организационные проблемы: 1.Отсутствие информационного обеспечения по типу социолого-эпидемиологического мониторинга нар-

кологической ситуации среди детско-подростковых контингентов, что позволило бы объективно оценить остроту указанной ситуации, спрогнозировать её динамику, определить потребность в тех или иных организационных структурах и эффективность различных форм профилактической и реабилитационной работы. 2.0тсутствие широкой сети детско-подростковых наркологических кабинетов в структуре территориальных наркодиспансеров с предпочтительным размещением их на базе детских поликлиник, комплексных детско-подростковых центров. 3.Недостаточность региональной стационарной помощи детям и подросткам с наркологической патологией в виде самостоятельных отделений или изолированных палат в наркологических стационарах, которые при необходимом кадрово-технологическом и материальном обеспечении могли бы обеспечивать работу по детоксикации, клинической (дифференциальной) диагностике состояния и по терапии этих детей и подростков. -^.Недостаточность в регионах служб по медико-социальной и медико-психологической помощи "проблемным" детям и подросткам и их реабилитации как неотъемлемой части единой региональной системы экстренной медико-социальной помощи детям с девиантным поведением или находящимся в кризисных ситуациях (беспризорные, беженцы), отсутствие эффективно действующего межведомственного реабилитационного поля (социальной защиты, здравоохранения, образования, охрана правопорядка) при определяющей роли территориальных и муниципальных структур. 5.Необеспеченность общественных инициатив по созданию широкой сети учреждений, ведущих консультативную, профилактическую, реабилитационную работу, которые бы организовывались на автономной (частной, общественной, благотворительной, конфессиональной) основе с привлечением энтузиастов, бывших наркологических больных с включением этих учреждений в государственную систему

наркологической помощи детям и подросткам с реализацией через государственное лицензирование и общепринятые стандарты, а также через создание системы контрактных отношений между ними и муниципальными властями с последующими получением ими на конкурсной основе государственного (муниципального) социального заказа. б.Недостаточность нормативно-правовой документации, четко регламентирующей и обеспечивающей профилактику и лечение алкогольной патологии у несовершеннолетних больных. 7.0тсутствие единого блока обучающих программ в системе среднего и высшего образования (дифференцированных для различных возрастных групп) по проблемам здорового и безопасного поведения и образа жизни, системы подготовки специалистов для такой работы. 8.0тсутствие типовых региональных базовых организационно-методических моделей детско-подростковой наркологической службы и целевых программ. 9.0тсутствие стратегической концепции на активное проведение широкой антинаркотической кампании, реализуемой на государственном, территориальном, местном уровнях, с максимальным участием в ней СМИ и подготовкой для этих целей специалистами содержательных, научно адекватных материалов, учитывающих законы массовой и возрастной психологии. Исследование экономического аспекта в организации и управлении наркологией позволяет выделить семь блоков экономических проблем: 1 .Определение того, какие услуги, кому и с использованием каких организационно-правовых форм надо оказывать. 2.Исследование ресурсной базы данного вида медицинских услуг. 3.Проблема оплаты оказываемых услуг и социально-экономических формах и организационных методах хозяйствования наркологических учреждений. 4.Прогноз результатов профессиональной и экономической деятельности. 5.0пределение полученного (фактического) результата оказания услуг медицинского учреждения, разработка

экономической нормативной базы отрасли, системы натуральных стоимостных и относительных показателей, количественно характеризующих результаты как профессиональной медицинской работы, так и хозяйственной деятельности наркологического учреждения. б.Управление экономическими процессами в медицинских учреждениях на принципах медицинского менеджмента, экономического и административно-правового регулирования хозяйственного механизма. 7.Достижение экономического успеха, опирающегося на исследование спроса, предложения, ценообразования при оказании медицинских услуг, маркетинг, реклама, психология общения врача и больного и др. Таким образом, анализ состояния медицинской и социальной среды в условиях которых формируются факторы обусловливающие эффективность профилактики алкогольной зависимости и реабилитации больных с данной патологией выявил наличие комплекса медицинских, социальных, психологических, экономических, юридических, организационных проблем, поиск путей решения которых в современных условиях составил основу выбора методологии определения стратегических целей и тактики их достижения на территориальном уровне.

В главе 6 изложены методология, стратегия и тактика оптимизации системы управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), осуществляемых наркологической службой как структурной частью территориального системокомплекса. Методологической основой совершенствования организационно-управленческой модели первичной, вторичной и третичной профилактики алкогольной и наркозависимости у населения на территориальном уровне определен системный подход, который позволяет рассматривать решаемую проблему комплексно на основе взаимодействия системы здравоохранения и другими социально-экономическими отраслями. Учи-

тывая преимущественное развитие регионального здравоохранения, осуществление профилактического направления предполагает обеспечение и поддержку надлежащего уровня здоровья населения конкретной территории, что позволяет учитывать как общие, так и специфические факторы, определяющие состояние здоровья населения того или иного региона; усилить влияние населения на принятие управленческих решений в здравоохранении. Отсюда организация и управление системой здравоохранения осуществляется в трех основных аспектах. Стратегическое направление предполагает: - уровень управления медико-социальными проблемами в широком его понимании, порой выходящими за рамки медицинской науки; - уровень целевых установок системы здравоохранения как составляющей социально-экономической структуры государственного устройства; - уровень заданных и требуемых критериев эффективности здравоохранения на данном этапе её развития. В рамках тактического направления управленческие решения определяются условными уровнями, которые включают методы юридического воздействия на систему и приемы стандартизации. Оперативный аспект в решении вопросов организации и управления обеспечивается на уровне конкретных формализованных элементов системы. Полученные на предыдущих этапах исследования данные явились научной основой формирования предложенных стратегических целей оптимизации системы первичной, вторичной и третичной профилактики алкогольной зависимости у населения на территориальном уровне. Соответственно данным стратегическим направлениям определены тактические подходы их реализации, а именно: 1) совершенствование медико-организационных, социально-экономических, социально-психологических основ системы управления качеством первичной профилактики путем предупреждения факторов риска развития алкогольной зависимости у населения на терри-

ториальном уровне; 2) совершенствование медико-организационных, социально-экономических, социально-психологических основ территориальной системы управления качеством вторичной профилактики алкогольной зависимости у населения, имеющего факторы риска развития данной патологии; 3) совершенствование медико-организационных, социально-экономических, социально-психологических основ территориальной системы управления качеством третичной профилактики за счет совершенствования медико-социальной реабилитации больных, имеющих данную патологию. Тактика реализации первого направления включает комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организационно-функциональной готовности территориальной медицинской и социальной среды к выполнению мер по профилактике возникновения факторов риска алкогольной зависимости у населения. Второго направления - комплекс мероприятий по совершенствованию организационно-функциональной готовности территориальной медицинской и социальной среды к профилактике возникновения данной патологии у лиц, имеющих факторы риска алкогольной зависимости. Третьего направления - комплекс мероприятий по совершенствованию организационно-функциональной готовности территориальной медицинской и социальной среды к выполнению мер по реабилитации данных больных. Комплекс мероприятий по всем тактическим направлениям включает совершенствование: организационной структуры системы управления качеством профилактики и реабилитации при алкогольной зависимости у населения данной территории; методического обеспечения контроля готовности медицинских работников к проведению мер профилактики и реабилитации при алкогольной зависимости у населения данной территории; правовой базы системы управления качеством профилактики и реабилитации при алкогольной зависимости у населения данной террито-

рии; методического обеспечения контроля готовности социальной среды к проведению мер по профилактике алкогольной зависимости у населения данной территории и медико-социальной реабилитации при развитии данной патологии; информационного обеспечения системы управления качеством профилактики алкогольной зависимости у населения и медико-социальной реабилитации больных с данной патологией на территориальном уровне; программно-целевого подхода к управлению качеством профилактики алкогольной зависимости и медико-социальной реабилитации больных с данной патологией на территориальном уровне. Совершенствование организационно-функциональной структуры системы управления качеством профилактики и реабилитации при алкогольной зависимости заключается в построении в определенной структурной системе соотношения элементов, характеризующих рыночные отношения врача и пациента. Оптимизация организационно-функциональной модели управлении в наркологии должная осуществляться на реализации следующих взаимосвязей: а)наркологическое учреждение — государство, б) наркологическое учреждение - партнеры, в)наркологическое учреждение - аналогичное ему учреждение г) внутренние связи в наркологическом учреждении, д) наркологическое учреждение - потребитель медицинских услуг. Экспертный анализ показал однотипность развития таких организационных форм как подростковые медико-психологические центры (Псковская, Воронежская, Самарская, Смоленская, Московская, Читинская, Белгородская, Курганская, Новосибирская, Томская, Омская, Нижегородская, Амурская, Иркутская области, Хабаровский край, Республика Татарстан и Башкортостан), многозвеньевая психотерапевтическая служба (Новгород), создание медико-социальной модели оказания помощи наркологическим больным. Апробируется бригадной, комплексный метод работы с больными (врач -

психолог - специалист по социальной работе - социальный работник). Совершенствование методического обеспечения готовности медицинской среды к проведению профилактики алкогольной патологии и реабилитации населения с данной патологией включает комплекс мероприятий: предложения по совершенствованию прогнозирования риска развития алкогольной зависимости и ее тяжелых форм, стандартов медико-социальной профилактики и реабилитации и методического обеспечения контроля качества готовности медицинской среды к профилактике и реабилитации при данной патологии. Для ,методического обеспечения системы прогноза риска развития алкогольной зависимости и исхода реабилитации разработаны шкала факторов риска и алгоритм прогноза эффективности медико-социальной реабилитации больных с алкогольным заболеванием, основу которого составляет разработанная концептуальная модель взаимодействия предложенных в ходе исследования групп факторов (фактор вовлеченности, фактор алкогольного негатива, фактор эффективности терапии, фактор пост-терапевтической установки) и эффективности терапии (схема 1). Разработанная концептуальная модель взаимодействия предложенных четырех групп факторов, обусловливающих эффективность профилактики и реабилитации при данной патологии определена как методическое обеспечение совершенствования стандартов медико-социальной реабилитации.

Схема

Концептуальная модель взаимоотношений между формированием алкогольной болезни и ее терапией

ИП - индекс предрасположенности

ИВ - индекс вовлеченности

РР - ремиссии рецидивы

А - врачевание не связанное с алкоголизмом

Б - врачевание связанное с алкоголизмом

В - связанные с алкоголем изменения здоровья и личности

АН - индекс величины алкогольного негатива (психопатологического)

ПУ 1 - предварительные установки

ИТ - интенсивность терапии

ЭТ - эффективность терапии

ПУ2 - пост-терапевтические установки

1 - фактор вовлеченности

2 - фактор алкогольного негатива

3 - фактор эффективности терапии

4 - фактор пост-терапевтической установки

Методической основой контроля готовности медицинской среды к выполнению профилактических и реабилитационных мероприятий при алкогольной зависимости у населения данной территории является тестирование по трем направлениям: 1) качество методического обеспечения медицинских работников по вопросам профилактики алкогольной зависимости и реабилитации при ее развитии, 2) качеств профессиональной подготовленности медицинских работников и базы к проведению профилактики алкогольной зависимости у населения и реабилитации больных данного профиля, 3) качеств участия медицинских работников в проведении мер по профилактике алкогольной зависимости у населения и реабилитации пациентов с данной патологией. Совершенствование мероприятий по формированию готовности социальной среды к участию в проведении профилактики алкогольной зависимости у населения данной территории и реабилитации больных с этой патологией реализовано на тестировании предрасположенности населения данного региона к данной патологии, использования специализированных мониторингов за состоянием факторов риска и распространенности алкогольной зависимости, качества методического обеспечения, информированности, отношения и участия населения в первичной и вторичной профилактике алкогольной зависимости, реабилитационных мер с использованием корригирующих мероприятий. Совершенствование законодательной базы определено необходимым условием обеспечения предложенных стратегии и тактики оптимизации системы управления качеством профилактики алкогольной и наркозависимости у населения на территориальном уровне, что наиболее целесообразно выполнять в форме территориальных Законов. Основу совершенствования информационного обеспечения системы управления качеством профилактики и реабилитации при алкогольной зависимости у населения на территориальном уровне должно составить внедрение

информационных технологий в наркологическую службу, создания отдела по информационного обеспечению и разработке научных методов управления в наркологии и психиатрии, по типу автоматизированной информационной системы "ТЕРПИНС" (психиатрические (психоневрологические), психотерапевтические и наркологические службы г.Москвы). Создание информационной базы создает основу для расчета показателей результативности управления качеством профилактики алкогольной зависимости и реабилитации при данной патологии, в основу которого может быть положен комплекс предложенных 29 количественных критериев, в том числе многопрофильная модель мониторинга оценки организационных форм профилактики и лечения алкоголизма может включать следующие показатели: структура, формы организации и управления наркологическими учреждениями, включая показатели помощи больным с алкогольной зависимостью; первичная обращаемость за наркологической помощью в дифференцированных по полу и возрасту группах населения; госпитализация лиц, злоупотребляющих алкоголем; неотложная помощь алкоголикам; заболеваемость гипертонической болезнью; смертность алкоголиков; число совершенных преступлений и т.д. Совершенствование программно-целевого подхода к управлению системой профилактики алкогольной зависимости и реабилитации больных с данной патологией наиболее оптимально в форме целевых территориальных программ, в том числе с использованием как типовой - Программы для подростков, разработанной для Смоленской области. Анализ эффективности управления профилактикой алкогольной патологии (по данным организационного эксперимента в Смоленской области 20002001 гг) выявил достижение медико-социальной эффективности за счет повышения объема санитарно-просветительной работы, улучшения выявляемое™ алкогольной патологии, увеличения объема лиц, взятых на

учет в группу риска на развитие алкогольной патологии у подростков, взрослых больных алкоголизмом, увеличения объема лечебно- профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1 .Разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования алкогольной патологии на основе предложенной методологии многокомпонентного и многоэтапного подхода к решению проблем ее профилактики и реабилитации обеспечивает получение теоретической информации о медико-социальных, психологических, экономических, правовых, медико-организационных проблемах .возникающих в территориальном системокомплексе при проведении профилактики данной патологии и реабилитации этих больных

2. В динамике последних лет показатель алкогольной патологии среди населения страны остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. К 2000году показатель достиг 130,4 на 100 тыс. населения, т.е. по сравнению с предыдущим годом он увеличился на 21%. Заболеваемость алкогольными психозами выросла в период с 1991 г. по 2000 г. в 4 раза - с 10,7 в 1991 г. до 42,4 в 2000 г. В 2000 году численность впервые диагностированных больных алкогольными психозами оказалась почти на 6 % выше уровня 1999 года. Наибольший уровень заболеваемости алкогольными психозами отмечен в Новгородской, Тюменской области, Красноярском крае.

3.Динамика возрастно-половых показателей алкогольной патологии характеризовалась: тенденцией к стабилизации на высоком уровне первичной обращаемости женщин по поводу алкоголизма (40,0 сл.на ЮОтыс. в 1998 году , 38,6- в 1999году и 38,7 в 2000году), ростом числа впервые выявленных подростков, больных алкоголизмом (с 7,6 в 1999г.до 10,5 на 100 тыс. подростков 2000г). При этом отмечено, что на-

ходящийся под наблюдением у нарколога контингент злоупотребляющих алкоголем подростков увеличился за этот период на 27% - с 663,1 до 842,1 на 100 тыс. подросткового населения, женщин - на 10 % (434,0 на 100 тыс. женщин в 1999 г. против 394,4 в 1991г.).

4. В современных условиях в комплексе факторов риска развития алкогольной патологии наибольшую долю составляют биологические( 41,6%) и социальные (35,4%) против психоэмоциональных ( 23,0%).При этом среди социальных факторов наибольшее распространение имели такие как систематическое употребление алкогольных напитков, злоупотребление алкоголем в семье, где воспитывался больной, частые конфликты и переживания на работе и в семье, интенсивное потребление алкоголя в принуждающем к этому или, хотя бы, способствующем непосредственном социальном окружении; среди биологических - наследственная предрасположенность, неврозоподобные состояния, ассиметрия среднего индекса расстройства здоровья с тенденцией увеличения; среди психоэмоциональных- индивидуальная (психологическая) предрасположенность к пристрастию к алкоголю.

5.Эффективность медико-социальной реабилитации больных алкогольной патологией определяется совокупным действием таких новых факторов как фактор вовлеченности больного в процесс профилактики и реабилитации, фактор алкогольного негатива, фактор эффективности терапии и фактор предтерапевтической, терапевтической и посттерапевтической установки (фактор отношения к алкоголизму).

б.При осуществлении профилактики у населения, имеющего факторы риска алкогольной патологии, и реабилитации больных с данной патологией на территориальном уровне формируется комплекс многоплановых проблем, в структуре которых наибольшую долю составляют организационно-тактические (35,07%), экономические (24,13%), право-

вые (6,8%), информационные (10,2%), коммуникационные (17,0%), профессиональные (6,8%). В частности, комплекс организационно-тактических проблем представлен такими, как ликвидация или снижение активности административных механизмов борьбы со злоупотреблением алкоголем (по месту работы, по месту жительства; разгосударствление промышленных предприятий с ликвидацией производственной наркослужбы; развитие негосударственных структур наркологического профиля; недостаточность диагностической базы. По итогам экспертной оценки качества медицинского наблюдения пациентов наркологического диспансера выявлено, что в значительной части наблюдений (32%) врачами не распознавались неврозоподобные состояния, на фоне которых сформировался алкоголизм с затяжным трудно курабельным течением.

7.Проблемы информационного обеспечения при организации наркологических центров в условиях активного внедрения информационных технологий в систему здравоохранения могут быть решены при создании отдела по информационного обеспечению и разработке научных методов управления в наркологии и психиатрии.

8.Предложенная стратегия и тактика оптимизации системы управления качеством профилактики и реабилитации (на примере алкогольной патологии), осуществляемых наркологической службой как структурной частью территориального системокомплекса, включающая мероприятия по совершенствованию системы прогноза, стандартов реабилитации, организационной структуры системы управления, методического обеспечения готовности медицинской и социальной среды к участию в профилактике и реабилитации при данной патологии, обеспечила в условиях первого этапа организационного эксперимента достижение медико-социальной эффективности.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В области подготовки медицинских кадров: в программы последипломной подготовки врачей всех профилей включить вопросы по медицинской психологии. Задача врача - это не только лечение болезни, но и умение разобраться в психологии больного, особенно в отклонениях, проявляющихся как первичные заболевания (психические болезни), возникающих под влиянием болезней тела (соматогенные психические расстройства) или, наоборот, провоцирующих последние (психосоматические болезни); в программы последипломной подготовки включить мероприятий по изучению проблем медицинской этики, деонтологии и правовых вопросов в области наркологии, обеспечить проведения мероприятий по овладению медицинскими работниками определенной схемы медико-терапевтического воздействия на реформирование личностно-общественных связей больных алкоголизмом.

2. В области программ по социальной защите населения: предусмотреть, что наркологические и психические больные нуждаются в усиленной социальной поддержке, социально-правовой защите и помощи; предусмотреть обязательное выполнение мероприятий, направленных на формирование у населения и специалистов разных структур понимания необходимости соблюдения требования медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере наркологии, правового статуса наркологических больных.

3. В области структурных преобразований в здравоохранении: обеспечить возможность развития альтернативных государственной форм оказания медико-социальной помощи больных алкогольной патологией для создания конкурентной среды; активизировать создание медико-социальной модели оказания помощи наркологическим больным с введением специалистов по социальной работе и социальных работай-

ков; продолжить интенсивный поиск организационно-управленческой модели системы российского здравоохранения, наиболее приемлемой и адекватной современным условиям ставит задачу перед учеными и практиками, занимающимися вопросами организации и управления здравоохранением, с одной стороны - принять и проанализировать естественно складывающуюся, качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинскими работниками, ЖГУ) и потребителями (пациентами, клиентами), а с другой стороны - выработать и предложить научно-обоснованные методы активного формирования таких взаимоотношений и современные формы управления ими. Перед руководством наркологических учреждений и служб стоит целый ряд проблем - минимизация расходов, переход на новые финансовые инструменты, оптимизация материально-технической и кадровой базы в соответствии с теми существующими параметрами, которые характеризуют качество медицинской помощи.

4. При формировании территориальных программ профилактики алкогольной и наркотической патологии в территориях отдавать приоритет программам для женщин и несовершеннолетних, так как остро стоит проблема алкоголизма у женщин. Можно предположить, что устойчивость по отношению к алкоголю интеллектуально-мнестических функций у женщин находится вне генетического контроля, который играет особо важную роль в патогенезе женского алкоголизма и определяет его своеобразие по некоторым клиническим параметрам. Этим и объясняется отсутствие преобладания у женщин дефицитарных психических расстройств и различий между больными алкоголизмом мужчинами и женщинами по степени ущерба высшим психическим функциям; в программы для несовершеннолетних включать следующие . предложения:

а)создание системы социолого-эпидемиологического мониторинга наркологической ситуации среди детско-подростковых контингентов,

б)расширение сети детско-подростковых наркологических кабинетов в структуре территориальных наркодиспансеров, которые предпочтительнее размещать на базе детских поликлиник, в)организация в каждом регионе стационарной помощи детям и подросткам с наркологической патологией, предпочтительнее в виде самостоятельных отделений или изолированных палат в наркологических стационарах, г)создание в регионах служб по медико-социальной и медико-психологической помощи "проблемным" детям и подросткам и их реабилитации, которые должен входить в единые региональные системы экстренной медико-социальной помощи детям с девиантным поведением или находящимся в кризисных ситуациях (беспризорные, беженцы), д)поддержка общественных инициатив по созданию широкой сети учреждений, ведущих консультативную, профилактическую, реабилитационную работу, которые бы организовывались на автономной (частной, общественной, благотворительной, конфессиональной) основе с привлечением энтузиастов, бывших наркологических больных, е)подготовка в полном объеме нормативно-правовой документации, четко регламентирующей и обеспечивающей профилактику и лечение несовершеннолетних больных.ж) разработка и внедрение в системе среднего и высшего образования целевых обучающих (дифференцированных для различных возрастных групп) программ по проблемам здорового и безопасного поведения и образа жизни, з)создание системы подготовки специалистов для такой работы, разработка стратегической концепции и активное проведение широкой антинаркотической кампании, реализуемой на государственном, территориальном, местном уровнях, с максимальным участием в ней СМИ и подготовкой для этих целей специалистами содержательных, научно адек-

ватных материалов, учитывающих законы массовой и возрастной психологии, использовать как типовую Программу по изучению проблем алкоголизма и наркомании детско-подросткового контингента в Смоленской области, по принятию самых неотложных мер по первичной профилактике, лечению, медицинской реабилитации больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией с целью сдерживания угрожающего рост количества больных наркологического профиля, противодействия криминогенному обороту наркотических средств и алкоголя в детско-подростковой популяции, снижения моральных и социальных издержек общества, минимизации экономического ущерба в результате высокого роста заболеваемости, смертности, инвалидизации у лиц молодого возраста. Реализация данной Программы позволит решить неотложные вопросы улучшения специализированной наркологической помощи детско-подростковому населению; обеспечит реальную первичную профилактику, раннюю диагностику, квалифицированное лечение; включать комплекс мероприятий по ранней диагностике таких факторов риска как первичное патологическое влечение к алкоголю в неразрывной связи с неврозоподобными состояниями; включать более широко скрининговые тесты по выявлению лиц, которым следует пройти более детальное обследование, предусмотреть создание возможности для осуществления психотерапии с активным использованием социальных факторов — семейных, профессиональных, образовательных, коммуникативных (реабилитация, ресоциализация), либо под нормализующим влиянием здоровой части социальной среды.

5.Органам исполнительной власти на местах при формировании целевых программ профилактики алкогольной патологии у населения предусмотреть более приоритетное развитие социальной сферы и социальной помощи населению с факторами риска алкогольной зависимости

и нуждающегося в проведении медико-социальной реабилитации при развитии патологии, развитие нормативно-правовой базы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К клинике поражения нервной системы при отравлении ртутью и ее органическими соединениями. / Электрофизиологические исследования нервной системы в норме и патологии. - Смоленск, 1970. - С.41-47.

2. Нарушения психической деятельности в начальных стадиях при хроническом микромеркуриализме // Тезисы докл. конф. молодых ученых Смоленского государственного медицинского института. - Смоленск, 1972 - С.80-82.

3. Нарушения психики при хроническом микромеркуриализме. / Сосудистые и экзогенно-токсические заболевания нервной системы. -Смоленск, 1972.- С.54-57.

4. Психические нарушения при хронической ртутной интоксикации. / Сосудистые и экзогенно-токсические заболевания нервной системы. -Смоленск, 1972,- С.93.

5. Психические нарушения при хронической ртутной интоксикации / Автореф. канд. дисс., Л., 1974. - 18 с.

6. К вопросу лечения и реабилитации больных с хронической ртутной интоксикацией // Психические нарушения при экзогенно-органических заболеваниях. - Смоленск, 1975. - Т. 44. - С.24-27.

7. К клинике эпилептиформных состояний, вызванных хронической ртутной интоксикацией // Психические нарушения при экзогенно-органических заболеваниях. - Смоленск, 1975. - Т. 44. - С.27.

8. Изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных с хронической ртутной интоксикацией // Мед. реф. журнал, 1979, раздел 7, №12, публ. 3157.

9. Психические нарушения при хроническом микромеркуриализме / Метод. рекомендации МЗ РСФСР. - Москва, 1980. - 19 с.

Ш.Психические нарушения при хроническом микромеркуриализме / Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1976, №2. - С.252-255. (в соавторстве).

11.Инициальные проявления неврозоподобных состояний и их динамика / Матер. 4 Республ. съезда невропатологов и психиатров РСФСР. -Уфа, 1980. - Т. 1. - С. 475-477. (в соавторстве).

12.Пограничные нервно-психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / Труды СГМИ. - Смоленск, 1981. - Т. 65.-С. 91-96. (в соавторстве).

13.0 неврозоподобных нарушениях инфекционного генеза / Тез. докл. 7 Всесоюзного съезда невропат, и психиатр. - Москва, 1981. - Т. 3. - С. 406-408. (в соавторстве).

14.Алкоголизм у подростков / Метод, рекомендации в помощь лектору. -Смоленск, 1981.-С. 118-119. (в соавторстве).

15.Дифференциально-диагностические критерии неврозов и неврозоподобных состояний / Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1983.

- С. 118-119. (в соавторстве).

16.Купирование осложненных форм алкогольного делирия в условиях отделения острых психозов наркологического диспансера / Сб. научных трудов: Структурно-функциональные основы нервных и психических заболеваний. - Смоленск, 1983. - С.39-42. (в соавторстве).

17.Роль нервно-психических нарушений в патогенезе и клиническом течении гипертонической болезни. / Материалы конференции невропат, и психиатр. Урала и Зап. Сибири. - Пермь, 1981. — С.47-51. (в соавторстве).

18.Роль социально-психологических факторов в генезе хронического алкоголизма // Мед. реф. журнал, 1986, раздел 7, №7. - С. 30. (в соавторстве).

19.Алкоголь и соматические заболевания. Принципы лечения больных алкоголизмом./ Метод, матер, в помощь лектору. - Смоленск, 1986. -31 с. (в соавторстве).

20.Алкоголизм и нервно-психическая деятельность./ Метод, матер, в помощь лектору. - Смоленск, 1987. - 27 с. (в соавторстве).

21.06 основных затруднениях при психиатрической экспертизе лиц допризывного и призывного возраста / Психические и наркологические аспекты профилактической и лечебно-оздоровительной работы с подростками. - Москва, 1987. - С.50-51. (в соавторстве).

22.Пограничные нервно-психические расстройства у студентов. / Состояние здоровья, гигиен, воспитание, физическое развитие и адаптация к физическим нагрузкам учащихся и студентов. - Смоленск, 1988.

- С.30-31. (в соавторстве).

23.Клинические особенности неврозоподобных состояний в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. / Профилактика и лечение травм и их последствий в агропромышленном комплексе. - Смоленск, 1988. - С.78-81. (в соавторстве).

24.Неврозоподобные состояния, обусловленные алкоголизмом, сочетающимся с гипертонической болезнью. / Неврозоподобные состояния. - Смоленск, 1988. - С.46-49. (в соавторстве).

25.Борьба с наркоманией й токсикоманией. / Метод, материалы в помощь лектору. - Смоленск, 1988. - С. 50. (в соавторстве).

26.К особенностям хронического алкоголизма, сочетающегося с гипертонической болезнью. // Тез. докл. 6 Всероссийского съезда невропат, и психиатр. - Иваново, 1990. - С.87. (в соавторстве).

27.Основные переживания при неврастеническом неврозе у студентов. / Физическая культура - основополагающий фактор здорового образа жизни современного человека. - Смоленск, 1990. - С.52. (в соавторстве).

28.Пограничные нервно-психические расстройства у жителей города и села. / Тез. Всесоюзной конференции психиатров и наркологов. - Воронеж, 1990. - С.91. (в соавторстве).

29.Эпидемиология нервно-психических расстройств у жителей городской и сельской местности. / Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1990. - С.41-42. (в соавторстве).

30.Пограничные нервно-психические расстройства у жителей города и села Нечерноземья. / Сборник научных трудов: Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии. - Москва, 1990. -С.32-34. (в соавторстве).

31.Социальные и личностные факторы, способствующие развитию неврозов и неврозоподобных состояний в условиях строительного комплекса. / Сборник научных трудов: Повышение роли физической культуры и спорта в оздоровлении населения страны. Профилактика и лечение заболеваний, вызвынных влиянием окружающей среды. -Смоленск, 1991. - С.98-99. (в соавторстве).

32.Организация психопрофилактической помощи рабочим и служащим в условиях промышленных предприятий // Тез. докл. Всесоюзн. (с участием зарубежных ученых) и 5 научно-отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ АМН СССР. - Томск, 1991. - Т. 1. - С.96. (в соавторстве).

33.Эффективность лечения неврозоподобных состояний у строителей в условиях санатория-профилактория // Тез. докл. Всесоюзной конф. с международным участием "Проблемы психического здоровья: региональные особенности". - Владивосток, 1992. - С.83-85. (в соавторстве).

34.Влияние социальных и личностных факторов в развитии неврозов и неврозоподобных состояний у рабочих-строителей // Актуальные проблемы физического воспитания и здоровья населения. - Смоленск, 1992. - С.56-58. (в соавторстве).

35.Методические рекомендации по общей психопатологии для студентов лечебного факультета. - Смоленск, 1992. - 42 с. (в соавторстве).

36.Неврозоподобные состояния при алкоголизме, сочетающимся с артериальной гипертонией // Актуальные вопросы соматопсихиатрии и соматоневрологии, — Смоленск, 1993. - С.33-34. (в соавторстве).

37.Влияние типа личности рабочих строительных специальностей на формирование неврозоподобных состояний. / Использование современных методов в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. - Смоленск, 1993. - С.73-74. (в соавторстве).

38.Применение языка программирования Фортран 77 в оценке результатов исследования неврозоподобных состояний у рабочих-строителей // Использование современных методов в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. - Смоленск, 1993. - С.74-75. (в соавторстве).

39.0 клинических особенностях непсихотических депрессивных состояний экзогенно-органического типа // Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактики патологических состояний. -Смоленск, 1994. - С.98. (в соавторстве).

40.Информационная совокупность факторов для распознавания неврозоподобных состояний у рабочих-строителей // Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактики патологических состояний. — Смоленск, 1994. — С.98. (в соавторстве).

41.Синдромальная структура неврозоподобных состояний у рабочих строительного комплекса // Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактики патологических состояний. — Смоленск, 1994. - С.99. (в соавторстве).

42.Особенности лечения неврозоподобных состояний экзогенно-органической и соматогенной природы // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии. - Смоленск, 1994. -С.76-77. (в соавторстве).

43 .Применение водно-психотерапевтического массажа в комплексе терапии неврозоподобных состояний, развившихся на фоне остеохондрозов позвоночника // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. - Смоленск, 1994. - С.70-71. (в соавторстве).

44.Психопатоподобные состояния экзогенно-органической природы // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. — Смоленск, 1994. - С. 71. (в соавторстве).

45.Дифференциальная самооценка функционального состояния больными при астено-ипохондрическом синдроме // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. - Смоленск, 1994. - С.71-72. (в соавторстве).

46.Неврастения в структуре нервнопсихической патологии у рабочих строительных специальностей // Медицинские аспекты физической

культуры и проблемы сохранения здоровья. - Смоленск, 1994. — С.72-73. (в соавторстве).

47.Распространнеость неврозоподобных состояний среди рабочих строительного производства // Медицинские аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. — Смоленск, 1994. — С.105-106. (в соавторстве).

48.Диагностика пограничных расстройств психической деятельности у больных соматогениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы научно-практической конференции, посвященной 190-летию Смоленского военного госпиталя. - Смоленск, 1994. - С.74-75. (в соавторстве).

49.Клиника неврозоподобных состояний, обусловленных алкоголизмом // Сборник научных трудов: Региональные аспекты психического здоровья. -Томск-Владивосток, 1993. - С.73-75. (в соавторстве).

50.Астеноневротические расстройства при неврозоподобных состояниях экзогенно-органического генеза // Материалы II Российского совещания главных психиатров и руководителей психиатрических учреждений (15-17.11.1995). - Смоленск, 1995. - С.74-75. (в соавторстве).

51.Клинико-социальная реабилитация больных неврозами и неврозопо-добными состояниями // Актуальные вопросы практической медицины. - Смоленск, 1995. - С.162-165. (в соавторстве).

52.Пограничные нервно-психический расстройства младших школьников // Тез. докл. VI Международной научно-практической конференции. - Смоленск, 1997. - С. 110. (в соавторстве).

53.Методические рекомендации по психиатрии, наркологии и медицинской психологии для студентов лечебного факультета. - Смоленск, 1997. - 41 с. (в соавт.).

54. Водно-психотерапевтический массаж в комплексном лечении неврозоподобных состояний // Сборник научных трудов: Проблемы охраны здоровья населения. - Смоленск, 1997. - С.216-218. (в соавт.).

55.Некоторые аспекты неврозоподобных состояний инфекционного генеза // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи" (1618 июня). - Смоленск, 1998. - С. 151. (в соавторстве).

56.Сравнительная эффективность комплексной терапии астено-депрессивных и обсессивнофобических состояний при соматогениях // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи" (16-18 июня). -Смоленск, 1998.-С.151. (всоавторстве).

57.Особенности социальной активности больных алкоголизмом в пре-морбидном периоде // Тез. докл. международной научно-практической

конференции "Загрязнение окружающей среды и здоровье населения" (28-29 сентября). - Смоленск, 1999. - С. 188-189. (в соавторстве).

58.К вопросу диагностики шизофрении у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Загрязнение окружающей среды и здоровье населения" (28-29 сентября). -Смоленск, 1999. - С. 189-190. (в соавторстве).

59.К вопросу сочетания психических заболеваний и алкоголизма // Тез. докл. международной научно-практической конференции "Загрязнение окружающей среды и здоровье населения" (28-29 сентября). - Смоленск, 1999. - С. 190. (в соавторстве).

60.Изучение сочетания алкоголизма с неврозоподобными состояниями соматической этиологии // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. -№1. - С.104-105. (в соавторстве).

61.Особенности формирования алкоголизма на фоне неврозоподобных состояний различной этиологии // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. - №1. - С. 105. (в соавторстве).

62.Роль преморбидных характерологических особенностей личности в формировании алкоголизма, сочетающегося с неврозоподобными состояниями соматогенной этиологии // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. - №1. - С.106. (в соавторстве).

63.К вопросу об алкоголизме, сформировавшемся на фоне неврозоподобных состояний // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2000. - №1. - С. 122. (в соавторстве).

64.Роль неврозоподобных состояний соматической природы в формировании алкоголизма // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2000. - №3, 1920-2000 гг. - С.109. (в соавторстве).

65.Изучение уровня нейротизма у студентов с целью развития профессионально значимых качеств личности будущего врача // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2000. - №3, 19202000 гг. - С. 148. (в соавторстве).

66.Некоторые аспекты психологической защиты у больных алкоголизмом // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2001. - №3, 1920-2001 гг. - С.98. (в соавторстве).

67.Формирование психосоматического подхода у студентов-медиков // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2001. - №3, 1920-2001 гг. - С.105. (в соавторстве).

68.Проблема алкоголизма и совершенствование организации наркологической службы. М. 2002. - 198 с. (монография).