Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование современных организационных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан)

На правах рукописи

Л О К ш и н Вячеслав Нотанович

НА УЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ УЛУЧШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН (НА МА ТЕРИАЛЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, в Новгородском научном центре Северо-Западного отделения РАМН и в Городском Центре репродукции человека г. Алматы

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Кузьмичев Леонид Николаевич

Официальные оппоненты заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Юрьев Вадим Кузьмич доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ

Защита диссертации состоится 27 октября 2005 г. в_ч. на

заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава»

Автореферат разослан 26 сентября 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Чрудно переоценить роль женщин в современном обществе Являясь самой многочисленной группой населения, они составляют более половины всех специалистов с высшим и средним образованием, доминируют в здравоохранении, образовании, сферс обслуживания, в ряде отраслей промышленного производства Однако главной является детородная функция женщины В условиях массового участия женского населения в современном производстве возникает противоречие между профессиональной деятельностью женщины и ролью жены и матери В ликвидации негативных последствий этого противоречия немаловажная роль принадле-лит рациональной системе охраны их здоровья и в первую очередь - репродуктивного (Кучеренко В 3 ,2002. Кулаков В И ,2003; Денисов И Н ,2000)

Особую остроту приобретает данная проблема на фоне сложившейся в конце прошлого - начале нынешнего столетия сложной демографической ситуации, во многом обусловленной снижением рождаемости Наметившаяся тенденция роста числа осложнений беременности и родов, ухудшения показателей здоровья новорожденных в значительной степени связана с низкими показателями здоровья женщин репродуктивного возраста Для разрешения этих проблем органы управления и власти должны обладать надежной информацией о состоянии здоровья женщин, когорая необходима для разработки мероприятий по оптимизации управления и планирования всей системы охраны здоровья женского населения (Медик В А, Юрьев В К.2003, Петренко А А ,2003)

Всемирная Организация Здравоохранения считает охрану репродуктивного здоровья приоритетным направлением своей деятельности (резолюция //НА 48 10) и призывает все страны к дальнейшему развитию программ по укреплению репродуктивного здоровья, для чего рекомендует оценить свои потребности в его улучшении, развивать средне- и долгосрочные руководящие принципы в соответствии с направлениями, разработашшми ВОЗ, уделяя особое внимание равенству, перспективам, участию нуждающихся в помощи, в соответствии с международно-признанными принципами прав человека ВОЗ предлагает регулярно наблюдать и оценивать достижения, качество и эффективность работы программ репродуктивного здоровья Репродуктивное здоровье является важной и актуальной составляющей Европейской стратегии "Здоровье 21" (Щепин О П ,2004, Friedman Н L ,1994, Benderbay О S М ,2001) Вместе с тем, в настоящее время имеет место несоответствие в уровне репродуктивного здоровья в Западной, Центральной и Восточной Европе Казахстан, испытав в период становления государственности глубокий экономический спад, провел серьезную оптимизацию в социальной сфере, в том числе и в системе здравоохранения, где созданная в советское время громоздкая сеть медицинских организаций была, в основном, ориентирована на количественные показатели работы В последние годы страна добилась значительного экономического роста, что дало возможность существенно увеличить финансирование отрасли и открыло перспективы его дальнейшего роста Будучи социально ориентированным, в настоящее время государство уделяет серьезное внимание охране репродуктивного здоровья граждан (Шар-манов Т III с соавт ,2000, Westoff С F et al ,1998, Каюпова IIА ,2000, Абди-

ев К ,2004). ________

Достижение положительных параметров (ВДедоцтЙМЯЫМЯцазвитии

I БИБЛИОТЕКА 1

в целом и в репродуктивном здоровье в частности является одной из наиболее значимых задач Республики Казахстан Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья в стране базируется на правовой основе 16 июня 2004 года был принят Закон Республики Казахстан № 551-II «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», который регулирует общественные отношения в области охраны репродуктивного здоровья граждан, а также устанавливает гарантии государства и основные принципы государственной политики в области репродуктивных прав граждан Ряд статей закона "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан" посвящены этой проблеме, в Государственную программу реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы внесен целый блок вопросов по этой проблеме и т д

В то же время, ряд программных документов, по которым сегодня развивается служба охраны репродуктивного здоровья, были адекватны на момент их разработки и в настоящее время отстают от темпов перемен Отдельные мероприятия, обозначенные в этих документах, не были ориентированы на конечный результат, а структурные преобразования не всегда носили последовательный характер Сегодня нельзя утверждать, что состояние системы охраны репродуктивного здоровья и его уровень в полной мере удовлетворяют общество и государство, в связи с чем пришло время изменить сложившуюся ситуацию Назрела необходимость проведения научных •^следований, которые позволили бы дать объективную оценку состояния репродуктивного здоровья и на их основе разработать единую программу по осуществлению целенаправленной, последовательной деятельности общества по улучшению и сохранению репродуктивного потенциала и репродуктивного здоровья граждан

Цель исследования На основании всесторонней оценки процесса формирования, состояния репродуктивного здоровья и поведения женщин Республики Казахстан разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение показателей репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения женщин и совершенствование акушерско-гинекологиче-ской помощи.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1 Представить медико-социальную оценку состояния репродуктивного здоровья и поведения женщин республики, изучить закономерности их формирования

I Рассмотреть медико-социальные аспекты женского бесплодия

3 Дагь медико-социальную, правовую, этическую, клинико-статистическую и экономическую оценку использования вспомогательных репродуктивных технологий

4 Проанализировать качество и оценить состояние службы охраны репродуктивного здоровья

5 Разработать организационно-правовое обоснование мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин Казахстана

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в условиях Республики Казахстан путем комплексного исследования с медико-социальных и организационных позиций решены проблемы формирования репродуктивного здоровья и поведения (продуктивного, брачного, контра-

цептивного, абортного) женщин в разные возрастные периоды, в частности, распространенности патологии репродуктивной системы, течения беременности и родов, материнской смертности, медицинской активности женщин, женского бесплодия Впервые проведен медико-социальный, правовой, этический, клинико-статистический и экономический анализ использования в здравоохранении современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Впервые в современных социально-экономических условиях дана детальная всесторонняя характеристика состояния службы охраны репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан и возможных путей её оптимизации

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии репродуктивного здоровья женщин Казахстана Реализация поставленных задач дала возможность разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин республики, оптимизацию их репродуктивного поведения, устранение или смягчение негативного воздействия факторов риска нарушений формирования репродуктивного здоровья Предложен комплекс мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи, более широкому и эффективному внедрению в практику современных вспомогательных репродуктивных технологий, разработан алгоритм ведения беременности, нас гулившей в программе ВРТ, дано экономическое обоснование программ ВРТ На основании полученных в ходе исследования данных разработаны и представлены предложения в проект «Национальной стратегии Казахстана по репродуктивному здоровью до 2010 года», в Закон Республики Казахстан «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», протоколы по охране репродуктивного здоровья внедрены в Фонде Народонаселения ООН в Республике Казахстан.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Фонда народонаселения ООН (разработка клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья - утв. приказами МЗ PK №116 от 01 02 02 и №176 от 16 02 02, письмо подп исп представителем Фонда А Альжановой), МЗ Республики Казахстан (по материалам исследования подготовлены, утверждены 18 05 05 директором Департамента Н Хамзиной и внедрены в практическую деятельность методические рекомендации' «Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий Принципы ведения»; «Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий в гинекологии Организация работы центра ЭКО»), Центра репродуктологии г Тбилиси (акт №375 от 30 04 05, утв руководителем Т Т Тугуши), Института репродукции человека им И Жорданиа (г Тбилиси) (акт №03101-56 от 13 05 05, утв зав отд ЭКО Г Цагареишвили), Центра ЭКО г Ташкента (акт №413-05 от 23 04 05, утв директором X Д Асадовым), НИИ акушерства и гинекологии Республики Узбекистан (акт №244/13 от 11 04 05, утв директором Д Д Курбановым), НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ Республики Таджикистан; Департаментов здравоохранения Акиматов г Алматы (aicr №1176 от 10 05 05, утв зам начальника Т М Джу-субалиевой), Костанайской (акт №633 от 27 05 05, утв гл акушером-гинекологом И А Янцен), Карагандинской (акт №875 от 15 06 05, утв гл акушером-гинекологом К А Медеубаевой) и Восточно-Казахстанской (акт №514

от 07.06.05, утв. гл. акушером-гинекологом Г К Раисовой) областей, Перинатального центра Южно-Казахстанской области (акт №548 от 18.04 05, утв гл врачом ПЖ.Задиной), НИЦ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Казахстан (акт №143/15 от 14 02.05, утв. директором Н.М Мамедалиевой), Новгородского научного центра СЗО РАМН (акт №248 от 20 06.05, утв зам. директора В Р Вебером), Комитета по охране здоровья населения Новгородской области (акт №1136 от 14 06 05, утв. 1 зам. председателя Т.Е.Котовой), Новосибирской областной клинической больницы (акт №114-е от 23 05 05, утв. зав акушерско-гинекологической клиникой И.О Маринкиным), Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (акт №12-к от 13.06.05, утв. проректором НГУ В.Е.Гантмахером), Новосибирской государственной медицинской академии (акт№212/85 от 30.05.05, утв. зав. кафедрой И.О.Маринкиным).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, контент-анализ официальных документов, осуществлено планирование исследования, составлена его программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор фактических данных. Программа математико-статистической обработки материала разрабатывалась и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля участия автора в сборе и обработке накопленных данных - более 80%, в обобщении и Анализе материала исследования - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Процесс формирования репродуктивного здоровья в юношеском возрасте происходит под воздействием комплекса медико-социальных факторов риска, зависит от этнической принадлежности и региона проживания Девушки Алматы имеют положительные брачные, но низкие репродуктивные установки, среди них широко распространены гинекологические заболевания. Девушки-подростки имеют низкий уровень знаний по проблемам сексуальных отношений, большинство хотели бы пополнить имеющиеся знания.

2. В последние годы в Казахстане отмечается положительная динамика репродуктивного поведения женщин, однако большинство имеет низкие репродуктивные установки. Несмотря на то, что гинекологическая заболеваемость имеет тенденцию к снижению, отмечается ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, растет часто' та осложнений в родах и послеродовом периоде Показатель материнской

смертности в республике снижается, но его уровень остается высоким, многие случаи материнской смертности являются следствием организационных ошибок.

3 Женское бесплодие в Республике Казахстан является важной медико-социальной проблемой, негативно влияющей на демографическую ситуацию Женщины, больные бесплодием, имеют особенности медико-социальной характеристики В республике законодательно разрешено применение вспомогательных репродуктивных технологий, но они не включены в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. ВРТ являются дорогостоящим, но эффективным методом лечения бесплодия Бере-

менность, наступившая в программе ЭКО, имеет высокий риск развития осложнений, часто бывает многоплодной и нередко завершается рождением недоношенного ребенка. 4. Действующая система охраны репродуктивного здоровья не в полной мере справляется с возложенными на неё задачами, что указывает на необходимость разработки и внедрения новых организационных форм работы. Женщины низко оценивают деятельность как участковой, так и стационарной акушерско-гинекологической службы Разработанные в результате настоящего исследования практические рекомендации будут способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин, оптимизации организации деятельности по его охране.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Российских научно-практических конгрессов "Человек и лекарство" (Москва, 1998; 2000); Международного конгресса акушеров-гинекологов (Алматы, 1999); УП Конгресса по акушерству и гинекологии стран Балтики (Санкт-Петербург, 1999); симпозиума с международным участием «Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000 (Киев, 1999); VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана (Алматы,2000); Международного симпозиума "Диферелин - шаг в новое тысячелетие" (Киев,2001); X конгресса Европейского общества гинекологической эндоскопии (Москва,2001); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе» (Алматы,2001); Республиканской конференции "Современные тенденции и актуальные проблемы ¡^еонатологии" (Ташкент,2001); I конференции молодых ученых «Прогресс в онкологии» (2002); городского общества акушеров-гинекологов г. Алматы (2002, 2003, 2004); Международной научно-практической конференции "Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы,2003); VI конгресса акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент,2003); V Российского форума "Мать и дитя" (Москва,2003); II Международного конгресса ВРТ (Москва, 2005); научно-практических конференций "Актуальные проблемы лечения бесплодия" (Костанай,2004, Чимкент,2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск,2004); Международной конференции "Казахстан, медицина XXI века" (Алматы,2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники СПбГПМА и 80-летию Академии (Санкт-Петербург,2005); XXXVIII научной конференции - Хлопинские чтения «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург,2005); научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия» (Алматы,2005).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 486 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 140 таблицами и 82 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 274 отечественных и 245 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным проблемам охраны репродуктивного здоровья и репродуктивному поведению женщин в современных условиях, а также использованию в здравоохранении современных вспомогательных репродуктивных технологий

Во второй главе дано описание базы, программы, методики исследования Настоящее исследование проводилось в г. Алматы, в котором проживают 1175,2 тыс человек, из них 31,3% - женщины фертильного возраста.

Программа исследования включала 8 основных разделов: 1. Оценка формирования репродуктивного здоровья в ранний репродуктивный период.

2 Анализ влияния медико-социальных факторов риска на формирование репродуктивного здоровья в ранний репродуктивный период. 3. Изучение уровня сексуального образования, репродуктивных установок и репродуктивного поведения девушек.

4 Оценка репродуктивного поведения женщин (в т.ч. продуктивного, брачного, контрацептивного, абортного).

5 Изучение состояния репродуктивного здоровья женщин.

6 Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика женского бесплодия.

7 Медико-социальная, правовая, этическая, клинико-статистическая и экономическая оценка современных вспомогательных репродуктивных технологий.

8 Анализ качества деятельности службы охраны репродуктивного здоровья.

На первом этапе исследования с целью изучения процесса формирования репродуктивного здоровья девушек в ранний репродуктивный период с участием автора были проведены целевые профилактические осмотры 1136 девушек 15-17 лет - учащихся старших классов школ № 35, 55,56,48 г Алматы, медицинского и педагогического колледжей. По результатам осмотра была определена распространенность гинекологических заболеваний среди девушек данной возрастной группы, оценена динамика выраженности вторичных половых признаков в зависимости от возраста и национальности. Результаты осмотра заносились в «Карту оценки репродуктивного здоровья девушки». Помимо осмотра, с целью изучения гинекологической заболеваемости по отчетам 8 детских и подростковых гинекологических кабинетов за 2002-2004 гг проанализированы 73749 обращений, сделанных девушками в возрасте от 15 до 18 лет. Проанализирована диспансерная группа больных (1787 чел ), состоящих на учете у гинекологов. Проведен анализ 171 случая госпитализации девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями.

Для определения факторов риска нарушений репродуктивного здоровья перед проведением осмотра все девушки проходили анкетирование. Результаты анкетирования заносились в «Карту оценки репродуктивного здоровья девушки», где был сформирован специальный блок «Медико-социальная характеристика девушки», содержащий 16 вопросов программы

В связи с тем, что нарушения менструального цикла являются ведущей гинекологической патологией подросткового возраста, предпринята попытка установить влияние медико-социальных факторов на становление менструальной функции, для чего было проведено сравнение двух групп респонден-ток. имеющих нарушения менструальной функции (основная группа) - 168

чел. и не имеющих отклонений со стороны репродуктивного здоровья - 885 чел (контрольная группа) Это позволило выделить особенности условий и образа жизни девушек Казахстана, влияющие на репродуктивное здоровье

Для установления силы и значимости связей между признаками с учетом их взаимодействия, определения степени влияния факторов на результирующий признак-отклик, а также прогнозирования ожидаемых частот наблюдений при определенных сочетаниях уровней факторов применен логли-нейный анализ В результате удалось провести ранжирование выявленных факторов в зависимости от силы их влияния

С целью оценки состояния сексуального образования, репродуктивных установок и репродуктивного поведения девушек после проведения целевого осмотра было организовано анонимное анкетирование всех участвовавших в осмотре. Для этого была разработана специальная «Анкета изучения уровня сексуального образования, репродуктивных установок и репродуктивного поведения девушки» содержащая 37 вопросов программы Всего было заполнено 1136 таких анкет.

Оценка репродуктивного поведения современных женщин Казахстана проводилась с четырех позиций' анализ продуктивного поведения, брачного поведения, контрацептивного и абортного поведения Для этого были проанализированы статистические отчеты Агентства Республики Казахстан по статистике, Национальной комиссии по делам семьи и женщин при Президенте Республики Казахстан, МЗ Республики Казахстан за 1999-2003 гг., а также Департамента здравоохранения Акимата г.Алматы за 1999 - 2004 гг.

Данные официальной статистики были дополнены результатами анонимного анкетирования 1170 женщин в наиболее активном репродуктивном возрасте (18-35 лет). Для этого была разработана «Карта изучения репродуктивного здоровья и поведения женщины», содержащая 35 вопросов программы. Карту просили заполнить всех женщин в возрасте 18-35 лет, обращавшихся в поликлиники по месту жительства с проблемами не связанными с репродуктивным здоровьем Базовыми для проведения данного этапа исследования послужили городские поликлиники №№ 5, 3, 8, поликлиника Городского Центра репродукции человека (ГЦРЧ).

С целью оценки состояния репродуктивного здоровья женщин по отчетам Департамента по здравоохранению г. Алматы в динамике проанализированы заболеваемость гинекологическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями молочной железы, ЗППП, ВИЧ/СПИД, состояние здоровье беременных, рожениц, течение и исход родов Сведения, содержащиеся в отчетных документах, дополнялись результатами анонимного анкетирования женщин, для чего в «Карту изучения репродуктивного здоровья и поведения женщины» были включены 13 вопросов, освещающих отдельные стороны репродуктивного здоровья и медицинской активности женщин.

Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц был, помимо изучения официальных статистических данных МЗ Республики Казахстан за 1999-2004 гг., проведен на основании экспертной оценки копий индивидуальных карт беременных, историй родов, медицинских карт стационарных больных и протоколов патологоанатомических исследований на все случаи материнской смертности в Казахстане в 2004 г. - 100 случаев. Результаты выкопировки данных из первичной медицинской документации и их экспертной оценки заносились в специальную «Карту экспертной оценки случая

материнской смертности», содержащую 30 вопросов программы

С целью медико-социальной оценки женского бесплодия проведен социологический опрос всех женщин, состоявших на диспансерном учете в ГЦРЧ по поводу данного заболевания в 2003-2004 гг. Всего таковых было 864 чел. Результаты опроса заносились в специально разработанную «Анкету клинико-социального обследования женщины, проходившей лечение по поводу бесплодия», которая состояла из трех частей: общие сведения, медико-социальная характеристика женщины и клинико-статистическая характеристика бесплодия. Клинико-статистическая оценка бесплодия проводилась путем выколировки данных из первичной медицинской документации, ведущейся в ГЦРЧ.

Для медико-социальной оценки пациенток, прибегнувших к лечению бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) была разработана «Анкета медико-социального обследования женщины, участвующей в программе Центра ЭКО». В течение 2003-2004 гг в Центре ЭКО лечились 1214 женщин. Всех прошедших лечение перед выпиской просили заполнить указанные анкеты. Таким образом, было проведено сплошное исследование, включавшее 1214 единиц наблюдения.

С целью анализа существующих мнений и законов в отношении вспомогательных репродуктивных технологий был проведен контент-анализ руководящих документов и законодательных актов в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан и других государств, социальных доктрин крупных мировых религиозных конфессий (православие, католицизм, ислам, иудаизм, буд дизм) в области здравоохранения, других правовых актов

Клинико-статистическая оценка ВРТ проводилась по первичной медицинской документации, ведущейся на каждую женщину в Центре ЭКО - «Протоколов ЭКО», «Протоколов ЭКО ИКСИ», Карт пациенток Центра ЭКО», «Листов назначения». Всего проанализированы документы на 1214 женщин.

Для оценки течения беременности и родов была проведена выкопиров-ка данных из «Индивидуальных карт беременных и родильниц» и «Историй родов» на всех женщин, родивших в г.Алматы в 2003-2004 гг в результате беременности, наступившей вследствие применения ВРТ Сведения, содержащиеся в первичной медицинской документации, заносились в «Карту кли-нико-статистической оценки здоровья беременной и течения родов». Было проведено сплошное исследование, объем наблюдений составил 419 единиц У женщин, обследованных на предыдущем этапе, родилось 518 детей С целью оценки их здоровья была осуществлена выкопировка данных из «Историй развития новорожденного» в «Карту оценки состояния здоровья новорожденного». Из детей, родившихся в Алматы в 2003 году от беременностей, наступивших в результате ЭКО, которым уже исполнился год жизни, удалось разыскать 236 человек. На каждого из них путем выкопировки из «Истории развития ребенка» была заполнена «Карта оценки здоровья ребенка 1 года»

Услуги центра ЭКО не входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, в связи с чем необходимо было рассчитать их стоимость, денежным выражением которой является цена. Цена состоит из двух основных элементов - себестоимости и прибыли. Программа ЭКО имеет ряд последовательных операций: введение в программу, индукция овуляции и ультразвуковой мониторинг, трансвагинальная пункция, культивирование гамет, перенос эмбрионов. Кроме того, программа может включать и крио-

консервацию в жидком азоте капацитированной спермы, интрацитоплазма-гическую инъекцию сперматозоида в ооцит (ИКСИ). Каждая из операций имеет свою себестоимость При расчете себестоимости учитывались основная заработная плата, начисления на заработную плату, стоимость медикаментов, реактивов, мягкого инвентаря, амортизация оборудования, накладные расходы. Под расходами на оплату труда понимались затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги При расчете основной заработной платы учитывалась трудоемкость по нормативам

С целью определения трудоемкости отдельных операций Программ Центра ЭКО был проведен хронометраж реализации каждой из Программ в течение 39 рабочих дней. Хронометраж проводился в различные дни недели и разные времена года Для проведения хронометража были разработаны специальные "Карта хронометража" по отдельным Программам

Для анализа качества деятельности службы охраны репродуктивного здоровья были проанализированы отчеты МЗ Республики Казахстан за 19992003 гг., отчеты Департамента здравоохранения Акимата г.Алматы за 19992004 гг С целью изучения мнения женщин о качестве службы охраны репродуктивного здоровья в «Карту изучения репродуктивного здоровья и поведения женщины» были включены отдельные вопросы по этому разделу программы.

В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались рабочие станции (компьютеры) с процессором класса Pentium IV Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 (Excel 2000) и STATISTICA 5 0

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован и применен комплекс методов- контент-анализ, целевой осмотр, анонимное анкетирование, социологический опрос, выкопировка данных из первичной медицинской документации, экспертная оценка, хронометраж, матема-тико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе рассмотрено формирование репродуктивного здоровья и поведения девушек в ранний репродуктивный период.

Проведенный повозрастной анализ выраженности вторичных половых признаков, менструальной функции и расчет среднего балла полового развития показал, что статистически значимые отличия у казашек и русских девушек Ал маты наблюдаются только по степени оволосения подмышечных впадин и лобка. Более низкая половая формула у казашек связана именно с этими двумя признаками До недавнего времени существовало мнение, что половое созревание начинается раньше у детей, живущих в жарком климате Однако полученные данные опровергают это суждение. В Алматы отмечается более позднее наступление менструаций как у казашек, так и у русских девушек, по сравнению с девушками, живущими в России. Отсутствие этнической разницы в сроках наступления менструаций может объяснить это отставание расположением города высоко над уровнем моря, а в высокогорье, как известно, менструации наступают позже (Уэндсурэн П.,1977; Гуркин Ю А.,2000 и др ) Разница в уровне оволосения подмышечных впадин и лобка у девушек-казашек и русских девушек, очевидно, обусловлена этническими особенностями обследованных, так как известно, что у представителей монголоидной расы интенсивность оволосения выражена меньше (Гуркин

Ю А ,1981) Этническими особенностями может быть объяснена и меньшая интенсивность роста молочных желез у казашек

Проведенный анализ обращаемости девушек к детским и подростковым гинекологам Алматы за 2002-2004 гг. показал, что частота обращений составляет 1160,9 на 1000 девушек-подростков Из всех обращений к гинекологам на долю подростков приходится 50,5% всех обращений, первичные обращения составили 53,2%. Из всех впервые обратившихся 69,4% обратились по поводу заболеваний.

Уровень первичной заболеваемости подростков гинекологическими заболеваниями за изучаемый период находился на весьма высоком уровне и отличался стабильностью: 2002 г. - 386,3%о, 2003 г. - 353,4%о, 2004 г. - 361,3%о (в среднем за три года - 367,0%о) В структуре первичной заболеваемости преобладали нарушения менструального цикла (58,5%), воспаления генитаг лий (22,3%), абдоминальный синдром (10,1%) и прочие заболевания (9,1%) Среди занимающих первое место нарушений менструального цикла чаще встречались альгодисменорея - 34,1%, смешанные нарушения менструального цикла - 29,6%, аменорея - 24,1% и ювенильные кровотечения - 12,2%.

Целевые осмотры девушек позволили установить, что уровень патологической пораженности составляет 221,3 на 1000 осмотренных. В структуре патологической пораженности, как и в структуре первичной заболеваемости, преобладают нарушения менструального цикла - 67,1%, воспаления гениталий - 18,7%, а также нарушения полового развития - 4,1% и прочие заболевания - 10,1%.

Часть гинекологических заболеваний требует длительного наблюдения, лечения и реабилитации. Поэтому 18,3% подростков, обратившихся к гинекологу по поводу заболеваний, были взяты под диспансерное наблюдение. В этиологической структуре диспансерной группы преобладают воспалительные процессы внутренних половых органов (49,1%) и нарушения менструального цикла (34,7%) Кроме того, девушки состоят на диспансерном учете по поводу патологии шейки матки (5,5%), поликистоза яичников (5,1%), новообразований и функциональных кист (4,6%) и прочих заболеваний (1,0%).

Уровень госпитализированной заболеваемости девушек-подростков за изучаемый период составил 2,7%о. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладали состояния, связанные с беременностью (внебольничный аборт, начавшийся аборт, внематочная беременность и т п ) - 36,6% и двусторонний аднексит (27,0%). Из всех госпитализированных 17,7% были прооперированы. Поводом для оперативного вмешательства в 57,5% случаев послужил пельвиоперигонит в сочетании с воспалительным процессом гениталий, в 23,6% случаев - патология придатков матки и в 18,9% - другие причины.

Условия и образ жизни являются ведущими факторами в формировании репродуктивного здоровья в подростковом возрасте (Юрьев В.К ,2001) Каждая страна имеет свои особенности, связанные с укладом жизни, национальным и возрастно-половым составом населения, природно-климатическими условиями и т.д. В соответствии с программой исследования, была дана медико-социальная оценка семей, в которых воспитываются девушки-подростки, что позволило выделить 9 факторов риска, характеризующих условия и образ жизни девушки, которые оказывают статистически значимое влияние на формирование репродуктивного здоровья. Проведенное с помощью логлинейного анализа ранжирование факторов риска позволило установить, что наибольшее

влияние на формирование репродуктивного здоровья оказывают: умственные перегрузки, активные занятия спортом, регулярное курение, наличие хронических общесоматических заболеваний, регулярное употребление алкоголя, несоблюдение девушкой режимов сна, прогулок, питания, алкогольный быт семьи, низкий материальный доход и плохие жилищные условия

Проведенное анонимное анкетирование показало, что большинство (93,5%) девушек имеют положительную брачную установку и на вопрос о том, должна ли женщина выходить замуж, ответили "да". В то же время, отношение девушек к собственному браку отличается от общих брачных установок. Лишь 76,8% имеют твердую установку на собственное замужество. Большинство девушек (91,3%) считают оптимальным возрастом для замужества период с 18 до 25 лет Романтически-возвышенное, характеризующееся наличием выраженного эмоционального компонента, представление девушек-подростков о причинах, по которым люди вступают в брак, превалирует в ответах респонденток' 77,4% девушек на первое место выдвигают любовь Второе место в ответах девушек занимает рождение детей (68,9%), третье место (55,7%) - обретение душевного покоя

Репродуктивные установки, сформировавшиеся в юном возрасте, во многом определяют перспективу рождаемости в стране. Большинство опрошенных (91,3%) считает, что женщина обязательно должна иметь детей. Возраст от 18 до 20 лет как оптимальный для рождения первого ребенка указали 33,9% респонденток, 25 лет и старше - 9,6% Идеальное число детей в средней семье Казахстана, по представлениям девушек, должно быть равно 2,2 В будущем девушки Алматы хотели бы иметь в среднем 1,9 ребенка, но планируют иметь лишь 1,7. Среди участвовавших в анкетировании лишь 7,5% планируют иметь троих детей и более. Полученные данные свидетельствуют о крайне низких репродуктивных установках современных девушек Очевидно, национальные традиции, которые диктуют стиль демографического поведения, в условиях Алматы нивелировались под влиянием культуры и многонационального состава большого города

В результате проведенного анкетирования установлено, что 73,4% респонденток считают, что обладают достаточной информацией о семейной жизни, 84,6% - о физиологии и гигиене женщины, 58,3% - о заболеваниях, передаваемых половым путем, 47,9% - о сексуальных отношениях между мужчиной и женщиной, 43,4% - о предохранении от нежелательной беременности В то же время, потребность девушек в этих вопросах весьма высока' 43,7% хотели бы получить дополнительную информацию по вопросам семейной жизни, 18,6% - о физиологии и гигиене женщины, 54,5% - о сексуальных отношениях между мужчиной и женщиной, 56,9% - о предохранении от нежелательной беременности, 39,9% - о заболеваниях, передаваемых половым путем. Наиболее предпочтительным для девушек способом получения информации являются индивидуальные консультации профессионалов (62,4% опрошенных), обучение через волонтеров ("подросток - подростку") (39,4%), литература (27,2%) Получить необходимые сведения от родителей хотели бы только 19,4% девушек, от друзей - 10,9%, через средства массовой информации - 9,5%, 10,6% предпочли бы другие методы

Предпринятая попытка объективно оценить уровень знаний респонденток показала, что уровень знаний части девушек о путях передачи ВИЧ-инфекции весьма низок Имеет место реальная недооценка таких источников

инфицирования, как передача через кровь - о нем не знали 22,7%, от матери к плоду - 46,6%. Казалось бы, половой путь передачи должен быть известен всем, но о том, что ВИЧ-инфекция передается половым путем, знали только 91,4% девушек. В то же время, 7,3% полагали, что СПИД передается через поцелуи, 3,4% - при бытовых контактах, 1,1% - при рукопожатиях Таким образом, в умах девушек перепутались истинные и мнимые опасности Из средств контрацепции все девушки назвали презерватив, большая часть знает о прерванном половом акте (77,4%), оральных контрацептивах (64,7%), внут-риматочных средствах (57,3%) и календарном методе (55,1%).

Низкий уровень информированности девушек легко объясним, если учесть что главным консультантом по вопросам сексуальных отношений для них являются подруги и друзья (62,4%) Лишь 30,4% назвали литературу, 29,3% - родителей, 24,6% - СМИ. Таким образом, основное сексуальное образование девушки получают методом «самоподготовки» Роль школы в половом образовании девушек минимальна - 5,8% ответов. В качестве основного этапа в переходе от романтических отношений к сексуальным, своего рода эмоционального "маркера" значимости данных отношений для девочки-подростка, предполагается возникновение любви между партнерами - 97,3% считают любовь обязательным условием начала половой жизни. В то же время, 71,4% полагают, что может быть секс без любви. Больше половины девушек спокойно относится к идее добрачных половых связей и не связывает начало половых отношений со вступлением в брак - сексуальные отношения до брака допускают более половины респонденток (52,6%), лишь 49,7% девушек считают, что необходимо соблюдать девственность до брака.

К 18 годам опыт половой жизни имели 46,4% девушек, в том числе 26,9% совершили половой дебют в 17 лет, 14,2% - в 15-16 лет и 5,3% - в возрасте младше 15 лет. Несмотря на то, что почти все девушки назвали необходимым условием возникновения сексуальных отношений любовь, лишь для 44,2% сексуально активных девушек любовь стала основным мотивом сексуального дебюта. Поэтому вторым по значимости побудительным мотивом было названо желание иметь личный опыт, быть "как все" - 11,6% респонденток Вопреки мнению о высокой сексуальной потребности подростков, собственно желание интимной близости оказалось лишь третьей по значимости мотивацией - 10,4%. Каждая десятая девушка (10,1%) ответила, что причиной начала сексуальных отношений стало алкогольное опьянение, каждая двадцатая (4,8%) - что принуждение. Значительная часть девушек (14,1%) не смогла или не захотела точно определить причину сексуального дебюта. Из всех сексуально активных девушек 96,7% положительно относятся к контрацепции. Однако всегда предохраняются от беременности только 57,3% сексуально активных девушек, 25,2% предохраняются от беременности от случая к случаю, а 17,5% вообще не предохраняются. Причем 91,6% девушек предохраняющиеся от беременности используют лишь два способа. 68,0% - презерватив и 23,6% - оральные контрацептивы. Нежелание и неумение пользоваться контрацептивами может привести, а часто и приводит к негативным последствиям Среди девушек, участвовавших в анкетировании, 1,6% имели аборты в анамнезе, из них 31,3% - более одного.

В четвертой главе представлен анализ репродуктивного поведения женщин Казахстана Проблемы демографии каждой страной решаются самостоятельно, сообразно специфике её развития Демографическая ситуация,

складывающаяся в настоящее время в Республике Казахстан, характеризуется высокой интенсивностью роста воспроизводства населения за счет увеличения рождаемости и естественного прироста населения.

Оценка продуктивного поведения показала, что на протяжении 19701980-х гг рождаемость в республике находилась на уровне 24-259Ц достигнув максимума в 1987 г - 26,2%о. Абсолютное число родившихся постоянно росло с 307000 в 1970 г до 417000 в 1987 г., однако затем стало снижаться В 1991-1999 гг в Республике Казахстан наблюдался резкий спад рождаемости В результате общий коэффициент рождаемости за этот период снизился с 21,5%о в 1991 г до 14,0%о в 1999 г. В конце прошлого - начале нынешнего столетия ситуация с рождаемостью значительно улучшилась - общий коэффициент рождаемости увеличился с 14,8%о в 2000 г. до 23,8%о в 2004 г., что связано со стабилизацией экономической ситуации в стране, улучшением уровня жизни населения, реализацией отложенных в период кризиса планов по рождению детей Уровень рождаемости в казахских семьях выше - всего по республике на долю казахов на начало 2004 г. приходилось 57,2% населения страны, однако среди родившихся их было более 66%.

Общая плодовитость по республике в целом в 2003 г. составила 59,0%о, в Алматы - 54,0%о. Анализ возрастной динамики показателя показал, что в целом по республике в возрастной группе 15-19 лет он составляет 26,9%о, после чего резко возрастает до максимального значения в возрасте 20-24 года -136,6%«, а затем падает, вначале постепенно, потом резко. В Алматы, по сравнению с республикой в целом, на фоне более низких показателе плодовитости в большинстве возрастных групп, отмечается большая продуктивная активность женщин от 35 до 40 лет.

Величина суммарного коэффициента рождаемости в целом по стране в 90-ые годы имела тенденцию к снижению (1991 год - 2,7; 1999 год - 1,8), однако начиная с 2000 года суммарный коэффициент стал возрастать и достиг в 2003 году уровня простого воспроизводства населения - 2,03. Однако этого удалось достичь в основном за счет сельского населения' в сельской местности суммарный коэффициент рождаемости превышает уровень простого воспроизводства населения (2,25), в то время как в городской местности он все еще ниже этого уровня — 1,90.

Объективным методом оценки перспектив в отношении рождаемости является анализ репродуктивных установок Проведенное анкетирование показало, что женщины Алматы называют как идеальное число детей в среднем 1,9 ребенка Женщины, участвовавшие в анкетировании, хотели бы иметь в своей семье в среднем 1,6 ребенка Реализации планов мешают как объективные, так и субъективные причины, поэтому среднее планируемое число детей оказалось ниже среднего желаемого - 1,4 Казахские женщины планируют иметь в среднем столько же детей, сколько русскоязычные - 1,4 Значительное различие отмечается лишь в их представлении об идеальном числе детей' русскоязычные женщины полагают, что в среднем в семье должно быть 1,7 ребенка, а казашки - 2,2 ребенка Казашки хотели бы иметь несколько большее число детей (1,7), чем русскоязычные женщины (1,5) Очевидно, проблемы большого города в большей степени влияют на формирование репродуктивных установок, чем национальные традиции, которые трансформируются в результате урбанизации и усредняются независимо от национальности

В результате анкетирования установлено, что основными причинами, по которым женщины в будущем не планируют иметь детей, являются: неуверенность в завтрашнем дне - 39,7%, материальные трудности - 35,8%, отсутствие мужа - 21,1%, плохие жилищные условия - 19,4%, сложность оплачивать ДДУ - 17,1%, дороговизна детской одежды, обуви - 15,4%. Все причины ограничения деторождения нами были разделены на три группы: объективные, связанные с экономическими проблемами; субъективные семейные причины и объективные семейные причины. На долю первой группы причин пришлось 58,7% всех ответов, второй группы - 23,7%, третьей группы - 17,6% ответов.

Значительное влияние на репродуктивное поведение в целом оказывает брачное поведение В 1990 году в Республике Казахстан было зарегистрировано 165,5 тысяч браков и 48,5 тысяч разводов. В течение 90-х годов в республике наблюдалось параллельное сокращение абсолютного числа браков и разводов. Минимальное число браков и разводов было отмечено в 2000 году - 90,9 тысяч браков и 27,4 тысячи разводов. Начиная с 2001 года как число браков, так и число разводов стало возрастать. В 2003 году в Казахстане было зарегистрировано 110,4 тысячи браков и 31,7 тысяч разводов. Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении частоты браков на 1000 населения, которая в 1990 году составляла 10,1, в 2000 году - 6,1, а в 2003 году -7,4. Частота разводов до 2000 г. сокращалась, в 2001 г несколько возросла и стабилизировалась на цифре 2,0-2,1 на 1000 населения В г. Алматы отмечается большая брачность и разводимость населения, чем в среднем по республике Коэффициент брачности за весь период наблюдения в Алматы в среднем был выше в 1,2 раза, а коэффициент разводимости - в 1,8 раза Тенденция в динамике показателей брачности и разводимости была полностью аналогична среднереспубликанской.

Анализ контрацептивного поведения показал, что в 1997 г., по данным официальной статистики, охват контрацепцией составлял 40,1% от всех женщин фертильного возраста. К 2003 г этот показатель сократился до 36,4%. За период 1999-2003 гг. отмечалось сокращение частоты использования внутри-маточных средств и рост частоты применения гормональных кошрацептивов В г.Алматы к 2004 г., как и в республике в целом, сократилось абсолютное и относительное число женщин, состоящих на учете в связи с использованием контрацепции. Причем сокращение произошло по всем учитываемым параметрам. относительному числу женщин, имеющих внутриматочные средства (2000 г - 100,1 на 1000 женщин фертильного возраста, 2004 г. - 92,8%о), использующих гормональные контрацептивы (2000 г. - 128,6%о, 2004 г. - 117,8%о), абсолютному числу введенных внутриматочных средств (2002 г. - 15244, 2004 г. - 6777), относительному числу введенных внутриматочных средств на 1000 женщин фертильного возраста (2002 г. - 39,8%о, 2004 г. - 18,4%о).

Проведенное анкетирование показало, что 71,3% респонденток жили регулярной половой жизнью, однако лишь 85,9% из них предохранялись от беременности. Из тех, кто не предохранялся от беременности, большая часть (88,4%) хотела забеременеть, а 11,6% назвали другие причины. Среди женщин, живущих половой жизнью, но не предохраняющихся от беременности и не планирующих рожать ребенка, 52,1% считают, что любое предохранение вредно для здоровья; в 15,4% случаев муж или партнер не хотят, чтобы женщина предохранялась от беременности, и сами не пользуются презерватива-

ми; 57,7% опрошенных считают, что все равно нет надежных способов предохранения; 11,9% полагают, что легче сделать аборт, чем предохраняться; 20,4% женщин полагают, что если будут предохраняться, то не получат удовольствия от полового акта, 12,1% респонденток считают, что предохраняться слишком дорого; 9,8% назвали другие причины; 5,7% не смогли указать причину Женщины Алматы, живущие половой жизнью, предпочитают три способа контрацепции- оральные контрацептивы (32,1%), внутриматочные средства (24,7%) и презерватив (21,3%) На долю остальных способов предохранения от беременности приходится всего 21,9%

В 2003 году в Казахстане было сделано 127180 абортов, что составляет 36,2 на 1000 женщин фертильного возраста, или 51,3 на 100 родившихся, то есть в среднем на каждые двое родов приходится один аборт. Среди женщин, прервавших беременность с помощью аборта, 13,3% были первобере-менными, а 5,0% - в возрасте до 18 лет. Среди всех абортов 23,7% составили самопроизвольные аборты, 3,1% - аборты по медицинским показаниям Удельный вес миниабортов был равен 25,7%, криминальных абортов - 0,1%

За период с 2000 по 2003 год абсолютное число абортов в Республике Казахстан снизилось почти на 7000. Анализ динамики частоты абортов на 1000 женщин фертильного возраста показал, что величина этого показателя имеет стабильную тенденцию к снижению и в 2003 году по сравнению с 1994 годом уменьшилась в 2,1 раза Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении частоты абортов на 100 родившихся, которая за тот же период сократилась в 1,7 раза В то же время, динамика структуры абортов указывает на сокращение удельного веса абортов по желанию и социальным показаниям на фоне роста удельного веса самопроизвольных абортов и абортов по медицинским показаниям За период с 2000 по 2003 год значительно сократился удельный вес миниабортов, что связано с введением запрета на производство миниабортов в условиях женской консультации. В 2004 г в г Алматы было сделано 17476 абортов, что составляет 47,5 на 1000 женщин фертильного возраста Частота абортов в Алматы в течение 2000-2003 гг. была в 1,2 раза выше, чем по республике в среднем. Всего за этот период в Алматы было произведено 10,8% всех абортов, произведенных в стране.

Анализ возрастной структуры абортов в Республике Казахстан показывает, что более 3Л всех абортов производится у женщин в возрасте 19-35 лет -в среднем 75,6%, на долю женщин старше 35 лет приходится 18,5%, а на возраст 18 лет и моложе - 5,9% В последние 5 лет наблюдается тенденция увеличения среднего возраста женщин, прекращающих беременность абортом. Так, если в 1999 г. на долю женщин в возрасте 18 лет и моложе приходилось 6,6% всех абортов, а в возрасте старше 35 лет - 17,0%, то в 2003 г. это соотношение было равно 5,0% и 19,8%.

В пятой главе приведена оценка состояния репродуктивного здоровья женщин. Установлено, что уровень первичной заболеваемости гинекологическими заболеваниями женщин Алматы в 2003 году составил 67,9%о, в течение 1996-1998 гг. заболеваемость находилась на уровне 60,4 - 60,5%о, начиная с 1999 года отмечен рост показателя до 72,1 - 73,9%о за 1999-2001 гг В 2002 году первичная заболеваемость снизилась до 63,2%о, а в 2003 г вновь несколько возросла В структуре первичной заболеваемости преобладали нарушения менструальной функции (29,0%), сальпингит и оофорит (25,6%), эрозия и эктопия шейки матки (22,2%), а также нарушения менопаузы

(15,0%). На долю остальных заболеваний приходилось всего 8,2%

Уровень общей заболеваемости гинекологическими заболеваниями в 2003 году был равен 138,3%о Динамика общей заболеваемости аналогична динамике первичной: стабильный относительно низкий уровень в течение 1996-1997 гг , потом рост показателя и относительно высокий уровень в пе-оиод 1999-2001 гг, а затем снижение В структуре общей заболеваемости наибольший удельный вес имели эрозия и эктопия шейки матки (28,8%), на втором месте находились сальпингит и оофорит (22,8%), нарушения менструальной функции занимали третье место (21,3%), а четвертое принадлежало нарушениям менопаузы (15,4%).

Уровень гинекологической заболеваемости зависит от возраста женщин. Самый высокий уровень первичной заболеваемости отмечен в возрастных группах 25-29 лет - 80,1 %о и до 25 лет - 77,9%о. Возраст женщин оказывает существенное влияние на структуру гинекологической заболеваемости. В возрастной группе до 25 лет наибольший удельный вес имели воспалительные заболевания женских тазовых органов (42,2%) и нарушения менструальной функции (36,2%) С возрастом роль воспалительных заболеваний снижается, и у женщин 45 лет и старше их удельный вес составляет только 10,4%. По мере перехода в более старшие возрастные группы возрастает роль новообразований (в основном доброкачественных), доля которых в структуре первичной заболеваемости женщин 45 лет и старше составляет 43,1%. Частота нарушений менструальной функции с возрастом снижается, но меньшими темпами, чем частота воспалительных заболеваний

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с гинекологическими заболеваниями в г Алматы 2003 году составил 154,0 на 10 тыс. работающих женщин. С 1996 по 2003 гг. показатель снизился в 2,1 раза. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности наибольший удельный вес имеют воспалительные заболевания женских тазовых органов - 32,5%, а также доброкачественные новообразования женских половых органов, на долю которых приходится 31,8% Из всех гинекологических заболеваний наибольший экономический ущерб наносят доброкачественные новообразования женских половых органов' при весьма высокой распространенности - 48,9 на 10 тыс работающих женщин, они дают самое высокое число дней нетрудоспособности (20,7 на 100 работающих женщин) и самую высокую продолжительность одного случая нетрудоспособности (31,6 дня). _

Злокачественные новообразования молочной железы и 3111111 не относятся к гинекологической патологии, однако оказывают существенное влияние на репродуктивную функцию женщин Заболеваемость женщин Республики Казахстан злокачественными новообразованиями молочной железы имеет небольшую, но выраженную тенденцию к росту Так, если в 1999 году этот показатель составлял 31,5 на 100 тыс. женщин, то к 2003 году он постепенно повысился до 35,6 на 100 тыс. Из всех женщин Казахстана, заболевших в 2003 году злокачественными новообразованиями молочной железы, 73,9% составили больные в возрасте 40 лет и старше.

После резкого роста заболеваемости 3111111 в середине 90-х годов, в последние годы отмечается снижение заболеваемости как сифилисом, так и гонореей Уровень заболеваемости сифилисом в период с 1999 по 2003 год снизился в 2 раза, гонореей - в 1,3 раза и достиг соответственно 91,8 и 51,1

на 100 тыс Анализ возрастной структуры заболевших ЗППП показывает, что наибольший удельный вес среди больных женщин составляли лица в возрасте 18-44 года (86,5% заболевших сифилисом и 89,0% заболевших гонореей). Оценка динамики возрастной структуры заболевших позволила отметить тенденцию снижения удельного веса пациентов в возрасте до 15 лет

В связи с тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом особую медико-социальную значимость в последние годы приобретает СПИД. Абсолютное число женщин, заразившихся ВИЧ-инфекцией, в 2003 г. составило в Казахстане 176 человек и возросло по сравнению с 1997 г. в 2 раза Пик заболеваемости ВИЧ инфекцией за изучаемый период пришелся на 2001 год -225 человек, но затем в течение 2002-2003 гг абсолютное число заболевших стало снижаться. Весьма положительным моментом в динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией является постоянное снижение доли молодежи среди заразившихся. Так, если в 1997 г женщины в возрасте 15-29 лет составляли 62,2% всех заболевших, то в 2003 г их число сократилось до 39,8%. В 1997 г 77,0% заразившихся ВИЧ-инфекцией женщин составляли лица, потребляющие инъекционные наркотики В 2003 г удельный вес этой категории пациенток сократился до 23,3% и в настоящее время большая часть женщин заражается ВИЧ-инфекцией половым путем

Всего в 2003 году под наблюдение женских консультаций в Республике Казахстан поступило 253275 беременных Из всех живущих в Казахстане беременных 9,5% проживали в г Алматы, из них лишь 57,9% встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности Анализ качества обследования беременных показал, что к моменту завершения беременности терапевтом осматривается от 95,8% до 99,1% женщин, в первой половине беременности обследуется с помощью реакции Вассермана от 95,9% до 99,4%, во второй половине - от 90,3% до 94,1%; в то же время, от 2,2% до 5,8% беременных не проходят УЗ исследование

В последние годы наметилась тенденция ухудшения состояния здоровья беременных. Так, если в 2000 году заболевания имели 79,6% беременных, то в 2004 году их удельный вес вырос до 82,3% Из всех беременных, закончивших в 2004 году беременность родами, у 40,9% была диагностирована анемия, у 30,3% - заболевания почек, у 19,7% - поздний гестоз, у 16,0% - болезни щитовидной железы, у 5,1% - венозные осложнения беременности, у 6,1% - болезни системы кровообращения и у 0,3% - сахарный диабет. За период 2000-2004 гг возросла частота болезней щитовидной железы, венозных осложнений беременности и болезней почек, снизилась распространенности анемий и болезней системы кровообращения

В 2004 г из всех беременных 91,4% закончили беременность родами в срок, 5,6% - преждевременными родами и 3,0% - самопроизвольными абортами. В последние 5 лет наблюдается положительная тенденция в отношении исходов беременностей' растет удельный вес родов в срок (2000 г - 89,8%, 2004 г - 91,4%), снижается частота самопроизвольных абортов (2000 г -4,2%, 2004 г - 3,0%) В то же время, частота преждевременных родов существенно не меняется и колеблется в средних пределах' 5,6 - 6,0%

Ухудшение состояния здоровья беременных не могло не сказаться на течении родов. В период 2002-2004 гг. частота нормальных родов сократилась с 62,0% до 53,2% Значительно возрос удельный вес женщин, имевших заболевания и осложнения в родах и послеродовом периоде (2002 г - 38,0%,

7004 г - 46,8%). В 2004 г аномалии родовой деятельности были зарегистрированы у 8,7% женщин, кровотечения, связанные с отслойкой плаценты, - у 0,9%, в 16,0% случаев родоразрешение проводилось путем кесарева сечения Анализ динамики перечисленных показателей не позволил выявить каких-либо закономерностей по большинству из них, за исключением тенденции роста частоты кесаревых сечений в течение последних 5 лет.

В 2004 г уровень материнской смертности в Республике Казахстан составил 36,9 на 100000 живорожденных Анализ динамики показателя выявил явную тенденцию к его снижению. Несмотря на положительную динамику, уровень материнской смертности в республике по сравнению с западноевропейскими странами до сих пор остается достаточно высоким В структуре материнской смертности по срокам беременности первое место занимала смертность беременных свыше 28 недель, а также рожениц и родильниц, на долю которых приходилось 81,0% всех случаев.

Среди причин материнской смертности ведущее место занимают акушерские кровотечения, на долю которых приходится 28,0% всех смертей. Осложнения абортов в структуре материнской смертности занимают второе место с удельным весом 19,0% Сепсис явился причиной смерти от абортов в 36,8% случаев, частота экстрагенитальных заболеваний составила 31,6%, эклампсии - 21,1%, кровотечений - 10,5%. Экстрагенитальные заболевания составляют 18,0% и занимают третье место В их структуре на первом месте стояли болезни органов дыхания - 33,4%, по 22,2% составляли заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, по 11,1% приходилось на болезни мочеполовой системы и злокачественные новообразования. Преэклампсия и эклампсия в структуре причин материнской смертности находится на четвертом месте - 17,0%.

Проведенное анкетирование показало, что большинство женщин оценивают свое здоровье как удовлетворительное и хорошее - соответственно 46,1% и 41,9% респонденток. В то же время, 8,4% полагают, что у них плохое, а 0,6% - что очень плохое здоровье Лишь 3,0% отметили, что у них очень хорошее здоровье По мнению большинства женщин (76,5%), за последние петь лет их здоровье не изменилось, 10,5% считают, что их здоровье стало лучше, а 2,8% - что стало гораздо лучше. Пессимистическое мнение о динамике своего здоровья высказали 10,2% респонденток. Практически каждая пятая женщина (25,3%) полагает, что у неё есть нарушения со стороны репродуктивного здоровья Анализ менструальной функции респонденток показал, что многие из участвовавших в анкетировании имеют отклонения от нормы. Большинство из тех, кто отметил ухудшение своего здоровья в течение последних пяти лет, связывают это с двумя причинами- несоблюдением здорового образа жизни (33,4%) и плохими материально-бытовыми условиями (29,9%) Кроме того, 12,4% респонденток связывают ухудшение здоровья с жизненной неустроенностью, 10,6% - с плохой экологической обстановкой, 9,6% - с возрастом, а 4,1% отметили другие причины.

Лишь 5,2% участвовавших в анкетировании указали, что не болеют простудными заболеваниями. В среднем, каждая женщина переносит в течение года 1,9 простудных заболевания Из всех работающих женщин в течение последнего года 33,4% респонденток пропускали рабочие дни по болезни, у 41,2% такой необходимости не было, а 25,4% - не пропускали, хотя такая необходимость и была. Таким образом, более четверти женщин (25,4%)

ходят на работу, когда болеют Посещение работы во время болезни чаще всего связано с экономическими причинами' 33,8% указали, что ходят на работу больными, так как их могут уволить из-за частых пропусков, 29,6% считают, что в связи с болезнью понесут материальные потери Кроме того, 16,1% женщин ответили, что не привыкли болеть, 12,7% стыдно пропускать работу перед коллегами, 7,8% указали другие причины.

Проведенное анкетирование позволило установить, что только 56,3% женщин регулярно 1 раз в год и чаще посещают гинеколога с профилактической целью, 33,4% посещают гинеколога с профилактической целью иногда, а 10,3% вообще не посещают В случае возникновения гинекологического заболевания практически все респондентки (98,7%) пойдут лечиться к гинекологу, но только 65,4% планируют пойти к гинекологу женской консультации, 21,6% обратятся к частнопрактикующему врачу или в коммерческое учреждение, 7,4% планируют пойти к знакомому врачу и 5,6% не знают, к кому пойдут

В шестой главе дана оценка женского бесплодия как медико-социальной проблемы.

Первичная заболеваемость бесплодием в республике составляет 202,5 на 100000 женщин репродуктивного возраста. Проведенный социологический опрос женщин, состоявших на учете в Городском центре репродукции человека по поводу бесплодия, показал, что среди больных преобладали пациентки в возрасте от 25 до 35 лет - 69,8%, в то время как 19,3% были в возрасте до 25 лет, а 10,9% - возрасте 35 лет и старше. Большинство пациенток были жительницами Алматы - 78,9% Чаще всего больные бесплодием обращаются к врачу после трех лет регулярной половой жизни - 29,2%, 27,3% - в период от года до трех и 20,7% - в течение первого года. Большинству респон-денток диагноз бесплодия был поставлен в возрасте от 20 до 25 лет - 36,5%, у 28,7% пациенток бесплодие было диагностировано в возрасте от 25 до 30 лет, 26,1% - в возрасте от 30 до 35 лет, а 2,8% - еще позже

Впервые 65,0% пациенток обратились со своими проблемами к врачам по месту жительства. При этом многие женщины не сразу обратились к врачу, а предприняли попытки самостоятельного избавления от недуга и тем самым затянули начало лечения' 21,7% обращались к народным целителям; 7,3% - к экстрасенсам; 5,3% следовали советам друзей; 4,3% лечились по собственному разумению.

Анализ социальной структуры пациенток показал, что среди лечившихся по поводу бесплодия преобладали служащие, удельный вес которых составил 41,9%, на втором месте находились рабочие (17,7%), на третьем - домохозяйки (14,9%), на четвертом - предпринимательницы (12,6%) Женщины, проходивших лечение по поводу бесплодия, обладали достаточно высоким образовательным уровнем - 86,9% имели высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование По материальному положению женщины, страдающие бесплодием, распределились следующим образом, никто из обратившихся в центр не оценил свое материальное положение ниже среднего уровня, 85,7% респонденток имели средний материальный уровень; 11,1% жили несколько выше среднего уровня и 3,2% женщин считали, что имеют высокий материальный уровень жизни Распределение больных бесплодием по жилищным условиям показало, что большинство из них (71,9%) проживало в хороших жилищных условиях, удовлетворительные условия имели

28,1% женщин, плохими свои жилищные условия не признал никто.

Среди пациенток, проходивших лечение по поводу бесплодия, преобладали замужние женщины - удельный вес состоящих в зарегистрированном браке был равен 74,2%, в "гражданском" браке - 12,6%. Из женщин, которые ранее были замужем или были замужем на момент обследования, 86,5% имели одно замужество, 9,9% - два замужества и 3,6% были замужем три и более раз. Большинство пациенток (73,5%) имели одного полового партнера, 13,2% - двух партнеров, 9,2% - трех партнеров, и только 4,1% женщин имели четырех и более половых партнеров. У 21,1% респонденток уже были дети, и они проходили лечение, чтобы повторно реализовать детородную функцию

Проведенный социологический опрос показал, что бесплодие в 24,2% случаев негативно повлияло на семейную жизнь больной: у 10,2% респонденток оно стало причиной развода, у 8,2% - причиной конфликтов, ссор в семье, у 5,9% - причиной нарушения сексуальных отношений Среднее идеальное число детей в семье, по мнению женщин, страдающих бесплодием, должно быть 2,05 ребенка. Среднее число планируемых детей значительно меньше идеального - 1,60 Сравнение репродуктивных установок бесплодных женщин с популяцией показало, что репродуктивные установки бесплодных женщин статистически достоверно выше

Среди всех больных, проходивших лечение в Городском центре репродукции человека, удельный вес пациенток с первичным и вторичным бесплодием был почти одинаков - 46,4% и 51,6% Основными причинами женского бесплодия были трубное - 24,7% и эндокринное бесплодие - 22,4% На долю эндометриоза приходилось 16,8%, истощения или функциональной неполноценности яичников - 11,1%, сексуальные нарушения составили 8,5%, иммунологическая несовместимость партнеров - 6,4% Доля бесплодия неясного генеза была равна 10,1%.

Из всех пациенток лишь 26,7% были первичными больными, а 73,3% лечились ранее до обращения в центр Из них 82,3% ранее получали консервативное лечение, а 17,7% были прооперированы в связи с заболеванием. Лечение бесплодия часто бывает весьма длительным процессом. Из всех больных, проходивших ранее лечение, большая часть женщин (27,7%) лечились 3-4 года или 5-7 лет (24,7%), а 14,0% проходили лечение уже более 10 лет Причем лечились больные в самых различных учреждениях- большая часть (55,5%) - в женских консультациях по месту жительства, 16,6% - в Институте охраны матери и ребенка, 11,5% - в медицинских центрах, 16,4% - в других учреждениях.

Обследование женщин с бесплодием проводится в соответствии с разработанными стандартами. В Городском центре репродукции человека обследование проводится в несколько этапов Выкопировка данных из первичной медицинской документации показала, что всем пациенткам центра были проведены тесты функциональной диагностики, инфекционный скрининг, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза Исследование концентрации гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, прогестерон, эст-радиол, кортизол) было сделано 51,3% пациенток, ПЦР на уреаплазмоз и ми-коплазмоз - 38,4%, на генитальный герпес - 11,2%, на цитомегалию и др -10,6% Метросальпингография была проведена 59,8% пациенток, УЗИ щитовидной железы - 16,5%, гистероскопия - 11,9% и лапароскопическое исследование - 14,5% Кроме того, все женщины были проконсультированы, по-

мимо акушеров-гинекологов, врачами других специальностей Чаще всего женщин консультировали терапевт (29,2% всех консультаций), эндокринолог (21,3%) и психоневролог (18,4% консультаций) В результате проведенного обследования у 90,6% женщин были выявлены различные виды инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем

Общая эффективность лечения бесплодия составила 36,9% После гормональной коррекции беременность наступила у 59,3% пациенток, после проведения комплексной противовоспалительной терапии, включающей антибиотики, лазеролечение, УФО крови, - у 42,0%. В целом, эффективность лечения бесплодия стандартными методами (без использования ВРТ) составила 70,2%, поэтому при наличии показаний пациентки направляются для лечения в Центр ЭКО, где используются современные альтернативные репродуктивные технологии.

Седьмая глава посвящена клинико-статистической, правовой и этической оценке современных вспомогательных репродуктивных технологий

Последние десятилетия XX века отмечены открытиями новых биотехнологий, которые не только расширили научную сферу биологов и медиков, но и породили много этических и юридических проблем Правовые основы применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий заложены в Законе Республики Казахстан "О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления". В соответствии с этим документом, все граждане республики имеют право на лечение бесплодия с использованием этих методов и технологий Женщины имеют право на искусственную инсеминацию, искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона В республике разрешено законом суррогатное материнство Мужчины и женщины, достигшие брачного возраста, имеют право на хранение половых клеток

Среди женщин, прибегнувших к Программе ЭКО, 6,4% считали себя г лубоко верующими, 78,3% считали себя верующими и лишь 15,3% были атеистками Поэтому, прежде чем прибегнуть к услугам Центра ЭКО, 24,2% пациенток советовались со служителями церкви и получали у них согласие на участие в Программе

Взгляды различных религий на проблему использования вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия не однозначны С точки зрения иудаизма, лечение бесплодия методами ВРТ допустимо лишь при условии использования в программе собственных яйцеклеток и сперматозоидов супругов Дети, рожденные в результате экстракорпорального оплодотворения, приемлемы по еврейским законам. Напротив, процедура искусственной инсеминации спермой донора может рассматриваться как прелюбодеяние, если на нее нет согласия супруга Неоднозначно с точки зрения иудейской религии и отношение к донорству яйцеклетки Еврейский закон связывает ребенка с женщиной, которая его выносила и родила В Талмуде сказано, что "если один человек начинает действие, но не заканчивает его, а другой продолжает и заканчивает действие, то тот, кто закончил действие, рассматривается как человек, который сделал все дело".

По исламским законам сексуальные взаимоотношения между мужчиной и женщиной допустимы только в рамках брака Шариат допускает проведение лечения бесплодия, объясняя рождение ребенка благословением аллаха То есть применение любых методов лечения бесплодия может быть оправдано, за исключением донорства половых клеток. "Никакое третье лицо

не может быть вовлечено в процесс индукции беременности" Таким образом, с позиций ислама осуждаются суррогатное материнство, донорство яйцеклеток, а также инсеминация спермой донора

Христианская религия допускает использование современных методов с целью лечения бесплодия. Церковь более либеральна к использованию половых клеток супругов при ЭКО, однако категорически возражает против донации спермы, ооцитов и программы суррогатного материнства С позиций христианства очень важно защитить человека от момента его зачатия

По канонам индуизма и буддизма применение любых существующих в мире ВРТ не противоречит религии.

Подходы в законодательствах различных развитых стран к проблеме использования ВРТ в лечении бесплодия различны Во многих странах мира запрещены суррогатное материнство (Франция, Германия, Дания, Норвегия и др), использование донорских яйцеклеток (Франция, Швеция) В "Законе об искусственном оплодотворении", принятом в Германии, есть требование позитивного обеспечения индивидуального эмбриона, гарантируя ему хранение и развитие. В Великобритании разрешено свободно использовать для научных исследований живые эмбрионы не старше 14 дней со дня зачатия Такие исследования запрещены в США и Франции. Существуют ограничения по числу переносимых в полость матки эмбрионов Дискуссии об определении статуса эмбриона, который бы позволил установить сроки, до которых с морально-этических позиций эмбрион еще не является человеком, продолжаются до сих пор.

В центре ЭКО осуществляется выполнение ряда современных репродуктивных программ' "Программа ЭКО - ИКСИ", "Программа донорства ооцитов", "Программа переноса размороженных эмбрионов". В программах ЭКО - ИКСИ и ДО участвовало 48,5% супружеских пар, обратившихся в Центр в 2003-2004 гг Среди них в программе ЭКО участвовало 75,2%, в программе ИКСИ - 15,0%, в программе ДО - 9,8%. Лечение женщин с бесплодием методом ЭКО было проведено в 632 менструальных циклах, в том числе в 16,5% циклов - ЭКО + ИКСИ, в 11,2% циклов использовались донорские ооциты.

Программа ЭКО - ИКСИ. У 36,0% женщин - участниц программы ЭКО-ИКСИ было первичное бесплодие, у 64,0% - вторичное В 60,6% случаев основным показанием к ЭКО - ИКСИ было трубное бесплодие, в 12,5% случаев - эндокринное бесплодие, в 11,2% случаев - бесплодие неясного ге-неза На долю остальных показаний приходилось 15,7%, в том числе: мужской фактор - 6,2%, эндометриоз - 5,7%, истощение или функциональная неполноценность яичников - 2,6%, иммунологическая несовместимость партнеров - 1,2%. Смешанная форма бесплодия (трубный + эндокринный фактор) была у 26,5% женщин, комбинированная форма - у 30,9%

При лечении использовано 17 различных модификаций схем стимуляции суперовуляции. У всех пациенток перед стимуляцией суперовуляции оценивали функциональное состояние репродуктивной системы, проводились бактериологические посевы, УЗИ, спермограммы, морфологическое исследование спермы и при необходимости - лечение с целью гормональной коррекции и санации очагов инфекции В результате проведения циклов стимуляции суперовуляции было получено 10,8+2,1 фолликула на цикл, или 11,7+1,7 фолликула на пациентку Трансвагинальные пункции проводились

на 10-19 день (в среднем на 14 день). При аспирации фолликулов было извлечено 10,7+1,9 ооцита на пункцию, или 11,6+1,6 ооцита на пациентку.

Из полученных ооцитов в 2003 г 65,5%, в 2004 г - 72,1% было зрелых, соответственно 30,8% и 24,0% было незрелых и 3,7% и 1,95% было дегене-рированных Это составило соответственно 8,4 - 2,8 - 0,2 ооцита на пациентку. Частота оплодотворения, которая определялась как отношение количества зигот к общему количеству ооцитов, участвующих в оплодотворении, составила в 2003 г. 63,6% (6,8 ооцита на цикл, или 7,2 ооцита на пациентку), в 2004 г. - 65,1% (7,0 ооцита на цикл, или 7,5 ооцита на пациентку). Частота дробления (отношения числа эмбрионов к общему числу полученных зигот) была равна 98,4% в 2003 г. и 93,0% в 2004 г., частота полиплоидии - 8,5%. В полость матки было перенесено в 2003 г. 2,9 эмбриона на цикл, или 3,1 эмбриона на пациентку, или 3,13 эмбриона на перенос, в 2004 г. - 2,4 эмбриона на цикл, или 2,6 эмбриона на пациентку, или 2,4 эмбриона на перенос В 7,8% случаев перенос эмбрионов был осуществлен суррогатной матери, при этом у 44,4% женщин наступила беременность.

В 68,1% случаев перенос эмбрионов был осуществлен после 72 часов культивирования, в 31,4% случаев - после 48 часов, на четвертые сутки культивирования (морулы) был осуществлен перенос в 0,25% случаев, на пятые сутки (бластоцисты) - также в 0,25%. Перенос на четвертые и пятые сутки осуществлялся по программе донорства ооцитов. Среднее значение высоты эндометрия на день овуляции составило 10,0 мм В 2003 году было заморожено 11,3% эмбрионов у 14,8% пациенток, участвовавших в программах ЭКО и ИКСИ, в 2004 году - 13,0% у 13,3% пациенток. Всего было снято с программы после трансвагинальной пункции 4,2% женщин в связи с нарушением схемы стимуляции, спонтанной овуляцией, незрелостью ооцитов, их дефектами, анеуплоидией, отсутствием оплодотворения и т.д.

В результате реализации программы ЭКО-ИКСИ в 2003 г. было достигнуто 30,7% беременностей на цикл, или 31,0% на перенос, в 2004 г - 40,6% беременностей на цикл, или 41,1% на перенос. Суммарная результативность программы составила 30,7% беременностей на цикл, или 31,3% на перенос, в 2004 г и 32,6% беременностей на цикл, или 33,3% на перенос, в 2003 г

Программа донорства ооцитов. За изучаемый период программа донорства ооцитов была проведена у 9,8% участниц программы ЭКО - ИКСИ и ДО, или у 5,6% обратившихся в центр. Программа ДО применялась в 11,2% менструальных циклов, в том числе в 0,8% использовалось ЭКО + ИКСИ. У 35,0% участниц Программы ДО, было первичное бесплодие, у 65,0% - вторичное. Смешанная форма бесплодия (трубный + эндокринный фактор) диагностирована у 30,2% женщин, комбинированная форма - у 14,7%, гипофункция яичников - у 20,3%, эндометриоз - у 10,0%, мужской фактор - у 24,8%. В рамках программы применялись 5 схем стимуляции доноров ооцитов. В результате трансвагинальных пункций доноров из всех полученных ооцитов было получено 71,3% зрелых. Частота оплодотворения составила 68,2%. В полость матки реципиенток было перенесено 2,8 эмбриона на цикл, или 2,9 эмбриона на пациентку В результате программы донорства ооцитов частота наступления беременностей составила 41,1% на цикл, или 42,3% на пациентку.

Программа Переноса размороженных эмбрионов. Методика замораживания, хранения и размораживания эмбрионов в городском Центре репро-

дукции человека в Казахстане была внедрена впервые В связи с этим мы разработали и внедрили компьютерную программу сохранения и обработки информации эмбриологического протокола В Центре криоконсервация эмбрионов проводится с 2002 г В 2003-2004 гг были разморожены эмбрионы у 56 больных, перенесены в полость матки эмбрионы 52 пациенткам Всего было разморожено 197 эмбрионов, из них 33,0% - интактных, 17,3% - полностью дегенерированных, 33,0% - с 80% интактных бластомеров, 17,0% - с 50% интактных бластомеров. Культивирование до переноса проводилось у 7,1% пациенток В полость матки перенесено 102 эмбриона (3,1 эмбриона на перенос) В результате программы Переноса размороженных эмбрионов беременность наступила у 15,4% больных, в том числе у 3,6% - двойней

Анализ течения беременности у женщин, участвовавших в программе ЭКО-ИКСИ, показал, что у 86,2% из них имела место угроза прерывания в I и II триместре беременности, что явилось показанием к неоднократной госпитализации У 22,1% пациенток была диагностирована истмико-цервикаль-ная недостаточность Токсикоз первой половины беременности имел место в 52,6% случаев, гестоз второй половины беременности был диагностирован у 28,5% пациенток и представлен в основном легкими формами Частота гес-тозов у беременных в результате программы ЭКО-ИКСИ оказалась значительно выше, чем в популяции беременных Алматы Хроническая плацентарная недостаточность была диагностирована у 65,1% женщин, анемия 1-И степени развилась у 45,5% К родам анемия была излечена у 85,4% пациенток Частота анемий у беременных, участвовавших в программе ЭКО-ИКСИ, практически не отличалась от таковой в популяции беременных Алматы

77,8% всех беременностей, наступивших в результате применения ВРТ в Центре ЭКО, закончились родами В то же время, 10,2% беременностей закончились выкидышами, в основном на 4-5 неделе беременности (84,6% всех выкидышей) Выкидыши отмечались несколько чаще у женщин в программе ЭКО, чем в программе ИСД - ИСМ. Аборты по медицинским показаниям были сделаны 0,4% женщин. Таким образом, закончили беременность выкидышами и абортами по медицинским показаниям 10,6% женщин, что более чем в 2 раза больше, чем в популяции Замершая беременность имела место у 8,6% женщин У 1,1% женщин была отмечена саморедукция эмбрионов

Проведенная клинико-статистическая оценка здоровья детей, рожденных в результате ЭКО, показала, что, в отличие от популяции, в результате индуцированной беременности чаще рождаются девочки - 53,1% против 48,5% Из всех детей, родившихся в результате ЭКО, 22,8% были из двоен, а 0,6% - из троен, то есть беременность двойней встречалась с частотой один раз на 4,4 родов (в 20 раз чаще, чем в популяции), а тройней - один раз на <

168,5 родов (в 45 раз чаще, чем в популяции). Среди детей, родившихся в результате индуцированной беременности, недоношенные составили 22,6%, что в 4 раза больше, чем в популяции Частота врожденных аномалий среди «

новорожденных Алматы колеблется в пределах 1,2-1,5%. В группе обследованных нами детей у 5,6% были выявлены врожденные пороки развития, что тнаяительно больше, чем в популяции Среди новорожденных, родившихся в результате реализации программы ЭКО, 49,3% родились от нормальных родов, что ненамного ниже средних показателей.

По данным физиометрического статуса, в удовлетворительном состоянии (8-10 баллов по шкале Апгар) были рождены 46,6% обследованных но-

ворожденных детей, в состоянии средней тяжести (4-7 баллов) - 50,7% и в тяжелом состоянии (менее 4 баллов) - 2,7% Реанимационные мероприятия применялись к 12,5% детей 81,6% новорожденных была проведена санация дыхательных путей, 41,2% - тактильная стимуляция, а 29,4% - искусственная вентиляция легких У 18,4% детей, родившихся в результате индуцированной беременности, была диагностирована родовая травма, у 17,2% - внутриутробная и интранатальная гипоксия Неонатальная желтуха, обусловленная как иммунологическими причинами (ГБН), так и неуточненными факторами, находилась на третьем месте - 15,1% Гипербилирубинемия была отмечена у 37,3% новорожденных, среднее время её максимума составляло 4,0±1,1 дня, к дню выписки гипербилирубинемия сохранялась у 6,2% новорожденных В связи с тем, что среди новорожденных, родившихся в результате программы ЭКО, было значительно больше, чем в популяции, недоношенных детей, естественно, что и средняя масса тела, и длина тела при рождении были ниже средних параметров и составляли у мальчиков 3025±0,32 г и 47,9±4,3 см, у девочек - соответственно 3187±0,38 г и 49,3±5,1 см

Плохое состояние репродуктивной системы женщин, прибегнувших к ЭКО, очевидно, отразилось и на их лактации4 только 77,7% новорожденных смогли получать грудное молоко, 15,1% получали донорское молоко, а 7,2% детей вынуждены были кормить через зонд. Из отделения новорожденных 79,5% детей были выписаны домой, а 20,5% переведены в другие медицинские учреждения или другие отделения

Наблюдение за детьми в течение первого года жизни показало, что большинство из них (67,5%) физически развивались нормально, их показатели соответствовали норме, в то время как у 21,9% отмечалась гипотрофия, а 10,6% имели избыточную массу тела Установлено, что в группе детей, родившихся от беременности, наступившей в результате ЭКО, 81,4% к году имели уровень нервно-психического развития, соответствующий норме, в то время как 7,9% обследованных отставали от нормы, а 10,7% опережали сверстников Почти у каждого пятого ребенка (21,6%) отмечались отклонения в поведении, вредные привычки Среди обследованных детей 28,9% к году были отнесены к группе часто и длительно болеющих К году имели проявления рахита 3,7% детей, проявления аллергии - 15,6%, 28,2% имели хронические заболевания и состояли на учете у врачей-специалистов.

В восьмой главе приводится экономическая и медико-социальная оценка вспомогательных репродуктивных методов и технологий

В соответствии с законодательством Республики Казахстан, руководители организаций здравоохранения могут привлекать к финансированию учреждений средства за предоставленные платные медицинские услуги. ГЦРЧ оказывает платные услуги населению на основании лицензии, выданной соответствующим органом управления здравоохранением, и в соответствии с медико-экономическим стандартом.

Проведенные расчеты показали, что по статье "Основная заработная плата" на программу ЭКО требуется $117,7 в месяц, в тч введение в программу - $4,7, индукция овуляции и ультразвуковой мониторинг - $22,5, трансвагинальная пункция - $14,9, культивирование гамет - $36,8, перенос эмбрионов - $8,9, внутриматочная инсеминация - $7,9, замораживание и хранение в жидком азоте капацитированной спермы - $9,2, ИКСИ - $12,9 Начисления на заработную плату составили 18,9% от статьи "Основная зара-

ботная плата", или $22,2.

При введении в программу ЭКО стоимость медикаментов и реактивов составила $0,50, мягкого инвентаря - $0,03, амортизация оборудования -$0,03 Расчет себестоимости индукции овуляции и ультразвукового мониторинга включал расходы на медикаменты и реактивы - $27,5, на мягкий инвентарь - $0,12, на амортизацию оборудования - $1,5. Себестоимость трансвагинальной пункции фолликулов и получения яйцеклеток под контролем УЗИ включала $157,2 на медикаменты и реактивы, $0,03 - на мягкий инвентарь, $0,14 - на амортизацию оборудования. В стоимость культивирования гамет вошла стоимость медикаментов и реактивов - $281,8, мягкого инвентаря - $0,09, амортизации оборудования - $0,40. Себестоимость операции по переносу эмбрионов составила $67,7 - медикаменты и реактивы, $0,01 -мягкий инвентарь, $0,97 - амортизация оборудования.

Проведенные расчеты показали, что стоимость медикаментов, реактивов на внугриматочную инсеминацию составляют $24,2, на замораживание и хранение в жидком азоте капацитированной спермы - $23,4, на ИКСИ -$193,0, стоимость мягкого инвентаря - соответственно $0,04, $0,10, $0,13, амортизация оборудования - $0,77, $5,6 и $6,5.

Прямые материальные затраты на введение в программу составили $6,1, индукцию овуляции и ультразвуковой мониторинг - $55,8, трансвагинальную пункцию - $175,0, культивирование гамет - $332,9, перенос эмбрионов - $79,3, внугриматочную инсеминацию - $34,4, замораживание и хранение в жидком азоте капацитированной спермы - $40,0, ИКСИ - $214,9. Всего прямые материальные затраты на программу ЭКО составили $938,4 По Программе ЭКО накладные расходы составили 138% от основной заработной платы, или $162,4.

С целью определения трудоемкости проведен хронометраж времени, затрачиваемого на отдельные операции программы. В качестве примера приводим результаты хронометража переноса эмбриона в матку. Перенос эмбриона в матку включает восемь основных компонентов Наибольшее время (30,2 мин) тратится на подготовку сред и чашек для ЭП На оценку качества эмбриона тратится 19,7 мин , выбор эмбриона для пересадки - 9,8 мин., перенос эмбриона в чашку для ЭП - 4,9 мин На подготовку катетера уходит в среднем 10,1 мин , набор в катетер - 2,9 мин., просмотр катетера после переноса - 3,1 мин Оформление эмбриопротокола занимает 10,5 мин. Всего на перенос эмбриона в матку, вместе с оформлением протокола, уходит в среднем 91,2 мин Аналогичным образом была рассчитана трудоемкость всех операций программы

Всего себестоимость программы ЭКО оказалась равной $1111,6, в т ч • введение в программу $12,5; индукция овуляции и ультразвуковой мониторинг - $86,9; трансвагинальная пункция - $195,5; культивирование гамет -$383,7, перенос эмбрионов - $91,6, внутриматочная инсеминация - $56,1, замораживание и хранение в жидком азоте капацитированной спермы -$52,6, ИКСИ - $232,6. Размер рентабельности был установлен в размере 20% себестоимости услуги.

На основании вышеизложенных расчетов был сформирован прейскурант цен на Программу ЭКО - ИКСИ. В соответствии с прейскурантом, стоимость экстракорпорального оплодотворения составила $923,1, повторного экстракорпорального оплодотворения - $730,8, ЭКО с оплодотворением

методом ИКСИ - $1200, повторная процедура ЭКО+ИКСИ - $1007,7.

При определении цены на медицинские услуги крайне важно знать соотношение возможностей пациентов и установленной цены. Проведенное путем социологического опроса маркетинговое исследование показало, что большинство женщин - 83,8% считают, что установленные на Программу ЭКО - ИКСИ цены нормальные, в то время как 16,2% полагают, что цены чрезмерные и никто из респондентов не считает, что цены низкие Большая часть пациенток Центра ЭКО - 88,3% полагает, что цены на услуги соответствуют уровню оказанной помощи, однако 9,1% считают, что стоимость услуг завышена и не соответствует качеству оказанной помощи; 2,6% респон-денток высказали мнение о том, что качество оказанных услуг выше их стоимости. Более чем для трети пациенток (37,9%) лечение в Центре ЭКО потребовало больших для их семьи финансовых затрат, для 10,4% эти затраты были средними. В то же время, 44,6% женщин считают, что затраты на лечение в центре ЭКО для них невелики, для 7,1% лечение ничего не стоило

Для того чтобы обеспечить дальнейшее продвижение на рынке медицинских услуг услуги Центра ЭКО, необходимо было ответить на вопрос о том, на какую часть населения рассчитаны данные медицинские услуги и оценить удовлетворенность пациенток качеством оказанной помощи. Анализ результатов социологического опроса показал, что среди пациенток Центра ЭКО, как и среди женщин, лечившихся по традиционной методике, преобладали больные в возрасте 30-34 года. Пациенток в возрасте до 30 лет было больше среди прошедших ИКСИ - 38,7%, а в возрасте 40 лет и старше - среди прошедших донорство ооцитов - 43,6%. В целом, среди больных, участвовавших в программе ЭКО, по сравнению с женщинами, лечившимися от бесплодия традиционными методами, было значительно больше пациенток в возрасте 35 лет и старше (34,4% против 10,9%) и, соответственно, меньше пациенток в возрасте моложе 30 лет (26,7% против 38,6%).

Жительницы Алматы составляют немногим более половины всех пациенток центра - 50,1%, в то время как 26,0% приезжают лечиться из других городов Казахстана, 9,4% - из сельской местности, а 14,4% - даже из других стран Среди пациенток Центра ЭКО, по сравнению с больными, проходившими традиционное лечение, значительно больше иногородних (49,9% против 21,1%).

Анализ социального положения женщин - участниц Программы ЭКО показал, что среди них преобладают две социальные группы - служащие (42,2%) и домохозяйки (31,6%). Остальные социальные группы составили всего 26,2%. Сравнительный анализ социального положения посетительниц Центра ЭКО и остальных бесплодных женщин позволил установить, что среди участниц Программы ЭКО значительно больше не работающих женщин и меньше рабочих и предпринимательниц. По уровню образования среди больных, проходивших лечение по современным репродуктивным технологиям, наибольший удельный вес составили пациентки с высшим образованием - 53,9% и средним специальным образованием - 24,1%. Общее среднее образование имели 15,1% женщин, незаконченное высшее - 6,4%, незаконченное среднее - 0,5%. По уровню образования принципиальных отличий между пациентками Центра ЭКО и бесплодными женщинами, проходившими традиционное лечение, не выявлено.

В связи с тем, что лечение бесплодия современными репродуктивными

технологиями является достаточно дорогостоящим, среди пациенток Центра ЭКО, не было женщин, имеющих материальное положение ниже среднего и плохие жилищные условия. К этому виду лечения бесплодия прибегают относительно обеспеченные женщины 69,7% имели средний материальный достаток, 21,2% - достаток выше среднего, 9,1% - высокий При этом большая часть - 75,7% - проживали в хороших жилищных условиях и лишь 24,3% - в удовлетворительных. По сравнению с пациентками Центра репродукции человека, лечившимися традиционными способами, уровень материального обеспечения пациенток Центра ЭКО был несколько выше

Подавляющая часть лечившихся по Программе ЭКО состояли в браке - 81,6% в зарегистрированном и 15,5% в "гражданском". Лишь 0,5% никогда в браке не состояли, 1,7% были в разводе и 0,7% вдовами. У 39,4% женщин уже были дети, причем у 6,0% в анамнезе была гибель ребенка. Среди пациенток Центра ЭКО по сравнению с больными, проходившими традиционное лечение, было больше женщин, состоявших в браке, и больше пациенток, уже имевших детей Все женщины, обращающиеся в Центр ЭКО, ранее проходили лечение и часто весьма длительное Так, 31,9% лечились 3-5 лет, 18,9% - 5-7 лет, 15,3% - 8 лет и более и только треть (33,9%) лечились ранее менее трех лет. Причем 26,7% уже имели ранее попытки ЭКО, в том числе 15,0% - одну, 9,1 % - две, 2,6% - три

Большинство пациенток (83,8%) были удовлетворены качеством лечения в Центре ЭКО, 9,8% были не совсем удовлетворены и 6,4% не удовлетворены Основными причинами неудовлетворенности 33,7% неудовлетворенных называют качество лечения, 28,2% - невозможность покупки некоторых назначенных лекарственных препаратов, 20,9% - наличие осложнений лечения и 17,2% - прочие причины

В девятой главе представлен анализ состояния службы охраны репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан и предложены пути её оптимизации.

Охрана репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан находится под защитой государства Национальная стратегия по охране репродуктивного здоровья женщин Казахстана проводится в соответствии с действующими нормативными актами, в частности, с Законом "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан", "Посланием Президента страны народу Казахстана", Законом «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления» и др Одной из целей программы «Цели тысячелетия ООН и Казахстана» является улучшение охраны материнства. В соответствии с утвержденной Указом Президента Государственной программой реформирования Республики Казахстан на 2005-2010 гг, одним из главных приоритетов стратегии развития Республики Казахстан на период до 2030 г. является улучшение медико-демографической ситуации в республике, которая в первую очередь связана с охраной здоровья матери и ребенка

В стране действует стройная система охраны репродуктивного здоровья женщин, в которой трудится 3877 акушеров-гинекологов, что составляет 2,6 на 10 тыс. населения В республике развернуто 13519 акушерско-гине-кологических коек, или 6,2 на 10 тыс населения. Из всех действующих аку-шерско-гинекологических коек 68,1% предназначены для беременных и рожениц и 31,9% - для гинекологических больных. Обеспеченность населения койками для беременных и рожениц составляет 3,3 на 10 тыс., для гинеколо-

гических больных - 2,9 на 10 тыс

Для решения проблем охраны здоровья матери и ребенка в республике реализуются целый ряд проектов по совершенствованию службы родовспоможения и детства В частности, с целью снижения уровня материнской и младенческой смертности разработан План мероприятий по улучшению перинатальной помощи на 2004-2010 гг , основанный на рекомендациях ВОЗ С целью улучшения оказания медицинской помощи женщинам и детям в проект Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг внесен целый блок вопросов по этой программе.

В г.Алматы действуют 6 родильных домов, 4 акушерско-гинекологи-ческих отделения в многопрофильных больницах, 20 женских консультаций, 22 кабинета планирования семьи, 20 смотровых кабинетов, 8 кабинетов детской и подростковой гинекологии, городской центр репродукции человека. В 2004 году в Алматы было развернуто 1024 акушерско-гинекологических койки, что составляло 8,7 на 10 тыс населения За истекшие 10 лет (в период до 2002 г) шло сокращение акушерско-гинекологического коечного фонда, что, естественно, сказывалось и на обеспеченности населения койками Начиная с 2002 года как число, так и обеспеченность населения койками стали возрастать Однако этот рост обеспечивался в основном койками гинекологического профиля, удельный вес которых за период с 1995 г по 2004 г. возрос с 28,8% до 34,6%. В последние годы наблюдается рост интенсивности работы акушерско-гинекологических коек. Так, средняя продолжительность работы гинекологических коек в году возросла с 270 в 2000 г до 314 в 2004 г , коек для беременных и рожениц - с 303 до 337 Несмотря на увеличение средней продолжительности лечения, за счет сокращения простоя койки возрос оборот коек, как гинекологических, так и для беременных и рожениц

В 2004 году в Алматы было предусмотрено 525 штатных единиц врачей акушеров-гинекологов, на которых работало 396 физических лиц. Таким образом, укомплектованность штатами врачей акушеров-гинекологов равнялась всего 75,4% Обеспеченность населения акушерами-гинекологами составила 4,5 на 10 тыс. населения За последние три года число штатных должностей акушеров-гинекологов несколько сократилось, однако укомплектованность врачебными кадрами возросла. Среди всех работающих в Алматы акушеров-гинекологов только 53,0% имеют квалификационную категорию, в том числе 21,0% - высшую, 15,0% - первую и 17,0% вторую За три года квалификационная характеристика врачебных кадров несколько ухудшилась - сократился удельный вес аттестованных врачей, врачей, имеющих высшую и первую категории.

Городской центр репродукции человека г Алматы, помимо большой лечебной и консультативной работы, осуществляет организационно-методическую, информационно-образовательную деятельность по охране репродуктивного здоровья, планированию семьи, медико-генетическому консультированию, медико-социальной помощи детям и подросткам. В своем составе Центр имеет поликлинику, стационар, Казахстанско-Американский информационно-консультативный центр здоровья женщин, созданный по линии Американского Международного союза здравоохранения, собственную информационную службу Поликлиника представлена тремя отделениями, брака и семьи, медико-генетического консультирования и медико-социальной

помощи детям и подросткам В состав стационара входит два отделения' акушерско-гинекологическое (бюджетное) на 30 коек и дневной стационар на 5 коек.

Согласно штатному расписанию в Центре репродукции предусмотрено 234,25 ставок, в том числе- 67,75 ставок врачей, 73,0 ставок среднего медицинского персонала, 50,75 ставок младшего медицинского персонала и 42,75 прочих должностей Укомплектованность центра физическими лицами составляет всего 56,8% Среди работающих в центре врачей 28,0% имеют категорию, среди медицинских сестер все имеют категорию Ежегодно центр обслуживает около 85 тыс. посещений

Одной из основных задач лечебно-профилактической помощи является удовлетворение потребностей населения в качественной, доступной, своевременной, квалифицированной медицинской помощи Наиболее объективную картину удовлетворенности пациенток качеством оказанной помощи дают социологические опросы больных Проведенное анкетирование показало, что женщины Алматы весьма низко оценивают деятельность участковых акушеров-гинекологов - в среднем на 3,4 балла (по пятибалльной системе) При этом оценки распределились следующим образом- "отлично" поставили 7,1% респонденток, "удовлетворительно" - 43,7%, "хорошо" - 39,8% и 9,4% оценили деятельность участковых акушеров-гинекологов на "неудовлетворительно" Среди основных причин неудовлетворенности работой женской консультации женщины чаще всего называли низкую квалификацию специалистов - 19,0% участвовавших в анкетировании, грубость персонала - 17,8%, отдаленность медицинского учреждения от места жительства - 6,3%, частую смену врачей - 3,8% и прочие причины - 2,3% 50,8% женщин ответили, что в деятельности женской консультации их все удовлетворяет.

Женщины, которые в течение предыдущих пяти лет пользовались услугами акушерско-гинекологических стационаров в связи с болезнью или родами, ниже всего оценили питание в стационаре, бытовые условия и обеспечение медикаментами - на 3,1 балла. Причем 15,7% оценили качество питания, 11,2% бытовые условия и 12,3% обеспечение медикаментами на "неудовлетворительно" и лишь соответственно 25,0%, 16,2% и 22,8% - на "хорошо" и "отлично" Выше всего респондента! оценили отношение персонала - на 4,0 балла, 23,1% поставили "отличные" оценки, 54,0% - "хорошие", 21,7% - "удовлетворительные" и только 1,2% не были удовлетворены отношением к ним Качество лечения пациентки оценили на 3,6 балла - 6,6% поставили "отличные" оценки, 50,2% - "хорошие", 38,7% - "удовлетворительные" и 4,5% - "неудовлетворительные"

В целом, состояние службы охраны репродуктивного здоровья в г Алматы женщины оценили на 3,3 балла Из них 11,2% поставили "неудовлетворительную" оценку, 51,7% - "удовлетворительную", 32,4% - "хорошую" и 4,7% - "отличную" Почти две трети (65,4%) женщин высказали свои предложения по совершенствованию службы охраны репродуктивного здоровья Они сводятся к следующему- повысить квалификацию и ответственность специалистов - 53,4% ответивших, увеличить финансирование - 46,7%, шире информировать население - 23,7%, обеспечить учреждения современным оборудованием - 19,8%

Министерством здравоохранения Республики Казахстан и Республиканским научно-исследовательским Центром охраны здоровья матери и ре-

бенка разработана «Национальная стратегия Казахстана по репродуктивному здоровью до 2010 г.», целью которой является укрепление репродуктивного здоровья населения и повышение его репродуктивного потенциала В то же время, результаты настоящего исследования позволили разработать предложения, дополняющие имеющуюся стратегию и уточняющие ряд её положений, по следующим основным четырем направлениям:

1 Оптимизация системы формирования репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков.

2 Коррекция репродуктивного поведения женщин активного репродуктивного возраста.

3 Улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.

4 Борьба с бесплодием и внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий его лечения.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования

ВЫВОДЫ

1 Репродуктивное здоровье женщин формируется еще в детском и юношеском возрасте Наблюдаются различия отдельных признаков полового развития в зависимости от этнической принадлежности и региона проживания Среди девушек-подростков широко распространены гинекологические заболевания: уровень первичной заболеваемости составляет 367,0%о, заболеваемость, выявленная на осмотрах, - 221,3 на 1000. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают нарушения менструального цикла Условия и образ жизни являются ведущими факторами в формировании репродуктивного здоровья в подростковом возрасте Установлено достоверное влияние комплекса медико-социальных факторов риска нарушений репродуктивного здоровья. 2. Большинство девушек имеют положительную установку на брак вообще и на собственный брак в частности, в их отношениях к браку превалируют романтически-возвышенные представления, однако 32,6% допускают возможность его расторжения 91,3% респонденток положительно относятся к рождению ребенка, однако 9,6% предполагают позднее деторождение Девушки Алматы имеют низкие репродуктивные установки - желаемое и планируемое ими число детей находится ниже уровня простого воспроизводства населения. Подростки имеют низкий уровень знаний по проблемам сексуальных отношений, полученных в большинстве случаев от друзей и подруг, однако большинство хотели бы получить дополнительные знания по этим вопросам от профессионалов. К 18 годам опыт половой жизни имели 46,4% девушек, однако лишь для 44,2% из них любовь стала основным мотивом сексуального дебюта. Из сексуально активных девушек только 57,3% всегда предохраняются от беременности, предпочитая презервативы и оральные контрацептивы 3 С начала нынешнего столетия в республике отмечается положительная динамика основных составляющих репродуктивного поведения женщин после резкого спада 90-х годов, начиная с 2000 года общий и суммарный показатели рождаемости в республике стали интенсивно возрастать; увеличились абсолютное число и частота браков; стабилизировалась частота разводов на 1000 населения и сократиласкдасгоха разводов на 100 заклю-

|РвС. НАЦИОНАЛЬНА I БИБЛИОТЕКА } С. Петербург \ \ 09 МО мт ^

ченных браков; на фоне снижения частоты использования контрацептивов сократилось абсолютное и относительное число абортов В то же время, женщины имеют довольно низкие репродуктивные установки, что не позволяет рассчитывать на дальнейший значительный рост рождаемости в ближайшее десятилетие. Основными причинами ограничения деторождения являются экономические трудности Семейные причины, как объективные, так и субъективные, имеют значительно меньший удельный вес среди причин ограничения деторождений

4 Уровень первичной заболеваемости гинекологическими заболеваниями женщин Алматы в 2003 г составил 67,9%о, общей - 138,3%о, заболеваемости с ВУТ - 154,0 на 10 тыс. работающих женщин. В 1999-2001 гг. отмечался рост первичной и общей заболеваемости, в 2002-2003 гт показатели снизились. Заболеваемость с ВУТ начиная с 1996 г. постоянно снижается. В структуре первичной и общей заболеваемости преобладают нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания, патология шейки матки, нарушения менопаузы. В структуре заболеваемости с ВУТ наибольший удельный вес имеют доброкачественные новообразования женских половых органов и воспалительные заболевания женских тазовых органов Большинство женщин (88,0%) оценивают свое здоровье как хорошее и удовлетворительное, 25,3% полагают, что у них есть нарушения со стороны репродуктивного здоровья. Каждая десятая отмечает ухудшение здоровья в последние годы, большинство связывает это с несоблюдением здорового образа жизни и плохими материально-бытовыми условиями. Более четверти работающих женщин ходят на работу во время болезни. Лишь 65,4% респонденток в случае возникновения гинекологического заболевания планируют лечиться в женской консультации.

5 В последние годы наблюдается ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных' растет удельный вес женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания, возрастает частота болезней щитовидной железы, почек, венозных осложнений беременности. Показатель раннего взятия беременных на учет в Алматы ниже среднереспубликанского и составляет всего 57,0%. К завершению беременности большинство женщин обследуется в полном объеме, однако от 2,2% до 5,8% не проходят УЗ исследования. 91,4% беременностей заканчивается родами в срок, 5,6% - преждевременными родами, 3,0% - самопроизвольными абортами. В течение периода наблюдения отмечена положительная тенденция в отношении исходов беременности, однако частота нормальных родов за этот период сократилась с 62,0% до 53,2%, возрос удельный вес женщин, имевших заболевания и осложнения в родах и послеродовом периоде.

6 Несмотря на то, что в течение 2002-2004 гг. показатель материнской смертности в республике снизился с 50,5 до 36,9 на 100 тыс., его уровень все еще значительно хуже, чем в развитых странах. В структуре материнской смертности наибольший удельный вес имеют акушерские кровотечения (28,0%), осложнения абортов (19,0%), экстрагенитальные заболевания (18,0%), преэклампсия и эклампсия (17,0%). Среди умерших преобладает женщины в возрасте до 30 лет (46,0%), городские жительницы (59,0%), повторнородящие (60,0%), домохозяйки (49,0%), состоящие в зарегистрированном браке (66,0%), казашки (78,0%). Большинство женщин умерли в государственных ЛПУ (87,0%) - городских родильных домах и

ЦРБ Многие случаи материнской смертности могли бы быть предотвращены и явились следствием несовершенства организационных форм помощи женщинам, низкой квалификации персонала, недостаточной информированности населения в вопросах планирования семьи и безопасного аборта, безответственного отношения к своему здоровью

7 Женское бесплодие в республике встречается весьма часто - уровень первичной заболеваемости составляет 202,5 на 100 тыс женщин фертильного возраста Женщины, проходящие лечение в Городском центре репродукции человека по поводу бесплодия, имеют особенности медико-социального портрета - это в основном жительницы Алматы в возрасте от 25 до 35 лет, служащие, с высоким образовательным цензом, замужние, имевшие одного полового партнера, живущие в хороших жилищных условиях и имеющие средний и высокий материальный доход Больные бесплодием имеют более высокие репродуктивные установки, чем женщины в популяции Бесплодие часто оказывает негативное влияние на семейную жизнь

8 Диагноз бесплодия чаще ставится в возрасте 25 лет и старше, по истечении трех лет после начала регулярной половой жизни врачами женских консультаций До обращения к врачу многие женщины пытаются лечиться самостоятельно Основными причинами заболевания является трубное (24,7%) и эндокринное (22,4%) бесплодие, удельный вес первичного и вторичного бесплодия почти одинаков (46,4% и 51,6%), у 90,6% больных выявляются ЗППП. 73,3% пациенток до обращения в ГЦРЧ ранее безуспешно проходили лечение, чаще в женских консультациях В ГЦРЧ обследование и лечение больных проходит в соответствии с разработанными стандартами в несколько этапов. Общая эффективность лечения бесплодия традиционными методами составляет 36,9%.

9 Среди больных, прибегающих к современным репродуктивным технологиям, преобладают женщины в возрасте 30-34 года, почти половина из которых специально приехала для лечения в Алматы, имеющие высшее образование, служащие или домохозяйки, достаточно обеспеченные материально, живущие в хороших жилищных условиях, состоящие в зарегистрированном браке. По сравнению с лечащимися от бесплодия по традиционным технологиям, среди них больше пациенток в возрасте 35 лет и старше, иногородних, домохозяек, состоящих в браке, имеющих детей Материальный достаток этой категории пациенток выше.

10 Вспомогательные репродуктивные технологии являются дорогостоящими, но обладают хорошей медицинской эффективностью. В результате реализации программы ЭКО-ИКСИ достигается 30,7-40,6% беременностей на цикл, или 31,0-41,1% на перенос Суммарная результативность программы ИКСИ составляет 30,7-32,6% беременностей на цикл, или 31,3-33,3% на перенос. В результате программы донорства ооцитов частота наступления беременностей составляет 41,1% на цикл, или 42,3% на пациентку В результате программы Переноса размороженных эмбрионов беременность наступает у 15,4% больных.

11 Беременность, наступившая в программе ЭКО, имеет высокий риск развития осложнений, что в первую очередь обусловлено состоянием репродуктивной системы данного контингента женщин В результате беременности, наступившей по программе ЭКО, чаще рождаются девочки, рождение двоен отмечается в 20 раз, троен - в 45 раз, недоношенных детей - в 4

раза чаще, чем в популяции Средняя масса и длина тела новорожденных несколько ниже, чем у родившихся от обычной беременности На первом году жизни физическое и нервно-психическое развитие детей в основном соответствует сверстникам, однако к году 28,9% формируют группу длительно и часто болеющих, 28,2% имеют хронические заболевания

12 Репродуктивные права граждан Республики Казахстан защищены законом Национальная стратегия по охране репродуктивного здоровья женщин реализуется развитой сетью лечебно-профилактических учреясдений В то же время, женщины оценивают деятельность службы охраны репродуктивного здоровья в целом лишь на 3,3 балла. Деятельность участковых акушеров-гинекологов жительницы Алматы оценивают на 3,4 балла, большинство не удовлетворены низкой квалификацией участковых врачей и грубостью персонала Питание, бытовые условия, обеспечение медикаментами в стационарах пациентки оценивают на 3,1 балла, качество стационарного лечения - на 3,6 балла, отношение персонала - на 4,0 балла Для дальнейшей оптимизации деятельности службы женщины считают необходимым повысить квалификацию и ответственность специалистов, увеличить финансирование и обеспечение учреждений современным оборудованием, шире информировать население по вопросам планирования семьи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью улучшения показателей репродуктивного здоровья женщин МЗ Республики Казахстан необходимо создать эффективную, интегрированную с ПМСП и другими заинтересованными службами систему, в связи с чем считаем возможным рекомендовать следующие меры:

• организовать проведение ежегодных медицинских осмотров, диспансеризации и оздоровления женщин репродуктивного возраста;

• осуществить бесплатное обеспечение беременных женщин лекарственными средствами для лечения заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье;

• обеспечить ранний охват беременных диспансерным наблюдением в соответствии с международным уровнем;

• организовать внедрение скрининговых программ дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода с использованием современных технологий генетического анализа и планирования семьи;

• шире привлекать средства бюджета к финансированию научно-технических программ в области охраны репродуктивного здоровья с последующим внедрением результатов исследований в практическое здравоохранение.

2. Для коррекции репродуктивного поведения женщин:

• Правительству Республики Казахстан целесообразно разработать концепцию демографического развития страны, в рамках которой предусмотреть специальные программы материального поощрения рождаемости;

• МЗ Республики Казахстан следует повысить роль службы планирования семьи и женских консультаций в снижении частоты абортов путем повышения качества профилактической, воспитательной и образовательной работы; организовать сеть специализированных кабинетов по планированию семьи и контрацепции; создать систему доступного, в

том числе безопасного анонимного прерывания непланируемой беременности; развивать доступную, эффективную систему контрацепции, включающую обеспечение государственной закупки современных контрацептивов и их бесплатное предоставление малообеспеченным семьям, студентам и подросткам с учетом показаний и правом выбора.

» СМИ необходимо организовать широкую образовательную и информационную работу среди населения о профилактике нежелательной беременности и вреде аборта, целесообразна организация постоянно действующих рубрик, передач, определение фиксированного времени на телевидении для передач, посвященных профилактике нежелательной беременности;

С целью борьбы с бесплодием и оптимизации медицинской помощи бесплодным супружеским парам:

> Правительству Республики Казахстан целесообразно включить лечение бесплодия в Программу государственных гарантий оказания гражданам Республики Казахстан бесплатной медицинской помощи; при определении тарифов на лечение бесплодия, возможно использовать расчеты, базирующиеся на результатах настоящего исследования;

> МЗ Республики Казахстан необходимо организовать региональные центры по борьбе с бесплодием, включающие амбулаторно-поликлини-ческое и стационарное звено;

» Правительству Республики Казахстан, МЗ Республики Казахстан, неправительственным медицинским организациям целесообразно разработать и утвердить Этический кодекс репродуктивной медицины; назрела необходимость организации Этического комитета Республики Казахстан;

> органам практического здравоохранения целесообразно внедрить разработанный в ходе настоящего исследования алгоритм ведения беременности, наступившей в программах ВРТ; пациентки с беременностью, наступившей в программе ЭКО, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии;

» для правового обеспечения вспомогательных репродуктивных технологий рекомендуем внедрить во всех учреждениях, использующих ВРТ, разработанные в ходе настоящего исследования первичные медицинские документы.

В целях оптимизации системы формирования репродуктивного здоровья

девушек-подростков и коррекции их репродуктивного поведения'

> органам народного образования и здравоохранения необходимо осуществлять дальнейшее совершенствование системы полового просвещения молодежи, включить в расписания общеобразовательных школ, колледжей, институтов программы по репродуктивному здоровью; требуется разработка и реализация многофакторных программ оздоровления и реабилитации девушек-подростков;

» необходима организация в республике сети подростковых репродукто-логических центров и молодежных консультаций; помощь в них должна оказываться анонимно и бесплатно, целесообразно предусмотреть бесплатное снабжение подростков контрацептивами;

> для объективной оценки состояния репродуктивного здоровья девушек донозологические признаки патологии и характеристики полового раз-

вития должны быть скорректированы с учетом этнической принадлежности индивида и места его проживания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Локшин В Н. Лечение трубного бесплодия в программе IVF /Л.А.Бадель-баева, В.Е.Полумисков, М.С.Батырханов, И.С.Коряковцева, В.Н.Локшин //Актуальные проблемы репродуктологии.-Алматы,1997.-С.41-44.

2. Локшин В.Н. Лечение предменструального синдрома препаратом Гинкор-форт /Н.Н.Мезинова, В.Н.Локшин //Тезисы докладов Российского научно-практического конгресса "Человек и лекарство".-М.,1998.-С.137.

3. Локшин В.Н. Декапептил-депо в комплексе лечения женщин с миомой мапси /Д КУшбаев, В.Н.Локшин, И.П.Коркан //Здравоохранение Казахста-на.-1998.-№ 5-6.-С.53-55.

4. Локшин В.Н. Опыт применения в Казахстане интроцитоплазматической инъекции сперматозоидов в яйцеклетку при лечении бесплодия /М.С.Батырханов, И.С.Коряковцева, В.Е.Полумисков, В.Н.Локшин и др. //Здравоохранение Казахстана,-1998.-№ 1 -2 .-С.21 -24.

5. Локшин В.Н. Декапептил - новая эра в хирургическом лечении женщин с миомой матки /Д.КУшбаев, В.Н Локшин, С.А.Салехов //Фармацевтический бюллетень.-1998.-Т.6.-№28.-С.6.

6 Локшин В.Н. Современные технологии в лечении бесплодия /В.Н.Локшин, Т.М.Джусубалиева //Новое в медицине и фармации.-1998.-№2.-С.26-28

7. Локшин В.Н, Лазерная терапия больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов /В Н. Локшин //Проблемы инфекции в акушерстве, гинекологии, дерматовенерологии и урологии.-Алматы,1998.-С.83-87.

8. Локшин В.Н. The role of IVF in treatment of infertile marriage /V.Lokshin, T. Djusubalieva //J. of obstetrics and women's diseases: Book of abstract of the VH-th Baltic Sea Congress on obstetrics and gynecology.-SPb.,1999.-P.103.

9. Локшин В.Н. Using of Decapeptyl in IVF progress /V.Lokshin, V.Polumiskov, L.Badelbaeva //J. of obstetrics and women's (Sseases: Book of abstract of the Vll-th Baltic Sea Congress on obstetrics and gynecology.-SPb.,1999.-P.124.

10.Локшин В.Н. Особенности течения беременности, наступившей в программе IVF /Л.А.Бадельбаева, В.Н.Локшин, В.Е.Полумисков //Бесплодие-вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. научных трудов симпозиума с международным участием.-Киев,1999.-С.6-7.

11.Локшин В.Н. Особенности течения беременности, наступившей в программе экстракорпорального оплодотворения /Л.А.Бадельбаева, В Н.Локшин, В.Е.Полумисков Г.Т.Мырзабекова //Акгуал. проблемы репродуктологии: Матер. Междунар. конгресса акушеров-гинекологов.-Алматы,1999.-С.20.

12.Локшин В.Н. Инъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклеток (ИКСИ) в лечении бесплодного брака /Т.М.Джусубалиева, В.Е.Полумисков, Л.А.Бадельбаева, В.Н.Локшин, А.В.Рыбушкин //Акгуал. пробл. репродуктологии: Матер. Междунар. конгресса акушеров-гинекологов -Алматы,1999.-С.117.

13.Локшин В.Н. Оптимизация схем суперовуляции с использованием агони-стов ГНРГ в программе IVF /В.Е.Полумисков, В.Н.Локшин, Л.А.Бадель-баева //Актуал. проблемы репродуктологии: Матер. Междунар. конгресса акушеров-гинекологов -Алматы,1999.-С 123.

14 Локшин В Н Особенности течения и исхода беременности у женщин в программе экстракорпорального оплодотворения /Л А Бадельбаева, В Н Локшин, Т.М.Джусубалиева, В.Е.Полумисков //Педиатрия и детская хи-

рургия Казахстана -1999.-№3-4.-С.105-107.

15 Локшин В Н Течение и ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин, Л.А.Бадельбаева, Т М.Джусубалиева, В Е.Полумисков //Медицина -2000 -№1.-С.58.

16 Локшин В Н. Применение диферелина 3,75 мг в программе IVF /В.Н Локшин //Тезисы докладов VII Российского научно-практического конгресса "Человек и лекарство".-М.,2000.-С 197

17.Локшин В.Н. Использование диферелина 3,75 мг в комплексе лечения миомы матки: возможности и перспективы /И.П.Коркан, В.Н.Локшин //Тезисы Международного симпозиума "Диферелин - шаг в новое тысяче-летие".-Киев,2001 .-С. 106.

18.Локшин В.Н. Состояние здоровья детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения /В.Н.Локшин //Педиатрия и детская хирургия Казахстана -2001 .-№3 -С.42-43.

19 Локшин В.Н. Оценка состояния новорожденных от матерей, прошедших программу ЭКО /НАКаюпова, В.Н Локшин //Материалы Республиканской конференции "Современные тенденции и актуальные проблемы не-онатологии".-Ташкент.-2001 .-С.33-34.

20 Локшин В.Н. Ранний неонатальный период у новорожденных программы ЭКО /В Н Локшин, Л.А.Бадельбаева, В.Е.Полумисков, А С.Садыков //Лечение бесплодия- нерешенные проблемы.-Саратов,2001.-С.3-4.

21 Локшин В.Н. К вопросу о влиянии морфологии сперматозоидов на оплодотворение, раннее эмбриональное развитие и частоту наступления беременности в программе ЭКО /В.Е.Полумисков, В.Н Локпшн, Л.АБадель-баева, АС Садыков //Лечение бесплодия: нерешенные проблемы.-Саратов, 2001.-С 86-87.

22 Локшин В.Н Сравнительная оценка применения агонистов и антагонистов ГН-РГ в программе IVF /В Е.Полумисков, В Н.Локшин, Л.А.Бадельба-ева //Лечение бесплодия нерешенные проблемы.-Саратов,2001 .-С. 119-120.

23 .Локшин В.Н Применение триптореллина в схемах стимуляции сперматогенеза в программах вспомогательных репродуктивных технологий /A.C. Садыков, В.Н.Локшин, В.Е.Полумисков //Лечение бесплодия: нерешенные проблемы.-Саратов,2001 .-С.132-133.

24 Локшин В.Н Программа ЭКО у пациенток с эндометриозом и бесплодием /В Н Локшин //Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе: Труды научно-практ. конференции.-Алматы,2001.-С.186-188.

25.Локшин В.Н Клинические протоколы по охране репродуктивного здоровья для средних медицинских работников первичной медико-санитарной помощи /В Н.Локшин, Р Р Разумова, Л.С.Каюпова, Х.М.Бикгашева.-Алма-•га,2001.-125 с.

26.Локшин В.Н. Клинические протоколы по охране репродуктивного здоровья для врачей акушеров-гинекологов первичной медико-санитарной помощи //В.Н.Локшин, Р.Р.Разумова, Л С.Каюпова, Х.М.Бикгашева.-Алма-ты,2001 -123 с.

27.Локшин В.Н Опыт применения диферелина для подготовки эндометрия к гистерорезектоскопической метропластике /Г.А.Алдангарова, В.Н.Локшин //Современные подходы к лечению бесплодия: Сборник научных трудов -Екатеринбург,2002.-С 5-6

28.Локшин В.Н. Ранний неонатальный период у новорожденных в программе

ЭКО /Л А Бадельбаева, В Н Локшин, В Е Полумисков, А С Садыков //Современные подходы к лечению бесплодия' Сборник научных трудов -Екатеринбург,2002 -С 10-11

29 Локшин В Н Профилактика тромбоэмболических осложнений при тяжелых формах СГЯ /В Е Полумисков, В Н Локшин, Л А Бадельбаева, А С Садыков //Современные подходы к лечению бесплодия Сборник научных трудов -Екатеринбург,2002 -С 137-138

30 Локшин В Н Дифференцированный подход в гормонотерапии нарушений сперматогенеза /А С Садыков, В Н Локшин, В Е Полумисков, Л А Бадельбаева //Современные подходы к лечению бесплодия' Сборник научных трудов -Екатеринбург,2002 -С 155

31 Локшин В Н Роль Диферелина в хирургическом лечении больных миомой матки больших размеров /Д Р Кайдарова, И П Коркан, В Н Локшин //Медицина -2002 -№2 -С 78-79

32 Локшин В Н Experience in using of Dipherehne in treatment of endometriosis /В H Локшин, X M Бикташева, T Г Кравцова //The 10th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy -Lisboa,2001 -P 43-44

33 Локшин B.H The using of the Triptorehne in the schemas of a stimulation of the spermatogenesis m the programs of auxiliary reproductive technologies /А С Садыков, В H Локшин, В Е Полумисков //The 10th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy -Lisboa,2001-P 275-276

34 Локшин В H Experience of the using of gonadotropin-releasing hormone agonist (Dipherelme 3,75 mg) m the treatment of the patients with adenomatosis of endometrium /Д P Кайдарова, В H Локшин, И П Коркан //Advances in oncology The 1st Conference of young scientists -2002 -P 44-45

35 Локшин В H Применение агонистов гонадотропного рилизинг-гормона в лечении аденоматоза эндометрия /Д Р Кайдарова, И П Коркан, В Н Локшин //Медицина -2002 -№3 -С 64-65

36 Локшин В Н Организационные аспекты в репродуктивной медицине /В Н Локшин //Информац бюллетень Междунар науч -практ конфер "Стратегии развития здравоохранения Республики Казахстан" -2003 -С 42-43

37 Локшин В Н Роль экстракорпорального оплодотворения в лечении бесплодия /В Н Локшин //Материалы V Российского форума "Мать и дитя" -М ,2003-С 390

38 Локшин В Н Оптимизация комплексного лечения больных с миомой матки и бесплодием /И П Коркан, Д Р Кайдарова, В Н Локшин //Материалы V Российского форума "Мать и дитя" -М ,2003 -С 390

39 Локшин В Н Применение дидрогестерона ("дюфастона") для профилактики раннего выкидыша в программе ЭКО /В Н Локшин, Л А Бадельбаева //Акушерство, гинекология и перинатология -2003 -С 53-55

40 Локшин В Н Применение поливитаминного комплекса "Элевит Прона-таль" в комплексном лечении женщин в программе экстракорпорального оплодотворения /Л А Бадельбаева, В Н Локшин, Г Т Мырзабекова, К А Са-рыева, Д Р Сайфуллина, С К Жук, Г Т Нурмехамедова //Акушерство, гинекология и перинатология -2003 -С 76-78

41 Локшин В Н Применение агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (Диферелина) при миоме матки у женщин старшего возраста /И П Коркан, В Н Локшин //Акушерство, гинекология и перинатология -2003.-С 29-33

42 Локшин В Н Динамика клинической симптоматики у больных с воспале-

нием придатков матки в зависимости от способа транспорта антибиотиков /В Н Локшин, А И Корабельников, И А Корабельникова, Г М Якупова //Медицина -2003 -№5 -С 31-33

43 Локшин В Н Миома матки и бесплодие /В Н Локшин //Вестник акушера гинеколога -2003 -№3-4 -С. 10-11.

44 Локшин В Н К проблеме лечения бесплодия у больных с эндометриозом /В Н Локшин //Вестник акушера гинеколога -2004 -№3-4 -С.23-24

45 Локшин В.Н Некоторые результаты оценки пациентами качества медицинской помощи /Е И Клещенко, В Н Локшин, А Д Рубин, А В Голованов, А В.Кривошеее //Актуальные проблемы регионального здравоохранения Материалы Всеросс научно-практ конференции -Саранск,2004 -С 36

46 Локшин В Н Некоторые экономические проблемы акушерско-гинеколо-гической помощи /Е И Клещенко, В Н Локшин //Актуальные проблемы регионального здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции.-Саранск,2004 -С 35.

47 Локшин В Н Качество обследования беременных в условиях акушерско-гинекологического участка /В Н Локшин, Е И Клещенко, А В Кривошеев //Актуальные проблемы регионального здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Саранск,2004 -С 121-122

48 Локшин В Н Медико-социальная характеристика женщин, родивших ребенка в результате экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин //Состояние здоровья населения и методы его изучения Сб научных трудов Новгородского научного центра СЗО РАМН -Т 3 -М ,2004.-С 71-75

49 Локшин В Н Некоторые результаты медико-социальной оценки женщин, прошедших экстракорпоральное оплодотворение /В Н Локшин //Проблемы городского здравоохранения -Вып 9 -СПб,2004 -С 177-179

50 Локшин В Н Некоторые результаты оценки здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин //Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте -СПб,2004 -С 131-133

51 Локшин В Н Влияние заболеваний репродуктивной системы на качество жизни женщин /В Н Локшин, А А Петренко, Н Е Арефьева //Российский вестник акушера гинеколога -№1.-Т 5 -2005 -С 52-55

52 Локшин В Н Медико-социальная характеристика женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО /В Н Локшин //Проблемы репродукции -2005 -Т.11 -№1 -С 36-37

53 Локшин В Н Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий принципы ведения Методические рекомендации /Н М Мамедалиева, В Н Локшин, Л А Бадельбаева, Ш К Карибаева -Алматы,2005 -17 с

54 Локшин В Н Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий в гинекологии Организация работы центра ЭКО Методические рекомендации /В Н Локшин, Г М Исина, В Е Полумисков -Алматы,2005 -34 с

55 Локшин В Н Бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии /В Н Локшин, Т М Джусубалиева -Алматы,2005 -275 с

56 Локшин В Н Результаты социологического опроса врачей акушеров-гинекологов и неонатологов /Е И Клещенко, В Н Локшин, Н Е Арефьева, А Д Рубин //Проблема человека Гуманитарные аспекты -СПб ,2005 -С

57 Локшин В Н Здоровье детей первого года жизни, рожденных в результате

экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин //Проблема человека Гуманитарные аспекты -СПб ,2005 -С

58 Локшин В Н Медико-социальная оценка результатов ЭКО /В Н Локшин //100-летие клиники СПбГПМА и 80-летие Академии Тезисы юбилейной конференции.-СПб ,2005 -С 158-159

59 Локшин В Н Некоторые результаты оценки влияния условий труда на репродуктивную функцию женщин /С В Макаров. В Н Локшин, Н И Елхо-викова, Н Е Арефьева //Среда обитания, образ жизни и здоровье Матер XXXVIII научной конфер «Хлопинские чтения» -СПб ,2005 -С 62-64

60 Локшин В Н Влияние некоторых медико-социальных факторов на формирование репродуктивного здоровья женщин /А А Петренко, В Н Локшин, Н Е Арефьева //Среда обитания, образ жизни и здоровье Матер XXXVIII научной конфер «Хлопинские чтения» -СПб ,2005 -С 76-79

61 Локшин В Н Медико-социальные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин, В Е Полумисков, Л А Бадельбаева, IIIК Ка-рибаева //Акушерство, гинекология и перинатология -2005 -№ 2 -С 72-74

62 Локшин В Н. Правовые и этические аспекты клеточной терапии /В Н Локшин // Вестник акушера гинеколога -2005 -№ 1 -С 19-22

63 Локшин В Н Клинико-статистическая характеристика здоровья детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения /В Н Локшин //Проблемы репродукции -2005 -Т 11 -№2 -С 54-55

64 Локшин В Н Влияние заболеваний репродуктивной системы на качество жизни женщин /В Н Локшин, А А Петренко, Н Е Арефьева //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН -2005 -№3 -С 88-92

65 Локшин В Н Некоторые организационные проблемы коррекции здоровья женщин после родов /Е В Орловская В Н Локшин, Н Е Арефьева //Доно-зология-2005 Экономические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях Материалы I Международной научной конференции -СПб ,2005 -С 180-182

66 Локшин В Н Медико-социальная характеристика женщин, прошедших экстракорпоральное оплодотворение /В Н Локшин //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2005 -№3 -С 12-14

67 Локшин В Н Опыт применения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормо-на у больных с атипической гиперплазией эндометрия /Д Р Кайдарова, В Н Локшин //Проблемы репродукции -2005 -№3 -С 40-43

68 Локшин В Н Репродуктивное поведение женщин Казахстана в современных условиях /Медик В А , Локшин В Н, Кузьмичев Л Н //Вестник СПбГМА им И И Мечникова -2005 -№2 -С 52-57

Л0К11ЖН Вячеслав Нотанович Научное обоснование современных организационных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан) //Автореф. дисс. ... докг. мед. наук: 14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение; 14.00.01 - акушерство и гинекология -Саша-Петербург,2005.-42 с.

Подписано в печать 22.09.05. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак./ $9_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

РНБ Русский фонд

2006-4 15171

Актуальность проблемы. Трудно переоценить роль женщин в современном обществе. Являясь самой многочисленной группой населения, они составляют более половины всех специалистов с высшим и средним образованием, доминируют в здравоохранении, образовании, сфере обслуживания, в ряде отраслей промышленного производства. Однако главной является детородная функция женщины. В условиях массового участия женского населения в современном производстве возникает противоречие между профессиональной деятельностью женщины и ролью жены и матери. В ликвидации негативных последствий этого противоречия немаловажная роль принадлежит рациональной системе охраны их здоровья и в первую очередь - репродуктивного (Кучеренко В.3.,2002; Кулаков В.И.,2003; Денисов И.Н.,2000).

Особую остроту приобретает данная проблема на фоне сложившейся в конце прошлого - начале нынешнего столетия сложной демографической ситуации, во многом обусловленной снижением рождаемости. Наметившаяся тенденция роста числа осложнений беременности и родов, ухудшения показателей здоровья новорожденных в значительной степени связана с низкими показателями здоровья женщин репродуктивного возраста. Для разрешения этих проблем органы управления и власти должны обладать надежной информацией о состоянии здоровья женщин, которая необходима для разработки мероприятий по оптимизации управления и планирования всей системы охраны здоровья женского населения (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003; Петренко А.А.,2003).

Всемирная Организация Здравоохранения считает охрану репродуктивного здоровья приоритетным направлением своей деятельности (резолюция \¥НА 48.10) и призывает все страны к дальнейшему развитию программ по укреплению репродуктивного здоровья, для чего рекомендует оценить свои потребности в его улучшении, развивать средне- и долгосрочные руководящие принципы в соответствии с направлениями, разработанными ВОЗ, уделяя особое внимание равенству, перспективам, участию нуждающихся в помощи, в соответствии с международно-признанными принципами прав человека. ВОЗ предлагает регулярно наблюдать и оценивать достижения, качество и эффективность работы программ репродуктивного здоровья. Репродуктивное здоровье является важной и актуальной составляющей Европейской стратегии "Здоровье 21" (Щепин 0.1Х,2004; Friedman H.L.,1994; Benderbay O.S.M., 2001).

Вместе с тем, в настоящее время имеет место несоответствие в уровне репродуктивного здоровья в Западной, Центральной и Восточной Европе. Казахстан, испытав в период становления государственности глубокий экономический спад, провел серьезную оптимизацию в социальной сфере, в том числе и в системе здравоохранения, где созданная в советское время громоздкая сеть медицинских организаций была, в основном, ориентирована на количественные показатели работы. В последние годы страна добилась значительного экономического роста, что дало возможность существенно увеличить финансирование отрасли и открыло перспективы его дальнейшего роста. Будучи социально ориентированным, в настоящее время государство уделяет серьезное внимание охране репродуктивного здоровья граждан (Шарманов Т.Ш. с соавт.,2000; Westoff С.F. et al.,1998; Каюпова H.A.,2000; Абдиев К.,2004).

Достижение положительных параметров в демографическом развитии в целом и в репродуктивном здоровье в частности является одной из наиболее значимых задач Республики Казахстан. Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья в стране базируется на правовой основе. 16 июня 2004 года был принят Закон Республики Казахстан № 551-II «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», который регулирует общественные отношения в области охраны репродуктивного здоровья граждан, а также устанавливает гарантии государства и основные принципы государственной политики в области репродуктивных прав граждан. Ряд статей закона "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан" посвящены этой проблеме, в Государственную программу реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы внесен целый блок вопросов по этой проблеме и т.д.

В то же время, ряд программных документов, по которым сегодня развивается служба охраны репродуктивного здоровья, были адекватны на момент их разработки и в настоящее время отстают от темпов перемен. Отдельные мероприятия, обозначенные в этих документах, не были ориентированы на конечный результат, а структурные преобразования не всегда носили последовательный характер. Сегодня нельзя утверждать, что состояние системы охраны репродуктивного здоровья и его уровень в полной мере удовлетворяют общество и государство, в связи с чем пришло время изменить сложившуюся ситуацию. Назрела необходимость проведения научных исследований, которые позволили бы дать объективную оценку состояния репродуктивного здоровья и на их основе разработать единую программу по осуществлению целенаправленной, последовательной деятельности общества по улучшению и сохранению репродуктивного потенциала и репродуктивного здоровья граждан.

Цель исследования. На основании всесторонней оценки процесса формирования, состояния репродуктивного здоровья и поведения женщин Республики Казахстан разработать комплекс научно-обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение показателей репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения женщин и совершенствование акушерско-гинекологической помощи.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Представить медико-социальную оценку состояния репродуктивного и здоровья и поведения женщин республики, изучить закономерности их формирования.

2. Рассмотреть медико-социальные аспекты женского бесплодия.

3. Дать медико-социальную, правовую, этическую, клинико-статистиче-скую и экономическую оценку использования вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Проанализировать качество и оценить состояние службы охраны репродуктивного здоровья.

5. Разработать организационно-правовое обоснование мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин Казахстана.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые в условиях Республики Казахстан путем комплексного исследования с медико-социальных и организационных позиций решены проблемы формирования репродуктивного здоровья и поведения (продуктивного, брачного, контрацептивного, абортного) женщин в разные возрастные периоды, в частности, распространенности патологии репродуктивной системы, течения беременности и родов, материнской смертности, медицинской активности женщин, женского бесплодия. Впервые проведен медико-социальный, правовой, этической, клинико-статистический и экономический анализ использования в здравоохранении современных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Впервые в современных социально-экономических условиях дана детальная всесторонняя характеристика состояния службы охраны репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан и возможных путей её оптимизации.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии репродуктивного здоровья женщин Казахстана. Реализация поставленных задач дала возможность разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин республики, оптимизацию их репродуктивного поведения, устранение или смягчение негативного воздействия факторов риска нарушений формирования репродуктивного здоровья. Предложен комплекс мер по совершенствованию акушерско-гине-кологической помощи, более широкому и эффективному внедрению в практику современных вспомогательных репродуктивных технологий, разработан алгоритм ведения беременности, наступившей в программе ВРТ, дано экономическое обоснование программ ВРТ. На основании полученных в ходе исследования данных разработаны и представлены предложения в проект «Национальной стратегии Казахстана по репродуктивному здоровью до 2010 года», в Закон Республики Казахстан «О репродуктивных правах человека и гарантиях их осуществления», протоколы по охране репродуктивного здоровья внедрены в Фонде Народонаселения ООН в Республике Казахстан.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Фонда народонаселения ООН (разработка клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья - утв. приказами МЗ РК №116 от 01.02,02 и №176 от 16.02.02; письмо подп. исп. представителем Фонда А.Альжановой), МЗ Республики Казахстан (по материалам исследования подготовлены, утверждены 18.05.05 директором Департамента Н.Хамзиной и внедрены в практическую деятельность методические рекомендации: «Особенности течения беременности, наступившей в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Принципы ведения»; «Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий в гинекологии. Организация работы центра ЭКО»), Центра репродуктологии г.Тбилиси (акт №375 от 30.04.05, утв. руководителем Т.Т.Тугуши), Института репродукции человека им. И.Жор-даниа (г.Тбилиси) (акт №03101-56 от 13.05.05, утв. зав. отд. ЭКО Г.Цагареи-швили), Центра ЭКО г.Ташкента (акт №413-05 от 23.04.05, утв. директором

Х.Д.Асадовым), НИИ акушерства и гинекологии Республики Узбекистан (акт №244/13 от 11.04.05, утв. директором Д.Д.Курбановым), НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии МЗ Республики Таджикистан; Департаментов здравоохранения Акиматов г.Алматы (акт №1176 от 10.05.05, утв. зам. начальника Т.М.Джусубалиевой), Костанайской (акт №633 от 27.05.05, утв. гл. акушером-гинекологом И.А.Янцен), Карагандинской (акт №875 от 15.06. 05, утв. гл. акушером-гинекологом К.А.Медеубаевой) и Восточно-Казахстанской (акт №514 от 07.06.05, утв. гл. акушером-гинекологом Г.К.Раи-совой) областей, Перинатального центра Южно-Казахстанской области (акт №548 от 18.04.05, утв. гл. врачом Г.Ж.Задиной), НИЦ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Казахстан (акт №143/15 от 14.02.05, утв. директором Н.М.Мамедалиевой), Новгородского научного центра СЗО РАМН (акт №248 от 20.06.05, утв. зам. директора В.Р.Вебером), Комитета по охране здоровья населения Новгородской области (акт №1136 от 14.06.05, утв. 1 зам. председателя Т.Е.Котовой), Новосибирской областной клинической больницы (акт №114-е от 23.05.05, утв. зав. акушерско-гинекологической клиникой И.О.Маринкиным), Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (акт №12-к от 13.06.05, утв. проректором НГУ В.Е.Гантмахером), Новосибирской государственной медицинской академии (акт №212/85 от 30.05.05, утв. зав. кафедрой И.О.Маринкиным).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, контент-анализ официальных докумена» тов, осуществлено планирование исследования, составлена его программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор фактических данных. Программа математико-статистической обработки материала разрабатывалась и сама обработка проводилась с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе и обработке накопленных данных - более 80%, в обобщении и анализе материала исследования - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Процесс формирования репродуктивного здоровья в юношеском возрасте происходит под воздействием комплекса медико-социальных факторов риска, зависит от этнической принадлежности и региона проживания. Девушки Алматы имеют положительные брачные, но низкие репродуктивные установки, среди них широко распространены гинекологические заболевания. Девушки-подростки имеют низкий уровень знаний по проблемам сексуальных отношений, большинство хотели бы пополнить имеющиеся знания.

2. В последние годы в Казахстане отмечается положительная динамика репродуктивного поведения женщин, однако большинство имеет низкие репродуктивные установки. Несмотря на то, что гинекологическая заболеваемость имеет тенденцию к снижению, отмечается ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных, растет частота осложнений в родах и послеродовом периоде. Показатель материнской смертности в республике снижается, но его уровень остается высоким, многие случаи материнской смертности являются следствием организационных ошибок.

3. Женское бесплодие в Республике Казахстан является важной медико-социальной проблемой, негативно влияющей на демографическую ситуацию. Женщины, больные бесплодием, имеют особенности медико-социальной характеристики. В республике законодательно разрешено применение вспомогательных репродуктивных технологий, но они не включены в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. ВРТ являются дорогостоящим, но эффективным методом лечения бесплодия. Беременность, наступившая в программе ЭКО, имеет высокий риск развития осложнений, часто бывает многоплодной и нередко завершается рождением недоношенного ребенка. 4. Действующая система охраны репродуктивного здоровья не в полной мере справляется с возложенными на неё задачами, что указывает на необходимость разработки и внедрения новых организационных форм работы. Женщины низко оценивают деятельность как участковой, так и стационарной акушерско-гинекологической службы. Разработанные в результате настоящего исследования практические рекомендации будут способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин, оптимизации организации деятельности по его охране.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Российских научно-практических конгрессов "Человек и лекарство" (Москва,1998; 2000); Международного конгресса акушеров-гинекологов (Алматы, 1999); VII Конгресса по акушерству и гинекологии стран Балтики (Санкт-Петербург, 1999); симпозиума с международным участием «Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии 2000 (Киев,1999); VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана (Алматы,2000); Международного симпозиума "Диферелин - шаг в новое тысячелетие" (Киев,2001); X конгресса Европейского общества гинекологической эндоскопии (Москва,2001); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе» (Алматы,2001); Республиканской конференции "Современные тенденции и актуальные проблемы неонатологии" (Ташкент,2001); I конференции молодых ученых «Прогресс в онкологии» (2002); городского общества акушеров-гинекологов г. Алматы (2002, 2003, 2004); Международной научно-практической конференции "Стратегия развития здравоохранения Республики Казахстан (Алматы,2003); VI конгресса акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент,2003); V Российского форума "Мать и дитя" (Москва,2003); II Международного конгресса ВРТ (Москва,2005); научно-практических конференций "Актуальные проблемы лечения бесплодия" (Костанай,2004, Чимкент,2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск,2004); Международной конференции "Казахстан, медицина XXI века" (Алматы,2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники СПбГПМА и 80-летию Академии (Санкт-Петербург,2005); XXXVIII научной конференции - Хлопинские чтения «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (Санкт-Петербург,2005); научно-практической конференции «Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия» (Алматы, 2005).

По теме диссертации опубликовано 68 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Репродуктивное здоровье женщин формируется еще в детском и юношеском возрасте. Наблюдаются различия отдельных признаков полового развития в зависимости от этнической принадлежности и региона проживания. Среди девушек-подростков широко распространены гинекологические заболевания: уровень первичной заболеваемости составляет 367,0%о, заболеваемость, выявленная на осмотрах, - 221,3 на 1000. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают нарушения менструального цикла. Условия и образ жизни являются ведущими факторами в формировании репродуктивного здоровья в подростковом возрасте. Установлено достоверное влияние комплекса медико-социальных факторов риска нарушений репродуктивного здоровья.

2. Большинство девушек имеют положительную установку на брак вообще и на собственный брак в частности, в их отношениях к браку превалируют романтически-возвышенные представления, однако 32,6% допускают возможность его расторжения. 91,3% респонденток положительно относятся к рождению ребенка, однако 9,6% предполагают позднее деторождение. Девушки Алматы имеют низкие репродуктивные установки - желаемое и планируемое ими число детей находится ниже уровня простого воспроизводства населения. Подростки имеют низкий уровень знаний по проблемам сексуальных отношений, полученных в большинстве случаев от друзей и подруг, однако большинство хотели бы получить дополнительные знания по этим вопросам от профессионалов. К 18 годам опыт половой жизни имели 46,4% девушек, однако лишь для 44,2% из них любовь стала основным мотивом сексуального дебюта. Из сексуально активных девушек только 57,3% всегда предохраняются от беременности, предпочитая презервативы и оральные контрацептивы.

3. С начала нынешнего столетия в республике отмечается полояштельная динамика основных составляющих репродуктивного поведения женщин: после резкого спада 90-х годов, начиная с 2000 года общий и суммарный показатели рождаемости в республике стали интенсивно возрастать; увеличились абсолютное число и частота браков; стабилизировалась частота разводов на 1000 населения и сократилась частота разводов на 100 заключенных браков; на фоне снижения частоты использования контрацептивов сократилось абсолютное и относительное число абортов. В то же время, женщины имеют довольно низкие репродуктивные установки, что не позволяет рассчитывать на дальнейший значительный рост рождаемости в ближайшее десятилетие. Основными причинами ограничения деторождения являются экономические трудности. Семейные причины, как объективные, так и субъективные, имеют значительно меньший удельный вес среди причин ограничения деторождений.

4. Уровень первичной заболеваемости гинекологическими заболеваниями женщин Алматы в 2003 г. составил 67,9%о, общей - 138,3%о, заболеваемости с ВУТ - 154,0 на 10 тыс. работающих женщин. В 1999-2001 гг. отмечался рост первичной и общей заболеваемости, в 2002-2003 гг. показатели снизились. Заболеваемость с ВУТ начиная с 1996 г. постоянно снижается. В структуре первичной и общей заболеваемости преобладают нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания, патология шейки матки, нарушения менопаузы. В структуре заболеваемости с ВУТ наибольший удельный вес имеют доброкачественные новообразования женских половых органов и воспалительные заболевания женских тазовых органов. Большинство женщин (88,0%) оценивают свое здоровье как хорошее и удовлетворительное, 25,3% полагают, что у них есть нарушения со стороны репродуктивного здоровья. Каждая десятая отмечает ухудшение здоровья в последние годы, большинство связывает это с несоблюдением здорового образа жизни и плохими материально-бытовыми условиями. Более четверти работающих женщин ходят на работу во время болезни. Лишь 65,4% респонденток в случае возникновения гинекологического заболевания планируют лечиться в женской консультации.

5. В последние годы наблюдается ухудшение ряда показателей, характеризующих состояние здоровья беременных: растет удельный вес женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания, возрастает частота болезней щитовидной железы, почек, венозных осложнений беременности. Показатель раннего взятия беременных на учет в Алматы ниже среднереспубликанского и составляет всего 57,0%. К завершению беременности большинство женщин обследуется в полном объеме, однако от 2,2% до 5,8% не проходят УЗ исследования. 91,4% беременностей заканчивается родами в срок, 5,6% - преждевременными родами, 3,0% - самопроизвольными абортами. В течение периода наблюдения отмечена положительная тенденция в отношении исходов беременности, однако частота нормальных родов за этот период сократилась с 62,0% до 53,2%, возрос удельный вес женщин, имевших заболевания и осложнения в родах и послеродовом периоде.

6. Несмотря на то, что в течение 2002-2004 гг. показатель материнской смертности в республике снизился с 50,5 до 36,9 на 100 тыс., его уровень все еще значительно выше, чем в развитых странах. В структуре материнской смертности наибольший удельный вес имеют акушерские кровотечения (28,0%), осложнения абортов (19,0%), экстрагенитальные заболевания (18,0%), преэклампсия и эклампсия (17,0%). Среди умерших преобладют женщины в возрасте до 30 лет (46,0%), городские жительницы (59,0%), повторнородящие (60,0%), домохозяйки (49,0%), состоящие в зарегистрированном браке (66,0%), казашки (78,0%). Большинство женщин умерли в государственных ЛПУ (87,0%) - городских родильных домах и ЦРБ. Многие случаи материнской смертности могли бы быть предотвращены и явились следствием несовершенства организационных форм помощи женщинам, низкой квалификации персонала, недостаточной информированности населения в вопросах планирования семьи и безопасного аборта, безответственного отношения к своему здоровью.

7. Женское бесплодие в республике встречается весьма часто - уровень первичной заболеваемости составляет 202,5 на 100 тыс. женщин фер-тильного возраста. Женщины, проходящие лечение в Городском центре репродукции человека по поводу бесплодия, имеют особенности медико-социального портрета - это в основном жительницы Алматы в возрасте от 25 до 35 лет, служащие, с высоким образовательным цензом, замужние, имевшие одного полового партнера, живущие в хороших жилищных условиях и имеющие средний и высокий материальный доход. Больные бесплодием имеют более высокие репродуктивные установки, чем женщины в популяции. Бесплодие часто оказывает негативное влияние на семейную жизнь.

8. Диагноз бесплодия чаще ставится в возрасте 25 лет и старше, по истечении трех лет после начала регулярной половой жизни врачами женских консультаций. До обращения к врачу многие женщины пытаются лечиться самостоятельно. Основными причинами заболевания является трубное (24,7%) и эндокринное (22,4%) бесплодие, удельный вес первичного и вторичного бесплодия почти одинаков (46,4% и 51,6%), у 90,6% больных выявляются ЗППП. 73,3% пациенток до обращения в ГЦРЧ ранее безуспешно проходили лечение, чаще в женских консультациях. В ГЦРЧ обследование и лечение больных проходит в соответствии с разработанными стандартами в несколько этапов. Общая эффективность лечения бесплодия традиционными методами составляет 36,9%.

9. Среди больных, прибегающих к современным репродуктивным технологиям, преобладают женщины в возрасте 30-34 года, почти половина из которых специально приехала для лечения в Алматы, имеющие высшее образование, служащие или домохозяйки, достаточно обеспеченные материально, живущие в хороших жилищных условиях, состоящие в зарегистрированном браке. По сравнению с лечащимися от бесплодия по традиционным технологиям, среди них больше пациенток в возрасте 35 лет и старше, иногородних, домохозяек, состоящих в браке, имеющих детей. Материальный достаток этой категории пациенток выше.

10.Вспомогательные репродуктивные технологии являются дорогостоящими, но обладают высокой эффективностью. В результате реализации программы ЭКО-ИКСИ достигается 30,7-40,6% беременностей на цикл, или 31,0-41,1% на перенос. Суммарная результативность программы ИКСИ составляет 30,7-32,6%) беременностей на цикл, или 31,3-33,3%) на перенос. В результате программы донорства ооцитов частота наступления беременностей составляет 41,1% на цикл, или 42,3% на пациентку. В результате программы Переноса размороженных эмбрионов беременность наступает у 15,4% больных.

11 .Беременность, наступившая в программе ЭКО, имеет высокий риск развития осложнений, что в первую очередь обусловлено состоянием репродуктивной системы данного контингента женщин. В результате беременности, наступившей в программе ЭКО, чаще рождаются девочки, рождение двоен отмечается в 20 раз, троен - в 45 раз, недоношенных детей - в 4 раза чаще, чем в популяции. Средняя масса и длина тела новорожденных несколько ниже, чем у родившихся от обычной беременности. На первом году жизни физическое и нервно-психическое развитие детей в основном соответствует сверстникам, однако к году 28,9% формируют группу длительно и часто болеющих, 28,2% имеют хронические заболевания.

12.Репродуктивные права граждан Республики Казахстан защищены законом. Национальная стратегия по охране репродуктивного здоровья женщин реализуется развитой сетью лечебно-профилактических учреждений. В то же время, женщины оценивают деятельность службы охраны репродуктивного здоровья в целом лишь на 3,3 балла. Деятельность участковых акушеров-гинекологов жительницы Алматы оценивают на 3,4 балла, большинство не удовлетворены низкой квалификацией участковых врачей и грубостью персонала. Питание, бытовые условия, обеспечение медикаментами в стационарах пациентки оценивают на 3,1 балла, качество стационарного лечения - на 3,6 балла, отношение персонала -на 4,0 балла. Для дальнейшей оптимизации деятельности службы женщины считают необходимым повысить квалификацию и ответственность специалистов, увеличить финансирование и обеспечение учреждений современным оборудованием, шире информировать население по вопросам планирования семьи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения показателей репродуктивного здоровья женщин МЗ

Республики Казахстан необходимо создать эффективную, интегрированную с ПМСП и другими заинтересованными службами систему, в связи с чем считаем возможным рекомендовать следующие меры:

• организовать проведение ежегодных медицинских осмотров, диспансеризации и оздоровления женщин репродуктивного возраста;

• осуществить бесплатное обеспечение беременных женщин лекарственными средствами для лечения заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье;

• обеспечить ранний охват беременных диспансерным наблюдением в соответствии с международным уровнем;

• организовать внедрение скрининговых программ дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода с использованием современных технологий генетического анализа и планирования семьи;

• шире привлекать средства бюджета к финансированию научно-технических программ в области охраны репродуктивного здоровья с последующим внедрением результатов исследований в практическое здравоохранение.

2. Для коррекции репродуктивного поведения женщин:

• Правительству Республики Казахстан целесообразно разработать концепцию демографического развития страны, в рамках которой предусмотреть специальные программы материального поощрения рождаемости;

• МЗ Республики Казахстан следует: повысить роль службы планирования семьи и женских консультаций в снижении частоты абортов путем повышения качества профилактической, воспитательной и образовательной работы; организовать сеть специализированных кабинетов по планированию семьи и контрацепции; создать систему доступного, в том числе безопасного анонимного прерывания непланируемой беременности; развивать доступную, эффективную систему контрацепции, включающую обеспечение государственной закупки современных контрацептивов и их бесплатное предоставление малообеспеченным семьям, студентам и подросткам с учетом показаний и правом выбора.

• СМИ необходимо организовать широкую образовательную и информационную работу среди населения о профилактике нежелательной беременности и вреде аборта, целесообразна организация постоянно действующих рубрик, передач, определение фиксированного времени на телевидении для передач, посвященных профилактике нежелательной беременности;

3. С целью борьбы с бесплодием и оптимизации медицинской помощи бесплодным супружеским парам:

• Правительству Республики Казахстан целесообразно включить лечение бесплодия в Программу государственных гарантий оказания гражданам Республики Казахстан бесплатной медицинской помощи; при определении тарифов на лечение бесплодия, возможно использовать расчеты, базирующиеся на результатах настоящего исследования;

• МЗ Республики Казахстан необходимо организовать региональные центры по борьбе с бесплодием, включающие амбулаторно-поликлиническое и стационарное звено;

• Правительству Республики Казахстан, МЗ Республики Казахстан, неправительственным медицинским организациям целесообразно разработать и утвердить Этический кодекс репродуктивной медицины; назрела необходимость организации Этического комитета Республики

Казахстан;

• органам практического здравоохранения целесообразно внедрить разработанный в ходе настоящего исследования алгоритм ведения беременности, наступившей в программах ВРТ; пациентки с беременностью, наступившей в программе ЭКО, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии;

• для правового обеспечения вспомогательных репродуктивных технологий рекомендуем внедрить во всех учреждениях, использующих ВРТ, разработанные в ходе настоящего исследования первичные медицинские документы.

В целях оптимизации системы формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков и коррекции их репродуктивного поведения:

• органам народного образования и здравоохранения необходимо осуществлять дальнейшее совершенствование системы полового просвещения молодежи, включить в расписания общеобразовательных школ, колледжей, институтов программы по репродуктивному здоровью; требуется разработка и реализация многофакторных программ оздоровления и реабилитации девушек-подростков; необходима организация в республике сети подростковых репродук-тологических центров и молодежных консультаций; помощь в них должна оказываться анонимно и бесплатно, целесообразно предусмотреть бесплатное снабжение подростков контрацептивами; для объективной оценки состояния репродуктивного здоровья девушек донозологические признаки патологии и характеристики полового развития должны быть скорректированы с учетом этнической принадлежности индивида и места его проживания.