Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН-ИНВАЛИДОВ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СОМАТИЧЕСКОГО ФАКТОРА РИСКА НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

005532954

ЛИНОВИЦКАЯ СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН-ИНВАЛИДОВ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК СОМАТИЧЕСКОГОФАКТОРА РИСКА НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г сен гт

Москва 2013

005532954

Работа выполнена в ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» Минздрава России

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Васильева Татьяна Павловна Официальные оппоненты: Фролова Ольга Григорьевна,

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава России

Цыбульская Инна Сергеевна, профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела статистики и документалистики ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации

здравоохранения» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Минздрава РФ

Защита состоится « » ^€£¿^¿¡^2013г. в/часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.02 п^и ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г.Москва, ул.Трубецкая, д. 8, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «

за » ^с/3 Г УС74_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена поставленной на государственном уровне стратегической задачи - улучшение репродуктивно-демографических процессов России, что отражено в принятой Концепции демографического развития России до 2020 г. Учитывая, что здоровье нации определяется здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству потомства (Альбицкий В.Ю. ссоавт.,2001), можно согласиться с авторами, что именно это обязательное условие развития человеческого общества обусловило необходимость выделения как одной из составляющих здоровья человека понятие репродуктивное здоровье (в 80-е годы). В проведенных исследованиях многие авторы указывают на ухудшение в современных социально-экономических условиях показателей репродуктивного и соматического здоровья женщин генеративного возраста (Бурденко Л.Г., 1997, Воронцова Г.М., Дмитриев A.M., 1987, Угланова H.H., 2001, Кулаков В.И., 1999. Васильева Т.П. с соавт., 1991, 1996, 1997, 2011, Фролова О.Г., 2000, , 2011, Альбицкий В.Ю. ссоавт., 2001, Пузин С.Н. с соавт.,2009, Цыб А., 2011, Buttram V.C., Reiter К.Е., 1985, Beral V. Et al,1978, Rosset H.L. et al,1983,Waldron I.,1980,Diane B. Et al,1984, и др.).

Актуальность проблемы изучения репродуктивного поведения женщин-инвалидов определена выявленными фактами беременностей, высокой частоты осложнений беременности акушерской и перинатальной патологии, случаев материнской и перинатальной смертности (Дубисская JI.A.,1998, Угланова H.H., 2001 и др.), а также тем, что репродуктивное поведение является важнейшей составляющей репродуктивного здоровья (Альбицкий В.В. ссоавт.,2001). С одной стороны, оно определяет состояние репродуктивной системы, а с другой - от него зависит, т.е. имеется классическая причинно-следственная взаимосвязь между этими компонентами репродуктивного здоровья. Учитывая эти данные, а также определенное новой редакцией Закона «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации» право женщины на свободное репродуктивное поведение, требуется разработка и внедрение до-

полнительных мероприятий по оптимизации медико-организационных подходов улучшения продуктивного поведения. В то же время, как показал анализ проведенных исследований (Бурденко Л.Г., 1997,Воронцова Г.М., Дмитриев А.М.,1995, Каткова И.П.,1987, Фролова О.Г.,1997, Царегородцев А.Д., Гаврило-ва Л.В.,1997, Еричева H.A. с соавт.,1989,Штурманова Т.И.,2000, Угланова

H.H.,2001, Wittaker Р/Е/, 1983, Spellasy W.N. et al,1985, и др.), крайне мало работ, касающихся изучения репродуктивного поведения женщин-инвалидов и факторов, его определяющих, а также влияния репродуктивного поведения на инвалидизирующее заболевание как фактора риска нарушения репродуктивного здоровья, что составило содержание данного исследования.

Цель исследования: научно обосновать и разработать пути оптимизации репродуктивного поведения женщин-инвалидов, обеспечивающих профилактику прогрессирования инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья.

Для достижения цели были решены следующие задачи:

I. Дать характеристику медико-биологических условий репродуктивного поведения женщин-инвалидов репродуктивного возраста.

2,Определить состояние и влияние репродуктивного поведения женщин-инвалидов на инвалидизирующее заболевание и фетоинфантильные потери.

3.Выявить поведенческие, информационные, психологические и медико-организационные факторы риска наличия неблагоприятного репродуктивного поведения у женщин-инвалидов.

4.Научно обосновать и разработать пути оптимизации медико-организационных подходов взаимодействия врачей-специалистов, акушера-гинеколога и женщины-инвалида по формированию репродуктивного поведения женщин-инвалидов, обеспечивающих профилактику прогрессирования инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья и фетоинфантильные потери.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

-разработана методика изучения репродуктивного поведения женщины-инвалида с учетом рисковой значимости инавалидизирующего заболевания для нарушения репродуктивного здоровья,

-установлена рисковая значимость инвалидизирующих заболеваний с позиций нарушения репродуктивного здоровья женщины-инвалида, -получены теоретические данные о состоянии репродуктивного поведения женщин-инвалидов и его влиянии на инвалидизирующее заболевание как фактора риска нарушения репродуктивного здоровья,

-установлены поведенческие, информационные и психологические и медико-организационные факторы риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов и их распространенность,

-научно обоснованы и разработаны пути оптимизации медико-организационных подходов взаимодействия врача-специалиста, врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида в формировании репродуктивного поведения, обеспечивающие снижение фетоинфантильных потерь за счет предупреждения повышения рисковой значимости инвалидизирующего заболевания. Практическая значимость результатов исследования заключается в представленных органам управления здравоохранением данных о приоритетных медико-социальных проблемах репродуктивного поведения женщин-инвалидов, комплексе медико-организационных мер улучшения взаимодействия врача специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида при их решении (шкалы прогноза неблагоприятного репродуктивного поведения и эффективности его коррекции, программа комплексного информирования и алгоритм их взаимодействия). Полученные результаты могут быть использованы при составлении региональных медико-демографических программ в части охраны репродуктивного здоровья женщин с тяжелой соматической патологией.

Внедрение результатов работы в практику Материалы исследования использованы при подготовке информационного письма Главного Бюро МСЭ Владимирской области для организаторов здравоохранения, врачей специалистов и врачей акушеров-гинекологов «Медико-социальные про-

блемы охраны здоровья женщин-инвалидов в связи с репродуктивным поведением и пути их решения» (2012 г). Обобщенные результаты проведенных исследований в виде документов методического характера нашли применение при проведении практических занятий с курсантами кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России и внедрены в ряде учреждений здравоохранения.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: Всероссийской научно-практической конференции и совещании заведующих кафедрами общественного здоровья (Астрахань,2009), Межрегиональной научно-практической конференции территорий ЦФО по качеству медицинской помощи (Иваново, 2008, 2012, Владимир,2009, Ярославль, 2010), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2006,2011), Международной научно-практической конференции в ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», (Москва, 2006, 2008,2009,2010,2012). Результаты работы доложены на конференции ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава РФ и на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинских университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в перечень ВАК России.

Основные положения, выносимые на защиту: 1.В охране репродуктивного здоровья женщин-инвалидов необходимо учитывать состояние репродуктивного поведения, о чем свидетельствует выявленное влияние на прогрессирование рисковой значимости инвалидизирующего заболевания в фетоинфантильных потерях и их величину, степень неблагоприятно-

ста которого может быть оценена и спрогнозирована по разработанным в исследовании методикам

2,Основу управления репродуктивным поведением женщины-инвалида должна составить выявленная зависимость его эффективности от медико-организационных дефектов взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида

3.Оптимизация медико-организационных подходов управления репродуктивным поведением женщины-инвалида может быть реализована предложенной системой оценки и прогноза риска неблагоприятного репродуктивного поведения, прогноза эффективности планируемых мер коррекции и алгоритмом взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида. Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в разработке методики исследования, сборе, анализе и обобщении полученных данных. Автором проводилось анкетирование женщин, организация и проведение экспертизы качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов, сбор и анализ данных официальной статистики (100%). Вклад автора заключается в решении всех задач исследования, подготовке научных публикаций, докладов, внедрении полученных результатов исследования в практику. Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03-«Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта.

Структура и объем работы: диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы 225 источников, из них: 194 отечественных и 31 иностранных авторов, содержит 7 схем, 43 таблицы, 23 рисунка.

Во введении раскрывается актуальность исследования, цель, задачи, основные положения. В главе 1 «Репродуктивное поведение женщин-

инвалидов и инвалидизирующий фактор - комплексная медико-социальная проблема» показано, что при наличии многочисленных работ, посвященных вопросам воспроизводства населения комплексные социально-гигиенические исследования репродуктивного поведения инвалидов на протяжении детородного возраста практически отсутствуют, а выполненные единичные работы не анализируют значимость неблагоприятного репродуктивного поведения для инвалидизи-рующего заболевания и репродуктивного здоровья, не выявляют факторную обусловленность репродуктивного поведения, в том числе влияние качества взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины.

В главе 2 «Программа исследования» дано описание методических подходов, базы, методов сбора и анализа материалов исследования. Методологической основой исследования является системный подход, позволяющий рассматривать во взаимосвязи состояние инвалидизирующего заболевания и репродуктивного поведения у женщины-инвалида в репродуктивный период жизни. Программа исследования представлена на схеме І.На первом этапе проведен анализ литературы и методом экспертных оценок (метод Дельфи) разработаны: терминологическое понятие «неблагоприятное репродуктивное поведение» женщин-инвалидов, методика оценки репродуктивного поведения и про-грессирования инвалидизирующего заболевания. На втором - дан анализ медико-биологических условий продуктивного, абортного и контрацептивного поведения женщин-инвалидов. Предметом исследования явились: медико-биологическая характеристика женщин-инвалидов, рисковая значимость инвалидизирующего заболевания для нарушения репродуктивного здоровья, объектом - первично и повторно освидетельствованные женщины-инвалиды репродуктивного возраста за 2008 год (4497 чел.). Единица наблюдения - женщина-инвалид репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание». Сбор информации проведен методом выкопировки и экспертным методом по тест-карте значимости инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риса нарушения репродуктивного здоровья. На третьем этапе изучено репродуктивное поведение женщин-инвалидов и его влияние на прогрессирование инва-

лидизирующего заболевания и фетоинфантильные потери. Предметом исследования явились: репродуктивное поведение женщин-инвалидов, тяжесть инва-лидизирующего заболевания, фетоинфантильные потери. Единица наблюдения - женщина-инвалид репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание». Объект исследования - женщины-инвалиды репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание», повторно освидетельствованные в 2008 г. (1261 чел.). Сбор информации о репродуктивном поведении проведен методом опроса по анкете и экспертным методом по разработанной на первом этапе исследования методике определения индекса неблагоприятного репродуктивного поведения. Программа обработки включала оценку достоверности различий частоты прогрессирования инвалидизирующего заболевания и величины фетоинфан-тильных потерь у женщин-инвалидов с высоким и низким индексом неблагоприятности репродуктивного поведения. На четвертом этапе выявлены факторы риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов. Предметом исследования явились: информированность, личностные качества и медико-социальные характеристики женщин-инвалидов, качество взаимодействия врача специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида. Единица наблюдения - женщина-инвалид репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание». Объект исследования-женщины-инвалиды репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание», повторно освидетельствованные в 2008 году (315чел.). Сбор информации о медико-социальных характеристиках и медицинской информированности проведен методом опроса по анкетам, о личностных качествах - методом психологического тестирования, о дефектах выполнения индивидуальной программы реабилитации инвалида и о дефектах взаимодействия специалистов, акушера-гинеколога и женщины при формировании репродуктивного поведения -экспертным методом по двум экспертным картам. Программа обработки включала оценку достоверности различий частоты высокого индекса неблагоприятного репродуктивного поведения методом Стьюден-та, расчет весовых индексов и нормированных интенсивных показателей. На пятом этапе научно обоснованы пути оптимизации медико-организационных

подходов взаимодействия врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида по формированию ее репродуктивного поведения и проведена апробация предложений. Предметом исследования явились: качество взаимоотношений врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида, репродуктивное поведение, рисковая значимость инвалидизирующего заболевания и фетоинфан-тильные потери. Единицами наблюдения явились женщина-инвалид, наблюдавшаяся и не наблюдавшаяся в условиях эксперимента (293 чел.). Объект исследования - женщины-инвалиды репродуктивного возраста с впервые установленной инвалидностью в 2009 году по причине «Общее заболевание», на протяжении 2009-2012 гг.. Программа обработки включала оценку достоверности различий в группах сравнения частоты высокого индекса неблагоприятного репродуктивного поведения, низкой медицинской информированности, про-грессирования инвалидизирующего заболевания и фетоинфантильных потерь.

В главе 3 «Анализ медико-биологических и социальных условий продуктивного, абортного и контрацептивного поведения женщин-инвалидов» выявлено, что 46,6% женщин-инвалидов репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание» имеют медико-биологические условия для продуктивного поведения, о чем свидетельствует принадлежность каждой четвертой к активному репродуктивному периоду, каждой второй - к не имеющим принадлежности инвалидизирующего заболевания к медицинским показаниям для прерывания беременности и к критериям высокого риска осложнений для ро-доразрешения, 41,0% - к имеющим третью группу инвалидности. В то же время высока доля находящихся в раннем и позднем репродуктивных периодах (70,7%), имеющих принадлежность инвалидизирующего заболевания к перечню медицинских показаний для прерывания беременности (51,9%), что свидетельствует о наличии у части женщин-инвалидов репродуктивного возраста медико-биологических условий контрацептивного и абортного поведения. Эти данные свидетельствуют о необходимости оценки у каждой женщины с момента установления инвалидности медико-биологических условий для продуктивного, абортного и контрацептивного поведения, что составит основу совмест-

ных действий врача специалиста-врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида по формированию репродуктивного поведения.

В главе 4 «Состояние и влияние репродуктивного поведения женщин-инвалидов на репродуктивное здоровье» представлен анализ состояния и влияния составляющих репродуктивного поведения (сексуальное поведение, репродуктивная установка, регулирование рождений) на прогрессирование рисковой значимости инвалидизирующего заболевания. Выявлено, что сексуальное поведение у каждой пятой характеризовалось высокой и у каждой четвертой - средней сексуальной активностью, у 20,0% -отсутствием постоянства половых партнеров в один и тот же период времени. Установку на рождение детей имели 44,1%, что согласуются с данными о репродуктивных мотивах: у каждой четвертой дети - приоритетная ценность, каждая вторая желала ощутить себя матерью, укрепить взаимоотношения в семье, выполнить решение мужа иметь ребенка. Показатель «Регулирование рождений» характеризовался наличием продуктивного поведения у каждой третьей, абортного - у каждой седьмой. При этом периодами более активного продуктивного и абортного поведения явилось время до 3-х и 3-5 лет после установления инвалидности. Выявлено, что контрацептивное поведение осуществляли 65,8% женщин-инвалидов репродуктивного возраста с причиной «Общее заболевание». При этом уровень надежности его был недостаточен, о чем свидетельствовало использование только в 11,5% методов контрацепции с индексом Перля менее 3,0. Оценка показателя «Лечение бесплодия» как составляющей показателя «Регулирование рождений» показала, что данное поведение отмечено в 2,5% . Оценка показателя «Реабилитация инвалидизирующего заболевания» как составляющей показателя «Регулирование рождений» показала, что данное поведение отмечено у 51,6% женщин-инвалидов с инвалидизирующим заболеванием, относящимся к медицинским показаниям для прерывания беременности.

Выявленное выше неблагополучие всехсеми компонентов репродуктивного поведения обусловило ухудшение его комплексной оценки, о чем свидетельствует превышение эталонной оценки на 63%. При чем в большей степе-

ни это произошло за счет контрацептивного поведения с высокой частотой использования методов контрацепции с низкой степенью надежности (превышение эталонной оценки компонента - на 145%), лечения инвалидизирующего заболевания с неэффективностью реабилитации (превышение на 119%), репродуктивной установки со значительной частотой ожидаемого числа детей 2 и более и продуктивных мотивов (превышение на 76%), продуктивного поведения с непреднамеренным прерыванием наступившей беременности медицинским абортом и самопроизвольными выкидышами (превышение на 62%).Частота неблагоприятного репродуктивного поведения составила 100%, в том числе высоко неблагоприятного- 33,9%. Полученные данные о снижении количественной комплексной оценки репродуктивного поведения как составной части репродуктивного здоровья свидетельствуют о его вкладе в снижение оценки репродуктивного здоровья. Влияние репродуктивного поведения женщин-инвалидов на репродуктивное здоровье доказано также выявленными данными о достоверно большей частоте прогрессирования инвалидизирующего заболевания при наличии продуктивного поведения с завершением родами, чем при отсутствии, при наличии непреднамеренного завершения продуктивного поведения самопроизвольным выкидышем, чем при отсутствии, при отсутстви-ии реабилитации инвалидизирующего заболевания, чем при наличии, при наличии абортного поведения, чем при отсутствии, при наличии контрацептивного поведения с низкой надежностью применяемых методов контрацепции, чем с высокой, а также при наличии высокого индекса неблагоприятности репродуктивного поведения, чем низкого. Подобная же зависимость отмечена и по величине показателя фетоинфантильных потерь. Выявленная значимость неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов в формировании репродуктивного здоровья определила необходимость совершенствования управления его формированием, что требует поиска управляемых факторов риска.

В главе 5 «Влияние характеристик женщин-инвалидов и качества взаимодействия врача-специалиста, актера-гинеколога и женщины на ре-

продуктивное поведение» представлены данные, свидетельствующие о том, что частота неблагоприятного репродуктивного поведения была достоверно выше у женщин-инвалидов с низкой информированностью, чем с высокой, (в порядке убывания) о мерах социальной поддержки беременных, женщин, имеющих ребенка и инвалидов, о порядке и частоте обращений пациента в медицинские учреждения, применяемых в отношении пациента диагностических методах, содержании программ реабилитации инвалидов. Кроме того, высокий индекс неблагоприятного репродуктивного поведения регистрировался чаще у женщин с низкой, чем с высокой информированностью, о профилактике про-грессирования инвалидизирующего заболевания, о факторах укрепления здоровья, о влиянии репродуктивного поведения, о контрацепции. По данным ранжирования к категории крайне важных и важных отнесено 69,1% факторов.

Частота неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов была достоверно выше у женщин с 1 и 2 группой инвалидности, чем 3-ей, социально незащищенных, чем социально благополучных, позднего и раннего репродуктивного возраста, чем активного, с принадлежностью инвалидизирующего заболевания к медицинским показаниям для прерывания беременности, чем с отсутствием, к критериям высокого риска осложнений родо-разрешения, чем с отсутствием, с отсутствием регистрации брака, чем с наличием. Относительно поведенческих факторов выявлено, что частота высоко неблагоприятного репродуктивного поведения достоверно выше у женщин с отказом от реабилитации инвалидизирующего заболевания, чем с высоким участием, с низкой медицинской активностью, чем с высокой, с контрацептивным поведением с низкой надежностью методов контрацепции, чем с высокой, с отсутствием детей до установления инвалидности, чем с наличием. В то же время не выявлено достоверного различия частоты неблагоприятного репродуктивного поведения при действии таких факторов как привычка к курению и алкоголю, хозяйственно-бытовая, рекреационная и физическая активность. При этом все медико-социальные факторы риска относились к категории крайне важных и важных. Частота неблагоприятного репродуктивного поведения достоверно

выше при пониженном уровне коммуникабельности, чем нормальном и повышенном, неблагоприятном типе тактики выхода из конфликта, чем при благоприятном (сотрудничество, компромисс), низком уровне мотивации к успеху, чем высоком. При ранжировании по весу все психологические факторы риска отнесены к категории важных.

Выявлено, что частота неблагоприятного репродуктивного поведения достоверно выше при наличии, чем при отсутствии, таких медико-организационных дефектов взаимодействия как отказ врача-специалиста от включения в индивидуальную программу реабилитации консультации врача акушера-гинеколога для определения надежности метода контрацепции, для оценки репродуктивного поведения, от информирования женщины-инвалида о роли репродуктивного поведения в прогрессировании инвалидности, от коррекции поведенческих и психологических факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения.

Относительно роли дефектов участия акушера-гинеколога выявлено, что частота высокого индекса неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов достоверно выше при наличии, чем отсутствии, таких дефектов как отказ от оценки контрацептивного поведения и его коррекции, от оценки репродуктивного поведения, от информирования о роли инвалидизирующего заболевания в материнской и перинатальной смертности, о роли продуктивного поведения в прогрессировании рисковой значимости инвалидизирующего заболевания, от коррекции информационных, поведенческих и психологических факторов риска.

Отмечено, что частота неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов достоверно выше при наличии, чем при отсутствии, таких дефектов участия самой женщины в его формировании как отказ от обращения к акушеру-гинекологу за консультацией по контрацептивному поведению, продуктивному поведению, от обращения к врачу специалисту за информацией о рисковой значимости инвалидизирующего заболевания, от выполнения рекомендаций врача специалиста по профилактике прогрессирования инвалидизи-

рующего заболевания в связи с репродуктивным поведением, от выполнения рекомендаций акушера-гинеколога по репродуктивному поведению, от коррекции информационных факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения, психологических и поведенческих. Среди медико-организационных факторов риска преобладали крайне важные и важные, что свидетельствует о значимости улучшения медико-организационных подходов управления взаимодействием врачей и женщины в формировании благоприятного репродуктивного поведения (рис.)

Рис.1. Структура медико-организационных факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов по категориям важности

Проведенный анализ показал, что в современных условиях наибольшую распространенность (50,0-60,0%) имели низкая медицинская информированность женщин-инвалидов, принадлежность инвалидизирующего заболевания к высокорисковым факторам для нарушения репродуктивного здоровья, контрацептивное поведение с низким индексом надежности, низкая эффективность реабилитации инвалидизирующего заболевания, а также факторы, связанные с дефектами взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида.

В главе 6 «Пути оптимизации медико-организационных подходов управления репродуктивным поведением женщин-инвалидов» определены медико-социальные проблемы формирования репродуктивного поведения женщин-инвалидов как основа следующих путей улучшения медико-организационных подходов управления репродуктивным поведением: 1 .Совершенствование методических аспектов оценки и прогнозирования неблагоприятного репродуктивного поведения женщин после установления инвалидности в репродуктив-

ный период. 2.Совершенствование медико-организационных подходов улучшения взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида по предупреждению ее неблагоприятного репродуктивного поведения. Предложены и апробированы методики: комплексной оценки репродуктивного поведения женщин-инвалидов, прогноза неблагоприятного репродуктивного поведения, прогноза эффективности планируемого управления и алгоритм взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида по формированию репродуктивного поведения (схема).

Схема 4

Алгоритм

взаимодействия лечащего врача, акушера-гинеколога и женщины-ннвалида по формированию ___благоприятного репродуктивного поведения_

1 этап Оценка репродуктивной установки женщины в момент установления инвалидности в репродуктивный период

Лечащий врач Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Меры управления Мери управления Меры управления

Оценка репродуктивной установки при формировании ИПР с использованием «Карты социально-гигиенического исследования репродуктивной установки поведения женщин-инвалидов» Внесение результатов оценки в ИЛР женщины-инвалида Оценка репродуктивной установки при самостоятельной явке женщины-инвалида после установления инвалидности в связи с заболеванием с использованием «Карты социально-гигиенического исследования репродуктивной установки поведения женщин-инвалидов» Передача информации лечащему врачу через бланк-заключение Сообщение лечащему врачу и врачу акушеру-гинекологу достоверной информации о репродуктивной установке после установления инвалидности в репродуктивный период

Результат: Разделение же нщин-инв ал идо в при установлении инвалидности в репродуктивный период на имеющих положительную на группы управления с разной репродуктивной установкой

2 этап Оценка степени неблагоприятности планируемого репродуктивного поведения для про-грессироваиия инвалидизирующего фактора

Лечащий врач Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Меры управления Меры управления Меры управления

Оценка степени неблагоприятности планируемого репродуктивного поведения жешцины-инвалцда для лроірессирования инвалидизирующего фактора с учетом выявленного типа репродуктивной установки Направление женщин с положительной и неопределенной репродуктивной установкой к врачу акушеру-гинекологу для расчета индекса неблагоприятности репродуктивно го поведения Направление женщин-инвалидов с отрицательной репродуктивной установкой для оценки правильности контрацептивного поведения Внесение результатов оценки индекса неблагоприятности ре- Оценка степени неблагоприятности планируемого репродуктивного поведения женщины-инвалида для нарушения здоровья в связи с выполнением репродуктивной функции, риска материнской и перинатальной смертности в связи с инвалидизирующим фактором с использованием методики расчета индекса небл агопр иятности, формализованной карты оценки инвалидизирующего фактора для исхода беременности »направленной лечащим врачом или явившейся самостоятельно Передача информации лечащему врачу через бланк-заключение Внесение результатов оценки индекса неблагоприятности репродуктивного поведения женщины-инвалида в амбулаторную карту женщины Информирование женщины-инвалида о Выполнение рекомендаций лечащего врача о явке к врачу акушеру-гинекологу для оценки индекса неблагоприятности репродуктивного поведения при положительной и неопределенной репродуктивной установках Самостоятельная явка женщины к врачу акушеру-гинекологу до наступления беременности Передача лечащему врачу информации от врача акушера-гинеколога (бланк-заключение) Выполнение рекомендаций лечащего врача о явке к врачу акушеру-гинекологу для оценки правильности контрацептивного поведения при отрицательной репродуктивной установке Самостоятельная явка женщины

продуктивного поведения женщины-инвалида в ИПР Информирование женщины -инвалида о результатах оценки ИНРП Внесение результатов оценки правильности контрацептивного поведения женщин-инвалидов в ИПР женщины-инвалида Информирование женщины-инвалида о результатах оценки правильности контрацептивного поведения результатах оценки Определение правильности контрацептивного поведения женщин-инвалидов, явившихся по направлению лечащего врача или самостоятельно Передача информации лечащему врачу через бланк-заключение Внесение результатов оценки правильности контрацептивного поведения женщин-инвалидов в амбулаторную карту женщины Информирование женщины-инвалида о результатах оценки правильности контрацептивного поведения к врачу акушеру-гинекологу для определения правильного контрацептивного поведения Передача лечащему врачу информации от врача акушера-гинеколога (бланк-заключение) о правильности контрацептивного поведения

Результат: Разделение женщин-инвалидов при установлении инвалидности в репродуктивный период, имеющих положительную или неопределенную репродуктивную установку на группы управления с разным индексом неблагоприятности планируемого репродуктивного поведения Разделение женщин-инвалидов, имеющих отрицательную и неопределенную репродуктивную установку при установлении инвалидности в репродуктивный период,на группы управления с разным контрацептивным поведением

3 этап Оценка риска формирования неблагоприятного репродук инвалида репродуктивного воз тивного поведения у женщины-раста

Лечащий вран Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Мери управления Меры управления Мери управления

Выявление факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщины-инвалида и высоким индексом неблагоприятности планируемого репродуктивного поведения Определение медицинской информированности о взаимовлиянии инвалидности и репродуктивного поведения, профилактической медицине и реабилитации с использованием разработанной тест-карты Проведение прогноза риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщины-инвалида с использованием разработанной шкалы Внесение результатов прогноза в ИПР женщины Направление женщины-инвалида к врачу акушеру-гинекологу для уточнения прогноза риска Уточнение риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения с учетом данных акушерско-гинекологинеского анамнеза Информирование женщины-инвалида о факторах риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения и степени риска Передача информации о проведенном уточнении оценки информированности и степени риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения у женщины-инвалида лечащему врачу через бланк-заключение Внесение результатов прогноза риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения и факторах риска в первичную медицинскую документацию женщины Внесение информации от лечащего врача о результатах определения медицинской информированности женщины-инвалида в первичную медицинскую документацию женщины Сообщение достоверной информации лечащему врачу при проведении тестирования медицинской информированности о взаимовлиянии инвалидности и репродуктивного поведения, профилактической медицине и реабилитации Сообщение достоверной информации лечащему врачу при проведении тестирования о факторах риска формирования высокого индекса неблагоприятности репродуктивного поведения Своевременная передача от лечащего врача врачу акушеру-гинекологу информации (бланк-заключение) о результатах выявления факторов риска и прогнозе риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения Своевременная передача от врача акушера-гинеколога лечащему врачу информации об уточнении риска

Результат: Разделение женщин-инвалидов на группы управления по риску формирования неблагоприятного репродуктивного поведения

4 этап Выработка плана совместных действий по коррекции риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения женщины-инвалида в группах управления с разной степенью риска

Лечащий врач Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Мери управления Мери управления Мери управления

Разработка рекомендаций по профилактике прогрессирования инвалидизируюгцего фактора в случае отказа женщины от кор- Разработка рекомендаций по коррекции факторов риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов репродуктивного Своевременная передача от лечащего врача врачу акушеру-гинекологу информации (бланк-заключение) о рекомендациях по

рекции факторов риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения Направление женщины-инвалида к врачу акушеру-гинекологу для получения рекомендаций по коррекции факторов риска Включение рекомендаций врача акушера-гинеколога по профилактике прогрессирования инва-лидизирующего фактора в связи с репродуктивным поведениемв НИР женщины возраста Информирование женщины-инвалида о необходимости коррекции факторов риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения Передача информации о рекомендациях лечащему врачу через бланк-заключение Внесение рекомендаций по коррекции факторов риска в первичную медицинскую документацию женщины Внесение информации от лечащего врача о рекомендациях по формированию репродуктивного поведения в первичную медицинскую документацию женщины Информирование женщины-инвалида о необходимости явки до планирования беременности или в ранние сроки ее наступления коррекции факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения Своевременная передача от врача акушера-гинеколога лечащему врачу информации о рекомендациях по коррекции риска Выработка положительной мотивации к выполнению рекомендаций лечащего врача и акушера-гинеколога по коррекции репродуктивного поведения

Результат: Выработка плана мероприятий по коррекции риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения у женщины-инвалида и мотивации у женщины к его выполнению

5 этап Реализация плана мероприятий по коррекции факторов риска формирования неблагоприятного репродуктивного поведения у женщины-инвалида

Лечащий врач Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Меры управления Мер ы управления Меры управления

Выполнение мероприятий по реабилитации инвалидизирую-щего заболевания Проведение мероприятий по повышению информированности женщины-инвалида о взаимовлиянии инвалидизирующего заболевания и репродуктивного поведения в охране здоровья женщины и ребенка с использованием разработанных информационных материалов Контроль за выполнением женщиной рекомендаций врача акушера-гинеколога по контрацептивному поведению Контроль явки женщины на пре-гравидарную подготовку Контроль наступления беременности Передача информации врачу акушеру-гинекологу о проведенных мероприятиях Проведение мероприятий по повышению информированности женщины-инвалида о взаимовлиянии инвалидизирующего заболевания и репродуктивного поведения с использованием разработанных информационных материалов Контроль применения контрацептивных средств Проведение прегравидарной подготовки с привлечением лечащего врача Передача информации лечащему врачу о планировании женщиной наступления беременности Выполнение рекомендаций лечащего врача по профилактике прогрессирования инвалидизирующего фактора Выполнение в полном объеме рекомендаций врача акушера-гинеколога по профилактике неблагоприятного репродуктивного поведения, нарушения здоровья женщины-матери и ребенка Своевременное информирование врача акушера-гинеколога и лечащего врача о планировании наступления беременности.

Результат: Отсутствие наступления непланируемых беременностей у женщин-инвалидов Наступление беременности на фоне проведения прегравидарной подготовки

б этап Профилактика неэффективного продуктивного поведения у женщин-инвалидов при наступлении беременности

Лечащий врач Врач акушер-гинеколог Женщина-инвалид

Меры управления Мер ы управления Меры управления

Выполнение мероприятий по профилактике прогрессирования тяжести инвалидизирующего заболевания у беременной женщины как фактора риска материнской и перинатальной смертности Выполнение мероприятий по профилактике материнской и перинатальной смертности с учетом инвалидизирующего заболевания как фактора риска Контроль своевременности явок женщины-инвалида к лечащему врачу Внесение рекомендаций лечащего врача Формирование приверженности женщины-инвалида к родораз-решению в акушерском стационаре третьего уровня (для женщин с высокой степенью риска), к наблюдению в период беременности у специалистов учре-

в индивидуальную карту беременной Формирование приверженности женщины-инвалида к родоразрешению в акушерском стационаре третьего уровня (дня женщин с высокой степенью риска) ждения высокой степени риска

Результат: Достижение максимально возможной эффективности продуктивного поведе-ния(отсутствие материнской и перинатальной смертности) Отсутствие завершения беременности медицинским абортом по желанию женщины Отсутствие прогрессирования инвалидизирующего фактора в связи с репродуктивным поведением Индекс неблагоприятности репродуктивного поведения

Апробация предложенного алгоритма проведена на базе Владимирской МСЭК в 2009-2012 гг. в условиях организационного эксперимента. Доказано, что у наблюдавшихся в условиях эксперимента женщин-инвалидов репродуктивного возраста достоверно ниже, чем у не наблюдавшихся, конечный уровень медицинской информированности по вопросам взаимовлияния инвалидности и репродуктивного поведения, частота неблагоприятного репродуктивного поведения, прогрессирования инвалидизирующего заболевания и величина фетоин-фантильных потерь.

ВЫВОДЫ

1.Установлено, что каждая женщина-инвалид репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание», нуждается в совместном внимании врача специалиста, выполняющего индивидуальную программу реабилитации, и акушера-гинеколога, с одной стороны, в связи с возможностью продуктивного поведения из-за наличия у 46,6% медико-биологических условий (принадлежность к активному репродуктивному возрасту у каждой четвертой, к третьей группе инвалидности у каждой третьей и отсутствие принадлежности инвалидизирующего заболевания к медицинским показаниям для прерывания беременности и к критериям высокой степени риска осложнений родоразрешения у каждой второй), а, с другой стороны, в связи с возможностью контрацептивного и абортного поведения из-за наличия у 71,8% медико-биологических условий (принадлежность к раннему и позднему репродуктивному возрасту, к первой и второй группе инвалидности и инвализирующего заболевания к медицинским показаниям для прерывания беременности у каждой второй, бесплодия только у каждой девятой женщины).

2. Выявлено, что в современных условиях репродуктивное поведение женщин-инвалидов репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание» высоко неблагоприятно, о чем свидетельствует превышение фактической оценкой эталонной оценки на 63%, особенно по компоненту контрацептивное поведение за счет применения методов контрацепции с низкой надежностью (превышение эталонного уровня на 145%), отказа от реабилитации инвалиди-зирующего заболевания (превышение на 119%), репродуктивной установки на ожидаемое число 2 и более детей (превышение на 76%), продуктивного поведения (превышение на 62%).

3. Выявлена высокая частота прогрессирования рисковой значимости ин-валидизирующего заболевания как фактора риска нарушения репродуктивного здоровья в первые пять лет после установления инвалидности за счет увеличения группы инвалидности (у каждой четвертой), частоты принадлежности к перечню медицинских показаний для прерывания беременности (у 4,9%). При этом частота прогрессирования рисковой значимости инвалидизирующего заболевания достоверно выше при наличии продуктивного поведения с завершением родами, непреднамеренного прерывания самопроизвольным выкидышем, абортного поведения, при низкой надежности контрацептивного поведения, отсутствии реабилитации инвалидизирующего заболевания. Величина показателя фетоинфантильных потерь достоверно выше при высоком индексе неблагоприятного репродуктивного поведения, чем низком (48,6 против 19,7%о).

4.Доказано влияние на формирование неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов в репродуктивный период 47 факторов, среди которых преобладают связанные с качеством взаимодействия лечащего врача-специалиста, врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида (51,1% против 48,9% связанных с характеристиками женщины). При этом наибольший вес имеют такие как отказ врача-специалиста от включения в индивидуальную программу реабилитации инвалида рекомендаций по коррекции контрацептивного поведения, продуктивного поведения, отказ женщины-инвалида от коррекции психологических и поведенческих факторов риска неблагоприятного репродук-

тивного поведения, отказ акушера-гинеколога от коррекции поведенческих факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин. Среди факторов, связанных с характеристиками женщины, наибольший вес имеют принадлежность инвалидизирующего заболевания к высоко рисковым для осложнений родоразрешения, к показаниям для прерывания беременности, первая и вторая группа инвалидности и низкий уровень мотивации к успеху.

5.Предложенные пути улучшения медико-организационных подходов взаимодействия врача специалиста, врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида, включающих методику оценки и прогноза риска неблагоприятного репродуктивного поведения, комплект информационных материалов для женщины-инвалида, врача специалиста и акушера-гинеколога, алгоритм их взаимодействия и шкалу прогноза его эффективности, обеспечивают повышение медицинской информированности женщин-инвалидов и врачей, понижение частоты неблагоприятного репродуктивного поведения, прогрессирования инвалидизирующего заболевания и фетоинфантильных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Главным специалистам службы материнства и детства на уровне территории: ввести мониторинг репродуктивной установки женщин-инвалидов репродуктивного возраста; организовать социологические опросы женщин репродуктивного возраста при освидетельствовании на МСЭК о планируе мом репродуктивном поведении, внедрить предложенный в исследовании алгоритм взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога, женщины-инвалида по формированию благоприятного репродуктивного поведения, при установлении инвалидности в раннем репродуктивном возрасте привлекать врача педиатра; организовать мониторинг эффективности управления формированием репродуктивного поведения женщин-инвалидов репродуктивного возраста, при планировании мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин-инвалидов учитывать полученные в исследовании данные о частоте положительной репродуктивной установки, продуктивного поведения, распространенности факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения

2. Заведующим женскими консультациями: ввести экспертный контроль определения репродуктивной установки женщины-инвалида акушерами-гинекологами с внесением отметки в первичную медицинскую документацию женщин; внедрить предложенный в исследовании алгоритм взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога, женщины-инвалида по формированию благоприятного репродуктивного поведения и экспертный контроль качества участия акушера-гинеколога; мониторинг эффективности управления формированием репродуктивного поведения женщин-инвалидов с использованием предложенного в исследовании индекса оценки неблагоприятного репродуктивного поведения; при планировании мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин-инвалидов, прикрепленных в женской консультации, учитывать полученные в исследовании данные о частоте положительной репродуктивной установки, частоте продуктивного поведения, распространенности факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения; проводить экспертный разбор каждого случая продуктивного поведения с позиций качества управления репродуктивным поведением; организовать информирование женщин-инвалидов репродуктивного возраста о возможности продуктивного поведения

Ъ.Врачам акушерам-гинекологам, наблюдающим женщин-инвалидов репродуктивного возраста: изучить и использовать в работе с женщинами-инвалидами репродуктивного возраста разработанный в исследовании алгоритм взаимодействия с врачом-специалистом и женщиной-инвалидом по формированию благоприятного репродуктивного поведения; использовать шкалу прогноза репродуктивного поведения женщины-инвалида, передавать информацию врачу-специалисту; определять медицинскую информированность женщин-инвалидов о взаимовлиянии репродуктивного поведения и инвалидизирующего заболевания, корректировать с применением разработанного в исследовании информационного материала; оценивать и корректировать контрацептивное поведение женщин-инвалидов, информировать врача специалиста, наблюдающего женщину-инвалида; о наступлении беременности у женщины

3. Вр ач ач-сп ециали cma.\t, наблюдающим женщин-инвалидов репродуктивного возраста-, использовать разработанный в исследовании алгоритм взаимодействия с акушером-гинекологом и женщиной-инвалидом по формированию репродуктивного поведения; шкалу прогноза репродуктивного поведения, вносить итоги в специальный вкладыш к индивидуальной программе реабилитации; оценивать и корригировать медицинскую информированность женщин-инвалидов о взаимовлиянии репродуктивного поведения и инвалидиз ирующего заболевания, применять разработанный в исследовании информационный материал, вносить итоги в индивидуальную программу реабилитации; направлять к акушеру-гинеколоіу для оценки надежности контрацепции, проводить своевременное информирование акушера-гинеколога о наступлении беременности у женщины-инвалида, проводить мониторинг эффективности профилактики про-грессирования инвалид из ирующего заболевания.

^Женщинам-инвалидам репродуктивного возраста-, ввести самооценку и повышение информированности о взаимовлиянии инвалидизирующего заболевания и репродуктивного поведения на основе информации врача акушера-гинеколога и врача специалиста, использовать консультации психолога при необходимости изменения репродуктивного поведения, ввести самооценку репродуктивного поведения через листы самоконтроля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Лииовицкая СЛ., Платонова Н.С., Алексеева Е.Г. Репродуктивное поведение женщин генеративного возраста с разным уровнем производственной функции//Материапы межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка».-Ярославль.-Иваново.-2009.-С.95-97. 2Лииовицкая СЛ.. Состояние инвалидности во Владимирской области.//Информационное письмо.-Владимир.-2009.-36 с.

ЗАлексеева Е.Г., ДІиновицкая СЛ., Кокорина O.K., Платонова Н.С., Арсеенкова О.Ю. К вопросу о медико-социальных проблемах репродуктивного поведения женщин-инвалидов и неинвалидов генеративного возраста//Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии охраны репродуктивного здоровья населения»,- Владимир-Иваново.-2009,- С.17-19

4. Васильева Т.П., Филькина Е.В., Беляева Н.А.,Лииовицкая СЛ., Живой А.И. Образ жизни и здоровье женщин и мужчин в репродуктивный период//Республиканский сборник научных трудов «Новые технологии организации и оказания перинатальной помощи»,- Иваново.-2011.-С.20-26

5.Чумаков A.C., Трофимов В.В., Сазанов В.В., Лииовицкая СЛ., Куксенко В.М. Методические подходы и состояние интегральной оценки качества медицинских услуг разного качест

качества //Материалы Ш Общероссийского конгресса Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников.-М.,2011.-С. 199202

б.Чумаков A.C., Филькина Е.В., Линовицкая С.А., Платонова Н.С. Социально-гигиенические факторы, определяющие репродуктивное поведение девушек в подростковый период// Тезисы У1 Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии (Здоровая женщина-здоровый новорожденный».-СПб,2011,- С.125-126

7. Чумаков A.C., Магомедов А.Т., Линовицкая СЛ., Уткин Е.Ю., Качковский Д.В., Филькина Е.В. Образ жизни женщин и мужчин репродуктивного возраста как фактор качества воспроизводства и преждевременной смертности //Бюллетень ЦНИИ общественного здоровья .-М.,2011.-вып.2.-С. 166-169

8.Линовицкая С.А.Д1есикин O.IL, Чумаков A.C., Платонова Н.С., Куксенко В.М., Филькина Е.В. Состояние репродуктивного здоровья и социально-гигиеническая характеристика репродуктивного поведения женщин и мужчин раннего репродуктивного возраста-инвалидов с детства //Проблемы городского здравоохранения.-вып.17.-2012.-СПб.-С.302-305

9.Трофимов В.В., Халецкий И.Г., Чумаков A.C., Линовицкая С.А., Сазанов В.В. Информационная и мотивационная готовность беременных женщин и врачей, наблюдавших женщин на амбулаторном этапе, как фактор улучшения качества перинатальных услуг.// Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика- в эпицентре женского здоровья.-М.,2012,- С.-122-123

10. Васильева Т.П., Чумаков A.C., Арсеенкова О.Ю., Линовицкая С.А., Трофимов В.В. Социально-гигиеническое исследование роли медико-социальных характеристик беременных женщин в формировании стоматологического фактора риска снижения качества перинатальных услуг»//Проблемы управления здравоохранением.-М.,2012.-№2.-С.19-24

11.Куксенко В.М., Линовицкая С.А., Арсеенкова О.Ю.Стоматологическая патология как фактор риска при беременности//Бюллетень ННИИ общественного здоровья.-М.,2012,-вып.2.-С.59-60

12 Васильева Т.П., Линовицкая С.А., Чумаков A.C., Сазанов В.В., Халецкий И.Г., Песикин О.Н., Куксенко В.М. Методика оценки и состояние личного потенциала беременных женщин как потребительского ресурса качества перинатальных услуг //»Социальные аспекты здоровья населения», электронный научный журнал. - 2012.-№3 http: //vestnikmednet.ru/ content/ view/410/ 27/lang.ru

13Линовицкая СЛ., Филькина Е.В., Платонова Н.С., Чумаков A.C. Медико-социальные проблемы женщин детородного возраста инвалидов и неинвалидов при выполнении репродуктивной фупкции//Росснйский иммунологический журнал.-том 6 (14).-№ 2 (1),-2012.-С.Ю1

14.Куксенко В.М., Халецкий И.Г., Трофимов В.В., Линовицкая СЛ., Чумаков A.C., Филькина Е.В. Оптимизация профилактики и коррекции стоматологического фактора риска акушерской и перинатальной патологии// Сборник научных трудов Дальневосточного симпозиума по перинатальной медицине.-Хабаровск.-2012.-С.92-99

15. Линовицкая СЛ., Водолажская C.B., Васильева Т.П., Чумаков A.C., Филькина Е.В., Куксенко В.М. Роль личного потенциала беременных женщин в охране репродуктивного здоровья//Актуальш питания педатрн, ак>шерства и гшекологй.-Тернопшь,2012.-№1(19).-111-114

Подписано в печать 11.07.2013. Формат 60 х 84 1/16 ГІечл, 0,75. Тираж 150 экз. Заказ

Отпечатано с файла заказчика в типографии «/¿.¿Vf. » 00000(),г. ± ул.__л-_Тел./факс А г г '/s - // у у